FEBRASGO POSITION STATEMENT

Rastreio, diagnóstico e manejo do

hipotireoidismo na gestação
Número 10 – Outubro 2022
A Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)
e o Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) referendam este documento. A produção do
conteúdo baseia-se em evidências científicas sobre a temática proposta e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica.

Pontos-chave
• A gestação acarreta sobrecarga metabólica à tireoide materna, sobretudo no primeiro trimestre, principalmente por
causa da demanda imposta pelo concepto. A tireoide fetal torna-se funcionalmente madura somente em torno da 20ª
semana de gestação. Assim, até então, o feto depende da transferência de hormônios tireoidianos (HTs) maternos.
• Os HTs são fundamentais para o adequado desenvolvimento neurofuncional e cognitivo do concepto.
• O hipotireoidismo acarreta maiores riscos de complicações obstétricas e fetais, a saber, aborto espontâneo de primeiro
trimestre, pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, descolamento prematuro de placenta, prematuridade, baixo peso ao
nascer e aumento da morbidade e mortalidade perinatal.
• O hipotireoidismo primário (acometimento da glândula com dificuldade de produção e/ou liberação de HT) é a for-
ma mais comum de apresentação da doença, tendo como principal etiologia a tireoidite de Hashimoto, de origem
autoimune.
• Em cerca de 85%-90% dos casos de tireoidite de Hashimoto, anticorpos antitireoidianos estão presentes, sendo o mais
frequente deles o anticorpo antitireoperoxidase (ATPO).
• A positividade para o ATPO, determinada quando os valores circulantes excedem o limite superior da referência la-
boratorial, implica maiores riscos de desfechos materno-fetais adversos. Tal correlação ocorre mesmo em faixas de
eutireoidismo materno.
• Durante a gestação, o ponto crítico para o diagnóstico de hipotireoidismo é a elevação do hormônio estimulador da
tireoide (TSH). A dosagem de tiroxina livre (T4L) diferencia o hipotireoidismo subclínico (HSC) do clínico (HC). Na
apresentação subclínica, o T4L está dentro da faixa de normalidade, ao passo que, na manifestação clínica, os valores
de T4L estão abaixo do limite inferior da referência laboratorial.
• O tratamento do hipotireoidismo é realizado com a reposição de levotiroxina (LT4), objetivando atingir níveis de TSH
adequados à gestação.
• Algumas mulheres têm diagnóstico de hipotireoidismo prévio, podendo estar compensadas ou não quando do início
da gestação. Mesmo nos casos compensados, há necessidade de incremento da dose de LT4 o mais breve possível.
• No puerpério, o ajuste da dose de LT4 depende da condição de doença prévia, da positividade para o ATPO e, ainda,
do valor de LT4 em uso ao final da gestação.

Recomendações
• Em locais com condições técnicas e financeiras plenas, a dosagem de TSH deve ser realizada para todas as gestantes
(rastreio universal) o mais precocemente possível, idealmente no início do primeiro trimestre ou até mesmo no plane-
jamento pré-gravídico. Em locais com menor acesso a exames laboratoriais, o rastreio fica reservado para os casos com
fatores de maior risco para a descompensação, a saber: tireoidectomia ou radioiodoterapia prévias, diabetes mellitus
tipo 1 ou outras doenças autoimunes, presença de bócio, histórico prévio de hipo ou hipertireoidismo ou positividade
prévia para o ATPO. A dosagem de TSH deve ser repetida ao longo da gestação somente nesses casos.
• O valor de TSH, a partir do qual se faz o diagnóstico de hipotireoidismo, é > 4,0 mUI/L.
• Devem ser encaminhadas ao pré-natal de risco, preferentemente em seguimento conjunto com o endocrinologista,
gestantes com hipotireoidismo prévio, HC diagnosticado na gestação ou portadoras dos fatores de maior risco para
descompensação acima mencionados.
• Na gestação, o HC é identificado quando TSH > 10 mUI/L, e o tratamento com LT4 é prontamente recomendado na
dose inicial de 2 mcg/kg/dia.

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• Valores de TSH > 4,0 mUI/L e ≤ 10,0 mUI/L demandam a solicitação de T4L, havendo duas possibilidades diagnósticas:
HC, quando os níveis de T4L estiverem abaixo do limite inferior da referência do laboratório, ou HSC, quando os níveis
de T4L estiverem normais. O tratamento para o HSC é LT4 na dose inicial de 1 mcg/kg/dia, devendo-se dobrar a dose
quando do diagnóstico de HC.
• Nos casos com TSH > 2,5 e ≤ 4,0 mUI/L, uma vez havendo condições plenas, deve-se dosar o ATPO. Se positivo (acima do
limite superior da normalidade), o tratamento com LT4 50 mcg/dia é indicado. Se as condições não forem plenas, a repe-
tição da dosagem de TSH deverá ser feita apenas para os casos de maior risco. Para esses casos, o tratamento com LT4 será
estabelecido quando TSH > 4,0 mUI/L, na dose de 1 mcg/kg/dia, ajustada, se necessário, após avaliação do valor de T4L.
• Mulheres com hipotireoidismo prévio devem ter ajuste de dose de LT4 de modo a atingirem TSH < 2,5 mUI/L na pre-
concepção. Tão logo engravidem, necessitam de incremento de 30% de LT4 o mais precocemente possível. Na prática,
devem dobrar a dose usual em dois dias da semana.
• A LT4 deve ser administrada de 30 a 60 minutos antes do café da manhã ou três horas ou mais após a última refeição.
Deve-se evitar a ingesta concomitante com sulfato ferroso, carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio e sucralfato.
• O alvo da terapêutica com LT4 durante a gestação é a obtenção de valor de TSH < 2,5 mUI/L. Iniciada a terapia, o con-
trole deve ser mensal até se atingir a meta referida.
• No puerpério, as mulheres com doença prévia devem retomar a dose pré-concepcional. Os casos de diagnóstico na
gestação em uso de LT4 ≤ 50 mcg/dia podem ter a medicação suspensa. Os demais devem reduzir em 25% a 50% a dose
vigente e repetir o TSH em seis semanas. Casos com positividade para ATPO têm risco aumentado de desenvolvimento
de tireoidite pós-parto e devem ter o desescalonamento da dose de LT4 conforme exposto.

