Avaliação Inicial

de Terapia Ocupacional

Avaliação Inicial: ______/______/______

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome da Criança:
_____________________________________________________________________

Idade: ______

DN: ___/___/____ Sexo: Feminino Masculino

Residência: ___________________________________________________________

N. ________ Bairro: _______________________________________________

Cidade: ______________________________________________________________

Fones:_______________________________________________________________

Encaminhado por: ______________________________

A criança faz acompanhamento com algum outro profissional?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES

Nome da mãe: _________________________________________________________

Escolaridade: ___________________________
Profissão: ______________________________

Nome do Pai: _________________________________________________________

Escolaridade: ___________________________
Profissão: ______________________________

Possui irmãos? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantos? _____________________

INFORMAÇÕES MÉDICAS

DIAGNÓSTICO:______________________________________________________

Medicação Atual:______________________________________________________

Médico Responsável: ___________________________________________________

A criança já tomou algum psicotrópico?

_____________________________________________________________________

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Por qual motivo?
_____________________________________________________________________

Por quanto tempo?

_____________________________________________________________________

A criança teve algum ferimento ou acidente significativo?

_____________________________________________________________________

A criança já esteve inconsciente?

_____________________________________________________________________

A criança já esteve hospitalizada?

_____________________________________________________________________

Qual razão e tempo de internação?

_____________________________________________________________________

GESTAÇÃO

A gravidez foi desejada pelos pais?

_____________________________________________________________________

A gravidez foi uma experiência agradável para a mãe?

_____________________________________________________________________

Apresentou algum sintoma ou complicação durante a gestação?

_____________________________________________________________________

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A mãe fez uso de medicamentos durante a gestação?
_____________________________________________________________________

Houve um repentino aumento ou diminuição na atividade fetal antes do nascimento?

_____________________________________________________________________

A mãe apresentou quadros infecciosos durante a gestação?

_____________________________________________________________________

NASCIMENTO

O bebê nasceu a termo? _________________________________________________

Tipo de Parto: _________________________________________________________

A condição do bebê ao nascer foi normal?

_____________________________________________________________________

Peso: ___________ Comprimento:______________

Nº de dias no hospital:

Mãe: ______________________ Bebê:_____________________________

DESENVOLVIMENTO PRIMEIRA INFÂNCIA

O bebê estava em condições satisfatórias durante as primeiras semanas após o

nascimento?

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O bebê foi amamentado pela mãe?________________

Idade do desmame: ____________________

Como foi a experiência da mãe durante o período de amamentação?

_____________________________________________________________________

Algum problema durante a amamentação ou no desmame?

_____________________________________________________________________

O bebê teve crescimento e aumento de peso, normais?

_____________________________________________________________________

O bebê foi submetido a alguma cirurgia nas primeiras semanas de vida?

_____________________________________________________________________

Utiliza mamadeira? ( ) Sim ( ) Não

Utiliza chupeta? ( ) Sim ( ) Não

Realiza sucção digital (chupa dedo)? ( ) Sim ( ) Não

Sorriso: ______________________________________________________________

Sentar com apoio: _______________ Sentar sem apoio________________________

Engatinhar: __________________ Equilíbrio em pé: ________________________

Andar:_______________________________________________________________

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Sono:________________________________________________________________

Controle de Esfincter Diurno: ____________ Noturno: ________________________

Emissão de Sons: _______________________Fala: ___________________________

ESCOLA

A criança frequenta a escola?

( ) SIM ( ) NÃO

Nome da Escola_____________________________________

Período:_______________ Ano: ________

Relacionamentos interpessoais:

Professor: __________________________Colegas:__________________________

A criança tem alguma dificuldade na escola?

_____________________________________________________________________

Apresenta dificuldade na leitura? _____________ Escrita? ____________________

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 DESENVOLVIMENTO MOTOR E PERCEPTO-COGNITIVO:

Coordenação Motora

Andar:__________________________ Correr:______________________________

Pular: _______________________________ Rasgar:__________________________

Usa Tesoura _______________________ Rosquear: __________________________

Encaixes: _________________ Empilhar: ___________________

Virar páginas: __________________

Orientação Temporal e Espacial:

Data: _________________ Hora: ________________

Manhã/tarde/noite: ___________________________

Antes/ depois: ____________ Dias da Semana: __________________

Meses: _____________________ Ano: _________________________

Estações do Ano: ________________________________________

Habilidades Cognitivas

Formas geométricas (circulo/ triângulo/quadrado):

_____________________________________________________________________

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Conhece e domina as cores:
_____________________________________________________________________

Perto/longe: ______________________Dentro/fora:___________________________

Em cima/ embaixo: ____________________ Frente/ atrás: _____________________

Tamanhos (pequenos/médio/grande):
_____________________________________________________________________

Imagem Corporal – Reconhece as partes do corpo?____________________________

Representa Figura Humana: __________________________

Identifica Direita e Esquerda?

______________________________________________________________

Sabe classificar: ( ) Sim ( ) Não Sabe sequência lógica: ( ) Sim ( ) Não

Reconhecimento (faces e objetos familiares): ________________________________

SISTEMA SENSORIAL

Apresentou a fase de colocar objetos na boca

_____________________________________________________________________

Aceitou mordedor ou brinquedos de bochecha

_____________________________________________________________________

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Há demasiado interesse pelas propriedades sensoriais dos objetos (cheiro, textura,
movimento)?

COMPORTAMENTO

Há algum comportamento que identificam como sendo um problema?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Se houver mais de um comportamento problema, há algum que seja emitido com mais
frequência?
_____________________________________________________________________

Há algum momento do dia que a criança emite com mais frequência o comportamento
problema?
___________________________________________________________________

Há lugares ou situações que o comportamento fica mais evidente?

_____________________________________________________________________

A criança apresenta o comportamento apenas de uma forma? (Por exemplo, quando

faz birra, apenas chora ou emite outro comportamento junto?)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Como as pessoas reagem ao comportamento problema?

_____________________________________________________________________

Há algum comportamento que gostariam que a criança emitisse?

_____________________________________________________________________

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 BRINCADEIRAS

Quais são os brinquedo e atividades favoritas?

_____________________________________________________________________

Nível de atenção e tempo de permanência nas atividades:

_____________________________________________________________________

Assiste TV (posição, tempo, programa):

____________________________________________________________________

Gosta de música (preferência, como reage):

_____________________________________________________________________

Gosta de passear? Quais locais? Que frequência?

____________________________________________________________________

Apresenta brincadeira de faz de conta (fazer historinhas com os brinquedo, um

boneco conversar com o outro, usar um objeto para representar outro)
_____________________________________________________________________

ROTINA
Onde e com quem a criança fica: -
_____________________________________________________________________

A criança segue alguma rotina?

( ) SIM ( )NÃO

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Rotina Diária:

Manhã:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tarde:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Noite:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Há resistência a mudanças na rotina pessoal da casa?

_____________________________________________________________________

Exige uma sequência fixa e rígida para atividades?

_____________________________________________________________________

Como reage a rotina se a rotina é alterada/ interrompida?

___________________________________________________________________

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Styfany Corrêa Batista Machado
Terapeuta Ocupacional
Mestre em Ciências da Saúde
CREFITO 18068-TO

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