Coagulograma

SUMÁRIO
1. Introdução...........................................................................................................3

2. Hemostasia.........................................................................................................4

3. Técnica manual...................................................................................................9

4. Triagem de defeitos da hemostasia primária.....................................................11

Contagem de plaquetas.............................................................................................. 11
Índices plaquetários.................................................................................................... 12
Tempo de sangramento (TS)...................................................................................... 12

5. Triagem de defeitos da hemostasia secundária.................................................14

Tempo de protrombina (TP ou TAP).......................................................................... 14
Índice de normalização internacional (INR).............................................................. 15
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)................................................... 16
Tempo de Trombina (TT) e Dosagem de Fibrinogênio............................................. 17

6. Teste de mistura................................................................................................17

7. Uso da avaliação laboratorial da hemostasia.....................................................18

8. Outros fatores...................................................................................................22

9. Tromboelastograma ou tromboelastografia.......................................................23

Referências....................................................................................................................... 25
1. INTRODUÇÃO
A hemostase é o equilíbrio entre as proteínas pró-coagulantes e anticoagulantes,
que mantém a fluidez do sangue pelos vasos, incluindo o controle da hemorragia e
dissolução de coágulos. Alterações nesse equilíbrio caracterizam algumas patolo-
gias, entre elas a hemofilia e a trombofilia.
Tromboplastinas: As fontes mais importantes de tromboplastinas são os tecidos
orgânicos em geral, mas também são advindas das plaquetas. A tromboplastina teci-
dual extrínseca é uma substância lipoproteica inativa, e para ser ativada é necessário
que sua cadeia molecular seja aumentada por mais três componentes do plasma
que são cofatores da atividade tromboplástica. A tromboplastina intrínseca é forma-
da pela união de uma substância lipoproteica da plaqueta com outros fatores, mas
ainda é inativa, e para ser ativada na coagulação, sua cadeia precisa ser aumentada
por outros cofatores do plasma (fator V e X). Ao final de ambos os processos, se
formam protrombinases que, atuando sobre a protrombina, converte-a em trombina.
A trombina então tem ação sobre as moléculas de fibrinogênio, dessa ação resultam
produtos que se polimerizam em um novo arranjo molecular formando a fibrina.
Fibrinólise: A fragmentação da fibrina resulta da ação proteolítica da plasmina
que existe no organismo sob a forma de um precursor inativo, o plasminogênio. Por
ação de ativadores endógenos ou exógenos ocorre alteração na estrutura molecular
do plasminogênio que se converte em plasmina, cuja a ação é maior no substrato
da fibrina e menor no fibrinogênio. A estreptoquinase e a uroquinase são ativadores
do plasminogênio e o ácido epsilonaminocapróico e os inibidores das proteases ina-
tivam a formação de plasmina ou, simplesmente bloqueiam sua ação, funcionando
como antiplasminas.
Supõe-se atualmente que coagulação e fibrinólise são dois mecanismos que se
desenvolvem concomitantemente existindo um equilíbrio dinâmico contínuo entre
ambos.

SISTEMA DE COAGULAÇÃO

Agentes anticoagulantes

Sistema de coagulação Equilíbrio entre Agentes fibrinolíticos

Agentes pró coagulantes

Coagulograma 3
 O sangue é composto por várias substâncias, onde cada uma delas tem uma fun-
ção. Algumas dessas substâncias são as proteínas denominadas fatores de coagu-
lação, que ajudam a estancar as hemorragias quando ocorre o rompimento de vasos
sanguíneos. Existem 13 tipos diferentes de fatores de coagulação e os seus nomes
são expressos em algarismos romanos. Assim, existe desde o Fator I até o Fator
XIII. Esses fatores são ativados por exemplo, quando ocorre o rompimento do vaso
sanguíneo, onde a ativação do primeiro leva à ativação do seguinte até que ocorra a
formação do coágulo pela ação dos 13 fatores.
Logo, para monitorização de tratamentos visando o controle da hemostasia,
algumas medidas laboratoriais são utilizadas, chamadas corriqueiramente de coa-
gulograma, onde os resultados serão utilizados para determinar o estado clínico de
pacientes em tratamento com anticoagulantes orais.

2. HEMOSTASIA

Se liga! A hemostasia é um processo fisiológico encarregado de

minimizar as perdas sanguíneas corporais. Esse fenômeno é constituído por
duas clássicas etapas: primária e secundária – as quais acontecem, simultane-
amente, no organismo.

Para que ocorra a hemostasia, é necessária uma perfeita harmonia entre as duas
etapas de formação.

