© 2020

Título: Manual de Semiologia Médica

Editor: Rafael Hidalgo
Projeto gráfico e Diagramação: Richard Veiga Editoração
Capa: Mateus Machado
Copidesque: Thaís Nacif
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Paulo Costa Lima, Sandra de Quadros Uzêda e
Silvio José Albergaria Da Silva

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA

PUBLICAÇÃO (CIP)
TUXPED SERVIÇOS EDITORIAIS (SÃO PAULO-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846

F866m Freire, Thayná Araújo (coord.)

Manual de Semiologia Médica / Coordenação de Thayná Araújo Freire; Thays Araújo Freire,
Geison Vasconcelos Lira, Aline Linhares Carlos, Yara Maria Vieira dos Santos, Pedro
Gomes Cavalcante Neto, Igor Abadessa da Igreja, Ana Raquel Ferreira de Azevedo,
Priscila Garcia Camara Cabral, José Augusto Costa Oliveira, Raul Alexandre
Vasconcelos, Barbara Liss de Sousa Freire, Mário Henrique de Sá. – 1. ed. – Salvador:
Editora Sanar, 2020.
816 p.
ISBN 978-85-5462-231-2
1. Exame Clínico. 2. Evidência. 3. Medicina. 4. Semiologia. 5. Sintomas. I. Título. II. Assunto.
III. Coordenadora.
CDD 616.047
CDU 616.07

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: exames e sintomas de doenças.
2. Semiologia - Patologias.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
FREIRE, THAYNÁ ARAÚJO (COORD.) ET AL. MANUAL DE SEMIOLOGIA MÉDICA. 1. ED.
SALVADOR: EDITORA SANAR, 2020.
Editora Sanar Ltda.
Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 71 3052-4831
[email protected]
editorasanar.com.br
Autores
Aline Linhares Carlos
Ana Raquel Ferreira de Azevedo
Geison Vasconcelos Lira
Igor Abadessa da Igreja
José Augusto Costa Oliveira
Manuel Fortes Monteiro
Mário Henrique de Sá
Priscila Garcia Câmara Cabral Tavares
Raul Alexandre Vasconcelos
Thayná Araújo Freire
Thays Araújo Freire
Yara Maria Vieira dos Santos

Coautores
Alexandre Augusto Bastos Moura

Anne Caroliny Soares Siqueira

Caroline Evy Vasconcelos Pereira

Christiane Aguiar Nobre

Espartaco Moraes Lima Ribeiro

Frederico Eduardo Ribeiro Bezerra Monteiro

José Nilton de Azevedo Rodrigues

Keven Ferreira da Ponte

Leandro Cordeiro Portela

Mikkael Duarte dos Santos

Paulo Roberto Lacerda Leal

Pedro Gomes Cavalcante Neto

Rafael Lopes Gurgel

Ricardo Hideo Togashi

Vicente Lopes Monte Neto

PREFÁCIO

O ensino da Semiologia está mudando? Esta é uma pergunta que está inserida no contexto de
mudança e inovação na Educação Médica nos últimos 50 anos. Desde o aparecimento da
Aprendizagem Baseada em Problemas (Problem-based Learning – PBL), na década de 1960, está em
desenvolvimento, no âmbito da Educação aplicada à Medicina, uma agenda de pesquisa em teorias
pedagógicas, perfil profissional, organização e matriciamento curricular, e metodologias de ensino e
de avaliação (da aprendizagem e de programas), que tem mudado a face das escolas médicas em todo
o mundo e também no Brasil. Em consequência, o ensino da Semiologia Médica, tradicionalmente
executado à beira do leito, tem sofrido tensionamentos.
Em primeiro lugar, a formação por competências, a partir da noção de competência como
constructo que agrega conhecimentos, habilidades e atitudes, tem trazido para a Semiologia a
necessidade de desenvolver habilidades psicomotoras relacionadas à semiotécnica, englobando dois
momentos sequenciais: “o mostrar como” e o “fazer”, tal como proposto por George E. Miller em sua
conhecida pirâmide[1]. O momento do “mostrar como” implica no desenvolvimento de habilidades
psicomotoras em cenários de simulação clínica, bem organizados em laboratórios de habilidades
clínicas, com recurso a pacientes padronizados e a modernos simuladores mecanoeletrônicos. Treinar
habilidades semiotécnicas em cenários de simulação clínica permite que os estudantes de medicina
possam repetir exaustivamente, sob supervisão, a miríade de manobras que compõem a rotina do
exame físico. Esta passa, portanto, a ser uma etapa desejável da formação médica, devendo ser
incorporada ao Ensino da Semiologia, precedendo a abordagem ao paciente na beira do leito, o
momento do “fazer”, somando-se a ela o uso de metodologias de avaliação da aprendizagem para
certificação de competências semiotécnicas em cenários de simulação clínica, como o Objective
Estructured Clinical Examination (OSCE).
Em segundo lugar, a compilação da anamnese, primeiro passo do método clínico, tem passado a
compor uma nova modalidade de abordagem médica, conhecida como Medicina Centrada na Pessoa.
Assim, ademais de ser um essencial recurso propedêutico, a anamnese torna-se estruturante de uma
abordagem plenamente integral, compreensiva e transcendente de organização do complexo trabalho
cognitivo e interrelacional do médico. Estruturando-se a partir da entrevista clínica, a obtenção da
anamnese demanda o treinamento em habilidades de comunicação, que também se podem organizar
nos momentos do “mostra como” e do “fazer”. O primeiro momento em laboratórios de habilidades
clínicas com pacientes padronizados, seguido do segundo momento, com abordagem em pacientes
em cenários reais de prática, após avaliação certificativa por meio do OSCE.
 Em terceiro e último lugar, o raciocínio clínico, que tem seu treinamento iniciado de modo mais
amiúde nas unidades curriculares onde aquela disciplina é trabalhada, precisa ter abordagem
formativa mais sistemática e estruturada. Ainda não há consenso sobre a natureza do processo
cognitivo que estrutura a tarefa de diagnosticar e tomar decisões clínicas executada pelo médico. Por
conseguinte, o modo eficaz de desenvolver competências em raciocínio diagnóstico e tomada de
decisão clínica ainda é um problema para educadores, o qual tem sido objeto de pesquisa e discussão
pedagógica entre especialistas. O uso da Psicologia Cognitiva, da Epidemiologia Clínica, da
Medicina Baseada em Evidências e de recursos cibernéticos cada vez mais sofisticados, como a
Inteligência Artificial, tem contribuído sobremaneira para o estabelecimento de estratégias didáticas
que visem ajudar os estudantes a pensarem como médicos, no que diz respeito ao raciocínio
diagnóstico e à tomada de decisão clínica[2].
Vê-se, portanto, que o processo ensino-aprendizagem em Semiologia está em transição. E a
bibliografia nessa disciplina deve acompanhar este momento. Neste livro, os autores e colaboradores,
a partir de suas experiências como docentes e estudantes do Curso de Medicina da Universidade
Federal do Ceará, Campus de Sobral, vinculados ao ensino e à aprendizagem da Semiologia Médica,
procuraram sistematizar sua contribuição original em forma de livro-texto, que se destina a servir a
escolas médicas, professores e estudantes que identificam novos horizontes na Educação Médica.
Este livro incorpora abordagens da Semiologia Baseada em Evidências, do Raciocínio Clínico e
da Simulação Clínica, conservando os aspectos descritivos das principais manobras semiotécnicas,
desde a anamnese até o exame neurológico, percorrendo toda a sequência operacional do exame
físico por sistemas e segmentos corporais. A descrição semiológica e a explicação das manifestações
clínicas, em termos de sinais e sintomas, partiram das bases anatômicas e fisiológicas dos diversos
sistemas abordados. Foi dado ênfase à abordagem de sintomas e sinais por meio de mapas mentais,
para facilitar o estudo e o processamento cognitivo sistemático, visando ao treinamento do raciocínio
clínico, principalmente pelos estudantes que estão começando a coletar anamneses e a executar o
exame clínico abrangente, quando pode parecer difícil ordenar os múltiplos dados num padrão geral
que permita o diagnóstico diferencial. As manobras semiotécnicas foram trabalhadas a partir de
orientações gerais para a execução das diversas etapas do exame físico, incluindo a sua preparação, e
desenvolvidas em um roteiro descritivo da sequência de ações previstas. Para cada manobra,
parâmetros de normalidade do exame foram indicados, para serem confrontados com os sinais
semiológicos que indicam anormalidade. As evidências científicas para os principais achados para os
quais estão disponíveis foram apresentadas, em ternos de sensibilidade, especificidade e razão de
verossimilhança. Também foram utilizados casos clínicos como ferramenta didática para ilustrar a
aplicação dos dados da anamnese e do exame físico no raciocínio diagnóstico. Os casos clínicos
estimulam o raciocínio diagnóstico por meio de pontos de discussão, ao final de cada caso, seguindo-
se uma discussão esquemática e breve sobre o caso, com ênfase no sintoma-guia, no diagnóstico
sindrômico, no diagnóstico anatômico/topográfico, no diagnóstico diferencial e na principal hipótese
diagnóstica. Ao final de cada capítulo, pontos importantes foram destacados a título de resumo.
O treinamento de habilidades semiotécnicas em cenários de simulação clínica foi priorizado em
um capítulo específico, de modo que se possa viabilizar, de modo simples e organizado, esse
treinamento tanto em escolas médicas com laboratório de habilidades clínicas, quanto naquelas que
não o possuem.
Os autores e colaboradores deste livro acreditam que a Medicina de excelência se pratica em
sólidas bases semiológicas. Dedicamos, pois, este trabalho a todos aqueles colegas que entendem que
a Semiologia Médica não está em desuso e que não é uma relíquia de uma Medicina romântica, mas
a própria essência do trabalho médico, com suas profundas dimensões interrelacional e cognitiva.
Esperamos que, todos juntos, engrandeçamos a nossa profissão, contribuindo para a formação de
bons médicos, honrando tantos mestres do passado e do presente, e dando uma inovadora visão
pedagógica para a Semiologia Médica.

Prof. Dr. Geison Vasconcelos Lira

Disciplina de Semiologia Médica da Universidade
Federal do Ceará – Campus de Sobral

. [1] MILLER GE. THE ASSESSMENT OF CLINICAL SKILLS/COMPETENCE/PERFORMANCE. Acad Med 1990; 65: 563–
67.
. [2]
CATE O, CUSTERS EJFM, DURNING SJ (EDS). Principles and practice of case-based clinical reasoning education: A
METHOD OF PRECLINICAL STUDENTS. CHAM: SPRINGER OPEN, 2018.
1. INTRODUÇÃO
Há um século, o diagnóstico clínico se baseava quase inteiramente na observação empírica – ou
seja, naquilo que os médicos viam, ouviam e sentiam. Embora alguns testes tecnológicos estivessem
disponíveis, o seu papel era escasso e o exame tradicional era a principal, quando não era a única,
ferramenta utilizada no diagnóstico médico.1 Algumas informações obtidas a partir de anamnese e
exame físico não têm ainda confirmação de sua utilidade a partir de evidências científicas. Outro
grupo de informações, no entanto, ganhou mais precisão com a abordagem baseada em evidências, a
partir da qual é possível quantificar indicadores como sensibilidade, especificidade, valor preditivo e
razão de verossimilhança e, assim, identificar os achados semióticos que aumentam ou diminuem a
probabilidade de doença.
O conceito de Medicina Baseada em Evidências (MBE) tem sua origem a partir de um
movimento da epidemiologia clínica que ocorreu simultaneamente no Canadá e no Reino Unido, no
início dos anos 19902. Pode ser definida como “o uso consciente, explícito e criterioso das melhores
evidências atuais na tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes”.3 O objetivo era fechar a
lacuna entre a evidência e a prática médica, tornando possível avaliar as ações de saúde com base em
evidências científicas. A MBE é, pois, uma abordagem sistemática para a resolução de problemas
clínicos que permite a integração da melhor evidência de pesquisa disponível com a experiência
clínica e os valores do paciente.4
Pode-se entender como melhor evidência clínica disponível a pesquisa clinicamente relevante,
especialmente pesquisa clínica centrada no paciente, na precisão dos testes diagnósticos (incluindo o
exame clínico), no poder dos marcadores de prognóstico e na eficácia e segurança dos regimes
terapêutico, reabilitativo e preventivo. A boa prática, contudo, deve se basear tanto na experiência
clínica individual como na melhor evidência externa disponível, tendo em mente a certeza de que
nenhuma delas sozinha é suficiente. Sem experiência clínica, uma excelente evidência externa pode
ser inaplicável ou inadequada para um paciente. Sem as melhores evidências atuais, a prática clínica
corre o risco de se tornar rapidamente desatualizada.3
Nosso enfoque neste capítulo está nas evidências científicas sobre a aplicação de testes
diagnósticos. Teste diagnóstico é todo e qualquer método utilizado com o fim de identificar ou
descartar a presença de doença no paciente. Pode ser uma informação obtida na história clínica, um
achado no exame físico ou nos exames complementares.

2. O QUE SÃO EVIDÊNCIAS E COMO OBTÊ-

LAS
Conforme Gordon Guyatt e colaboradores, qualquer observação empírica é uma evidência
potencial, seja sistematicamente coletada ou não.8 Essa definição permite dizer que toda a medicina é
baseada em evidências, pois nossa própria experiência é uma observação empírica. O que a MBE,
como método, defende é a busca da melhor evidência disponível, como já citado. Por isso, há uma
hierarquia que deve ser levada em consideração ao escolher uma pesquisa ou informação como fonte
de evidência.
É muito comum, durante a prática médica, surgirem incertezas que os livros-textos não são
suficientes para sanar. Nessas ocasiões, torna-se necessário buscarmos as evidências mais recentes e
completas acerca daquele assunto para responder o nosso questionamento.
A MBE é a ferramenta ideal para auxiliar na resolução de perguntas clínicas com o maior
embasamento científico possível.
A prática da MBE envolve cinco etapas essenciais:4
• Formular perguntas a partir do problema clínico;
a. Encontrar as melhores evidências para responder às perguntas;
1. Avaliar criticamente as evidências de sua validade e utilidade;
2. Aplicar os resultados da avaliação na prática clínica;
3. Avaliar o desempenho.

2.1. FORMULANDO AS PERGUNTAS CLÍNICAS

O primeiro passo consiste em traduzir o problema clínico em uma questão que possa ser
respondida. As dúvidas podem ser classificadas em dois grupos:

4. Pergunta Básica: relativa a um conhecimento já consolidado, de base, livresco, podendo

ser facilmente sanada por qualquer livro à mão. Exemplo: qual é o agente etiológico da
febre amarela?

4. Pergunta Clínica: responde às dificuldades mais avançadas e atuais, pois se trata de uma
dúvida originada na aplicação do conhecimento, em um cenário altamente variável e
incerto.
Uma boa forma de organizar os problemas clínicos foi proposta por Sackett.3 Ele propôs que uma
boa questão clínica deveria ter quatro (ou, às vezes, três) componentes essenciais, sintetizados pelo
mnemônico PICO.
Quadro 1. Pergunta PICO.

P Paciente. Refere-se à descrição do paciente ou do problema em questão.

Intervenção. Refere-se à intervenção, teste ou exposição de interesse a ser

I
investigada.

Comparação. Refere-se ao controle ou comparação, que pode ser a intervenção

C padrão para a resolução do problema clínico ou a mais utilizada. Esse item é
opcional.

O Objetivo. Refere-se ao resultado esperado com a intervenção.

 Fonte: Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996; 312: 71-2.

4. Exemplificando:
“O uso da Ultrassonografia é útil para diagnosticar pneumonia?”
P Pneumonia
I Ultrassonografia
C Opcional. Poderia ser indicado um teste padrão, como Tomografia ou Biópsia
O Diagnóstico
Existem casos em que a “Comparação” pode ser deixada vazia, como quando não existe um
método padronizado ou validado para ser utilizado como parâmetro.

2.2. ENCONTRANDO AS MELHORES EVIDÊNCIAS

Elaborada a pergunta PICO, o próximo passo será a busca de uma evidência científica que possa
respondê-la. Para isso, o primeiro deve ser procurar em “Sistemas”, que são definidos como recursos
que fornecem evidências clínicas atualizadas, às vezes integradas a outros tipos de informações de
assistência médica, e fornecem orientações ou recomendações para o cuidado do paciente. São
exemplos de sistemas o UpToDate e o Dynamed. A seguir, caso essas fontes não tenham sido capazes
de sanar a dúvida, deve-se procurar as Revisões Sistemáticas, pois são as evidências de melhor nível
(ver quadro 3 da Oxford para níveis de evidência). Por fim, caso não tenham sido encontradas
revisões sistemáticas, deve-se recorrer aos artigos originais. Nestas duas últimas etapas, é necessário
conhecimento de busca de evidências nas bases de dados, como Medline e Embase, que são
importantes fontes de evidências que permitem a busca de milhares de artigos em um período
relativamente curto de tempo em um grande número de periódicos. Por isso, é importante que os
profissionais de saúde passem por treinamento básico em habilidades de busca nessas plataformas de
dados. O site do Pubmed (www.pubmed.com) possui uma sessão intitulada “Using Pubmed”, que
contém tutoriais sobre como utilizar a ferramenta de busca.
A pergunta PICO serve como base para elaboração de uma estratégia de busca de alto
rendimento. Partindo do exemplo acima sobre a utilidade do ultrassom para diagnóstico de
pneumonia, poderíamos escolher os seguintes descritores:
Quadro 2. Exemplo de pergunta PICO para a utilidade do ultrassom no diagnóstico de pneumonia.

P I C O

Pneumonia Ultrassonography Chest X-ray Diagnosis

Ultrasound Thoracic Radiography Diagnostic

Fonte: Autor.
 Em cada item da pergunta PICO, as palavras seriam adicionadas à ferramenta de busca com OR.
Depois, seriam unidas com AND, conforme exemplificado abaixo.
Figura 1. Exemplo de pesquisa com descritores no PubMed.

Fonte: Descritores de busca feitos pelo autor em www.pubmed.com

2.3. AVALIANDO AS EVIDÊNCIAS

Depois de obter artigos relevantes sobre o tema em estudo, o passo seguinte é avaliar as
evidências em sua validade e utilidade clínica. A classificação Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine Levels of Evidence (atualizada em 2011)6 foi concebida para avaliar os estudos clínicos e
projetada para ser usado como um atalho para clínicos, pesquisadores ou pacientes para encontrar a
melhor evidência provável. Deve-se buscar primeiramente evidências de nível 1. Se não as encontrar,
passa-se para os níveis seguintes, até chegar a uma resposta.
Quadro 3. Níveis de evidências.

OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE LEVELS OF EVIDENCE

PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 PASSO 4 PASSO 5

QUESTÃO
(NÍVEL 1) (NÍVEL 2) (NÍVEL 3) (NÍVEL 4) (NÍVEL 5)

Este teste Revisão Estudos Estudos não Estudos de caso- Raciocínio baseado
diagnóstico é sistemática de transversais consecutivos ou controle, ou em mecanismos
preciso? estudos individuais com estudos sem padrão de fisiopatológicos ou
(Diagnóstico) transversais com padrão de padrões de referência ruim, opinião de
padrão de referência referência ou não especialista
referência aplicado de aplicados de independente
aplicado de forma consistente forma consistente
e cegamento
 forma consistente
e cegamento

Fonte: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (atualizada em 2011)
modificado.

O que fazer quando a busca retorna mais de um artigo no mesmo nível de evidência? Deve-se
escolher aquele metodologicamente mais rigoroso. Há ferramentas específicas para avaliar a
qualidade de cada tipo de publicação. Para revisões sistemáticas, utiliza-se a Escala AMSTAR
(http://amstar.ca/Amstar_Checklist.php). Para estudos originais de acurácia diagnóstica, utiliza-se o
QUADAS-2 (https://www.bristol.ac.uk/population-health-sciences/projects/quadas/quadas-2/).
O uso dessas escalas é muito importante, mesmo quando há apenas um artigo, pois, antes de
avaliar os resultados, deve-se confirmar o baixo risco de viés. Do contrário, usaremos informações
que podem estar enviesadas no cuidado do nosso paciente. Os próprios sites acima citados
disponibilizam orientações sobre a aplicação. Com a prática e repetição, a utilização das escalas
torna-se fácil e rápida.
Escolhido o artigo que tem baixo risco de viés, é hora de interpretar os resultados. Cabe aqui
lembrar os conceitos básicos.

2.3.1. Variáveis Relacionadas aos Testes Diagnósticos

Podemos contar com 4 variáveis que nos permitirão avaliar a qualidade dos testes diagnósticos.
São elas: Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo (positivo/negativo) e Razão de
Verossimilhança (positiva/negativa).
Antes de estudarmos essas variáveis, é importante compreender a seguinte tabela para um melhor
entendimento das variáveis.
Tabela 1. Relações entre o teste diagnóstico e a presença da doença.

DOENÇA

TESTE TOTAL
PRESENTE AUSENTE

POSITIVO a b a+b

NEGATIVO c d c+d

TOTAL a+c b+d N

Fonte: FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais.

Tradução de Roberta Marchiosi Martins. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. (modificada)

Interpretação: observe que a letra “a” corresponde ao grupo de doentes que apresentaram teste
positivo; a letra “b” refere-se ao grupo de não doentes (sadios) com teste positivo. Já a letra “c”
corresponde ao grupo de doentes com teste negativo, e a letra “d” inclui o grupo sadio que
 apresentou teste negativo. Conclui-se que: a+c = total de pessoas doentes / b+d = total de
pessoas não doentes / a+b = total de pessoas com teste positivo / c+d = total de pessoas com
teste negativo.

2.3.1.1. Sensibilidade
Assim, define-se sensibilidade como a proporção de pessoas doentes que apresentaram um teste
positivo.9 Os testes sensíveis são bastante úteis no diagnóstico precoce das doenças. Na prática
clínica, um teste altamente sensível, quando apresenta um resultado negativo, oferece mais segurança
ao médico na hora de descartar uma doença grave, por exemplo. Por outro lado, quando positivo,
necessita de confirmação posterior com um teste mais específico.
Aplicando esse conceito ao que aprendemos na tabela anterior, podemos concluir da seguinte
maneira:

Na equação, temos o número de doentes cujo teste tem resultado positivo representado pela letra
“a” sobre o número total de doentes. Ou seja, representa a proporção dos doentes que apresentaram
teste positivo.
Considerando que a sensibilidade de um teste é dada em valor de porcentagem, pode-se inferir
que, quanto maior esta porcentagem, mais sensível é o teste, ou seja, melhor irá nos ajudar no
diagnóstico e, principalmente, a descartar algumas doenças.

4. Exemplificando:
Supondo que um teste apresente a sensibilidade de 97%, isso significa que, a cada 100 doentes
submetidos a esse mesmo teste, 97 apresentam teste positivo. Assim, na prática clínica, ao suspeitar
de uma determinada doença em um paciente e o submetermos a um teste altamente sensível, e se ele
tiver resultado negativo, implica dizer que a probabilidade de esta pessoa estar realmente doente é
mínima.

2.3.1.2. Especificidade
Quando queremos confirmar um diagnóstico sugerido, podemos fazer uso de um teste altamente
específico. Assim, define-se especificidade como a proporção de indivíduos sem a doença que tem
teste negativo.9
De acordo com nossa tabela, podemos encontrar a especificidade de um teste com base na
seguinte equação:

Assim, temos a probabilidade do grupo de os não doentes (sadios), representado pela somatória
das letras “b+d”, apresentarem teste negativo que está representado pela letra “d”. Dessa forma, um
teste bastante específico é bem útil, pois raramente é positivo na ausência de doença.

4. Exemplificando:
 Supondo que um teste apresente a especificidade de 90%, isso significa que, a cada 100 pessoas
sadias submetidas a esse mesmo teste, 90 apresentam teste negativo. Assim, na prática clínica, ao
suspeitar de uma determinada doença em um paciente e o submetermos a um teste altamente
específico, e se ele tiver resultado positivo, implica dizer que a probabilidade de esta pessoa estar
realmente doente é máxima.

2.3.1.3. Valor Preditivo (Positivo e Negativo)

Quando se trata do valor preditivo, precisamos direcionar nossa atenção aos resultados dos testes.
Teremos duas opções: grupo em que todos os pacientes apresentaram teste positivo (isso inclui tanto
doentes como sadios) e o grupo daqueles que apresentaram teste negativo (também incluindo os que
têm e os que não têm a doença).
Agora, vamos estudar duas equações diferentes, uma para valor preditivo positivo e outra para
valor preditivo negativo.

4. Valor Preditivo Positivo (VPP): consideraremos que, dentro do grupo de todos os

pacientes que apresentaram teste positivo, uma parte deles realmente estava doente. De
acordo com Fletcher e Fletcher,9 o VPP é a probabilidade da doença em um paciente com
um resultado positivo (anormal) do teste. Assim, dada a equação e aplicando-a na tabela
vista no início desta sessão, temos: o grupo total de pacientes com teste positivo
representado pelo somatório “a+b”, e o grupo de pessoas que apresentaram teste positivo
que realmente estavam doentes está representado pela letra “a”.

4. Valor Preditivo Negativo (VPN): consideraremos que, dentro do grupo de todos os

pacientes que apresentaram teste negativo, uma parte deles realmente estava sadio. De
acordo com Fletcher e Fletcher,9 o VPN é a probabilidade de não ter a doença quando o
 resultado do teste for negativo (normal). Assim, dada a equação e aplicando-a na tabela
vista no início desta sessão, temos: o grupo total de pacientes com teste negativo
representado pelo somatório “c+d”, e o grupo de pessoas que apresentaram teste negativo
que realmente estavam sadios está representado pela letra “d”.

2.3.1.4. Razão de Verossimilhança

Razão de verossimilhança (do inglês, likelihood ratios – LR) é usada para descrever o
desempenho de um teste diagnóstico. Utiliza-se para calcular a probabilidade de ter ou não aquela
doença após um teste positivo ou negativo.9
A razão de verossimilhança indica quantas vezes é mais provável encontrar um resultado, seja ele
positivo ou negativo, em pessoas doentes em relação a pessoas sadias.10 Valores maiores que 1
aumentam a probabilidade de doença (quanto maior o valor do LR, maior o aumento da
probabilidade), enquanto valores menores que 1 diminuem a probabilidade de dwoença (quanto mais
próximo zero, mais diminuirá a probabilidade de doença). Razão de verossimilhança igual a 1 não
altera a probabilidade de doença.
Assim, a razão de verossimilhança também é utilizada para descrever o poder de diagnóstico de
um teste. Para melhor compreendermos esse conceito, considera-se que o LR de um teste seja uma
proporção dos pacientes doentes que apresentam algum achado sobre a proporção dos pacientes
sadios que apresentam o mesmo achado. Dessa forma, o LR mostra o quanto é mais provável que os
doentes apresentem teste positivo ou negativo quando comparados aos não doentes.11
Entende-se por razão de verossimilhança positiva (RV +) quando estamos nos referindo aos testes
com resultado positivo. Assim, seria a razão entre a proporção de pacientes doentes com teste
positivo, ou seja, a/a+c, também conhecido por sensibilidade, e a proporção de pacientes sadios com
teste positivo, que seria b/b+d.

Entende-se por razão de verossimilhança negativa (RV-) quando estamos nos referindo aos testes
com resultado negativo. Assim, seria a razão entre a proporção de pacientes doentes com teste
negativo, ou seja, c/a+c, e a proporção de pacientes sadios com teste negativo dentre todos os
pacientes sadios, que seria d/b+d.

A tabela abaixo mostra como interpretar o resultado de uma razão de verossimilhança. Conforme
já dito, e repetindo o conceito de outra maneira, quanto maior a RV+ de uma pergunta de anamnese
ou manobra de exame físico, maior será o aumento na probabilidade de doença. Por outro lado,
quanto maior a RV – de uma pergunta de anamnese ou manobra de exame físico, menor será o
aumento na probabilidade de doença. Assim, grandes razões de verossimilhança são bastante úteis
para confirmar ou descartar uma hipótese diagnóstica. Já razões de verossimilhança pequenas ou
raramente importantes têm pouco impacto na mudança de probabilidades.
Tabela 2. Interpretação da razão de verossimilhança
 RV+ INTERPRETAÇÃO RV-

> 10 Grande < 0,1

5 – 10 Moderada 0,1 – 0,2

2–5 Pequena 0,2 – 0,5

1–2 Raramente importante 0,5 – 1,0

Fonte: FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais.

Tradução de Roberta Marchiosi Martins. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. (modificada)

Antes de aplicarmos um teste diagnóstico, precisamos conhecer a probabilidade pré-teste, que é a

probabilidade estimada de se ter a doença antes de um teste diagnóstico ser aplicado. Corresponde à
prevalência da doença, quando utilizado em abordagem populacional, ou à probabilidade em um
determinado cenário, como, por exemplo, a probabilidade de crise asmática em paciente com
dispneia aguda no departamento de emergência.5
Essa informação é importante porque a probabilidade pós-teste depende da pré-teste.
Sensibilidade, Especificidade e Razão de Verossimilhança não se alteram com a probabilidade pré-
teste, mas o valor preditivo (que é a própria probabilidade pós-teste), sim. Logo, quando se conhece a
RV de uma manobra de exame físico ou de um sinal semiótico, deve-se partir da probabilidade pré-
teste para calcular a probabilidade pós-teste e decidir se esta já permite fechar o diagnóstico,
conforme figura 2.
Figura 2. Probabilidade de doença.

Fonte: Autor

Os limiares podem variar dependendo da situação clínica, de sua gravidade e do quão complexo
ou arriscado é o tratamento.

2.4. APLICANDO OS RESULTADOS NA PRÁTICA CLÍNICA

Quando decidimos que uma evidência é válida e importante, temos que decidir se essa evidência
pode ser aplicada ao nosso paciente. Para tanto, devemos levar em consideração valores e
circunstâncias pessoais do paciente, eficácia, riscos, custos e disponibilidade, o que envolve uma
decisão informada e compartilhada com o paciente.
Em se tratando de informações a serem obtidas em anamnese e exame físico, a principal
preocupação será com a aplicabilidade em nosso meio. Perguntas da história clínica de estudos em
outra língua podem ser aplicáveis ao português? Se traduzirmos livremente, obteremos os mesmos
resultados? Já no tocante ao exame físico, a técnica envolvida exige treinamento e experiência
avançados? Caso a pesquisa tenha sido realizada por experts em determinado problema de saúde, que
têm vasta experiência em realizar uma determinada manobra, deve-se avaliar a reprodutibilidade por
quem irá replicá-la.

2.4. AVALIANDO O DESEMPENHO

Como Strauss e Sackett sugeriram, precisamos perguntar se estamos formulando perguntas
respondíveis, encontrando boas evidências rapidamente, avaliando efetivamente as evidências e
integrando o conhecimento clínico e os valores do paciente com as evidências de uma forma que leve
a uma estratégia de gestão racional e aceitável.7

REFERÊNCIAS
• MCGEE SR. EVIDENCE-BASED PHYSICAL DIAGNOSIS. 4TH ED. PHILADELPHIA, PA: ELSEVIER; 2018.
2. Magarey JM. Elements of a systematic review. Int J Nurs Pract. 2001; 7(6): 376-82.
3. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.
BMJ. 1996; 312: 71-2.
4. Akobeng AK. Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child. 2005; 90: 837-840.
5. Simel DL, Rennie, D. The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. JAMAevidence. Copyright
© 2009 by the American Medical Association.
6. Levels of Evidence and Grades of Recommendations – Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (atualizada em 2011).
Disponível em https://www.cebm.net/2016/05/ocebm-levels-of-evidence/
7. Straus SE, Sackett DL. Using research findings in clinical practice. BMJ. 1998; 317: 339-42.
8. Guyaty G, Drummond R, Maureen OM, Deborah JC. The Philosophy of Evidence-Based Medicine. In: Guyaty G,
Drummond R, Maureen OM, Deborah JC. The User’s Guide to the Medical Literature. 2. ed. New York: McGraw-Hill;
2008.
9. FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. Tradução de Roberta Marchiosi
Martins. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
1. INTRODUÇÃO AO RACIOCÍNIO CLÍNICO
O objeto essencial da prática médica é o diagnóstico, que é a identificação, por meio de processo
cognitivo (raciocínio clínico), do problema clínico ou dos problemas clínicos de um paciente, objeto
de cuidados médicos. Há vários tipos de diagnóstico, dentre os quais destacam-se:
Quadro 1. Tipos de diagnóstico e suas definições.

TIPOS DE DIAGNÓSTICO DEFINIÇÃO

Reconhecimento do ponto anatômico onde ocorre o problema (sistema, órgão ou região

ANATÔMICO
anatômica específica), a partir de modificações anatômicas identificadas no exame clínico.

Reconhecimento do distúrbio da função do órgão atingido pela doença, expressando-se

FISIOPATOLÓGICO principalmente por sintomas, bem como por sinais clínicos e de métodos complementares
de diagnóstico.

Reconhecimento do conjunto de sintomas e sinais de indicativos de distúrbio funcional e

SINDRÔMICO
relacionados entre si, por uma particularidade anatômica, fisiopatológica ou bioquímica.

Análise comparativa e probabilística das várias doenças que apresentam quadro clínico
DIFERENCIAL semelhante, procurando-se eliminar sucessivamente as de menor probabilidade em face
dos dados disponíveis.

Identificação da causa do problema, que pode ser infecciosa, imunológica, neoplásica,

ETIOLÓGICO
metabólica, genética, nutricional, funcional, tóxica ou traumática.

Fonte: PORTO, 2019.

Quando você começar a fazer suas primeiras anamneses, irá se confrontar com uma série de
dados que podem não fazer nenhum sentido. Somam-se a esses dados da anamnese aqueles obtidos
no exame físico. Isso ocorre porque, ao iniciar os estudos em Semiologia, você ainda não aprendeu a
raciocinar como um médico, e possui pouco conhecimento sobre as doenças e pouca vivência prática
com pacientes. Daí a necessidade de procurar desenvolver um modo sistemático de raciocinar para,
partindo dos dados do exame clínico, conseguir ter uma ideia geral sobre as possíveis doenças que
podem estar implicadas no caso. Vale ressaltar que uma anamnese mal elaborada e um exame físico
incompleto ou feito de maneira errada não gerarão dados de boa qualidade, necessários para fazer um
raciocínio correto e eficiente. Anamnese e exame físico malfeitos podem, no mínimo, requerer que
sejam feitos novamente, perdendo-se tempo, quando não levam a uma consequência mais grave: o
erro médico por negligência!
 Os médicos experientes, que já travaram contato com largo repertório de doenças, que têm
amplos conhecimentos sobre as manifestações típicas e atípicas das doenças, e que desenvolveram a
capacidade de identificar sinais clínicos a partir do aprendizado prático, são capazes de identificar
rapidamente, a partir da anamnese e do exame físico, padrões claros, indicativos de determinadas
doenças. Esse método de raciocínio diagnóstico é chamado de “intuitivo” ou por Gestalt (também
popularmente chamado de “olho clínico”). Não será esse o seu caso, ao iniciar seus primeiros exames
clínicos de pacientes.
Você aprenderá agora a empreender o raciocínio clínico sistemático-probabilístico, estruturado
pelo método hipotético-dedutivo de geração e teste de hipóteses diagnósticas, que depende da sua
capacidade cognitiva de fazer o diagnóstico diferencial (ver definição na tabela acima). Esta
capacidade exigirá de você conhecimento de anatomia, fisiopatologia e taxonomia das doenças
humanas.
Sua primeira tarefa é identificar o sintoma-guia, que é o sintoma ou o sinal específico que permite
recompor de modo lógico a história da doença atual e facilitar a definição diagnóstica. Normalmente,
é o sintoma ou o sinal de mais longa duração ou o mais salientado pelo paciente, ou a própria queixa
principal. Com o tempo, você aprenderá que o sintoma-guia é o que permite chegar ao diagnóstico
com facilidade e precisão. Se você consultar a parte do roteiro que corresponde ao interrogatório por
órgãos e aparelhos, perceberá que os sintomas se relacionam a sistemas específicos (diagnóstico
anatômico). Por exemplo, a dispneia sugere um distúrbio no sistema cardiovascular ou no sistema
respiratório. Os sintomas podem também indicar um diagnóstico fisiopatológico. Por exemplo, o
edema pode sugerir insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática.
Uma das competências que você tem de desenvolver é a de como investigar os principais
sintomas. Estude, pois, nos livros de Semiologia, cada um dos principais sintomas, seus atributos
característicos equaissistemas podem estar implicados quando eles estão presentes. Por exemplo, em
um paciente com hematúria, você pode iniciar seu raciocínio diagnóstico seguindo o algoritmo
abaixo, considerando a presença de outros sintomas e sinais associados:
Figura 1. Algoritmo diagnóstico da hematúria.

Fonte: Adaptado de COLLINS, 2017.

 Com base nesse algoritmo, você percebe que se deve dar especial atenção a grupos de sintomas e
sinais que aparecem juntos, de modo concomitante ou em sequência, pois eles podem compor uma
síndrome. Você deve também conhecer as grandes síndromes clínicas. Elas o ajudarão a trilhar o
caminho do diagnóstico. É apresentada abaixo uma lista com grandes síndromes de maior relevância
por sistema orgânico.
Quadro 2. Grandes síndromes e suas relações com os sistemas orgânicos.

GRANDES SÍNDROMES

SÍNDROMES • Toxemia
INFLAMATÓRIAS • Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
SISTÊMICAS • Sepse

• Cefaleia
SÍNDROMES DOLOROSAS
• Dor torácica
• Dor abdominal
• Dor musculoesquelética

SÍNDROME FEBRIL

SÍNDROME CONSUMPTIVA

• Anemia
SÍNDROMES DO SISTEMA
• Policitemia
HEMATOPOÉTICO
• Síndrome hemorrágica
• Estados de hipercoagulabilidade
• Síndrome mielodisplásica

• Ascite
• Hipertensão portal
• Síndromes ictéricas
• Diarreia e disenteria
• Hemorragia digestiva
SÍNDROMES ABDOMINAIS • Oclusão intestinal
• Perfuração de víscera oca em peritônio livre
• Peritonite
• Íleo paralítico
• Íleo espástico
• Massas abdominais

• Mecânicas
• Degenerativas
SÍNDROMES
• Inflamatórias
REUMÁTICAS
• Infecciosas
• Metabólicas
• Secundárias
• Funcionais

SÍNDROMES DE EXCESSO • Insuficiência cardíaca

 GRANDES SÍNDROMES

DE VOLUME • Insuficiência hepática

• Insuficiência renal
• Síndrome nefrótica
• Síndrome nefrítica
• Síndrome urêmica
• Síndrome hepatorrenal

• Hemisféricas
• Síndrome de hipertensão intracraniana
SÍNDROMES
• Síndromes dos motoneurônios
NEUROLÓGICAS
• Superior
• Inferior

• Extrapiramidais
• Parkinsonismo
• Coreia
• Síndrome de irritação meníngea
• Síndromes do tronco cerebral
• Mesencefálicas
• Pontinas
• Bulbares
• Cerebelares
SÍNDROMES • Medulares
NEUROLÓGICAS • Síndrome cordonal posterior
(continuação) • Síndrome medular transversa
• Síndrome de hemissecção medular
• Síndrome medular central
• Síndrome espinal anterior
• Síndrome do cone medular
• Síndromes periféricas
• Radiculopatias
• Plexopatias
• Mononeuropatias
• Polineuropatias

SÍNDROMES DE
• Insuficiência cardíaca
INSUFICIÊNCIA
• Choque
• Síncope
CIRCULATÓRIA
• Parada cardíaca

SÍNDROMES DO SISTEMA
• Síndrome prostática
GENITURINÁRIO
 SÍNDROMES • Síndromes
GRANDES brônquicas
SÍNDROMES
BRÔNQUICAS
EPLEUROPULMONARES • Obstrução
• Infecção
• Bronquite
• Broncopneumonia
• Dilatação (bronquiectasia)
• Síndromes pulmonares
• Consolidação
• Atelectasia
• Hiperaeração
• Congestão passiva dos pulmões

SÍNDROMES • Síndromes pleurais

BRÔNQUICAS • Pleurite
EPLEUROPULMONARES • Derrame pleural
(continuação)
• Pneumotórax

SÍNDROMES
• Hipertireoidismo
• Hipotireoidismo
ENDÓCRINAS
• Síndrome de Cushing

Fonte: Baseado em PIEZZA, 2017

O diagnóstico sindrômico é uma etapa importante do raciocínio clínico, pois o quadro clínico das
doenças é essencialmente sindrômico. Importante ressaltar que uma síndrome pode ser causada por
várias doenças, e uma mesma doença pode se manifestar por várias síndromes. Por exemplo, se um
paciente se apresenta com edema, oligúria, hipertensão arterial e hematúria, você irá identificar que o
paciente está com síndrome nefrítica, podendo, a partir daí, ser capaz de iniciar o diagnóstico
diferencial das doenças que cursam com essa síndrome, que inclui doenças tanto agudas quanto
crônicas, como nefrite lúpica, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por IgA e outras.
O diagnóstico diferencial inicial com base na queixa principal e em dados demográficos costuma
ser muito extenso, de forma que os médicos experientes testam primeiro as possibilidades hipotéticas
durante a história e o exame físico, formulando questões já desde a identificação e a queixa principal
do paciente, passando pela análise do sintoma-guia e buscando outros sintomas (chamados de
qualificadores) que direcionam o raciocínio para uma determinada hipótese diagnóstica, cuja
probabilidade se destaca relativamente à de outras hipóteses concorrentes, e culminando com a
realização de exame físico dirigido, que apoia ou afastao diagnóstico suspeito. Por exemplo, em um
paciente com dor torácica, história de dor, edema na perna e dor à palpação dela, aumenta-se a
probabilidade de embolia pulmonar.
Quando a história e o exame físico fornecem um padrão claro, é feito o diagnóstico presuntivo
por raciocínio intuitivo ou Gestalt (ver acima). Quando não há reconhecimento de um padrão claro
de doença e o raciocínio intuitivo ou Gestalt não é possível, você deve usar o raciocínio sistemático-
probabilístico (método hipotético-dedutivo). Os exames diagnósticos são utilizados quando as
incertezas persistem após a história e o exame físico, particularmente quando doenças são
consideradas graves ou têm um tratamento perigoso ou de custo elevado. Os resultados de exames
modificam mais as probabilidades dos diferentes diagnósticos (probabilidade pós-teste).
Quadro 3. Métodos de raciocínio diagnóstico.

DESCRIÇÃO

1. COLETE DADOS DE BOA QUALIDADE, POR MEIO DE UMA ENTREVISTA

CLÍNICA EFICIENTE:
+ Anamnese
+ Exame físico

2. ANALISE OS DADOS:
a. Diagnóstico intuitivo ou por reconhecimento de padrões (Gestalt), ou
b. Diagnóstico sistemático-probabilístico (Método Hipotético-dedutivo):
+ Identifique achados anormais (sintomas e sinais)
+ Localize os achados anatomicamente (diagnóstico anatômico)
+ Identifique alterações das funções orgânicas (diagnóstico funcional)
+ Agrupe os achados em agregados significativos (diagnóstico sindrômico)
+ Formule hipóteses quanto à causa provável (3 a 5 hipóteses)*
+ Defina a probabilidade pré-teste de cada hipótese
+ Teste as hipóteses, calculando a probabilidade pós-teste de cada uma delas
+ Compare a probabilidade pós-teste com os limiares de tratamento (ver a seguir)

(*) A lista de hipóteses diagnósticas inclui as doenças mais prováveis (lista probabilística), as doenças potencialmente mais graves
se deixadas sem tratamento (lista prognóstica) e as doenças mais fáceis e simples de tratar (lista pragmática).
Fonte: Adaptado de BATES, 2018

2. MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO
(RACIOCÍNIO SISTEMÁTICO-
PROBABILÍSTICO)
A geração de hipótese envolve a identificação das principais possibilidades diagnósticas
(diagnóstico diferencial) que podem explicar o problema do paciente. A principal queixa do paciente
(p. ex., dor torácica) e os dados demográficos básicos (idade, sexo, raça) são os pontos de partida
para o diagnóstico diferencial, que geralmente é gerado por um padrão de reconhecimento. Cada
elemento da lista de possibilidades recebe uma estimativa de possibilidade ou probabilidade de ser o
diagnóstico correto (probabilidade pré-teste). Lembrar que a lista de hipóteses diagnósticas inclui as
doenças mais prováveis (lista probabilística, ou seja, com alta probabilidade pré-teste), as doenças
potencialmente mais graves se deixadas sem tratamento (lista prognóstica) e as doenças mais fáceis e
simples de tratar (lista pragmática).
Como veremos adiante, se a probabilidade pré-teste de uma hipótese for suficientemente alta,
pode ser o caso de não se solicitarem testes diagnósticos, devendo-se iniciar imediatamente o
tratamento. Por outro lado, se a probabilidade pré-teste de uma hipótese for muito baixa, pode ser o
caso de não se solicitarem testes diagnósticos, devendo-se, a princípio, descartar essa hipótese.
Quadro 4. Passos para geração e teste de hipóteses diagnósticas

GERAÇÃO E TESTE DE
PROCEDIMENTO
HIPÓTESES

• Selecione os achados mais específicos ( likelihood ratio)a

• Compare os achados com os quadros clínicos de doenças possíveisb
COMO FORMULAR • Elimine as hipóteses que não explicam os achados
HIPÓTESES • Pondere sobre hipóteses concorrentes e hierarquize-as (3 a 5 hipóteses)
• Considere as hipóteses potencialmente letaisc
• Considere a prevalência epidemiológica das doençasd

• Hierarquize as hipóteses concorrentese

COMO TESTAR
• Escolha exames complementares para testá-las
HIPÓTESES
• Avalie as evidências clínicas (Medicina Baseada em Evidências)f
• Estabeleça a terapêutica e reavalie o caso
• Faça o teste da terapêutica

a. Um achado muito específico pode ser indicativo de uma determinada doença (nesse caso,
ele é dito patognomônico).
b. A lista de hipóteses diagnósticas inclui as doenças mais prováveis (lista probabilística), as
doenças potencialmente mais graves se deixadas sem tratamento (lista prognóstica) e as doenças
mais fáceis e simples de tratar (lista pragmática).
c. Até que seja descartada, uma hipótese potencialmente letal deve ser sempre considerada
como presuntiva.
d. Uma doença de alta prevalência aumenta a probabilidade pré-teste (antes da realização dos
exames complementares) de ela ser a causa do problema do paciente, e pode determinar a
probabilidade pós-teste (após a realização dos exames complementares para elucidação
diagnóstica) de ela ser o diagnóstico presuntivo.
e. O princípio da Navalha de Occam indica que se deve escolher como principal hipótese a
mais simples que explique o quadro clínico do paciente.
f. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, razão de
verossimilhança (likelihood ratio) dos testes.

Fonte: Adaptado de BATES, 2018

De posse da lista de hipóteses diagnósticas, você terá de decidir se testes diagnósticos devem ser
solicitados, quais serão eles e quando se deve iniciar o tratamento. Parece claro que a decisão pelo
tratamento é baseada, idealmente, num diagnóstico de certeza, ou, ao menos, em um diagnóstico
presuntivo que considera uma hipótese de alta probabilidade. Contudo, a tomada de decisão clínica é
mais complexa. Podemos ilustrar isso tomando a linha de probabilidades abaixo, que estabelece dois
limiares: o limiar do teste (ou seja, a probabilidade pré-teste de uma hipótese a partir da qual o teste
diagnóstico é útil) e o limiar do tratamento (ou seja, a probabilidade pré-teste ou pós-teste de uma
hipótese a partir da qual o tratamento é a melhor decisão a ser tomada).
Figura 2. Probabilidade da doença.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Abaixo do limiar de tratamento, os exames só são indicados quando um resultado positivo

aumenta a probabilidade de doença, após o teste, acima do limiar terapêutico. A menor probabilidade
pré-teste em que tal aumento de probabilidade ocorre depende das características do exame e é
denominada limiar do teste.
O limiar de tratamento é a probabilidade da doença na qual, ou acima da qual, é administrado o
tratamento e não são realizados mais exames. Quando o diagnóstico da doença é certo, a decisão de
tratamento é a determinação direta de que há benefício do tratamento (comparado à ausência de
tratamento e levando em conta seusefeitos adversos). Quando há certo grau de incerteza diagnóstica,
como quase sempre é o caso, a decisão de tratar deve também avaliar o benefício de tratar bem um
indivíduo enfermo, ou tratar erroneamente uma pessoa saudável ou um indivíduo com outra doença;
o risco e o benefício englobam tanto consequências financeiras como médicas. Este equilíbrio deve
levar em conta ambos: a probabilidade da doença e a magnitude do benefício e do risco. Este
equilíbrio determina onde o médico estabelece o limiar de tratamento.
De acordo com a linha de probabilidades acima, se a probabilidade de uma hipótese for inferior
ao limiar do teste diagnóstico, este não deve ser solicitado. Isso ocorre porque, como visto, mesmo
que o teste seja realizado, a probabilidade pós-teste não ficará acima do limiar de tratamento, como
ilustrado abaixo:
Figura 3. Probabilidade pré e pós-teste da doença.
 Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Em contraste, se a probabilidade de uma hipótese for maior que o limiar do tratamento, este deve
ser iniciado, mesmo quando a probabilidade da hipótese não seja de 100% (diagnóstico de certeza).
O que pretendemos com os exames complementares (testes diagnósticos) é fazer com que a
probabilidade de doença após o teste supere o limiar do tratamento, de modo que a decisão sobre este
esteja racional e probabilisticamente fundamentada.
Nas figuras 4 e 5, considere a doença X, cuja probabilidade antes do teste (definida após a
anamnese e o exame físico de boa qualidade) excede o limiar do teste, mas não atingiu o limiar do
tratamento. A doença X, obviamente, é uma das 3 a 5 hipóteses diagnósticas que você formulou. O
mesmo raciocínio será utilizado para as outras hipóteses da lista. No exemplo da doença X, solicitar
exames complementares para testar a hipótese da doença é mandatório.
Figura 4. Probabilidade pré-teste da doença X.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Figura 5. Probabilidade pós-teste da doença X.

 Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Nesse exemplo, após a realização do teste, considerando que ele foi positivo, a probabilidade pós-
teste ficou acima do limiar de tratamento. Nesse caso, deve-se iniciar o tratamento.
Pode acontecer de, após a anamnese e o exame físico de boa qualidade, você obtera seguinte
probabilidade pré-teste da doença Y:
Figura 6. Probabilidade pré-teste da doença Y.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Nesse exemplo, você não solicitaria exames complementares para testar a doença Y, e, por ora,
descartaria essa doença como hipótese.
Poderia ainda ser o caso de, após a anamnese e o exame físico de boa qualidade, você obter a
seguinte probabilidade pré-teste de uma doença Z:
Figura 7. Probabilidade pré-teste da doença Z.
 Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Nesse exemplo, você não solicitaria exames complementares para testar a doença Z e iniciaria
imediatamente o tratamento. Mesmo quando o diagnóstico for incerto, o exame nem sempre é útil.
Os testes devem ser feitos apenas se os resultados alterarem o tratamento. Quando a probabilidade de
doença anterior ao exame (pré-teste) é acima de certo limiar, justifica-se o tratamento (limiar
terapêutico) e não há indicação de fazer certos exames.
Os limiares do teste e do tratamento variam em função do prognóstico da doença sem tratamento,
das propriedades e da segurança do teste e da natureza do tratamento.
Para o limiar do teste, quanto mais seguro e menos caro for o teste, e quanto mais severo for o
prognóstico da doença sem tratamento, poderemos admitir menor certeza diagnóstica e toleraríamos
um limiar de teste menor.
Figura 8. Limiar de teste seguro e barato.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Por outro lado, quanto menos seguro e mais caro for o teste, e quanto mais benigno for o
prognóstico da doença sem tratamento, mais acima colocaríamos o limiar do teste.
 Figura 9. Limiar de teste pouco seguro e caro.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Para o limiar do tratamento, quanto mais seguro e menos caro for o próximo teste, quanto mais
benigno for o prognóstico da doença, e quanto mais altos forem os custos ou maiores os efeitos
adversos do tratamento, mais acima colocaríamos o limiar do tratamento, exigindo maior certeza
diagnóstica antes de expor o paciente ao tratamento.
Figura 10. Limiar de tratamento: teste seguro e barato.

Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Por outro lado, quanto mais caro, invasivo e menos seguro for o próximo teste necessário, quanto
mais ameaçador for o prognóstico da doença sem tratamento, e quanto mais seguro e menos caro for
o tratamento proposto, mais abaixo colocaríamos o limiar do tratamento, já que tratar o paciente é
preferível à crescente incerteza diagnóstica.
Figura 11. Limiar de tratamento: pouco seguro e caro.
 Fonte: Adaptado de GUYATT, 2011.

Assim, se o benefício do tratamento for muito elevado, e o risco, muito baixo (como ao
administrar um antibiótico seguro para um paciente idoso que possivelmente tem uma pneumonia),
os médicos tendem a aceitar alta incerteza diagnóstica e podem iniciar o tratamento, mesmo se a
possibilidade de infecção for razoavelmente baixa. Entretanto, quando o risco do tratamento é muito
elevado (como ao realizar um tratamento oncológico em um paciente), os médicos querem estar
extremamente seguros do diagnóstico(podendo recomendar o tratamento apenas quando a
possibilidade de câncer for inquestionável), a que poderíamos chamar de diagnóstico de certeza.
Observe que o limiar de tratamento não necessariamente corresponde à probabilidade de a doença ser
considerada confirmada ou descartada. Ele simplesmente indica que o risco de não a tratar é maior
que o risco de tratá-la.
Em conclusão, começar a desvelar os caminhos do raciocínio clínico já ao cursar a disciplina de
Semiologia, seja em um currículo disciplinar, seja em um currículo modular, é fundamental para o
sucesso de sua carreira profissional. Terminamos com algumas dicas para você se aprimorar nessa
tarefa formativa:

• Participe ativamente das visitas de beira de leito e sempre seja voluntário para fazer
anamneses, executar o exame físico, resumir e relatar casos de pacientes. Lembre-se: a
repetição é um ótimo caminho para a expertise;

• Participe de sessões clínicas e esteja atendo às opiniões dos vários participantes sobre os
casos em análise. Procure identificar as justificativas para sustentar uma determinada
hipótese diagnóstica levantada ou para descartá-la e procure construir seu próprio juízo
crítico. Se julgar que tem algo a acrescentar, não se iniba e dê sua opinião. Não tenha medo
de errar. Afinal, você está aprendendo. E continuará a fazê-lo por toda a sua vida médica;

• Vá a Congressos, procurando priorizar as atividades em que há discussão de casos clínicos.

Certamente, lá há especialistas renomados com grande experiência em diagnósticos,
 principalmente em casos difíceis.

• Leia periódicos científicos, especialmente aqueles que possuem discussão de casos

clínicos. Esteja também atento a artigos que tratam de Medicina Baseada em Evidências;

• Pergunte ao preceptor, de qualquer especialidade, como ele chegou ao diagnóstico.

Compreender como o médico experiente raciocina é uma boa estratégia de aprendizagem
do raciocínio diagnóstico. E pergunte sempre pelo “pulo do gato”;

• Por fim, siga com rigor este axioma: “Caso visto na prática é caso estudado!”. Se viu um
caso nas aulas práticas, qualquer que seja ele, ao chegar em casa, estude os aspectos que
você identificou como necessários para diagnosticar a doença em questão da próxima vez
em que a vir em um paciente. Ocupe-se das manifestações típicas das doenças e também
das atípicas. Estabeleça a seguinte meta: “Eu serei sempre capaz de diagnosticar novamente
uma doença já vista por mim!”. Isso se consegue com a prática e com o estudo.

REFERÊNCIAS
a. BICKLEY LS. BATES: PROPEDÊUTICA MÉDICA. 12. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN; 2018.
2. Carrió FB. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2012.
3. Collins RD. Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs: A Cost-Effective Approach. 4th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer Heath; 2017.
4. Guyatt G, Drummond R, Maureen OM, Deborah JC. Diretrizes para utilização da literatura médica: manual para prática
clínica da medicina baseada em evidências. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
5. Jansen JM. O pensar diagnóstico: medicina baseada em padrões. Rio de Janeiro: Rubio; 2014.
6. Mattos W. Semiologia do adulto: diagnóstico baseado em evidências. Rio de Janeiro: Medbook; 2017.
7. Monte FQ. As bases do raciocínio médico. 2. ed. São Paulo: Hucitec; 2014.
8. Piezza HE. Síndromes clínicas. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, Cipullo JP, Kubiac CAP,
organizadores. PROCLIM Programa de Atualização em Clínica Médica: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana;
2018, p. 79-112. (Sistema de Educação Continuada à Distância; v. 3). Mattos W, organizador. Semiologia do adulto:
diagnóstico clínico baseado em evidências. Rio de Janeiro: Medbook, 2017, 848p.
9. Porto CC. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019.
1. INTRODUÇÃO
A anamnese (do grego ana, “trazer de novo” e mnesis, “memória”) é o primeiro passo na
abordagem de qualquer paciente. Seu conceito surgiu na Grécia, com Hipócrates (460-356 a.C.), e
vem sendo aprimorado ao longo dos séculos. É a habilidade médica mais importante para se chegar
ao diagnóstico correto, além de ser a ferramenta fundamental da relação médico-paciente.

“A história clínica não é o simples registro de uma conversa; é mais do que isso: o resultado de
uma conversação com objetivos explícitos, conduzida pelo médico e cujo conteúdo vai sendo
elaborado criticamente por ele.”1

Dada sua importância, alguns estudos avaliaram o impacto da anamnese no diagnóstico clínico
(Tabela 1), comprovando que seu papel se sobressai em relação ao exame físico e aos exames
complementares.
Tabela 1. Papel da Anamnese, Exame Clínico e Exames Complementares no Diagnóstico Clínico.

HAMPTON PETERSEN ROSHAN BENSEÑOR

SANDLER
ET AL. ET AL. E RAO ET AL.

Ano 1975 1979 1992 2000 2003

Número de
80 630 80 98 95
pacientes

Contribuição no diagnóstico (%)

Anamnese 82,5 56 76 78,6 40,4

Exame físico 8,75 17 12 8,2 29,4

Exames
8,75 23 11 13,2 29,5
complementares

Total 100 96 99 100 98,9

Fonte: Adaptado de Benseñor2.

 Uma anamnese mal conduzida pode resultar em diagnósticos equivocados, tratamentos
inadequados, uso não direcionado dos recursos complementares e desvalorização médica. Para tanto,
seu ensino agrupa um conjunto de técnicas consagradas pelo tempo, que deve ser bem compreendido
para melhorar sua precisão e acurácia.
Apresentaremos neste capítulo uma sistematização para condução da anamnese, que facilitará o
aprendizado principalmente dos estudantes de medicina em formação. Vale ressaltar, contudo, que o
roteiro de entrevista é algo muito pessoal, que o profissional médico deve refinar ao longo do tempo,
de acordo com sua personalidade e experiência.
Tabela 2. As três funções da entrevista médica.

1. COLETA DE DADOS
Determinar e monitorar a natureza do problema

Objetivos

Permitir que o clínico estabeleça um diagnóstico ou recomende exames complementares adicionais, sugira abordagens
terapêuticas e preveja a natureza da doença

2. CONSTRUÇÃO DE RELACIONAMENTO
Desenvolver, manter e concluir o relacionamento terapêutico

Objetivos

Garantir a disponibilidade do paciente para fornecer informações de diagnóstico

Garantir alívio do sofrimento físico e psicológico do paciente

Garantir a disposição do paciente em aceitar o plano de tratamento ou um processo de negociação

Garantir a satisfação do paciente e do clínico

3. EDUCAÇÃO DO PACIENTE
Realizar a educação do paciente e implementar planos terapêuticos

Objetivos

Garantir a compreensão do paciente sobre a natureza da doença

Garantir a compreensão do paciente dos procedimentos diagnósticos sugeridos

Melhorar a compreensão do paciente sobre as possibilidades de tratamento

Conseguir consenso entre clínico e paciente

Conseguir o consentimento informado

 Melhorar os mecanismos de enfrentamento

Promover mudança de estilo de vida

Fonte: Adaptado de Shorey5 e Lipkin6.

2. ROTEIRO DE ANAMNESE

2.1. Identificação
a. Nome (e como gostaria de ser chamado)
b. Idade
c. Sexo
d. Cor/raça
e. Estado Civil
f. Profissão/Ocupação Atual e Anterior
g. Local de Nascimento
h. Procedência
i. Residência Atual e Anterior
j. Grau de Escolaridade
k. Nome da Mãe
l. Religião
m. Fonte da história

Permite traçar o perfil sociodemográfico, direcionando o raciocínio diagnóstico para doenças

próprias da faixa etária, de gênero, de zonas endêmicas, bem como doenças relacionadas ao trabalho,
além de permitir a adaptação da linguagem ao nível de escolaridade do paciente. Quanto à
religião/espiritualidade, é importante questionar se faz parte de uma religião e se é praticante, bem
como se mudou de crença e o motivo para tal mudança.
Exemplo:
Francisco de Assis Silva (“Chico”), 45 anos, masculino, pardo, casado, auxiliar de produção,
natural de Massapê, procedente de Sobral, ensino médio completo, filho de Maria das Graças Silva,
católico não praticante. Fonte da história: paciente.

2.2. Queixa Principal

 Sintoma(s) referido(s) pelo paciente que motivaram o atendimento médico. Sugere-se sempre
registrar, quando possível, com os próprios termos do paciente e definir o tempo de duração. Não se
deve aceitar rótulos diagnósticos e, caso o paciente enumere várias queixas, deve-se perguntar qual
dela mais o incomoda no momento.
Exemplo:
“Crise de dor nas costas há 2 dias”.

2.3. História da Doença Atual – HDA

É a parte mais importante da entrevista, pois contém a narrativa, em ordem cronológica, dos
eventos que determinam a doença atual. O primeiro passo é determinar o sintoma-guia, que servirá
como condutor da história. Determina-se como sintoma-guia aquele que permite a reconstrução da
história com maior facilidade e precisão. Nem sempre é o mais antigo e não necessariamente é único.
A partir deste item, na descrição, devemos sempre utilizar os termos técnicos apropriados.

Existem os seguintes atributos de um sintoma:

• Início: destacando, além da data, se abrupto ou insidioso, bem como as circunstâncias

relacionadas.

• Duração: aqui caberia uma ressalva. Importante diferenciar duração da doença de duração
do sintoma. Por exemplo, o paciente tem uma dor torácica há 3 meses, mas ela vem em
crises de 10 minutos. Isso é importante para diferenciar dor cardíaca de dor não cardíaca.
Este item também inclui frequência da queixa.

• Localização e irradiação
• Qualidade
• Intensidade
• Evolução
• Fatores desencadeantes, de melhora ou de piora: fatores desencadeantes e fatores de piora
nem sempre são os mesmos. Por exemplo, quem tem enxaqueca descreve como fator
desencadeante a ingestão de chocolate. Entretanto, fator de piora seria exposição a luz.

• Manifestações associadas.
Além dos itens descritos, deve-se avaliar o impacto do sintoma no estado geral do paciente e nas
atividades fisiológicas, buscando na história alterações do ciclo sono-vigilia, apetite, defecção e
micção, bem como alterações de peso no período. Encerra-se o relato com a situação dos sintomas no
momento atual.
Exemplo:
Refere dor lombar de início progressivo há cerca de três anos, caracterizada como “em peso”,
sem irradiação, desencadeada e agravada por esforço físico, como levantar peso, e aliviada com
repouso e uso de 500 mg de paracetamol. No início do quadro, a dor não atrapalhava seus afazeres,
sendo quantificada como 2-3 na escala numérica verbal (ENV). Surgia 1 ou 2 vezes por mês,
durando 2-3 horas. Evoluiu com piora progressiva e, nos últimos meses, passou a dificultar seus
afazeres (5 na ENV), se tornando mais frequente (2 vezes por semana) e durando o dia todo. Nega
sintomas associados, como fraqueza muscular, parestesias, alterações urinárias ou gastrintestinais.
Há dois dias, após ajudar no transporte de sacos de cimento, apresentou crise intensa, que não
cedeu. Caracteriza como ora em peso, ora pulsátil. Acomete especialmente o lado direito da região
lombar, irradiando para face posterior da coxa até o joelho ipsilaterais, sem parestesia, perda de
sensibilidade ou fraqueza muscular. Não foi trabalhar, pois a dor é intensa (8 na ENV). Melhora um
pouco quando se deita de costas com as pernas ligeiramente elevadas e com 400 mg de ibuprofeno.
Nega perda de peso, febre, náuseas. Eliminações fisiológicas.

2.4. Interrogatório Sintomatológico

Recomenda-se a coleta do Interrogatório Sintomatológico logo após a HDA, pois serve para
resgatar sintomas que passaram despercebidos inicialmente e que, na verdade, fazem parte da HDA.
Assim, nesta seção, cabe questionar sintomas não relatados na HDA, também com termos técnicos, e
que podem (neste caso, devendo ser descritos na HDA) ou não ter relação com a doença atual. Não é
necessário repetir sintomas/sinais relatados na HDA.

• Geral: febre, sudorese, calafrios, astenia, adinamia, icterícia, palidez, fraqueza, fadiga,
anorexia, perda ou aumento de peso/período, peso usual e atual;

• Pele e fâneros: prurido, fotossensibilidade, rash, alterações de pigmentação, alterações do

revestimento cutâneo, presença de lesões dermatológicas elementares (placa, mancha,
vesícula, bolha, nódulo etc.), alopécia, hipertricose, alterações dos cabelos e pelos,
alteração ungueal, alteração da sudorese, uso de tintura para cabelo;

• Cabeça e pescoço: dor, cefaleia, alterações dos movimentos, nodulações, adenomegalias,

disfonia;

• Aparelho Ocular: dor ocular, fotofobia, diplopia, xeroftalmia, sensação de corpo estranho,
lacrimejamento, nistagmo, escotomas entre outros;

• Aparelho Auditivo:, trauma, lesões da pele, otalgia, otorreia, otorragia, zumbido, acúfenos,
hipoacusia;
• Nariz e Cavidades Paranasais: alterações da olfação, rinorreia, obstrução nasal, crises
esternutatórias e epistaxe;

• Cavidade Bucal e Anexos: lesões de mucosa oral, halitose, disfagia, disfonia, odinofagia,
xerostomia, rouquidão, diseugias, sialose;

• Aparelho Respiratório: dor ventilatório dependente, dispneia, ortopneia, trepopneia,

platipneia, dispneia paroxítica noturna, tosse, expectoração, vômica, hemoptise, alterações
da forma do tórax, sibilância, cornagem etc.;

• Aparelho Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, dispneia paroxística

noturna, ortopneia, edema, cianose, palidez, sudorese, hemoptoicos;

• Aparelho Digestivo: alterações de forma do abdome ou do apetite; dor, sialorreia, halitose,

disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, náuseas, vômitos, icterícia, intolerância
alimentar, hematêmese, hematoquezia, plenitude gástrica, empachamento pós-prandial,
diarreia, disenteria, esteatorreia, constipação, flatulência, tenesmo, dor anal, disquezia etc.;

• Aparelho Renal e Urinário: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato

urinário, retenção urinária, incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário
(oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria, nictúria, enurese),
alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina
turva), alterações do cheiro da urina, odor, edema, dor lombar, etc.

• Aparelho Genital Feminino: alterações da frequência e do fluxo do ciclo menstrual

(amenorreia, hipermenorreia, irregularidades), cólicas, tensão pré-menstrual, data da última
menstruação, corrimento, prurido, disfunções sexuais;

• Aparelhos Genital Masculino: distúrbios miccionais, dor testicular, priapismo, corrimento

uretral, disfunções sexuais;

• Sistema Osteoarticular e Muscular: dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios,

crepitação articular, deformidades, restrição de mobilidade, tofos, nódulos, alterações da
força e do tônus muscular, atrofia muscular, hipertrofias, miotonias, tetania, cãibras;

• Sistemas Hemolinfopoiéticos: palidez, sangramentos, estados de hipercoagulabilidade,

adenomegalias, febre, exposição a agrotóxicos;

• Sistema Endócrino: alterações do desenvolvimento físico e sexual, sinais/sintomas

relacionados ao hipertireoidismo como taquicardia, perda ponderal, sudorese, irritabilidade
e insônia, sinais/sintomas relacionados ao hipotireoidismo como bradicardia, ganho
ponderal, sonolência, apatia, hipersensibilidade ao frio e mixedema.
 • Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade e da sensibilidade, alterações do olfato,
audição, visão, equilíbrio, nível de consciência, disfunções esfincterianas, de sono-vigilia e
de funções corticais superiores.

• Saúde Mental: história de transtorno mental ou sofrimento psíquico.

2.5. História Patológica Pregressa

Aqui descrevemos, também em termos técnicos, o relato das principais informações relativas a
processos patológicos anteriores, que podem guardar relação direta ou indireta com a doença atual e,
portanto, auxiliam no raciocínio clínico e no diagnóstico diferencial.
a. COMORBIDADES: doenças ainda em atividade (descrever tempo de diagnóstico e
acompanhamento atual)
b. Doenças preexistentes: questionar sobre as principais doenças da infância (varicela,
caxumba, rubéola, sarampo, meningite, hepatite, poliomielite, coqueluche) e outras doenças mais
frequentes em nossa população (tuberculose, gota, pneumonia)
c. Alergias
d. Imunizações
e. Internações (período e motivo da internação)
f. Transfusões (tipo, época, motivo)
g. Intervenções cirúrgicas (tipo, época, complicações e resultados)
h. Doenças Sexualmente Transmissíveis
i. Traumatismos (época, tratamento realizado e consequências)
j. Viagens recentes
k. Contato com doentes nos últimos meses
Exemplo:
Hipertenso, em tratamento há 5 anos, com bom controle pressórico; glaucoma em seguimento
com oftalmologista. Varicela aos 7 anos e caxumba aos 9 anos. Calendário de imunizações
atualizado. Refere um internamento prévio há 1 ano por pneumonia adquirida na comunidade.
Apendicectomia aos 20 anos. Viagem recente (há 4 meses) para São Paulo. Nega alergias,
transfusões, traumatismos, doenças sexualmente transmissíveis e contato com doentes nos últimos
meses.

2.6. Medicações de Uso Habitual

Medicamentos utilizados rotineiramente em domicílio, posologia (dose, intervalo e período),
duração do tratamento, motivo e efeitos adversos. Em algumas situações, pode-se sugerir nomes de
medicamentos, mas o ideal é conferir os receituários médicos ou embalagens.
Exemplo:

• Losartana 50 mg, 12/12h, há 5 anos

 • Andolipino 10 mg, à noite, há 3 anos
• Colírio a base de timolol, duas vezes ao dia
• Omeprazol 20 mg, em jejum, para proteção gástrica

2.7. História Fisiológica

Inclui gestação e nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor e desenvolvimento sexual. Cabe
aqui ressaltar que é necessário bom senso nos questionamentos. A história de gestação, nascimento e
desenvolvimento neuropsicomotor ganha importância muito maior no paciente pediátrico do que no
paciente idoso.

a. GESTAÇÃO E NASCIMENTO: parto eutócico ou distócico, uso de fórceps, cesárea,

nascimento a termo, peso e tamanho ao nascer, número de irmãos;
b. Desenvolvimento neuropsicomotor: Início da marcha, fala e dentição, calendário vacinal
atualizado, aproveitamento escolar;
c. Desenvolvimento sexual: aparecimento da puberdade (mamas e pelos pubianos), número de
filhos. Para mulheres, questionar sobre menarca, menstruação (frequência, duração e regularidade
do ciclo menstrual, quantidade do fluxo e alterações, tensão pré-menstrual, dismenorreia),
gestações (número, evolução, complicações, realização de pré-natal), partos (normais/cesáreas),
abortos (número, período da gestação; se espontâneos ou provocados, com medicação ou com
técnicas invasivas), e época do climatério/menopausa;
d. Atividade sexual: número de parceiros, relações/tempo.
Exemplo:
Nascido(a) de parto normal, a termo, sem intercorrências; cinco irmãos e duas irmãs; não sabe
especificar início da marcha, dentição, mas cita desenvolvimento neuropsicomotor adequado,
quando comparado aos colegas da mesma idade. Não sabe informar sobre vacinas.
Pubarca aos 11 anos, sexarca aos 16 anos. Três filhos. Refere atividade sexual apenas com a
esposa uma vez por semana.

2.8. Hábitos e Estilo de Vida

Nesse momento, devemos questionar sobre quatro principais hábitos de vida: tabagismo, etilismo,
sedentarismo e alimentação. Também se pode investigar hábitos de higiene e de sono. Ao questionar
sobre a quantidade de bebida ou fumo, uma dica é estimar valores acima da média para deixar o
paciente mais à vontade a dizer a verdade.
a. ATIVIDADE FÍSICA (tipo e frequência)
b. Tabagismo: fumante ativo ou passivo, atual ou pretérito, número de cigarros por dia; início
e quando parou; tipo de cigarro (industrial ou artesanal); carga tabágica.
 c. Etilismo: número de doses, tipo de bebida, início e quando parou. As questões de
rastreamento mais utilizadas são as do questionário CAGE (o consumo de álcool é considerado de
risco a partir de 2 respostas afirmativas):
Cutting down [redução do consumo]
Annoyed [aborrecido] quando criticado
Guilty feelings [sentimento de culpa]
Eye-opener [necessidade de beber para se sentir bem pela manhã].
Alguns questionamentos mais abertos podem ajudar, como: “Qual é o seu consumo de bebidas
alcoólicas?”, “Você já teve algum problema relacionado com bebida?”.3
Exemplo:
Sedentário, tabagista desde os 20 anos (fuma 20 cigarros industriais por dia, carga tabágica 25
maços-ano). Nega etilismo.

2.9. História Psicossocial

A descrição da história psicossocial auxilia na abordagem terapêutica, principalmente ao
esclarecer questões financeiras e redes de suporte, mas também pode esclarecer diagnósticos com
base em algumas situações específicas. Cabe questionar sobre renda e estrutura familiar, atividades
sociais, condições de habitação (número de moradores, tipo de construção, água encanada, energia
elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo, número de cômodo e banheiros), uso de fogão a lenha,
contato com animais, banhos em açudes, contato com o barbeiro e reação ao adoecimento.
Sobre as respostas emocionais ao adoecimento, Kübler-Ross descreveu cinco estágios de resposta
à perda ou ao luto antecipatório de morte iminente. São eles: negação e isolamento, raiva, barganha,
depressão ou tristeza e aceitação. Também é importante conhecer essa dimensão do paciente para
ressignificar a abordagem terapêutica.
Exemplo:
Mora com a esposa e uma filha, em casa de alvenaria, quatro cômodos (um banheiro), com água
encanada, energia elétrica, saneamento básico e coleta de lixo regular. Tem 2 animais de estimação
em domicílio (um gato e um cachorro vacinados). Nega banhos em açude e não conhece o barbeiro.
No momento, a renda da casa se resume ao salário que recebe (2 salários mínimos), pois a esposa
está desempregada. Sente-se aflito por seu problema de saúde, pois teme perder o emprego se a dor
não se resolver.

2.10. História Familiar

Devemos relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou contactantes, que
tenham problemas de importância clínica, doenças hereditárias, familiares ou infectocontagiosas.
Sobre os parentes vivos, descrever o estado habitual de saúde e, quando apresentar problemas
clínicos, relatar se há acompanhamento e a idade de diagnóstico. Sobre parentes já falecidos,
questionar sobre causas de morte e idade ao falecer.
 Exemplo:
Pai já falecido, aos 98 anos, por causas naturais. Mãe, 87 anos, diabética, hipertensa e
cardiopata. Esposa, 43 anos, hígida. Cinco irmãos: um irmão hipertenso, uma irmã com diagnóstico
de câncer de mama aos 45 anos, uma irmã em tratamento para depressão e um irmão já falecido,
aos 55 anos, por causas externas (colisão carro-carro). Sem outros relatos de importância clínica.

3. ESTRATÉGIAS PARA UMA BOA

ENTREVISTA CLÍNICA3-5,7
Prepare o ambiente

Pergunte-se como está o seu humor e a sua atenção antes de começar. Não deixe que
preocupações pessoais interfiram na sua postura durante a entrevista.

Certifique-se de que o local é o mais tranquilo e confortável possível.

Evite interrupções durante a conversa.

Mantenha poucos obstáculos entre você e o paciente.

Se possível, sente-se de maneira que seus olhos fiquem no nível do paciente.

Revise o prontuário antes de iniciar.

Seja cordial

Cumprimente o paciente e os acompanhantes, se possível com um aperto de mãos.

Apresente-se e diga sua função.

Use sempre um tratamento formal, exceto no caso de crianças ou adolescentes.

Avalie constantemente sua postura, gestos, contato visual e tom de voz.

Neutralize estereótipos negativos ou preconceitos.

Mantenha a confidencialidade
Deixe o paciente decidir se os visitantes ou os familiares devem permanecer durante a
conversa. Por exemplo: “Eu me sinto à vontade se a sua acompanhante permanecer conosco
durante a entrevista, mas quero ter certeza de que a senhora concorda com isso” ou “A senhora
prefere conversar comigo sozinha ou seu acompanhante pode participar?”.

Guie a entrevista

Comece com perguntas mais amplas, como: “Como posso ajudá-lo hoje?”; “O que motivou sua
vinda hoje?”.

Evite perguntas tendenciosas, como: “Você veio hoje por causa do diabetes, não foi?”.

Faça várias perguntas, mas uma por vez, e ofereça respostas com múltiplas escolhas: “Qual das
seguintes opções melhor descreve sua dor: em pressão, em queimação, em pontada ou de outro
tipo?”.

Delimite claramente as demandas do paciente. “Se entendi bem, hoje você vem para o controle
do diabetes e por causa da coluna... Vamos começar pelo diabetes.”.

Negocie o conteúdo da consulta. Frases que podem ser úteis: “Não temos como abordar tudo
isso hoje, é melhor que esse outro assunto seja visto com mais tempo em outra ocasião.”.

Sempre direcione os questionamentos ao paciente em primeiro lugar. Para acompanhantes que

interrompem, você pode usar frases como: “Isso que seu acompanhante diz é o que você
sente?” “Qual é sua opinião sobre isso?”.

Escute o paciente

Evite interrupções frequentes na fala do paciente, e, quando o fizer, que seja com o intuito de
direcionar o fluxo do relato;
Utilize habilidades verbais e não verbais para encorajá-lo a continuar falando, como inclinar o
corpo para frente, fazer contato visual e usar frases como “continue” ou “estou ouvindo”.

Seja empático e paciente

Utilize respostas como “Isso parece tão perturbador” ou “Você deve estar sentindo-se muito
triste”, “Percebo que você está sofrendo”, “Entendo como se sente”;
Mantenha uma distância emocional com o paciente, uma vez que essa distância é terapêutica
(permite pensar e decidir de maneira mais analítica e moderada);
Tenha paciência: conscientize-se de que um idoso, por vezes, demora mais tempo para se
locomover e expressar alguns fatos.

Garanta a compreensão do paciente

Conheça o nível de escolaridade do seu paciente e mantenha um diálogo de forma
compreensível por ele;
Garanta que ele está entendendo, no decorrer da entrevista, tudo que está sendo dito. Utilize
frases como “Tudo bem até aqui?”, “O senhor tem alguma dúvida até agora?”.

Pergunte sobre as emoções a respeito da doença

Se o paciente não mencionar o impacto da doença, faça uma sondagem pessoal mais ampla do
tipo: “Como a doença afetou você?” ou “Como você reagiu a ela?”;
Investigue as emoções do paciente, direta ou indiretamente, perguntando-lhe: “Como você se
sentiu a respeito disso?” ou “Muitas pessoas se sentiriam frustradas se algo assim acontecesse”.

Deixe questionamentos mais constrangedores para o final

História sexual: “Quando foi a última vez que você teve contato físico íntimo com outra
pessoa?”, “Esse contato incluiu relação sexual?”, “Você tem relações sexuais com homens,
mulheres ou ambos?”, “Você usa preservativos?”.
História da saúde mental: “Você já teve alguma doença mental ou problemas emocionais?”,
“Você já se consultou com um psicólogo ou com um psiquiatra?”, “Já foi medicado por causa
de problemas emocionais?”, “Você ou algum parente já foi internado em razão de problemas
mentais ou emocionais?”;
Uso de drogas lícitas e ilícitas: “Você já usou durante sua vida: maconha, cocaína, estimulantes
prescritos por médico, metanfetaminas, sedativos, calmantes?”.
Violência doméstica: “Uma vez que os maus-tratos são uma ocorrência habitual na vida de
muitas mulheres, farei algumas perguntas de rotina”, “Você está em um relacionamento no qual
já foi agredida ou ameaçada?”.

É importante informar ao paciente que o tempo da consulta está finalizando para que ele possa
elucidar quaisquer dúvidas remanescentes. “Você tem alguma dúvida sobre os assuntos
conversados?”, “Gostaria de pergunta algo mais?”, “Há algo que não conversamos e o senhor
gostaria de contar?”;
Faça um resumo do relato do paciente. Isso comunica ao paciente que você está ouvindo
atentamente a história dele e identifica o que você sabe e o que você não sabe.

Informe que a entrevista está finalizando

Deixe o paciente perceber que a decisão e a responsabilidade são compartilhadas entre ele e o
profissional. Diga frases como “É importante que me diga o que pensa sobre isso”, “O senhor
tem mais alguma sugestão?”, “O senhor está disposto a cumprir as orientações?”, “Estou
realmente interessado em seu ponto de vista, especialmente porque é você quem vai ter que
viver com a nossa decisão sobre esse tratamento”, “O senhor vê alguma dificuldade em seguir
esse tratamento? Há algo que possamos fazer para que esse plano de tratamento seja mais fácil
de seguir? Gostaria de conversar com alguma outra pessoa sobre esse tratamento?”.

Compartilhe a decisão
 Faça a recomendação explícita de realização de testes preventivos e vacinação;
Promova conscientização sobre comportamentos de risco, como tabagismo, etilismo,
sedentarismo, prática sexual desprotegida. “Todos, às vezes, fazemos coisas que não são boas
para nós mesmos. Pode ser algo como deixar de colocar o cinto de segurança ou beber mais do
que pensamos ser adequado. Que comportamentos você tem que talvez o coloquem em
situação de risco?”, “O que tem feito ultimamente que, na sua opinião, pode estar contribuindo
para sua saúde ou para sua doença?”;
Pratique entrevistas motivacionais. “O que é mais importante para você?”, “O que você espera
ser diferente em sua vida daqui a alguns anos?”.

Pratique promoção de saúde e prevenção de doenças

4. MEDICINA CENTRADA NA PESSOA7

“O bom médico trata a doença; o grande médico trata o paciente que tem a doença.”
Sir William Osler

O termo “medicina centrada na pessoa” surgiu em oposição ao termo “medicina centrada na

doença”, base do “modelo médico convencional”, que, apesar da grande influência, tem sido
frequentemente questionado por simplificar a condição de estar doente.
O método clínico centrado na pessoa foi concebido na década de 1980 e surgiu da necessidade de
colocar o indivíduo, e não a doença, no centro do atendimento médico. O entendimento das queixas
com base nas opiniões da própria pessoa foi chamado de “diagnóstico abrangente”, em oposição ao
entendimento baseado na avaliação centrada na doença, chamado de “diagnóstico convencional”.
Apesar de ser pensado no contexto da medicina de família, suas mensagens também são de
grande importância para todas as disciplinas médicas e para outras profissões no campo do
atendimento à saúde. Ser centrado na pessoa significa levar em consideração o desejo da pessoa de
informação e de participar da tomada de decisões e as formas de responder apropriadamente.
Inicialmente, proposto em seis componentes, recentemente foi reformulado, após uma década de
avaliação, em quatro componentes. O componente anterior, “Sendo Realista”, passou a ser visto
como um comentário sobre o contexto a partir do qual o método clínico centrado na pessoa toma
forma. O componente “Incorporando Prevenção e Promoção da Saúde” foi concebido como parte dos
processos incluídos nos outros componentes.

1º. Explorando a saúde, a doença e a experiência da doença

• Avaliar o conceito de saúde: entender o significado de saúde para aquela pessoa;

 • Avaliar o processo da doença (disease): história clínica, exame físico, exames
laboratoriais;
• Avaliar a experiência da doença (illness): Sentimentos, Ideias, Funcionamento e
Expectativas.
Sentimentos: Quais são os sentimentos da pessoa em relação a sua doença? (Principalmente os
medos)
Ideias: Quais são as ideias da pessoa a respeito do que sente? Vê como uma forma de
punição?
Funcionamento: Quais são os efeitos da doença no funcionamento da pessoa? Limita suas
atividades diárias? Atrapalha seus relacionamentos? Exige mudanças no seu estilo de vida?
Prejudica a qualidade de vida?
Expectativas: Quais são as expectativas em relação ao médico? O que ela acha que a ajudaria
a lidar com a doença? Ela esperava receber algum tratamento especifico?

2º. Entendendo a pessoa como um todo

• Integrar os conceitos de doença e experiência da doença, incluindo a conscientização

quanto ao estágio em que a pessoa está no ciclo da vida e seu contexto de vida.
• Entender a estrutura da personalidade da pessoa, principalmente seus mecanismos de
defesa (negação, projeção, sublimação, racionalização), qual o papel da espiritualidade na
sua vida, qual desequilíbrio a doença causa na estrutura familiar e no contexto
socioambiental em que está inserido.

3º. Elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas

• Definir o problema. Algumas vezes será necessário rotular o problema para que a pessoa
entenda a causa, o que esperar em termos de progressão ou evolução e o qual será o
resultado;
• Estabelecer metas de tratamento e/ou manejo. É necessário entender as expectativas e
ideias das pessoas sobre o tratamento; é importante também explicar claramente todas as
opções, com suas múltiplas vantagens e desvantagens;
• Identificar os papéis a serem assumidos por ambos. O nível de participação da pessoa
pode flutuar dependendo da sua capacidade emocional e física. Alguns podem estar
doentes demais ou muito sobrecarregados pelo fardo de sua experiência de doença; outros
podem achar que tomar decisões sobre o tratamento é muito complexo e confuso, por isso,
deixam a tarefa para o médico. O importante é sempre deixar claro que existe uma
responsabilidade mútua.
• Encontrar um consenso. É imprescindível obter consenso sobre o manejo terapêutico, de
forma que ele reflita necessidades, valores e preferências individuais, bem como
evidências científicas e diretrizes.

4º. Intensificando o relacionamento entre pessoa e médico

Todas as relações humanas e, em especial, as relações terapêuticas são influenciadas pelos

fenômenos de transferência e contratransferência. Transferência é o fenômeno pelo qual as
experiências passadas que um indivíduo mantém em seu inconsciente se projetam nas suas
novas experiências. Contratransferência é um processo também inconsciente que ocorre quando
o médico responde ao processo de transferência do paciente de uma forma semelhante a que
usou em experiências anteriores. O médico precisa ter autoconhecimento para identificar com
precisão os dois processos e utilizá-los a seu favor, a fim de fortalecer a relação com o paciente.
Defende-se uma relação de compaixão, cuidado, empatia e confiança, com compartilhamento
de poder, onde o médico se torne agente de cura e esperança.

O MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA

REFERÊNCIAS
1. PORTO CC. COMO FAZER UMA BOA ENTREVISTA CLÍNICA. REV MED MINAS GERAIS. 2017; 26: E-1842.
2. Benseñor IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev Med (São Paulo). 2013;
00(4): 236-41.
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates, propedêutica médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.
4. Carrió, FB. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2012.
5. Shorey JM, Spollen JJ. Approach to the patient. UpToDate. [Internet]. [acesso em 4 ago 2019]. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient.
6. Lipkin M, Putnam S, Lazare A. The Medical Interview. New York: Springer-Verlag; 1995.
7. Stewart M, Brown JB, Weston WW, Mcwhinney IR, Mcwilliam CL, Freeman TR. Medicina centrada na pessoa:
transformando o método clínico. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
1. INTRODUÇÃO
A semiologia permeia todos os campos do conhecimento médico, não se restringindo apenas às
enfermidades do corpo, mas também da mente. Para a análise dos transtornos mentais, a semiologia
ganha ainda mais importância, sendo a fonte quintessencial de toda a análise. Não existem exames
laboratoriais que diagnostiquem um transtorno de personalidade, ou um exame de imagem que
identifique uma síndrome psicótica, por exemplo. A grande fonte investigativa da psiquiatria é a
psicopatologia, a parte da semiologia que ganha, além do roteiro tradicional de investigação, o exame
mental propriamente dito e a súmula psicopatológica, que serão tratados neste capítulo.
É válido lembrar que a psicopatologia ganha raízes nas observações de clínicos antigos e nas
teorizações filosóficas, psicanalíticas e literárias de grandes mentes do passado, sendo, portanto, um
campo de estudo não somente médico-neurológico, mas nutrido também por correntes humanísticas e
artísticas.1
Para facilitar o entendimento, didaticamente se divide a psicopatologia no estudo de diversas funções
mentais, que serão aqui abaixo ditadas. É importante, entretanto, lembrar ao leitor que tais funções não
ocorrem separadamente, muito ao contrário, encontram-se entrelaçadas em correlações de codependência,
sendo necessário que várias funções sejam entendidas para o estudo de qualquer uma delas. Por vezes
uma função não pode ser avaliada devido a outra função não estar “acessível”, o que por sua vez já nos dá
informações valiosas. Na psicopatologia, toda informação é importante, inclusive a ausência dela.
Sugerimos a lista de funções a serem analisadas a seguir:

• Aparência
a. Consciência
1. Atenção
2. Orientação
3. Pensamento
4. Linguagem
5. Memória
6. Sensopercepção
7. Afetividade
5. Volição (Vontade)
6. Psicomotricidade

2. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
De uma forma geral, pacientes psiquiátricos não oferecem risco e não precisam ser temidos, sendo
necessário apenas alguns cuidados por parte do médico e da equipe para que não haja situações de perigo.
Lamentavelmente, o entendimento errado deste fato no passado levou a situações como de diversos
pacientes serem amarrados, amordaçados, presos e destratados. A maioria dos pacientes psiquiátricos não
oferece perigo real à equipe, sendo eles apenas doentes que necessitam de ajuda.
É importante, entretanto, entender que, devido ao estado de desorganização mental e sofrimento que
estes pacientes se encontram, eles podem vir a tomar ações que inflijam dano em outras pessoas ou na
estrutura física do local de atendimento. Abaixo são listados alguns cuidados que devem ser tomados:

• Não tenha medo: Seus pacientes não devem ser temidos, mas entendidos. Isso não quer dizer
que você não precise tomar certos cuidados;

• Não dar as costas: Não permita que pacientes, sobretudo psicóticos, se coloquem fora do seu
campo de visão, pois, sendo imprevisíveis, podem tomar ações indesejáveis;

• Não use adereços: O uso de brincos, colares, pulseiras ou mesmo o estetoscópio pode chamar a
atenção do paciente, fazendo-o querer pegar esses objetos para si;

• Não deixe objetos potencialmente nocivos perto do paciente: Deixar abridores de carta,
canivetes, chaves pontiagudas, tesouras ou outros objetos sobre a mesa ou em estantes perto do
paciente pode ser potencialmente perigoso;

• Tenha uma rota de fuga: O consultório do médico que atenda pacientes psiquiátricos deve
dispor de uma porta adicional, perto do médico e longe do paciente, para que, em caso de
necessidade, o médico possa sair com velocidade e segurança. Na ausência dessa porta
adicional, é aconselhável ao clínico posicionar-se próximo à porta de saída;

• Evite fazer muitas anotações: Anotações pontuais serão importantes, porém o médico que fica
apenas anotando a entrevista em um papel, além de perder contato visual, pode transmitir uma
sensação de descaso ou de insegurança ao paciente;

• Saiba modular suas emoções: Muitos pacientes terão histórias tristes a lhe contar. O médico
deverá ser capaz de ouvi-las sem demonstrar tristeza excessiva. Da mesma forma, o médico
deve ser capaz de se alegrar comedidamente quando o paciente estiver alegre, criando sempre
uma empatia mútua;

• Saiba quando ser firme: Por vezes, será necessário contrariar o paciente, porém o médico deve
ser capaz de saber quando é o momento ideal para fazê-lo, sem quebrar a confiança e a boa
relação médico-paciente, mas também sem perder o controle da entrevista;

• Não minta: Seu paciente não merece ser enganado. Se você diz que virá no dia seguinte, venha.
Se não poderá, diga que não virá. Mentir significa quebrar a relação de confiança que seu
paciente tem com você;

• Confirme a história: Sempre que possível, consiga familiares ou conhecidos do paciente para
confirmar a história. Por vezes, o que parece real é fantasioso e vice-versa;
 • Não tenha preconceitos: Os pacientes psiquiátricos já sofreram preconceitos de todas as outras
pessoas e você será uma das últimas capazes de ajudá-lo.

3. FUNÇÕES MENTAIS

3.1. Aparência
Atenção, leitor, esta não é uma função mental, porém deverá estar presente na avaliação e na súmula
psicopatológica, sendo, por este motivo, colocada em primeiro lugar. Ela servirá como a primeira dica de
transtornos mentais para todo e qualquer paciente. A beleza do paciente pouco importará para sua análise,
porém suas vestes, seu estado de higiene, a concordância entre as cores das peças de roupas ou a ausência
delas será de grande ajuda para sua investigação.
A situação e o contexto social em que o paciente se apresenta deve ser levado em consideração. Por
exemplo, um paciente vestido de roupas de banho será considerado “adequado” se visto assim vestido na
praia, porém “inadequado” se visto assim em uma congregação religiosa.
Da mesma forma, deve ser avaliado o contexto étnico e religioso do paciente. Uma pessoa vestida de
robe amarelo, com colar de contas nas mãos, chinelos de madeira e cabeça raspada será considerado
adequado se for um sacerdote budista, mas o mesmo não poderia ser dito se assim fosse encontrada na
praia e que jamais tendo sequer conhecido essa religião.

3.2. Consciência
Esta é, talvez, a principal função mental, pois, sem ela, não é possível avaliar as demais. Não é
possível avaliar a memória de uma pessoa desacordada, por exemplo. Desta forma, é imprescindível que
o paciente esteja desperto, ao menos parcialmente, para que o estudo das demais funções mentais seja
possível. Entretanto, a ausência de consciência também é uma informação importante e que deve orientar
o leitor a pensar em diagnósticos como distúrbio eletrolítico, traumatismos encefálicos, acidentes
vasculares. Via de regra, se há alteração do nível de consciência, a condição que a provocou não é
psiquiátrica.
A função “consciência” é estudada em diversas áreas da medicina, sobretudo na neurologia. Neste
livro, será estudada nos capítulos de exame neurológico.

Figura 1. Mapa mental 1 – alterações da consciência.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.3. Atenção
A função atenção é didaticamente dividida em outras duas, mas que devem ser levadas em
consideração conjuntamente. São elas:

• Tenacidade: é a atenção focal, a capacidade do indivíduo de estar atento a uma situação de

maior importância, como ler um livro, mesmo com barulho ao redor;

• Vigilância: é a atenção difusa, a capacidade do indivíduo de tirar proveito de informações que o

rodeiam, como uma professora fiscalizando uma prova, em que todos os alunos devem ter
algum grau de sua atenção ao mesmo tempo.

Tenacidade e vigilância devem ser entendidos como dois lados de uma balança. Aquele que tem toda
sua atenção focada em um só objeto (tenacidade) terá sua atenção difusa prejudicada (vigilância) ou vice-
versa.
Imagine que o leitor viaja de ônibus enquanto conversa com uma pessoa atraente. O leitor irá notar a
cor do cabelo, o olhar, o sorriso, pode até mesmo notar dimensões corpóreas, mas deixará passar a
informação de quantas pessoas se movem ao seu redor, do tempo que passa durante a conversa, das
cidades que passaram. Isso acontece porque toda a atenção estava voltada para a pessoa atraente
(tenacidade), deixando a sua vigilância diminuída, por consequência.
Agora imagine que o motorista do ônibus esteja dirigindo, porém sua atenção é difusa. Ele precisa
prestar atenção na estrada para não cair em buracos, em animais na pista, no volante, na marcha, nos
pedais, na rádio e, por vezes, em outros carros tentando ultrapassá-lo. Por fim, o leitor tenta conversar
com ele pedindo que melhore a temperatura do ônibus, e ele o faz, mas se fosse perguntada uma conta
relativamente simples, tal como 39 x 3, o motorista poderia não ser capaz de responder ou demorar muito
mais do que seria necessário se ele não estivesse dirigindo. Nesta situação, o motorista está tendo sua
atenção dividida em várias atividades ao mesmo tempo (vigilância), tendo, portanto, enorme dificuldade
de realizar uma ação que necessite de mais atenção, como uma conta matemática (tenacidade).

Figura 2. Mapa mental 2 – alterações da atenção.

Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.4. Orientação
É a capacidade de se situar quanto ao ambiente e quanto a si. Esta função também é subdividida em
duas outras:

• Orientação Autopsíquica: É a capacidade do paciente de saber informações sobre si mesmo.

Seu nome, sua naturalidade, suas posses e capacidades;
 • Orientação Alopsíquica: É a capacidade do paciente de saber onde ele se localiza em tempo e
espaço. Saber referir o dia em que se encontra o presente, o ano, a cidade onde está, o presidente
do país ou o dia da semana.

Um paciente que tenha perdido a memória pode ser confundido com um paciente com déficit na
função orientação. O leitor deve estar atendo a vários sinais para tentar diferenciar uma função de outra.
Por este motivo, já foi dito no início deste capítulo que as funções devem ser estudadas separadamente,
mas entendidas em conjunto.

Figura 3. Mapa mental 3 – alterações da orientação.

Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.5. Pensamento
O pensamento é uma função um pouco mais complexa de se estudar. Além da dificuldade de análise
da própria função, ela será avaliada por uma outra, a linguagem. Avaliar o pensamento de uma pessoa
incapaz de falar será bem mais difícil, ainda que não impossível.
 O pensamento pode ser entendido como o processo lógico que leva o indivíduo a realizar associações.
Um recém-nascido tem capacidade de pensamento reduzido, por isso, consegue ver, ouvir e sentir, sem
entender. Com o passar do tempo, ele começa a associar que aquela imagem que lhe sorri, o amamenta e
o acaricia é um ser bom, que lhe provê suas necessidades básicas. Este processo em que fatos passam a
ser conectados e entendidos como um conceito novo (“esta pessoa cuida de mim”) é o pensamento.
O pensamento pode ser dividido em:

• Curso: É a velocidade do pensamento. Certos transtornos, como a mania, cursarão com

aumento da velocidade do pensamento, enquanto outros, como a esquizofrenia, cursará com
lentificação do pensamento;

• Forma: É a estrutura do pensamento em si, a coerência entre os pensamentos, as conexões entre

diversos conceitos para formar o pensar;

• Conteúdo: Aquilo de que o pensamento fala. As alterações de conteúdo podem ser bem notórias
e importantes para a elucidação do diagnóstico. Por vezes, será necessária confirmação com
fontes externas para saber distinguir informações reais de fantasiosas, mas que soam
verdadeiras.

3.6. Juízo de Realidade

Trata-se, na realidade, de uma alteração do conteúdo do pensamento. Entretanto, com frequência é um
sintoma cardinal do transtorno mental do paciente, tendo extrema importância tanto no diagnóstico do
paciente quanto na avaliação de sua evolução. Por isso, será tratado como um tópico a parte.
Entende-se como juízo de realidade a capacidade do paciente de discernir a realidade por meio de seu
pensamento (não confundir com insight). De forma simplificada, é entender a realidade da forma como
ela é. Não deve ser considerado como alteração patológica o erro de juízo quando este é feito por
condições não patológicas. Superstições e crenças não devem ser encaradas como alteração de juízo de
realidade de forma patológica, bem como preconceitos, por mais danosos que tais erros de juízo possam
ser para a pessoa ou para a sociedade em si. Deve ser considerado o processo do pensar por detrás do
erro.
Na época da segunda guerra mundial, os nazistas acreditavam que a “raça” ariana era superior, o que,
apesar de imoral e equivocado, não seria considerado uma alteração do juízo de realidade, pois havia
argumentos que suportavam esta crença (ainda que errada). Imagine agora uma pessoa que acredite ser o
homem mais rico no mundo, apesar de nunca ter trabalhado, não ter parentes ricos, não ter ganhado na
loteria e não ter nenhum outro motivo para tal crença, exceto que a crença existe. Neste caso, há a
alteração do juízo de realidade, pois, apesar das evidências falarem contra, a pessoa segue acreditando
nela.

Figura 4. Mapa mental 4 – alterações do pensamento e do juízo de realidade.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.7. Linguagem
É importante lembrar que linguagem é tudo aquilo que produz comunicação com outrem. Nos seres
humanos, a linguagem é primordialmente verbal, mas o leitor não deve se enganar e acreditar que
somente é linguagem a língua falada, pois, se assim o fosse, animais de estimação, incapazes de entender
nossos idiomas, não seriam capazes de entender quando o dono está feliz ou insatisfeito com ele.
Existem alterações de linguagem predominantemente neurológicas, como as afasias de Broca ou de
Wernicke, conhecidas por todo estudante de medicina. Existirão, entretanto, outras menos neurológicas e
mais psiquiátricas, como a repetição compulsória de fonemas e a criação de linguagens próprias,
entendidas somente pelo paciente.

Figura 5. Mapa mental 5 – alterações da linguagem.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.8. Memória
É uma função conhecida por todos os animais, sendo a capacidade de lembrar de fatos passados.
Tradicionalmente, a memória é subdividida em imediata, recente e remota, tratando de segundos, horas e
anos, respectivamente.
Especialmente em pacientes demenciados, esta função é necessária para a diferenciação do transtorno
investigado. Pacientes com Alzheimer costumam ter primordialmente sua memória imediata prejudicada,
esquecendo para que foram na geladeira ou onde deixaram a chave, posteriormente perdendo a memória
recente e, por fim, a remota, quando já não conseguem mais reconhecer ninguém e nem a si mesmos.

Figura 6. Mapa mental 6 – alterações da memória.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.9. Sensopercepção
É a função referente à percepção dos sentidos pelo paciente. Aqui todos os sentidos poderiam ser
avaliados, ainda que normalmente seja dado destaque aos sentidos alterados, especialmente audição e
visão. Indivíduos que escutam vozes que outros não escutam, que sentem insetos caminharem sobre a
pele, que sentem cheiros que não se encontram no lugar, que veem pessoas que já morreram, são
indivíduos com alterações nesta função.

Figura 7. Mapa mental 7 – alterações da sensopercepção.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.10. Afetividade
Trata-se de da função referente aos sentimentos, tanto como o paciente está se sentindo como o
quanto o paciente consegue emitir de seu sentimento.
Em pacientes esquizofrênicos crônicos, com frequência se nota uma ausência de sentimento emitido
pelo paciente, a que se dá o nome de embotamento afetivo, sendo impossível saber, pela observação, se o
paciente se encontra feliz, triste, com raiva ou outro.
Entretanto, alterações menos drásticas também podem ser notadas, como aquele paciente que possui
uma predominância do sentimento de tristeza, como os depressivos, ou euforia, como os maníacos. Isto
não quer dizer que, se contada uma piada particularmente engraçada, um paciente depressivo não possa
rir ou um paciente maníaco não possa chorar, dependendo da situação. A esta predominância afetiva
chamamos de humor, enquanto à variação, pela expressividade momentânea, chamamos de modulação.
Alguns pacientes chamarão atenção por terem uma modulação muito grande (hipermodulados) ou muito
pequena (hipomodulados).

Figura 8. Mapa mental 8 – alterações da afetividade.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.11. Volição (Vontade)

Trata-se da função referente à vontade. Note, caro leitor, que a vontade não quer dizer ação, ainda que
aquele paciente que muito deseja, que tem muita vontade, acabe por tomar ação. Mas entenda aqui como
a função pela qual o paciente será capaz de sentir desejos ou vontades, independentemente de sua
realização.
Pacientes impulsivos, como aqueles com transtorno de personalidade Borderline, poderão não pensar
bem antes de realizar suas ações. Isto seria uma alteração de vontade, pois a vontade de realizar é tanta
que o paciente é incapaz de ponderar sobre suas consequências.
Para outro exemplo, pacientes com a volição muito diminuída podem passar a não mais tomar banho,
não se alimentar, não realizar autocuidado adequado. Para notar esta alteração, então, será necessário que
você note na aparência do paciente estas alterações. Como já dito anteriormente, nenhuma função existe
ou pode ser analisada separadamente.
Alterações comportamentais de cunho sexual também poderão ter alterações importantes na vontade,
como no caso da pedofilia, em que, apesar de saber ser crime, o paciente possui um desejo incontrolável
em realizar conjunção carnal com crianças.

Figura 9. Mapa mental 9 – alterações da volição.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

3.12. Psicomotricidade
Trata-se da função responsável pelo movimento. Aqui, muito já se sabe pela própria neurologia,
especialmente nas alterações de marcha e tremores. Entretanto, a psicomotricidade abrange além daquelas
alterações neurológicas, havendo também alterações de movimento puramente psicológicas, tal como
conversões, ou metabólicas, como intoxicação por antipsicóticos, causando efeitos extrapiramidais.
Existem outras informações que podem ser levadas em consideração como dados. Em uma
especialidade em que não existem exames diagnósticos que não a anamnese, qualquer informação
adicional pode ser útil.
Dentre essas informações adicionais, pode ser considerado o nível educacional do paciente, sua
atitude perante a família, os outros pacientes e o médico, o comportamento durante atividades recreativas,
a capacidade de autocuidado durante a internação, entre outras.

Figura 10. Mapa mental 10 – alterações da psicomotricidade.

 Fonte: Autor (modificado de DALGALARRONDO, 2008).

4. SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA
Agora que são conhecidas as funções mentais, trataremos de definir como abordá-las na semiologia
mental. Quando escrevendo a história de um paciente na psiquiatria, além de todos os tópicos já escritos
em todas as demais especialidades (queixa principal, história da doença atual, história patológica
pregressa etc.), existem duas outras particulares na psiquiatria e que abordarão as mesmas funções já
descritas, porém de formas distintas. São elas:

• Exame psíquico ou mental: Este é o tópico no qual se descreve a entrevista do médico com o
paciente focando a descrição das funções mentais. Idealmente, este tópico deve ser algo
extenso, com descrições detalhadas e simples, sem o uso de linguagem técnica. Neste tópico, o
médico deve optar em descrever minuciosamente tudo que foi percebido durante a entrevista;

• Súmula psicopatológica: Neste tópico, devem ser resumidas as alterações mentais identificadas
anteriormente no exame psíquico, porém desta vez com linguagem técnica, de forma objetiva e
sucinta. É importante que o leitor seja capaz de realizar o exame psíquico e a súmula
 psicopatológica com competência, de forma organizada e regrada. Juntos, eles devem ser
capazes de descrever as alterações mentais do paciente, possibilitando elucidação diagnóstica.

5. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS – MBE

As escalas ou testes que se propõem a avaliar o estado mental dos pacientes são principalmente
relacionados à avaliação neurológica. Alguns exemplos, que são discutidos neste livro, a serem citados,
são:

• Escala de Coma de Glasgow: Avalia o nível de consciência do paciente em situações de trauma;

• Mini-Mental: Avalia a perda cognitiva de pacientes, especialmente em casos demenciais;
• Mini-COG: Avalia memória recente e grafia, também útil em casos demenciais.
Existem, entretanto, escalas que também se propõem a avaliar o estado de saúde mental do paciente.
Os transtornos mentais mais pesquisados são as síndromes depressivas e ansiosas, devido a sua
importância epidemiológica ser mais expressiva. Seguem abaixo alguns exemplos.

• HAM-D: Desenvolvida por Max Hamilton na década de 1960. Atualmente usada

6

especialmente para casos já diagnosticados, avaliando sua evolução. Utilizada também como
comparação com escalas mais novas;

• Montgomery Åsberg Depression Rating (MADRS): Avalia síndrome depressiva, sendo mais
7

utilizada em ensaios com medicações antidepressivas, sendo, neste tocante, superior à HAM-D;

• Beck Depression Inventory (BDI): Escala de autoavaliação para depressão. Quando utilizados
8

como ponto de corte os valores 12/13, apresenta 100% de sensibilidade e 99% de

especificidade;

• Center for Epidemiological Studies of Depression Scale (CES-D): Avalia depressão e apresenta
9

boa correlação com a HAM-D, variando entre 0,60 e 0,66. Também apresenta um bom nível
para rastreamento de transtorno depressivo em pacientes reabilitados, com boa sensibilidade
(variação de 89 a 96%);

• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): 10

Avalia ansiedade e depressão e apresenta
sensibilidade e especificidade de 80% para ambas, porém tendo variação de 0,49 a 0,83, quando
comparados a outras escalas;

• (Composite International Diagnostic Interview (CIDI): 11

Questionário desenvolvido pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) na década de 1990, levando em conta o CID 10 e o
 DSM IV;

• Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): Teste rápido (15-30 minutos) que
explora prioritariamente episódios atuais. Comparativamente ao CIDI, apresenta concordância
superior a 0,5 em diagnósticos, exceto um deles. Apresenta ainda sensibilidade de 0,70 e
especificidade de 0,7 para a maioria dos diagnósticos;

• MINI Plus: 12
Versão estendida e mais detalhada do MINI; apresenta sensibilidade > a 0,64 e
especificidade > 0,71 para a maioria dos diagnósticos, quando comparado ao CIDI.

PRIMEIRA PARTE
Paciente de 25 anos, sexo masculino, trazido por familiares após briga em bar. Família relata que há 1
semana o paciente tem se comportado de forma estranha, estando acordado a noite inteira rindo e
gritando, dizendo que é o mais poderoso de todos. Referem, ademais, que desde então tem se envolvido
em várias brigas pela vizinhança, além de ter aparecido com uma moto nova, apesar das dificuldades
financeiras da família. Outros familiares declaram que o paciente era um excelente filho e muito
trabalhador há poucos dias e estão perplexos com o comportamento do rapaz nos últimos tempos. Negam
a possibilidade do uso de drogas, dizendo que o rapaz sempre teve Deus no coração e não faria isso.
Chega com as roupas rasgadas na confusão, porém aparentemente de boa qualidade. O paciente
afirma que o dono do bar havia falado mal em suas costas, mas ele, o paciente, que seria capaz de ouvir
através das paredes, escutou e quis tirar satisfações. Relata, ademais, não o ter matado apenas porque não
queria sujar suas mãos de sangue humano, o que mancharia sua pele divina, terminando com uma
gargalhada. Sua fala encontra-se um pouco acelerada, mas sem contradições no momento.

Discussão
Um examinador com alguma experiência no caso acima não teria dificuldade em estabelecer uma
hipótese diagnóstica inicial devido a alguns elementos-chave citados. É, entretanto, de maior importância,
no momento. que o leitor seja capaz de analisar algumas das funções mentais acima descritas.
Veja como ficaria a súmula psicopatológica do caso acima:
Aparência: Vestes novas, rasgadas. Paciente higienizado.
Consciência: Alerta
Atenção: Não foi possível testar
Orientação: Não foi possível testar
Pensamento:

• Curso: Taquipsíquico (acelerado)

• Forma: Coerente
• Conteúdo: Delirante (grandeza)
Linguagem: Taquilálico
Memória: Não foi possível testar
Sensopercepção: Sem vivências alucinatórias no momento
Afetividade:

• Humor: Aumentado (hipertímico)

• Modulação: Diminuída (hipomodulado)
Volição: Eubulia
Psicomotricidade: Sem alterações (eucinético)
Note, caro leitor, que, devido à pequena descrição do caso, algumas funções não foram testadas
adequadamente, sendo impossível de se referir sobre elas. Em outras, temos uma análise presumida, de
forma que, se a consulta fosse estendida, poderia ser mudada. Eis a importância de uma anamnese
detalhada e um exame mental bem descrito, previamente à súmula.
A aparência do paciente não foi detalhadamente descrita, porém é possível destacar que são, ao menos
provavelmente, roupas novas e que se encontram rasgadas após a briga no bar. O fato de o paciente estar
higienizado é uma presunção. O paciente encontra-se alerta, consciente em todo momento. Levando-se
em consideração a informação de que a fala do paciente encontra-se acelerada, é possível inferir que seu
pensamento também se encontra acelerado. Seria comum em casos como esse que o paciente perdesse
qualidade na forma, como se contradizendo e, às vezes, mudando de assunto inadvertidamente, o que não
aconteceu, pois foi um dado no próprio caso. O conteúdo, entretanto, será dito como delirante devido a
um provável delírio de grandeza. Isto se infere devido à aparente crença do paciente de ter poderes
especiais e não ser um humano, mas algo superior. Faz parte da informação do caso que o paciente
escutou através das paredes o dono do bar falar dele. Isso poderia significar que o paciente escutou algo
que não foi dito (alucinação auditiva) ou que acreditou que o dono do bar falou algo, mesmo sem ter
ouvido (ideia de perseguição). Em ambos os casos, entretanto, isso teria acontecido anteriormente, e não
durante a entrevista, sendo, assim, adequado descrever que não foi presenciada nenhuma vivência
alucinatória. O humor do paciente encontra-se aumentado além do que deveria, aparentemente eufórico.
Além disso, nem mesmo sua internação ou o fato de ter seus familiares tristes ao seu lado foi capaz de
fazê-lo se sentir menos contente. Em outras palavras, o paciente está sendo incapaz de modular de acordo
com a situação, tendo, portanto, sua modulação diminuída. A volição do paciente aparentemente
encontra-se preservada no momento, mas, dependendo de como o examinador veja no momento, poderia
considerar como aumentada (hiperbulia); afinal, ninguém sai batendo em outras pessoas sem pensar duas
vezes. Não sendo descrito nenhuma alteração de movimento, foi considerado sem alterações da
psicomotricidade.
E as outras alterações que não foram possíveis testar? Como classificamos? Em alguns casos, não será
possível classificá-las de fato. Dependendo do caso, uma ou mais alterações podem vir a ser impossíveis
de se testar ou a ter duas ou mais respostas consideradas corretas. Este fato se dá devido à subjetividade
intrínseca ao exame mental, podendo, por vezes, ser entendido com pequenas diferenças de interpretação.
Entretanto, não se deve confundir diferenças de interpretação com erros grosseiros, que prejudicam a
análise. No caso acima, foi descrito que o paciente pode ter tido uma alteração do pensamento, em que
sua mente apresenta ideação persecutória, atribuindo a ideia de que alguém fala por suas costas. Outra
pessoa pode entender que se trata de uma ilusão ou alucinação e, portanto, no contexto da
sensopercepção. Ambas as interpretações seriam possíveis e aceitáveis.
As funções atenção, orientação e memória não foram testadas no exemplo acima e, portanto, não
puderam ser inferidas. Entretanto, para uma correta demonstração de um exame mental adequado, abaixo
tratemos a caracterização de tais funções.

SEGUNDA PARTE
Durante a entrevista, é solicitado ao paciente que repita 3 palavras (“carro, azul e girafa”), fazendo-o
adequadamente. Digo-lhe então que posteriormente irei perguntar-lhe novamente estas 3 palavras para
que as repita. Em seguida, solicito que o paciente diga seu nome completo, o que o faz rapidamente e sem
erros. Entretanto, logo em seguida, pergunto-lhe o dia, o mês e o ano em que estamos. O paciente
responde com igual agilidade, informando ser sexta-feira, 13 de maio de 1927. Refere então ser
marinheiro das grandes navegações, sendo muito rico, pois vende Pau-Brasil para padres catequizadores.
Pergunto-lhe então se ele se lembra quais as 3 palavras que pedi que memorizasse, mas neste momento
somos interrompidos pelo pai do paciente, perguntando se poderia se sentar ao lado do filho. Neste
momento, o paciente encontra-se mexendo no celular, tendo esquecido completamente a pergunta que lhe
fiz anteriormente. Solicito novamente que me diga as palavras, mas o paciente só é capaz de responder
corretamente “carro”, errando as outras duas. Faço-lhe outra pergunta, porém o paciente começa a tentar
matar uma mosca que se aproxima de sua perna, ignorando completamente a pergunta que lhe fiz. Por
fim, o paciente se joga no chão com as mãos nos ouvidos, como se escutando tiros, e lá permanece por
alguns segundos, por fim me olhando assustado e pedindo para ir ao banheiro. Concedo-lhe permissão e o
paciente ruma para o quarto, já tendo esquecido o desejo de ir ao banheiro.
Atenção:

• Tenacidade: Diminuída (hipotenacidade)

• Vigilância: Aumentada (Hipervigilancia)
Orientação:

• Autopsíquica: Parcialmente prejudicada

• Alopsíquica: Prejudicada
Memória:

• Imediata: Preservada
• Recente: Prejudicada
• Remota: Não avaliada
Sensopercepção: Alucinação auditiva

Discussão
Na descrição acima, é possível definir as alterações das funções antes não testadas. Note que o
paciente sabe referir seu nome, tendo em algum grau a orientação autopsíquica preservada, entretanto
acreditando ter um trabalho completamente diferente do seu trabalho real. Além disso, o paciente
encontra-se completamente perdido no tempo e espaço, acreditando estar no ano errado e não sendo
capaz de notar que as grandes navegações aconteceram em uma época ainda anterior à que o paciente diz
estar. A memória do paciente é testada de forma objetiva, ao se pedir que repita as 3 palavras e depois que
se lembre delas após alguns minutos e as diga novamente. O paciente é capaz de repetir as palavras
imediatamente, apresentando memória imediata preservada, porém logo após alguns minutos já as
esqueceu, denotando um déficit em sua memória recente. A atenção do paciente é testada e analisada de
forma subjetiva, levando-se em consideração a pobre capacidade do paciente em responder as perguntas e
de se lembrar que se encontra em uma entrevista com um médico.
Nota-se, entretanto, que o paciente se encontra atento a seu meio, tendo, dessa forma, uma vigilância
aumentada, ainda que fosse possível classificar como “não alterada”. Por fim, uma nova informação
sobre a sensopercepção do paciente nos permite reclassificar esta função de “sem vivências alucinatórias”
para “alucinação auditiva”, devido ao sinal de que o paciente naquele momento escutou algum barulho
que o deixou amedrontado. Como dito anteriormente, de acordo com os dados coletados, o examinador
pode redefinir as alterações encontradas nas funções mentais.
Sintoma-guia: Crença em superioridade (megalomania)
Diagnóstico sindrômico: Síndrome Psicótica
Diagnósticos diferenciais: Síndrome Psicótica por uso de substâncias
Hipótese diagnóstica: Transtorno Bipolar – episódio maníaco

Objetivos de aprendizado e competências

• Formular raciocínio clínico para o sintoma-guia;

• Elencar os diagnósticos sindrômico, topográfico e etiológico;
• Destacar o papel da anamnese, exame físico e exames complementares na condução do
raciocínio clínico;

• Levantar diagnósticos diferenciais.

REFERÊNCIAS
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12. Amorim P. Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): validação de entrevista breve para diagnóstico de transtornos
mentais. Rev Bras Psiquiatr. 2000; 22(3): 106-15.
1. MAPA MENTAL DOS PRINCIPAIS
SINAIS E SINTOMAS

2. INTRODUÇÃO
Também chamada de Exame Físico Geral ou Somatoscopia, a Ectoscopia
costuma ser a primeira etapa do exame físico. Nela são obtidos dados gerais,
independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais,
obtendo-se, com isso, uma visão global do paciente. Compreende as
seguintes etapas: estado geral, nível de consciência, fala e linguagem, estado
de hidratação, estado de nutrição, grau de palidez, presença de icterícia,
presença de cianose, medidas antropométricas, fácies, biotipo, pele e
fâneros, musculatura, movimentos involuntários, postura e atitude, e marcha.
3. SEMIOTÉCNICA
O paciente deve ser examinado em ortostase e na posição sentada, bem
como caminhando. Para melhor conforto do paciente e melhor
sistematização do exame físico geral, deve-se examiná-lo primeiramente
sentado na beira do leito ou na mesa de exame, ou ainda deitado, caso essa
posição seja mais confortável para ele. Em um segundo momento, pede-se
para o paciente ficar de pé ou andando, conforme a necessidade.1

3.1. Avaliação do Estado Geral

É uma avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo
paciente e interpretados pelo examinador. É o que o paciente aparenta visto
em sua totalidade. Apresenta utilidade prática para: 1,2

• Compreender até que ponto a doença atingiu o indivíduo como um

todo;

• Alertar o médico em situações em que os sintomas e sinais são

escassos.
Utiliza-se a seguinte nomenclatura para descrever a impressão obtida:1,3

BOM ESTADO GERAL (BEG)

REGULAR ESTADO GERAL (REG)

MAU ESTADO GERAL (MEG)

3.2. Avaliação do Nível de Consciência

Consciência pode ser definida como um estado de total percepção ou
conhecimento de si mesmo e do meio ambiente. Esse estado inclui aspectos
quantitativos e qualitativos. Na ectoscopia, avaliamos os aspectos
quantitativos que consistem no nível de consciência e suas alterações. São
alterações do nível de consciência:1,4

ESTADO DE VIGÍLIA

ESTADOS DE SONOLÊNCIA

ESTADO DE OBNUBILAÇÃO

ESTADO DE ESTUPOR

ESTADO DE COMA

3.3. Fala e Linguagem

Esta avaliação deve ser feita durante a entrevista com o paciente,
portanto, concomitante à anamnese. Deve-se identificar se há alguma
alteração da fala e classificá-la. São alterações da fala e linguagem: disfonia,
afonia, dislalia, disartria, disfasia, retardo do desenvolvimento da fala,
disgrafia e dislexia.4

3.4. Avaliação do Estado de Hidratação

Avalia-se o estado de hidratação do paciente levando-se em conta os
seguintes parâmetros:5,6

• Alteração abrupta do peso;

• Alterações de pele quanto à umidade, elasticidade e turgor;
• Alteração das mucosas quanto à umidade;
• Fontanelas (no caso de crianças);
 • Alterações oculares;
• Estado geral.
Na prática clínica, os parâmetros usualmente avaliados são a umidade
das mucosas, principalmente da língua e da mucosa oral, e o turgor da
pele(pesquisa do sinal da prega). Em indivíduo hidratado, as mucosas devem
estar úmidas e brilhantes, e o sinal da prega, ausente.5,6

Dificuldade da técnica: A avaliação do estado de hidratação é

comumente mais complicada em idosos que normalmente apresentam
boca seca e diminuição do turgor da pele, características do processo de
envelhecimento, sem apresentar desidratação. Nesses pacientes,
alternativas são o exame do turgor da pele na região frontal e avaliação
minuciosa dos demais parâmetros.7

O paciente é classificado em hidratado ou desidratado. Se desidratado,

deve ser graduado subjetivamente em cruzes variando de 1 (+) a 4 (++++).
O esquema abaixo ilustra alguns sinais e sintomas de desidratação, de
acordo com a intensidade.1,5

Figura 1. Sinais e sintomas da desidratação.

 Fonte: Modificado de PORTO, 2019.1

3.5. Avaliação do Estado de Nutrição

Esta é uma avaliação também subjetiva que leva em consideração a
avaliação de alguns parâmetros: peso, musculatura, panículo adiposo,
desenvolvimento físico, estado geral, pele, pelos e olhos. Classifica-se o
paciente como: NUTRIDO/BEM NUTRIDO, SUBNUTRIDO,
HIPONUTRIDO/DESNUTRIDO e EXCESSO DE PESO.1,8
É de grande importância clínica saber identificar os sinais de
subnutrição/desnutrição.1,7,8
Sinais clínicos de subnutrição/desnutrição:1,8

• Peso abaixo do peso mínimo normal;

• Musculatura hipotrófica;
• Panículo adiposo escasso;
• Pele seca e rugosa(aspecto de lixa);
• Cabelos e unhas finos, secos e quebradiços;
• Xeroftalmia e fotofobia.

3.6. Avaliação do Grau de Palidez

A palidez é um sinal corriqueiro na prática clínica e frequentemente
associado à anemia. É importante ressaltar que a presença de palidez não
significa necessariamente anemia, embora seja sugestivo.1,2
Avalia-se o grau de palidez nas seguintes regiões:1

• Mucosa palpebral das conjuntivas;

 • Mucosa oral;
• Face;
• Leito ungueal;
• Região palmar e plantar;
• Lobo da orelha.
O paciente é classificado em normocorado ou hipocorado. Se
hipocorado, deve ser graduado subjetivamente em cruzes variando de 1 (+) a
4 (++++). Há autores que preferem classificar o grau de descoramento em
leve, moderado e intenso.2,5

Dificuldade da técnica: A avaliação da palidez cutâneo-mucosa torna-se

mais difícil em pacientes com pele escura ou alguma alteração na
coloração (icterícia, hiperbetacarotemia, doença de Addison etc.). Na
graduação da palidez, os extremos (+ e ++++) são mais facilmente
identificados, se comparados ao padrão intermediário, que é de difícil
identificação.7

3.7. Avaliação da Presença de Icterícia

Icterícia refere-se à coloração amarelada da pele e mucosas secundária à
hiperbilirubinemia. Frequentemente, a icterícia vem acompanhada de
prurido. Normalmente, a presença de icterícia pode ser observada a partir da
concentração sérica de bilirrubina de 2 a 2,5 mg/dL, ou seja, cerca de 2 vezes
o limite superior da normalidade.3,5
A pesquisa da icterícia é feita nas seguintes regiões:1

• Pele;
• Esclerótica;
 • Freio da língua.
O paciente é classificado em anictérico ou ictérico. Se ictérico, deve ser
graduado subjetivamente em cruzes variando de 1 (+) a 4 (++++).6

Dificuldade da técnica: Alguns pacientes, principalmente os negros e

idosos, podem apresentar constitucionalmente escleróticas
hiperpigmentadas, induzindo ao erro. Nesses casos, em geral, a
pigmentação restringe-se à faixa exposta com a abertura dos olhos e o
tom da coloração aproxima-se do marrom. Nesses pacientes, deve-se
examinar a região ocular não exposta, bem como outras regiões, como o
freio lingual.Deve-se fazer o diagnóstico diferencial de icterícia com
hiperbetacarotemia. Nestes casos, lembrar que a esclerótica e o freio
lingual são poupados.1

3.8. Avaliação da Presença de Cianose

A cianose é uma coloração azulada da pele e mucosas que aparece
sempre que ocorre aumento da concentração de hemoglobina não ligada ao
oxigênio. A cianose é usualmente diferenciada em central e periférica. Na
cianose central, o sangue proveniente das câmaras esquerdas é
inadequadamente oxigenado, o que é causado por diversas situações, tais
como cardiopatias congênitas, edema pulmonar, pneumonias graves e
DPOC. Caracteristicamente, as unhas são azuladas e a pele é quente. Já na
cianose periférica, a dessaturação da hemoglobina ocorre nos capilares, por
diminuição do fluxo sanguíneo devido à redução do débito cardíaco ou à
vasoconstricção. As extremidades, nesses casos, são frias, e as unhas,
pálidas.1,5
A pesquisa da CIANOSE é feita nas seguintes regiões:1

• Lábios;
• Região perioral;
• Leito ungueal;
 • Pavilhões auriculares;
• Eminências malares.
O paciente é classificado em acianótico ou cianótico. Se cianótico, deve
ser graduado subjetivamente em cruzes variando de 1 (+) a 4 (++++).1

3.9. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Os índices antropométricos são medidas úteis para a avaliação do estado
nutricional. As medidas mais utilizadas são altura, peso, índice de massa
corpórea, distribuição de gordura com medidas de pregas cutâneas e
circunferências musculares.5

a) Altura
A altura total ou medida planta-vértice é mais comumente utilizada. Sua
verificação é importante para o controle do crescimento e avaliação do grau
de nutrição. Em pacientes adultos não acamados, sua medida é feita com o
paciente ereto, sem calçados e pés justapostos.3

Dificuldade da técnica: Nos pacientes acamados, a determinação da

altura pelo método tradicional torna-se inviável. Uma alternativa é
medir a envergadura, que consiste na distância compreendida entre os
extremos dos membros superiores, estando o indivíduo com os braços
abertos, em abdução de 90°, pois, normalmente, a envergadura equivale
à altura.1

b) Peso
A verificação do peso é de grande importância para se avaliar a perda ou
ganho ponderal e o estado nutricional. A melhor maneira de se medir o peso
é através da balança antropométrica, pois esta possui maior precisão. Para
obter valores mais fidedignos, idealmente, o paciente deve estar despido.5
Como utilizar a balança antropométrica?1,5
 • Subir na plataforma da balança e ficar parado;
• Levantar o “grande peso” suavemente sobre a barra e movê-lo
lentamente para a direita, observando a seta na extremidade direita da
trave de equilíbrio, parando de mover o peso quando a seta estiver
nivelada;

• Mover o “peso menor” na barra lentamente para a direita e parar

quando a seta estiver nivelada;

• Adicionar os números indicados nas aberturas ou por pequenas setas

em ambos os pesos para chegar ao seu peso corporal;

• Mover ambos os pesos de volta para a esquerda e descer da balança.

O peso na idade adulta é classificado da seguinte maneira:9

• Peso Ideal: para determinar, aplica-se a regra simples de Broca. O

peso ideal se aproxima do número de centímetros que excede um
metro de altura e se expressa em kg. Para o sexo feminino, subtraem-
se 5% do valor encontrado.

Exemplo:
Sexo masculino, 1,70m. Peso ideal = 70 kg
Sexo feminino, 1,70m. Peso ideal = 70 – 5% = 66,5kg

• Peso máximo normal: soma-se 5 a 10% ao peso ideal, dependendo

do biotipo.

• Peso mínimo normal: subtraem-se 5 a 10% do peso ideal,

dependendo do biotipo.

Exemplo:
Sexo masculino, normolíneo, peso ideal 70kg. Peso máximo normal = 70
+ 5% = 73,5kg. Peso mínimo normal = 70 – 5% = 66,5kg.
c) Índice de Massa Corporal (IMC)
Através dos valores de peso e altura de uma pessoa, pode-se fazer o
cálculo do IMC. Esta fórmula procura relacionar o comprimento (altura)
com o peso do corpo. Assim, conforme o resultado do IMC, pode-se
classificar se a pessoa está com o peso reduzido, adequado, com sobrepeso
ou obesidade.8
O IMC, porém, apesar de ter uma acurácia razoável na determinação da
presença ou do grau de obesidade frente a inquéritos populacionais,
apresenta alguns problemas quando utilizado individualmente. O IMC não é
capaz de distinguir gordura central de gordura periférica nem massa gorda
(tecido gorduroso) de massa magra (músculos, ossos e órgãos), podendo
superestimar o grau de obesidade em indivíduos musculosos ou
edemaciados.5,10

Tabela 1. Valores de referência para adultos.

IMC INTERPRETAÇÃO

< 18,5 DESNUTRIÇÃO

18,5 – 24,9 NORMAL

25 – 29,9 SOBREPESO

30 – 34,9 OBESIDADE GRAU I

 35 – 39,9 OBESIDADE GRAU II

OBESIDADE GRAU III

≥ 40
(MÓRBIDA)

Fonte: Modificado de PORTO, 2019.1

d) Relação Cintura-Quadril (RCQ)

Este indicador é utilizado para relacionar a gordura localizada na região
abdominal e no quadril. É um indicativo indireto da quantidade de gordura
visceral, a gordura que envolve os órgãos intra-abdominais. Com o seu
auxílio, estabelecem-se alguns padrões de obesidade: obesidade tipo
androide ou “forma de maça” e obesidade tipo ginecoide ou “forma de pera”.
A primeira refere-se à concentração de gordura na região abdominal,
enquanto a segunda, à concentração no quadril. Estudos demonstram que
pessoas com “forma de maçã” têm maior risco de desenvolver doenças
cardiovasculares.7

Os valores considerados normais são:

• Mulheres: RCQ < 0,85

 • Homens: RCQ < 0,90
Como medir o perímetro da cintura?5,7

• Localize a espinha ilíaca anterossuperior e a parte inferior das suas

costelas;

• Coloque uma fita métrica no local que fica no meio do caminho

entre esses dois pontos citados acima;

• Habitualmente, localiza-se cerca de 3 cm acima da linha do umbigo.

Como medir o perímetro do quadril?5,7
Ao nível do trocânter maior do fêmur, cerca de 20 cm abaixo da cintura.

Tabela 2. Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicas

associadas com a obesidade em homens e mulheres.

INDICADOR VALORES DE CORTE RISCO DE COMPLICAÇÕES METABÓLICAS

≥ 94 CM (H)
AUMENTADO
≥ 80 CM (M)

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

≥ 102 CM (H)
SUBSTANCIALMENTE AUMENTADO
≥ 88 CM (M)

Fonte: Modificado de World Health Organization, 1997.4

e) Biotipo
O biotipo, também denominado tipo morfológico, é o conjunto de
características morfológicas apresentadas pelo indivíduo. Não confunda
biotipo com altura! Embora haja certa relação entre altura e o tipo
constitucional, são conceitos diferentes.1
A principal utilidade da determinação do biotipo é a correta interpretação
das variações anatômicas que acompanham cada tipo morfológico.5
 Tabela 3. Tipos morfológicos.

BREVELÍNEO MEDIOLÍNEO LONGILÍNEO

• “SANCHO
PANÇA”
• “DOM QUIXOTE”
• PESCOÇO CURTO
E GROSSO • TÓRAX AFILADO
E CHATO
• TÓRAX
ALARGADO E • MEMBROS
VOLUMOSO ALONGADOS COM
FRANCO
• MEMBROS PREDOMÍNIO
CURTOS EM • EQUILÍBRIO ENTRE OS MEMBROS E O SOBRE O TRONCO
RELAÇÃO AO TRONCO
TRONCO • ÂNGULO DE
• ÂNGULO DE CHARPY EM TORNO DE 90° CHARPY< 90°
• ÂNGULO DE
CHARPY> 90° • MUSCULATURA
DELGADA E
• MUSCULATURA PANÍCULO
DESENVOLVIDA E ADIPOSO POUCO
PANÍCULO DESENVOLVIDO
ADIPOSO ESPESSO
• TENDÊNCIA PARA
• TENDÊNCIA BAIXA ESTATURA
PARA BAIXA
ESTATURA

Fonte: BENSEÑOR, 2002, PORTO, 2019.1,5

4. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

Sensibilidade
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

Especificidade SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

 DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
Razão de
• Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO
verossimilhança
AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO

DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

Anemia é um nome genérico utilizado para uma série de anormalidades

que podem acometer um indivíduo e levar à deficiência de hemoglobina no
sangue. Seu diagnóstico é confirmado a partir de exames laboratoriais,
porém podemos levantar a suspeita de anemia através do exame físico. Seu
diagnóstico é importante pelo fato de que algumas das doenças que
promovem a anemia podem ser curadas ou tratadas, trazendo benefício para
o paciente a longo prazo.

Tabela 4. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre anemia e palidez.

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
ACHADO
(%) (%) Achado Achado
presente ausente

PALIDEZ EM
22-77 66-92 3,8 0,5
QUALQUER LOCAL

PALIDEZ FACIAL 46 88 3,8 0,6

PALIDEZ NO LEITO
59-60 66-93 SS* 0,5
UNGUEAL

PALIDEZ PALMAR 58-64 74-96 5,6 0,4

PALIDEZ DA PREGA
8 99 7,9 SS*
PALMAR

PALIDEZ
31-62 82-97 4,7 0,6
CONJUNTIVA

PALIDEZ DA
48 87 3,7 0,6
LÍNGUA
 * SS: Sem significância
Fonte: Modificado de McGee, Steven R.14

Desidratação é um diagnóstico comum tanto nas unidades básicas de

atendimento quanto nas emergências e enfermarias hospitalares.
Normalmente, está trata-se de uma causa secundária a outros diagnósticos,
como gastroenterites, doenças inflamatórias intestinais, grandes queimados
etc. A hipovolemia é a diminuição do volume circulante efetivo no leito
intravascular, que nos casos mais graves não tratados pode evoluir para o
óbito. O exame físico pode auxiliar no diagnóstico desses casos, diminuindo
a chance de desfechos desfavoráveis através do tratamento efetivo.

Tabela 5. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre hipovolemia e

sinais de desidratação.
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
ACHADO
(%) (%) Achado Achado
presente ausente

AXILA SECA 40-50 82-93 3,0 0,6

MUCOSAS DO NARIZ E
49-85 58-88 3,1 0,4
BOCA SECAS

SULCOS
LONGITUDINAIS NA 85 58 SS* 0,3
LÍNGUA

OLHOS FUNDOS 33-62 82-93 3,7 0,6

TURGOR DA PELE
ANORMAL 73 79 3,5 0,3
(SUBCLAVICULAR)

CONFUSÃO 49-57 73-99 SS* 0,5

FRAQUEZA 43 82 SS* SS*

FALA NÃO CLARA OU

56 82 SS* 0,5
DESCONEXA

* SS: Sem significância

Fonte: Modificado de McGee, Steven R.14
CASO CLÍNICO
História clínica
T.A.T, sexo feminino, lactente, 1 ano e 6 meses, procedente e residente
em Massapê, interior do Ceará, caucasiana, comparece à unidade básica de
saúde acompanhada da mãe, que relata que a paciente apresenta fezes
diarreicas há 3 dias.
A genitora fala que no primeiro dia a paciente iniciou o quadro com fezes
amolecidas, com leve aumento da frequência de evacuações. No segundo
dia, evoluiu com fezes líquidas, de grande volume, com 5 episódios diários,
sem conteúdo mucossanguinolento, fétidas, explosivas, associadas à
irritabilidade e febre baixa não aferida. Hoje notou que a paciente se
apresentava letárgica, pouco reativa, não aceitando bem a dieta e não
conseguia ingerir bem os líquidos. Notou também que a paciente urinava
pouco nos últimos dois dias.
Medicações em uso: Nega uso de medicações no momento.
Antecedentes pessoais: Relata anemia aos 7 meses.
Histórico alimentar: Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, quando
iniciou alimentação complementar. Após um ano de idade, alimentação
semelhante à dos adultos. Continua em aleitamento materno. A mãe relata
que um dia antes do quadro a paciente passou o dia na casa da tia e não sabe
o que ela comeu.
Antecedentes familiares: Mãe hipertensa. Pai hígido.

Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: regular estado geral, hipocorada (1/4+),
desidratada (3+/4+), anictérica, acianótica, afebril, eutrófica, eupneica,
letárgica, pouco reativa. Peso atual 9,6kg. Último peso anotado na caderneta
10kg.
Sinais vitais: FC: 165 bpm, FR: 32 irpm, Tax: 37,5°C, PA:85x65 em
decúbito, no MSD.
Exame da cabeça e do pescoço: crânio normocefálico, ausência de cicatrizes
e abaulamento no couro cabeludo. Fontanela retraída. Choro sem lágrimas.
Mucosas ressecadas. Ausência de linfadenomegalias cervical e periauricular.
Exame neurológico: letárgica, sonolenta. Sem outras alterações relevantes.
Sistema respiratório: tórax atípico, eupneica, boa expansibilidade e frêmito
toracovocal normal, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular
presente e universal, sem ruídos adventícios.
Sistema cardiovascular:precórdio normodinâmico, ausência de turgência
jugular, ictus palpável no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular
esquerda, ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem
sopros.
Exame abdominal: Abdome plano, ruídos hidroaéreos aumentados,
aumentodo irritabilidade à palpação abdominal, flácido, sem massas ou
visceromegalias palpáveis.
Extremidades:pouco perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, filiformes e
simétricos, sem cianose. Tempo de enchimento capilar maior que 3
segundos. Sinal da prega presente.
Articulações e sistema osteomuscular: Sem alterações.

Exames complementares
Não realizou exames complementares.

