Anamnese em obstetrícia

Consulta preconcepcional
O aconselhamento preconcepcional engloba medidas de natureza médica, social e psíquica para determinar o
momento ideal para ocorrência da gestação. Aquele em que a mulher encontra-se saudável, em suas melhores
condições físicas e psíquicas. Assim, a consulta preconcepcional tem como objetivo permitir a identificação e a
modificação dos fatores de risco biomédicos, comportamentais e sociais que podem interferir na saúde da mulher e na
evolução da gravidez, para estabelecimento de medidas preventivas e/ou corretivas.
Durante a consulta, deve-se esclarecer sobre fertilidade e planejamento da gestação, identificar fatores de risco
maternos e fetais, e se presentes fazer orientações e intervenções. A consulta deve incluir o parceiro sempre que
possível e questionar o planos reprodutivos do casal.
A inviabilização da consulta preconcepcional ou a edução da sua eficácia podem ser devido a:
 Gestação não planejada
 Fatores de risco que não são modificáveis: idade materna avançada e história familiar de doenças genéticas.
 Aspectos socioeconômicos familiares: falta de recursos financeiros e menor nível educacional e cultural
 Falhas no sistema de saúde: profissionais inadequadamente treinados, tempo de espera para consulta muito
longo.
Identificação de riscos:
Abordagem deve ser ampla, envolvendo diversos aspectos da saúde materno-fetal.
Doenças maternas: identificar e tratar doenças maternar antes do início da gestação, como diabetes mellitus,
fenilcetonúria e doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico). Algumas medicações pode ser substituídas (ácido
valproico, inibidores da enzima conversora da angiotensina, hipoglicemiantes orais) ou mesmo suspensas (ácido
retinoico, dietilestilbestrol e metotrexato), dependendo do risco teratogênico e do benefício de seu uso. Deve ser dada
atenção especial ao peso da paciente (IMC), com orientações sobre hábitos nutricionais.
Diabetes mellitus: mulheres com diagnóstico de diabetes em uso de hipoglicemiante oral, recomenda-se substituir a
medicação por insulina. As malformações está diretamente relacionado aos níveis de hemoglobina glicada
Hipertensão arterial sistêmica: obter controle pressórico antes da gestação. As complicações gestacionais são mais
comuns quanto mais grave for a hipertensão. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e diuréticos
deve ser evitado na gestação, substituindo-se por pindolol ou metildopa.
Asma: o uso de corticosteroides inalatórios ou sistêmicos é fundamental para evitar hipoxia fetal ou distúrbios
respiratórios na mãe. Recomenda-se a menor dose possível de medicação capaz de promover o controle das crises.
Tireoidopatias: necessário controle e a monitorização da função tireoidiana durante toda a gestação.
Epilepsia: deve ser bem controlada, com ajustes do tipo e da dose da medicação.
Cardiopatias: são de elevado risco gestacional. Avaliação com cardiologista e orientações sobre os riscos que
envolvem a gestação são fundamentais. Hipertensão pulmonar primária as taxas de mortalidade materna podem atingir
50%.
Doenças autoimunes: devem ser sempre avaliado a associaçãao com autoanticorpos, antinúcleos, anti-RO e anti-SS, já
que podem estar associados ao bloqueio cardíaco completo fetal e neonatal.
Síndrome antifosfolípide: sistema imunológico ataca erroneamente proteínas normais do sangue.
Distúrbios psiquiátricos: levam ao sofrimento materno e a consequências variadas, como baixa adesão ao pré-natal,
distúrbios nutricionais, uso de drogas e dificuldades de relacionamento com o recém nascido.
Nefropatias: mulheres com doença renal crônica têm maior risco quando transplantadas ou quando hipertensão arterial
e proteinúria importante estão presentes.
Fenilcetonúria: maior risco de gestação com restrição do crescimento fetal (RCF) e anomalias congênitas fetais. Dieta
com restrição a fenilalanina por pelo menos 3 meses antes da gestação.
Idade materna: idade acima de 35 anos está associada ao aumento dos riscos gestacionais, tanto pelo aumento do risco
de problemas genéticos no feto (cromossomopatias fetais - trissomia) como pela presença de doenças maternas
prévias. Além do aparecimento de doenças de evolução crônica, como diabetes, hipertensão arterial sistêmica e
câncer, que poderão complicar a gestação.
Exames complementares: avaliação do status sorológico das principais infecções que podem afetar o curso da
gravidez faz parte da consulta preconcepcional.
 Hemograma: rastrear anemias e hemoglobinopatias
 Tipo sanguíneo do casal: rastrear incompatibilidade sanguínea e avaliar riscos de aloimunização Rh
 Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B, rubéola, toxoplasmose e sífilis
 Sorologia para hepatite C: pacientes de risco
 Glicemia: pacientes com alto risco de diabetes (idade igual ou superior a 35 anos, obesidade, história familiar
de primeiro grau de diabetes, história prévia de diabetes gestacional, macrossomia fetal, óbito fetal anterior)
 Sorologia para citomegalovírus: pacientes que trabalham com crianças ou em unidade de diálise.
 Pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis: gonorreia e clamídia
 Pesquisa genética: pacientes com história familiar de doenças hereditárias
 Ultrassonofrafia pélvica: anomalias do útero e anexos
 Colpocitologia oncótica: feito o exame a menos de 1 ano para iniciar a gestação.
Exames de mamografia e radiografias (tórax e dentária) devem ser prioritariamente programadas antes da concepção.
Os príncipios gerais para a anamnese são os mesmos da semiologia médica, dando ênfase em algumas
particularidades.
Identificação:
Idade: apesar da fertilidade já ocorrer antes dos 10 anos, a gravidez tem a melhor a condição do ponto de vista
biológico a partir de 18-20 anos até os 30 anos. As gestantes adolescentes têm maior incidência de anemias, doenças
hipertensivas específica da gestação, prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefalopélvica. Acima dos 35
anos as mulheres não deveriam mais conceber, devido ao índice de malformação do concepto e de distocias
(pertubação no bom andamento do parto).
Cor: vício pélvico (criança de tamanho normal, porém bacia óssea da mãe de abertura não suficiente) mais comum nas
negras e nas mestiças.
Profissão: intoxicações de ação lenta, como álcool, chumbo, fósforo e nitcotina comprometem a evolução gravídica.
Importante conhecer sua profissão a fim de abster-se de esforço físico.
Estado civil: encontra-se maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as solteiras.
Nacionalidade e domicílio: dependendo da procedência da paciente, rastrea-se a possibilidade de enfermidades que
poderão influir grandemente na gestação (doença de Chagas, esquistossomose e malária).
Antecedentes familiares: no caso de uma consulta preconcepcional deve-se identificar riscos genéticos para o feto e de
doenças maternas na gestação. História de trombose na família, eleva o risco gestacional de tromboembolismo.
Fatores genéticos, e se positivos o casal deve ser encaminhado para aconselhamento genético.
Existência de estados mórbidos nos ascendentes e colaterais (diabete e toxemia).
Antecedentes pessoais:
Fisiológicos: conhecer o desenvolvimento nos primeiros anos de vida, quando começou a deambulação, condições de
nutrição na infância. Existência ou não de deficiências alimentares que possa ter produzido raquitismo, de influência
perniciosa sobre o esqueleto, especialmente na constituição da pelve. Data de aparecimento da menarca e das
características dos ciclos menstruais, que possam orientar para possíveis deficiências endócrinas, fatores de
hipodesenvolvimento genital, métodos anticoncepcionais e data do último exame colpocitológico.
Patológicos: enfermidades anteriores, como poliomielite, doenças ósseas, cardiopatias, nefropatias, endocrinopatias,
anemias, colagenoses, doenças gastrintestinais, oncológicas, psiquiátricas e pneumopatias e a operações que a gestante
tenha se submetido, como miomectomias, fístulas genitais e perineoplastias.
Vacinas: as mulheres se não imunes, devem ser imunizadas contra as principais infecções de risco materno-fetal, a
depender de onde mora. É orientado que as vacinas sejam feitas 3 meses antes da gestação. Incluem-se rubéola, tétano,
difteria, varicela e caxumba. A vacina da doença respiratória aguda (gripe – H1N1) contém vírus inativado e não há
contraindicações para sua administração na gestação.
Antecedentes obstétricos:
No caso de uma consulta preconcepcional deve-se identificar fatores que podem levar a infertilidade ou a
complicações na gestação. Discussão a respeito de abortamento, prematuridade, RCF, doença hipertensiva específica
da gestação (DHEG) e mortalidade perinatal. Cabe ressaltar que, antecendentes de um ou mais partos prematuros
espontâneos é o principal fator de risco para parto prematuro.
Inclui a data provável do parto (DPP = DUM + 7 e – 3 meses do mês). Regra de Naegele.
Deve se elencar ainda o número de gestações, a via de parto (abdominal ou vaginal), idade gestacional no parto, peso
do recém nascido, ano de ocorrência dos eventos obstétricos, idade dos filhos, intercorrências clínicas e obstétricas nas
gestações anteriores. No caso de antecendentes de abortamento, deve-se avaliar se o evento foi precoce ou tardio, se
espontâneo ou intencional, e se houve necessidade de intervenção (curetagem uterina ou aspiração manual
intrauterina).
Nuligesta: nunca esteve grávida ou pejada
Multigesta ou multigrávida: aquela que gestou muitas vezes
 Primigesta (gestação)
 Secundigesta (gestação)
 Tercigesta (gestação)
 Quartigesta (gestação)
Nulípara: jamais deu a luz ou teve uma gravidez que durou mais de 20 semanas
 Primípara (parto – pariu uma vez ou está na eminência de fazê-lo)
 Secundipara (parto)
 Tercipara (parto)
 Quartipara (parto)
Paucípara: aquela que pariu poucas vezes, até 3.
Em termos de anotação de prontuário médico, esses antecendentes costumam ser anotados com abreviações das
primeiras letras.
Ex: mulher, engravidou e apresentou uma gestação ectópica e um abortamento tardio  2G 0P 2A
Os perigos para as mães e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas e naquelas que pariram
mais de 4 vezes.
Os riscos reprodutivos são menores quando o intervalo entre os partos é de no mínimo, 2 anos.
Comemorativos da prenhez vigente: indagar a data da última menstruação, sinais subjetivos e objetivos, transtornos
dos diversos órgãos e aparelhos, e especialmente a época em que foram percebidos os movimentos ativos do feto e a
ocasião em que se deu a queda do ventre (cerca de 15 dias antes do parto, a gestante observa que a barriga toma outro
formato, fica mais baixa, melhorando a respiração, mas, aumentando a frequência das micções).
Hábitos de vida:
Tabagismo: diretamente relacionado a abortamento, prematuridade, RCF, deslocamento prematuro de placenta e
rotura prematura de membranas ovulares. Preferencialmente, o cigarro deve ser interrompido antes da gestação,
momento em que é possível fazer uso de goma de mascar ou adesivos de nicotina como medida auxiliar.
Alcoolismo: leve RCF até distúrbios neurológicos e de comportamento, síndrome fetal do alcoolismo materno. Na
gestação, recomenda-se abstinência ou ingestão mínina de álcool, já que não se sabe a dose segura.
Drogas ilícitas: alterações da sociabilidade da gestante, malformações fetais urológicas e cardíacas.
Cafeína: consumo acima de 250mg/dia está associado a uma modesta redução na fertilidade, e o consumo acima de
500mg/dia aumenta o risco de abortamento espontâneo. O consumo elevado leva a uma discreta redução do peso ao
nascer.
Vitaminas: uso de polivitamínicos não específicos devem ser suspensos. A orientação deve ser para o uso de vitaminas
com pelo menos 400.10-3g de ácido fólico, de modo a prevenir os defeitos abertos do tubo neural. Recomenda-se a
utilização desse nos 3 meses que antecedem a gestação e nos 2 primeiros meses de gravidez.