Contexto clínico
Na gestação existe aumento do estímulo ao eixo hipotála-
mo-hipófise-tireoide, por diferentes mecanismos:(1)
• Aumento na concentração sérica de estrógenos, que se
acompanha de aumento da globulina ligadora de hor-
mônios tireoidianos (TBG) e consequente redução das
frações livres dos HTs;
• Maior depuração de iodo;
• Maior degradação dos HTs pelas desiodases
placentárias;
• Aumento na concentração sérica de gonadotrofina co-
riônica humana (hCG), que estimula o tecido tireoi-
diano, por reação cruzada com o receptor de TSH, po-
dendo gerar o bócio e o hipertireoidismo transitório
da gestação.
Esse estímulo ao eixo explica por que as gestantes
apresentam, especialmente no primeiro trimestre, con-
centrações de TSH menores do que as não grávidas.(1) No TRH: hormônio liberador de tireotrofina; TSH: hormônio estimulador da tireoide; T4: tiroxina; T3:
primeiro trimestre da gestação existem maiores demandas triiodotironina
Fonte: Elaboração própria – Grupo de Trabalho para Disfunções Tireoidianas na Gestação (Sociedade Brasileira
metabólicas e, em razão das alterações no estímulo da glân- de Endocrinologia e Metabologia – SBEM).
dula, trata-se de um período crítico para a ocorrência das Figura 1. Representação esquemática do eixo hipotálamo-hipófise-
disfunções tireoidianas. Todas as mudanças descritas na tireoide apontando os tipos de hipotireoidismo
fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide asseguram
a oferta de HTs para o feto, especialmente no período em
que a tireoide fetal ainda não é funcionalmente madura. O hipotireoidismo primário é a forma mais comum de
O desenvolvimento da glândula inicia-se na oitava sema- apresentação da doença e ocorre por falência na produção
na, porém somente entre a 18a e a 20a semana de gestação é e/ou liberação dos hormônios tiroxina (T4) e triiodotiro-
que ela funciona plenamente, portanto, até esse momento, nina (T3) pela glândula tireoide.(2-4) Quando o hipotireoi-
o feto depende totalmente da transferência placentária de dismo é central, secundário a uma falência na produção
HTs maternos. Vale ressaltar que esse é um período crítico ou liberação de TSH pela hipófise, comumente existem
para a formação do sistema nervoso do feto.(1) Existe um manifestações de outros setores hipofisários. É comum o
mecanismo compensatório, via feedback, entre tireoide, hi- comprometimento gonadotrófico ou corticotrófico e, por-
pófise e hipotálamo que regula o funcionamento glandular. tanto, os pacientes habitualmente precisam repor outros
Conhecer esse mecanismo auxilia na sinalização de onde hormônios antes de necessitarem da reposição do HT.(5)
pode estar a causa de uma possível disfunção (Figura 1). Mais raramente, o hipotireoidismo central tem origem

