GUIA RESUMO PARA ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE EM APS NO SSC/GHC

Gerência de Saúde Comunitária/ Monitoramento e Avaliação/ Maria Lucia Medeiros Lenz e Maurício Godinho Kolling
e

S Identificar problemas de saúde (HAS, diabetes, tireoideopatias, doenças psiquiátricas, obesidade, etc); violência
doméstica; história gineco-obstétrica; situações de risco para doença genética; uso de medicamentos; tabagismo,
Consulta uso de bebida alcoólica ou drogas; condições de trabalho e, riscos de exposição a tóxicos ambientais.
Pré-concepcional O Realizar exame físico (incluindo peso/altura/IMC, TA) e ginecológico completo. Exame CP, se indicado.
P
Solicitar exames complementares: hemograma; glicemia de jejum; E.Q.U.; sorologias/teste rápido (HbsAg, Anti-
HCV, VDRL e Anti-HIV); sorologia para toxoplasmose e rubéola (ou histórico vacinal). Rastrear doença falciforme
(eletroforese de Hb). Rastrear infecção por clamídia com suabe vaginal (idealmente) ou urina por biologia
molecular, se critérios de risco para ISTs (ver anexo - item 1).
Medidas/Metas
pré-concepcionais mais Solicitar exames complementares para a parceria: testes rápidos ou HbsAg; Anti-HCV, Anti-HIV e VDRL. Conforme
relevantes: idade/sexo/critérios de risco, oferecer/oportunizar rastreamentos indicados.

●Ausência de uso de Identificar situação vacinal (ver a seguir, primeira consulta de pré-natal). Orientar que vacinas tais como
tabaco Sarampo, Caxumba, Rubéola, Varicela, Dengue e HPV são contra indicadas na gestação. Recomenda-se adiar 30
●Ausência de depressão dias a gestação após imunização com vacina de vírus vivo atenuado.
não controlada
●Ausência de ISTs Prescrever ácido fólico – 0,4 mg- 1x/dia, começando pelo menos um mês antes da tentativa de concepção e
●Prevenção de exposição a
continuando durante a gravidez e por quatro a seis semanas pós-parto ou até o término da amamentação.
teratogênicos
●Peso saudável (índice de
Mulheres com maior risco de ter um filho com defeitos do tubo neural (ver anexo - item 2) devem ser
massa corporal >18 e <30 suplementadas com dose maior (1 a 4 mg/d, conforme critério de risco). Esta dose deve ser iniciada um a três
kg/m 2) meses antes da concepção e mantida durante as primeiras 12 semanas de gestação, quando a dose é reduzida
●Uso de ácido para 0,4 mg e continuada até quatro a seis semanas após o parto ou até o término da amamentação para atender
fólico começando três às necessidades contínuas de folato materno e fetoplacentário.
meses antes da concepção
●Controle glicêmico ideal Estimular hábitos saudáveis: praticar exercício, atingir peso adequado (IMC entre 18 e 30), ter uma alimentação
●Gravidez planejada saudável, orientar higiene dos alimentos (especialmente se toxoplasmose suscetível) e para prevenir-se contra
●Primeira consulta de pré-
picadas de mosquitos. Cessação do tabagismo, álcool e outras drogas.
natal antes de 12 semanas
de gestação
Atentar (e orientar/encaminhar adequadamente) para situações específicas, tais como: presença de hipertensão,
fenilcetonúria, hipo ou hipertireoismo, diabetes, doenças psiquiátricas, infecção pelo HIV (mulher ou parceria),
situação risco para doenças genéticas, medicamentos de uso contínuo (exemplo: bloqueadores do receptor de
angiotensina –BRAs- e inibidores da enzima conversora de angiotensina –ECA– devem ser substituídos).
Orientar riscos relacionados à gestação em idade avançada (infertilidade, aneuploidia fetal, aborto espontâneo,
diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e natimorto)
Consultas de Pré-natal
Abordagem centrada na gestante:
Considerar representações e experiências em relação à saúde/doença/gestação/maternidade + entender a gestante em sua individualidade e contexto
(família/emprego/comunidade) + elaborar com a gestante um projeto comum de acompanhamento pré-natal/compartilhar decisões + intensificar relação
profissional/gestante/casal

Ao escolher Z34.9 (Supervisão de Gravidez Normal, não específica), abre-se a Linha de Cuidado Gestante.

