Belquiriam Moreira de Alencar Albuquerque

Neuropsicopedagoga
Pedagoga

AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA

ANAMINESE
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:________________________________________________________________
_
Idade______ anos e ______ meses Data de nascimento:
______/____/_____
Naturalde:___________________________________________________________
___
Escolaridade: _________________ Turno: ______________ Horário:
_____________
Escola:
________________________________________________________________
Pública ( ) Privada ( )
Fone: ( ) __________________ E-mail:
________________________________________
Professor(a) responsável:
_________________________________________________
Coordenador(a)______________________________________________________
___
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( )
outro___________________________

Pai: ___________________________________________________ idade:

_________
Fone: ______________________ E-mail:
____________________________________
Profissão: _____________________________ Escolaridade:
____________________

Mãe: _______________________________________________ idade

____________
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA

Fone: _____________________ E-mail:

_____________________________________
Profissão: __________________________ Escolaridade:
________________________

Endereço:
______________________________________________________________
Bairro: _____________________________ Cidade:
____________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relação dos pais hoje?
______________________________________________________________________

Outras crianças e parentes que moram com a criança?

Nome Idade Relaç Educaç Ocupaç Saúde Prog.
ão ão ão aprendiz

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

CONCEPÇÃO
( ) filho natural ( ) Filho adotivo
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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Idade dos pais na época: Pai: ________________ Mãe:

____________________
Gravidez foi planejada ou casual? ________________________
Número de gestação anteriores: _________________________
Abortos? ___________ Naturais: ___________ Provocados:
____________________

GESTÃO
Houve acompanhamento pré-natal?
_________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas?
___________________________
______________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante?
______________________________________________
Tomou alguma medicação?
________________________________________________
Doenças: ( ) Rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) Sífilis ( )
Hipertensão ( ) Diabetes
( ) Outras:
_____________________________________________________________
Condições emocionais?
____________________________________________________
______________________________________________________________________
PARTO
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) Cesária ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço?
______________________________________
Nasceu roxinho? __________________ Necessitou de Oxigênio?
__________________
Teve convulsões?
________________________________________________________
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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Altura: ________________ Peso: ___________ Apgar:

_________________________
Teve icterícia?
__________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? ___________________ Tempo:
_____________________________
Tomou mamadeira? ______________________ Tempo:
________________________
Hoje, tem horários para refeições?
__________________________________________
Como a criança come: devagar, rápido, sofreguidão, voracidade,
mastiga bem?
______________________________________________________________________
Faz as refeições com a famílias? Onde? Vendo TV ou celular?
______________________
______________________________________________________________________
Preferência alimentar:
____________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA
Febre alta Sarampo Meningite Caxumba
Rubéola Coqueluche Desidratação Otite
Complicaçõ
es com Adenoides Amigdalites Alergias
vacinas
Acidentes Asma Infecção de Catapora
ouvido
Bronquite Convulsões

Faz uso de medicação?

___________________________________________________
______________________________________________________________________
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA

Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde?

_________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

SONO
Onde a criança dorme? Tem seu quarto?
_____________________________________
Tem o costume de dormira na cama dos pais?
_________________________________
Que horas dorme? ____________________ Que horas acorda?
__________________
Sono: ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) range os dentes ( ) terror
noturno
( ) sonambulismo ( ) fala dormindo ( ) enurese
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, chupeta,
chupa dedo, etc.)
_____________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade se sentou (0,6) _______________ engatinhou (0,7)?
_______________
Forma de engatinhar:
____________________________________________________
Com que idade andou (1)? _______________ caía muito?
_______________________
Dominância manual:
____________________________________________________
Acredita que tenha alguma dificuldade motora?
______________________________
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraudas?
_____________________________________
Controle de esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) Não
Noite ( ) sim ( ) Não
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? ___________________ com que idade começou a falar?
________________
______________________________________________________________________
Apresentou problema na fala? _________ Quais? -
_______________________________
Como era esse uso?
______________________________________________________
Compreende ordens?
_____________________________________________________
Como a criança se comunica?
______________________________________________

ESCOLARIDADE
Frequentou creches/educação infantil?
________________________________________
Idade que entrou para escola
________________________________________________
Adaptação:
_____________________________________________________________
Escolas que frequentou:
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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ESCOLA SÉRIE ANO

Repetiu de ano? ________________ Por que?