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terciária, por distúrbios hipotalâmicos prejudicando a pro- Em geral, pacientes com hipotireoidismo que engra-
dução ou liberação do hormônio liberador de tireotrofina vidam, ainda que compensadas, necessitam de aumento da
(TRH). Neste documento abordaremos o hipotireoidismo dose de LT4 para manter as concentrações adequadas de
primário na gestação, que, assim como em não grávidas, TSH. Com relação ao diagnóstico na gestação, podemos ter:
tem como principal causa a tireoidite de Hashimoto, que • HC;
é a mais prevalente entre as doenças autoimunes órgão-es- • HSC;
pecíficas, acometendo cerca de 12% a 13% da população. • Eutireoidismo com ATPO positivo.
(6,7)
A tireoidite de Hashimoto apresenta-se com anticorpos O achado laboratorial que combina níveis de TSH acima
antitireoidianos circulantes em cerca de 85% a 90% dos ca- dos valores de referência considerados normais para uma de-
sos, sendo o mais comum o anticorpo antitireoperoxidase terminada população com níveis circulantes normais dos HTs
(ATPO).(2,6) O hipotireoidismo primário causado pela ti- é denominado HSC, leve ou inicial.(10) Considera-se HC, tam-
reoidite de Hashimoto pode se apresentar com progressiva bém denominado franco ou manifesto, quando os níveis de
falência tireoidiana, em que, inicialmente, pequenas ele- TSH na gestação se situam acima de 10,0 mUI/L(11,12) ou quan-
vações dos níveis séricos de TSH podem compensar leves do os níveis de TSH se encontram > 4 mUI/L e ≤ 10,0 mUI/L
reduções na produção de T4 e T3 pela tireoide.(3,4) Outras e a paciente apresenta níveis de HTs abaixo dos limites inferio-
causas de hipotireoidismo incluem a tireoidectomia e/ou res dos respectivos valores de referência.(8) Sabendo-se que a
radioiodoterapia prévias para o tratamento definitivo do maior parte do hormônio produzido pela tireoide é a T4, que
hipertireoidismo. Menos comumente, o hipotireoidismo ela circula preferencialmente ligada à TBG e que essa última
primário é causado por doenças infiltrativas glandulares sofre interferências diretas de diferentes fatores, é adequado
(amiloidose, hemocromatose, sarcoidose), uso de drogas e mensurar a T4L como forma de estimar a produção hormonal
deficiência grave ou excesso de iodo.(2-4) Um ponto crítico tireoidiana. A dosagem das concentrações de T4L é realizada
na investigação do hipotireoidismo em gestantes refere-se para diferenciar a disfunção tireoidiana subclínica da clínica.
ao que deve ser considerado elevação do TSH, definidor da Os obstetras e endocrinologistas devem estar familiarizados
presença do hipotireoidismo primário. Quando valores de com a função e disfunções tireoidianas, pois o diagnóstico e
referência locais, específicos para gestantes, não estiverem o tratamento corretos das tireoidopatias seguramente condu-
disponíveis, podem-se adotar valores de referência de ou- zem a melhores desfechos maternos e fetais.
tros centros que tenham sido determinados em uma po-
pulação com características semelhantes e utilizando-se a Quais são as possíveis repercussões
mesma metodologia de mensuração de TSH.(8) De acordo materno-fetais do hipotireoidismo?
com a última diretriz norte-americana, os limites supe- O HC tem se mostrado consistentemente associado a ris-
riores de normalidade para o TSH no primeiro trimestre co aumentado de complicações na gravidez, bem como a
gestacional podem ser calculados ao se reduzir 0,5 mUI/L comprometimento do desenvolvimento neurocognitivo do
do limite superior dos valores de referência de TSH para concepto.(8,12,13) Níveis normais do HT são essenciais para
mulheres não gestantes,(8) estratégia que foi confirmada em a migração neuronal, a mielinização e a adequada forma-
estudo realizado em população de gestantes na cidade do ção do cérebro fetal.(8,14,15) As complicações que apresentam
Rio de Janeiro.(9) Para a maior parte dos centros, o limite su- maior associação com HC são:(8,11,13,16)
perior do TSH para gestantes estará, portanto, em torno de • Aborto espontâneo de primeiro trimestre;
4,0 mUI/L, uma vez que a maioria dos kits apresenta o valor • Pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional;
de 4,5 mUI/L como o limite superior de normalidade para • Descolamento prematuro de placenta;
não grávidas. O tratamento do hipotireoidismo primário, • Alteração da vitalidade fetal;
quando indicado, requer a reposição de LT4 com o objetivo • Prematuridade;
de diminuir os níveis de TSH para valores adequados para a • Baixo peso ao nascer;
faixa etária e condição de saúde do paciente.(2-4) Esses valo- • Parto cesariano;
res são diferentes para gestantes em relação a não gestantes • Hemorragia pós-parto;
de mesma faixa etária.(2-4,10) • Morbidade e mortalidade perinatal;
• Comprometimento neuropsicológico e cognitivo na
Cenários comuns na prática clínica criança.
Ao abordar o hipotireoidismo na gravidez, temos como Com relação ao HSC, há controvérsias quanto à sua
principais cenários o de pacientes que já apresentavam pre- relação causal com todas as situações acima mencionadas,
viamente o diagnóstico de hipotireoidismo e daquelas que porém muitos estudos apontam que mulheres com HSC
receberam esse diagnóstico na gravidez. Para aquelas com também apresentam risco aumentado de:
diagnóstico prévio, as seguintes condições são possíveis: • Pré-eclâmpsia;
• Em tratamento (adequado ou não) com LT4; • Parto prematuro;
• Sem tratamento e descompensadas; • Descolamento prematuro de placenta;
• Sem tratamento, porém compensadas, especialmente • Síndrome do desconforto respiratório neonatal e/ou
nos casos de HSC. perda gestacional.(8,11,13)

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Rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na gestação