Recomenda-se nas consultas de pré-natal:

• Identificar DPP (registrar sempre uma DUM. A DPP será calculada automaticamente) e confirmar a DPP (que poderá ser corrigida, por exemplo, pela
ecografia). Tanto o registro da DUM, quanto a segunda DPP poderão ser alteradas pelo pré–natalista a qualquer momento.
• Identificar expectativas em relação à gestação. Se indesejada, acolher e aconselhar (Gravidez Indesejada SBMF)
• Estimular a participação do pai, parceria ou acompanhante da gestante no pré-natal, no parto e nos cuidados da gestante e do bebê.
• Realizar anamnese, exame físico (TA, AU, BCF) e avaliação nutricional (IMC).
• Solicitar e/ou avaliar exames complementares.
• Prescrever ácido fólico (períodos e doses, ver acima na Consulta Pré-concepcional) e ferro (30-60mg de ferro elementar/dia) e orientar vacinas (ver
primeira consulta)
• Reforçar/lembrar sinais de alerta na gestação (sangramento, perda de líquido, diminuição de movimentação fetal, dor, entre outros), assim como
sintomas respiratórios e febre ≥ 38°C .
• Identificar a presença de situações de risco em todas as consultas e avaliar necessidade de referenciá-la - Telessaúde
• Identificar hábito de tabagismo ou de uso de outras substâncias e estimular/acompanhar a sua interrupção.
• Registrar informações no PEP (Linha de Cuidado do SSC – Gestante) e na carteirinha da gestante. A carteira da gestante será digitalizada no momento
do parto (quando no GHC) e incluída no PEP no item “outros exames/doc do paciente”. Atenção: É possível registrar no PEP/Linha de Cuidado no item
“data retroativa” datas de consultas de pré-natal realizadas fora do GHC ou no Alto-risco (assim, serão contabilizadas para cálculo de indicadores).
• Estimular acompanhamento com a equipe de saúde bucal e nutricionista.

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 Consulta / IG Lembretes específicos para as consultas conforme IG