Pontos de discussão
1. QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
2. QUAL É O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
3. QUAL É O DIAGNÓSTICO ANATÔMICO/TOPOGRÁFICO?
4. QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO?
5. QUAIS SÃO OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO QUE
CORROBORAM A HIPÓTESE?
6. QUAIS SÃO OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS?

Discussão do caso
A ectoscopia é um importante preditor da gravidade do caso. Nesse ponto
da anamnese, podemos destacar o estado geral do paciente, avaliar sinais de
desidratação, icterícia, dispneia, consciência e palidez por uma simples
primeira análise do paciente em questão.
 No caso, podemos destacar o principal sintoma como a diarreia, sendo
este o nosso sintoma-guia, e a partir dele podemos dar continuidade à nossa
investigação. Devemos destacar que as características desses sintomas
podem nos conduzir a uma causa mais provável da sua etiologia. As
diarreias podem ser classificadas em agudas, quando com menos de duas
semanas, persistente, de duas a quatro semanas, e crônicas, quando
continuam por mais de 4 semanas. Alguns sinais e sintomas falam a favor de
causas mais complicadas, como sangramento e muco nas fezes, relacionados
com infecções bacterianas, parasitoses (normalmente amebíase), doenças
inflamatórias etc.5,9,11
Na síndrome diarreica, podemos encontrar alguns sinais e sintomas
associados como náuseas, vômitos, dor abdominal e febre. Devemos ficar
atentos aos sinais de complicações dessa síndrome, sendo a desidratação a
mais importante nas diarreias agudas, principalmente quando associada a
vômitos. Outra complicação é o distúrbio eletrolítico e que também deve ser
identificado nos casos mais importantes de perda de volume.12,13
No caso clínico, temos um lactente de 1 ano e 6 meses com uma provável
gastrenterocolite aguda complicada por desidratação grave, visualizada
através da anamnese e exame físico, apresentando mucosas secas, pouca ou
ausência de lágrimas, sinal da prega positiva, tempo de enchimento capilar
elevado, perda de peso, provável oligúria e letargia. A esses pacientes,
devemos ficar sempre atentos, pois o risco de evoluir com desfecho fatal é
alto.12
O tratamento é voltado para os sintomas. A hidratação vigorosa precoce é
a principal ação para recuperação do paciente. O Ministério da Saúde
classifica a desidratação em três grupos distintos que variam de acordo com
o nível de desidratação, e o tratamento é voltado para esta classificação. No
caso em questão, a paciente é classificada em estado grave, com necessidade
de internação hospitalar, hidratação venosa vigorosa e acompanhamento.9,11
Sintoma-guia: Diarreia aguda.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome diarreica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Trato gastrointestinal.
Hipótese diagnóstica: Desidratação por gastroenterite viral.
Diagnósticos diferenciais:

• Infecções entéricas bacterianas

 • Intolerância alimentar
• Parasitose intestinal
• Doença celíaca
• Doenças inflamatórias intestinais
Pontos importantes
a. Diante de uma síndrome diarreica na infância, deve-se pensar nas
infecções do trato gastrointestinal como possível causa e ficar atento
às suas complicações.
1. O agente etiológico nas síndromes diarreicas muitas vezes não é
confirmado, tendo em vista que são doenças autolimitadas e que o
tratamento sintomático e das complicações é suficiente para a
resolução do quadro;
2. A desidratação é causa importante de mortalidade infantil, portanto é
necessário realizar o diagnóstico precoce e promover a reposição
volêmica de acordo com a necessidade.

REFERÊNCIAS
a. PORTO CC. SEMIOLOGIA MÉDICA. 8. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN;
2019.
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3. Rezende JM. et al. Guia para o Exame Clínico. 6. ed. rev. e ampl. Goiânia: Ed. da UFG, Vieira;
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5. Benseñor IM. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo: SARVIER; 2002.
6. Porto CC, Porto AL. Clínica Médica na Prática Diária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
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7. Kamimura MA, Baxman A, Sampaio LR, Cuppari L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L. Guia
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8. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is
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10. UNICEF/WHO. Diarrhoea. Why children are still dying and what can be done? Geneva:
UNICEF/WHO; 2009.
11. Sociedade Brasileira de Pediatria. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. Guia prático de
atualização. 2017; 1(1): 1-15.
12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole; 2017.
13. WHO – World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea – A Manual for Physicians
and Other Senior Health Workers (WHO/CAH/03.7). Geneva: World Health Organization;
2005.
14. McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. 4. ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
1. MAPA MENTAL DOS PRINCIPAIS
SINAIS E SINTOMAS

2. INTRODUÇÃO
A avaliação dos sinais vitais é uma etapa de fundamental importância no
exame físico de qualquer paciente. Eles são indicadores das condições de
saúde de uma pessoa, sendo sua mensuração um meio eficiente e rápido de
avaliar essas condições ou identificar a presença de problemas. A avaliação
possui uma semiotécnica simples e possibilita sua realização de maneira
rápida e eficaz. Avaliar os sinais vitais consiste em mensurar: pressão
arterial, frequência respiratória, frequência cardíaca, pulso arterial e
temperatura.

3. SEMIOTÉCNICA
 • Pode-se avaliar o paciente em ortostase ou decúbito dorsal, conforme
seja mais cômodo para ele;

• Lembrar das alterações fisiológicas dos sinais vitais com mudança de

decúbito e posicionamento dos membros;

• Em algumas circunstâncias, a avaliação em duas ou mais posições

diferentes se faz obrigatória para melhor elucidação diagnóstica.1

3.1. Pressão Arterial

A pressão arterial(PA) é uma medida indireta da onda de pressão que se
propaga através da árvore arterial, em decorrência das contrações cardíacas.
Na prática clínica, utiliza-se o esfigmomanômetro e o estetoscópio para
realizar a aferição indireta da PA. Os esfigmomanômetros possuem algumas
variações: aneroides, digitais e de colunas de mercúrio.2,3

3.1.1. Medida da Pressão Arterial Sistêmica

a. Preparo do paciente2,3,4,5

• Explique o procedimento ao paciente;

• Oriente-o a não conversar durante o procedimento;
• Deixe-o em repouso mínimo de 5 minutos em ambiente calmo.
• Certifique-se de que o paciente NÃO:
Está com a bexiga cheia;

Praticou exercícios físicos há menos de 60 minutos;

 Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;

Fumou nos 30 minutos anteriores.

• Posicione corretamente o paciente:

Sentado, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso
recostado na cadeira e relaxado;

Braço na altura do coração, livre de roupas, apoiado, em supinação

e cotovelo ligeiramente fletido.

1. Determinação da PA sistólica pelo método palpatório (Figura 1)2,3,5,6

• Localizar as pulsações da artéria braquial por meio da palpação;

• Colocar o manguito envolvendo todo o braço e sem deixar folgas, 2
a 3 cm acima da fossa cubital;

• Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria

braquial;

• Palpar o pulso radial;

• Fechar a válvula de escape de ar e insuflar o manguito até que a
pressão exercida sobre o braço seja suficiente para interromper o
fluxo sobre a artéria radial. Neste momento, o pulso radial
desaparece;

• Abrir a válvula e desinsuflar o manguito lentamente. O

reaparecimento do pulso radial corresponderá à PA sistólica;
• Assim que o pulso for detectado, a válvula poderá ser totalmente
aberta para permitir o esvaziamento da bolsa de ar do manguito.

Figura 1. Método palpatório de determinação da PA.

Fonte: Autor.

2. Determinação da PA sistólica e diastólica pelo método auscutatório

(Figura 2)2,4,5,6

• Após determinar a PA sistólica pelo método palpatório, feche a

válvula, palpe a artéria braquial na fossa cubital e coloque o
diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;

• Inflar rapidamente o manguito até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o

nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação;

• Abrir levemente a válvula e liberar o ar lentamente, de maneira

contínua, com velocidade de 2mmHg por segundo, até o completo
esvaziamento da bolsa;

• Inicialmente, nenhum som será auscultado, pois o manguito exerce

uma pressão acima da pressão arterial sistólica, interrompendo o
fluxo de sangue pela artéria braquial. Quando o valor da pressão do
manguito for igual ao valor da pressão arterial sistólica do paciente, o
sangue começará a fluir pela artéria, porém de forma conturbada
 porque a parede da artéria está comprimida. Este fluxo de sangue
anormal é chamado de fluxo turbulento e determina um ruído que
pode ser auscultado;

• O primeiro ruído auscultado denomina-se I som de Korotkoff e

corresponde à PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA;

• Em seguida, auscultam-se batidas regulares;

• Quando a pressão do manguito for igual à pressão arterial diastólica,
a pressão sobre a artéria deixará de existir e o fluxo de sangue voltará
ao seu estado normal, que é laminar. Este tipo de fluxo não gera
ruído. Será auscultado, então, um abafamento do ruído –
correspondendo ao IV som de Korotkoff –, seguido pelo completo
desaparecimento do ruído – V som de Korotkoff;

• O V som de Korotkoff corresponde à PRESSÃO ARTERIAL

DIASTÓLICA;

• Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para

confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e
completa;

• Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão

diastólica no abafamento dos sons (IV som de Korotkoff) e anotar
valores da sistólica/diastólica/zero;

• Anotar os valores pressóricos exatos sem “arredondamentos” e o

braço no qual a pressão arterial foi aferida;

• Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente e

interpretá-los. Para isso, utilizam-se os parâmetros da VII Diretriz
Brasileira de Hipertensão Arterial de 2016,6 como mostra a Tabela 1.
Tabela 1. Classificação da PA segundo a VII Diretriz Brasileira de
Hipertensão.6
VII DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2016

Pressão arterial Pressão arterial

Classificação
sistólica (mmHg) diastólica (mmHg)

NORMAL ≤ 120 ≤ 80

PRÉ-HIPERTENSÃO 121 A 139 81 A 89

HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 140 A 159 90 A 99

HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2 160 A 179 100 A 109

HIPERTENSÃO ESTÁGIO 3 ≥ 180 ≥ 110

QUANDO A PAS E A PAD SITUAM-SE EM CATEGORIAS DIFERENTES, A MAIOR DEVE SER UTILIZADA
PARA A CLASSIFICAÇÃO DA PA

Fonte: Malaquias.6

Figura 2. Método auscultatório de determinação da PA.

Fonte: Autor.

3. Cuidados na aferição da pressão arterial4,8,9,10

• O manguito do esfigmomanômetro deve ter o tamanho adequado.

Uma regra prática para a escolha do manguito é a seguinte: tamanho
do manguito = 2/3 do comprimento do braço(80% do comprimento e
40% da circunferência);
 • Se durante a aferição da PA houver algum erro técnico ou em caso de
dúvida quanto aos valores obtidos, deve-se desinsuflar
completamente o manguito, aguardar 1 a 3 minutos e somente depois
repetir a aferição;

• Cuidado com o hiato auscultatório! O hiato auscultatório consiste no

desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do
manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos
sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão
sistólica ou superestimar a pressão diastólica;

• Em idosos, lembrar de pesquisar o sinal de Osler por meio da

manobra de Osler! A manobra de Osler consiste na insuflação do
manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria
radial permanecer palpável após esse procedimento, sugerindo
enrijecimento, o paciente é considerado Osler-positivo. Esse sinal
pode sugerir a presença de pseudo-hipertensão, caracterizada por
nível de pressão arterial falsamente elevado em decorrência do
enrijecimento da parede da artéria;

• A medida da pressão arterial geralmente é realizada no braço, porém,

em circunstâncias especiais, pode ser feita no antebraço ou na perna.
Na perna será usada a artéria pediosa ou a tibial posterior;

• Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os

braços. Em caso de diferença, sempre utilizar como referência o
braço com o maior valor para as medidas subsequentes;

• Na primeira consulta, a pressão arterial deve ser medida na posição

deitada, sentada e em pé. Nas consultas posteriores, a necessidade
será determinada pelo médico.

3.2. Frequência Respiratória

 A frequência respiratória (FR) é um dado semiológico muito importante,
sendo utilizado como critério de gravidade na classificação de várias
doenças pulmonares e extrapulmonares. Obtém-se contando o número de
incursões respiratórias por minuto (i.p.m.). Deve-se contar durante todos os
60 segundos. Lembrando que essa contagem deve ser feita com discrição,
sem que o paciente perceba, pois a simples percepção de que sua respiração
está sendo contada desperta ansiedade e o faz aumentar a frequência
respiratória. Um artifício que pode ser utilizado é palpar o pulso radial ou
posicionar o estetoscópio sobre o tórax do paciente, simulando estar
realizando outro exame, enquanto se observam as incursões respiratórias.
Estas são variáveis, em um minuto, mesmo em indivíduos saudáveis. A
Tabela 2 abaixo mostra os valores de normalidade para adultos.11,12

Tabela 2. Valores de referência da FR para adultos.

VALOR DA FR INTERPRETAÇÃO

12-20 I.P.M NORMAL

< 12 I.P.M BRADIPNEIA

> 20 I.P.M TAQUIPNEIA

0(ZERO) I.P.M APNEIA

Fonte: ROCCO, 201117;

3.3. Frequência Cardíaca2,4

A frequência cardíaca(FC) é dada pela contagem dos ciclos cardíacos ou
batimentos cardíacos por minuto (b.p.m.), com auxílio do estetoscópio com
o diafragma posicionado no precórdio. É importante frisar que frequência
cardíaca é diferente de frequência de pulso. Esta é contada palpando-se
pulsos arteriais periféricos.
A FC também é variável, mesmo em adultos saudáveis. A Tabela 3
abaixo mostra os valores de referência para adultos.

Tabela 3. Valores de referência da FC para adultos.

 VALOR DA FC INTERPRETAÇÃO

60-100B.P.M NORMAL

<60 B.P.M BRADICARDIA

>100 B.P.M TAQUICARDIA

Fonte: ROCCO, 201117.

3.4. Pulso Arterial

É o nome dado às oscilações rítmicas de volume que ocorrem nas
artérias, repetidas a cada ciclo cardíaco, decorrentes da variação cíclica da
pressão do sangue contida no território arterial (pressão arterial). A cada
ciclo cardíaco, devido à sístole do ventrículo esquerdo, cria-se uma “onda de
choque” a partir da raiz da aorta que se propaga pelos outros vasos do
sistema arterial, tanto os centrais (pulsos centrais) quanto os periféricos
(pulsos periféricos). Lembrando que os pulsos centrais são o carotídeo e
femoral. Todos os demais pulsos palpáveis são periféricos.4
A avaliação dos pulsos arteriais requer técnica para saber palpá-los
corretamente e conhecimento das características básicas que devem ser
investigadas na avaliação. Essas características são:1,2

• Frequência: quantidade de ondas de pulso por minuto. Em pacientes

não portadores de arritmias cardíacas ou doença arterial periférica, a
frequência de pulso coincide com a frequência cardíaca. Faixa de
normalidade: 60-100 ondas por minuto. Abaixo de 60, considera-se
bradisfigmia. Acima de 100, considera-se taquisfigmia;

• Ritmo: é dado pela sequência de pulsações. Se elas ocorrem em

intervalos iguais, diz-se que o ritmo é regular. Se os intervalos são
variáveis, trata-se de ritmo irregular;

• Amplitude ou Magnitude: sensação captada pela palpação a cada

pulsação. Relaciona-se diretamente com o grau de enchimento da
 artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole.
Classifica-se em amplo (magnus), mediano ou pequeno (parvus).
Pode haver variação na amplitude do pulso, caracterizando tipos
específicos de pulsos, conforme é apresentado na Tabela 4;

• Simetria: palpam-se simultaneamente as mesmas artérias

contralaterais e comparam-se as sua amplitudes. Classifica-se em
simétrico ou assimétrico;

• Tensão ou Dureza: é avaliada pela compressão progressiva da artéria

e está diretamente relacionada à pressão diastólica. Se for pequena a
pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se pulso
mole. Se a pressão necessária, porém, for grande, trata-se de pulso
duro. Este significa hipertensão arterial;

Cuidado: não confunda pulso duro com endurecimento da parede do

vaso. São entidades distintas!

• Formato: o formato do pulso expressa a análise do seu contorno. A

percepção dos diferentes contornos pela palpação é difícil e exige
muita prática. Entretanto, estudos invasivos possibilitam o
reconhecimento de grande variedade de pulsos. Como cada formato
de pulso(ou tipo de onda) tem um significado clínico, é importante
conhecê-los.2,4

Tabela 4. Tipos de Pulsos.

TIPOS DE PULSOS DE ACORDO COM O FORMATO

PULSOS DE Formato Características clínicas Exemplo

DUPLOS PICOS
PULSO
BISFERIENS
• PULSO AMPLO, COM DOIS COMPONENTES • INSUFICIÊNCIA
PERCEPTÍVEIS DURANTE A SÍSTOLE AÓRTICA

• SINONÍMIA: PULSO DE CORRIGAN OU

PULSO EM MARTELO D’ÁGUA

• GERALMENTE ACOMPANHADO DE OUTROS

SINAIS PERIFÉRICOS DE INSUFICIÊNCIA
AÓRTICA
 • SINONÍMIA: “PICO E DOMO”
• PULSO AMPLO COM DOIS COMPONENTES
SISTÓLICOS

• O PRIMEIRO COMPONENTE É DECORRENTE

DA FASE DE EJEÇÃO RÁPIDA, SENDO
PULSO LIMITADO NO MOMENTO EM QUE SE
ESTABELECE A OBSTRUÇÃO DINÂMICA AO
• HIPERTROFIA
BÍFIDO MIOCÁRDICA
FLUXO SANGUÍNEO. SEGUE-SE O SEGUNDO
COMPONENTE, DE EJEÇÃO MAIS LENTA,
COM CONFIGURAÇÃO DE UM DOMO

• GERALMENTE, DE DIFÍCIL DETECÇÃO À

BEIRA DO LEITO

• QUANDO PRESENTE, IMPLICA GRAVIDADE

• RARO • ESTADOS DE BAIXO

DÉBITO
• CARACTERISTICAMENTE, APRESENTA UM • TAMPONAMENTO
PULSO PICO NA DIÁSTOLE
DICRÓTICO CARDÍACO
• PODE SER DIFERENCIADO DOS
• INSUFICIÊNCIA
ANTERIORES DEVIDO AO MAIOR
CARDÍACA
INTERVALO ENTRE OS PICOS
CONGESTIVA

TIPOS DE PULSOS DE ACORDO COM A VARIAÇÃO NA AMPLITUDE

Tipo Características Exemplos

• ALTERNA AMPLITUDE MAIOR E MENOR COM A MESMA

FREQUÊNCIA

• MAIS PERCEPTÍVEL NO PULSO RADIAL

• UM DOS SINAIS MAIS PRECOCES DE DISFUNÇÃO
PULSO VENTRICULAR • INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
ALTERNANTE
• ALTERAÇÃO DE INTENSIDADE DAS BULHAS E DOS CONGESTIVA
SOPROS

• SENSIBILIZADO PELA POSIÇÃO SENTADO OU EM PÉ

• QUANTO MAIS INTENSOS OS ACHADOS, MAIOR A
DISFUNÇÃO

TIPOS DE PULSOS DE ACORDO COM A VARIAÇÃO NA AMPLITUDE

Tipo Características Exemplos

• SINONÍMIA: PULSO DE KUSSMAUL

• TAMPONAMENTO
• DIMINUI A INTENSIDADE OU DESAPARECE COM A CARDÍACO
INSPIRAÇÃO
PULSO • PERICARDITE
PARADOXAL • DENOMINAÇÃO ERRÔNEA: NA VERDADE, É UMA CONSTRITIVA
EXACERBAÇÃO DE UM FENÔMENO NATURAL(QUEDA DA
PRESSÃO COM A INSPIRAÇÃO) • ASMA SEVERA OU
DPOC
• PESQUISADO MELHOR ATRAVÉS DA AFERIÇÃO DA PA
 PULSO PARVUS E
TARDUS
• SINONÍMIA: PULSO ANACRÓTICO • ESTENOSE AÓRTICA
• CARACTERIZADO POR AMPLITUDE DIMINUÍDA E
RETARDO DA ELEVAÇÃO DO PULSO, QUE SE ENCONTRA
LENTIFICADO

• PODE SER MASCARADO PELAS ALTERAÇÕES

DECORRENTES DA IDADE

• QUANDO PRESENTE, IMPLICA SEVERIDADE DA LESÃO

• É UM SINAL DE DESENVOLVIMENTO TARDIO

Fonte: Modificado de PAZIN-FILHO, A. 200415

Os pulsos arteriais rotineiramente palpados são: carotídeos, femorais,

radiais, braquiais, dorsais do pé e tibiais posteriores. Veja a semiotécnica
para palpação de cada um.

a) Pulsos Carotídeos1
• Localização: na altura da cartilagem tireóidea, abaixo e profundo do
músculo esternocleidomastoide;

• Semiotécnica: Deve-se palpar delicadamente para não comprimir o

seio carotídeo, o que pode gerar bradicardia, parada cardíaca e
desprendimentos de placas ateromatosas.

•
NUNCA se deve palpar as duas artérias simultaneamente.

a. Paciente sentado e examinador à sua frente

Palpa-se com a polpa digital do polegar, que afasta a borda anterior do
músculo esternocleidomastoideo, ao mesmo tempo em que procura
profundamente as pulsações. A carótida direita é palpada com o polegar
esquerdo e vice-versa. As polpas dos dedos indicador e médio fixam-se
sobre as últimas vértebras cervicais, dando apoio.

Figura 3. Palpação pulso carotídeo com examinador à frente do paciente.

 Fonte: Autor.

1. Paciente sentado com a cabeça levemente fletida e examinador à sua

direita.
Palpa-se com as polpas digitais dos dedos indicador, médio e anular.

Figura 4. Palpação pulso carotídeo com examinador a sua direita.

Fonte: Autor.

b) Pulsos Femorais12
• Localização: região inguinocrural, abaixo do ligamento inguinal, na
sua porção média (triângulo de Scarpa);

• Semiotécnica: Paciente em decúbito dorsal e examinador do lado que

será examinado.Com os dedos indicador, médio e anular, realiza-se
uma compressão de média intensidade sobre o triângulo de Scarpa.
c) Pulsos Radiais2,4 (Figura 5)
• Localização: entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos
flexores;

• Semiotécnica: Paciente em posições variadas e examinador à direita

do paciente. Examinador usa a mão direita para examinar o pulso
esquerdo e vice-versa. Palpa-se com as polpas digitais do indicador e
médio, imprimindo força de compressão variável, até que o impulso
máximo seja obtido.
Polegar fixa-se no dorso do punho do paciente.

Figura 5. Palpação pulso radial.

Fonte: Autor.

d) Pulsos Braquiais2,4 (Figura 6)

• Localização: medialmente ao tendão do músculo bíceps (sulco
bicipital);

• Semiotécnica: Paciente sentado ou em decúbito dorsal e o

examinador do lado que será examinado. Com a mão homolateral,
segura-se o antebraço do paciente, realizando uma leve flexão sobre o
braço e, com os dedos indicador, médio e anular OU com o polegar
da mão contralateral, sente-se as pulsações da artéria.
 Figura 6. Palpação pulso braquial.

Fonte: Autor.

e) Pulsos Dorsais dos Pés1 (Figura 7)

Também chamados de pulsos pediosos.

• Localização: entre o 1º e o 2º metatarsianos;

• Semiotécnica: Paciente em decúbito dorsal com leve flexão do
joelho, e examinador ao lado do membro que será examinado. Com
uma das mãos, fixa-se o pé do paciente em dorsiflexão. Com a outra,
palpa-se o pulso com os dedos indicador, médio e anular.

É comum haver variações anatômicas dessa artéria, passando a não

ser palpável no local habitual. Neste caso, é necessário procurá-la em
toda a extensão do dorso do pé.

Figura 7. Palpação pulso pedioso.

 Fonte: Autor.

f) Pulsos Tibiais Posteriores12 (Figura 8)

• Localização: atrás do maléolo medial;
• Semiotécnica: Paciente em decúbito dorsal com leve flexão do
joelho e examinador ao lado do membro que será examinado. Com a
mão homóloga, sustenta-se o calcanhar do paciente. Com a mão
contralateral, sentem-se as pulsações com os dedos indicado, médio e
anular posicionados na região retromaleolar medial, enquanto o
polegar fixa-se no maléolo lateral.

Figura 8. Palpação pulso tibial posterior.

Fonte: Autor.
3.5. Temperatura
Sabe-se que a temperatura do interior do corpo permanece quase
constante, em uma variação de no máximo 0,6°C, enquanto a temperatura da
parte externa do corpo (que é a mensurada na prática clínica), ao contrário,
está sujeita a variações das condições ambientais. Pequenas variações na
temperatura normal são observadas de pessoa para pessoa, e, principalmente,
em diferentes regiões do corpo. As principais regiões do corpo em que se
afere a temperatura são a axila, cavidade oral e cavidade retal. A Tabela 5
mostra os valores de normalidade de cada região.8,11
Para aferir a temperatura, é necessário o uso de um termômetro clínico de
mercúrio, que registra temperaturas entre 35°C e 42°C. Antes de posicionar
o termômetro, é essencial fazer a higiene adequada do equipamento,
evitando umidade no local.8,11

Tabela 5. Valores normais de temperatura.

Temperatura Axilar 35,8 A 37°C

Temperatura Bucal 35,8 A 37,4°C

Temperatura Retal 35,8 A 37,8°C

Fonte: ROCCO, 201117

4. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM TESTE

Sensibilidade
DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM TESTE

Especificidade
DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?
 Razão de verossimilhança QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA ELE POSITIVO
OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

• Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO AUMENTA A

PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO DIMINUI A

PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

O choque hipovolêmico é uma importante causa de morte e um

diagnóstico comumente encontrado nas emergências dos hospitais. Seu
diagnóstico rápido é de extrema importância,haja vista a gravidade dos
desfechos quando ele não é feito. Portanto, os achados semiológicos de
suspeição são muito importantes. Os pulsos e suas características podem
auxiliar no diagnóstico e a sua avaliação correta é de extrema importância.

Tabela 6. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre pulsos e choque

hipovolêmico.
PULSOS E CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Razão de Verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%)
Achado presente Achado ausente

PULSO CAROTÍDEO PRESENTE 95 22 SS SS

PULSO FEMORAL PRESENTE 95 67 2,9 0,1

PULSO RADIAL PRESENTE 52 89 SS 0,5

* SS: Sem significância

Fonte: Modificado de McGee, Steven R.16

Taquicardia é um sinal inespecífico encontrado em várias doenças

diferentes. Processos infecciosos, arritmias, trauma, hipotensão, doenças que
estimulam a uma resposta inflamatória sistêmica, etc. podem estar
envolvidas na deflagração da taquicardia. Apesar de ser um achado
inespecífico, tem valor quando associado a outros comemorativos nos
exames físico e complementar, e pode ser utilizado para corroborar alguns
diagnósticos.

Tabela 7. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre frequência

cardíaca e desfechos específicos.
TAQUICARDIA – PREVENDO O RESULTADO EM RELAÇÃO A(À):

Razão de Verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%)
Achado presente Achado ausente

FC > 90 BPM
MORTALIDADE, SE TRAUMA E 94 38 1,5 0,2
HIPOTENSÃO

FC > 95 BPM
MORTALIDADE, SE CHOQUE 97 53 2,0 0,1
SÉPTICO

FC > 100 BPM

45 78 2,1 SS
MORTALIDADE, SE PNEUMONIA

FC > 100 BPM

MORTALIDADE, SE INFARTO DO 6-9 97-98 3,0 SS
MIOCÁRDIO

FC > 100 BPM

COMPLICAÇÕES, SE 86 87 6,8 SS
PANCREATITE BILIAR

FC > 110
MORTALIDADE, SE 70 97 25,4 0,3
HEMORRAGIA PONTINHA

* SS: Sem significância

Fonte: Modificado de McGee, Steven R.16

CASO CLÍNICO
História clínica
 R. A. M., sexo feminino, 9 anos, procedente e residente em Sobral,
interior do Ceará, parda, estudante, comparece à emergência pediátrica
acompanhada da mãe, que relata que a paciente começou a apresentar febre
não aferida e dor no membro inferior direto (MID) há duas semanas.
A mãe relata que há 30 dias a paciente sofreu atropelamento por
motocicleta, ocasionando fratura proximal do fêmur direito. Foi submetida à
cirurgia ortopédica com fixação de haste no fêmur direito. Realizou
tratamento com antibiótico durante 7 dias (não sabe informar qual). Passou
uma semana sem intercorrências. Duas semanas após a cirurgia, iniciou
quadro de dor e edema no mesmo membro associado a febre não aferida, que
a fez procurar a emergência.Durante a internação, passou a apresentar
desconforto respiratório importante com tiragem intercostal e frequência
respiratória aumentada, com febre persistente de 38°C. A mãe relatava que a
paciente apresentava o quadro por ansiedade, que sempre fica nesse estado
enquanto se encontra internada.
Foi encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva, onde evoluiu com
insuficiência respiratória e injúria renal aguda, com necessidade de
intubação orotraqueal e hemodiálise de urgência. No dia seguinte,
apresentou hemartrose no joelho direito. No quarto dia de internação, foi a
óbito por parada cardiorrespiratória.
Medicações em uso: Dipirona, quando tem febre.
Antecedentes pessoais: Acidente automobilístico há 30 dias.
Hábitos: Sedentária.
Antecedentes familiares: Nega antecedentes importantes.

Exame físico (admissão)

Exame físico geral/Ectoscopia: regular estado geral, pálida, hidratada,
anictérica, acianótica, febril, eutrófica,taquidispneica.
Dados vitais: FC 151bpm, FR 59 irpm, Tax 38,5°C, PA 80x55 em decúbito
no membro superior direito (MSD).
Exame da cabeça e do pescoço: sem alterações relevantes.
Exame neurológico: sem alterações relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, taquidispneica,
expansibilidade consideravelmente diminuída com retração subcostal e
intercostal, frêmito toracovocal normal, som claro pulmonar à percussão,
murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular:precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular com aumento da
frequência, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelho genital):Abdome plano, ruídos
hidroaéreos presentes e fisiológicos, sem dor à palpação abdominal, flácido,
sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: Extremidades frias, pouco
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, filiformes e simétricos, sem
cianose. Tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Edema não depressível na
região proximal da coxa direita com eritema peri-incisional no local da
cirurgia prévia, apresentando calor e dor à palpação local.

Exames complementares
Hemograma completo: Hb 11,2 Ht 34% Leucócitos 22.500 Neutrófilos 59%
Bastões 11% Linfócitos 22% Plaquetas 140.000
Creatinina 1,9 Ureia 82 PCR 12,6 Gasometria arterial (pH 7,3 PO2 55 PCO2
34 BIC 15).

Pontos de discussão
4. QUAL O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
5. Qual o diagnóstico sindrômico?
6. Qual o diagnóstico anatômico/topográfico?
7. Qual a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
5. Quais os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
6. Quais os diagnósticos diferenciais?

Discussão do caso
Os sinais vitais são pontos essenciais para a avaliação do paciente. A
partir deles, podemos constatar evidências clínicas de que o paciente se
encontra em estado de evolução para um desfecho ruim.
No caso clínico, temos uma paciente que realizou uma cirurgia
ortopédica e que seguiu corretamente o tratamento pós-operatório, mas
evoluiu com uma provável infecção de sítio cirúrgico. O primeiro sinal desse
quadro é a febre, que, pela história, seria o sintoma-guia para chegar no
diagnóstico infeccioso, que foi notada precocemente, porém não recebeu a
importância que merecia. Os sinais clínicos mostravam que a paciente
apresentava piora do estado geral, vistos através dos sinais vitais, com
aumento da frequência respiratória e cardíaca. Isso levanta a hipótese de
sepse, já que a paciente apresentava sinais de SRIS (Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica), tendo critérios de febre, taquicardia, taquipneia e
leucocitose, associado a um provável foco infeccioso.13,14
A SEPSE É UM CONJUNTO DE MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
GRAVES EM RESPOSTA A UM QUADRO INFECCIOSO. É UMA
ENTIDADE COM UM PROGNÓSTICO RUIM SE NÃO FOR TRATADA
DE FORMA ADEQUADA, COM EVOLUÇÃO DO QUADRO, SE NÃO
TRATADO, PARA DISFUNÇÕES ORGÂNICAS, ESTAS COM ALTOS
ÍNDICES DE MORTALIDADE, TORNANDO-SE UM PROBLEMA DE
SAÚDE PÚBLICA. OS PROTOCOLOS RECOMENDAM UMA SÉRIE
DE MEDIDAS PARA A REVERSÃO DO QUADRO, SENDO
ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE E HIDRATAÇÃO VOLÊMICA
VIGOROSA AS MAIS IMPORTANTES PARA A ESTABILIZAÇÃO DO
PACIENTE.4
O processo inicial do quadro traz como diagnóstico anatômico a infecção
do sítio cirúrgico na coxa direita, com posterior evolução para sepse grave e
disfunção de rins, pulmões e fígado (constatados pela injúria renal aguda,
insuficiência respiratória e distúrbios da coagulação).13
Os achados do exame físico que corroboram a hipótese diagnóstica são
sinais flogísticos encontrados na coxa direita (edema, calor, rubor e dor), que
nos remetem a uma infecção, associados à febre e alteração dos sinais vitais.
Os diagnósticos diferenciais para sepse são normalmente aqueles que
evoluem com SRIS, como pancreatite, infarto agudo do miocárdio e
cetoacidose diabética ou sinais de hipovolemia, hipotensão, embolia
pulmonar, etc. A história clínica e exame físico normalmente são suficientes
para afastar os principais diagnósticos diferenciais.13
Sintoma-guia: Febre
Diagnóstico sindrômico: Síndrome febril
Diagnóstico anatômico/topográfico: Membro inferior direito
Hipótese diagnóstica: Sepse por infecção de ferida operatória
Diagnósticos diferenciais:
 • Reação transfusional sanguínea
• Hipotensão
• Perda aguda importante de sangue
• Embolia pulmonar
• Pancreatite aguda
• Cetoacidose diabética
Pontos importantes
4. DIANTE DE UMA SÍNDROME FEBRIL COM PRESENÇA DE
SINAIS DE INFECÇÃO, É IMPORTANTE FICAR ATENTO AOS
SINAIS VITAIS DO PACIENTE PARA DIAGNÓSTICO PRECOCE
DE SEPSE.
5. O protocolo sepse deve ser aberto o quanto antes, haja vista a alta
mortalidade em pacientes que não são conduzidos de forma
adequada.
6. As principais condutas que modificam mortalidade nesses casos são a
antibioticoterapia precoce associada a reposição volêmica adequada.

REFERÊNCIAS
4. BICKLEY LS. BATES: PROPEDÊUTICA MÉDICA. 12. ED. RIO DE JANEIRO:
GUANABARA KOOGAN; 2018.
2. Benseñor IM. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo: Sarvier; 2002.
3. Bickley LS. Bates: Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.
4. Instituto latino americano de sepse. Campanha de Sobrevivência a sepse – Protocolo Clínico
Pediátrico. 3. ed. São Paulo: ILAS; 2019.
5. Lima NKC. Manobra de Osler: método e significado. Rev Bras Hiperten. 2002; 9(2): 199-200.
6. López M. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Livraria e
Editora Revinter; 2004.
7. Martinez JB, Dantas M, Voltarelli JC. Semiologia Geral e Especializada. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2013.
8. Porto C. Celeno. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
9. Porto CC, Porto AL. Doenças do coração. Prevenção e tratamento. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2005.
10. Pickering TG. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. Am Heart J. 1988;
116: 1141-5.
11. Pickering TG, Pieper C, Schechter CB. Ambulatory monitoring and blood pressure variability.
London: Science Press; 1991.
12. Swatz MH. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2015.
13. Silva LR, Burns DAR, Campos Júnior D, Borges WG. Tratado de pediatria: Sociedade
Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole; 2017.
14. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al.
VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol. 2016; 107(3): 1-83.
15. PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A; MACIEL BC. Semiologia Cardiovascular: Inspeção,
palpação e percussão. Medicina, Ribeirão Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004.
16. McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. 4. ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
17. Rocco JR. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011
1. MAPA MENTAL DOS PRINCIPAIS
SINAIS E SINTOMAS

2. INTRODUÇÃO
As doenças da cabeça e pescoço são causas frequentes de atendimento
com o médico generalista. Conhecer a semiotécnica deste exame físico é,
portanto, de primordial importância para correta orientação diagnóstica e
terapêutica.

3. EXAME FÍSICO DA CABEÇA

 Está compreendida no exame físico da cabeça a avaliação das seguintes
estruturas: crânio, couro cabeludo, face, olhos, nariz e cavidades paranasais,
orelha e pavilhão auricular e boca.1

3.1. Crânio
Avaliar forma, volume, postura, movimentos involuntários,
abaulamentos, retrações e deformidades. Realize a inspeção e palpação.1,2

Exemplo de descrição normal:

Crânio simétrico sem deformidades, abaulamentos ou retrações.

3.2. Couro cabeludo

Avaliar sensibilidade, temperatura, alterações de cor e textura, presença
de lesões e cicatrizes. Realize a inspeção e palpação.1,2

Exemplo de descrição normal:

Couro cabeludo sem alterações de sensibilidade, temperatura, cor e
textura. Ausência de cicatrizes.

3.3. Face
Avaliar pele, simetria, deformidades e sensibilidade.1,2 Veja Figura 1.

Exemplo de descrição normal:

Fácies atípica sem alterações de sensibilidade, cor, textura e forma.

Figura 1. Avaliação da face.

 Fonte: Autor.

3.4. Olhos
Avaliar quantidade e implantação dos pelos das sobrancelhas, pálpebras,
cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares, conjuntivas,
escleras, córneas, movimentos dos olhos, íris, pupilas, tensão ocular,
acuidade visual, campo visual, reflexos oculomotores e fundo de olho.1,2

Exemplo de descrição normal:

Quantidade e implantação dos pelos das sobrancelhas, pálpebras e
cílios dentro da normalidade; ausência de hiperemia ou lesões oculares;
acuidade e campo visual preservados, pupilas isocóricas, reflexo fotomotor
direto, consensual e de acomodação presentes. Fundo de olho: nervo óptico
róseo, de limites bem definidos, área macular brilhante, fina, de coloração
homogênea, e vasos de limites nítidos, com calibre homogêneo.

3.5. Nariz e cavidades paranasais

Avaliar tamanho, forma, cor, mucosa, aspecto do vestíbulo, secreções,
sensibilidade.1,2

Exemplo de descrição normal:

 Nariz e cavidades paranasais sem alterações da forma, cor, mucosa.
Ausência de lesões.

3.6. Orelha externa e pavilhão auricular

Avaliar tamanho, forma, integridade, implantação.1,2

Exemplo de descrição normal:

Sem alterações da forma, integridade, implantação.

3.7. Boca
Avaliar mucosa, língua, palato, assoalho, orofaringe, tonsilas, observando
umidade, coloração, presença de lesões, dentição (grau de conservação da
arcada dentária: se está completa ou incompleta, se os dentes estão em bom
ou mau estado de conservação).1,2
Utilize dois abaixadores de língua unidos em uma das pontas formando
um ‘V’ para melhor avaliar a cavidade oral.1,2

Exemplo de descrição normal:

Boca sem alterações da forma e com integridade mucosa, língua, palato,
assoalho, orofaringe, tonsilas. Dentição completa em bom estado de higiene
e conservação.

4. EXAME FÍSICO DO PESCOÇO

O exame físico do pescoço compreende sua avaliação geral (musculatura,
postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria,
tumores), avaliação da coluna cervical e avaliação específica dos linfonodos,
tireoide e vasos cervicais.3,4

a) Linfonodos
Realizar palpação e inspeção, avaliando tamanho, aderência a planos
profundos e superficiais, localização, simetria, consistência, coalescência,
sensibilidade e alterações da pele circunjacente (fístulas, retrações, sinais
flogísticos, ulcerações).1,3,4

Exemplo de descrição normal:

1. Ausência de adenomegalias.
2. Adenomegalia única palpável em região cervical anterior com cerca
de 1 cm no seu maior diâmetro, móvel, fibroelástica, não aderida a planos
profundos, indolor e sem alterações da pele circunjacente.

b) Tireoide
Realizar inspeção, palpação, ausculta.3,5

Exemplo de descrição normal:

Tireoide não visível, não palpável e sem sopros.

c) Vasos
Realizar palpação e ausculta das carótidas. Avaliar presença de turgência
jugular.1,2

Exemplo de descrição normal:

Carótidas palpáveis bilateralmente, simétricas e sem sopros. Ausência
de turgência jugular aos 45 graus.

4.1. Exame das Cadeias Linfonodais

4.1.1. Anatomia das cadeias linfáticas
Ao longo de toda a região cervical existem várias cadeias de linfonodos
bem definidas e interligadas. Cada órgão cervicofacial possui sua drenagem
preferencial para um grupamento específico de linfonodos, de acordo com a
sua anatomia. Ao longo dos anos, várias divisões das regiões cervicais foram
propostas, mas, em 1991, a American Academy of Otolaringology – Head
and Neck Surgery definiu uma classificação das cadeias linfonodais cervicais
por níveis anatômicos, que desde então se tornou a classificação padrão para
a Cirurgia de Cabeça e Pescoço.6,7
 Nessa classificação, os linfonodos são subdivididos em grupos, que são
nomeados e numerados:6-8

• Submentonianos – Nível I
• Submandibulares – Nível I
• Jugular alto – Nível II
• Jugular médio – Nível III
• Jugular baixo – Nível IV
• Trígono posterior – Nível V
• Compartimento anterior – Nível VI
Figura 2. Trígonos cervicais.

Fonte: Autor.

4.1.2. Irrigação dos gânglios linfáticos4,6,7

• Occipital e auricular: couro cabeludo, pavilhão da orelha e ouvido
interno;
 • Submaxilares, amigdalianos e submentonianos: orofaringe, língua,
lábios, dentes e glândulas salivares;

• Cervicais profundos e supraclaviculares: órgãos intratorácicos e

intra-abdominais.

4.1.3. Semiotécnica – palpação de linfonodos1,2

• Paciente sentado e examinador posicionao atrás do paciente;
• Não há uma ordem específica para avaliar as regiões. Orienta-se que
cada examinador padronize sua própria ordem para não se esquecer
de nenhuma região;

• Pode-se palpar ambos os lados simultânea ou separadamente;

• A palpação deve ser realizada com as polpas digitais e a face ventral
dos dedos médio, indicador e anular;

• Apoiam-se os polegares sobre o músculo trapézio;

• Para palpar as cadeias cervicais, mobiliza-se a cabeça para o lado
que se deseja avaliar a fim de relaxar a musculatura ipsilateral;

• Para melhor palpar os linfonodos cervicais posteriores, pode-se

apreender o m. esternocleidomastoideo entre o polegar e dedo
indicador e médio de uma mão e palpar os linfonodos com a outra;

• CUIDADO: ao palpar os linfonodos submandibulares, não confundir

com as glândulas salivares.

4.1.4. Cadeias linfáticas a serem palpadas1,2

• Pré-auricular (Figura 3);
• Retroauricular (Figura 4);
• Subocciptal;
• Submentoniana (Figura 5);
• Submaxilar (Figura 6);
• Cervical anterior (Figura 7);
• Cervical posterior (Figura 8);
• Supraclavicular.
Figura 3. Palpação linfonodos pré-auriculares.

Fonte: Autor.

Figura 4. Palpação lindonodos retroauriculares.

 Fonte: Autor.

Figura 5. Palpação lindonodos submentonianos.

Fonte: Autor.

Figura 6. Palpação linfonodos submaxilares.

Fonte: Autor.
 Figura 7. Palpação linfonodos cervicais anteriores.

Fonte: Autor.

Figura 8. Palpação linfonodos cervicais posteriores.

Fonte: Autor.

4.1.5. Avaliação dos linfonodos e descrição1,2,9

Durante a palpação dos linfonodos, deve-se avaliar as seguintes
características:

• Localização: descrever conforme as regiões ou níveis cervicais e

faciais conhecidos.

Exemplo:
Linfonodo retroauricular; linfonodo localizado no nível cervical V a
aproximadamente 2 cm do músculo trapézio
 • Número: especificar a quantidade, sempre que possível. Quando não
o for, especificar se é único ou se são múltiplos.

Exemplo:
Linfonodo único; 3 linfonodos; linfadenopatia generalizada em região
cervical.

• Dimensões: preferencialmente, registrar as 3 dimensões. Quando não

o for, registrar ao menos o maior diâmetro.

Exemplo:
Linfonodo medindo 2cm.

• Superfície: especificar se os contornos são regulares ou irregulares.

• Consistência: especificar se a consistência encontra-se fibroelástica
(normal), amolecida, endurecida, pétrea etc.

• Mobilidade: especificar se são móveis ou fixos (aderidos a planos

profundos).

• Sensibilidade: avaliar se durante a manipulação manifestador ou se

são indolores. Sempre questionar a presença de dor antes da
manipulação. Quando presente, iniciar a palpação pela área mais
distante do ponto doloroso, e gradativa e delicadamente palpar a zona
crítica.

• Coalescência: quando forem múltiplos, especificar se os linfonodos

se encontram independentes ou coalescentes.

• Relação com a pele adjacente: especificar quando houver

comprometimento da pele circunjacente, como hiperemia,
hipertermia, úlceras, fístulas etc.
4.2. Exame da Tireoide
Está compreendido nas etapas: inspeção, palpação e ausculta.

4.2.1. Inspeção
Habitualmente, a tireoide não é visível, com exceção de pacientes muito
emagrecidos. Para melhor visualização, o paciente deve estar sentado,
estendendo a cabeça para trás e solicitando que o mesmo degluta. Como a
glândula situa-se fixa à fáscia pré-traqueal, é esperado que ela se desloque
para cima ao pedir para o paciente deflutir. Nos aumentos difusos da
glândula, as duas faces laterais e a anterior do pescoço ficam uniformemente
abauladas.1,2,5

4.2.2. Palpação
A glândula tireoide é palpável em muitos indivíduos normais,
apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cm no sentido vertical e o istmo com
diâmetro aproximado de 0,5 cm.1,5

PASSO 1: Localização da glândula

Para localizar a glândula tireoide, deve-se ter como referencial anatômico
as cartilagens tireoide e cricoide, tendo em vista que o istmo da glândula
tireoide encontra-se anatomicamente abaixo da cartilagem cricoide.2,5
O istmo da glândula pode ser examinado colocando-se o polegar direito,
horizontalmente, abaixo da cartilagem cricoide. Será possível perceber o
istmo quando o paciente deglutir. Ele apresenta consistência borrachosa e
mede cerca de 0,5 cm de largura. O istmo com tamanho aumentado, firme ou
com nódulos é uma indicação de anormalidade tireoidiana.5
Manobras Especiais
Na suspeita de bócio retroesternal ou mergulhante, pode-se lançar mão
da manobra de elevar os braços paralelos à cabeça com o pescoço estendido.
Esta manobra irá elevar o polo cefálico do bócio, fazendo-o aflorar à fúrcula
esternal, além de provocar ingurgitamento e congestão venosa da face (sinal
de Pemberton). A base para essa manobra é que o tamanho da entrada do
tórax já está reduzido pelo bócio, e a manobra de elevar os braços reduz
ainda mais a entrada torácica e causa congestão e ingurgitamento venoso da
face e, algumas vezes, distúrbio respiratório ou mesmo síncope
(raramente).1,2,5
PASSO 2: Palpação da tireoide
Método 11,2,5:

• Paciente sentado e com o pescoço levemente fletido;

• Examinador à direita e à frente do paciente;
• Localiza-se a tireoide;
• Posicionam-se os dedos polegar e indicador direitos em cada um dos
lados da traqueia e solicita-se que o paciente degluta. Sentirá a
glândula, bilateralmente, passando pelos dedos.
Para palpar os lobos individualmente:

• Colocam-se os dedos indicador e médio da mão direita justapostos

para palpar o lobo esquerdo da glândula. O examinador posiciona-se
à direita do paciente;

• De maneira análoga, faz-se para palpar o lobo direito;

• Solicita-se que o paciente degluta.
Método 21,2,5:

• Paciente sentado e com o pescoço levemente fletido;

• Examinador à frente e levemente à direita do paciente;
• Posiciona-se o polegar esquerdo sobre o lobo esquerdo da tireoide.
Os demais dedos da mão esquerda posicionam-se na lateral direita do
pescoço;

• De maneira análoga, usa-se o polegar direito para palpar o lobo

direito;
 • Solicita-se que o paciente degluta.
Método 31,2,5 (Figura 9):

• Paciente sentado;
• Examinador em pé atrás do paciente;
• Solicita-se que o paciente fleta a cabeça para o lado a ser examinado,
com o objetivo de relaxar o músculo esternocleiodomastoideo;

• Posicionam-se os dedos indicador e médio homolaterais ao lobo

examinado sobre a sua topografia para explorá-lo;

• Posiciona-se o polegar homolateral atrás do pescoço;

• Para sensibilizar a manobra, pode-se pressionar um dos lobos da
tireoide enquanto se examina o lobo contralateral. Essa manobra
impulsiona o lobo examinado para frente, facilitando a palpação;

• A manobra é repetida para o outro lobo;

• Solicita-se que o paciente degluta.
Figura 9. Palpação da tireoide com examinador atrás do paciente.
 Fonte: Autor.

4.2.3. Ausculta
A ausculta da glândula tireoide ficará restrita àqueles pacientes com
suspeita de tireotoxicose, uma vez que o aumento do fluxo sanguíneo poderá
determinar a ocorrência de sopros sobre a glândula, associados ou não a
presença de frêmitos.2,5

5. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE

Se meu paciente tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico ser
Sensibilidade
positivo?

Se meu paciente não tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico
Especificidade
ser negativo?

Quantas vezes é mais provável encontrar um resultado, seja ele positivo ou

negativo, em pessoas doentes em relação a pessoas sadias?

Razão de • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = mais o resultado positivo aumenta

verossimilhança a probabilidade de doença.
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = mais o resultado negativo
diminui a probabilidade de doença.
 Fonte: Autor.

O bócio é uma das apresentações clínicas das tireoideopatias, que nem

sempre é encontrado durante o exame físico; porém, quando é encontrado,
normalmente apresenta significado com necessidade de tratamento
específico para a causa. A palpação cervical auxilia no diagnóstico e pode
trazer benefícios para o paciente devidamente examinado, visto que as
patologias que cursam com esse achado normalmente são tratáveis.

Tabela 1. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre bócio e palpação

cervical.
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
ACHADO RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
(%) (%)

Achado presente

Sem bócio palpável ou visível 5-57 0-40 0,4

Bócio palpável, visível após

13 ____ SS
extensão do pescoço

Bócio visível e palpável em posição

43-82 88-100 23,6
normal

* SS: Sem significância

Fonte: Modificado de McGee, Steven R.18

A meningite é a infecção/inflamação das meninges que recobrem o

encéfalo e a medula óssea. As causas são variadas, podendo ser viral,
fúngica, bacteriana, asséptica etc. Outro quadro importante que pode levar à
irritação meníngea é a hemorragia subaracnoidea. As complicações das
meningites podem ter prognóstico ruim, portanto seu diagnóstico precoce se
faz importante. Ao exame físico, podemos encontrar rigidez nucal e sinais de
Kernig e Brudzinski.
Tabela 2. Avaliação de testes diagnósticos da relação entre sinais meníngeos
e meningite.

SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
ACHADO RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
(%) (%)

Achado presente Achado ausente

Rigidez nucal 20-52 69-81 1,5 SS

Sinal de Kernig 7-18 93-98 2,5 SS

Sinal de Brudzinski 7-14 94-98 2,2 SS

* SS: Sem significância

Fonte: Modificado de McGee, Steven R.18

CASO CLÍNICO
História clínica
M. C. S, sexo feminino, 73 anos, procedente e residente em Santa
Quitéria, interior do Ceará, parda, casada, aposentada, católica, com
escolaridade até a quarta série do ensino fundamental, comparece ao
consultório médico acompanhada do sobrinho, relatando queixa de “caroços
no pescoço”.
A paciente relata que há dois meses apresentou quadro de infecção de via
aérea superior, evoluindo no mês seguinte com linfadenomegalia cervical
bilateral (em seu prontuário, é descrito o maior, à direita, com tamanho de
aproximadamente 20mm, de consistência tensa, elástica e dolorosa ao toque)
associada à febre vespertina não aferida, quando realizou tratamento com
amoxicilina e clavulanato por 7 dias, apresentando discreta melhora clínica,
porém sem remissão completa do quadro. A paciente abandonou a consulta.
Após algumas semanas, a paciente recorreu ao serviço de emergência
apresentando febre de 39°C, normalmente ocorrendo no final da tarde,
adenomegalia cervical à direita com presença de eritema e dor, odinofagia,
anorexia e perda ponderal de 4kg no último mês. Foi submetida à USG
cervical e excisão do gânglio linfático à direita por agravamento dos sinais
inflamatórios.
Medicações em uso: Losartana 50mg (1-0-1).
Antecedentes pessoais: Hipertensa crônica controlada há 12 anos.
Hábitos: Ex-tabagista (15 maços/ano) há 13 anos.
Antecedentes familiares: Mãe falecida aos 82 anos por infarto agudo do
miocárdio, com história prévia de hipertensão arterial sistêmica. Não
conheceu o pai.

Exame físico
Exame físico geral / Ectoscopia: Regular estado geral, hipocorada (1/4+),
hidratada, anictérica, acianótica, febril, sobrepeso, eupneica, consciente,
orientada.
Dados vitais: FC 95bpm, FR 19 irpm, Tax 38°C, PA 130x90 em decúbito e
sentada, no MSE.
Exame da cabeça e do pescoço: Crânio normocefálico, ausência de retrações,
cicatrizes e abaulamento no couro cabeludo. Cavidade oral sem alterações.
Pescoço com mobilidade diminuída por dor, principalmente à direita.
Linfadenomegalia cervical bilateral em cadeia anterior, com maior linfonodo
palpável com tamanho de 1 polpa digital e meia, de consistência tensa,
elástica, não aderida aos planos profundos, doloroso à palpação, com eritema
ao redor da área linfonodal.
Exame neurológico: Ausência de achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneica,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelho genital): Sem alterações relevantes.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: Extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações
de cianose. Melanodermia em membros superiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Sem alterações relevantes.

Exames complementares
Relatório histopatológico: infiltrado inflamatório agudo, necrose e presença
de granulomas.
Exames laboratoriais: Hb 11,1 g/dL, Ht 34%, VCM 92 fl, leucócitos 13.400,
neutrófilos 73%, Proteína-C Reativa 15,9 mg/dL.
Radiografia de tórax: sem alterações.
USG cervical: múltiplas adenopatias nas cadeias ganglionares laterocervicais
bilaterais, sugestivas de lesões secundárias.

Pontos de discussão
a. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
1. Qual é o diagnóstico sindrômico? Discuss
2. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico? ão do
3. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico? caso
4. Quais os achados do exame físico corroboram a hipótese? O caso
5. Quais são os diagnósticos diferenciais? clínico em
questão trata de uma paciente do sexo feminino, idosa, com queixa de
linfadenomegalias cervicais bilaterais, dolorosas, sinais inflamatórios, com
tratamento prévio para outras infecções, com melhora parcial do quadro e
abandono do tratamento e das consultas. O sintoma-guia para o caso é a
linfadenomegalia importante, que se apresenta de forma crônica, com sinais
inflamatórios, apresentando características benignas, mas que precisam ser
investigadas para confirmação da principal hipótese diagnóstica.
É importante salientar nesse caso a relação temporal da
linfadenomegalia, uma vez que os casos mais comuns, como reação às
infecções, normalmente desaparecem de forma precoce junto ao processo
infeccioso. Quando encontramos casos mais tardios, é preciso ficar de olho
nos diagnósticos diferenciais, levando em consideração as características
encontradas na anamnese e exame físico, como o tamanho, evolução do
crescimento, dor à palpação, mobilidade ou aderência aos planos profundos,
consistência, bem como os achados de exames complementares.10,11
O quadro clínico trata-se de tuberculose ganglionar (diagnóstico
etiológico), o segundo tipo mais comum de tuberculose extrapulmonar
(TEP). Essa doença compromete, principalmente, os gânglios das cadeias
cervicais (diagnóstico anatômico), mais comumente a anterior, com um leve
predomínio à direita, como no caso descrito. Esses sinais corroboram o
diagnóstico, podendo ser comprovado por histopatológico. Normalmente, as
mulheres são mais acometidas (2:1).11
Os gânglios apresentam crescimento lento e evoluem de forma insidiosa.
No início, se apresentam de forma indolor e móveis ao exame físico. Na
história natural da doença, tendem a aumentar seu volume e coalescer,
aderindo aos planos profundos. Sem o devido tratamento, a massa pode
evoluir com fístula, drenando material soroso ou purulento.12-14
O diagnóstico é confirmado por meio de histopatologia, com o
granuloma descrito como o principal achado. O material pode ser obtido por
biópsia ou por punção aspirativa da massa ganglionar. O diagnóstico
diferencial deve ser feito com as doenças linfoproliferativas, viroses, lues,
fases iniciais de aids, etc.1,15
O tratamento da TEP ganglionar é realizado com o mesmo esquema de
drogas utilizado na tuberculose pulmonar, normatizado no Brasil com quatro
drogas específicas (rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida), com
tempo de tratamento divergente na literatura, normalmente durante 6 meses
nos casos mais simples.16,17
Sintoma-guia: Adenomegalia cervical.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome linfadenopática. Síndrome febril.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Comprometimento da cadeia linfática
cervical anterior.
Hipótese diagnóstica: Tuberculose ganglionar.
Diagnósticos diferenciais:

• Neoplasia primária
• Metástase
• Linfadenite cervical
• Linfonomegalia reativa
• Vasculites
• Toxoplasmose
 • Sarcoidose
• Doença da arranhadura do gato
• Doença de Kikuchi-Fujimoto
Pontos importantes
a. Diante de uma síndrome linfadenopática, deve-se excluir causas
neoplásicas, principalmente em paciente susceptíveis, com fatores de
risco, pela grande morbimortalidade desse tipo de doenças;
1. O diagnóstico de certeza é feito através de biópsia excisional do
linfonodo acometido;
2. Linfonodos inflamatórios, não aderidos a planos profundos,
dolorosos, de consistência fibroelástica, falam a favor de doenças
infecciosas.
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5. Benseñor IM. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo: SARVIER; 2002.
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14. Veronesei R, Focaccia R. Tratado de infectologia. 5. ed. rev. e atual. São Paulo: Editora
Atheneu; 2015.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS
A capacidade de executar e registrar uma avaliação respiratória é uma
habilidade essencial para todos os médicos. Os elementos básicos do exame
clínico são anamnese, inspeção, palpação, percussão e ausculta, e outros
exames adicionais podem ser necessários para confirmar ou negar suspeitas
diagnósticas.
Um ponto importante no raciocínio médico é reconhecer os principais
sinais e sintomas de cada sistema. No sistema pulmonar, é imprescindível
reconhecer os seguintes sinais e sintomas: dor torácica, tosse, expectoração,
hemoptise, dispneia e cianose.¹

1.1. Dor torácica

As etiologias da dor torácica variam de condições ameaçadoras à vida até
aquelas que são relativamente benignas. Em pacientes ambulatoriais, as
condições musculoesqueléticas e gastrointestinais são as mais comuns.² No
departamento de emergência, a dor torácica é a segunda queixa mais comum.³

Figura 1. Principais causas de dor torácica.

 Fonte: PORTO, 2019.1

Figura 2. Diagnóstico diferencial da dor torácica de origem pulmonar.

Fonte: THOMPSON, 2019.4

Diante de um paciente com dor torácica, deve-se fazer uma história

dirigida, e algumas perguntas são fundamentais para nortear o raciocínio
clínico:

• Quando iniciou a dor torácica? E como iniciou (aguda ou insidiosa)?

• Qual o tempo de instalação (súbito ou não)?
• Qual a duração da dor (segundos, minutos, horas, dias…)?
• Qual a intensidade da dor?
• Qual a localização? Há irradiação?
• Qual a característica da dor (em aperto, pulsátil…)?
 • Quais são os fatores de melhora e de piora?
• Como é a evolução da dor? Há períodos assintomáticos?
• A dor é associada a outros sintomas (febre, vômito, diarreia,
náuseas…)?
No exame físico, devemos fazer inspeção local do tórax avaliando
assimetria, abaulamentos e alterações de pele. Além disso, verificar os sinais
vitais é de grande importância.1,3 Não esquecer de mensurar a pressão arterial
nos quatro membros e ver as características e simetria dos pulsos. Não se pode
esquecer também da ausculta cardíaca/pulmonar, de testar sensibilidade a dor e
pesquisar sinais focais neurológicos. O intuito é afastar rapidamente doenças
ameaçadoras à vida, como as síndromes coronarianas agudas.
De acordo com os sinais e sintomas associados à dor torácica, podemos
inferir diversos diagnósticos.

Figura 3. Mapa mental 1 – dor torácica.

Fonte: PORTO, 2019.1

1.2. Tosse
 A tosse é um dos sintomas mais comuns para os quais se busca atendimento
ambulatorial, e pode ser classificada, com base na duração, em:7

• Aguda: menos de três semanas.

• Subaguda: há mais de três semanas e até 8 semanas.
• Crônica: mais de oito semanas.
A tosse é estimulada por um complexo arco reflexo, no qual o impulso,
gerado nos receptores da via aferente, é enviado através do nervo vago ao
centro da tosse na medula oblonga. O comando da medula é feito por centro
corticais superiores, que emitem sinais eferentes através dos nervos vago,
frênico e espinhal até a musculatura expiratória, produzindo a tosse.7-9 O
reflexo é desencadeado em resposta à aspiração de partículas que irritam as
vias aéreas superiores, ou à inalação de gases tóxicos, a alterações bruscas de
temperatura e a fatores inflamatórios.7 Os receptores podem estar presentes no
trato respiratório superior, inferior, pleura, pericárdio, esôfago, estômago e
diafragma. Assim, a tosse tem diversas causas, sendo que as de maior duração
(com mais de três semanas) necessitam de maior atenção.7,9

Figura 4. Principais etiologias da tosse crônica.

Fonte: SILVESTRE, 2017, CAVALCANTE, 2007.7,9

 A abordagem do paciente que refere tosse deve incluir uma anamnese
detalhada:1,10

• Quando iniciou a tosse? E como iniciou (aguda ou insidiosa)?

• Qual a duração da tosse (segundos, minutos, horas, dias…)?
• Qual a intensidade da tosse?
• Período de exacerbação da tosse (diurno, noturno…)?
• Qual a característica da tosse (seca ou com expectoração)?
• Há hemoptise?
• Quais são os fatores de melhora e de piora da tosse?
• Como é a evolução da tosse? Há períodos assintomáticos?
• A tosse é associada a outros sintomas (febre, dor, vômito, diarreia,
náuseas…)?

• Usa algum medicamento?

Além disso, deve-se realizar um exame clínico completo, associado ou não
a exames complementares, como por exemplo a radiografia de tórax e a
espirometria, visando identificar ou descartar uma ampla gama de condições
que podem estar subjacentes à tosse crônica.10,11

Figura 5. Mapa mental 2 – dor tosse.

 Fonte: PORTO, 2019.1

1.3. Expectoração
A expectoração é originária da depuração mucociliar, que tem como
finalidade remover as impurezas do ar através da movimentação em direção à
nasofaringe. A tosse funciona, então, como um facilitador da eliminação dessas
secreções.1,12
O escarro é composto por material proveniente do trato respiratório inferior,
boca e nasofaringe. Sua análise é fundamental para diagnosticar diversas
doenças, como tuberculose e abscesso pulmonar.
O exame clínico da expectoração deve compreender: volume, aspecto e
odor:1,12

Figura 6. Mapa mental 3 – expectoração.

 Fonte: PORTO, 2019.1

1.4. Hemoptise
A hemoptise é qualquer sangramento eliminado pela boca proveniente do
trato respiratório inferior, abaixo da glote, que se exterioriza, muitas vezes,
através da tosse. Atenção: não confundir com epistaxe, que é o sangramento
proveniente do nariz!1,7,12
Diversas são as causas de hemoptise13,14 (Figura 5). Dentre elas, devemos
dedicar maior atenção àquelas que causam hemoptise maciça e, portanto,
necessitam de abordagem imediata. Definiremos como hemoptise maciça a
expectoração de sangue maior que 200 a 600 mL/24 horas ou o sangramento
que causa instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória.

Figura 7. Principais causas de hemoptise.

 Fonte: Lopez, 2019.12

A anamnese deve incluir a avaliação da gravidade da hemoptise, o grau de

comprometimento respiratório e as pistas para a etiologia. A seguir, perguntas
úteis utilizadas na investigação:

• Quando iniciou o quadro? É um sintoma novo ou recente?

• Quanto de sangue foi expelido nas últimas 24 a 48 horas?
• Qual a frequência da hemoptise?
• Período de exacerbação (diurno, noturno…)?
• Qual a característica da hemoptise (o sangue é misturado com fleuma
branca ou purulenta)?

• Há dispneia associada?
• Quais são os fatores de melhora e de piora da hemoptise?
• Como é a evolução da hemoptise? Há períodos assintomáticos?
• A hemoptise é associada a outros sintomas (dor, tosse, vômito, diarreia,
náuseas…)?

• Existem sintomas que sugerem infecção (febre, calafrios, sudorese

noturna…)?

• Existem sintomas sugestivos de doença sistêmica (erupção cutânea,

hematúria, dor nas articulações ou inchaço…)?

• Usa algum medicamento?

Figura 8. Mapa mental 4 – hemoptise.

Fonte: PORTO, 2019.1

Figura 9. Mapa mental 5 – epistaxe.

 Fonte: PORTO, 2019.1

1.5. Dispneia
A dispneia, ou desconforto respiratório, pode ser entendida como um
sintoma ou como um sinal. Essa distinção depende da consciência do paciente
acerca desse estado. Afeta milhares de pacientes e pode ser a manifestação
primária de doença pulmonar ou não pulmonar, como isquemia ou disfunção
miocárdica, anemia, distúrbios neuromusculares, obesidade ou sedentarismo.1,15
Perguntas essenciais na investigação da dispneia:

• Quando iniciou o quadro? (aguda ou crônica – mais de 4 semanas)

• Qual a intensidade da dispneia? (aos grandes, médios e pequenos
esforços? Em repouso?)

• Piora ao deitar (ortopneia)? Piora no decúbito lateral (trepopneia)?

Piora na posição ortostática (platipneia)?
 • A dispneia surge minutos a horas após dormir (dispneia paroxística
noturna)?

• A dispneia é intermitente (associada a exposição ao frio, a pelos de

animais…). É associada ao trabalho (asma ocupacional)? Piora após o
exercício?

• Quais são os fatores de melhora e de piora?

• Como é a evolução da dispneia? Há períodos assintomáticos?
• A dispneia é associada a outros sintomas (febre, vômito, diarreia,
náuseas…)?
A dispneia pode ser aguda (por exemplo, exacerbação aguda de
insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar aguda, insuficiência
valvar aguda), subaguda (por exemplo, agravamento da asma, exacerbação da
doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]) ou crônica (por exemplo, DPOC
estável, doença pulmonar intersticial estável).
Um exame físico completo é essencial. A atenção deve ser direcionada para
a presença ou ausência de estridor, sibilância, crepitação, taquicardia, arritmia,
sopros cardíacos, galope, edema periférico, fraqueza muscular, disfonia e
evidência de doença reumática.15

Figura 10. Mapa mental 6 – dispneia.

 Fonte: PORTO, 2019.1

1.6. Cianose
A cianose é a coloração azulada da pele e de mucosas, atribuída ao aumento
da hemoglobina reduzida (desoxigenada) no sangue capilar, quando esta
ultrapassa 5g/dL. Costumar ser uma manifestação tardia da hipoxemia. Pode
ser central ou periférica:1,12
a. CIANOSE CENTRAL: pode ser de origem pulmonar ou cardíaca e
ocorre em decorrência de três mecanismos, que são hipoventilação
pulmonar, falha na troca gasosa no pulmão e desvio arteriovenoso;
b. Cianose periférica: aumento da hemoglobina reduzida no sangue
venoso, por perda exagerada de oxigênio na rede capilar por estase venosa
ou diminuição do calibre dos vasos na microcirculação. Visto em áreas mais
distais do corpo e acompanhada por pele fria.
Como resposta à cianose, a primeira alteração no exame físico é o aumento
da frequência do pulso cardíaco. Mais tardiamente, há aumento da frequência
respiratória. Quando a hipoxemia é crônica, é possível ter a existência de
hipocratismo digital (baqueteamento digital), que é a deformidade dos dedos.
Os dedos se tornam globosos e com uma forma que lembra a de uma baqueta
de tambor, com unhas convexas em todos os sentidos, como vidro de
relógio.1,12 Lembrar que a cianose pode ser um fenômeno local, visto,
principalmente, durante no fenômeno de Raynaud.12
 Figura 11. Mapa mental 7 – Sinais e Sintomas do Sistema Pulmonar.

Fonte: PORTO, 2019.1

2. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

– MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

Se meu paciente tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico ser
Sensibilidade
positivo?

Se meu paciente não tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico
Especificidade
ser negativo?

Quantas vezes é mais provável encontrar um resultado, seja ele positivo ou

negativo, em pessoas doentes em relação a pessoas sadias?

Razão de • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = mais o resultado positivo aumenta

verossimilhança a probabilidade de doença.
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = mais o resultado negativo
diminui a probabilidade de doença.
 Fonte: Autor.

Durante a anamnese, diante da queixa de dispneia, deve-se caracterizá-la

bem, pois, em alguns casos, pode aparecer abruptamente em posições
específicas, como na ortopneia, quando a queixa surge na supinação; na
trepopneia, quando se deita de decúbito lateral; ou na platipneia, na posição
ereta. Porém, esses achados geralmente são diagnosticados pela primeira vez
durante a observação da respiração do paciente à beira do leito.15
A ortopneia está presente em diversos distúrbios, incluindo ascite maciça,
paralisia do diafragma bilateral, derrame pleural, obesidade mórbida e
pneumonia grave, embora sua associação clínica mais importante seja a
insuficiência cardíaca congestiva, principalmente nos pacientes com fração de
ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) baixas, menor do que 50%.16
Os sinais e sintomas apresentados, como dor torácica, tosse, dispneia,
hemoptise, podem ser preditores de diversas doenças. Abaixo seguem as
principais evidências.

Tabela 1. Sinais e Sintomas como Preditor de Afecções Diversas.

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

Achado presente Achado ausente

Ortopneia distingue pacientes com

FEVE baixa (menor que 50%) 97 64 2.7 0.04
daqueles com FEVE normal

Tosse como preditor de pneumonia — — 1.8 0.31

Dispneia como preditor de

— — 1.4 0.67
pneumonia

Expectoração como preditor de

— — 1.3 0.55
pneumonia

Ortopneia na emergência como

2.2 0.65
preditor de insuficiência cardíaca 50 77
(1.2 – 3.9) (0.45 – 0.92)
congestiva

Dispneia na emergência como

1.3 0.48
preditor de insuficiência cardíaca 84 34
(1.2 –1.4) (0.35 – 0.67)
congestiva

Tosse na emergência como preditor 0.93 1.0

36 61
de insuficiência cardíaca congestiva (0.70 – 1.2) (0.87 – 1.3)
 RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

Achado presente Achado ausente

Dor torácica súbita como preditor 2.6 0.3

— —
de dissecção de aorta torácica (2.0 – 3.5) (0.2 – 0.4)

Fonte: Adaptado de McGee16, Zema17, Diehr19, Simel20 e Von Kodolitsch21.

CASO CLÍNICO
História clínica
J.S.S, sexo masculino, 60 anos, natural e procedente de Sobral, negro,
casado, pedreiro, analfabeto. Comparece à consulta na UBS com queixa de
tosse há mais de um mês.
Paciente, previamente hígido, relata que há pouco mais de um mês iniciou
um quadro de tosse diária, sem expectoração, sem horário preferencial, de
intensidade moderada, sem fatores de melhora e com piora quando realiza
atividade mais intensa. Acompanhada de dor em hemitórax direito (ventilatória
dependente). Além disso, informa ter sudorese noturna e sensação de febre ao
final da tarde, não aferida. Apresentou na última semana piora da intensidade
da tosse, da dor e surgimento de dois episódios hemoptoicos. Perda ponderal
de 07 kg desde o início dos sintomas.
Medicações em uso: nega uso de medicação diária.
Antecedentes pessoais: hernioplastia inguinal há 15 anos. Nega hipertensão,
diabetes e alergias.
Hábitos: tabagismo (carga tabágica: 40 maços/ano = 20 anos / 40 cigarros /
dia).
Antecedentes familiares: mãe falecida aos 70 anos devido a complicações de
AVE. Pai falecido aos 50 anos em decorrência de um acidente automobilístico.
Irmão com 55 anos com diabetes e hipertensão.
História Psicossocial: vive com esposa e dois filhos numa casa de alvenaria de
5 cômodos com saneamento básico. Relata convívio familiar harmonioso. Tem
uma renda familiar de cerca de R$1.000,00 mensais.
Interrogatório Sintomatológico: Geral: febre, perda ponderal. Aparelho
respiratório: tosse e hemoptise. Demais aparelhos sem queixas dignas de nota.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, hipocorado (+/4+),
hidratado, acianótico, anictério e afebril, emagrecido, eupneico, consciente,
orientado.
Dados vitais: FC 80 bpm, FR 21 irpm, Tax 38,0°C, PA 140x80 mmHg, em
decúbito/sentado, no membro superior direito.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: ausência de achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório:

• Inspeção: tórax atípico, sem abaulamento ou retrações e sem uso de

musculatura acessória.

• Palpação: expansibilidade simétrica bilateralmente e frêmito

toracovocal presente, porém aumentado no terço superior direito.

• Percussão: som claro pulmonar à percussão.

• Ausculta: murmúrio vesicular presente/universal e com sopro tubário
em 1/3 superior do hemitórax direito. Ausculta da voz: aumentada em
1/3 superior do hemitórax direito.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em
dois tempos e sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelho genital): abdome plano, sem
abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor,
ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Órgão genital sem alteração.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem perfundidas,
pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações de cianose.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados
relevantes.

Exames complementares
Exames laboratoriais: Hb 11 g/dL, Ht 33%, VCM 85 fl, leucócitos 7.800/mm3,
plaquetas 150.000/mm3, creatinina 1,1 mg/dL, ureia 40 mg/dL, sódio 140
mg/dL, potássio 3,5 mg/dL, TGO 20 U/L, TGP 16 U/L; glicose 88 mg/dL.
Radiografia de tórax: Opacidade heterogênea em campo superior do pulmão
direito com cavitação de permeio.
Valores de referência: HB 13,5-18 g/dL; Ht 40-54%; VCM 82-98Fl;
Leucócitos 4.000-10.000/mm3, plaquetas 150.000-450.000/mm3; creatinina
0,7-1,3mg/dL; ureia 17-41mg/dL; sódio 135-145 mg/Dl; potássio 3,5-5 mg/dL;
TGO até 40U/L;TGP até 41 U/L; glicose 60-99 mg/dL

Pontos de discussão
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
5. Quais são os diagnósticos diferenciais?
6. Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

Discussão do caso
A tuberculose é uma das principais doenças infectocontagiosas e de grande
importância na saúde pública mundial. É de evolução crônica e compromete
principalmente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e/ou
sistemas. O agente etiológico é a Mycobacterium tuberculosis (diagnóstico
etiológico), conhecida também como bacilo de Koch (BK). É um bacilo álcool-
ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos
micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a
efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos.
A transmissão é através da via respiratória, pela inalação de aerossóis
produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa
pulmonar ou laríngea.22,23
No caso em questão, estamos diante de um paciente com tosse diária há
mais de um mês, sendo esta a queixa principal, definida então como nosso
sintoma-guia, e o enquadramos em uma síndrome pleuropulmonar. Associada à
sudorese noturna, febre, perda ponderal e dor torácica, temos ainda as
síndromes febril e consumptiva. Na avaliação da tosse, temos que caracterizar
o início (aguda ou insidiosa), intensidade, período de exacerbação, seca ou com
expectoração, se há hemoptise, se há associação com outros sintomas.
 Qualquer pessoa que apresente tosse por mais de três semanas é
considerada um sintomático respiratório, devendo ser investigada para
tuberculose através de exames bacteriológicos. Os principais exames são
baciloscopia do escarro e teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB).23
As manifestações clínicas mais prevalentes são as formas pulmonares
(diagnóstico anatômico e topográfico). A forma primária pulmonar acomete,
em geral, crianças e adolescentes, e tem como sintomas febre, tosse produtiva,
perda ponderal e dor pleurítica. A principal forma nos adultos é pós-primária,
ocorrendo por reativação de uma infecção latente, caracterizando-se por tosse
crônica com expectoração mucopurulenta, fenômenos hemoptoicos, febre
vespertina diária acompanhada de sudorese noturna e perda ponderal.
Infelizmente, o exame físico não é característico da tuberculose. A ausculta
pulmonar pode apresentar redução do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou
ser sem alteração.24 É preciso ter a suspeição clínica e associar a achados de
exames bacteriológicos e de imagem.
Devemos ficar atentos aos diagnósticos diferenciais: Na pneumonia
adquirida na comunidade, geralmente, os sintomas têm duração mais curta, em
comparação, e, se houver dúvidas, considerar inicialmente o tratamento para
pneumonia bacteriana sem usar fluoroquinolonas ou outros antibióticos com
atividade antituberculosa significativa. Câncer de pulmão: lembrar que pode
coexistir com tuberculose. Micobactérias não tuberculosas: Mycobacterium
avium complex e o M. kansasii podem se apresentar como lesões cavitárias.
Infecção fúngica: inclui histoplasmose, coccidioidomicose e blastomicose. Na
sarcoidose, linfadenopatia intratorácica e artralgias podem estar presentes.
Em resumo, estamos diante de um paciente idoso com tosse crônica, o qual
consideramos como sintomático respiratório, devendo ser investigada a
tuberculose. Além de solicitar testes bacteriológicos, a radiografia de tórax é
um método complementar importante na investigação da doença. As lesões
sugestivas de tuberculose em radiografias de tórax localizam-se, em geral, nas
partes altas e dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão direito, e
apresentam-se como opacidades, infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses,
retrações, calcificações, linfadenomegalia ou aspecto miliar. Com o diagnóstico
dado, é fundamental iniciar imediatamente o tratamento. A recomendação atual
é iniciar o esquema básico. Os fármacos usados nos esquemas padronizados
para a tuberculose sensível são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a
pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para maiores de 10 anos, a primeira
escolha é 2RHZE/4RH.23,24
Sintoma-guia: Tosse
Diagnóstico sindrômico: Síndromes pleuropulmonar, febril e consumptiva
Diagnóstico anatômico/topográfico: Pulmão
Diagnósticos diferenciais:

• Pneumonia adquirida na comunidade

• Câncer de pulmão
• Micobactérias não tuberculosas: histoplasmose, coccidioidomicose e
blastomicose.

• Sarcoidose
Hipótese diagnóstica: Tuberculose

Pontos importantes
1. Os principais sinais e sintomas pulmonares são dor torácica, tosse,
expectoração, hemoptise, dispneia e cianose;
2. A dor torácica é a segunda queixa mais comum no pronto-atendimento.

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Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
1. O EXAME PULMONAR
Para realizar o exame físico do aparelho respiratório, é necessário um
ambiente adequado, com boa iluminação e silencioso.

• O paciente deve estar com o tórax despido, na posição sentada,

preferencialmente. Caso o paciente esteja impossibilitado de realizar
o exame nessa posição, opta-se pelo decúbito dorsal, lembrando que
menos informações serão obtidas.

• O exame compreende quatro etapas, na seguinte ordem: inspeção,

palpação, percussão e ausculta.

“O exame físico é em grande parte um exercício

comparativo: cada região deve ser comparada com
a região semelhante do hemitórax oposto”.

2. INSPEÇÃO
É dividida em duas etapas: Inspeção Estática e Inspeção Dinâmica.

a) Inspeção Estática
As alterações encontradas durante o exame físico devem ser descritas
com maior precisão anatômica, por isso é importante dividir o tórax em
linhas e regiões para melhor referência anatômica.¹

Figura 1. Linhas e Regiões do Tórax Anterior.

 LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX
ANTERIOR:

a. 02 Linhas Verticais: LINHA

PARAESTERNAL E LINHA
HEMICLAVICULAR.
b. 02 Linhas Horizontais: JUNÇÃO
MANÚBRIOESTERNAL (3ª.
ARTICULAÇÃO COSTOCONDRAL) E
INÍCIO DO APÊNDICE XIFOIDE (6ª.
ARTICULAÇÃO COSTOCONDRAL)
c. Regiões:
1. REGIÃO ESTERNAL
2. REGIÃO SUPRAESTERNAL
3. REGIÃO SUPRACLAVICULAR
4. REGIÃO INFRACLAVICULAR
5. REGIÃO MAMÁRIA
6. REGIÃO INFRAMAMÁRIA

Fonte: Autor.

Figura 2. Linhas e Regiões do Tórax Lateral.

LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX

LATERAL:
 a. 03 Linhas Verticais: LINHA AXILAR
ANTERIOR, MÉDIA E POSTERIOR
b. 01 Linha Horizontal: INÍCIO DO APÊNDICE
XIFOIDE (6ª. ARTICULAÇÃO
COSTOCONDRAL), CONTINUAÇÃO DA
LINHA ANTERIOR
c. Regiões:
7. REGIÃO AXILAR
8. REGIÃO INFRA-AXILAR

Fonte: Autor.

Figura 3. Linhas e Regiões do Tórax Posterior.

LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX

POSTERIOR:

a. 02 Linhas Verticais: LINHA VERTEBRAL E

LINHA ESCAPULAR
b. 02 Linhas Horizontais: BORDA SUPERIOR
DA ESCÁPULA E BORDA INFERIOR DA
ESCÁPULA
c. Regiões:
9. REGIÃO SUPRAESCAPULAR
10. REGIÃO ESCAPULAR
11. REGIÃO
INTERESCAPULOVERTEBRAL
12. REGIÃO INFRAESCAPULAR

Fonte: Autor.

A inspeção estática compreende:

• Avaliação da forma do tórax

 • Presença de cianose (pesquisá-la na pele, unhas, lábios e mucosa
oral)

• Circulação colateral (comprometimento de veia cava superior)

• Hipocratismo digital (indicativo de um quadro de hipoxemia
crônica)

• Alterações da parede torácica (cicatrizes, tumores, retrações,

processos inflamatórios).

Forma do Tórax
O tórax sem alterações mantém uma relação entre os diâmetros
anteroposterior e lateral de 1:2. Mesmo em pessoas livres de qualquer
patologia, a forma do tórax pode variar em relação a sexo, idade e biótipo.²
A seguir, são apresentadas as formas anormais mais frequentes:
a. NORMAL
b. Em tonel (enfisema): diâmetro anteroposterior igual ao lateral
c. Tórax infundibuliforme (pectus exacavatum): depressão acentuada
no nível do terço inferior do externo
d. Tórax caroniforme (pectus carinatum): saliência no nível do
esterno, em forma de pompo ou quilha de navio
e. Escoliose: desvio lateral do segmento torácico da coluna vertebral
f. Cifose: encurvamento posterior da coluna torácica
g. Gibosidade

Figura 4. Tórax em Tonel e Cifose.

 Fonte: Autor.

Figura 5. Tórax cariniforme (pectus carinatum).

Fonte: Autor.

b) Inspeção Dinâmica
Avalia o padrão respiratório, observando a frequência respiratória, tipo
respiratório, ritmo respiratório e presença de tiragem.4

• Frequência Respiratória: Dado semiológico de grande utilidade,

auxiliando, por exemplo, na classificação gravidade da insuficiência
respiratória. O número de incursões respiratórias por minuto (irpm),
mesmo em uma pessoa saudável, é variável, porém em repouso
oscila entre 16 e 20. A frequência respiratória é classificada em:1,2
 Apneia: parada dos movimentos respiratórios ou parada
respiratória.

Eupneia: frequência respiratória normal e sem dificuldade

respiratória.

Taquipneia: aumento da frequência respiratória. Pode ou não ser

acompanhada de dispneia (sensação de desconforto respiratório ou
conscientização dos movimentos respiratórios).

Bradipneia: diminuição da frequência respiratória.

• Tipo Respiratório: Durante a avaliação do tipo respiratório, observa-

se a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de
reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em
pessoas sadias, na posição ortostática ou sentada, predomina a
respiração torácica (movimentação predominantemente da caixa
torácica), e no decúbito dorsal predomina a diafragmática
(movimentação da metade inferior do tórax e andar superior do
abdome). Pode ser de três tipos: torácica, abdominal e
toracoabdominal.1

• Ritmo Respiratório: A duração da inspiração é quase igual à

expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma
amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas
características se modifica, surgem os ritmos respiratórios
anormais:1,2,4

• Ritmos respiratórios anormais:

a. Dispneia
1. Respiração de Cheyne-Stokes: FASE DE APNEIA SEGUIDA
DE INCURSÕES RESPIRATÓRIAS CADA VEZ MAIS
 PROFUNDAS ATÉ ATINGIR UM MÁXIMO, PARA DEPOIS VIR
DECRESCENDO ATÉ APNEIA.
2. Respiração de Biot: APNEIA SEGUIDA DE MOVIMENTOS
INSPIRATÓRIOS E EXPIRATÓRIOS ANÁRQUICOS QUANTO AO
RITMO E À AMPLITUDE.
3. Respiração de Kussmaul: AMPLAS E RÁPIDAS
INSPIRAÇÕES INTERROMPIDAS POR CURTOS PERÍODOS DE
APNEIA, APÓS AS QUAIS OCORREM EXPIRAÇÕES RUIDOSAS
E PROFUNDAS, QUE, POR SUA VEZ, SÃO SUCEDIDAS POR
PEQUENA PAUSA DE APNEIA.
4. Respiração Suspirosa: É AQUELA NA QUAL, VEZ POR
OUTRA, INTERROMPENDO A SEQUÊNCIA REGULAR DAS
INCURSÕES RESPIRATÓRIAS, SURGE UMA INSPIRAÇÃO
MAIS PROFUNDA SEGUIDA DE UMA EXPIRAÇÃO MAIS
DEMORADA.

Figura 6. Ritmos respiratórios anormais: a) Dispneia b) Respiração de

Cheyne-Stokes c) Respiração de Biot d) Respiração de Kussmaul.

Fonte: PORTO, 20191

• Tiragem: Em condições normais, durante a inspiração, os espaços

intercostais deprimem-se rapidamente. É mais visível na face lateral
do tórax dos indivíduos longilíneos e resulta do aumento da pressão
 negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratória. Na
obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio
entra em colapso, ou seja, sofre atelectasia e a pressão negativa
daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos
espaços intercostais, caracterizando a impossibilidade do pulmão em
acompanhar o movimento da caixa torácica. A tiragem pode ser
difusa ou localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou
epigástrica).1

• Material Necessário:
Para realização da inspeção não é necessário nenhum material.

• Dificuldades:
Ambiente inadequado, com péssima iluminação.

Paciente restrito ao leito.

• Parâmetros de Normalidade
Tabela 1. Frequência Respiratória – Parâmetros de Normalidade.

FAIXA ETÁRIA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

Recém-nascidos 40-45 IRPM

Lactentes 20-35 IRPM

Pré-escolares 20-35 IRPM

Escolares 18-35 IRPM

Adultos 16-20 IRPM

Fonte: Porto, 2019 1

 • Exemplo de Descrição Normal dos Dados Obtidos após
Procedimento Semiotécnico
Tórax atípico, sem abaulamentos, retrações, cicatrizes ou lesões
dermatológicas, frequência respiratória 16 A 20 irpm, ritmicidade e
amplitude dentro da normalidade, expansibilidade preservada, tipo de
respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar,
murmúrio vesicular e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula
esternal) e respiração brônquica nas zonas torácicas de projeção de grossos
calibres.

3. PALPAÇÃO
Através da palpação, deve-se avaliar:

• Parte Moles:
Contraturas musculares

Edema a nível de tórax anterior, lateral e posterior

Enfisema subcutâneo

• Temperatura
• Pontos dolorosos
• Presença de gânglios:
Supraclaviculares

Axilares
Manobras realizadas na palpação:
I) Expansibilidade
Os movimentos ventilatórios podem ser analisados através da simples
inspeção, mas com a palpação é possível identificar pequenas variações da
expansibilidade, sendo este um sinal precoce de anormalidade na caixa
torácica, pleura e pulmão adjacente.1,2,4

a) Expansibilidade dos Ápices Pulmonares (Lobos

Superiores)
Figura 7. Expansibilidade dos Ápices Pulmonares (Lobos Superiores):
região anterior.

Fonte: Autor.

Figura 8. Expansibilidade dos Ápices Pulmonares (Lobos Superiores):

região posterior.

Fonte: Autor.
 • Técnica:
Paciente sentado, de frente para o examinador, com os braços
pendentes. O médico deve colocar as mãos cobrindo a região
supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos
venham apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem
se juntar ao nível da linha medioesternal na região infraclavicular.
Para juntar os dois polegares, faz-se uma pequena prega cutânea.
O paciente passa então a respirar profundamente e o médico
observa o afastamento dos dois polegares. Normalmente, o
afastamento deve ser igual de um lado e do outro.

Paciente sentado, de costas para o examinador, com os braços

pendentes. Colocam-se as mãos na base do pescoço do paciente de
modo que os polegares estejam em posição simétrica em relação à
apófise espinhal da vértebra, e os dedos repousam sobre as fossas
supraclaviculares. Solicitam-se inspirações e expirações profundas
que provocam um deslocamento das mãos, o qual deve ser
idêntico em ambos os hemitórax.

b) Expansibilidade do Lobo Médio e Língula

Figura 9. Expansibilidade do Lóbulo Médio e Língula.

Fonte: Autor.
 • Técnica:
Paciente sentado, de frente para o examinador, com os braços pendentes.
As mãos devem alcançar até o côncavo axilar de cada lado, ao nível da
prega axilar posterior. Os dois polegares devem se juntar ao nível da linha
medioesternal através de uma prega cutânea.

c) Expansibilidade das Bases Pulmonares (Lobos

Inferiores)
Figura 10. Expansibilidade das Bases Pulmonares (Lobos Inferiores).

Fonte: Autor.

• Técnica:
É pesquisada tanto na parte anterior como na posterior do tórax. Na
parte posterior, o paciente deve permanecer sentado, de costas para o
examinador. Coloca-se a ponta dos polegares nas linhas paravertebrais, à
altura do 12º arco costal, envolvendo com os outros dedos a face posterior
da base do tórax, com a mão espalmada e os dedos entreabertos. A
solicitação de realizar inspirações e expirações profundas provoca um
afastamento simétrico das mãos, representando a expansibilidade dos
segmentos pulmonares posteriores. Na parte anterior, colocam-se os
polegares na base do apêndice xifoide e os outros dedos sobre os
hipocôndrios. Ao realizar movimentos das mãos, representa a
expansibilidade dos segmentos pulmonares basais.
II) Frêmito Toracovocal
O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas
vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis
nos indivíduos cuja tonalidade da voz é grave.1,2,4

Figura 11. A e B: Pesquisa do Frêmito Toracovocal.

 Fonte: Autor.

• Técnica:
 A palpação é feita com a superfície palmar dos dedos das mãos. O
paciente é solicitado a repetir em voz alta o número 33. Deve-se comparar a
intensidade das vibrações em regiões homólogas.

III) Frêmito Brônquico e Frêmito Pleural

O frêmito brônquico é a sensação palpatória de secreções acumuladas
nos brônquios de médio e grande calibre.
O frêmito pleural é a sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas
duas superfícies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede os
derrames.

• Material Necessário:
Para realização da palpação, não é necessário nenhum material.

• Dificuldades:
Ambiente inadequado, com péssima iluminação.

Paciente restrito ao leito.

• Parâmetros de Normalidade
• Expansibilidade Pulmonar: movimento simétrico das mãos em
ambos os hemitórax. Considerado anormal quando há diminuição da
expansibilidade torácica, podendo ser unilateral ou bilateral,
localizada ou difusa, patológica ou fisiológica.

• Frêmito Toracovocal: normalmente é mais acentuado à direita e nas

bases pulmonares. O FTV está aumentado quando existe
consolidação do parênquima pulmonar (exemplo: pneumonia). O
FTV está diminuído nos derrames pleurais ou pneumotórax.
 • Exemplo de Descrição Normal dos Dados Obtidos após
Procedimento Semiotécnico
Tórax atípico, sem abaulamentos, retrações, cicatrizes ou lesões
dermatológicas, frequência respiratória 16 a 20 irpm, ritmicidade e
amplitude dentro da normalidade, expansibilidade preservada, tipo de
respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar,
murmúrio vesicular e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula
esternal), respiração brônquica nas zonas torácicas correspondentes a
brônquios de grossos calibres.

4. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO

Sensibilidade
SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM TESTE

Especificidade
DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA ELE POSITIVO OU

NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

Razão de • Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO AUMENTA A

verossimilhança PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO DIMINUI A

PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

A realização da primeira etapa semiológica do exame físico pulmonar é

fundamental para detectar anormalidades deste sistema que precisam ser
corrigidas imediatamente. Um ponto importante da inspeção é a
mensuração da frequência respiratória, que é considerada um dos quatro
sinais vitais tradicionais e deve ser observada por pelo menos 60 segundos,
além de presenciar padrões respiratórios incomuns, como a respiração de
Cheyne-Stokes.1,5
A taquipneia é um valioso sinal diagnóstico e prognóstico em várias
condições. Como sinal de diagnóstico, a taquipneia aumenta as chances do
diagnóstico de pneumonia em pacientes ambulatoriais com tosse e febre. Já
em pacientes com estado mental alterado, a bradipneia (≤12 ciclos/minuto)
aumenta a probabilidade de intoxicação por opiáceos.5,6
O reconhecimento dos ritmos anormais respiratórios ajuda a avaliar o
prognóstico das diversas patologias. Como exemplo, em pacientes
hospitalizados, a respiração Cheyne-Stokes é um sinal preciso da disfunção
ventricular esquerda, especialmente em pacientes com idade ≤ 80 anos.5,7 A
respiração de Kussmaul em criança com malária grave é um sinal de mau
prognóstico e prediz que há acidose metabólica respiratória.
Em pacientes com obstrução crônica ao fluxo aéreo, a respiração
assíncrona se correlaciona com menores volumes expiratórios forçados.
Quando esses pacientes desenvolvem sintomas respiratórios agudos, a
presença do padrão assíncrono também prediz um pior prognóstico, com
maior possibilidade de evoluir ao óbito ou necessidade de ventilação
mecânica.5
A inspeção do tórax, inclusive as formas de tórax, é capaz de predizer
diversas condições clínicas. Diante de um tórax em barril, deve-se pensar
em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Além disso, deve-se ficar
atento quanto ao uso de musculatura acessória, que pode indicar DPOC,
esclerose lateral amiotrófica e tromboembolismo pulmonar. Outro ponto
importante é avaliar a expansão torácica; quando assimétrica, aumenta a
probabilidade de doença ipsilateral ao lado menos móvel, porém sua
sensibilidade é baixa.1,9-11
A segunda etapa do exame, que é a palpação do tórax, tem limitação
porque a caixa torácica oculta muitas anormalidades subjacentes dos
pulmões. As principais indicações são avaliar a presença de (1)
sensibilidade ou massas na parede torácica, (2) atrito pleural/fricções, (3)
frêmito brônquico, (4) excursão respiratória anormal e (5) frêmito tátil
assimétrico. Diante das seguintes alterações, devemos pensar primeiramente
em algumas afecções: a) o achado de expansão da parede torácica
assimétrica eleva a probabilidade de pneumonia unilateral em pacientes
com tosse e febre; b) a diminuição do frêmito tátil e a macicez à percussão
no exame de um paciente aumentam a probabilidade de derrame pleural
subjacente.
A seguir, encontram-se as principais evidências relacionadas às
principais alterações encontradas nas duas primeiras partes do exame físico
pulmonar.

Tabela 2. Achados na Inspeção e Palpação como Preditor de Afecções

Diversas.

TAQUIPNEIA (FR> 28/MIN) – DETECÇÃO DE PNEUMONIA

7-36 80-99 2.7 0.9
EM PACIENTES COM TOSSE E FEBRE.

TAQUIPNEIA (FR >30/MIN) – PREDITOR DE MORTALIDADE

41-85 63-87 2.1 0.6
HOSPITALAR EM PACIENTES COM PNEUMONIA.

BRADIPNEIA (FR <12/MIN) – PREDITOR DE INTOXICAÇÃO

POR OPIÁCEOS EM PACIENTES COM ALTERAÇÃO DO 80 95 15.5 0.2
ESTADO MENTAL.

CHEYNE-STOKES – EM PACIENTE HOSPITALIZADO:

33 94 5.4 0.7
SINAL DE DISFUNÇÃO VE – TODAS AS IDADES.

CHEYNE-STOKES – EM PACIENTE HOSPITALIZADO:

32 96 8.1 0.7
SINAL DE DISFUNÇÃO VE – < 80 ANOS.

CHEYNE-STOKES – EM PACIENTE HOSPITALIZADO:

42 84 2.7 NS
SINAL DE DISFUNÇÃO VE – 95> 80 ANOS.

KUSSMAUL EM CRIANÇA COM MALÁRIA GRAVE – 91 81 4.8 0.1

PREDITOR DE ACIDOSE METABÓLICA SEVERA.
RESPIRAÇÃO ASSÍNCRONA EM PACIENTES COM
OBSTRUÇÃO CRÔNICA – PREDIZ MORTE OU USO DE 64 80 3.2 NS
VENTILAÇÃO MECÂNICA.

MOVIMENTOS ABDOMINAIS PARADOXAIS – SINAL DE

95 70 3.2 NS
FRAQUEZA BILATERAL DO DIAFRAGMA.

TÓRAX EM BARRIL NA DETECÇÃO DE DPOC. 65 58 1.5 0.6

USO DA MUSCULATURA ACESSÓRIA PARA DETECTAR

39 88 3.3 0.7
DPOC.

USO DA MUSCULATURA ACESSÓRIA PARA DETECTAR

81 83 NS 0.2
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA.

USO DA MUSCULATURA ACESSÓRIA PARA DETECTAR

17 89 NS NS
EMBOLIA PULMONAR.

ASSIMETRIA DO TÓRAX EM PACIENTE COM TOSSE PARA

5 100 44.1 NS
DETECTAR PNEUMONIA.

ASSIMETRIA DO TÓRAX EM PACIENTE COM QUEIXAS

74 91 8.1 0.3
RESPIRATÓRIAS PARA DETECTAR DERRAME PLEURAL.

DIMINUIÇÃO DO FRÊMITO TORACOVOCAL NA

82 86 5.7 0.2
DETECÇÃO DO DERRAME PLEURAL.

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

Razão de
verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%)
Achado Achado
presente ausente

Fonte: Adaptado de McGee5, Hoffman6, McGee7, English8, Mattos9,

Lechtzin10 e Kalantri12.
CASO CLÍNICO
História clínica
I.R.R.S, 65 anos, sexo feminino, natural e procedente de Viçosa do
Ceará, agricultora, analfabeta, viúva. Comparece à consulta com queixa de
“cansaço”.
Paciente refere que há mais de 10 anos iniciou quadro de dispneia aos
grandes esforços associada a tosse com expectoração hialina, diária/matinal,
não associada a outros sintomas. Em dois anos, a dispneia progrediu para os
pequenos esforços, o que a impede de exercer suas atividades laborais. Há
uma semana, piora da dispneia, agora em repouso, com tosse de
expectoração esverdeada em grande quantidade e febre não aferida. Informa
ainda episódio semelhante no mês anterior, com melhora após o uso de
antibiótico que não soube informar o nome.
Medicações em uso: metformina 1500 mg/dia; losartana 100 mg/dia;
hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Antecedentes pessoais: hipertensa e diabética há mais de 20 anos; G5P5,
partos vaginais. Nega cirurgias prévias e alergias.
Hábitos: ex-tabagista (carga tabágica: 30 maços/ano, fazia uso de cigarro
artesanal) e parou há dois anos. Nega etilismo.
Antecedentes familiares: mãe falecida aos 60 anos devido a infarto agudo.
Pai falecido aos 88 anos – não sabe a causa, acha que em decorrência da
idade. 5 irmãos vivos com hipertensão e diabetes.
História Psicossocial: vive com uma filha numa casa de alvenaria de 4
cômodos com saneamento básico. Quando jovem, vivia em casa de taipa e
cozinhava com fogão a lenha. Relata convívio familiar harmonioso. Tem
uma renda familiar de cerca de um salário mínimo.
Interrogatório Sintomatológico: Geral: febre. Aparelho respiratório: tosse,
dispneia progressiva, expectoração. Demais aparelhos sem queixas dignas
de nota.

Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorada,
hidratada, acianótica, anictérica e afebril, obesa, dispneica, consciente,
orientado.
Dados vitais: FC 90 bpm, FR 26 irpm, Tax 37,5°C, PA 150 x 90 mmHg, em
decúbito e sentado, no membro superior direito.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: ausência de achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório:

• Inspeção: tórax típico em barril.

• Palpação: expansibilidade reduzida bilateralmente em ápices e bases
e frêmito toracovocal diminuído globalmente.

• Percussão: hipersonoro à percussão.

• Ausculta: murmúrio vesicular presente e reduzido universalmente e
com crepitações grossas bulhas em base direita.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas hipofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso por
adiposidade, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes,
flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço
de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose
periférica e presença de baqueteamento digital.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados
relevantes.

Exames complementares
Exames laboratoriais: Hb 16 g/dL, Ht 50%, VCM 85 fl, leucócitos 17.800,
plaquetas 150.000, creatinina 0,9 mg/dL, ureia 26 mg/dL, sódio 140 mg/dL,
potássio 3,5 mg/dL, TGO 20 TGP 16 glicose 130 mg/dL
Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação pulmonar, com consolidação
em base direita.
Gasometria arterial: pH =7,20; PaCO2 = 74; PaO2: 90%; HCO3 = 26,
SatO2 = 84%
Espirometria: VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo)/CVF
(capacidade vital forçada) < 70%

• Valor Pré-Broncodilatador (VEF1 51,21, e do CVF 78,63)

• Valor Pós-Broncodilatador (VEF1 55,21, e do CVF 82,99)
Valores de referência: HB 13,5-18 g/dL; Ht 40-54%; VCM 82-98Fl;
Leucócitos 4.000-10.000/mm3, plaquetas 150.000-450.000/mm3; creatinina
0,7-1,3mg/dL; ureia 17-41mg/dL; sódio 135-145 mg/Dl; potássio 3,5-5
mg/dL; TGO até 40U/L;TGP até 41 U/L; glicose 60-99 mg/dL

Pontos de discussão
5. QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
6. Qual é o diagnóstico sindrômico?
7. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais são os diagnósticos diferenciais?
• Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
1. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir
o diagnóstico levantado?

Discussão do caso
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), importante causa de
morbimortalidade, é definida como uma doença respiratória prevenível e
tratável, caracterizada pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo,
que não é totalmente reversível. Esta obstrução é geralmente progressiva e
associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de
partículas ou gases tóxicos, e o principal envolvido é o tabagismo.13,14
A limitação crônica do fluxo aéreo característica da DPOC é causada
por uma mistura de doença das pequenas vias aéreas (bronquite) e
destruição do parênquima (enfisema). As contribuições relativas
(predomínio do padrão bronquítico ou enfisematoso) variam de pessoa para
pessoa. A inflamação crônica provoca alterações estruturais e estreitamento
das pequenas vias aéreas (remodelamento brônquico). A destruição do
parênquima pulmonar, também por processos inflamatórios, leva à perda de
ligações alveolares às pequenas vias aéreas e diminui o recolhimento
elástico pulmonar; por sua vez, essas alterações diminuem a capacidade das
vias aéreas de permanecerem abertas durante a expiração (diagnóstico
anatômico e topográfico).15,16
No caso em questão, estamos diante de um paciente com dispneia
progressiva, sendo esta a queixa principal e definida como nosso sintoma-
guia, e o enquadramos em uma síndrome dispneica. Na avaliação da
dispneia, temos que caracterizar o início dos sintomas, duração, intensidade
(grandes, médios e pequenos esforços), associações com outros sinais e
sintomas, fatores de melhora e piora. Além disso, nossa paciente apresenta
tosse crônica associada ao quadro de dispneia.
Um diagnóstico clínico de DPOC deve ser considerado em qualquer
paciente que tenha dispneia, tosse crônica ou expectoração e uma história
de exposição a fatores de risco para a doença15 (ex-tabagista com carga
tabágica de 30 maços/ano). A dispneia é o sintoma inicial, sendo, na
maioria dos casos, progressiva, persistente e com piora aos esforços.16
No início da doença, o exame físico não ajudará no diagnóstico, mas nos
graus mais avançados do DPOC podemos observar tórax hiperinsuflado
(aumento do diâmetro anteroposterior: tórax em barril), tempo expiratório
prolongado, respiração com lábios semicerrados, uso de musculatura
acessória cervical e cintura escapular, diminuição dos sons respiratórios,
sibilos e, raramente, estertores crepitantes.14 Ficar atento a manchas
amarelas nos dedos devido à nicotina e alcatrão da queima do tabaco, pois
são uma pista para o tabagismo contínuo e pesado. O baqueteamento digital
não é comum, mesmo com hipoxemia associada, e sugere comorbidades
como câncer de pulmão, doença pulmonar intersticial ou bronquiectasia.16
Diante de um quadro clínico sugestivo, a espirometria é fundamental
para ajudar no diagnóstico, demonstrando limitação do fluxo aéreo, ou seja,
VEF1 / CVF menor que 0,7 ou menor do que o limite inferior do normal, e
um VEF1 menor que 80% do previsto (pós broncodilatador) e geralmente
irreversível após a administração de um broncodilatador inalatório.13
Atenção maior deve ser dada ao caso, quando foi dito que na última
semana houve piora da dispneia e tosse com expectoração. Isto é
característico da exacerbação aguda DPOC. Definida como piora aguda dos
sintomas da doença, caracteriza-se por 3 sintomas cardinais: piora da
dispneia, aumento de expectoração ou alteração da característica do escarro
(purulento), e piora da frequência e gravidade da tosse.17 Em relação ao
diagnóstico etiológico, cerca de 70% das exacerbações são de origem virais
ou bacterianas, e o restante é decorrente da poluição ambiental, embolia
pulmonar ou etiologia desconhecida.18
Não devemos nos esquecer dos diagnósticos diferenciais. A asma
brônquica é a doença com maior similaridade, porém difere em muitos
aspectos, desde a epidemiologia até o processo inflamatório e,
principalmente, pela resposta ao tratamento com corticoide inalatório. A
bronquiolite é mais comum em não tabagista, dispneia de progressão mais
acelerada. Nas bronquiectasias, os pacientes podem apresentar tosse,
dispneia, secreção abundante e cursar nas fases avançadas com hipoxemia e
cor pulmonale. Já a tuberculose, devido a sua alta prevalência no Brasil,
sempre deve ser pensada, e a pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia
de tórax confirmam o diagnóstico. Na insuficiência cardíaca congestiva,
encontramos estertores finos em bases e aumento da área cardíaca no
radiograma de tórax.13,16
Em resumo, estamos diante de uma paciente idosa, ex-tabagista, em
franca exacerbação da DPOC, provavelmente em decorrência de uma
pneumonia, com saturação baixa de oxigênio, acidose respiratória.
Devemos realizar a monitorização cardiorrespiratória e iniciar os primeiros
cuidados. A administração de oxigênio suplementar visa atingir uma
saturação de oxigênio 88 a 92% ou pressão arterial de oxigênio de 60 a 65
mmHg, geralmente com uso de cateter nasal em baixo fluxo, mas ventilação
mecânica não invasiva pode ser utilizada, desde que o paciente não esteja
com rebaixamento do sensório nem apresentando vômitos. Na exacerbação,
podem ser utilizados agentes agonistas beta-adrenérgicos inalatório e
anticolinérgicos, visando melhorar o fluxo de ar. A terapia com
glicocorticoides sistêmicos parece ter um pequeno efeito benéfico, mas as
diretrizes atuais sugerem o uso de uma dose equivalente a 40 mg de
prednisona por dia durante cinco dias. A antibioticoterapia é recomendada
apenas para os pacientes com maior probabilidade de ter infecção
bacteriana ou com exacerbação moderada a grave (2 ou mais sintomas
cardinais).
Sintoma-guia: Dispneia
Diagnóstico sindrômico: Síndrome Dispneica
Diagnóstico anatômico/topográfico: Pulmão/Pequenas vias aéreas e
parênquima pulmonar
Diagnósticos diferenciais:
 • Asma
• Bronquiolite
• Tuberculose
• Insuficiência Cardíaca Congestiva
Hipótese diagnóstica: Exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Pontos importantes
5. A INSPEÇÃO DO TÓRAX É DIVIDIDA EM DUAS ETAPAS:
INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA;
6. Na inspeção dinâmica, deve-se avaliar a frequência respiratória, o
tipo respiratório, o ritmo respiratório e presença de tiragem;
7. Durante a palpação do tórax, avaliam-se as partes moles,
temperatura, pontos dolorosos e linfonodos, a expansibilidade
torácica e o frêmito toracovocal.

REFERÊNCIAS
5. PORTO CC. SEMIOLOGIA MÉDICA. 8. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA
KOOGAN; 2019.
2. Lopez M, Laurentys-Medeiros J. Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed.
Rio de Janeiro: Thieme Revinter; 2004.
3. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017.
4. Benseñor IM. Semiologia Clínica. São Paulo: Salvier; 2012.
5. McGee SR. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
6. Hoffman JR, Schriger DL, Luo JS. The empiric use of naloxone in patients with altered mental
status: a reappraisal. Ann Emerg Med. 1991; 20: 246-52.
7. McGee SR. Cheyne-Stokes breathing and reduced ejection fraction. Am J Med. 2013; 126:
536-40.
8. English M, Waruiru C, Amkoye E, Murphy S, Crawley J, Mwangi I, et al. Deep breathing in
children with severe malaria: indicator of metabolic acidosis and poor outcome. Am J Trop
 Med Hyg. 1996; 55(5): 521-4.
9. Mattos WL, Signori LGH, Borges FK, Bergamin JA, Machado V. Accuracy of clinical
examination findings in the diagnosis of COPD. J Bras Pneumol. 2009; 35(5):404-8.
10. Lechtzin N, Wiener CM, Shade DM, Clawson L, Diette GB. Spirometry in the supine position
improves the detection of diaphragmatic weakness in patients with amyotrophic lateral
sclerosis. Chest. 2002; 121:436-42.
11. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, Gill GJ, Sackett DL, et al. Pulmonary embolism in
outpatients with pleuritic chest pain. Arch Intern Med. 1988; 148: 838-44.
12. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, Singh A, Morgan M, Colford JM Jr, et al. Accuracy and
reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Resp Med. 2007; 101:43108.
13. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2004. J Bras Pneumol. 2004; 30(supl. 5): S1-43.
14. Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Roca; 2016.
15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of Chronic obstructive pulmonary disease: UPDATED 2016.
16. Han MK, Dransfield MT, Martinez FJ. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition,
clinical manifestations, diagnosis, and staging. UpToDate. [Internet]; 2018. [acesso em 26
maio 2019].
17. Velasco IT, Neto RAB, Souza HP. Medicina de emergência: abordagem prática. 13. ed. rev.,
atual e ampl. Baueri, SP: Manole; 2019.
18. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
UpToDate. [Internet]; 2018. [acesso em 26 maio 2019].
1. PERCUSSÃO
O tórax é constituído de estruturas de densidades distintas. A percussão
constitui as vibrações na parede torácica que se transmitem aos órgãos e
tecidos subjacentes. Essas vibrações irão produzir um som, que varia
dependendo da relação existente entre a quantidade de ar e de tecido.1,2
A percussão só possibilita captar os sons de estruturas localizadas no
máximo a 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor. Esse fato faz com
que o método só tenha valor no estudo de lesões até essa profundidade e cujo
tamanho seja suficiente para modificar a densidade relativa da região.
Causas ligadas à parede torácica, como obesidade, massas musculares
hipertrofiadas e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com
que ele se torne submaciço ou mesmo maciço.1,2

Figura 1. Sequência de percussão e ausculta.

Fonte: PORTO, 2019.1

1.1. Técnica da Percussão

Apoia-se o terceiro dedo da mão esquerda à parede torácica, a partir da
falange distal, e com o dedo no sentido horizontal. A percussão deve ser feita
com o terceiro dedo da mão direita, que irá golpear a falange distal do dedo
esquerdo apoiado gentilmente à parede. Devem ser aplicados dois golpes
seguidos, rápidos e firmes, com retirada instantânea do dedo para não abafar
o som.

Figura 2. Percussão Pulmonar.

Fonte: Autor.

1.1.1. Sons definidos pela percussão torácica1,2,3,4,

• SOM CLARO PULMONAR: Som produzido no tórax sem
alterações à percussão. Produzirá vibrações lentas e, portanto, um som de
baixa tonalidade com maior duração.
b. Som Timpânico: Normalmente encontrado no espaço de Traube.
Contudo, em situações patológicas, esse som é produzido quando existe
uma quantidade de ar aumentada no parênquima pulmonar, podendo ser
encontrado na crise aguda de asma, cistos aéreos e pneumotórax. A
percussão irá produzir som de tonalidade mais baixa, de duração maior e
mais ressonante que o habitual.
c. Som Submaciço: Obtido quando se percute parênquima pulmonar
com densidade aumentada e com diminuição de quantidade de ar, como
ocorre em pneumonia, lesões tumorais periféricas, infarto pulmonar etc.
d. Som Maciço: Normalmente é observado na região inframamária
direita (macicez hepática) e na região precordial. Em situações
patológicas, é obtido quando existe líquido interposto entre o parênquima
pulmonar e a parede torácica, como derrames pleurais.

Atenção! Os derrames pleurais apresentam o sinal de Signorelli, que

representa a percussão das apófises espinhosas dos corpos vertebrais da
coluna dorsal, produzindo um som maciço até 2 cm acima do nível do
derrame. Para pesquisar este sinal, coloca-se o paciente na posição
sentada, percutem-se ambos os hemitórax, localiza-se a zona de
transição entre som claro pulmonar e som maciço, marca-se o local
dessa transição e, por último, percutem-se as apófises espinhosas da
coluna vertebral. Na zona de transição do som claro pulmonar para o
maciço, localiza-se o derrame pleural. Esse sinal costuma ser
pesquisado quando se suspeita de derrames pleurais pequenos ou
derrame pleural infrapulmonar.

a. Material necessário:
Para realização da percussão, não é necessário nenhum material.

a. Dificuldades:
Ambiente inadequado, com muito barulho.

Paciente restrito ao leito.

a. Parâmetros de normalidade:
Som claro pulmonar: áreas de projeção dos pulmões.

Som timpânico: espaço de Traube.

Som submaciço: região inferior do esterno.

Som maciço: região inframamária direita (macicez hepática) e

região precordial.

Exemplo:
Descrição normal dos dados obtidos após procedimento semiotécnico
 Tórax atípico, sem abaulamentos, retrações, cicatrizes ou lesões
dermatológicas, frequência respiratória 16 a 20 irpm, ritmicidade e
amplitude dentro da normalidade, expansibilidade preservada, tipo de
respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar,
murmúrio vesicular e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula
esternal) e respiração brônquica nas zonas torácicas de projeção de grossos
calibres.

2. AUSCULTA
Apesar de todo avanço tecnológico dos exames complementares,
particularmente os exames de imagem, a ausculta pulmonar permanece
como uma ferramenta importante no diagnóstico das doenças respiratórias.

Figura 3. a) Pontos de Ausculta b) Sequência de percussão e ausculta.

 Fonte: PORTO, 2019.1

Figura 4. Ausculta da Base Pulmonar – Região Lateral.

 Fonte: Autor.

Figura 5. Ausculta da Base Pulmonar – Região Posterior.

Fonte: Autor.

2.1. Os Sons Respiratórios Normais

a) Som Traqueal
Normalmente encontrado quando se auscultam as regiões da fúrcula
esternal e da face lateral do pescoço. É produzido pela passagem de um
fluxo de ar turbulento pela faringe e laringe (região glótica e subglótica). O
som traqueal é facilmente audível, gerando uma sensação auscultatória de
um som mais “forte” que o murmúrio vesicular. É auscultado nas duas fases
da respiração (inspiração e expiração) com a mesma duração, percebendo-se
um pequeno intervalo silencioso entre ambas. Habitualmente, as regiões
onde se encontra o som traqueal não são auscultadas no exame físico.
Entretanto, é importante saber reconhecer o som traqueal, pois o seu achado
nos pontos de ausculta na superfície torácica terá significado clínico.1-5

b) Murmúrio Vesicular
É o som que normalmente se ausculta em toda a superfície torácica. O
conceito antigo de que o murmúrio vesicular (MV) é produzido pela entrada
e saída de ar dos alvéolos não é correto, visto que neste nível do sistema
respiratório o fluxo do ar já se faz pela movimentação das moléculas, um
fenômeno silencioso. Acredita-se que o MV seja gerado pelo fluxo de ar
passando por vias aéreas mais calibrosas (brônquios lobares e segmentares),
com alteração em suas características auscultatórias por sofrer a ação de um
“filtro”, representado pelos alvéolos preenchidos de ar, que, como se sabe,
propaga mal o som. Assim, sua sensação auscultatória é mais “fraca”,
quando comparado com o som traqueal, e apresenta-se como uma inspiração
mais prolongada que a expiração, sem intervalo entre elas.1-5
A modificação que pode ocorrer com o MV é sua diminuição ou até
mesmo estar abolido. Esta redução de intensidade MV pode ocorrer por duas
razões principais:

a. Redução na geração do fluxo de ar: pode ocorrer difusamente,

como em pacientes que não cooperam (não inspiram profundamente),
nas condições de hipoventilação (ex.: doenças neuromusculares,
cifoescoliose), nas doenças obstrutivas (ex.: DPOC, sobretudo com
predomínio de enfisema pulmonar e asma); ou pode ser localizada,
como nas obstruções brônquicas (ex.:. atelectasias obstrutivas por
tumor, corpo estranho ou tampão mucoso).

a. Redução na transmissão do som: por interposição de estruturas

entre o pulmão e o local de ausculta, como obesidade, derrame
pleural e pneumotórax.

c) Som Brônquico
Quando o som traqueal é auscultado sobre a parede torácica, ele é
denominado som brônquico, cujo significado é a perda do filtro
correspondente aos alvéolos aerados, que transformam o som traqueal em
murmúrio vesicular. Clinicamente, o som brônquico corresponde,
geralmente, à consolidação alveolar, embora possa ocorrer também em
atelectasias periféricas, nas quais há colapso do parênquima sem obstrução
da via aérea correspondente (ex.: fibroatelectasias nos processos cicatriciais,
como na sequela de tuberculose).1-5

2.2. Os Sons Respiratórios Anormais (Ruídos

Adventícios)
 Classificados em:

a. Sons Musicais:
Estridor

Sibilos

Roncos

a. Sons não Musicais:

Crepitações

Grasnido

a) Estridor
Trata-se de um som musical de alta frequência, intenso (frequentemente
ouvido claramente sem auxílio de estetoscópio), que tende a ser
predominantemente inspiratório e mais audível na região cervical do que na
superfície torácica. Estas duas características auxiliam na sua distinção em
relação aos sibilos. Decorre da passagem de um fluxo de ar turbulento
através de um segmento estreitado das vias aéreas superiores (sobretudo
laringe ou traqueia). Algumas das principais condições clínicas associadas
ao estridor são: edema das vias aéreas após extubação, epiglotite aguda,
anafilaxia, disfunção de corda vocal, inalação de corpo estranho, tumor de
laringe ou traqueia, paracoccidioidomicose, tuberculose, sarcoidose,
tireoidite.1-5

b) Sibilo
Som musical, que pode ser mais agudo ou mais grave, e pode ser
percebido na expiração, inspiração ou ambas as fases. Decorre da passagem
do fluxo de ar por vias aéreas obstruídas (acredita-se que brônquios entre a
segunda e a sétima geração), não havendo correlação entre as características
dos sibilos e a gravidade da obstrução. Na verdade, em obstruções muito
graves, os sibilos podem desaparecer em função da redução acentuada do
fluxo de ar, o que determina também redução ou desaparecimento do MV,
caracterizando o que se denomina silêncio respiratório.1-5
Os sibilos podem ser difusos, como na asma e na DPOC, ou localizados,
nos processos obstrutivos brônquicos locais, como tumores, presença de
corpo estranho ou de tampão mucoso. Deve-se estar atento para o caráter
localizado dos sibilos, para que não se foque a investigação diagnóstica em
doenças que cursam com sibilância difusa, que são mais frequentes,
atrasando o diagnóstico correto e podendo comprometer o prognóstico do
paciente, sobretudo nos casos câncer de pulmão.1-5

c) Roncos
São considerados por alguns autores uma variante dos sibilos com menor
frequência (mais grave). Embora possam apresentar fatores em comum com
os sibilos em sua gênese, o fato de melhorar ou desaparecer após a tosse
sugere que a presença de secreção nas vias aéreas esteja relacionada com sua
ocorrência. Em algumas publicações, o termo ronco não é empregado, e os
sons são descritos como sibilos de maior ou menor frequência (agudos ou
graves, respectivamente).1-5

d) Crepitações
São sons não musicais, de curta duração, de caráter explosivo, percebidos
mais frequentemente na inspiração, às vezes na expiração. São divididos em
duas categorias: crepitações finas e crepitações grossas.1
As crepitações finas são geralmente auscultadas ao final da inspiração
(chamadas teleinspiratórias) e lembram o som obtido ao se separar tiras de
velcro (“crepitações em velcro”). Decorrem da abertura súbita de pequenas
vias aéreas que se colabaram ao final da expiração prévia, fato que ocorre
nas doenças intersticiais (ex.: fibrose pulmonar idiopática, asbestose,
pneumonia intersticial associada à colagenose, pneumonia intersticial não
específica) ou após decúbito prolongado, sobretudo em idosos. Neste último
caso, as crepitações finas tendem a desaparecer após algumas inspirações
mais profundas com o indivíduo sentado ou de pé. As crepitações finas são
marcantes na fibrose pulmonar idiopática (mas não patognomônicas),
situação em que surgem precocemente, às vezes antecedendo as alterações
radiológicas.1-5
 As crepitações grossas decorrem da passagem de bolus de gás por vias
aéreas que se abrem e fecham de forma intermitente. Ocorrem com
frequência nas pneumonias, na insuficiência cardíaca e nas doenças de vias
aéreas, como DPOC, asma e bronquiectasias.

e) Grasnido
Trata-se um som misto, musical e não musical, semelhante a associação
de sibilos de curta duração com crepitações finas, sendo tipicamente
auscultado entre o meio e o final da inspiração. Acredita-se que o grasnido
decorra da oscilação de vias aéreas periféricas, determinada pela passagem
de ar por paredes que se encontravam em aposição/justaposição durante a
expiração. É encontrado nas doenças intersticiais pulmonares, mais
comumente na pneumonia de hipersensibilidade, embora não seja
patognomônico dela.1-5

f) Atrito Pleural
Ruído decorrente do espessamento da pleural visceral, que passa a
produzir ruído em sua movimentação em contato com a pleura parietal, tanto
na inspiração quanto na expiração. É mais audível nas regiões basais e
axilares, sendo encontrado nas doenças inflamatórias ou neoplásicas da
pleura.1,5

a. Material necessário:
Para realização da ausculta é necessário o estetoscópio.

a. Dificuldades:
Ambiente inadequado, com péssima iluminação.

Paciente restrito ao leito.

Ambiente não silencioso.

a. Parâmetros de normalidade:
 Som traqueal: áreas de projeção da traqueia.

Som brônquico: áreas de projeção dos brônquios fontes ou

principais.

Som murmúrio vesicular: área de projeção restante dos pulmões.

a. Exemplo:
Descrição normal dos dados obtidos após procedimento semiotécnico
Tórax atípico, sem abaulamentos, retrações, cicatrizes ou lesões
dermatológicas, frequência respiratória 16 a 20 irpm, ritmicidade e
amplitude dentro da normalidade, expansibilidade preservada, tipo de
respiração torácica, sem uso de musculatura acessória, som claro pulmonar,
murmúrio vesicular e sons laringotraqueais (regiões do pescoço e fúrcula
esternal) e respiração brônquica nas zonas torácicas de projeção de grossos
calibres.

3. PRINCIPAIS SÍNDROMES
PULMONARES
Figura 6. Mapa mental – Principais Síndromes Pulmonares X próxima
página

Figura 6. Principais Síndromes Pulmonares.

 Fonte: Porto, Benseñor.3,4

4. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

Se meu paciente tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico ser
Sensibilidade
positivo?

Se meu paciente não tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico
Especificidade
ser negativo?

Quantas vezes é mais provável encontrar um resultado, seja ele positivo ou

negativo, em pessoas doentes em relação a pessoas sadias?

Razão de a. QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = mais o resultado positivo aumenta

a probabilidade de doença.
verossimilhança
a. QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = mais o resultado negativo
diminui a probabilidade de doença.
 Fonte: Autor.

A terceira etapa do exame pulmonar é a percussão, que quando alterada

tem grande valor na detecção de diversas patologias. A macicez à percussão
aumenta a probabilidade de pneumonia em pacientes com febre e tosse ou
em pacientes hospitalizados com queixas respiratórias, assim como a
presença de derrame pleural. Já o som hipersonoro em tabagistas de longa
data é um achado que faz pensar em doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).6
A ausculta pulmonar, quarta etapa do exame, infere diversas patologias.
A redução do som global dos murmúrios vesiculares pode indicar DPOC. Já
quando a redução é unilateral, deve-se pensar em derrame pleural, e, se
associada a febre e tosse, deve-se aventar a hipótese diagnóstica de
pneumonia como causa do derrame pleural.
A seguir serão apresentadas as diversas evidências relacionadas
alterações na percussão e na ausculta durante o exame físico pulmonar.

Tabela 1. Percussão Pulmonar como Preditor de Afecções Diversas.

ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%) RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA

Achado presente Achado ausente

Macicez à percussão em
paciente com tosse para 4-26 82-89 3.0 NS
detectar pneumonia.

Macicez na percussão em
paciente com queixas
89 81 4.8 0.1
respiratórias para detectar
derrame pleural.

Macicez à percussão para

detectar anormalidades na 8-15 94-98 3.0 NS
radiografia de tórax.

Hipersonoridade na
percussão para detectar 21-33 94-98 7.3 0.8
DPOC.

Fonte: Adaptado de McGee6.

 Tabela 2. Ausculta Pulmonar como Preditor de Afecções Diversas.

ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%) RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA

Achado presente Achado ausente

Diminuição do
murmúrio vesicular na
detecção de derrame 88 83 5.2 0.1
pleural em pacientes
hospitalizados.

Diminuição do
murmúrio vesicular na 29-82 63-96 3.5 0.5
detecção do DPOC.

Diminuição do
murmúrio vesicular na
detecção de derrame
42 90 4.3 0.6
pleural em pacientes
com ventilação
mecânica.

Diminuição do
murmúrio vesicular na
detecção de pneumonia 7-49 73-98 2.2 0.8
em pacientes com tosse e
febre.

Ausculta pulmonar
assimétrica após
intubação traqueal na
28-83 93-99 18.8 0.5
detecção intubação
seletiva do brônquio
fonte direito.

Som bronquial na
detecção de pneumonia
14 96 3.3 NS
em pacientes com febre e
tosse.

Fonte: Adaptado de McGee6, Kalantri7, Lichtenstein8 e Heckerling9.

Tabela 3. Ruídos Adventícios Pulmonares como Preditor de Afecções

Diversas.

RAZÃO DE
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)
VEROSSIMILHANÇA
 Achado presente Achado ausente

Presença de crepitações na
detecção de fibrose pulmonar 81 86 5.9 0.2
em trabalhadores de amianto.

Presença de crepitações na
detecção da elevação pressórica
15-64 82-94 2.1 NS
do átrio esquerdo em
cardiopatas.

Presença de crepitações na
detecção de pneumonia em 19-67 36-96 2.3 0.8
pacientes com tosse e febre.

Presença de sibilos na detecção

de obstrução crônica do fluxo 13-56 86-99 2.6 0.8
aéreo.

Presença de sibilos na detecção

de pneumonia em pacientes com 10=36 50-85 0.8 NS
tosse e febre.

Presença de sibilos na detecção

3-31 68-91 0.4 NS
de embolismo pulmonar.

Fonte: Adaptado de McGee6.

CASO CLÍNICO
História clínica
W.R.S, 30 anos, sexo feminino, natural e procedente de Sobral,
vendedora, ensino médio completo, casada. Comparece à consulta com
queixa de “falta de ar” e “chiado no peito”.
Paciente refere crises de dispneia em repouso, dor torácica em aperto,
sibilos e tosse com expectoração mucoide que iniciaram há 5 dias, sendo
diárias e com piora dos sintomas no final da tarde. Apresentou várias crises
semelhantes desde a infância, porém estava assintomática há mais de dois
anos. Há aproximadamente três meses os sintomas retornaram, com piora há
5 dias. Ao ser indagada, relata dois despertares noturnos por semana, quatro
sintomas diurnos por semana, precisando faltar ao trabalho, último episódio
há dois dias, com necessidade constante do uso de agonista beta-2
adrenérgico para alívio do quadro. Última internação há dois meses, devido à
dispneia de grande intensidade, precisando de suporte de ventilação não
invasiva.
Medicações em uso: budesonida 1200 mcg/dia + formoterol 24 mcg/dia
(inalatórios) e sabutamol spray 100mcg/jato de resgate diariamente (quatro
vezes ao dia).
Antecedentes pessoais: Rinossinusite de repetição; G2P2A0, partos cesáreas.
Nega cirurgias prévias.
Hábitos: Nega etilismo e tabagismo
Antecedentes familiares: mãe viva, 55 anos, portadora de hipertensão e
diabetes. Pai vivo, 60 anos, portador de asma, sem outras comorbidades. 3
irmãos mais novos saudáveis.
História Psicossocial: vive com dois filhos e o marido em uma casa de
alvenaria de 6 cômodos com saneamento básico. Relata convívio familiar
harmonioso. Tem uma renda familiar de cerca de quatro salários mínimos.
Interrogatório Sintomatológico: Aparelho respiratório: dispneia, dor torácica
em aperto e tosse com expectoração mucoide. Demais aparelhos sem queixas
dignas de nota.

Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorada,
hidratada, acianótica, anictérica e afebril, eutrófica, dispneica, consciente,
orientado.
Dados vitais: FC 80 bpm, FR 30 irpm, Tax 36,5°C, PA 110 x 70 mmHg, em
decúbito e sentado, no membro superior direito.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: ausência de achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório:

a. Inspeção: tórax atípico e com utilização de musculatura acessória.

a. Palpação: expansibilidade reduzida bilateralmente em ápices e
bases e frêmito toracovocal normal.

a. Percussão: som hipersonoro globalmente.

a. Ausculta: murmúrio vesicular presente e reduzido universalmente,
com ausência sibilos.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome plano, sem
abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e indolor,
ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações
de cianose.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados
relevantes.

Exames Complementares
Exames laboratoriais: Hb 12 g/dL, Ht 37%, VCM 88 fl, leucócitos 5.800,
plaquetas 250.000, creatinina 0,7 mg/dL, ureia 24 mg/dL, sódio 140 mg/dL,
potássio 3,5 mg/dL, TGO 18 U/L; TGP 13 U/L; glicose 88 mg/dL
Radiografia de tórax: sem alterações.
Espirometria: VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo)/CVF
(capacidade vital forçada) > 80%, com resposta broncodilatora positiva
(maior ou igual a 12% e maior ou igual a 200 ml do VEF1 ou da CVF)
Valores de referência: HB 13,5-18 g/dL; Ht 40-54%; VCM 82-98Fl;
Leucócitos 4.000-10.000/mm3, plaquetas 150.000-450.000/mm3; creatinina
0,7-1,3 mg/dL; ureia 17-41 mg/dL; sódio 135-145 mg/Dl; potássio 3,5-5
mg/dL; TGO até 40U/L;TGP até 41 U/L; glicose 60-99 mg/dL

Pontos de discussão
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
5. Quais são os diagnósticos diferenciais?
6. Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir
o diagnóstico levantado?

Discussão do caso
 A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, na
qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação
crônica está associada à hiperrresponsividade das vias aéreas, que leva a
episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou no início da manhã.11 Então, temos como
diagnóstico anatômico/topográfico os pulmões, especificamente, os
brônquios.
No caso apresentado, estamos diante de uma paciente com quadro de
sibilos, dispneia e tosse com expectoração mucoide, que são os nossos
sintomas-guias e são considerados como a tríade clínica da doença, além de
serem característicos da síndrome brônquica. Na avaliação inicial, é preciso
caracterizar bem o começo do quadro, se é desencadeado por irritantes
inespecíficos (como fumaças, odores fortes e exercícios) ou por
aeroalérgenos (como ácaros e fungos), se há piora à noite e se ocorre
melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para asma.
O exame físico durante a exacerbação da asma é fundamental, pois ajuda
no diagnóstico e avalia a gravidade do episódio. A presença dos sinais
clássicos de obstrução, como sibilância, é bom preditor da doença, mas sua
ausência pode indicar insuficiência respiratória devido à obstrução grave do
fluxo aéreo ou pneumotórax hipertensivo.12 Outros achados que podemos
encontrar no exame físico são: aumento da frequência respiratória, redução
bilateral da expansibilidade, hipersonoridade, diminuição do frêmito
toracovocal e do murmúrio vesicular.1
As exacerbações agudas da asma são episódios de agravamento dos
sintomas da asma e da função pulmonar, podendo ser a manifestação da
própria asma, asma não controlada, ou ser a resposta, em paciente asmáticos,
a um “gatilho”, como infecção viral do trato respiratório superior, exposição
a alérgenos ou irritantes, falta de adesão à medicação do controle ou um
estímulo desconhecido. A melhor estratégia para o tratamento das
exacerbações agudas da asma é o reconhecimento e a intervenção precoces,
antes que os ataques se tornem graves e potencialmente fatais.13 Em relação
ao diagnóstico etiológico, cerca de 80% das exacerbações são de origem
virais.
Devemos lembrar que asma não controlada é caracterizada pela presença
de três ou mais parâmetros: três ou mais sintomas diurnos, qualquer
limitação de atividades, qualquer sintoma noturno, necessidade de drogas de
resgate mais de três vezes na semana e/ou função pulmonar menor do que
80% do predito ou do melhor prévio, se conhecido.
Diante de um quadro clínico sugestivo de exacerbação, podemos usar a
prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo (peak-flow) na
avaliação da gravidade da limitação do fluxo aéreo. Um decréscimo superior
a 20% do normal, ou do melhor valor basal do paciente, sinaliza a presença
de uma exacerbação da asma. Um peak-flow ≤50% do basal paciente deve
ser considerado um ataque de asma grave.12,13
Os diagnósticos diferenciais durante um episódio de exacerbação devem
ser considerados: exacerbação DPOC (sendo o principal diagnóstico
diferencial, pois ambas doenças cursam com quadro obstrutivo brônquico),
refluxo gastroesofágico, rinossinusite, obstrução de vias aéreas superiores, os
pacientes podem apresentar estridor na ausculta, mas sibilos são incomuns; a
disfunção da glote pode provocar obstrução parcial de vias aéreas; a doença
endobrônquica pode se manifestar com dispneia e sibilos unilaterais; na
insuficiência cardíaca descompensada, costumam surgir crepitações, escarro
sanguinolento e outros sinais sugestivos de disfunção cardíaca; a pneumonia
eosinofílica possui infiltrados pulmonares na radiografia e outros (Síndrome
de Churg-Strauss, tumor carcinoide e embolia pulmonar).12
Em resumo, estamos diante de uma paciente jovem, em franca
exacerbação da asma, provavelmente em decorrência de um gatilho
aeroalérgeno ou de uma asma não controlada. A ausência de sibilos nos leva
a pensar em insuficiência respiratória iminente e devemos realizar a
monitorização cardiorrespiratória e iniciar os primeiros cuidados, como
fornecer oxigênio suplementar para manter a saturação de oxigênio maior
que 92%. A administração de beta 2 agonista (via inalatória) é o passo inicial
do tratamento, podendo ser associados anticolinérgicos e corticosteroides
sistêmicos.
Sintoma-guia:

a. Sibilos
a. Dispneia
a. Dor opressiva torácica
a. Tosse com expectoração mucoide
Diagnóstico sindrômico: Síndrome brônquica
Diagnóstico anatômico/topográfico: Pulmão /Brônquios
Diagnósticos diferenciais:

a. DPOC.
a. Refluxo gastroesofágico.
a. Rinossinusite
a. Obstrução de vias aéreas superiores
a. Disfunção da glote
a. Doença endobrônquica
a. Insuficiência cardíaca descompensada
a. Pneumonia eosinofílica
a. Síndrome de Churg-Strauss
a. Tumor carcinoide
a. Embolia pulmonar
Hipótese diagnóstica: Exacerbação da asma

Pontos importantes
1. Quatro sons são definidos pela percussão torácica: som claro
pulmonar, som timpânico, som submaciço e som maciço;
2. A ausculta é a principal etapa do exame pulmonar. Apesar de todo
avanço tecnológico dos exames complementares, particularmente os
exames de imagem, a ausculta pulmonar permanece como uma
ferramenta importante no diagnóstico das doenças respiratórias;
 3. Durante a ausculta pulmonar, buscamos distinguir os sons
respiratórios normais (som traqueal, murmúrio vesicular e som
brônquico) dos ruídos adventícios (estridor, sibilos, roncos,
crepitações e grasnido).

REFERÊNCIAS
1. PORTO CC. SEMIOLOGIA MÉDICA. 8. ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN;
2019.
2. Lopez M, Laurentys-Medeiros J. Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio
de Janeiro: Thieme Revinter; 2004.
3. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017.
4. Benseñor IM. Semiologia Clínica. São Paulo: SALVIER; 2012
5. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;
370: 744-51.
6. McGee SR. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
7. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, Singh A, Morgan M, Colford JM Jr, et al. Accuracy and
reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Respir Med. 2007; 101:431-8.
8. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic
performance of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory
distress syndrome. Anesthesiol. 2004; 10(1): 9–15.
9. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK, Leikin JB, Ornato JP, et al. Clinical
prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med. 1990; 113:664-70.
10. Al Jarad N, Strickland B, Bothamley G, Lock S, Logan-Sinclair R, Rudd RM. Diagnosis of
asbestosis by a time expanded wave form analysis, auscultation and high-resolution computed
tomography: a comparative study. Thorax. 1993; 48: 347–53.
11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012; 38(Supl 1):
S1-46.
12. Velasco IT, Neto RAB, Souza HP. Medicina de emergência: abordagem prática. 13. ed. rev.,
atual e ampl. Baueri, SP: Manole; 2019.
13. Fanta CH. Acute exacerbations of asthma in adults: Home and office management. UpToDate.
[Internet]; 2019. [acesso em 26 maio 2019].
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. MÉTODOS DE EXAME DA REGIÃO

PRECORDIAL
O ambiente, além de calmo, deve ser bem iluminado para ótima
visualização de toda a face anterior do tórax e da região epigástrica. Sempre
considerar a preservação do pudor do paciente, principalmente em
mulheres.5
O exame inicia-se com a inspeção da região, estando o paciente em
decúbito dorsal, com cabeceira elevada a cerca de 30 graus. O examinador
fica à direita do paciente e tenta olhar para o tórax do paciente de tal forma
que obtenha visão tangenciada dessa área. O objetivo é avaliar a morfologia
torácica, presença de abaulamentos ou pulsações. Somente após se inicia a
palpação.6
Inicialmente, usa-se toda a face palmar da mão sobre o precórdio,
procurando por movimentos, choques valvares, frêmitos e já analisando suas
características, tais como intensidade, situação no ciclo cardíaco etc. A
pressão exercida sobre o precórdio também é importante para detecção de
eventos de maior intensidade, como a 1ª e a 2ª bulhas, aplica-se uma pressão
maior. Já nos eventos de menor frequência, como as 3ª e 4ª bulhas, uma
pressão menor. Se o paciente for obeso ou tiver muita massa muscular, a
pressão naturalmente tem que ser maior.
Nos casos de mama esquerda volumosa, deve-se afastá-la com sutileza
com a mão esquerda. Caso a impulsão da ponta esteja sendo de difícil
percepção, uma manobra que auxilia é solicitar ao paciente que realize
apneia pós-expiratória.
A palpação da região precordial também é realizada estando o paciente
em outras posições: decúbito semilateral esquerdo, se a posição do coração
for normal; posição sentada com as pernas estendidas e o examinador atrás
do paciente, palpando o precórdio com a mão esquerda. Pessoas com
obesidade, grande massa muscular ou doenças que aumentam o diâmetro
anteroposterior do tórax, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica –
DPOC, dificultam o exame.6

3. ACHADOS DO EXAME FÍSICO

3.1. Deformidades do Precórdio

Podem ser encontrados abaulamentos de origem cardiovascular,
principalmente em crianças que ainda não apresentam calcificação completa
da caixa torácica. A suspeita de hipertrofia do ventrículo direito deve ser
aventada se o abaulamento for em região paraesternal esquerda inferior, pois
essa câmara cardíaca guarda íntima relação com a caixa torácica. Em
adultos, abaulamentos podem representar aneurismas.
3.2. Movimentos da Parede Anterior do Tórax
Os movimentos da região apical são representados pelo impulso cardíaco
apical (ou ictus cordis), movimentos sistólicos anormais na isquemia
miocárdica e movimentos apicais duplos. Desses, o mais importante para a
propedêutica deste capítulo é o impulso cardíaco apical e suas
características.