No que se refere ao desenvolvimento neurocognitivo do grupo ponderou que, se houver condições financeiras e técni-
concepto, enfatiza-se que o HC deve ser considerado fator de cas plenas, deve-se realizar a avaliação de função tireoidiana de
risco para sua alteração, e a lógica sugere que o HSC, da mes- forma universal na gestação, o mais precocemente possível, no
ma forma, pode causar comprometimento intelectual em início do pré-natal.
espectro variável.(8) No entanto, alguns estudos argumentam
não haver benefício neurocognitivo associado ao tratamento Em locais onde não há condições
do HSC na gravidez.(17) Algumas limitações dos estudos, tais financeiras e técnicas plenas, para
como dose fixa ou excessiva de LT4, bem como o início tar- quais gestantes e quando solicitar a
dio do tratamento, devem ser consideradas. Novas pesquisas avaliação da função tireoidiana?
são necessárias para determinar se o início precoce do trata- Quando existem limitações técnicas e/ou financeiras, de-
mento (antes de 13 semanas) traz benefícios.(11,17) vem-se utilizar critérios para selecionar aquelas que apre-
Ressalte-se que mulheres com ATPO circulantes, mes- sentam maior risco para o desenvolvimento do hipotireoi-
mo com TSH dentro dos limites da normalidade, apresen- dismo na gestação. A avaliação da função tireoidiana deve
tam maior risco de complicações na gravidez em relação às ser realizada o mais precocemente possível, de preferência no
mulheres com anticorpos negativos.(8,12,13) início do primeiro trimestre gestacional. De acordo com a
Com relação ao momento do parto, não há evidências última recomendação da Associação Americana de Tireoide
que suportem a resolução da gestação antes de 40 semanas (ATA), o médico deve identificar as pacientes sob maior risco
para mulheres com hipotireoidismo. de desenvolver disfunção da tireoide conforme os critérios
apresentados no quadro 1. Nesses casos selecionados, estará
Em locais com condições técnicas recomendada a dosagem do TSH antes da concepção ou na
e financeiras plenas, para quais primeira visita ao pré-natal.(8) Considerando-se que alguns
gestantes e quando solicitar a fatores, sobretudo a idade > 30 anos e ≥ 2 gestações, aumen-
avaliação da função tireoidiana? tam significativamente o número de gestantes eleitas para o
Considerando as possíveis complicações do hipotireoidismo rastreamento, em situações de condições econômicas e téc-
na gestação, todas as mulheres com planos de gestar, que sa- nicas ainda mais limitadas, esse grupo sugere que a avaliação
bidamente possuam doença tireoidiana, devem ter os níveis da função tireoidiana seja priorizada para mulheres com os
de TSH avaliados, preferencialmente antes da concepção. Por seguintes fatores de risco:
outro lado, no caso de mulheres sem doença tireoidiana co- • História de irradiação de cabeça/pescoço;
nhecida, não há consenso sobre a melhor forma de rastreio. • Cirurgia tireoidiana ou radioiodoterapia prévias;
Apesar da escassez de evidências robustas que suportem o ras- • Diabetes mellitus tipo 1 ou outra doença autoimune;
treio universal, que propõe a avaliação de função tireoidiana • Autoimunidade tireoidiana previamente conhecida ou
para todas as gestantes no primeiro trimestre, diversos autores presença de bócio;
recomendam essa estratégia, justificando que diferentes estu- • História de hipo ou hipertireoidismo prévios.
dos mostraram a ineficácia do rastreio seletivo em diagnos- É importante ressaltar que diante de sintomas como
ticar casos de hipotireoidismo na gestação.(18,19) Uma revisão fadiga, constipação, anemia e ganho de peso, além do pre-
sistemática, com metanálise, que comparou as duas estratégias visto na gestação, deve-se considerar a possibilidade de ava-
mostrou que quase metade dos casos de disfunção tireoidiana liação da função tireoidiana (Figura 2).
deixou de ser diagnosticada quando apenas as mulheres de alto
risco foram investigadas.(20) Em estudo recente realizado na ci-
dade do Rio de Janeiro, observou-se que 41,2% das gestantes Quadro 1. Critérios de risco para disfunção tireoidiana durante a
ficariam sem diagnóstico por não preencherem nenhum cri- gestação, de acordo com a Associação Americana de Tireoide
tério para o rastreio seletivo.(21) Assim, a disfunção tireoidiana *História de irradiação de cabeça/pescoço
durante a gestação apresenta elevada prevalência e geralmente *Cirurgia tireoidiana ou radioiodoterapia prévias
é assintomática ou oligossintomática. Por outro lado, a do- *Diabetes mellitus tipo 1 ou outra doença autoimune
sagem sérica do TSH, considerado o teste de escolha para o *Autoimunidade tireoidiana previamente conhecida ou presença de bócio
diagnóstico de disfunção tireoidiana, é teste sensível, simples, *História de hipo/hipertireoidismo
robusto, de baixo custo e amplamente disponível, além de não - Sinais/sintomas de disfunção tireoidiana
oferecer riscos à paciente, quando aplicado. Além disso, o tra- - Obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg m²)
tamento do hipotireoidismo, a LT4, é medicamento eficaz, ba- - História de perda fetal, parto prematuro ou infertilidade
rato, disponível e seguro.(8,22) Não existem dúvidas quanto aos - Uso de amiodarona ou lítio, ou administração recente de contraste iodado
benefícios do tratamento do HC na gestação. O único ponto - História familiar de doença tireoidiana autoimune ou disfunção tireoidiana
que ainda carece de evidências para a inclusão completa do - Residente em área com insuficiência moderada a severa de iodo
TSH nos critérios estabelecedores de um teste de rastreio, pe- - Idade > 30 anos
las recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), - ≥2 gestações
refere-se à ausência de benefícios reportados do tratamento do IMC: índice de massa corpórea
HSC na gestação.(22) Considerando essas premissas, o presente Fonte: Adaptado de Alexander et al.(8)

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HIPOTIROIDISMO NA GESTAÇÃO
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA

EXISTEM PLENAS
CONDIÇÕES TÉCNICAS E
FINANCEIRAS?

SIM NÃO

SOLICITAR TSH PARA TODAS SOLICITAR TSH APENAS

AS PACIENTES NO PARA AS PACIENTES COM
PRIMEIRO TRIMESTRE FATORES DE RISCO

NOTA 1 FATORES DE RISCO

NÃO REPETIR O * HISTÓRIA DE IRRADIAÇÃO DE CABEÇA/PESCOÇO

RASTREAMENTO AO LONGO * CIRURGIA TIREOIDIANA OU RADIOIODOTERAPIA PRÉVIAS
DA GESTAÇÃO * DIABETES MELLITUS TIPO 1 OU DOENÇAS AUTOIMUNES
* AUTOIMUNIDADE TIREOIDIANA PRÉVIA
* EXCEPCIONALMENTE PODE-SE * PRESENÇA DE BÓCIO
PONDERAR A REPETIÇÃO NOS * HISTÓRIA DE HIPO OU HIPERTIREOIDISMO
CASOS COM FATOR DE
RISCO EM DESTAQUE * - SINAIS/SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TIREOIDIANA
- OBESIDADE MÓRBIDA (IMC ≥ 40 KG M²)
- HISTÓRIA DE PERDA FETAL OU INFERTILIDADE
NOTA 2 - USO DE AMIODARONA/LÍTIO OU CONTRASTE IODADO
- HISTÓRIA FAMILIAR DE DOENÇA TIREOIDIANA OU AUTOIMUNE
* EM CONDIÇÕES DE MAIOR - RESIDENTE EM ÁREA COM MODERADA/SEVERA DEFICIÊNCIA DE IODO
LIMITAÇÃO PRIORIZAR O IDADE > 30 ANOS
RASTREIO NOS CASOS COM ≥ 2 PARTOS
FATOR DE RISCO EM
DESTAQUE *

TSH: hormônio estimulador da tireoide; IMC: índice de massa corpórea.