Primeira • Orientar sobre a importância do pré-natal, a realização dos exames complementares, estimular hábitos
saudáveis (alimentares, de exercício), identificar problemas de saúde (ex: cardiopatias, diabetes, depressão) e
consulta hábitos nocivos (ex: fumo, álcool e outras drogas), orientar ganho de peso, alertar para possíveis
e/ou intercorrências, investigar violência doméstica, uso de medicamentos, orientar medidas preventivas de
< 20 semanas infecções (ex: Zika, Toxo), estimular participação em atividades de educação em saúde coletivas.
• Verificar situação vacinal e aprazar vacinas: Covid-19 (a qualquer momento); Influenza (anualmente, conforme
(ideal, antes de 12 calendário sazonal. Há benefício em vacinar mesmo após campanha enquanto houver circulaçao viral); dTpa a
semanas) cada gestação, uma dose entre 27 e 36 sem, mesmo se esquema prévio completo (3 doses); se incompleto,
Recomendação forte iniciar ou completar esquema - 0,1 e 6 meses, sendo uma delas dTpa conforme idade gestacional); Hepatite B
(se não for previamente vacinada OU esquema vacinal desconhecido OU risco para contrair hepatite B e HBsAg
e Anti-HBs não reagentes - 3 doses - 0, 1 e 6 m – Brasil.MS, 2016); Outras vacinas encontram-se disponíveis em
situações especiais. (ver Calendário de Vacinação de Gestantes da SBIM
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf)
• Encaminhar para consulta com equipe de saúde bucal
• Realizar exame físico completo, incluindo exame ginecológico (atentar para TA, Peso/altura e IMC). Orientar
sobre ganho de peso a partir do IMC pré-gestacional: IMC <18,5 kg/m2 (12,5 a 18 Kg); IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2
(11,5 a 16 Kg); IMC entre 25 a 29,9 kg/m2 (7 a 11,5Kg); IMC ≥30,0 kg/m2(5 a 9 KG)
• Auscultar BCF (110 a 160 bpm - possível avaliar a partir de 12 semanas ) e medir AU (a medida correlaciona-se
com as semanas de IG entre 16-36 sem).
• Suplementação de ac. folico (ver doses e períodos no item Consulta pré-concepcional) e ferro durante toda
gestação (30-60mg Fe elementar/dia, sugestão 1 comprimido 40mg/dia; considera-se uso em dias intercalados
se intolerância - Cochrane, 2015).
• Avaliar risco para pré-eclampsia (anexo - item 3) e a indicação de iniciar AAS em baixa dose (dose de 75 a 150mg
- idealmente dose de 150mg segundo FEBRASGO, 2023) a partir de 12 sem (idealmente antes de 16 semanas) e
manter até o parto. Considerar suplementação de cálcio, se ingesta baixa (< 800mg/dia)*, na dose indicada (a
partir de 1 a 2g/dia) *Sugere-se avaliação com nutricionista.
• Solicitar ecografia obstétrica (recomendada de acordo com recursos, apesar de ausência de evidência de
melhora de prognóstico perinatal (Brasil.MS, 2016 - grau A)
- Entre 10-13 sem - melhor momento para a datação (recomendação forte) e rastreamento de aneuploidia fetal
com translucência nucal (se recurso disponível, e com decisão compartilhada com a gestante sobre limitações
do método e riscos de falsos-positivos e falsos-negativos - Brasil.MS, 2016- grau B).
- Entre 18-22 sem - avaliação morfológica fetal (ACOG in Dynamed, 2023 - grau C); se recursos limitados e
apenas um único exame disponível, o momento ideal seria neste período (para datação e avaliação fetal).
• Informar os objetivos e solicitar os exames complementares:
1. Hemograma
2. Grupo sanguíneo e fator Rh
3. Coombs indireto (se gestante Rh negativo e pai Rh positivo ou desconhecido)
4. Eletroforese de hemoglobina
5. Glicemia de jejum (se a 1ª consulta for com 24 s ou mais, pedir direto TOTG75g)
6. EQU e urocultura com antibiograma
7. Rastreamento para clamídia e gonococo através de Suabe vaginal (idealmente) ou urina – por biologia molecular
(<30 anos ou com 30 ou mais se fator risco para IST(Anexo item 1); Disponível via Gercon.
8. Teste rápido para Sífilis ou VDRL (se reagente, seguir algoritmo específico)
9. Teste rápido/Anti-HIV
10.HBsAg ou teste rápido (se HBsAg negativo e: ausência de vacinação documentada sem alto risco para exposição –
ver anexo item 4 - vacinar; se alto risco para exposição a hepatite B, solicitar Anti-HBs e Anti-HBc total; se Anti-HBs
positivo, considerar imune; se negativo, vacinar.
11. Anti-HCV ou teste rápido
12. IgG e IgM para toxoplasmose (caso seja suscetível - repetir idealmente mensal, ou no mínimo a cada 3 meses)
13. CP (se indicado)
14. IgG para rubéola (se negativo, paciente deve ser orientada a vacinar no pós-parto)
15. TSH (conforme risco- anexo item 5)

Exames mínimos para a parceria:

1. Teste rápido/VDRL
2. Teste rápido/Anti-HIV
3. Teste rápido/HbsAg e hepatite C
4. Tipagem sanguinea (se gestante Rh -)
Outros exames, consultas, imunizações - conforme avaliação individual.