Coagulograma 4
 Figura 1: Hemostasia
Fonte: Designua/Shutterstock.com

A hemostasia primária atua regredindo o sangramento por meio da formação de

um trombo ou tampão plaquetário. A formação do tampão de plaquetas em um sítio
de injúria vascular requer a integridade de três componentes da função plaquetária:
adesão, ativação e agregação. Alterações que decorram em uma dessas etapas con-
dicionam a formação dos distúrbios plaquetários.
A hemostasia secundária é subdividida em via intrínseca (fatores VIII, IX e XI),
extrínseca (fator VII) e comum (X, V, protrombina e fibrinogênio), atua evitando o res-
sangramento, na formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o trombo.
Alterações que ocorram em uma dessas vias, no que concerne a deficiência de deter-
minado fator, constituem as coagulopatias hereditárias.

Coagulograma 5
 Hemostasia secundária

TTPa TP
Via intrínseca Via extrínseca

Sistema de lesão
Sistema de contato
endotelial

Contato do sangue com

Contato do sangue o fator tecidual, liberado
com superfícies de carga pelas células
negativa (colágeno) subendoteliais
após a lesão

Ativação por contato

XII XIIa IX
VIT K

XI XIa VIII VII

Cálcio FP3 VIT K

IXa Fator tecidual

VIIIa VIIa

X
VIA COMUM VIT K

Xa

Trombina (IIa) Protrombina (II)

VIT K

Tempo de
Fibrina (Ia) Fibrinogênio (I) trombina
XIII
Fibrina polimerizada Plasmina Plasminogênio

PDFs
Fonte: retirado de www.medicplus.com.br

Coagulograma 6
 Os eventos comuns da coagulação (via final comum), quer sejam iniciados pela
via extrínseca ou intrínseca, são a ativação do fator X(Xa), a conversão de trombina
a partir da protrombina pela ação do fator Xa, formação de fibrina estimulada pela
trombina e estabilização da fibrina pelo fator XIIIa.
Todos os fatores de coagulação são sintetizados no fígado, exceto o fator VIII.
Hoje sabemos que este último é sintetizado no endotélio.

Se liga! Doenças relacionadas à hemostasia primária serão diag-

nosticadas principalmente nas alterações referentes ao tempo de sangramento
e a contagem de plaquetas. São exemplos: a púrpura trombocitopênica idio-
pática (PTI), a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e doença de Von
Willebrand.
Doenças relacionadas à hemostasia secundária, como as hemofilias e a defici-
ência de vitamina K, podem ser diagnosticadas a partir da análise do TTPa (pa-
ra via intrínseca) e TP (via extrínseca).

Nesse sentido, associado a uma boa anamnese e a um exame físico comple-

to, avaliação laboratorial do coagulograma torna-se, também, de fundamental
importância:

• Na identificação de pacientes com tendências a hemorragias ou a formação de

coágulos;
• No monitoramento da resposta à medicação anticoagulante;
• No prognóstico de pacientes com falência hepática;
• No rastreamento de coagulação intravascular disseminada (cid) em pacientes
com sepse;
• No rastreamento de sangramento oculto previamente à cirurgia ou outro proce-
dimento invasivo.

Coagulograma 7
 Se liga! Avaliação clínica da hemostasia O interrogatório dirigido é
indispensável. Devem-se buscar informações sobre sangramentos anormais, tais
como: epistaxe, hematomas espontâneos, sangramento gengival frequente, ex-
tração dentária com hemorragia incoercível, hematúria e sangramentos anormais
durante a menstruação. Informações sobre o uso de drogas anticoagulantes ou
antiagregantes plaquetárias (tabela abaixo) devem ser anotadas com destaque
nos registros do paciente, assim como a dose diária, o tempo de uso e a última
administração. No caso de o paciente possuir antecedentes cirúrgicos, o relato
do comportamento da hemostasia naqueles eventos é o melhor guia para identi-
ficar os eventuais portadores de coagulopatia e, assim, evitar complicações.

Medicamentos que alargam o Tempo de Sangramento

Exemplos de Drogas que Atuam sobre as Plaquetas Refletindo
Alargamento do Tempo de Sangramento

Aspirina

Etanol

Dipiridamol

Indometacina

Penicilinas

Dextran

Clorpromazina

Hidroxicloroquina

Fenilbultazona

Ác. mecoflenâmico

Nitrofurantoína

Antidepressivos tricíclicos

Fonte: www.sites.usp.br

Coagulograma 8
 Manifestações clínicas de distúrbios hemorrágicos
Distúrbios da hemosta-
Distúrbio da hemostasia pri-
Sinal ou sintoma sia secundária (fatores da
mária (vaso e plaqueta)
coagulação)

Início do Espontâneo ou imediatamente

Tardio após o trauma
sangramento após o trauma

Persistente e/ou em grande

Sangramento a pequenos traumas Mínimo
quantidade

Característico: usualmente peque-

Equimoses superficiais Raro
nas e numerosas

Petéquias Comum Raro

Hematomas superficiais Raro Comum

Hematomas profundos Raro Característico

Hamartrose Raro Característico

Sexo Predomínio feminino Predomínio masculino

Rara exceto na Doença de von

História familiar Comum
Willebrand

Fonte: RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos. Medicina,
Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001

