Anamnese Psicomotora

Data de aplicação:
Parentesco do responsável:

Ficha de Anamnese

I- IDENTIFICAÇÃO

1 - Nome:

____________________________________________________________

Data de nascimento: ____/______/_______. Idade: ______________

Endereço:

____________________________________________________________

Bairro:______________________________

Cidade:_______________________

Fone: ( ) ___________________________

Escola/ Colégio

_______________________________________________________

Turma: ___________________ Turno:

________________

2- Nome do pai:

_______________________________________________________

Idade: _______ Escolaridade:__________________

Profissão: ___________________________________________________________
 Local de trabalho: _____________________________________________________

3- Nome da mãe:

_______________________________________________________

Idade:_________ Escolaridade: _________________

Profissão:

_____________________________________________________________

Local de trabalho:

______________________________________________________

Outros filhos

Nome: ____________________________________________ Idade:

____________

Nome: ____________________________________________

Idade:_____________

Nome:_____________________________________________ Idade:

____________

II- MOTIVO DA CONSULTA

___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Desde quando há o problema?

____________________________________________

Já procurou outros especialistas? Qual (is)?

_____________________________________________________________________

Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou

neurológico? __________________________________________________________
 Por quê?

_____________________________________________________________

III- ANTECEDENTES PESSOAIS

1. Concepção (Desejado? Planejado? Antes ou depois da união?)

___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Gestação
Enjoou?
______________________________________________________________
Fez alguma transfusão durante a gravidez?
__________________________________
Algum acidente?
_______________________________________________________
Doenças durante a gravidez?
_____________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez:
______________________________
___________________________________________________________________
__
Condições emocionais:
__________________________________________________
___________________________________________________________________
__
Acompanhamento pré-natal?
_____________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez?
__________________________
___________________________________________________________________
__

3. Condições do nascimento
 Tipo de parto?
_________________________________________________________
Nasceu de quantos meses/ semanas?
______________________________________
Com quantos quilos? __________________ Comprimento?
_____________________
Descrição do parto:
_____________________________________________________
___________________________________________________________________
__
Prematuro? __________
Observações:________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Primeiras reações
Chorou logo?
_________________________________________________________
Ficou vermelho demais? ________________ Por quanto tempo?
_________________
Ficou preto?
___________________________________________________________
Precisou de oxigênio?
___________________________________________________
Ficou ictérico (amarelado, esverdeado)?
____________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
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IV- DESENVOLVIMENTO
1. Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?
________________________________________________
 Tem bronquite ou asma?
_________________________________________________
Apresenta problemas de visão?
___________________________________________
E de audição?
_________________________________________________________
Dor de cabeça?
________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez? ____________ Quando?
___________________________
Como foi?
____________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?
________________________________________________
Há alguém da família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
_____________________________________________________________________

2. Alimentação
A criança foi amamentada? __________ Até quando? _____________________
Como é sua alimentação atual?
___________________________________________
É forçada a se alimentar?
________________________________________________
Come sem derrubar a comida?
____________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?
____________________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
__

3. Sono
A criança dorme bem?
__________________________________________________
 Como é o sono (agitado, tranquilo)?
_______________________________________
Fala dormindo?
________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?
______________________________________
Com quem dorme?
_____________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?
________________________________
Dorme durante o dia?
___________________________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
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4. Desenvolvimento Psicomotor
Como era quando bebê, calmo ou agitado?
__________________________________
Em que idade:

● Firmou a cabeça? ________________________________________________

● Sentou-se sem apoio? _______________________________________________

● Engatinhou? _____________________________________________________

● Ficou de pé? ____________________________________________________

● Andou? ________________________________________________________

Quando teve controle dos esfíncteres:

● Anal diurno? _____________________________________________________

● Anal noturno? ___________________________________________________

● Vesical diurno? __________________________________________________

● Vesical noturno? _________________________________________________

 Como foi ensinado esse controle?
_____________________________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?
________________________________________
Veste-se sozinho? ________ Toma banho sozinho?
_______________
Calça-se sozinho? ________ Sabe dar nós nos sapatos?
___________
É desastrado?
_________________________________________________________
Anda de bicicleta? ____________ Desde quando?
____________________
Pratica esportes? _____________ Quais?
___________________________
É destro ou canhoto?
___________________________________________________
Foi exigido que usasse uma das mãos para escrever ou comer?
_________________
Em casa quem escreve com a mão direita?
__________________________________
E com a esquerda?
_____________________________________________________
Rói unhas? ______________ Chupa dedos?
_______________________
Tem outra mania ou tic? ____________ Qual?
_______________________________
Atitude dos pais frente a esses hábitos?
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?
_____________________________________________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
__

V- ESCOLARIDADE
 A criança gosta de ir à escola?
____________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?
____________________________________
Já repetiu o ano alguma vez? _____________ Por quê?
_______________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?
_____________________________________________________________________
O que os professores acham dela?
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
__

VI- LINGUAGEM
Quando usou as primeiras palavras com significado?
__________________________
Gagueja? _________ Troca letras quando fala?
_____________________________
Relata fatos vivenciados?
________________________________________________
Em alguma época notou qualquer alteração na comunicação?
___________________
Qual?
________________________________________________________________
Descreva a comunicação atual:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
__

VII- SEXUALIDADE
 Apresenta malícia com relação ao sexo?
____________________________________
Demonstra curiosidade?
_________________________________________________
Há masturbação?
______________________________________________________
Foi feita alguma educação sexual? __________ Quem fez?
_____________________
Que tipo de orientação é dada diante das diversas situações?
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

VIII- ASPECTOS AMBIENTAIS

Prefere brincar sozinha ou com amigos?
____________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?
_____________________
Faz amigos com facilidade?
______________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?
____________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?
_____________________________________________________________________
E com os irmãos?
______________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?
_____________________________________________________________________
Quem as usa?
_________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?
_____________________________________________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
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IX- CARACTERÍSTICAS PESSOAIS E AFETIVO – EMOCIONAIS
Como é a criança sob o ponto de vista emocional?
____________________________
___________________________________________________________________
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Dentre as características abaixo em quais ela se enquadra mais?
( ) agressiva ( ) passiva
( ) dependente ( ) inquieta
( ) medrosa ( ) retraída
( ) desligada ( ) possui atenção, ( ) concentração

Outros:
_______________________________________________________________
Como reage quando contrariada?
__________________________________________
Atividades preferidas:
___________________________________________________
Observações:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________
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X- ATIVIDADES DIÁRIAS DA CRIANÇA

Descreva o dia a dia da criança desde quando acorda até a hora de dormir:
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Gostaria de acrescentar mais alguma coisa?

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Data da Anamnese: _______/_______________________/__________________

Nome completo

Psicomotricista