Peso materno: a obesidade materna (IMC >25kg/m 2) tem apresentado relação com redução da fertilidade e
complicações na gestação, como diabetes, pré-eclâmpsia, fenômenos tromboembólicos e malformações fetais.
Mulheres com peso abaixo do esperado (IMC <20kg/m 2) antes de engravidar estão mais propensas a parto prematuro,
baixo peso do recém nascido e anemia materna.
Muitas vezes, as dietas vegetarianas podem não ser suficientes para suprir os aminoácidos essenciais, o ferro e os
lípides necessários a organogênese fetal.
Exposições ambientais: ocupação materna, dos hábitos, hobbies, animais de estimação e do ambiente doméstico pode
chamar a atenção para agentes tóxicos.
Exercicío físico: atividade leve a moderada não é prejudicial a gestante saudável nem ao feto. Não é recomendado o
início de atividades esportivas extenuantes durante a gravidez.
Assistência pré-natal
Na primeira consulta de pré-natal, deverá ser determinado se a gestação em questão está exposta a fatores de risco que
possam influenciar os desfechos pré-natais.

Diagnóstico de gestação:
O diagnóstico precoce de uma gestação é fundamental para uma assistência pré-natal de qualidade, pois possibilita o
início precoce do acompanhamento pré-natal. Assim como, permite a identificação correta da idade da gestação, dado
que é decisivo em diversas situações.
Tal diagnóstico é baseado em dados clínicos (história e exame físico) e testes laboratoriais.
Clínica:
Sintomas de presunção:
 Naúseas e vômitos (1° trimestre e tipicamente durante a manhã com alívio ao longo do dia) – 5° semana
 Alterações mamárias (aumento do volume e aumento da sensibilidade nas mamas)
 Alterações urinárias (polaciúria e nictúria) – 6° semana
 Percepção de movimentos fetais pela paciente
 Mudança no apetite (desejos alimentares)
 Fadiga, tontura, sialorreia, distenção abdominal e constipação, dispneia, congestão nasal, cãibras, lombalgia.
Sinais de presunção:
 Amenorreia (atraso menstrual de 10-14 dias) – 4° semana
 Alterações mamárias (congestão e mastalgia, pigmentação das aréolas e surgimento dos tubérculos de
Montgomery, aparecimento de colostro, rede venosa visível)
 Alterações na vulva e na vagina (sinal de Chadwick: coloração violácea vaginal, cervical e vulvar)
 Alterações no muco cervical (maior quantidade de muco e ausência de cristalização com padrão arboriforme)
 Alterações cutâneas (estrias, cloasma e linha nigra)
Sinais de probabilidade:
 Alterações em forma e consistência do útero: o útero fora da gestação é intrapélvico. Grávido expande-se na
prenhez de 6 semanas e tem volume de tangerina, com 10 semanas, de laranja e 12 o tamanho da cabeça fetal,
sendo palpável logo acima da sínfise púbica.
Sinal de Hegar: flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual, amolecimento do istmo

Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido ao toque vaginal

Sinal de Osiander: percepção dos batimentos do pulso vaginal, nos fundos de saco
 Consistência cervical amolecida
 Aumento do volume abdominal. – 16° semanas
Sinais de certeza:
 Ausculta de batimentos cardíacos fetais – 20 e 21° semanas
 Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino – 14° semanas
  Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador
Laboratorial:
Detecção de beta-HCG urinário ou sérico. O HCG (gonadotrofina coriônica) é uma glicoproteína composta por duas
subunidades, alfa (semelhante as subunidades alfa do LH, TSH e FSH) e beta. É produzido pelo trofoblasto e aparece
na circulação materna pouco após a implantação trofoblástica, tornando-se detectável no plasma ou na urina em 8 a 9
dias após a ovulação. Níveis plásmaticos menores do que 5mUI/ml são considerados negativos, e maioresdo que 25
mUI/ml são considerados positivos.
Os testes de fármacia demonstram eficácia de 75%. É comum falso-negativos, quando realiza-se muito precocemente,
os níveis de beta-HCG ainda estão muito baixos.
Ecográfico ou ultrassonografia:
Saco gestacional é visível precocemente (4-5 semanas de atraso menstrual). A partir de 6 semanas, deve ser possível
detectar batimentos cardiofetais. Em torno de 10-12 semanas nota-se espessamento no saco gestacional que representa
a placenta em desenvolvimento e seu lugar de implantação no útero. Assim, com 12 semanas, a placenta pode ser
facilmente identificada e com 16 tem estrutura definida.
No 1° trimestre a idade da gravidez é estimada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com precisão de
+/- 5 dias. De 12 até 20 semanas o diâmetro biparietal (DBP) fornece precisão de +/- 7 dias. Após 20 semanas as
medidas sonográficas são imprecisas.
Se houver diferença de 7 dias entre a idade da gravidez obtida pela última menstruação e a avaliada pelo ultrassom,
prevalece a estimada pela sonografia.
Determinação da idade gestacional e data provável do parto:
A determinação da idade gestacional (IG) é importante para o manejo de diversas situações durante a gestação, como
trabalho de parto pré-termo, pós datismo, necessidade de interrupção da gestação devido a doença materna, e para o
acompanhamento do crescimento fetal ao longo da gestação.
A IG corresponde ao número de semanas desde o primeiro dia da última menstruação (DUM) até a data da consulta.
Para seu cálculo utiliza-se os calendários/discos obstétricos, chamados gestogramas.
 Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total
por sete (resultado em semanas)
 Uso de disco: colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e
observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
Quando a data a última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu estipula-se
para o início, meio ou final do mês os dias 5, 15 e 25, respectivamente, e em seguida procede o uso de um dos
métodos acima.
Quando a DUM não é conhecida ou não é confiável (ciclos irregulares ou uso periconcepcional de anticoncepcionais
orais) deve usar outras formas para o cálculo. A medição da altura uterina é uma forma, em que faz o uso de uma
curva padrão de crescimento uterino.
 Até a 6° semana não ocorre alteração do tamanho uterino
 8° semana útero corresponde ao dobro do tamanho normal
 10° semana o útero corresponde a 3X o tamanho habitual
  12° semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica
 16° semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
 20° semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical
 A partir da 30° semana esse parâmetro torna-se menos fiel
A forma mais confiável é a avaliação por ecografia (via transvaginal) obstétrica no primeiro trimestre.
A data provável do parto (DPP) é calculada pela regra de Nagele (soma-se 7 dias ao primeiro dia da última
menstruação e subtrai-se 3 ao mês em que ocorreu a DUM. Se corresponder aos meses de janeiro a março, adiciona-se
9 meses).
Ex:
DUM: 13/9/01 DPP: 13 + 7 = 20 e 9 – 3 = 6  20/6/02
Consulta pré-natal:
Objetivos: definir o estado de saúde da mãe e do feto, determinar a IG e realizar um plano de cuidado obstétrico
continuado.
Na primeira consulta pré-natal, devem ser feitos anamnese e exame físico completos, atentando-se para aspectos
epidemiológicos, antecedentes familiares e pessoais e com atenção especial para antecedentes ginecológicos e
obstétricos. É muito importante também realizar na primeira consulta de pré-natal uma avaliação de aspectos
socioculturais, incluindo triagem para uso de drogas, risco de violência doméstica, nível de segurança no local onde
mora, pobreza extrema/fome, aceitação da gestação.
Nas consultas seguintes, a avaliação deve ser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação, como movimentação
fetal, contrações uterinas e perdas vaginais. Deve-se estar sempre atento aos aspectos emocionais associados a
gravidez, além de estimular a participação do marido nas consultas.
Número de consultas para gestações sem fatores de risco: mínimo de 6 consultas, uma no primeiro, duas no segundo e
3 três no terceiro trimestre (Ministério da Saúde).
Alterações fisiológicas da gestação:
Procedimentos técnicos
Exame da gestante:
Estado nutricional e ganho de peso:
A ausência de ganho ou perda de peso podem estar associadas a um crescimento fetal insuficiente. O ganho de peso
repentino (700g ou mais em uma semana) deve levantar suspeita de retenção líquida/edema relacionados com a pré-
eclâmpsia.
Usa-se o peso estimado antes de engravidar e considera-se como normal um aumento semanal de 400g no segundo
trimestre e de 300g no terceiro. Dessa forma, deve ser realizada orientação adequada para cada caso, visando a
promoção do estado nutricional materno, as condições para o parto e o peso do recém nascido.
A suplementação rotineira de vitaminas não é recomendada, pois, uma alimentação saudável é suficiente para suprir as
necessidades diárias de forma adequada. Há necessidade nutricional apenas de ferro, a partir de 20° semanas de IG, e
ácido fólico por pelo menos 30 dias antes da concepção a até a 12° semana de gestação.
Técnica:
Peso deve ser aferido em todas as consultas pré natal. A estatura da gestante adulta (>19 anos) deve ser aferida apenas
na primeira consulta e da gestante adolescente, pelo menos trimestralmente.
Balança de adulto, tipo plataforma:
 Balança destravada, zerada e calibrada
 Gestante descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves. Costas para o medidor, braços estendidos ao
longo do corpo e sem qualquer outro apoio
 Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se para baixo,
voltar, então, para o nível imediatamente anterior (braço inclina-se para cima)
 Mover o marcador menor (g) a fim de obter equilíbrio
 Ler o peso
 Anotar o peso no prontuário e no cartão da gestante.
Estatura:
 Gestante em pé e descalça, no centro da plataforma da balança, com os braços estendidos ao longo do corpo
 Calcanhares, nádegas e espáduas devem se aproximar da haste vertical da balança
 Cabeça erguida
 Baixar lentamente a haste vertical, até que encoste no couro cabeludo
 Fazer a leitura na escala da haste
 Anotar resultado no prontuário
Primeira consulta pré-natal:
1. Calcule o IMC (IMC = PESO (Kg) / ESTATURA2 (m)
2. Realize o diagnóstico nutricional
a) Calcule a semana gestacional
b) Análise no quadro
c) Classificar o estado nutricional
OBS: O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o
IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a
avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana
gestacional.
3. Conduta:
Baixo peso: investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes;
dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar
consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
Adequado: seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional, dar
orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis
Sobrepeso e obesidade: investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla;
dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que
no período gestacional não se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário
habitual
Consultas subsequentes:
Deve-se repetir os procedimentos 1 e 2, ou seja, calcular o IMC e classificar a gestante na tabela. Pode-se analisar o
estado nutricional por meio das curvas.