3. TÉCNICA MANUAL
A técnica manual, embora utilizada por poucos laboratórios de hemostasia, pode
fornecer resultados confiáveis, quando realizada adequadamente. Além disso, é di-
dática para o treinamento do pessoal técnico do laboratório.
A utilização de tubos de vidro siliconizado, ou de plástico, permite melhor desem-
penho da técnica manual. O tamanho conveniente é de 75 x 10 mm; diferentes tipos
de tubo podem ser utilizados, porém essas diferenças podem influenciar no tempo
de coagulação obtido, particularmente para testes de triagem como: tempo parcial
de tromboplastina ativada (TTPA). Diferenças sistemáticas entre as técnicas manual
e automatizada necessitam de novo intervalo de referência do laboratório.

Coagulograma 9
 Curiosidade! A presença de hemólise na amostra talvez seja
uma das principais fontes de erros, não só no laboratório de hemostasia, mas
em laboratórios de maneira geral. A princípio a amostra com hemólise deve
ser descartada a menos quando for inerente ao paciente. Por exemplo, casos
em que o paciente foi submetido à circulação extracorpórea uma nova coleta
não eliminará a hemólise. A hemólise dilui os fatores de coagulação, por libe-
ração de líquido intracelular para o meio extracelular, e ocorre a exposição de
componentes intracelular e de membrana que ativam a coagulação sanguínea.
Como resultado, a presença de hemólise pode tanto encurtar como prolongar
os testes de coagulação. Além disso, dependendo do grau da hemólise, pode
haver interferência na detecção do coágulo por sistema óptico. As causas de
hemólise durante a obtenção da amostra de sangue são diversas, mas podem-
-se destacar algumas:
- Garroteamento prolongado e tapinhas no vaso durante a coleta;
- Agitação do tubo;
- Inserção da agulha da seringa na tampa do tubo;
- Transporte inadequado, com agitação da amostra e/ou extremos de temperatura;
- Contado direto do sangue com o gelo;
- Coletas traumáticas;
- Uso de agulhas de baixo calibre.

Coagulograma 10
4. TRIAGEM DE DEFEITOS DA
HEMOSTASIA PRIMÁRIA

Contagem de plaquetas
A plaquetometria normalmente varia entre 150.000 – 450.000/mm³. Esse exame
pode ser realizado por automação (aparelho Coulter) ou pela contagem manual no es-
fregaço periférico.

Etiologias de anormalidade na quantidade de plaquetas

TROMBOCITOSE TROMBOCITOPENIA

Reativo Deficiência de produção

Infecção Doença da medula óssea

Deficiência
Pós-cirurgia
nutricional

Pós- esplenectomia Aumento da destruição

Malignidade Medicações, álcool

Hemorragia Doença autoimune

Doença
CIVD
mieloproliferativa

Hiperesplenismo

Se liga! Apesar de prático, o método do Coulter pode falhar, reve-

lando baixas contagens plaquetárias em pacientes com plaquetometria normal
– pseudotrombocitopenia. São dois os principais mecanismos: (1) o anticoagu-
lante – especialmente o EDTA – pode formar clumps plaquetários, que podem
ser contados como hemácias ou leucócitos; (2) satelitismo plaquetário – o
arranjo de plaquetas em volta dos neutrófilos. Sempre que a plaquetometria for
desproporcional à clínica do paciente ou totalmente inexplicada, deve-se confir-
má-la pela contagem manual.

Coagulograma 11
 Índices plaquetários
Os índices plaquetários principais são o VPM (Volume Plaquetário Médio) e o
PDW (índice de anisocitose plaquetário). O aumento de VPM (normal: 3-12 fL) sugere
destruição periférica de plaquetas, como na PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune)
e na PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica). O estímulo aos megacariócitos da
medula leva à liberação de plaquetas maiores (megatrombócitos).

Tempo de sangramento (TS)

O tempo de sangramento é o tempo necessário para que um pequeno corte su-
perficial na pele pare de sangrar. Geralmente é feito por uma lanceta padronizada no
lobo auricular (Teste de Duke), com uma incisão em torno de 1 mm de profundidade,
ou na pele do antebraço (teste de Ivy). O TS depende da hemostasia primária (pla-
quetas, fator de von Willebrand), mas também da integridade vascular cutânea. O
valor normal é de 3-7min.
O método, apesar de simples e barato, não é muito fidedigno e apresenta varia-
ções diárias e interexaminador, não sendo um bom parâmetro pré-operatório em
pacientes sem história de sangramento. Esse exame deve ser valorizado apenas se
houver forte suspeita de um distúrbio da hemostasia primária. Nessa situação, um
TS significativamente alargado (> 10min), diante de plaquetometria normal, sugere:

• Doença de von Willebrand; ou

• Um distúrbio genético da função plaquetária (trombastenia de Glanzmann, sín-
drome de Bernard-Soulier); ou
• Aquirido (uremia, circulação extracorpórea, paraproteinemia).