Fonte: Elaboração própria – Grupo de Trabalho para Disfunções Tireoidianas na Gestação (CNEGAR e Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM).
Figura 2. Hipotireoidismo: avaliação da função tireoidiana

• Com valores de TSH > 4,0 mUI/L e ≤ 10,0 mUI/L,

Como avaliar laboratorialmente com T4L normal, este grupo entende que não há ne-
o hipotireoidismo? cessidade de solicitar ATPO. As evidências quanto aos
A dosagem do TSH é considerada o teste de escolha para benefícios obtidos com o tratamento do HSC quando
rastreio de disfunção tireoidiana (Quadro 2). Sabe-se que não há ATPO circulante são fracas, mas esses estudos
na gestação ocorre redução fisiológica dos níveis de TSH, apresentam limitações metodológicas e a reposição
portanto elevações desses níveis são altamente sensíveis adequada de LT4 apresenta baixo custo e poucos ris-
e sugestivas de disfunção. Deve-se, preferencialmente, cos. Desse modo, este grupo considera que nessas pa-
levar em consideração os valores de referência trimes- cientes o tratamento pode ser indicado.
tre-específico fornecidos pelo laboratório, para a popu- • Caso os valores de TSH estejam > 2,5 mUI/L e ≤ 4
lação gestante local. Esse grupo sugere, entretanto, que, mUI/L, deve-se dosar o ATPO. Isso porque quando
na ausência de referências validadas em populações lo- combinado com ATPO positivo (valores acima do
cais, se considere como valor normal o nível de TSH ≤ 4,0 limite superior de normalidade da referência), este
mUI/L. Quando os níveis de TSH estiverem em concen- grupo indica o início do tratamento o mais precoce
trações acima de 10,0 mUI/L, o diagnóstico de HC esta- possível, de preferência no início do primeiro trimes-
rá firmado e a paciente deverá ser imediatamente tratada tre. Essas pacientes apresentam maior risco de eleva-
com LT4, independentemente dos níveis de T4L. Assim, ção do TSH. Estudos apontam o papel relevante da
não há necessidade da dosagem de T4L nem ATPO para autoimunidade na ocorrência de desfechos adversos
nortear a conduta. Caso os valores de TSH estejam > 4,0 materno-fetais.
mUI/L e ≤ 10,0 mUI/L, deve-se solicitar T4L, havendo No entanto, em condições em que não haja disponi-
duas possibilidades: bilidade para a dosagem do ATPO, a recomendação, para
• HSC: quando os níveis de T4L estiverem normais; o intervalo de TSH > 2,5 mUI/L e ≤ 4 mUI/L, é a seguinte:
• HC: quando os níveis de T4L estiverem abaixo do li- • Não se deve tratar;
mite inferior da referência do laboratório. • Pacientes que apresentarem os fatores de risco de
Portanto, o ideal é ter acesso imediato aos níveis de maior relevância devem ter a repetição da dosagem de
T4L para a determinação da conduta, pois seu valor é defini- TSH o mais breve possível;
dor da condição subclínica ou clínica do hipotireoidismo.(8,12,13) • Se identificado valor de TSH > 4 mUI/L, deve-se ini-
Mas, se não houver essa acessibilidade, este grupo sugere o ciar o tratamento com LT4 1 mcg/kg/dia e ajuste, se
início imediato do tratamento com LT4. necessário, após a avaliação do T4L.

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 Rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na gestação

Quadro 2. Avaliação laboratorial na investigação do hipotireoidismo na gestação

TSH T4L Diagnóstico ATPO
HIPOTIREOIDISMO ≤2,5 mUI/L Não solicitar Hipotireoidismo Não solicitar
DIAGNOSTICADO (Resultado não modificará a conduta) adequadamente tratado na (Resultado não modificará a conduta)
PREVIAMENTE À gestação
GESTAÇÃO >2,5 mUI/L Hipotireoidismo não
adequadamente tratado na
gestação
DIAGNÓSTICO NA >10,0 mUI/L Não solicitar Hipotireoidismo clínico Não solicitar
GESTAÇÃO (Resultado não modificará a conduta) (Resultado não modificará a conduta)
>4,0 e ≤10,0 mUI/L Dentro dos valores de referência Hipotireoidismo subclínico Não solicitar
informados pelo laboratório (Conduta proposta no HSC independe do ATPO)
>4,0 e ≤10,0 mUI/L Abaixo do limite inferior da referência Hipotireoidismo clínico Não solicitar
informado pelo laboratório (Resultado não modificará a conduta)
>2,5 até ≤4,0 mUI/L Dentro dos valores de referência Eutireoidismo Caso ATPO+(acima do limite superior da referência
informados pelo laboratório informado pelo laboratório), considerar tratamento
≤2,5 Não solicitar Eutireoidismo Não solicitar (Resultado não modificará a conduta
(Resultado não modificará a conduta) proposta para o 1º trimestre na maioria das pacientes)
TSH: hormônio estimulador da tireoide; T4L: tiroxina livre; ATPO: anticorpo antitireoperoxidase; HSC: hipotireoidismo subclínico.
Fonte: Elaboração própria – Grupo de Trabalho para Disfunções Tireoidianas na Gestação (CNEGAR e Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM)