3.2.1. Impulso cardíaco apical

Também pode ser chamado de ictus cordis ou de choque da ponta.

• Método de exame: os movimentos dirigidos para dentro são mais

visíveis que palpáveis, por essa razão o examinador deve se
posicionar à direita do paciente e observar o precórdio de forma que a
pele seja vista de forma tangencial. Já os movimentos dirigidos para
fora são mais palpáveis que visualizados. No método palpatório, o
paciente encontra-se em decúbito dorsal com inclinação de 30 graus,
com o tórax descoberto. O examinador, à direita do paciente, estende
a mão direita e palpa a região anteroinferior esquerda do tórax com a
palma dos dedos. A partir daí, procura-se palpar a região do choque
da ponta e, quando encontrado, coloca-se a face palma de uma ou
duas polpas digitais sobre ele, a fim de determinar suas
características. Se houver alguma dificuldade em encontrar o
impulso, tente solicitar ao paciente que realize apneia pós-expiração.
No entanto, com essa manobra o ictus cordis pode não ser palpado,
sobretudo em pacientes obesos ou com DPOC. Nessas situações,
solicita-se que o paciente fique na posição sentada, o que faz com que
o coração se aproxime da parede torácica, sem alterar as
características da palpação de modo significativo. Outra posição que
facilita a realização da palpação é colocar o paciente em decúbito
semilateral esquerdo com inclinação do tronco, no entanto pode
apresentar alterações nas características do ictus cordis, simulando
uma hipertrofia ventricular esquerda.

Figura 1. Palpação do ictus cordis.

 Fonte: Autor.

• Características do impulso apical: devemos avaliar a localização,

extensão, duração, amplitude, velocidade de deslocamento anterior e
se é único ou duplo. Após esta avaliação, conseguiremos diferenciar
um impulso apical normal do anormal.

Quadro 1. Impulso Apical Normal.

IMPULSO APICAL NORMAL

ENCONTRA-SE ENTRE O 4º E O 5º ESPAÇOS INTERCOSTAIS ESQUERDOS, NA LINHA

HEMICLAVICULAR NOS PACIENTES MEDIOLÍNEOS; NOS BREVILÍNEOS, NATURALMENTE, SE
DESLOCA PARA CIMA E PARA FORA, LOCALIZANDO-SE NO 4º ESPAÇO INTESCOSTAL; JÁ
NOS LONGILÍNEOS, ENCONTRA-SE O CHOQUE DA PONTA NO 5º ESPAÇO INTERCOSTAL
LOCALIZAÇÃO
ESQUERDO. EXISTEM ALGUMAS CONDIÇÕES QUE DIFICULTAM O ENCONTRO DO IMPULSO,
COMO JÁ CITADO ANTERIORMENTE, PORÉM RELEMBRANDO: ENFISEMA PULMONAR,
OBESIDADE, GRANDE MAMA ESQUERDA, MUSCULATURA DESENVOLVIDA OU EM IDOSOS,
CUJO DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR PODE ESTAR AUMENTADO.

SUA AVALIAÇÃO ACONTECE ATRAVÉS DA PALPAÇÃO COM AS POLPAS DIGITAIS DOS

QUIRODÁCTILOS E COM QUANTAS FOREM NECESSÁRIAS PARA COBRIR TODO ictus cordis.
APÓS, BASTA MEDIR EM CENTÍMETROS. OS VALORES GERALMENTE NORMAIS SÃO 2-3 CM,
EXTENSÃO
OU SEJA, APENAS UMA OU DUAS POLPAS DIGITAIS. JÁ NOS CASOS DE HIPERTROFIA
VENTRICULAR O NÚMERO DE POLPAS DIGITAIS É MAIOR QUE 3. HÁ CASOS EXTREMOS EM
QUE O ictus cordis ABARCA TODA A FACE PALMAR DA MÃO.

AVALIADA PELA PALPAÇÃO, IGUALMENTE COMO SE PALPA UM PULSO ARTERIAL. ELA É

MAIS INTENSA EM MAGROS E EM TODAS AS SITUAÇÕES QUE AUMENTA O TRABALHO
CARDÍACO. TAMBÉM É MAIS VIGOROSA NOS CASOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
INTENSIDADE
ESQUERDA. AS DILATAÇÕES IMPULSIONAM COM VIGOR A PONTA DO CORAÇÃO, PORÉM
NÃO COM TANTA INTENSIDADE, COMPARADA COM A HIPERTROFIA. NA PRÁTICA MÉDICA,
É COMUM ENCONTRAMOS AS DUAS ALTERAÇÕES CONCOMITANTES.
 IMPULSO APICAL NORMAL

É DETERMINADA DA SEGUINTE FORMA: PRIMEIRO O EXAMINADOR ENCONTRA E MARCA

COM UMA CANETA O LOCAL DE PALPAÇÃO DO ictus cordis COM O PACIENTE EM DECÚBITO
MOBILIDADE DORSAL; APÓS, SOLICITA-SE QUE O PACIENTE ADOTE OS 2 DECÚBITOS LATERAIS,
MARCANDO ONDE FOI PALPADO O ictus TAMBÉM NESSAS POSIÇÕES. GERALMENTE, O
DESLOCAMENTO É ENTRE 1 E 2 CM.

SÃO MAIS BEM AVALIADOS ATRAVÉS DA AUSCULTA CARDÍACA. DETALHE: O RITMO DE

GALOPE PODE SER FACILMENTE IDENTIFICADO DURANTE A PALPAÇÃO PRECORDIAL. AS
RITMO E ALTERAÇÕES DO VENTRÍCULO DIREITO GERALMENTE NÃO MODIFICAM O ictus, POIS ESSA
FREQUÊNCIA CÂMARA NÃO PARTICIPA DA PONTA CARDÍACA. SE HOUVER DIFICULDADE EM
ENCONTRAR O ictus, SOLICITA-SE AO PACIENTE QUE FIQUE EM DECÚBITO LATERAL
ESQUERDO.

Fonte: Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clínico⁴

Quadro 2. Impulso Apical Anormal.

IMPULSO APICAL ANORMAL

NOS CASOS DE HIPERTROFIA E/OU DILATAÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO, O PONTO DE

REFERÊNCIA DO IMPULSO APICAL SE DESLOCA PARA A ESQUERDA DA LINHA
HEMICLAVICULAR, ASSIM COMO SE DISTANCIA PARA O SENTIDO INFERIOR,
ENCONTRANDO-SE ABAIXO DO 5º ESPAÇO INTERCOSTAL. EMBORA SEJA IMPORTANTE, A
LOCALIZAÇÃO LOCALIZAÇÃO DO CHOQUE DA PONTA FORNECE MENOS INFORMAÇÕES PRECISAS
QUANDO COMPARADA COM A EXTENSÃO E DURAÇÃO, AMBAS COM DADOS MAIS
FIDEDIGNOS. POR EXEMPLO, O PACIENTE PODE APRESENTAR HIPERTROFIA DO
VENTRÍCULO ESQUERDO; PORÉM, SE NÃO APRESENTAR DILATAÇÃO DA CÂMARA, PODE
NÃO TER O ictus cordis DESLOCADO.

SE O ictus IDENTIFICADO NECESSITAR DE 2 OU MAIS POLPAS DIGITAIS, OU MAIS QUE 2

CENTÍMETROS, ESSE DADO SUGERE DILATAÇÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO. NO
EXTENSÃO
ENTANTO, UMA FORMA MAIS FIDEDIGNA DE AVALIAR SUA EXTENSÃO É OBSERVAR EM
QUANTOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS ELE É PALPADO.

DENTRE AS CARACTERÍSTICAS DO IMPULSO APICAL, É A QUE MELHOR DIFERENCIA O

DURAÇÃO NORMAL DO ANORMAL. A DURAÇÃO PROLONGADA É O INDÍCIO MAIS SENSÍVEL E
ESPECÍFICO DE HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO À PALPAÇÃO.
 IMPULSO APICAL ANORMAL

O ictus cordis AMPLO, COM AUMENTO DA EXTENSÃO PARA A ESQUERDA, É TÍPICO DA

SOBRECARGA DE VOLUME DE VENTRÍCULO ESQUERDO, COM A FUNÇÃO MIOCÁRDICA
PRESERVADA, SUGERINDO REGURGITAÇÃO AÓRTICA OU MITRAL. ALÉM DISSO, HÁ UMA
RETRAÇÃO DA PARTE MÉDIA DA PAREDE ANTERIOR DO TÓRAX, DANDO A IMPRESSÃO DE
MOVIMENTO EM BÁSCULA. PESQUISA-SE ESSE MOVIMENTO COM UM DEDO PALPANDO O
ictus E OUTRO DEDO NA REGIÃO PARAESTERNAL. ENQUANTO O DEDO NA REGIÃO DO ictus
AMPLITUDE É DESLOCADO PARA FORA, O DA REGIÃO PARAESTERNAL É DESLOCADO PARA DENTRO.
QUANDO O ictus cordis ESTÁ APENAS AMPLO, SEM ALTERAÇÃO NAS DEMAIS
CARACTERÍSTICAS, ISSO SUGERE ESTADO HIPERDINÂMICO, COMO FEBRE,
HIPERTIREOIDISMO OU HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA. JÁ O ictus DE MENOR AMPLITUDE,
COM VELOCIDADE DE ELEVAÇÃO LENTA, PODE SUGERIR BAIXO DÉBITO CARDÍACO,
DERRAME PERICÁRDICO, PERICARDITE CONSTRITIVA OU GRANDE DERRAME PLEURAL À
ESQUERDA.

Fonte: Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clínico⁴

3.2.2. Movimentos visíveis ou palpáveis

• Retração sistólica apical: ocorre nos casos de hipertrofia do
ventrículo direito (VD). O sinal observado é o movimento em
báscula: em vez de ocorrer impulso durante a sístole, ocorre retração
do ictus cordis, com abaulamento das regiões esternal e paraesternal
esquerda;

• Levantamento em massa do precórdio: quando, durante a sístole,

grande parte do precórdio é movimentada, denota hipertrofia
ventricular direita, pois essa câmara está em contato maior com a
parede torácica;

• Choque valvar palpável: quando as bulhas cardíacas se tornam

hiperfonéticas, podendo ser até palpáveis;

• Pulsações epigástricas: tanto podem ser palpadas como visualizadas.

Nada mais são que as pulsações da aorta e são mais facilmente
percebidas em indivíduos magros. Apenas mais raramente podem ser
sugestivas de hipertrofia ventricular direita. O pulso hepático também
pode ser percebido na região epigástrica, podendo ser decorrente de
 uma estenose tricúspide (pulsação pré-sistólica) ou de insuficiência
tricúspide (pulsação sistólica);

• Pulsações na fúrcula esternal: decorrem das pulsações da crossa da

aorta, e podem ser notadas em pessoas saudáveis. Se muito intensas,
o examinador pode suspeitar de HAS, aneurisma aórtico ou alguma
síndrome hipercinética;

• Frêmito cardiovascular: é a sensação tátil determinada pelas

vibrações oriundas do coração e dos vasos. As características que
devem ser investigadas são: localização (pontos de referência: focos
tradicionais de ausculta cardíaca); situação no ciclo cardíaco (se
diastólico ou sistólico); intensidade (avaliada em cruzes de + a
++++). Os frêmitos correspondem aos sopros, mais bem avaliados
pela ausculta cardíaca.

4. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 3. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

Sensibilidade
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE

Especificidade
UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA

ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM RELAÇÃO A
PESSOAS SADIAS?
Razão de
verossimilhança
• Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO
AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO

DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
 Fonte: Autor.

Tabela 1. Extensão e Posição do Impulso Apical Palpável.

RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)
Achado
Achado ausente
presente

Posição do batimento apical

Impulso apical supino lateral à linha médio-clavicular

DETECÇÃO DA RAZÃO
39-60 76-93 3.4 0.6
CARDIOTORÁCICA > 0.5

DETECÇÃO DA BAIXA FRAÇÃO

5-66 93-99 10.3 0.7
DE EJEÇÃO

DETECÇÃO DO VOLUME
DIASTÓLICO FINAL DO 33-34 92-96 5.1 0.7
VENTRÍCULO ESQUERDO

DETECÇÃO DA TAXA DE
PRESSÃO CAPILAR PULMONAR > 42 93 5.8 NS
12 MMHG

Impulso apical supino > 10 cm da linha médio-esternal

DETECÇÃO DA RAZÃO
61-80 28-97 NS 0.5
CARDIOTORÁCICA > 0.5

Extensão do batimento apical

Diâmetro do batimento apical ≥ 4 cm em decúbito lateral esquerdo a 45 graus

DETECÇÃO DO AUMENTO DO
VOLUME DIASTÓLICO FINAL DO 48-85 79-96 4.7 NS
VENTRÍCULO ESQUERDO

Fonte: Evidence-based physical diagnosis6

CASO CLÍNICO
História clínica
 A.S.D., sexo masculino, 59 anos, agricultor, ensino médio incompleto,
natural e procedente de Sobral, interior do Estado do Ceará, pardo,
evangélico, casado. Dá entrada ao pronto-atendimento da cidade referindo
intensa “falta de ar”, há 4 semanas, com piora nas últimas 24 horas. Paciente
relata que percebeu a dispneia após quadro gripal arrastado que apresentou
há cinco semanas, sendo necessário o uso de antibioticoterapia. Inicialmente,
a dispneia era aos moderados esforços, porém notou que na última semana
não conseguia trabalhar, sentindo-se muito adinâmico e com sensação de
falta de ar. Refere ainda episódio de ortopneia e, um dia antes do
internamento, notou os dedos das mãos e dos pés cianóticos com piora da
dispneia, motivos pelos quais os filhos o levaram ao hospital. Interrogado
sobre as condições de moradia, destino do lixo e esgoto, revelou que morava
em casa de pau a pique, queimava o lixo e não tinha saneamento básico em
sua comunidade.
Medicações em uso: não faz uso de nenhum medicamento.
Antecedentes pessoais: nega doenças prévias, cirurgia ou doação de sangue.
Hábitos: nega tabagismo e alcoolismo.
Antecedentes familiares: refere que irmão mais velho (67 anos) morreu há 3
anos por “coração crescido”, e que esse morava na mesma residência.

Exame físico (na admissão)

Exame físico geral: Ectoscopia: regular estado geral, hipocorado (+/4+),
desidratado (1+/4+), cianose de extremidades, anictérico e afebril, com
sobrepeso, taquidispneico, consciente, orientado.
Sinais vitais: FC 120 bpm, FR 35 irpm, Tax 37,4°C, PA 110x70 mmHg, em
decúbito e sentado, no membro superior esquerda.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados dignos de nota, exceto
por cicatriz causada por ferimento por arma branca em região infraclavicular
esquerda.
Exame neurológico: orientado no tempo e no espaço, consciente, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, sem déficit neurológico focal aparente, sem
alterações de pares cranianos, tônus, reflexos e equilíbrio; marcha sem
alterações.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, dispneico,
expansibilidade preservada e frêmito toracovocal sem alterações, timpânico
à percussão, apresentando crepitações finas em ambas as bases.
Exame do sistema cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em dois tempos,
bulhas abafadas, sem sopros, com presença de impulso apical no 6º espaço
intercostal, há 13 cm da borda paraesternal esquerda, medindo 3-4 polpas
digitas.
Exame abdominal: abdome semigloboso por adiposidade, sem
abaulamentos, retrações ou cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas, RHA
presentes e sem alterações, flácido e indolor, ausência de massas ou
visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades mal perfundidas,
com tempo de enchimento capilar de 4 segundos, pulsos periféricos
palpáveis, simétricos. Presença de veias varicosas em ambosos membros
inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados dignos
de nota

Exames complementares
Exames laboratoriais: Hb 10,4 g/dL, Ht 31,2%, VCM 82 fl, leucócitos 6.800,
plaquetas 250.000, creatinina 1,04 mg/dL, ureia 32 mg/dL, sódio 140 mg/dL,
potássio 4,0 mg/dL, TGO 30, TGP 20, glicose 92 mg/dL, TSH 2,74 µUI/mL,
sorologia para Trypanosoma cruzi positiva, Radiografia de tórax:
cardiomegalia.

Pontos de discussão
•
QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
•
QUAL É O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
•
QUAL É O DIAGNÓSTICO ANATÔMICO/TOPOGRÁFICO?
•
QUAIS SÃO OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS?
•
QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO?
•
 QUAIS SÃO OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO QUE
CORROBORAM A HIPÓTESE?
•
OS DADOS DO EXAME CLÍNICO SÃO SUFICIENTES PARA
CONFIRMAR OU EXCLUIR O DIAGNÓSTICO LEVANTADO?

Discussão
E então, de que doença estamos falando? Quais dados do exame físico
desse paciente podem nos fornecer informações relevantes para chegarmos
ao diagnóstico? Se a insuficiência cardíaca passou por sua mente, você está
no caminho certo. Mas, nesse caso em específico, o que levou a essa
insuficiência?
A insuficiência cardíaca pode ser causada por alterações estruturais,
congênitas ou adquiridas. Entre elas, temos a cardiomiopatia dilatada
(CMD).
A cardiomiopatia dilatada (CMD) é caracterizada por dilatação das
câmaras cardíacas e comprometimento da contração de um ou ambos os
ventrículos, especialmente o ventrículo esquerdo, levando a uma disfunção
sistólica progressiva e, consequentemente, a uma redução da fração de
ejeção.1
Atualmente, cerca de 10.000 mortes e 46.000 hospitalizações nos Estados
Unidos decorrem da CMD, sendo a faixa etária mais afetada entre 20 e 50
anos.2
Entre as causas, podemos dizer que se trata de idiopática quando fatores
primários e secundários da doença forem excluídos por avaliação minuciosa,
que inclui história clínica, exame físico e exames complementares. Sabe-se
que cerca de 25 a 35% dos pacientes com CMD apresentam uma forma
familiar autossômica dominante, que leva a mutações nos genes da distrifina
e desmina.1 Já entre as causas secundárias, podemos citar a doença de
Chagas, uma zoonose endêmica em determinadas regiões do Brasil (estados
nordestinos, Minas Gerais e região sudoeste do Rio Grande do Sul) causada
pelo protozoário Trypanosoma cruzi.
O Trypanosoma cruzi é encontrado na natureza no sistema
gastrointestinal dos barbeiros (hospedeiros invertebrados) e em hospedeiros
vertebrados (homem e vários mamíferos). A infecção ocorre basicamente
quando os tripanossomas são ingeridos pelo barbeiro, a partir de um
mamífero infectado, e eliminados nas fezes do inseto que, quando em
contato com a pele não íntegra de outro hospedeiro vertebrado, dissemina-se
pelo organismo, tendo tropismo pelos cardiomiócitos. No coração, o
protozoário causa danos diretos ao miocárdio e distúrbios no sistema
nervoso e na microvasculatura, proporcionando fibrose, progressivo
remodelamento e consequente falência cardíaca.3
A CMD causada por doença de Chagas caracteriza-se clinicamente por
miocardite aguda, aumento do volume cardíaco, taquicardia e anormalidades
eletrocardiográficas inespecíficas.
Pacientes afetados pela CMD apresentam sintomas de insuficiência
cardíaca, como dispneia progressiva com esforço, capacidade de exercício
prejudicada, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema periférico. Esse
quadro deve-se ao comprometimento da função ventricular esquerda, que
resulta em congestão pulmonar e baixo débito cardíaco. São frequentes os
casos em que se é possível obter uma história de doença infecciosa (com
febre e infecção de vias aéreas superiores, gastrointestinal e/ou
musculoesquelética). Além disso, no caso de haver uma sobrecarga de
ventrículo direito, o paciente pode evoluir com congestão sistêmica,
apresentando hepatomegalia, turgência jugular, edema de membros
inferiores e ascite.
No exame físico, pode-se encontrar: palidez cutaneomucosa, com pele de
extremidades frias, sendo rara a cianose; pressão arterial (PA) com redução
do nível sistólico e aumento inicial do diastólico (por diminuição da
resistência vascular renal e liberação de renina); ictus cordis desviado para
esquerda e para baixo, geralmente não muito propulsivo, denotando maior
dilatação do que hipertrofia; o ritmo cardíaco é de bulhas abafadas e com
frequentes alterações do ritmo.
No caso clínico em questão, tem-se um paciente com 59 anos, portanto
dentro da faixa etária em que a CMD é mais prevalente, procedente de uma
cidade do nordeste brasileiro, onde a doença de Chagas é endêmica. Em sua
história clínica, observamos dados importantes que corroboram o
diagnóstico de uma insuficiência cardíaca causada por CMD de origem
infecciosa.
Além da procedência do paciente, as condições precárias de moradia, o
fato de ser agricultor e a história familiar positiva para uma cardiopatia que
sugere CMD são outros fatores que levam o raciocínio clínico para o
diagnóstico de Doença de Chagas, já que o barbeiro geralmente se encontra
em áreas rurais e, muito provavelmente, a doença cardíaca do irmão deveu-
se a uma infecção pelo tripanossoma.
O paciente apresenta história de infecção de vias aéreas superiores
recente, que é comum em determinados casos de cardiomegalia. Além disso,
refere sinais e sintomas que são característicos de uma insuficiência cardíaca
por um comprometimento da função do ventrículo esquerdo, como dispneia
progressiva, ortopneia e cianose de extremidades, caracterizando uma
síndrome congestiva pulmonar. Não existem evidências de congestão
sistêmica, portanto, provavelmente, o ventrículo direito ainda não está
acometido de forma significativa.
No exame físico, entre os sinais que podem contribuir para o diagnóstico
de CMD, tem-se dispneia e estertores finos em bases pulmonares, que
sugerem uma congestão pulmonar, em decorrência de insuficiência cardíaca
esquerda. O aparelho cardiovascular encontra-se com abafamento de bulhas,
presença de impulso apical no 6º espaço intercostal, a 13 cm da borda
paraesternal esquerda, medindo 3-4 polpas digitas, sugerindo um aumento da
área cardíaca, devido ao progressivo remodelamento causado pelo
Trypanosoma cruzi sobre o músculo cardíaco. Outras alterações são:
extremidades mal perfundidas, com tempo de enchimento capilar de 4
segundos (normal até 3 segundos), o que pode ser consequência do baixo
débito cardíaco.
Entre os exames complementares, tem-se uma bioquímica sem grandes
alterações; portanto, relativamente inespecífica; uma sorologia para
Trypanosoma cruzi positiva, que, junto aos dados clínicos e à cardiomegalia,
evidenciada na radiografia de tórax, confirma o diagnóstico de CMD por
doença de Chagas.
Portanto, tomando conhecimento do caso clínico exposto e entendendo a
clínica da CMD, temos como diagnóstico sindrômico a síndrome dispneica,
já que a dispneia é o principal sintoma do paciente, nos levando à
identificação de uma síndrome congestiva pulmonar; diagnóstico
anatômico/topográfico: cardiomiopatia dilatadora, visto que o paciente
apresenta, ao exame físico, um ictus cordis desviado para esquerda e para
baixo e, à radiografia, uma cardiomegalia; e dentre as etiologias que podem
causar essa síndrome poderíamos pensar nas causas de insuficiência cardíaca
esquerda, em que encontramos a CMD. No caso da CMD do paciente em
questão, temos como etiologia comprovada a doença de Chagas.
Sintoma-guia: Dispneia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome dispneica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Cardiopatia dilatadora.
Diagnósticos diferenciais:

• Hipertrofia ventricular esquerda com cardiomegalia.

• Insuficiência ventricular direita
Hipotese diagnóstica: Cardiomegalia por Doença de Chagas.

Pontos importantes
•
O OBJETIVO DA INSPEÇÃO É AVALIAR A MORFOLOGIA
TORÁCICA, PRESENÇA DE ABAULAMENTOS OU PULSAÇÕES;
•
DIANTE DE SÍNDROME DISPNEICA, DEVE-SE SEMPRE
AVALIAR O CORAÇÃO E OS PULMÕES, EM CONJUNTO.

REFERÊNCIAS
1. Focesatto L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. São Paulo: Artmed, 2013.
2. Weigner M, Morgan J. Causas da Cardiomegalia Dilatada. Cardiomiopatia, [s.I.], 26 abr. 2018.
3. Pedrosa R et al. Cardiopatia Chagásica. Rio de Janeiro, nov. 2018.
4. López M, Laurentys-Medeiros J. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio
de Janeiro: Revinter; 2004.
5. Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
6. Mcgee S. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. PROPEDÊUTICA DA AUSCULTA
CARDÍACA

2.1. Características técnicas para uma boa ausculta

• Ambiente: deve ser calmo e silencioso, pois os ruídos cardíacos são
de baixa frequência se comparados aos do meio ambiente. Devemos
 sempre considerar a privacidade do paciente, que se encontrará
necessariamente com o tórax descoberto. Logo, o ideal é realizar o
exame em ambiente livre de transeuntes.

• Posição do paciente e do examinador: ambos devem ficar em

posições confortáveis. O paciente deve ser auscultado nas posições:
deitada, sentada e em decúbito lateral esquerdo, assim como em
outras posições, a critério do examinador, a fim de que se obtenha a
melhor ausculta possível. Contudo, a posição habitual é a de decúbito
dorsal, com o tórax desnudo. O médico deve estar à direita do
paciente para examiná-lo, assim como nos diversos outros sistemas.
Caso o examinador deseje auscultar com mais fidedignidade os
ruídos dos vasos basais, o paciente deve ficar na posição sentada,
com o tórax levemente inclinado para frente. No entanto, se a área
que se deseja avaliar for a mitral, a melhor posição é a de decúbito
lateral esquerdo inclinado, com a mão esquerda sobre a cabeça para
não cobrir a região que será avaliada. Nessa posição, a área mitral se
aproxima ainda mais do tórax, tanto que é justamente nessa posição
que melhor se percebem os fenômenos auscultatórios do famoso
ruflar diastólico da estenose mitral.

Figura 1. Ausculta cardíaca em decúbito dorsal.

Fonte: Autor.

• Escolha correta do receptor auscultatório: o receptor de diafragma é

melhor para auscultar os ruídos de alta frequência, enquanto a
 campânula, os de baixa frequência (ex.: terceira e quarta bulhas,
ruflar diastólico da estenose mitral).

• Aplicação correta do receptor: a pressão sobre o tórax deve ser leve

o bastante apenas para não deixar nenhuma área sem contato íntimo
com a pele, impedindo, assim, que os sons do ambiente sejam
captados. Um erro comum até entre os mais experientes é auscultar o
coração do paciente sem solicitar ao paciente que deixe o tórax
descoberto, colocando o receptor do estetoscópio sobre a roupa e,
consequentemente, aplicando-se uma força maior do que a
necessária. Por isso, é importante lembrar que se a compressão da
campânula for intensa, ela funcionará como um diafragma.

• Relação dos batimentos cardíacos com a respiração: um exemplo

clássico dessa relação é observado na maioria dos sopros originados
no coração direito. O motivo para esse fenômeno é o maior retorno
venoso de sangue para as câmaras direitas durante a inspiração.

2.2. Focos de Ausculta

Quadro 1. Focos de Ausculta Cardíaca.

FOCOS DE AUSCULTA CARDIACA

ESTÁ LOCALIZADO ENTRE O 4º-5º ESPAÇO INTERCOSTAL (EIC), NA

FOCO MITRAL LINHA HEMICLAVICULAR ESQUERDA, JUSTAMENTE NA PONTA DO
CORAÇÃO.

FOCO ENCONTRA-SE NA BASE DO APÊNDICE XIFOIDE, LEVEMENTE

TRICÚSPIDE VOLTADO PARA A ESQUERDA.

DENTRE OS FOCOS CLÁSSICOS, É O ÚNICO AUSCULTADO À DIREITA,

FOCO AÓRTICO LOCALIZANDO-SE NO 2º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO, JUNTO AO
ESTERNO.

FOCO AÓRTICO FUNCIONA QUASE COMO UM ESPELHO DO FOCO AÓRTICO, PORÉM

ACESSÓRIO SE LOCALIZA NO 3º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO, TAMBÉM
 JUNTO AO ESTERNO.

LOCALIZA-SE NO 2º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO, JUNTO AO

FOCO PULMONAR
ESTERNO.

Fonte: Mário Lopez1.

Figura 2. Focos cardíacos clássicos.

Fonte: Autor.

Existem vários outros focos, como os encontrados nas bordas esternais

direita e esquerda, regiões laterais do pescoço, endoápex ou mesocárdio,
regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda, regiões
interescapulovertebrais e tantas outras. Todavia, vale lembrar que essa
classificação guarda mais relação didática que prática, pois na realidade toda
região precordial deve ser auscultada, e não apenas os focos.

2.3. Bulhas Cardíacas

2.3.1. Características das bulhas cardíacas
Primeira bulha (B1)
 O fenômeno que causa essa bulha acontece devido às vibrações das
estruturas cardiovasculares transmitidas como ondas sonoras produzias pelo
fechamento quase concomitante das duas valvas atrioventriculares (mitral e
tricúspide) – a mitral primeiro e, logo após, a tricúspide. Esse som coincide
com o ictus cordis e com o pulso central carotídeo, ou seja, um marcador
diferenciador entre as duas bulhas. Seu timbre é mais grave e sua duração,
maior, se comparado à segunda bulha cardíaca. É conhecida pela
onomatopeia TUM, que é mais audível no foco mitral. Em até metade da
população os dois componentes são ouvidos separadamente, o que recebe o
nome de desdobramento de B1, sem que haja nenhuma patologia.

Segunda bulha (B2)

O fenômeno que causa o ruído dessa bulha acontece devido às vibrações
das estruturas cardiovasculares transmitidas como ondas sonoras produzias
pelo fechamento quase concomitante das valvas sigmoides (primeiramente a
aórtica e logo após a pulmonar). O som proveniente do fechamento aórtico
se ausculta por quase todo o precórdio, diferentemente daquele proveniente
do fechamento pulmonar, limitando-se ao foco pulmonar. Durante a
expiração, ambas as valvas se fecham muito próximas uma da outra, porém,
durante a inspiração, devido ao fato de a pressão intratorácica diminuir
demasiadamente, gerando grande retorno venoso e aumento do fluxo
sanguíneo para as câmaras direitas do coração, ocorre retardo no
esvaziamento do ventrículo direito, atrasando o fechamento da valva
pulmonar. Esse processo gera o desdobramento inspiratório de B2,
recebendo a onomatopeia TLÁ. A segunda bulha é ouvida após o pequeno
silêncio (tempo decorrido entre uma bulha e outra; a saber, o grande silêncio
é aquele decorrido entre o final de B2 e início de B1). Seu timbre é mais
agudo e seco, dando a impressão onomatopeica de TÁ. É mais audível nos
focos basais.
Assim B1 e B2 são descritas dessa forma: TUM-TÁ, TUM-TÁ, TUM-
TÁ.

Terceira bulha (B3)

Essa bulha é decorrente das vibrações da parede ventricular que
subitamente sofre distensão devido à corrente sanguínea na fase de
enchimento rápido da diástole. É considerada um ruído protodiastólico
(início da diástole) de baixa frequência, mais audível em área mitral, e mais
bem auscultada com a campânula do receptor (justamente por ser um som de
baixa frequência) e o paciente em decúbito lateral esquerdo. Sua
onomatopeia é a pronúncia rápida da sílaba TU.

Quarta bulha (B4)

É um som fraco que se dá no final da diástole, ou pré-sístole; é
decorrente da parada súbita do fluxo sanguíneo advindo do átrio esquerdo,
devido à quantidade de sangue já presente no ventrículo esquerdo. É como se
houvesse um choque entre o sangue “estático” do ventrículo esquerdo com o
“dinâmico” proveniente do átrio homolateral.

Quadro 2. Momento da sístole e da diástole

MOMENTOS DA SÍSTOLE E DA DIÁSTOLE

TERÇO INICIAL DA
PROTOSSÍSTOLE
SÍSTOLE

TERÇO MÉDIO DA
MESOSSÍSTOLE
SÍSTOLE

TERÇO FINAL DA
TELESSÍSTOLE
SÍSTOLE

TODO O PERÍODO DA
HOLOSSÍSTOLE
SÍSTOLE

TERÇO INICIAL DA
PROTODIÁSTOLE
DIÁSTOLE

TERÇO MÉDIO DA
MESODIÁSTOLE
DIÁSTOLE

TERÇO FINAL DA
TELEDIÁSTOLE DIÁSTOLE OU PRÉ-
SÍSTOLE
 HOLODIÁSTOLE TODO O PERÍODO DA
DIÁSTOLE

Fonte: Exame Clínico – Porto²

O objetivo de determinar os momentos dos ruídos é justamente para

separá-los entre sons sistólicos ou diastólicos e poder identificá-los dentro de
cada fase do ciclo cardíaco.

2.3.2. Ritmo e frequência do coração

Se houver apenas B1 e B2, chama-se de ritmo binário, o famoso “2T” da
expressão “RCR, 2T, BNF, SS”. Nos casos de presença de três bulhas, o
ritmo será chamado tríplice. Para contar a frequência cardíaca, basta ouvir o
precórdio por 1 minuto e identificar quantos ciclos cardíacos foram
realizados. Normalmente, varia entre 60-100 batimentos por minuto.

Quadro 4. Ritmos Tríplices.

RITMOS TRIPLICES

RITMO EM TRÊS TEMPOS

FORMADO PELAS DUAS
BULHAS CARDÍACAS
CLÁSSICAS (B1 E B2)
MAIS UMA OUTRA
BULHA. AQUI NÃO PODE
ENTRAR NA CONTAGEM
COMO BULHA UM
SOPRO, UM ESTALIDO
OU UM ATRITO. ESSE
TERCEIRO RUÍDO
OCORRERÁ DENTRO DA
DIÁSTOLE, SEJA NO SEU
INÍCIO
(PROTODIÁSTOLE), SEJA
NO SEU FINAL
(TELEDIÁSTOLE OU PRÉ-
SÍSTOLE).
É POSSÍVEL A
EXISTÊNCIA DE
TERCEIRA BULHA QUE
NÃO TENHA
SIGNIFICADO
 PATOLÓGICO. JÁ O
RITMO DE GALOPE É
UMA CONDIÇÃO
PATOLÓGICA E RECEBE
ESSE NOME PORQUE
LEMBRA UM CAVALO
GALOPANDO. SUA
ONOMATOPEIA FICA
DESSA FORMA, LIDA
PAULATINAMENTE: PÁ-
TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-
TÁ. É AUDÍVEL COM
MAIS CLAREZA
USANDO-SE A
CAMPÂNULA NOS
FOCOS MITRAL E
TRICÚSPIDE, COM O
PACIENTE EM DECÚBITO
LATERAL ESQUERDO.
EM ALGUNS CASOS, É
MAIS PALPÁVEL QUE
AUDÍVEL. ESSE RITMO
PODE REPRESENTAR
UMA DISFUNÇÃO
MIOCÁRDICA.

Fonte: Mário Lopez1.

2.3.3. Fonese da 1ª bulha

a) Intensidade
É avaliada nas áreas mitral e tricúspide, local de origem dos sons do
fechamento das respectivas valvas. Existem vários fatores que influenciam
negativa e positivamente a percepção da intensidade da bulha. Vão desde
fatores intrínsecos às valvas, como condições anatômicas ou a sua posição,
até fatores extrínsecos, como obesidade ou enfisema pulmonar. Entretanto,
dentre todos os fatores, a posição dos folhetos valvares no instante da
contração ventricular é o mais importante. Ora, se os folhetos estão muito
baixos, quando ocorre o início da sístole, as válvulas percorrerão uma
distância maior, causando um impacto mais intenso. Em casos de aumento
da frequência cardíaca (ex.: hipertireoidismo, extrassístoles), ocorre
hiperfonese de B1, pois a contração ventricular inicia-se com as valvas ainda
muito baixas. Nas estenoses mitrais, as válvulas se afastam ainda mais,
causando hiperfonese, desde que elas tenham ainda alguma mobilidade (ou
seja, ainda com pouca calcificação).
 Já nas insuficiências cardíacas ou miocardites, como as pressões
intraventriculares se elevam mais lentamente (e, por conseguinte, as
cúspides), o som de B1 torna-se hipofonético. Outra causa de hipofonese de
B1 é a intensificação da calcificação das valvas, que ficam quase imóveis. Já
nos casos de febre, hipertireoidismo etc., a força de contração miocárdica
fecha mais rapidamente e com maior vigor as valvas, causando hiperfonese
dessa bulha.
As alterações de parede torácica também podem determinar hiper ou
hipofonese. Se o paciente for magro, haverá pouco meio físico entre o
receptor e os ruídos, ouvindo-se sons hiperfonéticos. O oposto também é
verdadeiro, ou seja, em pacientes obesos, com grandes massas musculares no
tórax ou com alguma doença que aumente o diâmetro anteroposterior do
tórax, como no caso da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), pode
ocorrer hipofonese de B1.

b) Timbre e tom
Na estenose mitral, a rigidez das valvas causa um tom mais agudo e um
timbre metálico ao se chocarem.

c) Desdobramento
Pode ser fisiológico em até metade da população. Se os componentes
estiverem muito distantes, a suspeita de Bloqueio de Ramo Direito (BRD)
pode ser aventada. Isso porque o atraso da condução elétrica de
despolarização para o ventrículo direito atrasa a sua contração e,
consequentemente, o seu esvaziamento, atrasando o fechamento da valva
pulmonar. Sua onomatopeia será: TLUM – TÁ – TLUM – TÁ.

d) Mascaramento
Como o nome sugere, ocorre uma sobreposição (sopro, por exemplo)
exatamente no momento de B1. Esse ruído novo é mais intenso que o
fisiológico e causa camuflagem.

2.3.4. Fonese da 2ª bulha

a) Intensidade
 B2 é melhor avaliada auscultando os focos basais. Diversos fatores
influenciam a intensidade de B2, desde a posição das valvas no início do seu
fechamento até os fatores osteomusculares. Assim, como discutido em B1, o
principal fator é a posição das valvas durante o início da contração. Pelo
mesmo princípio, quando o débito ventricular diminui, as valvas pulmonar e
aórtica ficam próximas do seu local de fechamento, causando diminuição da
intensidade. O contrário é verdadeiro, ou seja, quando ocorre aumento do
débito, como em algumas cardiopatias congênitas (Persistência do Canal
Arterioso – PCA, Comunicação Interventricular – CIV), ocorre hiperfonese.
Nas estenoses valvares, o som fica hipofonético, pois a mobilidade estará
diminuída, dependendo do grau de calcificação valvular. Se houver HAS ou
Hipertensão Pulmonar, haverá hiperfonese de B2 no foco aórtico ou
pulmonar, respectivamente, pois nessas situações às cúspides fecham com
mais força. Já as condições osteoarticulares são as mesmas descritas em B1.

b) Timbre e tom
Essa bulha passa a ter caráter seco.

c) Desdobramento
Quando se estuda o desdobramento de B2, o foco escolhido é o
pulmonar, pois nele encontramos os 2 componentes. O desdobramento
fisiológico já foi descrito anteriormente, quando falamos sobre aumento do
fluxo sanguíneo durante a inspiração. Os patológicos são:

• Constante: pode ser de origem mecânica ou elétrica. Sua

onomatopeia é TUM – TLÁ. Um exemplo é o BRD. Também pode
ser variável, pois na inspiração profunda o desdobramento pode ser
acentuado. Esse é um exemplo de causa elétrica. Outro
desdobramento constante, porém, fixo, é aquele da CIV, quando o
sangue passa para a câmara de menor pressão (VD) e causa retardo
em seu esvaziamento.

• Investido ou paradoxal: ocorre no Bloqueio de Ramo Esquerdo

(BRE). É encontrado durante a expiração. Esse nome é devido à
inversão na ordem dos componentes da 2ª bulha, ou seja, como
ocorre atraso na condução elétrica para o ventrículo esquerdo, essa
 câmara demora mais para iniciar a sua contração, e,
consequentemente, sua valva aórtica demorará mais a se fechar.

2.3.5. Alteração da 3ª e 4ª bulhas

Não há diferenças estetoacústicas entre essas bulhas, e elas podem ser
encontradas em pessoas sadias. Quando possui significado patológico,
podem ser observadas em pessoas com coração mais complacentes
(“moles”) ou menos complacentes (“duros”). Se corações moles, o
predomínio passa a ser de B3; se duros, B4.

Quadro 5. Cliques e Estalos.

CLIQUES E ESTALIDOS

OCORREM GERALMENTE NAS ESTENOSES

DAS VALVAS ATRIOVENTRICULARES.
a. ESTALIDO DE ABERTURA MITRAL:
CARACTERIZADO POR UM RUÍDO SECO,
AGUDO E BREVE. PODE SER ATÉ PALPADO,
POIS TEM ALTA INTENSIDADE. É AUDÍVEL
COM MAIS CLAREZA EM SEU FOCO MITRAL,
COM O PACIENTE EM DLE. ESSE É O SINAL
QUE MAIS INDICA ESTENOSE MITRAL, PORÉM
DIASTÓLICOS
ESSA VALVA DEVE APRESENTAR ALGUMA
MOBILIDADE PARA QUE O EXAMINADOR
ESCUTE O RUÍDO.
b. ESTALIDO DE ABERTURA TRICÚSPIDE: SEU
LOCAL DE AUSCULTA É PRINCIPALMENTE EM
SEU FOCO. OCORRE, ASSIM COMO O
ESTALIDO DE ABERTURA MITRAL, NA
DOENÇA REUMÁTICA COM ACOMETIMENTOS
CARDÍACOS.

SÃO DE ORIGEM VASCULAR E DE ALTA

FREQUÊNCIA (POR ISSO, AUDÍVEIS COM MAIS
CLAREZA QUANDO O EXAMINADOR USA O
DIAFRAGMA DO RECEPTOR), AGUDOS E
PROTOSSISTÓLICOS INTENSOS. O PULMONAR É MAIS BEM
(pulmonar e aórtico): AUSCULTADO EM SEU FOCO E PODE DENOTAR
ESTENOSE PULMONAR. JÁ O AÓRTICO PODE
SER AUSCULTADO DESDE O 4º EIE ATÉ A ÁREA
MITRAL E PODE REPRESENTAR UMA GAMA
DE ALTERAÇÕES.

MESOSSISTÓLICOS E PODEM SER DECORRENTES DE UMA BRIDA

TELESSISTÓLICOS PERICÁRDICA, CARACTERIZADA COMO UM
CLIQUE SISTÓLICO (ALTA FREQUÊNCIA,
AGUDO E SECO) ENTRE B1 E B2. MAIS
AUDÍVEIS NOS FOCOS APICAIS. PODEM
 TAMBÉM REPRESENTAR PROLAPSO DE
VALVAS MITRAL E TRICÚSPIDE.

Fonte: Mário Lopez1.

2.4. Sopros
Iniciamos um dos pontos mais importantes de toda a ausculta cardíaca,
que é a identificação e classificação dos sopros cardíacos. Os sopros são
decorrentes de alguma alteração do fluxo sanguíneo, como estenose,
dilatação ou qualquer obstáculo ou até mesmo comunicação entre duas
estruturas. Resumindo os mecanismos causadores dos sopros:

AUMENTO DA VELOCIDADE DA
CORRENTE SANGUÍNEA

DIMINUIÇÃO DA VISCOSIDADE
SANGUÍNEA

ESTENOSE

DILATAÇÃO

PASSAGEM DO SANGUE SOBRE

UMA MEMBRANA LIVRE.

Dentre eles, a velocidade sanguínea tem característica sinérgica com

todos os outros mecanismos, por isso pode ser solicitado ao paciente que se
realize algum exercício físico para aumentar a frequência cardíaca, com o
intuito de aumentar a intensidade do sopro.

2.4.1. Características semiológicas dos sopros

a. SITUAÇÃO NO CICLO CARDÍACO;
b. localização;
c. irradiação;
 d. intensidade;
e. timbre e tom;
f. modificação com a fase da respiração, posição do paciente e
exercício físico.

a) Situação no ciclo cardíaco

É a primeira e a mais importante etapa na avaliação dos sopros cardíacos.
Deve ser definido se o sopro ocorre na sístole ou na diástole, e, para isso,
deve-se ter clara a diferenciação entre as duas primeiras bulhas. Se houver
alguma dúvida para saber qual bulha é aquela que está sendo auscultada,
uma opção é palpar o pulso carotídeo concomitante à ausculta. Aquela bulha
que coincide com a palpação do pulso representa o fechamento das valvas
atrioventriculares, ou seja, B1.
Podem ser sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou contínuos.

Quadro 6. Sopros Cardíacos.

SOPROS CARDIACOS

• de ejeção:
SÃO CAUSADOS PELA PASSAGEM DO FLUXO SANGUÍNEO POR ESTRUTURAS
ESTENOSADAS (COMO AS VALVAS AÓRTICA E PULMONAR) DURANTE A SÍSTOLE.
CARACTERÍSTICAS: INICIAM PRATICAMENTE APÓS A B1, AGUARDANDO APENAS O
FIM DA CONTRAÇÃO VENTRICULAR ISOVOLUMÉTRICA. INICIALMENTE, A EJEÇÃO
É LENTA, INTENSIFICANDO NO MEIO E VOLTANDO A DIMINUIR A VELOCIDADE NO
FINAL. É JUSTAMENTE POR ESSA RAZÃO QUE O SOPRO (NOS CASOS DAS
ESTENOSES) GANHA O ASPECTO CRESCENTE-DECRESCENTE. O SOPRO TERMINA
SISTÓLICOS
ANTES DA B2. SÃO ENCONTRADAS NA ESTENOSE AÓRTICA E NA PULMONAR.

• de regurgitação:
SURGEM DESDE O INÍCIO DE B1, PODENDO ATÉ MESMO MASCARÁ-LA. OCORREM
DEVIDO A ALGUMA INSUFICIÊNCIA DAS VALVAS AV (MITRAL E TRICÚSPIDE) QUE
NÃO CONSEGUEM MANTER-SE COMPLETAMENTE FECHADAS, PERMITINDO O
REFLUXO SANGUÍNEO PARA OS ÁTRIOS OU PARA O OUTRO VENTRÍCULO, NOS
CASOS DE CIV. SÃO HOLOSSISTÓLICOS, PODENDO RECOBRIR ATÉ B2, E POSSUEM
INTENSIDADE SEMELHANTE DO INÍCIO AO FIM.

DIASTÓLICOS PODEM SER PROTO, MESO OU TELEDIASTÓLICOS, A DEPENDER DA LOCALIZAÇÃO

DENTRO DA DIÁSTOLE. OCORREM NAS ESTENOSES ATRIOVENTRICULARES E NA
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA OU PULMONAR. NO CASO DAS ESTENOSES, O SOPRO É
GERALMENTE MESO, POIS É JUSTAMENTE O EQUIVALENTE À FASE DE ENCHIMENTO
VENTRICULAR RÁPIDO. ESSE TIPO DE SOPRO TEM O CARÁTER DE RUFLAR DEVIDO A
SUA FREQUÊNCIA MAIS BAIXA E AO SEU TOM MAIS GRAVE. JÁ OS SOPROS
DECORRENTES DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA OU PULMONAR DECORREM DO NÃO
FECHAMENTO EFICAZ DESSAS VALVAS, PERMITINDO A REGURGITAÇÃO (REFLUXO
DE SANGUE) DURANTE A DIÁSTOLE. É UM SOPRO QUE SE INICIA LOGO APÓS A B2. É
MAIS COMUM NO PERÍODO PROTO, PORÉM PODE SE PROLONGAR ATÉ O TELE. TEM
 CARÁTER ASPIRATIVO, POIS POSSUI ALTA FREQUÊNCIA, INTENSIDADE
DECRESCENTE E TOM AGUDO.

COMO O NOME JÁ SUGERE, ESSES SOPROS PODEM SER AUSCULTADOS EM TODO O

CICLO CARDÍACO, INCLUSIVE MASCARANDO B1 E B2. SUA PARTE SISTÓLICA É A
SISTODIASTÓLICOS OU
MAIS INTENSA, GANHANDO A FAMOSA EXPRESSÃO DE “SOPRO EM MAQUINARIA”.
CONTÍNUOS
ENCONTRADOS NA PCA, NAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS – FAV E EM ANOMALIAS
AORTOPULMONARES.

Fonte: Mário Lopez1.

b) Localização
Identifica-se auscultando todos os focos cardíacos, porém com muita
atenção, pois um ruído observado em uma área não quer dizer absolutamente
que ele tem origem ali.

c) Irradiação
O primeiro passo é avaliar o foco de maior intensidade; após, direciona-
se o receptor centrifugamente para as demais áreas e tenta seguir o padrão da
irradiação. Os fatores que influenciam a irradiação são a sua intensidade e a
direção da corrente sanguínea. Ora, quanto maior a intensidade, maior a
irradiação. De igual forma, a irradiação segue, geralmente, o fluxo
sanguíneo.

d) Intensidade
Como a avaliação é demasiadamente subjetiva, o ideal é usar o sistema
de cruzes (+ a 6+). Alguns autores utilizam o sistema de 4 cruzes.
+: débil, necessitando de grande atenção
++: discreto, porém audível de imediato
+++: moderadamente intenso
++++: intenso, acompanhado de frêmito, somente audível quando o
estetoscópio se mantém em contato completo com a pele do paciente
+++++: audível mesmo quando o contato do estetoscópio é parcial com a
pele do paciente
++++++: pode ser auscultado sem que haja necessidade do contato de
qualquer parte do estetoscópio com a pele do paciente
A intensidade varia de acordo com a sua transmissão (pessoas obesas ou
com enfisema apresentarão sopros subestimados, por exemplo) ou o seu
mecanismo propriamente dito (velocidade do fluxo e volume). Nas
comunicações intraventriculares, por exemplo, quanto menor a
comunicação, mais intenso será o sopro, pois o sangue fluirá de uma câmara
à outra com velocidade maior. Agora, se o volume sanguíneo é pequeno, o
sopro terá igualmente intensidade menor.

e) Timbre e Tom
Juntos, formam a qualidade do som, que é determinada pelo volume e
tipo de mecanismo que causou o turbilhonamento sanguíneo. Pode receber a
denominação de rude, aspirativo, musical, piante, ruflar e tantos outros.

f) Modificação (manobras) com a fase da respiração,

posição do paciente e exercício físico
• Respiração: Um bom exemplo dessa relação entre respiração e sopro
é quando há dúvidas se a origem do sopro advém de uma
insuficiência mitral ou tricúspide. Para auxiliar no diagnóstico, usa-se
como ferramenta a manobra de Rivero-Carvallo. A manobra é
simples e realizada da seguinte maneira: o paciente fica em decúbito
dorsal, enquanto o examinador, à direita, aproxima o receptor junto à
área tricúspide. Deve-se dar atenção à intensidade do sopro durante a
respiração fisiológica. Solicita-se ao paciente que inspire
profundamente, manobra que aumenta o retorno venoso para o
coração direito, e, em caso de defeito valvar tricúspide, o sopro irá ser
intensificado. Caso o sopro tenha sua intensidade diminuída
chamamos de manobra de Rivero-Carvallo negativa, ou seja, não
houve intensificação do sopro no foco tricúspide, e o sopro é de
origem valvar mitral com irradiação para a área tricúspide.

• Posição do paciente: Nos sopros basais, é válido solicitar ao paciente

que fique sentado, com o tórax levemente inclinado para frente. Já o
ruflar diastólico da Estenose Mitral (EM) fica mais audível em
decúbito lateral esquerdo.

• Exercício físico: Aumenta a velocidade sanguínea e,

consequentemente, os sopros.
2.5. Atrito Pericárdico
Normalmente, os folhetos pericárdicos se deslizam um sobre o outro,
sem provocar vibração; porém, quando há algum processo inflamatório ou
fibrose, esse deslizamento pode causar ruídos.
É caracterizado conforme o seguinte:

• Situação: não guarda relação obrigatória nem com a diástole nem

com a sístole, podendo ser encontrado em ambas ou em apenas uma.
Também não tem relação com as bulhas. Pode ter reforço durante a
sístole.

• Localização: ponta e borda esternal esquerda.

• Intensidade: variável, até mesmo sem nenhuma manobra.
• Timbre e tom: também variável.
• Mutabilidade: até mesmo dentro do mesmo dia o atrito pode mudar
de qualidade, situação improvável nos sopros.

Quadro 7. Ausculta do coração nos principais defeitos orovalvares

adquiridos e nas anomalias congênitas mais frequentes.

AUSCULTA DO CORAÇÃO NOS PRINCIPAIS DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS E NAS ANOMALIAS CONGÊNITAS
MAIS FREQUENTES

O ORIFÍCIO MITRAL PODE SER ESTREITO, EM CONDIÇÕES CONGÊNITAS, OU TORNAR-

SE ESTENOSADO EM SITUAÇÕES ADQUIRIDAS (FEBRE REUMÁTICA, DEGENERAÇÃO
SENIL). NESSA SITUAÇÃO, O FLUXO SANGUÍNEO DO ÁTRIO PARA O VENTRÍCULO
SOFRE UMA RESISTÊNCIA, QUE TRAZ CONSIGO AS CARACTERÍSTICAS A SEGUIR:

• B1: HIPERFONÉTICA, METÁLICA E SECA.

ESTENOSE MITRAL • B2: HIPERFONÉTICA EM FOCO PULMONAR.
• ESTALIDO DE ABERTURA MITRAL.
• SOPRO MESODIASTÓLICO COM REFORÇO PRÉ-SISTÓLICO AUDÍVEL APENAS
NO FOCO MITRAL. REPRESENTA O RUFLAR DIASTÓLICO. É MAIS AUDÍVEL COM
A CAMPÂNULA E COM O PACIENTE EM DLE. É MAIS INTENSO APÓS EXERCÍCIO
FÍSICO.

INSUFICIÊNCIA MITRAL
 AQUI OCORRE O REFLUXO, A REGURGITAÇÃO DO SANGUE DO VENTRÍCULO PARA O
ÁTRIO DURANTE A SÍSTOLE, DECORRENTE DO MAU FECHAMENTO DESSA VALVA.
TAMBÉM PODE SER DECORRENTE DE FEBRE REUMÁTICA, MAS TAMBÉM DE
ENDOCARDITE INFECCIOSA, INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO, CARDIOMIOPATIAS
ETC. O ACHADO CLÁSSICO É O SOPRO SISTÓLICO DE REGURGITAÇÃO. LOCALIZA-SE
NA ÁREA DE MESMO NOME COM IRRADIAÇÃO PARA REGIÃO AXILAR IPSILATERAL.
A INTENSIDADE SERÁ DE ACORDO COM A QUANTIDADE DE SANGUE REFLUÍDO,
PODENDO ALCANÇAR 6+. O TIMBRE E O TOM SÃO VARIÁVEIS. PODE MASCARAR B1 E
DEIXAR A B2 HIPERFONÉTICA SE HOUVER AUMENTO DE PRESSÃO NO TERRITÓRIO
PULMONAR.

DECORRENTE DO ESTREITAMENTO VALVAR, NA PASSAGEM SANGUÍNEA ENTRE O

VENTRÍCULO ESQUERDO E A AORTA. A PRINCIPAL CAUSA TAMBÉM É A FEBRE
REUMÁTICA, MAS TAMBÉM PODE SER DECORRENTE DE DOENÇA CONGÊNITA EM
CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS (VALVA BICÚSPIDE). JÁ NOS IDOSOS, A PRINCIPAL
ESTENOSE AÓRTICA CAUSA É A DEGENERAÇÃO SENIL. A ALTERAÇÃO À AUSCULTA É O SURGIMENTO DE
UM SOPRO SISTEMÁTICO DE EJEÇÃO, COM AUMENTO DA INTENSIDADE NO FOCO
AÓRTICO. TEM IRRADIAÇÃO PARA O PESCOÇO, SEGUINDO A CORRENTE SANGUÍNEA.
SUA INTENSIDADE VARIA DE ACORDO COM O ESTREITAMENTO. SUA QUALIDADE É
RUDE. SERÁ MAIS AUDÍVEL COM O PACIENTE SENTADO.

DURANTE O ENCHIMENTO VENTRICULAR, AS VALVAS AÓRTICA E PULMONAR

DEVEM ENCONTRAR-SE FECHADAS, PORÉM EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS, COMO
FEBRE REUMÁTICA, ENDOCARDITE INFECCIOSA, DEGENERAÇÃO SENIL OU
DISSECÇÃO AÓRTICA, A VALVA TORNA-SE INSUFICIENTE, PERMITINDO O RETORNO
SANGUÍNEO PARA O ÁTRIO DIREITO. É UM SOPRO DIASTÓLICO, PODE OCUPAR DESDE
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
A PROTO ATÉ A HOLODIÁSTOLE. LOCALIZA-SE NOS FOCOS AÓRTICO E AÓRTICO
ACESSÓRIO, COM IRRADIAÇÃO PARA REGIÃO TRICÚSPIDE E ATÉ MITRAL. TEM ALTA
FREQUÊNCIA, POSSUI CARÁTER DECRESCENTE E QUALIDADE ASPIRATIVA DE
INTENSIDADE VARIÁVEL, AUSCULTADO COM MAIS CLAREZA NA POSIÇÃO SENTADA
E SE O PACIENTE REALIZAR APNEIA EXPIRATÓRIA.

VOCÊ JÁ DEVE TER PERCEBIDO O PADRÃO DAS LESÕES E O PADRÃO

AUSCULTATÓRIO DECORRENTE. ENTÃO: NA EP HÁ UMA DIFICULDADE/RESISTÊNCIA
AO FLUXO SANGUÍNEO QUANDO ESSE PASSA ATRAVÉS DA VALVA PULMONAR PELA
ARTÉRIA PULMONAR, NO SENTIDO PARA OS PULMÕES, DURANTE A SÍSTOLE. ELA É
COMUM NA TETRALOGIA DE FALLOT. PODE SER UM ESTREITAMENTO VERIFICADO A
PARTIR DO INFUNDÍBULO DO VENTRICULAR DIREITO (VIA DE SAÍDA DO
ESTENOSE PULMONAR (EP)
VENTRÍCULO DIREITO) OU SER DE ORIGEM DA VALVA E/OU ARTÉRIA PULMONAR. O
SEU PRINCIPAL FOCO DE AUSCULTA É JUSTAMENTE NESSA ÁREA. SE A ESTENOSE
FOR INTENSA, O 2º COMPONENTE DE B2 (FECHAMENTO PULMONAR) SERÁ MENOS
PRESENTE, CAUSANDO HIPOFONESE E DESDOBRAMENTO DA 2ª BULHA. O SOPRO É
SISTÓLICO, CRESCENTE-DECRESCENTE E INICIA-SE COM O ESTALIDO
PROTOSSISTÓLICO.

A DILATAÇÃO OROVALVAR DESSA REGIÃO É DECORRENTE DE VÁRIOS FATORES,

SOBRETUDO EM CONDIÇÕES QUE AUMENTEM A PRESSÃO PULMONAR OU EM
INSUFICIÊNCIA PULMONAR ALGUMAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS, COMO NA SÍNDROME DE MARFAN. ESSE SOPRO
É AUDÍVEL APÓS A B2, É DIASTÓLICO E DECORRENTE DO REFLUXO PARA O
VENTRÍCULO DIREITO (VD), LOCALIZADO DA ÁREA PULMONAR ATÉ A TRICÚSPIDE.

COMUNICAÇÃO SITUAÇÃO RELATIVAMENTE COMUM, É CARACTERIZADA POR SOPRO SISTÓLICO,

INTERATRIAL PORÉM NÃO DEVIDO À PASSAGEM SANGUÍNEA ENTRE O ORIFÍCIO, E SIM PELA
FORMAÇÃO DE UMA ESTENOSE PULMONAR “RELATIVA” DEVIDO AO HIPERFLUXO
 SANGUÍNEO PARA O VD. ESTÁ ASSOCIADO AO DESDOBRAMENTO CONSTANTE E
FIXO DE B2.

QUANTO MENOR O ORIFÍCIO DE COMUNICAÇÃO, MAIS INTERNO O SOPRO. É MAIS

COMUNICAÇÃO
AUDÍVEL NO MESOCÁRDIO E TEM IRRADIAÇÃO PARA O FOCO MITRAL. A
INTERVENTRICULAR
QUALIDADE É EM JATO A VAPOR.

É CARACTERIZADO COMO UM SOPRO CONTÍNUO, COM LOCALIZAÇÃO NA ÁREA

PERSISTÊNCIA DO CANAL
INFRACLAVICULAR. É MAIS INTENSO NA SÍSTOLE E TEM QUALIDADE RUDE. É O
ARTERIOSO
FAMOSO “RUÍDO EM MAQUINÁRIO”.

Fonte: Mário Lopez¹.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 8. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM TESTE

Sensibilidade
DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM TESTE

Especificidade
DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO, SEJA ELE

POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

Razão de verossimilhança
• Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO AUMENTA A
PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO DIMINUI A

PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor

Tabela 1. Primeira e Segunda Bulhas Cardíacas.

 RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)
Achado
Achado ausente
presente

Primeira bulha cardíaca

Intensidade variável B1

DETECÇÃO DA DISSOCIAÇÃO
58 98 24.4 0.4
ATRIOVENTRICULAR

Segunda bulha cardíaca

Batida longa e fixa

DETECÇÃO DE DEFEITO NO SEPTO

92 65 2.6 0.1
ATRIAL

Batida paradoxal

DETECÇÃO DE ESTENOSE AÓRTICA

50 79 NS NS
SIGNIFICATIVA

P2 ruidoso

DETECÇÃO DE HIPERTENSÃO
PULMONAR EM PACIENTES COM 58-96 19-46 NS NS
ESTENOSE MITRAL

DETECÇÃO DE HIPERTENSÃO
PULMONAR EM PACIENTES COM 38 98 17.6 NS
CIRROSE

P2 palpável

DETECÇÃO DE HIPERTENSÃO
96 73 3.6 0.05
PULMONAR

B2 aumentada ou diminuída

DETECÇÃO DE ESTENOSE AÓRTICA

SIGNIFICATIVA EM PACIENTES COM 44-90 63-98 3.8 0.4
SOPROS DE FLUXO AÓRTICO

Fonte: McGee³.

Tabela 2. Sopros e Doença Cardíaca Valvar.

 ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%) RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA

Achado
Achado ausente
presente

Sopro funcional

DETECÇÃO DE ACHADO NORMAL

67-98 70-91 4.7 NS
NA ECOCARDIOGRAFIA

Sopro sistólico característicO

DETECÇÃO DE ESTENOSE
90 85 5.9 0.1
AÓRTICA LEVE OU MODERADA

DETECÇÃO DE ESTENOSE
83-98 71-76 3.5 0.1
AÓRTICA SEVERA

DETECÇÃO REGURGITAÇÃO
56-75 89-93 5.4 0.4
MITRAL LEVE OU MODERADA

DETECÇÃO DE REGURGITAÇÃO
73-93 61-76 2.6 0.3
MITRAL SEVERA

DETECÇÃO DE REGURGITAÇÃO
TRICÚSPIDE LEVE OU 23 98 14.6 0.8
MODERADA

DETECÇÃO DE REGURGITAÇÃO
20-62 94-98 9.6 NS
TRICÚSPIDE SEVERA

DETECÇÃO DE DEFEITO DE
90 96 24.9 NS
SEPTO VENTRICULAR

DETECÇÃO DE PROLAPSO DA
55 96 12.1 0.5
VALVA MITRAL

Sopro diastólico característico

DETECÇÃO DE REGURGITAÇÃO
54-87 75-98 9.9 0.3
AÓRTICA LEVE E MODERADO

DETECÇÃO DE REGURGITAÇÃO
88-98 52-88 4.3 0.1
AÓRTICA SEVERA

DETECÇÃO DE REGURGITAÇÃO
15 99 17.4 NS
PULMONAR

Fonte: McGee³.
CASO CLÍNICO
História clínica
M.A.S, sexo feminino, 82 anos, natural e residente de Maracanaú, região
metropolitana do Ceará, parda, viúva, evangélica, com ensino fundamental
completo. Vem à consulta no pronto-atendimento, acompanhada pela
nora,com queixa de “falta de ar” há 7 dias, com piora significativa desde
ontem.
Acompanhante relata que a paciente já se queixava de dispneia, há cerca
de 3 anos, apenas aos moderados esforços, tais como caminhar duas quadras,
porém fazia sua própria refeição, banhava-se só e não aparentava dispneia
para realização de atividades básicas de vida diária e atividades
instrumentais. Após viagem de ônibus para visitar os filhos no interior do
Estado, iniciou quadro de tosse produtiva, associada à febre baixa. Os
parentes também notaram que ela apresentava dificuldade de dormir deitada,
necessitando ficar praticamente sentada para conseguir descansar. Foi
medicada com antitussígenos e xarope caseiro; no entanto, piorou do quadro
no dia seguinte, apresentando alteração do nível de consciência e intensa
dispneia, motivo pelo qual os filhos trouxeram-na ao pronto-socorro da
cidade.
Medicações em uso: Hidroclorotiazida 50 mg (1-0-0), Losartana 50 mg (1-0-
0) e Metformina 500 mg (1-1-1)
Antecedentes pessoais: hipertensa e diabética diagnosticada há 20 anos,
ambas compensadas. Queda da própria altura, com evolução para pequena
lâmina de hematoma subdural, optado, na ocasião, pela equipe de
Neurologia, por tratamento clínico. Varizes em ambas as pernas, com ferida
aberta de difícil cicatrização.
Hábitos: nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: não recorda a idade nem a causa da morte dos pais.
Lembra-se apenas de que um irmão morreu de câncer, porém não sabe qual
tipo. Não sabe informar também quais doenças os demais irmãos
apresentam.

Exame físico (na admissão)

Exame físico geral/Ectoscopia: Mau estado geral, hipocorada (+/4+),
desidratada, cianose de extremidades, anictérica e febril ao toque,
taquidispneica, consciente, porém desorientada. Apresentando sobrepeso.
Dados vitais: FC 113 bpm, FR 36 irpm, Tax 38,6°C, PA 90x60 mmHg, em
decúbito e sentada, no membro superior direito.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes, exceto por
cicatriz causada por ferimento por arma branca em região cervical anterior
esquerda.
Exame neurológico: desorientação temporoespacial, miniexame do estado
mental (MEEM) não realizado, sem alterações de pares cranianos; massa
muscular, tônus e força preservada; sinal de Romberg negativo; déficit de
sensibilidade vibratória em membros inferiores, com preservação da
sensibilidade tátil superficial e térmica. Reflexos preservados. Marcha sem
alterações.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, dispneica,
expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado em base de
hemitórax direito, sons de roncos pulmonares também em base à direita,
percussão submaciça em base de hemitórax à direita, com murmúrio
vesicular diminuídos nessa região. Presença de estertores em base, mais
audível à esquerda, e de sibilos.
Exame do sistema cardiovascular: ritmo de galope, pulso radial alternante.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome semigloboso por
adiposidade, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes,
flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço
de Traube livre. Genitália sem alterações.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades mal perfundidas,
com tempo de enchimento capilar de 4 segundos, pulsos periféricos
palpáveis, simétricos, porém filiformes. Presença de veias varicosas nos
membros inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados
relevantes.

Exames complementares
Exames laboratoriais: Hb 8,7 g/dL, Ht 26%, VCM 113 fl, leucócitos 13.800,
plaquetas 300.000, creatinina 1,04 mg/dL, ureia 29 mg/dL, sódio 138 mg/dL,
potássio 3,3 mg/dL, TGO 32, TGP 21, glicose 80 mg/dL, TSH 2,89 µUI/mL,
sorologias virais e VDRL negativos
Tomografia de crânio: atrofia cortical difusa, sem outras alterações.

Pontos de discussão
1. QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir
o diagnóstico levantado?

Discussão
Você inicialmente deve estar se perguntando o que um caso de
pneumonia está fazendo no capítulo de ausculta cardíaca. Se a suspeita
inicial foi pneumonia, você está no raciocínio clínico exato. Contudo, como
explicar os achados do sistema cardiovascular? Eles são consequências,
causas ou achados sem significado clínico para esse caso?
A insuficiência cardíaca é uma doença cada vez mais comum na nossa
população devido ao seu envelhecimento nas últimas décadas. Ela se
subdivide clinicamente em insuficiência ventricular direita ou esquerda (ou
até mesmo mista), o que determinará sinais e sintomas distintos. Pode ser
dividida ainda em sistólica (70%) e diastólica. Embora com manifestações
semelhantes, a insuficiência diastólica traz consigo um quadro mais brando.
Existem várias causas etiológicas, desde infecciosas até uso de drogas
cardiotóxicas. Todavia, independentemente da etiologia inicial, a evolução e
fisiopatologia é a mesma. Em muitos casos, é impossível saber o fator
inicial, pois ele pode ter se dado há décadas, como no nosso caso, em que a
paciente já apresentava, há anos, dispneia, porém nunca era realizada
investigação, e, após uma descompensação, aqui causada pela infecção
pulmonar, apresentou sintomatologia franca. Quando o fator agressivo não é
retirado, como, por exemplo, uma pressão arterial elevada, ou quando o
paciente não faz uso de drogas cardioprotetoras (no nosso caso a paciente
nem sabia que apresentava insuficiência cardíaca), ocorre o que chamamos
de remodelamento cardíaco, ou seja, ocorre um remodelamento do tecido
miocárdico ventricular.
 O organismo se protege dos sintomas da insuficiência aumentando a
força contrátil do miocárdio, e posteriormente até necessitando da ativação
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tudo isso para compensar a
carga hemodinâmica, para manter uma boa perfusão tecidual, porém chega
um momento em que as forças compensatórias não são mais suficiente para
manter a homeostase. Isso ocorre classicamente quando o paciente
desenvolve uma infecção, tipicamente a Pneumonia Bacteriana Adquirida na
Comunidade (PAC), o que ocorreu justamente com a nossa paciente.
Os sintomas vão desde os cardíacos até os extracardíacos. Os cardíacos
são: taquicardia (para compensar a sobrecarga); ritmos anormais, tais como o
ritmo de galope; sopros; intolerância aos esforços; hiperfonese de 2ª bulha
cardíaca; cardiomegalia; arritmias; pressão arterial convergente. Os
extracardíacos são decorrentes da congestão venosa: dispneia e tosse;
hemoptoicos; estertores pulmonares; fadiga; cianose; hepatomegalia; edema;
ingurgitamente jugular; derrames cavitários.
No caso supracitado, estamos diante de uma idosa que, após quadro de
PAC, iniciou dispneia intensa e outros sinais e sintomas. Temos, portanto, a
dispneia como sintoma-guia.
Inicialmente, pensamos ser devido ao quadro pulmonar, e isso é correto,
porém cabe-nos investigar se é de origem primária do pulmão ou secundária
ao coração ou outra alteração, como quadros hematológicos, ou até mesmo
uma junção de mais que uma causa, algo muito comum na prática clínica
diária.
Como o sintoma-guia é dispneia, esse fato nos faz pensar em
insuficiência ventricular esquerda. Como o ventrículo esquerdo não
consegue bombear sangue para a circulação sistêmica de maneira adequada,
há, retrogradamente, congestão venocapilar no tecido pulmonar, causando os
sintomas extracardíacos já citados, como a dispneia.
A dispneia pode ter diversas formas:
a. DISPNEIA DE ESFORÇO: COMO O NOME SUGERE, É
AQUELA QUE O PACIENTE SE SENTE CANSADO APÓS
EXERCÍCIO FÍSICO, QUE ANTES REALIZAVA SEM QUEIXAS;
PODE SER GRADUADA AOS PEQUENOS, MÉDIOS OU GRANDES
ESFORÇOS; A NOSSA PACIENTE APRESENTAVA A DISPNEIA
AOS MODERADOS ESFORÇOS;
 b. Dispneia de decúbito: na posição de decúbito dorsal, o sangue
represado nos leitos venosos dos membros inferiores e esplâcnicos
chegam ao ventrículo direito, de onde é bombeado para o pulmão, o que
causa aumento da congestão venosa nesse órgão. Note que a paciente
necessitou ficar sentada para dormir, o que denota grande congestão
venocapilar pulmonar;
c. Dispneia paroxística: ocorre mais durante a noite e, por essa razão, é
mais conhecida como dispneia paroxística noturna. Durante o sono, o
centro respiratório diminui a sua sensibilidade, o que faz com que a
paciente consiga inicialmente dormir, porém, pelo mesmo motivo citado
na dispneia de decúbito, o leito venovascular do pulmão se encharca. No
meio da madrugada, a paciente acorda com intensa dispneia, necessitando
sentar-se à beira do leito ou da cama para conseguir respirar;
d. Dispneia periódica de Cheyne-Stokes: a paciente inicialmente
apresenta movimentos respiratórios cada vez mais intensos até um
máximo, então começa a diminuir, podendo ficar em apneia. Esse ritmo é
cíclico e caracteriza uma doença mais grave.
Nossa paciente também apresentou estertores em ambas as bases, porém
mais audível à esquerda (isso porque na base direita está formada uma
consolidação devido à PAC). Esses sinais são os mais precoces da congestão
pulmonar e o seu reconhecimento é fundamental para evitar iatrogenias, tais
com hiperidratação. Às vezes, pode estar associada a broncoespamos,
caracterizados como sibilos, dando o que chamamos de asma cardíaca,
apresentada pela nossa paciente.
Como consequência da diminuição do débito cardíaco, podem surgir
sintomas decorrentes da má oxigenação cerebral. Esses sintomas podem ser
desde irritabilidade ou fadiga até alteração do nível de consciência. Aqui,
mais uma vez, notamos um sinal que é observado tanto na PAC como na
insuficiência cardíaca ventricular esquerda, fato que demonstra que várias
etiologias podem se sobrepor.
A paciente está taquicárdica, o que pode ser decorrente de um quadro de
sepse ou um mecanismo compensatório, na tentativa de manter um débito
cardíaco minimamente aceitável. Os pacientes poderão se queixar de
palpitações.
No exame físico dessa paciente, encontramos o ritmo em três tempos,
conhecido como ritmo de galope, ou seja, as duas bulhas cardíacas clássicas
(B1 e B2), mais uma outra bulha. Aqui não pode entrar na contagem como
bulha um sopro, um estalido ou um atrito. Esse terceiro ruído ocorrerá dentro
da diástole, seja no seu início (protodiástole) ou até no seu final (telediástole
ou pré-sístole). O ritmo de galope é um exemplo de 3ª bulha patológica e
recebe esse nome porque lembra um cavalo galopando. Sua onomatopeia
fica dessa forma, lida paulatinamente: PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ PÁ-TÁ-TÁ. É
audível com mais clareza usando-se a campânula nos focos mitral e
tricúspide, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Em alguns casos, é
mais palpável que audível. Esse ritmo pode representar uma disfunção
miocárdica.
O exame cardiovascular de nossa paciente também apresentou uma
alteração na palpação dos pulsos radiais, classificada como pulso alternante,
que é decorrente da variação do número de fibras que se contraem em cada
batimento. Quando poucas fibras se contraem, o pulso será fraco. O oposto
também é verdadeiro.
Diante do quadro exposto, temos como diagnóstico sindrômico:
Síndrome dispneica. Anatômico/Topográfico: Coração e Pulmão e dentre as
etiologias que podem causar essa síndrome, ficamos com a Insuficiência
ventricular esquerda (aqui, investigar a causa primária: HAS? Isquêmica?
Viral?) e PAC por Streptococcus pneumoniae, respectivamente.

Tabela 3. Insuficiência Cardíaca Congestiva – baixa fração de ejeção.

RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)
Achado
Achado ausente
presente

Sinais vitais

FC > 100 BPM EM REPOUSO 22 92 2,8 —

RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES 33 94 5,4 0,7

Exame pulmonar

CREPITAÇÕES 10-29 77-98 — —

Exame cardíaco

ELEVAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA

7-25 96-98 6,3 —
JUGULAR

IMPULSO APICAL SUPINO LATERAL

5-66 93-99 10,3 0,7
NA LINHA HEMICLAVICULAR
 S3 GALOPE 11-51 85-98 3,4 0,7

S4 GALOPE 31-67 55-68 — —

MURMÚRIO DE REGURGITAÇÃO
25 89 — —
MITRAL

Outros

HEPATOMEGALIA 3 97 — —

EDEMA 8-33 70-98 — —

Fonte: McGee³.

Sintoma-guia: Dispneia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome dispneica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Insuficiência ventricular esquerda.
Diagnósticos diferenciais:

• Insuficiência ventricular direita

• PAC isolada
• Tuberculose
• Asma
• Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Sepse
Hipótese diagnóstica: Insuficiência ventricular esquerda descompensada por
PAC.

Pontos importantes
1. DIANTE DE SÍNDROME DISPNEICA, DEVE-SE SEMPRE
AVALIAR O CORAÇÃO E OS PULMÕES, EM CONJUNTO;
 2. O tratamento da PAC unicamente não seria suficiente para o manejo
dessa paciente. Logo, a correta avaliação cardíaca iria demonstrar
insuficiência ventricular e consequente tratamento domiciliar de
manutenção.
3. Sempre diferenciar a insuficiência ventricular esquerda da direita, e
se diastólica ou sistólica.

REFERÊNCIAS
1. LÓPEZ M, LAURENTYS-MEDEIROS J. SEMIOLOGIA MÉDICA: AS BASES DO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO. 5. ED. RIO DE JANEIRO: REVINTER; 2004.
2. Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
3. Mcgee S. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. MAPA MENTAL – INSPEÇÃO E

AUSCULTA DO ABDOME
3. INSPEÇÃO

3.1. Divisão Topográfica do Abdome

O abdome constitui um compartimento com as seguintes delimitações
anatômicas:

• Superior: Diafragma;
• Inferior: Assoalho pélvico;
• Lateral: Músculos oblíquos e transverso do abdome;
• Anterior: Músculos reto abdominais;
• Posterior: Músculo quadrado lombar e psoas.
 Este conjunto é dividido em nove regiões anatômicas que se relacionam
com órgãos cuja localização, forma, tamanho e limites devem ser
memorizados. As linhas da divisão anatômica do abdome são 7: 3
horizontais, 2 oblíquas e 2 arqueadas.

3.1.1. Linhas horizontais

• Superior: Tangencia a base do corpo do esterno e situa-se
imediatamente abaixo da parte inferior da borda costal direita em
direção à borda inferior da costal esquerda;

• Média: Une as extremidades das décimas costelas (ponto em que as

hemiclaviculares direita e esquerda tangenciam os rebordos costais);

• Inferior: Liga as partes superiores da crista ilíaca.

3.1.2. Linhas arqueadas
Acompanham os rebordos costais direito e esquerdo.

3.1.3. Linhas oblíquas

Vão do ponto de encontro da linha horizontal média com as linhas
oblíquas até a extremidade do ramo horizontal do púbis, respectivamente à
direita e à esquerda. Dessa forma, devemos considerar uma avaliação do
abdome levando em conta as seguintes regiões delimitadas pelas linhas
cintadas anteriormente:

• Hipocôndrio direito (1) – limitado inferiormente pela borda costal e

superiormente pela linha que passa na parte inferior do corpo
esternal;

• Epigástrio (2) – limitado pela linha que une as extremidades

inferiores das bordas costais e lateralmente pelos flancos;

• Hipocôndrio esquerdo (3) – com os mesmos limites que o direito,

porém do lado esquerdo;
• Flanco direito (4) – limitado superiormente pela borda costal direita
e inferiormente pela linha que une as cristas ilíacas superiores;

• Mesogástrio (5) – limitado lateralmente pelos flancos, superiormente

pelo epigástrio e inferiormente pela linha que une as partes superiores
das cristas ilíacas flanco esquerdo;

• Flanco esquerdo (6) – limites semelhantes aos do flanco direito,

porém à esquerda;

• Fossa ilíaca direita (7) – limitada superiormente pelo flanco direito e

inferiormente pela crista ilíaca direita;

• Hipogástrio (8) – limitado lateralmente pelas linhas que unem as

faces laterais do púbis com as extremidades das décimas costelas,
superiormente pela linha que une as extremidades superiores das
cristas ilíacas e inferiormente pelo púbis;

• Fossa ilíaca esquerda (9) – tem limites semelhantes aos da fossa

ilíaca direita, porém à esquerda.

Figura 1. Divisão topográfica do abdome em 9 regiões.

Fonte: Autor.
 Quando um fenômeno se localiza nas regiões 1, 2 e 3, pode ser referido
em andar superior do abdome; quando em regiões 4, 5, e 6, em andar médio
do abdome, e quando em 7, 8 e 9, em andar inferior do abdome.
Outra maneira de dividir topograficamente o abdome, que pode facilitar a
referência a dados da anamnese ou do exame físico, é a divisão em
quadrantes, tomando como referência 1 linha horizontal e 1 linha vertical.

• Linha Horizontal: Cruza a cicatriz umbilical.

• Linha Vertical ou Coronal: Mediana, que passa pelo apêndice
xifoide, cicatriz umbilical e chega ao púbis.

Figura 2. Divisão topográfica do abdome em 4 quadrantes.

Fonte: Autor.
 Segue abaixo uma lista com os principais órgãos presentes em cada
região abdominal:

Quadro 1. Órgãos e patologias por região do abdome

REGIÃO ABDOMINAL ÓRGÃOS PATOLOGIAS (EXEMPLOS)

FÍGADO, VESÍCULA BILIAR, FLEXURA

HIPOCÔNDRIO DIREITO COLECISTITES, ABSCESSOS HEPÁTICOS
HEPÁTICA DO CÓLON

ESTÔMAGO, PÂNCREAS, CÓLON GASTRITES, APENDICITES (EM FASE

EPIGRASTRIO
TRANSVERSO INICIAL),

FUNDO DO ESTÔMAGO, CAUDA DO

ABSCESSOS ESPLÊNICOS, ABSCESSOS
HIPOCÔNDRIO ESQUERDO PÂNCREAS, BAÇO, FLEXURA
SUBFRÊNICOS
ESPLÊNICA DO CÓLON

CÓLON ASCENDENTE, FÍGADO FISTULA COLECISTOCÓLICA, CÓLICA

FLANCO DIREITO
(PEQUENA PARTE) RENAL

INTESTINO DELGADO, CÓLON

MESOGASTRIO INFARTO MESENTÉRIO
TRANSVERSO

TUMORES DE CÓLONS, DIVERTICULITE,

FLANCO ESQUERDO CÓLON DESCENDENTE
CÓLICA RENAL

FOSSA ILÍACA DIREITA CECO, APÊNDICE, OVÁRIO APENDICITE, PSOÍTE,

HIPOGASTRIO BEXIGA CISTITES, SALPINGITE

GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA, VÓLVULO

FOSSA ILÍACA ESQUERDA CÓLON SIGMOIDE, OVÁRIO
DE SIGMOIDE

Fonte: Adaptado de Lopez1 e Porto2.

3.2. Requisitos Técnicos

• Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a
privacidade do paciente;

• Mesa de exame firme, resistente e larga;

• Material para antissepsia das mãos.
3.3. Etapas Semiotécnicas
a. CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DAS MÃOS NÃO
ESTÁ FRIA E QUE UNHAS ESTÃO APARADAS;
b. Colocar o paciente com membros superiores estendidos ao longo do
tronco com um pequeno travesseiro que apoie cabeça e ombros, e
membros superiores estendidos e descruzados;
c. Expor o abdome do paciente;
d. Com o abdome exposto, observar sua forma e caraterísticas da
parede abdominal;
e. Distinguir os principais tipos de abdome.

Quadro 2. Tipos de abdome de acordo a forma

PLANO PODE SER CONSIDERADO COMO UMA FORMA NORMAL.

ENCURTAMENTO NO SENTIDO ANTEROPOSTERIOR, ASSUMINDO ASPECTO CÔNCAVO, COM

ESCAVADO REBORDOS COSTAIS, ESPINHAS ILÍACAS E SÍNFISE PÚBICA BEM VISÍVEIS. EM GERAL VISTO
EM PACIENTES CAQUÉTICOS.

ABDOME GLOBAL E UNIFORMEMENTE CRESCIDO COM AUMENTO PREDOMINANTE DO

GLOBOSO DIÂMETRO ÂNTERO-POSTERIOR E ASPECTO CONVEXO. ENCONTRADO EM PACIENTES
OBESOS, ASCITE VOLUMOSA, DISTENSÃO GASOSA, VISCEROMEGALIAS (FÍGADO E/OU BAÇO).

ABDOME CRESCIDO SOMENTE EM DETERMINADA REGIÃO. VISTO EM PACIENTE COM

ASSIMÉTRICO
FECALOMA, DISTENSÃO POR MEGACÓLON CHAGÁSICO.

DILATAÇÃO EXAGERADA DOS FLANCOS QUANDO PACIENTE SE ENCONTRA EM DECÚBITO

BATRÁQUIO DORSAL, CAUSANDO AUMENTO DO DIÂMETRO TRANSVERSAL. ENCONTRADO EM PACIENTE
COM ASCITE MODERADA.

GRANDE ACÚMULO DE TECIDO ADIPOSO NO SUBCUTÂNEO FAZ COM QUE O ABDOME CAIA
AVENTAL
SOBRE AS COXAS, QUANDO PACIENTE ESTÁ EM PÉ. PRESENTE EM GRANDES OBESOS.

Fonte: Baseado em Lopez1 e Bickley3

f. Além da forma do abdome, torna-se importante inspecionar as suas

características, como as seguintes:
Assimetrias (melhor identificadas a partir da cabeceira do paciente ou
a frente de seus pés);
Cicatrizes;
Hematomas;
 Escoriações;
Equimoses (Sinais de Cullen e de Gray Tunner);
Circulação Colateral;

Figura 3. Circulação colateral no abdome.

Fonte:
Autor.

•
Movim
entos
peristált
icos;

• Massas
abdominais e abaulamentos (identificadas à inspeção tangencial);

• Quando estão presentes massas abdominais e abaulamentos, deve-se

avaliar: localização, volume, mobilidade respiratória, pulsação e se
desaparecem com a contração da musculatura.

4. AUSCULTA

4.1. Fisiologia da Motilidade Intestinal

A ausculta é a parte do exame físico do abdômen que se segue à inspeção
e precede a palpação, não sendo obrigatório, mas é recomendado por alguns
semiologistas, com o argumento de que o prévio manuseio do abdômen
alteraria a ausculta. Os ruídos intestinais são produzidos pela interação do
peristaltismo com os líquidos e gases, daí a denominação ruídos hidroaéreos.
Os fenômenos acústicos que ocorrem no abdome podem ser audíveis com
estetoscópio ou a distância, sendo mais evidentes à medida que aumenta a
quantidade de líquidos e (ou) gases em relação à de sólidos no trato
gastrintestinal. Em condições normais, ocorrem a cada 5-10 segundos com
timbre agudo, localização variável e aparecimento imprevisível. Em casos de
diarreia ou oclusão intestinal, os ruídos podem estar aumentados devido ao
aumento do peristaltismo gastrintestinal. Importante destacar que na oclusão
intestinal aguda ocorre um aumento inicial dos ruídos intestinais,
caracterizando o “peristaltismo de luta”, em que o organismo tenta vencer a
barreira da oclusão; porém, com o tempo, os ruídos intestinais tendem a
diminuir a sua intensidade, podendo evoluir para o silêncio abdominal. O
contrário ocorre na situação de íleo paralítico, que é caracterizada pelo
desaparecimento dos ruídos intestinais.

4.2. Requisitos Técnicos

• Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a
privacidade do paciente;

• Mesa de exame firme, resistente e larga;

• Material para antissepsia das mãos;
• Estetoscópio.

4.3. Etapas Semiotécnicas

a. CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DO
ESTETOSCÓPIO NÃO ESTÁ FRIA;
b. Colocar o paciente com membros superiores estendidos ao longo do
tronco com um pequeno travesseiro que apoie cabeça e ombros, e
membros inferiores estendidos e descruzados;
c. Expor o abdome do paciente;
d. Com o abdome exposto, deve-se buscar ausculta dos ruídos
intestinais (hidroaéreos) e de sopros abdominais;
 e. Auscultar em fossa ilíaca direita, na projeção da área da valva íleo-
cecal;
f. Os ruídos intestinais apresentam ampla faixa de variação compatível
com a normalidade:
Normalmente ocorrem a cada 5-10 segundos
Tempo de ausculta mínimo: 1 minuto
Para confirmar que estão ausentes, deve-se surpreender silêncio de,
no mínimo, 5 minutos em cada quadrante
Para a ausculta de sopros, deve-se realizá-la nas seguintes localizações:
epigastro, topografia das artérias renais, topografia das artérias ilíacas
comuns e topografia das artérias femorais. São indicativos de situações
patológicas como isquemia intestinal, obstrução parcial da luz de um vaso ou
aneurisma de aorta abdominal. Devemos caracterizá-los em sopros
sistólicos, de origem arterial, e sopros contínuos, de origem venosa.

Figura 4. Pontos de ausculta do abdome.

Fonte: Autor.

5. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 3. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE
 Sensibilidade SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

Especificidade
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZESÉ MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
Razão de
verossimilhança
• Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO
AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO

DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA

Fonte: Autor.

Tabela 1. Diagnóstico de Apendicite.

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

Achado presente Achado ausente

EXAME ABDOMINAL

SENSILIDADE NO
QUADRANTE INFERIOR 65-100 1-92 1,9 0,3
DIREITO

DOR NO PONTO DE
50-94 75-86 3,4 0,4
MCBURNEY

SINAL DE ROVSING 7-68 58-96 2,3 0,8

OUTROS SINAIS

SEM
SINAL DO PSOAS 13-42 79-97 2,0
SIGNIFICÂNCIA

SEM SEM
SINAL DO OBTURADOR 8 94
SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA

ESCORE DE ALVARADO

7 PONTOS OU MAIS 24-95 46-99 3,1 -

SEM
5-6 PONTOS 4-48 - -
SIGNIFICÂNCIA

4 PONTOS OU MENOS 0-28 6-95 0,1 -

 Fonte: Adaptado de McGee7

Tabela 2. Diagnóstico de Colescistite.

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

Achado presente Achado ausente

SEM SEM
FEBRE 29-44 37-83
SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA

SENSIBILIDADE NO
QUADRANTE SUPERIOR 60-98 1-97 2,7 0,4
DIREITO

SINAL DE MURPHY 48-97 48-98 3,2 0,6

MASSA NO QUADRANTE SEM SEM

2-23 70-99
SUPERIOR DIREITO SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA

Fonte: Adaptado de McGee7

No caso da obstrução intestinal, a maioria dos pacientes apresenta sons

intestinais anormais. Logo, o achado normal dos sons intestinais em um
paciente com dor abdominal aguda diminui modestamente a probabilidade
de obstrução intestinal.

Tabela 3. Diagnóstico de Obstrução Intestinal.

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

Achado presente Achado ausente

INSPEÇÃO DO ABDOME

SEM
PERISTALTISMO VISÍVEL 6 100 18,8
SIGNIFICÂNCIA

ABDOME DISTENDIDO 58-67 89-96 9,6 0,4

PALPAÇÃO DO ABDOME
 RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

Achado presente Achado ausente

SEM SEM
DEFESA ABDOMINAL 20-63 47-78
SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA

SEM SEM
RIGIDEZ 6-18 75-99
SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA

AUSCULTA DO ABDOME

SONS INTESTINAIS
40-42 89-94 5,0 0,6
HIPERATIVOS

SONS INTESTINAIS ANORMAIS 63-93 43-88 3,2 0,4

EXAME RETAL

SEM SEM
SENSIBILIDADE AO TOQUE 4-26 72-94
SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA

Fonte: Adaptado de McGee7

Tabela 4. Diagnóstico de Peritonite.

RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)
Achado
Achado ausente
presente

FEBRE 20-96 11-86 1.4 0.7

RIGIDEZ 6-66 70-100 3,6 0,8

SENSIBILIDADE A PERCUSSÃO 57-65 65-86 2,4 0,5

SONS INTESTINAIS ANORMAIS 25-61 44-95 NS 0,8

Fonte: Adaptado de McGee7

Os sopros abdominais são mais comuns em pessoas com menos de 40

anos do que em idosos. Alguns tipos de sopro abdominal podem ser
considerados fisiológicos, quando têm característica de ser sistólico,
mediano a baixo, mais audível entre o processo xifoide e o umbigo e sem
irradiação. Sopros anormais geralmente são mais afastados do epigástrio.

Tabela 5. Ausculta do Abdome.

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
ACHADO SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

Achado presente Achado ausente

SOPROS ABDOMINAIS QUAISQUER

DETECÇÃO DE HIPERTENSÃO
27-56 89-96 5,6 0,6
RENOVASCULAR

DETECÇÃO DE ANEURISMA SEM SEM

11 95
DE AORTA SIGNIFICÂNCIA SIGNIFICÂNCIA

SOPROS ABDOMINAIS – SISTÓLICO/DIASTÓLICO

DETECÇÃO DE HIPERTENSÃO
39 99 38,9 0,6
RENOVASCULAR

Fonte: Adaptado de McGee7

CASO CLÍNICO
História clínica
F.A.V., sexo masculino, 74 anos, procedente e residente em Santana do
Acaraú, Ceará, pardo, casado, aposentada, evangélico, com escolaridade
ensino fundamental incompleto. Procura serviço hospitalar devido à “pele
amarelada e dor na barriga”, trazido pela esposa.
Paciente relata que há 3 semanas iniciou dor em epigastro e hipocondrio
direito, constante, sem relação com ingestão alimentar e sem fatores de
piora. Relata melhora parcial ao uso de analgésicos. Refere também quadro
de colúria há 2 semanas. O que mais o preocupou foi a coloração amarelada
da pele e olho, iniciada há 7 dias, acompanhada de prurido, que melhorou ao
uso de hidratantes, mas não cessou. Esposa relata que há 6 meses paciente
não se sente bem, relata que ele apresenta fadiga e indisposição – o que a
preocupou, pois é o homem trabalhador –, mas não quis logo procurar
auxílio médico. Relata perda de peso nesse período, cerca de 6 kg. Paciente
nega alterações de hábito intestinal, relata hiporexia, Nega febre, nauseas e
vômitos. Nega disfagia, odinofagia.
Medicações em uso: Captopril 25 mg (1-0-0), Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-
0)
Antecedentes pessoais: Hipertenso há 12 anos. Nega cirurgias anteriores.
Hábitos: Tabagismo: 30 maços/ano, cessado tabagismo a 20 anos. Etilista –
consumo de 1000 ml de destilado durante finais de semana.
Antecedentes familiares: Sem antecedentes familiares relevantes.

Exame Físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Regular estado geral, hipocorado (++/4+),
hidratado, acianótico, ictérico de mucosa e escleras (++/4+) e afebril,
emagrecido, eupneico, consciente e orientado.
Dados vitais: FC 65 bpm, FR 18 irpm, Tax 36,5°C, PA 120 x 70 mmHg, em
decúbito e sentado, no membro superior esquerdo.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: Orientado em tempo-espaço, Miniexame do estado
mental (MEEM) 27 pontos – perdeu pontos na evocação de palavras. Sem
alterações de pares cranianos, massa muscular hipotrófica, tônus e força
preservada. Sinal de Romberg negativo, sem déficit de sensibilidade
vibratória, tátil superficial e térmica. Reflexos preservados. Marcha atípica.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome plano, sem
abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes. À percussão
timpanismo com macicez em área hepática. Traube livre. Hepatomegalia
dolorosa de consistência endurecida, contornos regulares e borda romba 5
cm abaixo do rebordo costal direito e epigastro, sem refluxo hepato-jugular.
Sinal de Murphy positivo. Ausência de ascite.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações
de cianose. Presença de xerose cutânea.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: ausência de achados
relevantes.

Exames Complementares
Exames laboratoriais:

• Hb 10,2 g/dL, Ht 30%, leucócitos 8.300, plaquetas 350.000

• Creatinina 1.2 mg/dL, ureia 25 mg/dL, sódio 140 mg/dL, potássio
3,5 mg/dL,

• BT 3.81 mg/dL (BD 2.23 / BI 1.58), TGO 222 U/L, TGP 381 U/L,
GGT 2219 U/L, FA 1114 U/L

• Sorologias para Hepatite: Negativas

• Albumina 3.5 g/dL
• TAP/ INR 1.02
• EAS: Cor castanha, Urobilinogênio 4mg/dL, Bilirrubina 1 mg/dL
Pontos de discussão
1. QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
 7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir
o diagnóstico levantado?

Discussão
A icterícia é a manifestação visível da hiperbilirrubinemia e, em geral,
pode ser notada no exame físico quando a bilirrubina sérica exceder de 2 a
2,5 mg/dL. O ensino tradicional relativo ao paciente ictérico divide o
mecanismo de hiperbilirrubinemia em pré (excesso de produção de
bilirrubina), intra e extra-hepático (como na obstrução biliar). Na maioria
dos pacientes com icterícia, talvez seja clinicamente mais útil pensar em
doença hepática ou biliar que cause hiperbilirrubinemia conjugada (direta),
porque isso representa a maioria das causas clinicamente importantes de
icterícia.
O termo hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) é usado quando a
bilirrubina conjugada (ou fração direta) não excede 15% da bilirrubina total,
o que quase sempre é causado por hemólise ou por síndrome de Gilbert.
Nessas doenças, a bilirrubina sérica é quase sempre < 5 mg/dL e geralmente
não há outros sinais clínicos de hepatopatia. Além disso, não deve haver
bilirrubinúria (somente a bilirrubina conjugada pode ser filtrada e excretada
pelos rins). A hemólise, com frequência, é clinicamente aparente, como na
anemia falciforme ou na anemia hemolítica autoimune. A síndrome de
Gilbert é uma doença benigna causada por deficiência de conjugação
enzimática hepática da bilirrubina, que resulta em hiperbilirrubinemia não
conjugada intermitente. A concentração de bilirrubina total normalmente é <
4 g/dL, e a condição, em geral, é precipitada por eventos como estresse,
jejum e doença febril. Ela não está associada à disfunção hepática e não
necessita de tratamento.
A hiperbilirrubinemia conjugada (direta) quase sempre reflete doença
hepatocelular ou obstrução biliar. Essas duas condições clínicas podem ser
diferenciadas pelo padrão de elevação das enzimas hepáticas. A elevação dos
níveis séricos de AST e de ALT é característica de lesão hepatocelular
resultante de inflamação/destruição dos hepatócitos e de liberação das
enzimas no sangue. O nível sérico de fosfatase alcalina aumenta na colestase
como consequência de inflamação, de destruição ou de obstrução dos duetos
biliares intra e extra-hepáticos, poupando relativamente os hepatócitos. Os
níveis séricos de AST e ALT podem estar levemente aumentados na
colestase, mas em geral não, até os níveis observados na lesão hepatocelular
aguda primária. Outros exames, como albumina sérica e TP, comumente
refletem a capacidade de os hepatócitos sintetizarem proteínas, como os
fatores de coagulação. Quando são anormais, geralmente refletem doença
hepatocelular aguda primária.
O paciente discutido neste caso tem indícios de colestase e o primeiro
exame diagnóstico em um paciente com colestase geralmente é a
ultrassonografia. Ela não é invasiva e é muito sensível na detecção de
cálculos na vesícula e de dilatação biliar intra e extra-hepática. No entanto,
cálculos obstrutivos que causam icterícia normalmente estão associados à
dor epigástrica em cólica ou no quadrante superior direito. Dilatação extra-
hepática sem evidência de cálculos exige análise com tomografia
computadorizada ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE) para detectar cálculos ocultos ou estenoses e excluir causas
malignas de obstrução do ducto biliar comum e do ducto pancreático,
incluindo colangiocarcinoma, câncer de pâncreas e câncer da ampola
(ampola de Vater).
Outras causas possíveis são estenoses, que podem resultar de cirurgia
biliar anterior, doenças inflamatórias prévias, como pancreatite (raramente),
doenças inflamatórias da árvore biliar ou infecção, no caso de pacientes com
HIV. As duas doenças primárias mais importantes são colangite esclerosante
primária e cirrose biliar primária.
As complicações da obstrução biliar incluem colangite aguda, como
resultado de infecção ascendente, ou cirrose hepática secundária, se a
obstrução for crônica ou recidivante. No caso citado, o paciente tem icterícia
indolor, enzimas hepáticas, que indicam processo colestático, e fezes claras,
que sugerem obstrução do fluxo de bile para o intestino. Em virtude de ele
não ter história de cirurgia abdominal ou biliar que poderiam causar
estenose, tumor maligno é a causa mais provável da obstrução biliar. O
tumor maligno mais comum que se manifesta desse modo é o câncer
pancreático. O paciente com tal quadro clínico deve ser submetido a um
exame de imagem do abdome, que inclui ultrassonografia do quadrante
superior direito, para avaliar a árvore biliar, assim como tomografia
computadorizada ou ressonância magnética (RM), para visualização do
pâncreas. A ultrassonografia endoscópica com aspiração por agulha fina
precisa no estabelecimento de diagnóstico histológico.
De acordo com o INCA-MS, em 2017, o câncer de pâncreas foi a quinta
maior causa de morte no sexo feminino e sétimo no sexo masculino. O pico
da incidência é na sétima década da vida, com dois terços dos casos
ocorrendo em pessoas com idade acima de 65 anos. Há uma leve
predominância masculina e incidência mais alta na população negra. A
média de sobrevida é de nove meses, sendo que apenas 3% dos doentes
sobrevivem por cinco anos. Metástases clinicamente aparentes são
encontradas em 80% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. Em pacientes
sem metástases óbvias, a melhor esperança de cura é a ressecção cirúrgica
por duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) que, em mãos
experientes, tem mortalidade perioperatória de < 5%. O índice de recidiva do
câncer é alto, mesmo que o tumor seja considerado ressecável, e muitos
programas de tratamento incluem quimioterapia neoadjuvante. Tratamento
paliativo alternativo inclui colocação de stent em ducto pancreático e biliar
comum para aliviar a obstrução.
Sintoma-guia: Icterícia
Diagnóstico sindrômico: Icterícia colestática
Diagnóstico anatômico/topográfico: Colestase biliar
Diagnósticos diferenciais:

• Coledocolitiase
• Estenose de colédoco
• Crrose biliar primária (CBP)
• Colangite esclerosante primária (CEP)
• Tumor de Cabeça de Pâncreas
• Tumor de Ampola de Vater
• Colangiocarcinoma
Hipotese diagnóstica: Tumor periampular

Pontos importantes
 1. PARA MELHOR AVALIAÇÃO DO ABDOME, PODEMOS
DIVIDI-LO TOPOGRAFICAMENTE EM NOVE REGIÕES:
HIPOCÔNDRIO DIREITO, EPIGÁSTRIO, HIPOCÔNDRIO
ESQUERDO, FLANCO DIREITO, MESOGÁSTRIO, FLANCO
ESQUERDO, FOSSA ILÍACA DIREITA, HIPOGÁSTRIO E
FOSSA ILÍACA ESQUERDA;
2. No exame do abdome, recomenda-se que a ausculta seja a segunda
etapa, após a inspeção;
3. O encontro de sopros na ausculta abdominal é indicativo de
situações patológicas como isquemia intestinal, obstrução parcial da
luz de um vaso ou aneurisma de aorta abdominal.

REFERÊNCIAS
1. LOPEZ M. SEMIOLOGIA MÉDICA: AS BASES DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO. 5. ED. RIO
DE JANEIRO: REVINTER; 2004.
2. Porto CS. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2014.
3. Bickley lS. Bates: Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.
4. Meneghelli UG, Martilnelli ALC. Principios de semiotécnica e de interpretação clínica do
abdômen. Simpósio semiologia, Capítulo IX. Medicina, Ribeirão Preto. 2014; 37: 267-85.
5. Toy EC, Patlan Jr JT. Casos clínicos em medicina interna. Porto Alegre: AMGH; 2014.
6. Moura CAGG. Raciocínio clínico: diagnóstico diferencial à beira do leito. 1. ed. Salvador:
Sanar; 2018.
7. McGee, Steven R. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th [edition]. | Philadelphia, PA:
Elsevier, [2018]
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. PALPAÇÃO
Constitui uma etapa de fundamental importância na propedêutica
abdominal, pois, por seu intermédio, colhem-se informações essenciais para
a elaboração do raciocínio clínico com o fim de se realizar o diagnóstico.
Permite tanto a avaliação das características da parede abdominal e do seu
conteúdo quanto pode reforçar a relação médico-paciente por meio do
contato físico do examinador e o paciente.
Tem como objetivo os seguintes itens:
• AVALIAR O ESTADO DA PAREDE ABDOMINAL;
b. Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e
detectar alterações de sua consistência;
c. Explorar a sensibilidade abdominal.
Importante observar que, em condições normais, não se consegue
distinguir, pela palpação, todos os órgãos abdominais. Com o objetivo de
sistematizar a palpação abdominal, seguiremos a seguinte ordem:
 a. Palpação superficial;
a. Palpação profunda (Inclui a palpação dos órgãos abdominais);
a. Manobras especiais de palpação.

2.1. Técnica
A palpação deve ser realizada com o examinador em pé, ao lado direito
do paciente, em mesa de exame provida com um pequeno travesseiro que
apoie cabeça e ombros com membros superiores estendidos ao longo do
tronco, além dos membros inferiores estendidos e descruzados. As mãos do
examinador não devem estar frias, sendo recomendado aquecê-las. O
paciente deve ser orientado a se manifestar caso sinta dor ou qualquer
sensação desagradável; para isso o examinador também deve estar atento às
fácies do paciente durante a palpação abdominal.
Podem ser realizar as formas: mono ou bimanual, mono ou bidigital, e
com as mãos superpostas.

a. Palpação monomanual: Utilizada para avaliar a parede abdominal.

O examinador palpa com delicadeza toda a região do abdome. Toda a
face palmar da mão deve tocar o abdome do paciente. A tonicidade
da musculatura e a sensibilidade devem ser avaliadas durante o
movimento de flexão dos quatro dedos externos, exceto polegar, que
comprimem levemente a parede;

a. Palpação bimanual: Utilizada para avaliar o conteúdo abdominal.

As duas mãos podem atuar de modo ativo ou uma de modo ativo e
outra de modo passivo. Quando ambas atuarem de modo ativo, as
extremidades distais dos dedos devem formar uma linha reta. A mão
passiva deve relaxar a parede abdominal e estabelecer um ponto de
apoio;
 a. Palpação com as mãos superpostas: Avaliação do conteúdo
abdominal em pessoas obesas ou para vencer uma contratura
voluntária da parede abdominal;

a. Palpação mono ou bidigital: Utilizada para localizar pontos

sensíveis na parede abdominal, explorar orifício herniários e
determinar o sentido de circulação colateral.

Figura 1. Palpação com as mãos superpostas.

Fonte: Autor.

2.1.1. Palpação superficial

Tem como objetivos avaliar a sensibilidade, a integridade da parede
abdominal e o grau de tensão. Inicia-se a palpação pela avaliação da tensão
da parede abdominal. Com a ponta dos dedos, produzem-se dois a três
abalos em cada local, percorrendo-se toda a região da parede abdominal de
forma ordenada. Em condições normais, a tensão é ligeiramente maior no
centro do abdome do que nos flancos, devido aos músculos retos
abdominais.
O paciente com dor abdominal deve ser solicitado a localizá-la, para que
a palpação seja iniciada fora da área indicada como mais sensível. Deve-se
observar se a dor referida é à palpação superficial ou profunda, se é
localizada ou difusa; em casos de dor localizada, o examinador deverá
identificar se ela se situa em pontos relacionados ao comprometimento de
algum órgão (p. ex.: ponto epigástrico, ponto cístico, região apendicular,
pontos ureterais.).
 Figura 2. Principais pontos de palpação do abdome.

Fonte: Autor.

Quadro 1. Descrição dos principais pontos abdominais

PONTOS
LOCALIZAÇÃO IMPORTÂNCIA
ABDOMINAIS

SENSÍVEL NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS

Gástrico AO MEIO DA LINHA XIFOUMBILICAL
DO ESTÔMAGO

DOR NESTE PONTO PODE ESTAR

PONTO DE ENCONTRO DO REBORDO COSTAL
RELACIONADO À PROCESSOS
Cístico DIREITO E BORDA LATERAL DO M. RETO
INFLAMATÓRIOS, COMO COLECISTITE
ABDOMINAL
AGUDA

PONTO DE UNIÃO DO TERÇO DISTAL COMO

AUMENTO DA SENSIBILIDADE EM
Apendicular (Ponto de TERÇO MÉDIO DA LINHA QUE UNE A
PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO APÊNDICE,
McBurney) ESPINHA ILÍACA ANTEROSSUPERIOR COM A
COMO A APENDICITE AGUDA.
CICATRIZ UMBILICAL.

BORDA LATERAL DOS MÚSCULOS RETOS

DOR À PALPAÇÃO PODE ESTAR
ABDOMINAL NA ALTURA DA CICATRIZ
Pontos ureterais RELACIONADA À CÓLICA RENAL E
UMBILICAL E DAS ESPINHAS ILÍACAS
MIGRAÇÃO DO CÁLCULO PELOS URETERES.
ANTEROSSUPERIOR.
 Fonte: Adaptado de Lopez1 e Porto2

Além dos pontos dolorosos citados, é importante o examinador estar

atento a dores referidas, ou seja, que são provenientes de processos
abdominais, mas que podem desencadear estímulo doloroso em regiões
extra-abdominais ou são processos extra-abdominais que desencadeiam
estímulos dolorosos na região abdominal. Destacando as seguintes situações:
• DOR EM OMBRO DIREITO E (OU) DORSO: PODE ESTAR
RELACIONADA À COLECISTITE AGUDA;
b. Dor epigástrica: Pode estar relacionada à angina miocárdica;
c. Dor em ombro esquerdo: Pode estar relacionada à irritação
subdiafragmática esquerda, como abscessos ou peritonite localizada (Sinal
de Kher);
d. Dor em saco escrotal: Pode estar relacionada à migração de cálculo
renal ao longo do trajeto ureteral.
A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando-se a mão por
toda a superfície da parede, buscando se há a presença de diástases e hérnias.

2.1.2. Palpação profunda

Tem como objetivo investigar os órgãos contidos na cavidade abdominal,
bem como massas ali existentes. Para que se cumpra seu objetivo é
necessário que a musculatura parietal esteja relaxada, sendo aconselhável
realizar a palpação na fase expiratória do ciclo respiratório com ângulo
formado fica por volta de 45°. Em condições normais não se consegue
distinguir o estômago, duodeno, intestino delgado, vesícula biliar, baço,
colón ascendente e descendente. O encontro de massas abdominais exige do
examinador avaliar as seguintes características:

a. Localização;
a. Forma;
a. Volume;
a. Sensibilidade;
 a. Consistência;
a. Mobilidade;
a. Pulsatilidade.
2.1.3. Palpação do fígado
Existem várias técnicas utilizadas para a palpação hepática. O
procedimento fundamental consiste em palpar o hipocôndrio direito e o
epigástrio, executando a palpação junto ao rebordo costal direito coordenada
com os movimentos respiratórios. Durante a expiração, a mão do
examinador ajusta-se à parede abdominal, sem fazer compressão ou se
movimentar. Durante a inspiração, a mão do examinador, ao mesmo tempo
em que comprime, é movimentada para cima, buscando detectar a borda
hepática.

Técnica 1: MÉTODO DE TORRES LEMOS

Com a mão esquerda colocada sobre a região lombar direita apoiando as
duas últimas costelas, o examinador traciona o fígado para frente e com a
mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a
borda hepática durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos
dedos.

Figura 3. Palpação do fígado: método de Torres Lemos.

Fonte: Autor.
Técnica 2: MÉTODO DE MATHIEU
O examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas
voltadas para o seu rosto. A seguir, coloca as mãos paralelas sobre o
hipocôndrio direito do paciente e, com as extremidades dos dedos fletidos,
formando garras, tenta palpar a borda hepática durante a inspiração
profunda.

Figura 4. Palpação do fígado: método de Mathieu.

Fonte: Autor.

Técnica 3: MÉTODO PINÇA

O examinador coloca a mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito
do paciente, ficando o polegar na face anterior do abdome de modo a formar
uma pinça. A seguir, solicita-se que o paciente realize inspiração profunda a
fim de que se consiga palpar o fígado.

Técnica 4: RECHAÇO HEPÁTICO

Trata-se de uma variante da técnica de Lemos Torres e consiste em
imprimir com a mão direita pequenos golpes na parede anterior do abdome
visando impulsionar o fígado de encontro ao plano posterior, de modo que a
mão que golpeia poderá percebê-lo por ocasião do seu retorno à posição
original. Manobra executável na presença de ascite de grande volume.
O fígado normal pode ou não ser palpável. Se palpável em condições
normais, apresenta as seguintes características: distância do rebordo costal,
borda macia e de tamanho normal, superfície lisa, pouco doloroso ou indolor
(sensibilidade), ausência de sopros e ausência de refluxo hepatojugular. Essa
combinação de características, quando alterada, pode orientar o examinador
quanto ao processo patológico que esteja acometendo o paciente.

Quadro 2. Achados da palpação e ausculta hepática

CARACTERÍSTICA ALTERAÇÕES

a. FINA
BORDA a. ROMBA
a. NORMAL

SUPERFÍCIE
a. REGULAR
a. IRREGULAR

SENSIBILIDADE
a. DOLOROSO
a. INDOLOR
a. NORMAL
CONSISTÊNCIA a. FIRME (AUMENTADA)
a. DIMINUÍDA

REFLUXO HEPATOJUGULAR
a. PRESENTE
a. AUSENTE

AUSCULTA
a. COM SOPRO
a. SEM SOPRO

Fonte: Adaptado de Lopez1 e Porto2.

Quadro 3. Achados da palpação e ausculta hepática em algumas doenças

HEPATITE
ESTEATOSE ICC CIRROSE METÁSTASE CÂNCER
VIRAL

Borda FINA ROMBA ROMBA ROMBA ROMBA NORMAL

Superfície REGULAR REGULAR IRREGULAR IRREGULAR IRREGULAR REGULAR

DOLOROSO DOLOROSO DOLOROSO

Sensibilidade DOLOROSO INDOLOR DOLOROSO
OU INDOLOR OU INDOLOR OU INDOLOR
 HEPATITE
ESTEATOSE ICC CIRROSE METÁSTASE CÂNCER
VIRAL

Consistência DIMINUÍDA AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA NORMAL

Refluxo
AUSENTE PRESENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE AUSENTE
Hepatojugular

Ausculta - - - - COM SOPRO -

Fonte: Adaptado de Bickley3 e Meneghelli4.

2.1.4. Palpação do baço

Ao contrário do fígado, que pode ser palpável em condições normais, o
baço somente é palpável em condições patológicas, quando atinge duas a
três vezes o seu tamanho habitual. Os princípios fundamentais são os
mesmos para a palpação hepática, mas a região agora avaliada é o
hipocôndrio esquerdo. A técnica para a palpação do baço consiste em pôr o
paciente na posição de Schuster, que consiste em:
• POSICIONAR O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL
DIREITO;
b. Solicitar ao paciente realizar a extensão da perna direita;
c. Solicitar ao paciente realizar a flexão da coxa esquerda sobre o
abdome, em um ângulo de 90 graus;
d. Elevar o braço esquerdo, sobre a cabeça;
e. O examinador posicionado ao lado direito do paciente, pousa com
alguma pressão sua mão esquerda sobre a área de projeção do baço,
deslocando-o para baixo, enquanto isso a mão direita executa a palpação
sincronizada com os movimentos respiratórios.
Para fins didáticos, as esplenomegalias devem ser classificadas segundo
Boyd em tipos:

a. Tipo I: Baço palpável sob rebordo costal esquerdo;

a. Tipo II: Baço palpável logo abaixo do rebordo costal esquerdo;
a. Tipo III: Baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz
umbilical;
 a. Tipo IV: Baço palpável abaixo do plano horizontal do nível da
cicatriz umbilical.
Além do tamanho, é importante observar se a palpação esplênica é
dolorosa, pois, caso seja, pode indicar processo inflamatório em sua cápsula
ou a vigência de infarto esplênico.
O elemento palpatório para diferenciar o baço de outras vísceras
abdominais é o reconhecimento de das duas ou três chanfraduras no seu
bordo interno, desde que a forma normal do órgão esteja conservada.

2.1.5. Vesícula biliar

Normalmente não é palpável, e somente o será caso apresente aumento
do seu volume, além da tensão da parede e da pressão em seu interior, pela
dificuldade de esvaziamento do seu conteúdo. A obstrução de saída da
vesícula geralmente se situa em nível de ducto cístico ou colédoco.
A vesícula biliar é palpável no ponto em que a margem inferior do fígado
cruza com a borda externa do músculo reto abdominal na região do
hipocôndrio direito, na topografia do ponto cístico. Aumentada e tensa, será
palpada como uma pequena formação arredondada, de superfície lisa e com
pequena mobilidade laterolateral. A palpação pode ser dificultada por dor
local.
Ela pode ser palpada pelo método de Mathieu, semelhante ao descrito na
palpação do fígado, ou então com a aplicação da mão direita, levemente
inclinada e espalmada, sobre o hipocôndrio direito, estando-se em pé ao lado
direito do paciente. Durante uma inspiração, as extremidades dos três dedos
centrais poderão identificar a vesícula biliar. É importante destacar que, em
caso de o paciente se encontrar com a vesícula biliar palpável e indolor
associado à icterícia, está caracterizado o sinal de Courvoisier-Terrier. Este
sinal indica uma obstrução crônica da vesícula, geralmente presente em
tumor periampular.

2.1.6. Palpação de vísceras ocas

Algumas vísceras ocas podem ser acessíveis através da palpação
profunda deslizante, como o ceco, o cólon transverso e o sigmoide. É
importante frisar que os movimentos devem ser no sentido contrário ao
maior eixo da víscera. Quando estes sítios retêm conteúdo fecal em seu
interior, forma-se um fecaloma, que assume a característica de uma massa
abdominal palpável.
Na palpação do fecaloma, além da sua consistência elástica, consegue-se,
à descompressão brusca, realizar o deslocamento entre a parede intestinal e o
conteúdo fecal. Assim, o examinador sente a passagem de gases naquela
região, caracterizando o Sinal de Gersuny.

2.2. Manobras Especiais de Palpação

2.2.1. Descompressão brusca
Manobra realizada para pesquisa de irritação peritoneal. Realiza-se a
compressão da parede abdominal até o máximo tolerado e, após, a
descompressão brusca. Este sinal é conhecido como sinal de Bloomberg,
quando realizado no ponto de McBurney, e é positivo se ocorre um aumento
súbito da dor após a descompressão.

2.2.2. Sinal de Murphy

Examinador ao lado direito do paciente, posiciona o dedo indicador e
médio no ponto cístico, localizado na junção do rebordo costal direito com a
borda externa do músculo reto abdominal e solicita ao paciente que realize
inspiração profunda, o que promoverá uma descida do diafragma e,
consequentemente, do fígado e da vesícula biliar, fazendo com que ela entre
em contado com os dedos que comprimem o ponto cístico. Nos casos de
colecistite, o paciente terá uma pausa súbita inspiração devido à dor,
caracterizando o Sinal de Murphy.

2.2.3. Sinal de Rovsing

Ocorre quando há irritação peritoneal na região da fossa ilíaca direita. O
examinador realiza uma palpação profunda na região da fossa ilíaca
esquerda, o que promove uma movimentação dos gases presente no cólon
descendente e transverso em direção ao colón ascendente, distendendo-o.
Isso promove uma piora da dor referida pelo paciente em fossa ilíaca direita.
Em processos inflamatórios, como apendicite, esse sinal pode ser positivo.

2.2.4. Sinal do obturador

 Com o paciente em decúbito dorsal, posiciona-se a perna e a coxa do
paciente fletidas a 90° e realiza-se a rotação interna da coxa até o seu limite
máximo. Quando positivo, o paciente refere uma dor em região hipogástrica.
Isso significa que o M. Obturador, componente do assoalho pélvico, tem sua
fáscia irritada por um processo inflamatório (p. ex.: apendicite).

2.2.5. Sinal do Psoas

Para pesquisa deste sinal, posiciona-se o paciente em decúbito lateral,
direito ou esquerdo, conforme o lado que se queira avaliar, e executa-se uma
extensão forçada da coxa promovendo um estiramento das fibras do psoas
que, se estiverem inflamadas, desencadearão um estímulo doloroso em
região hipogástrica.

2.3. Requisitos Técnicos

a. Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a
privacidade do paciente;

a. Mesa de exame firme, resistente e larga;

a. Material para antissepsia das mãos.

2.4. Etapas Semiotécnicas

• CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DAS MÃOS NÃO
ESTÁ FRIA;
b. Colocar o paciente com MMSS estendidos ao longo do tronco com
um pequeno travesseiro que apoie cabeça e ombros, e MMSS estendidos e
descruzados;
c. Expor o abdome do paciente;
d. Com o abdome exposto, deve-se explicar o procedimento ao
paciente e perguntar se há alguma área do abdome dolorida;
e. Proceder à palpação superficial e profunda;
 f. Realizar a palpação hepática, do baço, da vesícula e de vísceras
ocas;
g. Realizar as manobras especiais.

2.5. Descrição da Palpação Normal

Abdome flácido, indolor, sem massa palpável ou visceromegalias.

3. PERCUSSÃO
Constitui um complemento à palpação. Por seu intermédio, pode-se
identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais.
Também é útil para dimensionar órgãos maciços como fígado e baço. Deve-
se iniciar sempre fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o
abdome com a mesma intensidade.

3.1. Técnica
• COM O DEDO MÉDIO DE UMA DAS MÃOS EM
HIPEREXTENSÃO (FLEXÍMETRO), APOIE A ARTICULAÇÃO
INTERFALANGIANA DISTAL FIRMEMENTE NA REGIÃO A SER
PERCUTIDA. EVITE O CONTATO DA SUPERFÍCIE A SER
PERCUTIDA COM QUALQUER OUTRA REGIÃO DA MÃO;
b. Posicione o antebraço direito da outra mão próximo à superfície,
com a mão levantada. O dedo médio deve ficar parcialmente fletido,
levantado e suspenso, pronto para golpear;
c. Mantenha as articulações do ombro e cotovelo fixos e, com a mão
que irá percutir, golpeie com a ponta do dedo médio (plexor) o dedo
médio (plexímetro) que está apoiado na superfície, mirando na articulação
interfalangiana distal;
d. O dedo que golpeia deve estar quase em ângulo reto com o dedo que
é golpeado. É recomendado que se mantenha as unhas curtas para não se
machucar ou, por ventura, machucar o paciente;
 e. Afaste rapidamente o dedo que golpeia, para evitar abafar as
vibrações que foram criadas.

3.2. Sonoridade do Abdome

Podem ser encontrados os seguintes sons no abdome: timpanismo,
hipertimpanismo, macicez e submacicez. O timpanismo indica a existência
de ar livre no interior do tubo digestivo, na cavidade peritoneal ou em
formação cística; é o som apresentado normalmente pelo abdome em,
praticamente, toda a sua extensão. A área de nítido timpanismo é conhecida
como espaço de traumbe. O som timpânico de uma determinada área pode
ser substituído por maciço ou submaciço se ela for ocupada por uma
estrutura sólida ou líquida. O hipertimpanismo, timpanismo de timbre mais
sonoro ocorre quando há um aumento do volume de ar na cavidade
abdominal ou no trato gastrintestinal, como nos casos de meteorismo,
obstrução abdominal, pneumoperitôneo. O som submaciço está presente em
locais com menor volume gasoso ou presença de um órgão maciço nas
proximidades, como na transição toracoabdominal à direita, sobre a área de
projeção do diafragma. O som maciço ocorre quando a percussão é realizada
sobre a projeção de um órgão sólido, como o fígado e o baço.

3.3. Percussão Hepática

a) Hepatimetria
Para se determinar o tamanho do fígado por meio da palpação, inicia-se
delimitando a sua borda superior por meio da percussão na linha
hemiclavicular direita. O examinador inicia a percussão ao nível da clavícula
e continua até o nível de 4º ou 5º espaço intercostal, e desvia para fora
fugindo da região cartilagínea das últimas costelas, observando o som claro
pulmonar e delimita a borda hepática superior quando ocorre a transição para
o som submaciço. Para a delimitação da borda hepática inferior, inicia-se a
percussão na fossa ilíaca direita e vai em direção ao hipocôndrio direito. Ao
encontrar as últimas costelas, o examinador lateraliza sua percussão a fim de
fugir da região cartilagínea das últimas costelas, percutindo sempre nos
espaços intercostais. Ao encontrar um som maciço ou submaciço, delimita-
se a área inferior e mede a distância entre as duas bordas. O valor de
referência de hepatimetria para homens é de 10-12 cm e para mulheres de 8-
11 cm.

b) Sinal de Jobert
Representa a presença de ar na região hepática, que pode decorrer de
uma interposição de alça intestinal e pneumoperitôneo. É observado pelo
examinador quando ocorre a presença de som timpânico ou hipertimpânico
na região de projeção hepática.

c) Sinal de Torres-Homem
Ocorre quando o paciente refere dor abdominal em região do hipocôndrio
direito quando o examinador realiza a percussão sobre a projeção da área
hepática. Está relacionado a processos infecciosos, como abscesso hepático.

3.4. Espaço de Traube

Localiza-se na região entre a 9ª e 11ª costelas na região anterior do
abdome no hipocôndrio esquerdo, na área de projeção do fundo gástrico.
Possui som timpânico, mas pode apresentar-se com som maciço ou
submaciço quando há presença de líquido ou massa. Em casos de
esplenomegalia, é uma região ocupada pelo baço e que produz um som
maciço ou submaciço.

3.5. Pesquisa de Ascite

A percussão abdominal constitui um excelente meio para a pesquisa de
ascite, presença de líquido livre na cavidade abdominal. Os principais sinais
que diagnosticam ascite são:

a) Sinal do Piparote
A face palmar de uma das mãos é posicionada em um dos flancos do
paciente e com a outra mão o examinador dispara “piparotes” no outro
flanco do paciente. O abalo produzido pelos piparotes é transmitido ao
líquido ascítico e percebidos pela palma da mão posicionada no flanco
oposto. Para que as ondas não sejam transmitidas ao lado oposto pela parede
abdominal, o paciente ou um assistente posiciona a borda cubital da sua mão
na linha mediana do abdome. Esse sinal é característico de grandes ascites,
não sendo efetivo em ascites de médio ou pequeno volume.

Figura 5. Pesquisa de ascite: sinal de Piparote.

Fonte: Autor.

b) Semicírculos de Skoda
Com o paciente em decúbito dorsal, o líquido ascítico tende a se
depositar nas regiões de flanco e hipogastro; assim, uma percussão realizada
desde o epigastro em direção aos flancos e andar inferior do abdome,
revelará uma transição do som timpânico para o maciço ou submaciço,
formando uma linha semicircular com concavidade voltada para região
epigástrica.

c) Macicez Móvel
Quando uma ascite de médio volume, o líquido livre na cavidade
peritoneal se acumula em flancos. Assim, a percussão dessa região se
mostrará com macicez ou submacicez. Posicionando o paciente em decúbito
lateral, direito ou esquerdo, o líquido livre se deslocará para a posição do
decúbito e o lado contralateral será esvaziado, apresentando, então, uma
percussão timpânica.
3.6. Percussão Renal
Existem pontos na região lombar cuja palpação pode despertar dor, na
vigência de afecções renais e uretéricas, tais como pielonefrite, tuberculose
renal e litíase renal. Assim, em situações em que há algum processo
inflamatório retroperitoneal, o abalo produzido por golpes com a borda
cubital da mão no ponto lombar costovertebral (no vértice do ângulo
formado pela última costela e a coluna vertebral) pode produzir dor – Sinal
de Giordano.
A manobra deve ser realizada em diferentes alturas da região lombar,
tanto à direita quanto à esquerda, iniciando com manobras leves e
aumentando-se gradualmente a força. O sinal de Giordano é um achado
inespecífico do exame físico, tendo seu valor semiológico quando associado
à anamnese e ao exame físico.

Figura 6. Percussão renal: pesquisa do Sinal de Giordano.

Fonte: Autor.

3.7. Requisitos Técnicos

a. Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a
privacidade do paciente.

a. Mesa de exame firme, resistente e larga.

 a. Material para antissepsia das mãos.

3.8. Etapas Semiotécnicas

• CERTIFICAR-SE DE QUE A TEMPERATURA DAS MÃOS NÃO
ESTÁ FRIA;
b. Colocar o paciente com membros superiores estendidos ao longo do
tronco com um pequeno travesseiro que apoie cabeça e ombros, e
membros inferiores estendidos e descruzados;
c. Expor o abdome do paciente;
d. Com o abdome exposto, deve-se explicar o procedimento ao
paciente e perguntar se há alguma área do abdome dolorida;
e. Proceder à percussão de toda a região abdominal, em busca de
alguma anormalidade;
f. Realizar a hepatimetria;
g. Realizar a pesquisa de ascite;
h. Realizar manobra de Giodano.

3.9. Descrição da Percussão Normal

Abdome timpânico, traube livre, ausência de hepatomegalia, hepatimetria
de 10 cm e ausência de ascite.

4. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 4. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE

Sensibilidade SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?
 SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE
Especificidade
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
Razão de
verossimilhança
a. Quanto maior a RV positiva = MAIS O RESULTADO POSITIVO
AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

a. Quanto menor a RV negativa = MAIS O RESULTADO NEGATIVO

DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

Tabela 1. Variáveis diagnósticas de alguns achados do exame físico do

abdome

HEPATOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA

Razão de verossimilhança

Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Achado
Achado ausente
presente

Fígado

> 10 CM EM PERCUSSÃO 61-92 30-43 NS NS

FÍGADO PALPÁVEL ABAIXO RCD 48 100 233,7 0,5

Baço

DETECTADO À PALPAÇÃO 18-78 89-99 8.5 0,5

TRAUBE OCUPADO 11-76 63-95 2,1 0,8

PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR, BEXIGA E AORTA

Razão de verossimilhança

Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Achado
Achado ausente
presente
 PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR, BEXIGA E AORTA

Razão de verossimilhança

Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Achado
Achado ausente
presente

Vesícula Biliar

OBSTRUÇÃO BILIAR EM
31 99 26.0 0,7
PACIENTES COM ICTERÍCIA

OBSTRUÇÃO MALIGNA EM
PACIENTES COM ICTERÍCIA 26-55 83-90 2,6 0,7
OBSTRUTIVA

Bexiga

DETECTAR > 400 ML URINA 82 56 1,9 0,3

Aorta

MASSA PULSÁTIL EPIGÁSTRICA –

DETECTAR ANEURISMA DE 22-68 75-99 8,0 0,6
AORTA ABDOMINAL

PESQUISA DE ASCITE

Razão de verossimilhança

Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Achado
Achado ausente
presente

Inspeção

ABAULAMENTO DE FLANCOS 73-93 44-70 1,9 0,4

EDEMA 87 77 3,8 0,2

Palpação e percussão

FLANCOS TIMPÂNICOS 80-94 29-69 NS 0,3

MACICEZ MÓVEL 60-87 56-90 2,3 0,4

PIPAROTE 50-80 82-92 5,0 0,5

Fonte: Adaptado de McGee7.

CASO CLÍNICO
História clínica
P.H.S., sexo masculino, 25 anos, procedente e residente em Viçosa do
Ceará, pardo, solteiro, agricultor, católico, ensino fundamental incompleto.
Vem ao pronto-atendimento com queixa de “febre há 2 meses”.
O paciente refere que, há 2 meses, iniciou quadro de febre persistente,
não mensurada, inicialmente com dois picos diários, sem horário
preferencial, cedendo ao uso de antipiréticos comuns, intercalada por breves
períodos de apirexia (2-3 dias). Associado ao quadro de febre, refere astenia
e hiporexia, com perda ponderal estimada em 7 kg. Além disso, relata
náuseas, sem vômitos ou alteração do hábito intestinal, tosse seca, sem
horário preferencial, que piora ao decúbito dorsal e melhora ao uso de
medicações caseiras. Há um mês, o paciente também refere que notou
aumento importante do volume abdominal, apesar da perda de peso.
Procurou atendimento no PSF de origem, sendo solicitados exames
laboratoriais.
Medicações em uso: TARV “3 em 1” (Tenofovir 300 mg, Lamivudina 300
mg e Efavirenz 600 mg); Dipirona 500 mg, se febre.
Antecedentes pessoais: Paciente soropositivo, diagnosticado há 2 anos,
atualmente com carga viral indetectável. Nega outras comorbidades,
cirurgias e alergias.
Hábitos: Nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: Mãe, 40 anos, sem relatos de importância clínica.
Pai falecido aos 50 anos por causas externas.

Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, hipocorado (2+/4+),
desidratado (+/4+), acianótico, anictérico, febril ao toque, desnutrido,
eupneico, consciente, orientado.
Dados vitais: FC 108 bpm, FR 16 irpm, Tax 38,1°C, PA 100x80 mmHg, em
decúbito e sentado, no membro superior direito.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: orientado em tempo e espaço, sem achados relevantes.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
em dois tempos, sopro sistólico pancardíaco, 2+/6+.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso, sem
abaulamentos, retrações ou cicatrizes, RHA presentes, flácido, macicez de
flancos, doloroso a palpação profunda difusamente, hepatimetria 15 cm,
espaço de Traube ocupado, hepatoesplenomegalia palpável (fígado palpável
a 3 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 6 cm do rebordo costal
esquerdo).
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem alterações
de cianose. Presença de edema nos membros inferiores com sinal do cacifo
2+/4+.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: hipotrofia muscular.

Exames complementares
Exames laboratoriais: Hb 7,8 g/dL, Ht 19%, leucócitos 1.800, plaquetas
78.000, creatinina 0,9 mg/dL, ureia 22 mg/dL, sódio 127 mg/dL, potássio 4,1
mg/dL, albumina sérica 2,2 g/dL, globulina 6,8 g/dL, bilirrubinas totais 0,9
mg/dL (direta 0,52 mg/dL, indireta 0,38 mg/dL), TGO 52 U/L, TGP 55 U/L.
Pesquisa de anticorpos contra o antígeno recombinante k39 positiva.
Sorologias virais para HIV e hepatites negativas.

Pontos de discussão
1. QUAL É O SINTOMA-GUIA? E COMO INVESTIGÁ-LO?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir
o diagnóstico levantado?
Discussão
Nosso paciente se apresenta com queixa principal de febre, que será
nosso sintoma-guia. Contudo, não estamos falando de qualquer paciente com
febre, mas de um paciente procedente de uma região endêmica de várias
doenças febris infecciosas, um dado importante da identificação do paciente
que contribui de forma muito significativa para nosso raciocínio clínico. E,
além disso, estamos falando também de um paciente soropositivo com febre,
uma informação muito valiosa sobre o status imunológico do paciente que
corrobora o pensamento anterior de doenças febris infecciosas.
Além uma síndrome febril clássica, temos também um paciente com
síndrome consumptiva e tosse seca. Vale lembrar que a perda de peso é
considerada significativa quando maior que 5% do peso habitual no período
de 6 a 12 meses. Uma perda ponderal maior que 10% já corresponde a um
estado de desnutrição. Então, temos um paciente soropositivo, com febre,
tosse seca e perda de peso, de evolução subaguda (os sintomas se iniciaram
há 2 meses). Esse quadro clínico é muito sugestivo de uma doença que é
cerca de 100 vezes mais frequente nesse paciente do que na população em
geral: a tuberculose. Poderia e deveria ser nossa principal hipótese
diagnóstica, mas o exame físico do nosso paciente não fortalece nosso
raciocínio, pois o exame pulmonar é normal e as principais alterações
aparecem no exame do abdome.
Temos um paciente desnutrido, hipocorado e com sopro sistólico
pancardiaco, portanto, anêmico. Além de um rico exame abdominal: abdome
globoso e com macicez de flancos, que se traduz clinicamente em presença
de ascite, e hepatoesplenomegalia palpável. Nesse momento, outro leque de
hipóteses diagnósticas deve estar em nossa mente: doenças febris
infecciosas, como a esquistossomose, a leishmaniose visceral, a malária e a
doença de Chagas, e doenças hematológicas, como as leucemias.
Dentre as hipóteses levantadas, a história clínica e o exame físico
direcionam nosso raciocínio para a leishmaniose visceral, pela
epidemiologia, já que é doença endêmica no Estado do Ceará, e para as
leucemias, que até então não podem ser descartadas. Nesse momento,
precisamos de ajuda de alguns exames complementares. Pelos exames
laboratoriais apresentados no caso, temos duas alterações muito importantes:
pancitopenia e inversão da relação albumina/globulina. Precisamos de mais
algum exame? A rigor, nosso paciente tem indicação de uma punção
aspirativa de medula óssea (mielograma) ou biopsia de medula óssea para
investigação da pancitopenia. Esses exames seriam mandatórios se um outro
exame apresentado no caso não estivesse disponível ou não fosse
esclarecedor, que é a pesquisa de anticorpos contra o antígeno recombinante
k39, cujo resultado no nosso paciente foi positivo. O antígeno k39 é uma
sequência de aminoácidos clonada da Leishmania chagasi, complexo
donovani-específico. Portanto, podemos fechar o diagnóstico de
leishmaniose visceral.
A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é uma doença
infecciosa sistêmica causada por um protozoário do gênero Leishmania,
considerada doença de notificação compulsória em todo o território nacional.
No Brasil, o principal agente etiológico é a Leishmania chagasi, transmitida
pelo inseto vetor flebotomíneo chamado Lutzomyia longipalpis,
popularmente conhecido como “mosquito palha”, “cangalhinha” e “birigui”.
Apesar de a grande maioria dos casos evoluir para a cura clínica, a letalidade
ainda é elevada em crianças e indivíduos acima de 60 anos, bem como em
adultos jovens, nos casos de coinfecção com o vírus HIV.
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico e epidemiológico. Nos
exames de laboratório, as alterações que mais chamam a atenção são a
pancitopenia e a inversão da relação albumina/globulina. Outras alterações
são inespecíficas, como elevação discreta das aminotransferases hepáticas e
bilirrubinas. Os exames parasitológicos são considerados métodos de
referência no diagnóstico da leishmaniose visceral, mas necessitam de
procedimentos invasivos. A confirmação da doença pode ser feita pela
demonstração direta em esfregaços ou cultivo do parasito obtido de baço,
fígado, medula óssea ou linfonodos, com sensibilidade variando de 95 a 98%
para o aspirado de baço, 76 a 91% para o de fígado, 52 a 89% para o de
medula óssea e 52 a 69% para o de linfonodos. Os testes sorológicos para
detecção de anticorpos, como a pesquisa de anticorpos para o antígeno
recombinante k39, utilizam métodos sensíveis e específicos, de fácil
execução e interpretação, permitindo o diagnóstico acurado e rápido da LV,
principalmente nas localidades onde o acesso a exames laboratoriais mais
complexos é limitado.
O tratamento de escolha é o antimoniato de N-metil glucamina
(glucantime), na dose de 20 mg/kg/dia de 20 a 40 dias consecutivos, por via
intramuscular ou intravenosa. Por sua cardiotoxicidade, hepatotoxicidade e
nefrotoxicidade, é contraindicada em gestantes, cardiopatas, pacientes com
insuficiência renal e em uso de betabloqueadores. O tratamento de segunda
linha é feito com a anfotericina B (desoxicolato ou anfotericina lipossomal).
Para o tratamento da coinfecção Leishmania-HIV na forma visceral, a
anfotericina B lipossomal é a droga de primeira escolha.
Sintoma-guia: Febre.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome febril, síndrome consumptiva.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Sistema hematopoiético.
Diagnósticos diferenciais:

a. Leishmaniose visceral
a. Esquistossomose
a. Malária
a. Doença de Chagas
a. Leucemias
Hipotese diagnóstica: Leishmaniose visceral.

