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Anamnese
Data:__________________________________________________________________
Quem trouxe a criança:____________________________________________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:__________________________

1.Identificação
Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________
Nome do professor:______________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________

2.Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Outros filhos
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________
_________________________________________________

3.Queixa ou motivo da consulta

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando há o problema?______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?______________________________________
______________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico,psiquiátrico ou neurológico?
______________________________________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Quem indicou a clínica?___________________________________________________

4.Antecedentes pessoais
4.1.Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez?____________________________________
Levou algum tombo?_____________________________________________________
Doenças durante a gestação________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4.2.Condições de nascimento
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________
__________________________________________
5.Desenvolvimento
5.1.Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
_____________________________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5.2 Alimentação
A criança foi amamentada?________Até quando?______________________________
Como é sua alimentação?__________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
É forçada a se alimentar?_________________________________________________
Come sem derrubar a comida?_____________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.3 Sono

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A criança dorme bem?___________________________________________________

Como é seu sono? (agitado, tranquilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
É sonâmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?___________________
É desastrado?___________________________________________________________
Pratica esporte?___________Quais?________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania ou tic? Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
Observações:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6.Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?_____________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?_____________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?____________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?______________________________
Faz as lições que os professores passam?______________________________________

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Os pais estudam com a criança?_____________________________________________

Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Vai bem em matemática?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_________________________________________
É irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstâncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela?___________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7.Linguagem
Descreva a comunicação atual:______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

8.Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual?_______________De quem?___________________
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

9.Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________

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Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________

Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
______________________________________________________________________
Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?_____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10.Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?______________________________
______________________________________________________________________
Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva ( )
Passiva ( )
Dependente ( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retraída ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

11.Atividades diárias da criança

Descreva a rotina da criança desde quando acorda até a hora de dormir:____________
_____________________________________________________________________

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