_________________________________
Faz as tarefas sozinho(a)?
_________________________________________________
Com quem faz as tarefas?
_________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seus filho:
_____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes?
___________________________________________
______________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( )
contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura (
) letra ilegível
( ) atenção ( ) concentração
Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano
( ) dias da semana
Sabe recortar?
__________________________________________________________
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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Apresenta tiques?
_______________________________________________________
Como pega o lápis?
______________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco?
_________________________________________

COMPORTAMENTO
Humor habitual
________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou m grupo?
________________________________________
Estranha mudanças de ambientes?
_________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?
____________________________________________
Tem horários?
__________________________________________________________
Aceita bem as ordens?
___________________________________________________
Pratica esportes?
_______________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?
________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto
novo? ______
_____________________________________________________________________
Tem algum medo?
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos?
_________________________
Como a criança se comporta:
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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Sozinha?
______________________________________________________________
Em família?
____________________________________________________________
Com outras pessoas?
_____________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê?
__________________________________
______________________________________________________________________
SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? Início:
_____________________________________________
Tipo de pergunta:
________________________________________________________
Atitude da família frente às perguntas ou atitudes:
_______________________________
______________________________________________________________________
Fase de masturbação:
_____________________________________________________

VISÃO
Algum problema?
_______________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado?
_______________________________________
Já fez audiometria?
______________________________________________________
Cirurgia?
______________________________________________________________
AUDIÇÃO
Algum problema?
_________________________________________________________
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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Usa óculos?
_____________________________________________________________
Cirurgia?
_______________________________________________________________

HÁBITOS
Rói unha?
_____________________________________________________________
Tem tiques nervosos?
_____________________________________________________
Alguma mania repetitivo?
__________________________________________________
Tem movimentos rítmicos?
________________________________________________
Chupa dedo ou chupeta?
_________________________________________________

RELACIONAMENTOS
Relaciona-se com outras crianças?
___________________________________________
Tem amigos? Como é essa relação?
__________________________________________
______________________________________________________________________
Como é a relação na escola com colegas e professores?
___________________________
______________________________________________________________________
Como é a relação na família com pais e irmãos?
_________________________________
______________________________________________________________________
ESTIMULÇÃO
A criança tem acesso à:
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

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( ) brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) revistas, livros ( )

videogame
( ) tablet ( ) celular ( ) computador
Como é o acesso aos eletrônicos?
__________________________________________
É feito controle de conteúdo acessado na internet e redes sociais?
_______________

Local_________________ data ____/____/____

_________________________
__________________________
Ass. da Mãe/Pai Ass.
Neuropsicopedagoga
FUNCIONAMENTO DOS ATENDIMENTOS

Temos por finalidade o esclarecimento de alguns critérios

básicos que englobam o êxito do processo Neuropsicopedagógicas, a

fim de estabelecer com esses procedimentos a igualdade diretos e

deveres que norteiam nossos interesses comuns:

1. O não comparecimento deverá ser informado com

antecedência de no mínimo 24 horas, neste caso o valor é
cobrado, tendo a possibilidade de reposição, mediante aos
horários disponíveis;
2. O tempo de duração do atendimento é de 50 minutos, ficando o
atraso na responsabilidade de reposição;
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Neuropsicopedagoga
Pedagoga

AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA

3. caso o não comparecimento seja do profissional, a sessão não

será cobrada ou será acertada a possibilidade de reposição.
4. Em casos de os dias de atendimento caírem em feriados, os
atendimentos serão reagendados para outros dias.
5. É de extrema importância que priorize o dia e horário do
atendimento, para que outras atividades não venham a
interferir no processo dos atendimentos

Frequência dos atendimento: ___________________________

Horário: __________________________________________
Valor por atendimento: R$ ____________________________
Formas de pagamento: nos cartões de débito ou crédito, PIX ou
transferência bancária

Firmo que estou ciente com as normas acima, para que o

atendimento tenha eficácia

Rio Branco, ________ de ______________ de _____

______________________________
Assinatura do responsável