Relembrando O tempo de sangramento é um teste qualitativo e

um exame de avaliação secundário. A avaliação das plaquetas, vasos e fator de
Von Willebrand é realizada in vivo pelo tempo de sangramento. No TS, a avalia-
ção da hemostasia primária se encerra quando ocorre a interrupção do sangra-
mento e não a formação de coágulo.

Coagulograma 12
 Principais causas de tempo de sangramento prolongado

Sistema de coagulação

não Uso de AAS ou anti- sim

Contagem de plaquetas Interromper e repetir TS
inflamatório

Diminuída Normal

Investigar plaquetopenia Avaliar função

Anormais
hepática e renal

Normais Causa do auemento do TS

Investigar: doença de von Willebrand, plaquetopenia hereditária,

anormalidade vascular, doenças mieloproliferativas
Fonte: RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos.
Medicina, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001

Coagulograma 13
5. TRIAGEM DE DEFEITOS DA
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Em relação aos testes da atividade dos fatores de coagulação, devido ao fato de
que a seleção da via extrínseca ou intrínseca é determinada pelo tipo de superfície
fosfolipídica, pode-se escolher a via a ser avaliada acrescentando determinados fos-
folipídios à amostra de sangue a ser analisada.

Tempo de protrombina (TP ou TAP)

É feito no plasma descalcificado pelo uso de citrato (“tubo de tampa azul”). A di-
ferença em relação ao PTT é a adição de um extrato de tecido animal que contém,
além do fosfolipídio plaquetário, o próprio fator tecidual. Tal extrato é denominado
“tromboplastina completa”. Diversas são as “tromboplastinas” utilizadas, variando
conforme o lote do produto, por exemplo: tromboplastina derivada do extrato de cé-
rebro bovino. Ao se adicionar o cálcio ionizado, a coagulação é prontamente iniciada
pela via extrínseca (fator tecidual-fator VII), portanto, procede de forma mais rápida.
O valor normal é 10-13s.
O TP é o tempo em segundos para formação do coágulo de fibrina. É um procedi-
mento laboratorial que avalia os fatores de coagulação II, V, VII e X (via extrínseca),
sendo que, destes, os fatores II, VII e X são vitamina K-dependentes.
A determinação de TP é imprescindível na avaliação, no acompanhamento e na
evolução de pacientes portadores de patologias variadas e no monitoramento de pa-
cientes que estão em terapia com anticoagulantes orais.
Logo, resultados expressos erroneamente irão levar à condutas clínicas inadequa-
das, que podem levar o paciente a distúrbios hemorrágicos de graves dimensões.
O TP pode se apresentar aumentado e diminuído em algumas situações, entre
elas:

Etiologias de anormalidade no tempo de protrombina

TP TP

Deficiência de fibrinogênio Terapia de reposição hormonal

Deficiência de protrombina Uso de contraceptivos orais

Deficiência de um dos fatores de coagulação (II, V, VII

Terapia com barbitúricos
ou X)

Deficiência associada de vários fatores, por insufici- Administração de multivitamínicos ou suplementos

ência hepática, deficiência de vitamina K alimentares contendo vitamina K

Coagulograma 14
 Índice de normalização internacional (INR)
Os pacientes em terapia com anticoagulantes orais necessitam de monitoriza-
ção rigorosa, envolvendo tanto fatores inerentes a ele quanto a fatores relacionados
à determinação do teste, tais como a coleta, a separação, o acondicionamento da
amostra, o reagente e a realização do ensaio.
Por avaliar a via extrínseca da coagulação (relacionado à lesão vascular), o TP
foi muito utilizado para monitorização da terapia com antiacoagulantes orais, no
entanto a adoção universal do TP com essa finalidade, não trouxe uma uniformida-
de nessa monitorização.
Os reagentes utilizados (tromboplastinas) inicialmente eram produzidos a partir
de um tecido humano, e foram posteriormente sendo substituídos por reagentes de
tecido animal, o que gerou enorme variação intra e interlaboratorial, ou seja, a sensi-
bilidade dos reagentes variava de acordo com a origem da tromboplastina. Fato que
ocasionou sérios problemas para os pacientes, visto que os resultados obtidos por
laboratórios que utilizavam reagentes menos sensíveis ocasionavam erroneamente
em uso de doses mais altas de anticoagulantes.
Diante desse problema foi instituída pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a
RNI (Relação Normatizada Internacional), que expressa a uniformização dos resulta-
dos, pois leva em consideração a sensibilidade do reagente utilizado. Os fabricantes
dos reagentes foram orientados a comparar as tromboplastinas produzidas com a
tromboplastina de referência mundial da OMS, através da construção de uma curva
de calibração, onde será verificada a atividade enzimática a partir da diluição seriada
de um plasma calibrador, e calcular o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI), dimi-
nuindo assim, as discrepâncias entre os resultados do tempo de protrombina, dando
mais confiabilidade ao teste.