Pontos importantes
a.
DURANTE O EXAME DO ABDOME, O PACIENTE DEVE SER
AVALIADO EM DECÚBITO DORSAL COM MEMBROS
SUPERIORES ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO COM UM
PEQUENO TRAVESSEIRO QUE APOIE CABEÇA E OMBROS, E
MEMBROS INFERIORES ESTENDIDOS E DESCRUZADOS;
a.
NO PACIENTE COM DOR ABDOMINAL, A PALPAÇÃO
ABDOMINAL INICIA-SE FORA DA ÁREA INDICADA COMO
MAIS SENSÍVEL;
a.
ALGUMAS DOENÇAS DE VÍSCERAS ABDOMINAIS PODEM SE
MANIFESTAR COM DOR EXTRA-ABDOMINAL, E
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS SEMPRE DEVEM SER
LEVANTADOS;
a.
AO CONTRÁRIO DO FÍGADO, QUE PODE SER PALPÁVEL EM
CONDIÇÕES NORMAIS, O BAÇO SOMENTE É PALPÁVEL EM
CONDIÇÕES PATOLÓGICAS;
a.
NAS REGIÕES ENDÊMICAS, EM PACIENTE COM SÍNDROME
FEBRIL, HEPATOESPLENOMEGALIA E PANCITOPENIA, É
MANDATÓRIA A INVESTIGAÇÃO DE LEISHMANIOSE
VISCERAL.

REFERÊNCIAS
1. LOPEZ M. SEMIOLOGIA MÉDICA: AS BASES DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO. 5. ED. RIO
DE JANEIRO: REVINTER; 2004.
2. Porto CS. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2014.
3. Bickley lS. Bates: Propedêutica Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.
4. Meneghelli UG, Martilnelli ALC. Princípios de semiotécnica e de interpretação clínica do
abdômen. Simpósio semiologia, Capítulo IX. Medicina, Ribeirão Preto. 2014; 37: 267-85.
5. Cavalcante IJM, Vale MR. Aspectos epidemiológicos da leishmaniose visceral (calazar) no
Ceará no período de 2007 a 2011. Rev Bras Epidemiol. 2014; 17(4): 911-24.
6. Assis TSM, Braga ASC, Pedras MJ, Barral AMP, Siqueira IC, Costa, CHN, et al. Validação do
teste imunocromatográfico rápido IT-LEISH® para o diagnóstico da leishmaniose visceral
humana. Epidemiol Serv Saúde. 2008;17(2):107-16.
7. McGee, Steven R. Evidence-based physical diagnosis. 4th [edition]. Philadelphia, PA: Elsevier,
[2018]
 A história clínica é o pilar do diagnóstico médico e o diagnóstico
neurológico não é uma exceção.1 Em poucos ramos da medicina é possível
elaborar, através da história clínica e do exame físico, um diagnóstico
topográfico tão preciso quanto na Neurologia. Talvez por isso mesmo o
exame neurológico seja considerado por muitos como domínio do
especialista. Contudo, a disfunção neurológica é a primeira manifestação de
muitas doenças sistêmicas, e as disfunções mais comuns podem e devem ser
diagnosticadas e tratadas por médicos na clínica geral.
Pela multiplicidade de sinais e variações na interpretação, uma
abordagem sistematizada é essencial. O exame, entretanto, não tem de ser
realizado em nenhuma sequência específica, e todo médico, com a
experiência, desenvolve sua própria rotina.
Vamos sugerir a sistematização do exame neurológico em nove etapas:

• Exame da função cortical difusa

a. Exame dos hemiférios cerebrais
1. Exame dos nervos cranianos
2. Exame da coordenação motora
3. Exame da função motora
4. Exame da função sensitiva
5. Exame dos reflexos
6. Exame do equilibrio e da marcha
7. Exame dos sinais meníngeos

Vale ressaltar que nem todos os pacientes necessitarão de um exame

neurológico completo, mas, em todos eles, devemos realizar um exame de
triagem. Durante a triagem, anormalidades ou sintomas específicos devem
levar a avaliações mais completas.
Apresentamos, a seguir, quais seriam os componentes de um exame
neurológico de triagem:1

• Atividade mental e comunicação durante a conversa com o

examinador;
a. NC II, III, IV, VI: acuidade visual, campos macroscópicos,
fundoscopia, reações pupilares, movimentos extraoculares;
 1. NC VII, VIII, IX, X e XII: musculatura e expressão facial, audição
macroscópica, voz, inspeção da língua;
2. Tônus, força e volume muscular proximal e distalmente em todas as
extremidades, movimentos anormais;
3. Sensorial: dor ou temperatura medial e lateralmente em todas as
extremidades, vibração nos tornozelos;
4. Coordenação: movimentos alternados rápidos das mãos, teste dedo-
nariz, marcha, postura;
5. Reflexos: bíceps, tríceps, quadríceps ou patelar, aquiliano, plantares,
clono.

1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E

SINTOMAS

2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CORTICAL

DIFUSA
2.1. Organização e Função do Córtex Cerebral
O córtex é a superfície do cérebro que é constituída por substância
cinzenta. Nele chegam todos os impulsos provenientes das vias de
sensibilidade, ganhando consciência e interpretação. Dele saem todos os
impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntários e
com ele estão relacionados todos os fenômenos psíquicos.
O córtex também se relaciona com as estruturas subcorticais, operando
em íntima associação com o tálamo, anatômica e funcionalmente, sendo a
excitação talâmica necessária para quase toda atividade cortical, e com o
sistema ativador reticular ascendente, cuja ação ativadora se exerce sobre
todo o córtex.

2.1.1. Áreas primárias, secundárias e associativas2-4

A porção funcional do córtex pode ser dividida em áreas de projeção,
aquelas que recebem ou dão origem a fibras relacionadas diretamente com a
sensibilidade e com a motricidade, e áreas de associação, aquelas que estão
relacionadas, em geral, a funções psíquicas complexas.
As áreas motoras primárias, localizadas no giro pré-central (área 4 de
Brodmann), mantêm conexões diretas com grupamentos musculares
específicos do lado oposto do corpo, com o objetivo de causar movimentos
isolados. As áreas sensoriais primárias, localizadas no giro pós-central (áreas
3, 2, 1 de Brodmann) detectam sensibilidade somática geral (temperatura,
dor, pressão, tato e propriocepção consciente), transmitidas dos órgãos
sensoriais periféricos da metade oposta do corpo diretamente para o cérebro.
As áreas visual, auditiva, olfatória, vestibular e gustativa também são áreas
primárias. As áreas secundárias integram e dão significado aos sinais
recebidos das áreas primárias.
Além disso, grandes áreas do córtex cerebral que não se encaixam nas
categorias de áreas motoras e sensoriais primárias ou secundárias são
chamadas áreas associativas, por receberem e analisarem sinais simultâneos
de múltiplas regiões, tanto dos córtices motores e sensoriais quanto das
estruturas subcorticais.
A linguagem verbal é um fenômeno complexo do qual participam áreas
corticais e subcorticais, cujo papel mais importante é do córtex cerebral.
Duas regiões são as principais: a área anterior da linguagem, no giro frontal
inferior, que corresponde à área de Broca e está relacionada com a
programação da atividade motora para expressão da linguagem, e a área
posterior da linguagem, que corresponde ao ponto de confluência das áreas
associativas somática, visual e auditiva (região em que os lobos temporal,
parietal e occipital se unem), chamada de área de Wernicke, responsável pela
percepção da linguagem. A área interpretativa geral ou área de Wernicke é
muito desenvolvida no lado dominante do cérebro e tem o papel de
participar das mais abrangentes funções superiores, dando origem ao que
chamamos de inteligência.
Uma parte do córtex também faz parte do sistema límbico e está
relacionada à memória e às emoções: hipocampo, giro denteado, giro para-
hipocampal, giro do cíngulo, ínsula anterior e a área pré-frontal orbitofrontal.
Hoje, sabe-se ainda que o córtex insular está relacionado às funções de
empatia, conhecimento da própria fisionomia como diferente da dos outros,
sensação de nojo e percepção dos componentes subjetivos das emoções.

2.1.2. Consciência5
As estruturas responsáveis por manter o indivíduo consciente estão
localizadas no tronco cerebral, no diencéfalo e no córtex cerebral.
Consciência aqui deve ser entendida fundamentalmente como o estado de
estar desperto, acordado, vígil, lúcido. O córtex cerebral é incapaz de
funcionar por si próprio de maneira consciente. Para isto depende de
impulsos ativadores que recebe da formação reticular do tronco encefálico, a
partir do que se criou o conceito de sistema ativador reticular ascendente
(SARA), importante na regulação do sono e da vigília. O SARA é um
conjunto de fibras nervosas, originadas posteriormente ao tronco encefálico,
que se estendem ao longo do bulbo, ponte e mesencéfalo.
Podemos avaliar a consciência a partir de dois aspectos: o nível de
consciência – ou estado de vigília – e o conteúdo da consciência, incluindo
funções cognitivas, atenção e respostas afetivas que geram a consciência de
si e do ambiente. O estado de vigília depende da ativação elétrica do córtex
cerebral pelo diencéfalo através do SARA e os distúrbios relativos ao
conteúdo da consciência acometem funções ao nível do córtex cerebral e
conexões subcorticais. Alterações estruturais e não estruturais podem ser
causa dos distúrbios da consciência.

2.1.3. Cognição
 O termo cognição vem da raiz latina cognoscere, que significa
“conhecer”. Quando falamos de cognição nos referimos ao acúmulo e
processamento de informações que adquirimos através da percepção,
aprendizagem e experiência. Muitas funções mentais estão envolvidas nesse
processo: percepção, atenção, associação, memória, raciocínio, juízo,
imaginação, tomada de decisões, pensamento e linguagem. A avaliação da
cognição faz parte do exame do estado mental e é particularmente útil para
distinguir doença neurológica e psicológica e ainda para determinar a
coexistência de ambas.
A memória, particularmente avaliada no exame neurológico, é a
capacidade de registrar, armazenar e reter informação, podendo estar
prejudicada por doença cortical difusa ou doença bilateral do lobo temporal.6
Está intimamente relacionada às demais funções complexas do encéfalo,
como a vigília, a atenção e as funções afetivas. Portanto, a memória não
pode ser atribuída a uma única região encefálica, mas depende de múltiplos
circuitos neuronais inatos e adquiridos.3
A avaliação da memória se dá por meio do teste da memória imediata
(operacional), da memória recente (de médio prazo) e da memória remota
(de longo prazo), as quais correspondem, de modo geral, ao registro, à
armazenagem e à recuperação da informação, respectivamente. A
memorização de uma sequência de números é um teste da memória imediata
e de atenção, no qual o conteúdo não é realmente registrado na memória e
supõe-se que seria decorrente de atividade neural contínua. Quanto ao
substrato anatômico da memória recente, reconhece-se a função do sistema
hipocampo-mamilar, parte do circuito de Papez, e da memória de longo
prazo, as áreas associativas neocorticais, com particular importância para o
hipocampo. Acredita-se que o hipocampo seja responsável pela função de
estabelecer novas memórias de longo prazo – lesão do hipocampo gera
amnésia anterógrada.
Amnésia é a alteração da memória e do aprendizado em proporções
maiores que das demais funções cognitivas em um paciente sem alteração do
nível de consciência. Nos processos orgânicos cerebrais, o esquecimento
ocorre dos fatos mais recentes para os mais antigos, e a recuperação dá-se no
sentido inverso, seguindo o denominamos de lei de Ribot. O quadro a seguir
descreve os principais tipos de amnésia.

Quadro 1. Tipos de Amnésia.

 TIPOS DE AMNÉSIA

Caracterizada pelo comprometimento da

memória de médio prazo, com preservação
da memória remota e da memória imediata.
Amnésia Isto é, o paciente é incapaz de incorporar
anterógrada novas memórias ou novas aprendizagens –
apenas a repetição imediata é mantida.
Parece decorrer de lesão principalmente da
formação hipocampal.

Caracterizada pela dificuldade ou

impossibilidade de evocar eventos
anteriores à doença. Observa-se que a
dificuldade é maior para recordar eventos
Amnésia retrógrada que ocorreram imediatamente antes da
doença, enquanto a memória mais remota é
preservada. Essa dissociação temporal é
observada principalmente na amnésia pós-
traumática e pós-eletroconvulsoterapia.

Caracterizada pela impossibilidade de

adquirir novas memórias e pelo apagamento
parcial ou total dos eventos antigos já
Amnésia global consolidados. Decorre de lesões mais
difusas e, geralmente, faz parte de quadros
demenciais. O quadro de esquecimento
segue a Lei de Ribot.

Fonte: Baseado em Campbell1 e Greenberg6.

2.2. Avaliação do Nível de Consciência

Denomina-se vigil o estado normal da consciência. O rebaixamento da
consciência ocorre em três níveis:

5. Obnubilação ou confusão mental: é um estado em que o paciente

pode estar sonolento ou parecer desperto, mas sempre apresenta
diminuição do grau de clareza do sensório, com lentidão da
compreensão e dificuldade de concentração7;

5. Sopor ou estupor: é um estado de turvação da consciência, com

sonolência marcante. O paciente se apresenta com hipoprosódia e
oligolalia (ou mutismo) e só pode ser despertado por estímulos fortes
ou dolorosos;
 5. Coma: é um estado de perda total da consciência, com ausência
total de resposta ao ambiente, além de inexistir ciclos de sono-vigília,
devido à lesão no SARA. O coma difere-se do estado vegetativo
persistente (EVP). No EVP, o paciente é desprovido de cognição,
porém, como o SARA está preservado, é possível a ativação
comportamental e os ciclos de sono-vigília continuam a existir. Nesse
caso, diz-se que os pacientes estão despertos, porém não estão
lúcidos.
Para análise das alterações quantitativas do nível de consciência, é muito
utilizada a Escala de Coma de Glasgow (GCS). Desenvolvida por Teasdale e
Jennett em 1974, na Universidade de Glasgow, foi criada para padronizar as
observações clínicas de alterações da consciência em adultos com
traumatismo cranioencefálico. Em 2006, Gill et al. descobriram que,
individualmente, os componentes verbal e motor da ECG eram preditivos de
lesão cerebral grave.8 Apesar da atribuição inicial, continua sendo bastante
utilizada também nos pacientes clínicos. Em 2018, foi sugerida uma
alteração na escala original, que leva em consideração também a avaliação
pupilar. Descrita por Paul M. Brennan, A GCS-Pupils score9 considera a
reatividade das pupilas. Com essa mudança, o escore mínimo passa a ser 1
(antes a pontuação mínima era 3). Para aplicar a GCS-P, após avaliação da
abertura ocular, resposta verbal e resposta motora, subtrai-se a reatividade
das pupilas: (2) Inexistente = nenhuma pupila reage ao estímulo de luz, (1)
Parcial = apenas uma pupila reage ao estímulo de luz e (0) Completa = as
duas pupilas reagem ao estímulo de luz.
Vale lembrar ainda que, em ambiente de terapia intensiva, onde os
pacientes se encontram com rebaixamento da consciência induzido por
fármacos, os instrumentos mais utilizados são a Escala de Ramsay e a Escala
de Richmond – Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).
Dentre as alterações qualitativas do nível de consciência, interessa-nos
aqui o delirium. O delirium é um estado confusional agudo, caracterizado
por alterações flutuantes e transitórias da consciência, atenção, cognição e
percepção, secundário a um quadro orgânico de base potencialmente
reversível. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-V) estabelece os critérios do delirium. Contudo, alguns instrumentos
psicométricos validados também permitem o rastreio e/ou diagnóstico de
delirium, dentre os quais o mais utilizado e validado na língua portuguesa é
o Confusion Assessment Method (CAM). Ele foi criado em 1990 por Inouye
et al., com o objetivo de tornar possível aos clínicos treinados a identificação
rápida e exata do delirium.10

2.2.1. Roteiro da escala de coma de Glasgow

Quadro 2. Escala de coma de Glasgow.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

CRITÉRIO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO

Espontânea 4
Após estímulo verbal 3
Abertura ocular Após pressão 2
Ausente 1
Não testável NT

Resposta orientada 5
Resposta confusa, porém coerente 4
Melhor resposta Palavras inapropriadas/ininteligíveis 3
verbal Apenas sons incompreensíveis 2
Nenhuma resposta verbal 1
Não testável NT

Obedece a comandos simples 6

Localiza o estímulo 5
Melhor resposta Padrão de retirada em flexão normal 4
Padrão de retirada em flexão anormal 3
motora Padrão de retirada em extensão 2
Nenhuma resposta motora 1
Não testável NT

Fonte: Institute of Neurological Sciences NHS Greater Glasgow and Clyde.

a) Material necessário
Escala de Glasgow

b) Orientações Gerais
5. Locais para estimulação física: pressão na extremidade dos dedos,
pinçamento do trapézio ou pressão na incisura supraorbitária;
 5. Flexão normal: retirada rápida, variável, com flexão rápida do
membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante não
anormal;

5. Flexão anormal: Flexão lenta do membro superior ao nível do

cotovelo com aproximação ao tórax; antebraço com rotação e
cerramento do polegar; indicativo de lesão diencefálica;

5. O padrão de retirada em extensão ao nível do cotovelo indica lesão

mesencefálica.

c) Parâmetros de normalidade
Espera-se que uma pessoa lúcida com respostas normais tenha escore 15,
ou seja, a abertura ocular normal é espontânea, a melhor resposta verbal é
uma fala orientada, fluida e organizada e a melhor resposta motora é a
obediência a comandos verbais.
Um paciente com escore de 11 já é considerado em coma superficial e
um paciente em coma profundo terá escore 3. Em caso de traumatismo
cranioencefálico, os pontos de corte para classificar as lesões são: GCS 13–
15 (leve), GCS 9–12 (moderada) e GCS ≤ 8 (grave).

2.2.2. Roteiro do Confusion Assessment Method10,11

Quadro 3. Confusion Assesment Method – CAM.
CONFUSION ASSESSMENT METHOD – CAM

Critério CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO

1. Há evidência de mudança aguda do estado mental Sim

Início agudo
de base do paciente? Não

Distúrbio da atenção 2. O paciente apresentou dificuldade em focalizar Não

sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente Sim, de forma leve
ou teve dificuldade em acompanhar o que estava Sim, de forma marcante
sendo dito? Incerto
3. Se presente, este
comportamento variou
Sim
durante a entrevista, isto
Não
é, houve tendência a
Incerto
surgir ou desaparecer,
Não aplicável
aumentar ou diminuir de
gravidade?

4. Se presente ou anormal,
descreva o ______
comportamento.

5. O paciente apresentou pensamento desorganizado Sim, de forma leve

ou incoerente, com conversação dispersiva ou Sim, de forma marcante
Pensamento desorganizado
irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou Não
ilógico, ou mudança imprevisível de assunto? Incerto

Alerta (normal)
Vigilante (hiperalerta)
6. Como você classificaria o nível de consciência do Letárgico (sonolento)
paciente? Estupor
Coma
Alteração do nível de
Incerto
consciência

7. Este comportamento Sim

variou durante a Não
entrevista? Incerto

8. O paciente ficou desorientado durante a entrevista;

Sim
Desorientação por exemplo, pensando que estava em outro lugar
Não
ou tendo noção errada da data/hora?

9. O paciente apresentou problemas de memória

Distúrbio (prejuízo) da durante a entrevista, tais como incapacidade de Sim
memória se lembrar de eventos recentes ou instruções Não
dadas durante a conversa?

10. O paciente apresentou sinais de distúrbios de

Sim
Distúrbios da percepção percepção, como, por exemplo, alucinações,
Não
ilusões ou interpretações errôneas?

11. O paciente apresentou aumento anormal da

atividade motora, tais como agitação, beliscar de Sim
cobertas, tamborilar dos dedos ou mudanças Não
súbitas e frequentes de posição?
Alteração psicomotora

12. O paciente apresentou

diminuição anormal da
atividade motora, tais
como letargia, olhar
Sim
fixo, permanência na
Não
mesma posição por
longo tempo, ou lentidão
exagerada dos
movimentos?
 Alteração do ciclo sono- 13. O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo Sim
vigília sono-vigília, como sonolência diurna excessiva Não
ou insônia noturna?

Fonte: Portuguese Version of the Confusion Assessment Method (Adaptada

de Inouye et al., 1990, traduzida e validada11).

Quadro 4. Algoritmo Diagnóstico para o Delirium.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA O DELIRIUM

Para o diagnóstico de delirium é

necessária a presença dos critérios A e B
mais a presença do critério C ou D
(A+B+C ou A+B+D)

Critério A: início agudo e curso flutuante

Marquei sim na pergunta 1 e nas perguntas
2, 3, 5, 6 ou 7.

Critério B: déficit de atenção

Marquei sim na pergunta 2

Critério C: pensamento desorganizado

Marquei sim na pergunta 5

Critério D: alteração do nível de

consciência

Fonte: Adaptado de Sampaio10 e Fabbri11.

a) Orientações Gerais
Para o diagnóstico de delirium é necessária a presença de início agudo e
curso flutuante mais a presença de pensamento desorganizado ou alteração
do nível de consciência.

b) Parâmetros de normalidade
Espera-se que uma pessoa normal não tenha alterações nos domínios
avaliados.
2.3. Avaliação do Estado Mental
A avaliação do estado mental, embora tradicionalmente associada à
propedêutica psiquiátrica, também integra o exame neurológico. A avaliação
do estado mental inicia-se na própria entrevista com o paciente, buscando
informações de dados pessoais manifestações associadas, alterações de
comportamento e interferência nas atividades de vida diária.3 Uma vez que o
paciente consegue contar uma história lógica, coerente, pertinente e sensível
raramente necessitará de testes adicionais. A observação cuidadosa durante a
história também pode indicar o estado emocional, a memória, a inteligência
e a personalidade, o que auxilia na avaliação psiquiátrica.
No exame mental propriamente dito, avaliam-se distintas funções
psíquicas: estado de consciência, atenção, orientação, sensopercepção,
pensamento, humor e vontade. A avaliação do estado de consciência já foi
comentada anteriormente e funções como sensopercepção, pensamento,
humor e vontade foram abordadas no exame psiquiátrico.
Como parte do exame neurológico, a avaliação do estado mental
idealmente começa com testes de rastreio para avaliar função cognitiva,
dentre os quais o mais utilizado é o Miniexame do estado mental (MEEM)
de Folstein. Foi proposto em 1975 por Folstein et al. No Brasil, foi
modificado por Bertollucci et al. (1994) e por Brucki et al. (2003), para ser
aplicado em nosso meio, tanto nos ambientes hospitalares e ambulatorial
quanto no domicílio.12
O MEEM é um teste de triagem, cuja pontuação máxima é de 30 pontos,
que pode ser influenciado pela escolaridade do indivíduo e que pode ser
afetado por outras entidades patológicas que não a demência. Apesar do
grande uso no rastreio de síndromes demenciais, o MEEM não dá
diagnóstico de demência, ele apenas documenta o déficit cognitivo. Existem
muitos outros testes de rastreio, com desempenho diagnóstico comparável,
que podem ser utilizados no exame cognitivo inicial, como o Exame
Cognitivo de Addenbrooke – Revisado (ACE-R), o teste Mini-Cog e o Teste
Clínico Geral de Cognição (GPCOG).
Dentre estes outros testes citados, vale a pena mencionar o Mini-Cog.
Esse teste é um instrumento de rastreio cognitivo rápido que leva em torno
de três minutos para ser aplicado. É útil para uma avaliação inicial em
ambientes de atenção primária de saúde ou consultas não especializadas e é
muito utilizado em idosos.12
2.3.1. Roteiro do mini-exame do estado mental de
Folstein1,12,13,14
Quadro 5. Miniexame do estado mental de Folstein.

MINIEXAME DO ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN

PONTUAÇÃO ORIENTAÇÃO

1 Dia da semana

1 Dia do mês

1 Mês

1 Ano

1 Hora aproximada

1 Local específico

1 Instituição

1 Bairro ou rua

1 Cidade

1 País

PONTUAÇÃO REGISTRO

Cite 3 palavras de campos semânticos diferentes (PENTE, RUA, AZUL)

3
Peça ao paciente para repeti-las. Ganha 1 ponto para cada palavra que repetir.

PONTUAÇÃO ATENÇÃO E CÁLCULO

Peça ao paciente para fazer o cálculo 100-7, cinco vezes sucessivas. Ganha 1
5
ponto para cada cálculo correto.
 PONTUAÇÃO EVOCAÇÃO

Pergunte pelas três palavras registradas anteriormente. Ganha 1 ponto para cada
3
palavra recordada.

PONTUAÇÃO LINGUAGEM

2 Nomear 2 objetos (RELÓGIO E CANETA, por exemplo)

1 Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá”

Obedecer ao comando verbal: “Pegue este papel com a mão direita, dobre ao
3
meio e coloque no chão”

1 Obedecer ao comando escrito em um papel: “Feche os olhos”

1 Escrever uma frase com sentido

Copiar um desenho

Fonte: Folstein13.

a) Orientações Gerais
5. Os eventuais erros cometidos pelo paciente durante a prova não
devem ser corrigidos, pois esta correção poderá inibi-lo;

5. As perguntas não precisam ser feitas de forma engessada.

Perguntas do tipo “posso testar sua memória?” permitem que a
entrevista ocorra mais informalmente, deixando o paciente mais
tranquilo;
 5. A maioria dos pacientes pode estimar o tempo em meia hora;
5. Um desempenho deficiente em testes complexos não pode ser
atribuído à disfunção cortical se o paciente não estiver atento às
tarefas;

5. Na fase de registro, se o paciente não conseguir repetir na primeira

vez, você pode ensinar até aprender, no máximo até 6 vezes;

5. É importante destacar que, na repetição do desenho, o mais

importante é a intersecção dos polígonos.

b) Parâmetros de normalidade
O escore máximo é de 30 pontos, mas o desempenho normal mínimo é
variável entre 24 e 27 a depender da idade e do nível educacional da pessoa.
Contudo, um escore normal não exclui de modo fidedigno demência, pois o
teste é insensível e não detecta distúrbios cognitivos discretos, especialmente
em pessoas com maior escolaridade ou em alto nível de funcionamento. Diz-
se que os pacientes estão orientados se sabem quem são, onde estão e a data
correta. Pacientes que conseguem recordar itens apenas com a ajuda de
indicações são capazes de reter a informação, mas não de evocá-la. Já
aqueles que não conseguem lembrar mesmo com indicações, tem falhas no
processo de retenção da memória.
Interpretação: pontuação mínima de acordo com a escolaridade:
analfabetos – 20 pontos; 1 a 4 anos de estudo – 25 pontos; 5 a 8 anos de
estudo – 26 pontos; 9 a 11 anos de estudo – 28 pontos; superior a 11 anos de
estudo: 29 pontos. Fonte: Folstein et al., 1975, modificado por Bertollucci et
al., 1994 e por Brucki et al., 2003.14

2.3.2. Roteiro para o Mini-COG

Quadro 6. Mini-COG.

MINI-COG

Passo 1 Pedir ao paciente para memorizar 3 palavras não relacionadas e pedir-lhe para repeti-las,
 garantindo a aprendizagem correta.
Exemplos:
5. VILA, COZINHA, BEBÊ
5. CAPITÃO, JARDIM, FOTOGRAFIA
5. FILHA, PARAÍSO, MONTANHA
Pedir ao paciente para desenhar o mostrador de um relógio de ponteiros. Pedir ao paciente
Passo 2 para desenhar os ponteiros para ler 10 minutos depois das 11:00 (ou 20 minutos depois das
8:00).

Passo 3 Pedir ao paciente para recordar-se das três palavras do passo 1.

Fonte: Borson14.

a) Orientações Gerais
5. Na repetição das palavras do passo 1, permitir 3 tentativas;
5. Os dois horários sugerindo no passo 2 são mais sensíveis que os
outros;

5. A recusa a desenhar o relógio é tida como anormal;

5. Deve-se avançar para o passo 3 se o relógio não estiver completo
ao final de 3 minutos.

b) Parâmetros de normalidade
A recordação das 3 palavras é negativa para déficit cognitivo. Se o
paciente recordar 1-2 palavras e apresentar teste do desenho do relógio
normal, o Mini-Cog também é dito negativo. O Mini-Cog é considerado
positivo quando paciente consegue recordar apenas 1-2 palavras recordadas
com teste do desenho do relógio anormal ou quando não consegue recordar
nenhuma das palavras.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
 Quadro 7. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
REVISÃO RÁPIDA MBE

Se meu paciente tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico ser
Sensibilidade
positivo?

Se meu paciente não tem uma doença, qual probabilidade de um teste diagnóstico
Especificidade
ser negativo?

Quantas vezes é mais provável encontrar um resultado, seja ele positivo ou

negativo, em pessoas doentes em relação a pessoas sadias?

Razão de 5. Quanto maior a RV positiva = mais o resultado positivo aumenta a

verossimilhança probabilidade de doença.
5. Quanto menor a RV negativa = mais o resultado negativo diminui a
probabilidade de doença.

Fonte: Autor.

Embora o Miniexame do Estado Mental (MEEM) seja o instrumento

patenteado mais estudado e mais utilizado para o rastreio da demência, os
outros testes de rastreio são comparativamente eficazes, são mais fáceis de
realizar e estão disponíveis gratuitamente. Merece destaque o Mini-Cog.
Alta sensibilidade destes testes corresponde a alto valor preditivo negativo e
é o ideal para excluir demência. No que diz respeito à investigação de
delirium, o CAM é um instrumento com uma boa sensibilidade, muito boa
especificidade, de uso simples e com resultados que sugerem concomitância
com os critérios do DSM-V.
Quanto à avaliação do nível de consciência, a Escala de Coma de
Glasgow continua sendo o instrumento clínica mais utilizado, com grande
valor preditivo e sensibilidade para avaliar pacientes em serviços de
emergência. Analises baseadas nos estudos CRASH (Corticosteroid
Randomisation After Significant Head Injury) E IMPACT (International
Mission for Prognosis and Clinical Trials in TBI) confirmaram que a GCS-
Pupils score aumenta a sensibilidade da escala, identificando com maior
precisão a probabilidade de desfechos desfavoráveis: a probabilidade de
mortalidade em um paciente com pontuação GCS de 3 aumenta de 51% para
74% e a probabilidade de desfecho desfavorável de 70% a 90% quando a
GCS-P é 1.
 Tabela 1. Detecção de demência.

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
AGRUPADOS (IC 95%)
AGRUPADA (IC 95%)

Sensibilidade Especificidade Positivo Negativo

MEEM 81% 89% 7,45 0,21

Mini – Cog 91% 86% 6,56 0,10

Fonte: Adaptado de McGee16.

Tabela 2. Detecção de demência e delirium.

RV POSITIVA RV NEGATIVA PROBABILIDADE

(IC 95%) (IC 95%) PRÉ-TESTE

Mini-mental status 20 or less 14,4 - 9-35

Mini-Cog score 2 or less 4,5 0,1 3-52

CAM 12,7 0,2 14-64

Fonte: Adaptado de McGee16.

Tabela 3. Detecção de delirium.

VALOR PREDITIVO VALOR PREDITIVO
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
POSITIVO NEGATIVO

CAM 84-100% 90-95% 91-94% 90-100%

Fonte: Adaptado de McGee16.

CASO CLÍNICO
História clínica
C.A.A., sexo feminino, 68 anos, procedente de Parnaíba-PI, negra,
divorciada, aposentada, evangélica, com escolaridade até ensino
fundamental incompleto. Vem à consulta, sem acompanhante, com queixa de
“esquecimento”.
A paciente refere que, há 4 meses, apresenta “esquecimento” para fatos
recentes, pois está sempre perdendo objetos dentro de casa e esquecendo os
compromissos marcados. Segundo ela, também confunde as datas do mês e
já foi enganada quando faz compras, pois sempre erra o valor final do troco.
Por causa disso, não quer mais sair de casa sozinha, por medo de esquecer o
caminho de volta. Quando questionada sobre fatos de conhecimento geral
(como o nome do presidente da República ou cantores famosos),
primeiramente responde que não entende do assunto e, após insistência do
examinador, consegue responder corretamente aos questionamentos. Tal
comportamento se repete quando questionada sobre a infância, ao que
primeiro responde que não lembra bem. Refere fadiga e episódios de
palpitação, principalmente à noite, ao deitar. Nesse período, piorou do
quadro de insônia que já sofria há alguns meses, e perdeu cerca de 8 kg, por
hiporexia acentuada. Nega outras queixas, como cefaleia, vertigem,
incontinência urinária, distúrbios visuais ou auditivos. Apesar dessas
queixas, mora sozinha e é independente para atividades básicas e
instrumentais de vida diária.
Medicações em uso: enalapril 20 mg (1-0-1), hidroclorotiazida 25 mg (1-0-
0), espirolactona 25 mg (0-1-0), carvedilol 3,125 mg (1-0-1), metformina
500 mg (1-1-1), omeprazol 20mg (1-0-0).
Antecedentes pessoais: Hipertensa e diabética de longa data, portadora de
doença arterial coronariana, com revascularização do miocárdio há 5 anos
após infarto agudo do miocárdio. G2P2NA0. Menopausa aos 57 anos. Refere
tratamento prévio para depressão com fluoxetina, porém está sem uso da
medicação há 1 ano.
Hábitos: Ex-tabagista (fumou por 20 anos, cessou há 5 anos). Nega etilismo.
Antecedentes familiares: Mãe falecida por complicações de acidente
vascular encefálico. Pai falecido, diagnóstico de Doença de Alzheimer. Irmã,
60 anos, em tratamento para depressão. Irmão, 55 anos, em
acompanhamento psiquiátrico por esquizofrenia.
Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorada, hidratada,
acianótica, anictérica e afebril, obesa, eupneica, consciente, orientada.
Dados vitais: FC 66 bpm, FR 18 irpm, Tax 36,2°C, PA 140x80 mmHg
(aferida no membro superior direito, com a paciente sentada).
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: desorientação temporal, Miniexame do estado mental
(MEEM) 19 pontos – perdeu pontos na orientação temporoespacial,
evocação de palavras e no desenho; pouco cooperativa em responder aos
questionamentos, com respostas do tipo “não sei”. Sem alterações de pares
cranianos. Massa muscular, tônus, força e sensibilidades preservadas.
Reflexos preservados.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, cicatriz de cirurgia
cardíaca prévia, eupneica, expansibilidade e frêmito toracovocal normais,
som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente reduzido
globalmente, com creptos bibasais discretos.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas hipofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso por
adiposidade, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes, ruído hidroaereos
presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias
palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose.
Presença de edema mole, simétrico, com cacifo +/4+, e veias varicosas nos
membros inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: rigidez articular em
joelhos.

Exames complementares
5. Exames laboratoriais: Hb 12,0 g/dL, Ht 32%, leucocitos 4.800,
plaquetas 255.000, creatinina 1,3 mg/dL, ureia 31 mg/dL, sódio 142
mg/dL, potássio 4,0 mg/dL, glicose 140 mg/dL, vitamina B12 250
pg/dL, TSH 2,74 µUI/mL, sorologias virais e VDRL negativos.
 5. Tomografia de crânio: atrofia cortical difusa, sem outras
alterações.

Pontos de discussão
6. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
• Qual é o diagnóstico sindrômico?
1. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir
o diagnóstico levantado?

Quadro 8. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.

Fonte: Autor. Baseado em Chaves17.

Discussão do caso
A cognição é o conjunto de habilidades mentais, que permitem ao
indivíduo compreender e resolver os problemas do cotidiano. São diversas as
funções cognitivas: memória, atenção, linguagem, funções executivas e
habilidades visuoconstrutivas. Diante da queixa de esquecimento no idoso,
relatada pelo paciente ou por acompanhante, deve-se abordar amplamente o
sintoma em busca de distinguir mudanças fisiológicas associadas ao
envelhecimento de um declínio cognitivo patológico.
No caso em questão, estamos diante de uma paciente com perda de
memória, que constitui a queixa principal e o nosso sintoma-guia. Na
avaliação desse sintoma, devemos distinguir qual ou quais elementos básicos
dessa função cognitiva estão afetados (registro, conservação ou evocação),
que tipo de memória está comprometido (imediata, recente ou remota),
caracterizar início, duração e progressão do sintoma, bem como pesquisar
sintomas associados. No caso em discussão, devem ser investigados
distúrbios de outras funções cognitivas, do sono, do humor e do
comportamento.
Nossa paciente apresenta uma perda de memória recente (esquece onde
deixa objetos, confunde datas), com preservação da memória remota,
associada a distúrbio de humor (hipotimia). Podemos dizer que estamos
diante de uma paciente com transtorno cognitivo leve, pois apresenta um
declínio em relação a um nível cognitivo anterior que não interfere nas
atividades de vida diária. Três grandes síndromes representam os principais
diagnósticos diferenciais de transtornos cognitivos em idosos: síndrome
demencial, síndrome confusional aguda (delirium) e síndrome depressiva.
A síndrome demencial, classicamente caracterizada por declínio
progressivo das funções cognitivas, com comprometimento funcional, tem
diagnóstico eminentemente clínico e fundamentado no comprometimento da
memória (que costuma ser o primeiro sintoma a surgir) e de pelo menos mais
um domínio da cognição (como agnosia, afasia, apraxia ou disfunção
executiva). A avaliação cognitiva inicial deve idealmente incluir testes de
rastreio, dentre os quais o mais utilizado é o Miniexame do Estado Mental
(MEEM). Nossa paciente pontuou abaixo da nota de corte no MEEM
(pontuou 19, enquanto o ponto de corte para 8 anos ou mais de escolaridade
é de 26 pontos) e tem história familiar positiva para demências – diagnóstico
paterno de Doença de Alzheimer. Contudo, mesmo esse resultado ainda não
define o diagnóstico, lembre-se que o MEEM é um teste de triagem, que
pode ser afetado por outras entidades patológicas que não a demência e que
apenas documenta o déficit cognitivo.
 Pelos critérios do DSM-V, podemos descartar o delirium, pois o déficit
não se apresenta como distúrbio da atenção ou da consciência em um curso
flutuante de horas ou dias, nem é secundário a distúrbio orgânico de base.
Considerando os critérios para síndrome depressiva, nossa paciente
apresenta uma evolução temporal compatível, pois tem sintomas há 4 meses,
com anedonia, perda de peso significativa, insônia, fadiga e dificuldade de
concentração. Fortalecendo essa hipótese, existe a história de tratamento
prévio para depressão interrompido e uma história familiar rica em doenças
psiquiátricas (irmã tratando depressão e irmão tratando esquizofrenia), além
de fatores sociais agravantes, como a situação conjugal (divorciada) e o fato
de morar sozinha, mesmo tendo filhos.
No exame físico, nenhum achado adicional chama a atenção, e, com
exceção da pontuação baixa no MEEM, nossa paciente não apresenta
nenhuma outra alteração neurológica.
Vamos falar agora de diagnósticos etiológicos. No exemplo, temos uma
paciente de 68 anos, com evolução subaguda em termos de déficit cognitivo,
o que não exclui, porém afasta bastante o diagnóstico de causas
neurodegenerativas, em geral, com evolução lenta no decurso de muitos
anos. Soma-se a isso o fato de que o diagnóstico da principal doença que
causa declínio cognitivo em idosos, a Doença de Alzheimer, é um
diagnóstico de exclusão. A história fala mais a favor de causas
potencialmente reversíveis, como deficiência de vitaminas, infecções,
pseudodemência depressiva, hipo ou hipertireoidismo.
Nesse momento, os outros dados da história clínica e do exame físico já
são insuficientes para fechar nosso diagnóstico e precisaremos de
investigação adicional com exames complementares. Na investigação das
causas de demência, alguns exames são considerados de rotina: hemograma,
dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, função renal e tireoidiana, enzimas
hepáticas, sorologia para sífilis e HIV e exame de imagem. O exame do
líquor não faz parte da rotina e guarda indicações específicas. Nos exames da
nossa paciente, encontramos função renal levemente alterada
(provavelmente por uma nefropatia crônica secundária ao diabetes ou a
hipertensão arterial), TSH e dosagem de vitamina B12 normais, sorologias
negativas e uma imagem de tomografia de crânio compatível com a idade.
Por tudo que foi exposto, ficaremos com a hipótese principal de
pseudodemência depressiva. Geralmente, o déficit cognitivo apresenta início
e evolução mais rápidos do que a demência propriamente dita e, diferente
dos pacientes com demência, os pacientes deprimidos relatam com mais
ênfase o comprometimento cognitivo (no caso-exemplo, note que todas as
queixas são percebidas e descritas pela própria paciente, que foi sozinha a
consulta e que sempre ressalta o distúrbio da memória, sem se esforçar para
responder aos questionamentos).
Na pseudodemência depressiva, as alterações mnêmicas são decorrentes
de uma redução somente da atenção e não apresenta alterações de outras
funções superiores do córtex como afasia, agrafia e acalculia. Por isso,
tendem a desaparecer com a melhora do quadro depressivo. Contudo, muitos
idosos permanecerão com alterações cognitivas mesmo após o tratamento e a
remissão dos sintomas depressivos (Alexopoulos, 1996; Baldwin &
Tomenson, 1995). As principais alterações cognitivas observadas são: a
redução da velocidade de processamento da informação, déficits na
evocação, na memória de reconhecimento, na memória a curto prazo e na
linguagem (fluência verbal, compreensão) (Baldwin, 2010). No entanto, uma
parcela desses pacientes pode não apresentar evidência de comprometimento
cognitivo nas avaliações objetivas das funções cognitivas.15
Sintoma-guia: Perda de memória.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome demencial.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Supratentorial – hemisférios cerebrais
Diagnósticos diferenciais:

5. Hipotireoidismo
5. Pseudodemência depressiva
5. Deficiência de vitamina B12
5. Doenças infecciosas (Sifilis, HIV)
5. Demências neurodegenerativas (Doença de Alzheimer, demência
vascular)
Hipótese diagnóstica: Pseudodemência depressiva.

Pontos importantes
 5. Nem todos os pacientes necessitarão de um exame neurológico
completo, mas, em todos eles, devemos realizar um exame de
triagem;

5. Podemos avaliar a consciência a partir de dois aspectos: o nível de

consciência – ou estado de vigília – e o conteúdo da consciência,
incluindo funções cognitivas, atenção e respostas afetivas que geram
a consciência de si e do ambiente;

5. Como parte do exame neurológico, a avaliação do estado mental

idealmente começa com testes de rastreio para avaliar função
cognitiva, dentre os quais o mais utilizado é o Miniexame do estado
mental (MEEM) de Folstein;

5. O miniexame do estado mental (MEEM) é o principal teste de

triagem cognitiva, contudo ele não fecha diagnóstico, apenas
documenta o déficit;

5. Diante de síndrome demencial, deve-se sempre excluir causas

potencialmente reversíveis;

5. O diagnóstico diferencial de déficit cognitivo no idoso é feito entre

demência, delirium e depressão (os três Ds da geriatria).

REFERÊNCIAS
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CAETANO DE ARAÚJO. 7ª ED. RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN; 2014.
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3. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases anatomofuncionais. 2. ed.
Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
4. Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Humana. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
5. Mendes PD, Maciel MS, Brandão MVT, Rozental-FernandesP. C., Antonio VE, Kodaira SK., et
al. Distúrbios da Consciência Humana – Parte 1 de 3: Bases Neurobiológicas. Rev Neurocienc
 2012; 20(3): 437-43.
6. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Neurologia clínica. 8. ed. Porto Alegre: AMGH; 2014.
7. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed; 2008.
8. Oliveira DMP, Pereira CU, Freitas ZMP. Escalas para avaliação do nível de consciência em
trauma cranioencefálico e sua relevância para a prática de enfermagem em neurocirurgia. Arq
Bras Neurocir. 2014; 33(1): 22-32.
9. Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in
traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity. J
Neurosurg. 2018; 128: 1612-20.
10. Sampaio FMC, Sequeira CAC. Tradução e validação do Confusion Assessment Method para a
população portuguesa. Rev Enferm Referência. 2013; III(9): 125-34.
11. Fabbri RM, Moreira MA, Garrido R, Almeida OP. Validity and reliability of the Portuguese
version of the Confusion Assessment Method (CAM) for the detection of delirium in the
elderly. Arq Neuro-Psiquiatr 2001; 59(2A): 175-9.
12. Tsoi KKF, Chan JYC, Hirai HW, Wong SY, Kwok TCY. Cognitive Tests to Detect Dementia: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015; 175(9): 1450-8.
13. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the
cognitive state of patients for clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.1. Freitas EV, PY L.
Tratado de geriatria e gerontologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016.
14. Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation
in a population-based sample. J Am Geriatr Soc. 2003; 51(10): 1451-4.
15. Castro-Costa E, Aguiar CCT, Blay SL. A diferenciação entre os quadros depressivos com
comprometimento cognitivo e demência nos idosos. Rev Debates em Psiqu. 2011; 18-21.
16. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
17. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.). Rotinas em neurologia e
neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. EXAME DOS HEMISFÉRIOS

CEREBRAIS
O encéfalo
compreende:

• Telencéfalo,
2.1. Anatomia dos Hemisférios Cerebrais
constituído
pelos dois hemisférios cerebrais;
 • Diencéfalo, situado na linha mediana entre os dois hemisférios e
dividido em epitálamo, tálamo e hipotálamo;

• Tronco encefálico, dividido em ponte, mesencéfalo e bulbo;

• Cerebelo.
Neste capítulo, vamos nos ater à discussão dos hemisférios cerebrais.
Eles são divididos em quatro lobos (frontal, parietal, occipital e temporal).

2.1.1. Lobo frontal

O lobo frontal contém o córtex motor primário. A organização dessa
faixa motora pode ser representada no homúnculo motor de Penfield, que é
uma figura distorcida do tamanho de uma parte anatômica proporcional à
quantidade de córtex à qual ela está relacionada. Além da faixa motora,
também é importante clinicamente a área pré-frontal, anterior à área pré-
motora. Essa região está relacionada à capacidade de planejar, organizar e
executar ações visando alcançar um objetivo.1 Provavelmente também tem
função na capacidade de predizer as consequências de uma ação, na
expressão emocional, na tomada de decisões, na personalidade e na
percepção do tempo. Ainda no córtex frontal, existem áreas de associações
auditivas e visuais e regiões de importantes conexões com o sistema límbico,
e áreas motoras da fala.
Dessa forma, lesões nessa região podem causar labilidade emocional,
alteração do juízo crítico, especialmente em situações éticas e sociais,
distúrbio de memória recente, comportamentos inadequados, promiscuidade
sexual, afasia e distúrbios do movimento ocular. Dentre as doenças
degenerativas, a demência frontotemporal é uma importante representante
das causas de demência não reversível. Caracteriza-se pela perda neuronal
cortical, mais intensa nos lobos frontais e nas porções anteriores dos lobos
temporais.
Figura 1. Homúnculo motor.
 Fonte: Diallo3.

2.1.2. Lobo parietal

O lobo parietal contém o córtex sensorial primário. Essa parte também
pode ser representada por um homúnculo de Penfield, o homúnculo
sensorial, semelhante ao motor. As funções desse lobo basicamente são
recepção, correlação, análise, síntese, integração, interpretação e elaboração
de impulsos sensoriais primários recebidos do tálamo, especialmente para
sensação de tato, pressão e posição, sendo necessária para discriminar graus
e intensidade.1 Lesões nesse lobo produzem anormalidade na estereognosia,
grafestesia, discriminação de dois pontos e localização tátil. Além disso, a
parte inferior do lobo parietal também está relacionada com os sistemas
visuais e auditivos; portanto, lesões nessa região podem provocar afasia,
agnosia, apraxia e defeitos no campo visual.
Figura 2. Homúnculo sensitivo.
 Fonte: Anatomy & Physiology4.

2.1.3. Lobo occipital

O lobo occipital está localizado na superfície dorsolateral do hemisfério e
constitui o córtex visual (áreas 17,18 e 19 de Brodmann). Lesões nessa
região pode acarretar graus variados de perda visual, defeitos do campo
visual e da discriminação de tamanho, forma e cor dos objetos,
anormalidades na percepção de distância e distorção dos objetos, dando
origem às hemianopsias, agnosias visuais, alucinações visuais e alterações
oculomotoras.5

2.1.4. Lobo temporal

No giro superior do lobo temporal está o córtex auditivo primário.
ADJAcente a ele, está o córtex associativo auditivo. Na parte posterior do
giro superior do lobo temporal, a união dos córtices associativos somático,
visual e auditivo dão origem à principal área envolvida na compreensão da
linguagem, que no hemisfério dominante é chamada área de Wernicke.6
Pacientes com lesões do lobo temporal podem ter crises epilépticas focais,
com alucinações visuais, auditivas e olfativas, além de amnésia e afasia
sensorial (Afasia de Wernicke).
Existe ainda outro lobo, chamado lobo límbico, em forma de “C”, que se
estende por sobre o rostro do corpo caloso e compreende o hipocampo, os
corpos mamilares, o núcleo anterior do tálamo, o giro para-hipocampal e o
giro do cíngulo.1 O lobo límbico é o componente cortical do sistema
límbico, relacionado fundamentalmente com a regulação dos processos
emocionais e do sistema nervoso autônomo.7 O córtex límbico efetivamente
funciona como área associativa cerebral de controle do comportamento.

2.2. Funções dos Hemisférios

Cerebrais
Do ponto de vista funcional, os hemisférios cerebrais não são simétricos.
Por isso existe o conceito de hemisfério dominante: na maioria dos
indivíduos, as áreas da linguagem e do raciocínio matemático estão
localizadas apenas do lado esquerdo (95% dos indivíduos)6, atribuindo a esse
hemisfério a dominância.
O hemisfério direito guardaria as habilidades artísticas como música e
pintura, percepção de relações espaciais e reconhecimento da fisionomia das
pessoas. Contudo, a assimetria funcional dos hemisférios cerebrais se
manifesta apenas nas áreas de associação, uma vez que o funcionamento das
áreas de projeção, tanto motoras como sensitivas, é igual dos dois lados.7

2.2.1. Linguagem
Linguagem e fala são atributos exclusivamente humanos. A linguagem é
uma função do córtex cerebral que representa a capacidade de exprimir e
comunicar o pensamento por meio de um sistema de símbolos. Difere da
fala, que são os sons vocais utilizados para comunicar as ideias, consistindo
em um processo puramente mecânico.
Para essa função, algumas regiões do hemisfério dominante são
importantes: a área auditiva primária, a zona central da linguagem na área de
Wernicke e o polo expressivo oral na chamada área de Broca. Quando a
palavra é ouvida, o som é percebido no córtex auditivo primário e
transmitido à área de Wernicke, onde a informação é processada,
interpretada e transferida, através do fascículo arqueado para a área de
Broca, região capaz de evocar o processo de vocalização. O córtex motor,
através do feixe corticonuclear e dos nervos cranianos, estimula os músculos
da fonação.5
Em pacientes neurológicos, as anormalidades mais comumente
encontradas são as afasias (distúrbio da expressão e da compreensão dos
símbolos verbais, gerando incapacidade de utilizar os códigos da
linguagem), as disartrias (distúrbios da articulação da fala), as dislalias
(distúrbio que acarreta troca de letras) e as disfonias (distúrbio do timbre e
da intensidade do som). Do ponto de vista anatômico, as disartrias, em geral,
resultam de doenças cerebelares ou doenças que afetam a musculatura da
fala. Já as afasias são consequência de distúrbios no córtex associativo.
Neste capítulo, as afasias serão estudadas mais profundamente.
Quadro 1. Classificação das afasias.
TAMBÉM CHAMADA DE AFASIA MOTORA OU EXPRESSIVA. OS PACIENTES
APRESENTAM FALA ESPONTÂNEA, SEM FLUÊNCIA, MAS PRESERVAM A
COMPREENSÃO DA LINGUAGEM, QUE ESTÁ POUCO OU NADA
COMPROMETIDA. O VOCABULÁRIO SE TORNA REDUZIDO A FRASES
ESTEREOTIPADAS E CURTAS E FORMAS GRAMATICAIS SIMPLES. O
AFASIA DE BROCA PACIENTE SABE O QUE QUER DIZER, MAS É INCAPAZ DE DIZÊ-LO, POR
ISSO ACABA FRUSTRADO POR SUA DIFICULDADE. ELE TAMBÉM É
INCAPAZ DE REPETIR. ESSE TIPO DE AFASIA, EM GERAL, ESTÁ
ASSOCIADO À HEMIPARESIA OU HEMIPLEGIA DIREITA, DEVIDO À LESÃO
DE ÁREAS ADJACENTES.

É DITA AFASIA SENSORIAL OU RECEPTIVA. NELA OS PACIENTES TÊM A

FALA RELATIVAMENTE FLUENTE, ALGUNS ATÉ PODEM SER
LOGORREICOS, MAS APRESENTAM ALTERAÇÕES DA COMPREENSÃO, POIS
SE TORNAM INCAPAZES DE ENTENDER AS PALAVRAS, E O CONTEÚDO DO
AFASIA DE WERNICKE QUE FALAM É SEM SIGNIFICADO. EM GERAL, FAZEM USO DE
NEOLOGISMOS E PARAFASIAS. O PACIENTE NÃO É CAPAZ DE PERCEBER
SEUS ERROS E TAMBÉM NÃO É CAPAZ DE REPETIR FRASES. ESSE TIPO DE
AFASIA TAMBÉM PODE ESTAR ASSOCIADO À APRAXIA IDEOMOTORA OU
CONSTRUTIVA E DÉFICITS DE CAMPO VISUAL.

TAMBÉM É CHAMADA DE AFASIA COMPLETA, POIS NELA OS PACIENTES

GUARDAM CARACTERÍSTICAS DAS DUAS AFASIAS CITADAS ACIMA:
AFASIA GLOBAL APRESENTAM FALA SEM FLUÊNCIA E DÉFICIT GRAVE DE COMPREENSÃO,
COM INCAPACIDADE DE NOMEAR OU REPETIR. HÁ TANTO HEMIPLEGIA
COMO DEFEITO DE CAMPO VISUAL.

AFASIA DE CONDUÇÃO CARACTERIZA-SE POR DIFICULDADE NA REPETIÇÃO DAS PALAVRAS. O

PACIENTE COM ESSE TIPO DE AFASIA APRESENTA FALA FLUENTE,
ESPONTÂNEA E BOA COMPREENSÃO VERBAL. ADMITE-SE QUE SEJA
 CONSEQUÊNCIA DE LESÃO NO FASCÍCULO ARQUEADO, INTERROMPENDO
A COMUNICAÇÃO ENTRE AS ÁREAS DE WERNICKE E BROCA.

DENOMINADA DE AFASIA AMNÉSICA OU NOMINAL. O PACIENTE

APRESENTA UM DÉFICIT NA CAPACIDADE DE NOMEAR, COM
AFASIA ANÔMICA PRESERVAÇÃO DAS OUTRAS FUNÇÕES DA LINGUAGEM. TÊM FALA
FLUENTE, BOA COMPREENSÃO E SÃO CAPAZES DE REPETIR.

NESSE TIPO DE AFASIA, HÁ DESCONEXÃO ENTRE A ÁREA PERISSILVIANA

DA LINGUAGEM E O RESTANTE DO ENCÉFALO. OS PACIENTES MANTÊM A
CAPACIDADE DE REPETIÇÃO, INCLUSIVE COM ECOLALIA EM ALGUNS
AFASIA TRANSCORTICAL CASOS. OUTROS, PODEM SE ASSEMELHAR A AFASIA DE BROCA, COM
FALA FLUENTE, COMPREENSÃO INTACTA E PRESERVAÇÃO DA
CAPACIDADE DE REPETIR. NOS CASOS MAIS GRAVES, OS PACIENTES
PERDEM A FLUÊNCIA E A CAPACIDADE DE COMPREENSÃO.

Classificação das afasias

Fonte: Campbell1 e Gusmão5.

2.2.2. Praxia
Praxia vem do grego práxis, que significa “ação”. Pode ser definida
como “a faculdade de executar gestos voluntários aprendidos na ausência de
alterações da motricidade e da coordenação motora.”5 Apraxia seria então a
incapacidade de executar, quando solicitado, um ato motor intencional e
familiar, na ausência de deficiência motora ou sensitiva da parte afetada. É
importante o entendimento de que tal ato motor pode ser executado
espontaneamente, pois a anormalidade reside na incapacidade de exercê-lo
sob comando.
Alguns conceitos importantes são o de praxia ideatória (capacidade de
executar atos que têm relação com o próprio corpo, como usar a escova de
dente), praxia ideomotora (capacidade de executar gestos de significação
simbólica tradicional, como realizar o sinal da cruz) e praxia construtiva
(capacidade de desenhar formas geométricas simples).
O SUBSTRATO ANATÔMICO DAS FUNÇÕES DE PRAXIA
DEPENDE DA INTEGRAÇÃO ENTRE O CÓRTEX ASSOCIATIVO
PARIETAL, ONDE OCORRE A ELABORAÇÃO DOS GESTOS
ADQUIRIDOS PELA APRENDIZAGEM, E DO CÓRTEX MOTOR,
ONDE OCORRE A TRADUÇÃO DA INFORMAÇÃO VERBAL
(COMANDO) OU VISUAL (IMITAÇÃO) A SER EXECUTADA. A
ELABORAÇÃO FINAL DAS SEQUÊNCIAS DE MOVIMENTO SE DÁ
NA ÁREA PRÉ-FRONTAL.5

Quadro 2. Classificação das apraxias.

É UM DISTÚRBIO NA SEQUÊNCIA DOS ATOS NECESSÁRIOS PARA A
UTILIZAÇÃO DE UM OBJETO. O PACIENTE MOSTRA-SE INCAPAZ DE
EXECUTAR A SUCESSÃO LÓGICA E HARMÔNICA DOS DIFERENTES
GESTOS QUE COMPÕEM O USO DO OBJETO (EX.: QUANDO SOLICITADO
APRAXIA IDEATÓRIA QUE FUME UM CIGARRO, ELE PODE ACENDER O FÓSFORO COM O
CIGARRO, OU LEVAR O CIGARRO AOS LÁBIOS E TENTAR FUMÁ-LO SEM
TÊ-LO ACENDIDO). É CONSEQUÊNCIA DA LESÃO DO LOBO PARIETAL DO
HEMISFÉRIO DOMINANTE.

É UM DISTÚRBIO NA REALIZAÇÃO DOS GESTOS COM VALOR SIMBÓLICO

CONVENCIONAL, SEM A UTILIZAÇÃO DE OBJETOS. EMBORA O
PACIENTE SAIBA O QUE FAZER, ELE É INCAPAZ DE FAZÊ-LO COM
APRAXIA IDEOMOTORA INTENÇÃO (EX.: NÃO CONSEGUE REALIZAR O SINAL DA CRUZ QUANDO
SOLICITADO, MAS O FAZ AUTOMATICAMENTE AO ENTRAR EM UMA
IGREJA). A LESÃO DO LOBO PARIETAL ESQUERDO DETERMINA A
PERTURBAÇÃO BILATERAL NA EXECUÇÃO DOS GESTOS.

É A INCAPACIDADE OU A DIFICULDADE DE REPRODUZIR OU DESENHAR

UMA FIGURA GEOMÉTRICA. ELE É CAPAZ DE DESENHAR AS PARTES
APRAXIA CONSTRUTIVA COMPONENTES DO OBJETO, MAS NÃO CONSEGUE INTEGRÁ-LAS NA
FIGURA COMPLETA. A APRAXIA CONSTRUTIVA É DETERMINADA POR
LESÕES PARIETOCCIPITAIS, MAIS FREQUENTEMENTE À DIREITA.

É A INCAPACIDADE DE ORIENTAR PEÇAS DE VESTUÁRIO EM RELAÇÃO

AO CORPO. NAS FORMAS MAIS GRAVES, O PACIENTE NÃO CONSEGUE
APRAXIA DE VESTIMENTA COLOCAR A PRÓPRIA CAMISA. ESSE TIPO DE APRAXIA É DETERMINADO
POR LESÃO DO LOBO PARIETAL DO HEMISFÉRIO NÃO DOMINANTE.

É A INCAPACIDADE DE REALIZAR OS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS DA

DEGLUTIÇÃO, MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS DA LÍNGUA, MOVIMENTOS
FACIAIS AO COMANDO. NO ENTANTO, É CAPAZ DE EXECUTAR
APRAXIA BUCOFACIAL AUTOMATICAMENTE ESSES MESMOS MOVIMENTOS QUANDO MASTIGA,
POR EXEMPLO. A LESÃO RESPONSÁVEL LOCALIZA-SE NA REGIÃO
FRONTAL DO HEMISFÉRIO DOMINANTE.

É UM DISTÚRBIO DA MARCHA, QUE NÃO PODE SER EXPLICADO POR

FRAQUEZA, PERDA SENSORIAL OU INCOORDENAÇÃO MOTORA. A
MARCHA É LENTA, COM PASSOS PEQUENOS, ARRASTADOS E
APRAXIA DE MARCHA HESITANTES. NOS CASOS MAIS GRAVES OS PACIENTES TÊM
DIFICULDADE OU SÃO INCAPAZES DE DAR UM PASSO, COMO SE SEUS
PÉS ESTIVESSEM COLADOS AO CHÃO. RESULTA DE LESÃO FRONTAL
BILATERAL.

É A INCAPACIDADE CONTROLAR VOLUNTARIAMENTE A

MOVIMENTAÇÃO OCULAR. O PACIENTE MOSTRA-SE INCAPAZ DE
APRAXIA OCULAR DESVIAR VOLUNTARIAMENTE OS OLHOS DO PONTO ONDE ESTÃO
FIXADOS. ESSE TIPO DE APRAXIA É CONSEQUÊNCIA DA LESÃO DO
CAMPO VISUAL FRONTAL NO LOBO FRONTAL.

Classificação das apraxias

 Fonte: Gusmão5 e Vaz8.

2.2.3. Gnosia
Gnosia vem do grego gnosis, que significa “conhecimento”. Pode ser
definida como a capacidade de reconhecer o mundo exterior por meio dos
órgãos dos sentidos.5 A agnosia seria, então, um distúrbio de percepção no
qual a sensação é preservada, mas a capacidade de reconhecer um estímulo
ou saber seu significado é perdida.9 Lissaeuer (1890) definiu como a
incapacidade de atribuir significado ao que é percebido, uma desordem a que
ele se referiu como Seelenblindheit, ou “cegueira de alma”.
A agnosia ocorre na ausência de distúrbios da cognição, da atenção ou da
consciência e geralmente é específica para determinada modalidade
sensorial. A faculdade da gnosia se dá através das vias nervosas aferentes.
Por meio delas, os estímulos chegam às áreas sensitivas e sensoriais
primárias, onde darão origem a diferentes sensações (luminosidade, cor,
consistência). Para que ocorra a percepção e o objeto seja identificado, são
necessárias a memória de experiências anteriores sensitivo-sensoriais que
vão orientar a seleção e análise das informações e sua integração em padrões
já conhecidos.
Quadro 3. Classificação das agnosias.
ESTEREOGNOSIA É O RECONHECIMENTO DE OBJETOS COMUNS
ATRAVÉS DO TATO. ASTEREOGNOSIA É, POIS, A INCAPACIDADE DE
RECONHECER E DE IDENTIFICAR UM OBJETO PELO TATO, SEM PERDA
ASTEREOGNOSIA DA PERCEPÇÃO. ISTO É, O PACIENTE SENTE O OBJETO, NO ENTANTO, É
INCAPAZ DE RECONHECÊ-LO E IDENTIFICÁ-LO. A AGNOSIA TÁTIL OU
ASTEREOGNOSIA É DETERMINADA POR LESÕES DO CÓRTEX PARIETAL
CONTRALATERAL.

AGNOSIA VISUAL É UM DÉFICIT NO RECONHECIMENTO VISUAL DE OBJETOS, QUANDO

PROCESSOS VISUAIS ELEMENTARES ESTÃO INTACTOS E QUANDO
ESTÃO AUSENTES PROBLEMAS DE LINGUAGEM, MEMÓRIA OU
DECLÍNIO INTELECTUAL. É A FORMA MAIS COMUM E MELHOR
COMPREENDIDA DAS AGNOSIAS. O PACIENTE PODE VER O OBJETO
QUE LHE É APRESENTADO, MAS NÃO É CAPAZ DE IDENTIFICÁ-LO OU
NOMEÁ-LO, E NÃO SE LEMBRA DE TÊ-LO VISTO ANTES. TODAVIA,
CONSEGUE FAZÊ-LO CORRETAMENTE QUANDO O EXAMINA ATRAVÉS
DE OUTRO CANAL SENSORIAL, COMO O TATO. DECORRE DE LESÃO
DAS ÁREAS CORTICAIS DE ASSOCIAÇÃO DO LOBO OCCIPITAL.
SÃO FORMAS DE AGNOSIA VISUAL A PROSOPOGNOSIA (PERDA DA
CAPACIDADE DE RECONHECER FISIONOMIAS – CASOS GRAVES, OS
PACIENTES NÃO CONSEGUEM RECONHECER SEU PRÓPRIO ROSTO), A
 AGNOSIA ESPACIAL (PERTURBAÇÕES DO SENTIDO DE LOCALIZAÇÃO E
DE DIREÇÃO) E A AGNOSIA VISUOESPACIAL (OU NEGLIGÊNCIA
ESPACIAL UNILATERAL, CARACTERIZA-SE PELA NEGLIGÊNCIA DA
METADE ESQUERDA DO ESPAÇO, DEVIDO A LESÃO NO LOBO PARIETAL
DIREITO – O PACIENTE NÃO EXPLORA O CAMPO VISUAL ESQUERDO
POR NÃO CONSEGUIR DAR SIGNIFICAÇÃO AO QUE VÊ).

SOMATOGNOSIA É IMAGEM ESPACIAL DE NOSSO PRÓPRIO CORPO, DOS

DIFERENTES SEGMENTOS E DAS RELAÇÕES QUE GUARDAM ENTRE SI.
AS LESÕES DO HEMISFÉRIO NÃO-DOMINANTE MANIFESTAM-SE POR
HEMI-INATENÇÃO (NEGLIGÊNCIA PELO HEMICORPO, INCAPACIDADE
DE RECONHECER MEMBROS DE UM DOS LADOS DO CORPO COMO
ALTERAÇÕES DA SENDO PRÓPRIOS) E HEMIASSOMATOGNOSIA (AUSÊNCIA DE CRÍTICA
SOMATOGNOSIA DO PACIENTE EM RELAÇÃO À EXISTÊNCIA DA ALTERAÇÃO DO
RECONHECIMENTO DO PRÓPRIO CORPO, OU SEJA, ANOSOGNOSIA).
AS LESÕES DO HEMISFÉRIO DOMINANTE DETERMINAM A
AUTOTOPOAGNOSIA (DISTÚRBIO NA NOMEAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DE
PARTES DE SEU CORPO OU DO CORPO DO EXAMINADOR).

INCAPACIDADE DE AVALIAR O SIGNIFICADO DO SOM, APESAR DA

PERCEPÇÃO NORMAL. A FALA ESPONTÂNEA, A LEITURA E A ESCRITA
AGNOSIA AUDITIVA SÃO NORMAIS. RESULTA DE LESÃO DAS ÁREAS SECUNDÁRIAS DO
CÓRTEX AUDITIVO DO LOBO TEMPORAL DO HEMISFÉRIO
DOMINANTE.

Classificação das agnosias

Fonte: Campbell1, Gusmão5 e Ghadiali9.

2.3. Avaliação dos Hemisférios

Cerebrais
No exame dos hemisférios cerebrais, abordamos a linguagem, a praxia e
a gnosia. Conforme dito anteriormente, as funções cerebrais, em geral,
predominam em um dos hemisférios. Em aproximadamente 99% dos destros
e em 60% a 70% dos canhotos,1 o hemisfério esquerdo é o dominante. Ao
hemisfério dominante caberiam as funções de linguagem, e ao hemisfério
não dominante, em geral, as funções de praxia e gnosia.

2.3.1. Avaliação da linguagem1,6

A avaliação da linguagem começa na anamnese. Contudo, alguns
distúrbios podem não ser facilmente notados durante a anamnese, como, por
exemplo, a incapacidade de repetir, que nem sempre ficará evidente apenas
com a entrevista. Para correta avaliação da linguagem também é necessário
que o estado mental do paciente esteja preservado – confusão, desorientação,
desatenção, agitação, depressão grave ou estado emocional perturbado
podem atrapalhar o exame. Existem seis componentes da função de
linguagem tipicamente avaliados na área clínica: fala espontânea
(conversação), compreensão auditiva, nomeação, leitura, escrita e
capacidade de repetição.
2.3.1.1. Roteiro para Avaliação da Linguagem
a) Orientações gerais

• Deve-se testar os seis componentes básicos da linguagem;

• Na conversação, devemos avaliar a fala emocional, fluência,
repetição, ritmo, prosódia e buscar a presença de automatismos,
parafasias (erro no qual o paciente substitui a palavra ou o sim
pretendido por outro), neologismos, perseveração e circunlóquios
(substituição de uma palavra por termos vagos e imprecisos);

• A compreensão pode ser testada com comandos simples, como

“feche os olhos”, “abra a boca”. Caso o paciente não consiga
obedecer a comandos simples, deve-se avaliar se ele consegue
responder perguntas com sim e não ou acenar com a cabeça para
concordar e discordar, e, então, elaborar perguntas absurdas, como
“Você é do planeta Júpiter?”; “Você comeu pregos no café da
manhã?”;

• A nomeação pode ser avaliada através de lista de palavras, um

método sensível de avaliar a capacidade espontânea de nomeação. O
paciente é instruído a nomear o maior número possível de itens de
determinada categoria em um minuto. Comumente, utiliza-se a
nomeação de animais, mas é recomendado avaliar mais de uma
categoria (ferramentas, alimentos, países, meios de transporte);
 • Para investigar a repetição, paciente é orientado a repetir palavras
ou expressões. Uma expressão popular usada para avaliar a repetição
é “nem aqui, nem ali, nem lá”, que inclusive faz parte do mini-exame
do estado mental (MEEM). Outra forma bastante utilizada é uma
frase modificada do exame de Boston para diagnóstico de afasia:
“eles o ouviram falar no rádio na noite passada”;

• É preciso avaliar também a capacidade de usar a linguagem escrita,

cuja alteração pode ser isolada ou estar associada a anormalidades da
linguagem falada. Pode ser solicitado ao paciente que escreva
espontaneamente ou anote um ditado;

• Por fim, a leitura pode ser testada solicitando que o paciente leia um
papel.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo;

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado ou deitado, a
depender da condição do paciente, com o examinador posicionado a
sua frente;

• Etapas do procedimento: Inicia-se com a observação da fala

espontânea do paciente durante a entrevista. Deve-se atentar para a
precisão da pronúncia, a fluência, o ritmo e fala automática de
respostas sociais estereotipadas (ex.: expressões de saudação, raiva,
surpresa). A próxima etapa é a avaliar a compreensão. O examinador
deve fazer comandos verbais simples (ex.: “abra a boca”, “aponte
para o teto”). Caso o paciente não obedeça a comandos simples,
pode-se estabelecer que responda “sim” ou “não” ou abane a cabeça
quando questionado com perguntas absurdas (ex.: “Você é do planeta
Júpiter?”, “Você é um homem (mulher)?). Segue-se com comandos
mais complexos, como o Teste do papel de Marie. Após isso, avalia-
se a capacidade de nomeação, indicando objetos conhecidos como
lápis, moeda, relógio ou partes do corpo ou ainda se utilizando a
 geração de lista de palavras. A próxima etapa é testar a repetição,
quando é, então, solicitado ao paciente que repita frases ou palavras.
Segue-se, por fim, com a avaliação da leitura e da escrita. O
examinador solicita que o paciente escreva espontaneamente ou por
meio de ditado e oferece um comando escrito simples para ser
compreendido (ex.: “feche os olhos”).
c) Parâmetros de normalidade
A fala normal varia de 100 a 115 palavras por minuto. Se o comprimento
máximo da frase for de 6 palavras, o paciente não é fluente. Pode-se
considerar que a compreensão está razoavelmente intacta se o paciente
obedecer a um comando complexo e em várias etapas. Na geração de lista,
pacientes normais devem nomear no mínimo 12 itens por categoria, mas vale
lembrar que a nomeação espontânea também depende da idade e do nível de
escolaridade. Durante o teste da repetição, pacientes com repetição
comprometida podem omitir palavras, mudar a ordem das palavras ou
cometer erros parafrásicos. Na escrita, se deve observar se o paciente é capaz
de escrever coisas elementares e excessivamente ensinadas, como nome,
endereço, dias da semana, mas textos mais complexos. A leitura visa
principalmente à análise da compreensão da leitura, uma vez que esta difere
da leitura em voz alta, uma função comparável à repetição.

2.3.2. Avaliação da praxia e da gnosia

Cada uma das apraxias e das agnosias podem ser identificadas por testes
específicos, de fácil aplicabilidade e praticidade, descritos a seguir.
2.3.2.1. Roteiro para Avaliação da Praxia8,10
a) Orientações gerais

• O paciente deve ter compreensão intacta e ser cooperativo e atento

na tarefa;

• Uma vez realizados, os movimentos não precisam ser repetidos, pois

a imitação não melhorará o resultado e a fadiga pode piorar o
desempenho;
 • Deve-se explicar ao acompanhante que, mesmo que o paciente seja
incapaz de realizar alguns gestos de forma voluntária, pode realizá-
los automaticamente;

• Para avaliação da praxia ideomotora, pode-se solicitar que o

paciente execute o sinal da cruz, o ato de mandar um beijo, uma
saudação militar ou ainda o sinal do positivo ou negativo com o
polegar;

• Para avaliação da praxia ideatória, pode-se solicitar que o paciente

simule o escovar dos dentes, o acender de uma vela ou o pentear do
cabelo;

• Para avaliação da praxia construtiva, pode-se solicitar que o

paciente realize uma escrita ou desenho espontâneo, como uma casa
ou uma árvore, e, em seguida, solicita-se a repetição de formas
geométricas simples;

• Para avaliação da praxia de vestimenta, solicita-se ao paciente que

vista um casaco, coloque um anel, dê o né em uma gravata ou nos
cordões do sapato;

• Para avaliação da praxia bucofacial, pode-se solicitar que o

paciente realize movimentos com a língua ou movimentos faciais ao
comando verbal.
b) Procedimento semiotécnico
Condições do ambiente: Ambiente calmo e claro.
Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, bem acomodado
e relaxado, preferencialmente vestido de modo confortável, de forma a não
restringir seus movimentos, com o examinador posicionado à sua frente.
ETAPAS DO PROCEDIMENTO: O EXAMINADOR INICIA O
EXAME SOLICITANDO AO PACIENTE QUE EXECUTE ATOS
SIMPLES APRENDIDOS, COMO O SINAL DA CRUZ, E QUE SIMULE
COMANDOS MAIS COMPLEXOS, COMO PENTEAR O CABELO OU
ESCOVAR OS DENTES. SEGUE-SE COM O TESTE DAS OUTRAS
PRAXIAS, SOLICITANDO QUE O PACIENTE DESENHE FORMAS
GEOMÉTRICAS SIMPLES, COMO TRIÂNGULOS E QUADRADOS,
OU DESENHOS DE COISAS REAIS, COMO UMA CASA OU UMA
ROSA. PEDE-SE PARA EXECUTAR AÇÕES COMO AMARRAR OS
SAPATOS E ATOS MOTORES COMO PROTRUSÃO DOS LÁBIOS,
MOSTRAR OS DENTES, PROTRUSÃO E LATERALIZAÇÃO DA
LÍNGUA.
c) Parâmetros de normalidade
Espera-se que o paciente seja capaz de executar todos os atos solicitados.
2.3.2.2. Roteiro para Avaliação da Gnosia10
a) Material necessário
Objetos como borracha, caneta, moedas e folha de papel.
b) Orientações gerais

• Avalia-se a estereognosia pelo reconhecimento tátil de objetos, em

ambas as mãos, com os olhos fechados, que podem ser uma borracha,
uma tampa de caneta, uma moeda e um tecido;

• Examina-se a gnosia auditiva pelo reconhecimento de sons comuns,

como o barulho de chaves ou rasgo de um papel;

• A gnosia visual para objetos é medida pelo reconhecimento de

objetos: um sapato, um relógio, uma caneta;

• Examina-se a gnosia para cores pelo seu reconhecimento: branco,

preto, azul, amarelo, verde, vermelho;

• A gnosia digital é examinada solicitando ao paciente, com os olhos

fechados, que movimente o dedo estimulado na mesma mão e,
posteriormente, na mão contralateral;
 • A gnosia espacial pode ser examinada através do conhecimento de
direita-esquerda, com movimentos como colocar a mão direita no
olho esquerdo.
c) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo;

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado ou deitado, a
depender da condição do paciente, com o examinador posicionado a
sua frente;

• Etapas do procedimento: Inicia-se solicitando o paciente para

identificar objetos comuns colocados em suas mãos. Segue-se com a
avaliação da gnosia auditiva para sons comuns e da gnosia visual
com objetos familiares para que sejam identificados pela visão. Testa-
se também o reconhecimento das cores e o conhecimento de direita-
esquerda para avaliação da gnosia espacial.
d) Parâmetros de normalidade
Um paciente deve ser capaz de reconhecer objetos por todos os sentidos e
em ambos os membros, no caso da gnosia tátil.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 4. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE

SENSIBILIDADE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
 RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO

POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

REVISÃO RÁPIDA MBE

Fonte: Autor.

Vamos destacar as evidências científicas dos principais sinais e sintomas

relacionados aos eventos vasculares cerebrais, principal causa de morte nos
Estados Unidos e no mundo. O exame clínico para acidente vascular
encefálico é muito importante, porque existem intervenções terapêuticas e
estratégias de prevenção que dependem da interpretação precisa dos
sintomas e dos achados do exame clínico. Vale lembrar que, apesar da alta
sensibilidade e especificidade de alguns achados, a neuroimagem apropriada
e outros exames complementares ainda são necessários para excluir
etiologias potencialmente tratáveis e melhor definir o subtipo de evento
vascular.
No diz respeito ao acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico, são
sintomas que aumentam a probabilidade: convulsões acompanhando o
déficit neurológico (razão de verossimilhança [LR] = 4,7), vômitos (LR = 3),
cefaleia (LR = 2,9) e perda de consciência (LR = 2,6). A presença de
qualquer uma dessas características mais do que duplica as chances de
hemorragia e a ausência de qualquer uma dessas características diminui as
chances em um terço. Os achados físicos que aumentam a probabilidade de
evento hemorrágico são o coma (LR = 6,3), a deterioração neurológica
durante as primeiras 3 horas (LR = 5,8), a rigidez de nuca (LR = 5,4) e a
pressão arterial sistólica maior que 220 mm Hg (LR = 4).
Início agudo de um déficit neurológico focal em um paciente com uma
fonte embólica cardíaca ou arterial aumenta as chances de acidente vascular
encefálico (AVE) embólico em até quase 11 vezes (LR +, 11; 95% CI, 5,7-
21), enquanto a ausência dessas características diminui as chances de AVE
embólico em aproximadamente um quarto a metade (LR–, 0,36; IC95%,
0,24-0,56)
 Tabela 1. Evidências científicas do diagnóstico de um evento vascular
cerebral.

EVENTO VASCULAR

RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
ACHADO
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

PARESIA FACIAL, FALA

ANORMAL E DESVIO DO
BRAÇO DETECTADOS NO 100% 88% 7,9 (5,6-11) 0 (0-0,12)
AMBIENTE PRÉ-
HOSPITALAR

EVENTO VASCULAR HEMORRÁGICO

RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
ACHADO
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

PIORA CLÍNICA NAS

77-81 85-88 5.8 0.2
PRIMEIRAS 3 HORAS

HEMIPARESIA 17-87 12-73 NS NS

AFASIA 12-35 62-92 NS NS

Fonte: Adaptado de McGee11 e Simel12.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
P.R.D., sexo masculino, 54 anos, procedente de Ubajara-CE, branco, casado,
trabalhador rural, católico, analfabeto. Admitido no pronto-atendimento,
acompanhado pelo filho, com quadro de “dificuldade de fala” e “sem mexer
o lado direito do corpo”.
O acompanhante refere que, há um dia, o paciente iniciou quadro súbito de
afasia, com fala sem fluência, desconexa, sem compreender os familiares,
após pico pressórico (PA 220x120 mmHg). Associou-se ao quadro,
hemiplegia à direita, impedindo deambulação, com um episódio de queda.
Sem outros sintomas relatados, nomeadamente cefaleia, vômitos, febre e
rebaixamento do nível de consciência.
Medicações em uso: captopril 25 mg (1-1-1), hidroclorotiazida 25 mg (1-0-
0), anlodipino 5 mg (1-0-1), aas 100 mg (0-1-0), sinvastatina 40 mg (0-0-1).
Antecedentes pessoais: Hipertenso, em uso irregular das medicações. Filho
relata acidente vascular encefálico isquêmico há dois anos, porém sem
sequelas neurológicas.
Hábitos: Tabagista desde os 20 anos (carga tabágica 68 maços/ano). Nega
etilismo.
Antecedentes familiares: Mãe falecida de causas naturais. História paterna
desconhecida.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado,
hidratado, acianótico, anictérico e afebril, sobrepeso, eupneico, vigil,
desorientado.
Dados vitais: FC 110 bpm, FR 20 irpm, Tax 36,5°C, PA 190x110 mmHg
(aferida no membro superior esquerdo, com o paciente sentado).
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: desorientação temporal, fala estereotipada, alexia,
agrafia, anomia, incapacidade de repetição e acalculia, sem nenhum
reconhecimento de signos linguísticos. Hemiplegia à direita. Reflexos
preservados.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular presente reduzido globalmente, sem ruídos
adventicios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome globoso por
adiposidade, sem abaulamentos, cicatriz de apendicectomia prévia, RHA
presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou visceromegalias
palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose
ou edema, dermatite ocre de membros inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: sem achados de
significância clínica.

EXAMES COMPLEMENTARES
• Exames laboratoriais: Hb 13,0 g/dL, Ht 32%, leucocitos 5.300,
plaquetas 202.000, creatinina 1,01 mg/dL, ureia 28 mg/dL, sódio 133
mg/dL, potássio 3,7 mg/dL, glicose 90 mg/dL.

• Tomografia computadorizada de crânio sem contraste: normal.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?
Quadro 5. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.
 Fonte: Autor. Baseado em Chaves13.

DISCUSSÃO DO CASO
No caso apresentado, encontramos um paciente com distúrbio da
linguagem e da motricidade, que representam sinais neurológicos focais.
Dentre os distúrbios da linguagem, conseguimos identificar que se trata de
uma afasia, uma vez que os sons são articulados (não se trata de disartria),
sem troca de fonemas (não é dislalia) e nem é caraterizada por alteração na
intensidade da voz (não é disfonia). Qual é o tipo de afasia? Ao que tudo
indica, uma afasia global, pois guarda características da afasia de Broca e da
afasia de Wernicke. Ademais, temos um déficit motor déficit motor, do tipo
hemiplegia, uma vez que compromete completamente a força à direita (seria
paresia se houvesse diminuição parcial da força).
Esses déficits focais constituem a queixa principal e serão nossos
sintomas-guia. De que tipo de síndrome estaríamos falando, então? Diante
de um déficit neurológico focal, levando em consideração a cronologia dos
sintomas, podemos dividir as causas em cerebrovasculares, traumáticas,
neurodegenerativas ou neoplásicas. Temos um quadro neurológico agudo
(iniciou há um dia), o que fala muito a favor de uma doença vascular,
infecciosa ou traumática. Podemos descartar causas traumáticas (apesar do
episódio de queda da própria, que ocorreu após início dos sintomas, em
consequência deles) e infecciosas (não há na história outros sintomas
sistêmicos associados que justificassem infecção). Portanto, a história fala
mais a favor de uma síndrome neurológica vascular.
Para topografar de forma ainda mais específica a lesão do nosso paciente,
precisamos conhecer a vascularização dos territórios corticais.
Resumidamente, temos três grandes vasos que nutrem o parênquima
cerebral: artéria cerebral anterior (ACA), que irriga a face medial de cada
hemisfério e o polo frontal; artéria cerebral média (ACM), que irriga a
porção superolateral de cada hemisfério e o polo temporal; e a artéria
cerebral posterior (ACP), que irriga a face inferior dos hemisférios e o polo
occipital. De uma forma didática, podemos dizer que o acometimento de
cada uma delas gera síndromes neurológicas específicas: déficit motor ou
sensitivo em geral acometendo apenas membros inferiores, nas lesões de
ACA; afasia, associada a déficit motor e/ou sensitivo em dimídio
contralateral, nas lesões da ACM; e distúrbios principalmente visuais nas
lesões de ACP. Nosso caso configura melhor uma lesão em ramos da ACM
esquerda.
Estamos diante de um caso de acidente vascular cerebral (AVC) que pode
ser dividido ainda em AVC isquêmico e AVC hemorrágico. O primeiro é
oriundo de uma oclusão arterial aguda por êmbolos ou trombos, e, o
segundo, de sangramento de aneurismas saculares (hemorragia
subaracnóidea) ou rupturas de vasos intraparenquimatosos. A confirmação
do tipo de AVC é feita através da tomografia computadorizada de crânio sem
contraste já nas primeiras horas após início do quadro.
Nosso paciente fez o exame de imagem, que não mostrou alterações.
Soma-se a isso o fato de que os sintomas descritos são duradouros (mais de
24h) e a história pregressa guarda fatores de risco (hipertensão arterial
sistêmica em uso irregular das medicações e AVE prévio), o que fortalece
nossa hipótese de AVC isquêmico. Lembre-se de que a isquemia cerebral
pode demorar entre 24 a 72 horas para ser evidente, de forma que o exame
de imagem precoce é mais importante para descartar uma lesão hemorrágica
do que para confirmar uma lesão isquêmica. Se os sintomas remitissem
caracteristicamente em poucas horas, sem evidencia de lesão isquêmica na
imagem, estaríamos diante de um quadro de acidente isquêmico transitório
(AIT).
É importante lembrar que algumas doenças não vasculares podem
simular um AVE e, por isso, são denominadas em conjunto de Stroke
Mimics. Podem ser causas metabólicas (distúrbios hidroeletrolíticos,
hipoglicemia), infecciosas (meningite, encefalite), neoplásicas,
neurodegenerativas, psiquiátricas (síndromes conversivas), dentre outras.
Necessitam de exames complementares para confirmar ou afastar seu
diagnóstico.
Sintoma-guia: Afasia global e hemiplegia direita.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária motora e da linguagem.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Isquemia no território de artéria
cerebral média esquerda.
Diagnósticos diferenciais:

• AVC hemorrágico
• Stroke mimics
Hipótese diagnóstica: Acidente vascular encefálico isquêmico

PONTOS IMPORTANTES
• No exame dos hemisférios cerebrais, abordamos a linguagem, a
praxia e a gnosia;

• As anormalidades da linguagem mais comumente encontradas são as

afasias, as disartrias, as dislalias e as disfonias;

• Existem seis componentes da função de linguagem tipicamente

avaliados na área clínica: fala espontânea (conversação),
compreensão auditiva, nomeação, leitura, escrita e capacidade de
repetição;

• Cada uma das apraxias e das agnosias podem ser identificadas por
testes específicos;

• Déficits neurológicos focais súbitos têm origem vascular até que se

prove o contrário e a síndrome apresentada costuma indicar o
 território vascular acometido.

REFERÊNCIAS
1. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2014.
2. Freitas EV, PY L. Tratado de geriatria e gerontologia. 4. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2016.
3. Diallo T. Chronic Pain Explained. Natural Pain Solutions. [Internet];
2017. [acesso em 22/09/19].
4. Anatomy & Physiology, Connexions Web site. Wikimedia Commons,
Author OpenStax College. [Internet] [acesso em 22/09/19].
5. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases
anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
6. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Humana. 12. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011.
7. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo:
Atheneu; 2014.
8. Vaz ER, Fontes SV, Fukujima MM. Testes para Detecção de Apraxias
por Profissionais da Saúde. Rev Neurociên. 1999; 7(3): 136-9.
9. Ghadiali E. Cognitive Primer, Agnosia. Adv Clin Neurosci Rehabil.
2004; 4(5): 18-20.
10. Guardiola A, Fernandez LL, Rotta NT. Um modelo de avaliação das
funções corticais. Arq Neuro-Psiquiat. 1989; 47 (2): 159-64.
11. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
12. Simel DL, Rennie D. The Rational Clinical Examination. Evidence-
Based Clinical Diagnosis. JAMAevidence. Mayo Clin Proc. 2009;
84(11): 1045.
13. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.).
Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. EXAME DOS NERVOS

CRANIANOS

2.1. Anatomia Topográfica dos

Nervos Cranianos
 Os nervos cranianos (NC) partem em doze pares do encéfalo em direção
aos órgãos dos sentidos e aos músculos, principalmente da cabeça e do
pescoço, sendo numerados em algarismos romanos no sentido rostrocaudal.
Dez dos 12 pares de nervos saem do tronco encefálico. O NC I (nervo
olfatório) e NC II (nervo óptico) são as exceções e partem, respectivamente,
do telencéfalo e diencéfalo. Esses dois pares são considerados nervos
atípicos por terem estrutura mais próxima do tecido cerebral do que
propriamente de nervos.
Figura 1. Anatomia dos nervos cranianos.

Fonte: Lynch1.

a) NC I: o nervo olfatório
O NC I é exclusivamente sensitivo, sendo responsável pela olfação. É
constituído por numerosos feixes de fibras nervosas que, originando-se na
região de cada fossa nasal (mucosa nasal), atravessam a lâmina crivosa do
osso etmoide e terminam no bulbo olfatório, uma região constituída de
substância cinzenta no rinencéfalo localizado sob o lobo frontal.2 O bulbo
olfatório continua-se posteriormente com o trato olfatório, de forma que uma
parte das fibras seguem em direção ao córtex olfatório do úncus e giro para-
hipocampal, enquanto outra parte vai fazer conexão com o sistema límbico,
na área septal.3
b) NC II: o nervo óptico
O NC II é exclusivamente sensitivo, responsável pela visão. É
constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que conectam a retina ao
encefálo.2 O feixe penetra no crânio pelo canal óptico e atravessa o quiasma
óptico até o corpo geniculado lateral, no tálamo. Finalmente, as fibras
seguem pelas radiações ópticas até o córtex visual, no lobo occipital. As
meninges intracranianas formam bainhas ao longo do trajeto intraorbital dos
nervos, permitindo a continuação do espaço subaracnóideo intracraniano até
o olho. Por isso, nos casos de elevação da pressão intracraniana, ocorre
consequente papiledema.4
c) NC III: o nervo oculomotor
O NC III é exclusivamente motor, participando da motricidade do globo
ocular, da contratilidade pupilar e da elevação da pálpebra. Parte de suas
fibras se originam no núcleo oculomotor no mesencéfalo, levando fibras
motoras aos músculos extraoculares, e outra parte no núcleo de Edinger-
Westphal, também no mesencéfalo, levando fibras autonômicas
parassimpáticas ao músculo esfíncter da pupila e músculo ciliar, que atuam
na contração pupilar e acomodação do cristalino, respectivamente.2 O nervo
passa pelo seio cavernoso e depois pela fissura orbital superior para inervar
os músculos reto medial, oblíquo inferior, reto superior, reto inferior e
levantador da pálpebra.
d) NC IV: o nervo troclear
O NC IV é exclusivamente motor, atuando na motricidade do globo
ocular (olhar para baixo e para dentro). Suas fibras se originam no núcleo do
troclear no mesencéfalo e circundam o tronco encefálico antes de seguir pelo
seio cavernoso. Em seguida, penetra na órbita através da fissura orbital
superior para então suprir o músculo obliquo superior.2,4
e) NC V: o nervo trigêmeo
O NC V é um nervo misto (predominantemente sensitivo, mas também
motor), cujas funções são essencialmente a sensibilidade da face e a
mastigação. A raiz sensitiva é formada por três ramos: oftálmico (V1),
maxilar (V2) e mandibular (V3), responsáveis pela sensibilidade somática
geral da face. As fibras oftálmicas penetram no crânio pela fissura orbital
superior, as maxilares pelo forame redondo, e as mandibulares pelo forame
oval, para se juntarem no gânglio trigeminal (ou gânglio de Gasser) e
continuarem como nervo trigêmeo até a ponte. A raiz motora é constituída
por fibras que acompanham o ramo mandibular, distribuindo-se aos
músculos da mastigação (temporal, masseter, pterigoide lateral, pterigoide
medial), além de suprir os músculos milo-hioideo, corpo anterior do
digástrico, tensor do véu palatino e tensor do tímpano.2,4
f) NC VI: o nervo abducente
O NC VI é exclusivamente motor, participando na motricidade do globo
ocular (olhar para fora). É constituído por fibras que partem da ponte,
atravessam o seio cavernoso e penetram na órbita através da fissura orbital
superior, para inervar o músculo reto lateral.
g) NC VII: o nervo facial
O NC VII é um nervo misto (predominantemente motor, mas também
sensitivo), sendo responsável pela motricidade dos músculos da expressão
facial e sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua. Esta
última função fica a cargo de sua raiz sensitiva e visceral, o nervo
intermédio. O componente motor é formado por fibras que se originam no
núcleo facial na ponte, núcleo este formado por dois subnúcleos: superior e
inferior. O núcleo facial superior recebe fibras corticonucleares provenientes
dos dois hemisférios cerebrais e dá origem às fibras que inervam a
musculatura do andar superior da face. Já o núcleo facial inferior recebe
fibras provenientes unicamente do hemisfério contralateral e dá origem às
fibras para a musculatura do andar inferior da face. Isto explica por que as
lesões que acometem fibras corticonucleares unilaterais não geram paralisia
no andar superior, apenas inferior (paralisia facial central). O NC VII emerge
do crânio pelo forame estilomastoideo, atravessa a glândula parótida e
distribui uma série de ramos para os músculos mímicos, músculo estilo-
hioideo e ventre posterior do músculo digástrico.
h) NC VIII: o nervo acústico ou vestibulococlear
O NC VIII é exclusivamente sensitivo, dividido em um componente
vestibular e um componente coclear, cuja origem, função e conexão centrais
são diferentes. O componente vestibular é formado por fibras que se
originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, conduzindo
impulsos nervosos relacionados com o equilíbrio, coordenação e orientação
no espaço. O componente coclear é constituído de fibras originárias nos
neurônios sensitivos do gânglio espiral, situado na cóclea, conduzindo
impulsos nervosos relacionados com a audição.2,4
i) NC IX: o nervo glossofaríngeo
O NC IX é um nervo misto e essencialmente visceral. Seu componente
mais importante é representado por fibras sensitivas viscerais, responsáveis
pela sensibilidade geral do terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila,
tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos. Seu componente motor
pertence à divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo.4
j) NC X: o nervo vago
O NC X é também um nervo misto e essencialmente visceral. Emerge
do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no
abdome. Dá origem ao nervo motor mais importante da laringe (nervo
laríngeo recorrente) e a numerosos ramos que inervam também a faringe e
formam os plexos viscerais da inervação autônoma parassimpática das
vísceras torácicas e abdominais. O NC IX e X deixam o crânio juntos,
mantêm-se próximos ao longo do trajeto no pescoço e suprem algumas das
mesmas estruturas.2,4
k) NC XI: o nervo acessório
O NC XI é um nervo exclusivamente motor, formado por uma raiz
craniana (ou bulbar) e uma raiz espinhal. O principal componente é a raiz
espinal, cuja função é inervar o músculo esternocleidomastoideo (ECM) e o
trapézio, responsáveis respectivamente pelo movimento de rotação da cabeça
e elevação dos ombros. A raiz craniana é distribuída principalmente com o
nervo laríngeo recorrente e sua contribuição é indistinguível da contribuição
do nervo vago.2,4
l) NC XII: o nervo hipoglosso
O NC XII é um nervo exclusivamente motor, responsável pela
motricidade da língua. Emerge do crânio pelo canal do hipoglosso,
distribuindo-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.4
2.2. Exame dos nervos cranianos
Os nervos cranianos constituem apenas a parte periférica das vias
funcionais da extremidade cefálica. Da mesma forma que o sistema
corticoespinal ou piramidal, as vias motoras são constituídas de dois
neurônios, um central corticonuclear e um periférico núcleo-muscular (nervo
craniano). Já nas vias sensitivas, como nas vias somestésicas do tronco e
membros, encontramos três neurônios, cujo segmento periférico é o nervo
craniano e cujo segmento central é núcleo-cortical.
A AVALIAÇÃO DOS PARES CRANIANOS TEM UMA
ORGANIZAÇÃO PRÓPRIA PARA CADA PAR, DE ACORDO COM AS
FUNÇÕES ESPECÍFICAS DE CADA UM DELES, AS QUAIS
DEPENDEM, PORTANTO, DA INTEGRIDADE TANTO DE SEUS
COMPONENTES PERIFÉRICOS COMO CENTRAIS. NO DECORRER
DO CAPÍTULO, VAMOS DISCUTIR DETALHADAMENTE CADA PAR.

Quadro 1. Avaliação dos nervos cranianos.

NC I (OLFATÓRIO) SENSIBILIDADE OLFATÓRIA

NC II (ÓPTICO) ACUIDADE VISUAL, CAMPO VISUAL E FUNDOSCOPIA

NC III (OCULOMOTOR) MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA E REFLEXOS PUPILARES

NC IV (TROCLEAR) E NC VI MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA

(ABDUCENTE)
FUNÇÃO SENSITIVA (SENSIBILIDADE DA FACE), FUNÇÃO
NC V (TRIGÊMEO) MOTORA (MASTIGAÇÃO) E REFLEXOS (REFLEXOS CORNEANO,
ESTERNUTATÓRIO E MANDIBULAR)

NC VII (FACIAL) MOTRICIDADE DA FACE E GUSTAÇÃO

FUNÇÃO AUDITIVA (OTOSCOPIA E ACUIDADE AUDITIVA) E

NC VIII (ACÚSTICO) FUNÇÃO VESTIBULAR (REFLEXOS VESTÍBULO-ESPINAIS,
REFLEXOS VESTÍBULO-OCULARES E PESQUISA DE NISTAGMO)

NC IX (GLOSSOFARÍNGEO) E NC X DEGLUTIÇÃO, FONAÇÃO, ELEVAÇÃO DO PALATO, REFLEXO DO

(VAGO) VÔMITO

MOTRICIDADE DOS MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E

NC XI (ACESSÓRIO) TRAPÉZIO

NC XII (HIPOGLOSSO) MOTRICIDADE DA LÍNGUA, TROFISMO E FASCICULAÇÃO

Avaliação dos nervos cranianos

 Fonte: Baseado em Campbell4 e Porto8.

2.1.1. Exame do nervo olfatório4,5

A olfação, até mais do que a gustação, tem a qualidade afetiva de ser
agradável ou desagradável, tornando-se mais importante para a seleção dos
alimentos. Tal capacidade de perceber e identificar diversos odores difere de
pessoa para pessoa.
A avaliação do nervo olfatório é simples e realizada com substâncias
diversas para testar o olfato. Uma parte dela começa na entrevista clínica,
onde devemos interrogar traumatismo cranioencefálico prévio, história de
tabagismo, infecção de via aérea superior recente, comorbidades, nutrição e
exposição a toxinas. É importante destacar que a maioria dos casos de
alteração do olfato é causada por obstrução intranasal, tendo a rinite e
sinusite crônicas como importantes causas desses distúrbios. Além disso, um
paciente com comprometimento do olfato pode queixar-se de perda do
paladar, já que a percepção do sabor é uma síntese de sensações derivadas
dos nervos olfatórios, órgãos gustatórios e outros órgãos sensoriais.
Quadro 2. Distúrbios do olfato.

ANOSMIA AUSÊNCIA DO OLFATO

HIPOSMIA DIMINUIÇÃO DO OLFATO

HIPEROSMIA OLFATO EXCESSIVAMENTE AGUDO

DISOSMIA COMPROMETIMENTO OU DEFEITO DO OLFATO

PAROSMIA PERVERSÃO OU DISTORÇÃO DO OLFATO

FANTOSMIA PERCEPÇÃO DE UM ODOR QUE NÃO É REAL

PRESBIOSMIA DIMINUIÇÃO DO OLFATO DEVIDO AO ENVELHECIMENTO

CACOSMIA ODORES INDEVIDAMENTE DESAGRADÁVEIS

COPROSMIA CACOSMIA COM ODOR FECAL

INCAPACIDADE DE IDENTIFICAR OU INTERPRETAR ODORES

AGNOSIA OLFATIVA DETECTADOS

Distúrbios do olfato
 Fonte: Autor. Baseado em Campbell4 e Larner7.

2.1.1.1. Roteiro para Avaliação do Nervo Olfatório

a) Orientações gerais:

• Antes de avaliar o olfato, certifique-se de que as vias nasais estão

desobstruídas;

• O teste do olfato é feito com estímulos não irritantes, para evitar o

estímulo simultâneo do nervo trigêmeo;

• Cada narina deve ser examinada separadamente, com o paciente de

olhos fechados, enquanto, ao mesmo tempo, a outra narina deve ser
ocluída;

• O lado com suspeita de anormalidade deve ser examinado primeiro;

• Substâncias de teste: álcool, sabão, creme dental, cravo-da-índia,
café, canela, baunilha, entre outros.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro, calmo e sem odores.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente, deitado ou
sentado, deve estar de olhos fechados, e o examinador posicionado a
sua frente.

• Etapas do procedimento: Com o paciente de olhos fechados, o

examinador, posicionado do seu lado direito, irá testar cada narina
separadamente. Avaliando primeiro o lado que apresenta alguma
anormalidade, o examinador aproxima a substância de teste à narina
aberta, enquanto oclui a outra. Pede, então, ao paciente para aspirar o
odor pelo nariz e indicar se está sentindo algum cheiro. Em caso
 afirmativo, o paciente deve identificar a substância testada. O
procedimento é então repetido com a outra narina e os dois lados
devem ser comparados.
c) Parâmetros de normalidade:
Espera-se que o paciente seja capaz de reconhecer os odores testados,
identificando-os. Contudo, a percepção do odor é mais importante que a
identificação exata. Dessa forma, a detecção da presença de um odor, mesmo
sem reconhecê-lo, exclui anosmia.

2.1.2. Exame do nervo óptico

2.1.2.1. Formação da Imagem
O aparelho sensorial da visão é constituído por órgãos receptores (retina)
e condutores dos estímulos visuais e por centros de percepção e interpretação
da informação (córtex occipital).3
As imagens são recolhidas na retina por meio de receptores periféricos,
chamados cones (responsáveis pela percepção de cores) e bastonetes
(responsáveis pela visão noturna, visão periférica e sensação de movimento),
e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital.8 Os bastonetes estão
dispersos por toda a retina, com exceção da região da mácula. Já os cones,
também presentes em toda a retina, concentram-se na mácula, de onde 90%
das fibras do nervo óptico têm origem, formando o ponto de maior acuidade
visual.4 Por isso, os primeiros sinais de acometimento do NC II refletem a
função macular: comprometimento da visão de cores e da acuidade visual e
escotoma central.
No que diz respeito à formação da imagem, o olho é opticamente
equivalente a uma câmera fotográfica: um sistema de lentes (cristalino), um
sistema de abertura variável (pupila) e um filme (retina). A imagem formada
na retina é invertida; no entanto, nosso cérebro é treinado para convertê-la
para a posição correta.
A função do nervo óptico é testada examinando-se a acuidade visual e o
campo visual e realizando o exame oftalmoscópico ou exame de fundo de
olho.
2.1.2.2. Roteiro para Avaliação da Acuidade Visual3,6,8,9
Acuidade visual é o grau de aptidão do olho para discriminar a forma e o
contorno dos objetos, por meio do reconhecimento de dois pontos próximos.
Ela é testada através de escalas impressas com caracteres de dimensão
variável, dentre as quais a mais utilizada é a escala de Snellen. Nessa escala,
em cada linha, na lateral esquerda da tabela, existe um número decimal, que
corresponde à medida da acuidade visual.
a) Orientações gerais:

• Cada olho deve ser examinado separadamente, enquanto o outro

permanece ocluído;

• A escala deve ser colocada numa parede a uma distância de 6 metros

da pessoa a ser examinada (se ela estiver sentada, a distância é
contada a partir das pernas traseiras da cadeira) para que não ocorra
acomodação;

• Deve ser testada em condições que eliminem erros de refração, por

isso, pacientes que usam lentes devem ser examinados usando-as;

• É importante observar se, durante a avaliação, o examinado

apresenta algum sinal ou sintoma ocular (lacrimejamento, inclinação
persistente de cabeça, piscar contínuo dos olhos, estrabismo, cefaleia,
testa franzida, olhos semicerrados). Estes sinais ou sintomas deverão
ser anotados como observação na ficha de resultado;

• Todos os pacientes que não atingirem 20/25 devem ser retestados.

Valerá o resultado em que a medida da acuidade visual foi maior.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro, calmo e sem ofuscamento.

Deve-se evitar que a luz incida diretamente sobre a escala.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente, em ortostase ou

sentado, deve estar posicionado a 6 metros de distância da escala (que
equivale a 20 pés de distância) e o examinador posiciona-se próximo
à escala para apontar os optotipos (caracteres).
• Etapas do procedimento: O paciente permanece com o olho direito
aberto e oclui, com uma das mãos ou com cartão oclusor, o olho
esquerdo, enquanto o examinador aponta para os optotipos. Deve-se
iniciar pelos optotipos maiores, continuando a sequência de leitura
até onde a pessoa consiga enxergar sem dificuldade. O profissional
deve mostrar pelo menos dois optotipos de cada linha. Se o
examinado tiver alguma dificuldade numa determinada linha, deve-
se, então, mostrar um número maior de sinais da mesma linha. Caso a
dificuldade continue, é indicado voltar à linha anterior. A acuidade
visual registrada será o número decimal ao lado esquerdo da última
linha em que a pessoa consiga enxergar mais da metade dos
optotipos. Exemplo: numa linha com 6 optotipos, o examinado
deverá enxergar no mínimo 4. O procedimento é então repetido com
olho esquerdo e os dois lados são comparados.
Figura 2. Escala de Snellen.
 Fonte: Dahl17.

c) Parâmetros de normalidade:
A acuidade visual normal equivale a 1 ou 20/20, ou seja, aquilo que uma
pessoa com visão normal enxerga a 20 pés (6 m), o paciente também enxerga
a 20 pés. A escala varia até 1/10 ou 20/200 (o maior caractere), o que
significa que aquilo que uma pessoa com visão normal enxerga a 200 pés (60
m), o paciente só consegue enxergar a 20 pés (ou 6 m). Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a classificação das deficiências
visuais de acordo com a classe de acuidade visual é a seguinte:

• Normal – 20/12 a 20/25

• Próximo do Normal – 20/30 a 20/60
 • Baixa Visão Moderada – 20/80 a 20/150
• Baixa Visão Severa – 20/200 a 20/400
• Baixa Visão Profunda – 20/500 a 20/1000
• Próximo à Cegueira – 20/1200 a 20/2500
• Cegueira Total – sem percepção de luz (SPL)
Quadro 3. Anormalidades da acuidade visual.

SINÔNIMO DE CEGUEIRA SEJA QUAL FOR A CAUSA, EMBORA O TERMO

SEJA MAIS UTILIZADO PARA SE REFERIR À CEGUEIRA SEM DOENÇA
AMAUROSE OCULAR PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA A DOENÇA DO NERVO ÓPTICO OU
DO ENCÉFALO.

REFERE-SE À DIMINUIÇÃO DA VISÃO POR UM PROCESSO ORGÂNICO NA

AUSÊNCIA DE LESÃO DEMONSTRÁVEL. NA ambliopia por desuso; POR
AMBLIOPIA EXEMPLO, OCORRE DEFICIÊNCIA VISUAL EM UM OLHO CAUSADA POR
USO PREFERENCIAL DO OLHO OPOSTO EM UM PACIENTE COM
ESTRABISMO CONGÊNITO.

É A HIPERMETROPIA PROGRESSIVA, PROVAVELMENTE POR

PRESBIOPIA ACOMODAÇÃO DISFUNCIONAL RELACIONADA COM A IDADE.

É A INTOLERÂNCIA EXAGERADA À LUMINOSIDADE, QUE PODE SE

FOTOFOBIA MANIFESTAR COMO DOR.

Anormalidades da acuidade visual

Fonte: Autor. Baseado em Larner7.

2.1.2.3. Roteiro para Avaliação do Campo Visual3,4,6,8

O campo visual é o limite da visão periférica. Enquanto a visão macular é
nítida, as imagens periféricas não são, e os objetos são mais visíveis caso
estejam se movendo. Para avaliar o campo visual, o teste mais utilizado é o
Teste de Confrontação, em que o examinador e o paciente se colocam um
em frente ao outro, fixando os respectivos olhos (olho esquerdo do
examinador com olho direito do paciente e vice-versa).
a) Orientações gerais:

• Cada olho deve ser examinado separadamente, enquanto o outro

permanece ocluído, e depois repetir o procedimento com os dois
olhos abertos simultaneamente;

• O paciente deve estar lúcido e cooperativo para que os resultados do

teste sejam mais precisos;

• O examinador deve estar a uma distância de um braço de

comprimento do paciente (cerca de 60 cm);

• O objetivo do teste de confrontação é determinar se o campo visual

do paciente é semelhante ou mais restrito que o do examinador.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro, calmo e sem ofuscamento.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente, em ortostase ou
sentado, deve estar posicionado a cerca de 60 cm do examinador,
aproximadamente na mesma altura, com o olho não examinado
ocluído. O examinador posiciona-se de frente para o paciente e
também oclui um de seus olhos (se o olho examinado do paciente
será o direito, o paciente oclui o olho esquerdo e o examinador oclui
o olho direito).

• Etapas do procedimento: O paciente permanece com o olho a ser

examinado aberto e oclui, com uma das mãos ou com cartão oclusor,
o olho contralateral. Estendendo cotovelos e dedos indicadores, o
examinador deve posicionar os dedos na periferia, a cerca de meio
metro do paciente. A visão do avaliador é o parâmetro. Deve-se,
então, movimentar o dedo indicador lentamente, em todas as
direções, até que o paciente o detecte, percorrendo os quatro
 quadrantes do campo visual, e solicitando ao paciente que “aponte
para o dedo que se move”. O procedimento é repetido com o outro
olho, comparando os resultados, e com os dois olhos abertos
simultaneamente.
Figura 3. Teste de Confrontação.

Fonte: Autor.

c) Parâmetros de normalidade:
O campo visual normal estende-se de 90° a 100° temporalmente, cerca
de 60° nasalmente, de 50° a 60° superiormente e 60° a 75° inferiormente.
Apesar de haver variações individuais nos campos de visão devido à
configuração facial, à forma da orbita, à posição do olho na orbita ou ao grau
de projeção da sobrancelha e do tamanho do nariz, essa variação raramente é
significativa do ponto de vista clínico.
Quadro 4. Principais anormalidades do campo visual.
SÃO ÁREAS DE VISÃO COMPROMETIDA CIRCUNDADAS POR VISÃO NORMAL, QUE
PODEM SER ABSOLUTOS, QUANDO A FUNÇÃO VISUAL ESTÁ PERDIDA, OU RELATIVOS,
QUANDO A FUNÇÃO VISUAL ESTÁ DIMINUÍDA, MAS NÃO AUSENTE. SÃO
REPRESENTADOS POR MANCHAS ESCURAS. O ESCOTOMA FISIOLÓGICO É O DISCO
ÓPTICO, DENOMINADO “PONTO CEGO” DA VISÃO. ESCOTOMAS SÃO SINTOMAS, POR ISSO
ESCOTOMAS PODEM ESTAR PRESENTES EM DIVERSAS DOENÇAS, VARIANDO SUA LOCALIZAÇÃO E
SUA FORMA. CAUSAS: DOENÇAS DA RETINA OU DO NERVO ÓPTICO, COMO A NEURITE
ÓPTICA, DOENÇAS CEREBRAIS NO POLO OCCIPITAL, DOENÇA OCULAR PRIMÁRIA, COMO
GLAUCOMA, DENTRE OUTRAS. ESCOTOMAS CINTILANTES SÃO UM TIPO DE AURA
VISUAL COMUM NA ENXAQUECA.

HEMIANOPSIAS Figura 4. Anatomia do nervo, trato, quiasma e lobo óptico.

HEMIANOPSIAS
(CONTINUAÇÃO)
 Fonte: Autor. Baseada em Kahle10.
É A VISÃO COMPROMETIDA EM METADE DO CAMPO VISUAL DE CADA OLHO. PODEM SER
HOMÔNIMAS, QUANDO COMPROMETEM O CAMPO VISUAL CORRESPONDENTE (METADE
DIREITA OU ESQUERDA EM AMBOS OS OLHOS), OU HETERÔNIMAS, QUANDO
COMPROMETEM METADES CONTRALATERAIS, SENDO MAIS COMUMENTE BITEMPORAIS
E RARAMENTE BINASAIS.
O TERMO HEMIANOPSIA FAZ REFERÊNCIA AO CAMPO VISUAL PERDIDO E NÃO À
HEMIRRETINA AFETADA. POR ISSO, A HEMIANOPSIA HOMÔNIMA ESQUERDA RESULTA
DE LESÃO NO TRATO ÓPTICO DIREITO, BLOQUEANDO A INFORMAÇÃO PROVENIENTE DA
HEMIRRETINA NASAL ESQUERDA E DA HEMIRRETINA TEMPORAL DIREITA, LEVANDO A
PERDA DOS DOIS CAMPOS VISUAIS ESQUERDOS. O INVERSO É VERDADEIRO PARA A
HEMIANOPSIA HOMÔNIMA DIREITA.

Figura 5. Hemianopsias homônimas.

 Fonte: Autor.
JÁ A HEMIANOPSIA HETERÔNIMA BITEMPORAL RESULTA DE LESÃO NO QUIASMA
ÓPTICO, BLOQUEANDO AS INFORMAÇÕES PROVENIENTES DAS HEMIRRETINAS NASAIS
ESQUERDA E DIREITA, CUJA CAUSA MAIS COMUM É O ADENOMA HIPOFISÁRIO. QUANDO
A LESÃO OCORRE NO NÍVEL DAS RADIAÇÕES ÓPTICAS, O DEFEITO NO CAMPO VISUAL É
UMA QUADRANTOPSIA, QUE TAMBÉM PODE SER HOMÔNIMA OU HETERÔNIMA E QUE SE
MANIFESTA NO CAMPO VISUAL CONTRALATERAL AO LADO DA LESÃO.

Figura 6. Hemianopsias heterônimas.

 Fonte: Autor.

Principais
anormalidades do
campo visual

Fonte: Autor. Baseado em Campbell4, Greenberg6 e Porto8.

2.1.2.4. Roteiro para a Fundoscopia3,4,6

O nervo óptico é o único que pode ser visualizado diretamente, o que é
feito através da fundoscopia, com o uso do oftalmoscópio. Durante o exame
de fundo de olho, são observados a papila óptica, o disco óptico, a mácula, a
retina e os vasos retinianos.
Iniciamos o exame oftalmoscópico pela observação da papila, que é
extremidade visível do nervo óptico. Ela se apresenta tipicamente como uma
mancha rosa pálida, de forma arredondada, bordas nítidas, de cujo centro
emergem os vasos retinianos.
a) Orientações gerais:
 • Para melhor resultado, a fundoscopia deve ser realizada com o
paciente em midríase completa (o que pode ser obtido com uso de
colírio midriático);

• A nitidez da imagem será obtida com a rotação do disco de lentes,

adicionando-se lentes negativas em olhos míopes, e positivas em
hipermetropes.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente escuro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: O observador deve posicionar-
se de frente para o paciente.

• Etapas do procedimento: Inicia-se o exame deixando em zero o

poder das lentes do oftalmoscópio, que será controlado pelo dedo
indicador. Tomando o oftalmoscópio com a mão direita, o
examinador avalia com seu olho direito o olho direito do paciente e
vice-versa. Com o paciente olhando para um ponto fixo a sua frente,
o examinador, observando pelo visor, dirige o feixe luminoso para a
pupila do paciente. O observador deve, então, aproximar-se do
paciente sem deixar de visualizar a pupila, chegando até cerca de 1 a
2 cm da córnea, a partir de onde verá a retina ou a papila do nervo
óptico, ajustando a nitidez de acordo com a necessidade e corrigindo
a miopia ou hipermetropia do paciente. Deve, então, avaliar a retina
dividida em 4 quadrantes: nasal e temporal, superior e inferior, e os
achados devem ser registrados por quadrante.
c) Parâmetros de normalidade:
A papila óptica, de posição nasal, se apresenta como uma mancha rosa
pálida arredondada, de cujo centro emergem os vasos sanguíneos: artérias,
mais finas e menos calibrosas, com trajeto mais retilíneo e aspecto brilhante,
e veias, de maior calibre, mais tortuosas e de cor avermelhada mais intensa.
A mácula densa tem posição temporal e aparece como uma pequena mancha
escura e desprovida de grandes vasos. Já a retina apresenta-se com reflexo
vermelho, é percorrida pelos vasos e mostra um reflexo central (reflexo
foveolar).
Figura 7. Manuseio do oftalmoscópio.

Fonte: Autor.

Figura 8. Retina normal.

Fonte: National Eye Institute11.

Quadro 5. Anormalidades da fundoscopia.

É O EDEMA DO NERVO ÓPTICO POR ELEVAÇÃO DA PRESSÃO

EDEMA DE PAPILA INTRACRANIANA. QUANDO CRÔNICO, PODE INDUZIR ATROFIA DO
(PAPILEDEMA) NERVO ÓPTICO E DANOS PERMANENTES NO CAMPO VISUAL.

ATROFIA ÓPTICA É A PALIDEZ DO NERVO ÓPTICO, PRINCIPALMENTE NASAL,

VISUALIZADA NA FUNDOSCOPIA. PODE SER RESULTADO DE
DOENÇA DO NERVO ÓPTICO, BEM COMO DA RETINA, DO QUIASMA
OU DO TRATO ÓPTICO.
 AS ALTERAÇÕES DOS VASOS RETINIANOS MAIS COMUNS SÃO OS
ALTERAÇÕES VASCULARES CRUZAMENTOS PATOLÓGICOS, ESTREITAMENTOS, AUMENTO DA
TORTUOSIDADE E MICROANEURISMAS.

EXTRAVASAMENTO VASCULAR SUPERFICIAL E LINEAR (CHAMA DE

HEMORRAGIAS EM CHAMA DE VELA), RESULTANTE DE PERMEABILIDADE VASCULAR ANORMAL
VELA OU OCLUSÕES VENOSAS. COMUM NA RETINOPATIA HIPERTENSIVA.

ÁREA DE EDEMA FOCAL, VISUALIZADAS COMO MANCHAS

EXSUDATOS ALGODONOSOS BRANCAS, RESULTANTE DE ISQUEMIA NA MICROCIRCULAÇÃO.
COMUM NA RETINOPATIA HIPERTENSIVA.

ANORMALIDADES DA
FUNDOSCOPIA

Fonte: Autor. Baseado em Campbell4, Larner7 e Jacomini12.

2.1.3. Exame dos nervos motores oculares: NC III

(nervo oculomotor), IV (nervo troclear) e VI
(abducente)
O nervo oculomotor será discutido em dois momentos. Primeiramente,
junto com o nervo troclear e o nervo abducente na avaliação dos
movimentos oculares extrínsecos; posteriormente, na avaliação dos reflexos
pupilares.
Ao avaliar o nervo oculomotor, estaremos testando a função de cinco
componentes da musculatura extrínseca: reto medial (adução); reto superior
e oblíquo inferior (elevação); reto inferior (abaixamento); e elevador da
pálpebra superior. Ao teste do nervo troclear, avaliamos o músculo oblíquo
superior (abaixamento com adução e rotação interna, ou seja, olhar para a
ponta do nariz), e ao teste do nervo abducente, avaliamos o músculo reto
lateral (abdução).3
Quadro 6. Distúrbios dos nervos motores.

EXOFTALMIA E ENOFTALMIA A POSIÇÃO DO BULBO DO OLHO NA ÓRBITA PODE SER ANORMAL, COM
PROTRUSÃO (EXOFTALMIA, PROPTOSE) OU RETRAÇÃO (ENOFTALMIA).
A EXOFTALMIA GERALMENTE É BILATERAL, E, NA MAIORIA DAS
VEZES, É CAUSADA POR DOENÇA DA TIREOIDE. ALGUMAS DAS
CAUSAS NEUROLOGICAMENTE IMPORTANTES DE PROPTOSE
UNILATERAL INCLUEM LESÃO EXPANSIVA DA ÓRBITA, FÍSTULA
CAROTIDEOCAVERNOSA, TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO,
 MENINGIOMA DA ASA DO ESFENOIDE, MENINGOCELE E
MUCORMICOSE.

NA PTOSE, OCORRE DESCIDA DA PÁLPEBRA QUE PODE CRUZAR A

MARGEM SUPERIOR DA PUPILA OU COBRIR PARCIAL OU TOTALMENTE
A PUPILA. DE FORMA UNILATERAL LEVE A MODERADA É OBSERVADA
COMO PARTE DA SÍNDROME DE HORNER OU NA PARALISIA PARCIAL
DO TERCEIRO NERVO (DISTÚRBIOS NEUROMUSCULARES, COMO A
PTOSE PALPEBRAL MIASTENIA GRAVIS, A DISTROFIA MUSCULAR OU A MIOPATIA
OCULAR). A PTOSE CEREBRAL É CAUSADA POR LESÕES
SUPRANUCLEARES, GERALMENTE EM LESÕES ISQUÊMICAS, DO
HEMISFÉRIO OPOSTO E É MAIS COMUM NAS LESÕES DO HEMISFÉRIO
DIREITO.

ESTRABISMO PODE SER DEFINIDO COMO A NÃO CONCORDÂNCIA DOS

EIXOS VISUAIS OU O DEFEITO DE POSICIONAMENTO BINOCULAR, OU
SEJA, O DEFEITO DE POSICIONAMENTO DE UM OLHO, RELATIVAMENTE
AO OUTRO. PODE SER CONGÊNITO, QUANDO A CAUSA É UMA FALHA
EM MECANISMOS CORTICAIS, OU ADQUIRIDO, QUANDO OCORRE
PARALISIA DE UM OU MAIS MÚSCULOS OCULARES EXTRÍNSECOS. O
ESTRABISMO ADQUIRIDO PODE SER AINDA CLASSIFICADO EM
DIVERGENTE OU CONVERGENTE.

• ESTRABISMO DIVERGENTE: É O DESVIO DO GLOBO OCULAR

ESTRABISMOS PARA FORA, DEVIDO AO PREDOMÍNIO DE AÇÃO DO MÚSCULO
RETO LATERAL, E OCORRE QUANDO HÁ PARALISIA ISOLADA NO
NC III. O PACIENTE NÃO CONSEGUE ELEVAR O OLHO, NEM
DESVIAR O OLHAR PARA DENTRO;

• ESTRABISMO CONVERGENTE: É O DESVIO DO GLOBO OCULAR

PARA DENTRO (PARA O NARIZ), DEVIDO AO PREDOMÍNIO DE
AÇÃO DO MÚSCULO RETO MEDIAL, E OCORRE QUANDO HÁ
PARALISIA ISOLADA NO NC VI. O PACIENTE NÃO CONSEGUE
DESVIAR O GLOBO OCULAR PARA FORA.

A VISÃO HUMANA BINOCULAR DEPENDE DA FUSÃO DAS IMAGENS

DAS DUAS RETINAS PELO CÉREBRO. PARA QUE ESTA FUSÃO OCORRA,
OS OLHOS PRECISAM DE UMA MOTILIDADE SINÉRGICA E HARMÔNICA
QUE POSSIBILITE A FUNÇÃO DE FIXAR RIGOROSAMENTE O OBJETO
FOCALIZADO. SE HOUVER DESARMONIA ENTRE O MOVIMENTO DOS
DOIS OLHOS, APENAS UMA FÓVEA SERÁ ESTIMULADA E O ESTÍMULO
DIPLOPIA VISUAL NÃO SERÁ FUNDIDO PELO CÉREBRO, GERANDO UMA VISÃO
DUPLA (DIPLOPIA). ESTA DIPLOPIA DEVIDO AO DESALINHAMENTO
(PERDA DO PARALELISMO) OCULAR É DO TIPO BINOCULAR, E
DESAPARECE AO FECHAR UM DOS OLHOS. JÁ A DIPLOPIA
MONOCULAR OCORRE POR DEFEITO NA GERAÇÃO DA IMAGEM NA
RETINA (P.EX. DESLOCAMENTO DA RETINA) E PERSISTE MESMO AO
FECHAR O OUTRO OLHO.

SÃO MOVIMENTOS OCULARES OSCILATÓRIOS, RÍTMICOS E

REPETITIVOS DE UM OU AMBOS OS OLHOS. DIANTE DE PACIENTE COM
NISTAGMO DEVEMOS INVESTIGAR SE O NISTAGMO INDICA DOENÇA
NEUROLÓGICA, POIS EXISTEM TIPOS FISIOLÓGICOS DE NISTAGMO,
NISTAGMO QUE NÃO GUARDAM SIGNIFICADO PATOLÓGICO. EM SE TRATANDO DE
DOENÇA NEUROLÓGICA, DEVEMOS DIFERENCIAR CAUSAS CENTRAIS
OU PERIFÉRICAS. COSTUMAM TER SIGNIFICADO PATOLÓGICO,
NISTAGMOS COM FASE RÁPIDA PARA CIMA OU PARA BAIXO OU COM
ALTERNÂNCIA DE CONVERGÊNCIA-RETRAÇÃO E PERIODICIDADE.
 OFTALMOPLEGIA CONSISTE NA FRAQUEZA IPSILATERAL DA ADUÇÃO OCULAR COM
INTERNUCLEAR NISTAGMO CONTRALATERAL DO OLHO ABDUTOR (NISTAGMO
ATÁXICO OU DISSOCIADO), MAS COM CONVERGÊNCIA PRESERVADA.
DECORRE DE DOENÇAS QUE AFETAM O FASCÍCULO LONGITUDINAL
MEDIAL. AS DOENÇAS DESMIELINIZANTES SÃO AS PRINCIPAIS, MAS
TAMBÉM PODE OCORRER POR INFARTO, HEMORRAGIA, INFECÇÃO,
TRAUMA, VASCULITE OU OUTRAS.

Distúrbios dos nervos motores

Fonte: Autor. Baseado em Machado2, Gusmão3 e Campbell4.

2.1.3.1. Roteiro para Exame da Motilidade Ocular Extrínseca

a) Orientações gerais:

• A avaliação da motricidade extrínseca depende da preservação da

acuidade visual, pois comprometimento nessa função prejudica a
fixação do olhar, necessária em diversas manobras usadas no exame
da motilidade ocular;

• Quando não há queixas oculares, e a probabilidade de anormalidades

é baixa, o exame da motilidade ocular limita-se à avaliação dos
movimentos de perseguição nas seis posições básicas do olhar (para
cima, para baixo e para os lados).
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que mantenha a

cabeça fixa e siga um alvo, habitualmente o dedo do examinador,
apenas com o olhar. O alvo deve traçar lentamente uma grande letra
“H” no ar para que o paciente acompanhe o desenho.
 Figura 9. Avaliação da motilidade ocular extrínseca.

Fonte: Autor.

c) Parâmetros de normalidade:
Espera-se que o paciente seja capaz de realizar todos os movimentos
solicitados e que eles permaneçam uniformes e conjugados durante todo o
exame.

2.1.4. Exame do NC III (oculomotor): avaliação dos reflexos pupilares

Os reflexos pupilares fazem parte da motricidade intrínseca dos olhos e
são formados por centros e vias autonômicas. A via aferente das pupilas tem
origem no nervo óptico. As vias eferentes, contudo, dependem de fibras
simpáticas, responsáveis por realizar dilatação pupilar (midríase), e de fibras
parassimpáticas provenientes do núcleo de Edinger-Westphal, parte do
complexo nuclear do nervo oculomotor, responsáveis por realizar a
constrição pupilar (miose). Por isso, ao testar os reflexos pupilares estamos
testando principalmente o NC III, mas também o NC II e a inervação
simpática. Três reflexos pupilares são importantes e devem ser testados:
reflexo fotomotor direto, o reflexo fotomotor indireto e o reflexo de
acomodação ou convergência do olhar.2-4 Além da pesquisa dos reflexos, a
avaliação do tamanho da pupila já pode orientar também sobre o
acometimento das vias de controle pupilar. A variabilidade do tamanho é
muito ampla e função da idade, da claridade do ambiente e do ponto de
fixação do olhar. Contudo, define-se em geral como normal para adultos, em
ambientes claros, um tamanho entre 2 e 6 mm. O termo miose (pupila
pequena) costuma ser utilizado quando o tamanho é inferior a 2 mm e
midríase (pupila grande) quando superior a 6 mm. O termo isocoria é
empregado quando ambas as pupilas têm tamanhos semelhantes, e
anisocoria quando os tamanhos diferem de > 0,4 mm. A anisocoria pode ser
fisiológica, sendo mais frequentemente patológica quando a diferença é > 1
mm.
Quadro 7. Distúrbios das pupilas.
NA PARALISIA DO NC III, A PUPILA APRESENTA-SE GRANDE
(MIDRIÁTICA), COM DIMINUIÇÃO DOS REFLEXOS FOTOMOTOR E DE
ACOMODAÇÃO, ALÉM DE SE ASSOCIAR A ANORMALIDADES DO
MOVIMENTO EXTRAOCULAR (OFTALMOPLEGIA COM ESTRABISMO
PUPILAS GRANDES DIVERGENTE E DIPLOPIA BINOCULAR) E DA POSIÇÃO PALPEBRAL
(PTOSE). A SÍNDROME DE ADIE É A ASSOCIAÇÃO DA ANORMALIDADE
PUPILAR (AUMENTO UNILATERAL DA PUPILA, SEM OUTROS SINTOMAS)
E DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DE REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS,
SOBRETUDO NOS MEMBROS INFERIORES.

NORMALMENTE, AS PUPILAS SÃO MENORES EM IDOSOS. AS CAUSAS

PUPILAS PEQUENAS PATOLÓGICAS MAIS IMPORTANTES DE MIOSE SÃO A SÍNDROME DE
HORNER E A NEUROSSÍFILIS.

É A DISFUNÇÃO SIMPÁTICA QUE CAUSA PTOSE, MIOSE E ANIDROSE DO

LADO AFETADO. EXISTEM DIVERSAS CAUSAS: LESÕES DO TRONCO
ENCEFÁLICO, CEFALEIA EM SALVAS, TROMBOSE OU DISSECÇÃO DA
SÍNDROME DE HORNER ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA, DOENÇA DO SEIO CAVERNOSO,
TUMORES APICAIS DO PULMÃO, TRAUMATISMO CERVICAL E OUTROS
DISTÚRBIOS.

SÃO O ACHADO OCULAR CLÁSSICO NA NEUROSSÍFILIS E, QUANDO

PRESENTES, CONSTITUEM INDICAÇÃO DE TESTE SOROLÓGICO. SÃO
PUPILAS DE ARGYLL PEQUENAS, TÊM CONTORNO IRREGULAR E DISSOCIAÇÃO DOS
ROBERTSON REFLEXOS FOTOMOTOR (REAGEM POUCO OU NÃO REAGEM) E DE
ACOMODAÇÃO (REAGEM BEM).

Distúrbios das pupilas

Fonte: Autor. Baseado em Guyton5, Greenberg6 e Larner7.

2.1.4.1. Reflexo Fotomotor Direto

Esse reflexo testa a aferência do nervo óptico no olho examinado e a
eferência do nervo oculomotor no mesmo olho.
a) Orientações gerais:
 • Cada olho deve ser examinado separadamente;
• O paciente deve fixar o olhar em ponto distante e não próximo;
• A resposta da pupila normal à luz é a constrição imediata.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que mantenha o

olhar fixo em um ponto distante, enquanto o examinador incide um
feixe de luz (lanterna) em uma das pupilas. A luz examinadora deve
incidir obliquamente no olho. Observa-se, então, a resposta no
mesmo olho.
c) Parâmetros de normalidade:
Espera-se a contração rápida da pupila no olho que recebeu o estímulo
seguida de ligeira dilatação de volta a um estado intermediário.

2.1.4.2. Reflexo Fotomotor Indireto

Esse reflexo testa a eferência do nervo oculomotor no olho contralateral,
que não está recebendo o estímulo luminoso.
a) Orientações gerais:

• Cada olho deve ser examinado separadamente;

• O paciente deve fixar o olhar em ponto distante e não próximo.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro.

 • Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que mantenha o

olhar fixo em um ponto distante, enquanto o examinador incide um
feixe de luz em uma das pupilas. A luz examinadora deve incidir
obliquamente no olho. Observa-se, então, a resposta no olho
contralateral.
c) Parâmetros de normalidade:
Espera-se a contração rápida da pupila no olho que não recebeu o
estímulo seguida de ligeira dilatação de volta a um estado intermediário.

2.1.4.3. Reflexo de Acomodação ou Convergência do Olhar2,5

O olho normal jovem pode facilmente focalizar de perto e de longe os
objetos, isto é, ele pode alterar o foco ou acomodar. Quando a fixação muda
de um alvo longe para perto, cada olho acomoda e ambos convergem no
interesse de manter a visão binocular.
O ato de acomodação resulta de uma contração do músculo ciliar que
reduz o diâmetro do corpo ciliar e reduz a tensão nas fibras que sustentam o
cristalino. Isto permite que cristalinos jovens retomem suas formas originais
de curvaturas acentuadas e poder óptico elevado para focalizar objetos
próximos sobre a retina. Quando a acomodação cessa, o músculo ciliar
relaxa e retorna a sua configuração desacomodada, a tensão nas fibras é
novamente aumentada e o cristalino é tracionado no equador aumentando
assim sua distância focal. A presbiopia é a mais comum das desordens
refrativas da vida adulta, estando relacionada a diminuição da amplitude de
acomodação.
a) Orientações gerais:

• Cada olho deve ser examinado separadamente;

• O paciente deve fixar o olhar em ponto distante e não próximo.
b) Procedimento semiotécnico:
 • Condições do ambiente: Ambiente claro.
• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que relaxe a

acomodação olhando à distância e depois fixe o olhar em um objeto
próximo, que pode ser o dedo indicador do examinador.
c) Parâmetros de normalidade:
Esperam-se o espessamento do cristalino (acomodação), convergência do
olhar e miose.

2.1.5. NC V: exame do nervo trigêmeo

Vamos dividir o exame do quinto par craniano em três partes: exame das
funções motoras, exame das funções sensitivas e exame dos reflexos.

2.1.5.1. Exame das Funções Motoras do Trigêmeo

O exame da função motora consiste na avaliação dos músculos da
mastigação.
a) Orientações gerais:

• Todos os músculos da mastigação devem ser testados.

b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que cerre os dentes,

enquanto o examinador palpa a borda anterior dos masseteres
bilateralmente para avaliar o volume e a força desses músculos. Em
 seguida, o paciente é orientado a realizar protrusão e retração da
mandíbula, enquanto o examinador observa tendência a desvios. Por
último, solicita-se ao paciente que morda o abaixador de língua com
os dentes molares dos dois lados e as impressões da mordida são
comparadas.
c) Parâmetros de normalidade:
Ao palpar os masseteres com o maxilar cerrado, espera-se o movimento
simétrico dos dedos para diante. Os movimentos de protrusão e retração
devem acontecer sem desvios, e as marcas de mordida no abaixador de
língua devem ser de profundidade semelhante. A fraqueza motora do nervo
trigêmeo unilateral causa desvio da mandíbula em direção ao lado da
fraqueza durante a abertura.

2.1.5.2. Exame das Funções Sensitivas do Trigêmeo

2.1.5.2.1. Roteiro para Exame da Função Sensitiva do Trigêmeo

a) Orientações gerais:

• Sensações de tato, dor e temperatura são examinados da mesma

forma que outras partes do corpo;

• Deve-se comparar a sensibilidade em cada divisão do nervo

trigêmeo, e a região perioral deve ser comparada à parte posterior da
face para excluir um padrão de casca de cebola.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado de
olhos fechados, o examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: Solicita-se ao paciente que se mantenha de

olhos fechados, enquanto o examinador percorre a face do paciente
com um chumaço de algodão. Tocando em áreas simétricas, o
 paciente é orientado a indicar se os estímulos parecem semelhantes
nos dois lados. Também deve ser questionado se o paciente sente dor
ao toque. A temperatura é testada com recipientes contendo líquidos
frios e mornos, também em áreas simétricas e pesquisando se a
percepção é semelhante em ambos os lados.
c) Parâmetros de normalidade:
Espera-se que o paciente seja capaz de reconhecer o toque, sem relato de
dor, e a diferença de temperatura em ambos os lados da face.

2.1.5.3. Exame dos Reflexos do Trigêmeo

São testados os reflexos corneano, esternutatório e mandibular.

2.1.5.3.1. Roteiro Para Exame Do Reflexo Corneano

A aferência desse reflexo é mediada pelo ramo oftálmico (V1), e a
eferência pelo NC VII (nervo facial).
a) Orientações gerais:

• Os estímulos devem ser aplicados na córnea superior, pois a córnea

inferior pode ter inervação do ramo maxilar (V2) em algumas
pessoas;

• Os estímulos devem ser orientados de baixo para cima ou dos lados

para o centro, de forma que o paciente não possa vê-los;

• É preciso cuidado para tocar a córnea, e não a esclerótica.

b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.
 • Etapas do procedimento: O examinador toca de leve a córnea
superior com um chumaço de algodão, repetindo o procedimento nos
dois olhos.
c) Parâmetros de normalidade:
Em resposta ao estímulo, deve haver um piscar do olho ipsilateral
(reflexo direto) e do olho contralateral (reflexo consensual).

2.1.5.3.2. Roteiro para Exame do Reflexo Esternutatório

A aferência desse reflexo é mediada pelo ramo oftálmico (V1), e a
eferência pelo NC V, VII, IX e X e pelos nervos motores da medula espinhal
superior.
a) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: O examinador toca com um chumaço de

algodão a membrana mucosa nasal.
b) Parâmetros de normalidade:
Em resposta ao estímulo, deve haver enrugamento do nariz, fechamento
dos olhos frequentemente uma expiração forçada semelhante a um espirro
débil.