Se, no rastreio, o TSH estiver normal, deve- devem ser acompanhadas em pré-natal de alto risco (prefe-
se repetir o exame no evoluir da gestação? rentemente em conjunto com endocrinologista). Para essas
Não há necessidade de repetir a avaliação da função tireoi- pacientes, a recomendação é de alta vigilância.(8) Ademais,
diana ao longo da gestação. Ela deve ser realizada no iní- para pacientes portadoras de fatores de risco de maior re-
cio do pré-natal, preferencialmente no primeiro trimestre. levância para descompensação do metabolismo tireoidiano
Se as concentrações de TSH estiverem ≤ 2,5 mUI/L ou > durante a gestação, sugere-se que se proceda da mesma for-
2,5 e ≤ 4 mUI/L com ATPO negativo, consideramos que ma. Tais fatores são os seguintes:
a paciente se apresenta em eutireoidismo. Somente será • Irradiação prévia de cabeça e pescoço;
repetida a dosagem diante de qualquer suspeita clínica de • Antecedente de cirurgia tireoidiana e/ou
disfunção tireoidiana ou, excepcionalmente, na presença de radioiodoterapia;
fatores de risco de maior relevância. • Diabetes mellitus tipo 1 e outras doenças autoimunes;
• Autoimunidade (ATPO positivo) identificada previa-
Como calcular a dose de LT4 para iniciar mente à gestação ou presença de bócio;
o tratamento do hipotireoidismo? • História prévia de hipo ou hipertireoidismo.
Estudos recentes mostraram que o momento da introdu- Nesse acompanhamento diferenciado, é recomendada
ção do HT pode desempenhar papel importante na eficá- interação contínua entre obstetra e endocrinologista, com
cia da intervenção, e o tratamento no primeiro trimestre dosagens laboratoriais seriadas, para a obtenção de controle
mostrou eficácia na redução geral na taxa de complicações metabólico adequado e precoce.
na gravidez e na taxa de partos prematuros.(23-25) Mulheres Os casos de HSC sem fatores de risco maiores devem
grávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com LT4, ser acompanhados na Atenção Primária, em pré-natal de
começando com doses de 1 a 2 mcg/kg por dia. Como o risco habitual.
objetivo é atingir o eutireoidismo o mais rapidamente pos-
sível, o ideal é não utilizar a estratégia de escalonar a dose Como realizar o ajuste de dose para
do hormônio, e sim entrar com dose plena de imediato. mulheres com hipotireoidismo que
De maneira prática, recomendamos o seguinte esquema planejam engravidar ou que estão
(Figura 3):(13) na fase inicial da gestação?
• TSH > 10 mUI/L: 2 mcg/kg/dia; Diferentes pontos de corte para TSH têm sido defendidos
• TSH > 4 mUI/L e ≤ 10 mUI/L, com T4L abaixo do li- como alvo para a preconcepção, variando de < 1,2 mUI/L a
mite inferior da referência do laboratório: 2 mcg/kg/dia; < 2,5 mUI/L. Já foi verificado que apenas 17% das mulheres
• TSH > 4 mUI/L e ≤ 10 mUI/L, com T4L dentro do com TSH < 1,2 mUI/L tiveram que aumentar a dose de LT4
limite de normalidade: 1 mcg/kg/dia; durante a gravidez. Mas, do ponto de vista prático, até o
• TSH > 2,5 e ≤ 4 mUI/L, com ATPO positivo: 50 mcg/dia.(8,13) momento, tem sido recomendado que as mulheres com hi-
potireoidismo em tratamento otimizem a dose na precon-
Em qual tipo de pré-natal a gestante com cepção, tendo como meta obter TSH < 2,5 mUI/L (Figura
hipotireoidismo deve ser acompanhada? 4).(8,26) A gravidez está associada a uma necessidade cres-
As pacientes com hipotireoidismo prévio à gestação e as cente de HT em aproximadamente um terço das mulheres
que apresentam diagnóstico de HC na triagem gestacional que já estão em tratamento.(26,27) Acredita-se que essa de-

6 FEBRASGO POSITION STATEMENT

 Solha ST, Mattar R, Teixeira PF, Chiamolera MI, Maganha CA, Zaconeta AC, et al.

CONDUTA NO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO

TSH*

TSH ≤ 2,5 mUI/L TSH > 2,5 mUI/L e ≤ 4mUI/L TSH > 4 mUI/L e ≤ 10mUI/L TSH > 10 mUI/L

EUTIREOIDISMO EUTIREOIDISMO SOLICITAR T4 L* E INICIAR INICIAR

LEVOTIROXINA 1MCG/KG/DIA ATÉ LEVOTIROXINA
O RESULTADO 2MCG/KG/DIA

SEM COM T4 L T4 L
CONDIÇÕES PLENAS CONDIÇÕES PLENAS NORMAL ABAIXO DO LIMITE INFERIOR
DE RECURSOS DE RECURSOS DA NORMALIDADE (LIN)*

*NÃO TRATAR SOLICITAR MANTER A DOSE AUMENTAR A DOSE

ATPO LEVOTIROXINA LEVOTIROXINA PARA
* OS CASOS COM FATORES 1MCG/KG/DIA 2MCG/KG/DIA
DE RISCO EM DESTAQUE (HIPOTIREOIDISMO (HIPOTIREOIDISMO CLÍNICO)
(VIDE FLUXOGRAMA 1) SUBCLÍNICO)
DEVEM REPETIR TSH POSITIVO* NEGATIVO
O MAIS BREVE POSSÍVEL

TRATAR COM NÃO

SE TSH > 4 mUIL: INICIAR LEVOTIROXINA TRATAR
LEVOTIROXINA 1MCG/KG/DIA 50 MCG/DIA
E SOLICITAR T4 L

TSH: Hormônio Estimulante da Tireóide

T4L: Tiroxina livre
LIN: Limite Inferior de Normalidade
ATPO: Antitireoperoxidase
ATPO Positivo: valor acima do limite superior da referência do laboratório

Fonte: Elaboração própria – Grupo de Trabalho para Disfunções Tireoidianas na Gestação (CNEGAR e Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM).
Figura 3. Hipotireoidismo: conduta na gestação