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 Entre 24-28 • Orientar sobre o resultado de cada exame complementar, informar os sinais e sintomas de pré-eclâmpsia e
outros sinais de alerta (sangramento, perda de líquido, diminuição da movimentação fetal, dor abdominal,
semanas sinais de TPP), identificar início da movimentação fetal. Orientar sobre as mudanças psicológicas que ocorrem
na gestação. Investigar sintomas de depressão, ansiedade e sinais e sintomas de violência doméstica. Lembrar
(consultas mensais) vacina dTpa (indicação entre 27 e 36 sem). Orientar sobre direitos sociais relacionados à gestação (Duncan et
Recomendação forte al, 2022. Volume 2, página 1240).
• Solicitar exames complementares:
1. Hemograma
2. Coombs indireto (com 28 sem), se gestante Rh negativa. Se coombs for negativo, está indicado uso de
imunoglobulina anti-D entre a 28ª -34ª semana (encaminhar para o CO do HNSC). Se coombs for positivo, já houve
isoimunização e a gestante deve ser acompanhada no Alto-risco
3. TOTG 75g (caso glicemia de jejum normal em rastreamento 1º trimestre)
4. E.Q.U. e urocultura com antibiograma
5. IgG e IgM para toxoplasmose (caso seja suscetível - repetir idealmente mensal, ou no mínimo a cada 3 meses)
6. Anti-HIV ou teste rápido
7. Ecografia (caso não tenha sido realizada nenhum exame anterior - se realizado, não há evidência de benefício de
ecografia de rastreamento após 24 sem – Cochrane, 2015 in Dynamed, 2023 - grau A)
Entre 29-41 • Orientar sobre sinais e sintomas de trabalho de parto, tipo de parto, indicações de cesariana, posição ( a
escolher) na hora do parto, formas de alívio da dor, direito a acompanhante; formular, com a gestante, um
semanas PLANO DE PARTO por escrito; estimular e orientar visita à maternidade (ir direto ao CO); reforçar sobre a
importância da amamentação e primeiros cuidados com o RN; reforçar sobre a consulta de puerpério e revisão
(Quinzenais até 36 s do RN na primeira semana pós parto.
e semanais até o
• Identificar a apresentação fetal através da palpação abdominal.
parto)
• Observar sinais e sintomas relacionados ao bem estar fetal (movimentação, BCF, AU) e da gestante (sinais e
Recomendação forte
sintomas de pré-eclampsia e sinais de alerta)
• Encaminhar ao CO a partir de 41 semanas de idade gestacional.
• Solicitar exames complementares:
1. Hemograma
2. Coombs indireto (mensal a partir da 24 sem, se Rh negativo e não tenha recebido imunoglobulina
anti-D entre a 28ª -34ª semana. Irá positivar após aplicação de imunoglobulina e irá manter títulos
baixos CI ≤1:4. Se não positivar, uma nova dose poderá ser necessária (Protocolo GHC).
3. E.Q.U e urocultura com antibiograma
4. IgG e IgM para toxoplasmose (caso seja suscetível - repetir idealmente mensal, ou no mínimo a cada
3 meses)
5. VDRL ou teste rápido
6. Anti-HIV ou teste rápido
7. Pesquisa GBS - suabe vaginal-perianal (entre 35-37 semanas, exceto se GBS em urocultura anterior ou
história prévia de bebê com infecção por GBS - pode ser oferecido suabe para auto-coleta por paciente
- eficácia similar na detecção – Dynamed, 2023)
8. Rastreamento para clamídia e gonococo por suabe – biologia molecular (< 30 anos ou com 30 anos
ou mais se fator risco para ISTs (anexo - item 1). Disponível via Gercon

Consulta de puerpério (Ideal na 1a semana pós parto) - CID Z39.2 (Seguimento pós-parto de rotina)
Lembrar de registrar data do desfecho e tipo de parto na tela inicial da Linha de Cuidado da Gestante – PEP (finaliza o pré-natal e
disponibiliza monitoramento de indicadores).

• Questionar como se sente e sua satisfação em relação à atenção recebida no pré-natal e parto
• Avaliar aspectos de saúde (físicos e psicoemocionais). Recomenda-se rastrear depressão pós-parto utilizando material validado (ex:
Escala de Edimburgo para Depressão Pós-parto).
• Manter sulfato ferroso na dose profilática (30-60mg de ferro elementar/dia) até 3 meses pós parto. Manter ácido fólico (0,4mg/dia)
até 4-6 semanas após o parto ou até término da amamentação.
• Apoiar aleitamento (se não estiver contraindicado).
• Questionar uso de nicotina, álcool, substâncias ilícitas e uso de medicamentos.
• Orientar reinício da atividade sexual, método anticoncepcional e intervalo entre gestações (menor risco se nova gestação entre ≥18 e
≤23 meses do nascimento do bebê anterior).
• Identificar sintomas (febre, hemorragia, dor, cefaléia, náuseas, vômitos) e manejar intercorrências (atentar para endometrite, pré-
eclampsia, infecção ferida operatória, mastite, depressão).
• Estimular interação da mãe e pai ou parceria com o recém-nascido.
• Identificar ações não realizadas no pré-natal (exames complementares, vacinas, etc.) ou que devem ser realizadas em gestantes que
apresentaram DMG, transtorno hipertensivo, hemorragia ou alguma outra intercorrência.
• Estimular o seguimento das consultas da família com a equipe de saúde bucal e consultas com nutricionista tanto para apoio a
amamentação quanto para introdução de novos alimentos.