2.1.5.3.3. Roteiro para Exame do Reflexo Mandibular

A aferência desse reflexo é mediada possivelmente pelo ramo
mandibular (V3) do trigêmeo, e a eferência, por sua porção motora.
a) Orientações gerais:
 • O manuseio correto do martelo de reflexos é feito segurando-se pela
sua extremidade distal com a ponta dos dedos indicador e polegar,
enquanto golpeia de leve, movimentando apenas o punho, o local a
ser estimulado ou a falange distal do dedo utilizado como plexímetro.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, com
a boca entreaberta, o examinador deve se posicionar à frente do
paciente.

• Etapas do procedimento: Enquanto o paciente permanece com a boca

entreaberta, o examinador posiciona seu dedo indicador ou polegar na
região mentual do queixo do paciente. O examinador, então, bate com
o martelo de reflexos na falange distal de seu dedo plexímetro.
c) Parâmetros de normalidade:
Em resposta ao estímulo, deve haver um espasmo ascendente da
mandíbula. Contudo, em indivíduos normais, o reflexo está minimamente
ativo ou ausente. O principal emprego da avaliação desse reflexo é
diferenciar hiperreflexia dos membros causada por lesão na coluna cervical,
quando o reflexo mandibular se encontra normal, de um estado de
hiperreflexia generalizado, quando o reflexo está aumentando, assim como
todos os outros reflexos.

2.1.6. NC VII: exame do nervo facial

O nervo facial inerva os músculos faciais, sendo assim responsável pela
mímica facial. Encarrega-se também pela sensibilidade visceral, a gustação,
de cerca de dois terços anteriores da língua.6
a) Orientações gerais:

• Cada músculo facial é avaliado separadamente de acordo com os

movimentos descritos a seguir:
 Frontal: franzir a testa;

Orbicular das pálpebras: apertar os olhos, de modo que fiquem

bem fechados;

Orbicular dos lábios: fechar os lábios e assoviar;

Bucinador: retrair os cantos da boca;

Platisma: contrair os cantos da boca e a musculatura cervical

superficial.3

• Em pacientes comatosos, pode-se estimular a resposta mímica facial,

através da compressão bilateral do ângulo da mandíbula ou região
supra-orbitária.3

• Para testar a sensibilidade gustativa, aplicam-se pontas de algodão

mergulhados em soluções de sabor doce, azedo, salgado ou amargo
na língua protraída. Pede-se, então, ao paciente que identifique o
sabor.6

• As lesões do nervo facial ou do núcleo do facial localizado na ponte

(paralisia facial periférica) determinam paralisia de todo o lado da
face e dificuldade de fechar olho ipsilateralmente à lesão. Por falta de
antagonismo muscular do lado afetado, a comissura labial sofre
desvio para o lado normal. Já as lesões corticonucleares (paralisia
facial central) determinam paralisia contralateral da porção inferior
da face, poupando a região frontal, sem perda da capacidade de
fechar o olho.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

 • Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: A primeira etapa do exame consiste na

observação da face do paciente, à procura de assimetria das fissuras
palpebrais e das pregas nasolabiais em repouso.4 Em seguida,
solicita-se ao paciente que contraia os músculos faciais isoladamente
e observa-se a simetria, os desvios e o grau da força muscular. Para
testar a sensibilidade gustativa, aplicam-se pontas de algodão
mergulhados em algumas soluções de diferentes sabores na língua
protraída e solicita-se, então, ao paciente que os identifique.
c) Parâmetros de normalidade:
Na presença de fraqueza bilateral do nervo facial, o examinador será
capaz de forçar a abertura das pálpebras e dos lábios, quando este cerra os
olhos ou os lábios com força, ou fazer o ar escapar ao comprimir as
bochechas do paciente, com relativa facilidade, quando este infla as
bochechas. Os pacientes com paralisia facial podem apresentar-se com
disartria que se acentua para os sons de “m”. Também pode verificar-se a
perda da habilidade de assobiar, adquirida previamente.
Quadro 8. Reflexos mediados pelo nervo facial.
CONTRAÇÃO PALPEBRAL BILATERAL AO PERCUTIR A GLABELA. EM
PESSOAS NORMAIS, A ESTIMULAÇÃO REPETITIVA LEVARÁ À
REFLEXO DO ORBICULAR DAS DIMINUIÇÃO DE RESPOSTA. PARA PESQUISA DESSE REFLEXO, O
PÁLPEBRAS EXAMINADOR DEVE-SE COLOCAR ATRÁS DO PACIENTE E, APÓS
SOLICITAR QUE ELE OLHE PARA BAIXO, PERCUTE-SE A GLABELA
COM UM MOVIMENTO SAGITAL, FORA DO SEU CAMPO VISUAL.

OCLUSÃO PALPEBRAL EM RESPOSTA A UM RÁPIDO MOVIMENTO COM

REFLEXO DE PISCAR MÃO EM DIREÇÃO AO OLHO DO PACIENTE, PORÉM SEM TOCÁ-LO.

REFLEXO DO ORBICULAR DOS CONTRAÇÃO DA MUSCULATURA PERIORAL COM PROTUSÃO DOS

LÁBIOS LÁBIOS EM RESPOSTA À PERCUSSÃO DO LÁBIO SUPERIOR.

ESTE REFLEXO AVALIA O RAMO OLFTÁLMICO DO NERVO TRIGÊMEO E

O NERVO FACIAL. COM ALGODÃO, APLICA-SE UM ESTÍMULO SOBRE A
REFLEXO CORNEANO CÓRNEA DO OLHO DO PACIENTE. A RESPOSTA ESPERADA O PISCAR
DOS OLHOS DURANTE O ESTÍMULO.

Reflexos mediados pelo nervo facial

 Fonte: Autor. Baseado em Machado2, Gusmão3 e Greenberg6.

2.1.7. NC VIII: exame do nervo acústico

O nervo acústico ou vestibulococlear possui duas divisões, a vestibular e
a coclear, unidas em um só tronco. A divisão coclear é responsável pela
audição, sendo a função do nervo vestibular relacionado ao equilíbrio,
coordenação e orientação no espaço.4
2.1.7.1. Exame do Nervo Coclear
a) Orientações gerais

• Para uma avaliação quantitativa e apurada é necessária a realização

da audiometria;

• Os testes de Weber e de Rinne devem ser realizados com um

diapasão de 512 Hz;

• Nas queixas de perda auditiva, caso o paciente não consiga escutar o

ruído dos dedos sendo esfregados, deve-se explorar o déficit auditivo
com o teste de Rinne e de Weber.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: O exame inicia-se com a inspeção

otoscópica dos canais auditivos e das membranas timpânicas. A
acuidade auditiva deve ser avaliada em cada orelha.
Quadro 9. Testes auditivos.
TESTE DA VOZ DETERMINAÇÃO DA CONDUÇÃO AÉREA E DA ACUIDADE AUDITIVA. O PACIENTE
FALADA E DEVERÁ OCLUIR COM O DEDO O CANAL AUDITIVO EXTERNO DA ORELHA OPOSTA.
SUSSURRADA
TESTE DO ROÇAR DOS DETERMINAÇÃO DA CONDUÇÃO AÉREA E DA ACUIDADE AUDITIVA. O PACIENTE
DEDOS DEVE OCLUIR A ORELHA CONTRALATERAL.

TESTE DO TIC-TAC DO PERMITE A AVALIAÇÃO DA CONDUÇÃO AÉREA EM ALTAS FREQUÊNCIAS.

RELÓGIO
AVALIA TANTO A CONDUÇÃO AÉREA QUANTO A ÓSSEA.

A BASE DO DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO É APLICADA DE

ENCONTRO À MASTOIDE (CONDUÇÃO ÓSSEA) E, QUANDO O
SOM DEIXA DE SER PERCEBIDO, O DIAPASÃO É COLOCADO
PRÓXIMO AO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO (AUDIÇÃO
AÉREA).

• A RESPOSTA NORMAL É OUVIR O DIAPASÃO ADJACENTE

AO PAVILHÃO AUDITIVO APÓS O MESMO NÃO SER MAIS
TESTE DE AUDÍVEL SOBRE A MASTOIDE (CONDUÇÃO AÉREA
RINNE SUPERIOR À ÓSSEA);

• NO CASO DE PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL

PARCIAL, O PACIENTE IRÁ TAMBÉM OUVIR O SOM
CONDUZIDO POR VIA AÉREA, APÓS A CONDUÇÃO ÓSSEA
NÃO SER MAIS AUDÍVEL;

• NA PERDA AUDITIVA DE CONDUÇÃO, A CONDUÇÃO

ÓSSEA SERÁ IGUAL OU SUPERIOR À CONDUÇÃO AÉREA.

COLOCA-SE O DIAPASÃO VIBRANDO NO VÉRTICE DO CRÂNIO.

• NORMALMENTE A VIBRAÇÃO É PERCEBIDA COM A

MESMA INTENSIDADE DOS DOIS LADOS. QUANDO EXISTE
DIFERENÇA NA PERCEPÇÃO DO SOM DA VIBRAÇÃO, FALA-
TESTE DO DIAPASÃO)
SE DE LATERALIZAÇÃO PARA O LADO DE SOM MAIS
INTENSO;

TESTE DE • NO CASO DE PERDA AUDITIVA DE CONDUÇÃO EM UMA

WEBER DAS ORELHAS, O SOM PARECERÁ MAIS INTENSO NO LADO
COMPROMETIDO.

• NA PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL UNILATERAL, O

SOM PARECERÁ MAIS INTENSO NA ORELHA NORMAL;

• WEBER LATERALIZADO À DIREITA – PERDA AUDITIVA

NEUROSSENSORIAL À ESQUERDA OU PERDA AUDITIVA DE
CONDUÇÃO À DIREITA.

COMPARA A AUDIÇÃO DO PACIENTE COM A AUDIÇÃO DO

EXAMINADOR, QUE SE PRESUME NORMAL. O EXAMINADOR
COLOCA O DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO EM SUA PRÓPRIA
MASTOIDE E, A SEGUIR NA DO PACIENTE.

TESTE DE • NA PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL, O

SCHWABACH EXAMINADOR OUVIRÁ O DIAPASÃO POR ALGUNS
SEGUNDOS A MAIS QUE O PACIENTE;

• NA PERDA AUDITIVA DE CONDUÇÃO, O PACIENTE IRÁ

OUVIR O DIAPASÃO VÁRIOS SEGUNDOS ALÉM DO
EXAMINADOR.

Testes auditivos
Fonte: Autor. Baseado em Gusmão3, Campbell4, Greenberg6 e Porto8.

Figura 10. Teste de Rinne.

Fonte: Autor.

Figura 11. Teste de Weber.

 Fonte: Autor.

Quadro 11. Anormalidades auditivas.

PERDA AUDITIVA PARCIAL. A HIPERACUSIA É A PERCEPÇÃO ANORMAL
DE SONS, QUE É MAIS FREQUENTE NA PARALISIA DO MÚSCULO
HIPOACUSIA E HIPERACUSIA ESTAPÉDIO DEVIDO A DISTÚRBIOS QUE AFETAM O NERVO FACIAL, MAS
PODE OCORRER TAMBÉM EM DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS E COMO
AURA NA CRISE EPILÉPTICA E NA ENXAQUECA.

ANACUSIA PERDA AUDITIVA COMPLETA.

É A PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL PROGRESSIVA COM O

PRESBIACUSIA AUMENTO DA IDADE, ESPECIALMENTE PARA ALTAS FREQUÊNCIAS.

É A DIFERENÇA NA ALTURA OU INTENSIDADE DO MESMO SOM OUVIDO

DISACUSIA NAS DUAS ORELHAS, GERALMENTE POR DISFUNÇÃO DA CÓCLEA OU
DAS VIAS AUDITIVAS CENTRAIS.

É A AVERSÃO A SONS, PRINCIPALMENTE SONS ALTOS, COMUM NA

FONOFOBIA ENXAQUECA.

É A PERCEPÇÃO DE RUÍDO ESPONTÂNEO, QUE NÃO É ORIGINADO NO

AMBIENTE. GERALMENTE É OUVIDO APENAS PELO DOENTE E OCORRE
ZUMBIDO, ACÚFENO OU
NA AUSÊNCIA DE ESTÍMULO SONORO, MAS PODE SER OBJETIVO (OU
TINITUS SEJA, TAMBÉM É OUVIDO POR UM OBSERVADOR), SE HOUVER DOENÇA
VASCULAR OU MECÂNICA COMO CAUSA.

Anormalidades auditivas

Fonte: Autor. Baseado em Campbell4 e Larner7.

2.1.7.2. Exame do Nervo Vestibular

O exame da função vestibular à beira do leito inclui a avaliação de
reflexos vestibulospinais (hipermetria, teste de Romberg, testes de marcha),
testes de reflexos vestíbulo-oculares (reflexo oculocefálico, teste do impulso
da cabeça, acuidade visual dinâmica e provas calóricas) e a pesquisa de
nistagmo (espontâneo, posicional ou após agitação da cabeça). Os testes de
equilíbrio e da marcha, incluindo teste de Romberg, utilizados para avaliar a
função vestibular, serão descritos mais detalhadamente em capítulo
específico.
a) Orientações gerais
• A hipermetria pode ser pesquisada durante o teste dedo-nariz, ao
solicitar que o paciente feche os olhos enquanto realiza o teste;

• Pacientes com vestibulopatia unilateral, tendem a cair em direção ao

lado da lesão durante o teste de Romberg com os olhos fechados;

• Pacientes com vestibulopatia aguda têm dificuldade de caminhar em

tandem, com tendência a cair para o lado da lesão;

• A pesquisa do reflexo oculocefálico (teste dos olhos de boneca) e as

provas calóricas são particularmente úteis na avaliação de pacientes
comatosos;

• No teste dos olhos de boneca, a resposta à rotação da cabeça em uma

direção é a rotação dos olhos em direção oposta;

• As provas calóricas são feitas com instilação de água fria no meato

acústico. Durante as provas calóricas de paciente comatoso, se o
tronco encefálico estiver intacto, a instilação de água gelada deve
causar desvio tônico dos olhos em direção ao lado testado;

• A avaliação clínica do nistagmos fisiológico (optocinético) é feita

movendo-se um alvo listrado diante do paciente para que ele “conte”
as listras. Também podem ser utilizados movimentos rápidos de
agitação da cabeça para frente e para trás ou manobras específicas,
como a manobra de Dix-Hallpike;

• A manobra de Dix-Hallpike tenta reproduzir a circunstância

precipitante da vertigem. O paciente encontra-se sentado em uma
mesa com a cabeça e os olhos dirigidos para a frente e, em seguida, é
rapidamente colocado em uma posição supina, com a cabeça além da
borda da mesa, 45º abaixo da horizontal. O teste é repetido com a
cabeça e os olhos do paciente voltados 45º para a direita e novamente
com a cabeça e os olhos voltados 45º para a esquerda. Os olhos
 devem ser observados para verificar nistagmo, e pede-se ao paciente
para observar o início, a gravidade e o término da vertigem.4
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: O examinador deve realizar a pesquisa dos

reflexos vestibulospinais e vestíbulo-oculares e a pesquisa de
nistagmo, comparando as repostas obtidas com o lado das lesões.
c) Parâmetros de normalidade
Se houver hipermetria, a ausência de correção visual causa desvio do
membro avaliado lateralmente em relação ao alvo. No paciente em vigília,
com atividade cortical preservada, ocorre nistagmo induzido pelas provas
calóricas.
Quadro 12. Anormalidades vestibulares.
É O MOVIMENTO OSCILATÓRIO INVOLUNTÁRIO DOS OLHOS, RÍTMICOS E
REPETITIVOS. PODE SER FISIOLÓGICO (OPTOCINÉTICO, RÁPIDO, EM
SENTIDO OPOSTO AO MOVIMENTO DO TESTE UTILIZADO) OU
PATOLÓGICO.
NISTAGMO • NISTAGMO VESTIBULAR ESPONTÂNEO: OCORRE NA DIREÇÃO DA
LESÃO, COM FASE RÁPIDA EM DIREÇÃO OPOSTA;

• NISTAGMO POSICIONAL: OCORRE PROVOCADO POR MOVIMENTOS

ESPECÍFICOS DA CABEÇA (MANOBRA DE DIX-HALLPIKE).

É O DESVIO DOS MEMBROS EM TESTES COM O PACIENTE DE OLHOS

HIPERMETRIA FECHADOS, QUE PODE SER CAUSADO POR DOENÇA CEREBELAR OU
VESTIBULAR.

É UMA ILUSÃO DE MOVIMENTO OU SENSAÇÃO DE

ROTAÇÃO/INCLINAÇÃO DO CORPO, QUE GERA UMA SENSAÇÃO DE
VERTIGEM DESEQUILÍBRIO, FREQUENTEMENTE DESENCADEADA POR MOVIMENTO
DA CABEÇA E ASSOCIADA A MANIFESTAÇÕES AUTONÔMICAS. É UM
SUBTIPO DE TONTURA. PODE TER CAUSA CENTRAL OU PERIFÉRICA.

REFERE-SE A FALTA DE COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS MOTORES

ATAXIA VOLUNTÁRIOS.

SÍNDROME VESTIBULAR SÃO CAUSAS DE SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA: VERTIGEM DE

POSICIONAMENTO PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB), DOENÇA DE
 PERIFÉRICA MENIÈRE, NEURITE VESTIBULAR, VESTIBULOPATIA BILATERAL,
COLESTEATOMA, MASTOIDITE, SARCOIDOSE, USO DE ANTIBIÓTICO
OTOTÓXICO, NEURINOMA DO ACÚSTICO.

ASSOCIAÇÃO DE SINTOMAS VESTIBULARES (VERTIGEM, NÁUSEAS,

VÔMITOS, DESEQUILIBRIO, NISTAGMO) COM SINTOMAS DE
SÍNDROME VESTIBULAR COMPROMETIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL COMO DIPLOPIA
CENTRAL E OFTALMOPARESIA. SÃO CAUSAS DE SÍNDROME VESTIBULAR
CENTRAL, OS ACIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS, ESCLEROSE
MÚLTIPLA E INFECÇÕES.

Anormalidades vestibulares

Fonte: Autor. Baseado em Greenberg6, Larner7 e Kanashiro13.

2.1.8. NC IX e X: exame do nervo glossofaríngeo e

do nervo vago
Os nervos cranianos IX e X cumprem-se com as funções relacionadas à
deglutição, à fonação e à proteção e modulação das vias respiratórias. Esses
dois nervos estão intimamente relacionados, tanto do ponto de vista dos seus
percursos anatômicos, como das suas funções, suprindo algumas das
mesmas estruturas. Não raramente são acometidos pelos mesmos processos
patológicos, acentuando assim a dificuldade de individualizar as lesões de
cada um. Deste modo, a avaliação destes dois nervos é realizada em
conjunto.4
a) Orientações gerais

• O exame do NC IX é particularmente difícil porque a maioria das

suas funções são compartilhadas por outros nervos. Pode-se testar a
sensibilidade álgica e tátil da faringe, região tonsilar e palato mole,
além do reflexo de vômito, mediado em conjunto com o vago
(aferência glossofaríngea e eferência mediada por NC IX e X).4 Não
obstante a extensa distribuição e a importância do NC X, a sua
avaliação a beira do leito é difícil e oferece poucas informações;

• Entre as disfunções desses pares cranianos, a disartria pode estar

presente e afeta principalmente os sons “k”;6
 • O comprometimento das funções braquiomotoras do nervo pode
resultar em alteração do caráter da voz (voz anasalada) e ocorrência
frequente de disfagia.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: Testa-se a função motora solicitando ao

paciente que diga “ah” com a boca aberta, e o examinador observa o
movimento do palato. Em seguida, realiza-se estímulo na orofaringe
de cada lado com um abaixador de língua ou um cotonete para testar
o reflexo do vômito.
c) Parâmetros de normalidade
A resposta normal é a elevação completa e simétrica do palato e
contrição e elevação da parte oral da faringe ao estímulo com o abaixador de
língua. Em casos de fraqueza unilateral da faringe há desvio da rafe em
direção ao lado normal. Nas lesões supranucleares unilaterais ocorre
preservação da função em razão da inervação corticonuclear bilateral.
Quadro 13. Anormalidades do glossofaríngeo e do vago.
DISTÚRBIO ÁLGICO QUE CARACTERIZA POR CRISES DE DOR
LANCINANTE ORIGINADAS DE UM LADO DA REGIÃO DA GARGANTA
NEURALGIA DO OU TONSILAR, QUE SE IRRADIA AO LONGO DO TRAJETO DA TUBA
GLOSSOFARINGEO AUDITIVA ATÉ A MEMBRANA TIMPÂNICA, MEATO ACÚSTICO EXTERNO,
ATRÁS DO ÂNGULO DA MANDÍBULA E PORÇÃO ADJACENTE DA
ORELHA.1

DISTÚRBIO DA FALA POR DEFICIÊNCIA DO APARELHO DE FONAÇÃO

DISARTRIA (PARALISIA, ATAXIA, TREMOR OU ESPASTICIDADE) COM FUNÇÃO
MENTAL PRESERVADA.

DISTÚRBIO DO VOLUME, TOM OU QUALIDADE DA VOZ, QUE SE

DISFONIA MANIFESTA COMO ROUQUIDÃO.

DIFICULDADE DE ENGOLIR. PODE SER CAUSADA POR DOENÇAS DO

DISFAGIA TRATO GASTROINTESTINAL, DOENÇAS VASCULARES, DOENÇAS DO
TECIDO CONJUNTIVO OU DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS.
 Anormalidades do glossofaríngeo e
do vago

Fonte: Autor. Baseado em Campbell4 e Larner7.

Quadro 14. Reflexos mediados pelo nervo vago.

REFLEXO OCULOCARDÍACO BRADICARDIA CAUSADA PELA COMPRESSÃO DO GLOBO OCULAR.

ATIVADO POR ESTIMULAÇÃO DA MUCOSA DA FARINGE, DA LARINGE,

REFLEXO DA TOSSE DA TRAQUEIA OU DA ÁRVORE BRÔNQUICA.

CONTRAÇÃO REFLEXA SÚBITA DO DIAFRAGMA QUE CAUSA

SOLUÇO INSPIRAÇÃO VIGOROSA ASSOCIADO A FECHAMENTO SÚBITO DA
GLOTE, PRODUZINDO O SOM CARACTERÍSTICO.

ATIVADA A PARTIR DA ESTIMULAÇÃO DA FARINGE, DO PALATO, DO

VÔMITO ESÔFAGO, DO ESTÔMAGO, DO DUODENO OU DO TRATO
GASTROINTESTINAL INFERIOR.

REFLEXO RESPIRATÓRIO COMPLEXO COM INSPIRAÇÃO PROFUNDA E

PROLONGADA, GERALMENTE INVOLUNTÁRIA, PELA BOCA ABERTA.
BOCEJO EM GERAL, OCORRE EM CASO DE SONOLÊNCIA E FADIGA, MAS
TAMBÉM PODE SER PROVOCADO POR SUGESTÃO OUMONOTONIA.

PROVOCADO POR ESTIMULAÇÃO DO SEIO CAROTÍDEO OU DO GLOMO

CAROTÍDEO POR COMPRESSÃO DA BIFURCAÇÃO DA CARÓTIDA.
REFLEXO DO SEIO CAROTÍDEO CAUSA DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA, QUEDA DA PRESSÃO
ARTERIAL, REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E VASODILATAÇÃO
PERIFÉRICA.

Reflexos mediados pelo nervo vago

Fonte: Autor. Baseado em Gusmão3, Campbell4 e Greenberg6.

2.1.9. Exame do nervo espinal acessório (XI)

O nervo espinal acessório inerva o músculo esternocleidomastoideo
(ECM) e o músculo trapézio, e sua avalição corresponde ao teste da função
destes músculos.
a) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

 • Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: O esternocleidomastoideo é testado

solicitando ao paciente que gire a cabeça contra uma resistência
fornecida pela mão do examinador, posicionada sobre a mandíbula do
paciente. O trapézio é testado fazendo com que o paciente levante os
ombros contra uma resistência, observando qualquer assimetria.6
b) Parâmetros de normalidade
A fraqueza do esternocleidomastoideo resulta em uma redução da
capacidade de girar a cabeça para longe do músculo fraco.

2.1.10. Exame do nervo hipoglosso (XII)

O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos da língua,
que são divididos em intrínsecos e extrínsecos. No contexto do exame
neurológico, destaca-se a ação dos extrínsecos, especialmente o genioglosso,
cuja contração bilateral impele a língua para fora, ação que é antagonizada
pelos músculos hioglosso e estiloglosso.
a) Orientações gerais

• Deve-se atentar para situações de fraqueza facial, onde pode

aparentar falso desvio da língua.
b) Procedimento semiotécnico:

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Com o paciente sentado, o
examinador deve se posicionar à frente do paciente.

• Etapas do procedimento: A motricidade lingual é explorada

inicialmente através da inspeção estática. Em seguida, solicita-se ao
paciente que exteriorize a língua e execute movimentos em diversas
direções. Pode ser testada a força enquanto o paciente empurra a
 língua contra o interior da bochecha, e o examinador oferece uma
resistência do lado de fora da bochecha, usando um abaixador de
língua.
c) Parâmetros de normalidade
A normalidade corresponde a ausência de desvios, atrofias, fasciculações
e capacidade de executar os movimentos da língua em diversas direções. Nas
lesões do nervo hipoglosso, verifica-se, no exame estático, uma língua
hemiatrofiada e desviada para o lado normal. Com a língua protraída, ocorre
o desvio para o lado paralisado, em decorrência à contração do genioglosso
contralateral. Já nas lesões da via corticonuclear, há abolição da motricidade
voluntária da língua e preservação dos movimentos automáticos e reflexos,
com ausência de atrofia e fasciculações.3

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 15. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE

SENSIBILIDADE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO
VEROSSIMILHANÇA POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.
 Tabela 1. Variáveis diagnósticas do teste de confrontação.

DEFEITO ANTERIOR (RETINA OU NERVO ÓPTICO) 11-58% 93-99% 5,7 0,7

DEFEITO POSTERIOR (QUIASMA ÓPTICO OU CÓRTEX OCCIPITAL) 43-86% 86-98% 9,6 0,4

Razão de
verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Detecção de defeitos do campo visual – teste de confrontação

Fonte: Adaptado de McGee14.

Tabela 2. Principais etiologias da paralisia de nervos cranianos.

PROPORÇÃO (%) 31 11 45 13

ETIOLOGIA (%)

TRAUMA CRANIANO 13 34 11 18

NEOPLASIA 11 5 19 29

ISQUEMIA 25 22 20 7

ANEURISMA 17 1 3 11

OUTROS 14 8 21 19

Etiologia isolada de
paralisia dos nervos
cranianos III, IV e VI

NC NC NC
MISTAS
III IV VI

Fonte: Adaptado de McGee14.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
M.J.D., sexo masculino, 55 anos, procedente de Sobral-CE, pardo, casado,
aposentado, católico, ensino médio completo. Veio à consulta com
neurologista devido à queixa de “dor no ouvido e no rosto” há 1 semana.
O paciente relata que, há 1 semana, iniciou quadro de otalgia intensa a
esquerda, associada a dor em hemiface correspondente, descrita como
queimadura, constante, agravada pela mastigação e sem fatores de alívio.
Refere também presença de acúfenos e perda auditiva do mesmo lado dos
sintomas. Nega febre, otorreia e queixas respiratórias. Já fez uso de dipirona
e anti-inflamatórios não esteroidais, sem melhora dos sintomas. Está em uso
de Amoxicilina-Clavulonato há 2 dias, prescrita pelo médico assistente do
Programa de Saúde da Família, por suspeita de otite externa, também sem
melhora do quadro.
Medicações em uso: Losartana 50 mg (1-0-1), Hidroclorotiazida 25 mg (1-
0-0), Levotiroxina 75 mcg (1-0-0), Amoxicilina-Clavulanato.
Antecedentes pessoais: Hipertenso e hipotiroideo. Varicela aos 20 anos.
Hábitos: Nega etilismo e tabagismo.
Antecedentes familiares: Mãe diabética e renal crônica dialítica. Pai já
falecido por causas externas.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado,
hidratado, acianótico, anictérico e afebril, eupneico, vigil, orientado.
Dados vitais: FC 70 bpm, FR 18 irpm, Tax 36,2°C, PA 130x90 mmHg
(aferida no membro superior direito, com o paciente sentado).
Exame da cabeça e do pescoço: presença de lesões vesiculares em pavilhão
auricular esquerdo. Otoscopia a esquerda revela edema e eritema no canal
auditivo externo, membrana timpânica sem sinais inflamatórios.
Adenomegalia submandibular esquerda, medindo cerca de 1,5 cm no seu
maior diâmetro, móvel, doloroso a palpação, de consistência fibroelástica.
Desvio de comissura labial para a direita.
Exame neurológico: orientado em tempo e espaço. Ausência de expressão
facial em toda a hemiface esquerda, com incapacidade de elevação da
comissura labial esquerda e incapacidade de encerramento da pálpebra
esquerda. Teste de Rinne normal em ambas as orelhas e teste de Weber com
lateralização para o ouvido direito. Pupilas normais. Reflexos tendinosos e
marcha preservados.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventicios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome semigloboso
por adiposidade, sem abaulamentos ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e
indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube
livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose
ou edema.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: sem achados de
significância clínica.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?
 Quadro 16. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.

Fonte: Autor. Baseado em Chaves18.

DISCUSSÃO DO CASO
O paciente apresenta como queixa principal um quadro álgico e uma
paralisia facial, que serão nossos sintomas-guia. A caracterização da dor
deve ser feita questionando sua localização, qualidade, intensidade, duração,
progressão, fatores de melhora e de piora, bem como sintomas associados.
Pela descrição do paciente, trata-se de um quadro agudo de otalgia e de dor
em hemiface esquerda, que pode ser definida como dor neuropática (“em
queimação”, continua e sem fatores de melhora).
A paralisia facial é a perda de função motora nos movimentos da mímica
facial que pode ser do tipo central ou periférica. Paralisia facial central é
aquela advinda de distúrbios do sistema nervoso central, como um Acidente
Vascular Cerebral (AVC). Apresenta-se com perda dos movimentos na
metade inferior da hemiface, poupando os movimentos frontais. Já a
paralisia facial periférica compromete toda a hemiface e tem origem nos
distúrbios do nervo facial (NC VII). Sua principal apresentação é a paralisia
de Bell, cuja origem é idiopática. Outras causas de paralisia facial periférica
são infecções virais, diabetes, herpes zoster, tumores de parótida e do ângulo
ponto-cerebelar, doença de Lyme, entre outros. O paciente do caso tem um
comprometimento dos movimentos de toda a hemiface esquerda; portanto,
se caracterizando como paralisia facial periférica.
Além disso, durante a entrevista, foram ainda referidos sintomas
auditivos (acúfenos e perda auditiva). Entretanto, faz-se necessário o exame
físico para melhor entendimento dessa queixa.
O exame físico mostra, já na inspeção, lesões vesiculares em pavilhão
auricular esquerdo, otoscopia sem sinais de infecção da membrana
timpânica, e uma adenomegalia pequena com sinais puramente benignos
(nódulo móvel, doloroso, fibroelástico). Todos estes são sinais que falam a
favor de um quadro infeccioso. O exame neurológico confirma a paralisia
facial periférica e identifica o déficit auditivo como surdez do tipo
neurossensorial (o Teste de Rinne, que avalia perda auditiva condutiva, foi
normal em ambas as orelhas, e o Teste de Weber, com lateralização para o
lado contrário da perda auditiva). A união desses achados recebe o nome de
Síndrome de Ramsay Hunt,15 uma reação do herpes-zoster no gânglio
geniculado, que compromete os pares de nervos cranianos VII e VIII
(perceba a história pregressa de varicela na idade adulta).
Esse vírus tem tropismo por tecido ganglionar e, geralmente, permanece
em latência nos gânglios nervosos após a primo-infecção. Em situações de
falha na imunidade celular, o vírus latente acomete o nervo produzindo uma
erupção cutânea no dermátomo afetado. A paralisia facial é a sequela mais
comum da síndrome. Pode alcançar sua máxima intensidade dentro da
primeira semana de início da sintomatologia e apresenta como fatores de
mau prognóstico a idade superior a 50 anos e paralisia completa. No que diz
respeito ao diagnóstico, na maioria das vezes, é clínico. O tratamento da
síndrome é feito com aciclovir, corticoide e medicações para dor
neuropática, como pregabalina. Distúrbios do sistema nervoso central,
colesteatoma, neuromas faciais e tumores da glândula parótida são
diagnósticos diferenciais.
Sintoma-guia: Otalgia e paralisia facial periférica.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária motora (motricidade
facial) e sensorial (perda auditiva).
Diagnóstico anatômico/topográfico: Supratentorial: NC VII e VIII.
Diagnósticos diferenciais:

• Distúrbios do sistema nervoso central

 • Colesteatoma
• Neuromas faciais
• Tumores da glândula parótida
Hipótese diagnóstica: Síndrome de Ramsay Hunt

PONTOS IMPORTANTES
• Os nervos cranianos (NC) partem em doze pares do encéfalo em
direção aos órgãos dos sentidos e aos músculos da cabeça e do
pescoço;

• Os pares que não partem a partir do tronco encefálico são o NC I

(nervo olfatório) e NC II (nervo óptico), que partem,
respectivamente, do telencéfalo e diencéfalo;

• São nervos mistos o NC V, VII, IX e X;

• A avaliação dos pares cranianos tem uma organização própria para
cada par, de acordo com as funções específicas de cada um deles.

REFERÊNCIAS
1. Lynch PJ. Brain human normal inferior view with labels. Wikki
Commons. [internet]; 2009. [acesso em 04/10/19]. Disponível em:
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Brain_human_normal_inferio
r_view_with_labels_en.svg
2. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo:
Atheneu; 2014.
3. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases
anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
4. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2014.
5. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Humana. 12. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011.
6. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Neurologia clínica. 8. ed. Porto
Alegre: AMGH; 2014.
7. Larner AA. Dictionary of Neurological Signs. 3rd ed. New York:
Springer; 2011.
8. Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2011.
9. Ministério da Saúde, Ministério da Educação (BR). Projeto Olhar
Brasil: Triagem de Acuidade Visual – Manual de Orientação. Brasília:
Ministério da Saúde; 2008.
10. Kahle W, Frotscher M. Color Atlas Textbook of Human Anatomy, 5th
ed. Stuttgart: Thieme; 2003.
11. Normal Eye Institute. Normal Eye. Flickr. [internet]; 2012. [acesso em
04/10/19]. Disponível em:
https://www.flickr.com/photos/nationaleyeinstitute/7544656150/
12. Jacomini CZ, Hannouche RZ. Retinopatia hipertensiva. Rev Bras
Hipertens. 2001; 8(3): 321-7.
13. Kanashiro AMK, Pereira CB, Melo ACP, Scaff M. Diagnóstico e
tratamento das principais síndromes vestibulares. Arq Neuropsiquiatr.
2005; 63(1): 140-4.
14. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
15. Beraldin BS, Rayes TR, Rayes A, Muller AF. Síndrome de Ramsay
Hunt: Relato de Caso. Arq Catarin Med. 2008; 37(3): 84-6.
16. Werner L, Trindade F, Pereira F, Werner L. Fisiologia da acomodação
e presbiopia. Arq Bras Oftalmol. 2000; 63(6): 487-93.
17. Jeff Dahl. Own work by uploader, Based on the public domain
document. Originally developed by Dutch ophthalmologist Herman
Snellen in 1862, to estimate visual acuity. [internet]; 2018. [acesso em
 18/10/19]. Disponível em:
https://en.wikipedia.org/wiki/File:Snellen_chart.svg
18. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.).
Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. EXAME DA COORDENAÇÃO
MOTORA

2.1. Anatomia e Função do Cerebelo

 Duas outras estruturas cerebrais funcionam em associação com os
sistemas corticais de controle motor: o cerebelo, que é centro de
coordenação dos movimentos voluntários, e os gânglios da base, que
ajudam a planejar e a controlar padrões complexos dos movimentos
musculares.1
O cerebelo é essencial para a sinergia da contração muscular. Do
ponto de vista clínico, sua principal função é a coordenação do movimento,
no que diz respeito ao cálculo da velocidade, amplitude e força necessárias
em cada gesto. Sem ele, os movimentos são grosseiros, incoordenados,
desajeitados e trêmulos, sem precisão. Por isso mesmo, as lesões do
cerebelo não causam fraqueza, mas perda da coordenação e incapacidade de
calcular e regular os movimentos.2
Encontra-se na fossa posterior do crânio, abaixo da tenda do cerebelo,
uma espessa prega de dura-máter que separa o compartimento infra (fossa
posterior) do supratentorial.3 É constituído por numerosas convoluções
horizontais que formam os dois hemisférios cerebelares e o verme
cerebelar, porção que une os dois hemisférios. A divisão anatômica,
contudo, não guarda relação com a divisão funcional, sendo a classificação
filogenética mais importante no que diz respeito a função.
Filogeneticamente, pode ser dividido em4:

• Arquicerebelo, o mais antigo filogeneticamente, que tem conexões

com o sistema vestibular, recebendo impulsos dos canais
semicirculares. Seus circuitos neurais estão associados ao equilíbrio
do corpo;

• Paleocerebelo, que guarda conexões principalmente com a medula

espinhal, recebendo impulsos nervosos proprioceptivos. Estas
informações são importantes para a regulação do tônus muscular e
da postura;

• Neocerebelo, cujas principais conexões se fazem com o córtex

cerebral através do circuito córtico-cerebelo-cortical, responsável
pela coordenação dos movimentos finos conduzidos pelo trato
piramidal.
 É o cerebelo que possibilita a correção de movimentos. Ele auxilia na
sequência das atividades motoras, monitora e faz ajustes corretivos nessas
atividades, enquanto estão sendo executadas, e compara os movimentos
reais com os movimentos originalmente programados pelo sistema motor.
Se houver discrepância entre as duas informações, então sinais corretivos
subconscientes instantâneos são transmitidos de volta para as estruturas
envolvidas. O cerebelo também auxilia o córtex cerebral no planejamento
do próximo movimento sequencial, uma fração de segundo antes, ajudando
assim a pessoa a progredir homogeneamente, de um movimento para o
próximo.
O grau em que o cerebelo sustenta o início e o término das contrações
musculares, bem como a temporização das contrações, precisam ser
aprendidos pelo cerebelo. Tipicamente, quando a pessoa realiza, pela
primeira vez, novo ato motor, o início e a temporização das contrações são,
quase sempre, incorretos para o desempenho preciso do movimento, mas,
com a repetição, os eventos individuais se tornam cada vez mais precisos.1
Quadro 1. Manifestações clínicas de disfunção cerebelar.
CARACTERIZA-SE POR DECOMPOSIÇÃO DO MOVIMENTO, SENDO
FEITO DE FORMA ESPASMÓDICA E DESORGANIZADA, DEVIDO À
DISSINERGIA
FALTA DE SINERGIA ENTRE OS MÚSCULOS OU GRUPOS
MUSCULARES RESPONSÁVEIS PELO MOVIMENTO.

É A INCAPACIDADE DE JULGAR CORRETAMENTE DISTÂNCIA,

VELOCIDADE, FORÇA E DIREÇÃO DO MOVIMENTO. MANIFESTA-SE
DISMETRIA NOS TESTES COMO DESVIO DA TRAJETÓRIA, ULTRAPASSAGEM DO
OBJETIVO OU ALVO, VELOCIDADE MUITO LENTA OU MUITO RÁPIDA
E USO INDEVIDO DA FORÇA.

NA DISFUNÇÃO CEREBELAR, O TREMOR É ESSENCIALMENTE DO

TIPO INTENCIONAL (CINÉTICO OU TERMINAL), OU SEJA, ESTÁ
TREMOR
PRESENTE APENAS NO MOVIMENTO DIRIGIDO E ATINGE
PRINCIPALMENTE OS MÚSCULOS PROXIMAIS.

REFERE-SE AO DISTÚRBIO DE ARTICULAÇÃO DA FALA. NA

DISARTRIA DE ORIGEM CEREBELAR, A FALA PASSA A SER LENTA,
DISARTRIA
ARRASTADA, OU EXPLOSIVA, POIS HÁ DISSINERGIA DOS MÚSCULOS
DA FONAÇÃO (“FALA ESCANDIDA”).

REFERE-SE A OSCILAÇÕES REPETIDAS E INVOLUNTÁRIAS,

ESPONTÂNEAS OU INDUZIDAS, DE UM OU DE AMBOS OS OLHOS,
NISTAGMO QUE PODE SER DECORRENTE PRINCIPALMENTE DE DISTÚRBIOS
VESTIBULARES (VIDE NERVOS CRANIANOS, CAP…) OU
CEREBELARES.

HIPOTONIA É A FLACIDEZ MUSCULAR, QUE DIMINUI A RESISTÊNCIA PARA O

MOVIMENTO PASSIVO. OS MÚSCULOS ASSUMEM UMA POSTURA
 NÃO NATURAL E OS REFLEXOS TENDINOSOS SÃO DITOS
“PENDULARES”, DEVIDO À PERDA DA RESPOSTA DE PARADA
NORMAL DO REFLEXO.

É A DIFICULDADE EM REALIZAR MOVIMENTOS ALTERNADOS

RÁPIDOS. PODE ESTAR PRESENTE NAS DISFUNÇÕES CEREBELARES E
DISDIADOCOCINESIA
TAMBÉM NA DOENÇA DOS LOBOS FRONTAIS OU DE GÂNGLIOS DA
BASE.

É A FALTA DE COORDENAÇÃO DE MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS, QUE

PODE AFETAR ALCANCE, TEMPO, DIREÇÃO E FORÇA DO
MOVIMENTO. SEU USO MAIS FREQUENTE FAZ REFERÊNCIA A UM
ATAXIA PROBLEMA CEREBELAR. AS LESÕES NO HEMISFÉRIO CEREBELAR
CAUSAM ATAXIA IPSILATERAL DOS MEMBROS E AS LESÕES
CEREBELARES DA LINHA MÉDIA ENVOLVENDO O VERMIS
PRODUZEM ATAXIA TRUNCAL E DA MARCHA.

CARACTERIZA-SE POR MARCHA CAMBALEANTE, INSTÁVEL,

TITUBEANTE, COM PASSOS DE COMPRIMENTO VARIÁVEL E DE BASE
MARCHA ATAXICA ALARGADA. O PACIENTE PODE OSCILAR PARA O LADO, PARA TRÁS
OU PARA A FRENTE. NAS ATAXIAS LEVES, A INCAPACIDADE DE
CAMINHAR EM tandem PODE SER O ÚNICO SINAL.

Manifestações clínicas de disfunção

cerebelar

Fonte: Autor. Baseado em Campbell2, Larner5 e Greenberg9.

2.2. Exame da Coordenação Motora

Os exames para avaliação da coordenação podem ser divididos naqueles
associados ou não às funções de equilíbrio. O que diz respeito ao equilíbrio
e marcha será exposto em outro capítulo. Aqui, vamos avaliar a capacidade
de realizar movimentos intencionais e finos, na tentativa de detectar,
decomposição do movimento (dissinergia) e dismetria.

2.2.1. Roteiro para o teste do index-nariz-index

a) Orientações gerais

• Primeiramente, o examinador deve mostrar ao paciente o

movimento a ser realizado;
 • Durante os movimentos, avalia-se a uniformidade e a precisão do
ato, procurando oscilações e tremores.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, deitado ou
de pé, com o examinador posicionado a sua frente.

• Etapas do procedimento:
Teste índex-nariz-índex: o paciente estende completamente o
braço e então toca, com o dedo indicador, a ponta do seu nariz e o
dedo indicador do examinador. Primeiro, lentamente, e depois
rapidamente, com os olhos abertos. O dedo do examinador pode
ser movimentado um pouco no decorrer do teste e o paciente é
solicitado a tocar o alvo durante o movimento.

Teste índex-nariz: o paciente estende completamente o braço

lateralmente e então toca, com o dedo indicador, a ponta do seu
nariz, em movimento repetido. Primeiro, lentamente, e depois
rapidamente, com os olhos abertos e depois com os olhos
fechados.
c) Parâmetros de normalidade
O paciente deve ser capaz de executar o movimento sem grandes
oscilações e corrigindo o movimento sempre que o dedo do examinador for
deslocado. É normal haver tremor leve durante a parte média do percurso,
mas esse tremor deve cessar próximo ao final e ao tocar o alvo.

2.2.2. Roteiro para o teste calcanhar-joelho-tíbia4

a) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo

 • Posição do paciente e do examinador: Paciente em decúbito dorsal,
com o examinador posicionado a sua direita

• Etapas do procedimento: O examinador deve solicitar ao paciente

que posicione um dos calcanhares no joelho oposto e deslize o
calcanhar ao longo da crista da tíbia em uma linha reta até o hálux.
b) Parâmetros de normalidade
Espera-se que o paciente não eleve o pé demasiado, nem flexione muito
o joelho, e seja capaz de posicionar o calcanhar exatamente no joelho
oposto, não acima nem abaixo dele.
Figura 1 (A e B). Teste calcanhar-joelho-tíbia.
 Fonte: Autor.

2.2.3. Teste dos movimentos alternados

a) Orientações gerais
 • Pode-se usar qualquer movimento que exija inervação recíproca e
ação alternada de agonistas e antagonistas, como a alternância de
abertura e fechamento das mãos, a rápida flexão e extensão de dedos
isolados, encostar a ponta do dedo indicador na ponta ou na
articulação interfalângica estendida do polegar, bater rapidamente
com a mão ou as pontas dos dedos no tampo de uma mesa, ou
movimentos sucessivos de pronação e supinação das mãos.2
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, deitado ou
de pé, com o examinador posicionado a sua frente

• Etapas do procedimento: O examinador solicita ao paciente que

realize movimentos rápidos e repetidos. Um exemplo é pedir ao
paciente que realize pronação e supinação das mãos, como bater
alternadamente com a palma e o dorso da mão sobre a coxa ou
imitar o movimento de trocar uma lâmpada. Os movimentos devem
ser executados o mais rápidos possível e repetidos várias vezes.
c) Parâmetros de normalidade
Espera-se que o paciente seja capaz de executar os movimentos na
mesma frequência, mantendo um ritmo, com precisão e uniformidade.

2.2.4. Roteiro para o teste do rechaço (ou de Stewart-

Holmes)
d) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado, com o
examinador posicionado a sua frente
 • Etapas do procedimento: O examinador orienta o paciente a
permanecer com o cotovelo fletido e apoiado junto ao corpo, o
antebraço supinado e o punho cerrado e se posiciona puxando o
punho do paciente. O paciente deve então resistir às tentativas do
examinador de estender o cotovelo. Repentinamente, o examinar
solta o punho do paciente. O braço livre do examinador deve ser
colocado entre o punho e a face do paciente para evitar que o
movimento súbito o machuque.
e) Parâmetros de normalidade
Espera-se que com a liberação do punho pelo examinador, o paciente
seja capaz de fazer cessar o movimento súbito de flexão do cotovelo,
impedindo de bater em si mesmo.
f) Descrição Normal
Coordenação motora preservada ao teste do rechaço.
Figura 2. Teste do rechaço ou de Stewart-Holmes.

Fonte: Autor.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS - MBE
 Quadro 2. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE
SENSIBILIDADE
UM TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO

POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

REVISÃO RÁPIDA MBE

Fonte: Autor.

O achado mais comum da síndrome cerebelar é a ataxia da marcha (vide

capítulo sobre exame do equilíbrio e da marcha). Portanto, o exame da
marcha deve fazer parte da avaliação de qualquer paciente com suspeita de
doença cerebelar. O nistagmo cerebelar é, em 75% dos casos, um nistagmo
sacádico horizontal conjugado que aparece no olhar lateral (15% é um
nistagmo rotatório e 10% um nistagmo vertical). Já a disartria, que é o sinal
menos comum da síndrome, aparece com mais frequência nas lesões do
hemisfério cerebelar esquerdo do que naquelas no hemisfério direito. Vale
lembrar que os sinais cerebelares aparecem no lado do corpo ipsilateral à
lesão.
Tabela 1. Achados associados a lesão cerebelar unilateral.
ATAXIA DE MARCHA 80-93%

DISMETRIA 71-86%

TREMOS DE INTENÇÃO 29%

DISDIADOCOCINESIA 47-69%

NISTAGMO 54-84%

HIPOTONIA 76%

DISARTRIA 10-25%
 DEGENERAÇÃO CEREBELAR ANTERIOR
(INGESTÃO CRÔNICA DE ÁLCOOL)

ATAXIA DE MARCHA 100%

NISTAGMO 9%

DISARTRIA 9%

INFARTO CEREBELAR

DISARTRIA 44%

HEMIPARESIA 22%

TETRAPARESIA 24%

Achados associados a lesão cerebelar unilateral

ACHADO DO EXAME FÍSICO FREQUÊNCIA

Fonte: Adaptado de McGee6.

Tabela 2. Outros achados associados a doenças do cerebelo.

ACHADOS DE NERVOS CRANIANOS
(GERALMENTE DOS NERVOS CRANIANOS V, VI, VII OU VIII IPSILATERAL À LESÃO 75% DAS 10-20%
VEZES)

ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL

38%
(COMPRESSÃO DO TRONCO CEREBRAL OU HIDROCEFALIA COMPLICADA)

SINAIS DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR

28%
(COMO REFLEXOS HIPERATIVOS E SINAL DE BABINSKI)

FRAQUEZA OU DISTÚRBIOS SENSORIAIS 4%

Outros achados associados a doenças do cerebelo

ACHADO DO EXAME FÍSICO FREQUÊNCIA

Fonte: Adaptado de McGee6.

CASO CLÍNICO
 HISTÓRIA CLÍNICA
V.C.S, sexo masculino, 3 anos, procedente de Camocim-CE, negro.
Apresenta-se à consulta com pediatra trazido pela mãe com a queixa de
“dificuldade para andar”.
A mãe refere que, há cerca de 10 dias, a criança apresentou febre não
mensurada, vômitos, diarreia e hiporexia, por 3 dias. Foi medicado apenas
com dipirona e anti-inflamatórios não esteroidais com remissão dos
sintomas descritos. Uma semana depois, evoluiu com quedas frequentes e
tremores pelo corpo. Nega outras queixas e outros sintomas neurológicos.
Antecedentes pessoais: Desenvolvimento neuropsicomotor normal.
Antecedentes familiares: Mãe e pai sem doenças relatadas.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado,
hidratado, acianótico, anictérico, febril, eupneico, vigil, orientado.
Dados vitais: FC 70 bpm, FR 30 irpm, Tax 37,8°C, PA 106x80 mmHg,
sentado, no membro superior esquerdo.
Exame da cabeça e do pescoço: sem achados de significância clínica.
Exame neurológico: Deambula com apoio, base de sustentação alargada.
Presença de tremor intencional nos membros e nistagmo horizontal bilateral
com piora durante fixação do olhar. Funções superiores, pares cranianos,
função motora e reflexos normais.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular presente e universal, sem ruídos adventicios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ritmo
cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal (incluindo aparelhos genitais): abdome semigloboso
por adiposidade, sem abaulamentos ou cicatrizes, RHA presentes, flácido e
indolor, ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube
livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose
ou edema.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: sem achados de
significância clínica.

EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia de crânio e exame do líquido cefalorraquidiano normais.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?
Quadro 3. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.
 Fonte: Autor. Baseado em Chaves10.

DISCUSSÃO DO CASO
O sintoma-guia é a ataxia, no caso descrito, a ataxia de marcha. A
ataxia (do grego ataktos) é a falta de coordenação dos movimentos
voluntários e do equilíbrio, que resulta, em linhas gerais, de um dos três
distúrbios a seguir: disfunção cerebelar, disfunção vestibular ou disfunção
sensorial. Pode ser classificada como aguda, quando sua instalação se dá em
menos de 72 horas, em um indivíduo previamente normal, ou crônica, cujo
curso tende a ser mais insidioso e progressivo. Na criança, um quadro de
ataxia crônica guarda maior relação com doenças congênitas e
malformações do sistema nervoso central. A investigação desse sintoma é
feita através dos antecedentes pessoais e familiares, infecções ou
traumatismos recentes e ingesta de substâncias tóxicas.
A ataxia do paciente em questão se manifestou por quedas frequentes
em uma criança com desenvolvimento neuropsicomotor normal até então, o
que leva a classificá-la como aguda e conduz o raciocínio para causas
adquiridas. Associado ao quadro, existe um tremor intencional de
extremidades e nistagmo horizontal, que falam a favor de uma síndrome de
ataxia cerebelar.
 O nistagmo é o grande sintoma dos distúrbios do labirinto, contudo sua
origem pode ser central ou periférica. Nas causas periféricas, apresenta-se
quase sempre associado a vertigem, em crises, com fatigabilidade à fixação
do olhar e sem mudança de sentido com o olhar fixo. Já nas causas centrais,
costuma se apresentar sem associação com vertigem, de forma uni ou
bidirecional, com piora durante a fixação do olhar. Note que o nistagmo do
paciente em questão guarda característica de causa central, fortalecendo a
hipótese colocada.
O tremor é uma oscilação involuntária e rítmica, geralmente
classificado como tremor de repouso ou de ação, sendo este último
dependente da contração muscular. O tremor de ação pode ainda ser
dividido em subtipos: postural, cinético, intencional, tarefa-específica e
isométrico. O tremor de origem cerebelar é tipicamente intencional, ou seja,
ocorre durante o movimento de atingir um alvo. Também é a apresentação
encontrada no exame físico do paciente.7
Ademais, a história patológica pregressa mostra um quadro infeccioso
inespecífico, de provável origem viral, que antecedeu o quadro neurológico,
e os exames complementares não evidenciaram lesões cerebrais que
pudessem justificar os sintomas relatados, o que corrobora com a hipótese
levantada.
Na criança, a causa mais frequente de ataxia cerebelar aguda
corresponde à ataxia cerebelosa ou cerebelite aguda pós-infecciosa (quase
sempre de causa viral), seguida pelas intoxicações medicamentosas (os
principais fármacos envolvidos são os anticonvulsivantes, anti-histamínicos
e os benozodiazepínicos), que, em geral, são quadro benignos e
autolimitados. Contudo, causas traumáticas, e, com maior preocupação, as
causas neoplásicas devem ser descartadas, apesar da menor prevalência.
Dentre as causas neoplásicas, os tumores de fossa posterior são as mais
prevalentes.8
Sintoma-guia: Ataxia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome cerebelar.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Infratentorial – cerebelo.
Diagnósticos diferenciais:

• Cerebelite pós-infecciosa (Epstein-Barr, hepatite A, influenza,

enterovírus, parvovírus B19, sarampo, varicela)
 • Intoxicação medicamentosa (benzodiazepínicos, anticonvulsivantes,
anti-histamínicos)

• Tumores do sistema nervoso central (astrocitoma, meduloblastoma,

glioma)

• Traumatismo crânio-encefalico (síndrome pós-concussão,

hematoma cerebeloso)
Hipótese diagnóstica: Cerebelite aguda pós-infecciosa.

PONTOS IMPORTANTES
• O cerebelo é o centro de coordenação dos movimentos voluntários;
• Quatro sinais físicos são fundamentais para a doença cerebelar:
ataxia, nistagmo, hipotonia e disartria;

• Os exames para avaliação da coordenação podem ser divididos

naqueles associados ou não às funções de equilíbrio.

REFERÊNCIAS
1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Humana. 12. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011.
2. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2014.
3. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo:
Atheneu; 2014.
4. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases
anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
5. Larner AA. Dictionary of Neurological Signs. 3rd ed. New York:
Springer; 2011.
6. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
7. Borges V, Ferraz HB. Tremores. Rev Neuroci. 2003; 14(1): 43-7.
8. Caldeira F, Sanches B, Monteiro JP, Calhau P, Fonseca MJ. Ataxia
aguda em idade pediátrica – revisão retrospectiva de cinco anos. Sci
Médica. 2012; 22(1): 3-11.
9. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Neurologia clínica. 8. ed.
Porto Alegre: AMGH; 2014.
10. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.).
Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. FUNÇÃO MOTORA
Tanto o sistema nervoso
central quanto o periférico
participam da atividade
2.1. O Sistema Motor 1,3 motora. Filogeneticamente,
as respostas motoras
apropriadas para as informações sensoriais processadas tiveram início na
medula espinhal e, posteriormente, estenderam-se para o tronco cerebral e
prosencéfalo, tornando-se cada vez mais complexas. As grandes vias
eferentes põem em comunicação os centros nervosos com os órgãos
efetores. Podemos dividi-las em vias eferentes somáticas, que controlam a
atividade dos músculos estriados esqueléticos (que atuam na motricidade
voluntária), e vias eferentes viscerais, que fazem parte do sistema nervoso
autônomo.
Neste capítulo, vamos nos ater às vias eferentes somáticas. As vias
motoras iniciam-se pelos tratos de substância branca, através dos neurônios
motores superiores, localizados na faixa motora do córtex cerebral e em
vários núcleos do tronco encefálico. Esses neurônios fazem sinapse com os
nervos cranianos no tronco encefálico e com nervos periféricos na medula.
No corno anterior da medula espinal, as vias continuam com os neurônios
motores inferiores, seguindo para a periferia por meio dos nervos
periféricos, cujos axônios transmitem impulsos através das raízes anteriores
e dos nervos espinais para os nervos periféricos, terminando na junção
neuromuscular.
Cabe lembrar que esses níveis são interdependentes entre si e que não é
possível analisar o sistema motor separadamente do sistema sensorial. O
comprometimento da sensibilidade pode afetar todos os aspectos do
movimento – volitivo, reflexo, postural, tônico e fásico.

2.1.1. Unidade motora

A unidade motora é a via comum final de toda a atividade motora,
voluntária e involuntária, formada pelo neurônio motor inferior. Ele está
localizado no corno anterior da medula espinal e nos núcleos motores do
tronco encefálico, seguindo para os nervos periféricos e daí para os
músculos. Os nervos periféricos terminam na junção neuromuscular, cuja
função é converter os sinais elétricos em sinais químicos que, então,
induzem a despolarização da membrana muscular pós-sináptica e, por
conseguinte, a contração muscular.

2.1.2. Funções motoras da medula

A medula espinhal é uma massa cilindroide de tecido nervoso situada
dentro do canal vertebral. Cranialmente, faz limite com o bulbo, ao nível do
forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem
importância clínica e no adulto situa-se geralmente na 2ª vértebra lombar
(L2). Abaixo deste nível, o canal vertebral contém apenas as meninges e as
raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que, em conjunto, formam a
chamada cauda equina.
A substância cinzenta da medula espinhal é a porção central, disposta
em forma de “H”, que pode ser dividida em cornos anterior, lateral e
posterior. A substância branca é a parte mais externa, composta por fibras
mielínicas, que sobem e descem na medula através dos funículos anterior,
lateral e posterior.
As raízes anteriores e posteriores formam os nervos espinais, que estão
organizados de maneira segmentar em 31 pares (8 pares cervicais, 12
torácicos, 5 lombares, 5 sacros e 1 coccígeo). Podemos dizer que as raízes
posteriores são sensitivas e que as raízes anteriores são motoras (Lei de
Bell-Magendie). As fibras que formam as vias ascendentes da medula
relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras que penetram pela raiz
dorsal, trazendo impulsos aferentes de várias partes do corpo. Os principais
tratos ascendentes são as colunas posteriores, o sistema espinotalâmico
anterolateral e os tratos espinocerebelares. Já as vias descendentes são
formadas por fibras que se originam no córtex cerebral ou em várias áreas
do tronco encefálico e terminam fazendo sinapse com os neurônios
medulares, através das vias piramidais e extrapiramidais.
Quadro 1. Principais síndromes medulares.

Principais síndromes medulares

HEMISSECÇÃO FUNCIONAL DA MEDULA ESPINAL,

CARACTERIZADA POR DISFUNÇÃO MOTORA E DE
SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA E PROPRIOCEPTIVA
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD IPSILATERAL À LESÃO, ASSOCIADA À PERDA DA
SENSIBILIDADE TÉRMICA E DOLOROSA CONTRALATERAL.
CAUSAS: TRAUMA, COMPRESSÃO POR TUMOR
EXTRAMEDULAR.

OCORRE POR LESÃO INCOMPLETA DA MEDULA ESPINAL

CERVICAL, PREDOMINANDO NO CENTRO DA MEDULA.
MANIFESTA-SE POR FRAQUEZA NA REGIÃO DISTAL DOS
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL MEMBROS SUPERIORES E NAS MÃOS, COM PRESERVAÇÃO
DA FORÇA NOS MEMBROS INFERIORES (síndrome do homem
em um barril). CAUSAS: SIRINGOMIELIA, HIDROMIELIA,
TRAUMA.

SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR CARACTERIZA-SE POR PARAPLEGIA OU TETRAPLEGIA

COM PERDA DA SENSIBILIDADE DOLOROSA E TÉRMICA
ABAIXO DO NÍVEL DE LESÃO. TATO EPICRÍTICO,
VIBRAÇÃO E PROPRIOCEPÇÃO SÃO POUPADOS, POIS AS
COLUNAS DORSAIS RECEBEM SUPRIMENTO SANGUÍNEO
 DIFERENTE. CAUSAS: INFARTOS NO TERRITÓRIO DA
ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR.

DISTINGUE-SE POR PERDA DA SENSIBILIDADE

VIBRATÓRIA E DE PROPRIOCEPÇÃO, COM AS OUTRAS
FUNÇÕES MOTORAS E SENSITIVAS NORMAIS,
SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR
SECUNDÁRIA AO ACOMETIMENTO ISOLADO DA COLUNA
POSTERIOR. CAUSAS: MIELOPATIA SIFILÍTICA (tabes
dorsalis), TRAUMA.

CARACTERIZA-SE POR POLIRRADICULOPATIA NA REGIÃO

LOMBOSSACRAL, COM DOR, ALTERAÇÕES RADICULARES
SENSITIVAS, SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA
ASSIMÉTRICA (FRAQUEZA NOS MEMBROS INFERIORES), E
DISFUNÇÃO ESFINCTERIANA. CAUSAS: TRAUMA, HÉRNIA
DE DISCO, TUMOR.

Fonte: Autor. Baseado em Gondim4.

2.1.3. Funções motoras do córtex cerebral3,5,6

A área motora do córtex está situada anteriormente ao sulco central,
ocupando o terço posterior dos lobos frontais, e é dividida em uma área
motora primária, responsável direta pelos impulsos que ativarão um
determinado movimento, e duas áreas motoras secundárias, a área pré-
motora e a área motora suplementar, responsáveis pelo planejamento motor
que antecede a ativação da área primária.
2.1.3.1. Sistema Piramidal
A via de saída mais importante do córtex motor é o trato
corticoespinhal, também chamado trato piramidal, que didaticamente pode
ser considerado o nível dos neurônios motores superiores. Depois de sair
do córtex motor primário, suas fibras passam pela cápsula interna e depois
descem pelo tronco cerebral, formando as pirâmides bulbares (por isso o
nome sistema piramidal). A maior parte das fibras piramidais, então, cruza
na parte inferior do bulbo para o lado oposto e desce pelos tratos
corticoespinhais laterais da medula espinhal contralateral para, por fim,
terminar na substância cinzenta da medula, onde fazem conexão com os
neurônios motores inferiores.
As manifestações essenciais de uma lesão do sistema piramidal são
chamadas de síndrome do neurônio motor superior ou primeiro
neurônio motor, caracterizada por perda dos movimentos voluntários
especializados, aumento do tônus nos músculos acometidos, com atrofia
apenas leve e tardia, aumento dos reflexos tendinosos profundos e fraqueza.
A tríade dessa síndrome é fraqueza, espasticidade e hiperreflexia.

2.1.4. Sistema extrapiramidal

O termo sistema motor extrapiramidal denota todas as partes do cérebro
e do tronco cerebral que contribuem para o controle motor, mas que não
fazem parte do sistema corticoespinhal-piramidal direto. Elas incluem vias
oriundas dos núcleos da base, da formação reticular do tronco cerebral e
dos núcleos vestibulares, sendo os núcleos da base os principais
componentes. Esse sistema é responsável por movimentos automáticos, por
facilitar movimentos voluntários e por inibir movimentos indesejados.
Assim, lesões do sistema extrapiramidal não provocam paralisias, mas sim
movimentos involuntários anormais, como hipercinesias, tremores, coreia,
atetose e balismo.
Acredita-se que o aumento dos efeitos inibitórios dê origem a
distúrbios hipocinéticos do movimento, como o parkinsonismo, enquanto
a diminuição da inibição origine os distúrbios hipercinéticos – como a
coreia, o hemibalismo e a distonia.
2.1.4.1. Núcleos da Base
Os núcleos da base são estruturas telencefálicas que ajudam a planejar e
a controlar padrões complexos dos movimentos musculares, controlando as
intensidades, as direções e o sequenciamento de múltiplos movimentos
sucessivos e paralelos, com o objetivo de atingir metas motoras específicas
e complexas.
Seus principais representantes são o núcleo caudado, o putâmen e o
globo pálido – situados à proximidade do tálamo. Existem dois circuitos
principais, o circuito do putâmen e o circuito do caudado. Destes circuitos,
participam duas outras estruturas intimamente relacionadas com os núcleos
da base a substância negra (mesencéfalo) e o núcleo subtalâmico
(diencéfalo).
Além das funções na regulação dos movimentos voluntários, os núcleos
da base também têm conexões implicadas na cognição, na emoção, no
comportamento, na memória, na atenção e nos processos de recompensa.
As vias do circuito do putâmen são importantes para executar padrões
aprendidos de movimento. Quando parte do circuito é lesada ou
bloqueada, certos padrões de movimento ficam intensamente anormais. Por
exemplo, lesões no globo pálido, frequentemente, levam a movimentos de
contorção espontâneos e, muitas vezes, contínuos de uma das mãos, um
braço, do pescoço ou da face – movimentos chamados atetose. Múltiplas
pequenas lesões no putâmen levam a movimentos rápidos e abruptos de
curta extensão nas mãos, face e outras partes do corpo, chamados coreia.
Uma lesão no subtálamo costuma causar movimentos súbitos e em bloco
de toda uma extremidade, patologia chamada hemibalismo. Lesões na
substância negra levam a um quadro grave de rigidez, bradicinesia e
tremores, que caracterizam a doença de Parkinson.
A maior parte de nossas ações motoras ocorre como consequência de
pensamentos gerados na mente, processo chamado controle cognitivo da
atividade motora. O núcleo caudado desempenha papel importante nessa
função. O controle cognitivo da atividade motora determina,
subconscientemente, e em segundos, quais padrões de movimento serão
usados juntos.
Quadro 2. Anormalidades do movimento.

Anormalidades do movimento
DOENÇA DE PARKINSON É O PROTÓTIPO DOS TRANSTORNOS HIPOCINÉTICOS E
DEVE SER DIFERENCIADA DE PARKINSONISMO. O TERMO
PARKINSONISMO ENVOLVE A PRESENÇA DE TREMOR EM
REPOUSO, BRADICINESIA, RIGIDEZ E REFLEXOS
POSTURAIS COMPROMETIDOS, SENDO A DOENÇA DE
PARKINSON APENAS UMA DE SUAS CAUSAS.
PATOGÊNESE: DEGENERAÇÃO DOS NEURÔNIOS
DOPAMINÉRGICOS NA SUBSTÂNCIA NEGRA;
EPIDEMIOLOGIA: PREDOMINANTE EM IDOSOS,
AUMENTANDO EXPONENCIALMENTE A PARTIR DA 6ª
DÉCADA DE VIDA;
CLÍNICA: BRADICINESIA, RIGIDEZ, TREMOR DE
REPOUSO, FACE INEXPRESSIVA E INSTABILIDADE
POSTURAL, SEM PERDA EFETIVA DA FORÇA MUSCULAR,
ATROFIA, FASCICULAÇÕES, ALTERAÇÕES REFLEXAS NEM
REFLEXOS PATOLÓGICOS;
TREMOR: GROSSEIRO (“ENROLAR DE PÍLULAS”), NÃO
INTENCIONAL E RÍTMICO, PODENDO ENVOLVER MÃOS,
PÉS, MAXILARES, LÍNGUA, LÁBIOS E FARINGE, MAS NÃO
A CABEÇA;
MARCHA: MARCHA LENTA E ARRASTADA, PASSOS
CURTOS, POSTURA FLEXIONADA E ENCURVADA DO
TRONCO E DAS EXTREMIDADES, OSCILAÇÃO DOS
BRAÇOS REDUZIDA E TENDÊNCIA A VIRAR O CORPO “EM
BLOCO”;
 FÁSCIES: EXPRESSÃO TÍPICA COM HIPOMIMIA E OLHAR
FIXO, CHAMADA “FACE EM MÁSCARA”. O FENÔMENO DO
CONGELAMENTO É COMUM E SE DÁ QUANDO O
PACIENTE PARA SUBITAMENTE NO MEIO DE UM ATO
MOTOR.

SÃO MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, OSCILATÓRIOS,

RÍTMICOS, SEM FINALIDADE APARENTE, QUE PODE
AFETAR UM OU MAIS GRUPAMENTOS MUSCULARES.
TREMOR ELES PODEM SER CLASSIFICADOS EM TREMOR DE
REPOUSO OU DE AÇÃO, E ESTE ÚLTIMO AINDA PODE SER
CLASSIFICADO EM POSTURAL, CINÉTICO, DE AÇÃO
ESPECÍFICA E ISOMÉTRICO.

O TERMO VEM DO GREGO “DANÇA”. SÃO MOVIMENTOS

SEM RITMO, INVOLUNTÁRIOS, IRREGULARES, SEM
FINALIDADE E ALEATÓRIOS. SÃO TAMBÉM ABRUPTOS E
BREVES, PRESENTES NO REPOUSO, MAS EXACERBADOS
DURANTE O MOVIMENTO OU ESTRESSE EMOCIONAL.
OCORREM COM MAIS FREQUÊNCIA NAS EXTREMIDADES
COREIA
DISTAIS SUPERIORES E PODEM SE ESTENDER A TODO UM
HEMICORPO. PRINCIPAIS CAUSAS: DOENÇA DE
HUNTINGTON (DOENÇA NEURODEGENERATIVA) E
COREIA DE SYDENHAM (DOENÇA QUE ACOMETE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES APÓS INFECÇÃO
ESTREPTOCÓCICA).

TAMBÉM CHAMADA DOENÇA DE HAMMOND, É MAIS

LENTA, MAIS PROLONGADA E DE MAIOR AMPLITUDE DO
QUE A COREIA, CARACTERIZANDO-SE POR MOVIMENTOS
INVOLUNTÁRIOS, GROSSEIROS, IRREGULARES, COM
POUCO RITMO E SERPENTEANTES, QUE PODEM
ATETOSE
ENVOLVER OS MEMBROS, O TRONCO E A FACE. NO
GERAL, ENVOLVE A ALTERNAÇÃO DE MOVIMENTOS DE
FLEXÃO, EXTENSÃO, ABDUÇÃO, PRONAÇÃO E
SUPINAÇÃO. SUA CAUSA FREQUENTEMENTE É
CONGÊNITA.

SÃO MOVIMENTOS PADRONIZADOS, COM TENDÊNCIA A

ACONTECER NO MESMO LOCAL, DEVIDO A CONTRAÇÕES
MUSCULARES ESPONTÂNEAS, INVOLUNTÁRIAS E
PROLONGADAS. AFETA PRINCIPALMENTE AS
DISTONIA
EXTREMIDADES, O PESCOÇO, O TRONCO, AS PÁLPEBRAS,
A FACE E AS CORDAS VOCAIS. DISTONIA GENERALIZADA
É SEMELHANTE À ATETOSE, MAS ENVOLVE PARTES
MAIORES DO CORPO.

CARACTERIZA-SE POR MOVIMENTOS VIOLENTOS, EM

FORMA DE ARREMESSO, ENVOLVENDO TODO UM
HEMICORPO. SÃO INVOLUNTÁRIOS E NÃO TÊM
FINALIDADE, SENDO MAIS RÁPIDOS E VIGOROSOS QUE
HEMIBALISMO
OS DA COREIA. ALÉM DISSO, ESSES MOVIMENTOS
CESSAM APENAS DURANTE O SONO PROFUNDO E SÃO
EXTREMAMENTE INCAPACITANTES, PODENDO SER
FATAIS DEVIDO À EXAUSTÃO E INANIÇÃO.

DISCINESIAS ABRANGE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS QUE NÃO SE

 ENCAIXAM BEM EM OUTRA DEFINIÇÃO E COMUMENTE
SE REFERE A DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO INDUZIDOS
POR FÁRMACOS.

TERMO USADO PARA NOMEAR CONTRAÇÕES

INVOLUNTÁRIAS, ISOLADAS OU REPETITIVAS,
ABRUPTAS, RÁPIDAS, ESPASMÓDICAS, ARRÍTMICAS,
ASSINÉRGICAS, QUE ACOMETEM PARTES DOS
MIOCLONIAS
MÚSCULOS, MÚSCULOS INTEIROS OU GRUPOS DE
MÚSCULOS. ALGUNS TIPOS DE MIOCLONIAS SÃO
FISIOLÓGICAS, COMO OS ABALOS HÍPNICOS DURANTE O
PROCESSO DE ADORMECER E OS SOLUÇOS.

SÃO MOVIMENTOS ESTEOTIPADOS, RÁPIDOS E

IRREGULARES, MAIS FREQUENTES EM CRIANÇAS,
APARENTEMENTE DIRIGIDOS A UMA FINALIDADE,
COORDENADOS E REPETITIVOS. OS PACIENTES
TIQUES
CONSEGUEM SUPRIMIR TEMPORARIAMENTE OS
MOVIMENTOS CONCENTRANDO-SE, MAS ESTES LOGO
RETORNAM, QUANDO A ATENÇÃO É DIRIGIDA A
ALGUMA TAREFA.

SÃO CONTRAÇÕES FINAS E RÁPIDAS, QUE, NO GERAL,

NÃO SÃO EXTENSAS O SUFICIENTE PARA CAUSAR
FASCICULAÇÕES MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES. ACONTECEM AO
ACASO, SÃO IRREGULARES, FUGAZES E INCONSTANTES,
PODENDO SER SECUNDÁRIAS AO FRIO E À FADIGA.

Fonte: Autor. Baseado em Bickley2 e Larner9.

No exame dos movimentos anormais, deve-se observar as seguintes

características:
1. Parte do corpo envolvida;
2. Extensão do movimento;
3. Padrão, ritmicidade, uniformidade e regularidade;
4. Trajeto, velocidade e frequência;
5. Amplitude e força do movimento;
6. Relação com postura, repouso, esforço voluntário e outros estímulos;
7. Resposta ao frio e ao calor;
8. Relação com tensão emocional;
9. Grau em que podem ser suprimidos;
10. Relação com o sono.
 Quadro 3. Síndromes dos neurônios motores.

Síndromes dos
neurônios
motores
DOENÇA DO
SEGUNDO
DOENÇA DO PRIMEIRO NEURÔNIO MOTOR NEURÔNIO
(PARALISIA ESPÁSTICA) MOTOR
(PARALISIA
FLÁCIDA)

A) LESÃO ACIMA DA DECUSSAÇÃO DAS

PIRÂMIDES (BULBO): SINTOMAS DO LADO
LESÃO EM QUALQUER PONTO DO NEURÔNIO
SUBSTRATO OPOSTO À LESÃO
MOTOR INFERIOR: SINTOMAS DO MESMO LADO
ANATÔMICO B) LESÃO ABAIXO DA DECUSSAÇÃO DAS
DA LESÃO
PIRÂMIDES: SINTOMAS DO MESMO LADO DA
LESÃO

• FRAQUEZA MUSCULAR DE PREDOMÍNIO

DISTAL
• FRAQUEZA MUSCULAR FOCAL OU
• ESPASTICIDADE (HIPERTONIA) GENERALIZADA
• ATROFIA LEVE E TARDIA • FLACIDEZ (HIPOTONIA)
SINAIS E • HIPERREFLEXIA: REFLEXOS TENDINOSOS • ATROFIA MUSCULAR
SINTOMAS PROFUNDOS EXACERBADOS COM
• HIPORREFLEXIA, COM REFLEXOS
PRESENÇA DE REFLEXOS PATOLÓGICOS
ABDOMINAIS E PLANTARES NORMAIS
(SINAL DE BABINSKI) E ABOLIÇÃO DOS
REFLEXOS ABDOMINAIS SUPERFICIAIS
• FASCICULAÇÕES
• CLONUS

Fonte: Autor. Baseado em Campbell3 e Greenberg7.

2.2. Exame da Função Motora

A avaliação da função motora inclui: avaliação da força, tônus, volume
e contorno muscular. Vamos iniciar com a avaliação da força muscular.

2.2.1. Exame da força muscular2,5,7,8

Dois conceitos são importantes neste tópico: paresia, que é a diminuição
da força ou fraqueza, e plegia, que é a ausência de contração muscular ou
paralisia. Para fins clínicos, geralmente é possível avaliar a força muscular
sem recorrer a equipamentos especiais. Algumas medidas quantitativas
ajudam no diagnóstico, sendo a principal delas a Escala de Força
Muscular do Medical Research Council (MRC).
Tabela 1. Escala de força muscular do MRC.

NENHUMA
0
CONTRAÇÃO

UM ESBOÇO
OU TRAÇO
1
DE
CONTRAÇÃO

MOVIMENTO
ATIVO COM
2 ELIMINAÇÃO
DA
GRAVIDADE

MOVIMENTO
ATIVO
3
CONTRA A
GRAVIDADE

MOVIMENTO
ATIVO
CONTRA
4– GRAVIDADE
E
RESISTÊNCIA
LEVE

MOVIMENTO
ATIVO
CONTRA
4 GRAVIDADE
E
RESISTÊNCIA
MODERADA

MOVIMENTO
ATIVO
CONTRA
4+ GRAVIDADE
E
RESISTÊNCIA
FORTE

FORÇA
5
NORMAL
 Fonte: Escala de força do Medical Research Council.

a) Orientações gerais
O exame da força avalia principalmente a força muscular voluntária, e
não a contração reflexa;

• A experiência do examinador e a compreensão do paciente

influenciam os testes;

• Pessoas normais apresentam uma enorme variação de força

muscular, e o padrão de normalidade do examinador, embora
comprovadamente impreciso, deve levar em conta variáveis como
idade, sexo e treinamento muscular;

• É importante imobilizar a parte proximal de um membro ao se

testarem os movimentos da parte distal.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Os testes podem ser feitos em
várias posições, dependendo do grupo muscular a ser testado, mas,
no geral, o paciente sentado é suficiente para a maioria dos testes. O
examinador posiciona-se à frente do paciente ou à sua direita.

• ETAPAS DO PROCEDIMENTO: NO GERAL, O EXAMINADOR

TESTA OS GRUPOS MUSCULARES EXERCENDO UMA
RESISTÊNCIA QUE O PACIENTE DEVE VENCER. SE O
PACIENTE NÃO CONSEGUIR SUPERAR A RESISTÊNCIA,
SUA FORÇA DEVE SER TESTADA CONTRA A GRAVIDADE E
COM A GRAVIDADE ELIMINADA. ALÉM DISSO, A FORÇA
DE UM GRUPO MUSCULAR É MELHOR AVALIADA
QUANDO COMPARADA COM OUTROS MÚSCULOS DO
 PACIENTE, COMUMENTE O MÚSCULO HOMÓLOGO. APÓS
O TESTE, O EXAMINADOR CLASSIFICA O GRAU DE FORÇA
NA ESCALA DE FORÇA MUSCULAR DO MRC.
c) Parâmetros de normalidade
Espera-se que o paciente seja capaz de vencer a gravidade e a resistência
do examinador. Nos graus do MRC, qualquer nível abaixo de 5 denota
fraqueza significativa e, abaixo de 4, fraqueza grave.
2.2.1.1. Manobras de Sensibilização
Os pacientes com lesões leves podem ter força normal em exames de
rotina, mas o déficit neurológico pode ser detectado por manobras
auxiliares, chamadas genericamente de manobras de sensibilização.
2.2.1.1.1. Manobra dos Braços Estendidos
Os membros superiores são colocados estendidos para a frente em
posição horizontal, com as mãos em supinação. O paciente deve manter
essa posição durante, no mínimo, 20 a 30 segundos. O achado positivo
anormal é a pronação da mão e flexão do cotovelo no lado deficitário.
2.2.1.1.2. Manobra de Mingazzini
Com o paciente em decúbito dorsal, as pernas são fletidas em ângulo
reto sobre as coxas, e estas sobre a bacia. Nos casos em que há déficit
motor, ocorre queda progressiva da perna (déficit do quadríceps), da coxa
(déficit do psoas) ou de ambos.
Figura 1. Manobra de Mingazzini.
 Fonte: Autor.

2.2.1.1.3. Manobra de Barré

Com o paciente em decúbito ventral, as pernas são fletidas em ângulo
reto sobre as coxas. Nos casos em que há déficit motor, ocorre queda
progressiva da perna (déficit dos músculos flexores).
Figura 2. Manobra de Barré.

Fonte: Autor.

2.2.2. Exame do tônus muscular

O tônus muscular pode ser definido como a tensão em um músculo que
está relaxado ou a resistência que esse músculo exerce a um movimento
passivo na ausência de contração voluntária. A avaliação do tônus muscular
é difícil, porque depende da interpretação subjetiva do examinador, uma vez
que não existem instrumentos capazes de quantificar o tônus. Faz-se,
portanto, inspeção, palpação e resistência a movimentos passivos.
a) Orientações gerais

• É difícil separar um tônus aumentado de um relaxamento deficiente,

se o paciente estiver apreensivo ou tenso. Por isso, o exame requer
paciente relaxado e cooperativo. Conversas banais podem ajudar;

• A palpação pode ser útil. Contudo, indivíduos musculosos podem

ter músculos firmes ao toque mesmo com tônus de repouso normal,
 bem como em outros indivíduos os músculos podem parecer flácidos
e guardar uma hipertonia subjacente;

• A parte mais importante na avaliação do tônus é o teste de

resistência à movimentação passiva quando os músculos estão
relaxados.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente pode estar deitado
ou sentado, dependendo do grupo muscular a ser testado. O
examinador posiciona-se a sua frente ou a sua direita.

• Etapas do procedimento: O examinador, após inspecionar e palpar o

músculo examinado, movimenta a articulação em que o músculo
atua, orientando ao paciente para se manter passivo, primeiro
devagar e depois mais rapidamente, em velocidades variáveis. O
membro também deve ser testado em diferentes angulações, com
movimentos parciais e totais. Além disso, deve-se realizar o exame
bilateral de partes homólogas, comparando-as.

2.2.3. Exame do volume e do contorno dos músculos

A avaliação do volume e do contorno dos músculos deve ser
correlacionada com as outras partes do exame motor, especialmente na
avaliação de força e tônus. Nessa parte do exame neurológico é útil
entender os conceitos de atrofia e hipertrofia. A atrofia muscular causa
diminuição do volume ou do tamanho do músculo e está comumente
acompanhada de alteração na forma e no contorno. Pode ser causada por
doenças neurológicas, mas também por desuso, imobilização, isquemia,
desnutrição, distúrbios endócrinos e envelhecimento. A hipertrofia é o
aumento de massa ou volume muscular que pode decorrer do uso excessivo
ou de uma doença neurológica.
O volume e a forma muscular podem ser testados por meio de inspeção,
palpação e medida.
a) Material necessário

• Fita métrica
b) Orientações gerais

• Há uma variação individual significativa no desenvolvimento

muscular que deve ser considerada durante a avaliação.
c) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: O paciente pode estar deitado
ou sentado, dependendo do grupo muscular a ser testado. O
examinador posiciona-se a sua frente ou a sua direita.

• Etapas do procedimento: À inspeção, o examinador compara partes

simétricas, buscando depressões, achatamentos, abaulamentos ou
sinais flogísticos da pele e dos tecidos adjacentes. É útil olhar de
cima para baixo pelo eixo mais longo. À palpação, o examinador
avalia a massa, o volume e o contorno dos músculos. A tiragem das
medidas deve ser feita a partir de pontos fixos ou marcos, e o local
deve ser registrado. Além disso, as extremidades devem estar na
mesma posição e no mesmo estado de relaxamento.
d) Parâmetros de normalidade
Espera-se que os músculos tenham forma e volume normal à inspeção,
sem deformidades visíveis. Na palpação, músculos normais são
semielásticos e recuperam sua forma imediatamente quando comprimidos.
As medidas são semelhantes em locais simétricos.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
 Quadro 4. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE
TEM UMA DOENÇA,
QUAL
SENSIBILIDADE PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
POSITIVO?

SE MEU PACIENTE
NÃO TEM UMA
DOENÇA, QUAL
ESPECIFICIDADE PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É
MAIS PROVÁVEL
ENCONTRAR UM
RESULTADO, SEJA
ELE POSITIVO OU
NEGATIVO, EM
PESSOAS DOENTES
EM RELAÇÃO A
PESSOAS SADIAS?
• QUANTO MAIOR
A RV POSITIVA =
MAIS O
RAZÃO DE RESULTADO
VEROSSIMILHANÇA POSITIVO
AUMENTA A
PROBABILIDAD
E DE DOENÇA.
• QUANTO
MENOR A RV
NEGATIVA =
MAIS O
RESULTADO
NEGATIVO
DIMINUI A
PROBABILIDAD
E DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

O significado clínico do exame motor não pode ser estudado da maneira

convencional, porque os critérios à beira do leito são suficientes para
diagnosticar muitas causas de fraqueza (por exemplo, doença
cerebrovascular, esclerose lateral amiotrófica e lesões nos nervos
periféricos).
Além disso, a maioria dos estudos mostra que as síndromes dos
neurônios motores inferiores ou superiores geralmente são incompletas: na
fraqueza do neurônio motor superior, até 25% dos pacientes não têm
hiperreflexia e, principalmente em lesões agudas, a espasticidade pode estar
ausente. Da mesma forma, em muitos casos de fraqueza do neurônio motor
inferior, os reflexos dos membros podem estar preservados. Por outro lado,
a presença de reflexos anormais é muito útil: em um estudo de pacientes
com fraqueza, 87% tiveram reflexos anormais e, em todos os casos, a
arreflexia previu corretamente a doença dos neurônios motores inferiores e
a hiperreflexia predisse corretamente a doença dos neurônios motores
superiores.
A doença do sistema motor mais estudada é a doença de Parkinson.
Com uma prevalência estimada entre 150 e 200 por 100.000, a doença de
Parkinson é um dos mais comuns distúrbios neurológicos. É mais
prevalente em idosos, afetando 1% das pessoas com mais de 65 anos e 2%
com mais de 85 anos. Seu diagnóstico continua sendo eminentemente
clínico. No momento, nenhum laboratório ou teste radiológico preciso está
disponível.
Tabela 2. Detecção da Doença de Parkinson.

Sintomas Razão de verossimilhança

RV+ (IC 95%) RV – (IC 95%)

BRADICINESIA 1.9-5.2 0.39-0.58

DESEQUILÍBRIO 1.6-6.6 0.29-0.35

TREMOR 1.4-11 0.24-0.60

RIGIDEZ 1.3-4.5 0.12-0.93

SINAIS
 RIGIDEZ E BRADICINESIA 4.5 (2.9-7.1) 0.12 (0.03-0.45)

REFLEXO GLABELAR 4.5 (2.8-7.4) 0.13 (0.03-0.47)

DIFICULDADE EM ANDAR
COM PISADA NO SENTIDO 2.9 (1.9-4.5) 0.32 (0.15-0.70)
CALCANHAR-DEDOS

RIGIDEZ 2.8 (1.8-4.4) 0.38 (0.19-0.76)

ASSIMETRIA DA DOENÇA 1.8 (0.98-3.2) 0.61 (0.41-0.91)

TREMOR 1.5 (1.0-2.3) 0.47 (0.27-0.84)

Fonte: Adaptado de McGee10.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
I.A.F., sexo masculino, 52 anos, natural e procedente de Uruoca-CE,
branco, casado, evangélico, pedreiro, analfabeto funcional. Veio à consulta
ambulatorial com queixa de “fraqueza há meses”.
O paciente refere que, há cerca de 9 meses, percebeu dificuldade de segurar
objetos na mão direita (o paciente é destro e algumas vezes deixou cair
instrumentos de trabalho). Inicialmente, eram episódios isolados e não
prejudicavam suas atividades diárias. Há cerca de 5 meses, no entanto, vem
apresentando piora do sintoma, com dificuldade de elevar o membro
superior direito, mesmo em atividades simples do dia a dia, como pentear os
cabelos. Procurou atendimento no PSF de origem, realizando radiografia e
ultrassonografia do ombro, sem alterações. Contudo, os sintomas impediam
as atividades laborais e ele foi afastado do emprego desde então. Associado
ao quadro refere ter percebido dificuldade da marcha há 2 meses, com 1
episódio de queda no mês anterior, dentro de casa, ao subir os degraus da
escada que leva ao seu quarto (nega vertigem, lipotimia ou outros sintomas
no momento da queda).
Medicações em uso: Diazepam 5 mg, 1 comprimido a noite por insônia.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades, alergias e cirurgias.
Hábitos: Tabagista desde os 18 anos (carga tabágica 34 maços/ano).
Etilismo há 3 anos (ingere bebida alcóolica pelo menos 3 vezes na semana).
Antecedentes familiares: Mãe falecida aos 75 anos por complicações de
Acidente Vascular Cerebral, com diagnóstico prévio de epilepsia. Pai
falecido aos 80 anos, por causas indeterminadas. Irmã em tratamento para
transtorno depressivo.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado,
hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupneico, vigil, orientado.
Dados vitais: FC 85 bpm, FR 14 irpm, Tax 36,7°C, PA 130x84 mmHg
(aferida com o paciente sentado, no membro superior direito).
Exame da cabeça e do pescoço: sem achados de significância clínica.
Exame neurológico: Funções corticais e de pares cranianos preservadas.
Força muscular grau 3 em MSD, grau 4 em MSE e grau 4 em MMII.
Sensibilidade tátil e vibratória preservadas, reflexos grau 3 globalmente,
hipotrofia em mãos, MMSS e MMII, presença de miofasciculações.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax em tonel, eupneico,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular reduzido globalmente, sem ruídos
adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ritmo
cardíaco regular, bulhas hipofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal: abdome globoso por adiposidade, cicatriz no ponto de
McBurney, RHA presentes, flácido e indolor, ausência de massas ou
visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos periféricos palpáveis, cheios e simétricos, sem cianose
ou edema.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Hipotrofia em
membros superiores e inferiores.

EXAMES COMPLEMENTARES
• Exames laboratoriais: Hb 13,5 g/dL, Ht 32%, leucócitos 4.550,
plaquetas 287.000, creatinina 0,97 mg/dL, ureia 28 mg/dL, sódio
139 mg/dL, potássio 3,9 mg/dL, glicose 138 mg/dL, TGO 16 U/L,
TGP 18 U/L, PCR negativa;

• Ressonância magnética (RM) de encéfalo: ausência de lesão

estrutural;

• Eletroneuromiografia de quatro membros: presença de denervação

em mais de um segmento e neurocondução motora e sensitiva
normais.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?
Quadro 5. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.
 Fonte: Autor. Baseado em Chaves11.

DISCUSSÃO DO CASO
Trata-se de um paciente cuja queixa principal é fraqueza. Este sintoma
será tomado como sintoma-guia. Na investigação da fraqueza,
primeiramente é necessário determinar o padrão de fraqueza. Ela pode ser
subjetiva (sem achados anormais no exame físico, geralmente decorrente de
doenças sistêmicas como doenças cardiopulmonares, síndromes anêmicas,
depressão, fibromialgia) ou objetiva; generalizada ou com predomínio em
grupos musculares específicos; distal ou proximal. A fraqueza simétrica
distal é característica precoce da doença dos neurônios motores ou
neuropatia periférica, enquanto a fraqueza muscular proximal é
normalmente observada nas várias miopatias, em algumas distrofias
musculares e na miastenia gravis.
O paciente do caso apresenta um padrão de fraqueza distal, e o exame
neurológico permite confirmar que o problema é puramente motor, sem
outras funções neurológicas afetadas, como também evidencia sinais de
comprometimento tanto dos neurônios motores superiores quanto dos
neurônios motores inferiores (hiperreflexia, hipotrofia e miofasciculações).
Uma vez identificado o padrão da fraqueza, deve-se buscar o local de lesão
e a causa.
Unindo os dados da história clínica e do exame físico, resume-se que se
trata de um homem de meia-idade, branco, com uma história patológica
pregressa pobre, apresentando distúrbio neurológico puramente motor
(síndrome deficitária motora), com sintomas de primeiro e de segundo
neurônios motores. Ou seja, não se tem um sítio anatômico único, de forma
que a doença parece afetar desde o córtex até o corno anterior da medula. E
qual seria a causa? Para responder a essa pergunta, é necessário lançar mão
de exames complementares.
Na investigação complementar, os exames laboratoriais e de imagem
são normais. Apenas um exame complementar está alterado e chama a
atenção: a eletroneuromiografia, que apresenta padrão de denervação em
mais de um segmento.
E agora? Em qual doença pensar? A história clínica aliada ao exame
físico e aos exames complementares sugerem fortemente a Esclerose
Lateral Amiotrófica (ELA). O termo “Amiotrófica” faz referência à
atrofia das fibras musculares, que gera paresia dos músculos afetados
associada a fasciculações. “Esclerose Lateral” reporta-se à degeneração do
trato corticoespinhal anterior e lateral, cujos neurônios são substituídos por
gliose.
Trata-se de um distúrbio progressivo que envolve a degeneração do
sistema motor em vários níveis (bulbar, cervical, torácico e lombar), sendo
a idade o fator preditor mais importante e cuja sobrevida média gira em
torno de três a cinco anos. Sua causa permanece desconhecida, mas já
foram sugeridos mecanismos como mutações genéticas, alterações
citoesqueléticas, disfunção mitocondrial, infecções virais, apoptose,
anormalidades nos fatores de crescimento e respostas inflamatórias. O
quadro clínico da ELA reflete a perda de neurônios do sistema motor – do
córtex ao corno anterior da medula. Os sinais físicos desse distúrbio
incluem achados de ambos neurônios motores, o superior (NMS) e o
inferior (NMI), sem déficits sensitivos, pois estes são incompatíveis com a
fisiopatologia da doença. Os achados físicos correlacionam-se com as
diferentes topografias da degeneração dos núcleos motores: bulbar, cervical
ou lombar. O diagnóstico definitivo é dado com sinais de alteração nos
NMS e NMI em três regiões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacral),
associado a progressão da doença e ausência de sinais sensitivos.
 Várias estratégias modificadoras da doença têm sido testadas em ensaios
clínicos, mas apenas um medicamento (riluzol) foi aprovado até agora.
Sobre a terapia não farmacológica, o suporte ventilatório não invasivo, nas
suas várias modalidades, é o que mais aumenta a sobrevida e a qualidade de
vida do paciente com ELA, sendo inclusive possivelmente superior ao uso
de riluzol.
Sintoma-guia: Fraqueza muscular.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária motora.
Diagnósticos diferenciais:

• Esclerose lateral primária

• Atrofia muscular progressiva
• Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica
• Esclerose múltipla
• Miastenia gravis
• Infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV)
• Infecção por vírus linfotrópico da célula humana (HTLV-1)
• Demência por corpos de Lewy
• Paralisia supranuclear progressiva
• Doença de Parkinson
Hipótese diagnóstica: Esclerose lateral amiotrófica (ELA).

PONTOS IMPORTANTES
 • As grandes vias eferentes põem em comunicação os centros
nervosos com os órgãos efetores, sendo a unidade motora o destino
comum final das vias da motricidade;

• A via de saída mais importante do córtex motor é o trato

corticoespinhal, também chamado trato piramidal, que é formado
pelos neurônios motores superiores;

• O neurônio motor inferior inicia-se na medula e leva o impulso até a

unidade motora;

• A avaliação da função motora incluiu: avaliação da força, tônus,

volume e contorno muscular;

• O padrão de normalidade da força deve levar em conta variáveis

como idade, sexo e treinamento muscular;

• Algumas medidas quantitativas ajudam no diagnóstico de déficits

motores, sendo a principal delas a Escala de Força Muscular do
Medical Research Council (MRC);

• Os pacientes com lesões leves podem ter força normal em exames

de rotina, mas o déficit neurológico pode ser detectado por manobras
de sensibilização.

REFERÊNCIAS
1. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo:
Atheneu; 2014.
2. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates, propedêutica médica. 12. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.
3. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2014.
4. Gondim FAA, Thomas FP, Graça JRV. Lesões medulares clínicas e
experimentais. Fortaleza: Imprensa Universitária; 2016.
5. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases
anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
6. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Humana. 12. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011.
7. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Neurologia clínica. 8. ed.
Porto Alegre: AMGH; 2014.
8. Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2011.
9. LARNER, A. A DICTIONARY OF NEUROLOGICAL SIGNS.
THIRD EDITION. Springer. 2011.
10. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
11. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.).
Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. O SISTEMA SENSITIVO1,2
Sensibilidade é a capacidade do sistema nervoso perceber um estímulo,
de forma consciente ou não. Todas as nossas sensações dependem de
impulsos originados por estimulação de receptores ou órgãos terminais e de
vias sensoriais que conectam os tecidos periféricos ao córtex sensitivo
primário (localizado no giro pós-central, nas áreas 1, 2 e 3 de Brodmann).
Essas vias podem envolver três neurônios (vias conscientes) ou dois
neurônios (vias inconscientes). Sherrington dividiu a sensibilidade em:

• EXTEROCEPTIVA: fornece informações sobre o ambiente

externo, inclusive as funções somatossensoriais e os sentidos
 especiais. Pode ainda ser subdividida em epicrítica (caráter fino e
discriminativo) e protopática (caráter grosseiro ou elementar);

• INTEROCEPTIVA: conduz informações sobre as funções internas,

a pressão arterial ou a concentração de componentes químicos nos
líquidos corporais;

• PROPRIOCEPTIVA: propriocepção é a percepção da posição ou

do movimento de uma parte do corpo; apresenta um componente
consciente e outro inconsciente.
Clinicamente, a função sensorial é dividida em modalidades primárias e
modalidades secundárias ou corticais. As modalidades primárias incluem
tato, pressão, dor, temperatura, sentido de posição articular e vibração. As
funções sensoriais corticais são de percepção e de discriminação
(estereognosia, grafestesia, discriminação de dois pontos, atenção sensorial e
outras funções gnósticas ou de reconhecimento) e já foram descritas na
avaliação da função cortical difusa.

2.1. Receptores
O receptor constitui a interface entre o sistema nervoso sensorial e o
ambiente. Mecanorreceptores, quimiorreceptores, termorreceptores e
nocirreceptores são encontrados na pele e nas mucosas de todo o corpo. Eles
estão conectados aos prolongamentos periféricos dos primeiros neurônios da
via sensitiva.

2.2. Vias Periféricas

O primeiro neurônio da via sensitiva fica localizado nos gânglios
espinais ou anexo a nervos cranianos e seus prolongamentos se unem
formando nervos que vão suprir determinada área. A região cutânea que
recebe a inervação de um gânglio espinal é chamada de dermátomo.
 Figura 1. Distribuição dos dermátomos.

FONTE: SEGUIN MODIFICADA6.

LEGENDA: PRINCIPAIS DERMÁTOMOS:

C5 – CLAVÍCULAS
 C5, 6, 7 – FACE LATERAL DOS MEMBROS
SUPERIORES
C8, T1 – FACE MEDIAL DOS MEMBROS
SUPERIORES
C6 – POLEGAR
C6, 7, 8 – MÃO
C8 – QUARTO E QUINTO QUIRODÁCTILOS
T4 – NÍVEL DOS MAMILOS
T10 – NÍVEL DA CICATRIZ UMBILICAL
T12 – REGIÃO INGUINAL
L1, 2, 3, 4 – FACE ANTERIOR E INTERNA DOS
MEMBROS INFERIORES
L4, 5, S1 – PÉS
L4 – FACE MEDIAL DO HÁLUX
S1,2, L5 – FACE POSTERIOR E EXTERNA DOS
MEMBROS INFERIORES
S1 – MARGEM LATERAL DO PÉ E QUINTO
PODODÁCTILO
S2, 3, 4 – PERÍNEO
2.3. Vias Centrais
Os prolongamentos centrais dos gânglios espinais formam as raízes
posteriores que vão subir pela medula espinal. As fibras nervosas que
carregam sensibilidade dolorosa e térmica entram na medula espinhal e
atravessam para o outro lado, seguindo seu trajeto pelo trato espinotalâmico
lateral contralateral.
As fibras que carregam a sensibilidade proprioceptiva dos músculos,
articulações e tendões entram na raiz dorsal e participam do arco reflexo.
Outras fibras, que carregam sensibilidade proprioceptiva e tátil, entram
diretamente nas colunas posteriores e sobem nos fascículos grácil e
cuneiforme para os núcleos ipsilaterais. Suas fibras vão cruzar a linha média
no lemnisco medial.
O destino comum final de todas as aferências sensitivas é fazer sinapse
no tálamo e, finalmente, no giro pós-central do lobo parietal. Ainda outras
fibras proprioceptivas sobem cruzando e sem cruzar nos tratos
espinocerebelares para o cerebelo.
Figura 2. Representação esquemática das vias sensitivas.

Fonte: Autor.
 Quadro 1. Principais vias aferentes sensoriais.

Principais vias
aferentes
sensoriais

TRATO
ESPINOTALÂMICO
Dor e temperatura
LATERAL E TRATO
ESPINORRETICULAR

TRATO
Pressão e tato protopático ESPINOTALÂMICO
ANTERIOR

Propriocepção consciente
FASCÍCULOS GRÁCIL
Tato epicrítico
E CUNEIFORME
Sensibilidade vibratória

TRATOS
ESPINOCEREBELARES
Propriocepção inconsciente
E TRATO
CUNEOCEREBELAR

FIBRAS VISCERAIS
AFERENTES QUE
Sensibilidade visceral PERCORREM NERVOS
SIMPÁTICOS OU
PARASSIMPÁTICOS

Fonte: Adaptado de Machado2.

As anormalidades sensoriais podem ser caracterizadas por aumento,

diminuição, ausência ou perversão da sensibilidade. Durante o exame
devemos verificar se o paciente tem consciência de alterações subjetivas na
sensibilidade ou apresenta sensações espontâneas anormais. A seguir,
descrevemos os termos técnicos que nomeiam as principais alterações da
sensibilidade.
Quadro 2. Principais distúrbios sensoriais.

Principais
distúrbios
sensoriais
 Alodinia DOR PRODUZIDA
POR UM
ESTÍMULO
MECÂNICO LEVE
QUE
NORMALMENTE
NÃO É
DOLOROSO.

PERCEPÇÃO DE
UM ESTÍMULO
SENSORIAL EM
Alestesia LOCAL
DIFERENTE DO
LOCAL DE SUA
APLICAÇÃO.

AUSÊNCIA DE
SENSIBILIDADE
Anestesia
GLOBAL OU
SELETIVA.

AUSÊNCIA DE
RESPOSTA
DOLOROSA A UM
Analgesia
ESTÍMULO
NORMALMENTE É
DOLOROSO.

INCAPACIDADE
DE RECONHECER,
Astereognosia ATRAVÉS DO
TATO, OBJETOS
FAMILIARES.

SENSAÇÃO
DESAGRADÁVEL
Disestesia OU ANORMAL
PRODUZIDA POR
UM ESTÍMULO.

PERCEPÇÃO
EXAGERADA DA
DOR EM
Hiperalgesia RESPOSTA A UM
ESTÍMULO
NORMALMENTE
DOLOROSO.

Hiperpatia REAÇÃO
EXAGERADA A
DOR APÓS
 ESTÍMULOS
REPETITIVOS.

RESPOSTA
DIMINUÍDA À DOR
APÓS UM
Hipoalgesia
ESTÍMULO
NORMALMENTE
DOLOROSO.

SENSAÇÕES
ESPONTÂNEAS
Parestesia ANORMAIS COMO
QUEIMAÇÃO E
FORMIGAMENTO.

PERDA DA
Palanestesia SENSIBILIDADE
VIBRATÓRIA.

Fonte: Autor. Baseado em Larner7.

3. EXAME DA FUNÇÃO
SENSITIVA3,4,5
a) Orientações gerais

• O paciente deve permanecer de olhos fechados durante o exame;

• Baixa capacidade intelectual, dificuldades de linguagem ou turvação
da consciência dificultam o exame e a interpretação dos achados;

• Sempre devemos comparar áreas simétricas do corpo e áreas distais

dos membros com áreas proximais;
 • Os estímulos devem ser em múltiplos pontos de modo a avaliar a
maioria dos dermátomos e os principais nervos periféricos;

• Durante a avaliação da percepção vibratória e da propriocepção,

testam-se primeiro os dedos das mãos e dos pés. Se estiverem
normais, pode-se pressupor com segurança que as áreas mais
proximais também estarão normais;

• Pacientes com déficits proprioceptivos intensos (acinestesia) podem

apresentar ataxia e incoordenação, que se assemelham muito às
observadas na doença cerebelar, exceto por serem muito mais
intensas quando os olhos estão fechados.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Paciente sentado com
examinador a sua frente ou a sua direita.

• Etapas do procedimento:
O indivíduo deve ser instruído a dizer o tipo de estímulo percebido
e sua localização, e o examinador deve ter cuidado para não sugerir
respostas;

Sensibilidade dolorosa: deve ser testada com instrumentos

estéreis descartáveis, com uma ponta aguçada e a outra, romba. A
sensibilidade térmica pode ser testada com tubos de ensaio
contendo água quente e fria ou com objetos de condutividade
térmica distinta;

Sensibilidade tátil: o tato leve pode ser testado com algodão ou

lenço de papel;
 Propriocepção: é testada pela movimentação passiva de uma
parte do corpo e observação da percepção do movimento pelo
paciente e do reconhecimento da direção, da força e da amplitude
de movimento. Inicia-se pelos dedos das mãos e, em casos de
comprometimento, prossegue-se para as articulações
metacarpofalângicas, punho e cotovelo;

Sensibilidade vibratória: é avaliada pela capacidade de perceber

vibração quando um diapasão oscilante é apoiado sobre
determinadas proeminências ósseas; deve haver a comparação
entre a percepção do examinador e a do paciente, iniciando pelas
articulações interfalangeanas distais da mão e depois do pé. Se
houver comprometimento, avance para as proeminências ósseas
mais proximais (punho, cotovelo, maléolo medial, patela, espinha
ilíaca anterossuperior, processos espinhosos e clavículas);

Sensibilidade à pressão: é testada por um toque firme sobre a

pele ou por compressão de estruturas profundas (massas
musculares, tendões, nervos), usando pressão digital ou um objeto
contundente.
c) Parâmetros de normalidade
O paciente deve ser capaz de diferenciar estímulos quentes e frios,
reconhecer e localizar aproximadamente estímulos táteis leves,
diferenciando as intensidades, reconhecer as diferentes posições de uma
parte do corpo quando movimentada pelo examinador e perceber a vibração
do diapasão até cessar.
d) Descrição normal
Sensibilidades epicrítica, protopática e proprioceptiva preservadas.

4. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 3. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE
TEM UMA DOENÇA,
QUAL
Sensibilidade PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
POSITIVO?

SE MEU PACIENTE
NÃO TEM UMA
DOENÇA, QUAL
Especificidade PROBABILIDADE DE
UM TESTE
DIAGNÓSTICO SER
NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É
MAIS PROVÁVEL
ENCONTRAR UM
RESULTADO, SEJA ELE
POSITIVO OU
NEGATIVO, EM
PESSOAS DOENTES
EM RELAÇÃO A
PESSOAS SADIAS?

• QUANTO
MAIOR A RV
POSITIVA = MAIS
Razão de O RESULTADO
verossimilhança POSITIVO
AUMENTA A
PROBABILIDADE
DE DOENÇA.

• QUANTO
MENOR A RV
NEGATIVA =
MAIS O
RESULTADO
NEGATIVO
DIMINUI A
PROBABILIDADE
DE DOENÇA.

Fonte: Autor.
 As anormalidades de sensações de sensibilidade tátil, dor e temperatura
definem todas as síndromes sensoriais clínicas importantes: lesão do nervo
periférico, radiculopatia, síndromes da medula espinhal, infarto medular
lateral e síndromes hemisférica talâmica e cerebral. Até o momento, nenhum
teste de diagnóstico se mostrou superior ao exame na beira do leito. Por
exemplo, a avaliação da hipoestesia é um preditor mais específico da perda
de fibras nervosas do que a avaliação com estesiômetro automático. Tabela
1. Detecção de perda de fibras nervosas.

Sensibilidade Especificidade Razão de

Achado
(%) (%) verossimilhança

ACHADO
ACHADO PRESENTE
AUSENTE

DIMINUIÇÃO DA
SENSIBILIDADE
DOLOROSA AO 88 81 4,6 0,2
EXAME COM
ALFINETE

Fonte: Adaptado de McGee10.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
E.D.S, sexo masculino, 67 anos, natural e procedente de Crateús-CE, pardo,
casado, católico, guarda de segurança, ensino médio completo. Veio à
consulta ambulatorial do Programa de Saúde da Família onde está
acompanhado por queixa de “dormências nos pés há 2 anos”.
O paciente refere que, há cerca de 2 anos, iniciou quadro de parestesias, tipo
“formigamento”, nos membros inferiores. Os sintomas relatados não
atrapalhavam a marcha e as atividades de vida diária, por isso não buscou
atendimento médico no período. Um ano depois, associaram-se ao quadro
descrito, lesões dermatológicas recorrentes também nos membros inferiores.
As lesões iniciavam com aspecto bolhoso, evoluindo com ulcerações e
crostas. Por conta dessas lesões, buscou atendimento médico, sendo
diagnosticado com úlceras venosas e iniciando uso de diosmina. Fez uso da
medicação por 6 meses, sem melhora das lesões, quando suspendeu o uso
por conta própria. Voltou a procurar a atendimento médico, porque notou
desaparecimento da sensação térmica e dolorosa após acidente com café
quente, há 1 mês, que culminou em queimadura de segundo grau no pé
direito. Além disso, o paciente queixa também de ressecamento da pele. Traz
resultados de exames de laboratório e biópsia de pele que foram solicitados
na consulta ambulatorial.
Medicações em uso: Captopril 25 mg 8/8h, anlodipino 5 mg 12/12h,
hidroclorotiazida 25 mg/dia; metformina 500 mg 8/8h.
Antecedentes pessoais: Hipertenso e diabético, diagnosticado há cerca de 5
anos, com curva pressórica e glicêmica bem controladas. Nega alergias e
cirurgias.
Hábitos: Tabagista desde os 25 anos, carga tabágica 43 maços/ano. Etilista
desde os 30 anos, com ingesta “em binge” de destilados (cachaça).
Antecedentes familiares: Mãe já falecida por causas desconhecidas. Não
sabe referir história pregressa do pai.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Estado geral regular, normocorado,
hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupneico, vigil, orientado, pele
ressecada, presença de madarose e de múltiplos nódulos endurecidos,
indolores com pele local hiperpigmentada em antebraços e pernas.
Dados vitais: FC 90 bpm, FR 16 irpm, Tax 36,3°C, PA 130x90 mmHg
(aferida com o paciente sentado, no membro superior direito).
Exame da cabeça e do pescoço: Presença de linfadenomegalias cervicais e
axilares, indolores, móveis, fibroelásticas.
Exame neurológico: Funções corticais e de pares cranianos preservadas.
Força muscular grau 4 em membros inferiores. Sensibilidade térmica e
dolorosa comprometida em regiões plantares bilateralmente, com
preservação da sensibilidade tátil. Hipoestesia/anestesia plantar, alteração na
abdução e adução do hálux e artelhos, flexão dos metatarsianos (garra de
artelhos), com espessamento visível do tibial posterior bilateralmente.
Hiporreflexia dos reflexos Aquileus bilateralmente.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico, eupneico,
expansibilidade e frêmito toracovocal normais, som claro pulmonar à
percussão, murmúrio vesicular reduzido globalmente, com crepitações
discretas basais bilaterais.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ritmo
cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Exame abdominal: abdome globoso por adiposidade, sem cicatrizes,
abaulamentos ou retrações, ruídos hidroaéreos presentes, flácido e indolor,
ausência de massas ou visceromegalias palpáveis, espaço de Traube livre.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades mal
perfundidas, pulsos periféricos pediosos de difícil palpação, filiformes e
simétricos, acrocianose, edema em pés, bilateralmente com cacifo +/4+,
presença de lesões crostosas pré-tibiais e maleolares em ambos os membros
inferiores.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: sem achados de
significância clínica.

EXAMES COMPLEMENTARES
• Sorologias para HIV, hepatite B e C negativas; VDRL reagente 1/2;
FAN e fator reumatoide negativos;

• Biópsia cutânea (lesões localizadas no braço e pé direitos) infiltrado

dérmico granulomatoso difuso, BAAR positivo, com presenças de
globias.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO
Quadro 4. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.

Fonte: Autor. Baseado em Chaves11.

Tomando como sintoma-guia a parestesia dos membros inferiores do

paciente, a investigação nos mostra uma evolução mais arrastada,
aparentemente simétrica, com claro prejuízo da sensibilidade. O diagnóstico
sindrômico, portanto, é de uma síndrome deficitária sensitiva. Não
encontramos achados na história ou no exame físico sinais ou sintomas que
pudessem justificar acometimento central (funções corticais e de pares
cranianos preservadas). Além disso, a perda sensitiva parece obedecer a
territórios nervosos periféricos dos membros inferiores: prejuízo de
sensibilidade térmica e dolorosa em regiões plantares, com hiporreflexia e
espessamento visível dos nervos tibiais posteriores.
A história clínica nos apresenta ainda alguns fatores de risco que podem
sugerir a provável etiologia da neuropatia periférica encontrada: diabetes
mellitus, tabagismo e etilismo importantes. Todos eles podem gerar
alterações microvasculares e complicações importantes como úlceras,
deformações e amputações. Vale lembrar que a neuropatia diabética e
alcoólica costuma se apresentar como polineuropatia simétrica distal com
sintomas predominantemente sensitivos. Uma outra doença de importante
apresentação epidemiológica no nordeste do Brasil deve ser lembrada como
diagnóstico diferencial das neuropatias periféricas: a hanseníase.
Alguns achados do exame físico e dos exames complementares auxiliam
no diagnóstico diferencial e conduzem o raciocínio do caso para o
diagnóstico de hanseníase: presença de madarose e de múltiplos nódulos
endurecidos, indolores, com pele local hiperpigmentada em antebraços e
pernas (hansenomas), comprometimento da sensibilidade térmica e dolorosa
nas regiões plantares com preservação da sensibilidade tátil e biópsia de pele
com infiltrado dérmico granulomatoso difuso, BAAR positivo, com
presenças de globias (acúmulos de bacilos identificados pela coloração de
Ziehl-Neelsen).
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, causada pelo
Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente e gram-positivo.
Ele tem grande predileção pelos nervos periféricos e, mais especificamente,
pelas células de Schwann.8 Quando não tratada na forma inicial, quase
sempre evolui de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades
físicas consideráveis. Sua transmissão ocorre pelas vias respiratórias.
A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, PARA FINS
TERAPÊUTICOS, CLASSIFICA A HANSENÍASE DE ACORDO COM A
BACILOSCOPIA: PAUCIBACILAR (ÍNDICE BACILOSCÓPICO
MENOR QUE 2+ OU ATÉ CINCO LESÕES CUTÂNEAS E/OU UM
TRONCO NERVOSO ACOMETIDO) E MULTIBACILAR (ÍNDICE
BACILOSCÓPICO MAIOR OU IGUAL A 2+ OU MAIS DE CINCO
LESÕES CUTÂNEAS E/OU MAIS DE UM TRONCO NERVOSO
ACOMETIDO). OUTRA FORMA DE CLASSIFICAÇÃO BASEIA-SE NA
RESPOSTA IMUNOCELULAR DO HOSPEDEIRO, GERANDO UM
ESPECTRO DE DOENÇA COM DOIS IMPORTANTES POLOS:
AQUELES QUE APRESENTAM RESPOSTA IMUNE CELULAR
VIGOROSA CONTRA A MICOBACTÉRIA (forma tuberculoide) E
AQUELES QUE CUJA RESPOSTA CELULAR É POBRE E SÃO MAIS
SUSCEPTÍVEIS À AÇÃO DO BACILO COM MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS MAIS EXUBERANTES (forma virchowiana).
A forma tuberculoide mais frequentemente se manifesta como placas
anestésicas, bem delimitadas e de centro claro. Quando tem envolvimento
nervoso, o que ocorre com menor frequência, o faz em território de um único
nervo periférico. Já na forma virchowiana, o paciente, em geral, não
apresenta manchas visíveis. São pacientes com pele seca e infiltrada (aspecto
em casca de laranja), com nódulos escuros, endurecidos e assintomáticos
(denominados hansenomas), presença de madarose e com mais queixas que
traduzem acometimento de nervos periféricos (parestesias, espessamento
nervoso). É a forma mais contagiosa da doença.
Devido à destruição das terminações nervosas livres, a alteração de
sensibilidade nas lesões geralmente obedece a uma ordem de acometimento:
primeiramente perde-se a sensibilidade térmica, seguida da dolorosa e da
tátil. Também há o acometimento de fibras autonômicas, cujo principal
sintoma é a perda da sudorese, resultando em pele ressecada.
Os exames laboratoriais são inespecíficos: no caso descrito, o paciente
apresentou VDRL reagente, em baixas titulações, uma condição que pode
ser comum nesses pacientes, configurando falso-positivo. Outros exames
que podem ser falso-positivos são o FAN e o fator reumatoide. O diagnóstico
deve ser baseado, essencialmente, no quadro clínico. Outros exames, como
biópsia de pele e baciloscopia, quando disponíveis, são exames subsidiários.
O tratamento é feito por poliquimioterapia padrão com rifampicina, dapsona
e clofazimina, segundo orientações da Organização Mundial de Saúde9.
Sintoma-guia: Parestesias.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome deficitária sensitiva.
Diagnóstico anatômico/topográfico:

• Nervos periféricos.
Diagnósticos diferenciais:

• Neuropatia periférica alcóolica

 • Neuropatia diabética
• Doença venosa periférica
Hipótese diagnóstica: Hanseníase virchowiana (multibacilar)

PONTOS IMPORTANTES
• As anormalidades sensoriais podem ser caracterizadas por aumento,
diminuição, ausência ou perversão da sensibilidade;

• No exame da sensibilidade, sempre devemos comparar áreas

simétricas do corpo e áreas distais dos membros com áreas
proximais;

• Os estímulos devem ser em múltiplos pontos de modo a avaliar a

maioria dos dermátomos e os principais nervos periféricos;

• Até o momento, nenhum teste de diagnóstico se mostrou superior ao

exame na beira do leito.

REFERÊNCIAS
1. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2014.
2. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo:
Atheneu; 2014.
3. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases
anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
4. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates, propedêutica médica. 12. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.
5. Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 20116. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Neurologia
clínica. 8. ed. Porto Alegre: AMGH; 2014.
6. Seguin B, Endelman E, Granquist T. Dermatomes/Myotomes. Head and
C-Spine – A BOC Exam Preparation Overview. [Internet]. [acesso em
29/09/19].
7. Larner AA. Dictionary of Neurological Signs. 3rd ed. New York:
Springer; 2011.
8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Guia prático
sobre a hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
9. Lastorial JC, Abreu MAMM. Hanseníase: diagnóstico e tratamento.
Diagn Tratamento. 2012; 17(4): 173-9.
10. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018
11. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.).
Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E SINTOMAS

2. AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS

Entende-se como reflexo toda reação involuntária do corpo a um estímulo de qualquer natureza. Tal
reação pode ser secretora ou motora, a depender do tipo de estímulo e o órgão que está sendo estimulado.
Sempre haverá um estímulo sensitivo aferente e uma resposta de um órgão efetor. Desta forma, o estudo
do reflexo mostra a integridade tanto das vias sensitivas como motoras. A lesão de qualquer uma destas
vias levará a uma alteração no padrão de resposta.
Por ser uma resposta involuntária, é a parte mais objetiva do exame neurológico, sofrendo pouca ou
nenhuma influência do controle voluntário, da atenção e grau de cooperação do examinado. Para o nível
de estudo deste capítulo, vamos abordar os reflexos neurológicos tendinosos profundos ou de estiramento
muscular e os cutâneos.
É importante lembrar que a base anatomofuncional dos reflexos motores é o arco reflexo, que é
composto pelas vias aferente (fibras sensitivas do nervo) e eferente (fibras motoras do nervo), centro
reflexógeno (substância cinzenta do sistema nervoso) e órgão efetor (musculatura). Ou seja, existe um
nível medular responsável por este arco. Sendo assim, não precisa haver consciência para ser executado.
Figura 1. Arco reflexo.
 Legenda: No reflexo de estiramento monossináptico, o alongamento súbito estira os fusos musculares,
que enviam impulsos pelas fibras aferentes primárias do fuso até a medula espinal. As fibras aferentes do
fuso fazem sinapse diretamente, sem a participação de interneurônios, nos neurônios motores alfa que
inervam o músculo, o que causa a contração reflexa do músculo.
Fonte: Adaptada de Encyclopaedia Britannica1.

Os reflexos motores são subdivididos em dois grupos: reflexos exteroceptivos (ou

superficiais/cutâneos); e reflexos miotáticos (ou profundos). Para efeito didático, vamos estudá-los
separadamente.
Durante a avaliação dos reflexos profundos, você deverá:
I. Executar a técnica correta para aquele reflexo;
II. Avaliar a presença ou ausência de resposta;
III. Se presente, avaliar sua amplitude, velocidade, duração e vigor das respostas (qualidade do
reflexo);
IV. Comparar com reflexo homolateral.
A presença e a qualidade dos reflexos de estiramento muscular dependem da integridade dos
neurônios motores inferiores e superiores que o inervam, assim como de sua via aferente (os neurônios
sensitivos). Os neurônios motores inferiores de um reflexo são o seu nervo periférico e o segmento
espinhal correspondente a ele (componente segmentar); portanto, o acometimento em qualquer um destes
locais reduz ou abole o reflexo examinado. Os neurônios motores superiores correspondem às vias
corticospinal descendentes (componente suprassegmentar), e têm como funções modular, regular e
controlar a execução do ato motor. Dessa forma, qualquer lesão que ocorra ao longo dessa via, retirando
sua modulação, exacerba o reflexo. Quando há lesão em nível de medula espinhal, exatamente no
componente segmentar, onde os neurônios motores superiores e inferiores se encontram, há abolição do
reflexo no nível da lesão (resposta do neurônio motor inferior). Note que nesta mesma lesão há um
comprometimento das vias suprassegmentares que modulam os reflexos que estão abaixo. Desta forma,
há exacerbação de todos os reflexos dos níveis espinhais que estão abaixo do nível da lesão (resposta do
neurônio motor superior). Resumindo, toda as vezes que houver uma lesão medular em um determinado
nível, naquele segmento há abolição ou diminuição dos reflexos, e nos segmentos abaixo há
exacerbação.
Figura 2. Alterações dos reflexos de acordo com o nível da lesão.
 Fonte: Adaptada de Sci-info-pages2.

As duas figuras mostram o exemplo de arco reflexo profundo monossináptico, ou seja, aquele em que
as vias aferente e efetora estão no mesmo nível medular.
As anormalidades reflexas causadas por doença das vias motoras descendentes (suprassegmentares)
costumam ser conhecidas como sinais do neurônio motor superior (primeiro neurônio), corticospinais ou
piramidais.

2.1. Reflexos Superficiais

São realizados a partir de um estímulo na pele ou mucosa com auxílio de algum instrumental de
ponta romba. A intenção deste tipo de reflexo é causar um estímulo sensitivo para obter uma resposta
automática normal. Se, por acaso, for usado um material de ponta fina ou que cause desconforto, há
ativação de vias noceptivas e a resposta será uma reação de defesa à dor, em vez do reflexo desejado.
Os reflexos superficiais são polissinápticos, e suas respostas ocorrem geralmente no mesmo local do
estímulo. São respostas lentas, com latência longa e com mais fadiga, se comparados aos reflexos
tendinosos profundos. Sua principal utilidade é estarem abolidos nas lesões do trato piramidal.
 Os reflexos cutâneos mais comumente examinados serão descritos a seguir (em sentido
craniocaudal). Os mais importantes na prática são o cremastérico e o abdominal.

2.1.1. Reflexos dos membros superiores

a) Reflexo palmar (preensão)
É realizado suave estímulo na palma da mão, que é seguido por fechamento da mão ou flexão dos
dedos. Geralmente, a resposta é mínima ou ausente após os primeiros meses de vida. A inervação
sensorial e motora acontece pelas raízes C6-T1 por meio dos nervos mediano e ulnar.
b) Reflexo interescapular
É realizado estímulo sobre a escápula ou na região interescapular, que é seguido de contração dos
músculos escapulares e consequente retração e (eventualmente) elevação da escápula.

2.1.2. Reflexos abdominais superficiais

Com o paciente em decúbito dorsal e a parede abdominal relaxada, realizar estímulo no sentido da
linha mediana. Classificamos as respostas em reflexos abdominais inferiores e superiores. Podemos
dividir a parede abdominal por uma linha horizontal e vertical que atravessam o umbigo, resultando em
quatro quadrantes. A resposta é uma contração curta e rápida da pele, seguida por relaxamento imediato.
Os reflexos dos quadrantes superiores (supraumbilicais) são mediados pelos nervos intercostais (raízes
T7-T10). Já nos quadrantes inferiores (infraumbilicais ou suprapúbicos) são mediados pelos nervos
intercostais, ílio-hipogástricos e ílioinguinais (raízes T10-lombares superiores). O estímulo na face
interna da coxa gera contração dos músculos abdominais inferiores do mesmo lado, sendo chamado de
reflexo de Bechterew. A ausência unilateral deste reflexo pode ser um sensível indicador precoce de
lesão do trato piramidal.

2.1.3. Reflexos dos membros inferiores

a) Reflexo cremastérico
Realizar estímulo deslizante, arranhadura leve ou beliscão na face interna superior da coxa. A
resposta é contração rápida do músculo cremáster com elevação do testículo homolateral. É mediado
pelos nervos ilioinguinal e genitofemoral (raízes L1-L2).
b) Reflexo glúteo
Aplicar estímulo deslizante sobre as nádegas, cuja resposta é a contração dos músculos glúteos. O
glúteo máximo é inervado pelo nervo glúteo inferior (raízes L4-S2). A pele da região recebe inervação
dos ramos cutâneos dos ramos posteriores dos nervos lombares e sacrais.
c) Reflexo plantar
Realizar estimulação na superfície plantar, do calcanhar para a parte anterior. A resposta se dá com
flexão plantar do pé e dos dedos. Esta é a resposta normal após os 12-18 meses de vida. A variação
patológica deste reflexo é o sinal de Babinski (extensão do hálux classicamente com abertura dos dedos
em forma de leque), sinal semiológico importante que significa lesão da via piramidal ou corticoespinal.

2.1.4. Reflexo bulbocavernoso e anal superficial

A avaliação deles é importante quando há suspeita de lesão da cauda equina ou do cone medular. O
primeiro é realizado aplicando-se um estímulo na glande do pênis (ou clitóris, no caso da mulher), e a
resposta esperada é a contração do esfíncter anal. No caso do anal superficial, há contração do esfíncter
anal externo em resposta a um estímulo deslizante ou com alfinete na região perianal.
I. Reflexos Patológicos
 Estes reflexos são respostas padronizadas anormais, também chamados de movimentos associados,
que geralmente não devem ser vistos em indivíduos normais. Alguns até aparecem dentro da
normalidade, mas com atividade mínima. Em casos patológicos, se tornam proeminentes e ativos.
Outros, nunca devem ser observados em indivíduos saudáveis. Eles surgem ou exacerbam em lesões do
neurônio motor superior. Por questão didática e importância clínica, descreveremos nesta sessão apenas o
reflexo cutâneo plantar.
a) Reflexo cutâneo plantar
A estimulação da pele em região plantar deve ser seguida de flexão plantar dos dedos em pessoas
normais. A resposta é rápida, com o hálux fletindo menos do que os demais dedos. O melhor local de
estimulação é ao longo da região medial plantar. Esta é a resposta normal cutâneo-plantar flexora. Em
lesão do sistema piramidal, a resposta se inverte. O local de estimulação deve ser lateral (raiz de S1), de
forma firme, em velocidade média, começando o estímulo perto do calcanhar, acedendo pela região
lateral até os metatarsos. Os joelhos do paciente devem estar estendidos e preferencialmente em decúbito
dorsal. O único movimento relevante é do hálux; neste caso, sua extensão rápida (sinal de Babinski).
Este sinal é sempre patológico fora do período da lactância (0 a 12 meses). Os outros dedos podem ou
não se abrir em leque. Deve-se, no entanto, observar que uma abertura dos demais dedos em leque sem
uma extensão do hálux não tem valor clinicamente.

SINAL DE BABINSKI = EXTENSÃO DO HÁLUX = LESÃO PIRAMIDAL

II. Reflexos Profundos

Na pesquisa dos reflexos profundos, o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do
tendão do músculo a ser examinado. Os reflexos comumente examinados são o aquileu, patelar, flexor
dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital. Veja na tabela abaixo os principais aspectos
semiológicos dos reflexos em questão.
Quadro 1. Principais reflexos tendinosos profundos.
TRÍCEPS L5- TENDÃO DE
Aquileu FLEXÃO DO PÉ NERVO CIÁTICO
SURAL S1 AQUILES

L2- TENDÃO EXTENSÃO DA

Patelar QUADRÍCEPS NERVO CIÁTICO
L4 ROTULIANO PERNA

FLEXORES C7-
FACE FLEXÃO DOS
Flexor dos dedos DOS DEDOS C8- NERVO MEDIANO
PALMAR DEDOS DA MÃO
DAS MÃOS T1

FLEXÃO DO
ANTEBRAÇO E,
APÓFISE EVENTUALMENTE,
C5-
Supinador SUPINADORES ESTILOIDE LIGEIRA NERVO ULNAR
C6
DO RÁDIO PRONAÇÃO E
FLEXÃO DOS
DEDOS

C6-
PROCESSO PRONAÇÃO DA
C7-
Pronador PRONADORES ESTILOIDE MÃO E NERVO RADIAL
C8-
DA ULNA ANTEBRAÇO
T1

TENDÃO
C5- FLEXÃO DO NERVO
Bicipital BÍCEPS DISTAL DO
C6 ANTEBRAÇO MUSCULOCUTÂNEO
BÍCEPS

C6- TENDÃO
EXTENSÃO DO
Tricipital TRÍCEPS C7- DISTAL DO NERVO RADIAL
ANTEBRAÇO
C8 TRÍCEPS

Centro Sede do Nervo

Reflexo Músculos Resposta
medular estímulo responsável
 Fonte: Autor, baseado em Gusmão3, Campbell4 e Machado7.

Os reflexos miotáticos fásicos podem ser: normais, abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados. Suas
alterações podem ser simétricas ou não. O registro dos resultados deve ser feito literalmente ou por meio
de sinais convencionais:
Tabela 1. Classificação dos reflexos quanto à intensidade de sua resposta.
Arreflexia ou abolido (0)

Hiporreflexia (1+)

Normoreflexia (2+)

Reflexo vivo (3+)

Hiperreflexia (4+)

Fonte: Autor, baseado em Porto8.

As imagens abaixo exemplificam as manobras para o exame dos reflexos profundos mais comumente
utilizadas.
Figura 3. Obtenção do reflexo patelar com a percussão do tendão rotuliano.

Fonte: Autor.

Figura 4. Reflexo patelar em conjunto com manobra de distração.

Fonte: Autor.

Figura 5. Obtenção do reflexo tricipital com estímulo do tendão distal do tríceps.

 Fonte: Autor.

Figura 6. Obtenção do refle8xo bicipital. Realizada percussão do tendão distal do bíceps.

Fonte: Autor.

3. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS –

MBE
Quadro 2. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

Sensibilidade
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

Especificidade
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
Razão de
verossimilhança • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO POSITIVO
AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO
NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

Em caso de obtenção de um reflexo grau 0, deve-se usar manobras de sensibilização, como aumentar
a tensão passiva no músculo avaliado, a fim de constatar se realmente está ausente. No entanto, reflexos
ausentes ou aumentados, por si só, não significam doença neurológica presente. Por exemplo, 6% a 50%
dos idosos que comprovadamente não possuem doença neurológica podem cursar com abolição do
reflexo aquileu mesmo com realização de manobras de sensibilização (manobra de Jendrassik), e uma
pequena parcela de indivíduos normais tem hiperreflexia generalizada. Portanto, para definir que há
alguma alteração real e com importante significado clínico, é importante se relacionar com outros dados
do exame físico, como, por exemplo, achados compatíveis com lesão do neurônio motor superior
(fraqueza, espasticidade, sinal de Babinski) ou inferior (fraqueza, atrofia, fasciculações). Os reflexos de
grau 4 são patológicos, pois a resposta é muito rápida, o limiar é baixo e a zona reflexógena é ampla,
com sinais associados de disfunção do trato corticospinal, como aumento do tônus, flexão dorsal dos
dedos ou clônus sustentado.
Toda vez que você classificar um reflexo como anormal, deverá, primeiro, avaliar se está usando a
técnica correta e o material adequado.
Tabela 2. Variáveis dos testes diagnósticos relacionadas ao diagnóstico de radiculopatia cervical e
lombossacra.
SEM
REDUÇÃO DO REFLEXO BICIPITAL 10 99 9,1
SIGNIFICÂNCIA

SEM
REDUÇÃO DO REFLEXO BRAQUIORRADIAL 8 99 SEM SIGNIFICÂNCIA
SIGNIFICÂNCIA

SEM
REDUÇÃO DO REFLEXO TRICIPITAL 10 95 SEM SIGNIFICÂNCIA
SIGNIFICÂNCIA

REDUÇÃO DO REFLEXO BICIPITAL, TRICIPITAL E BRAQUIRRADIAL 21 94 3,6 0,8

Localização da radiculopatia cervical

DIMINUIÇÃO DO REFLEXO BICIPITAL OU BRAQUIORRADIAL,

53 96 14,2 0,5
DETECTANDO RADICULOPATIA DE C6

REFLEXO DIMINUÍDO DO TRICIPITAL, DETECTANDO RADICULOPATIA SEM

15-65 81-93 3,0
DE C7 SIGNIFICÂNCIA

Diagnóstico de radiculopatia lombossacra em pacientes com ciatalgia

Localização da radiculopatia lombossacra

REFLEXO QUADRÍCEPS ASSIMÉTRICO, DETECTANDO RADICULOPATIA

29-56 93-96 8,5 0,7
L3 OU L4

REFLEXO DE AQUILEU ASSIMÉTRICO, DETECTANDO RADICULOPATIA

45-91 53-94 2,7 0,5
S1

Diagnóstico de radiculopatia cervical em pacientes com dor no

pescoço e no braço

Razão de
Sensibilidade Especificidade verossimilhança
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Fonte: Adaptado de McGee5.

CASO CLÍNICO
 HISTÓRIA CLÍNICA
Um homem de 20 anos, que trabalha como ajudante de obras, dá entrada na unidade de pronto-
atendimento (UPA) após sofrer uma queda em seu local de trabalho. Seus colegas relatam que ele
tropeçou, e a partir de então passou a ter dificuldades progressivas para realizar as atividades inerentes ao
seu serviço, como manusear os instrumentais e materiais de construção, evoluindo para incapacidade de
deambulação. Ao chegar à UPA, o paciente não conseguia mais elevar as suas pernas e visivelmente não
conseguia encontrar a melhor posição no leito. Ele também começou a apresentar desconforto
respiratório pouco tempo após ser deixado de observação. O paciente nega outros sintomas sistêmicos no
momento e também comorbidades; porém, afirma que, há cerca de 20 dias, ele e seus colegas
apresentaram episódio de diarreia após um churrasco de confraternização na empresa.
Medicações em uso: paciente não relata comorbidades, portanto não faz uso contínuo de nenhuma
medicação;
Antecedentes pessoais: refere quadro recente de gastroenterite (há cerca de 3 semanas);
Hábitos: nega etilismo e tabagismo;
Antecedentes familiares: mãe, 45 anos, hipertensa e diabética.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: estado geral regular, levemente dispneico, afebril, um pouco adinâmico,
normocorado, hidratado;
Dados vitais: a temperatura axilar é de 36,2°C, frequência cardíaca de 60 bpm, frequência respiratória de
24 irpm e pressão arterial de 90x60 mmHg.
Exame neurológico:
Nível de consciência: alerta, sem alteração das funções mentais.
Nervos cranianos: Pupilas isocóricas com resposta de contração lentificada à luz.
Motor: tetraparesia simétrica de predomínio nos membros inferiores. Ele consegue manter as mãos
suspensas contra a gravidade apenas por 10 segundos e apresenta evidente fraqueza nas mãos. Consegue
realizar movimentos discretos com a pernas.
Reflexos: reflexos tendinosos profundos (bicipital, tricipital, patelar, aquileu) = abolidos (grau 0).
Sensibilidade: diminuição da sensibilidade para todas as modalidades nos membros inferiores até a raiz
da coxa e distal dos membros superiores.
Equilíbrio e marcha: impossibilidade de ficar em pé.
Coordenação: impossibilidade de testar devido à fraqueza.
Sinais meníngeos: ausentes.
Exame do sistema cardiovascular: ausculta cardíaca rítmica e bradicárdica, porém sem sopros. Pulsos
periféricos simétricos, cheios.
Exame do tórax e aparelho respiratório: ausculta pulmonar tem murmúrio presente com roncos
difusos de transmissão, taquipneico com respiração superficial.
Exame abdominal: ruídos presentes, flácido, sem visceromegalias aparentes ou peritonismo.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: boa perfusão periférica, não observados edemas ou
assimetrias de membros e articulações.

EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais: Hemograma sem sinais de anormalidade.
 PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico levantado?
Quadro 3. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.

Fonte: Autor. Baseado em Chaves6.

DISCUSSÃO DO CASO
Este homem de 20 anos desenvolveu alteração sensitiva e motora de rápida evolução (aguda),
ascendente simétrica aguda, com envolvimento progressivo dos músculos diafragmáticos. Seu problema
imediato é a insuficiência respiratória iminente. A primeira prioridade deve ser a determinação da
progressão da insuficiência respiratória e a necessidade de se garantir uma via aérea avançada, se
necessário. Após determinar a necessidade de intubação, a próxima prioridade é determinar a topografia
do acometimento neurológico. Deve-se usar como sintoma-guia a fraqueza. Neste caso, temos uma
tetraparesia simétrica de padrão distal com reflexos abolidos, mostrando comprometimento do nervo
periférico (neurônio motor inferior). Os reflexos são fundamentais para topografar o acometimento.
O raciocínio seguinte é estabelecer a etiologia. Diante de um quadro de paralisia flácida aguda
arreflexa, o principal diagnóstico é a síndrome de Guillain-Barré. Esta é, na verdade, uma síndrome que
engloba várias etiologias de cunho imunológico e agressão contra o nervo periférico agudamente.
Esse paciente apresentou uma história clássica de doença gastrintestinal três semanas antes do início
dos sintomas neurológicos. Ele pode ter sido exposto Campylobacter jejuni, que, classicamente, induz a
produção de agressão cruzada contra o nervo periférico.
A arreflexia ou hiporreflexia é um achado característico. São comumente encontradas em lesões que
interrompem o arco reflexo, o contrário do que acontece no caso da hiperreflexia, em que ocorre lesão do
trato piramidal (AVCs, tumores, traumatismos, doença desmielinizante do sistema nervo central). Ocorre
em conjunto com a arreflexia, fraqueza proximal das extremidades inferiores, com alterações sensoriais
distais e de progressão ascendente. Os testes complementares são: avaliação do líquor com aumento de
albumina (proteína) e celularidade normal (dissociação proteína citologia) e exame de
eletroneuromiografia.
Esse quadro faz diagnóstico diferencial com doenças centrais medulares cervicais que irão produzir
fraqueza nos membros proximais e alteração sensitiva; neste caso, havendo um nível sensitivo torácico.
Os reflexos tendinosos, neste caso, seriam exaltados, havendo sinal de Babinski. As doenças da unidade
motora periférica que acometem placa neuromuscular ou músculo não cursam com alteração sensitiva.
Os reflexos, neste caso, são geralmente normais ou podem estar pouco diminuídos, dependendo do grau
de lesão.