manda aumentada esteja relacionada à maior produção de a fisiologia gestacional e, portanto, prevenir o hipotireoi-
estrogênio.(28) Estudos clínicos confirmaram que o aumento dismo materno durante o primeiro trimestre.
da necessidade de LT4 exógena ocorre já na 4a-6a semana
de gravidez.(26,27) Essa necessidade vai aumentando gradual- Após iniciado o tratamento, qual
mente ao longo da 16a-20a semana de gravidez e se estabili- a meta a ser alcançada? Com que
za a partir de então até o momento do parto. Por essa razão, frequência solicitar exames?
a maioria das gestantes precisa receber maior dose de LT4 O alvo do tratamento é atingir TSH na metade inferior do
exógena durante a gestação.(29) Ressalte-se a importância de intervalo de referência específico do trimestre gestacional.
corrigir as doses logo no início da gravidez. O acréscimo na Quando esse valor de referência não estiver disponível, é
dose de LT4 varia conforme alguns fatores: razoável ter como alvo as concentrações maternas de TSH
• Etiologia subjacente do hipotireoidismo: pacientes abaixo de 2,5 mUI/L (Figura 4). O nível de TSH deve ser ava-
sem tecido tireoidiano funcional (após radioablação liado a cada quatro semanas durante o ajuste de dose.(8,13,31)
ou tireoidectomia total) apresentam maior necessida-
de de incremento de dose, em comparação com pa- Quais devem ser as orientações
cientes com doença autoimune da tireoide;(27) na prescrição da LT4?
• O nível pré-concepcional de TSH: valores preconcep- As preparações contendo T3 devem ser evitadas na gravi-
ção mais baixos de TSH podem levar a elevações me- dez, pois elevam os níveis de T3, em comparação com os de
nores de TSH durante o primeiro trimestre;(26,30) T4, gerando níveis suprafisiológicos de T3 materno e baixos
• A variação nos níveis de estrogênio materno durante a níveis de T4; o T4 materno é fundamental para o desenvol-
gravidez se correlaciona com variações nas necessida- vimento do sistema nervoso central do feto.(8) A adminis-
des gestacionais de LT4;(27) tração concomitante de LT4 e alimentos pode prejudicar a
• Após a confirmação da gestação, o ajuste de LT4 deve ser absorção do hormônio, por isso é recomendado que a LT4
feito o mais rápido possível, sem necessidade de aumento seja administrada de 30 a 60 minutos antes do café da ma-
gradual. A recomendação é de incremento de cerca de nhã ou na hora de dormir (três ou mais horas após a refei-
30% da dose. Na prática, isso é obtido dobrando-se a ção da noite) para absorção ideal e consistente. Além disso,
dose habitual em dois dias da semana. A dose rotineira é é recomendado que a ingesta de LT4 seja separada da de
mantida nos demais dias. Isso pode efetivamente imitar outros medicamentos e suplementos potencialmente inter-

FEBRASGO POSITION STATEMENT 7

 Rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na gestação

HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO PUERPÉRIO
AJUSTE DE DOSE E META TERAPÊUTICA

COMO DEVE SER

O AJUSTE DE DOSE
MULHERES
NO PUERPÉRIO?
COM HIPOTIREOIDISMO PRÉVIO

AJUSTE DA HIPOTIREOIDISMO
CONTROLE HIPOTIREOIDISMO
LEVOTIROXINA DIAGNÓSTICADO NA
PRÉ CONCEPÇÃO PRÉVIA À
NA GESTAÇÃO GESTAÇÃO OU
GESTAÇÃO?
ATPO* POSITIVO?

SIM SIM

MULHERES EM USO DE LEVOTIROXINA

ANTES DA GESTAÇÃO DEVEM AJUSTAR A
DOSE PREVIAMENTE À CONCEPÇÃO TENDO RETORNO À DOSE PRÉ GESTACIONAL * SE DOSE <50MCG/DIA DE LEVOTIROXINA:
COMO ALVO TSH < 2,5 mUI/L SUSPENDER E AVALIAR EM 6 SEMANAS

* SE DOSE >50MCG/DIA DE LEVOTIROXINA:

REDUZIR A DOSE USADA NA GESTAÇÃO EM 25% A 50%
ENCAMINHAR PARA ENDÓCRINO
ATPO: Antitireoperoxidase REPETIR TSH EM 6 SEMANAS
ASSIM QUE ENGRAVIDAREM DEVEM AUMENTAR
EM 30% A DOSE FAZENDO CHECAGEM
A CADA 4 SEMANAS
Fonte: Elaboração própria – Grupo de Trabalho para Disfunções Tireoidianas na Gestação (CNEGAR e Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM).
Figura 5. Hipotireoidismo: puerpério
META TERAPÊUTICA
TSH < 2,5 mUI/L