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 Anexo
Critérios de risco que influenciam na solicitação de exames complementares e/ou suplementação

1. Fatores de risco para ISTs (UptoDate, 2023): 3. Fatores de risco para pré-eclampsia (UptoDate, 2023):
• História pessoal de uma infecção sexualmente transmissível anterior Alto-risco:
• Idade <25 anos • Gravidez anterior com pré-eclâmpsia, especialmente de início precoce e
• Novo parceiro sexual nos últimos 60 dias com resultado adverso.
• Mais de um parceiro sexual nos últimos 6 meses ou parceiro sexual com • Diabetes melito tipo 1 ou 2.
múltiplos parceiros sexuais simultâneos • Hipertensão crônica.
• Parceiro sexual diagnosticado com uma infecção sexualmente • Gestação multifetal.
transmissível • Doença renal.
• Nenhum uso ou uso inconsistente de preservativo fora de uma parceria • Doença autoimune com potenciais complicações vasculares (síndrome
sexual mutuamente monogâmica antifosfolípide, lúpus eritematoso sistêmico).
• Trocar sexo por dinheiro ou drogas Risco moderado (geralmente, se considera a presença de 2 ou mais para
• Contato sexual com profissionais do sexo uso de AAS):
• Conhecer parceiros anônimos na internet • nuliparidade
• Admissão em estabelecimento correcional ou centro de detenção juvenil • obesidade (IMC > 30Kg/m2
• Uso de drogas ilícitas • História familiar de pré-eclampsia (mãe/irmã)
• Viver em comunidade com alta prevalência de ISTs • Idade - 35 anos ou mais
• características sóciodemográficas (ex:renda mais baixa)
2. Fatores de risco para defeitos de tubo neural (DTN) e dose • fatores de risco pessoais (gravidez anterior com baixo peso ao nascer,
recomendada de ácido fólico entre 3 m antes da concepção PIG, natimorto, intervalo > 10 anos entre as gestações)
• concepção in vitro
até 12 sem(UptoDate, 2023)::
Usar dose diária de 4mg:
4. Fatores de risco para contrair hepatite B(UptoDate, 2023):
• História de DTN aberto (não coberto por pele) pessoal ou em qualquer • Profissionais de saúde e segurança pública.
parente de primeiro grau de um dos pais - usar 4mg/dia (entre 3m antes • Pacientes em hemodiálise crônica
da concepção até 12 semanas) • Parceiros sexuais de pessoas HBsAg-positivo ou contato domiciliar HBV
crônico
• mulheres em uso de anticonvulsivantes - considerar dose mais alta (5mg)
(NICE, 2018 in Dynamed, 2023) • Ter tido mais de um parceiro sexual nos últimos 6m
• Ter sido avaliada ou tratada para uma IST
Usar dose diária de 1mg: • Pacientes imunocomprometidos
• História pessoal ou familiar de anomalia congênita sensível ao folato • Usuários de drogas injetáveis
(exceto DTN)
• História familiar de DTN (parente de primeiro ou segundo grau ) 5. Fatores de risco para solicitar TSH (UptoDate, 2023):
• Diabetes tipo I ou II • idade > 30 anos
• Má absorção gastrointestinal materna • hipotireoidismo ou hipertireoidismo
• Condições médicas associadas ao risco (doença hepática avançada, • obesidade mórbida (índice de massa corporal ≥ 40 kg/m 2 )
diálise, uso excessivo de álcool) • radiação de cabeça ou pescoço
• doença/cirurgia de tireoide/anti-TPO reagente
• diabetes tipo 1 ou outras doenças autoimunes
• abortamento/perda fetal, parto prematuro ou infertilidade
• ≥ 2 gestações anteriores
• uso de amiodarona ou lítio
• administração recente de contraste radiológico iodado
• história familiar de doença autoimune da tireoide ou disfunção da
tireoide
• vivendo em área com insuficiência de iodo moderada a grave conhecida