O ISI é considerado 1,00 quando a tromboplastina utilizada é a padrão (OMS). A

cada mudança de lote o fabricante realiza uma curva de calibração, para se calcular
a atividade enzimática a partir de uma diluição seriada de um plasma calibrador.
Essa curva é relacionada com a tromboplastina padrão e se é obtido o valor de ISI
para aquele lote.

Coagulograma 15
 O cálculo do RNI só é necessário para pacientes com tempo de protrombina alte-
rada pelo uso de anticoagulantes orais. Atualmente o RNI é utilizado mundialmente
pelos laboratórios que monitoram a anticoagulação oral e isto melhorou substancial-
mente a qualidade da monitorização.

Se liga! Vantagens do uso do RNI no controle da anticoagulação

oral:
- Permite melhor padronização, maior reprodutibilidade e menor variação interla-
boratorial do TP em relação aos resultados expressos em segundos.
- Redução de custos, devido a menor necessidade de solicitação de exames.
- Indica a condição clínica do paciente, de maneira mais eficaz, reduzindo os
possíveis efeitos colaterais da super ou subdosagem, ajustando a dose sempre
que necessário.

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada

(TTPA)
O TTPA é um procedimento laboratorial que avalia a via intrínseca (fatores VIII,
IX, XI e XII) e comum (fibrinogênio, protrombina, fatores V e X) da cascata da coa-
gulação. O TTPA é relativamente mais sensível às deficiências dos fatores VIII e IX
do que às deficiências dos fatores XI e XII ou fatores da via comum, mas, na maioria
das técnicas, níveis de fatores entre 15% e 30% do normal prolongam o TTPA.
Distúrbios da via intrínseca da cascata da coagulação são caracterizados pelo
TTPA prolongado e o tempo de protrombina (TP) normal. Formas hereditárias in-
cluem a deficiência dos fatores VIII ou IX (hemofilias A ou B respectivamente), fator
XI pré-calicreína, cininogênio de alto peso molecular e fator XII. A deficiência dos três
últimos fatores não está associada com quadro de manifestação hemorrágica, cons-
tituindo-se apenas uma anormalidade laboratorial. A Distúrbios adquiridos que cur-
sam com TP normal e TTPA prolongado incluem o inibidor lúpico ou inibidores dos
fatores VIII,IX e XI, além do uso da heparina.
Normalmente esse tempo é menor que 35 segundos, podendo variar entre 25 e
39 segundos. É particularmente útil no acompanhamento dos efeitos da heparina e
na determinação de deficiências dos fatores IX e VIII.

Coagulograma 16
 Tempo de Trombina (TT) e Dosagem de
Fibrinogênio
O Tempo de Trombina (TT) é medido adicionando-se trombina humana a uma
amostra de plasma. A trombina converte o fibrinogênio solúvel em fibrina, forman-
do o coágulo. O tempo normal é de 5-15s, sendo que, após 60 segundos, o coágulo
encontra-se sólido, firme e aderente à parede do tubo quando este é invertido. Um
tempo de trombina alargado ou a formação de um coágulo sem as características
citadas significa que existe afibrinogenemia, hipofibrinogenemia (fibrinogênio plas-
mático < 100 mg/dl) ou disfibrinogenemia. A Coagulação Intravascular Disseminada
(CIVD) é o principal exemplo de hipofibrinogenemia grave adquirida. O TT também
está alargado na presença de fatores antitrombínicos, como a heparina e o veneno
botrópico. Nesse caso, usa-se o Teste de Reptilase, um teste baseado no efeito trom-
bina-símile da reptilase (um veneno de cobra). Este só estará alargado nos distúrbios
do fibrinogênio, não no uso de heparina ou envenenamento botrópico.
Atualmente, utiliza-se com mais frequência a dosagem direta do fibrinogênio plas-
mático para o diagnóstico da hipofibrinogenemia. O valor normal é acima de 100 mg/
dl. A hipofibrinogenemia hereditária e a CIVD são as principais entidades que alteram
esses valores. Na disfibrinogenemia hereditária o tempo de trombina pode estar alar-
gado, mas a dosagem do fibrinogênio plasmático pode estar normal.

6. TESTE DE MISTURA
O teste de mistura é muito utilizado para investigação inicial de exames de tria-
gem de hemostasia com resultados anormais: TP ou TTPA “prolongados”. O teste de
mistura consiste na repetição do teste (TP e/ou TTPA) em uma mistura, em iguais
proporções, do plasma do paciente com “pool” de plasmas normais.
Um TP ou TTPA prolongados podem indicar duas possibilidades:

• deficiência de um ou mais fatores de coagulação necessários para a normalida-

de do teste;
• presença de inibidor(es) que impede a formação do coágulo medida pelo teste.
Em cada uma dessas situações o teste de mistura mostrará um comportamen-
to diferente.

