Consultório Psicopedagógico – PsiqueClin

Jéssica Cavalcante- Psicopedagoga CBO 2394-25

Estagiário:

Supervisor:

Data da Anamense:

ROTEIRO DE ANAMNESE

1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:__________________________________________________________________________

Sexo: F ( ) M( ) Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: _______________

Endereço: _______________________________________________________________________

Bairro: _____________________ Cidade:_________________________ CEP: _______________

Telefone Contato: ____________________ Celular: ____________________________________

Nome do Pai: _______________________________________________________ Idade:_______

Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________

Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________

Nome da Mãe: ______________________________________________________ Idade:_______

Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________

Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________

Nome da Escola: _________________________________________________________________

Nome do Professor: _______________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________

Série: _________ Período: ________________ Contato: _________________________________

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Precoce.
Rua: Antônio Rabelo Júnior, 170. Empresarial Eco Medical Center Cartaxo
2º Andar Sala 210 – Clínica NutriClin - Miramar – João Pessoa Telefone: (83) 998467657
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Encaminhado(a): __________________________________________________________________

2 VIVE COM QUEM?

________________________________________________________________________________
Presentes à entrevista: ______________________________________________________________
Informante: ______________________________________________________________________

3 GENETOGRAMA

IRMÃOS
Nome: __________________________________________________________________________

Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________

Nome: __________________________________________________________________________

Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________

Nome: __________________________________________________________________________

Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________

Nome: __________________________________________________________________________

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Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________

DEMANDA (motivo da consulta):

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4 ANTECEDENTES PESSOAIS Observações do

comportamento
não verbais:
CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO

4.1 ( ) Filho natural ( ) Adotivo - com que idade? ___________________________

Fale sobre o processo: ______________________________________________________

________________________________________________________________________

4.2 Quando a mãe iniciou o pré-natal?

( ) Não fez ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre ( ) Não sabe

4.3 A mãe teve alguma doença ou problemas emocionais durante a gestação?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

Que tipo?_________________________________________________________________

4.4 A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Posição na ordem da gestação: _____________ E no parto: _________________________

4.5 Abortos: Naturais ( ) Sim ( ) Não Causa: ________________________________

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4.6 Abortos: Provocados ( ) Sim ( ) Não Causa: _____________________________

4.7 Filhos Natimortos: _____ Motivo: _________________________________________

4.8 Filhos Mortos: _______ Causa da morte: ________________________ Idade: _____

4.9 Fez uso de medicação durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Observações do

comportamento
não verbais:
Qual?

________________________________________________________________________

4.10 Fez uso de fumo, álcool ou drogas durante a gestação?

( ) Fumo ( ) Álcool ( ) Outras Drogas ____________________

4.11 Foi uma gestação de risco? ( ) Sim ( ) Não

Por quê?

________________________________________________________________________

4.12 De quantos meses a criança nasceu? _______________________________________

4.13 Qual foi o tipo de parto?

( ) Cesáreo ( ) Normal ( ) Fóceps ( ) Outro__________

4. l4 O bebê chorou logo que nasceu? __________Precisou de oxigênio?______________

5 ALIMENTAÇÃO Observações do
comportamento
não verbais:

5.1. Mamou no peito? __________ Quanto tempo? ______________________________

5.2. Teve dificuldade para aceitar o leite? _____ Como foi o desmame? ______________

5.3. Usou mamadeira? ________ Quanto tempo? ________________________________

5.4. Usou chupeta? ___________ Quanto tempo? _______________________________

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5.5. Costuma rejeitar alimentos? _____________________________________________

5.6. Quantas refeições a criança realiza por dia? _________________________________

6 SONO

6.1. Como é o sono da criança? ______________________________________________________

6.2. E quando era bebê? ____________________________________________________________

6.3. Tem medos ao deitar? ________ Tem pesadelos? _________ Ronca? ____________________

6.4. É sonâmbulo? ________ Range os dentes? ________ Fala dormindo? ___________________

6.5. Acorda cansado? ________ Tem sono durante o dia? _________________________________

6.6. A que horas deita? _______________ A que horas acorda? ____________________________

6.7. Faz xixi na cama?______________________________________________________________

6.8. Com quem dorme?_____________________________________________________________

6.9. Local onde dorme _____________________________________________________________

7 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR Observações do

comportamento não
verbais:
7.1. Quando firmou a cabeça? _________________________________________________