Vigilância da pressão arterial:

Medida deve ser realizada em cada consulta de pré-natal. Paciente sentada. Considera-se hipertensão quando os níveis
pressóricos forem iguais ou superiores a 140/90 mmHg. É importante diferenciar a hipertensão induzida pela gestação
da hipertensão crônica.
Aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica em relação aos
níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16° semana de gestação. É utilizado como sinal de alerta.
Técnica:
Igual a uma pessoa não gestante. A pressão poderá ser medida com a mulher, além de sentada, em decúbito lateral
esquerdo, no braço direito, mas nunca em posição supina (deitada de costas)
Conduta:
Palpação obstétrica:
Tem como objetivo identificar o crescimento fetal, diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a
altura uterina e a idade gestacional e identificar a situação e a apresentação fetal.
Técnica:
Inicia-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina. Identifica-se polo
cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se ainda identificar a
quantidade de líquido amniótico.
O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a medida uterina,
podendo falsear sua relação com a idade gestacional.
OBS: situação transversal e apresentação pélvica em fim de gestação podem significar risco no momento do parto.
Medida da altura uterina (crescimento fetal):
A medida deve ser feita em toda consulta e de preferencia com o mesmo examinador, sendo a maneira mais fácil e
universal de acompanhar o desenvolvimento fetal. O registro gráfico da AU permite monitorar o desenvolvimento
normal do feto conforme a IG e detectar desvios de crescimento.
Técnica:
A medida é feita colocando-se um extremo da fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica e o outro no fundo
uterino. A paciente deve ser colocada em posição de litotomia e com a bexiga vazia, para reduzir a interferência de
fatores extrínsecos na medida da AU.

Obterá-se, assim, um gráfico, no qual os valores devem estar situados entre os percentis 10 (limite inferior) e 90
(limite superior).
 Uma inclinação maior do que a curva superior, isto é, um crescimento uterino acima do esperado e
ascendente, acontece na gestação múltipla, na hidrocefalia, no polidrâmnio, na doença trofoblástica
gestacional, na macrossomia, ou na miomatose uterina.
 Se a inclinação da curva for menor ou se afastar da curva inferior, pensar no crescimento intrauterino restrito,
nos fetos constitucionalmente pequenos, no oligoidrâmnio.
Valores:
 Até a 6° semana não ocorre alteração do tamanho uterino
 8° semana útero corresponde ao dobro do tamanho normal
 10° semana o útero corresponde a 3X o tamanho habitual
 12° semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica
 16° semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
 20° semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical
 A partir da 30° semana esse parâmetro torna-se menos fiel
Ausculta dos batimentos cardiofetais:
Deve ser feito em toda consulta pré-natal. Identificada com a ultrassonografia a partir da 5° ou 6° semana de gestação,
com sonar Doppler a partir da 1° ou 11° semana e com o estetoscópio de Pinard a patir da 20° semana.
Observa-se a frequência dos batimentos durante 1 minuto, que deve situar-se entre 110 e 160 bpm.
Técnica:
 Gestante em decúbito dorsal
 Identificar o dorso fetal
 Colocar o estetoscópio de Pinard no dorso fetal. Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade
 Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na região do dorso fetal
 Controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos são o do feto, já que as
frequências são deiferentes.
 Contar batimentos cardíacos por 1 minuto
 Registrar o valor e avaliar o resultado
Registro dos movimentos fetais:
Inicialmente, os movimentos são débeis e pouco freqüentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros
fenômenos, como o peristaltismo. Gradativamente, à medida que prossegue a integração do sistema nervoso central
com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da atividade fetal
pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos, como na presença de insuficiência placentária, isoimunização
pelo fator Rh ou malformações congênitas, quanto de fatores exógenos, como a atividade materna excessiva, o uso de
medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e outros.
Em gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade
gestacional.
Técnica:
 Gestante em um dia que possa estar atenta aos moviemntos
 Alimentar-se previamente
 Sentar-se com a mão sobre o abdomen
 Contagem dos movimentos por período máximo de 1 hora, encontrando-se no mínimo 6 movimentos.
Aplicação do teste de estímulo sonoro simplificado (TESS): usa-se uma buzina e espera-se o aumento da frequencia
cardiaca, no mínimo de 15 batimentos.
Verificação da presença de edema:
Técnica:
Membros inferiores:
 Gestante em decúbito dorsal ou sentada
 Pressionar a pele na latura do tornozelo e na perna (pré-tibial)
Região sacra:
 Gestante em decúbito lateral ou sentada
 Pressionar a pele por alguns segundos na região sacra, com o dedo polegar.
Face e em membros superiores:
 Inspeçao
Contratilidade uterina
Conceitos
Pressão amniótica: informa sobre a contratilidade do útero como um todo
Pressão intramiometrial: obtido pelo uso de microbalões
Pressão placentária: conhecida pela aferição da pressão sanguínea na veia umbilical, chamada pressão placentária.
Pressão intrauterina puerperal: introduz-se pela vagina, dentro do útero, balão com 100 ml de água.
Fisiologia das contrações uterinas:
A contração uterina depende da interação dos componentes do complexo proteico entre si, que é modulada pela ação
da enzima cinase da cadeia leve de miosina. Essa enzima é influenciada por três sistemas reguladores: cálcio,
calmodulina e monofosfa de adenosina cíclico (AMP cíclico).
O cálcio e a calmodulina formam um complexo que ativa a cínase da cadeia leve de miosina, enquanto o AMP cíclico
inibe a sua ativadade enzimática. Por sua vez, a cínase da cadeia leve de miosina, quando ativada, modula a
fosforilação da miosina, ao nível da cadeia leve, permitindo dessa forma uma interação das duas proteínas do
complexo e possibilitando a contração local.
A progesterona consolida as ligações do cálcio no retículo sarcoplásmatico, reduzindo assim a fração livre disponível
de cálcio intracelular e, consequentemente, elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial.
De forma inversa, a prostaglandina modulam o fluxo de cálcio por meio de alterações na permeabilidade da membrana
celular, o que leva ao aumento do níveis intracelular de cálcio e favorece a contração das fibras
Características das células musculares miometriais:
Sensibilidade dolorosa: discreta no colo e no corpo uterino. Contrações com intensidade de 40 a 50 mmHg não são
identificadas pelas gestantes.
Excitabilidade: resposta uterina a eventos estressantes está relacionada a produção de catecolaminas, associada ao
trabalho de parto prematuro.
Elasticidade:
 Extensibilidade: adaptação da parede miometrial as alterações do conteúdo uterino ao longo da gestação e,
principalmente, no trabalho de parto.
 Retratilidade: redução abrupta do volume de líquido amniótico é seguida pelo encurtamento das fibras
contráteis miometriais, mantendo o tônus uterino inalterado.
Tonicidade: representada pela pressão intrauterina no intervalo de duas contrações. Hipertonia e hipotonia.
Contratilidade: útero apresenta contratilidade durante toda a gestação.