No caso das deficiências de fatores, o teste de mistura revelará “normalização do

resultado”. O fator que está deficiente será suprido pelo “pool” de plasmas normais e
desta forma haverá correção do teste (TP ou TTPA).
Na presença de inibidores da coagulação, o teste de mistura revelará manuten-
ção do prolongamento do teste. Isto se dá, pois os inibidores (em geral anticorpos)

Coagulograma 17
presentes no plasma do paciente também interferem com o “pool” de plasmas nor-
mais e o teste permanece prolongado.

7. USO DA AVALIAÇÃO
LABORATORIAL DA HEMOSTASIA
Usualmente, utiliza-se, de início, as quatro principais “Provas da Hemostasia” co-
mo screening: (1) Contagem plaquetária; (2) Tempo de Sangramento; (3) TP e (4)
TTPA. As duas primeiras medem a hemostasia primária, e as duas últimas, a hemos-
tasia secundária.
Nos pacientes que apresentam sangramento com padrão clássico de distúrbio da
hemostasia primária (sangramento imediato após procedimentos cirúrgicos, sangra-
mento mucocutâneo), os primeiros testes a serem pedidos devem ser a contagem
plaquetária e o Tempo de Sangramento (TS). Se a suspeita inicial for de distúrbio da
hemostasia secundária (hemartrose, hematoma profundo), o TP e o TTPA são os
exames mais importantes. Nas diáteses hemorrágicas não características, todos os
testes devem ser analisados.

• Se houver trombocitopenia significativa (< 50.000/mm3), com TTPA e TP

normais (sem coagulopatia) devemos procurar as causas de trombocitope-
nia – Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI), Púrpura Trombocitopênica
Trombótica (PTT), Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU), anemia aplásica, leuce-
mia, hiperesplenismo etc. Só para lembrar: a trombocitopenia justifica o prolon-
gamento do TS e do tempo de retração do coágulo.
• Se houver trombocitopenia associada a coagulopatia (alargamento do TTPA
e/ou do TP), devemos pensar em insuficiência hepática com hiperesplenismo,
CIVD ou uso de heparina (a heparina, além de alargar o TTPA, pode induzir
trombocitopenia imunomediada). Para a pesquisa de CIVD devemos solicitar
o tempo de trombina ou a dosagem do fibrinogênio plasmático e dosar os
Produtos de Degradação de Fibrina (PDF). Se fibrinogênio baixo e PDF altos,
confirma-se CIVD.
• Se o valor de plaquetas for normal, mas o Tempo de Sangramento (TS) for anor-
mal (> 10 min), a suspeita recai sobre a doença de von Willebrand ou os dis-
túrbios hereditários da função plaquetária (raros) ou adquiridos (uremia etc.).
A presença da combinação TS alargado + TTPA alargado, com o restante das
provas hemostáticas normais, indica doença de von Willebrand. Nesse distúr-
bio hereditário relativamente comum a deficiência parcial do fator VIII explica o
alargamento do TTPA.

Coagulograma 18
 Trombocitopenia (< 50.000/mm³)

SIM NÃO

(TP e/ou TTPA

anormais) Coagulopatia TS anormal (> 10 min)

SIM NÃO SIM NÃO

Púrpura Trombocitopênica
Idiopática (PTI), Púrpura
Doença de von Willebrand
Trombocitopênica
ou os distúrbios
Insuficiência hepática Trombótica (PTT),
hereditários da função
com hiperesplenismo, Síndrome
plaquetária (raros)
CIVD ou uso de heparina Hemolítico-urêmica
ou adquiridos
(SHU), anemia aplásica,
(uremia etc.).
leucemia,
hiperesplenismo etc