REFERÊNCIAS
1. Encyclopaedia Britannica. Knee-jerk-reflex-motor-neuron-connection. [Internet] [acesso em 22 out
2019].
2. Sci-info-pages. SPINAL CORD INJURY LEVELS & CLASSIFICATION. [Internet] [acesso em 22
out 2019].
3. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases anatomofuncionais. 2. ed. Rio
de Janeiro: Revinter; 2007.
4. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
5. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
6. Chaves MLF, Finkelstein A, Stefani MA. (Org.). Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto
Alegre: ArtMed; 2008.
7. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo: Atheneu; 2014.
8. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA
MARCHA E EQUILÍBRIO
Postura estática é a atitude e capacidade de ficar em pé. A marcha é um
movimento que primariamente necessita daquela capacidade e é constituído
dos eventos transcorridos entre o momento em que o calcanhar toca o solo e
o momento em que o mesmo calcanhar toca o solo novamente, para produzir
um deslocamento. O corpo também pode produzir movimentos sem a
necessidade de se deslocar, como na dança, que necessita de equilíbrio
dinâmico. Para tanto, seja para marchar ou estar equilibrado, parado ou em
movimento, necessitamos da integridade e interação entre vários sistemas
neurológicos:
1. Sistema motor piramidal;
2. Sistema motor extrapiramidal;
3. Cerebelo e vias cerebelares;
4. Sistema vestibular;
5. Propriocepção.
Qualquer perturbação de um ou mais desses componentes levará a uma
perturbação do equilíbrio e marcha em graus variados. Desta forma, observar
um paciente caminhar é a parte da avaliação em que, isoladamente, mais se
obtém informações neurológicas.

3. AVALIAÇÃO DA MARCHA OU
EQUILÍBRIO DINÂMICO
Cada pessoa possui sua própria forma de andar; portanto, tal aspecto do
exame é extremamente variável, individualizado pelas suas características
físicas e mentais. Ao observar a forma como o paciente se locomove, é
possível suspeitar de uma doença neurológica ou até mesmo traçar
diagnósticos sindrômicos.
Durante o exame da marcha, é sempre necessário observar
sistematicamente os parâmetros:
1. Largura da base: é a distância entre os pés; os valores habitualmente
estão entre cinco e dez centímetros;
2. Comprimento do passo: é a distância entre dois pontos de contato
sucessivos em pés opostos; o valor costuma variar entre 35 e 41 cm;
3. Velocidade: é definida como a distância percorrida por unidade de
tempo. Ela depende do comprimento do passo e da cadência.
Normalmente, esse valor gira em torno de 82 m/min ou 5 km/h;
4. Cadência: é o número de passos executados em determinado período de
tempo; habitualmente é um valor entre 90 e 120 passos por minuto;
5. Movimentos associados: são movimentos de partes do corpo que ajudam
na marcha, como o quadril e o balanço passivo dos braços.
Alargar a base é uma estratégia para melhorar o equilíbrio quando este
está comprometido, e qualquer afastamento pode ser um sinal precoce de
disfunção. Desta forma, diminuir a base pedindo ao paciente para andar em
tandem (pés em linha reta encostando o dedão no calcanhar) sensibiliza
alterações mais sutis. O encurtamento da passada, pode ser o primeiro sinal
de doença bifrontal ou extrapiramidal. Em casos de fraqueza muscular, é
comum ver movimentos excessivo dos quadris.
Algumas marchas são tão típicas que, ao vê-las, sindromicamente, já se
tem um diagnóstico.
Quadro 1. Principais marchas patológicas.
O PACIENTE MANTÉM O MEMBRO SUPERIOR FLETIDO EM 90° NO
COTOVELO E EM ADUÇÃO E A MÃO FECHADA EM LEVE PRONAÇÃO.
O MEMBRO INFERIOR IPSILATERAL É ESPÁSTICO, E O JOELHO NÃO
MARCHA CEIFANTE OU HEMIPLÉGICA FLEXIONA. ASSIM, A PERNA TENDE A SE ARRASTAR PELO CHÃO,
DESCREVENDO UM SEMICÍRCULO QUANDO O PACIENTE TROCA DE
PASSO (ACONTECE EM PACIENTES QUE APRESENTAM HEMIPLEGIA, E
TEM COMO CAUSA COMUM AVC).

HÁ ACENTUAÇÃO DA LORDOSE LOMBAR E INCLINAÇÃO DO

TRONCO EM MOMENTOS PARA DIREITA E EM OUTROS PARA
ESQUERDA (ALTERNADAMENTE). COMUM EM DOENÇAS
MUSCULARES E TRADUZ FRAQUEZA DA MUSCULATURA PROXIMAL
DAS COXAS E QUADRIL. O MÚSCULO GLÚTEO MÉDIO TEM PAPEL
MARCHA ANSERINA FUNDAMENTAL NA FASE DE MÉDIO APOIO DA MARCHA, PORQUE SE
CONTRAPÕE À TENDÊNCIA DE ADUÇÃO DO QUADRIL. QUANDO HÁ
INSUFICIÊNCIA DESTE MÚSCULO, O TRONCO INCLINA-SE
EXCESSIVAMENTE PARA O LADO DO APOIO, DENOTANDO O PADRÃO
DA MARCHA DE TRENDELEMBURG (A MARCHA ANSERINA OCORRE
QUANDO A FRAQUEZA É BILATERAL).

ANDAR ENRIJECIDO, SEM MOVIMENTO DOS BRAÇOS, COM A

CABEÇA INCLINADA PARA FRENTE E COM PASSOS CURTOS E
MARCHA PARKINSONIANA RÁPIDOS. PASSA A IMPRESSÃO DE QUE A QUALQUER MOMENTO O
PACIENTE PODERÁ CAIR PARA FRENTE. COMUM NOS PACIENTES
PORTADORES DA DOENÇA DE PARKINSON.

MARCHA CEREBELAR OU MARCHA DO ANDAR EM ZIGUE-ZAGUE, SEMELHANTE A UM BÊBADO. ESTE TIPO

ÉBRIO DE MARCHA DENOTA INCOORDENAÇÃO AO NÍVEL DE CEREBELO.

O DOENTE MANTÉM O OLHAR FIXO NO CHÃO E ELEVA OS MEMBROS

INFERIORES DE FORMA ABRUPTA, BATENDO OS CALCANHARES NO
MARCHA TABÉTICA CHÃO COM FORÇA COMO SE “NÃO ESTIVESSE SENTINDO O CHÃO”.
NESTE TIPO, HÁ PERDA DA SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA POR
LESÃO DO CORDÃO POSTERIOR DA MEDULA.

MARCHA DE PEQUENOS PASSOS (MARCHA

 FRONTAL) O PACIENTE DÁ PASSOS MUITO CURTOS E, AO CAMINHAR, ARRASTA
OS PÉS. COMUM NA ATROFIA CORTICAL DA SENILIDADE.

O PACIENTE APRESENTA LATEROPULSÃO QUANDO ANDA, COMO SE

FOSSE EMPURRADO PARA O LADO QUANDO TENTA ANDAR EM
MARCHA VESTIBULAR
LINHA RETA. COMO O PRÓPRIO NOME DIZ, É COMUM EM PACIENTES
COM DISTÚRBIOS VESTIBULARES.

OCORRE EM DOENTES QUE TÊM PARALISIA DO MOVIMENTO DE

FLEXÃO DORSAL DO PÉ. AO CAMINHAR, ACABA TOCANDO A PONTA
MARCHA ESCARVANTE
DO PÉ AO SOLO. PARA EVITAR ISSO, LEVANTA ACENTUADAMENTE A
PERNA.

OCORRE EM LESÕES DO APARELHO LOCOMOTOR E TAMBÉM NA

MARCHA CLAUDICANTE INSUFICIÊNCIA ARTERIAL PERIFÉRICA. “O PACIENTE MANCA” PARA
UM DOS LADOS.

OCORRE COM OS DOIS MEMBROS INFERIORES ENRIJECIDOS E

SEMIFLETIDOS. OS PÉS SE ARRASTAM E AS PERNAS CRUZAM UMA
MARCHA EM TESOURA OU ESPÁSTICA
NA FRENTE DA OUTRA. COMUM EM PACIENTES COM PARALISIA
CEREBRAL COM SINTOMAS ESPÁSTICOS.

Marchas patológicas

Fonte: Autor, baseado em Gusmão1, Campbell2 e Porto6.

4. AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO
ESTÁTICO
A avaliação do equilíbrio estático é feita principalmente por meio do
teste de Romberg.
a) Orientações gerais

• O examinador, que estará posicionado à frente do paciente, deverá

garantir que o examinado terá apoio caso haja instabilidade.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

 • Posição do paciente e do examinador: Paciente em ortostase. O
examinador posiciona-se à sua frente.

• Etapas do procedimento: Solicitar ao paciente para manter os pés

próximos, com os braços colados ao corpo. Manter esta postura por
30 segundos com olhos abertos, em seguida fechá-los, mantendo
assim por mais 30 segundos.
c) Parâmetros de normalidade

• A prova é positiva quando o paciente apresenta acentuada oscilação

do corpo (quando está com os olhos fechados) com tendência a
queda, Observar se o padrão piora ao fechar os olhos, ou se o
paciente utiliza de algumas estratégia para não cair, como abrir os
olhos ou afastar os braços do corpo.

5. AVALIAÇÃO DA MARCHA
• Posição do paciente e do examinador: Paciente em ortostase. O
examinador posiciona-se onde possa observar todos os parâmetros da
marcha e também possa auxiliar o paciente caso haja instabilidade,
evitando uma queda.

• Etapas do procedimento: Solicitar ao paciente para andar uma

determinada distância e voltar. Caso consiga, usar manobra
sensibilizadora, como andar em tandem.
Anormalidades da marcha e do equilíbrio são comuns nas doenças que
acometem alguns dos cinco sistemas descritos. O padrão da anormalidade
revelará qual ou quais destes é o causador do distúrbio.

Dicas importantes
1. Toda vez que o equilíbrio ou a marcha tiver um padrão muito pior com
olhos fechados do que com olhos abertos, pensar em distúrbio sensitivo
(propriocepção);
2. Distúrbios cerebelares causam alteração da coordenação associados que
serão unilaterais em casos de acometimento de lobo cerebelar. É comum a
presença de disartria e nistagmo. O paciente tende a cair ou pender para o
lado acometido;
3. Distúrbios vestibulares tendem a ser unilaterais, com queixas de
vertigem, tendendo o paciente a cair ou pender para o lado acometido.
Comumente há nistagmo e não há disartria;
4. Alterações extrapiramidais cursam comumente com algum dos sintomas
de parkinsonismo: rigidez, bradinesia, tremor de repouso e instabilidade
postura;
5. Alterações do sistema piramidal são vistas na avaliação motora com
padrão de fraqueza diversos, tendo ou não acometimentos dos reflexos.

6. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 2. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO POSITIVO
AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO
NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
 Fonte: Autor.

Como dito anteriormente, um exame da marcha realizado com atenção

pode nos direcionar ao correto diagnóstico do paciente ou predizer e
estratificar riscos em paciente que já possuem limitações, como, por
exemplo, o risco de quedas em indivíduos idosos. Estudos mostram que 30%
das pessoas maiores de 65 anos que vivem na comunidade sofrem algum
tipo de queda por ano. Dos testes já estudados para identificar pacientes com
maior risco de queda, dois deles se destacam: o stops walking when talking e
o timed up-and-go (em tradução livre: “parar de andar enquanto fala” e
“tempo para se levantar, andar e retornar”). No primeiro teste, a premissa
está em identificar os indivíduos que têm dificuldade em realizar duas tarefas
ao mesmo tempo. Ele é positivo quando o paciente para de caminhar ao ser
iniciada uma conversação com o examinador. Já no segundo teste, mede-se o
tempo que o paciente leva para se levantar de uma cadeira, percorrer uma
distância de 3 metros e retornar para se sentar na cadeira (obviamente, na sua
cadência e velocidade habituais). A Tabela 1 mostra sensibilidade e
especificidade para achados do exame físico que podem predizer maior
probabilidade de queda em um prazo de até 12 meses.
Tabela 1. Previsão da ocorrência de quedas.
Exame neurológico

REFLEXO PALMO-MENTONIANO PRESENTE 31% 89% 2,8 0,8

FALHA EM PERMANECER EM PÉ COM OS PÉS JUNTOS E OLHOS ABERTOS

4% 99% 4,5 NS
POR 10 SEGUNDOS

FALHA NO tandem walk test (> 2 ERROS) 53% 70% 1,7 0,7

Testes especiais

Stops walking when talking 14-53% 70-97% 3 NS

Teste time up-and-go

<15 SEGUNDOS 4% 67% 0,1 NS

ENTRE 15 E 35 SEGUNDOS 60% - NS NS

> 35 SEGUNDOS 36% 86% 2,6 NS

Achado Sensibilidade Especificidade Razão de

 verossimilhança

ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Fonte: Adaptado de McGee3.

Na Tabela 2 são demonstrados os achados em exame físico e sua relação

com a ocorrência de quadro demencial e parkinsonismo.
Tabela 2. Anormalidades da marcha em pacientes com
demência/parkinsonismo.
Detecção de Doença de Parkinson em pacientes com Parkinsonismo

CAPAZ DE DAR 10 PASSOS NO tandem walk TESTE 67-92% 82-91% 5,4 0,2

Detecção do tipo de demência

QUALQUER ALTERAÇÃO DA MARCHA OU EQUILÍBRIO DETECTANDO

16% 25% 0,2 3,4
ALZHEIMER

MARCHA PARKINSONIANA DETECTANDO DEMÊNCIA POR CORPOS DE

78% 91% 8,8 0,2
LEVY OU DOENÇA DE PARKINSON ASSOCIADA À DEMÊNCIA

MARCHA DE PEQUENOS PASSOS DETECTANDO DEMÊNCIA VASCULAR 56% 91% 6,1 0,5

Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade Especificidade
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Fonte: Adaptado de McGee3.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente do sexo masculino, 27 anos, caucasiano, solteiro, trabalha como
recepcionista. Natural e procedente do estado de Santa Catarina, tem
ascendência portuguesa e é destro. Paciente iniciou aos 9 anos de idade
quadro de desequilíbrio, incoordenação motora e fraqueza difusa, com piora
progressiva, evoluindo para dificuldade de deambulação. Tornou-se restrito à
cadeira de rodas aos 25 anos. Nega palpitações, dispneia, disfagia ou queixas
dolorosas.
Medicações em uso: paciente não relata comorbidades, portanto não faz uso
contínuo de nenhuma medicação;
Antecedentes pessoais: Teve uma internação anterior durante sua infância
para investigação do quadro neurológico; porém, esta resultou inconclusiva;
Hábitos: nega etilismo e tabagismo;
Antecedentes familiares: em relação à história mórbida familiar, a mãe
faleceu por arritmia cardíaca e o pai faleceu por câncer de pulmão. Por parte
da família materna, possui um irmão e uma prima de segundo grau, com
quadro semelhante, e um tio com arritmia, sugerindo padrão de herança
genética Mendeliana autossômica recessiva.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: estado geral regular, eupneico em ar
ambiente, afebril, um pouco adinâmico, normocorado, hidratado;
Dados vitais: a temperatura axilar é de 36,5°C, frequência cardíaca de 60
bpm, frequência respiratória de 16 irpm e pressão arterial de 110x70 mmHg.
Exame do sistema cardiovascular: ausculta cardíaca rítmica e
normocárdica, porém sem sopros.
Exame do tórax e aparelho respiratório: ausculta pulmonar tem murmúrio
presente sem ruídos adventícios.
Exame abdominal: ruídos presentes, flácido, sem visceromegalias aparentes
ou peritonismo.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: boa perfusão periférica, não
são observados edemas ou assimetrias de membros e articulações; pulsos
periféricos são simétricos e cheios.
Exame neurológico:

• Nervos cranianos: optocinéticos sacádicos;

 Nervos cranianos, exame motor, reflexos, sensibilidade,
coordenação, equilíbrio/marcha e sinais meníngeos são subtópicos
de exame neurológico.

• Fala empastada (ébria), bradicinesia bilateral, eutonia de membros

superiores, amiotrofia distal, hipertonia, pés cavos e dedos em garra
nos membros de inferiores, bem como paraplegia espástica;

• Força muscular 5/5 em membros superiores, 1/5 em coxas, 2/5 em

extensão de pernas, 0/5 a flexão de pernas e 0/5 em pés.

• Reflexos: Sinal de Babinski bilateralmente. Hiporreflexia (1/4) em

membros superiores e arreflexia (0/4) em membros inferiores.

• Sensibilidade: Sensibilidade tátil dolorosa preservada, porém mais

evidente em membros superiores. Sensibilidade proprioceptiva e
vibratória ausente em membros inferiores.

• Coordenação: disdiadococinesia e dismetria bilateral.

• Equilíbrio/Marcha: atáxica.
• Sinais meníngeos: ausentes.

EXAMES COMPLEMENTARES
Foram solicitados exames laboratoriais, eletrocardiograma e
ecocardiograma, e os resultados obtidos foram normais. A
eletroneuromiografia revelou neuronopatia sensorial pura, e a ressonância
magnética de encéfalo evidenciou redução volumétrica de predomínio
cerebelar com envolvimento em menor grau de ponte, bulbo e medula
cervical.
 PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais são os achados do exame físico que corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO
Quadro 3. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.

Fonte: Autor. Baseado em Chaves4.

Foi descrito um caso de alterações predominantemente motoras e

sensitivas deficitárias (síndrome deficitária), lentamente progressiva,
evoluindo para incapacidade funcional da deambulação. A evolução do
quadro levanta a suspeita de doença degenerativa, entrando no diagnóstico
diferencial metabólica e inflamatória. Contudo, alterações metabólicas e
inflamatórias tendem a apresentar uma velocidade de progressão
relativamente mais rápida. Além disso, a história familiar positiva chama
atenção para causa hereditária.
Topograficamente, temos uma síndrome cerebelar (ataxia,
incoordenação, disartria, nistagmo). A bradicinesia pode estar relacionada ao
sistema extrapiramidal. Associado a isto, temos um quadro de predomínio
distal sensitivo, com maior acometimento dos membros inferiores, o que nos
evidencia uma provável polineuropatia, que foi confirmada no exame
complementar (eletroneuromiografia). No entanto, há sinais piramidais
(hipertonia, aumento dos reflexos e sinal de babinski). Desta forma, temos
acometimento do cerebelo, medula, nervos periféricos em um contexto
degenerativo e hereditário provável. Mesmo assim, é necessário excluir
causas secundárias.
O CASO SUGERE O DIAGNÓSTICO DE UMA ATAXIA
DEGENERATIVA HEREDITÁRIA COM ATROFIA DE CEREBELO E
TRONCO ASSOCIADA À POLINEUROPATIA PERIFÉRICA,
SINTOMAS PIRAMIDAIS, EXTRAPIRAMIDAIS, COM TÍPICO INÍCIO
DA TERCEIRA OU QUARTA DÉCADAS, UMA PROVÁVEL ATAXIA
ESPINOCEREBELAR (SCA TIPO 1)7,8.
Sintoma-guia: Ataxia.
Diagnóstico anatômico/topográfico:

• Infratentorial – cerebelo
• Medula
• Nervo periférico
• Sistema extrapiramidal (multitopográfico)
Diagnósticos diferenciais:
 • Síndromes cerebelares adquiridas (toxicas) como por uso de
fenitoína

• Ataxias associadas a deficiências vitamínicas (como a vitamina E)

Hipótese diagnóstica: Ataxia Espinocerebelar

PONTOS IMPORTANTES
• Qualquer perturbação do andar que é causada por distúrbio do
sistema nervoso central recebe o nome de disbasia;

• Durante o exame da marcha, avaliamos os seguintes parâmetros:

largura da base, comprimento do passo, cadência e velocidade;

• A avaliação do equilíbrio estático é feita principalmente por meio do

teste de Romberg.

REFERÊNCIAS
1. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases
anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
2. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2014.
3. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
4. Chaves MLF, Finkelstein A, Stefani MA. (Org.). Rotinas em neurologia
e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed; 2008.
5. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo:
Atheneu; 2014.
6. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2017.
7. Watanabe N, Lin J, Lin K. Ataxia progressiva hereditária. Arq Catarin
Med. 2013; 42(2): 81-5.
8. Blindauer KA. Cerebellar Disorders And Spinocerebellar Ataxia.
Continuum: Lifelong Learning Neurol. 2004; 10: 154-73.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. NOÇÕES DE ANATOMIA2,3
A síndrome meníngea agrupa o conjunto dos sintomas ligados à
irritação patológica das meninges do sistema nervoso central (SNC) com
modificação dos constituintes do líquido cefalorraquidiano (LCR),
destacando-se em especial as hemorragias subaracnoideas e as meningites.
 O SNC é revestido por membranas, chamadas de meninges, formadas
por tecido conjuntivo. As meninges recobrem e protegem o tecido nervoso,
determinando espaços com importância anatomoclínica. As meninges são
constituídas pela dura-máter, aracnoide e pia-máter.
Destas membranas, a dura-máter é a mais espessa e mais externa e
desempenha funções de proteção (em latim, dura-máter, que significa mãe,
porque protege; dura, por ser resistente). É composta por células
semelhantes a fibroblastos que secretam colágeno em abundância para
produzir uma membrana protetora firme. A região da dura-máter que
recobre os hemisférios cerebrais e o tronco cerebral é constituída por duas
lâminas separadas: uma externa, a lâmina periostal, e uma lâmina meníngea
mais interna. A lâmina periostal está acoplada à superfície interna do
crânio. Duas importantes expansões originam-se da lâmina meníngea e
separam diferentes componentes dos hemisférios cerebrais e do tronco
cerebral: (1) a foice do cérebro, que separa os dois hemisférios; (2) o
tentório do cerebelo, que separa o cerebelo dos hemisférios cerebrais. A
dura-máter que recobre a medula espinhal tem continuidade com a dura-
máter craniana e com o epineuro dos nervos periféricos.
A aracnoide está justaposta à dura-máter, porém não de uma forma
muito firme, permitindo assim a existência de um espaço potencial entre
ambas. Este espaço virtual recebe o nome de espaço subdural e tem
importância clínica. Devido ao fato de a dura-máter possuir vasos
sanguíneos, a ruptura de um desses vasos pode levar a um sangramento e
consequente formação de coleção sanguinolenta (hematoma subdural).
Nesta situação, o coágulo pressiona a aracnoide afastando-a da dura-máter e
preenche o espaço subdural, comprimindo o tecido nervoso subjacente.
O envoltório meníngeo mais interno é a pia-máter, muito delicada,
aderida à superfície do encéfalo e da medula espinhal. Em latim, pia-máter
significa mãe frágil ou proteção delicada. O espaço compreendido entre a
aracnoide e a pia-máter é o espaço subaracnoideo. Através desse espaço
cruzam filamentos da aracnoide que se conectam à pia-máter, dando a este
espaço a aparência de teia de aranha. Daí o nome aracnoide, que deriva do
grego arachne, significando aranha. Após sua saída do quarto ventrículo, o
LCR circula no espaço subaracnoideo e banha o encéfalo e a medula
espinhal, sendo reabsorvido pelas granulações aracnoideas no interior do
seio sagital superior (Figura 1).
 As meninges também desempenham funções circulatórias importantes.
Tanto os vasos venosos como os arteriais que recobrem a superfície do SNC
estão localizados no espaço subaracnoideo. Além disso, no interior da dura-
máter existem vasos calibrosos e de baixa pressão, que são partes das vias
de retorno do sangue venoso encefálico, denominados seios da dura-máter.
Figura 1. Corte frontal mostrando a situação anatômica da dura-máter,
aracnoide e pia-máter. O folheto interno da dura-máter forma a foice do
cérebro. Visualizam-se as granulações aracnoideas que permitem o envio do
LCR dentro do seio dural.

Fonte: Marieb modificada4.

3. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA
SÍNDROME MENÍNGEA
A
hemorragia
subaracnoid
3.1. Hemorragia Subaracnoidea ea se
manifesta
por uma síndrome meníngea, podendo ser provocada por diversas causas:
traumáticas, vasculares, infecciosas, tóxicas, inflamatórias ou tumorais. O
padrão clássico da hemorragia espontânea é a ruptura de um aneurisma
cerebral de forma sacular, ligado a uma anomalia congênita da parede de
uma artéria cerebral, essencialmente na sua camada elástica. A hipertensão
arterial descontrolada, sobretudo em episódios de picos, favorece a
ocorrência dessas rupturas.
A ocorrência de hemorragia nos envelopes meníngeos leva ao
aparecimento de LCR hemorrágico. A evolução da hemorragia depende da
importância da extensão do sangramento durante a ruptura. Às vezes, a
abertura na parede da artéria é mínima, sendo rapidamente ocluída por um
coágulo sanguíneo, havendo risco de recidiva não negligenciável. Às vezes,
a hemorragia é brutal, com invasão do parênquima cerebral, levando
rapidamente o paciente ao coma e, não raramente, à morte súbita. As
principais complicações da hemorragia subaracnoidea são a hipertensão
intracraniana (devido a um hematoma compressivo), a hidrocefalia
obstrutiva (devido à formação de coágulos no sistema ventricular) e o
vasoespasmo (que pode levar à isquemia cerebral).

3.2. Meningite
As meningites agudas, consecutivas a uma inflamação dos envelopes
meníngeos, caracterizam-se pelo aumento significativo do número de
leucócitos no LCR. Os principais agentes infecciosos são as bactérias e os
vírus. As meningites bacterianas levam ao aparecimento de LCR turvo ou
purulento. As meningites por meningococo têm predileção pelos indivíduos
jovens; já aquelas provocadas por pneumococo ocorrem
predominantemente em indivíduos frágeis ou que apresentam fístulas
osteomeníngeas. Outros germes envolvidos em processos dessa natureza
são: Listeria monocytogenes (mais frequente em idosos, recém-nascidos e
imunossuprimidos), estreptococos, estafilococos, Haemophilus influenzae e
Klebsiella.
As meningites de origem viral se caracterizam por LCR claro e rico em
linfócitos, sendo comuns nas infecções herpéticas, por rubéola e por
mononucleose infecciosa. A meningoencefalite herpética, normalmente
gravíssima, pode ocorrer na primoinfecção pelo vírus da imunodeficiência
humana.

4. EXAME DOS SINAIS

MENÍNGEOS1,5,7,8
Na síndrome meníngea, a cefaleia é manifestação fundamental. De
intensidade variável, apresenta localização difusa, podendo predominar nas
regiões occipital e frontal. É de caráter contínuo, podendo se agravar com
os estímulos luminosos e sonoros ou pelos movimentos. A dor costuma
irradiar para a nuca, ombros, dorso e pernas. Na hemorragia subaracnoidea,
o quadro instala-se sempre de modo súbito e inesperado, enquanto na
meningite os sintomas costumam aparecer rapidamente, como nas
meningites purulentas, ou mais gradativamente, como é o caso das
meningites não purulentas.
A inflamação das meninges é a entidade patológica de maior
importância clínica no exame das meninges. Em geral, decorre de processos
infecciosos e/ou inflamatórios agudos, que acometem por contiguidade ou
via hematogênica as meninges e o espaço subaracnoideo. Três grandes
síndromes costumam representar as infecções do SNC: toxemia,
hipertensão intracraniana e irritação meníngea. Neste capítulo, é de
particular importância a síndrome de irritação meníngea, pois o exame
clínico e a análise do líquor são fundamentais para estabelecer o diagnóstico
diferencial.
Meningismo é a tríade de rigidez na nuca, fotofobia e cefaleia, que
representa essa síndrome. As manifestações são secundárias ao
deslocamento de estruturas intraespinhais, presença de material estranho no
espaço subaracnoide, como sangue, ou hipertensão liquórica. Contudo, as
causas infecciosas são as de maior prevalência e as que comumente se
apresentam como emergências médicas de elevada morbidade e
mortalidade.
A inflamação do espaço subaracnoideo provoca resistência aos
movimentos que “estiram” os nervos espinais (flexão do pescoço), o nervo
femoral (sinal de Brudzinski) ou o nervo isquiático (sinal de Kernig). Por
isso, durante o exame das meninges, avaliamos a presença desses sinais,
chamados sinais de irritação meníngea, através de manobras especiais que
serão detalhadas a seguir.

4.1. Pesquisa de rigidez de nuca

a) Orientações gerais

• Na pesquisa de rigidez de nuca, é avaliada a presença de resistência

à flexão passiva da cabeça;

• É necessário garantir que não existe lesão cervical, principalmente

em paciente vítima de trauma.

• b) Procedimento semiotécnico Condições do ambiente: Ambiente

claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Paciente em decúbito dorsal.

O examinador posiciona-se a sua direita.
Etapas do procedimento: Com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça
apoiada em uma superfície sem travesseiro, o examinador deve posicionar
as mãos na parte posterior da cabeça e flexionar cuidadosamente o pescoço
do paciente para frente, até o queixo encostar no tórax, se possível.
c) Parâmetros de normalidade
Normalmente o pescoço é flexível e o paciente consegue mover a
cabeça e o pescoço para frente. Na ausência de uma condição local, esses
movimentos não devem ser limitados ou dolorosos e o movimento deve
terminar com a resistência quase máxima quando o queixo tocar no peito.
d) Descrição normal
Ausência de rigidez de nuca.
4.2. Sinal de Brudzinski
a) Orientações gerais

• É necessário garantir que não existe lesão cervical, principalmente

em paciente vítima de trauma;

• Durante o movimento, observa-se a resposta dos quadris e dos

joelhos durante a manobra.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Paciente em decúbito dorsal.
O examinador posiciona-se a sua direita.

• Etapas do procedimento: Com o paciente em decúbito dorsal e a

cabeça apoiada em uma superfície sem travesseiro, o examinador
deve posicionar as mãos na parte posterior da cabeça e flexionar, de
forma mais vigorosa, o pescoço do paciente para frente.
c) Parâmetros de normalidade
Normalmente, os joelhos e o quadril permanecem relaxados e imóveis
quando realizada a flexão do pescoço. A flexão dos quadris e dos joelhos é
considerada um sinal de Brudzinski positivo.
Figura 2. Sinal de Brudzinski.
 Fonte: Autor.

4.3. Sinal de Kernig

a) Orientações gerais

• É necessário garantir que não existe lesão cervical, principalmente

em paciente vítima de trauma;

• Durante o movimento, observa-se a resposta dos quadris e dos

joelhos durante a manobra.
b) Procedimento semiotécnico

• Condições do ambiente: Ambiente claro e calmo.

• Posição do paciente e do examinador: Paciente em decúbito dorsal.
O examinador posiciona-se a sua direita.

• Etapas do procedimento: Com o paciente em decúbito dorsal e a

cabeça apoiada em uma superfície sem travesseiro, o examinador
deve fletir a coxa sobre o quadril e, a seguir, estender a perna sobre a
coxa. Deve-se repetir o procedimento com o outro membro inferior.
c) Parâmetros de normalidade
 No caso de síndrome meníngea, ocorre resistência a este movimento.
Desconforto na parte posterior do joelho durante a extensão plena ocorre
em muitas pessoas normais, mas não há dor. Dor e aumento da resistência à
extensão do joelho constituem um sinal de Kernig positivo.
Figura 3. Sinal de Kernig.

Fonte: Autor.

5. O EXAME DO LCR
O LCR é habitualmente coletado por punção lombar, após exame de
fundo de olho, para verificar ausência de edema de papila. Um exame
tomográfico de crânio é imprescindível em caso de alterações neurológicas
focais antes da realização da punção lombar. Na punção lombar, determina-
se a pressão do LCR e, sobretudo, determinam-se as modificações que ele
apresenta: elementos celulares (hemácias, leucócitos), taxa de proteínas (N
= 0,2 a 0,4 g/L), glicose (N = 0,5 g/L) e cloreto (N = 7 g/L). O exame de
punção lombar permite reconhecer a natureza da síndrome meníngea,
demonstrando líquido sanguinolento, purulento ou claro, auxiliando na
precisão da causa da síndrome.
6. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO
POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

A meningite é a principal entidade patológica que acomete as meninges

e, devido a sua importância clínica e epidemiológica, é também a mais
estudada. Os componentes individuais da história clínica têm baixa
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de meningite. Assim, a
história clínica sozinha não é útil para estabelecer um diagnóstico de
meningite. A imprecisão da história clínica pode estar relacionada ao estado
mental frequentemente comprometido de pacientes com meningite. Em
contraste com a história clínica, os elementos do exame físico têm
sensibilidade que é clinicamente útil, e o diagnóstico de meningite pode ser
efetivamente eliminado em pacientes adultos sem nenhum dos sintomas de
febre, rigidez de nuca ou alteração do estado mental.
Tabela 1. Diagnóstico de Meningite.
Estudos retrospectivos
HISTÓRIA CLÍNICA
 ACHADO SENSIBILIDADE (IC 95%)

CEFALEIA 0.68 (0.55-0.79)

NAUSEAS E VÔMITOS 0.52 (0.34-0.71)

EXAME FÍSICO

FEBRE 0.87 (0.79-0.92)

RIGIDEZ DE NUCA 0.80 (0.74-0.85)

ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL 0.69 (0.57-0.79)

TRÍADE CLÁSSICA (FEBRE, RIGIDEZ DE

0.46 (0.28-0.64)
NUCA E CEFALEIA)

DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL 0.21 (0.15-0.29)

Estudos prospectivos
HISTÓRIA CLÍNICA

SENSIBILIDADE RV+ RV-

ACHADO
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)

CEFALEIA 0.92 (0.84-0.96) 1.1 (1.0-1.3) 0.43 (0.19-0.96)

NÁUSEAS E
THOMAS et al 0.70 (0.59-0.79) 1.3 (1.1-1.6) 0.64 (0.44-0.92)
VÔMITOS

UCHIHARA AND
0.32 (0.18-0.48) 0.81 (0.39-1.7) 1.1 (0.74-1.7)
TSUKAGOSHI

EXAME FÍSICO

FEBRE 0.43 (0.32-0.53) 0.82 (0.62-1.1) 1.2 (0.94-1.5)

THOMAS ET AL 0.05 (0.02-0.13) 0.97 (0.27-3.6) 1.0 (0.94-1.1)

SINAL DE KERNIG

UCHIHARA AND
0.09 (0.02-0.21) 4.2 (0.23-77) 0.92 (0.81-1.0)
TSUKAGOSHI

SINAL DE BRUDZINSKI 0.05 (0.02-0.13) 0.97 (0.26-3.5) 1.0 (0.94-1.1)

THOMAS et al 0.30 (0.21-0.41) 0.94 (0.64-1.4) 1.0 (0.87-1.2)

RIGIDEZ DE NUCA
 UCHIHARA AND 0.15 (0.06-0.28) 6.6 (0.38-113) 0.83 (0.74-1.0)
TSUKAGOSHI

Fonte: Adaptado de Simel11 e McGee12.

Rigidez de nuca associada à resistência durante a flexão passiva do

pescoço é encontrada em 57 a 92% dos pacientes com meningite bacteriana
aguda e 21 a 86% com hemorragia subaracnoidea. Esse sinal é mais
encontrado em pacientes com inflamação meníngea grave; nos casos
suspeitos ou moderados, a sensibilidade é baixa e os dados de
especificidade são limitados9.
A frequência dos sinais de Kernig e Brudzinski em pacientes com
meningite varia entre 5 e 60%; a sensibilidade é baixa (aproximadamente
5%) e os dados sobre especificidade são limitados.9

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
R.K.C., sexo masculino, 12 anos, procedente e residente em Barroquinha,
interior do Ceará, pardo, estudante, comparece à emergência pediátrica
acompanhado da tia que relatava queixa de cefaleia intensa, febre e
manchas vermelhas no corpo há dois dias. Refere que há aproximadamente
48 horas o paciente começou a apresentar náuseas, vômitos, astenia,
hiporexia e irritabilidade. No mesmo dia iniciou quadro de cefaleia
holocraniana, sem irradiação, que aumentou de intensidade
progressivamente, relatada como grau 8 na escala visual analógica, que
piorava com a movimentação da cabeça e em ambientes mais claros, sem
fatores de melhora mesmo com uso de analgésicos orais, associada à febre
de 39,5°C e manchas vermelhas no abdome e dorso que aparentam estar
aumentando a área. Tia relata ainda um episódio convulsivo tônico-clônico
há 2 horas, de duração de aproximadamente dois minutos, que a fez
procurar a emergência.
Medicações em uso: dipirona 1 g de 6 em 6 horas.
Antecedentes pessoais: Quadro gripal há 2 semanas. Duas internações
prévias no mesmo ano por pneumonia. Não sabe relatar o estado vacinal do
paciente.
Antecedentes familiares: Avó materna hipertensa. Pais hígidos. Irmã
apresentou episódio único de convulsão febril aos 2 anos de idade.
Hábitos: Sedentário e não faz uso de substâncias psicoativas.

EXAME FÍSICO
Ectoscopia: Regular estado geral, hipocorado 1+/4+, anictérico, acianótico,
febril, hidratado, taquidispneico, consciente, orientado.
Sinais vitais: FC: 120 bpm, FR: 25 irpm, PA: 130x90, Temperatura axilar:
38,5ºC.
Exame da cabeça e pescoço: Petéquias em região cervical anterior.
Rigidez de nuca presente. Sem outras alterações.
Exame neurológico: Sinais de Laségue, Kernig e Brudzinski positivos.
Demais exames sem alterações significativas.
Exame do tórax e aparelho respiratório: tórax atípico com presença de
petéquias disseminadas, expansibilidade e frêmito toracovocal normais,
som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular presente e universal,
sem ruídos adventícios.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ausência de
turgência jugular patológica, ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas,
em dois tempos, sem sopros.
Exame do abdome: petéquias disseminadas à inspeção, plano, som
timpânico à percussão, sem dor à palpação superficial e profunda, sem
massas ou visceromegalias palpáveis.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades perfundidas,
pulsos periféricos palpáveis, filiformes e simétricos, sem cianose, tempo de
enchimento capilar de dois segundos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo: Hb: 11,0 g/dL, Ht: 32,8% VCM: 91fl Leucócitos:
21.000 Neutrófilos: 72% Bastões: 6% Plaquetas: 65.000
Proteína C Reativa: 17,2 mg/dL
Tomografia de crânio: Sem alterações.
Punção lombar: Líquido com coloração turva, com diminuição nos níveis
de glicose, aumento das proteínas totais e aumento da celularidade.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia? E como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
5. Quais achados do exame físico que corroboram a hipótese?
6. Quais são os diagnósticos diferenciais?
Quadro 2. Raciocínio diagnóstico em Neurologia.

Fonte: Autor. Baseado em Chaves13.

 DISCUSSÃO DO CASO
O caso clínico trata de caso de criança do sexo masculino com quadro
de cefaleia intensa associada à fotofobia e rigidez de nuca (meningismo),
exantema no tronco, náuseas, vômitos, astenia e hiporexia. O sintoma-guia
deste paciente é a cefaleia. O contexto sintomatológico, associado à
cefaleia, alerta para doença secundária, mais grave, diante da rápida
evolução e do rebaixamento do nível de consciência, com convulsões e
sinais de irritação meníngea. Uma história clínica detalhada do sintoma-
guia foi determinante no raciocínio clínico, já que o espectro de doenças
que cursam com esse tipo de evolução pode ser fatal nos casos não tratados
ou tratados de forma inadequada.
O paciente começou a apresentar sinais de uma síndrome álgica e
infecciosa, com provável resposta sistêmica ao agente etiológico,
apresentando SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica).
Anatomicamente, pelo exame físico, podemos topografar a lesão com
provável origem nas meninges, já que o paciente apresenta rigidez de nuca
e demais sinais meníngeos. A principal hipótese é a de meningite
infecciosa, devendo-se agora diferenciar entre etiologia viral, bacteriana ou
fúngica. A avaliação do LCR poderá dar uma pista sobre a etiologia. Para
obtenção da amostra é preciso realizar punção lombar, mas lembre-se: não
se deve realizar punção lombar nos casos de hipertensão intracraniana pelo
risco de herniação das estruturas do SNC. Ao afastar essa possibilidade, o
estudo do LCR permite a avaliação do aspecto, da quantidade de glicose, da
celularidade e da taxa de proteínas. Nas infecções bacterianas, o LCR
normalmente estará turvo, com glicose diminuída, celularidade aumentada e
elevado teor de proteínas. O paciente pode ainda desenvolver formas mais
graves da doença, com disseminação hematogênica dos microrganismos, e
apresentar lesões purpúricas na pele, como nos casos de
meningococcemia.6,10
Os diagnósticos diferenciais incluem outras causas de cefaleia intensa,
como hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma cerebral.
Incluem-se também as arboviroses, que podem surgir com cefaleia,
exantema, artralgia e prurido. Pode-se pensar também em uma fase aguda
de neurotuberculose, porém esses quadros tendem à cronicidade e
acometimento de nervos dos pares cranianos, portanto a história clínica
associada ao exame físico minucioso é importante.
 O tratamento específico vai de acordo com a etiologia. Nos casos de
suspeita de meningite bacteriana, é necessário início de antibioticoterapia de
amplo espectro pelo fato de não ser possível esperar a cultura do LCR para
iniciar o tratamento, já que a mortalidade é elevada nas situações não
tratadas. Nas meningites fúngicas o tratamento é realizado normalmente
com anfotericina B. Já as de etiologia viral normalmente são tratadas de
forma sintomática pela sua característica autolimitada em pacientes
imunocompetentes.
Sintoma-guia: Cefaleia.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome meníngea.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Meninges.
Diagnósticos diferenciais: Hemorragia subaracnoidea (por exemplo,
ruptura de aneurisma cerebral)
Hipótese diagnóstica: Meningite

PONTOS IMPORTANTES
• As meninges têm uma importante função de proteção do nosso
sistema nervoso;

• A inflamação das meninges é a entidade patológica de maior

importância clínica no exame das meninges;

• Três grandes síndromes costumam representar as infecções do

sistema nervoso: toxemia, hipertensão intracraniana e irritação
meníngea;

• Os três sinais importantes pesquisados na avaliação das meninges

são a rigidez de nuca, o sinal de Brudzinski e sinal de Kernig.

REFERÊNCIAS
1. Campbell WW. O exame neurológico. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2014.
2. Machado A, Haertel LM. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo:
Atheneu; 2014.
3. Martin JH (ed). Neuroanatomia texto e atlas. 2. ed. Porto Alegre:
Editora Artes Médicas Sul Ltda; 1998.
4. Marieb EM. Anatomie et Physiologie Humaine. 6ème ed. Bruxelles:
Éditions De Boeck Uni – versité; (2005).
5. De Recondo J (Ed). Sémiologie du système nerveux. 2. ed. Paris:
Flammarion Médecine-Sciences; 2004.
6. Fernandes BR, Freitas DHM, Gomes ACSC, Magalhães PG, Santos
APB, Santos CR, et al. Diagnóstico diferencial das meningites. Rev
Méd Minas Gerais. 2008; 18(3 Supl 4): S68-S71
7. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates, propedêutica médica. 12. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.
8. Gusmão SS, Campos GS, Teixeira AL. Exame neurológico – bases
anatomofuncionais. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007.
9. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic
accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in
adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002; 35: 46-52.
10. Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Doença meningocócica e
meningite. J Pediatr. 2007; 83(2 Suppl): S46-S53
11. Simel DL, Rennie D. The Rational Clinical Examination: Evidence-
Based Clinical Diagnosis. JAMA Evidence. New York: McGraw-Hill;
2009.
12. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018
13. CHAVES, M. L. F., FINKELSTEIN, A., STEFANI, M. A. (Org.).
Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: ArtMed, 2008.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. EXAME FÍSICO
O exame físico osteoarticular guarda semelhanças e particularidades em
relação aos outros sistemas, de forma que as etapas básicas de inspeção e
palpação são parte fundamental; no entanto, ele ainda é marcado pela etapa
de movimentação ou manobras especiais por segmento. Todas são etapas
que devem ser realizadas, uma vez que se complementam. Pela simples
inspeção da postura, por exemplo, podemos verificar a presença de geno
varo ou geno valgo, escoliose e cifose; quando associamos inspeção e
palpação, contudo, deixamos de procurar dados isolados e avaliamos não só
musculatura e estruturas osteoarticulares, mas os outros elementos corporais
(como pele e anexos, rede vascular e sistema nervoso, e pontos dolorosos).1
Durante o exame físico, o paciente pode ser examinado de pé, sentado ou
deitado, com cuidado de sempre descobrir de modo suficiente a região a ser
examinada e sempre comparando articulações homólogas. Cabe ressaltar que
o exame da marcha pode constituir etapa não só da semiologia neurológica,
mas também da osteoarticular, pois alterações na marcha podem surgir de
processos articulares da coluna ou dos membros inferiores.1
Por questão didática, devido a cada segmento articular conter
especificidades que merecem destaque, vamos dividir o exame osteoarticular
de acordo com os segmentos corporais no sentido craniocaudal. Cada
segmento será abordado em capítulos diferentes e serão destacadas as
principais manobras especiais, começando pela coluna vertebral.

2.1. Introdução e Revisão Anatômica

A COLUNA VERTEBRAL CONSTITUI O ESQUELETO AXIAL E É
COMPOSTA FUNDAMENTALMENTE DE 33 VÉRTEBRAS,
DIVIDIDAS CONFORME SEGMENTOS, DE ACORDO COM SUA
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA, EM: 08 CERVICAIS (C1 A C8), 12
TORÁCICAS (T1 A T12), 05 LOMBARES (L1 A L5), 05 SACRAIS (S1 A
S5) E 01 A 03 COCCÍGEAS (CO1 A CO3).2 SUA FUNÇÃO ESSENCIAL
É A DE SUSTENTAÇÃO, ALÉM DE PROTEGER A MEDULA
ESPINHAL.3
A estrutura de base da coluna é formada pelas vértebras e pelos discos
intervertebrais. Tomando como referência a 5ª vértebra torácica, podemos
visualizar as características anatômicas básicas de uma vértebra: arco
vertebral, dividido em pedículo e lâmina; processos transversais,
lateralmente, e processo espinhoso, posteriormente; corpo vertebral com
suas faces articulares; e forame vertebral. Os forames vertebrais formam o
canal vertebral, que se estende do forame magno até o sacro e envolve a
medula espinal e suas raízes nervosas.
 A postura humana normal depende da coluna vertebral; ela sofre
influência não só da hereditariedade, mas também da ocupação profissional e
do envelhecimento. Vale relembrar que a coluna vertebral possui curvaturas
fisiológicas, secundárias ao formato do disco intervertebral ou do copo
vertebral, listadas a seguir:

• Lordose cervical;
• Cifose torácica;
• Lordose lombar;
• Cifose sacral.
Figura 1. (A) Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. (B) Aumento da
cifose torácica. (C) Aumento da lordose lombar.
 Fonte: Barros Filho4.

Na região anterior, muitas estruturas são usadas como pontos de

referência para localização das vértebras.4 Os principais pontos de referência
desse segmento corporal são:

• Osso hioide: nível de C3;

• Cartilagem tireoidiana: nível de C4;
• Primeiro anel cricoide, abaixo da cartilagem cricoide: nível de C6.
Figura 2. À esquerda, cartilagem tiroide. À direita, osso hioide.

Fonte: Barros Filho4.

Em relação à mobilidade, enquanto a coluna torácica tem movimentação

restrita devido à presença do gradil costal e à anatomia articular das
vértebras torácicas, as regiões de maior amplitude são a coluna cervical,
porção mais flexível e que confere grande amplitude de movimento para a
cabeça, e a coluna lombar, que suporta as maiores cargas. É por isso que a
determinação do peso do paciente em relação à idade e à altura é o indicador
mais objetivo de sobrecarga, sendo indubitavelmente prejudicial à coluna
lombar e não só a ela, mas também às articulações coxofemorais, dos
joelhos, dos tornozelos e dos pés.1
Dermátomos
Figura 3. Padrão dermatomal.
Fonte: pt.wikipedia.org
 As raízes nervosas emergem abaixo ou acima do nível dos corpos
vertebrais e podem ser numerados de acordo com o segmento vertebral. Ao
nível da coluna cervical, as raízes saem acima do nível do corpo vertebral.
Como existem 8 pares de nervos cervicais e 7 vértebras, os nervos são
numerados de acordo com a vértebra acima da qual emergem (exemplo: a
raiz de C3 emerge acima da vértebra C3). Já a nível da coluna torácica e
lombar, as raízes nervosas saem abaixo do corpo vertebral, sendo numerados
em relação a essa vértebra. O cone medular encontra-se ao nível de L1-L2
no adulto.2
Uma vez que medula espinhal é segmentar, os nervos espinhais se
distribuem, a partir do local de onde emergem, para as estruturas seguindo
segmentos associados, chamados metâmeros. Em resumo, é isso que
constitui um dermátomo: a área cutânea suprida por um nervo espinhal.
O conhecimento dos dermátomos permite que o médico localize as lesões
que afetam a medula espinhal ou os nervos espinhais.

2.2. Orientações Gerais para o Exame

Físico da Coluna Vertebral
O exame da coluna vertebral deve ser integrado. Pode-se, contudo, dar
ênfase a determinada região específica (cervical, torácica e lombar) de
acordo com a história clínica do paciente, enfocando suas particularidades;

• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação

adequada e privacidade;

• Posição do examinador: a princípio, à direita do paciente, mas sua

movimentação deve ser ativa, posicionando-se de acordo com a
lateralidade da queixa, à frente e atrás do paciente;

• Observação: Deve-se adaptar o exame às situações especiais de

cada paciente: pacientes idosos, às vezes, não conseguem ou têm
dificuldade para ficar em pé, podendo ser avaliados sentados;
 pacientes paraplégicos, tetraplégicos ou acamados podem ser
examinados detalhadamente na posição deitada ou sentada.

• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e

manobras especiais. Cabe destacar que o exame neuromuscular, que
em relação à coluna vertebral corresponde aos membros superiores,
deve ser parte rotineira, visto que várias afecções cervicais se
manifestam por dores irradiadas por compressão de raízes cervicais.4
Para cada nível neurológico existe uma distribuição sensitiva, um
teste motor e um exame de reflexos.4 Essa parte está descrita nos
capítulos de exame neurológico.

2.3. Requisitos Técnicos

• Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Fita métrica
• Mesa de exame firme, resistente e larga
• Cadeira

2.4. Etapas Semiotécnicas

 Posicionar o paciente em ortostase, certificando-se de que as áreas a
serem analisadas estejam descobertas.

2.4.1. Inspeção estática

a) Inspecionar o alinhamento da coluna com o paciente de costas e de lado.
b) Observar o paciente e analisar segmento por segmento da coluna
vertebral, avaliando as suas características, como as seguintes:

• Deformidades;
• Assimetrias;
• Lesões de pele: cicatrizes, equimoses, escoriações, hematomas;
• Volume;
• Atrofias e/ou contraturas musculares;
• Alterações vasculares;
• Presença de sinais flogísticos;
• Alterações posturais.
c) Observar o perfil da coluna vertebral e a presença das suas curvaturas
fisiológicas (lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar, cifose
sacral).
d) Atentar para a atitude do paciente: avaliar a atitude (um paciente que se
inclina para um dos lados pode estar tentando aliviar a compressão de uma
raiz nervosa) e a expressão facial do paciente frente a sua condição, pois
apreensão, relutância e não cooperação podem fornecer dados sobre o
estado psicológico do paciente e orientar o estabelecimento do
diagnóstico, tratamento e prognóstico.
e) Deve-se notar se há presença de posturas patológicas da coluna
vertebral. São elas:

• Hipercifose torácica;
• Hiperlordose lombar;
• Escoliose: desvio lateral da coluna;
• Postura do Esquiador: marcada pela retificação da lordose cervical e
lombar, com acentuação da cifose torácica e semiflexão dos joelhos.
Esta postura pode indicar espodilite anquilosante.

2.4.2. Inspeção dinâmica

Analisar a mobilidade ativa dos segmentos da coluna vertebral,
solicitando ao paciente que realize as seguintes movimentações:

• Coluna Cervical: flexoextensão, rotação lateral e inclinação

lateral. Na flexão, o paciente deve ser capaz de encostar o queixo no
tórax. A amplitude normal é de cerca de 130° de flexoextensão, 80°
de rotação e 45° de inclinação lateral da cabeça. Assimetrias de
movimentos podem ser provocados por deformidades ou bloqueio
antálgico;3,4

• Coluna Torácica: flexoextensão, inclinação lateral. A amplitude

normal é de cerca de 45° de flexoextensão e inclinação lateral para
cada lado;3,4

• Coluna Lombar: flexão, extensão, inclinação lateral e rotação. A

amplitude normal é de cerca de 60° de flexão, 35° de extensão, 15° a
20° de inclinação lateral e 3 a 18° de rotação.3,4 Avaliar não só a
amplitude dos movimentos, mas também aparecimento de dor,
espasmo muscular, rigidez ou bloqueio.

2.4.3. Palpação
a) Palpar, de forma bilateral e simétrica, as seguintes estruturas:

• Saliências ósseas;
• Processos espinhosos;
• Musculatura paravertebral;
• Estruturas ligamentares.
b) Analisar as particularidades da coluna cervical:

• Avaliar as partes moles tanto da face anterior quanto posterior do

pescoço;

• Palpar, então, os músculos esternocleidomastoideos e trapézio, em

toda a sua extensão, pesquisando dor ou tumorações. Para avaliação
do esternocleidomastoideo, solicitar que o paciente fique em decúbito
dorsal, a fim de favorecer o relaxamento da musculatura cervical;
enquanto a palpação do trapézio, deve ser feita com o paciente
preferencialmente sentado;4

• Pesquisar a amplitude da movimentação passiva desse segmento:

flexoextensão, rotação lateral e inclinação lateral.
c) Analisar as particularidades da coluna torácica:

• Com o paciente na posição sentada e o examinador atrás do paciente,

palpar estruturas adjacentes, como as costelas, clavículas e escápulas.

• Na impossibilidade de o examinador ter a visão circunferencial do

paciente (ortostase ou sentado), realizar a palpação em cada decúbito
(dorsal, ventral e laterais).
d) Analisar as particularidades da coluna lombar:
 • Palpar, realizando uma compressão digital, os pontos de gatilho
clássicos de dor lombar (região do músculo quadrado lombar), uma
vez que isso auxilia no diagnóstico de fibromialgia;4

• Palpar as cristas ilíacas e espinhas ilíacas bilateralmente para a

verificação da horizontalização da bacia.4
Figura 4. Pontos-gatilho na região lombar. As áreas com “X” representam
os pontos de desencadeamento.

Fonte: Barros Filho4.

2.4.4. Manobras especiais

2.4.4.1. Coluna Cervical
a) Manobra de Adson

• Objetiva avaliar a permeabilidade da A. subclávia.

• Semiotécnica: Posicionar o paciente de pé, com o examinador
localizado atrás do paciente, e posteriormente palpar o pulso radial.
Realiza-se, então, extensão, abdução e rotação externa do membro a
ser avaliado, mantendo a palpação do pulso radial. O próximo passo é
pedir para o paciente inspirar profundamente e rotacionar a cabeça
em direção ao lado examinado.3,4 Verifica-se alteração caso haja
diminuição excessiva ou ausência do pulso radial quando da
 inspiração e rotação da cabeça para o lado acometido (indicando
compressão do vaso).3,4
Figura 5. Teste de Adson.

Fonte: Autor.

b) Manobra de Spurling

• Objetiva identificar compressões de raízes nervosas da coluna

cervical.

• Semiotécnica: Posicionar o paciente, de preferência, sentado, com

examinador localizado às costas do paciente. Localiza-se a
lateralidade da cervicalgia, pedindo-se, em seguida, para que o
paciente lateralize levemente sua cabeça para o lado acometido. O
examinador exercerá uma força de compressão no topo da cabeça do
indivíduo, no sentido caudal.3,4 O teste é positivo quando há
exacerbação da compressão radicular, evidenciando a dor na região
cervical e sua lateralidade, com irradiação para o membro superior
ipsilateral.3,4
Figura 6. Teste de Spurling.
 Fonte: Autor.

c) Teste de Distração

• Objetiva identificar compressões de raízes nervosas da coluna

cervical, sendo um teste diagnóstico oposto ao de Spurling.

• Semiotécnica: Consiste em descomprimir as raízes nervosas

cervicais, por meio da elevação ativa (tração axial) da cabeça do
paciente pelo examinador. O paciente deve estar sentado, com a
cabeça em posição neutra, e o examinador, localizado lateralmente ao
paciente. O examinador, após posicionar uma das mãos nos ramos da
mandíbula e a outra na região occipital, eleva a cabeça do indivíduo,
proporcionando descompressão das raízes nervosas, o que pode
provocar relativo alívio da dor antes referida.3,4
Figura 7. Teste de Distração.
 Fonte: Autor.

d) Sinal de Lhermitte

• Objetiva identificar irritação meníngea.

• Semiotécnica: Consiste na flexão do pescoço do paciente pelo
examinador. O paciente deve estar sentado, e o examinador,
localizado posterior ou ao lado do paciente. O examinador, após
posicionar uma das mãos no dorso do paciente e a outra na cabeça,
flete a cabeça do indivíduo de encontro ao toráx.3,4 O teste é positivo
se o paciente referir dor ou parestesias (como a sensação de “choque”
percorrendo o corpo).3,4 Pode ser visualizado nas mielopatias, como a
esclerose múltipla.3,4
Figura 8. Sinal de Lhermitte.

Fonte: Autor.

e) Distância occipito-parede

• Objetiva avaliar a amplitude de movimento da coluna cervical.

• Semiotécnica: Pede-se ao paciente que, em posição ortostática e os
calcanhares encostados na parede, tente encostar a região do occipito
na parede.
 • Deve-se avaliar se há presença do sinal da flecha, que é a
incapacidade do indivíduo de encostar o occipito na parede. Quando
de pé com os calcanhares junto a ela, indica limite de extensão da
coluna cervical, estando presente em pacientes com espondilite
anquilosante.

2.4.4.2. Coluna Torácica

a) Teste de Adams

• Objetiva verificar a presença de escoliose.

• Semiotécnica: Com o paciente em pé, solicita-se que ele flexione o
tronco para a frente com os pés juntos, sem dobrar os joelhos e com
as mãos unidas. O examinador, que deve estar posicionado atrás ou
na frente do paciente, observa se há algum desequilíbrio ou diferença
na altura do dorso, comparando bilateralmente.4 A presença de uma
saliência, a giba costal ou lombar é um sinal sensível da presença de
escoliose.3,4
b) Mensuração da expansão torácica

• Objetiva medir a amplitude da expansão torácica; auxilia no

diagnóstico e acompanhamento de pacientes com espondilite
anquilosante.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, usar uma fita métrica ao

redor do tórax, na altura dos mamilos, para medir a circunferência do
tórax na expiração e na inspiração profunda, calculando, em seguida,
a diferença entre essas medidas.3,4 O resultado deve mostrar uma
amplitude de, pelo menos, 3 cm. A redução desse valor pode indicar
calcificação dos ligamentos costotransversos.3,4
Figura 9. Medida da expansão torácica.
 Fonte: Autor.

2.4.4.3. Coluna Lombar

a) Teste de Schober modificado

• Objetiva medir a amplitude dos movimentos da coluna lombar.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador
posicionado atrás do paciente, marca-se o nível de S1 (ponto médio
entre as cristas ilíacas), e dois pontos, um 10 cm acima e outro 5 cm
abaixo. Então, é solicitado ao paciente que realize flexão lombar
máxima.4 Normalmente, essa distância deve aumentar entre 6-8 cm.
O teste é considerado positivo caso o aumento seja menor que 6 cm,
sendo encontrada essa alteração em pacientes com espondilite
anquilosante.4
Figura 10. Teste de Schober.
 Fonte: Autor.

b) Manobra de Valsalva

• Objetiva reproduzir os sintomas relacionados aos nervos ciático e

femoral.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se que ele realize

uma expiração forçada contra a glote fechada, simulando o esforço de
evacuar, o que pode ser feito assoprando o dorso da mão contra a
boca fechada.4 Essa manobra aumenta a pressão intratecal e, no caso
de lombociatalgia, a compressão radicular que a manobra provoca
exacerba ou provoca a dor e/ou sua irradiação até o pé.4
c) Manobra de Lasègue

• Objetiva reproduzir os sintomas relacionados aos nervos ciático e

femoral e localizar hérnias em L4-L5 e L5-S1.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador

posicionado no lado do membro a ser analisado, realiza-se elevação
 passiva do membro inferior acometido pelo tornozelo, com joelho
estendido.4 A manobra exacerba ou simula dor na região posterior do
membro (L5-L4, L5-S1), território de inervação do nervo ciático,
acima de 30° de elevação.3,4
Figura 11. Manobra de Lasègue.

Fonte: Autor.

d) Manobra de Lasègue sensibilizado (ou Braggard)

• Objetiva reproduzir os sintomas relacionados aos nervos ciático e

femoral e localizar hérnias em L4-L5 e L5-S1.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador

posicionado no lado do membro a ser analisado, realiza-se elevação
passiva do membro inferior acometido pelo tornozelo, com joelho
estendido. Em seguida, o membro é abaixado até a altura em que os
sintomas desparecem e então é realizada a dorsiflexão do pé, o que
provoca reaparecimento dos sintomas quando existe irritação da raiz
nervosa.3,4
Figura 12. Manobra de Lasègue sensibilizado.
 Fonte: Autor.

e) Manobra de Lasègue contralateral

• Objetiva reproduzir os sintomas relacionados aos nervos ciático e

femoral e localizar hérnias em L4-L5 e L5-S1.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador

posicionado no lado do membro a ser analisado, realiza-se elevação
passiva do membro inferior que não está acometido.3,4 No caso de
protrusão do disco intervertebral, verifica-se dor irradiada para a
outra perna, no território de inervação do nervo ciático, acima de 30º
de elevação. É patognomônico de hérnia de disco.3,4
f) Manobra de Lasègue invertido

• Objetiva provocar o estiramento do nervo femoral e testar as raízes

lombares altas (L2, L3).

• Semiotécnica: Com o paciente deitado em decúbito ventral e o

examinador posicionado no lado do membro a ser analisado, realiza-
se extensão passiva do quadril, elevando o membro acometido e,
posteriormente, realiza-se flexão do joelho.3,4 A manobra é positiva
quando há surgimento ou exacerbação da dor na região anterior da
coxa examinada.3
Figura 13. Manobra de Lasègue invertido.
 Fonte: Autor.

g) Manobra de Neri e Neri sensibilizado

• Objetiva o estiramento da raiz nervosa do N. ciático.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado e seus braços pendentes ao
lado do corpo, o examinador, posicionado à direita, realiza flexão
forçada da cabeça do paciente. O teste pode ser sensibilizado com a
elevação passiva do membro inferior, mantendo o joelho fletido.3,4 O
teste é positivo se reproduzimos os sintomas dolorosos da
radiculopatia.3
Figura 14. Manobra de Neri e Neri sensibilizado.
 Fonte: Autor.

h) Manobra de Naffziger-Jones

• Objetiva aumentar a pressão intratecal e reproduzir os sintomas de

radiculopatia.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado ou deitado, o examinador

realiza compressão do pescoço do paciente com as mãos por cerca de
45 segundos.4 A compressão das vv. jugulares aumenta a pressão
intratecal.4
Figura 15. Manobra de Naffiger-Jones.
 Fonte: Autor.

2.5. Descrição normal

• Inspeção estática: Postura normal. Ausência de deformidades,
assimetrias, lesões de pele, atrofias e/ou contraturas musculares ou
alterações vasculares. Volume normal, sem presença de sinais
flogísticos.

• Inspeção dinâmica: Segmentos da coluna vertebral com mobilidade

preservada.

• Palpação: Estruturas ósseas, musculares e ligamentares sem

alterações à palpação.

• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma

manobra. Ex.: Teste de Schober positivo.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?
 RAZÃO DE QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,
VEROSSIMILHANÇA SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO

POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

Os principais sintomas relacionados à coluna vertebral são dor e rigidez.

As síndromes dolorosas da coluna vertebral podem ser divididas conforme o
segmento afetado em cervicalgia, dorsalgia e lombalgia. O raciocínio
diagnóstico apoia-se fundamentalmente no exame clínico pela detalhada
investigação das características semiológicas da dor e achados no exame
físico.1 Por isso, o valor semiológico dos diversos testes diagnósticos da
coluna vertebral tem importância na distinção de síndromes intrínsecas da
coluna de doenças sistêmicas, bem como identificar, por exemplo,
acometimento de raízes vertebrais e identificar o nível neurológico afetado.
Seguem abaixo as principais evidências relacionadas aos testes semiológicos
da coluna vertebral.
Tabela 1. Cervicalgia.

Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
 Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Detecção de radiculopatia cervical

MANOBRA
12- 84- 4,5- 0,05-
DE
95 98 15,8 0,6
SPURLING5,6

TESTE DA
- - - -
DISTRAÇÃO5

TESTE DE
TENSÃO NO
97 22
MEMBRO
(90- (12- 1,3 0,12
SUPERIOR
100) 33)
(Upper limb
tension test)5

TESTE DO
APERTO DO
96 96 24 0,4
BRAÇO (Arm
squeeze test)5

FRAQUEZA
DE
QUALQUER 73 61 1,9 0,4
MÚSCULO
DO BRAÇO6

REDUÇÃO
DO
10 99 9,1 NS
REFLEXO
BICIPITAL6

Fonte: Adaptado de Cleland5 e McGee6.

Tabela 2. Lombalgia.

Razão de
verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Detecção de radiculopatia lombossacra

> 65 ANOS5 77 69 2,5 0,33

(64- (53-
 Razão de
verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
90) 85)

AUSÊNCIA DE 46 93
DOR QUANDO (30- (84- 6,6 0,58
SENTADO5 62) 100)

71 30
PIORA DA DOR AO
(57- (14- 1,0 0,97
CAMINHAR5
85) 46)

PARESTESIA NA 16- 62-

NS NS
PERNA6 50 86

72- 11-
LASÈGUE4 - -
97 66

LASÈGUE 23- 85-

- -
CONTRALATERAL4 42 100

84 83
TESTE DA QUEDA
(74- (73- 4,94 0,19
(slumb test)5
90) 90)

Achados localizatórios de radiculopatia

FRAQUEZA NA
EXTENSÃO DO
38- 89-
JOELHO 4,0 0,6
48 90
(RADICULOPATIA
DE L3-L4)6

FRAQUEZA NA
EXTENSÃO DO
12- 54-
HÁLUX 1,7 0,7
62 91
(RADICULOPATIA
DE L5)6

FRAQUEZA À
DORSIFLEXÃO DO
37- 51-
TORNOZELO NS NS
62 77
(RADICULOPATIA
DE L5)6

FRAQUEZA À
FLEXÃO PLANTAR
26- 75-
DO TORNOZELO NS 0,7
45 99
(RADICULOPATIA
DE S1)6
 Fonte: Adaptado de Barros4, Cleland5 e McGee6.

Tabela 3. Diagnóstico de Espondilite Anquilosante.

Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)

ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

MEDIDA
DA
EXPANSÃO 91 99 0,91 0,9
TORÁCICA
(< 2,5CM)5

TESTE DE
SCHOBER 30 86 2,14 0,81
(< 4CM)5

Fonte: Adaptado de Cleland5.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
M.D.A., feminino, 65 anos, procedente e residente em Fortaleza, parda,
casada, doméstica, católica, escolaridade até ensino médio completo. Vem
em consulta no PSF queixando-se de “dor nas costas” há 10 anos. Relata
quadro de dor lombar crônica, contínua, com piora aos esforços, fazendo uso
regular de analgésicos e AINES, como dipirona e cetoprofeno, com melhora.
Nos últimos 2 anos, percebeu piora da intensidade da dor, evoluindo com
irradiação para a região posterior dos membros inferiores, principalmente o
membro inferior esquerdo, até a região plantar, com piora a flexão do tronco.
Refere melhora parcial com repouso e medicações. Nega trauma local, febre,
perda ponderal, rigidez muscular ou paresia.
Antecedentes pessoais: É hipertensa e diabética há mais de 10 anos. Nega
outras patologias. Nega cirurgias de qualquer natureza.
Medicações em uso: losartana 100 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia e
metformina 1500 mg/dia.
Hábitos de vida: É tabagista (dois maços/dia) há cerca de 50 anos.
Antecedentes familiares: Mãe, 83 anos, hipertensa e diabética. Pai falecido
aos 65 anos por ferimento por arma de fogo. Nega quadros semelhantes na
família.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorada, hidratada,
acianótica, anictérica e afebril, sobrepeso, eupneica, consciente e orientada.
Dados vitais: FC 86 bpm, FR 18 irpm; PA 140x90 mmHg, sentada, no
membro superior direito.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Postura antálgica com
retificação da lordose lombar fisiológica e descompensação do tronco para a
direita. Sem deformidades ou abaulamentos em região lombar e sem
alterações de pele; dor à palpação paravertebral da coluna lombar
bilateralmente, sem crepitações. Manobra de Lasègue positiva a 40° em
membro inferior esquerdo. Manobra de Lasègue invertido negativa.
Exame da cabeça e do pescoço: achados dentro da normalidade.
Exame neurológico: achados dentro da normalidade.
Exame do tórax e aparelho respiratório: achados dentro da normalidade.
Exame do sistema cardiovascular: achados dentro da normalidade.
Exame abdominal: achados dentro da normalidade.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: extremidades bem
perfundidas, pulsos palpáveis e cheios, sem cianose.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

O caso ilustra uma paciente com dor lombar, que constitui a nossa queixa
principal e nosso sintoma-guia.
A lombalgia faz parte das síndromes dolorosas da coluna vertebral
(cervicalgia, dorsalgia e lombalgia). Diversos diagnósticos etiológicos
permeiam essas síndromes, que podem ter origem em causas mecânicas,
traumáticas, degenerativas, neurológicas, vasculares ou mesmo neoplásicas.
É importante caracterizar temporalmente as lombalgias em agudas (< 4
semanas) ou crônicas, uma vez que quadros agudos, sem história de trauma,
não necessitam de exames complementares na avaliação inicial.
A dor é a queixa mais frequente relacionada à coluna lombar4 e deve ser
caracterizada pela sua localização, tipo (pontada, facada, alfinetada, peso,
queimação), intensidade, extensão, irradiação, fatores de melhora e piora,
tratamentos já realizados, fenômenos concomitantes, horário de
aparecimento, duração e sinais de alarme (red flags). Deve-se avaliar ainda:
a idade do paciente, a presença de febre, perda ponderal inexplicada, dor
noturna, sintomas neurológicos e rigidez matinal.
Com a caracterização da lombalgia, podemos dividi-la, essencialmente,
em mecânica ou não mecânica. A dor de origem mecânica é marcada por
localização difusa e unilateral, ausência de rigidez matinal ou rigidez de
menos de 30 minutos, piora dos sintomas com atividade e melhora com
repouso e dor noturna leve. Enquanto a dor não mecânica ou inflamatória é
difusa, bilateral, com rigidez matinal, melhora dos sintomas com o
movimento e piora com repouso.1,4 A dor da síndrome miofascial também
deve ser diferenciada das demais e está associada a pontos-gatilhos. Ela
apresenta padrão clínico característico (dor, rigidez, fadiga, influência das
alterações climáticas, colo irritável, distúrbios do sono) e responde à injeção
de anestésico local.4
 Duas síndromes devem ser reconhecidas na abordagem da dor lombar: a
lombalgia comum e a lombociatalgia. A lombalgia comum é caracterizada
por não apresentar irradiação da dor, geralmente é inespecífica e tem como
causa base o esforço muscular e sobrecarga postural. A irradiação da dor
para o membro inferior sugere o envolvimento das raízes nervosas e
caracteriza a lombociatalgia, e os sintomas monorradiculares geralmente
acompanham a distribuição dos dermátomos:4

• envolvimento da raiz L4: dor na face anterior da coxa e medial da

perna;

• envolvimento da raiz de L5: dor na face lateral da perna ou face

posterior da coxa e dorsomedial do pé;

• envolvimento da raiz S1: dor na face lateral do pé e região plantar.

No caso em questão, a paciente apresenta lombociatalgia crônica,
topograficamente localizada em nível de L5-S1. Os dados coletados na
anamnese, os fatores de risco preexistentes e o exame físico fortalecem a
existência de doença degenerativa da coluna vertebral. A manobra de
Lasègue mostrou-se positiva a 40°, enquanto a manobra de Lasègue
invertido mostrou-se negativa, sugerindo o envolvimento das raízes nervosas
baixas, território de inervação do nervo ciático (L5-S1).4
Investigação adicional com exames complementares são necessários para
firmar o diagnóstico. Na abordagem da dor lombar, exames de imagem estão
indicados na presença de sinais de alarme ou sintomas persistentes (>1 mês
de duração sem alívio com tratamento clínico). Exames laboratoriais são
realizados na suspeita de causas específicas.
No caso em questão, radiografias simples em incidências anteroposterior
e perfil devem fazer parte da avaliação da instabilidade vertebral; entretanto,
a ressonância magnética constitui o padrão-ouro para a avaliação da
compressão radicular.7
Sintoma-guia: Dor lombar.
Diagnóstico sindrômico: Lombociatalgia.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Compressão de raízes baixas (L4,
L5 e S1).
Diagnósticos diferenciais:
 • Lombalgia mecânica comum;
• Osteoartrose da coluna;
• Espondilolistese degenerativa;
• Hérnia discal;
• Fratura osteoporótica de vértebras;
• Fratura traumática;
• Espondiloartropatias soronegativas;
• Neoplasias.
Hipótese diagnóstica: Osteoartrite da coluna com compressão radicular.

PONTOS IMPORTANTES
1. Os dados da anamnese e exame físico direcionam o raciocínio
diagnóstico para as possíveis etiologias, devendo ser sempre minuciosos;
2. A dor é realmente a queixa mais frequente relacionada à coluna lombar e
deve ser sempre bem caracterizada;
3. Podem ter origem mecânica ou não mecânica, e exames de imagem só
estão indicados na persistência dos sintomas e presença de sinais de
alarme;
4. A lombalgia comum, em geral, não apresenta irradiação da dor; já a
lombociatalgia é marcada pela irradiação, com envolvimento das raízes
nervosas e distribuição em dermátomos.
REFERÊNCIAS
1. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2017.
2. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
3. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo:
Editora Phoenix; 2012.
4. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São
Paulo: Sarvier; 2017.
5. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical
examination: an evidence-based approach. 3rd ed. Philadelphia:
Elsevier; 2016.
6. Mcgee S. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2018.
7. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em
Ortopedia e Traumatologia: guia prático para formação e atualização
em ortopedia. 1. ed. Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. EXAME FÍSICO
O sistema esquelético é
tradicionalmente dividido
em esqueleto axial (crânio,
2.1. Revisão Anatômica coluna vertebral e caixa
torácica) e esqueleto
apendicular (cintura escapular, cintura pélvica e membros).
A articulação do ombro é a mais móvel e a mais instável do corpo,1
fazendo parte da cintura escapular. É estabilizado graças à ação da
musculatura e dos ligamentos locais e ao posicionamento da escápula.
Constitui-se de três articulações:
 • Esternoclavicular: é formada pela união da extremidade esternal na
clavícula e o manúbrio do esterno.

• Acromioclavicular: é uma articulação plana entre a extremidade

acromial da clavícula e a borda medial do acrômio.

• Glenoumeral: é uma articulação esferoide multiaxial com três graus

de liberdade. As faces articulares são a cabeça hemisférica do úmero
e a cavidade glenoide da escápula.
Os tendões dos músculos diretamente associados a essa articulação
formam o manguito rotador e participam da cinemática do ombro, além de
garantir a correta posição da cabeça do úmero. São eles: M. supraespinhoso
(abdução); M. infraespinhoso (rotação lateral); M. subescapular (rotação
medial, abdução, elevação, adução); M. redondo menor (rotação externa). O
deltoide participa da função de abdução do ombro, gerando a maior parte da
força desse movimento, enquanto os músculos do manguito rotador atuam
acoplando e ajustando a força e aumentando a eficiência e estabilidade do
movimento.2
Vale destacar que o ombro é o maior responsável pela posição e pelo
movimento do membro superior, além de participar do equilíbrio e marcha.1

2.2. Orientações Gerais

• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação
adequada e privacidade;

• Posição do examinador: a princípio, à direita do paciente, mas sua

movimentação deve ser ativa, posicionando-se de acordo com a
lateralidade da queixa, à frente e atrás do paciente;

• Observação: Deve-se adaptar o exame às situações especiais de

cada paciente: pacientes idosos, às vezes, não conseguem ou têm
 dificuldade para ficar em pé, podendo ser avaliados sentados;
pacientes paraplégicos, tetraplégicos ou acamados podem ser
examinados detalhadamente na posição deitada ou sentada;

• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e

manobras especiais.

2.3. Requisitos Técnicos

• Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Mesa de exame firme, resistente e larga
• Cadeira

2.4. Etapas Semiotécnicas

Posicionar o paciente em ortostase, certificando-se de que as áreas a
serem analisadas estejam descobertas.

2.4.1. Inspeção estática

a) Observar desde o momento em que o paciente remove as roupas da
porção superior do corpo.1
b) O examinador deve observar o paciente anteriormente e posteriormente,
constatando contornos ósseos e alinhamento corporal, e sempre iniciando
o exame pelo membro normal, o que permite comparar a simetria e
reconhecer o padrão fisiológico.
c) Deve-se notar se há presença de discinesia da escápula ou “escápula
alada”, que é a alteração dos movimentos normais da escápula, originada
por paralisia do N. torácico longo, que provoca disfunção dos músculos
serrátil anterior e trapézio. Pode perceber a alteração pedindo-se ao
paciente que apoie as duas mãos contra a parede. A escápula desvia-se
mais proximalmente e o ângulo inferior mais medialmente.3
Figura 1. Avaliação clínica do paciente com discinesia escapular.

Fonte: Gracitelli4.

d) Analisar coloração da pele, presença de manchas, cicatrizes, assimetrias

ou deformidades e edema. Tais alterações podem sugerir, por exemplo,
lesão traumática, como o sinal da Dragona, presente na luxação anterior
do ombro, e o sinal da tecla, típico da luxação acromioclavicular.3
e) Avaliar alterações do relevo muscular que sugiram atrofias ou hipotrofias
musculares ou ainda rupturas. A deformidade do ventre muscular do
bíceps, o conhecido sinal de “Popeye”, é sugestiva de ruptura da sua
cabeça longa.3
f) Avaliar a posição do membro superior livre em relação à escápula.3
g) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão
facial frente a sua condição, pois apreensão, relutância e não cooperação
 podem fornecer dados sobre o estado psicológico do paciente e orientar o
estabelecimento do diagnóstico, tratamento e prognóstico.

2.4.2. Inspeção dinâmica

Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e
passivos, seguindo os seguintes princípios básicos:

• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos

passivos e a partir da posição anatômica,3 a fim de obter-se uma
noção do limite a partir do qual os sintomas podem surgir;

• Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas à queixa,

deixando por último as estruturas sintomáticas ou os movimentos que
provocam dor;

• Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo

membro sadio;

• Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as

movimentações a seguir:

Elevação total: instruí-lo a elevar o braço anterolateralmente

(plano da escápula). A amplitude normal é 180°,1,3 a partir da
posição normal, envolvendo os músculos deltoide, supraespinhal,
infraespinhal, subescapular, redondo menor e bíceps.

Extensão: instruí-lo a levar o braço para trás (plano sagital), sendo

normal uma amplitude 50° a 60°,1,3 a partir da posição normal e
envolvendo os músculos deltoide, redondo maior e menor, peitoral
maior e tríceps.

Rotação externa: instruí-lo a abduzir o braço a 90° e flexionar o

cotovelo a 90° e depois rodar o ombro para fora. A amplitude
 normal é de 80° a 90°, a partir da posição normal.1,3 Os músculos
envolvidos são o infraespinhal, deltoide e redondo menor.

Rotação interna: instruí-lo a abduzir o braço a 90° e flexionar o

cotovelo a 90° e depois rodar o ombro para dentro. A amplitude
normal é de 60° a 100°, a partir da posição normal.1,3 Os músculos
envolvidos são o deltoide, redondo maior, peitoral maior e
subescapular.

Abdução: Instruí-lo a elevar o braço lateralmente. A amplitude

normal é entre 120° – 180°.1,3 Envolve os músculos deltoide,
supraespinhal, infraespinhal, subescapular, redondo menor e
bíceps.

Flexão: instruí-lo a elevar o braço para frente (plano coronal). A

amplitude normal é entre 160° a 180°,1,3 a partir da posição normal,
envolvendo os músculos deltoide, coracobraquial, bíceps e peitoral
maior.

Adução: instruí-lo a levar o braço medialmente, em posição de

flexão de 30°. A amplitude de movimento é de cerca de 75° ou
mais.1,3 Envolve os músculos peitoral maior, redondo maior e
subescapular.

2.4.3. Palpação
a) Avaliar dor, edema, alterações de temperatura, características musculares,
crepitações e mobilidade.
b) Palpar as seguintes estruturas:

• Incisura supraesternal;
• Articulação esternoclavicular;
 • Clavícula;
• Articulação acromioclavicular;
• Regiões supraespinhal, infraespinhal e deltoidea.
c) Pode-se incluir na palpação a análise dos movimentos passivos.

2.4.4. Manobras especiais

a) Teste de Jobe

• Objetiva avaliar o M. supraespinhoso.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador
posicionado à frente do paciente, pede-se que ele faça elevação ativa
dos membros superiores, no plano da escápula, em extensão e rotação
interna e contra a resistência oposta pelo examinador.3 Essa posição
sensibiliza a tensão exercida no tendão do supraespinhal. A resposta
poderá ser apenas dor na face anterolateral do braço, acompanhada ou
não de diminuição de força ou mesmo da incapacidade de elevar o
membro superior,1,3 indicando desde tendinites até roturas completas
do tendão.
Figura 2. Teste de Jobe.
 Fonte: Autor.

b) Teste de Neer

• Objetiva comprometimento do tendão do M. supraespinhoso nos

casos de tendinite, principalmente pela síndrome do impacto.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador

posicionado atrás do paciente, o examinador estabiliza a escápula
com uma das mãos e com a outra eleva passivamente o membro
superior estendido e em rotação medial.1,3 Assim, com esse
movimento, haverá um impacto da tuberosidade maior do úmero
sobre o acrômio, desenvolvendo assim uma compressão sobre o
tendão do supraespinhoso, que, uma vez comprometido, irá gerar dor
local.3
Figura 3. Teste de Neer.

Fonte: Autor.

c) Teste de Gerber

• Objetiva avaliar o M. subescapular.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador
posicionado atrás do paciente, solicita-se que ele coloque o dorso da
 mão ao nível de L5 e tente afastá-la ativamente das costas, rodando
internamente o braço.1,3 A incapacidade de fazê-lo ou de manter o
afastamento indica lesão do subescapular.1,3
d) Teste de estresse contra resistência infraespinhal (Zaslav)

• Objetiva avaliar o M. infraespinhoso.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador
posicionado atrás do paciente, solicita-se que ele posicione o membro
superior em elevação de 90° e o cotovelo em flexão de 90°. O
paciente deve, então, forçar rotação externa contra a resistência do
examinador.3 A resposta de dor na altura do ombro ou face
anterolateral do braço, acompanhada ou não de diminuição da força
ou incapacidade de realizar o movimento, pode indicar desde
tendinites até rupturas parciais ou completas do tendão.3
Figura 4. Teste de Zaslav.

Fonte: Autor.

e) Teste de Yergason

• Objetiva avaliar o tendão bicipital.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado ou em pé, o úmero do
membro a ser avaliado em posição neutra e o cotovelo em 90° de
flexão, e o examinador posicionado a sua frente, o paciente é
 solicitado a fazer rotação externa e supinação do seu braço contra a
resistência manual do terapeuta.1,3 O examinador pode segurar o
punho do paciente.3 O teste é considerado positivo se for reproduzida
a dor no sulco bicipital durante o teste, indicando tendinite bicipital.3
f) Teste da instabilidade anterior

• Objetiva avaliar a estabilidade da articulação glenoumeral.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase ou sentado, o
examinador, posicionado atrás do paciente, executa com uma mão a
abdução, rotação externa e extensão passivas forçadas do braço do
paciente. Simultaneamente, com a outra mão, pressiona com o
polegar a face posterior da cabeça do úmero, tentando deslocá-la. O
teste é considerado positivo se houver sensação de luxação iminente
acompanhada de dor ou temor pelo paciente.3
Figura 5. Teste da instabilidade anterior.

Fonte: Autor.

g) Teste de Fukuda (instabilidade posterior)

• Objetiva avaliar a estabilidade da articulação glenoumeral.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase ou sentado, o
examinador, posicionado atrás do paciente, executa com uma mão
adução, flexão e rotação interna passivas forçadas do braço do
 paciente. Simultaneamente, com a outra mão, pressiona com o
polegar tentando deslocar a cabeça do úmero posteriormente. O teste
é considerado positivo se houver resvalo da cabeça do úmero na
borda posterior da glenoide e luxação.3
Figura 6. Teste de Fukuda.

Fonte: Autor.

h) Teste da gaveta anterior e posterior

• Objetiva avaliar a estabilidade da articulação glenoumeral.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase ou sentado e com o
braço ao lado do corpo, o examinador, posicionado atrás do paciente,
deve fixar a escápula do paciente, com uma das mãos, e com a outra
segurar firmemente a cabeça do úmero, procurando deslocá-la em
sentido anterior e posterior. O teste é considerado positivo se houver
queixa de dor associada ao deslocamento da cabeça do úmero em
relação à glenoide, indicando instabilidade ou frouxidão
capsuloligamentar.3
Figura 7. Teste de da gaveta do ombro.
 Fonte: Autor.

2.5. Descrição normal

• Inspeção estática: Coloração da pele preservada. Ausência de
manchas, cicatrizes ou assimetrias, sem alterações do relevo
muscular. Posição do membro superior livre normal. Paciente
cooperativo.

• Inspeção dinâmica: Mobilidade preservada bilateralmente e

amplitude simétrica.

• Palpação: Ausência de dor, edema ou alterações de temperatura. Sem

crepitações. Características musculares e mobilidade preservadas.
Incisura supraesternal, articulação esternoclavicular, clavícula,
articulação acromioclavicular, regiões supraespinhal, infraespinhal e
deltoidea de aspecto normal.

• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma

manobra. Ex.: Teste de Yergason positivo.
3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL

SENSIBILIDADE PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER
POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL

ESPECIFICIDADE PROBABILIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER
NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM

RESULTADO, SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM
PESSOAS DOENTES EM RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA RESULTADO POSITIVO AUMENTA A
PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O

RESULTADO NEGATIVO DIMINUI A
PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

A dor no ombro é a terceira queixa musculoesquelética mais comum (as

duas primeiras são dor nas costas e dor no joelho). A maioria dos casos de
dor no ombro recebe o mesmo tratamento, independentemente do
diagnóstico, e a apresentação das síndromes, do ponto de vista do paciente, é
indistinguível. Associa-se a esses fatos a existência de inúmeros testes
propostos para avaliação dos distúrbios do ombro, sugerindo que ainda não
existe uma compreensão abrangente da dor no ombro. Por isso, o valor
semiológico dos diversos testes diagnósticos do ombro tem importância na
distinção de síndromes intrínsecas do ombro de distúrbios que causam dor
referida e na identificação de lesões do manguito rotador, devido à
necessidade de reparo cirúrgico em alguns casos. Seguem abaixo as
principais evidências relacionadas aos testes semiológicos do ombro.
Tabela 1. Dor no Ombro.
 Razão de verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Detecção de lesão do manguito rotador

IDADE > 60 ANOS 62 81 3,2 -

ATROFIA
55 73 2,0 0,6
SUPRAESPINHOSO

ATROFIA
55 73 2,0 0,6
INFRAESPINHOSO

39- 10-
ARCO DOLOROSO NS 0,5
97 84

59- 43-
TESTE DE NEER 1,7 NS
88 82

SINAL DE 53- 48-

1,6 0,6
HAWKINS 83 77

DOR AO TESTE 63- 52-

1,7 0,4
SUPRAESPINHAL 85 60

FRAQUEZA DO 32- 51- 2,0 0,6

SUPRAESPINHAL 84 89
 Razão de verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

FRAQUEZA DO 16- 57-

2,6 0,6
INFRAESPINHAL 76 84

TESTE DO BRAÇO 6- 87-

2,9 NS
CAÍDO 35 98

RUPTURA 91- 75-

10,2 0,1
PALPÁVEL 96 97

TESTE DE JOBE 50 87 3,9 0,57

TESTE DE
17,6 100 - -
GERBER

TESTE DA
GAVETA
53 85 - -
ANTERIOR E
POSTERIOR

TESTE DA
INSTABILIDADE 72 96 - -
ANTERIOR
 Fonte: Adaptado de McGee5 e Cleland6.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
E.D.S, masculino, 29 anos, procedente de Massapê, negro, solteiro, trabalha
como pintor, católico, escolaridade até ensino médio incompleto. Traz à
consulta queixa de “dor no ombro direito” há cerca de 5 meses. O paciente
refere dor de caráter progressivo em região anterolateral do ombro direito,
sendo mais intensa à noite, durante o sono, e durante o trabalho, quando
eleva o braço acima do nível do ombro. Devido à piora da queixa nos
últimos 2 meses, diminuiu suas horas de trabalho, pois é destro. Nega
irradiação da dor, trauma local ou outros sintomas associados. Vem usando
anti-inflamatórios de forma esporádica por conta própria nos dias em que a
dor o incomoda mais.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades ou uso de medicações
contínuas. Nega cirurgias de qualquer natureza. Sem relatos anteriores de
problemas no ombro.
Hábitos de vida: Nega tabagismo ou etilismo.

Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorado, hidratado,
acianótico, anictérico e afebril, eupneico, consciente e orientado.
Dados vitais: FC 82 bpm, FR 21 irpm; PA 120x70 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção dos ombros,
ausência de deformidades ou cicatrizes; simétricos; ausência de dor à
palpação. Arco de movimentação normal dos dois lados. Dor na elevação
anterior, rotação medial e lateral e na abdução do ombro direito. Ombro
direito: teste de Neer positivo; teste de Yergason positivo; teste de Jobe
positivo; teste de Gerber positivo; força dos rotadores externos globalmente
reduzida. Exame da coluna cervical normal.
Exame da cabeça e do pescoço: dentro da normalidade.
Exame neurológico: massa muscular preservada; reflexos preservados;
sensibilidade preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: dentro da normalidade.
Exame do sistema cardiovascular: dentro da normalidade.
Exame abdominal: dentro da normalidade.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: sem alterações.
Pontos de discussão:
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

A dor no ombro, apresentada como queixa principal do paciente do caso
e que será, portanto, o nosso sintoma-guia, constitui a queixa mais frequente
em doenças dessa articulação.3 Na abordagem da dor no ombro, devemos
não só caracterizar o sintoma, mas também investigar ativamente sinais e
sintomas associados, como a instabilidade, limitação de movimentos,
rigidez, crepitações, fraqueza muscular e perda dermatomal.
Na investigação da dor, deve-se questionar seu início (insidioso e com
evolução arrastada, característico das doenças inflamatórias e degenerativas;
ou repentino, como nas lesões traumáticas ou doenças inflamatórias agudas),
tipo (surda, em agulhada, contínua), localização e irradiação, relação com
movimentos, com o sono, com a posição do membro superior e com o
repouso.3 Dores irradiadas para membro superior até a mão fazem
diagnóstico diferencial com as cervicalgias e devemos pesquisar
envolvimento da coluna cervical.3
No caso em questão, temos um paciente com uma dor insidiosa e de
caráter progressivo em região anterolateral do ombro direito, descrita como
mais intensa à noite e durante o trabalho, quando eleva o braço acima do
nível do ombro, sem irradiação da dor e sem outros sintomas associados.
Tais manifestações direcionam nosso raciocínio diagnóstico para patologias
inflamatórias ou degenerativas.
Duas informações relevantes são apresentadas no início do caso: a
ocupação do nosso paciente, que trabalha como pintor, e o seu lado
dominante, que é o direito (coincidindo com a lateralidade do sintoma),
remetendo-nos ao uso excessivo da articulação do ombro várias horas do dia.
A partir dos dados revelados à anamnese, pensamos em uma síndrome
dolorosa do ombro, porém ainda não conseguimos definir com clareza a
topografia. Nesse momento, devemos pesquisar, no exame físico, achados
que nos ajudem a definir as características topográficas.
Nosso paciente apresenta ao exame dor na elevação anterior, rotação
medial e lateral e na abdução do ombro direito, achados que correspondem
ao arco doloroso do manguito rotador, além de redução global da força,
que é um forte indicativo de rotura do manguito rotador. Foram, então,
realizadas manobras provocativas na articulação afetada, consideradas
positivas: teste de Neer positivo; teste de Yergason positivo; teste de Jobe
positivo e teste de Gerber positivo. O teste de Neer e de Jobe, quando
positivos (dor), indicam tendinite/ruptura do músculo supraespinhal,
enquanto Yergason e Gerber indicam tendinite bicipital e do subescapular,
respectivamente.
Lembrando de fazer o diagnóstico diferencial com as cervicalgias, o
exame da coluna cervical foi realizado e considerado dentro da normalidade,
afastando radiculopatias. Os arcos de movimentação com amplitude
preservada afastam também o diagnóstico de capsulite adesiva, que seria um
dos diagnósticos diferenciais.
Associando os dados colhidos na anamnese (síndrome dolorosa em
ombro direito sem nível dermatomal à elevação do braço acima do ombro +
história de uso ocupacional excessivo da articulação afetada – overuse) com
as manifestações ao exame físico (arco doloroso do manguito rotador +
testes provocativos positivos), podemos chegar aos nossos diagnósticos
sindrômico e topográfico: síndrome do impacto do ombro e lesão do
manguito rotador.
A síndrome do impacto do ombro é uma patologia inflamatória e
degenerativa, de natureza microtraumática, que se caracteriza por
impactação mecânica ou compressão de estruturas no espaço
umerocoracoacromial, se caracterizando por tendinite do manguito rotador,
podendo evoluir com rupturas tendinosas parciais ou totais.7 Em geral, tem
origem multifatorial e inclui fatores como idade, características anatômicas,
presença de colagenoses, história de overuse, trauma direto ou indireto, entre
outros.8 Os achados clínicos das lesões do manguito rotador podem ser
divididos em dois grandes grupos: inflamação do espaço subacromial (arco
doloroso, manobras irritativas presentes) e dor resultante de lesão tendínea
(fraqueza muscular, crepitação e atrofia).8
A avaliação complementar inicial pode incluir a radiografia simples, a
fim de identificar alterações estruturais. Todavia, há necessidade de
complementação com exames específicos de partes moles, como a
ultrassonografia e a ressonância magnética, que é o exame mais específico.8
Lesões inflamatórias e degenerativas, sem rotura no manguito rotador,
devem ter abordagem preferencialmente conservadora, com analgesia e
fortalecimento muscular.8 Já no caso de roturas completas, como parece ser o
caso do nosso paciente, em pessoas com atividade física ou ocupacional
intensa, a abordagem deve ser cirúrgica, voltada à reparação tendínea.8
Sintoma-guia: Dor no ombro.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome do impacto do ombro.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão completa do manguito
rotador.
Diagnósticos diferenciais:

• Osteoartrite acromioclavicular.
• Capsulite adesiva.
• Tendinite calcárea.
• Fraturas.
• Radiculopatias.
Hipótese diagnóstica: Lesão completa do manguito rotador por overuse.
 PONTOS IMPORTANTES
1. Na abordagem da dor no ombro, devemos não só caracterizar o sintoma,
mas também investigar ativamente sinais e sintomas associados;
2. Questionar sobre ocupação e mão dominante é parte essencial da
anamnese na investigação de patologias do ombro;
3. Em quadro que apresentam dores irradiadas para membro superior até a
mão, deve-se fazer diagnóstico diferencial com as cervicalgias;
4. O exame físico minucioso do ombro é imprescindível para definir as
características topográficas das lesões;
5. A síndrome do impacto do ombro é, em geral, de natureza
microtraumática, por impactação mecânica ou compressão de estruturas
do manguito rotador, podendo evoluir com rupturas tendinosas parciais ou
totais, podendo ter abordagem conservadora ou cirúrgica, dependendo do
grau de lesão.

REFERÊNCIAS
1. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo:
Editora Phoenix; 2012.
2. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
3. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São
Paulo: Sarvier; 2017.
4. Gracitelli M. Discinesia de escápula (escápula alada). Dr. Mauro
Gracitelli. [Internet]. [acesso em 26/08/2019]. Disponível em:
https://maurogracitelli.com/blog/discinesia-da-escapula-alada.
5. McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2018.
6. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical
examination: an evidence-based approach. Third ed. Philadelphia:
Elsevier; 2016.
7. Metzker CAB. Tratamento conservador na síndrome do impacto no
ombro. Fisioter Mov. 2010; 23(1): 141-51.
8. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em
Ortopedia e Traumatologia: guia prático para formação e atualização
em ortopedia. 1. ed. Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
1. MAPA MENTAL DOS SINAIS E
SINTOMAS

2. EXAME FÍSICO
A articulação do cotovelo é
composta pelas articulações
umeroulnar (tróclea e olecrano),
2.1. Revisão Anatômica umerorradial (capítulo e cabeça
do rádio) e radioulnar proximal.1
Os componentes dessa articulação complementam as movimentações do ombro e
da mão com movimentos de flexoextensão e pronossupinação.2 Dessa forma, o
cotovelo funciona como uma articulação em dobradiça com alta estabilidade, além
de influenciar o posicionamento da mão e conduzir cargas.1,2
A cápsula articular envolve as faces articulares cartilagíneas de todos os três
ossos e é reforçada por um conjunto de ligamentos.1 Os dois ligamentos colaterais
estabilizam a articulação do cotovelo medial e lateralmente. Em relação a sua
composição muscular, vale destacar o papel dos flexores do cotovelo (músculo
braquial e bíceps), anteriormente, e dos flexores-pronadores do antebraço.1
Estruturas importantes passam pela articulação do cotovelo e merecem
relevada importância, dentre elas:

• Nervo ulnar: passa pela região medial do braço e atinge a face posterior do
epicôndilo medial;

• Nervo mediano: segue incialmente pela região medial do braço e entra

medialmente na fossa cubital;

• Artéria braquial: continuação da artéria axilar no braço, que segue pelo

sulco bicipital medial e também entra medialmente na fossa cubital.

2.2. Orientações Gerais

• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação
adequada e privacidade;

• Posição do examinador: a princípio à direita do paciente, mas sua

movimentação deve ser ativa, posicionando-se de acordo com a
lateralidade da queixa, à frente e atrás do paciente;

• Observação: Deve-se adaptar o exame às situações especiais de cada

paciente: pacientes idosos, às vezes, não conseguem ou têm dificuldade
para ficar em pé, podendo ser avaliados sentados; pacientes paraplégicos,
tetraplégicos ou acamados podem ser examinados detalhadamente na
posição deitada ou sentada.

• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e

manobras especiais.

2.3. Requisitos Técnicos

 • Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Cadeira

2.4. Etapas Semiotécnicas

Posicionar o paciente sentado, com as áreas a serem analisadas descobertas.

2.4.1. Inspeção estática

a) Avaliar a articulação do cotovelo, segundo os seguintes princípios básicos:

• Comparar simétrica e bilateralmente;

• Iniciar o exame pelo membro normal, o que permite comparar a simetria e
reconhecer o padrão fisiológico.
b) Observar a presença de cicatrizes, manchas e outras alterações da pele,
tumorações, edema, atrofia ou hipotrofia da musculatura adjacente.
c) Observar a presença de deformidades (em varo ou valgo), avaliando o ângulo
de carreamento (ângulo formado entre o úmero e o antebraço), de forma
comparativa e bilateral. Essa determinação é feita com o antebraço em
supinação e o cotovelo em extensão.3 O valor do ângulo de carregamento é
variável, sendo em média no homem de 10° e na mulher de 13°, e é influenciado
pela capacidade/limitação da extensão do cotovelo.3 A diminuição do ângulo de
carreamento determina o “cúbito varo”, enquanto o aumento do ângulo
determina o “cúbito valgo”.3
Figura 1. Visualização do ângulo de carreamento à esquerda. Cúbito varo e cúbito
valgo à direita.
 Fonte: Barros3.

d) Avaliar as regiões lateral, medial, anterior e posterior do cotovelo.3

e) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão facial
frente a sua condição, pois apreensão, relutância e não cooperação podem
fornecer dados sobre o estado psicológico do paciente e orientar o
estabelecimento do diagnóstico, tratamento e prognóstico.

2.4.2. Inspeção dinâmica

Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos,
seguindo-se os seguintes princípios básicos:

• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos

passivos, a fim de se obter uma noção do limite a partir do qual os sintomas
podem surgir.

• Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas à queixa, deixando

por último as estruturas sintomáticas ou os movimentos que provocam dor.

• Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo

membro sadio.
Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as
movimentações a seguir:

• Supinação: a amplitude considerada funcional é de cerca de 80°; 3

• Flexão: a amplitude normal é cerca de 140°; 3

• Extensão: a amplitude normal é de cerca de 0°; 3

 • Pronação: a amplitude normal é de cerca de 75°. 3

2.4.3. Palpação
a) Palpar os referenciais ósseos a seguir (com o cotovelo em flexão, é possível
palpar simultaneamente os epicôndilos medial e lateral e a ponta do olécrano;
esses pontos normalmente formam um triângulo equilátero):3

• Epicôndilos lateral e medial;

• Fossa olecraniana;
• Olécrano;
• Cabeça do rádio.
b) Avaliar, além das saliências ósseas, a musculatura, pesquisando dor, edema,
alterações de temperatura, características musculares.
c) Pesquisar crepitações (que podem ser palpáveis ou audíveis).

2.4.4. Manobras especiais

a) Pesquisa da Instabilidade em varo

• Objetiva avaliar presença de destruição articular (insuficiência do

ligamento colateral lateral).

• Semiotécnica: Com o paciente sentado e o examinador posicionado à sua

frente, coloca-se o cotovelo a ser examinado em semiflexão (15°) e o
antebraço em pronação. O examinador deve, então, estabilizar o cotovelo
com uma mão, com o úmero em rotação interna completa, enquanto a outra
realiza um estresse em varo.2,3
Figura 2. Pesquisa da instabilidade em varo.
 Fonte: Autor.

b) Pesquisa da Instabilidade em valgo

• Objetiva avaliar presença de destruição articular (insuficiência do

ligamento colateral medial).

• Semiotécnica: Com o paciente sentado e o examinador posicionado à sua

frente, coloca-se o cotovelo a ser examinado em semiflexão (15°) e o
antebraço em supinação. O examinador deve, então, estabilizar o cotovelo
com uma mão, com o úmero em rotação externa completa, enquanto a
outra realiza um estresse em valgo.2,3
Figura 3. Pesquisa da instabilidade em valgo.

Fonte: Autor.

c) Teste de Cozen

• Objetiva avaliar presença de epicondilite lateral ou “cotovelo do tenista”.

 • Semiotécnica: Com o paciente sentado e o examinador posicionado à sua
frente, coloca-se o cotovelo a ser examinado em 90° de flexão e o
antebraço em pronação. O examinador deve, então, solicitar ao paciente
que faça uma extensão do punho contra a resistência do examinador. O
teste é considerado positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo
lateral.2,3 A epicondilite lateral também de manifesta por diminuição da
força no aperto de mão.
Figura 4. Teste de Cozen.

Fonte: Autor.

d) Pesquisa da Epicondilite medial

• Objetiva avaliar presença de epicondilite medial ou “cotovelo do golfista”.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado e o examinador posicionado à sua
frente, coloca-se o cotovelo a ser examinado fletido, o antebraço em
supinação e o punho em extensão. Em seguida, o examinador estabiliza o
braço com uma mão, enquanto estende vagarosamente o cotovelo. O teste é
considerado positivo se o paciente referir dor no epicôndilo medial.2,3
Figura 5. Pesquisa da epicondilite medial.
 Fonte: Autor.

2.5. Descrição Normal

• Inspeção estática: Coloração da pele preservada. Ausência de manchas,
cicatrizes, tumorações ou edema, sem alterações do relevo muscular.
Ausência de deformidades em varo ou valgo. Paciente cooperativo.

• Inspeção dinâmica: Mobilidade preservada bilateralmente e amplitude

simétrica.

• Palpação: Ausência de dor, edema ou alterações de temperatura. Sem

crepitações. Características musculares e mobilidade preservadas.
Estruturas ósseas de aspecto normal.

• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma manobra.

Ex.: Presença de instabilidade em varo.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

 SENSIBILIDADE SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO
POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

O principal papel do cotovelo é ajudar a posicionar a mão adequadamente para

desempenhar sua função. Por consistir em um conjunto complexo de articulações
com estruturas intimamente relacionadas, exige uma avaliação cuidadosa para
identificação correta do problema e abordagem adequada. Dentre as diversas
queixas relacionadas a patologias do cotovelo, a dor articular destaca-se como a
queixa mais frequente, podendo originar-se na própria articulação ou em
estruturas, como tendões, ligamentos, bursas ou nervos. Daí a importância dos
achados ao exame físico para direcionar a investigação e abordagem. Seguem
abaixo as principais evidências relacionadas aos testes semiológicos do cotovelo.
Tabela 1. Dor.

Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
 Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Indicação de lesão óssea ou articular

TESTE DE
EXTENSÃO
96,8 48,5 1,88 0,6
DO
COTOVELO

TESTE DE
FLEXÃO DO 64 100 INDEFINIDO 0,36
COTOVELO

TESTE DE
PRONAÇÃO
34 100 INDEFINIDO 0,66
DO
COTOVELO

TESTE DE
SUPINAÇÃO
43 97 INDEFINIDO 0,59
DO
COTOVELO

Fonte: Adaptado de Cleland4.

Tabela 2. Síndrome do Túnel Cubital.

Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

TESTE DE
FLEXÃO DO 60 100 INDEFINIDO 0,4
COTOVELO

SINAL DE
70 98 35 0,31
TINEL

Fonte: Adaptado de Cleland4.

Tabela 3. Instabilidade.

Achado Sensibilidade Especificidade Razão de

(%) (%) verossimilhança
 Achado Sensibilidade Especificidade Razão ACHADO
ACHADO de
(%) (%) verossimilhança
PRESENTE AUSENTE

Detecção de lesão do ligamento colateral medial

ESTRESSE
COM DOR 65 50 1,3 0,7 ACHADO ACHADO
EM
COM
PRESENTE AUSENTE
VALGO 19 100 INDEFINIDO 0,81
FROUXIDÃO

Fonte: Adaptado de Cleland4.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
E.G.D, feminino, 35 anos, procedente de Sobral, parda, solteira, católica,
digitadora. Relata queixa de “dor no cotovelo” há cerca de 1 ano. A dor localiza-se
na face lateral do cotovelo e estende-se ao dorso do antebraço. No início, era
insidiosa e não prejudicava suas atividades. Usou corticosteroide injetável,
apresentando melhora temporária. Nos últimos meses houve aumento da
intensidade da dor, prejudicando seu desempenho no trabalho. Relata piora ao
levantar objetos pesados. Nega parestesias ou fraqueza muscular. Nega trauma
local.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades ou uso de medicações contínuas.
Nega cirurgias de qualquer natureza.
Hábitos de vida: Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorada, hidratada,
acianótica, anictérica e afebril, eupneica, consciente e orientada.
Dados vitais: FC 80bpm, FR 22irpm; PA 110x60 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção dos membros
superiores, ausência de deformidades ou cicatrizes; ausência de valgismo ou
varismo de cotovelos; simetria preservada. Cotovelo direito: dor à palpação na
região lateral; teste de Cozen positivo. Exame neurológico dos membros
superiores normal.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: massa e tônus muscular preservados; reflexos preservados;
sensibilidade preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: dentro da normalidade.
Exame do sistema cardiovascular: ausência de achados relevantes.
Exame abdominal: ausência de achados relevantes.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: dentro da normalidade.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

A paciente do caso em questão nos apresenta como queixa principal a dor na
região do cotovelo. Tomando esse como nosso sintoma-guia, devemos avaliar:
duração, intensidade, frequência e eventual ocorrência noturna. A relação entre o
comprometimento funcional deve ser também questionada ao paciente.
As características da dor relacionadas ao cotovelo variam de acordo com sua
causa. Por exemplo, alterações no compartimento lateral causam dor na face
lateral do cotovelo, que pode irradiar para o braço e o antebraço.3 Já a queixa de
dor difusa ou periarticular é frequentemente causada por doença articular.3
A dor no cotovelo também pode ter origem em síndromes compressivas por
comprometimento dos nervos mediano, ulnar ou radial a nível do cotovelo. Nesses
casos, há, em geral, presença de sintomas associados, como hipoestesias ou
parestesias, ou diminuição de força.5 Quanto à dor relacionada a sintomas
decorrentes de radiculopatia cervical, esta, em geral, pode ser distinguida pela
presença de dor também no pescoço e no ombro, e pela presença de nível
específico de comprometimento de uma raiz nervosa.3
Estamos diante de uma paciente com dor que se localiza na face lateral do
cotovelo e estende-se ao dorso do antebraço, insidiosa, que atualmente prejudica
seu desempenho no trabalho (digitadora) e piora ao levantar objetos pesados, sem
parestesias ou fraqueza muscular. Diante do exposto, as características da dor nos
remetem a acometimento do compartimento lateral do cotovelo, provavelmente
por um processo inflamatório e/ou degenerativo.
Ao avaliar os achados do exame físico da nossa paciente, percebemos a
presença de dor à palpação na região lateral e teste de Cozen positivo no cotovelo
direito, corroborando nossa suspeita de acometimento lateral, uma vez que o teste
Cozen é uma manobra provocativa que pesquisa a presença de epicondilite
lateral.
Apesar da descrição clássica relacionada à prática esportiva do tênis, apenas 5
a 10% dos pacientes que apresentam a epicondilite praticam este esporte. Assim,
podemos dividir dois grupos distintos de pacientes que podem apresentar a
patologia: um grupo formado por pacientes jovens, atletas e que praticam
intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golfe; e um segundo grupo,
correspondente a 95% dos pacientes, representado por pessoas entre 35 e 55 anos
que exercem atividades de repetição ou esforços intensos isolados, por atividade
ocupacional ou em casa.6
A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo. Um
importante diagnóstico diferencial com essa condição é a síndrome do túnel
radial. Essa síndrome se manifesta com dor difusa na parte dorsal do braço, que
piora com a pronossupinação e não apresenta perda de força.6 As duas doenças
podem coexistir.
A lesão da epicondilite lateral acomete a origem dos tendões extensores. Na
sua forma crônica, apresenta-se como um processo degenerativo.7 O diagnóstico
envolve a solicitação de exames de imagem: radiografia para afastar outras
patologias ósseas; ultrassonografia ou ressonância magnética para confirmar a
lesão.7
Sintoma-guia: Dor no cotovelo.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome álgica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão dos tendões dos extensores.
Diagnósticos diferenciais:

• Síndrome do músculo supinador.

• Sinovite do cotovelo.
 • Bursite do olecrano.
• Epicondilite medial do cotovelo.
• Osteocondrite dissecante.
• Doença de Panner.
• Síndrome de sobrecarga radiocapitelar.
• Radiculopatia cervical.
• Fraturas ocultas.
• Artrose do cotovelo.
• Hipótese diagnóstica: Epicondilite lateral.

PONTOS IMPORTANTES
1. A dor no cotovelo pode ter origem em condições inflamatórias, degenerativas,
traumáticas ou em síndromes compressivas por comprometimento dos nervos
mediano, ulnar ou radial a nível do cotovelo;
2. A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo e acomete a
origem dos tendões extensores;
3. Apesar de a descrição clássica da epicondilite lateral ser atribuída a atletas que
praticam tênis, mais de 95% dos pacientes que têm a doença são de pessoas que
exercem atividades de repetição;
4. Um importante diagnóstico diferencial com a epicondilite lateral é a síndrome
do túnel radial.

REFERÊNCIAS
1. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
2. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo: Editora
Phoenix; 2012.
3. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São Paulo:
Sarvier; 2017.
4. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical
examination: an evidence-based approach. Third ed. Philadelphia: Elsevier;
2016.
5. Hebert S, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Jr AG e colaboradores.
Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed;
2009.
6. Hayter CL, Giuffre BM. Overuse and traumatic injuries of the elbow. Magn
Reson Imaging Clin N Am. 2009; 17(4): 617-38.
7. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em Ortopedia e
Traumatologia: guia prático para formação e atualização em ortopedia. 1. ed.
Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
1. SINAIS E SINTOMAS – MAPA
MENTAL

2. EXAME FÍSICO
A mão ocupa quase um
terço da área motora
primária no córtex;1 todavia,
2.1. Revisão Anatômica além da função motora,
também tem grande papel
sensitivo, participando da imensa maioria das atividades cotidianas e de
interação ambiental.2 É o segmento mais especializado do sistema
musculoesquelético e só funciona eficientemente se as articulações
proximais do membro forem estáveis. É dividida em duas partes principais:
o punho e os cinco dedos;3 e constituída das articulações
metacarpofalangeanas, interfalageanas proximais e distais, radiocarpais e
carpometacarpal do polegar.
O punho (ou carpo) é o segmento anatômico intermediário entre o
antebraço e a mão, formado por 8 ossos.2,3 Seu limite anatômico vai do rádio
distal até as articulações carpometacárpicas.3 O movimento do punho e dos
dedos é executado pelos tendões flexores e extensores, que passam através
das áreas palmar e dorsal do punho.
A musculatura extrínseca inclui flexores e extensores. Os tendões
flexores, ao chegarem ao punho, introduzem-se por baixo do retináculo dos
flexores do carpo. Junto com o assoalho formado pelos ossos, cápsula e
ligamentos do carpo, forma um túnel (o túnel do carpo) que contém
estruturas nobres, como o nervo mediano.2 Os tendões dos extensores
cruzam o punho e são limitados pelo retináculo extensor.2
A musculatura intrínseca inclui os músculos tênares, hipotênares e
interósseos.2
A mão recebe a inervação basicamente dos nervos mediano e ulnar, além
do nervo radial que inerva os músculos extensores extrínsecos,3 exercendo as
seguintes funções:

• Nervo mediano: sensibilidade do polegar, indicador, médio e metade

radial volar do anular; motricidade extrínseca e intrínseca;3

• Nervo ulnar: sensibilidade para dedos mínimo e metade ulnar do

anular; motricidade extrínseca e intrínseca;3

• Nervo radial: sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica e

dorso do polegar, indicador, médio e metade radial do anular;
motricidade extrínseca.3
Figura 1. Região de inervação do nervo mediano à esquerda. Região de
inervação do nervo radial à direita.
 Fonte: Gray4.

2.2. Orientações Gerais

• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação
adequada e privacidade;

• Posição do examinador: a princípio à direita do paciente, mas sua

movimentação deve ser ativa, posicionando-se de acordo com a
lateralidade da queixa, à frente e atrás do paciente;

• Observação: Deve-se adaptar o exame às situações especiais de

cada paciente: pacientes idosos, às vezes, não conseguem ou têm
dificuldade para ficar em pé, podendo ser avaliados sentados;
 pacientes paraplégicos, tetraplégicos ou acamados podem ser
examinados detalhadamente na posição deitada ou sentada.

• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e

manobras especiais.

2.3. Requisitos Técnicos

• Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Cadeira

2.4. Etapas Semiotécnicas

Posicionar o paciente sentado, de frente para o examinador, com os
cotovelos apoiados, certificando-se de que as áreas a serem analisadas
estejam descobertas.

2.4.1. Inspeção estática

a) Avaliar as articulações da mão e do punho, segundo os seguintes
princípios básicos:

• Comparar simétrica e bilateralmente;

 • Iniciar o exame pelo membro normal, o que permite comparar a
simetria e reconhecer o padrão fisiológico.
b) Observar, desde a chegada do paciente à sala, o balanço e o sincronismo
das mãos e realizar a contagem dos dedos.1
c) Avaliar a postura do membro e a posição característica da mão em
repouso, com flexão progressivamente maior do indicador para o dedo
mínimo.1 O achado de um dedo que se mantém em extensão ao repouso
sugere lesão dos flexores.1,3
d) Analisar coloração da pele, presença de manchas, cicatrizes, tumorações,
sudorese, aumento de volume, atrofias ou hipotrofias musculares, nas
superfícies:

• Palmar: que deve apresentar formato côncavo, com eminências tenar

e hipotênar;3

• Dorsal.
e) Observar as pregas palmares. Na mão dominante, as pregas costumam ser
mais profundas.
f) Observar a coloração e o formato das unhas, avaliando a
microcirculação.3
g) Avaliar a presença de alterações e deformidades, como as seguintes:

• Fenômeno de Raynauld: devido a vasoespasmos digitais com

isquemia transitória, após exposição ao frio ou estímulo emocional;
classicamente constitui-se da seguinte tríade, que, no entanto, pode
ou não estar presente: coloração esbranquiçada (isquemia), seguida
de azulada (cianose) e vermelhidão (reperfusão); frequentemente é
acompanhado por dor. Pode ser primário ou secundário a diversas
patologias, como Esclerose Sistêmica e Lúpus Eritematoso
Sistêmico;

• Sindactilia: é a presença de pregas cutâneas anormais nas

comissuras dos dedos, sendo uma deformidade congênita frequente;3
 • Contratura de Dupuytren: é a contratura palmar com deformidade
em flexão dos dedos, devido à fibrodisplasia da fáscia palmar; pode
ser idiopática ou relacionada à hepatopatia alcoólica;2,5

• Cistos sinoviais: é o tumor benigno de partes moles da mão ou

punho mais comum; encontrado acima das articulações ou tendões e
surge como uma herniação de parte da sinóvia;2,5

• Dedo em gatilho (trigger finger): assim chamada a situação em que

o dedo fica travado na posição de flexão, de forma que há dificuldade
no movimento de extensão, conseguido apenas com esforço, quando
o dedo “dispara” rapidamente, como se fosse um gatilho. Deve-se ao
estreitamento da passagem dos flexores dos dedos;3

• Deformidade em botoeira: é uma posição deformada do dedo por

lesão tendínea, que impede a sua extensão total. Há hiperflexão da
articulação interfalangeana proximal e hiperextensão da articulação
interfalangeana distal. É geralmente causada por lesões ou condições
inflamatórias como a artrite reumatoide;3
Figura 2. Deformidade em botoeira.

Fonte: Pacientes brasileiros podem participar de pesquisa mundial sobre

artrite reumatoide6.
• Deformidade em Swan-neck: é uma deformidade caracterizada por
hiperextensão da interfalangeana proximal e flexão (ou incapacidade
de extensão) da interfalangeana distal e das metacarpofalangeanas.
Também é denominada deformidade em “pescoço de cisne”. Pode ser
causada por encurtamento dos músculos intrínsecos, desvio dorsal
dos tendões extensores laterais ou lesão do tendão extensor terminal.
Também pode ser encontrada na artrite reumatoide;3
Figura 3. Deformidade em pescoço de cisne.

Fonte: Grupo BioCentro7.

• Nódulos de Herbeden: abaulamentos articulares caracterizados por

pequenos nódulos ósseos, típicos de artrite reumatoide, que
acometem interfalangianas distais;5

• Nódulos de Bouchard: abaulamentos articulares que acometem

interfalangianas proximais, causadas por aumento do volume,
secundários à sinovite da artrite reumatoide;5
Figura 4. Nódulos de Bouchard.
 Fonte: Extra-Globo8.

• Hipotrofia tenar: ocorre nas lesões do nervo mediano; 3,5

• Hipotrofia hipotenar: ocorre nas lesões do nervo ulnar; 3,5

• Desvio ulnar dos dedos: também chamado de “mão em ventania”;

em geral, ocorre devido ao deslocamento dos tendões extensores dos
dedos, sendo encontrado na artrite reumatoide.
h) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão
facial frente a sua condição, pois apreensão, relutância e não cooperação
podem fornecer dados sobre o estado psicológico do paciente e orientar o
estabelecimento do diagnóstico, tratamento e prognóstico.

2.4.2. Inspeção dinâmica

Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e
passivos, seguindo-se os seguintes princípios básicos:

• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos

passivos, a fim de se obter uma noção do limite a partir do qual os
sintomas podem surgir.

• Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas à queixa,

deixando por último as estruturas sintomáticas ou os movimentos que
provocam dor.
 • Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo
membro sadio.

• Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as

movimentações a seguir:

• Punho: flexão (sendo esperado cerca de 80°); extensão (sendo

esperado cerca de 80°); desvio ulnar (sendo esperado cerca de 30°);
desvio radial (sendo esperado cerca de 20°);1,3

• Metacarpofalangeanas: flexão (sendo esperado cerca de 100°);

extensão (sendo esperado cerca de 130°); abdução (sendo esperado
cerca de 30°); adução (sendo esperado cerca de 20°);1,3

• Interfalangeanas: flexão e extensão;

• Oponência do polegar: combinação dos movimentos do primeiro
metacarpo e das falanges distal e proximal.1

2.4.3. Palpação
a) Deve-se realizar a palpação de partes moles e de estruturas ósseas,
avaliando presença de edema, alterações de temperatura, características
musculares, mobilidade.
b) Avaliar a presença de pontos dolorosos e sua localização anatômica. Para
tanto, deve-se palpar os principais referenciais anatômicos:

• Processo estiloide do rádio: borda radial da extremidade distal do

rádio;3

• Tubérculo de Lister: medial ao processo estiloide do rádio e radial a

uma linha imaginária traçada pelo centro do dedo médio;3
 • Tabaqueira anatômica: depressão imediatamente distal ao processo
estiloide do rádio, situada entre os tendões do extensor longo e do
extensor curto do polegar;3

• Escafoide: palpado na tabaqueira anatômica; é o osso mais suscetível

a fraturas;3

• Cabeça da ulna.
c) Para iniciar a palpação óssea, o examinador deve colocar seu polegar
sobre o processo estiloide do rádio do paciente e seus dedos indicador e
médio sobre o estiloide da ulna e seguir pelas estruturas do punho,
metacarpo e falanges.3 A maioria dos tendões é palpável.1
d) Pesquisar a presença de crepitações e estalidos.

2.4.4. Manobras especiais

a) Manobra de Finkelstein

• Objetiva diagnosticar tenossinovite de De Quervain (inflamação da

bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar) em pessoas que
têm dor no pulso.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se que ele faça uma

flexão do polegar por dentro da mão e feche os outros dedos sobre o
polegar. A seguir, pede-se ao paciente que realize um desvio ulnar da
mão.1,3 O teste é considerado positivo se o paciente referir dor intensa
no primeiro compartimento dorsal.1,3
Figura 5. Manobra de Finkelstein.
 Fonte: Autor.

b) Teste de Tinel

• Objetiva detectar síndrome do túnel do carpo.

• Semiotécnica: Com o paciente com a palma da mão aberta, o
examinador deve realizar uma percussão no punho sobre o trajeto do
nervo mediano, com o martelo de percussão ou digitalmente.1,3 O
teste é considerado positivo se houver a sensação de um choque,
hiperestesia ou formigamento, irradiando distalmente no trajeto do
nervo.1,3
Figura 6. Teste de Tinel.
 Fonte: Autor.

c) Manobra de Phalen

• Objetiva identificar síndrome do túnel do carpo.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se que mantenha
seus punhos em flexão completa e forçada (empurrando as superfícies
dorsais de ambas mãos juntas) por 30-60 segundos.1,3 No caso da
síndrome do túnel do carpo, a manobra piora a compressão do nervo
mediano e o paciente refere dor ou parestesia no território de
inervação desse nervo.1,3
Figura 7. Manobra de Phalen.

Fonte: Autor.

d) Teste de compressão carpal (ou Teste de Durkan)

 • Objetiva identificar a síndrome do túnel do carpo.
• Semiotécnica: Com o paciente sentado, o examinador deve exercer
uma pressão com dois dedos sobre a região mediana do túnel do
carpo por 30 segundos. O teste é positivo se aparecer parestesia no
território do nervo mediano.
e) Teste de Allen

• Objetiva testar a permeabilidade das artérias radial e ulnar.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, solicita-se ao paciente abrir e
fechar a mão várias vezes, vigorosa e rapidamente, enquanto o
examinador comprime as artérias radial e ulnar na região do punho.
Com os vasos comprimidos, pede-se para o paciente abrir a mão e,
então, libera-se uma das artérias, mantendo a outra pressionada.1,3 A
seguir, repete-se o mesmo processo para o exame para a outra artéria.
O teste indica oclusão arterial quando não é possível notar a
reperfusão.1,3
f) Teste das gavetas do punho

• Objetiva avaliar presença de instabilidade nas articulações

radiocárpica e mediocárpica.

• Semiotécnica: Com o paciente sentado, o examinador, posicionado à

sua frente, segura com uma das mãos os metacarpos do membro a ser
examinado e aplica uma tração axial. Com a outra mão, produz um
movimento de gaveta na articulação punho, mantendo a tração axial.1
O teste é considerado positivo se houver queixa de dor associada ao
movimento de deslocamento, indicando instabilidade ou frouxidão
ligamentar.1

2.5. Descrição Normal

 • Inspeção estática: Sincronismo das mãos e número de dedos
normais. Posição da mão em repouso preservada. Coloração da pele
normal. Ausência de manchas, cicatrizes, tumorações, sudorese,
atrofias ou hipotrofias musculares nas superfícies palmar e dorsal.
Pregas palmares de implantação usual. Coloração e o formato das
unhas inalterados. Ausência de deformidades. Paciente cooperativo.

• Inspeção dinâmica: Mobilidade e amplitude preservada

bilateralmente.

• Palpação: Partes moles e de estruturas ósseas de aspecto normal.

Ausência de dor, edema ou alterações de temperatura. Características
musculares e mobilidade preservadas.

• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma

manobra. Ex.: Teste de Tinel positivo.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

RAZÃO DE QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

VEROSSIMILHANÇA SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?

• QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO

POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.
 • QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO
NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

A mão é o principal órgão sensitivo que participa das atividades de vida

cotidiana e nos permite interagir com o meio ambiente.1 É composta por uma
gama de estruturas compactadas em um pequeno espaço anatômico,
adquirindo, portanto, grande complexidade. As patologias que afetam mão e
punho são diversas e podem refletir sinais e sintomas tanto de distúrbios
sistêmicos (como a artrite reumatoide, hanseníase) como lesões por trauma,
neuropatias primárias, compressivas mecânicas ou neuropatias secundárias e
daí por diante. Por isso, é importante avaliar, a partir da medicina baseada
em evidências, as manifestações clínicas ou achados que podem direcionar
nosso raciocínio diagnóstico para causas específicas. Seguem abaixo as
principais evidências relacionadas aos achados ou testes semiológicos da
mão e punho.
Tabela 1. Dor.

Razão de
Sensibilidade Especificidade verossimilhança
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
 Razão de
Sensibilidade Especificidade verossimilhança
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Detecção de síndrome do túnel do carpo

4- 82-
ATROFIA TENAR 1,7 NS
28 99

15- 85-
HIPERALGESIA 3,1 NS
51 93

23- 56-
SINAL DE TINEL 1,4 NS
60 91

SINAL DE 10- 33-

1,3 0,7
PHALEN 91 86

TESTE DE
82 99 - -
DURKAN

OS SINTOMAS
MAIS
INCÔMODOS
SÃO DOR,
0,04 91 0,42 1,1
DORMÊNCIA,
FORMIGAMENTO
OU PERDA DE
SENSIBILIDADE

APERTAR A MÃO
MELHORA OS 81 57 1,9 0,34
SINTOMAS

SINTOMAS
77 28 1,07 0,82
NOTURNOS

Detecção de tenossinovite De Quervain

TESTE DE
89 14 1,04 0,75
EICHHOFF

Fonte: McGee9 e Cleland10.

CASO CLÍNICO
 HISTÓRIA CLÍNICA
A.F.C., feminino, 56 anos, procedente de Goiânia, branca, casada, católica,
aposentada, atualmente dona de casa. Relata queixa de “dor nas mãos” há
cerca de 1 ano. A dor é em “pontada”, bilateral, mais intensa na direita (mão
dominante), com piora noturna, associada à sensação de “formigamento”.
No início, não prejudicava suas atividades usuais. Contudo, nos últimos
meses, houve aumento da intensidade, não conseguindo realizar suas
atividades de costura, evoluindo com dificuldade para segurar objetos.
Refere melhora da dor com massagem nas mãos e punhos.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades ou uso de medicações
contínuas. Nega cirurgias de qualquer natureza.
Hábitos de vida: Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorada, hidratada,
acianótica, anictérica e afebril, eupneica, consciente e orientada.
Dados vitais: FC 81 bpm, FR 23 irpm; PA 140x90 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: Mão direita: discreta
atrofia da região tenar; consegue realizar a oponência do polegar; Teste de
Tinel positivo; Teste de Phalen positivo. Ausência de deformidades. Mão
esquerda: Teste de Tinel e Phalen negativos. Mobilidade preservada
bilateralmente.
Exame da cabeça e do pescoço: dentro da normalidade.
Exame neurológico: massa e tônus muscular preservados; reflexos
preservados; sensibilidade preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: dentro da normalidade.
Exame do sistema cardiovascular: dentro da normalidade.
Exame abdominal: dentro da normalidade.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: sem alterações.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

O caso nos apresenta uma paciente com dor nas mãos. Esta é, portanto,
nossa queixa principal e nosso sintoma-guia. A abordagem da dor nas
mãos é semelhante aos outros quadros álgicos, partindo, então, inicialmente,
da caracterização do sintoma através da anamnese.
É importante caracterizar o tipo e início da dor, intensidade, lateralidade,
localização e irradiação, evolução, fatores de melhora ou piora, período do
dia e sintomas associados, como parestesias, rigidez ou presença de sinais
flogísticos.
Nossa paciente refere dor do tipo “pontada” nas duas mãos,
principalmente à direita, com piora noturna, associada a parestesias. Na
abordagem de dor associada a parestesias, alguns outros questionamentos
são importantes, como: Tem despertar noturno? A dormência é mais
proeminente pela manhã? O formigamento atinge o quinto dedo? Tem dor
cervical? Tais perguntas ajudam na suspeição de síndromes compressivas.
A inervação da mão é feita basicamente pelos nervos mediano, ulnar e
radial. A localização do déficit sensitivo ou motor direciona nosso raciocínio
diagnóstico topográfico em casos de síndromes compressivas.
As principais síndromes compressivas da região da mão e punho são:3

• Nervo radial (síndrome do supinador): déficit sensitivo ocasional em

dorso, polegar e indicador; déficit motor ocasional à extensão dos
dedos e polegar;
 • Nervo mediano (síndrome do pronador): déficit sensitivo em região
tenar e polpa do polegar, indicador, médio e lado radial do anular;
déficit motor em flexores do polegar, indicador e médio; atrofia tenar;

• Nervo mediano (síndrome do túnel do carpo): déficit sensitivo em

polpa do polegar, indicador, médio e lado radial do anular; atrofia
tenar em casos avançados;

• Nervo cubital (síndrome de Guyon no punho): déficit sensitivo em

polpa ulnar dos dedos anular e mínimo; atrofia dos músculos
intrínsecos da mão em casos avançados.
Diante do exposto, a partir dos dados da anamnese da nossa paciente,
conseguimos chegar ao nosso diagnóstico sindrômico inicial: síndrome do
túnel do carpo (paciente com dor e parestesia nas mãos na região de
inervação do nervo mediano – dedos médio, indicador e polegar e
irradiando para braço e ombro, associadas a déficit motor – dificuldade de
segurar objetos).
Ao realizar o exame físico da paciente em questão, encontramos na mão
direita discreta atrofia da região tênar com teste de Tinel e de Phalen
positivos, corroborando nossa suspeita.
Dentre os testes para a síndrome de túnel do carpo, o teste de Durkan foi
o mais sensível e específico, quando comparado com o teste de Phalen e
sinal de Tinel11 em alguns estudos. Entretanto, uma das dificuldades para
esclarecer essa síndrome é a ausência de um padrão-ouro para confirmação.12
O túnel do carpo é um túnel osteofibroso inextensível, definido como o
espaço situado entre o retináculo dos flexores, que constitui o teto, e a
caneleta carpiana, o fundo.12 O nervo mediano é acompanhado pelos tendões
dos seguintes músculos: flexores superficiais dos dedos, flexores profundos
dos dedos e flexor longo do polegar.12 Nessa síndrome, há compressão do
nervo mediano ao nível do punho.
A síndrome se caracteriza predominantemente por parestesias na região
de distribuição do nervo mediano (face palmar de três dedos radiais e a
metade radial do dedo anular; e face dorsal das duas últimas falanges dos
três primeiros dedos e a metade radial do quarto) e é a mais frequente das
síndromes compressivas.12 A dor tem característica latejante e pode irradiar
para o antebraço e braço, até o ombro. Pode ocorrer atrofia tênar
tardiamente, devido ao comprometimento motor tenar do nervo mediano.11
Contudo, a acroparestesia noturna é o sintoma mais sensível.11 A progressão
da doença pode resultar em redução da sensibilidade na distribuição do
nervo mediano e diminuição de força. Na grande maioria dos casos, a
síndrome é idiopática.12
A abordagem clínica em paciente com acroparestesia da mão inclui:
realizar interrogatório sintomatológico e testes provocativos; determinar a
etiologia; avaliar a gravidade da compressão; indicar bem os exames
complementares (escolha: exame eletroneuromiográfico); e propor o
tratamento adequado, de acordo com a gravidade e etiologia.12
O diagnóstico é primariamente clínico e a maioria dos testes que podem
ser aplicados para avaliar sua gravidade varia quanto à sensibilidade e
especificidade, porém são de grande valor para eliminar outras possíveis
patologias.12
Sintoma-guia: Dor nas mãos.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome do túnel do carpo.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Compressão do Nervo Mediano
dentro do túnel do carpo.
Diagnósticos diferenciais:

• Compressão do nervo mediano no cotovelo e antebraço.

• Síndrome do desfiladeiro torácico.
• Síndrome cervicobraquial.
• Tenossinovite de DeQuervain.
• Radiculopatia cervical.
• Fraturas.
• Doença de Kienböck.
Hipótese diagnóstica: Síndrome do túnel do carpo.
 PONTOS IMPORTANTES
1. Os sintomas típicos incluem dor na mão e punho, associada a parestesias
e hipoestesias ao longo do lado palmar do polegar, indicador, dedos do
meio e porção radial do dedo anelar;
2. A síndrome do túnel do carpo é a mais frequente das síndromes
compressivas;
3. Embora a síndrome do túnel do carpo tenha muitos fatores de risco, a
maioria dos casos é idiopática;
4. O diagnóstico é primariamente clínico e a maioria dos testes provocativos
tem maior valor para eliminar outras possíveis patologias.

REFERÊNCIAS
1. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo:
Editora Phoenix; 2012.
2. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
3. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São
Paulo: Sarvier; 2017.
4. Gray H, Carter HV. File:Gray812and814.jpeg. Wikimedia Commons.
Modificado por Fred the Oyster. [Internet]. [acesso em 04/10/2019].
5. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2017.
6. Pacientes brasileiros podem participar de pesquisa mundial sobre artrite
reumatoide. O Taboense. [editorial]. [Internet]; 2018. [acesso em
04/10/2019].
7. Artrite Reumatoide. Grupo BioCentro. [editorial]. [Internet]. [acesso em
18/11/2019].
8. Extra – Globo. [Internet]. [acesso em 18/11/2019].
9. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
10. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical
examination: an evidence-based approach. Third ed. Philadelphia:
 Elsevier; 2016.
11. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em
Ortopedia e Traumatologia: guia prático para formação e atualização
em ortopedia. 1. ed. Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
12. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Santos Neto FC,
Silva JB. Síndrome do túnel do carpo – Parte I (anatomia, fisiologia,
etiologia e diagnóstico). Rev Bras Ortop. 2014; 49(5): 429-36.
1. SINAIS E SINTOMAS – MAPA
MENTAL

2. EXAME FÍSICO
O membro inferior é um
elemento de movimento e
sustentação, com um
2.1. Revisão Anatômica cíngulo estável e amplo. Os
ossos do quadril sustentam o
peso da metade superior do corpo e das vísceras abdominais, além de
auxiliar a marcha. Enquanto o cíngulo do membro superior é composto por
dois ossos, o cíngulo do membro inferior é formado por dois ossos e pelo
sacro.
Em situação normal, as grandes articulações do membro inferior se
encontram em uma linha reta imaginária, caracterizada como um eixo
mecânico, e é protegida por um conjunto ligamentar altamente estável, o que
a torna um anel ósseo quase inflexível. É constituída de 03 articulações: a
acetabulofemoral ou coxofemoral, a sacroilíaca e a sínfise púbica.1 As duas
últimas são praticamente imóveis e mais raramente causam dor ou limitação
funcional. O formato em “bola e soquete” da articulação do quadril fornece
extrema liberdade de movimentação.2
Em relação à musculatura, o principal flexor do quadril é o iliopsoas, e o
principal extensor é o grande glúteo.2 Os glúteos médio e mínimo funcionam
como abdutores, enquanto os adutores são o adutor longo, curto e magno.2

2.1.1. Anatomia de superfície

O relevo superficial do membro inferior é definido pela musculatura
local e por estruturas ósseas. Os pontos mais facilmente palpáveis através da
pele são referências importantes durante a realização do exame físico; dentre
eles:

• Trocânteres maiores do fêmur

• Espinhas ilíacas
• Tubérculos púbicos

2.2. Orientações Gerais

• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação
adequada e privacidade;

• Posição do examinador: a princípio à direita do paciente, mas sua

movimentação deve ser ativa, posicionando-se de acordo com a
lateralidade da queixa;
 • Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e
manobras especiais.

2.3. Requisitos Técnicos

• Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Mesa de exame firme, resistente e larga

2.4. Etapas Semiotécnicas

2.4.1. Inspeção estática
a) Observar a marcha do paciente na sua entrada à sala, analisando o
balanço do quadril. Os pontos-chave da avaliação incluem rotação do pé,
mobilidade pélvica nos planos coronal e transversos, fase de balanço e
comprimento do passo.3
b) Solicitar ao paciente que retire as partes da roupa que recobrem o quadril,
deixando a região desnuda.
c) O examinador deve observar também se há alguma postura análgica, bem
como observar o paciente enquanto ele se despe, analisando os
movimentos do quadril simétrica e bilateralmente.
d) Analisar coloração da pele, presença de manchas, cicatrizes, tumorações,
assimetria, deformidades, contraturas e atrofias musculares.
e) Com o paciente em decúbito dorsal, pode-se avaliar presença de dismetria
dos membros inferiores, mensurando a distância entre espinha ilíaca
anterossuperior e o maléolo medial com o joelho.3
f) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua expressão facial frente
à sua condição, pois apreensão, relutância e não cooperação podem
fornecer dados sobre o estado psicológico do paciente e orientar o
estabelecimento do diagnóstico, tratamento e prognóstico.