Análise qualitativa e quantitativa das contrações uterinas:

A soma total das pressões intrauterinas obtidas em cada contração (trabalho uterino total), e seu valor estimado é de
7.000 mmHg para multíparas, chegando a 10.000mmHg para primíparas.
Uma maneira de avaliar o trabalho uterino durante o parto é por meio da atividade uterina expressa pelo produto entre
a intensidade e a frequência de contrações em 10 minutos, cuja unidade de medida é denominada unidade de
Montevidéu. A análise quantitativa da pressão amniótica avalia as contrações uterinas quanto a sua intensidade e sua
frequência em determinado intervalo.
As contrações são percebidas pela palpação quando sua intensidade é superior a 10mmHg. Dessa forma, o início e o
fim das ondas contratéis não podem ser percebidos, o que determina uma subquantificação clínica. As contrações
tornam-se dolorosas quando a intensidade é superior a 15 mmHg, valor suficiente para distender o útero moldando
indiretamente o canal de parto
Contrações no ciclo gravídico puerperal:
Contrações uterinas durante a gestação: miométrio apresenta crescimento constante e devido ao bloqueio
progestagênico, há baixa frequência de contrações. Até por volta de 28 semanas de gestação, as contrações
predominantes são as do tipo A, as dos tipo B aparecem após as 28 semanas e tornam-se mais frequentes 4 semanas
antes do início do trabalho de parto.
Devido a maior frequência das contrações B, no final da gestação, tem-se distensão do segmento inferior do útero e
pequeno grau de encurtamento cervical, o que justifica a percepção de diminuição do volume do abdome nessa fase
(queda do ventre).
Tais contrações são absolutamente fisiológicas e devem ser bem distinguidas das contrações dolorosas que de fato
modificam o colo, constituindo trabalho de parto, outro fator de distinção é ausência de ritmo nas contrações de
Braxton Hicks e a sua cessação com a tomada de uterolíticos ou com o repouso.
Contrações uterinas durante o parto: inicia-se quando a dilatação atinge 2 cm, estando a atividade uterina
compreendida entre 80 e 120 unidades de Montevidéu.
As contrações uterinas iniciam-se na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com
intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior.
Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de 2 a 3 em 10 minutos, com intensidade de 30
mmHg. No período expulsivo pode chegar a 5 contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg. Aliado as
contrações uterinas tem-se a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é
aumentar a pressão abdomina e facilitar a expulsão do feto.
A cada contração uterina, durante o trabalho de parto, admite-se que sejam impulsionados do território placentário
cerca de 300 mL de sangue, determinado aumento do retorno venoso ao coração e consequente incremento do volume
ejetado na sístole cardíaca. Gestantes cardiopatas ou com síndrome hipertensivas graves pode predispor a quadro de
edema pulmonar aguda, devido ao aumento súbito do retorno venoso.
Contrações uterinas no puerpério: após a expulsão fetal, o útero continua a apresentar contrações rítmicas cuja função
é propiciar a dequitação (expulsão da placenta e membranas) fisiológica. São contrações indolores e após duas ou três
contrações, a placenta é impelida para o canal de parto.
As contrações que ocorrem no puerpério imediato têm como principal função auxiliar a dequitação e a hemostasia
(tempo corpóreo – 6 a 10 minutos). Decorridas as primeiras 12 horas após o parto, registra-se uma contração em 10
minutos, e nos dias subsequentes sua intensidade e sua frequência reduzem-se. Durante as mamadas, a sucção do leite
determina a liberação de ocitocina, o que causa aumento na frequência das contrações e ocasionalmente pode provocar
desconforto na puérpera (dor de tortos).
Determinismo do parto:
Na primeira metade da gestação, o útero se expande por hiperplasia e hipertrofia celular. Com a progressão da
gravidez, o útero apresenta contrações de dominância não fúndica, e então, mais próximo ao parto, há início da
dominância fúndica e coordenação das contrações.
O gênese do trabalho de parto não pode ser considerada apenas em termos de contratilidade miometrial. É preciso
incluir alterações bioquímicas no tecido conjuntivo, que determinamo amadurecimento e o esvaecimento cervical.
Teoria ocitócica:
Ocitocina é um peptídio produzido no hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise que, durante a gestação, também
produzido pela decídua. Concentração sérica máxima por volta da 36° semana de gestação e não declina até o parto.
O efeito da ocitocina na contratilidade uterina decorre da ativação de receptores da ocitocina na presença de produção
aumentada de estrógenos e prostaglandinas.
Teoria da gangorra:
Parto ocorre em virtude do estiramento miometrial crescente determinado pelo crescimento do concepto. Esse
estímulo contínuo que desencadearia o mecanimos regulador básico da distensão/contração miometrial na gestação.
Tal ação é inibida pela progesterona que mantém o útero refratário as contrações. Uma vez que ocorre diminuição da
concentração de progesterona, o parto é deflagrado.
A teoria da gangorra prevê que tanto o volume uterino excessivo como a deficiência de progesterona predispõem a
deflagração do parto prematuro.
Teoria prostaglandínica:
Prostaglandinas são produzidas pela decídua, pelo miométrio e pelas membranas fetais, principalmente, pelo âmnio.
Teoria fetal:
Aumento na síntese de estrógenos, com consequente diminuição na concentração sérica de progesterona são
importantes, mas não decisivas. Há produção de hormônio corticotrófico pela placenta em níveis elevados durante o
parto, e talvez esse hormônio possa fazer parte do mecanismo que junto a outros fatores deflagra o trabalho de parto.
O fato final comum é que esse desequilíbrio tem como uma de suas consequências o aumento das prostaglandinas com
modificações cervicais e aumento da contratilidade uterina.
Fases clínicas do parto
Parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a
expulsão do feto através do canal de parto. Essa contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre
modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores, até
que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado.
Fases:

Quiescência: relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Inicia-se com a
implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação.
Ativação ou período premunitório (pré-parto): prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura
aproximadamente 6 a 8 semanas. Caracterizada pela descida do fundo do útero. A adaptação do polo proximal do feto
ao estreito superior traz a incidência de dores lombares, estiramento das articulações da cintura pelvina, e transtornos
circulatórios de correntes dos novos contatos. Exageram-se as secreções das glândulas cervicais, com eliminação de
muco, por vezes mesclado de sangue, encurta-se a porção vaginal do colo, inicia-se a percepção, por vezes dolorosa,
com espaços que se vão amiudando e contrações que se vão intensificando, a prenunciarem a deflagração do parto.
A atividade uterina se mantém reduzida até 30 semanas. Após as 36 semanas tem-se intensidade e frequência das
contrações de Braxton-Hicks, melhor coordenadas e envolvendo áreas cada vez maiores.
OBS: falso trabalho de parto é constituído de contrações dolorosas do pré-parto encontradas no final da prenhez.
Composto por ritmos irregulares e sem coordenação que não produzem modificação do colo.
Estimulação:
Dilatação: primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Cerca de 70% das
parturientes referem a dor da contração uterina no hipogástrico, 20% na região sacral e 10% em ambos os lugares.
Abrangem o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente dita. Em mulheres primíparas ocorrem primeiro o
esvaecimento e em seguida a dilatação. Em multíparas são simultâneos.
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo a cavidade uterina, terminando
com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Próximo ao termo ocorre aumento do infiltrado
inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras
de colágeno.
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a
continuidade entre útero e vagina. A medida que progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas
ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsas das águas), cuja função é auxiliar as
contrações uterinas no deslocamento do istmo.