7.2. Sentou? ______________ Engatinhou? _____________ Andou? _________________

7.3. Quando começou a comer sozinho? _________________________________________

7.4. Mantinha a colher firme ao se alimentar? ____________________________________

7.5. Quando passou a se vestir sozinho? _________________________________________

7.6. Roí unha? _______________ Apresenta tiques? ______________________________

7.7. É destro ou canhoto? ____________________________________________________

7.8. Quando se deu o controle dos esfíncteres? ___________________________________

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7.9. Quando anda ou corre tropeça ou cai muito? __________________________________

7.10. Corre ou anda em linha reta? _________ Tem equilíbrio?_______________________

7.11. Consegue pular ou ficar em um pé só? ______________________________________

7.12. Quando escreve :

( ) Escreve fora da linha ( ) No espaço entre uma linha e outra ( ) Em linha reta

7.13. Escreve da esquerda para a direita? ________________________________________

7.14. Ultrapassa o limite da margem quando escreve? ______________________________

7.15. Derruba muito as coisas? ______Tem dificuldade em pegar objetos?____________________

8 DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM / FALA Observações do

comportamento
não verbais:
8.1. Quando falou as primeiras palavras?_____________ E frases? ___________________
8.2. Guagueja? ____________________________________________________________
8.3. Atualmente como é a comunicação? ________________________________________
8.4. Como é a compreensão? __________________________________________________

9 SEXUALIDADE Observações do
comportamento
não verbais:
9.1. A criança apresenta alguma curiosidade sexual?_______________________________
9.2. Qual é a atitude dos pais? ________________________________________________
9.3. Quando se deu a primeira menstruação? _____________________________________
9.4. Quando se deu a primeira ejaculação noturna? ________________________________

10 VIDA ESCOLAR Observações do

comportamento
não verbais:
10.1. Com qual idade entrou na escola? _________________________________________

10.2. Como é o seu desempenho na escola? ______________________________________

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10.3. Apresentou dificuldades na pré-escola? _____________________________________

10.4. Houve mudança de escola? ______ Por que? ________________________________

__________________________________________________ Quando? ______________

10.5. Quais matérias tem mais dificuldade? ______________________________________

10.6. Realiza as lições de casa solicitada pela escola? ______________________________

10.7. Gosta de ir à escola? ____________________________________________________

10.8. Já reprovou alguma série? ______ Quais? ___________________________________

10.9. Costuma necessitar de reforço escolar? _____________________________________

10.10. Tem problemas de disciplina? ___________________________________________

10.11. Troca ou omite letras na fala, escrita ou leitura? ______________________________ Observações do

comportamento
10.12. Troca ou omite sílabas na fala, escrita ou leitura? ____________________________ não verbais:

10.13. Possui dificuldades para ler? ____________________________________________

10.14. Compreende com facilidade o que está escrito? _____________________________

10.15. Escreve as palavras corretamente? ________________________________________

10.16. Escreve espelhado? ____________________________________________________

10.17. Sabe ver horas? ______________ Sabe os dias da semana? ___________________

10.18. Sabe identificar o valor do dinheiro? ______________________________________

10.19. Sabe identificar os numerais? ____________________________________________

10.20. Sabe fazer as 4 operações? ______________________________________________

10.21. Tem facilidade de decorar seqüências (numéricas e alfabéticas)?_________________

10.22. Costuma esquecer coisas frequentemente? __________________________________

10.23. Esquece o que fala? __________ Esquece o que fez? _________________________

10.24. Tem dificuldade para iniciar atividades? ___________________________________

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11 SOCIALIZAÇÃO
Observações do
comportamento
11.1 Faz amizades com facilidade? _____________ São duradouras? __________________ não verbais:

11.2. Brinca com crianças da mesma faixa etária? __________________________________

11.3. Lidera nas brincadeiras? ________ Aceita perder em situações de jogos? ___________
11.4. Traz amigos em casa?__________ Com que freqüência? ________________________
11.5. Dorme fora de casa? ___________ Na casa de quem? _________________________
11.6. Tem o hábito de aparecer em casa com objetos ou alimentos que não lhe pertencem?
__________________________________________________________________________
11.7. Tem hábito de brincar sozinho (a)? _________________________________________
11.8. Cuida de seus brinquedos? ______ Costuma dividir seus brinquedos? _____________
11.9. Quem são seus amigos? __________________________________________________
11.10. Tem amigo imaginário? _____ Escuta vozes? _____Vê coisas ou pessoas? ________

Descreva um dia da vida da criança (dia da semana).