Coagulograma 19
• Se as provas da hemostasia primária forem normais, mas as da hemostasia
secundária (TTPA e TP) estiveram alteradas, teremos as possibilidades abaixo:
• TTPA alterado e TP normal (o problema se encontra na Via Intrínseca):
• Uso de heparina, deficiências hereditárias da via intrínseca, como fator VIII
(hemofilia A), fator IX (hemofilia B), fator XI, doença de von Willebrand (redu-
ção de fator VIII), anticorpos antifator VIII, IX ou XI. As deficiências de fator
XII, pré-calicreína ou cininogênio de alto peso molecular alargam o TTPA mas
não se associam a sangramento.
• Desordem provavelmente adquirida: pensar em uso de heparina ou anticorpo
antifator VIII.
• Desordem provavelmente hereditária: pensar em hemofilia e quantificar fatores
da via intrínseca cuja deficiência pode levar ao sangramento (VIII, IX, XI).
• TTPA normal e TP alterado (o problema se encontra na Via Extrínseca):
• Insuficiência hepática, deficiência de vitamina K (por exemplo: colestase),
uso de cumarínicos (nesses 3 casos a deficiência predominante é do fator
VII), alguns casos de CIVD, anticorpo antifator VII, deficiência hereditária da
via extrínseca (fator VII).
• Desordem provavelmente adquirida: pensar em insuficiência hepática, defici-
ência de vitamina K ou uso de cumarínicos.
• Desordem provavelmente hereditária: quantificar o fator VII.
• TTPA e TP alterados (o problema se encontra na Via Comum):
• Insuficiência hepática, deficiência de vitamina K, uso de cumarínicos, uso de
heparina, CIVD e deficiências hereditárias da via comum (fibrinogênio, pro-
trombina, fator X ou fator V).
• Desordem provavelmente adquirida: medir o Tempo de Trombina (TT) ou
dosagem diretamente o fibrinogênio plasmático, dosar os PDF. Se anormais,
praticamente confirma CIVD; se normais, pensar em insuficiência hepática,
deficiência de vitamina K ou uso de cumarínicos.
• Desordem provavelmente hereditária: quantificar os fatores da via comum (fi-
brinogênio, protrombina, fator X ou fator V). O TT está alterado nos distúrbios
do fibrinogênio (pedir testes especiais para disfibrinogenemia).
• TTPA e TP normais: se todos os testes convencionais da hemostasia estiverem
normais, incluindo aqueles da hemostasia primária, as hipóteses passam a ser:
• (1) doença de von Willebrand (alguns casos podem ter TS e TTPA normais);
• (2) hiperfibrinólise;
• (3) deficiência de fator XIII;
• (4) disfibrinogenemia.

Coagulograma 20
• Desordem provavelmente adquirida: pensar em distúrbios relacionados à hi-
perfibrinólise. O teste da lise da euglobulina e o aumento dos PDF
(Produtos de Degradação da Fibrina) confirmam o diagnóstico.
• Desordem provavelmente hereditária: considerar deficiência de fator XIII,
deficiência de alfa-2-antiplasmina e disfibrinogenemia. O exame mais impor-
tante nesse momento é o Teste da Solubilidade do Coágulo a Ureia 5M (mo-
lar). Esse teste é feito adicionando-se ureia na concentração 5M ao coágulo
formado. Normalmente, não há dissolução – se houver, há forte suspeita da
deficiência de fator XIII. Na deficiência de alfa-2-antiplasmina, o Teste da Lise
da Euglobulina pode sugerir o diagnóstico.

CAUSAS DE PROLONGAMENTO ISOLADO DE TP

TP prolongado

Quadro adquirido
Uso de cumarínicos
Quadro hereditário Doença hepática
Deficiência de fator VII Deficiência de vitamina K
Inibidor adquirido de
fator VII (raro)

CAUSAS DE PROLONGAMENTO ISOLADO DE TTPA

TTPa
prolongado

Quadros Quadros
hereditários adquiridos

Com manifestação
hemorrágica:
Deficiência de fator VIII
Deficiência de fator IX
Deficiência de fator XI
Uso de heparina
Doença de von Willebrand
Anticoagulante lúpico
Inibidor adquirido do fator
Sem manifestação
VIII, IX ou XI
hemorrágica:
Deficiência de fator XII
Deficiência de pré-calicreína
Deficiência de cininogênio
de alto PM

Coagulograma 21
 CAUSAS DE PROLONGAMENTO COMBINADO DO TP E TTPA

TP e TTPa prolongados

Quadros adquiridos
Quadros hereditários CIVD
Deficiência de fator V Doença hepática
Deficiência de fator X Deficiência de vitamina K
Deficiência de fator II Uso de anticoagulante oral
Hipofibrinogenemia Uso de heparina
Afibrinogenemia Inibidor adquirido de fator II,
Disfibrinogenemia V ou X
Anticoagulante lúpico
Fonte: RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios
hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001

8. OUTROS FATORES
O sistema fibrinolítico é composto por várias proteínas (proteases e inibidores),
que regulam a geração de plasmina, produzida com o plasminogênio, que tem por
função degradar a fibrina. Existem vários métodos de avaliar a atividade fibrinolítica,
como técnicas globais da atividade basal e do potencial fibrinolítico após estímulo
adequado, dosagem funcional e imunológica das moléculas livres e em complexo.
O tempo da lise da euglobulina é um teste de avaliação da fibrinólise e atualmente
vem sendo substituída pela medição de proteínas do sistema, que indiretamente de-
monstram alterações de atividade fibrinolítica.
São dosados componentes isolados do sistema fibrinolítico como o plasmino-
gênio, ativador tecidual do plasminogênio, inibidor 1 do ativador do plasminogênio
(PAI-1) e alfa 2 -antiplasmina, através de métodos funcionais.
A medida da concentração de produtos de degradação da fibrina é um marcador
excelente da atividade fibrinolítico, sendo útil em situações como a CIVD e a trombo-
se venosa.
O D-dímero é o produto que deriva da fibrina e não do fibrinogênio, sendo espe-
cífico para evidenciar fibrinólise secundária à formação de fibrina. O aumento do
D-dímero ocorre em condições em que há formação e degradação da fibrina, como
tromboembolismo venoso, infecções, câncer, cirurgias, traumas, angina e infarto
agudo do miocárdio, os níveis plasmáticos aumentam consideravelmente. Assim, ele
não é específico, mas considerado um teste de exclusão, principalmente, de doenças
tromboembólicas.