A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente (inicial) e fase ativa (final), sendo
essa última composta por:
 Aceleração: curva se eleva
 Dilatação ou aceleração máxima: dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm
 Desaceleração: precede a dilatação completa
A fase lateral apresenta como característica contrações mais eficazes (coordenação e intensidade) sem, contudo
determinar modificações significativas na dilatação cervical. Dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade
e mesmo entre gestantes de mesmas pariedades. A fase ativa inicia-se com dilatação cervical de 4 cm e dura em média
6 horas nas primíparas.
Diagnóstico de trabalho de parto:
Contrações dolorosas, rítmicas (mínimo 2 em 10 minutos), que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60
segundos. Doze contrações por hora (2/10 minutos) é sinal valioso de trabalho de parto verdadeiro ou iminente.
Colo apagado, nas primíparas, e dilatado para 2cm; mas multíparas semiapagado e com 3cm de dilatação.
Formação da bolsas-das-águas
Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo.
Expulsão ou período pélvico (trabalho de parto – 50 min nas primíparas e 20 min nas multíparas): feto expelido do
útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas (5 contrações em cada 10 minutos)
e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos – “vontade de espremer”). Tem início com a dilatação
completa e se encerra com a saída do feto.
A parturiense imobiliza o tórax, firmando os braços em pontos de apoio no leito, susta a respiração, abaixa o
diafragma como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte contração da musculatura abdominal.
Por efeito de tal esforço, desce a apresentação pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo
de expulsão, passa a pressionar o períneo, que se deica distender, encosta-se as paredes do reto, elimina-lhe o
conteúdo, aos jatos, pelo meato. Em pouco, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente, e se deixa penetrar pela
apresentação, confinada ou não. Dá-se a eliminação do líquido âmnico remanescente na cavidade uterina, mesclando a
quantidade pequena de sangue, oriunda das soluções de continuidade havidas.
A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica e compreende duas fases bem
definidas: fase pélvica (dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee) e fase
perineal (cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee.
Dequitação ou secundamento: deslocamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão
fetal, associada as contrações uterinas vigorosas indolores.
Retração do músculo uterino, após o parto fetal, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de forma
acentuada a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu
deslocamento. A placenta se desloca como se destacaria selo acolado.
Tipos de mecanismos de deslocamento da placenta:
 Central ou deslocamento de Baudelocque-Schultze: ocorre em 75% dos casos. Placenta inserida na parte
superior do útero inverte-se, e se desprende pela face fetal, em forma de guarda chuva.
  Marginal ou periférico ou de Baudelocque Duncan: ocorre em 25% dos casos. Placenta localizada na parede
lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. Sangue exterioriza antes da placenta que, por
deslizamento, se apresenta ao colo pela borda pu pela face materna.

A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Deve ocorrer entre 20 e no máximo 30 minutos.
Involução: retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Contração persistente que promove a involução uterina.
Período de Greenberg: primeira hora após a saída da placenta. Importante para estabilização dos sinais vitais maternos
e a hemostasia uterina.
Miotamponagem: útero se contrai e é palpável num ponto intermediário entre o pube e o umbigo.
Trombotamponagem: formação de trombos no grandes vasos uteroplacentários, consituíndo hematoma intrauterino
que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no sítio placentário.
Indiferença miouterina: útero torna-se apático, apresenta fases de contração e de relaxamento.
Contração uterina fixa
Mecanismo de parto
Conjunto de movimentos e fenômenos ativos e passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto.
Atitude: relação das diversas partes fetais entre si. Depende da disposição dos membros e da coluna vertebral.
Normalmente, o feto mantém um aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e
pélvico.
Situação: relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Tal relação dá origem a 3 possibilidades
de situação fetal:
 Longitudinal: cefálica ou pélvica, dependendo do polo fetal que ocupa a região inferior do útero. Mais
comum.
 Transversa: córmicas (ombro - horizontal), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente ou
dorsais superior e inferior, dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente.
 Oblíqua
Apresentação: região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. Não existe apresentação antes
do sexto mês.
A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que
se denomina apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipício.
 1° grau de deflexão: centro da área do estreito superior, como ponto de referência fetal, o bregma
(apresentação de bregma).
 2° grau de deflexão: surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de fronte)
 3° grau de deflexão: mento surge como ponto de referência fetal (apresentação de face).
Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe as coxas fletidas e aconchegadas ao
abdome, e as pernas fletidas junto as coxas.
 Modo de nádegas (ou agripina): membros inferiores apresentam-se estirados e rebatidos de encontro a parede
ventral do feto
 Modo de joelhos e de pés: joelhos e pés, por se tratarem de pequenas partes fetais, não são capazes de
comprimir o colo uterino.
Posição e variedade de posição:
Posição fetal descreve como a relação do dorso fetal com o lado materno. Tem como finalidade buscar melhor
localização para ausculta cardíaca fetal.
Nomeclatura:
Ponto de referência da apresentação fetal: occipício (O), bregma (B), naso (N), mento (M), sacro (S) e acrômio (A).
Lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal: direita (D) e esquerda (E)
Conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo da bacia materna: anterior (A – eminência
ielopectínea), tranversa (T – extremidade do diâmetro transverso), posterior ou púbis (P - púbis) e sacro (S - materno).
OBS:
 Fontanela lambdoide – forma de Y.
 Fontanela bregmática – forma de losango
Apresentação cefálica fletida
Insinuação:
Passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular a linha de orientação fetal, pelo estreito superior da
bacia materna.
 Apresentação cefálica: biparietal
 Apresentação pélvica: bitrocantérico
Quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência ósseo fetal está no nível das
espinhas isquiáticas maternas (plano 0 De Lee). A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado
para passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior.

No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofonrtal
(12cm) a passagem pelo estreito superior da bacia. Com as contrações, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por
diâmetros menores, suboccipitofrontal (10,5) e suboccipitobregmático (9,5).
Em primigesta a insinuação ocorre, na maioria das vezes, por volta de 15 dias antes do parto. Já em multíparas, a
insinuação pode ocorrer a qualquer momento de antes do início do trabalho de parto até após a dilatação completa do
colo uterino
Assinclitismo e sinclitismo:
Articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o polo cefálico assume não movimentos de
flexão anteroposterior como também movimentos de flexão lateral.
Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann), momento em que a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal
posterior desce até ultrapassar o promontório materno.
Assinclitismo anterior (obliquidade de Naegle), sutura sagital está mais próxima ao sacro, mas baixo baixo está o
parietal anterior.
Existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea e, com o aumento da
área abixo do estreito superior, é possível mover lateralmente o polo cefálico. Tem-se, assim, a sutura sagital a mesma
distância entre o púbis e o promontório, denominado de sinclitismo.