TSH: hormônio estimulador da tireoide. a janela de oportunidade para reais benefícios neurocogniti-
Fonte: Elaboração própria – Grupo de Trabalho para Disfunções Tireoidianas na Gestação (CNEGAR e Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM).
vos para a prole é atingida. Os HTs são fundamentais para a
Figura 4. Hipotireoidismo: ajuste de dose e meta terapêutica
adequada mielinização e migração neuronal. Apenas após a
20ª semana de gestação a tireoide fetal está funcionalmente
madura; até então, o concepto depende da transferência dos
ferentes (por exemplo: sulfato ferroso, carbonato de cálcio, HTs maternos. Ademais, complicações obstétricas, sobretu-
hidróxido de alumínio e sucralfato).(32) As trocas entre mar- do ligadas a abortamento de primeiro trimestre, pré-eclâmp-
cas comerciais de LT4 podem resultar em variações na dose sia, descolamento de placenta e prematuridade, têm maior
administrada e devem ser evitadas.(32,33) risco de ocorrência, principalmente quando o HC não é
tratado. O exame laboratorial que norteia o diagnóstico do
Como deve ser o ajuste de hipotireoidismo é o TSH. As limitações metodológicas para
dose no pós-parto? o assertivo estabelecimento de valores de referência de TSH,
Após o parto, a dose materna de LT4 deve ser ajustada representativos da população local, são muitas. Portanto, as
para a dose utilizada antes da gestação, e o TSH sérico ser recomendações atuais deliberam que, diante desse cenário, o
avaliado após seis semanas (Figura 5). Algumas pacientes valor de normalidade adotado na gestação para o TSH seja
com tireoidite de Hashimoto que precisaram de aumento ≤ 4,0 mUI/L. O rastreio universal é preconizado, desde que
na dose do HT durante a gestação podem continuar com presentes condições técnicas e financeiras plenas, devendo
a necessidade de dose adicional no puerpério, caso ocorra ser realizado o mais precocemente possível. Em condições
exacerbação da disfunção tireoidiana autoimune pós-par- adversas, o rastreio fica reservado para os casos com critérios
to. Por outro lado, em algumas mulheres com doença au- de maior risco para a descompensação da função tireoidia-
toimune da tireoide, nas quais a LT4 foi iniciada durante na na gestação. Um importante grupo de risco diz respeito a
a gravidez, pode não existir a necessidade de LT4 após o mulheres previamente tireoidectomizadas ou submetidas à
parto, especialmente quando a dose é ≤ 50 mcg/d. Caso a radioiodoterapia para tratamento de hipertireoidismo e que
LT4 seja descontinuada, o TSH sérico deve ser reavaliado já estão em terapia com LT4. Outros fatores de maior criti-
em aproximadamente seis semanas.(34) Quando a dose usa- cidade são: o diabetes mellitus tipo 1 ou outras doenças au-
da for superior a 50 mcg/d, a redução em 25% a 50%, com toimunes, a presença de bócio, o histórico de hipo ou hiper-
posterior avaliação laboratorial, é recomendada.(35) tireoidismo prévio ou, ainda, a presença de autoimunidade.
A dosagem de T4L auxilia na elucidação do contexto clínico
Considerações finais ou subclínico do hipotireoidismo. O papel da autoimunida-
O rastreio, diagnóstico e manejo adequados do hipotireoidis- de – positividade principalmente para o ATPO – é muito
mo na gestação são de fundamental importância, sobretudo estudado atualmente. Mulheres nessa condição, mesmo em
pelos riscos ao desenvolvimento neurocognitivo do concepto eutireoidismo, apresentam risco aumentado para desfechos
e pelas complicações obstétricas que a condução inadequada materno-fetais adversos. Ainda há controvérsias na literatura
acarreta. Um dos grandes desafios é a identificação preco- sobre os reais benefícios do tratamento do HSC na gestação.
ce, idealmente no início do primeiro trimestre, permitindo a Porém, as evidências direcionam para um relevante papel da
instauração da terapêutica na fase em que as estruturas neu- autoimunidade na ocorrência de potenciais complicações
ronais do concepto estão em desenvolvimento. Dessa forma, na gestação e comprometimento neurocognitivo da pro-

8 FEBRASGO POSITION STATEMENT

 Solha ST, Mattar R, Teixeira PF, Chiamolera MI, Maganha CA, Zaconeta AC, et al.

15. Ausó E, Lavado-Autric R, Cuevas E, Del Rey FE, Morreale De Escobar G, Berbel P. A
le. Ademais, o risco de ocorrência da tireoidite pós-parto é moderate and transient deficiency of maternal thyroid function at the beginning of fetal
maior quando presente essa condição autoimune.Com rela- neocorticogenesis alters neuronal migration. Endocrinology. 2004;145(9):4037-47. doi:
ção ao momento pré-concepcional, mulheres sabidamente 10.1210/en.2004-0274
hipotireóideas, sobretudo as com ATPO positivo, devem ser 16. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt and
orientadas para ajuste prévio da terapia com LT4, a fim de subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid. 2002;12(1):63-8. doi:
10.1089/105072502753451986
adentrarem o ciclo gravídico-puerperal em condições com-
17. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, et al. Antenatal thyroid
pensadas. O desescalonamento de LT4 no puerpério deve ser
screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012;366(6):493-501. doi:
criterioso e adequadamente monitorizado. É droga de uso 10.1056/NEJMoa1106104
liberado na amamentação. Os desafios para o enfrentamento 18. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, et al. Detection of thyroid
a essa patologia passam, sobretudo, pelo excessivo diagnós- dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin
tico, pautado em valores laboratoriais equivocados, que di- Endocrinol Metab. 2007;92(1):203-7. doi: 10.1210/jc.2006-1748
recionam tratamentos errôneos e rotulam risco gestacional 19. Chang DL, Pearce EN. Screening for maternal thyroid dysfunction in pregnancy: a review
inexistente. Em outro extremo, condições importantes de of the clinical evidence and current guidelines. J Thyroid Res. 2013;2013:851326. doi:
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namento a serviço de pré-natal de alto risco, recebendo tra- 20. Jouyandeh Z, Hasani-Ranjbar S, Qorbani M, Larijani B. Universal screening versus selective
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pub2

FEBRASGO POSITION STATEMENT 9

 Rastreio, diagnóstico e manejo do hipotireoidismo na gestação

Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco da Federação Brasileira

Sara Toassa Gomes Solha das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)
Policlínicas Municipal, Sorocaba, SP, Brasil. Presidente:
Rosiane Mattar
Rosiane Mattar
Departamento de Obstetrícia, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil. Vice-presidente:
Alberto Carlos Moreno Zaconeta
Patrícia de Fátima dos Santos Teixeira
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Secretária:
Mylene Martins Lavado
Maria Izabel Chiamolera Membros:
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Arlley Cleverson Belo da Silva
Carlos Alberto Maganha Carlos Alberto Maganha
Faculdade de Ciências Médicas de São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil. Elton Carlos Ferreira
Felipe Favorette Campanharo
Alberto Carlos Moreno Zaconeta Fernanda Santos Grossi
Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil. Inessa Beraldo de Andrade Bonomi
Janete Vettorazzi
Renato Teixeira Souza Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Renato Teixeira Souza
Sara Toassa Gomes Solha
Conflitos de interesse: nada a declarar. Vera Therezinha Medeiros Borges
Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Presidente:
Patrícia de Fátima dos Santos Teixeira (RJ)
Vice-presidente:
Danilo Glauco Pereira Villagelin Neto (SP)
Diretores:
Rafael Selbach Scheffel (RS)
Cléo Otaviano Mesa Júnior (PR)
Gláucia Maria Ferreira da Silva Mazeto (SP)
Maria Izabel Chiamolera (SP)
Helton Estrela Ramos (BA)

10 FEBRASGO POSITION STATEMENT