Referências utilizadas na atualização (março/2023): GOETZL, L. Preconception and prenatal folic acid supplementation. UptoDate, mar/2023
LEE, H. , LOK, A. Hepatitis B and pregnancy. Uptodate, fev/2023
AUGUST; JEYABALAN. Preeclampsia: prevention. UptoDate, fev/2023
LOCKWOOD; MAGRIPLES. Prenatal care initial assessment //Second and third
BERENS, P. Overview of the postpartum period: Normal physiology and routine
trimestres, UptoDate, nov 2022.
maternal care. UpToDate, nov 2022.
PENNELL, MCELRATH. Management of epilepsy during preconception, pregnancy, and
BRASIL, MS. Manual de Gestação de Alto-risco. 6ª edição, 2022. Versão preliminar.
the postpartum period. UptoDate, fev/2023
BRASIL, MS. Protocolos da Atenção Básica – Saúde das Mulheres. 2016
PENA-ROSAS, JP et al. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy.
DYNAMED. Medication and Drug Exposure in Pregnancy. Accessed March 15, 2023.
Cochrane, 2015 Acesso em março, 2023
DYNAMED. Prenatal Ultrasound Screening. Accessed March 15, 2023.
DYNAMED. Prevention of Group B Streptococcal Infection in the Newborn SACKEY, J. A. The preconception office visit. UptoDate, nov 2022.
DYNAMED. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Accessed March 15, 2023. SBMFC. Gravidez Indesejada na APS. Cartilha. 2022.
DYNAMED. Routine Prenatal Care. Accessed March 15, 2023. UFRGS/Telessaúde. Como fazer o rastreamento para ISTs? Maio/2022
DUNCAN et al. Medicina Ambulatorial. Vol 2 Artmed. 5a Ed, 2022 UFRGS/Telessaúde. Toxoplasmose na gestação, nov 2022
FEBRASGO. Predição e Prevenção da PE. Num 1. Janeiro, 2023 UFRGS/ Telessaúde. Protocolos de encaminhamento para Obstetrícia. Agosto, 2019.
GHANEM, K. Screening for sexually transmitted infections. Uptodate, Fev/2023 UFRGS/Telessaúde. Quais as estratégias de prevenção eficazes para reduzir o risco de
pré-eclâmpsia e suas complicações na gravidez?
YAWETZ, S. Immunizations during pregnancy. UptoDate, fev/2023
Serviços de Referência no GHC
Referência no GHC Localização e ramal (is) Forma de encaminhamento*
Amb de Pré-natal de AR Bloco H do HNSC Ramal - 2409 Via GERCON segundo Protocolo de encaminhamento UFRGS/Telessaúde
Ramal 2126 – Térreo (a direita da entrada Gestante (e/ou com parceria) HIV positivo deve ser orientada a consultar nas terças ou quintas feiras às
UPTV
principal do HNSC) 12:00 horas – Após a primeira consulta, o agendamento deverá ser feito via GERCON.
Amb. de Medicina Fetal Bloco H do HNSC Ramal - 2409 Via GERCON em caso de suspeita de malformação ou translucência nucal alterada acima do percentil 95
Internação de gestantes provindas sempre do CO (US de APS e Amb de AR encaminham ao CO e, conforme
U. Patologia Obstétrica 2o andar do HNSC/ 2o B1 Ramal 2372
avaliação, a gestante interna)
Orientar a gestante a ligar primeiro para o CO (33572161) para verificar o movimento (se não está intenso) e
Visita ao CO do HNSC 2o andar do HNSC Ramal 2161
solicitar uma visita à enfermeira de plantão.
2o andar do HNSC. Ramal 2213 (triagem
4
Centro Obstétrico (CO) Encaminhamento direto ao CO (com a carteira da gestante e plano de parto)
da Emergência Obst). Ramal 2161 (CO)
*Forma de encaminhamento formal da gestante e parceria, no entanto, os profissionais dos serviços de referência no GHC sempre estiveram disponíveis
para contatos telefônicos (via ramais internos) para eventuais esclarecimentos de dúvidas e discussão de casos mais pontuais.