Em jovens primíparas, a cabeça fetal mostra-se mais frequentemente em assinclistismo posterior. Nas multíparas,
portadoras de musculatura abdominal flácida, o útero permanece anteversão acentuada e ocorre assinclitismo anterior.
Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanimo de insinuação é o calvagamento dos
ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se
locam por baixo dos parietais. O calvagamento é mais acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior
grau de deflexão, com exceção da apresentação de face.
Descida:
Tempo do mecanismo de parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico do estreito superior para o
estreito inferior da pelve materna. Cabe ressaltar, que enquanto a descida está ocorrendo, a insinuação pode não ter
ocorrido ainda e a rotação interna está acontecendo concomitantemente.
Esquema de De Lee:
 Móvel: > -3 cm
 Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm
 Insinuada: 0 cm
 Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm
 Baixa: +4 ou +5 cm (aflorando na vulva)
O canal de parto não é cilíndrico regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. Assim, o feto tem que
atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindrico contingente, cujo eixo possui forma de “J”.
Em primíras, ainda que a insinuação possa ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de parto, a descida pode não
ocorrer até a cervicodilatação se completar. Em multíparas, por sua vez, a descida usualmente começa com a
insinuação.
Fatores que contribuem para a descida: contração uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do líquido
amniótico e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro.
Rotação interna:
Coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Durante a descida do
feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis, descreve-se assim um movimento de espira.
A sutura sagital fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior ao terminar a descida.
Rotação anterior ou púbica: ponto de referência fetal para frente, junto ao púbis
Rotação posterior ou sacra: feto roda para trás.
Explica-se a rotação interna por meio de príncipios de mecânica, um cilíndro com zonas de flexibilidade desiguais
(feto), deslizando dentro de outro cilindro encurvado (canal pelvigenital), excuta movimento de rotação em torno de
seu eixo longitudinal, para adaptar-se a curvatura do continente (eixo pélvico).
Fatores que possibilitam a rotação interna: conformação da bacia (estreito inferior), papel da chanfradura anterior da
sínfise púbica, constituição da musculatura do períneo e a contração dos músculos levantadores do ânus. A
importância da integridade dos músculos perineias pode ser comprovada pela maior incidência de variedades e
rotações posteriores em multíparas.
OBS: analgesia peridural pode predispor as rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura abdominal e
relaxar a musculatura pélvica.
Desprendimento cefálico:
Descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis
materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça
para ocorrer exteriorização do maciço frontal. O diâmetro suboccipitobregmático (9,5cm) ocupa o diâmetro
anteroposterior do estreito infeior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11cm,
denominado de repulsão coccígea.
Por meio de 2 forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para
fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a cabela fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os
diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência:
 Suboccipitobregmático (9,5cm)
 Suboccipitofrontal (10,5cm)
 Suboccipitomentoniano (9,5cm)
Ocorrem portanto, a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente.

Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é
a parede posterior da pelve, que mede 10 a 15cm, muito maior quando comparada a parede anterior (púbis), que mede
4 a 5cm. A flexão cefálica acentua-se para que haja despreendimento do occipício com posterior deflexão do polo
cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no desprendimento do maciço frontofacial.
Rotação externa:
Também denominada de movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no
interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo.
Traz-se o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse movimento que ocorre com os
ombors se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna da cabeça.

Desprendimento do ovoide córmico:

Caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se
segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação as espáduas (ombro), em que o
mecanismo é bem dissociado por ser região cerival do feto dotado de grande flexibilidade.
Após a rotação, o ombro anterior fixa-se no subpúbis,apresentado a inserção braquial do deltoide como ponto de
apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por movimento de
elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular.

Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando maior
resistência.
Assistência ao parto
Assistência a dilatação:
Cuidados iniciais: higiene corporal e fornecimento de vestuário apropriado.
Toque vaginal: uni ou bigital. Após a assepsia da região vulvoperineal e das mãos do parteiro, afastam-se as ninfas e
introduzem-se na vagina os dedos indicador e médio, untados em vaselina esterilizada ou sabão líquido.
O exame procurará explorar sucessivamente, o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), a bolsa-das-
águas e a apresentação (posição, variedade, altura e proporcionalidade a baica, demais de outras minudências como a
flexão e o assinclitismo).
A apresentação cefálica mostra-se como corpo duro, arredondado e liso, onde se percebem as suturas e fontanelas. A
bregma é percebida como espaço membranoso, enquanto a lâmbda como superfície angular.
O dedo explorador percorre até encontrar a linha de orientação e ponto de referência fetal, que varia:
 Sutura sagital e lambda – apresentação de cabeça fletida.
Toques frequentes e sem apuros técnicos são traumatizantes para os tecidos maternos, provocam edema da cérvice e
propriciam a infecção ovular e da genitália.
Altura da apresentação: nas primíparas, ao início do trabalho, a apresentação encontra-se ao nível das espinhas ciáticas
(nível 0) e diz que esta insinuada. Nas multíparas, a insinuação só se fará no fim da dilatação ou no começo da
expulsão.
Bolsa-das-águas: o diagnóstico de rotura/ruptura das membranas é fácil. A gestante percebe-se perda líquida pela
vagina e a acusa, incisiva, quando surge antes do início do trabalho de parto.
A rotura das membranas deve ser realizada apenas quando houver alguma indicação formal, necessidade de ultimar-se
o parto, nas distocias funcionais, em se querendo avaliar o líquido amniótico e a variedade de posição ou
programando-se parto operatório (cardiopatias).
O líquido âmnico que escoa deve ser convenientemente examinado. Tinto de mecônio, esverdeado, indicia sofrimento
fetal.
Vitabilidade do concepto: ausculta dos batimentos cardíacos do feto. Habitualmente, usa-se o estetoscópio de Pinard,
atualmente em desuso, substituído pelo sonar-doppler e a ausculta será feita na fase de dilatação, 30 segundos após o
término da contração, a cada 30 minutos. O número de ruídos mantém-se entre 110 a 160 bpm, em média 140 bpm.
Alimentação: alimentos sólidos são proscritos, pelo risco inerente as anestesias. Gestantes de baixo risco poderá ser
permitido a ingestão de pequenas quantidade de líquidos claro (água, sucos de frutas sem polpa e chás). Aquelas com
maior risco para cesariana (obesas, diabéticas, com via aérea difícil) parece ser o jejum a melhor opção.
Deambulação: permitida até a rotura das membranas. Sendo prudente permanecer no leito depois, em decúbito lateral,
para melhoria das contrações uterinas e da oxigenação fetal.
Cateterismo vesical: impossível a micção espontânea e se houver presunção de bexiga repleta.
Faixas abdominais: promovem o bem da gestante quando é necessário corrigir posições uterinas anômalas.
Ocitocina: acelera o trabalho de parto, aumentando a intensidade e a frequência das contrações uterinas, seu uso deve
ser limitado aos casos em que está hipoativo a dinâmica da matriz. A resposta do útero a ocitocina, no período de
dilatação, é quase imediata.
Meperidina: usada pela via intramuscular. Não tem qualquer ação inibidora na contratilidade uterina, pode, ao
contrário, coordená-la, pela sedação que determina.
Bloqueio combinado raquidiano peridural (BCRP): injeção de opioide subaracnóideo e a passagem de catéter
peridural no mesmo procedimento e de preferência através de uma única punção. Inicia-se com 4-5 cm de dilatação. O
BCRP reúne o início rápido da raquidiana com a extensão e a duração do bloqueio por intermédio do cateter peridural.
Assistência a expulsão:
Paciente colocada na posição de parir, decúbito dorsal com flexão máxima das coxas sobre o abdome e abdução dos
joelhos (Postura de Laborie-Duncan). As mesas de parto possuem braçadeiras, nas bordas laterais, para apoio das
mãos e perneiras metálicas, providas de estribos, destinadas a sustentação dos membros inferiores.
Anestesia locorregional: terminar o parto com bloqueio anestésico locorregional é conveniente empregar analgesia
durante o primeiro período, para fazer elevar o limiar da dor.
Bloqueio combinado: utilizado no período de dilatação, serve para anestesia do período expulsivo.
Episiotomia a proteção ao períneo: incisão cirúrgica vulvoperineal que tenciona impedir ou minorar o trauma dos
tecidos do canal do parto, favorecendo a descida e liberação do feto. Realiza-se início antes que a apresentação esteja a
distender acentuadamente o períneo, evitando não apenas a lesão da pele mas dos planos musculoaponeuróticos
comprometidos pelas soluções de continuidade efetuadas de dentro para fora.
A episiotomia mediana eleva o risco de extensão para o reto e o comprometimento do esfíncter externo do ânus e
portanto incontinência fecal. Por outro lado, tanto a episiotomia mediana quanto a mediolateral aumentam a
dispareunia.
É comum para proteger o períneo, aplicar pressão moderada ao queixo fetal pela mão esquerda do parteiro, coberta
com uma compressa estéril enquanto a região suboccipital da cabeça fetal é segurada contra a sínfise pela mão direita,
a fim de evitar movimento abrupto de despreendimento.
Manobra de Kristeller: manobra obstétrica executada durante o parto que consiste na aplicação de pressão na parte
superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do feto. Desarranja a contratilidade uterina, produz hipertonia,
repercutindo ominosamente na vitalidade fetal.
Fórcipe de alívio: intervenção profilática.
Assistência ao desprendimento dos ombros: após o nascimento do polo cefálico, explora-se a região cervical do
concepto em busca de circulares do cordão que, presentes, serão desfeitas ou seccionadas. Terminada a rotação
externa da cabeça, traciona-se para baixo com objetivo de liberar o ombro anterior, depois para cima, auxiliando a
saída do posterior.
Revisão da vagina e do colo: prática procedida imediatamente depois de completado o parto, como profilaxia de
futuras lesões.
Episiorrafia: reparo da episiotomia após o secundamento, evitando que os pontos sejam rompidos durante o parto da
placenta.
Assistência a dequitação:
Dura de 5 a 10 minutos, se maior que 30 minutos a sua duração deve ser considerada prolongada.
Administração de agente uterotônico
Clampeamento do cordão após 1-2 minutos, junto a vulva.
Tração controlada do cordão: deslocar e expulsar a placenta gentilmente, com cuidado para não romper as membranas.
Associada a redução da duração do secundamento e da hemorragia pós parto em 68%. É essencial não tracionar o
cordão na ausência de contração, pois do contrário poderá haver inversão uterina.
Massagem contínua do útero após o parto da placenta.
Completado o 3° período, a placenta deve ser inspecionada para atestar a sua integridade, tanto a face materna como a
fetal. Assim como os órgãos genitais externos devem ser feitos antissepsia e inspeção.