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Descreva um dia de domingo.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Seguem alguma religião? ___________________________________________________________

VIDA AFETIVA Observações do

comportamento
não verbais:
12.1. Os pais vivem juntos? ___________________________________________________

12.2. Como é o relacionamento do casal?_______________________________________

12.3. Existem brigas na família?__________ Que tipos de agressões?_________________

12.4. Como é o relacionamento da criança com os pais?____________________________

E com os irmãos?_____________________________________________________

12.5. Quem administra as ordens com maior severidade?___________________________

12.6. Os pais são carinhosos?_________Costumam beijar e abraçar?__________________

Observações do
comportamento
12.7. Como são os métodos disciplinares? _______________________________________ não verbais:

12.8. A criança é ciumenta? _____ De que ou de quem? ____________________________

12.9. Aceita facilmente ordens? ________ É teimosa? ______________________________

12.10. É agressiva? _______ Defende-se em situações de agressão? ___________________

12.11. É cooperativa? ______________ É autoritária? ______________________________

12.12. Aceita facilmente proibições? _______ Reage a castigos?_____________________

12.13. É carinhosa? ________ É vaidosa? __________ É dependente? ________________

12.14. Gosta de chamar atenção?_________ É tímida?_____________________________

12.15. Reconhece quando erra?_____________Pede desculpas?______________________

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12.16. Como se comporta no relacionamento com estranhos?_________________________

12.17. Sente medo de algo ou alguém?________ Do que ou de quem?_________________

12.18. Aceita e gosta do próprio corpo e da aparência?______________________________

12.19. Fica preocupada quando vai enfrentar uma nova situação?______________________

13 ACIDENTES Observações do
comportamento
13.1. Já sofreu algum tipo de acidente?_______ Especifique _________________________ não verbais:

_________________________________________________________________________

13.2. Já inseriu algum produto químico? (lar)_______ Especifique____________________

_________________________________________________________________________

14 DOENÇAS

14.1. Teve ou tem desmaios não convulsivos?_______Especifique ___________________

14.2. Teve ou tem convulsões? ________________________________________________

14.3. Já ficou internada? ______ Por quê? _______________________________________ Observações do

comportamento
14.4. Sofreu algum traumatismo craniano? ______ Quando? ________________________ não verbais:

14.5. Tem algum problema auditivo? ______Qual? _______________________________

14.6. Tem algum problema visual? _____ Qual? _________________________________

14.7. Usa óculos? _______ Desde quando? _____________________________________

14.8. Já foram realizados exames neurológicos? ______ Quais?_______________________

_________________________________________________________________________

14.9. Usa alguma medicação? _____ Qual? ______________________________________

14.10. Apresenta alguma doença crônica? _______ Qual? __________________________

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14.11. Apresentou alguma doença no nascimento? ______ Qual? ____________________

15 DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

Desatenção

15.1. Deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de

trabalho ou outras? ________________________________________________________________

15.2. Tem dificuldades para manter a atenção em tarefas escolares? _________________________

15.3. Não segue instruções e não termina o que começa? __________________________________

15.4. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades? _________________________________

15.5. Evita tarefas que exijam concentração? ____________________________________________

15.6. Perde coisas necessárias para tarefas e atividades?___________________________________

15.7. Distrai-se facilmente?__________________________________________________________

15.8. Tem dificuldade para manter a atenção em brincadeiras?______________________________

15.9. Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra?____________________________________

Hiperatividade

15.10. Agita as mãos/pés ou se remexe na cadeira?_______________________________________

15.11. Abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que

permaneça sentado?________________________________________________________________

15.12. Parece estar “a mil” ou age como se estivesse “a todo vapor”?_________________________

15.13. Fala em demasia?____________________________________________________________

Impulsividade

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15.14. Responde antes que se complete a pergunta ?______________________________________

15.15. Tem dificuldade para aguardar a sua vez?_________________________________________

15.16. Interrompe ou se intromete em assuntos ou brincadeiras de outros?_____________________

15.17. Grita em sala de aula?___________ Tem explosões de raiva?_________________________

15.18. Provoca confusões?________ É desafiador?_______________________________________

15.19. Exige muito do professor?_____________________________________________________

15.20. É mal humorada?______________ Chora com facilidade?____________________________

16 ANTECEDENTES FAMILIARES Observações do

comportamento
não verbais:

15.21. Há, na família, pessoas com Deficiência Mental?_________Quem______________

15.22. Doença Mental? _________Quem?______________Qual?____________________

15.23. Ataques epiléticos?___________Quem? __________________________________

15.24. Problemas de alcoolismo? __________Quem?______________________________

15.25. Problemas de droga?____________Quem? ________________________________

15.26. O mesmo tipo de dificuldade apresentado pela criança?_______Quem?__________

Observações do
comportamento
15.27. Alteração na tireóide?________Quem? ___________Qual?___________________ não verbais:

15.28. Depressão?__________Quem___________________________________________

15.29. Suicídio? ___________Quem? __________________________________________

Observações Gerais:

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