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    Anamnese - Sala de Recursos

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    ANAMNESE – RELATÓRIO CIRCUSTÂNCIAL

    Data : _____/_____/_____

    1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

    Nome:____________________________________________________________________________________________________________
    Data de Nascimento:_______/_______/_______ Idade:__________ Natrual:___________________________________________________
    Endereço: Rua/Av.:_____________________________________________________________________________nº___________________
    Bairro:__________________________________________________________________________ CEP:___________________________
    Telefone Residencial ou Pessoal:_______________________________________________________________________________________
    Participa do Bolsa Familia: ( ) Sim ( ) Não Recebi algum tipo de beneficio: ( ) Sim ( ) Não
    Possui convênio de saúde: ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________________________________

    1.2 – Filiação:
    Pais:Biológicos ( ) Sim ( ) Não Adotivos/Afetivos: ( ) Sim ( ) Não
    A criança é ciente de sua adoção: ( ) Sim ( ) Não
    Pai:______________________________________________________________________________________________________________
    Idade:___________ Escolaridade:_____________________________________________________________________________________
    Profissão:_________________________________________________________________________________________________________
    Local de trabalhado:_________________________________________________________________________________________________
    Mãe:_____________________________________________________________________________________________________________
    Idade:___________ Escolaridade:_____________________________________________________________________________________
    Profissão:_________________________________________________________________________________________________________
    Local de trabalhado:_________________________________________________________________________________________________
    Responsável legal / Parentesco:________________________________________________________________________________________
    1.3 – Outros Telefones de Contatos

    Nome Parentesco Número Telefone Horário para acesso

    2 - HISTÓRICO ESCOLAR

    Escola de origem;_____________________________________________________________________ Ano de Escolaridade:____________


    Há quanto tempo está na atual escola:______________________ Há quanto tempo está neste ciclo/série:_____________________________
    Interrompeu os estudos: ( ) sim ( ) não Quando e por quê?______________________________________________________________
    Recebe apoio pedagógico em casa? De quem?____________________________________________________________________________
    Caso o(a) aluno(a) frequente este atendimento com irá vim:
    ( ) T. próprio da família ( ) ônibus ( ) A pé ( ) T. escolar ( ) Passe livre

    2.1 – Trajetória escolar: Quais escolas frequentou?

    Ano Idade Sério/Ciclo Escola Desempenho

    3 - HISTÓRICOS FAMILIAR

    Quantos filhos você tem?_________ Qual a idade e o sexo: _________________________________________________________________


    Algum dos filhos é adotivo?________ Quantos:_________ Filhos natimortos:__________ Quantos:_______ com que idade?____________
    Causa:____________________________________________________________________________________________________________
    Filhos Falecidos:________ Quantos?________ com que idade?________ Causa:________________________________________________
    Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico?( ) sim ( ) não Quem?____________________________________
    por quê?_______________________________________________________________________ Concluiu o tratamento? ________________
    Houve alguma tentativa ou mesmo suicídio na família: ( ) sim ( ) não Grau de parentesco:____________________________________
    Há alguém dependente ou usuário na família? ( ) sim ( ) não Grau de parentesco:_______________________________________
    Em quê: ( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas ( ) outro: Qual?_____________________________________________________________
    Algum familiar com: ( ) Problema de Aprendizagem ( ) Deficiência Intelectual ( ) Deficiência Visual ( ) Deficiência Auditiva
    ( ) Deficiência Física ( ) Síndromes ( ) Doenças Psiquiátricas.
    Como é a convivência dos pais entre si?_________________________________________________________________________________

    3.1- A casa onde vive o aluno

    Pessoas em casa Parentesco com o aluno Idade Escolaridade Profissão

    3.2 – Antecedentes Pessoais:

    * Intercorrências na Gestação:
    A gestação foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
    Durante o período da gestação, a mãe usou alguma dessas substancias: ( ) sim ( ) não ( ) Álcool ( ) Drogas ( ) Cigarros
    ( ) Medicamentos. Qual?____________________________________________________________________________________________
    Em que período da gestação:__________________________________________________________________________________________
    A criança foi concebida antes de algum aborto?___________ ou após algum aborto?___________ Quanto tempo depois?________________
    4 – HISTÓRICO DA VIDA DA CRIANÇA:

    * Concepção
    A criança foi desejada? ( ) Sim ( ) Não Idade da mãe:___________ Idade do pai:_____________
    Os pais tinham alguma expectativa em relação ao sexo do bebê?_____________ Duração da gestação:_________ Fez pré- natal? _________
    Como foi o parto? ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido ( )Fórceps Porque?________________________________________
    Descrição do parto: ( ) demorado ( ) complicado ( ) tranquilo ( ) rápido
    Houve alguma complicação durante o parto?_____________________________________________________________________________
    Foi necessário utilizar algum recurso? ( ) oxigênio ( ) ressuscitador ( ) transfusão de sanguínea ( ) outros ________________________
    A mãe apresentou algum problema durante a gravidez?( ) emocional ( ) queda mês ______ ( ) infecção ( ) rubéola ( ) sarampo
    ( ) toxoplasmose ( ) medicamentos controlados ______________________________________________________________________
    A criança apresenta algum problema de saúde?_________ Qual?_____________________________________________________________
    Toma ou já tomou algum remédio controlado?_________ Nome do remédio:____________________________________________________
    A criança faz ou já fez algum tipo de tratamento?_________ Qual?____________________________________________________________
    Onde?____________________________________________________________________________________________________________
    Continua o tratamento?_____________ Qual?____________________________________________________________________________
    A criança já fez algum tipo de cirurgia? ________ Qual?____________________________________________________________________

    5 – DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA:

    5-1 Com quanto tempo:


    Sustentou a cabeça:_____________ Sentou:_______________ Engatinhou:________________ Andou:____________________
    Depois que começou a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?___________Qual?____________________________________________
    Aceitou alimentos sólidos:________________ Deixou de receber latência materna?______________________________________________

    5.2 – Linguagem:
    Começou a falar com que idade?__________ Depois que começou a falar parou de fazê-lo em alguma ocasião?_____________________
    Fala corretamente?_______________ Troca ou omite letra?_________________ Gaguejou ou gagueja?____________________
    Em que ocasião?____________________________________________________________________________________________________

    5.3 – Esfíncteres:
    Com que idade controlou a urina durante o dia?______________ E a noite?__________________
    Com que idade controlou as fezes durante o dia?_____________ E a noite?__________________
    Como foi educado para adquirir o controle?______________________________________________________________________________
    Depois que conseguiu controlar os enfíncteres, deixou de fazê-lo em alguma ocasião?________ motivos:_____________________________
    5.4 – Comportamentos e Hábitos:

    * Como é seu comportamento:


    Em casa?__________________________________________________________________________________________________________
    Com os pais e/ou responsaveis?________________________________________________________________________________________
    Com os irmãos?____________________________________________________________________________________________________
    Na escola?_________________________________________________________________________________________________________
    Brincando com colegas?______________________________________________________________________________________________
    Compartilha brinquedos?_______________ Gosta de brincar com outras crianças?_________________________________________
    De que idade?_______________________ Preferência por sexo?______________________________________________________
    Tem preferência por algum tipo de brancadeira? Qual?______________________________________________________________________
    Tem algum tique? ( ) Sim ( ) Não Qual?____________________________________________________________________________
    Como é o seu sono? Durante a noite?___________________________________________________________________________________
    Quando a criança faz algo que não é aceitável pelos pais, existe algum tipo de correção? Qual?_____________________________________

    * A criança possui independência em seus hábitos diários AVSs (Atividades de Vida diária)?

    Sim Não Ás vezes


    Escovar os dentes
    Alimenta-se
    Tomar banho
    Vesti-se
    Penteia-se
    Calca meias e sapatos
    Faz nó e laço

    6 - Condições Sócio-Econômicas:

    * Mora em casa:
    ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) cedida/emprestada

    * Renda familiar em salários mínimos:


    ( ) menos de 1 ( )1 ( )1a2 ( )2a3 ( )3a5 ( ) 5 a 10 ( ) mais de 10
    * Possui convênio médico? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________________________________________________

    * Assinale abaixo, quais objetos a família possui:

    Não tem Possui 1 Possui 2 Possui 3 ou mais


    Automóvel
    Banheiro
    Bicicleta
    DVD
    Geladeira
    Máquina de lavar roupa
    Moto
    Computador / Notbook
    Tanquino
    Telefone Celular
    Televisão
    Vídeo Game

    7 – Observações ou laudos que não constam nesta anamnese e julga ser importantes:
    _________________________________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________________________________

    8 – Reações emocionais do(s) entrevistados durante a entrevista:______________________________________________________________

    Assinatura do responsável pelas informações:_____________________________________________________________________________

    Assinatura do (a) professor (a) do AEE:_________________________________________________________________________________

    Uberlândia,_______ de __________________ de _______

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