Coagulograma 22
9. TROMBOELASTOGRAMA OU
TROMBOELASTOGRAFIA
Esse exame possui como princípio do método o monitoramento da tensão da rede
de fibrina que se forma em sangue total à medida que a coagulação se processa. A
tromboelastografia descrita por Hartert em 1948 na Alemanha, é um método labora-
torial que demonstra as alterações viscoelásticas do sangue por meio de uma repre-
sentação gráfica durante o processo global de formação do coágulo, desde a fase de
iniciação, formação, estabilização até sua lise. As variáveis analisadas são: tempo
de coagulação, tempo de formação de coágulo, firmeza máxima do coágulo, lise má-
xima do coágulo e ângulo alfa (quanto menor o ângulo = hipocoagulação / quanto
maior o ângulo = hipercoagulabilidade).

Se liga! Utilidade do tromboelastograma: A hemorragia maciça e

transfusão de sangue estão associadas ao aumento da morbidade, da morta-
lidade e dos custos. Testes viscoelásticos do sangue podem racionalizar he-
motransfusões e otimizar o tratamento de pacientes graves com sangramento
ativo, por guiar e individualizar a terapêutica, justificando o investimento desta
tecnologia custo efetiva.

Coagulograma 23
 Saiba mais!
- Clotting time (CT) ou tempo de coagulação, de zero 0 a 2mm: corresponde
ao início da análise do teste até o começo da formação do coágulo. É o início
da ativação da tromboplastina, com a formação das primeiras fibrinas, que
atingem a amplitude de 2mm. Trata-se da iniciação do coágulo, e da formação
inicial de trombina e da polimerização do coágulo. Nessa fase, avaliam-se os
fatores de coagulação, assim como o efeito da heparina.
- Clot formation time (CFT) ou tempo de formação de coágulo de 2 a 20 mm: é
o período subsequente ao CT, e representa a cinética da formação de trombina,
polimerização da fibrina e estabilização do coágulo por meio do envolvimento
das plaquetas, fibrinogênio e fator XIII.
- Ângulo alfa: é a angulação descrita pelo estado de coagulabilidade do paciente.
Quanto mais agudo, mais hipocoagulável; quanto mais obtuso, maior a tendência
a hipercoagulabilidade.
- Maximum clot firmness (MCF) ou firmeza máxima do coágulo de 20 a 30
mm: período subsequente ao CFT, consiste na amplitude máxima do gráfico.
Maior estabilização do coágulo pela polimerização da fibrina. Envolve a intera-
ção entre as plaquetas, o fibrinogênio e o fator XIII. Indica a consistência ou a
qualidade do coágulo, caracterizando o estado de coagulabilidade do paciente.
- A5 a A30: é a firmeza do coágulo, pela amplitude entre os tempos 5 e 30 mi-
nutos.
- Maximum lysis (ML) ou lise máxima do coágulo: é a redução da firmeza do coá-
gulo após o MCF. O coágulo é estável se a ML for menor que 15% ou hiperfibrinóli-
se quando maior que 15%.
Caso você queira dar uma aprofundada no assunto, confira o artigo “A nova era
da tromboelastometria”, disponível para visualização no site http://www.scielo.
br/pdf/eins/v15n3/pt_1679-4508-eins-S1679-45082017MD3130.pdf

As indicações para realização do tromboelastograma são: coagulopatia associada

ao trauma e à hemorragia maciça, transplante hepático, cirurgia cardíaca, cirurgias
de grande porte, ortopédicas e neurocirúrgicas, hipotermia, hemorragia pós-parto/ne-
onatologia, estados de hipercoagulabilidade, terapia pró-coagulante, anticoagulação
com heparina não fracionada.

Coagulograma 24
REFERÊNCIAS
Franco R. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, Ribeirão
Preto, v. 34, p. 229-237, jul.-dez. 2001.
Langer B, Wolosker M. Coagulação e fibrinólise: ideias atuais e suas aplicações clíni-
cas. Rev Med, São Paulo, ed.15764, p.157-264, out.-dez. 2006.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Especializada e Temática. Manual de diagnóstico laboratorial das Coagulopatias
Hereditárias e Plaquetopatias [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde,
2016.
Rizzatti EG, Franco RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos.
Medicina, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul.-dez. 2001.
Chao LW et al. Clínica Médica – Medicina USP/ HC-FMUSP. Barueri: Manole, 2009. v. 3.
Crochemore T, Piza FMT, Rodrigues RDR, Guerra JCC, Ferraz LJR, Correa TD. A new
era of thromboelastometry. Einstein, São Paulo, 2017; 15: 380-385.

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