2.4.2. Inspeção dinâmica

a) Analisar os movimentos ativos e passivos do paciente, seguindo-se os
seguintes princípios básicos:

• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos

passivos, a fim de obter-se uma noção do limite a partir do qual os
sintomas podem surgir.

• Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas à queixa,

deixando por último as estruturas sintomáticas ou os movimentos que
provocam dor.

• Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo

membro sadio.
b) Para testar a mobilidade ativa, deve-se solicitar ao paciente que execute
movimentos, buscando identificar contratura das partes moles ou limitação
por bloqueios ósseos.
c) Deve-se realizar passivamente e solicitar que o paciente realize as
movimentações a seguir:

• Flexão: espera-se uma amplitude normal de cerca de 120°. 3

MOBILIDADE ATIVA: pedir ao paciente para ficar em decúbito dorsal

e levar o joelho em direção ao tórax, sem curvar as costas.1

• Extensão: espera-se uma amplitude normal de cerca de 30°. 3

 MOBILIDADE ATIVA: pedir para o paciente se levantar de uma
cadeira com os braços cruzados, mantendo as costas eretas.1

• Abdução: espera-se uma amplitude normal de cerca de 50°. 3

MOBILIDADE ATIVA: pedir ao paciente para ficar em pé e afastar as

pernas no seu limite máximo.1

• Adução: espera-se uma amplitude normal de cerca de 30°. 3

MOBILIDADE ATIVA: solicitar ao paciente que cruze as pernas

alternadamente, uma à frente da outra.1

• Rotação interna e externa: espera-se uma amplitude normal de cerca

de 35° e 45° para torração interna e externa, respectivamente.3 Podem
ser observadas na posição sentada, que permite uma mensuração mais
acurada da amplitude rotacional. Um dos primeiros sinais de doença
intra-articular é a perda da rotação interna.3

2.4.3. Palpação
a) Preferencialmente, o paciente deve ser examinado de pé e em decúbito.
b) O quadril deve ser palpado com digitopressão, de ambos os lados
simultaneamente, avaliando face anterior e posterior, bem como estruturas
ósseas e tecidos moles.
c) Avaliar presença de dor, edema, alterações da temperatura, características
musculares, crepitações e mobilidade.
d) Deve-se palpar na face anterior:

• Espinhas ilíacas anterossuperiores (EIAS);

• Cristas ilíacas;
• Trocânteres maiores;
• Tubérculos púbicos.
e) Para palpar as EIAS, o paciente deve estar em ortostase, e o examinador,
posicionado à frente do paciente, deve rodear suas mãos na cintura do
paciente e colocar os polegares na projeção das EIAS e os demais dedos
na porção anterior de cada crista ilíaca.3
f) Deve-se palpar na face posterior:

• Espinhas ilíacas posterossuperiores (EIPS);

• Trocânteres maiores;
• Tuberosidade isquiática;
• Articulação sacroilíaca.
g) Para palpar as EIPS, o paciente deve estar em decúbito lateral, e o
examinador, atrás do paciente, deve repousar as mãos imediatamente
abaixo da depressão circular, logo acima de cada nádega.3

2.4.4. Manobras especiais

a) Teste de Trendelenburg

• Objetiva avaliar a força do músculo glúteo médio.

• Semiotécnica: Com o paciente em ortostase e o examinador
posicionado atrás dele, solicita-se ao paciente que eleve o membro
contralateral ao quadril a ser examinado, ficando em apoio
monopodal e realizando uma flexão do joelho. Se o glúteo médio do
lado que está sustentando o peso estiver normal, sua contração
elevará a pelve do lado que não está sustentando o peso. No caso de
hipotonia do músculo glúteo médio, a pelve que não está sustentando
o peso permanecerá em sua posição ou se abaixará.1,3
b) Teste de Gaenslen

• Objetiva investigar doenças na articulação sacroilíaca.

 • Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador
posicionado do lado a ser avaliado, solicita-se que o paciente se
desloque, de forma que a nádega do lado a ser avaliado fique fora da
borda da mesa de exame. Deve-se, então, solicitar ao paciente que
flexione o quadril contralateral e segure o joelho sobre o peito,
enquanto o examinador estende para baixo o membro que está sendo
avaliado, estressando a articulação sacroilíaca desse lado. O teste é
considerado positivo se o paciente referir dor na região sacroilíaca.1,3
Figura 1. Teste de Gaenslen.

Fonte: Autor.

c) Teste de Patrick ou Fabere

• Objetiva investigar doenças das articulações coxofemoral e

sacroilíaca contralateral.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, solicita-se que

permaneça com o membro contralateral em extensão e realize uma
flexão passiva do joelho do lado afetado, com abdução e rotação
externa da perna, apoiando o tornozelo sobre o joelho contralateral. O
examinador deve, então, apoiar uma das mãos sobre a face medial do
joelho fletido e a outra sobre o quadril oposto e exercer uma pressão
com ambas as mãos contra a mesa de exame. Caso seja referida dor
em localização posterior e do lado contrário, sugere-se doença da
 articulação sacroilíaca contralateral. Se a dor for anterior na região
inguinal, indica doença da articulação coxofemoral.1,3
Figura 2. Teste de Patrick.

Fonte: Autor.

d) Sinal de Ortolani

• Objetiva investigar displasia congênita do quadril. Faz parte da

avaliação do recém-nascido.

• Semiotécnica: Com o recém-nascido em superfície firme, posição

supina e ambiente aquecido, deve-se manter os quadris em flexão de
90° e examinar um por vez. O examinador deve fazer abdução da
coxa semifletida, enquanto exerce pressão com o indicador e médio
sobre o grande trocanter femoral. O teste é considerado positivo
quando se consegue produzir um ressalto da cabeça femoral ao
retornar para o acetábulo.3
e) Sinal de Barlow

• Objetiva investigar displasia congênita do quadril. Faz parte da

avaliação do recém-nascido.

• Semiotécnica: Com o recém-nascido em superfície firme, posição

supina e ambiente aquecido, manter os quadris em flexão de 90° e
examinar um por vez. No primeiro tempo do teste, o examinador
 deve pressionar medialmente a coxa aduzida com o polegar, no
sentido longitudinal, na tentativa de deslocar a cabeça femoral. Na
segunda etapa, o examinador deve fazer a abdução da coxa, enquanto
pressiona a região do trocanter maior com o indicador e médio. O
teste é considerado positivo se houver deslocamento da cabeça
femoral para fora do acetábulo no primeiro tempo, promovendo seu
retorno no segundo tempo.3
f) Teste da telescopagem

• Objetiva investigar instabilidade do quadril em crianças.

• Semiotécnica: Com o paciente em posição supina, o examinador
deve manter o quadril a ser examinador em flexão de 90° e exercer
uma pressão no sentido longitudinal da coxa. O teste é considerado
positivo se houver deslocamento da cabeça femoral no sentido
anteroposterior.3

2.5. Descrição Normal

• Inspeção estática: Marcha preservada. Ausência de desvios posturais
ou atitudes antálgicas. Pele de coloração normal, sem manchas,
cicatrizes, tumorações, assimetrias, deformidades, contraturas ou
atrofias musculares.

• Inspeção dinâmica: Mobilidade ativa e passiva preservada

bilateralmente e de amplitude simétrica.

• Palpação: Ausência de dor, edema, alterações da temperatura ou

crepitações. Características musculares preservadas. EIAS, EIPS,
cristas ilíacas, trocânteres maiores, tubérculos púbicos, tuberosidade
isquiática e articulação sacroilíaca de aspecto normal.
 • Manobras especiais: Indicar caso haja positividade de alguma
manobra. Ex.: Teste de Gaenslen positivo. No caso do Teste de
Patrick (ou Fabere), indicar a região da positividade da dor.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO
POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

A articulação do quadril fica no fundo da pelve inferior, cercada por

grandes músculos que protegem de contato direto com o mundo externo,
limitando assim, muitas vezes, o desenvolvimento de sensações somáticas
bem localizadas. A dor na região inguinal é característica das lesões da
articulação coxofemoral; entretanto, devemos sempre excluir outras causas
(extra-articulares, dores referidas, causas não ortopédicas). Além disso, é
importante diferenciar as patologias do quadril (articulação formada pela
cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo) das patologias da articulação
sacroilíaca. Por isso, o valor semiológico dos diversos testes diagnósticos do
quadril tem importância na distinção de diagnósticos diferenciais. Seguem
abaixo as principais evidências relacionadas aos testes semiológicos do
quadril.
Tabela 1. Dor na Articulação Sacroilíaca.

Razão de
Sensibilidade Especificidade verossimilhança
Achado
(%) (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

DOR NA ARTICULAÇÃO
82 12 0,93 1,5
SACROILÍACA

DOR LOMBAR BAIXA

REFERIDA NA
ARTICULAÇÃO 7 98 3,5 0,95
SACROILÍACA COM
MELHORA EM PÉ

LADO
66 51 1,37 0,64
DIREITO
TESTE DE
PATRICK4
LADO
54 62 1,43 0,73
ESQUERDO

69
TESTE DA
(44- 69 2,2 0,46
COMPRESSÃO
86)

LADO
53 71 1,84 0,66
DIREITO
TESTE DE
GAESLEN4
LADO
50 77 2,22 0,65
ESQUERDO

Fonte: Adaptado de Cleland4.

Tabela 2. Dor no Quadril.

Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
 Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Diagnóstico de osteoartrite

AGACHAMENTO
CAUSANDO
DOR EM 24 96 6,1 NS
QUADRIL
POSTERIOR

ABDUÇÃO OU
ADUÇÃO
CAUSANDO 33 94 5,7 NS
DOR NA
VIRILHA

ROTAÇÃO
INTERNA 39 96 9,9 0,6
PASSIVA (<15°)

Fonte: Adaptado de Simel5.

Tabela 3. Diagnóstico de Displasia Congênita do Quadril.

Razão de
Sensibilidade Especificidade verossimilhança
Achado
(%) (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Teste de
Abdução Unilateral 70 90 7,0 0,33
do
quadril
com Bilateral 43 90 4,3 63
limitação

Fonte: Adaptado de Simel5.

Tabela 4. Detecção de Lesão do Tendão Lateral do Quadril.

Achado Sensibilidade Especificidade Razão de

(%) (%) verossimilhança
 Achado Sensibilidade Especificidade ACHADO
Razão ACHADO
de
(%) (%) verossimilhança
PRESENTE AUSENTE

ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

TESTE DE
23 94 3,64 0,82
TRENDELENBURG

Fonte: Adaptado de Simel5.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
F.J.B.F., masculino, 70 anos, procedente de Teresina, branco, casado,
católico, aposentado. Relata queixa de “dor na virilha” há cerca de 2 anos. O
paciente relata que sente uma dor na região inguinal direita, que de início era
insidiosa, fazendo uso apenas de anti-inflamatórios por conta própria por
muito tempo, pois não valorizava seu sintoma e a própria família dizia que
“era da idade”. Evoluiu com irradiação da dor para face anteromedial da
coxa, atingido o joelho e tendo uma piora importante da intensidade há cerca
de 4 meses, apresentando dificuldade de marcha com claudicação no
membro afetado e necessitando do uso de bengala. Refere também
dificuldade para calçar meias e sapatos e ausência de melhora com os anti-
inflamatórios que usava antes. Antes era bastante ativo, fazendo caminhadas
de 1h por dia; no entanto, com a piora da dor, parou de realizar seus
exercícios. Nega história de traumas ou outros sintomas associados.
Antecedentes pessoais: HAS de longa data, compensada. Nega outras
comorbidades. Nega cirurgias de qualquer natureza.
Medicações em uso: Enalapril 20 mg (1-0-1); Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-
0).
Hábitos de vida: Ex-tabagista, parou há cerca de 15 anos. Parou de realizar
atividade física há cerca de 4 meses.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorado, hidratado,
acianótico, anictérico e afebril, eupneico, consciente e orientado.
Dados vitais: FC 76 bpm, FR 18 irpm; PA 130x70 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção:
encurtamento do membro inferior direito em relação ao esquerdo, atrofia
discreta da musculatura da coxa e da região glútea direita; Marcha:
claudicação acentuada à direita, que melhora ao uso da bengala na mão
esquerda; Dor à rotação medial do quadril direito. Sinal de Trendelenburg
presente à direita. Teste de Patrick-Faber positivo.
Exame da cabeça e do pescoço: dentro da normalidade.
Exame neurológico: massa e tônus muscular preservados; reflexos
preservados; sensibilidade preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: murmúrio vesicular diminuído
universalmente, sem ruídos adventícios, sem outras alterações.
Exame do sistema cardiovascular: precórdio normodinâmico, ritmo
cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em três tempos, presença de B4,
sem sopros, ausência de outros achados.
Exame abdominal: ausência de achados relevantes.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: dentro da normalidade.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Somos apresentados a um paciente idoso que tem como queixa principal
“dor na virilha”. Este será, portanto, o sintoma-guia que iremos abordar
para realizar o raciocínio diagnóstico desse caso. A dor na virilha nos remete
principalmente a acometimento do quadril ou da articulação sacroilíaca.
O quadril possui importância fundamental nas atividades diárias. Dessa
forma, a história do paciente (anamnese) poderá nos guiar com maior
facilidade sobre as possíveis causas da dor e sua localização.3 Logo, avaliar
as características da dor e sua relação com atividades diárias é
imprescindível. Devemos questionar o paciente sobre: dor leve, moderada ou
acentuada, grau de interferência nas atividades habituais, interferência no
modo de andar e presença de claudicação, necessidade de uso de apoio para
marcha, dificuldade para calçar sapatos e meias, bem como dificuldade para
sentar e diminuição de amplitude de movimento.
Além das características da dor (localização, intensidade, qualidade,
irradiação, fatores de melhora ou piora e sintomas associados), são aspectos
importantes a se investigar: idade, ocorrência ou não de traumas (ausência de
traumas sugerem doença degenerativa) e sua participação em esportes e/ou
outras atividades que envolvam movimentos rotacionais do quadril
(frequentemente associados a lesões de estruturas intra-articulares).3
A dor na região inguinal é característica das lesões da articulação
coxofemoral; entretanto, devemos pesquisar outras causas, como: patologias
extra-articulares (pubalgia, síndrome da dor glútea profunda, doenças na
articulação sacroilíaca, síndrome dos isquiotibiais, dores neuropáticas,
fibromialgia, impacto isquiofemoral), dores referidas (hérnias discais,
neuropatias do cutâneo lateral) e causas não ortopédicas (hérnias
inguinocrurais, tumores intra-abdominais, anexites, endometriose, varicocele
etc.).3
No caso apresentado, estamos diante de um paciente idoso com dor na
região inguinal direita, que evoluiu com irradiação para face anteromedial da
coxa, atingido o joelho, associada à dificuldade de marcha com claudicação
no membro afetado e interferência nas atividades habituais (dificuldade para
calçar meias e sapatos e parada da realização de sua caminhada diária), sem
história de trauma.
O quadro descrito direciona nosso raciocínio para uma patologia de
provável origem inflamatória e/ou degenerativa, levando-nos ao diagnóstico
sindrômico do impacto do quadril, cujos principais diagnósticos
diferenciais em um paciente idoso são: osteoartrose do quadril (coxartrose),
lombociatalgia, impacto femoroacetabular, bursite do quadril, entre outros.
É importante diferenciar as patologias do quadril (articulação formada
pela cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo) das patologias da
articulação sacroilíaca. O exame físico nos ajuda nessa diferenciação através
da avaliação da marcha, da posição ortostática, do grau de amplitude de
movimento, dos testes de força motora e das manobras semiológicas do
quadril,6 como o teste de Patrick (investiga doenças das articulações
coxofemoral e sacroilíaca contralateral) e o teste de Gaeslen (investiga
doenças na articulação sacroilíaca).
Ao realizar o exame físico do paciente em questão, encontramos:
encurtamento do membro inferior direito em relação ao esquerdo, atrofia
discreta da musculatura da coxa e da região glútea direita; claudicação
acentuada à direita durante a marcha, que melhora ao uso da bengala na mão
esquerda; dor à rotação medial do quadril direito (indicativo do impacto
femoroacetabular);6 sinal de Trendelenburg presente à direita (fraqueza dos
abdutores do quadril; indica migração proximal e lateral do centro de rotação
do quadril);6 teste de Patrick-Faber positivo.
Diante do exposto, as características da dor e o exame físico nos remetem
a acometimento do quadril direito, provavelmente por um processo
inflamatório e/ou degenerativo. Levando em conta a idade do paciente, a
hipótese diagnóstica de osteoartrose do quadril deve ser aventada como
principal.
Antecedentes e hábitos poderiam revelar patologias associadas que
poderiam ter como desfecho a artrose secundária do quadril, como: fratura
de acetábulo, artrite reumatoide, etilismo, osteonecrose de cabeça do fêmur
por uso de corticoides.6
A artrose primária ou idiopática é a causa mais comum de artrose do
quadril e acredita-se que a maioria delas sejam secundárias a alterações
acetabulares e femorais previamente não reconhecidas,6 tendo, dessa forma,
no impacto acetabulofemoral a principal sua origem fisiopatológica. É uma
doença que prejudica a capacidade funcional do paciente, levando a uma
vida pouco ativa,6 uma vez que a dor é o principal sintoma.
A investigação adicional passa pela solicitação de radiografias simples,
em geral suficientes em casos avançados, podendo ser complementada com
tomografia axial computadorizada ou ressonância magnética em casos
precoces ou para afastar outras doenças articulares.6
O tratamento não cirúrgico deve ser sempre a primeira opção e inclui:
perda de peso, suportes para a marcha, fisioterapia, analgésicos e anti-
inflamatórios para tratar a dor aguda.6 Esgotadas as possibilidades de
tratamento conservador, deve ser indicada a cirurgia (artroplastia de quadril).
Sintoma-guia: Dor na virilha.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome do impacto do quadril.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão do quadril direito.
Diagnósticos diferenciais:

• Lombalgia/Lombociatalgia.
• Impacto femoroacetabular.
• Bursite do quadril.
• Osteonecrose da cabeça do fêmur.
• Displasia do quadril.
• Osteíte púbica (pubalgia).
• Fraturas.
Hipótese diagnóstica: Osteoartrose do quadril (coxartrose).

PONTOS IMPORTANTES
1. A dor na região inguinal é característica das lesões da articulação
coxofemoral; entretanto, devemos pesquisar outras causas, como:
 patologias extra-articulares, dores referidas e causas não ortopédicas;
2. Devemos sempre avaliar as características da dor e sua relação com
atividades diárias habituais (calçar sapatos e meias, sentar), com a marcha
(presença de claudicação, necessidade de uso de apoio) e com diminuição
de amplitude de movimento;
3. É importante diferenciar as patologias do quadril (articulação formada
pela cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo) das patologias da
articulação sacroilíaca, através do exame físico pela avaliação da marcha,
da posição ortostática, do grau de amplitude de movimento, dos testes de
força motora e das manobras semiológicas do quadril;
4. A artrose primária ou idiopática, causa mais comum de artrose do quadril,
é uma doença que prejudica a capacidade funcional do paciente, levando a
uma vida pouco ativa.

REFERÊNCIAS
1. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo:
Editora Phoenix; 2012.
2. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
3. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São
Paulo: Sarvier; 2017.
4. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical
examination: an evidence-based approach. Third ed. Philadelphia:
Elsevier; 2016.
5. Simel DL, Rennie D. The Rational Clinical Examination: Evidence-
Based Clinical Diagnosis. JAMA Evidence. New York: McGraw-Hill;
2009.
6. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em
Ortopedia e Traumatologia: guia prático para formação e atualização
em ortopedia. 1. ed. Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
1. SINAIS E SINTOMAS – MAPA
MENTAL

2. EXAME FÍSICO
A articulação do joelho é
constituída pelas
articulações tiobiofemoral e
2.1. Revisão Anatômica patelofemoral.1 Todos os
ossos estão envolvidos pela
mesma cápsula articular e formam uma articulação bicondilar, que se
comporta como um gínglimo, com dois graus de liberdade: um eixo de
movimento transversal para extensão e flexão e um eixo longitudinal para o
movimento de rotação. Também faz parte da articulação do joelho a patela,
que é um osso sesamoide em meio ao tendão do músculo quadríceps e atua
aumentando o braço de alavanca e o movimento de rotação desse músculo.2
O joelho é estabilizado por um complexo de estabilizadores passivos
(basicamente ligamentos colaterais medial e lateral, ligamentos cruzados,
meniscos e cápsula articular) e ativos (representados pela musculatura do
quadríceps, jarrete e poplíteo).2
Além da articulação do quadril, a articulação do joelho também sofre
estresse do peso do corpo. Os meniscos do joelho são cartilagens presentes
na articulação tiobiofemoral que têm a função de transmitir cargas e
amenizar esse estresse, diminuindo o impacto entre as faces articulares do
fêmur e da tíbia.2

2.2. Orientações Gerais

• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação
adequada e privacidade;

• Posição do examinador: a princípio à direita do paciente, mas sua

movimentação deve ser ativa, posicionando-se de acordo com a
lateralidade da queixa, à frente e atrás do paciente;

• Observação: Deve-se adaptar o exame às situações especiais de

cada paciente: pacientes idosos, às vezes, não conseguem ou têm
dificuldade para ficar em pé, podendo ser avaliados sentados ou
deitados; pacientes paraplégicos, tetraplégicos ou acamados podem
ser examinados detalhadamente na posição deitada ou sentada.

• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e

manobras especiais.

2.3. Requisitos Técnicos

 • Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Mesa de exame firme, resistente e larga

2.4. Etapas semiotécnicas

Posicionar o paciente em ortostase inicialmente, com as áreas a serem
analisadas descobertas.

2.4.1. Inspeção estática

a) Avaliar a articulação do joelho, segundo os seguintes princípios básicos:

• Comparar simétrica e bilateralmente;

• Iniciar o exame pelo membro normal, o que permite comparar a
simetria e reconhecer o padrão fisiológico.
b) Deve-se iniciar observando o padrão de marcha do paciente e procurando
assimetrias, deformidades, alterações do comprimento dos membros,
preferencialmente no plano frontal e de perfil.
c) Pesquisar a presença de desvio angular em varo, que é o arqueamento dos
membros inferiores, com uma angulação externa da articulação do joelho
e um desvio lateral do eixo longitudinal da tíbia e do fêmur (pernas
“curvas”).3 Pode ocorrer fisiologicamente de forma leve ou moderada em
RN ou lactentes de até 1 ano de idade.
d) Pesquisar a presença de desvio angular em valgo, que é a angulação
medial do joelho e desvio para fora do eixo longitudinal da tíbia e do
fêmur (em “tesoura” ou em “X”).3 Em crianças, é fisiológico entre 2 e 6
anos de idade.
e) Observar outros sinais de desalinhamento, à observação do paciente em
perfil, como o recurvatum (hiperextensão do joelho, que se projeta para
trás).3
f) Observar trofismo muscular, alterações da pele adjacente, presença de
tumefações ou massas, por exemplo:

• Cisto de Baker (importante diagnóstico diferencial com trombose

venosa profunda e dissecção de panturrilha): apresenta-se como um
aumento de volume na região posterior do joelho e indica hipertrofia
da sinóvia, causada pela presença de uma conexão entre a articulação
do joelho e a bursa entre o músculo gastrocnêmio e o tendão do
semitendíneo, permitindo o fluxo de líquido.3
g) Posicionar o paciente sentado sobre a mesa de exame, de frente para o
examinador, e observar a altura das patelas.
h) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão
facial frente a sua condição, pois apreensão, relutância e não cooperação
podem fornecer dados sobre o estado psicológico do paciente e orientar o
estabelecimento do diagnóstico, tratamento e prognóstico.

2.4.2. Inspeção dinâmica

a) Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos,
seguindo-se os seguintes princípios básicos:

• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos

passivos, a fim de obter-se uma noção do limite a partir do qual os
sintomas podem surgir.

• Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas à queixa,

deixando por último as estruturas sintomáticas ou os movimentos que
provocam dor.
 • Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo
membro sadio.
b) Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
c) Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as
movimentações a seguir:

• Flexão: esperando-se uma amplitude normal de cerca de 0° a 135°; 1

• Extensão;
• Rotação interna;
• Rotação externa.
2.4.3. Palpação
a) Avaliar estruturas ósseas e tecido mole adjacente, pesquisando dor,
edema, alterações de temperatura, características musculares, crepitações,
mobilidade.
b) Examinar as seguintes estruturas:

• ósseas – patela, tuberosidade da tíbia, tubérculo de Gerdy, cabeça da

fíbula, epicôndilos medial e lateral;

• tecidos moles – bolsas pré e infrapatelar, linha articular, fossa

poplítea e inserções tendinosas.
c) O examinador deve avaliar a patela por meio do movimento de
flexoextensão, repousando a mão sobre o joelho e sentindo o deslizamento
da patela no sulco troclear, pesquisando também presença de crepitações
ou estalidos.3
d) Palpar as facetas articulares da patela, o que pode ser feito com o
paciente em decúbito dorsal e o joelho em extensão; o examinador
 desloca, então, a patela lateralmente com os quatro dedos da mão e palpa a
superfície articular com o polegar.3

2.4.4. Manobras especiais

a) Teste de Lachman

• Objetiva pesquisar lesões dos ligamentos cruzados do joelho.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador
posicionado do lado a ser examinado, coloca-se o joelho do paciente
em ligeira flexão (30°). O examinador deve, a seguir, segurar com
uma das mãos a região supracondilar do fêmur e, com a outra, a
região superior da tíbia, e provocar movimentos antagônicos entre a
tíbia e o fêmur. Se houver deslocamento frontal da tíbia, o sinal é
considerado positivo para lesão do ligamento cruzado anterior. Se
houver deslocamento posterior da tíbia, o sinal é considerado positivo
para lesão do ligamento cruzado posterior.1,3
Figura 1. Teste de Lachman.

Fonte: Autor.

b) Teste da Gaveta Anterior

• Objetiva avaliar o ligamento cruzado anterior.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador
posiciona o joelho a ser avaliado em 80° de flexão. O examinador
 deve, então, sentar-se sobre a mesa de exame, apoiando-se sobre os
pés do paciente; colocar as mãos na região posterior do terço superior
da tíbia e anteriorizá-la, observando se há deslocamento da tíbia.1,3
Figura 2. Teste da Gaveta Anterior.

Fonte: Autor.

c) Teste da Gaveta Posterior

• Objetiva avaliar o ligamento cruzado posterior.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador
posiciona o joelho a ser avaliado em 80° de flexão. O examinador
deve, então, sentar-se sobre a mesa de exame, apoiando-se sobre os
pés do paciente; colocar as mãos na região posterior do terço superior
da tíbia e posteriorizá-la, observando se há deslocamento da tíbia.1,3
d) Teste do Estresse em Valgo e Varo

• Objetiva avaliar a presença de lesões dos ligamentos colaterais (em

valgo colateral medial; em varo do colateral lateral).

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e joelho

estendido, o examinador deve estabilizar a articulação com uma mão
(localizada no lado que será realizado o estresse), enquanto realiza
estresse em varo e valgo com a outra. O teste é considerado positivo
se houver queixa de dor ao estresse.1
Figura 3. Estresse em varo do joelho.

Fonte: Autor.

Figura 4. Estresse em valgo do joelho.

Fonte: Autor.
e) Teste de McMurray

• Objetiva avaliar a presença de lesões dos cornos meniscais

posteriores.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em flexão

de 90° e o joelho a ser testado em flexão máxima, o examinador
posiciona-se no lado ipsilateral ao da queixa. O examinador deve,
então, palpar as linhas interarticulares com uma das mãos, enquanto
realiza movimentos alternados de rotação interna e externa da perna,
segurando o membro pelo pé do paciente.3 O teste é considerado
positivo se provocar dor na linha interarticular, indicando: lesão do
menisco medial, se a dor for medial, e lesão do menisco lateral, se for
localizada lateral.3
Figura 5. Teste de McMurray.

Fonte: Autor.

f) Manobra de Apley

• Objetiva avaliar a presença de lesões dos meniscos.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito ventral, quadril em
extensão e o joelho fletido a 90°, o examinador posiciona-se do lado
a ser avaliado. O examinador deve, então, exercer, alternadamente,
forças de compressão no sentido axial e tração, enquanto realiza
 movimentos de rotação da perna até o ponto em que o paciente referir
dor. O teste pode ser positivo e provocar dor durante todos os tipos de
movimentação, indicando: lesão meniscal, quando houver dor ou
estalidos durante o movimento de compressão; lesão capsular de
ligamentos articulares, quando houver dor durante os movimentos de
tração; lesão de menisco lateral, quando houver dor durante a rotação
interna e lesão de menisco medial, quando houver dor durante a
rotação externa.1,3
Figura 6. Manobra de Apley.

Fonte: Autor.

g) Pesquisa do Sinal da Tecla

• Objetiva pesquisar derrame articular.

 • Semiotécnica: Com o paciente sentado, o examinador deve realizar
uma compressão na região suprapatelar com uma mão e, mantendo a
compressão, deve pressionar, com a outra mão, levemente, a patela
no sentido posterior. Esse teste é considerado positivo quando há um
abaixamento da patela, indicando presença de líquido.
Figura 7. Pesquisa do sinal da tecla.

Fonte: Autor.

h) Teste da Compressão Patelar

• Objetiva pesquisar instabilidade femoropatelar.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal com o joelho em
extensão e flexão de 25-30°, o examinador deve realizar uma
compressão, com a mão espalmada, da patela sobre o sulco femoral.
O teste é considerado positivo se houver dor e crepitação, refletindo
condromalacia, artrose ou instabilidade femoropatelar.3
Figura 8. Compressão patelar.
 Fonte: Autor.

2.5. Descrição Normal

• Inspeção estática: Marcha preservada, sem assimetrias, deformidades
ou alterações do comprimento dos membros. Ausência de geno varo
ou geno valgo. Musculatura e pele adjacente normais. Ausência de
tumefações ou massas. Patelas de aspecto normal. Paciente
cooperativo.

• Inspeção dinâmica: Mobilidade preservada bilateralmente e

amplitude simétrica.

• Palpação: Ausência de dor, edema, alterações de temperatura. Sem

crepitações. Características musculares e mobilidade preservadas.
Estruturas ósseas e tecidos moles sem alterações. Patelas íntegras.

• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma

manobra. Ex.: Teste da Gaveta anterior positivo.

3. MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS – MBE
Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.
 REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO
POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

O joelho, como o quadril, também sofre estresse do peso do corpo, sendo

um complexo de músculos e ligamentos estabilizadores ativos e passivos. As
patologias que afetam o joelho são diversas, devendo sempre lembrar das
lesões por trauma. Por isso, a importância de avaliar, a partir da medicina
baseada em evidências, as manifestações clínicas ou achados que podem
direcionar nosso raciocínio diagnóstico para causas específicas. Seguem
abaixo as principais evidências relacionadas aos achados ou testes
semiológicos do joelho.
Tabela 1. Dor Crônica.

Razão de
Especificidade verossimilhança
Achado Sensibilidade (%)
(%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Diagnóstico de osteoartrite
 Razão de
Especificidade verossimilhança
Achado Sensibilidade (%)
(%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Diagnóstico de osteoartrite

RIGIDEZ < 30
85 72 3,0 0,2
MINUTOS4

CREPITAÇÃO À
MOVIMENTAÇÃO 89 58 2,1 0,2
PASSIVA4

AUMENTO
55 95 11,8 0,5
ÓSSEO4

DEFORMIDADE
24 83 NS NS
EM VALGO4

DEFORMIDADE
22 93 3,4 0,8
EM VARO4

Fonte: Adaptado de McGee4.

Tabela 2. Déficit de Força.

Razão de verossimilhança
Sensibilidade Especificidade
Achado
(%) (%) ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

TESTE
MUSCULAR
MANUAL
DA FORÇA 63- 77- 3,1- 0,34-
DE 72 89 5,7 0,42
EXTENSÃO
DO
JOELHO5

Fonte: Adaptado de Cleland5.

Tabela 3. Detecção de Lesão Ligamentar e Meniscal.

 Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

Ruptura do ligamento cruzado anterior

SINAL DE 48- 90-

19,5 0,2
LACHMAN4 96 99

SINAL DA
27- 91-
GAVETA 13,6 0,4
94 99
ANTERIOR4

TESTE DO
28 81 1,47 0,89
pivot-shift5

RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO

POSTERIOR

SINAL DA
90-
GAVETA 99 97,8 0,1
95
POSTERIOR4

Lesão meniscal

SINAL DE 17- 77-

4,0 0,6
MCMURRAY4 80 98

SINAL DE
38 84 2,4 0,73
APLEY5

BLOQUEIO À
EXTENSÃO 44 86 3,2 0,7
COMPLETA4

Lesão do ligamento colateral medial

FROUXIDÃO
79- 49-
AO ESTRESSE 7,7 0,2
89 99
EM VALGO4

Lesão do ligamento colateral lateral

FROUXIDÃO
AO ESTRESSE 25 98 16,2 NS
EM VARO4

Fonte: Adaptado de McGee4 e Cleland5.

Tabela 4. Síndrome da Dor Patelofemoral.

 Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

MOBILIDADE
INFERIOR E
63 56 1,4 0,7
SUPERIOR DA
PATELA5

MOBILIDADE
MEDIAL E
54 69 1,8 0,7
LATERAL DA
PATELA5

INCLINAÇÃO
DO POLO
19 83 1,1 0,9
INFERIOR À
COMPRESSÃO5

MOBILIDADE
DO TENDÃO 49 83 2,8 0,6
PATELAR5

Fonte: Adaptado de Cleland5.

CASO CLÍNICO

HISTÓRIA CLÍNICA
T.A.F., masculino, 14 anos, procedente de Fortaleza, pardo, solteiro,
católico, estudante e jogador amador de futebol. Relata queixa de “dor e
inchaço em joelho direito” há cerca de 4 dias. Refere entorse do joelho há 4
dias, ao jogar futebol na escola, ao fazer um drible para a esquerda com o pé
direito fixo ao solo, sem contato. Procurou a emergência no mesmo dia,
sendo realizada radiografia de joelho direito, cujo laudo não relatava
alteração. Foi encaminhado para casa após uma injeção de Voltaren. Evoluiu
com persistência da dor e edema de joelho direito com limitação de
movimento, procurando novo atendimento hoje devido à piora do quadro.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades. Nega cirurgias de qualquer
natureza.
Hábitos de vida: Nega etilismo ou tabagismo. Pratica esportes na escola e
joga futebol como hobby.

EXAME FÍSICO
Exame físico geral/Ectoscopia:estado geral bom, normocorado, hidratado,
acianótico, anictérico e afebril, eupneico, consciente e orientado.
Dados vitais: FC 78 bpm, FR 21 irpm; PA 110x70 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: À inspeção: membros
inferiores simétricos, com eixo normal. Joelho direito: dor à palpação;
derrame articular +/3+; Teste de Lachmann positivo 2+/4+; Teste da gaveta
anterior de difícil avaliação, considerado positivo; Teste da gaveta posterior
negativo; Testes de Apley e McMurray negativos. Marcha claudicante à
direita.
Exame da cabeça e do pescoço: ausência de achados relevantes.
Exame neurológico: massa e tônus muscular preservados; reflexos
preservados; sensibilidade preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: dentro da normalidade.
Exame do sistema cardiovascular: dentro da normalidade.
Exame abdominal: abdome plano, ausência de achados relevantes.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: dentro da normalidade.

PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

O caso nos apresenta uma paciente com dor no joelho. Esta é, portanto,
nossa queixa principal e nosso sintoma-guia. A abordagem inicial da dor
no joelho é semelhante aos outros quadros álgicos, partindo, então,
inicialmente, da caracterização do sintoma através da anamnese.
Além de caracterizar o sintoma, é essencial questionar fatores de melhora
ou piora, sintomas associados, como parestesias, rigidez, presença de sinais
flogísticos e também história de trauma antecedendo o sintoma.
Nosso paciente refere dor e edema de joelho direito com limitação de
movimento após episódio de trauma desportivo (entorse ao jogar futebol),
apresentando-se, então, com uma síndrome dolorosa após trauma. Devemos
obrigatoriamente pensar nas lesões traumáticas, como as fraturas, mas
também nas lesões ligamentares. No caso em questão, fraturas foram
descartadas com a realização de radiografia considerada normal.
Ao realizar o exame físico do nosso paciente, encontramos derrame
articular +/3+ joelho direito; Teste de Lachmann positivo 2+/4+ e Teste da
gaveta anterior descrito como de difícil avaliação, considerado positivo no
joelho direito.
Em geral, história de entorse associada à dor, derrame articular, estalido e
incapacidade de continuar a prática desportiva é fortemente sugestiva de
ruptura do ligamento cruzado anterior.6
Deve-se destacar também que a avaliação da instabilidade rotacional é
essencial para o diagnóstico da lesão do cruzado anterior.6 Uma das
manobras é o teste de Lachmann, que foi positivo no exame do nosso
paciente, corroborando a história sugestiva de lesão do ligamento cruzado
anterior, provável ruptura.
A ruptura do ligamento cruzado anterior geralmente se dá por trauma
indireto, envolvendo o estresse em valgo com o joelho semifletido ou em
hiperextensão.6
A abordagem clínica inclui a realização de testes provocativos
(Lachmann, gaveta anterior) e a realização de exames complementares. As
radiografias simples ajudam a excluir avulsões ósseas das inserções
ligamentares e fraturas associadas. Contudo, o diagnóstico é confirmado em
90 a 100% dos através da ressonância magnética. Em geral, opta-se por
abordagem cirúrgica, baseada na reconstrução do ligamento.6
Sintoma-guia: Dor no joelho.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome dolorosa.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Lesão de ligamento cruzado
anterior.
Diagnósticos diferenciais:

• Síndrome patelofemoral.
• Condromalácia patelar.
• Síndrome da banda ileotibial.
• Síndrome de Osgood-Schlatter.
• Fraturas.
Hipótese diagnóstica: Ruptura de ligamento cruzado anterior por
trauma.

PONTOS IMPORTANTES
1. História de entorse associada à dor, derrame articular, estalido e
incapacidade de continuar a prática desportiva é fortemente sugestiva de
ruptura do ligamento cruzado anterior;
2. A avaliação da instabilidade rotacional é essencial para o diagnóstico;
3. As radiografias simples ajudam a excluir avulsões ósseas das inserções
ligamentares e fraturas associadas; contudo, o diagnóstico é confirmado
através da ressonância magnética;
4. Em caso de história de trauma, sempre descartar presença de fraturas
inicialmente.
REFERÊNCIAS
1. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo:
Editora Phoenix; 2012.
2. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
3. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São
Paulo: Sarvier; 2017.
4. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
5. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical
examination: an evidence-based approach. Third ed. Philadelphia:
Elsevier; 2016.
6. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em
Ortopedia e Traumatologia: guia prático para formação e atualização
em ortopedia. 1. ed. Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
7. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2017.
8. Collins RD. Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs: A Cost-
Effective Approach. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Heath; 2017.
1. SINAIS E SINTOMAS – MAPA
MENTAL

2. EXAME FÍSICO
O pé está dividido em
tarso, metatarso e dedos.1
2.1. Revisão Anatômica Clinicamente, pode ser
distinguido em retropé e antepé, considerando-se como linha divisória a
linha articular das articulações tarsometatarsais.2
Os movimentos ocorrem nas articulações talocrural e
talocalcaneonavicular e são realizados por músculos extrínsecos e
intrínsecos.1,2 A irrigação arterial é fornecida pela artéria tibial posterior e
anterior, enquanto a inervação, pelos nervos tibial, fibular e safeno.1,2
 O tornozelo é uma articulação em dobradiça com as articulações da tíbia,
fíbula e tálus, sustentada por ligamentos colaterais.2

2.2. Orientações Gerais

• Condições do ambiente: tranquilo, confortável, com iluminação
adequada e privacidade;

• Posição do examinador: a princípio à direita do paciente, mas sua

movimentação deve ser ativa, posicionando-se de acordo com a
lateralidade da queixa, à frente e atrás do paciente;

• Observação: Deve-se adaptar o exame às situações especiais de

cada paciente: pacientes idosos, às vezes, não conseguem ou têm
dificuldade para ficar em pé, podendo ser avaliados sentados;
pacientes paraplégicos, tetraplégicos ou acamados podem ser
examinados detalhadamente na posição deitada ou sentada.

• Etapas do exame: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e

manobras especiais.

2.3. Requisitos Técnicos

• Material para antissepsia das mãos
• Prancheta
• Caneta
• Jaleco
• Mesa de exame firme, resistente e larga
2.4. Etapas Semiotécnicas
2.4.1. Exame do pé sem carga
Posicionar o paciente sentado sobre a mesa de exame com os pés
pendentes para fora, certificando-se de que as áreas a serem analisadas
estejam descobertas.3

2.4.1.1. Inspeção Estática

a) Avaliar as estruturas do pé e do tornozelo, segundo os seguintes
princípios básicos:

• Comparar simétrica e bilateralmente;

• Iniciar o exame pelo membro normal, o que permite comparar a
simetria e reconhecer o padrão fisiológico.
b) Analisar coloração e espessura da pele, nodulações, alterações das pregas
cutâneas, presença de manchas, cicatrizes, tumorações, assimetria,
deformidades, alteração de fâneros ou vasculares (como varicosidades),
atrofias musculares. Notar a presença de alterações clínicas sugestivas de
doenças específicas, como: tíbia em sabre (encurvamento anterior da
borda anterior da tíbia, sugestivo de sífilis congênita), pé torto congênito
(pés encurvados para dentro com apoio na face lateral) e mal perfurante
plantar (ulcerações crônicas na planta dos pés comuns na hanseníase,
diabetes melito, tabes dorsalis e insuficiência venosa crônica).4
c) Observar a coloração e o formato das unhas e realizar a contagem dos
dedos.
d) Observar os tornozelos, avaliando a presença de edema.
e) Avaliar o calçado do paciente, observando a presença de deformações.
f) Atentar para a atitude do paciente, avaliando a sua atitude e expressão
facial frente a sua condição, pois apreensão, relutância e não cooperação
podem fornecer dados sobre o estado psicológico do paciente e orientar o
estabelecimento do diagnóstico, tratamento e prognóstico.
2.4.1.2. Inspeção Dinâmica
a) Constitui-se basicamente da realização dos movimentos ativos e passivos,
seguindo-se os seguintes princípios básicos:

• Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos

passivos, a fim de obter-se uma noção do limite a partir do qual os
sintomas podem surgir.

• Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas à queixa,

deixando por último as estruturas sintomáticas ou os movimentos que
provocam dor.

• Comparar simétrica e bilateralmente, iniciando os movimentos pelo

membro sadio.
b) Deve-se realizar passivamente e solicitar ao paciente que realize as
movimentações a seguir:

• Dorsiflexão: a amplitude desse movimento é em torno de 20°; 1

• Plantiflexão: a amplitude média desse movimento é de 50°; 1

• Inversão: a amplitude máxima desse movimento é de 20°; 1

• Eversão: a amplitude máxima desse movimento é em torno de 5°; 1

• Abdução;
• Adução;
• Pronação;
• Supinação.
2.4.1.3. Palpação
a) Avaliar estruturas ósseas e tecido mole adjacente, pesquisando dor,
edema, alterações de temperatura, características musculares, crepitações,
mobilidade.
b) Avaliar partes moles, analisando a consistência, a mobilidade e a
passividade musculotendínea.
c) Deve-se realizar a palpação dos pulsos periféricos das artérias pediosa e
tibial posterior.

2.4.2. Exame do pé com carga

Posicionar o paciente em ortostase, certificando-se de que as áreas a
serem analisadas estejam descobertas.

2.4.2.1. Inspeção Estática

a) Avaliar as estruturas do pé e do tornozelo, segundo os seguintes
princípios básicos:

• Comparar simétrica e bilateralmente;

• Iniciar o exame pelo membro normal, o que permite comparar a
simetria e reconhecer o padrão fisiológico.
b) Identificar o tipo de pé do paciente, a fim de definir se há áreas de
hiperpressão.3
c) Deve-se solicitar que o paciente se erga sobre as cabeças dos metatarsos
elevando os calcanhares (“ponta dos pés”), a fim de obter informações
sobre o grau de mobilidade da articulação subtalar, a potência muscular e
a integridade de tendões, como o tricipital e o tibial posterior.3

2.4.2.2. Inspeção Dinâmica

Avaliar o padrão da marcha, analisando a fase de apoio, o eixo da
marcha, ângulo do passo, fase de balanço e a passada.
2.4.3. Manobras especiais
a) Teste de Thompson

• Objetiva avaliar a integridade do tendão tricipital (calcâneo ou de

Aquiles).

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito ventral e os joelhos

fletidos a 90°, o examinador deve aplicar uma compressão manual da
massa muscular da panturrilha, onde se situam os ventres dos
músculos sóleo e gastrocnêmio. Essa compressão produz
encurtamento do tendão. Considera-se que o teste é positivo quando
houver uma flexão plantar do pé, indicando que todas as estruturas
estão íntegras. Quando houver ruptura do tendão calcâneo, não
haverá essa resposta (teste de Thompson negativo). O teste também
pode ser realizado com o paciente em decúbito ventral, os joelhos
estendidos e os pés pendentes para fora da mesa de exame.1,3
Figura 1. Teste de Thompson.

Fonte: Autor.

b) Teste da Gaveta Anterior do Tornozelo

• Objetiva testar a integridade do ligamento fibulotalar anterior e da

cápsula articular.
 • Semiotécnica: Com o paciente sentado sobre a mesa de exame e os
pés pendentes, o examinador deve apoiar uma das mãos sobre a face
anterior da tíbia do lado a ser examinado, logo acima do tornozelo,
enquanto envolve o calcanhar com a outra mão. A seguir, com a
perna do paciente fixa, deve aplicar, delicadamente, uma força no
sentido de deslocar anteriormente o pé. O teste é considerado positivo
se houver deslocamento anterior do pé, surgindo uma zona de
depressão na face anterolateral do tornozelo.1,3
Figura 2. Gaveta do tornozelo.

Fonte: Autor.

c) Teste da Gaveta Posterior da Fíbula

• Objetiva testar a integridade dos ligamentos da articulação

tibiofibular distal.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador

deve segurar firmemente o tornozelo a ser avaliado com uma das
mãos, enquanto aplica uma força de deslocamento com o polegar da
outra mão, a fim de deslocar o tornozelo posteriormente da fíbula. O
teste é considerado positivo se houver deslocamento posterior da
fíbula e dor.3
Figura 3. Gaveta posterior da fíbula.
 Fonte: Autor.

d) Teste do Estresse em Varo do Tornozelo

• Objetiva testar a integridade do ligamento fibulocalcâneo e da

cápsula lateral do tornozelo.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador

deve estabilizar a perna do paciente com uma das mãos, enquanto
aplica uma força de estresse em varo na região do calcanhar. O teste é
considerado positivo se houver exagero do varismo do pé e
surgimento de uma depressão abaixo do maléolo fibular.3
e) Teste do Estresse em Valgo do Tornozelo

• Objetiva testar a integridade do ligamento deltoide.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador
deve estabilizar a perna do paciente com uma das mãos, enquanto
aplica uma força de estresse em valgo na região do calcanhar. O teste
é considerado positivo se houver exagero do valgismo do pé.3
f) Teste de Triple Compression

• Objetiva avaliar a presença de síndrome do túnel do tarso.

 • Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e as pernas
estendidas, o examinador deve posicionar o tornozelo do paciente a
ser avaliado em flexão plantar e inversão completa com uma das
mãos, aplicando simultaneamente, com a outra mão, pressão digital
direta por 30 segundos sobre o nervo tibial posterior, atrás do maléolo
medial.5 O teste é considerado positivo se reproduzir ou intensificar a
queixa do paciente.5
Figura 4. Teste de triple compression.

Fonte: Autor.

g) Teste de Tinel do Pé

• Objetiva avaliar a presença de síndrome do túnel do tarso.

• Semiotécnica: Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho
semifletido sobre a perna contralateral, o examinador deve realizar
uma percussão na região posterior ao maléolo medial sobre o trajeto
do nervo tibial posterior, com o martelo de percussão ou digitalmente.
O teste é considerado positivo se houver a sensação de um choque
irradiando distalmente no trajeto do nervo.1,3
Figura 5. Teste de Tinel do pé.
 Fonte: Autor.

2.5. Descrição Normal

• Inspeção estática: Coloração e espessura da pele preservadas.
Ausência de nodulações, alterações das pregas cutâneas, manchas,
cicatrizes, tumorações, assimetrias ou deformidades. Características
de fâneros e musculatura normais. Nenhuma alteração de coloração
ou formato das unhas. Número de dedos normal. Tornozelos sem
presença de edema. Formato dos pés dentro da normalidade. Calçado
com deformidades padrões. Paciente cooperativo.

• Inspeção dinâmica: Mobilidade preservada bilateralmente e

amplitude simétrica. Marcha preservada.

• Palpação: Ausência de dor, edema ou alterações de temperatura. Sem

crepitações. Características musculares e mobilidade preservadas.
Pulsos tibial posterior e pedioso cheios, regulares e simétricos.

• Manobras especiais: Indicar caso haja a positividade de alguma

manobra. Ex.: Teste de Tinel positivo.

3. Medicina Baseada EM Evidências

– MBE
 Quadro 1. Principais variáveis de um teste diagnóstico.

REVISÃO RÁPIDA MBE

SE MEU PACIENTE TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE DE UM

SENSIBILIDADE
TESTE DIAGNÓSTICO SER POSITIVO?

SE MEU PACIENTE NÃO TEM UMA DOENÇA, QUAL PROBABILIDADE

ESPECIFICIDADE
DE UM TESTE DIAGNÓSTICO SER NEGATIVO?

QUANTAS VEZES É MAIS PROVÁVEL ENCONTRAR UM RESULTADO,

SEJA ELE POSITIVO OU NEGATIVO, EM PESSOAS DOENTES EM
RELAÇÃO A PESSOAS SADIAS?
RAZÃO DE
VEROSSIMILHANÇA • QUANTO MAIOR A RV POSITIVA = MAIS O RESULTADO
POSITIVO AUMENTA A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

• QUANTO MENOR A RV NEGATIVA = MAIS O RESULTADO

NEGATIVO DIMINUI A PROBABILIDADE DE DOENÇA.

Fonte: Autor.

O pé e o tornozelo podem sofrer alterações por deformidades congênitas

e adquiridas. A compressão de estruturas nervosa e a própria sustentação do
peso corporal na forma estática ou dinâmica podem ocasionar deformidades.
As manifestações clínicas ou achados que podem direcionar nosso raciocínio
diagnóstico para causas específicas são avaliados pela medicina baseada em
evidências. Seguem abaixo as principais evidências relacionadas aos achados
ou testes semiológicos do pé e tornozelo.
Tabela 1. Lesões do Tornozelo.

Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE
 Razão de
verossimilhança
Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

DETECÇÃO DE IMPACTO
ANTEROLATERAL

SINAL DO
95 88 7,91 0,6
IMPACTO

DETECÇÃO DE RUPTURA DO TENDÃO

DE AQUILES

GAP
PALPÁVEL NO 73 89 6,8 0,3
TENDÃO

TESTE DA
COMPRESSÃO
96 93 13,5 0,05
DA
PANTURRILHA

TESTE DA
FLEXÃO DO 88 86 6,2 0,1
JOELHO

TESTE DE
96 93 13,47 0,4
THOMPSON

DETECÇÃO DE INSTABILIDADE APÓS

ENTORSE

TESTE DA
GAVETA 33 73 1,27 0,90
ANTERIOR

Fonte: Adaptado de Cleland5 e McGlee6.

Tabela 2. Síndrome do Túnel do Tarso.

Razão de
Sensibilidade Especificidade verossimilhança
Achado
(%) (%)
ACHADO ACHADO
PRESENTE AUSENTE

TESTE DE
triple 86 100 INDEFINIDO 0,14
compression
 Fonte: Adaptado de Cleland5.

CASO CLÍNICO
História clínica
C.A.S., feminino, 38 anos, procedente de Palmas, parda, solteira, católica,
dona de casa e confeiteira. Relata queixa de “dor embaixo do pé esquerdo”
há cerca de 1 ano. Refere dor em queimação na região plantar do pé
esquerdo, mais intensa pela manhã, quando pisa pela primeira vez ao
levantar e após ficar muito tempo sentada. Melhora com o repouso e com
marcha. Nega outros sintomas associados. Quando questionada, refere que
os sapatos entortam e gastam no calcanhar. Como trabalha com confeitaria,
passa mais de 8 horas em pé por dia. Nega outros sintomas associados.
Antecedentes pessoais: Nega comorbidades. Nega cirurgias de qualquer
natureza.
Hábitos de vida: Nega etilismo ou tabagismo. Pratica atividade física
regular (caminhada).

Exame físico
Exame físico geral/Ectoscopia: Bom estado geral, normocorado, hidratado,
acianótico, anictérico e afebril, eupneico, consciente e orientado, obesidade
grau II.
Dados vitais: FC 89 bpm, FR 19 irpm; PA 120x80 mmHg.
Exame das articulações e sistema osteomuscular: pé direito sem achados
patológicos ao exame físico.
Exame do pé esquerdo sem carga: à inspeção, ausência de cicatrizes,
hipotrofia, assimetrias ou nódulos, sem edemas; sapato com solado rígido e
paralelo ao solo e desgastado na face interna na região do calcanhar; dor à
palpação na projeção da tuberosidade medial e plantar do calcâneo, sem
nódulos palpáveis, dor à extensão passiva dos dedos e à palpação da região
plantar; pulsos presentes com boa perfusão distal; exame do pé esquerdo
com carga: marcha claudicante com o pé esquerdo em pronação, com piora
da dor na marcha sobre o calcâneo e melhora ao caminhar na ponta dos pés;
testes de triple compression e tinel do pé negativos.
Exame da cabeça e do pescoço: dentro da normalidade.
Exame neurológico: massa e tônus muscular preservados; reflexos
preservados; sensibilidade preservada.
Exame do tórax e aparelho respiratório: ausência de achados relevantes.
Exame do sistema cardiovascular: ausência de achados relevantes.
Exame abdominal: abdome globoso sem outros achados relevantes.
Exame das extremidades e pulsos periféricos: dentro da normalidade.

Pontos de discussão
1. Qual é o sintoma-guia e como investigá-lo?
2. Qual é o diagnóstico sindrômico?
3. Qual é o diagnóstico anatômico/topográfico?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a principal hipótese de diagnóstico etiológico?
6. Quais achados do exame físico corroboram a hipótese?
7. Os dados do exame clínico são suficientes para confirmar ou excluir o
diagnóstico levantado?

Discussão do caso clínico

O caso nos apresenta uma paciente com dor no pé. Esta é, portanto,
nossa queixa principal e nosso sintoma-guia. A abordagem da dor no pé é
semelhante aos outros quadros álgicos, partindo, então, inicialmente, da
caracterização do sintoma através da anamnese.
É importante caracterizar o tipo e início da dor, intensidade, lateralidade,
localização e irradiação, evolução, fatores de melhora ou piora, período do
dia e sintomas associados, como parestesias, rigidez, presença de sinais
flogísticos.
Nossa paciente refere dor do tipo “queimação”, no pé esquerdo, na região
plantar, mais intensa ao acordar, quando pisa pela primeira vez no chão. Essa
característica descrita sugere a dor relacionada à fasciíte plantar, que é mais
intensa na primeira pisada e após levantar de repouso prolongado, explicada
pela retração no repouso e tensão quando ocorre apoio do pé.7
O exame físico torna-se essencial para diferenciar essa patologia de
compressão do nervo tibial posterior ou ao nível do túnel do tarso, fratura de
estresse de calcâneo, bursite subcalcânea, entre outras.
 Ao realizar o exame físico, observamos no pé esquerdo: dor à palpação
na projeção da tuberosidade medial e plantar do calcâneo, à extensão passiva
dos dedos e à palpação da região plantar; marcha claudicante com o pé
esquerdo em pronação, com piora da dor na marcha sobre o calcâneo e
melhora ao caminhar na ponta dos pés. E, ao avaliar o calçado da paciente,
percebemos um sapato com solado rígido e paralelo ao solo e desgastado na
face interna na região do calcanhar. Tais achados corroboram a nossa
hipótese.
Durante a avaliação da paciente, também encontramos, ao exame físico,
os testes de triple compression e tinel do pé negativos, que afastam outra
possibilidade diagnóstica, como a síndrome do túnel do tarso.
A fasciíte plantar corresponde a cerca de 11 a 15% de todas as queixas de
dor no pé, estando bastante relacionada a sobrepeso e atividade laboral
associada a mais de 7 horas/dia em ortostase.7 Em geral, é autolimitada e
com resolução espontânea em até um ano.7
O diagnóstico é eminentemente clínico, não sendo mandatória a
realização de exames complementares. Todavia, é importante saber que,
caso seja necessário, a ultrassonografia é o exame de escolha, por ser barata,
rápida, indolor e com boa visualização da fáscia, apesar de a ressonância
magnética ser o exame com maior sensibilidade e especificidade para
detectar a lesão e o espessamento da fáscia plantar.7 O tratamento é baseado
em medidas conservadoras, como diminuir o tempo em ortostatismo,
caminhar com sapatos que absorvam a carga, uso de palmilha, fisioterapia,
alongamentos e anti-inflamatórios.
Sintoma-guia: Dor no pé.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome álgica.
Diagnóstico anatômico/topográfico: Inflamação/Degeneração da fáscia
plantar.
Diagnósticos diferenciais:

• Síndrome do túnel do tarso.

• Tendinopatia do tendão do calcâneo.
• Lesão do tendão tibial posterior (pé plano adquirido).
• Bursite subcalcânea.
 • Fratura de estresse de calcâneo.
• Trombose venosa de pé.
• Radiculopatia lombar.
Hipótese diagnóstica: Fasciíte plantar (síndrome do esporão do
calcâneo).

Pontos importantes
1. A fasciíte plantar é uma causa comum de dor no pé, com curso em geral
autolimitado;
2. Seu diagnóstico é eminentemente clínico;
3. Dentre os principais fatores de risco, estão a obesidade, o uso de sapatos
rígidos e o ortostatismo prolongado;
4. O tratamento conservador deve ser tentado inicialmente e baseia-se no
uso de anti-inflamatórios, fisioterapia e medidas comportamentais.

Referências
1. Ribak S. Manual de exame físico: Ortopedia. Cristália. São Paulo:
Editora Phoenix; 2012.
2. Greene WB (ed.). Netter: ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
3. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 3. ed. São
Paulo: Sarvier; 2017.
4. Porto CC, Porto AL. Exame Clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2017.
5. Cleland JA, Koppenhaver S, Jonathan S. Netter’s orthopaedic clinical
examination: an evidence-based approach. Third ed. Philadelphia:
Elsevier; 2016.
6. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2018.
7. Barros Filho TEP, Kojima KE, Fernandes TD. Casos clínicos em
Ortopedia e Traumatologia: guia prático para formação e atualização
 em ortopedia. 1. ed. Barueri, SP: Editora Manole; 2009.
8. Collins RD. Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs: A Cost-
Effective Approach. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Heath; 2017.
1. SIMULAÇÃO CLÍNICA PARA O
ENSINO DA SEMIOTÉCNICA
MÉDICA
A Simulação Clínica tem ocupado cada vez mais espaço nas Escolas Médicas, tanto para
assegurar, no âmbito dos processos formativos de habilidades e atitudes dos profissionais da saúde,
segurança para o paciente quanto uma maior padronização e controle do treinamento dessas
habilidades e atitudes em um laboratório ou centro de simulação. A Simulação Clínica é uma
metodologia ativa de aprendizagem, que incorpora a estratégia de aprender fazendo, que possui grande
capacidade de provocar maior retenção do que é aprendido; além de ser uma metodologia autêntica,
ou seja, que reproduz com maior ou menor realismo e fidedignidade o cenário real de prática, em que
o estudante pode ter despertado maior envolvimento emocional e motivacional, e também em que ele
pode “errar” e obter feedback útil, seguro e construtivo.
NO PROCESSO ENSINO-APRENDIZAGEM EM SEMIOLOGIA, ESPECIALMENTE EM
SEMIOTÉCNICA MÉDICA, A SIMULAÇÃO CLÍNICA TEM SIDO EMPREGADA, CHEGANDO
A SER DESCRITA NOS LIVROS-TEXTOS DA DISCIPLINA. ISSO SEM NEGLIGENCIAR,
OBVIAMENTE, O TRADICIONAL ENSINO “À BEIRA DO LEITO”, MAS PREPARANDO-O
COM MAIOR EFETIVIDADE, PADRONIZAÇÃO E PROATIVIDADE, E, PRINCIPALMENTE,
SEGURANÇA E CONFORTO PARA OS PACIENTES, QUE SERIAM ABORDADOS EM UMA
ETAPA POSTERIOR DA PROGRESSÃO DO DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES E
ATITUDES, DENTRO DE UMA TRILHA DE APRENDIZAGEM DEVIDAMENTE PLANEJADA
E DESENHADA.
A SIMULAÇÃO CLÍNICA APLICADA À SEMIOLOGIA PODE DESTINAR-SE À
APRENDIZAGEM DA SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE E DO EXAME FÍSICO. NO
PRIMEIRO CASO, ATORES, MONITORES OU OS PRÓPRIOS ESTUDANTES PODEM
SIMULAR PACIENTES, CUJOS CASOS DEVEM SER DEVIDAMENTE COMPILADOS E
PADRONIZADOS PARA SIMULAR DO MODO MAIS REALÍSTICO POSSÍVEL UMA
ANAMNESE, COM TODOS OS SEUS ASPECTOS INFORMATIVOS, COMUNICACIONAIS E
EMOCIONAIS, DE MODO QUE OS ESTUDANTES, PARTICIPANTES DA SIMULAÇÃO COMO
ENTREVISTADORES A COLETAR A ANAMNESE, TREINEM HABILIDADES NECESSÁRIAS
À COLETA DE INFORMAÇÕES, AOS DESAFIOS DA ENTREVISTA CLÍNICA, ÀS
ESPECIFICIDADES DOS DIFERENTES TIPOS DE PACIENTES E AO PRÓPRIO CONSTRUTO
DA ANAMNESE COM FINS AO RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO.
No segundo caso, atores, monitores e os próprios estudantes podem ser manequins para que os
estudantes, participantes da simulação, possam executar as manobras semiotécnicas, de modo a
aprender sua tática, sua sequência cinética, o refinamento dos movimentos e a adequação atitudinal à
abordagem da pessoa sob manipulação médica no exame físico. A participação dos próprios
estudantes como manequins pode dar a eles a oportunidade de sentir como é ser examinado,
propiciando o desenvolvimento da empatia e do profissionalismo médico. A utilização de pessoas
como manequins, sejam atores, monitores ou mesmo os estudantes, obviamente tem implicações
éticas que devem ser devidamente ponderadas e equacionadas para uma abordagem segura e efetiva,
preservando-se a privacidade.
A seguir, descrevemos uma estratégia possível de implantação de ensino de Semiotécnica Médica
por meio de Simulação Clínica, que possa ser usada como referência nas Escolas Médicas,
considerando as diferentes realidades.
I. No início da aula prática em ambiente de simulação, os estudantes serão divididos em grupos e
percorrerão estações pré-definidas;
II. Em cada estação, o professor/monitor irá fazer uma demonstração completa das manobras
semiotécnicas constantes delas;
III. Após a demonstração pelo professor/monitor, cada estudante, em regime de rodízio, replicará as
manobras semiotécnicas constantes da estação em um colega, sendo observado pelo
professor/monitor e pelos outros colegas, que acompanharão seu desempenho com base no
checklist;
IV. Ao final da replicação das manobras, o estudante que as executou receberá feedback dos colegas
que observaram seu desempenho e do professor/monitor.
Segue, abaixo, a sequência do Treinamento de Habilidades em Semiotécnica Médica:

• Aula 1: Ectoscopia, sinais vitais e medidas antropométricas;

• Aula 2: Cabeça, pescoço e linfonodos;

• Aula 3: Tórax e sistema respiratório;

• Aula 4: Precórdio e sistema cardiovascular;

• Aula 5: Abdome e sistema digestório;

• Aula 6: Semiotécnica osteomioarticular;

• Aula 7: Semiotécnica neurológica.

As seguintes regras de conduta profissional serão adotadas nas atividades de Simulação Clínica:
I. O Laboratório ou Centro de Habilidades simula o ambiente assistencial médico. Com efeito, a
conduta do estudante nesse cenário deve espelhar a conduta do médico nos cenários reais de
prática;
II. O estudante deverá ser assíduo e pontual, e evitar ausentar-se da aula sem o consentimento do
professor ou do monitor;
III. O uso do celular é permitido para consulta a este roteiro e a outros materiais didáticos de interesse
da aprendizagem da semiotécnica. Outros usos são considerados indevidos e não serão permitidos;
IV. O estudante deverá usar o jaleco e manter um padrão de asseio pessoal: manter o jaleco limpo e
passado, usar calçado fechado, manter o cabelo preso, conservar as unhas limpas e aparadas;
V. Durante o treinamento, os estudantes examinarão os próprios colegas, que estarão simulando o
paciente. Portanto, deverão manter alto nível de respeito pelo colega que estiver examinando,
respeito esse que é devido ao próprio paciente, agindo com delicadeza e seriedade durante os
exercícios de treinamento semiotécnico;
VI. Como forma de preservar a estrutura do Laboratório de Habilidades, o estudante deve zelar pelas
instalações e equipamentos, comprometendo-se com a qualidade da sua formação e dos colegas
que usam ou que usarão o laboratório no futuro.

2. CHECKLISTS

2.1. Aula 1 – Ectoscopia, Sinais Vitais e

Medidas Antropométricas
a) Pré-Requisitos

• Assistir à aula teórica correspondente

• Ler o capítulo correspondente do livro-texto

• Estudar este guia

b) Material Necessário

• Balança

• Fita métrica
 • Estetoscópio

• Esfigmomanômetro aneroide

• Relógio

• Termômetro de mercúrio

c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais
vitais, o estudante será capaz de:

• Executar procedimentos de higienização das mãos;

• Replicar as etapas da ectoscopia, da aferição dos sinais vitais (Pressão Arterial, Frequência
Respiratória, Frequência Cardíaca, Pulso e Temperatura) e das medidas antropométricas
(Peso, Altura, Circunferência Abdominal e Circunferência do Quadril) e em paciente
simulado;

• Apresentar-se aos pacientes;

• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem

inteligível;

• Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.

d) Mapa Mental da Aula 1

Estação 1 – Ectoscopia, Aferição das Frequências Cardíaca e Respiratória

e da Temperatura Axilar
Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU PERMISSÃO PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS ❑ ❑

ECTOSCOPIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E AS PERNAS DESCRUZADAS

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR O ASPECTO GERAL

❑ ❑
DO PACIENTE, OBSERVANDO:

O ESTADO GERAL APARENTE ❑ ❑

O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ❑ ❑

A PRESENÇA DE SINAIS DE SOFRIMENTO ❑ ❑

VESTUÁRIO E CUIDADOS COM A APARÊNCIA E A HIGIENE PESSOAIS ❑ ❑

FÁCIES ❑ ❑

A ATITUDE, A POSIÇÃO E A PRESENÇA DE MOVIMENTOS

❑ ❑
INVOLUNTÁRIOS

AVALIOU O BIÓTIPO DO PACIENTE PELA MEDIDA DO ÂNGULO DE

❑ ❑
CHARPY:

COM AS MÃOS ESPALMADAS SOBRE OS HIPOCÔNDRIOS, COLOCOU ❑ ❑

OS POLEGARES ABAIXO DO GRADIL COSTAL BILATERALMENTE E
OBSERVOU O ÂNGULO FORMADO ENTRE ELES
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O ÂNGULO É DE
APROXIMADAMENTE 90º, O PACIENTE É NORMOLÍNEO, SE É MAIOR
❑ ❑
QUE 90º, ELE É BREVILÍNEO, E SE É MENOR QUE 90º, ELE É
LONGILÍNEO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A PELE,

❑ ❑
OBSERVANDO:

COLORAÇÃO (PESQUISANDO PALIDEZ, CIANOSE E ICTERÍCIA) ❑ ❑

UMIDADE (PASSANDO AS MÃOS SOBRE A PELE) ❑ ❑

TEXTURA (PASSANDO AS PONTAS DOS DEDOS SOBRE A PELE) ❑ ❑

ESPESSURA (PINÇANDO A PELE DO ESTERNO, ANTEBRAÇO OU

❑ ❑
ABDOME)

TEMPERATURA (PESQUISANDO COM O DORSO DA MÃO ❑ ❑

ELASTICIDADE (PINÇANDO A PELE DO ABDOME) ❑ ❑

TURGOR (SOLTANDO A PELE PINÇADA E AVALIANDO O RETORNO) ❑ ❑

AVALIOU A PRESENÇA DE EDEMA À INSPEÇÃO E PRESSIONANDO A

PELE DOS MEMBROS INFERIORES COM A POLPA DIGITAL DO ❑ ❑
POLEGAR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A LOCALIZAÇÃO

DO EDEMA, A CONSISTÊNCIA (MOLE OU DURO), A PRESENÇA DE ❑ ❑
CACIFO (À PALPAÇÃO), A INTENSIDADE E A SENSIBILIDADE

AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, COM PERNAS DESCRUZADAS,

PÉS APOIADOS NO CHÃO, DORSO RECOSTADO NA CADEIRA E ❑ ❑
RELAXADO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COMPRIMIU A ARTÉRIA RADIAL COM A POLPA DOS DEDOS

INDICADOR E MÉDIO INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE A ❑ ❑
COMPRESSÃO É FEITA ATÉ DETECTAR-SE A PULSAÇÃO MÁXIMA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O PULSO FOR REGULAR E A

FREQUÊNCIA PARECER NORMAL, A CONTAGEM É FEITA DURANTE ❑ ❑
30 SEGUNDOS, MULTIPLICANDO-A POR DOIS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A FREQUÊNCIA FOR ❑ ❑

 INCOMUMENTE RÁPIDA OU LENTA, A CONTAGEM É FEITA POR 60
SEGUNDOS

AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CONTOU AS INCURSÕES RESPIRATÓRIAS DURANTE 60 SEGUNDOS ❑ ❑

CONTOU AS INCURSÕES RESPIRATÓRIAS IMEDIATAMENTE APÓS A

CONTAGEM DA FC, MANTENDO-SE AINDA A MÃO NO PULSO ❑ ❑
RADIAL DO PACIENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A CONTAGEM DA FR DEVE SER FEITA

SEM QUE O PACIENTE PERCEBA, PARA NÃO DESPERTAR
❑ ❑
ANSIEDADE, A QUAL PODE AUMENTAR A FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA

AFERIÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR (TAX)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM O

EXAMINADOR À SUA DIREITA, OU NA POSIÇÃO SENTADA, COM O ❑ ❑
EXAMINADOR DE FRENTE A ELE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, ANTES DE COLOCAR O

TERMÔMETRO, FAZ-SE A HIGIENE ADEQUADA DO EQUIPAMENTO E ❑ ❑
DA AXILA, EVITANDO UMIDADE NO LOCAL

SACUDIU O TERMÔMETRO COM MOVIMENTOS VERTICAIS ATÉ QUE

❑ ❑
ELE MARCASSE UMA TEMPERATURA ≤ 35°C

COLOCOU O TERMÔMETRO SOB A AXILA DO PACIENTE,

❑ ❑
PRESSIONANDO O BRAÇO DELE CONTRA O CORPO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TERMÔMETRO É MANTIDO NESSA

❑ ❑
POSIÇÃO POR 5 MINUTOS ANTES DA LEITURA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A TEMPERATURA DEVE SER LIDA

MANTENDO-SE O TERMÔMETRO NA POSIÇÃO HORIZONTAL, NA
ALTURA DOS OLHOS, FAZENDO PEQUENOS MOVIMENTOS ❑ ❑
ROTATÓRIOS ATÉ QUE O REFLEXO PRATA OU VERMELHO SEJA
VISUALIZADO NA COLUNA GRADUADA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, APÓS O PROCEDIMENTO, O

❑ ❑
TERMÔMETRO DEVE SER NOVAMENTE HIGIENIZADO

Estação 2 – Aferição Indireta da Pressão Arterial

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

INSTALAÇÃO DO ESFIGMOMANÔMETRO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INDAGOU AO PACIENTE SE: ❑ ❑

ESTAVA COM A BEXIGA CHEIA ❑ ❑

PRATICOU EXERCÍCIOS FÍSICOS HÁ MENOS DE 60 MINUTOS ❑ ❑

INGERIU BEBIDAS ALCOÓLICAS, CAFÉ OU ALIMENTOS HÁ MENOS

❑ ❑
DE 30 MINUTOS

FUMOU NOS 30 MINUTOS ANTERIORES ❑ ❑

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, COM PERNAS DESCRUZADAS,

PÉS APOIADOS NO CHÃO, DORSO RECOSTADO NA CADEIRA E ❑ ❑
RELAXADO

COLOCOU O BRAÇO DO PACIENTE NA ALTURA DO CORAÇÃO, LIVRE

DE ROUPAS, APOIADO, EM SUPINAÇÃO, E COTOVELO ❑ ❑
LIGEIRAMENTE FLETIDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE E DE FRENTE PARA ELE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O BRAÇO ESCOLHIDO NÃO DEVE

TER FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS PARA DIÁLISE, CICATRIZES DE
❑ ❑
DISSECÇÃO PRÉVIA DE ARTÉRIA BRAQUIAL NEM SINAIS DE
LINFEDEMA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A BOLSA DE BORRACHA INFLÁVEL ❑ ❑

DA BRAÇADEIRA DEVE CORRESPONDER A, PELO MENOS, 80% DA
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO DO PACIENTE, E COBRIR, PELO
MENOS, 80% DA SUA EXTENSÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE EVITAR INSUFLAÇÕES

LENTAS E REPETIDAS DA BRAÇADEIRA PARA EVITAR CONGESTÃO ❑ ❑
VENOSA, QUE PODE CAUSAR ERROS NA AFERIÇÃO DA PA

ESTIMATIVA DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA PELO MÉTODO

PALPATÓRIO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

PALPOU A ARTÉRIA BRAQUIAL EM BRAÇO DESNUDO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE FAZÊ-LO PARA ❑ ❑
CERTIFICAR-SE DE QUE HÁ PULSO VIÁVEL

COLOCOU O MANGUITO DO ESFIGMOMANÔMETRO ENVOLVENDO

TODO O BRAÇO, SEM DEIXAR FOLGAS, 2 A 3 CM ACIMA DA FOSSA ❑ ❑
CUBITAL

CENTRALIZOU O MEIO DA PARTE COMPRESSIVA DO MANGUITO

❑ ❑
SOBRE A ARTÉRIA BRAQUIAL

PALPOU O PULSO RADIAL ENQUANTO INSUFLOU O MANGUITO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, POR ESTE MÉTODO, SE DEVE
❑ ❑
ESTIMAR O NÍVEL DA PA SISTÓLICA, EVITANDO-SE O HIATO
AUSCULTATÓRIO

ABRIU A VÁLVULA E DESINSUFLOU O MANGUITO TOTAL E

❑ ❑
LENTAMENTE

IDENTIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) E DA

PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD) PELO MÉTODO
AUSCULTATÓRIO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

PALPOU A ARTÉRIA BRAQUIAL PARA LOCALIZÁ-LA ❑ ❑

POSICIONOU O ESTETOSCÓPIO NA TOPOGRAFIA DA ARTÉRIA

❑ ❑
BRAQUIAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O EXAMINADOR DEVE SE

POSICIONAR DE MODO QUE SEUS OLHOS ESTEJAM NO MESMO ❑ ❑
NÍVEL DO MOSTRADOR A FIM DE EVITAR ERRO DE PARALAXE

INSUFLOU O MANGUITO RAPIDAMENTE, INFORMANDO EM VOZ

ALTA QUE SE DEVE INSUFLAR ATÉ ULTRAPASSAR 20 A 30 MMHG DO
❑ ❑
NÍVEL ESTIMADO DE PA SISTÓLICA PELA PALPAÇÃO DO PULSO
RADIAL

DESINSUFLOU O MANGUITO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE ❑ ❑

 DEVE FAZÊ-LO À VELOCIDADE DE 2-4 MMHG ATÉ AUSCULTAR-SE O I
SOM DE KOROTKOFF

CONTINUOU AUSCULTANDO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE FAZÊ-LO ATÉ O DESAPARECIMENTO DOS SONS (V SOM DE
❑ ❑
KOROTKOFF), MAS À VELOCIDADE DE DEFLAÇÃO DE 5-6 MMHG
PARA EVITAR-SE A CONGESTÃO VENOSA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O I SOM DE KOROTKOFF

CORRESPONDE À PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E QUE O V SOM DE ❑ ❑
KOROTKOFF CORRESPONDE À PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE OS BATIMENTOS PERSISTIREM

ATÉ 0 MMHG, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA DEVE SER
❑ ❑
CONSIDERADA QUANDO SE PERCEBE O ABAFAMENTO DO SOM
(SOM IV DE KOROTKOFF)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM PACIENTES CUJA DIFERENÇA

ENTRE OS SONS IV E V DE KOROTKOFF FOR MAIOR QUE 10 MMHG,
❑ ❑
DEVE-SE REGISTRAR TAMBÉM O VALOR CORRESPONDENTE AO IV
SOM

Estação 3 – Aferição das Medidas Antropométricas

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS ❑ ❑

AFERIÇÃO DO PESO DO PACIENTE NA BALANÇA MECÂNICA EM

POSIÇÃO ORTOSTÁTICA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU-SE À ESQUERDA DA BALANÇA ❑ ❑

CALIBROU A BALANÇA:

COLOCOU OS CURSORES MAIOR E MENOR NO PONTO ZERO ❑ ❑

BAIXOU O PINO DA TRAVA E NIVELOU A AGULHA DO BRAÇO NA

ALTURA DO FIEL DA BALANÇA, COM PEQUENOS MOVIMENTOS ❑ ❑
GIRATÓRIOS DO CALIBRADOR

LEVANTOU O PINO DA TRAVA QUANDO ALCANÇOU O

❑ ❑
NIVELAMENTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ESSE PROCEDIMENTO DEVE SER

❑ ❑
REPETIDO A CADA PESAGEM

SOLICITOU AO PACIENTE QUE RETIRASSE OS SAPATOS E QUE

SUBISSE NA BALANÇA, DE FRENTE PARA ELA, MANTENDO OS PÉS
❑ ❑
JUNTOS NO CENTRO DA PLATAFORMA COM OS BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO

PERGUNTOU O PESO HABITUAL DO PACIENTE ❑ ❑

COM O PINO DA TRAVA AINDA LEVANTADO E COM OS CURSORES

MAIOR E MENOR ZERADOS, POSICIONOU O CURSOR MAIOR EM
❑ ❑
UMA MARCA CORRESPONDENTE A, APROXIMADAMENTE, 10 KG
ABAIXO DO PESO HABITUAL DO PACIENTE

DESCEU O PINO DA TRAVA E AJUSTOU O CURSOR MENOR (PARA

MARCAR OS GRAMAS) ATÉ QUE A AGULHA DO BRAÇO E O FIEL DA ❑ ❑
BALANÇA ESTIVESSEM NIVELADOS

SUBIU O PINO DA TRATA E SOLICITOU QUE O PACIENTE DESCESSE

❑ ❑
DA BALANÇA

FEZ A LEITURA DO PESO, POSICIONANDO-SE DE FRENTE PARA A

BALANÇA, CONSIDERANDO OS VALORES APONTADOS PELOS DOIS ❑ ❑
CURSORES

AFERIÇÃO DA ALTURA DO PACIENTE NA BALANÇA MECÂNICA

EM POSIÇÃO ORTOSTÁTICA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU-SE À ESQUERDA DA BALANÇA ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE SUBISSE NA BALANÇA MECÂNICA DE

COSTAS PARA ELA, DESCALÇO, COM AS COSTAS ERETAS,
❑ ❑
CALCANHARES JUNTOS E BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO
CORPO

COM A MÃO ESQUERDA SEGURANDO O QUEIXO DO PACIENTE,

BAIXOU DELICADAMENTE O MEDIDOR DE ALTURA ATÉ O TOPO DA ❑ ❑
CABEÇA
FEZ A LEITURA NO CENTÍMETRO MAIS PRÓXIMO ❑ ❑

SUBIU DELICADAMENTE O MEDIDOR DE ALTURA E PEDIU QUE O

❑ ❑
PACIENTE DESCESSE DA BALANÇA

MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM PÉ, COM OS PÉS AFASTADOS POR 25 A

❑ ❑
30 CM

LOCALIZOU, COM FITA MÉTRICA, O PONTO MÉDIO ENTRE O

REBORDO COSTAL INFERIOR E A ESPINHA ILÍACA ❑ ❑
ANTEROSSUPERIOR

POSICIONADO LATERALMENTE AO PACIENTE, ENVOLVEU, COM

FITA MÉTRICA FLEXÍVEL, A CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL NO
PONTO MÉDIO ENTRE O REBORDO COSTAL INFERIOR E ESPINHA
❑ ❑
ILÍACA ANTEROSSUPERIOR, AJUSTANDO A FITA MÉTRICA À
CIRCUNFERÊNCIA SEM COMPRIMIR AS PARTES MOLES
SUBJACENTES

NO FINAL DA EXPIRAÇÃO NORMAL DO PACIENTE, FEZ A LEITURA

❑ ❑
NO 0,5 CM MAIS PRÓXIMO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O RISCO DE DIABETES MELITO,

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CARDIOVASCULAR AUMENTA,
SIGNIFICATIVAMENTE, SE A CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA FOR ❑ ❑
IGUAL OU MAIOR QUE 88 CM EM MULHERES E 102 CM OU MAIS EM
HOMENS

MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

LOCALIZOU O TROCÂNTER MAIOR DO FÊMUR, INFORMANDO EM

VOZ ALTA QUE ESSA LOCALIZAÇÃO ESTÁ A CERCA DE 20 CM ❑ ❑
ABAIXO DA CINTURA

CIRCUNDOU O QUADRIL, NO NÍVEL DO TROCÂNTER MAIOR DO

FÊMUR, COM A FITA MÉTRICA E MEDIU A CIRCUNFERÊNCIA ❑ ❑
CORRESPONDENTE E FEZ A LEITURA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE COM ESTA MEDIDA E A MEDIDA DA

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL SE PODE CALCULAR O INDICADOR
❑ ❑
RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL, QUE É INDICATIVO INDIRETO DA
QUANTIDADE DE GORDURA VISCERAL
2.2. Aula 2 – Cabeça e Pescoço e Linfonodos
a) Pré-Requisitos

• Assistir à aula teórica correspondente

• Ler o capítulo correspondente do livro-texto

• Estudar este guia

b) Material Necessário

• Lanterna

• Abaixador de língua

• Otoscópio

• Estetoscópio

c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais
vitais, o estudante será capaz de:

• Executar procedimentos de higienização das mãos;

• Replicar as etapas do exame da cabeça, dos olhos, das orelhas, do nariz e seios paranasais,
da boca, da tireoide e dos linfonodos cervicais, axilares, epitrocleares e inguinais em
paciente simulado;

• Apresentar-se aos pacientes;

• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem

inteligível;

• Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.

d) Mapa Mental da Aula 2

 Estação 1 – Inspeção e Palpação da Cabeça e Exame dos Olhos

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA CABEÇA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR QUANTIDADE,

DISTRIBUIÇÃO, TEXTURA E PADRÃO DE PERDA DO CABELO, E SE ❑ ❑
HÁ PRESENÇA DE CASPA

PALPOU O COURO CABELUDO E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE VERIFICAR SE HÁ DESCAMAÇÃO, NÓDULOS OU OUTRAS ❑ ❑
LESÕES

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O TAMANHO E ❑ ❑

O CONTORNO GERAL DO CRÂNIO, E PALPÁ-LO, REGISTRANDO
QUAISQUER DEFORMIDADES, DEPRESSÕES, NÓDULOS OU DOR
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A EXPRESSÃO
E O CONTORNO DA FACE DO PACIENTE, PESQUISANDO ASSIMETRIA, ❑ ❑
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, EDEMA E MASSAS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A COR, A

PIGMENTAÇÃO, A DISTRIBUIÇÃO DE PELOS NA FACE, E PALPÁ-LA ❑ ❑
PARA REGISTRAR SUA TEXTURA E ESPESSURA

EXAME DOS OLHOS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INSPECIONOU OS OLHOS DO PACIENTE E INFORMOU EM VOZ ALTA

QUE SE DEVE REGISTRAR A POSIÇÃO E O ALINHAMENTO UM COM O ❑ ❑
OUTRO E A PRESENÇA DE PROTRUSÃO OCULAR

INSPECIONOU AS SOBRANCELHAS, INFORMANDO EM VOZ ALTA

QUE SE DEVE OBSERVAR A QUANTIDADE E A DISTRIBUIÇÃO DOS
❑ ❑
PELOS, BEM COMO A EXISTÊNCIA DE DESCAMAÇÃO NA PELE
SUBJACENTE

INSPECIONOU AS PÁLPEBRAS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE OBSERVAR A LARGURA DAS FISSURAS PALPEBRAIS, A
COLORAÇÃO DELAS, A PRESENÇA DE EDEMA PALPEBRAL E DE ❑ ❑
LESÕES PALPEBRAIS, A CONDIÇÃO E A DIREÇÃO DOS CÍLIOS E A
ADEQUAÇÃO DO FECHAMENTO PALPEBRAL

INSPECIONOU A ÍRIS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE

OBSERVAR O SEU TAMANHO E SUA POSIÇÃO EM RELAÇÃO AOS ❑ ❑
GLOBOS OCULARES

INSPECIONOU AS REGIÕES DA GLÂNDULA E DO SACO LACRIMAIS,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE BUSCAR TUMEFAÇÕES
❑ ❑
E OBSERVAR SE HÁ LACRIMEJAMENTO EXCESSIVO OU
RESSECAMENTO OCULAR

COM ILUMINAÇÃO OBLÍQUA, INSPECIONOU A CÓRNEA DE CADA

OLHO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE BUSCAR
❑ ❑
OPACIFICAÇÃO CORNEANA E DO CRISTALINO (VISUALIZADA
ATRAVÉS DA PUPILA)

COM A LUZ DA LANTERNA INCIDINDO DIRETAMENTE SOBRE O

LADO TEMPORAL, INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE
PROCURAR UMA SOMBRA EM CRESCENTE DO LADO MEDIAL DA ❑ ❑
ÍRIS, QUE É SINAL DE ANORMALIDADE, SUGESTIVO DE GLAUCOMA
DE ÂNGULO FECHADO

INSPECIONOU AS PUPILAS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

DEVE AVALIAR SEU TAMANHO (BUSCANDO A PRESENÇA DE MIOSE
OU MIDRÍASE, SINAIS DE ANORMALIDADE), FORMATO E SIMETRIA ❑ ❑
(BUSCANDO A PRESENÇA DE ANISOCORIA, SINAL DE
ANORMALIDADE)
 Estação 2 – Exame das Orelhas, do Nariz e Seis Paranasais e da Boca

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

EXAME DAS ORELHAS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INSPECIONOU O PAVILHÃO AURICULAR E OS TECIDOS ADJACENTES,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE BUSCAR ❑ ❑
DEFORMIDADES, NÓDULOS OU LESÕES CUTÂNEAS

DESLOCOU O PAVILHÃO AURICULAR PARA CIMA E PARA BAIXO,

COMPRIMIU O TRAGO E PRESSIONOU COM FIRMEZA A REGIÃO
❑ ❑
LOCALIZADA ATRÁS DA ORELHA, INFORMANDO EM VOZ ALTA
QUE SE DEVE BUSCAR SENSAÇÃO DOLOROSA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, PARA VISUALIZAR O MEATO

ACÚSTICO E O TÍMPANO, DEVE-SE USAR UM OTOSCÓPIO COM O
❑ ❑
MAIOR ESPÉCULO AURICULAR QUE O MEATO ACÚSTICO
ACOMODAR

POSICIONOU A CABEÇA DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ

ALTA QUE, COM ISSO, SE PRETENDE CONSEGUIR UMA BOA ❑ ❑
VISUALIZAÇÃO COM O INSTRUMENTO

SEGUROU FIRME E DELICADAMENTE (COM A MÃO ESQUERDA PARA ❑ ❑

EXAME DA ORELHA DIREITA E VICE-VERSA) O PAVILHÃO
AURICULAR, TRACIONANDO-O PARA CIMA E PARA TRÁS,
AFASTANDO-O DISCRETAMENTE DA CABEÇA, INFORMANDO EM
VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE RETIFICA O MEATO ACÚSTICO

SEGUROU O CABO DO OTOSCÓPIO ENTRE O POLEGAR E OS OUTROS

DEDOS (DA MÃO DIREITA PARA A ORELHA DIREITA E VICE-VERSA),
COM O CABO VOLTADO PARA BAIXO, E APOIANDO A MÃO NA FACE
❑ ❑
DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE
PODE ACOMPANHAR MOVIMENTOS INESPERADOS REALIZADOS
PELO PACIENTE

INTRODUZIU DELICADAMENTE O ESPÉCULO NO MEATO ACÚSTICO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE DIRECIONÁ-LO UM ❑ ❑
POUCO PARA BAIXO E PARA A FRENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O MEATO

ACÚSTICO EM BUSCA DE SECREÇÃO, CORPOS ESTRANHOS,
❑ ❑
VERMELHIDÃO DA PELE OU EDEMA (A PRESENÇA DE CERUME
PODE ATRAPALHAR PARCIAL OU TOTALMENTE A VISÃO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O TÍMPANO

MOVENDO DELICADAMENTE O ESPÉCULO (A PRESENÇA DO CONE
DE LUZ – EM GERAL, DE FÁCIL VISUALIZAÇÃO – AJUDA A ❑ ❑
ORIENTAÇÃO), OBSERVANDO SUA COLORAÇÃO, SEU CONTORNO E
A PRESENÇA DE PERFURAÇÕES

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR O CABO DO

MARTELO, OBSERVANDO SUA POSIÇÃO E INSPECIONANDO O ❑ ❑
PROCESSO CURTO DO MARTELO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE DESCARTAR OU

❑ ❑
LIMPAR/DESINFETAR OS ESPÉCULOS OTOLÓGICOS

EXAME DO NARIZ E DOS SEIOS PARANASAIS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INSPECIONOU O NARIZ, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE

❑ ❑
OBSERVAR A PRESENÇA DE ASSIMETRIA OU DEFORMIDADE

INCLINANDO A CABEÇA DO PACIENTE UM POUCO PARA TRÁS,

COMPRIMIU SUAVEMENTE A PONTA DO NARIZ COM O POLEGAR
❑ ❑
DIREITO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE DILATAM
AS NARINAS

COM A AJUDA DE UMA CANETA LUMINOSA, VISUALIZOU O

❑ ❑
VESTÍBULO NASAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR A MUCOSA

NASAL, REGISTRANDO SUA COLORAÇÃO E SE HÁ EDEMA,
❑ ❑
SANGRAMENTO OU EXSUDATO (CLARO, MUCOPURULENTO OU
PURULENTO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O SEPTO ❑ ❑

NASAL, OBSERVANDO SE EXISTE DESVIO, INFLAMAÇÃO OU
PERFURAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PESQUISAR A PRESENÇA

❑ ❑
DE ÚLCERAS OU PÓLIPOS NO VESTÍBULO NASAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR AS

CONCHAS NASAIS INFERIORES, MÉDIAS E SUPERIOR (DE MAIS ❑ ❑
DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS MEATOS

INFERIORES E MÉDIOS E SUPERIOR (O MEATO SUPERIOR É DE MAIS ❑ ❑
DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO)

COMPRIMIU A PARTE ÓSSEA DAS SOBRANCELHAS, DE BAIXO PARA

CIMA (SEM COMPRIMIR OS OLHOS), PARA PALPAR OS SEIOS ❑ ❑
FRONTAIS

COMPRIMIU OS SEIOS MAXILARES, TAMBÉM DE BAIXO PARA CIMA ❑ ❑

EXAME DA BOCA (OROSCOPIA)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O PACIENTE USAR PRÓTESE

DENTÁRIA, DEVE-SE OFERECER UM LENÇO DE PAPEL E SOLICITAR
❑ ❑
QUE A REMOVA, PARA POSSIBILITAR A VISUALIZAÇÃO DA MUCOSA
SUBJACENTE

INFOMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS LÁBIOS,

OBSERVANDO SUA COR E UMIDADE, EXISTÊNCIA DE NÓDULOS OU ❑ ❑
ÚLCERAS, RACHADURAS OU DESCAMAÇÃO

COM A AJUDA DE UMA BOA ILUMINAÇÃO E MOVENDO

DELICADAMENTE O ABAIXADOR DE LÍNGUA, EXAMINOU A BOCA
❑ ❑
DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE
INSPECIONAR:

A MUCOSA ORAL, VERIFICANDO A PRESENÇA DE ÚLCERAS, PLACAS

❑ ❑
ESBRANQUIÇADAS E NÓDULOS

AS GENGIVAS, OBSERVANDO A SUA COLORAÇÃO ❑ ❑

AS PAPILAS INTERDENTAIS, OBSERVANDO A PRESENÇA DE EDEMA

❑ ❑
OU ULCERAÇÕES

OS DENTES, OBSERVANDO SE HÁ ALGUM FALTANDO, E SE HÁ

❑ ❑
MANCHAS, DEFORMIDADES E POSIÇÃO ANORMAL

O PALATO DURO, OBSERVANDO SUA ARQUITETURA E SUA COR ❑ ❑

A COLORAÇÃO E A TEXTURA DO DORSO E DO VENTRE DA LÍNGUA ❑ ❑

 A EXISTÊNCIA DE REGIÕES ESBRANQUIÇADAS OU
AVERMELHADAS, DE NÓDULOS OU ULCERAÇÕES NAS LATERAIS,
NO VENTRE E NO DORSO DA LÍNGUA, E NO ASSOALHO DA BOCA ❑ ❑
(PEDINDO AO PACIENTE PARA TOCAR O PALATO DURO COM A
PONTA DA LÍNGUA)

SOLICITOU AO PACIENTE QUE ABRISSE A BOCA E PEDIU QUE ELE

DISSESSE UM “AH”, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, ❑ ❑
SE POSSIBILITA A VISUALIZAÇÃO DA OROFARINGE

COMPRIMIU DELICADAMENTE, COM O ABAIXADOR DE LÍNGUA, AS

LATERAIS E A REGIÃO MÉDIA DA LÍNGUA PARA PROSSEGUIR A ❑ ❑
INSPEÇÃO QUE SE SEGUE:

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O PALATO

MOLE, OS ARCOS PALATOGLOSSO E PALATOFARÍNGEO, A ÚVULA,
AS TONSILAS PALATINAS E A OROFARINGE, OBSERVANDO ❑ ❑
COLORAÇÃO, SIMETRIA, A PRESENÇA DE EXSUDADO, EDEMA,
ULCERAÇÃO OU HIPERTROFIA DAS TONSILAS PALATINAS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, APÓS O USO, DEVE-SE DESCARTAR

❑ ❑
O ABAIXADOR DE LÍNGUA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE HOUVER SUSPEITA DE ÚLCERAS

OU NÓDULOS, DEVE-SE CALÇAR UMA LUVA E PALPAR A LESÃO,
❑ ❑
DANDO ATENÇÃO ESPECIAL A ESPESSAMENTOS OU INFILTRAÇÕES
TECIDUAIS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE

Estação 3 – Inspeção do Pescoço, Palpação dos Linfonodos e Exame da

Tireoide

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

 INSPEÇÃO DO PESCOÇO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O PESCOÇO,

❑ ❑
OBSERVANDO:

SUA SIMETRIA ❑ ❑

SE EXISTEM MASSAS OU CICATRIZES ❑ ❑

SE EXISTEM LINFONODOS VISÍVEIS ❑ ❑

SE HÁ AUMENTO DAS GLÂNDULAS PARÓTIDAS OU

❑ ❑
SUBMANDIBULARES

PALPAÇÃO DOS LINFONODOS CERVICAIS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO.

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

FLETIU O PESCOÇO DO PACIENTE DISCRETAMENTE PARA FRENTE ❑ ❑

UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO

DE AMBAS AS MÃOS, PALPOU, NA SEQUÊNCIA, DOS DOIS LADOS,
❑ ❑
SIMULTANEAMENTE, OS SEGUINTES LINFONODOS, INFORMANDO
EM VOZ ALTA OS LINFONODOS PALPADOS:

AURICULARES ANTERIORES, COM MOVIMENTOS ROTATÓRIOS

❑ ❑
SUAVES (À FRENTE DA ORELHA)

AURICULARES POSTERIORES, COM MOVIMENTOS ROTATÓRIOS

❑ ❑
SUAVES (SUPERFICIAIS, SOBRE O PROCESSO MASTOIDE)

OCCIPITAIS, COM MOVIMENTOS ROTATÓRIOS SUAVES (NA BASE DO

❑ ❑
CRÂNIO, POSTERIORES)

CERVICAIS SUPERFICIAIS (SUPERFICIAIS AO MÚSCULO

❑ ❑
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO)
PALPOU OS LINFONODOS CERVICAIS NO Nível I, INFORMANDO EM ❑ ❑
VOZ ALTA O NÍVEL E OS LINFONODOS PALPADOS:

MANTEVE O PESCOÇO DO PACIENTE DISCRETAMENTE FLETIDO

❑ ❑
PARA FRENTE

SEGUROU A PARTE SUPERIOR DA CABEÇA DO PACIENTE COM A

PALMA DA MÃO ESQUERDA, ENQUANTO, COM A MÃO DIREITA, ❑ ❑
PALPOU OS LINFONODOS CERVICAIS SUBMENTONIANOS

UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO,

PALPOU OS LINFONODOS CERVICAIS SUBMENTONIANOS NA LINHA
❑ ❑
MÉDIA, ALGUNS CENTÍMETROS ATRÁS DA EXTREMIDADE DA
MANDÍBULA

UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO,

PALPOU, DOS DOIS LADOS, SIMULTANEAMENTE, OS LINFONODOS
❑ ❑
CERVICAIS SUBMANDIBULARES NO PONTO MÉDIO ENTRE O
ÂNGULO E A EXTREMIDADE DA MANDÍBULA

MANTEVE O PESCOÇO DO PACIENTE DISCRETAMENTE FLETIDO

❑ ❑
PARA FRENTE

INCLINOU LEVEMENTE O PESCOÇO PARA O LADO EXAMINADO ❑ ❑

SEGUROU A PARTE SUPERIOR DA CABEÇA DO PACIENTE COM A

PALMA DA MÃO DIREITA, ENQUANTO, COM A MÃO ESQUERDA,
❑ ❑
PALPOU OS LINFONODOS DO LADO DIREITO DO PACIENTE OS
LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS, E VICE-VERSA

COM AS POLPAS DIGITAIS DE SEUS DEDOS INDICADOR E MÉDIO,

FAZENDO UM GANCHO COM O POLEGAR E OS DEMAIS DEDOS EM
TORNO DE CADA LADO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
(PROFUNDAMENTE A ESSE MÚSCULO), PALPOU, UM LADO DE CADA ❑ ❑
VEZ, OS LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS NOS Níveis II, III, IV e
V, INFORMANDO EM VOZ ALTA O NÍVEL E OS LINFONODOS
PALPADOS:

CERVICAIS PROFUNDOS DO Nível II, ANTERIOR E PROFUNDAMENTE

AO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, DA BASE DO CRÂNIO À ❑ ❑
BORDA INFERIOR DO OSSO HIOIDE

CERVICAIS PROFUNDOS DO Nível III, ANTERIOR E PROFUNDAMENTE

AO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, DA MARGEM INFERIOR ❑ ❑
DO OSSO HIOIDE À MARGEM INFERIOR DA CARTILAGEM CRICOIDE

CERVICAIS PROFUNDOS DO Nível IV, ANTERIOR E PROFUNDAMENTE

AO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, DA MARGEM INFERIOR
❑ ❑
DA CARTILAGEM CRICOIDE À CLAVÍCULA, LATERALMENTE ÀS
ARTÉRIAS CARÓTIDAS

COM AS POLPAS DIGITAIS DE SEUS DEDOS INDICADOR E MÉDIO, ❑ ❑

PALPOU, UM LADO DE CADA VEZ, OS LINFONODOS CERVICAIS
PROFUNDOS DO Nível V, POSTERIORMENTE AO MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E ANTERIORMENTE AO MÚSCULO
TRAPÉZIO, DA BASE DO CRÂNIO À CLAVÍCULA, INFORMANDO EM
VOZ ALTA O NÍVEL E OS LINFONODOS PALPADOS

MANTEVE O PESCOÇO DO PACIENTE DISCRETAMENTE FLETIDO

❑ ❑
PARA FRENTE

UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO

DE AMBAS AS MÃOS, PALPOU, DOS DOIS LADOS,
SIMULTANEAMENTE, OS LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS DAS
❑ ❑
REGIÕES PRÉ E PARATRAQUEAIS, DO OSSO HIOIDE À FÚRCULA
ESTERNAL, NO Nível VI, INFORMANDO EM VOZ ALTA O NÍVEL E OS
LINFONODOS PALPADOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR, QUANTO AOS

LINFONODOS, SEU FORMATO, DELIMITAÇÃO (BEM DEFINIDOS OU
FUNDIDOS), MOBILIDADE E CONSISTÊNCIA, E A PRESENÇA DE DOR ❑ ❑
À PALPAÇÃO E DE ALTERAÇÕES DA PELE ADJACENTE,
CORRELACIONANDO COM A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE PODE DISTINGUIR OS

LINFONODOS DE FEIXES MUSCULARES E ARTÉRIAS VERIFICANDO
SE AQUELES PODEM SER DESLOCADOS PARA A DIREITA E ❑ ❑
ESQUERDA E PARA CIMA E PARA BAIXO, ENQUANTO OS FEIXES
MUSCULARES E AS ARTÉRIAS NÃO O PERMITEM

PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

DEIXOU O BRAÇO DIREITO DO PACIENTE REPOUSAR SOBRE O

❑ ❑
BRAÇO DIREITO DO EXAMINADOR

COM A MÃO ESQUERDA, EXPLOROU A AXILA DIREITA DO

PACIENTE, UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS ❑ ❑
INDICADOR E MÉDIO

DEIXOU O BRAÇO ESQUERDO DO PACIENTE REPOUSAR SOBRE O

❑ ❑
BRAÇO ESQUERDO DO EXAMINADOR

COM A MÃO DIREITA, EXPLOROU A AXILA ESQUERDA DO PACIENTE

❑ ❑
UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR, QUANTO AOS ❑ ❑

LINFONODOS, SEU FORMATO, DELIMITAÇÃO (BEM DEFINIDOS OU
FUNDIDOS), MOBILIDADE E CONSISTÊNCIA, E A PRESENÇA DE DOR
À PALPAÇÃO E DE ALTERAÇÕES DA PELE ADJACENTE,
CORRELACIONANDO COM A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE PODE DISTINGUIR OS

LINFONODOS DE FEIXES MUSCULARES E ARTÉRIAS VERIFICANDO
SE AQUELES PODEM SER DESLOCADOS PARA A DIREITA E ❑ ❑
ESQUERDA E PARA CIMA E PARA BAIXO, ENQUANTO OS FEIXES
MUSCULARES E AS ARTÉRIAS NÃO O PERMITEM

PALPAÇÃO DOS LINFONODOS EPITROCLEARES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO

FLEXIONOU O BRAÇO DIREITO DO PACIENTE E O APOIOU SOBRE A

❑ ❑
MÃO DIREITA DO EXAMINADOR

EXAMINOU A REGIÃO DO ÚMERO DISTAL, JUNTO AO COTOVELO,

COM A MÃO ESQUERDA CIRCUNDANDO O COTOVELO E AS POLPAS
❑ ❑
DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DESTA MÃO
EXPLORANDO A REGIÃO EPITROCLEAR POR TRÁS

FLEXIONOU O BRAÇO ESQUERDO DO PACIENTE E O APOIOU SOBRE

❑ ❑
A MÃO ESQUERDA DO EXAMINADOR

EXAMINOU A REGIÃO DO ÚMERO DISTAL, JUNTO AO COTOVELO,

COM A MÃO DIREITA CIRCUNDANDO O COTOVELO E AS POLPAS
❑ ❑
DIGITAIS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DESTA MÃO
EXPLORANDO A REGIÃO EPITROCLEAR POR TRÁS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR, QUANTO AOS

LINFONODOS, SEU FORMATO, DELIMITAÇÃO (BEM DEFINIDOS OU
FUNDIDOS), MOBILIDADE E CONSISTÊNCIA, E A PRESENÇA DE DOR ❑ ❑
À PALPAÇÃO E DE ALTERAÇÕES DA PELE ADJACENTE,
CORRELACIONANDO COM A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE PODE DISTINGUIR OS

LINFONODOS DE FEIXES MUSCULARES E ARTÉRIAS VERIFICANDO
SE AQUELES PODEM SER DESLOCADOS PARA A DIREITA E ❑ ❑
ESQUERDA E PARA CIMA E PARA BAIXO, ENQUANTO OS FEIXES
MUSCULARES E AS ARTÉRIAS NÃO O PERMITEM

PALPAÇÃO DOS LINFONODOS INGUINAIS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS E AS PERNAS DESCRUZADAS
POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COM A MÃO DIREITA, PALPOU AS REGIÕES INGUINAIS DIREITA E

ESQUERDA, UTILIZANDO AS POLPAS DIGITAIS DOS DEDOS
❑ ❑
INDICADOR E MÉDIO DESTA MÃO, EXPLORANDO A REGIÃO
EPITROCLEAR POR TRÁS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR, QUANTO AOS

LINFONODOS, SEU FORMATO, DELIMITAÇÃO (BEM DEFINIDOS OU
FUNDIDOS), MOBILIDADE E CONSISTÊNCIA, E A PRESENÇA DE DOR ❑ ❑
À PALPAÇÃO E DE ALTERAÇÕES DA PELE ADJACENTE,
CORRELACIONANDO COM A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE PODE DISTINGUIR OS

LINFONODOS DE FEIXES MUSCULARES E ARTÉRIAS VERIFICANDO
SE AQUELES PODEM SER DESLOCADOS PARA A DIREITA E ❑ ❑
ESQUERDA E PARA CIMA E PARA BAIXO, ENQUANTO OS FEIXES
MUSCULARES E AS ARTÉRIAS NÃO O PERMITEM

EXAME DA TIREOIDE (ABORDAGEM POSTERIOR)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO

INCLINOU A CABEÇA DO PACIENTE UM POUCO PARA TRÁS E,

USANDO ILUMINAÇÃO TANGENCIAL, DIRIGIDA PARA BAIXO A
PARTIR DA PONTA DO QUEIXO DO PACIENTE, INSPECIONOU A ❑ ❑
REGIÃO ABAIXO DA CARTILAGEM CRICOIDEA, À PROCURA DA
GLÂNDULA TIREOIDE

PEDIU AO PACIENTE PARA PÔR UM POUCO DE ÁGUA NA BOCA,

ESTENDER NOVAMENTE O PESCOÇO E, ENFIM, DEGLUTIR A ÁGUA,
❑ ❑
AO PASSO QUE OBSERVAVA O MOVIMENTO DA GLÂNDULA
TIREOIDE PARA CIMA, REGISTRANDO SEU CONTORNO E SIMETRIA

PALPOU A TIREOIDE PELA ABORDAGEM POSTERIOR, SEGUINDO AS

SEGUINTES ETAPAS:

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU AO PACIENTE QUE FLEXIONASSE LEVEMENTE O

PESCOÇO PARA FRENTE, PARA RELAXAR OS MÚSCULOS ❑ ❑
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS

POSICIONOU OS DEDOS DAS DUAS MÃOS NO PESCOÇO DO

PACIENTE, DE MODO QUE OS INDICADORES FICASSEM LOGO ❑ ❑
ABAIXO DA CARTILAGEM CRICOIDEA

PEDIU AO PACIENTE PARA BEBER E ENGOLIR UM GOLE DE ÁGUA, ❑ ❑

AO PASSO QUE PALPAVA O ISTMO DA TIREOIDE, ENQUANTO ESTE SE
ELEVAVA SOB SUAS POLPAS DIGITAIS
 DESLOCOU A TRAQUEIA PARA A DIREITA COM OS DEDOS DA MÃO
ESQUERDA, E, COM OS DEDOS DA MÃO DIREITA, PALPOU
LATERALMENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE
❑ ❑
TENTAR PERCEBER O LOBO DIREITO DA TIREOIDE NO ESPAÇO
ENTRE A TRAQUEIA DESLOCADA E O MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO RELAXADO

EXAMINOU O LOBO ESQUERDO DA MESMA FORMA, INVERTENDO O

❑ ❑
DESLOCAMENTO DAS MÃOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O VOLUME, A

MOBILIDADE, AS CARACTERÍSTICAS DA SUPERFÍCIE, A
❑ ❑
TEMPERATURA, A SENSIBILIDADE, A PRESENÇA DE FRÊMITO, O
TAMANHO, O FORMATO E A CONSISTÊNCIA DA TIREOIDE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR QUAISQUER

NÓDULOS E DESCREVÊ-LOS QUANTO A FORMATO, DELIMITAÇÃO
(BEM DEFINIDOS OU FENDIDOS), MOBILIDADE, CONSISTÊNCIA E
❑ ❑
PRESENÇA DE DOR À PALPAÇÃO E DE ALTERAÇÕES DA PELA
ADJACENTE, CORRELACIONANDO COM A VELOCIDADE DE
CRESCIMENTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A TIREOIDE ESTIVER

AUMENTADA DE TAMANHO, DEVE-SE AUSCULTAR SOBRE OS SEUS
LOBOS LATERAIS COM O ESTETOSCÓPIO, PARA DETECTAR UM ❑ ❑
SOPRO SISTÓLICO CONTÍNUO (QUE PODE SER AUSCULTADO NO
HIPERTIREOIDISMO)

2.3. Aula 3 – Tórax e Sistema Respiratório

a) Pré-Requisitos

• Assistir à aula teórica correspondente

• Ler o capítulo correspondente do livro-texto

• Estudar este guia

b) Material Necessário

• Estetoscópio

c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais
vitais, o estudante será capaz de:
 • Executar procedimentos de higienização das mãos;

• Replicar as etapas da inspeção, da palpação, da percussão e da ausculta do tórax, com

enfoque no sistema respiratório, em paciente simulado;

• Apresentar-se aos pacientes;

• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem

inteligível;

• Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.

d) Mapa Mental da Aula 3

Estação 1 – Inspeção e Palpação do Tórax

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

 AVALIAÇÃO INICIAL DA RESPIRAÇÃO E DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE (EXCETO NA

INSPEÇÃO DO FORMATO DO TÓRAX, QUANDO O EXAMINADOR SE
❑ ❑
DEVE POSICIONAR LATERALMENTE AO PACIENTE, PARA VERIFICAR
O DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR DO TÓRAX)

AFERIU A FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA DO PACIENTE ❑ ❑

OBSERVOU O RITMO, A PROFUNDIDADE E O ESFORÇO

❑ ❑
RESPIRATÓRIO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PROCURAR SEMPRE

❑ ❑
SINAIS DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA NO PACIENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE EXISTE

❑ ❑
CIANOSE CENTRAL OU PERIFÉRICA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE EXISTE

❑ ❑
BAQUETEAMENTO DIGITAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ESCUTAR A RESPIRAÇÃO

❑ ❑
DO PACIENTE PARA IDENTIFICAR SE EXISTE SIBILO AUDÍVEL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O PESCOÇO

❑ ❑
PARA VERIFICAR SE

OCORRE CONTRAÇÃO DOS MÚSCULOS ACESSÓRIOS

❑ ❑
(ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E ESCALENOS)

HÁ RETRAÇÃO SUPRACLAVICULAR ❑ ❑

A TRAQUEIA ESTÁ LOCALIZADA NA LINHA MÉDIA ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O FORMATO DO

TÓRAX, AVALIANDO SE SE TRATA DE UM TÓRAX ATÍPICO (NORMAL)
❑ ❑
OU TÍPICO (TÓRAX EM TONEL, TÓRAX ESCAVADO, TÓRAX
CARENADO)

INSPEÇÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE ❑ ❑

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE POR TRÁS DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR SE HÁ

❑ ❑
DEFORMIDADES OU ASSIMETRIAS NA EXPANSÃO DO TÓRAX

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A PRESENÇA

DE LESÕES CUTÂNEAS, MASSAS TUMORAIS OU TRAJETOS ❑ ❑
FISTULOSOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ

RETRAÇÃO ANORMAL DOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS DURANTE A
❑ ❑
INSPIRAÇÃO (A RETRAÇÃO É MAIS EVIDENTE NOS ESPAÇOS
INTERCOSTAIS INFERIORES)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ

ALTERAÇÕES UNI OU BILATERAIS DA MOVIMENTAÇÃO ❑ ❑
RESPIRATÓRIA OU RETARDO UNILATERAL DESSE MOVIMENTO

INSPEÇÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À FRENTE DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA ANTERIOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR SE HÁ

❑ ❑
DEFORMIDADES OU ASSIMETRIAS NA EXPANSÃO DO TÓRAX

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A PRESENÇA

DE LESÕES CUTÂNEAS, MASSAS TUMORAIS OU TRAJETOS ❑ ❑
FISTULOSOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ

RETRAÇÃO ANORMAL DOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS DURANTE A
❑ ❑
INSPIRAÇÃO (A RETRAÇÃO É MAIS EVIDENTE NOS ESPAÇOS
INTERCOSTAIS INFERIORES)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ

ALTERAÇÕES UNI OU BILATERAIS DA MOVIMENTAÇÃO ❑ ❑
RESPIRATÓRIA OU RETARDO UNILATERAL DESSE MOVIMENTO

PALPAÇÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE ❑ ❑
EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE POR TRÁS DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR

CUIDADOSAMENTE AS REGIÕES ONDE HOUVER RELATO DE DOR OU ❑ ❑
COM LESÕES OU EQUIMOSES EVIDENTES

AVALIOU A EXPANSÃO TORÁCICA: ❑ ❑

COLOCOU OS POLEGARES NO MESMO NÍVEL, PARALELOS À 10ª

COSTELA, COM AS MÃOS ENVOLVENDO LATERALMENTE A CAIXA ❑ ❑
TORÁCICA

AO POSICIONAR AS MÃOS, FÊ-LAS DESLIZAREM UM POUCO PARA

DENTRO, APENAS O SUFICIENTE PARA ELEVAR UMA PREGA
❑ ❑
CUTÂNEA FROUXA DE CADA LADO, ENTRE O POLEGAR E A
COLUNA VERTEBRAL

SOLICITOU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O

AFASTAMENTO DOS POLEGARES DURANTE A INSPIRAÇÃO,
❑ ❑
PROCURANDO PERCEBER A AMPLITUDE E A SIMETRIA DA CAIXA
TORÁCICA À MEDIDA QUE ELA SE EXPANDE E CONTRAI

PALPOU O FRÊMITO TORACOVOCAL: ❑ ❑

COLOCOU A PARTE ÓSSEA DA PALMA DA MÃO LOCALIZADA NA

BASE DOS DEDOS, OU A SUPERFÍCIE ULNAR DA MÃO SOBRE O ❑ ❑
TÓRAX

PEDIU AO PACIENTE PARA REPETIR AS PALAVRAS “TRINTA E TRÊS” ❑ ❑

PALPOU E COMPAROU REGIÕES SIMÉTRICAS DOS PULMÕES,

MOVENDO A MÃO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO
(EM ESCADA), INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE ❑ ❑
AVALIAM AS DIFERENÇAS NA TRANSMISSÃO DO SOM À PAREDE DO
TÓRAX

PALPAÇÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À FRENTE DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA ❑ ❑

 MÉDIA ANTERIOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR

CUIDADOSAMENTE AS REGIÕES ONDE HOUVER RELATO DE DOR OU ❑ ❑
COM LESÕES OU EQUIMOSES EVIDENTES

AVALIOU A EXPANSÃO TORÁCICA: ❑ ❑

COLOCOU OS POLEGARES AO LONGO DE CADA MARGEM COSTAL,

COM AS MÃOS ACOMPANHANDO A PARTE LATERAL DA CAIXA ❑ ❑
TORÁCICA

AO POSICIONAR AS MÃOS, FÊ-LAS DESLIZAREM UM POUCO PARA

DENTRO, PARA LEVANTAR PREGAS CUTÂNEAS FROUXAS ENTRE OS ❑ ❑
POLEGARES

SOLICITOU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ

DIVERGÊNCIA DOS POLEGARES ENQUANTO O TÓRAX SE EXPANDE,
❑ ❑
TENTANDO PERCEBER A AMPLITUDE E A SIMETRIA DO
MOVIMENTO RESPIRATÓRIO

PALPOU O FRÊMITO TORACOVOCAL: ❑ ❑

COLOCOU A PARTE ÓSSEA DA PALMA DA MÃO LOCALIZADA NA

BASE DOS DEDOS, OU A SUPERFÍCIE ULNAR DA MÃO SOBRE O ❑ ❑
TÓRAX

PEDIU AO PACIENTE PARA REPETIR AS PALAVRAS “TRINTA E TRÊS” ❑ ❑

PALPOU E COMPAROU REGIÕES SIMÉTRICAS DOS PULMÕES,

MOVENDO A MÃO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO
(EM ESCADA), INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE ❑ ❑
AVALIAM AS DIFERENÇAS NA TRANSMISSÃO DO SOM À PAREDE DO
TÓRAX

Estação 2 – Percussão do Tórax

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑
EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

PERCUSSÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE POR TRÁS DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR

PERCUTIU A REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS

❑ ❑
INDICADOS, EM ESCADA, COM A TÉCNICA PERCUTÓRIA CORRETA:

HIPERESTENDEU O DEDO MÉDIO DA MÃO ESQUERDA (DEDO

PLEXÍMETRO) E COMPRIMIU FIRMEMENTE A ARTICULAÇÃO
❑ ❑
INTERFALANGEANA DISTAL SOBRE A SUPERFÍCIE A SER
PERCUTIDA

EVITOU O CONTATO DA SUPERFÍCIE COM QUALQUER OUTRA PARTE

❑ ❑
DA MÃO (PARA NÃO ABAFAR AS VIBRAÇÕES)

POSICIONOU O ANTEBRAÇO DIREITO BEM PRÓXIMO DA SUPERFÍCIE

A SER PERCUTIDA, COM A MÃO LEVANTADA, DEIXANDO O DEDO
❑ ❑
MÉDIO PARCIALMENTE FLEXIONADO, RELAXADO E PREPARADO
PARA PERCUTIR

COM UM MOVIMENTO DE PUNHO RÁPIDO E SECO, PORÉM

RELAXADO, GOLPEOU O DEDO PLEXÍMETRO COM A PONTA DO
❑ ❑
DEDO MÉDIO DIREITO (DEDO PLEXOR), O QUAL FICOU EM ÂNGULO
RETO COM O PLEXÍMETRO

AFASTOU RAPIDAMENTE SEU DEDO PLEXOR, PARA NÃO ABAFAR AS

❑ ❑
VIBRAÇÕES QUE ACABAM DE SER CRIADAS

PERCUTIU DUAS VEZES EM CADA LOCAL ❑ ❑

PERCUSSÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO
 POSICIONOU-SE À FRENTE DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA ❑ ❑
MÉDIA ANTERIOR

PERCUTIU A REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS

❑ ❑
INDICADOS, EM ESCADA, COM A TÉCNICA PERCUTÓRIA CORRETA:

HIPERESTENDEU O DEDO MÉDIO DA MÃO ESQUERDA (DEDO

PLEXÍMETRO) E COMPRIMIU FIRMEMENTE A ARTICULAÇÃO
❑ ❑
INTERFALANGEANA DISTAL SOBRE A SUPERFÍCIE A SER
PERCUTIDA

EVITOU O CONTATO DA SUPERFÍCIE COM QUALQUER OUTRA PARTE

❑ ❑
DA MÃO (PARA NÃO ABAFAR AS VIBRAÇÕES)

POSICIONOU O ANTEBRAÇO DIREITO BEM PRÓXIMO DA SUPERFÍCIE

A SER PERCUTIDA, COM A MÃO LEVANTADA, DEIXANDO O DEDO
❑ ❑
MÉDIO PARCIALMENTE FLEXIONADO, RELAXADO E PREPARADO
PARA PERCUTIR

COM UM MOVIMENTO DE PUNHO RÁPIDO E SECO, PORÉM

RELAXADO, GOLPEOU O DEDO PLEXÍMETRO COM A PONTA DO
❑ ❑
DEDO MÉDIO DIREITO (DEDO PLEXOR), O QUAL FICOU EM ÂNGULO
RETO COM O PLEXÍMETRO

AFASTOU RAPIDAMENTE SEU DEDO PLEXOR, PARA NÃO ABAFAR AS

❑ ❑
VIBRAÇÕES QUE ACABAM DE SER CRIADAS

PERCUTIU DUAS VEZES EM CADA LOCAL ❑ ❑

Estação 3 – Ausculta Pulmonar

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

AUSCULTA DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE POR TRÁS DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA POSTERIOR

SOLICITOU AO PACIENTE QUE RESPIRASSE PROFUNDAMENTE PELA

❑ ❑
BOCA

AUSCULTOU COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO A REGIÃO

POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS MOVENDO O
❑ ❑
ESTETOSCÓPIO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
ESCADA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE FOR AUSCULTADA RESPIRAÇÃO

BRONCOVESICULAR OU BRÔNQUICA EM LOCALIZAÇÃO ANORMAL, ❑ ❑
DEVEM SER AUSCULTADAS AS VOZES FALADA E COCHICHADA

SOLICITOU AO PACIENTE QUE DISSESSE “TRINTA E TRÊS” E

AUSCULTOU COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO A REGIÃO
POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O ❑ ❑
ESTETOSCÓPIO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
ESCADA)

SOLICITOU AO PACIENTE QUE SUSSURRASSE “TRINTA E TRÊS” E

AUSCULTOU COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO A REGIÃO
POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS MOVENDO O ❑ ❑
ESTETOSCÓPIO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
ESCADA)

AUSCULTA DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA CADEIRA OU NA MESA DE

EXAME, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO ❑ ❑
LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À FRENTE DO PACIENTE, EM FRENTE À LINHA

❑ ❑
MÉDIA ANTERIOR

SOLICITOU AO PACIENTE QUE RESPIRASSE PROFUNDAMENTE PELA

❑ ❑
BOCA

AUSCULTOU COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO A REGIÃO

ANTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O
❑ ❑
ESTETOSCÓPIO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
ESCADA)
 INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE FOR AUSCULTADA RESPIRAÇÃO ❑ ❑
BRONCOVESICULAR OU BRÔNQUICA EM LOCALIZAÇÃO ANORMAL,
DEVEM SER AUSCULTADAS AS VOZES FALADA E COCHICHADA

SOLICITOU AO PACIENTE QUE DISSESSE “TRINTA E TRÊS” E

AUSCULTOU COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO A REGIÃO
POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O ❑ ❑
ESTETOSCÓPIO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
ESCADA)

SOLICITOU AO PACIENTE QUE SUSSURRASSE “TRINTA E TRÊS” E

AUSCULTOU COM O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO A REGIÃO
POSTERIOR DO TÓRAX NOS LOCAIS INDICADOS, MOVENDO O ❑ ❑
ESTETOSCÓPIO DE LADO PARA LADO E DE CIMA PARA BAIXO (EM
ESCADA)

2.4. Aula 4 – Precórdio e Pulsos Arteriais Periféricos

a) Pré-Requisitos

• Assistir à aula teórica correspondente

• Ler o capítulo correspondente do livro-texto

• Estudar este guia

b) Material Necessário

• Estetoscópio

c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais
vitais, o estudante será capaz de:

• Executar procedimentos de higienização das mãos;

• Replicar as etapas da inspeção e da palpação do precórdio, da ausculta cardíaca e da

palpação dos pulsos arteriais periféricos em paciente simulado;

• Apresentar-se aos pacientes;

• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem

inteligível;
 • Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.

d) Mapa Mental da Aula 4

Estação 1 – Inspeção e Palpação do Precórdio

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

INSPEÇÃO DAS VEIAS JUGULARES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DEITADO NA MESA DE EXAME, EM

DECÚBITO DORSAL, COM A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA A
❑ ❑
APROXIMADAMENTE 45°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO
POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

VERIFICOU SE HÁ TURGÊNCIA JUGULAR A 45° ❑ ❑

AVALIOU O REFLUXO HEPATOJUGULAR: ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE SE MANTIVESSE COM A BOCA ABERTA E

RESPIRANDO NORMALMENTE (PARA EVITAR UMA MANOBRA DE ❑ ❑
VALSALVA)

COLOCOU A MÃO SOBRE O HIPOCÔNDRIO DIREITO E FEZ UMA

❑ ❑
COMPRESSÃO FIRME E PROGRESSIVA POR 10 SEGUNDOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM PACIENTES COM

INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA OU COM PRESSÃO CAPILAR
PULMONAR ELEVADA, AS VEIAS JUGULARES INTERNA E EXTERNA
❑ ❑
PERMANECEM DISTENDIDAS DURANTE TODO O PERÍODO DE
COMPRESSÃO, E QUE A DISTENSÃO CAI RAPIDAMENTE APÓS A
LIBERAÇÃO SÚBITA DA MÃO QUE ESTÁ FAZENDO A COMPRESSÃO

INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DEITADO NA MESA DE EXAME, EM

DECÚBITO DORSAL, COM A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA A
❑ ❑
APROXIMADAMENTE 30°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

USANDO ILUMINAÇÃO TANGENCIAL ATRAVÉS DA PAREDE

TORÁCICA SOBRE O ÁPICE CARDÍACO, INFORMOU EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE SE DEVE VERIFICAR:

SE O ICTUS CORDIS É VISÍVEL ❑ ❑

SE HÁ MOVIMENTOS VISÍVEIS NA ÁREA VENTRICULAR DIREITA

❑ ❑
(BORDA ESTERNAL INFERIOR ESQUERDA E ÁREA SUB-XIFOIDE)

PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DEITADO NA MESA DE EXAME, EM

DECÚBITO DORSAL, COM A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA A
❑ ❑
APROXIMADAMENTE 30°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

USANDO A PALMA DA MÃO OU AS POLPAS DIGITAIS, PESQUISOU A ❑ ❑
PRESENÇA DE LEVANTAMENTOS PARAESTERNAIS, INFORMANDO
EM VOZ ALTA QUE IMPULSOS PERSISTENTES GERALMENTE
PRODUZIDOS POR AUMENTO DOS ÁTRIOS OU DOS VENTRÍCULOS,
OU POR ANEURISMAS VENTRICULARES

COM A PALMA DA MÃO APLICADA FIRMEMENTE AO PRECÓRDIO,

PESQUISOU A PRESENÇA DE FRÊMITOS, NAS ÁREAS VENTRICULAR
DIREITA (BORDA ESTERNAL INFERIOR ESQUERDA E ÁREA SUB-
❑ ❑
XIFÓIDE) E ESQUERDA (ictus cordis), E NAS ÁREAS DAS ARTÉRIAS
PULMONAR (SEGUNDO ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO) E
AÓRTICA (SEGUNDO ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO)

PALPOU AS BULHAS CARDÍACAS ❑ ❑

USANDO OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO ESQUERDOS, PALPOU A

❑ ❑
ARTÉRIA CARÓTIDA NO TERÇO INFERIOR DO PESCOÇO

APLICOU A PALMA DA MÃO DIREITA FIRMEMENTE AO PRECÓRDIO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR B1 QUE ❑ ❑
PRECEDE O IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO

APLICOU A PALMA DA MÃO DIREITA FIRMEMENTE AO PRECÓRDIO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR B2 QUE ❑ ❑
OCORRE UM POUCO DEPOIS DO IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO

APLICOU A PALMA DA MÃO DIREITA MAIS SUAVEMENTE AO ÁPICE

CARDÍACO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ❑ ❑
IDENTIFICAR MOVIMENTOS EXTRAS, SUGESTIVOS DE B3 OU B4

AVALIOU O ictus cordis ❑ ❑

COM AS PONTAS DOS DEDOS, PALPOU O ICTUS CORDIS,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE ESTE É PALPADO NA LINHA
❑ ❑
HEMICLAVICULAR ONDE CRUZA COM O QUINTO ESPAÇO
INTERCOSTAL ESQUERDO (EM PACIENTES NORMOLÍNEOS)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE NÃO CONSEGUIR PALPAR O

ICTUS CORDIS COM O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, DEVE
❑ ❑
COLOCAR O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO PARA
TENTAR PALPÁ-LO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE AINDA ASSIM, NÃO CONSEGUIR

PALPAR O ICTUS CORDIS, DEVE SOLICITAR AO PACIENTE QUE
EXPIRE COMPLETAMENTE E QUE SE MANTENHA SEM RESPIRAR ❑ ❑
DURANTE ALGUNS SEGUNDOS, FAZENDO NOVA TENTATIVA DE
PALPÁ-LO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O ICTUS CORDIS FOR PALPÁVEL,

DEVE-SE AVALIAR SUA LOCALIZAÇÃO, DIÂMETRO, AMPLITUDE E
DURAÇÃO, PEDINDO-SE AO PACIENTE QUE EXPIRE ❑ ❑
COMPLETAMENTE E QUE SE MANTENHA SEM RESPIRAR DURANTE
ALGUNS SEGUNDOS
 AVALIOU O VENTRÍCULO DIREITO PELA PALPAÇÃO DA ÁREA ❑ ❑
VENTRICULAR DIREITA, NA BORDA ESTERNAL INFERIOR
ESQUERDA

POSICIONOU AS PONTAS DOS SEUS DEDOS ENCURVADOS NOS

SEGUNDO, TERCEIRO E QUARTO ESPAÇOS INTERCOSTAIS ❑ ❑
ESQUERDOS

PEDIU AO PACIENTE QUE EXPIRE COMPLETAMENTE E QUE SE

❑ ❑
MANTIVESSE SEM RESPIRAR DURANTE ALGUNS SEGUNDOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE HOUVER IMPULSO PALPÁVEL,

❑ ❑
DEVE-SE AVALIAR SUA LOCALIZAÇÃO, AMPLITUDE E DURAÇÃO

AVALIOU O VENTRÍCULO DIREITO PELA PALPAÇÃO DA ÁREA

❑ ❑
VENTRICULAR DIREITA, NA ÁREA SUB-XIFÓIDE

COM A MÃO ESPALMADA, COMPRIMIU PARA CIMA, NA DIREÇÃO DO

OMBRO ESQUERDO, COM O DEDO INDICADOR, A REGIÃO LOGO
ABAIXO DO GRADIL COSTAL, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, ❑ ❑
COM ISSO, SE TENTA PERCEBER PULSAÇÕES VENTRICULARES
DIREITAS

PEDIU AO PACIENTE QUE EXPIRE COMPLETAMENTE E QUE SE

❑ ❑
MANTIVESSE SEM RESPIRAR DURANTE ALGUNS SEGUNDOS

Estação 2 – Ausculta Cardíaca

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

AUSCULTA DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DEITADO NA MESA DE EXAME, EM
DECÚBITO DORSAL, COM A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA A
❑ ❑
APROXIMADAMENTE 30°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

RODOU A CABEÇA LEVEMENTE PARA O LADO CONTRÁRIO AO DA

❑ ❑
ARTÉRIA QUE SERÁ EXAMINADA

SOLICITOU AO PACIENTE QUE PRENDESSE A RESPIRAÇÃO

❑ ❑
DURANTE A AUSCULTA

COLOCOU O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO SOBRE A ARTÉRIA

❑ ❑
CARÓTIDA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, NÃO SE

AUSCULTA NADA, A NÃO SER A TRANSMISSÃO DOS SONS ❑ ❑
CARDÍACOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE SOPRO PODE

DEVER-SE A DOENÇA ATEROSCLERÓTICA DA ARTÉRIA CARÓTIDA
❑ ❑
OU A SOPROS DE GRANDE INTENSIDADE ORIGINADOS DO
CORAÇÃO (EM PARTICULAR NA ESTENOSE AÓRTICA)

AUSCULTA DA REGIÃO PRECORDIAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DEITADO NA MESA DE EXAME, EM

DECÚBITO DORSAL, COM A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA A
❑ ❑
APROXIMADAMENTE 30°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COM OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO, PALPOU A ARTÉRIA

CARÓTIDA DIREITA, NO TERÇO INFERIOR DO PESCOÇO,
INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE FACILITA A
❑ ❑
IDENTIFICAÇÃO DE B1, QUE OCORRE IMEDIATAMENTE ANTES DO
IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO, E DE B2, QUE SE SEGUE AO
IMPULSO ASCENDENTE CAROTÍDEO

SELECIONOU CORRETAMENTE O DIAFRAGMA, INFORMANDO EM

VOZ ALTA QUE ESTE RECEPTOR É MELHOR PARA CAPTAR SONS DE
ALTA FREQUÊNCIA PARA AUSCULTAR TODA A REGIÃO ❑ ❑
PRECORDIAL, POUSANDO A FACE DIAFRAGMÁTICA DO
ESTETOSCÓPIO SOBRE A PAREDE TORÁCICA

MOVEU O ESTETOSCÓPIO LENTAMENTE, COMEÇANDO A AUSCULTA ❑ ❑

NO ÁPICE, ATÉ A BASE, DESLOCANDO-O DO ictus cordis (FOCO
MITRAL) MEDIALMENTE ATÉ A BORDA ESTERNAL ESQUERDA
(FOCO TRIÚSPIDE), SUPERIORMENTE ATÉ O SEGUNDO ESPAÇO
INTERCOSTAL ESQUERDO (FOCO PULMONAR), PASSANDO PELO
ESTERNO, ATÉ O SEGUNDO ESPAÇO INTERCOSTAL, NA BORDA
ESTERNAL DIREITA (FOCO AÓRTICO)

AUSCULTA CARDÍACA COM O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL

ESQUERDO
(Posição de Sensibilização para Ausculta de B3 e B4 e do Sopro Diastólico da
Estenose Mitral)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DEITADO NA MESA DE EXAME, EM

DECÚBITO DORSAL, COM A CABECEIRA DO LEITO ELEVADA A
❑ ❑
APROXIMADAMENTE 30°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU AO PACIENTE QUE GIRASSE, PARCIALMENTE, PARA

DECÚBITO LATERAL ESQUERDO (INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE
❑ ❑
ESTA POSIÇÃO APROXIMA O VENTRÍCULO ESQUERDO DA PAREDE
TORÁCICA)

COLOCOU A CAMPÂNULA DO ESTETOSCÓPIO (INFORMANDO EM

VOZ ALTA QUE ESTE RECEPTOR É MAIS SENSÍVEL AOS SONS DE ❑ ❑
BAIXA FREQUÊNCIA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE APLICAR COMPRESSÃO À

CAMPÂNULA, APENAS O SUFICIENTE PARA MANTER ❑ ❑
HERMETICAMENTE O AR EM TODA A SUA EXTENSÃO

AUSCULTA CARDÍACA COM O PACIENTE NA POSIÇÃO SENTADA

COM O TRONCO INCLINADO PARA FRENTE (Posição de Harvey para
Ausculta do Sopro Diastólico da Regurgitação Aórtica)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM

PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ESTENDIDOS AO LONGO DO ❑ ❑
CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INCLINOU O PACIENTE PARA A FRENTE ❑ ❑

SOLICITOU AO PACIENTE QUE EXPIRASSE COMPLETAMENTE E QUE ❑ ❑

PRENDESSE A RESPIRAÇÃO EM EXPIRAÇÃO
 PRESSIONOU O DIAFRAGMA NO TÓRAX DO PACIENTE E
AUSCULTOU NOS SEGUNDO E TERCEIROS ESPAÇOS INTERCOSTAIS ❑ ❑
DIREITO E ESQUERDO

INTERROMPEU PERIODICAMENTE A AUSCULTA PARA QUE O

❑ ❑
PACIENTE RESPIRASSE

Estação 3 – Palpação dos Pulsos Arteriais Periféricos

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

PALPAÇÃO DO PULSO CAROTÍDEO (BILATERALMENTE)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM A

CABECEIRA ELEVADA A 30°, COM PERNAS DESCRUZADAS, BRAÇOS ❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO CORPO E TÓRAX DESNUDO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ANTES DE PALPAR A ARTÉRIA

CARÓTIDA DEVE-SE AUSCULTÁ-LA, EM BUSCA DE SOPRO, CUJA
❑ ❑
PRESENÇA CONTRAINDICA A PALPAÇÃO POR RISCO DE PRODUÇÃO
DE ÊMBOLO

COLOCOU OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DA MÃO DIREITA SOBRE

A CARTILAGEM TIREÓIDE E DESLIZE-OS LATERALMENTE ENTRE A
❑ ❑
TRAQUÉIA E O MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, PALPANDO
A CARÓTIDA DIREITA

PALPOU DELICADAMENTE COM A POLPA DIGITAL DO POLEGAR, NA ❑ ❑

PARTE MAIS BAIXA DO PESCOÇO, INFORMANDO EM VOZ ALTA
QUE ISSO É FEITO PARA NÃO COMPRIMIR O SEIO CAROTÍDEO

RECOLOCOU OS DEDOS INDICADOR E MÉDIO DA MÃO DIREITA

SOBRE A CARTILAGEM TIREÓIDE E DESLIZOU OS DEDOS
❑ ❑
LATERALMENTE ENTRE A TRAQUÉIA E O MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, PALPANDO A CARÓTIDA ESQUERDA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NUNCA SE PALPAM AS DUAS

❑ ❑
ARTÉRIAS SIMULTANEAMENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA

PALPAÇÃO DO PULSO BRAQUIAL (BILATERALMENTE)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO OU EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE DO LADO EXAMINADO ❑ ❑

LOCALIZOU O PULSO MEDIALMENTE AO TENDÃO DO MÚSCULO

❑ ❑
BÍCEPS (SULCO BICIPITAL)

COM A MÃO HOMOLATERAL, SEGUROU O ANTEBRAÇO DO

❑ ❑
PACIENTE REALIZANDO UMA LEVE FLEXÃO SOBRE O BRAÇO

COM OS DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR OU COM O POLEGAR

❑ ❑
DA MÃO CONTRALATERAL, SENTIU AS PULSAÇÕES DA ARTÉRIA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA

PALPAÇÃO DO PULSO RADIAL (BILATERALMENTE)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO OU EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE DO LADO EXAMINADO ❑ ❑

LOCALIZOU O PULSO ENTRE A APÓFISE ESTILOIDE DO RÁDIO E O

❑ ❑
TENDÃO DOS FLEXORES
USOU A MÃO DIREITA PARA EXAMINAR O PULSO ESQUERDO E ❑ ❑
VICE-VERSA, FIXANDO O POLEGAR NO PUNHO DO PACIENTE

PALPOU COM AS POLPAS DIGITAIS DO INDICADOR E MÉDIO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE DEVIA IMPRIMIR FORÇA DE
❑ ❑
COMPRESSÃO VARIÁVEL ATÉ QUE O IMPULSO MÁXIMO FOSSE
OBTIDO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA

PALPAÇÃO DO PULSO FEMORAL (BILATERALMENTE)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE DO LADO EXAMINADO ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE LOCALIZAR O PULSO NA

REGIÃO INGUINOCRURAL, ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL, NA ❑ ❑
SUA PORÇÃO MÉDIA (TRIÂNGULO DE SCARPA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE, COM OS DEDOS

INDICADOR, MÉDIO E ANULAR REALIZAR UMA COMPRESSÃO DE ❑ ❑
MÉDIA INTENSIDADE SOBRE O TRIÂNGULO DE SCARPA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA

PALPAÇÃO DO PULSO POPLÍTEO (BILATERALMENTE)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE DO LADO EXAMINADO ❑ ❑

COLOCOU OS POLEGARES SOBRE A PATELA DO PACIENTE E

PRESSIONOU COM OS OUTROS DEDOS DE AMBAS AS MÃOS NA ❑ ❑
FOSSA POPLÍTEA MEDIALMENTE AO TENDÃO DO BÍCEPS FEMORAL

❑ ❑
ENVOLVEU A PERNA COM UM GRAU LEVE DE FLEXÃO DELA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ORIENTAR O PACIENTE A

NÃO ELEVAR A PERNA PORQUE ISSO CONTRAIRÁ OS MÚSCULOS E ❑ ❑
DIFICULTARÁ A PERCEPÇÃO DO PULSO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA

PALPAÇÃO DO PULSO TIBIAL POSTERIOR (BILATERALMENTE)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL COM LEVE

❑ ❑
FLEXÃO DO JOELHO

POSICIONOU-SE DO LADO EXAMINADO ❑ ❑

LOCALIZOU O PULSO ATRÁS DO MALÉOLO MEDIAL ❑ ❑

COM A MÃO HOMÓLOGA, SUSTENTOU O CALCANHAR DO PACIENTE ❑ ❑

COM A MÃO CONTRALATERAL, SENTIU AS PULSAÇÕES COM OS

DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR POSICIONADOS NA REGIÃO
❑ ❑
RETROMALEOLAR MEDIAL, ENQUANTO O POLEGAR SE FIXAVA NO
MALÉOLO LATERAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA

PALPAÇÃO DO PULSO PEDIOSO (BILATERALMENTE)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL COM LEVE

❑ ❑
FLEXÃO DO JOELHO

POSICIONOU-SE DO LADO EXAMINADO ❑ ❑

LOCALIZOU O PULSO ENTRE O 1º E O 2º METATARSIANOS ❑ ❑

COM UMA DAS MÃOS, FIXOU O PÉ DO PACIENTE EM DORSIFLEXÃO ❑ ❑

 COM A OUTRA, PALPOU O PULSO COM OS DEDOS INDICADOR, ❑ ❑
MÉDIO E ANULAR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR A FREQUÊNCIA

(BRADICARDIA, TAQUICARDIA) E O RITMO (REGULAR,
ESPORADICAMENTE IRREGULAR, REGULARMENTE IRREGULAR, ❑ ❑
IRREGULARMENTE IRREGULAR); O CONTORNO, E A AMPLITUDE
(GRAUS 0 A 4); E A SIMETRIA

2.5. Aula 5 – Abdome e Sistema Digestório

a) Pré-Requisitos

• Assistir à aula teórica correspondente

• Ler o capítulo correspondente do livro-texto

• Estudar este guia

b) Material Necessário

• Fita métrica

• Estetoscópio

c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais
vitais, o estudante será capaz de:

• Executar procedimentos de higienização das mãos em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas da inspeção, da ausculta, da percussão exploratória e da

palpação geral do abdome em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação do fígado, do baço e dos rins em paciente

simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação de ascite em paciente simulado;

 • Replicar as etapas semiotécnicas de manobras especiais de exame do abdome em paciente
simulado;

• Apresentar-se aos pacientes;

• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem

inteligível;

• Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.

d) Mapa Mental da Aula 5

Estação 1 – Inspeção, Ausculta, Percussão Exploratória e Palpação Geral

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

❑ ❑
PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO

INSPEÇÃO DO ABDOME

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA OS SEGUINTES ASPECTOS A SEREM

❑ ❑
AVALIADOS:

FORMA E CARACTERÍSTICAS DO ABDOME ❑ ❑

ASSIMETRIAS (IDENTIFICADAS À CABECEIRA DO PACIENTE OU À

❑ ❑
FRENTE DE SEUS PÉS)

CICATRIZES ❑ ❑

ESTRIAS ABDOMINAIS ❑ ❑

ESCORIAÇÕES ❑ ❑

EQUIMOSES (SINAIS DE CULLEN E DE GRAY TUNNER) ❑ ❑

CIRCULAÇÃO COLATERAL ❑ ❑

MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS E PULSAÇÕES ❑ ❑

MASSAS OU ABAULAMENTOS (À INSPEÇÃO TANGENCIAL),

DESCREVENDO SUA LOCALIZAÇÃO, VOLUME, MOBILIDADE
❑ ❑
RESPIRATÓRIA, PULSAÇÃO E SE DESAPARECEM COM A
CONTRAÇÃO DA MUSCULATURA

AUSCULTA DO ABDOME

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

AQUECEU O ESTETOSCÓPIO ❑ ❑

COLOCOU O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO SUAVEMENTE SOBRE ❑ ❑

FOSSA ILÍACA DIREITA, NA PROJEÇÃO DA VALVA ILEOCECAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TEMPO DE AUSCULTA MÍNIMO É

❑ ❑
DE 1 MINUTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS RUÍDOS INTESTINAIS

❑ ❑
NORMALMENTE OCORREM A CADA 5-10 SEGUNDOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE PARA CONFIRMAR SE ESTÃO

AUSENTES DEVE HAVER SILÊNCIO DE, NO MÍNIMO, 5 MINUTOS EM ❑ ❑
CADA QUADRANTE

COLOCOU SUAVEMENTE O DIAFRAGMA DO ESTETOSCÓPIO PARA A

AUSCULTA DE SOPROS ABDOMINAIS NAS SEGUINTES ❑ ❑
LOCALIZAÇÕES:

EPIGÁSTRIO ❑ ❑

TOPOGRAFIA DAS ARTÉRIAS RENAIS ❑ ❑

TOPOGRAFIA DAS ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS ❑ ❑

TOPOGRAFIA DAS ARTÉRIAS FEMORAIS ❑ ❑

PERCUSSÃO EXPLORATÓRIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA AS 9 REGIÕES DO ABDOME A SEREM

PERCUTIDAS: HIPOCÔNDRIOS, EPIGASTRO, FLANCOS, ❑ ❑
MESOGASTRO, HIPOGASTRO, FOSSAS

PERCUTIU AS NOVE REGIÕES COM TÉCNICA PERCUTÓRIA CORRETA ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O ESPAÇO DE TRAUBE É

DELIMITADO PELO REBORDO COSTAL ESQUERDO, LINHA AXILAR ❑ ❑
ANTERIOR À ESQUERDA E SEXTO ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO

PERCUTIU O ESPAÇO DE TRAUBE COM A TÉCNICA PERCUTÓRIA

❑ ❑
CORRETA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PERCUSSÃO DO ESPAÇO DE ❑ ❑

TRAUBE É, NORMALMENTE, TIMPÂNICA DEVIDO À PRESENÇA DA
BOLHA GÁSTRICA

PERCUTIU A ÁREA DE MACICEZ HEPÁTICA, INFOMANDO EM VOZ

ALTA A DELIMITAÇÃO DO LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO AO LONGO
❑ ❑
DA LINHA HEMICLAVICULAR, DESDE SUA ORIGEM NA CLAVÍCULA
ATÉ O QUARTO OU QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL

PALPAÇÃO GERAL SUPERFICIAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

AQUECEU AS MÃOS ❑ ❑

PERGUNTOU AO PACIENTE SE SENTE DOR EM ALGUMA REGIÃO DO

ABDOME E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM CASO DE DOR, A ❑ ❑
REGIÃO EM QUE ESTA OCORRER SERÁ EXAMINADA POR ÚLTIMO

SOLICITOU ANTECIPADAMENTE AO PACIENTE PARA INFORMAR SE,

DURANTE O EXAME, SENTISSE DOR OU QUALQUER SENSAÇÃO ❑ ❑
DESAGRADÁVEL

PALPOU, COM DELICADEZA, TODOS OS QUADRANTES DO ABDOME,

❑ ❑
COMPARANDO OS QUADRANTES CONTRALATERAIS

TOCOU O ABDOME COM TODA A FACE PALMAR DAS MÃOS,

FAZENDO MOVIMENTO DE FLEXÃO DOS QUATRO DEDOS EXTERNOS
(EXCLUÍDO O POLEGAR), GRADUANDO BEM A FORÇA DE FLEXÃO ❑ ❑
DOS DEDOS, EXECUTANDO-SE DOIS OU TRÊS MOVIMENTOS EM
CRESCENDO, EM CADA ÁREA, SEM EXCESSOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE: ❑ ❑

A TONICIDADE DA MUSCULATURA E A SENSIBILIDADE DEVEM SER

❑ ❑
AVALIADAS

O TATEAR PALPATÓRIO ORIENTA O MÉDICO SOBRE A PRESENÇA DE

ANORMALIDADES ESTRUTURAIS DA PAREDE (EXEMPLO, ORIFÍCIOS
HERNIÁRIOS) OU DE ALTERAÇÕES NA CAVIDADE ABDOMINAL OU ❑ ❑
PÉLVICA (EXEMPLOS, HEPATO E ESPLENOMEGALIAS, TUMORES,
ASCITE, CISTOS, ÚTERO GRAVÍDICO)

PALPAÇÃO GERAL PROFUNDA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

 POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS ❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

PALPOU OS QUATRO QUADRANTES DO ABDOME COM AS

SUPERFÍCIES PALMARES DOS DEDOS DA MÃO DIREITA, COM
PRESSÃO SUAVE, ENQUANTO AS PONTAS DOS DEDOS DA MÃO ❑ ❑
ESQUERDA EXERCIAM PRESSÃO SOBRE A MÃO DIREITA, QUE
IDENTIFICA OS ESTÍMULOS TÁTEIS

FEZ A PALPAÇÃO BIMANUAL COM AS MÃOS DISPOSTAS DE TAL

FORMA QUE SE FORMOU, ENTRE ELAS, UM ÂNGULO AGUDO COM A ❑ ❑
ABERTURA VOLTADA PARA O EXAMINADOR

FEZ A PALPAÇÃO COM AS EXTREMIDADES DOS DEDOS,

PREDOMINANTEMENTE COM A FACE PALMAR DA TERCEIRA
FALANGE (SE PALPOU COM QUATRO, TRÊS OU DOIS DEDOS DE ❑ ❑
CADA MÃO, SUAS EXTREMIDADES FORMARAM UMA LINHA
RETILÍNEA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O ENCONTRO DE ÓRGÃOS OU

MASSAS PALPÁVEIS OBRIGA O EXAMINADOR A ANALISAR AS
❑ ❑
SEGUINTES CARACTERÍSTICAS: LOCALIZAÇÃO, FORMA, VOLUME,
SENSIBILIDADE, CONSISTÊNCIA, MOBILIDADE E PULSATILIDADE

Estação 2 – Avaliação do Fígado e do Baço

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

PALPAÇÃO DO FÍGADO PELO MÉTODO DE LEMOS-TORRES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, A DEPENDER DE DADOS DA

PERCUSSÃO (PRESENÇA DE MACICEZ), DEVE-SE INICIAR A
PALPAÇÃO EM SENTIDO CONTRÁRIO AO DO CRESCIMENTO DO ❑ ❑
FÍGADO, A PARTIR DO PONTO EM QUE FOI IDENTIFICADA MACICEZ
À PERCUSSÃO

COLOCOU A MÃO ESQUERDA AO NÍVEL DA LOJA RENAL DIREITA

DO PACIENTE, FORÇANDO-A PARA CIMA, E INFORMOU EM VOZ
❑ ❑
ALTA QUE, COM ISSO, SE APROXIMA O FÍGADO DA PAREDE
ANTERIOR DO ABDOME

NA INSPIRAÇÃO, COM A MÃO DIREITA, COMPRIMIU O ABDOME,

MOVIMENTANDO-A, AO MESMO TEMPO, PARA CIMA, COM A FACE
RADIAL DO INDICADOR OU A FACE VENTRAL DAS POLPAS DIGITAIS
❑ ❑
DOS DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR, INFORMANDO EM VOZ
ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA DETECTAR A BORDA HEPÁTICA
QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS PONTAS DOS DEDOS

NA EXPIRAÇÃO, AJUSTOU A MÃO À PAREDE ABDOMINAL SEM

❑ ❑
FAZER COMPRESSÃO E SEM A MOVIMENTAR

EXECUTOU A PALPAÇÃO DESDE A FOSSA ILÍACA DIREITA PARA O

❑ ❑
REBORDO COSTAL DIREITO, INCLUINDO O EPIGÁSTRIO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO SE ANALISAR A BORDA

HEPÁTICA, DEVE-SE CARACTERIZAR: SUA DISTÂNCIA DO REBORDO
❑ ❑
COSTAL, A ESPESSURA, A SUPERFÍCIE, A CONSISTÊNCIA E A
SENSIBILIDADE

PALPAÇÃO DO FÍGADO PELO MÉTODO DE MATHIEU

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

FORMOU “UMA GARRA” COM AS MÃOS, REPOUSANDO-AS SOBRE O

❑ ❑
HIPOCÔNDRIO DIREITO DO PACIENTE

PEDIU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE, ❑ ❑

ENQUANTO PRESSIONAVA OS DEDOS PARA DENTRO E PARA CIMA,
NA DIREÇÃO DO REBORDO COSTAL, DURANTE A INSPIRAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE: ❑ ❑

QUANDO O FÍGADO SE DESLOCA PARA BAIXO, PROCURA-SE

❑ ❑
RECONHECER SUA BORDA

AO SE ANALISAR A BORDA HEPÁTICA, DEVE-SE CARACTERIZAR:

SUA DISTÂNCIA DO REBORDO COSTAL, A ESPESSURA, A ❑ ❑
SUPERFÍCIE, A CONSISTÊNCIA E A SENSIBILIDADE

HEPATIMETRIA COM IDENTIFICAÇÃO DA BORDA HEPÁTICA POR

PERCUSSÃO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

PERCUTIU O HEMITÓRAX DIREITO AO NÍVEL DA LINHA

HEMICLAVICULAR DIREITA DESDE SUA ORIGEM NA CLAVÍCULA ❑ ❑
ATÉ O QUARTO OU QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL

IDENTIFICOU, NA ALTURA DO QUINTO OU DO SEXTO ESPAÇO

INTERCOSTAL, UM SOM SUBMACIÇO, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE CORRESPONDE AO LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO

EFETUOU A PERCUSSÃO NO SENTIDO DA FOSSA ILÍACA DIREITA

PARA O REBORDO COSTAL DIREITO, AO LONGO DA LINHA ❑ ❑
HEMICLAVICULAR

A PARTIR DO REBORDO COSTAL DIREITO, DESVIOU-SE PARA FORA,

DE MODO A FUGIR DO PLASTRÃO FORMADO PELAS CARTILAGENS ❑ ❑
DAS ÚLTIMAS COSTELAS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA A TRANSIÇÃO

DE SOM TIMPÂNICO PARA SUBMACIÇO E MACIÇO, ❑ ❑
CORRESPONDENDO À BORDA HEPÁTICA

FEZ A MENSURAÇÃO DA DISTÂNCIA ENTRE ESSES PONTOS COM

❑ ❑
FITA MÉTRICA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE: ❑ ❑

SE CONSIDERA QUE A MEDIDA QUE VARIE ENTRE 6 A 12 CM INDICA

❑ ❑
HEPATIMETRIA NORMAL

SE O FÍGADO PARECER AUMENTADO DE TAMANHO ❑ ❑

(HEPATOMEGALIA), DELINEIA-SE A BORDA DO FÍGADO EM OUTRAS
REGIÕES, COMO A LINHA MEDIANA ANTERIOR

HEPATIMETRIA COM IDENTIFICAÇÃO DA BORDA HEPÁTICA POR

PALPAÇÃO
(Método de Lemos-Torres)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

PERCUTIU O HEMITÓRAX DIREITO AO NÍVEL DA LINHA

HEMICLAVICULAR DIREITA DESDE SUA ORIGEM NA CLAVÍCULA ❑ ❑
ATÉ O QUARTO OU QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL

IDENTIFICOU, NA ALTURA DO QUINTO OU DO SEXTO ESPAÇO

INTERCOSTAL, UM SOM SUBMACIÇO, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE CORRESPONDE AO LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO

LOCALIZOU A BORDA HEPÁTICA PELO SEGUINTE MÉTODO

❑ ❑
PALPATÓRIO (MÉTODO DE LEMOS-TORRES):

EXECUTOU A PALPAÇÃO DESDE A FOSSA ILÍACA DIREITA ATÉ O

❑ ❑
REBORDO COSTAL DIREITO

NA INSPIRAÇÃO, A MÃO AO MESMO TEMPO QUE COMPRIMIA O

ABDOME ERA MOVIMENTADA PARA CIMA, INFORMANDO EM VOZ
❑ ❑
ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA DETECTAR A BORDA HEPÁTICA
QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS PONTAS DOS DEDOS

NA EXPIRAÇÃO, A MÃO AJUSTOU-SE À PAREDE ABDOMINAL SEM

❑ ❑
FAZER COMPRESSÃO E SEM SE MOVIMENTAR

COLOCOU A MÃO ESQUERDA AO NÍVEL DA LOJA RENAL DIREITA,

FORÇANDO-A PARA CIMA, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ❑ ❑
ISSO, SE APROXIMA O FÍGADO DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME

FEZ A MENSURAÇÃO DA DISTÂNCIA ENTRE ESSES PONTOS COM

❑ ❑
FITA MÉTRICA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE: ❑ ❑

SE CONSIDERA QUE A MEDIDA QUE VARIE ENTRE 6 A 12 CM

❑ ❑
INDIQUE HEPATIMETRIA NORMAL

SE O FÍGADO PARECER AUMENTADO DE TAMANHO

(HEPATOMEGALIA), DELINEIA A BORDA DO FÍGADO EM OUTRAS ❑ ❑
REGIÕES, COMO A LINHA MEDIANA ANTERIOR
 PALPAÇÃO DO BAÇO COM O PACIENTE NA POSIÇÃO SUPINA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

NA INSPIRAÇÃO, COM A MÃO DIREITA, COMPRIMIU O ABDOME,

MOVIMENTANDO-A, AO MESMO TEMPO, PARA CIMA, COM A FACE
RADIAL DO INDICADOR OU A FACE VENTRAL DAS POLPAS DIGITAIS ❑ ❑
DOS DEDOS MÍNIMO, MÉDIO E ANULAR, BUSCANDO DETECTAR A
BORDA DO BAÇO QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS PONTAS DOS DEDOS

NA EXPIRAÇÃO, AJUSTOU A MÃO À PAREDE ABDOMINAL SEM

❑ ❑
FAZER COMPRESSÃO E SEM A MOVIMENTAR

APROXIMOU O BAÇO DA PAREDE ANTERIOR DO ABDOME,

COLOCANDO A MÃO ESQUERDA AO NÍVEL DA LOJA RENAL ❑ ❑
ESQUERDA DO PACIENTE, FORÇANDO-A PARA CIMA

EXECUTOU A PALPAÇÃO DESDE A FOSSA ILÍACA DIREITA PARA O

❑ ❑
REBORDO COSTAL ESQUERDO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE:

O BAÇO SÓ É PALPADO EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ❑ ❑

A IDENTIFICAÇÃO DO BAÇO PODE SER FACILITADA PELA PALPAÇÃO

❑ ❑
DA CHANFRADURA, ACIDENTE ANATÔMICO PECULIAR AO ÓRGÃO

PALPAÇÃO DO BAÇO COM O PACIENTE NA POSIÇÃO DE SHUSTER

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO,

ESTANDO O PACIENTE COM A PERNA DIREITA ESTENDIDA; A COXA
ESQUERDA FLETIDA SOBRE O ABDOME EM UM ÂNGULO DE 90 ❑ ❑
GRAUS; E O BRAÇO ESQUERDO ELEVADO, COLOCADO SOBRE A
CABEÇA

POSICIONOU-SE À DIREITA DO LEITO DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

POUSOU A MÃO ESQUERDA SOBRE O REBORDO COSTAL ESQUERDO,

NA ÁREA DE PROJEÇÃO DO BAÇO, FAZENDO ALGUMA PRESSÃO ❑ ❑
COMO SE QUISESSE DESLOCÁ-LO PARA BAIXO
 NA INSPIRAÇÃO, COM A MÃO DIREITA, COMPRIMIU O ABDOME, ❑ ❑
MOVIMENTANDO-A, AO MESMO TEMPO, PARA CIMA, COM A FACE
RADIAL DO INDICADOR OU A FACE VENTRAL DAS POLPAS DIGITAIS
DOS DEDOS INDICADOR, MÉDIO E ANULAR, BUSCANDO DETECTAR
A BORDA DO BAÇO QUE DESCE EM DIREÇÃO ÀS PONTAS DOS
DEDOS

NA EXPIRAÇÃO, AJUSTOU A MÃO À PAREDE ABDOMINAL SEM

❑ ❑
FAZER COMPRESSÃO E SEM A MOVIMENTAR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE: ❑ ❑

O BAÇO SÓ É PALPADO EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS ❑ ❑

A IDENTIFICAÇÃO DO BAÇO PODE SER FACILITADA PELA PALPAÇÃO

❑ ❑
DA CHANFRADURA, ACIDENTE ANATÔMICO PECULIAR AO ÓRGÃO

Estação 3 – Avaliação dos Rins e Pesquisa de Ascite

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

PALPAÇÃO DO RIM DIREITO PELO MÉTODO DE GUYON

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU A MÃO ESQUERDA POR TRÁS DO FLANCO DIREITO DO ❑ ❑

PACIENTE, ENTRE A MARGEM COSTAL E A CRISTA ILÍACA

POSICIONOU A MÃO DIREITA NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO,

❑ ❑
LATERAL E PARALELAMENTE AO MÚSCULO RETO ABDOMINAL

PEDIU QUE O PACIENTE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑

NO PICO DA INSPIRAÇÃO, APERTOU A MÃO DIREITA FIRME E

PROFUNDAMENTE NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO, LOGO ❑ ❑
ABAIXO DO REBORDO COSTAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, DURANTE O PICO INSPIRATÓRIO, A

PALPAÇÃO MUITO PROFUNDA PODE EVIDENCIAR O POLO INFERIOR ❑ ❑
DO RIM DIREITO QUANDO ELE DESCE DURANTE A INSPIRAÇÃO

PALPAÇÃO DO RIM ESQUERDO PELO MÉTODO DE GUYON

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU A MÃO ESQUERDA POR TRÁS DO FLANCO ESQUERDO DO

❑ ❑
PACIENTE, ENTRE A MARGEM COSTAL E A CRISTA ILÍACA

POSICIONOU A MÃO DIREITA NO QUADRANTE SUPERIOR

ESQUERDO, LATERAL E PARALELAMENTE AO MÚSCULO RETO ❑ ❑
ABDOMINAL

PEDIU QUE O PACIENTE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE ❑ ❑

NO PICO DA INSPIRAÇÃO, APERTOU A MÃO DIREITA FIRME E

PROFUNDAMENTE NO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO, LOGO ❑ ❑
ABAIXO DO REBORDO COSTAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, DURANTE O PICO INSPIRATÓRIO, A

PALPAÇÃO MUITO PROFUNDA PODE EVIDENCIAR O POLO INFERIOR ❑ ❑
DO RIM ESQUERDO QUANDO ELE DESCE DURANTE A INSPIRAÇÃO

PALPAÇÃO DA SENSIBILIDADE RENAL PELO MÉTODO DE

GIORDANO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE NA POSIÇÃO SENTADA NO LEITO ❑ ❑

POSICIONOU-SE POR TRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

FEZ UMA PUNHO-PERCUSSÃO SUAVE COM A SUPERFÍCIE ULNAR ❑ ❑
SOBRE O ÂNGULO COSTOVERTEBRAL DE CADA LADO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL É POSITIVO EM CASO DE

❑ ❑
RELATO DE DOR À EXECUÇÃO DA PUNHO-PERCUSSÃO

PESQUISA DO SINAL DO PIPAROTE EM SUSPEITA DE ASCITE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU A FACE PALMAR DE UMA DAS MÃOS NO FLANCO

❑ ❑
ESQUERDO

PEDIU QUE O PRÓPRIO PACIENTE COLOCASSE A BORDA CUBITAL

DE SUA MÃO SOBRE A LINHA MEDIANA, NO ABDOME CENTRAL,
EXERCENDO UM POUCO DE PRESSÃO, E INFORMOU EM VOZ ALTA
❑ ❑
QUE, COM ISSO, INTERCEPTAM-SE AS ONDAS TRANSMITIDAS PELA
PAREDE, MAS NÃO IMPEDINDO A PASSAGEM DA ONDA DE CHOQUE
DO LÍQUIDO ASCÍTICO

DEU LEVES GOLPES NO OUTRO FLANCO COM A PONTA DO DEDO

MÉDIO, DOBRADO, APOIADO E EM ESTADO DE TENSÃO CONTRA A ❑ ❑
FACE PALMAR DO POLEGAR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ❑ ❑

O ABALO PRODUZIDO PELO PIPAROTE PRODUZ PEQUENAS ONDAS

DE CHOQUE NO LÍQUIDO ASCÍTICO, PERCEPTÍVEIS PELA PALMA DA ❑ ❑
MÃO, COLOCADA NO FLANCO OPOSTO

ESSE SINAL É PRÓPRIO DAS GRANDES ASCITES, NÃO SENDO

❑ ❑
EFETIVO PARA ASCITES DE MÉDIO OU PEQUENO PORTE

PESQUISA DOS SEMICÍRCULOS DE SKODA EM SUSPEITA DE

ASCITE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL OU EM PÉ E

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, COM O PACIENTE NESSAS
POSIÇÕES, O LÍQUIDO ASCÍTICO COLETA-SE NAS PARTES MAIS ❑ ❑
DECLIVES, OU SEJA, NOS FLANCOS E NO ANDAR INFERIOR DO
ABDOME

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

 PERCUTIU O ABDOME, DO CENTRO PARA A PERIFERIA DO ABDOME, ❑ ❑
EM VÁRIAS DIREÇÕES, A PARTIR DA ÁREA DE TIMPANISMO
CENTRAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, EM CASO DE ASCITE, SERÁ

POSSÍVEL DELIMITAR-SE UMA LINHA SEMICIRCULAR NA
TRANSIÇÃO ENTRE O TIMPANISMO E A MACICEZ OU SUBMACICEZ
❑ ❑
DAS ÁREAS CORRESPONDENTES ÀS PORÇÕES MAIS DECLIVES, E
QUE A CONCAVIDADE DA LINHA SEMICIRCULAR ESTARÁ VOLTADA
PARA A REGIÃO EPIGÁSTRICA

PESQUISA DE MACICEZ MÓVEL EM SUSPEITA DE ASCITE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, COMO O LÍQUIDO LIVRE, NA

CAVIDADE PERITONEAL, SE ACUMULA NAS PORÇÕES MAIS
DECLIVES, QUANDO O PACIENTE SE COLOCA EM UM DOS ❑ ❑
DECÚBITOS LATERAIS, A MASSA LÍQUIDA SE DIRIGIRÁ PARA
AQUELE LADO

FEZ UMA PRIMEIRA PERCUSSÃO NO FLANCO ESQUERDO, COM O

PACIENTE INCLINADO PARA SUA ESQUERDA, QUASE EM DECÚBITO
LATERAL ESQUERDO, E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O LÍQUIDO ❑ ❑
ASCÍTICO ALI ACUMULADO PROPICIARIA SOM MACIÇO OU
SUBMACIÇO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO,

MANTENDO O DEDO DE PERCUSSÃO NO MESMO LOCAL EM QUE SE ❑ ❑
VERIFICOU A MACICEZ

FEZ UMA SEGUNDA PERCUSSÃO, NO MESMO PONTO EM QUE FOI

FEITA A PRIMEIRA, E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ELA IRIA ❑ ❑
PRODUZIR SOM TIMPÂNICO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A CONTRAPROVA PODE SER FEITA

❑ ❑
MUDANDO-SE O LOCAL DE PERCUSSÃO PARA O FLANCO DIREITO

Estação 4 – Pesquisa de Sinais de Irritação Peritoneal e Manobras

Especiais

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

PESQUISA DE IRRITAÇÃO PERITONEAL NO PONTO DE MCBURNEY

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA A LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE

MCBURNEY (TRAÇANDO-SE UMA LINHA ENTRE A CICATRIZ
UMBILICAL E A ESPINHA ILÍACA ANTEROSSUPERIOR, E ❑ ❑
MARCANDO-SE A JUNÇÃO DO TERÇO LATERAL COM OS DOIS
TERÇOS MEDIAIS DESSA LINHA)

COMPRIMIU VAGAROSA E PROGRESSIVAMENTE O PONTO DE

MCBURNEY, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ATINGIR
❑ ❑
CERTA COMPRESSÃO, CUJA INTENSIDADE DEPENDERIA DA
TOLERÂNCIA DO PACIENTE

RETIROU A MÃO ABRUPTAMENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ❑ ❑

DURANTE A EXECUÇÃO DA MANOBRA, DEVE-SE INDAGAR E

❑ ❑
OBSERVAR AS REAÇÕES DO PACIENTE EM RELAÇÃO À DOR

A DESCOMPRESSÃO SÚBITA DOLOROSA INDICA IRRITAÇÃO

PERITONEAL E, NO PONTO DE MCBURNEY, É SUGESTIVA DE ❑ ❑
APENDICITE AGUDA

A MANOBRA É EXECUTADA TAMBÉM EM QUALQUER LOCAL DO

ABDOME QUE, DURANTE A PALPAÇÃO GERAL, MOSTROU-SE ❑ ❑
DOLORIDO PARA PESQUISA DE POSSÍVEL IRRITAÇÃO PERITONEAL

PESQUISA DO SINAL DE ROVZING

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COMPRIMIU O CÓLON DESCENDENTE E INFORMOU EM VOZ ALTA

QUE ESSA MANOBRA FAZ O AR DA LUZ COLÔNICA SER DESLOCADO
❑ ❑
EM DIREÇÃO AO SECO, QUE IRÁ DISTENDER-SE, LEVANDO À DOR SE
HOUVER INFLAMAÇÃO DO APÊNDICE

PESQUISA DO SINAL DE MURPHY

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

LOCALIZOU O PONTO CÍSTICO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE

ESTE SE SITUA NA CONFLUÊNCIA DO REBORDO COSTAL DIREITA ❑ ❑
COM A BORDA EXTERNA DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL

SOLICITOU AO PACIENTE QUE INSPIRASSE PROFUNDAMENTE AO

MESMO TEMPO EM QUE COMPRIMIA O PONTO CÍSTICO (OU COM O
POLEGAR ESQUERDO SE INSINUANDO SOB O REBORDO COSTAL,
ENQUANTO A FACE PALMAR DA MÃO SE APOIA SOBRE O FLANCO; ❑ ❑
OU COM OS DEDOS DA MÃO DIREITA, EM GARRA, SOB O REBORDO
COSTAL; OU COM AS MÃOS POSICIONADAS COMO NA PALPAÇÃO
PROFUNDA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O SINAL DE MURPHY ESTIVESSE

PRESENTE, O PACIENTE TERIA UMA PARADA SÚBITA DA ❑ ❑
INSPIRAÇÃO DEVIDO À DOR

MANOBRA DO RECHAÇO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COMPRIMIU A PAREDE ABDOMINAL COM A PALMA DA MÃO, E COM ❑ ❑

A FACE VENTRAL DOS DEDOS E POLPAS DIGITAIS PROVOCA-SE UM
IMPULSO RÁPIDO NA PAREDE, RETORNANDO-SE OS DEDOS À
POSIÇÃO INICIAL SEM AFROUXAR A COMPRESSÃO DA PAREDE
ABDOMINAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE: ❑ ❑

EXISTE RECHAÇO QUANDO, APÓS A IMPULSÃO, PERCEBE-SE UM

❑ ❑
CHOQUE NA MÃO QUE PROVOCOU O IMPULSO

ESTA TÉCNICA É PRÓPRIA PARA A IDENTIFICAÇÃO DE MASSAS E

VISCEROMEGALIAS EM ABDOME GLOBOSO POR ASCITE DE ❑ ❑
GRANDE VOLUME

PESQUISA DO SINAL DO OBTURADOR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

FLETIU A COXA DIREITA DO PACIENTE E, A SEGUIR, FEZ A ROTAÇÃO

INTERNA DO QUADRIL, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ❑ ❑
ESTA MANOBRA, ESTIRA-SE O MÚSCULO OBTURADOR INTERNO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE DOR RELATADA NO HIPOGÁSTRIO É

SINAL DE IRRITAÇÃO DESSE MÚSCULO, PROVAVELMENTE EM ❑ ❑
DECORRÊNCIA DE APENDICITE

PESQUISA DO SINAL DO PSOAS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, COM OS BRAÇOS

❑ ❑
ESTENDIDOS AO LONGO DO TRONCO

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO ❑ ❑

EXECUTOU UMA EXTENSÃO FORÇADA DA COXA DIREITA OU

FLETIU A COXA DIREITA CONTRA RESISTÊNCIA, INFORMANDO EM
❑ ❑
VOZ ALTA QUE A EXECUÇÃO DESTAS MANOBRAS PROVOCA UM
ESTIRAMENTO DAS FIBRAS DO MÚSCULO PSOAS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL É POSITIVO NA PRESENÇA

❑ ❑
DE DOR ABDOMINAL DURANTE A EXECUÇÃO DAS MANOBRAS
2.6. Aula 6 – Semiotécnica Osteomioarticular
a) Pré-Requisitos

• Assistir à aula teórica correspondente

• Ler o capítulo correspondente do livro-texto

• Estudar este guia

b) Material Necessário

• Fita métrica

• Estetoscópio

c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais
vitais, o estudante será capaz de:

• Executar procedimentos de higienização das mãos em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas do exame da articulação temporomandibular (ATM) e do

ombro em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas do exame do cotovelo, do punho e das mãos em paciente

simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas do exame da coluna vertebral e do quadril em paciente

simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas do joelho e dos tornozelos em paciente simulado;

• Apresentar-se aos pacientes;

• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem

inteligível;
 • Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.

d) Mapa Mental da Aula 6

Estação 1 – Articulação Temporomandibular (ATM) e Ombro

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

 INSPEÇÃO DA ATM

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR: ❑ ❑

A FACE, QUANTO À SIMETRIA ❑ ❑

A ATM, À PROCURA DE TUMEFAÇÃO OU VERMELHIDÃO ❑ ❑

PALPAÇÃO DA ATM E DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU A PONTA DOS DEDOS INDICADORES IMEDIATAMENTE À

❑ ❑
FRENTE DO TRAGO DE CADA ORELHA

PEDIU AO PACIENTE PARA ABRIR A BOCA ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE AS POLPAS DOS DEDOS DEVEM

DESLIZAR PARA OS ESPAÇOS ARTICULARES, QUANDO A BOCA DO ❑ ❑
PACIENTE ABRIR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE A

AMPLITUDE DO MOVIMENTO É UNIFORME E OBSERVAR SE HÁ ❑ ❑
TUMEFAÇÃO OU DOR À PALPAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE CREPITAÇÃO OU

ESTALIDO PALPÁVEL OCORRE NA MÁ OCLUSÃO, NA LESÃO ❑ ❑
MENISCAL OU NO EDEMA SINOVIAL POR TRAUMATISMO

PALPOU OS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO, BILATERALMENTE: ❑ ❑

MASSETERES, EXTERNAMENTE NO ÂNGULO DA MANDÍBULA ❑ ❑

TEMPORAIS, EXTERNAMENTE DURANTE A CONTRAÇÃO E O

❑ ❑
RELAXAMENTO DA MANDÍBULA

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA ATM

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU QUE O PACIENTE DEMONSTRASSE A ABERTURA E O

FECHAMENTO DA BOCA, E A PROTRUSÃO, A RETRAÇÃO E O ❑ ❑
MOVIMENTO LATERAL DA MANDÍBULA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, QUANDO A BOCA

FICA TOTALMENTE ABERTA, É POSSÍVEL INSERIR TRÊS DEDOS ❑ ❑
ENTRE OS INCISIVOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, DURANTE A PROTRUSÃO NORMAL

DA MANDÍBULA, OS DENTES INFERIORES PODEM FICAR ❑ ❑
COLOCADOS À FRENTE DOS DENTES SUPERIORES

INSPEÇÃO DO OMBRO E DA CINTURA ESCAPULAR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR AS ESCÁPULAS

❑ ❑
E OS MÚSCULOS CORRELACIONADOS NA FACE POSTERIOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE EXISTE

TUMEFAÇÃO, DEFORMIDADE, ATROFIA OU FASCICULAÇÕES ❑ ❑
MUSCULARES, OU POSICIONAMENTO ANORMAL

PALPAÇÃO DO OMBRO E DA CINTURA ESCAPULAR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PALPOU OS MARCOS ÓSSEOS: ARTICULAÇÃO

ESTERNOCLAVICULAR, CLAVÍCULA, ESPINHA ÓSSEA DA ESCÁPULA
❑ ❑
(POR TRÁS), ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR, PROCESSO
CORACOIDE, TUBÉRCULO MAIOR DO ÚMERO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR QUALQUER ÁREA

❑ ❑
DE DOR
PALPOU OS MÚSCULOS, BILATERALMENTE ❑ ❑

SUPRAESPINHAL ❑ ❑

INFRAESPINHAL ❑ ❑

REDONDO MENOR ❑ ❑

TENDÃO DO MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL NO SULCO

INTERTUBERCULAR, COM O POLEGAR NO PROCESSO CORACOIDE E ❑ ❑
OS DEDOS SOBRE A FACE LATERAL DO ÚMERO

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE LEVANTASSE O BRAÇO ESTICADO ACIMA

DA CABEÇA, PERCORRENDO UM ÂNGULO DE 180°, DA ALTURA DO ❑ ❑
TRONCO ATÉ A ALTURA DA CABEÇA (FLEXÃO)

PEDIU AO PACIENTE QUE LEVANTASSE O BRAÇO PARA O LADO E

❑ ❑
ACIMA DA CABEÇA (ABDUÇÃO)

PEDIU AO PACIENTE QUE CRUZASSE O BRAÇO À FRENTE DO CORPO,

❑ ❑
FORMANDO UM ÂNGULO DE 90° COM O TRONCO (ADUÇÃO)

PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE A MÃO NAS COSTAS,

TOCANDO A ESCÁPULA CONTRALATERAL COM O DORSO DA MÃO ❑ ❑
(ROTAÇÃO INTERNA)

PEDIU AO PACIENTE QUE LEVANTASSE O BRAÇO ATÉ O NÍVEL DO

OMBRO, FORMANDO UM ÂNGULO DE 90° COM O TRONCO, QUE
DOBRASSE O COTOVELO ESTENDENDO O ANTEBRAÇO COM A
❑ ❑
PALMA DA MÃO VOLTADA PARA BAIXO, E QUE RODASSE O
ANTEBRAÇO PARA CIMA ATÉ QUE OS DEDOS APONTASSEM PARA O
TETO (ROTAÇÃO EXTERNA)

PEDIU AO PACIENTE QUE LEVASSE OS BRAÇOS PARA TRÁS

❑ ❑
(EXTENSÃO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, ENQUANTO O PACIENTE EXECUTA

OS MOVIMENTOS, DEVE-SE VERIFICAR SE ELES SÃO SUAVES E ❑ ❑
UNIFORMES

TESTE DO SINAL DE COMPRESSÃO DE NEER

AVALIAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR
AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ ❑ ❑

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

FEZ COMPRESSÃO COM UMA DAS MÃOS SOBRE A ESCÁPULA PARA

❑ ❑
IMPEDIR SEU MOVIMENTO

ERGUEU O BRAÇO DO PACIENTE PASSIVAMENTE COM A OUTRA

MÃO (PARA COMPRIMIR A TUBEROSIDADE MAIOR DO ÚMERO ❑ ❑
CONTRA O ACRÔMIO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A DOR DURANTE ESTA MANOBRA

REPRESENTA TESTE POSITIVO E INDICA POSSÍVEL INFLAMAÇÃO OU ❑ ❑
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR

TESTE DO MÚSCULO SUPRAESPINHAL DE JOBE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU AO PACIENTE QUE ELEVASSE ATIVAMENTE OS

MEMBROS SUPERIORES NO PLANO DA ESCÁPULA, EM ROTAÇÃO ❑ ❑
INTERNA, CONTRA A RESISTÊNCIA OPOSTA PELO EXAMINADOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TESTE É POSITIVO QUANDO O

PACIENTE REFERIR DOR NA FACE ANTEROLATERAL DO OMBRO
ACOMPANHADA OU NÃO DE DIMINUIÇÃO DA FORÇA, OU MESMO
❑ ❑
QUANDO HÁ INCAPACIDADE DE ELEVAR O MEMBRO, INDICANDO
TENDINITES OU RUPTURAS COMPLETAS DO TENDÃO DO MÚSCULO
SUPRAESPINHAL

TESTE DO MÚSCULO SUBESCAPULAR DE GERBER

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ ❑ ❑

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE O DORSO DA MÃO NAS

COSTAS, AO NÍVEL DE L5, E QUE PROCURASSE AFASTÁ-LA DAS ❑ ❑
COSTAS ATIVAMENTE, RODANDO INTERNAMENTE O BRAÇO

❑ ❑
 INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A INCAPACIDADE DE FAZÊ-LO OU
DE MANTER O AFASTAMENTO, SE FEITO PASSIVAMENTE PELO
EXAMINADOR, INDICA GRAVE LESÃO DO M. SUBESCAPULAR

TESTE DA GAVETA ANTERIOR E POSTERIOR DO OMBRO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

FIXOU COM UMA DAS MÃOS, ESPALMADA SOBRE O OMBRO, A

ESCÁPULA DO PACIENTE, E, COM A OUTRA, SEGUROU FIRMEMENTE
❑ ❑
A CABEÇA DO ÚMERO, PROCURANDO DESLOCÁ-LA EM SENTIDO
ANTERIOR E POSTERIOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE QUEIXA

ESPECÍFICA DE DOR ASSOCIADA A DESLOCAMENTO DE 25% OU
❑ ❑
MAIS DA CABEÇA DO ÚMERO EM RELAÇÃO À GLENOIDE INDICA
INSTABILIDADE OU FROUXIDÃO CAPSULOLIGAMENTAR

Estação 2 – Cotovelo, Punho e Mão

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

INSPEÇÃO DO COTOVELO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME, ❑ ❑

COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM SUA MÃO OPOSTA, DE

❑ ❑
MODO QUE O COTOVELO FICASSE FLEXIONADO EM CERCA DE 70°

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE IDENTIFICAR OS

❑ ❑
EPICÔNDILOS MEDIAL E LATERAL E O OLÉCRANO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS

CONTORNOS DO COTOVELO, INCLUINDO A SUPERFÍCIE EXTENSORA
❑ ❑
DA ULNA E O OLECRANO, VERIFICANDO SE EXISTEM NÓDULOS OU
EDEMA

PALPAÇÃO DO COTOVELO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM SUA MÃO OPOSTA, DE

❑ ❑
MODO QUE O COTOVELO FICASSE FLEXIONADO EM CERCA DE 70°.

PALPOU O OLECRANO E COMPRIMIU OS EPICÔNDILOS,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PROCURAR EDEMA OU ❑ ❑
DOR À PALPAÇÃO

VERIFICOU SE EXISTE DESLOCAMENTO POSTERIOR DO OLECRANO,

INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE
❑ ❑
DESLOCAMENTO SUGERE LUXAÇÃO POSTERIOR DO COTOVELO OU
FRATURA SUPRACONDILAR DO COTOVELO

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO COTOVELO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PEDIU QUE O PACIENTE DOBRASSE SEU COTOVELO (FLEXÃO) ❑ ❑

PEDIU QUE O PACIENTE ESTENDESSE SEU COTOVELO (EXTENSÃO) ❑ ❑

PEDIU QUE O PACIENTE VIRASSE A PALMA DAS MÃOS PARA CIMA ❑ ❑

(SUPINAÇÃO)

PEDIU QUE O PACIENTE VIRASSE A PALMA DAS MÃOS PARA BAIXO

❑ ❑
(PRONAÇÃO)

TESTE DE COZEN
AVALIAÇÃO DE EPICONDILITE LATERAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O COTOVELO DO PACIENTE EM 90° DE FLEXÃO E O

❑ ❑
ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO

PEDIU AO PACIENTE QUE FIZESSE A EXTENSÃO ATIVA DO PUNHO

❑ ❑
CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELO EXAMINADOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TESTE É POSITIVO QUANDO O

❑ ❑
PACIENTE REFERE DOR NO EPICÔNDILO LATERAL

TESTE DO COTOVELO DE GOLFISTA

AVALIAÇÃO DE EPICONDILITE MEDIAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O COTOVELO DO PACIENTE EM 90° DE FLEXÃO E O

❑ ❑
ANTEBRAÇO EM SUPINAÇÃO

PEDIU AO PACIENTE QUE FIZESSE A FLEXÃO ATIVA DO PUNHO

❑ ❑
CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELO EXAMINADOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O TESTE É POSITIVO QUANDO O

❑ ❑
PACIENTE REFERE DOR NO EPICÔNDILO MEDIAL

INSPEÇÃO DA MÃO E DO PUNHO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME, ❑ ❑

COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR A POSIÇÃO

❑ ❑
DAS MÃOS EM MOVIMENTO E VERIFICOU:

SE OS MOVIMENTOS SÃO UNIFORMES E NATURAIS ❑ ❑

SE OS DEDOS ESTÃO EM POSIÇÃO DISCRETAMENTE FLEXIONADA ❑ ❑

SE AS BORDAS DAS ULNAS ESTÃO EM PARALELO, QUANDO EM

❑ ❑
REPOUSO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR

CUIDADOSAMENTE AS SUPERFÍCIES PALMAR E DORSAL DO PUNHO ❑ ❑
E DA MÃO, BILATERALMENTE, À PROCURA DE:

EDEMA SUPRA-ARTICULAR ❑ ❑

DEFORMIDADE DO PUNHO, DA MÃO E DOS OSSOS DOS DEDOS, BEM

❑ ❑
COMO DE QUALQUER ANGULAÇÃO

ATROFIA DAS EMINÊNCIAS TENAR E HIPOTENAR ❑ ❑

ESPESSAMENTO DOS TENDÕES FLEXORES OU CONTRATURAS EM

❑ ❑
FLEXÃO DOS DEDOS DAS MÃOS

PALPAÇÃO DA MÃO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM A MÃO ESQUERDA, E

❑ ❑
COM A DIREITA

PALPOU OS CINCO METACARPOS ❑ ❑

COMPRIMIU CADA ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGENA NO

DORSO DA MÃO COM O POLEGAR, ENQUANTO O INDICADOR ❑ ❑
PALPAVA A CABEÇA DO METACARPO NA REGIÃO PALMAR

COMPRIMIU AS FACES LATERAL E MEDIAL DE CADA ARTICULAÇÃO

❑ ❑
INTERFALANGEANA, COM O POLEGAR E O INDICADOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PALPAR QUALQUER ❑ ❑

REGIÃO SUSPEITA DE ANORMALIDADE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE PROCURAR TUMEFAÇÃO,

❑ ❑
EMPASTAMENTO, HIPERTROFIA ÓSSEA E DOR À PALPAÇÃO

PALPAÇÃO DO PUNHO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

APOIOU O ANTEBRAÇO DO PACIENTE COM A MÃO ESQUERDA, E

❑ ❑
COM A DIREITA PALPOU:

OS OITO OSSOS DO CARPO ❑ ❑

AS PARTES DISTAIS DO RÁDIO E DA ULNA, EM ESPECIAL O

❑ ❑
PROCESSO ESTILOIDE DO RÁDIO E A TABAQUEIRA ANATÔMICA

O SULCO DE CADA ARTICULAÇÃO DO PUNHO, MANTENDO OS

POLEGARES NO DORSO DO PUNHO E OS OUTROS DEDOS POR BAIXO ❑ ❑
DELE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR SE HÁ EDEMA,

❑ ❑
ESPESSAMENTO OU HIPERSENSIBILIDADE

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO PUNHO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE, COM AS PALMAS DAS MÃOS PARA BAIXO,

FLETISSE SUA MÃO PARA APONTAR SEUS DEDOS PARA O CHÃO ❑ ❑
(FLEXÃO)

PEDIU AO PACIENTE QUE, COM AS PALMAS DAS MÃOS PARA BAIXO,

ESTENDESSE SUA MÃO PARA APONTAR SEUS DEDOS PARA CIMA ❑ ❑
(EXTENSÃO)

PEDIU AO PACIENTE QUE, COM AS PALMAS DAS MÃOS PARA BAIXO,

GIRASSE SUA MÃO EM SENTIDO RADIAL PARA TRAZER SEUS DEDOS ❑ ❑
PARA A LINHA MÉDIA (ADUÇÃO)
PEDIU AO PACIENTE QUE, COM AS PALMAS DAS MÃOS PARA BAIXO, ❑ ❑
GIRASSE SUA MÃO EM SENTIDO ULNAR PARA AFASTAR SEUS
DEDOS DA LINHA MÉDIA (ABDUÇÃO)

TESTE DE FINKELSTEIN
AVALIAÇÃO DE TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU AO PACIENTE QUE POSICIONASSE O MEMBRO SUPERIOR

JUNTO AO CORPO, COM O COTOVELO FLETIDO EM 90°, COM A
❑ ❑
SUPERFÍCIE FLEXORA DO ANTEBRAÇO VOLTADA PARA O PLANO
SAGITAL MEDIANO

SOLICITOU AO PACIENTE QUE SEGURASSE O POLEGAR CONTRA A

❑ ❑
PALMA DA MÃO

SOLICITOU QUE ELE MOVESSE O PUNHO EM SENTIDO ULNAR

❑ ❑
(DESVIO ULNAR)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR DURANTE

❑ ❑
ESSA MANOBRA INDICA TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN

TESTE DE TINEL
AVALIAÇÃO DE SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

APOIOU A MÃO DO PACIENTE COM A PALMA VOLTADA PARA CIMA ❑ ❑

PERCUTIU COM O INDICADOR LEVEMENTE SOBRE O TRAJETO DO

❑ ❑
NERVO MEDIANO NO TÚNEL DO CARPO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR VAGA E

DORMÊNCIA NA DISTRIBUIÇÃO DO NERVO MEDIANO CONSTITUEM ❑ ❑
TESTE POSITIVO E SUGEREM SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

TESTE DE PHALEN
AVALIAÇÃO DE SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
 AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ OU SENTADO NA MESA DE EXAME,

❑ ❑
COM O BRAÇO AO LADO DO CORPO

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU AO PACIENTE QUE UNISSE O DORSO DE AMBAS AS

❑ ❑
MÃOS EM ÂNGULO RETO POR 60 SEGUNDOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DORMÊNCIA E

FORMIGAMENTO NA DISTRIBUIÇÃO DO NERVO MEDIANO DENTRO
❑ ❑
DE 60 SEGUNDOS CONSTITUEM TESTE POSITIVO E SUGEREM
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

Estação 3 – Coluna Vertebral e Quadril

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS ❑ ❑

INSPEÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR,

COM OS PÉS UNIDOS E OS BRAÇOS AO LADO DO CORPO E A
❑ ❑
CABEÇA NA LINHA MÉDIA, NO MESMO NÍVEL DO SACRO,
ENQUANTO FICAVAM NIVELADOS OS OMBROS E A PELVE

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR, QUANDO O ❑ ❑

PACIENTE ENTRA NA SALA DE EXAME:
SE A POSIÇÃO DA CABEÇA DO PACIENTE ESTÁ ERETA ❑ ❑

A UNIFORMIDADE DA MOVIMENTAÇÃO DO PESCOÇO ❑ ❑

A FACILIDADE DE DEAMBULAÇÃO (QUANDO O PACIENTE ENTRA

❑ ❑
NA SALA OU NO EXAME DA MARCHA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O PACIENTE

❑ ❑
DE COSTAS PARA O EXAMINADOR, PROCURANDO OBSERVAR:

OS PROCESSOS ESPINHOSOS MAIS PROEMINENTES EM C7 E T1 (MAIS

❑ ❑
EVIDENTES À FLEXÃO DA COLUNA PARA FRENTE)

OS MÚSCULOS PARAVERTEBRAIS DE CADA LADO DA LINHA MÉDIA ❑ ❑

AS CRISTAS ILÍACAS ❑ ❑

AS ESPINHAS ILÍACAS POSTEROSSUPERIORES (MARCADAS

❑ ❑
GERALMENTE POR DEPRESSÕES (“COVINHAS”) NA PELE

ALINHAMENTO DOS OMBROS, DA CRISTA ILÍACA E DAS PREGAS

❑ ❑
CUTÂNEAS ABAIXO DAS NÁDEGAS

MARCAS CUTÂNEAS, PÓLIPOS OU MASSAS ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR O PACIENTE

DE PERFIL, PROCURANDO OBSERVAR AS CURVATURAS CERVICAL, ❑ ❑
TORÁCICA E LOMBAR

PALPAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, COM OS PÉS UNIDOS E OS BRAÇOS

AO LADO DO CORPO E A CABEÇA NA LINHA MÉDIA, NO MESMO
❑ ❑
NÍVEL DO SACRO, ENQUANTO FICAM NIVELADOS OS OMBROS E A
PELVE

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

PALPOU, ÀS COSTAS DO PACIENTE, OS PROCESSOS ESPINHOSOS DE

❑ ❑
CADA UMA DAS VÉRTEBRAS, COM O DEDO POLEGAR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DE VERIFICAR SE HÁ

DESALINHAMENTO DE VÉRTEBRAS, DETERMINANDO SE UM
❑ ❑
PROCESSO ESPINHOSO APRESENTA PROEMINÊNCIA OU RETRAÇÃO
INCOMUM EM RELAÇÃO AO PROCESSO ACIMA DELE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ DOR À ❑ ❑

PALPAÇÃO DAS VÉRTEBRAS
PALPOU A ARTICULAÇÃO SACROILÍACA, BILATERALMENTE,
IDENTIFICADA FREQUENTEMENTE POR UMA CONCAVIDADE SOBRE ❑ ❑
A ESPINHA ILÍACA POSTEROSSUPERIOR

PALPOU OS MÚSCULOS PARAVERTEBRAIS, PESQUISANDO ESPASMO

❑ ❑
E HIPERSENSIBILIDADE

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO PESCOÇO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, COM OS PÉS UNIDOS E OS BRAÇOS

AO LADO DO CORPO E A CABEÇA NA LINHA MÉDIA, NO MESMO
❑ ❑
NÍVEL DO SACRO, ENQUANTO FICAM NIVELADOS OS OMBROS E A
PELVE

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PARA ENCOSTAR O QUEIXO NO PEITO

❑ ❑
(FLEXÃO)

PEDIU AO PACIENTE PARA OLHAR PARA O TETO (EXTENSÃO) ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PARA OLHAR SOBRE UM DOS OMBROS E

❑ ❑
DEPOIS SOBRE O OUTRO OMBRO (ROTAÇÃO)

PEDIU AO PACIENTE PARA COLOCAR OS OUVIDOS NOS OMBROS

❑ ❑
(INCLINAÇÃO LATERAL)

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA

LOMBAR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE DE PÉ, COM OS PÉS UNIDOS E OS BRAÇOS

AO LADO DO CORPO E A CABEÇA NA LINHA MÉDIA, NO MESMO
❑ ❑
NÍVEL DO SACRO, ENQUANTO FICAM NIVELADOS OS OMBROS E A
PELVE

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

❑ ❑
(FLEXÃO):

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE, PARA OBSERVAR O

❑ ❑
MOVIMENTO COM ESTE EM PERFIL

PEDIU AO PACIENTE QUE SE INCLINASSE PARA FRENTE, TENTANDO

❑ ❑
TOCAR OS DEDOS DOS PÉS COM OS DA MÃO (FLEXÃO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NA EXECUÇÃO DA MANOBRA DE ❑ ❑

FLEXÃO DA COLUNA, DEVE-SE OBSERVAR A UNIFORMIDADE, A
SIMETRIA E A AMPLITUDE DO MOVIMENTO E A CURVA NA REGIÃO
LOMBAR

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

❑ ❑
(EXTENSÃO):

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

APOIOU O PACIENTE COLOCANDO A MÃO DO EXAMINADOR NA

ESPINHA ILÍACA POSTEROSSUPERIOR, COM SEUS DEDOS ❑ ❑
APONTANDO PARA A LINHA MÉDIA

PEDIU AO PACIENTE QUE SE INCLINASSE PARA TRÁS O MAIS QUE

❑ ❑
PUDESSE

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

❑ ❑
(ROTAÇÃO), BILATERALMENTE:

ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE COLOCANDO UMA DAS MÃOS

❑ ❑
NO QUADRIL DO PACIENTE E A OUTRA NO OMBRO OPOSTO

PEDIU AO PACIENTE QUE GIRASSE DE UM LADO PARA O OUTRO ❑ ❑

AO MESMO TEMPO, EFETUOU A ROTAÇÃO DO TRONCO,

EMPURRANDO O OMBRO E PUXANDO O QUADRIL, DEPOIS O ❑ ❑
CONTRÁRIO (REPETIR NO LADO OPOSTO)

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL

(INCLINAÇÃO LATERAL), BILATERALMENTE:

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE COLOCANDO A MÃO DO

❑ ❑
EXAMINADOR NO QUADRIL DELE

PEDIU AO PACIENTE QUE SE INCLINASSE PARA O LADO, A PARTIR

❑ ❑
DA CINTURA (REPETIR NO LADO OPOSTO)

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO QUADRIL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, NA MESA DE

❑ ❑
EXAME

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (FLEXÃO) DO QUADRIL,

BILATERALMENTE:
COLOCOU A MÃO SOB A COLUNA LOMBAR DO PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE UM JOELHO POR VEZ NO

❑ ❑
PEITO, PUXANDO-O CONTRA O ABDOME (FLEXÃO)

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (EXTENSÃO),

BILATERALMENTE, PEDINDO AO PACIENTE QUE AFASTASSE A
❑ ❑
PERNA DA LINHA MÉDIA E A DEIXASSE PENDURADA SOBRE A
BEIRADA DA MESA DE EXAME (EXTENSÃO)

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ABDUÇÃO),

❑ ❑
BILATERALMENTE:

ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE, MEDIANTE A COMPRESSÃO

DA ESPINHA ILÍACA ANTEROSSUPERIOR OPOSTA, EM UMA DAS ❑ ❑
MÃOS

USANDO A MÃO LIVRE, SEGUROU NO TORNOZELO DO PACIENTE E

AFASTOU A PERNA DA LINHA MÉDIA ATÉ SENTIR A ❑ ❑
MOVIMENTAÇÃO DA ESPINHA ILÍACA

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADUÇÃO),

❑ ❑
BILATERALMENTE:

ESTABILIZOU A PELVE DO PACIENTE, MEDIANTE A COMPRESSÃO

DA ESPINHA ILÍACA ANTEROSSUPERIOR OPOSTA, EM UMA DAS ❑ ❑
MÃOS

USANDO A MÃO LIVRE, SEGUROU NO TORNOZELO DO PACIENTE E

MOVIMENTOU A PERNA MEDIALMENTE CRUZANDO O CORPO POR ❑ ❑
SOBRE O MEMBRO OPOSTO

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ROTAÇÃO EXTERNA),

❑ ❑
BILATERALMENTE:

FLEXIONOU O MEMBRO INFERIOR EM 90° NA ALTURA DO QUADRIL

❑ ❑
E DO JOELHO

ESTABILIZOU A COXA COM UMA DAS MÃOS ❑ ❑

SEGUROU O TORNOZELO COM A OUTRA MÃO E GIROU A PERNA

❑ ❑
MEDIALMENTE

AVALIOU A AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ROTAÇÃO INTERNA),

❑ ❑
BILATERALMENTE:

FLEXIONOU O MEMBRO INFERIOR EM 90° NA ALTURA DO QUADRIL

❑ ❑
E DO JOELHO

ESTABILIZOU A COXA COM UMA DAS MÃOS ❑ ❑

SEGUROU O TORNOZELO COM A OUTRA MÃO E GIROU A PERNA ❑ ❑

 LATERALMENTE

TESTE DE PATRICK

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAMES

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PARA, DEITADO, FAZER UM “4” COM O

MEMBRO INFERIOR SOBRE O OUTRO, APOIANDO O TORNOZELO ❑ ❑
SOBRE O JOELHO OPOSTO

APOIOU UMA DAS MÃOS SOBRE A FACE MEDIAL DO JOELHO

❑ ❑
FLETIDO E A OUTRA NO QUADRIL OPOSTO

EXERCEU PRESSÃO COM AMBAS AS MÃOS CONTRA A MESA DE

❑ ❑
EXAME

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR REFERIDA NA

VIRILHA HOMOLATERAL AO JOELHO PRESSIONADO INDICA ❑ ❑
DOENÇA DERIVADA DO QUADRIL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR REFERIDA NA

REGIÃO POSTERIOR, SOBRE A SACROILÍACA CONTRALATERAL AO
❑ ❑
JOELHO PRESSIONADO, INDICA DOENÇA DA ARTICULAÇÃO
SACROILÍACA NO LADO DA DOR

Estação 4 – Joelho e Tornozelo

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS ❑ ❑

 INSPEÇÃO DOS JOELHOS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA BORDA DA MESA DE

EXAME, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR, COM OS JOELHOS ❑ ❑
FLETIDOS E PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR OS

❑ ❑
JOELHOS, VERIFICANDO:

O ALINHAMENTO E OS CONTORNOS DOS JOELHOS ❑ ❑

SE EXISTE ATROFIA DOS MÚSCULOS QUADRÍCEPS FEMORAIS ❑ ❑

SE EXISTE DESAPARECIMENTO DAS CONCAVIDADES NORMAIS EM

TORNO DA PATELA, SINAL DE EDEMA NA ARTICULAÇÃO DO ❑ ❑
JOELHO E DA BOLSA SUPRAPATELAR

PESQUISA DO SINAL DA TECLA

AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE DERRAME ARTICULAR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAMES

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA DE CADA

❑ ❑
LADO DA PATELA

COM A MÃO ESQUERDA, COMPRIMIU A BOLSA SUPRAPATELAR

❑ ❑
CONTRA O FÊMUR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NOS CASOS DE GRANDES

DERRAMES, PODE-SE SENTIR O LÍQUIDO ENTRANDO NOS ESPAÇOS ❑ ❑
PRÓXIMOS À PATELA SOB O POLEGAR E O INDICADOR DIREITOS

TESTE DE MCMURRAY
AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DOS MENISCOS MEDIAL E
LATERAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE
❑ ❑
EXAMES

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O QUADRIL EM 90° E O JOELHO EM FLEXÃO MÁXIMA ❑ ❑

AO LADO DO JOELHO DO PACIENTE A SER EXAMINADO, PALPOU AS

❑ ❑
INTERLINHAS ARTICULARES COM UMA DAS MÃOS

COM A OUTRA MÃO, SEGUROU O PÉ DO PACIENTE, PROVOCANDO

MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO INTERNA E EXTERNA DA PERNA, ❑ ❑
ALTERNADAMENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR, COM OU SEM

ESTALIDOS, JUNTO À INTERLINHA ARTICULAR MEDIAL APÓS ❑ ❑
ROTAÇÃO EXTERNA, INDICA LESÃO DO MENISCO MEDIAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR, COM OU SEM

ESTALIDOS, JUNTO À INTERLINHA ARTICULAR LATERAL APÓS ❑ ❑
ROTAÇÃO INTERNA, INDICA LESÃO DO MENISCO LATERAL

TESTE DA GAVETA ANTERIOR

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAMES

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O QUADRIL FLEXIONADO, O JOELHO FLEXIONADO A 80°

❑ ❑
E A PLANTA DO PÉ SOBRE MESA

APOIOU O PÉ DO PACIENTE, SENTANDO-SE SOBRE ELE ❑ ❑

COLOCOU AS MÃOS ENVOLVENDO O JOELHO, COM OS POLEGARES

SOBRE A LINHA ARTICULAR MEDIAL E LATERAL, E OS OUTROS
❑ ❑
DEDOS NAS INSERÇÕES MEDIAL E LATERAL DOS MÚSCULOS
ISQUIOTIBIAIS

PUXOU A TÍBIA PARA A FRENTE E OBSERVOU SE ELA DESLIZA

NESSE SENTIDO (COMO UMA GAVETA), DEIXANDO SUA POSIÇÃO ❑ ❑
DEBAIXO DO FÊMUR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE HOUVER DESLIZAMENTO, A ❑ ❑

INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ESTÁ
COMPROMETIDA
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR COM O
❑ ❑
JOELHO OPOSTO

TESTE DA GAVETA POSTERIOR

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAMES

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O QUADRIL FLEXIONADO, O JOELHO FLEXIONADO A 80°

❑ ❑
E A PLANTA DO PÉ SOBRE MESA

APOIOU O PÉ DO PACIENTE, SENTANDO-SE SOBRE ELE ❑ ❑

COLOCOU AS MÃOS ENVOLVENDO O JOELHO, COM OS POLEGARES

SOBRE A LINHA ARTICULAR MEDIAL E LATERAL, E OS OUTROS
❑ ❑
DEDOS NAS INSERÇÕES MEDIAL E LATERAL DOS MÚSCULOS
ISQUIOTIBIAIS

EMPURROU A TÍBIA NO SENTIDO POSTERIOR E OBSERVOU SE ELA

DESLIZA NESSE SENTIDO (COMO UMA GAVETA), DEIXANDO SUA ❑ ❑
POSIÇÃO DEBAIXO DO FÊMUR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE HOUVER DESLIZAMENTO, A

INTEGRIDADE DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR ESTÁ ❑ ❑
COMPROMETIDA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR COM O

❑ ❑
JOELHO OPOSTO

TESTE DE ESTRESSE EM ABDUÇÃO (VALGO)

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO COLATERAL
MEDIAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAMES

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O PACIENTE TOTALMENTE RELAXADO, COM O QUADRIL

A 0° DE EXTENSÃO E A COXA TOTALMENTE APOIADA SOBRE A ❑ ❑
MESA DE EXAME
SEGUROU COM UMA DAS MÃOS O PÉ DO PACIENTE OU O ❑ ❑
TORNOZELO E APOIOU A PALMA DA OUTRA NA FACE LATERAL DO
JOELHO, SOBRE O CÔNDILO FEMORAL LATERAL

FEZ A MANOBRA DE ABDUÇÃO DA PERNA, PROVOCANDO VALGO

❑ ❑
DO JOELHO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESSA MANOBRA, A ABERTURA

DA INTERLINHA ARTICULAR, PATOLÓGICA, PODERÁ SER ❑ ❑
DETECTADA PELA PALPAÇÃO DIGITAL

TESTE DE ESTRESSE EM ADUÇÃO (VARO)

AVALIAÇÃO DA INTEGRIDADE DO LIGAMENTO COLATERAL
LATERAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAMES

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU O PACIENTE TOTALMENTE RELAXADO, COM O QUADRIL

A 0° DE EXTENSÃO E A COXA TOTALMENTE APOIADA SOBRE A ❑ ❑
MESA DE EXAME

SEGUROU COM UMA DAS MÃOS O PÉ DO PACIENTE OU O

TORNOZELO E APOIOU A PALMA DA OUTRA NA FACE MEDIAL DO ❑ ❑
JOELHO, SOBRE O CÔNDILO FEMORAL MEDIAL

FEZ A MANOBRA DE ADUÇÃO DA PERNA, PROVOCANDO VARO DO

❑ ❑
JOELHO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESSA MANOBRA, A ABERTURA

DA INTERLINHA ARTICULAR, PATOLÓGICA, PODERÁ SER ❑ ❑
DETECTADA PELA PALPAÇÃO DIGITAL

INSPEÇÃO DOS TORNOZELOS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA BORDA DA MESA DE

EXAME, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR, COM OS JOELHOS ❑ ❑
FLETIDOS E PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR TODAS AS ❑ ❑

SUPERFÍCIES DO TORNOZELO E DOS PÉS, VERIFICANDO SE EXISTEM
DEFORMIDADES, NÓDULOS, EDEMA, CORNOS CUTÂNEOS OU
CALOSIDADES

PALPAÇÃO DO TORNOZELO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA BORDA DA MESA DE

EXAME, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR, COM OS JOELHOS ❑ ❑
FLETIDOS E PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PALPOU A FACE ANTERIOR DE CADA ARTICULAÇÃO DO

❑ ❑
TORNOZELO, COM OS POLEGARES

PALPOU O TENDÃO DE AQUILES, PROCURANDO NÓDULOS E DOR À

❑ ❑
PALPAÇÃO

PALPOU O CALCANHAR, ESPECIALMENTE AS PARTES POSTERIOR E

INFERIOR, BEM COMO A FÁSCIA PLANTAR, VERIFICANDO SE ISSO ❑ ❑
PROVOCA DOR

PALPOU OS MALÉOLOS MEDIAL E LATERAL, À PROCURA DE DOR ❑ ❑

PALPOU AS ARTICULAÇÕES METATARSOFALANGEANAS, ENTRE O

❑ ❑
POLEGAR E OS DEDOS, À PROCURA DE DOR

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO TORNOZELO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA BORDA DA MESA DE

EXAME, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR, COM OS JOELHOS ❑ ❑
FLETIDOS E PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PROMOVEU A DORSIFLEXÃO E A FLEXÃO PLANTAR DO PÉ DO

PACIENTE AO NÍVEL DO TORNOZELO, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE, COM ISSO, SE AVALIA A ARTICULAÇÃO TIBIOTALAR

ESTABILIZOU O TORNOZELO COM UMA DAS MÃOS, SEGUROU O

CALCANHAR E, COM A OUTRA, EFETUOU A INVERSÃO E A EVERSÃO
❑ ❑
DO PÉ, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE AVALIA A
ARTICULAÇÃO TALOCALCÂNEA

ESTABILIZOU O TORNOZELO COM UMA DAS MÃOS, SEGUROU O ❑ ❑

CALCANHAR E, COM A OUTRA, EFETUOU A INVERSÃO E A EVERSÃO
 DA PARTE ANTERIOR DO PÉ, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE,
COM ISSO, SE AVALIA A ARTICULAÇÃO TRANSVERSA DO TARSO

AVALIAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES METATARSOFALANGEANAS E

DA INTEGRIDADE DO TENDÃO DE AQUILES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA BORDA DA MESA DE

EXAME, DE FRENTE PARA O EXAMINADOR, COM OS JOELHOS ❑ ❑
FLETIDOS E PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

MOVEU A FALANGE PROXIMAL DE TODOS OS DEDOS DOS PÉS PARA

CIMA E PARA BAIXO, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, ❑ ❑
SE AVALIAM AS ARTICULAÇÕES METATARSOFALANGEANAS

TESTOU A INTEGRIDADE DO TENDÃO DE AQUILES: ❑ ❑

COLOCOU O PACIENTE EM DECÚBITO VENTRAL, COM O JOELHO E O

❑ ❑
TORNOZELO FLEXIONADOS A 90°

APERTOU A PANTURRILHA, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE SE

❑ ❑
DEVE VERIFICAR SE HÁ FLEXÃO PLANTAR DO TORNOZELO

2.7. Aula 7 – Semiotécnica Neurológica

a) Pré-Requisitos

• Assistir à aula teórica correspondente

• Ler o capítulo correspondente do livro-texto

• Estudar este guia

b) Material Necessário

• Substância odorante (café)

 • Oftalmoscópio

• Diapasão de 128 Hz

• Martelo para pesquisa de reflexos

• Chumaço de algodão

• Agulha

c) Objetivos de Aprendizagem
Ao final do treinamento de habilidades em semiotécnica das medidas antropométricas e dos sinais
vitais, o estudante será capaz de:

• Executar procedimentos de higienização das mãos em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas do exame de fundo de olho em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação dos nervos cranianos em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação do sistema motor em paciente simulado;

• Replicar as etapas semiotécnicas da avaliação do sistema sensorial e dos reflexos, e da

pesquisa dos sinais meningorradiculares em paciente simulado;

• Apresentar-se aos pacientes;

• Explicar aos pacientes as etapas do exame físico a serem executadas em linguagem

inteligível;

• Agir de forma empática e respeitosa com os pacientes durante a execução do exame físico.

d) Mapa Mental da Aula 7

 Estação 1 – Exame de Fundo de Olho

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU O PROCEDIMENTO A SER EXECUTADO ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE ESCURECER A SALA DE

❑ ❑
EXAME

❑ ❑
POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE REMOVER OS ÓCULOS,

EXCETO QUANDO O EXAMINADOR TEM MIOPIA ACENTUADA OU ❑ ❑
ASTIGMATISMO GRAVE

COM A LUZ DA LANTERNA INCIDINDO DIRETAMENTE SOBRE O

LADO TEMPORAL, PROCUROU UMA SOMBRA EM CRESCENTE DO
LADO MEDIAL DA ÍRIS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE A ❑ ❑
PRESENÇA DESTE É SINAL DE ANORMALIDADE, SUGESTIVO DE
GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO, CONTRAINDICANDO O EXAME

MANUSEIO DO OFTALMOSCÓPIO PARA O EXAME

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

LIGOU O OFTALMOSCÓPIO E GIROU O DISCO DE LENTES ATÉ

PERCEBER UM GRANDE FEIXE ARREDONDADO DE LUZ BRANCA,
❑ ❑
PROJETANDO A LUZ NO DORSO DA MÃO PARA VERIFICAR O TIPO DE
LUZ

GIROU O DISCO DO OFTALMOSCÓPIO PARA 0 (ZERO) DIOPTRIA ❑ ❑

COLOCOU O DEDO INDICADOR SOBRE A BORDA DO DISCO DE

DIOPTRIA, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE ISSO É FEITO PARA
❑ ❑
PODER GIRÁ-LO E FOCALIZAR A LENTE AO EXAMINAR O FUNDO DO
OLHO

SEGUROU O OFTALMOSCÓPIO COM A MÃO DIREITA PARA

EXAMINAR O OLHO DIREITO DO PACIENTE, E COM A MÃO ❑ ❑
ESQUERDA PARA EXAMINAR O OLHO ESQUERDO DO PACIENTE

SEGUROU O OFTALMOSCÓPIO COM FIRMEZA, APOIADO NA FACE

MEDIAL DA PRÓPRIA ÓRBITA, COM O CABO INCLINADO ❑ ❑
LATERALMENTE A CERCA DE 20° DA VERTICAL

FUNDOSCOPIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

ORIENTOU O PACIENTE A OLHAR DISCRETAMENTE PARA CIMA E

SOBRE O OMBRO DO EXAMINADOR, FIXANDO UM PONTO ❑ ❑
ESPECÍFICO NA PAREDE DIRETAMENTE À FRENTE

COLOCOU-SE A 15° LATERALMENTE À LINHA DE VISÃO DO

❑ ❑
PACIENTE

UTILIZOU SEU OLHO DIREITO PARA EXAMINAR O OLHO DIREITO DO

PACIENTE, E O OLHO ESQUERDO PARA EXAMINAR O OLHO ❑ ❑
ESQUERDO DO PACIENTE

ILUMINOU A PUPILA COM O FEIXE LUMINOSO E INFORMOU EM ❑ ❑

 VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O BRILHO ALARANJADO DA
PUPILA (O REFLEXO VERMELHO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESTA ETAPA, SE DEVE PESQUISAR

A EXISTÊNCIA DE OPACIFICAÇÕES QUE INTERROMPAM O REFLEXO ❑ ❑
VERMELHO

COLOCOU O POLEGAR DA MÃO CONTRALATERAL NA

SOBRANCELHA DO PACIENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE ❑ ❑
ISSO É FEITO PARA AJUDAR A MANTER O EQUILÍBRIO

MANTEVE O FEIXE DE LUZ FOCALIZADO NO REFLEXO VERMELHO,

APROXIMANDO O OFTALMOSCÓPIO DA PUPILA EM UM ÂNGULO DE
❑ ❑
15° LATERALMENTE À LINHA DE VISÃO DO PACIENTE ATÉ SE
APROXIMAR DA PUPILA, QUASE TOCANDO OS CÍLIOS DO PACIENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE MANTER OS DOIS OLHOS

DO EXAMINADOR ABERTOS E RELAXADOS, COMO SE ESTIVESSE
OLHANDO PARA UM PONTO DISTANTE, PARA AJUDAR A MINIMIZAR ❑ ❑
O BORRAMENTO FLUTUANTE CAUSADO PELA TENTATIVA
AUTOMÁTICA DE ACOMODAÇÃO

Estação 2 – Nervos Cranianos

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR O PROCEDIMENTO ❑ ❑

AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO I – OLFATÓRIO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

VERIFICOU SE AS NARINAS DO PACIENTE ESTÃO DESOBSTRUÍDAS,
COMPRIMINDO CADA LADO DO NARIZ E SOLICITANDO AO ❑ ❑
PACIENTE QUE FUNGASSE PELA OUTRA NARINA

PEDIU AO PACIENTE QUE FECHASSE OS OLHOS ❑ ❑

OBSTRUIU CADA NARINA POR VEZ E TESTOU O OLFATO POR MEIO

DE SUBSTÂNCIAS COMO ALHO, CRAVO, CAFÉ, SABÃO OU ❑ ❑
BAUNILHA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE EVITAR SUBSTÂNCIAS

IRRITATIVAS, COMO AMÔNIA, POIS ELAS PODEM ESTIMULAR O NC V ❑ ❑
(TRIGÊMEO)

PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE SENTE ALGUM CHEIRO E, SE SIM,

❑ ❑
QUAL FOI A SUA PERCEPÇÃO

AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO II – ÓPTICO

AVALIAÇÃO DO CAMPO VISUAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU AO PACIENTE QUE OLHASSE NA DIREÇÃO DOS OLHOS

❑ ❑
DO EXAMINADOR, ENQUANTO ESTE RETRIBUÍA O OLHAR

PEDIU AO PACIENTE QUE TAPASSE O OLHO DIREITO, AO MESMO

❑ ❑
TEMPO EM QUE O EXAMINADOR TAPAVA SEU OLHO ESQUERDO

POSICIONOU A MÃO DIREITA A MEIA DISTÂNCIA ENTRE A CABEÇA

❑ ❑
DO PACIENTE E A CABEÇA DO EXAMINADOR

MOVEU A MÃO, SUCESSIVAMENTE, PELOS CAMPOS VISUAIS

TEMPORAL E NASAL DO PACIENTE, INCLUINDO QUADRANTES
SUPERIOR E INFERIOR, ALTERNANDO MOVIMENTOS COM OS DEDOS
❑ ❑
E PERÍODOS DE REPOUSO DELES, AO MESMO TEMPO EM QUE PEDIA
AO PACIENTE PARA DIZER QUANDO PERCEBIA MOVIMENTOS DOS
DEDOS

PEDIU AO PACIENTE QUE TAPASSE O OLHO ESQUERDO, AO MESMO

❑ ❑
TEMPO EM QUE O EXAMINADOR TAPAVA SEU OLHO DIREITO

POSICIONOU A MÃO ESQUERDA A MEIA DISTÂNCIA ENTRE A

CABEÇA DO PACIENTE E A CABEÇA DO EXAMINADOR

❑ ❑
MOVEU A MÃO, SUCESSIVAMENTE, PELOS CAMPOS VISUAIS
TEMPORAL E NASAL DO PACIENTE, INCLUINDO QUADRANTES
SUPERIOR E INFERIOR, ALTERNADO MOVIMENTOS COM OS DEDOS
❑ ❑
E PERÍODOS DE REPOUSO DELES, AO MESMO TEMPO EM QUE PEDIA
AO PACIENTE PARA DIZER QUANDO PERCEBIA MOVIMENTOS DOS
DEDOS

AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANO II E III – ÓPTICO E

OCULOMOTOR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR AS

DIMENSÕES E O FORMATO DAS PUPILAS, COMPARANDO UM OLHO ❑ ❑
COM O OUTRO

TESTOU A REAÇÃO PUPILAR À LUZ: ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE OLHASSE PARA UM PONTO DISTANTE E

COLOCOU UMA DAS MÃOS ENTRE OS OLHOS DO PACIENTE PARA
❑ ❑
IMPEDIR QUE A LUZ INCIDIDA DE UM LADO ATINGISSE O OLHO
CONTRALATERAL

ILUMINOU OBLIQUAMENTE, COM UMA LANTERNA, UMA PUPILA DE

CADA VEZ, TESTANDO A REAÇÃO DIRETA (CONTRAÇÃO PUPILAR
❑ ❑
NO MESMO OLHO) E A REAÇÃO CONSENSUAL (CONTRAÇÃO
PUPILAR NO OLHO OPOSTO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE SEMPRE ESCURECER O

APOSENTO E UTILIZAR UMA FONTE DE LUZ FORTE ANTES DE ❑ ❑
CONCLUIR QUE NÃO HÁ REAÇÃO PUPILAR

TESTOU A REAÇÃO À APROXIMAÇÃO DE OBJETOS:

ERGUEU O DEDO OU SEGUROU UM LÁPIS A CERCA DE 10 CM DO

❑ ❑
OLHO DO PACIENTE

PEDIU AO PACIENTE QUE OLHASSE, ALTERNADAMENTE, PARA O

LÁPIS E PARA UM PONTO DISTANTE, SITUADO DIRETAMENTE ATRÁS ❑ ❑
DO EXAMINADOR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR SE HÁ

CONTRAÇÃO PUPILAR ASSOCIADA AO ESFORÇO DE FOCALIZAR O ❑ ❑
DEDO OU O LÁPIS

AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO III, IV E VI – OCULOMOTOR,

 TROCLEAR, ABDUCENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

TESTOU OS SEIS MOVIMENTOS OCULARES, PEDINDO AO PACIENTE

QUE ACOMPANHASSE SEU DEDO OU UM LÁPIS, ENQUANTO O ❑ ❑
EXAMINADOR OS MOVIMENTAVA PELAS SEIS PRINCIPAIS DIREÇÕES:

TRAÇANDO UM “H” NO AR, CONDUZIU O OLHAR DO PACIENTE PARA

A EXTREMA DIREITA, PARA CIMA À DIREITA, PARA BAIXO À
❑ ❑
DIREITA; EM SEGUIDA, SEM FAZER PAUSA, PARA A EXTREMA
ESQUERDA, PARA CIMA À ESQUERDA, PARA BAIXO À ESQUERDA

FEZ UMA PAUSA DURANTE O OLHAR CONJUGADO PARA CIMA E

PARA OS LADOS (EXTREMA DIREITA E EXTREMA ESQUERDA),
❑ ❑
INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE BUSCA DETECTAR
NISTAGMO

TESTOU A CONVERGÊNCIA: ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE ACOMPANHASSE SEU DEDO OU O LÁPIS

ENQUANTO O EXAMINADOR COLOCAVA OS DESLOCAVA EM ❑ ❑
DIREÇÃO AO DORSO DO NARIZ DO PACIENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS OLHOS CONVERGENTES

NORMALMENTE ACOMPANHAM O OBJETO ATÉ CERCA DE 5 A 8 CM ❑ ❑
DO NARIZ

AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO V – TRIGÊMEO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

TESTOU A PARTE MOTORA, BILATERALMENTE: ❑ ❑

PALPOU A OS MÚSCULOS TEMPORAL E MASSETER, PEDINDO AO

PACIENTE QUE CERRASSE A MANDÍBULA, E OBSERVOU A FORÇA ❑ ❑
DA CONTRAÇÃO MUSCULAR

PEDIU AO PACIENTE QUE MOVESSE A MANDÍBULA, PRIMEIRO PARA

❑ ❑
A DIREITA E DEPOIS PARA A ESQUERDA
TESTOU A PARTE SENSORIAL, BILATERALMENTE: ❑ ❑

UTILIZANDO UM CHUMAÇO PEQUENO DE ALGODÃO, PESQUISOU A

SENSIBILIDADE TÁTIL NA TESTA, NAS REGIÕES MALARES E NA ❑ ❑
MANDÍBULA

PEDIU AO PACIENTE QUE DISSESSE QUANDO O ALGODÃO TOCASSE

❑ ❑
A PELE

AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS V E VII (REFLEXO

CORNEANO)
PARTE MOTORA DO TRIGÊMEO E FACIAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

TESTOU O REFLEXO CORNEANO, BILATERALMENTE: ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE OLHASSE PARA CIMA E MEDIALMENTE,

❑ ❑
NO OLHO A SER TESTADO

APROXIMOU O CHUMAÇO DE ALGODÃO EM SENTIDO LATERAL-

MEDIAL, FORA DA LINHA DE VISÃO DO PACIENTE E SEM TOCAR OS ❑ ❑
CÍLIOS

ENCOSTOU O CHUMAÇO DE ALGODÃO SUAVEMENTE NA CÓRNEA (E

❑ ❑
NÃO APENAS NA CONJUNTIVA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE O PACIENTE PISCA, TRATA-SE

❑ ❑
DA REAÇÃO NORMAL A ESSE ESTÍMULO

AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO VII – FACIAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE EXAMINAR A FACE, TANTO

EM REPOUSO QUANTO EM CONVERSA COM O PACIENTE, EM BUSCA
❑ ❑
DE ASSIMETRIA (POR EXEMPLO, DAS PREGAS NASOLABIAIS) E
TIQUES OU OUTROS MOVIMENTOS ANORMAIS

PEDIU AO PACIENTE QUE:

ELEVASSE AS DUAS SOBRANCELHAS ❑ ❑

FRANZISSE A TESTA ❑ ❑

FECHASSE OS OLHOS COM FORÇA, DE MODO QUE O EXAMINADOR

NÃO CONSEGUISSE ABRI-LOS, VERIFICANDO A FORÇA MUSCULAR ❑ ❑
AO TENTAR ABRI-LOS

MOSTRASSE OS DENTES SUPERIORES E INFERIORES ❑ ❑

SORRISSE ❑ ❑

ENCHESSE DE AR AS BOCHECHAS ❑ ❑

CONTRAÍSSE O PLATISMA ❑ ❑

TESTE DE RINNE PARA AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO VIII –

VESTIBULOCOCLEAR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

COMPAROU A CONDUÇÃO AÉREA (CA) COM A CONDUÇÃO ÓSSEA

❑ ❑
(CO), BILATERALMENTE:

DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO DIAPASÃO DE 256

❑ ❑
HZ NA REGIÃO TENAR DA MÃO DE MODO A FAZÊ-LO VIBRAR

COLOCOU A BASE DO DIAPASÃO EM ALGUMA SUPERFÍCIE ÓSSEA

DO PACIENTE E PERGUNTOU AO PACIENTE SE ESTAVA SENTINDO A
❑ ❑
VIBRAÇÃO OU SOMENTE O CONTATO DO DIAPASÃO COM A PELE
(NESTE CASO, APÓS CESSAR A VIBRAÇÃO DO DIAPASÃO)

APOIOU A BASE DO DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO SUAVE NO PROCESSO

MASTOIDE DO PACIENTE, POR TRÁS DA ORELHA E NO MESMO ❑ ❑
NÍVEL DO MEATO ACÚSTICO

PEDIU AO PACIENTE PARA INFORMAR QUANDO DEIXASSE DE

❑ ❑
ESCUTAR O SOM

ASSIM QUE O PACIENTE INFORMOU QUE DEIXOU DE ESCUTAR O ❑ ❑

SOM, O EXAMINADOR APROXIMOU RAPIDAMENTE O DIAPASÃO DO
MEATO ACÚSTICO, COM O SEU “U” VOLTADO PARA A FRENTE, E
PEDIU QUE O PACIENTE INFORMASSE SE VOLTOU A ESCUTAR O SOM
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A CA É MAIOR
❑ ❑
QUE A CO

TESTE DE WEBER PARA AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANO VIII –

VESTIBULOCOCLEAR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

APOIOU COM FIRMEZA A BASE DO DIAPASÃO VIBRANDO NO

❑ ❑
VÉRTICE DA CABEÇA DO PACIENTE OU NO MEIO DA FRONTE

PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE ESCUTAVA O SOM EM UM DOS

❑ ❑
LADOS OU NOS DOIS LADOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A VIBRAÇÃO É

PERCEBIDA NA LINHA MÉDIA OU, DE MANEIRA IGUAL, NAS DUAS ❑ ❑
ORELHAS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA CONDUTIVA

❑ ❑
UNILATERAL O SOM É PERCEBIDO NA ORELHA AFETADA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA

SENSORIONEURAL UNILATERAL O SOM É PERCEBIDO NA ORELHA ❑ ❑
NORMAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA CONDUTIVA

❑ ❑
OU SENSORIONEURAL BILATERAL NÃO HÁ LATERALIZAÇÃO

AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS IX E X – GLOSSOFARÍNGEO

E VAGO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE AVALIAR SE A VOZ DO

❑ ❑
PACIENTE É ROUCA OU ANASALADA

PEDIU AO PACIENTE QUE DISSESSE “AH”, INFORMANDO EM VOZ ❑ ❑

ALTA QUE, AO MESMO TEMPO, DEVE-SE OBSERVAR O MOVIMENTO
DO PALATO MOLE E DA FARINGE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, O PALATO SOBE

DE MODO SIMÉTRICO, A ÚVULA PERMANECE NA LINHA MÉDIA E
❑ ❑
CADA LADO DA PARTE POSTERIOR DA FARINGE SE MOVE
MEDIALMENTE, COMO SE FOSSE UMA CORTINA

AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANOS XI – ACESSÓRIO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE E INFORMOU EM VOZ ALTA

QUE SE DEVE VERIFICAR SE HÁ ATROFIA OU FASCICULAÇÕES NOS ❑ ❑
MÚSCULOS TRAPÉZIOS, COMPARANDO UM LADO COM O OUTRO

SOLICITOU QUE O PACIENTE ENCOLHESSE OS OMBROS

(MOVIMENTANDO-OS PARA CIMA) CONTRA RESISTÊNCIA IMPOSTA ❑ ❑
PELO EXAMINADOR COM AS MÃOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VERIFICAR A FORÇA E A

❑ ❑
CONTRAÇÃO DOS MÚSCULOS TRAPÉZIOS

PEDIU AO PACIENTE QUE GIRASSE A CABEÇA PARA UM LADO E

PARA OUTRO CONTRA RESISTÊNCIA IMPOSTA PELO EXAMINADOR ❑ ❑
COM AS MÃOS (NA MANDÍBULA DO PACIENTE)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, QUANDO HÁ DIFICULDADE DE

MOVIMENTAR A CABEÇA CONTRA A RESISTÊNCIA PARA UM LADO,
❑ ❑
HÁ PARESIA DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO DO LADO
OPOSTO

AVALIAÇÃO DO NERVO CRANIANOS XII – HIPOGLOSSO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR A POSIÇÃO

DA LÍNGUA NO ASSOALHO DA BOCA, VERIFICANDO SE HÁ ATROFIA ❑ ❑
OU FASCICULAÇÕES

PEDIU AO PACIENTE QUE COLOCASSE A LÍNGUA PARA FORA E

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO MESMO TEMPO, SE DEVE
❑ ❑
VERIFICAR SE HÁ ASSIMETRIA, ATROFIA OU DESVIO DA LINHA
MÉDIA

SOLICITOU AO PACIENTE QUE MOVESSE A LÍNGUA PARA A DIREITA ❑ ❑

E PARA A ESQUERDA E INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO MESMO
 TEMPO, SE DEVE VERIFICAR A SIMETRIA DO MOVIMENTO

PEDIU AO PACIENTE QUE PRESSIONASSE A LÍNGUA CONTRA A

PARTE INTERNA DE CADA BOCHECHA, ENQUANTO O EXAMINADOR
❑ ❑
PALPOU-A EXTERNAMENTE, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE,
COM ISSO, SE AVALIA A FORÇA MUSCULAR

Estação 3 – Sistema Motor

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS ❑ ❑

EXAME DA MARCHA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NO EXAME DA MARCHA, O

PACIENTE DEVE ESTAR COM OS JOELHOS À MOSTRA E OS PÉS ❑ ❑
DESCALÇOS PARA MELHOR VISUALIZAÇÃO DOS MOVIMENTOS

PEDIU AO PACIENTE PARA CAMINHAR DE UM LADO AO OUTRO DA

❑ ❑
SALA, SUCESSIVAMENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O EXAMINADOR DEVE ESTAR

❑ ❑
ATENTO AOS SEGUINTES PARÂMETROS:

SEQUÊNCIA DO ANDAR ❑ ❑

COMPRIMENTO E SIMETRIA DAS PASSADAS ❑ ❑

ELEVAÇÃO CORRETA DOS JOELHOS ❑ ❑

BALANCEIO CORRETO DOS BRAÇOS ❑ ❑

TOQUE DO PÉ NO SOLO, REALIZADO INICIALMENTE COM O

❑ ❑
CALCANHAR

POSIÇÃO DO TRONCO E DA CABEÇA ❑ ❑

SE O PACIENTE SEGUE UMA LINHA RETA DURANTE O MOVIMENTO ❑ ❑

SE A VIRADA OCORRE NORMALMENTE ❑ ❑

PEDIU QUE O PACIENTE CAMINHASSE NA PONTA DOS PÉS E SOBRE

OS CALCANHARES, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO,
SE PROCURA IDENTIFICAR FRAQUEZAS SUTIS DA MUSCULATURA
❑ ❑
DISTAL DOS MEMBROS E A INTEGRIDADE DA MUSCULATURA
INERVADA PELA RAIZ NERVOSA DE S1 (NA PONTA DOS PÉS) E DE L4
(SOBRE OS CALCANHARES)

PEDIU AO PACIENTE QUE CAMINHASSE ENCOSTANDO O

CALCANHAR DE UM PÉ NA PONTA DO HÁLUX DO OUTRO PÉ A
CADA PASSADA, EM LINHA RETA (MARCHA TANDEM),
❑ ❑
INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM ISSO, SE PROCURA
CAUSAR ESFORÇO ADICIONAL DOS MECANISMOS DA MARCHA E
DO EQUILÍBRIO

INSPEÇÃO GERAL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR: ❑ ❑

A POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE OS MOVIMENTOS E O REPOUSO ❑ ❑

SE OCORREM MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, TAIS COMO

❑ ❑
TREMORES, TIQUES OU FASCICULAÇÕES

AS DIMENSÕES E O CONTORNO DOS MÚSCULOS, EM BUSCA DE

ATROFIAS, DANDO ESPECIAL ATENÇÃO ÀS MÃOS, AOS OMBROS E ❑ ❑
ÀS COXAS

EXAME DA POSTURA ESTÁTICA (SINAL DE ROMBERG)

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ESTE É PRINCIPALMENTE UM TESTE

DE PROPRIOCEPÇÃO, QUE DEVE SER COTEJADO COM A AVALIAÇÃO ❑ ❑
DE COORDENAÇÃO

PEDIU AO PACIENTE QUE FICASSE DE PÉ, COM OS PÉS JUNTOS, ❑ ❑

OLHANDO PARA A FRENTE E COM OS BRAÇOS JUNTOS AO CORPO
PEDIU QUE O PACIENTE, NESSA POSIÇÃO, FECHASSE OS OLHOS POR
❑ ❑
CERCA DE 60 SEGUNDOS

COLOCOU SEUS BRAÇOS AO REDOR DO TRONCO DO PACIENTE,

❑ ❑
PARA EVITAR EVENTUAL QUEDA DESTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A CAPACIDADE

❑ ❑
DE O PACIENTE MANTER A POSIÇÃO ORTOSTÁTICA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, OCORRE APENAS

❑ ❑
OSCILAÇÃO MÍNIMA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL DE ROMBERG CONSISTE

EM O PACIENTE FICAR NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
RAZOAVELMENTE BEM COM OS OLHOS ABERTOS, MAS PERDER O
❑ ❑
EQUILÍBRIO QUANDO FECHA OS OLHOS, SUGERINDO ATAXIA
CONSEQUENTE À DOENÇA DA COLUNA DORSAL E PERDA DA
PROPRIOCEPÇÃO

EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DOS

MÚSCULOS

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE INSPECIONAR A POSIÇÃO

DOS MEMBROS (EM FLEXÃO NAS HEMIPLEGIAS) E O CONTATO DAS ❑ ❑
MASSAS MUSCULARES COM A SUPERFÍCIE DA MACA

PALPOU OS MÚSCULOS, INFORMANDO EM VOZ ALTA QUE, COM

ISSO, SE BUSCA IDENTIFICAR SE OS MÚSCULOS ESTÃO FLÁCIDOS ❑ ❑
(HIPOTONIAS), NORMAIS OU HIPERTÔNICOS

EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRA DO PUNHO-OMBRO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

COM O MEMBRO SUPERIOR RELAXADO, FEZ UMA FLEXÃO PASSIVA

DO BRAÇO DO PACIENTE, PARA AVALIAR SE ERA POSSÍVEL ❑ ❑
ENCOSTAR SEU PUNHO NO OMBRO
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NOS PACIENTES HIPOTÔNICOS, É ❑ ❑
POSSÍVEL ENCOSTAR O PUNHO NO OMBRO

EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRA DO CALCANHAR-

NÁDEGA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COM O MEMBRO INFERIOR RELAXADO, TENTOU ENCOSTAR

❑ ❑
PASSIVAMENTE O CALCANHAR NA NÁDEGA DO PACIENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NOS PACIENTES HIPOTÔNICOS, É

❑ ❑
POSSÍVEL ENCOSTAR O CALCANHAR NA NÁDEGA

EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRA DO BALANCEIO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PARA RELAXAR ❑ ❑

SEGUROU OS ANTEBRAÇOS DO PACIENTE E SACUDIU AS MÃOS

DELE PARA FRENTE E PARA TRÁS, INFORMANDO EM VOZ ALTA ❑ ❑
QUE, COM ISSO, SE BUSCA RIGIDEZ NO MOVIMENTO DAS MÃOS

EXAME DO TÔNUS MUSCULAR

MANOBRA DO ESTIRAMENTO DOS MEMBROS SUPERIORES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SEGUROU UMA MÃO DO PACIENTE E, COM A OUTRA MÃO, O

❑ ❑
EXAMINADOR APOIOU O COTOVELO DO PACIENTE

FLEXIONOU E ESTENDEU OS DEDOS DA MÃO E O ANTEBRAÇO EM

❑ ❑
RELAÇÃO AO BRAÇO, EM MOVIMENTOS RÁPIDOS E PASSIVOS
 EXAME DO TÔNUS MUSCULAR
MANOBRA DO ESTIRAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES
AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAME

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

APOIOU A COXA DO PACIENTE COM UMA MÃO, SEGUROU O PÉ DO

PACIENTE COM A OUTRA MÃO E FLEXIONOU E ESTENDEU ❑ ❑
PASSIVAMENTE A COXA EM RELAÇÃO AO QUADRIL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A PRESENÇA

DE RIGIDEZ EM CANO DE CHUMBO, DE RIGIDEZ EM RODA DENTADA ❑ ❑
E DO SINAL DO CANIVETE

EXAME DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS

TESTE DE MINGAZZINI DOS MEMBROS SUPERIORES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

PEDIU AO PACIENTE PARA FICAR DE PÉ DURANTE 20 A 30

SEGUNDOS, COM OS BRAÇOS ESTICADOS PARA A FRENTE, COM AS ❑ ❑
MÃOS PRONADAS E OS OLHOS FECHADOS

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS PACIENTES COM FRAQUEZA

MUSCULAR NÃO SUPORTAM MANTER OS BRAÇOS NESSA POSIÇÃO,
OCORRENDO DECAIMENTO DAS MÃOS E DOS MEMBROS QUANDO ❑ ❑
HÁ FRAQUEZA BILATERAL, OU DE UMA MÃO OU DE UM MEMBRO,
QUANDO HÁ FRAQUEZA UNILATERAL

EXAME DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS

TESTE DO DESVIO PRONADOR

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

PEDIU AO PACIENTE PARA FICAR DE PÉ DURANTE 20 A 30

SEGUNDOS, COM OS BRAÇOS ESTICADOS PARA A FRENTE, COM AS ❑ ❑
MÃOS SUPINADAS E OS OLHOS FECHADOS

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NOS PACIENTES COM

HEMIPARESIAS LEVES HÁ TENDÊNCIA À PRONAÇÃO DA MÃO DO ❑ ❑
LADO AFETADO
 EXAME DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS SUPERIORES
CONTRA A RESISTÊNCIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

AVALIOU A FLEXÃO (C5, C6; MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL) E A

EXTENSÃO NO COTOVELO (C6, C7, C8; MÚSCULO TRÍCEPS ❑ ❑
BRAQUIAL), BILATERALMENTE:

SEGUROU O BRAÇO DO PACIENTE COM UMA MÃO E PEDIU A ELE

QUE FLEXIONASSE O ANTEBRAÇO SOBRE O BRAÇO, OPONDO O
EXAMINADOR COM SUA OUTRA MÃO, SEGURANDO ESTA O ❑ ❑
ANTEBRAÇO DO PACIENTE, PRÓXIMO AO PUNHO, RESISTÊNCIA A
ESSE MOVIMENTO.

SEGUROU O BRAÇO DO PACIENTE COM UMA MÃO E PEDIU AO

PACIENTE QUE ESTENDESSE O ANTEBRAÇO, OPONDO O
EXAMINADOR COM SUA OUTRA MÃO, ENVOLVENDO O ANTEBRAÇO ❑ ❑
DO PACIENTE, PRÓXIMO AO PUNHO, RESISTÊNCIA A ESTE
MOVIMENTO.

AVALIOU A EXTENSÃO NA ALTURA DO PUNHO (C6, C7, C8; NERVO

RADIAL; MÚSCULOS EXTENSOR LONGO DO CARPO E EXTENSOR
RADIAL CURTO DO CARPO), BILATERALMENTE, SEGURANDO O
❑ ❑
EXAMINADOR O ANTEBRAÇO DO PACIENTE, PRÓXIMO AO PUNHO, E
PEDINDO A ELE QUE CERRASSE O PUNHO E O ESTENDESSE CONTRA
A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA OUTRA MÃO DO EXAMINADOR

AVALIOU A PREENSÃO (C7, C8, T1), BILATERALMENTE,

SOLICITANDO AO PACIENTE PARA APERTAR DOIS DEDOS DA MÃO
❑ ❑
DO EXAMINADOR O MAIS VIGOROSAMENTE POSSÍVEL E SEGURÁ-
LOS COM FORÇA

AVALIOU A ABDUÇÃO DOS DEDOS DA MÃO (C8, T1; NERVO ULNAR),

❑ ❑
BILATERALMENTE:

POSICIONOU A MÃO DO PACIENTE COM A PALMA DA MÃO PARA

❑ ❑
BAIXO, COM OS DEDOS DESTA AFASTADOS UNS DOS OUTROS

PEDIU AO PACIENTE PARA TENTAR RESISTIR AOS MOVIMENTOS

❑ ❑
QUE O EXAMINADOR FEZ PARA APROXIMAR OS DEDOS

AVALIOU A OPOSIÇÃO DO POLEGAR (C8, T1; NERVO MEDIANO), ❑ ❑

SEGURANDO O EXAMINADOR O PUNHO DO PACIENTE, E PEDINDO A
ESTE QUE TENTASSE ENCOSTAR A PONTA DO DEDO MÍNIMO COM O
POLEGAR, OPONDO O EXAMINADOR, COM O DEDO INDICADOR DE
SUA OUTRA MÃO POUSADO SOBRE A POLPA DIGITAL DO POLEGAR
DO PACIENTE, RESISTÊNCIA A ESSE MOVIMENTO

EXAME DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS

TESTE DE MINGAZZINI DOS MEMBROS INFERIORES

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAME

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

LEVANTOU OS DOIS MEMBROS INFERIORES DO PACIENTE, DE MODO

QUE AS PERNAS ESTIVESSEM FLETIDAS, FORMANDO UM ÂNGULO
❑ ❑
DE 90° COM A COXA, ESTANDO ESTA FORMANDO UM ÂNGULO DE
90° COM A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE MANTER O PACIENTE

NESSA POSIÇÃO, AVALIANDO-SE OSCILAÇÕES OU QUEDA
PROGRESSIVA DO(S) MEMBRO(S) INFERIOR(ES), CARACTERIZANDO
❑ ❑
UMA PARESIA DA MUSCULATURA EXTENSORA DA PERNA
(MÚSCULO QUADRÍCEPS) OU FLEXORA DO QUADRIL (MÚSCULO
PSOAS)

EXAME DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DOS MEMBROS INFERIORES
CONTRA A RESISTÊNCIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM AS

❑ ❑
PERNAS PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

AVALIOU A FLEXÃO NA ALTURA DO QUADRIL (L2, L3, L4; MÚSCULO

ILEOPSOAS), BILATERALMENTE, COLOCANDO A MÃO DIREITA NA
COXA DO PACIENTE E PEDINDO QUE ELE LEVANTASSE O MEMBRO ❑ ❑
INFERIOR CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA MÃO DO
EXAMINADOR

AVALIOU A ADUÇÃO NA ALTURA DO QUADRIL (L2, L3, L4;

MÚSCULOS ADUTORES), BILATERALMENTE, APOIANDO AS MÃOS
COM FIRMEZA NO LEITO ENTRE OS JOELHOS DO PACIENTE E ❑ ❑
SOLICITANDO QUE ELE APROXIMASSE OS JOELHOS, CONTRA A
RESISTÊNCIA IMPOSTA PELAS MÃOS DO EXAMINADOR

AVALIOU A ABDUÇÃO NA ALTURA DO QUADRIL (L4, L5, SI; ❑ ❑

MÚSCULOS GLÚTEOS MÉDIO E MÍNIMO), BILATERALMENTE,
APOIANDO AS MÃOS COM FIRMEZA NAS LATERAIS DOS JOELHOS
DO PACIENTE E SOLICITANDO QUE ELE AFASTASSE OS MEMBROS
INFERIORES, CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELAS MÃOS DO
EXAMINADOR

AVALIOU A EXTENSÃO NA ALTURA DO QUADRIL (S1; MÚSCULO

GLÚTEO MÁXIMO), BILATERALMENTE, POSICIONANDO A MÃO
DIREITA SOB A COXA DO PACIENTE E SOLICITANDO A ELE QUE ❑ ❑
EMPURRASSE A COXA PARA BAIXO, CONTRA A RESISTÊNCIA
IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR

AVALIOU A EXTENSÃO NA ALTURA DO JOELHO (L2, L3, L4;

MÚSCULOS QUADRÍCEPS FEMORAL), BILATERALMENTE, APOIANDO
COM A MÃO ESQUERDA O JOELHO NA FOSSA POPLÍTEA, E, COM A
DIREITA, SEGURANDO A PARTE DISTAL DA PERNA DO PACIENTE, ❑ ❑
MANTENDO O JOELHO DELE EM FLEXÃO E SOLICITANDO AO
PACIENTE QUE ESTENDESSE A PERNA, CONTRA A RESISTÊNCIA
IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR

AVALIOU A FLEXÃO NA ALTURA DO JOELHO (L4, L5, S1, S2;

MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS), BILATERALMENTE, COLOCANDO A
MÃO ESQUERDA SOBRE O JOELHO DO PACIENTE, E, A DIREITA, SOB
A PARTE DISTAL DA PERNA DO PACIENTE, MANTENDO O JOELHO ❑ ❑
DELE EM FLEXÃO, COM O CALCANHAR APOIADO NA MESA DE
EXAME, E SOLICITANDO AO PACIENTE QUE FLEXIONASSE A PERNA,
CONTRA A RESISTÊNCIA IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR

AVALIOU A DORSIFLEXÃO DO PÉ (PRINCIPALMENTE L4, L5;

MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR), BILATERALMENTE, COLOCANDO A
MÃO DIREITA SOBRE O DORSO DO PÉ DO PACIENTE E PEDINDO A ❑ ❑
ELE QUE FLEXIONASSE O PÉ PARA CIMA, CONTRA A RESISTÊNCIA
IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR

AVALIOU A FLEXÃO PLANTAR DO PÉ (PRINCIPALMENTE S1;

MÚSCULOS GASTROCNÊMIO E SÓLEO), BILATERALMENTE,
COLOCANDO A MÃO DIREITA SOB O PÉ DO PACIENTE E PEDINDO A ❑ ❑
ELE QUE EMPURRASSE O PÉ PARA BAIXO, CONTRA A RESISTÊNCIA
IMPOSTA PELA MÃO DO EXAMINADOR

EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA – AVALIAÇÃO DA

DIADOCOCINESIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE BATESSE COM A MÃO NA COXA, VIRASSE

A MÃO E BATESSE COM O DORSO DA MÃO NO MESMO LUGAR, NA ❑ ❑
COXA

PEDIU QUE ELE REPETISSE ESSES MOVIMENTOS ALTERNADOS O ❑ ❑

MAIS RÁPIDO QUE CONSEGUISSE
 INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, QUANDO EXISTE DOENÇA
CEREBELAR, NÃO É POSSÍVEL ALTERNAR RAPIDAMENTE OS
❑ ❑
MOVIMENTOS, SENDO ESTES LENTOS, IRREGULARES E
DESAJEITADOS (DISDIADOCOCINESIA)

EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA – TESTE DEDO-NARIZ

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU QUE O PACIENTE ADUZISSE OS BRAÇOS E ESTENDESSE

OS MEMBROS SUPERIORES, E QUE, DE MODO ALTERNADO, TOCASSE
O NARIZ COM OS DEDOS INDICADORES DAS MÃOS, DE OLHOS ❑ ❑
ABERTOS E, A SEGUIR, DE OLHOS FECHADOS (PARA AVALIAR A
PROPRIOCEPÇÃO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A PESSOA

CONSEGUE TOCAR, ALTERNADAMENTE, O INDICADOR NO NARIZ, ❑ ❑
COM OS OLHOS ABERTOS E FECHADOS

EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA – TESTE CALCANHAR-FACE

ANTERIOR DA PERNA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAME

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SOLICITOU QUE O PACIENTE APOIASSE O CALCANHAR NO JOELHO

OPOSTO E QUE, DEPOIS, DESCESSE COM ESSE CALCANHAR
SEGUINDO A SUPERFÍCIE TIBIAL DA PERNA E DORSO DO PÉ, ATÉ O ❑ ❑
HÁLUX, DE OLHOS ABERTOS E, A SEGUIR, DE OLHOS FECHADOS
(PARA AVALIAR A PROPRIOCEPÇÃO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE OS MOVIMENTOS NORMAIS SÃO

ACURADOS E SEM HESITAÇÃO, COM OS OLHOS ABERTOS E ❑ ❑
FECHADOS

Estação 4 – Reflexos, Sistema Sensorial e Sinais Meningorradiculares

Check-list

ABORDAGEM INICIAL E PREPARO DO PACIENTE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

CUMPRIMENTOU O PACIENTE ❑ ❑

APRESENTOU-SE AO PACIENTE ❑ ❑

EXPLICOU OS PROCEDIMENTOS A SEREM EXECUTADOS ❑ ❑

HIGIENIZOU AS MÃOS ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE PERMISSÃO PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS ❑ ❑

AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS –

BICIPITAL, RAÍZES C5-C6

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

ENCORAJOU O PACIENTE A RELAXAR ❑ ❑

COLOCOU O BRAÇO DO PACIENTE PARCIALMENTE FLEXIONADO NA

ALTURA DO COTOVELO, COM A PALMA DA MÃO VOLTADA PARA ❑ ❑
CIMA

COLOCOU O POLEGAR FIRMEMENTE SOBRE O TENDÃO DO M.

❑ ❑
BÍCEPS BRAQUIAL

SEGUROU O MARTELO DE REFLEXO FROUXAMENTE ENTRE O

POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA, DE TAL MODO QUE ELE
❑ ❑
BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS LIMITES
IMPOSTOS PELA PALMA E PELOS OUTROS DEDOS DA MÃO

COM O PUNHO RELAXADO, GOLPEOU COM O MARTELO,

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE
❑ ❑
MODO A ATINGIR O POLEGAR APOIADO SOBRE O TENDÃO DO M.
BÍCEPS BRAQUIAL

O MOVIMENTO DO MARTELO FOI RÁPIDO E DIRETO, SEM

❑ ❑
HESITAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA FLEXORA
❑ ❑
(VERIFICOU-A NA ALTURA DO COTOVELO E SENTIU A CONTRAÇÃO
DO MÚSCULO)
INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR UM LADO ❑ ❑
COM O OUTRO

AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS –

TRICIPITAL, RAÍZES C6-C7

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

ENCORAJOU O PACIENTE A RELAXAR ❑ ❑

ADUZIU O BRAÇO DO PACIENTE E, SEGURANDO-O COM A MÃO

❑ ❑
ESQUERDA NA FOSSA CUBITAL, DEIXOU-O PENDENTE

SEGUROU O MARTELO DE REFLEXO FROUXAMENTE ENTRE O

POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA, DE TAL MODO QUE ELE
❑ ❑
BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS LIMITES
IMPOSTOS PELA PALMA E PELOS OUTROS DEDOS DA MÃO

COM O PUNHO RELAXADO, GOLPEOU COM O MARTELO,

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE ❑ ❑
MODO A ATINGIR O TENDÃO DO M. TRÍCEPS BRAQUIAL

O MOVIMENTO DO MARTELO FOI RÁPIDO E DIRETO, SEM

❑ ❑
HESITAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA EXTENSORA
❑ ❑
DO BRAÇO (VERIFICOU-A NA ALTURA DO COTOVELO E OBSERVOU
A CONTRAÇÃO DO MÚSCULO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR UM LADO

❑ ❑
COM O OUTRO

AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS

BRAQUIORRADIAL, RAÍZES C5-C6

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO, DE FRENTE PARA O

❑ ❑
EXAMINADOR

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

ENCORAJOU O PACIENTE A RELAXAR ❑ ❑

COLOCOU A MÃO DO PACIENTE SOBRE A COXA IPSILATERAL, COM ❑ ❑

O ANTEBRAÇO PARCIALMENTE PRONADO

SEGUROU O MARTELO DE REFLEXO FROUXAMENTE ENTRE O

POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA, DE TAL MODO QUE ELE
❑ ❑
BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS LIMITES
IMPOSTOS PELA PALMA E PELOS OUTROS DEDOS DA MÃO

COM O PUNHO RELAXADO, GOLPEOU COM O MARTELO,

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE
❑ ❑
MODO A ATINGIR O RÁDIO, APROXIMADAMENTE 2,5 A 5 CM ACIMA
DO PUNHO

O MOVIMENTO DO MARTELO FOI RÁPIDO E DIRETO, SEM

❑ ❑
HESITAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA ❑ ❑
SUPINADORA DO ANTEBRAÇO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR UM LADO

❑ ❑
COM O OUTRO

AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS –

PATELAR, RAÍZES L2-L3-L4

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM O

❑ ❑
JOELHO FLEXIONADO E AS PERNAS PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

ENCORAJOU O PACIENTE A RELAXAR ❑ ❑

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM O

❑ ❑
JOELHO FLEXIONADO E AS PERNAS PENDENTES

SEGUROU O MARTELO DE REFLEXO FROUXAMENTE ENTRE O

POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA, DE TAL MODO QUE ELE
❑ ❑
BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS LIMITES
IMPOSTOS PELA PALMA E PELOS OUTROS DEDOS DA MÃO

COM O PUNHO RELAXADO, GOLPEOU COM O MARTELO,

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE ❑ ❑
MODO A ATINGIR O TENDÃO PATELAR, LOGO ABAIXO DA PATELA

O MOVIMENTO DO MARTELO FOI RÁPIDO E DIRETO, SEM

❑ ❑
HESITAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A ❑ ❑

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA EXTENSORA
DA PERNA (VERIFICOU-A NA ALTURA DO JOELHO E SENTIU A
CONTRAÇÃO DO MÚSCULO, ESPECIALMENTE SE COLOCOU A MÃO
SOBRE A PARTE ANTERIOR DA COXA)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR UM LADO

❑ ❑
COM O OUTRO

AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS –

AQUILEU, RAIZ S1

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM O

❑ ❑
JOELHO FLEXIONADO E AS PERNAS PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

ENCORAJOU O PACIENTE A RELAXAR ❑ ❑

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM O

❑ ❑
JOELHO FLEXIONADO E AS PERNAS PENDENTES

PROMOVEU A DORSIFLEXÃO PASSIVA DO PÉ, NA ALTURA DO

TORNOZELO, DO PACIENTE, UTILIZANDO A MÃO ESQUERDA DO ❑ ❑
EXAMINADOR

SEGUROU O MARTELO DE REFLEXO FROUXAMENTE ENTRE O

POLEGAR E O INDICADOR DA MÃO DIREITA, DE TAL MODO QUE ELE
❑ ❑
BALANÇASSE LIVREMENTE EM UM ARCO DENTRO DOS LIMITES
IMPOSTOS PELA PALMA E PELOS OUTROS DEDOS DA MÃO

COM O PUNHO RELAXADO, GOLPEOU COM O MARTELO,

VIGOROSAMENTE, EM UM MOVIMENTO RÁPIDO DO PUNHO, DE ❑ ❑
MODO A ATINGIR O TENDÃO DE AQUILES

O MOVIMENTO DO MARTELO FOI RÁPIDO E DIRETO, SEM

❑ ❑
HESITAÇÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR A

VELOCIDADE, A FORÇA E A AMPLITUDE DA RESPOSTA FLEXORA ❑ ❑
PLANTAR (VERIFICOU-A NA ALTURA DO TORNOZELO)

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR UM LADO

❑ ❑
COM O OUTRO

AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS À ESTIMULAÇÃO CUTÂNEA

RESPOSTA PLANTAR, RAÍZES L5-S1

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL NA MESA DE

❑ ❑
EXAME
POSICIONOU-SE NA EXTREMIDADE DA MESA DE EXAME, DE ❑ ❑
FRENTE PARA AS PLANTAS DOS PÉS DO PACIENTE

COM UMA CHAVE OU A EXTREMIDADE ROMBA DE UM ABAIXADOR

DE LÍNGUA DE MADEIRA, FRICCIONOU A FACE LATERAL DA
❑ ❑
PLANTA DO PÉ, DESDE O CALCANHAR ATÉ A REGIÃO METATARSAL,
FAZENDO UM MOVIMENTO CIRCULAR EM SENTIDO MEDIAL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE OBSERVAR O MOVIMENTO

❑ ❑
DO HÁLUX, NORMALMENTE FLEXÃO PLANTAR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A DORSIFEXÃO DO HÁLUX É

DENOMINADA SINAL DE BABINSKI E INDICA LESÃO DO SISTEMA ❑ ❑
NERVOSO CENTRAL NO TRATO CORTICOESPINHAL

AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE TÁTIL

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE FECHASSE OS OLHOS ❑ ❑

TOCOU DELICADAMENTE A PELE DO PACIENTE COM UM CHUMAÇO

DE ALGODÃO, EVITANDO EXERCER PRESSÃO, E PEDINDO AO
❑ ❑
PACIENTE QUE INFORMASSE QUANDO ESTIVESSE SENTINDO O
TOQUE E QUANDO NÃO ESTIVESSE

PESQUISOU A SENSIBILIDADE NAS SEGUINTES ÁREAS, informando

❑ ❑
em voz alta AS RAÍZES CORRESPONDENTES:

REGIÃO ANTERIOR DO PESCOÇO (C3) ❑ ❑

AMBOS OS OMBROS (C4) ❑ ❑

FACES INTERNA E EXTERNA DOS ANTEBRAÇOS (C6 E T1) ❑ ❑

POLEGARES E DEDOS MÍNIMOS (C6 E C8) ❑ ❑

MAMILOS (T4) ❑ ❑

UMBIGO (T10) ❑ ❑

FACE ANTERIOR DAS COXAS (L2) ❑ ❑

FACES MEDIAL E LATERAL DOS MEMBROS INFERIORES (L4 E L5) ❑ ❑

DEDOS MÍNIMOS DOS PÉS (S1) ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE VARIAR O RITMO DO

❑ ❑
TESTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR ÁREAS

SIMÉTRICAS NOS DOIS LADOS DO CORPO, INCLUINDO MEMBROS ❑ ❑
SUPERIORES, INFERIORES E TRONCO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE COMPARAR AS ÁREAS

❑ ❑
DISTAIS COM AS ÁREAS PROXIMAIS DOS MEMBROS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, AO SER DETECTADA UMA ÁREA DE

PERDA SENSORIAL, SE DEVE APLICAR ESTÍMULOS EM MÚLTIPLOS
❑ ❑
PONTOS, DE MODO A AVALIAR OS DERMÁTOMOS E OS PRINCIPAIS
NERVOS PERIFÉRICOS RELACIONADOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE UM PADRÃO DE PERDA

HEMISSENSORIAL SUGERE LESÃO NO HEMISFÉRIO CEREBRAL ❑ ❑
OPOSTO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE UM PADRÃO DE PERDA EM UM

❑ ❑
NÍVEL SENSORIAL SUGERE LESÃO RAQUIMEDULAR

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE UM PADRÃO DE PERDA SENSORIAL

❑ ❑
DISTAL SIMÉTRICA SUGERE POLIEUROPATIA

AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE DEVE SER USADO UM DIAPASÃO DE

❑ ❑
128 HZ

DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO DIAPASÃO NA

❑ ❑
REGIÃO TENAR DA MÃO DE MODO A FAZÊ-LO VIBRAR

COLOCOU A BASE DO DIAPASÃO EM ALGUMA SUPERFÍCIE ÓSSEA

DO PACIENTE E PERGUNTOU A ELE SE ESTAVA SENTINDO A
❑ ❑
VIBRAÇÃO OU SOMENTE O CONTATO DO DIAPASÃO COM A PELE
(NESTE CASO, APÓS CESSAR A VIBRAÇÃO DO DIAPASÃO)

DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO DIAPASÃO NA ❑ ❑

REGIÃO TENAR DA MÃO DE MODO A FAZÊ-LO VIBRAR
APOIOU A BASE EM VIBRAÇÃO EM UMA ARTICULAÇÃO
INTERFALANGEANA DISTAL DO DEDO DA MÃO DO PACIENTE E, ❑ ❑
DEPOIS, SOBRE A ARTICULAÇÃO INTERFALANGEANA DO HÁLUX

PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE SENTIU ALGUMA VIBRAÇÃO ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A PERCEPÇÃO VIBRATÓRIA

ESTIVER COMPROMETIDA, DEVE-SE AVANÇAR PARA AS
PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS MAIS PRÓXIMAS (PUNHO, COTOVELO, ❑ ❑
CLAVÍCULA, MALÉOLO MEDIAL, PATELA, ESPINHA ILÍACA
ANTEROSSUPERIOR, PROCESSOS ESPINHOSOS)

AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME, COM O

❑ ❑
JOELHO FLEXIONADO E AS PERNAS PENDENTES

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

SEGUROU O HÁLUX DO PACIENTE PELOS LADOS COM O POLEGAR E

❑ ❑
O DEDO INDICADOR

AFASTOU-O DOS OUTROS DEDOS, INFORMANDO EM VOZ ALTA

QUE, COM ISSO, SE IMPEDE QUE ESTÍMULOS TÁTEIS EXTRAS ❑ ❑
INFLUENCIEM A AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO

DEMONSTROU PARA O PACIENTE “PARA CIMA” E “PARA BAIXO”,

❑ ❑
ENQUANTO MOVIA O HÁLUX DO PACIENTE NESSAS DIREÇÕES

COM O PACIENTE DE OS OLHOS FECHADOS, SOLICITOU A ELE QUE

INFORMASSE SE O DEDO ESTAVA SENDO MOBILIZADO PARA CIMA ❑ ❑
OU PARA BAIXO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE REPETIR VÁRIAS VEZES O

TESTE, DE CADA LADO, EVITANDO-SE ALTERNAÇÃO SIMPLES DOS ❑ ❑
MOVIMENTOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, SE A PROPRIOCEPÇÃO ESTIVER

COMPROMETIDA NO HÁLUX, DEVE-SE TESTÁ-LA NA ARTICULAÇÃO ❑ ❑
DO TORNOZELO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE SE DEVE TESTAR A

PROPRIOCEPÇÃO NOS DEDOS DAS MÃOS, DEVENDO-SE TESTÁ-LA
❑ ❑
PROXIMALMENTE, SE INDICADO, NAS ARTICULAÇÕES
METACARPOFALÂNGICAS, NO PUNHO E NO COTOVELO
 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DISCRIMINATÓRIA
ESTEREOGNOSIA

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

POSICIONOU-SE DE FRENTE PARA O PACIENTE ❑ ❑

PEDIU AO PACIENTE QUE FECHASSE OS OLHOS ❑ ❑

COLOCOU, NA MÃO DO PACIENTE, UM OBJETO FAMILIAR, COMO

❑ ❑
CHAVE, MOEDA, LÁPIS ETC.

PEDIU AO PACIENTE QUE IDENTIFICASSE O OBJETO ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PESSOA, NORMALMENTE,

❑ ❑
IDENTIFICA UM OBJETO, POR MANIPULAÇÃO, EM ATÉ 5 SEGUNDOS

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A INCAPACIDADE DE DISTINGUIR

OBJETOS, A DESPEITO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA NORMAL, ❑ ❑
SUGERE DO LOBO PARIETAL CONTRALATERAL

AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DISCRIMINATÓRIA

PESQUISA DO FENÔMENO DA EXTINÇÃO

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

ESTIMULOU SIMULTANEAMENTE ÁREAS CORRESPONDENTES DOS

❑ ❑
DOIS LADOS DO CORPO

PERGUNTOU AO PACIENTE ONDE ELE SENTIA O ESTÍMULO ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, OS ESTÍMULOS

SÃO PERCEBIDOS NOS DOIS LADOS DO CORPO, E QUE A
NEGLIGÊNCIA DA SENSAÇÃO DE UM DOS LADOS, COM A ❑ ❑
SENSIBILIDADE CUTÂNEA NORMAL, SUGERE LESÃO CEREBRAL
CONTRALATERAL

PESQUISA DE SINAIS MENINGORRADICULARES

PESQUISA DA PRESENÇA DE RIGIDEZ DE NUCA
AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE PRIMEIRO É PRECISO ASSEGURAR

QUE NÃO HÁ LESÃO DE VÉRTEBRAS CERVICAIS OU DA MEDULA ❑ ❑
ESPINHAL NA REGIÃO CERVICAL

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

COLOCOU A MÃO ESQUERDA SOB A NUCA E A MÃO DIREITA SOBRE

❑ ❑
O TÓRAX DO PACIENTE

FLEXIONOU O PESCOÇO DO PACIENTE PARA A FRENTE, ATÉ O

❑ ❑
QUEIXO ENCOSTAR NO TÓRAX, SE POSSÍVEL

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, O PESCOÇO É

FLEXÍVEL E O PACIENTE CONSEGUE MOVER A CABEÇA E O ❑ ❑
PESCOÇO PARA A FRENTE

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NESSA MANOBRA, DURANTE A

FLEXÃO DO PESCOÇO DO PACIENTE, PODE-SE OBSERVAR O SINAL
❑ ❑
DE BRUDZINSKI, QUE CONSISTE NA FLEXÃO CONCOMITANTE DOS
QUADRIS E DOS JOELHOS

PESQUISA DE SINAIS MENINGORRADICULARES

PESQUISA DO SINAL DE KERNIG

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

FLEXIONOU O MEMBRO INFERIOR DO PACIENTE NA ALTURA DO

❑ ❑
QUADRIL E DO JOELHO

ESTENDEU PASSIVAMENTE O JOELHO DO PACIENTE ❑ ❑

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A PRESENÇA DE DOR E

RESISTÊNCIA À EXTENSÃO DO JOELHO CONSTITUEM O SINAL DE ❑ ❑
KERNIG

PESQUISA DE SINAIS MENINGORRADICULARES

PESQUISA DO SINAL DE LASÈGUE

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

 POSICIONOU O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL ❑ ❑

POSICIONOU-SE À DIREITA DO PACIENTE ❑ ❑

ELEVOU PASSIVAMENTE O MEMBRO INFERIOR RETIFICADO E

RELAXADO, COM FLEXÃO NA ALTURA DO QUADRIL E
❑ ❑
DORSIFLEXÃO DO PÉ, INFORMOU EM VOZ ALTA QUE ISSO É FEITO
PARA SENSIBILIZAR A MANOBRA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL DE LASÈGUE CONSISTE NA

PRESENÇA DE DOR (NA MESMA REGIÃO DA DOR CIÁTICA REFERIDA ❑ ❑
PELO PACIENTE) DESENCADEADA PELA MANOBRA

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE O SINAL DE LASÈGUE CRUZADO

PODE OCORRER NOS PACIENTES COM HÉRNIAS DE DISCO MUITO
❑ ❑
SINTOMÁTICAS, EM QUE A ELEVAÇÃO DA PERNA SADIA CAUSA
DOR NA PERNA DO LADO DA HÉRNIA

PESQUISA DE SINAIS MENINGORRADICULARES

TESTE DA COMPRESSÃO DE JACKSON

AVALIAR SE O ALUNO: SIM NÃO

POSICIONOU O PACIENTE SENTADO NA MESA DE EXAME ❑ ❑

POSICIONOU-SE ATRÁS DO PACIENTE ❑ ❑

FLEXIONOU LATERALMENTE O PESCOÇO E APLICOU UMA FORTE

❑ ❑
PRESSÃO NA CABEÇA PARA BAIXO

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE A DOR LOCAL PODE INDICAR

INTRUSÃO FORAMINAL SEM PRESSÃO NA RAIZ NERVOSA OU
PATOLOGIA ARTICULAR APOFISÁRIA E QUE A DOR RADICULAR ❑ ❑
PODE INDICAR PRESSÃO EM UMA RAIZ NERVOSA POR DIMINUIÇÃO
NO INTERVALO FORAMINAL OU DEFEITO DISCAL

3. OSCE
Os checklists apresentados acima podem ser utilizados pelos estudantes tanto como referência para
estudo das manobras semiotécnicas quanto para a avaliação da aprendizagem. A metodologia de prova
prática utilizada será o Objective Estructured Clinical Examination (OSCE), em que os alunos
percorrem um rodízio de estações, com duração definida e contendo tarefas específicas que devem ser
executadas, usualmente envolvendo habilidades clínicas. Dentre as habilidades clínicas que podem ser
avaliadas por essa metodologia, em geral, estão:

• Anamnese
 • Exame físico

• Investigação complementar

• Aconselhamento

• Habilidades procedimentais

• Abordagem terapêutica

O OSCE é constituído de estações, com duração fixa, envolvendo a avaliação de habilidades de

exame físico (semiotécnica). Os estudantes, caso não haja disponibilidade de atores ou de monitores
na Escola Médica para serem manequins na prova prática, entram no rodízio aos pares e examinarão
uns aos outros durante as estações. Quando o par entrar na primeira estação, define-se quem vai fazer
o rodízio, ficando o outro como manequim naquela estação. Ao começar o rodízio, o primeiro
examina o colega que ficou como manequim, e, terminada a estação, seguirá no rodízio dirigindo-se à
estação seguinte, ficando o estudante/manequim na estação em que entrou, até que o colega que
iniciou fazendo o rodízio retorne à estação após completar o rodízio. Nesse momento, haverá a troca
de papéis, ficando o estudante que iniciou fazendo o rodízio como manequim, e o estudante manequim
fazendo, nessa etapa, o rodízio. Assim sendo, por exemplo, um grupo de 6 estudantes faria o rodízio,
enquanto o outro grupo de 6 estudantes ficaria na estação em que entrou, servindo de manequim para
o grupo de 6 estudantes que estarão no rodízio, quando estiverem passando na estação. Terminado o
rodízio do primeiro grupo, inicia-se o rodízio do segundo.
Na estação, o estudante avaliado terá de EXECUTAR a(s) manobra(s) semiológica(s) que será(ão)
declarada(s) pelo avaliador, obedecendo a MESMA sequência de ações constante do(s) respectivo(s)
checklist(s) que foi(ram) usado(s) no treinamento de habilidades em semiotécnica médica. Durante a
execução da(s) manobra(s), o estudante avaliado deve demonstrar como a(s) manobra(s) deve(m) ser
corretamente executada(s), seguindo-se o(s) respectivo(s) checklist(s), dizendo em voz alta apenas o
que no(s) checklist(s) constar como “INFORMOU EM VOZ ALTA”. Cada estação terá dois
gabaritos (A e B). Para receber os escores referentes a cada ação constante do checklist, o estudante
deve EXECUTAR, e não apenas dizer como se faz a manobra.
Cada rodízio de seis estudantes no OSCE terá um gabarito diferente. Abaixo, um exemplo de
questão do OSCE, com o respectivo checklist:

Checklist
ESTAÇÃO 6B
Exame Neurológico

ALUNO:

AVALIADOR:
ENUNCIADO: Execute no paciente o Teste de Rinne e o Teste de Weber.

SEQUÊNCIA AÇÃO SIM NÃO

REALIZOU O TESTE DE RINNE:

DEU UM GOLPE SECO COM UMA DAS MASSAS DO

1 DIAPASÃO DE 256 HZ NA REGIÃO TENAR DA MÃO DE ❑ ❑
MODO A FAZÊ-LO VIBRAR?

COLOCOU A BASE DO DIAPASÃO EM ALGUMA

SUPERFÍCIE ÓSSEA DO PACIENTE E PERGUNTOU AO
PACIENTE SE ESTAVA SENTINDO A VIBRAÇÃO OU
2 ❑ ❑
SOMENTE O CONTATO DO DIAPASÃO COM A PELE
(NESSE CASO, APÓS CESSAR A VIBRAÇÃO DO
DIAPASÃO)?

APOIOU A BASE DO DIAPASÃO EM VIBRAÇÃO SUAVE

3 NO PROCESSO MASTOIDE DO PACIENTE, POR TRÁS DA ❑ ❑
ORELHA E NO MESMO NÍVEL DO MEATO ACÚSTICO?

PEDIU AO PACIENTE PARA INFORMAR QUANDO

4 ❑ ❑
DEIXASSE DE ESCUTAR O SOM?

ASSIM QUE O PACIENTE INFORMOU QUE DEIXOU DE

ESCUTAR O SOM, O EXAMINADOR APROXIMOU
RAPIDAMENTE O DIAPASÃO, COM O SEU “U” VOLTADO
5 ❑ ❑
PARA A FRENTE DO MEATO ACÚSTICO, E PEDIU QUE O
PACIENTE INFORMASSE SE VOLTOU A ESCUTAR O
SOM?

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A

6 ❑ ❑
CA É MAIOR QUE A CO?

REALIZOU O TESTE DE WEBER:

APOIOU COM FIRMEZA A BASE DO DIAPASÃO

7 VIBRANDO NO VÉRTICE DA CABEÇA DO PACIENTE OU ❑ ❑
NO MEIO DA FRONTE?

PERGUNTOU AO PACIENTE SE ELE ESCUTAVA O SOM

8 ❑ ❑
EM UM DOS LADOS OU NOS DOIS LADOS?

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE, NORMALMENTE, A

9 VIBRAÇÃO É PERCEBIDA NA LINHA MÉDIA OU, DE ❑ ❑
MANEIRA IGUAL, NAS DUAS ORELHAS?

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA

10 CONDUTIVA UNILATERAL O SOM É PERCEBIDO NA ❑ ❑
ORELHA AFETADA?

11 INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA ❑ ❑

SENSORIONEURAL UNILATERAL O SOM É PERCEBIDO
 NA ORELHA NORMAL?

INFORMOU EM VOZ ALTA QUE NA PERDA AUDITIVA

12 CONDUTIVA OU SENSORIONEURAL BILATERAL NÃO ❑ ❑
HÁ LATERALIZAÇÃO?

Total: Nº de ações executadas da sequência (número de

“Sim”)/12

Observe que essa estação (6B) tem 2 manobras semiotécnicas do Exame Neurológico (Testes de
Rinne e Weber), sendo constituída de 12 ações (6 para cada teste). As ações 6, 9, 10, 11 e 12 devem
ser ditas EM VOZ ALTA para o examinador. As demais devem ser apenas demonstradas. O código
6B indica que ela é questão da sexta estação, Gabarito B (para o segundo grupo de estudantes, que
iniciaram como modelos). O cálculo da nota da estação é obtido dividindo-se o número de ações que o
estudante efetivamente executou na estação pelo número de ações a serem executadas (12). Observe
ainda que as ações a serem executadas são as mesmas constantes dos checklists correspondentes,
utilizados no treinamento de habilidades clínicas. É, pois, fundamental que o estudante treine
repetidamente as manobras usando os checklists, para memorizar a sequência de ações das manobras.
Nessa estação, o diapasão de 256 Hz está disponível na sala, juntamente com outros equipamentos
para exame neurológico (não necessariamente apenas os utilizados nas questões). Importante: os
nomes dos testes e manobras (incluindo epônimos) e das estruturas anatômicas (por exemplo: Espaço
de Traube, Ponto de McBurney, Manobra de Phalen, Sinal do Obturador) fazem parte da interpretação
da questão e devem ser conhecidos pelos estudantes (no exemplo acima, o estudante deve conhecer os
nomes dos testes de Rinne e Weber e as respectivas sequências de ações).
A nota do estudante na estação será calculada dividindo-se o número de ações executadas pelo
número total de ações da(s) manobra(s) a serem executadas. Cada estação pode valer 1,0 ponto, e a
nota global do OSCE será calculada por meio da média aritmética das notas obtidas nas estações.
O rodízio do OSCE obedecerá a seguinte dinâmica:

• Todos os estudantes aguardarão ser chamados para o rodízio em uma sala de espera (SALA
PRÉ-OSCE);

• A sequência de entrada dos estudantes no rodízio e as estações onde começarão serão

afixadas antes de seu início na SALA PRÉ-OSCE;

• Ao serem chamadas, as duplas de estudantes entrarão nas estações para as quais foram
previamente designadas;

• Na primeira estação do rodízio, após comando com o apito, o estudante terá 2 minutos para
executar a manobra solicitada pelo avaliador;

• Nas 5 estações seguintes, após cada comando com o apito, ele terá 2 minutos e 30 segundos
para trocar de estação e executar a manobra solicitada pelo avaliador;
Importante: Os estudantes só entrarão no rodízio do OSCE obedecendo às seguintes prescrições:

• O aluno deverá entrar na sala “Pré-OSCE” SOMENTE com JALECO e ESTETOSCÓPIO;

• Os seguintes itens deverão ser deixados na sala da Estação 1:

I. BOLSAS DE QUALQUER NATUREZA

II. LIVROS, APOSTILAS, ROTEIROS (INCLUSO ESTE ROTEIRO),
APONTAMENTOS
III. VASILHAMES DE QUALQUER NATUREZA (MESMO QUE CONTENDO ÁGUA E
ALIMENTOS)
IV. TELEFONES CELULARES, COMPUTADORES, tablets OU QUALQUER
EQUIPAMENTO DIGITAL
V. RELÓGIOS DIGITAIS
VI. CANETA, LÁPIS E BORRACHA

• O material deixado na sala da Estação 1 só será devolvido após o término de todos os

rodízios do OSCE. O docente que estiver nessa estação não se responsabilizará por eventuais
extravios de objetos pessoais;

• Não será permitido ausentar-se da sala “Pré-OSCE” durante o exame, exceto em situações
de emergência. Recomenda-se que o estudante vá ao banheiro antes de entrar nessa sala, para
evitar contratempos;

• Uma vez iniciado o OSCE, o estudante só pode abordar o professor Coordenador do exame
em situação de EMERGÊNCIA.

Referências
Básica
1. Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 2. ed. São Paulo: Sarvier; 2001.
2. Bickley LS. Bates: propedêutica médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.
3. Carrió FB. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto
Alegre: Artmed; 2012.
4. Mattos W. Semiologia do adulto: diagnóstico baseado em evidências. Rio de Janeiro: Medbook;
2017.
5. Porto CC. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.

Complementar
1. Guyaty G, Drummond R, Maureen OM, Deborah JC. Diretrizes para utilização da literatura
médica: manual para prática clínica da medicina baseada em evidências. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed; 2011.
2. Lopez M, Laurentys-Medeiros J. Semiologia Médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio
de Janeiro: Thieme Revinter; 2004.
3. Martinez JB, Dantas M, Voltarelli JC. Semiologia Geral e Especializada. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2013.
4. Qulici AP. Simulação clínica: do conceito à aplicabilidade. São Paulo: Editora Atheneu; 2012.
5. Rocco JR. Semiologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.
6. Swatz MH. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2015.