Partograma I
Definição: representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar
alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar
intervenções desnecessárias.
A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente (inicial) e fase ativa (final).
Fase latente: apresenta como característica contrações mais eficazes (coordenação e intensidade) sem, contudo
determinar modificações significativas na dilatação cervical. Dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade
e mesmo entre gestantes de mesmas pariedades.
Fase ativa: inicia-se com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas.
 Aceleração: curva se eleva
 Dilatação ou aceleração máxima: dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm
 Desaceleração: precede a dilatação completa

Sinais de alerta: perda de líquido, sangramento uterino, contrações eficientes a cada 5 minutos e diminuição dos
movimentos fetais, são orientações para que a parturiente retorne ao hospital no momento adequado.
A abertura do partograma deve-se dar com velocidade de dilatação mínima de 1cm/hora. Sua abertura com menos de
3-4cm de dilatação implicaria em intervenções não só desnecessárias, mas também iatrogênicas.
Montagem do partograma:
Utiliza-se papel quadriculada, colocando na abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em
centímetros, a dilatação cervical a esquerda e a descida da apresentação a direita.
Para a descida da apresentação, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano de III de Hodge. Tem
como referência a espinha ciática no estreito médio da bacia, acima deste ponto estão os valores negativos e abaixo os
positivos de De Lee, ou, respectivamente, os planos I, II e IV de Hodge.

Com base nos conhecimentos originais da dilatação cervical, construíram uma linha de alerta, que servia para
identificar as pacientes com parto de risco. Quando a dilatação cervical cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser
encaminhada ao hospital. Num intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ação, paralela à de alerta, porque este era
o tempo de transporte da parturiente para centros médicos, onde se efetuavam partos operatórios.
Atualmente, o registro gráfico do parto é realizado em ambiente hospitalar e, portanto, não há necessidade de
intervenção quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta.
Inicia-se o registro gráfico, quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contrações em 10
minutos e dilatação mínima de 3cm).
Realizam-se toques vaginais, a cada 2 horas. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, a altura da
apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido aminiótico, quando a bolsa estiver
rota, por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação e respectiva variedade de
posição são representadas por uma circunferência.
O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia
devem ser devidamente registrados.
Além das anotações referentes a cérvco-dilatação (partograma), podem também ser registradas a frequência cardíaca
fetal (FCF), as características das contrações uterinas, as condições da bolsa das águas e líquido amniótico, a infusão
de líquidos e as especificações da analgesia.
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa a esquerda da linha de ação.
Quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata se de um parto disfuncional.
OBS: OMS tornou obrigatório o partograma nas maternidades desde 1994.
A identificação das distocias é feita pela observação das curvas de dilatação cervical e de descida da apresentação
expressas no partograma.
Na fase ativa prolongada ou distócia funcional, a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor
que 1 cm/hora. A curva da dilatação ultrapassa a linha de alerta e, ás vezes, a linha de ação. Essa distócia geralmente
decorre de contrações uterinas não eficientes.
A correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao parto normal, por exemplo
estimulando-se a deambulação e, se necessário, posteriormente pela administração de ocitocina ou rotura artificial da
bolsa das águas.
A parada secundária da dilatação é diagnósticada por 2 toques sucessivos, com intervalos de 2 horas ou mais, com a
mulher em trabalho de parto ativo. Dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas ou mais, ultrapassa a
linha de alerta e, por vezes, a linha de ação.
Causa: desproporção céfalo pélvica relativa ou absoluta (tamanho do polo cefálico maior que a bacia – macrossômica
ou feto do tamanho normal e bacia obstétrica inadequada)
Considera-se desproporção relativa quando existe defeito de posição transversas ou posteriores. Nestas condições, a
deambulação, a rotura artificial da bolsa das águas ou a analgesia peridural podem favorecer a evolução normal do
parto.
Parto precipitado ou taquitócico é diagnósticado quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto ocorrem
num período de 4 horas ou menos. O padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e hipersistolia, pode ocorrer
sofrimento fetal.
Causa: espontânea em multíparas e em decorrência de iatrogênica pela administração excessiva de ocitocina.
Período pélvico prolongado manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação, mas
excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do feto.
Causa: contratilidade uterina deficiente
Correção é obtida pela administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e pela utilização de fórcipe e
posição verticalizada para favorecer a descida da apresentação.
A parada secundária da descida é diagnósticada por 2 toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais, desde que a
dilatação do colo uterino esteja completo. Ocorre quando há cessação da descida por pelo menos 1 horas após o seu
início
O partograma é um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evolução de determinado parto. A importância do
partograma confirma-se quando, num momento definido, avaliamos a evolução do parto como um todo: a dilatação
cervical, a descida da apresentação, a posição fetal, a variedade de posição, a freqüência cardíaca fetal, as contrações
uterinas, a infusão de líquido e a analgesia. O exame completo de todas essas variáveis permite conhecer a evolução
do parto e dos fatores etiológicos responsáveis pela sua evolução normal ou anormal. Identificada a distócia no
partograma e reconhecida sua etiologia, a orientação terapêutica será lógica e eficaz. Sem dúvida, a utilização do
partograma melhora a qualidade da assistência clínica ao parto, devendo ser incluído na rotina das maternidades.