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Complicações Pós-Bariátrica
e Gastrectomia

Luiza Gois
Universidade Federal de Campina Grande

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1. Definição
Cirurgias bariátricas e gastrectomias são utilizadas para o tratamento da
obesidade. Suas indicações são feitas após falha do tratamento clínico com 2 anos de
adesão, além de IMC elevado acima de 40 ou acima de 35 quando associado a
comorbidades.
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) consente quatro métodos
cirúrgicos: bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve), banda gástrica ajustável e
duodenal switch. As duas últimas já em desuso, raramente são indicadas.

BYPASS GÁSTRICO EM Y
DE ROUX

FONTE: http://crdeluca.com.br/bypass.html

Técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias

realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido
à cirurgia perde de 70% a 80% do excesso de peso inicial. Procedimento misto, no qual
há grampeamento de parte do estômago e um desvio do intestino inicial, que promove
o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome.

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GASTRECTOMIA DE SLEEVE

FONTE: http://twixar.me/gjCn

Também denominada Sleeve ou gastrectomia em manga de camisa.

Procedimento restritivo e metabólico. Nesse procedimento, o estômago é transformado
em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mL. Essa intervenção igualmente provoca uma
boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico.

2. Complicações Pós-Operatórias
Complicações pós-operatórias (PO) podem ser agudas ou tardias. Sendo que, as
complicações após 30 dias de cirurgia são consideradas tardias e antes disso, agudas.

De maneira geral, podemos citar:

SLEEVE: fístulas, estenoses, sangramento e refluxo gastroesofágico foram as

complicações mais prevalentes.

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BYPASS: Deiscência da anastomose ou da linha de grampeamento, hemorragia

gastrointestinal, obstrução intestinal, incorreta reconstrução da alça em Roux e
síndrome de dumping.

É importante não esquecer das consequências da desnutrição por

multimicronutrientes, principalmente vitaminas B12, E, A, D, tiamina, folato e cobre.
Essas carências, bem mais frequente no Bypass Gástrico, culminam com as devidas
alterações como, por exemplo, a carência de B12 pode cursar com alterações
neurológicas.

COMPLICAÇÕES DA SLEEVE

SANGRAMENTOS: Podem ocorrer a partir de grandes ou pequenos vasos gástricos

durante a dissecção da curva maior do estômago. A maioria dos problemas de
sangramento associados ao Sleeve ocorre a partir da linha de grampeamento após a
transecção do estômago. Comumente, o sangramento é o resultado do uso de grandes
grampos para anastomose do tecido espesso no estômago distal, os quais não fecham
pequenos vasos, sendo necessárias mais suturas na região.

ESTENOSE: Obstrução da saída gástrica. A apresentação varia dependendo da gravidade

da obstrução e pode incluir disfagia, vômitos, desidratação e incapacidade de tolerar
uma dieta via oral. A junção gastroesofágica e a incisura angular são as duas áreas mais
comuns onde a estenose ocorre. O desenvolvimento de estreitamentos, geralmente,
ocorre devido a sutura excessiva da linha de grampeamento e o uso de grampos muito
pequenos. O tratamento da estenose consiste principalmente em dilatação
endoscópica. Se a área de estenose for muito longa, a intervenção cirúrgica pode ser
necessária com a conversão para bypass gástrico ou ressecção com gastrostomia.

FÍSTULAS: Vazamentos gástricos após cirurgia Sleeve são uma das complicações mais
graves e podem ocorrer em até 5,3% dos pacientes. A maioria das fístulas ocorre devido
a fatores locais, especialmente na linha de grampeamento; tais como suprimento
inadequado de sangue e oxigenação, que impedem o processo de cicatrização. Também

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podem ser causados por isquemia e por calor na parede gástrica (uma consequência do
cauterizador usado durante a dissecção da curva maior). A gastrectomia vertical produz
alta pressão intragástrica, o que pode afetar o processo de cicatrização e prolongar o
tempo de fechamento de um vazamento. Assim, nesse caso, a reoperação com reparo
primário durante o curso inicial do pós-operatório é a melhor opção. Pacientes
clinicamente estáveis podem ser capazes de passar por drenagem percutânea,
antibioticoterapia e nutrição parenteral até que o vazamento seja curado. A terapia
endoscópica com o uso de stents também tem sido empregada. O diagnóstico precoce,
a drenagem adequada e a descompressão gástrica são a base do tratamento de
vazamentos.

REFLUXO GASTROESOFÁGICO: Pode induzir sintomas em pacientes previamente

assintomáticos por aparecimento de hérnias hiatais e de lesão física e funcional do
esfíncter esofágico inferior.

COMPLICAÇÕES DO BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX (RYGB)

DEISCÊNCIA DA ANASTOMOSE: Pode ser definida como inadequada cicatrização

do tecido que permite a saída de material gastrointestinal através da linha de grampos
ou sutura. É uma das causas mais comuns de morte após o bypass. A incidência dessa
complicação varia de 0 a 5,6% e não difere entre as formas laparoscópica e
laparotômica.

Há cinco potenciais locais de vazamento após RYGB: gastrojejunostomia, linha

de grampeamento da bolsa gástrica, linha de grampeamento na alça em Roux,
jejunojejunostomia e linha gástrica de grampos remanescente. A maioria das fístulas
ocorre cinco a sete dias após a operação e estão relacionadas a isquemia. Sendo que,
95% das que ocorrem dentro de dois dias da operação, provavelmente, resultam de erro
técnico como, por exemplo, quando selecionado cartucho de grampos de tamanho
errado eles parecem estar disparados e colocados adequadamente, mas alguns ou todos
os grampos podem tornar-se desalojados promovendo deiscência.

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O diagnóstico baseia-se em sintomas clínicos com ou sem auxílio radiográfico. O

paciente que não evolui bem após o primeiro dia de pós-operatório e há aumento da
dor abdominal, taquicardia persistente, febre, taquipnéia, saída de drenagem purulenta,
oligúria ou qualquer combinação desses sintomas, requer investigação.

O tratamento conservador pode ser eficaz em pacientes não-sépticos,

hemodinamicamente estáveis e com vazamentos contidos. A essência desse tratamento
é antibioticoterapia por via intravenosa, monitorização das secreções drenadas,
alimentação nasoenteral ou nutrição parenteral total, dependendo do caso e da
localização da fuga e, se o escape está contido e acessível, tratamento percutâneo é uma
opção. Contudo, para paciente hemodinamicamente instável, vazamento complicado,
ou com sinais de sepse, o tratamento cirúrgico é mandatório. Os objetivos são:
confirmar e reparar o vazamento, remover conteúdo gastrointestinal da cavidade
abdominal e colocar drenos de sucção fechados.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL: É uma complicação precoce, com incidência

entre 1,9% e 4,4% e sua incidência pode ser maior em pacientes com operação
abdominal anterior, devido às aderências. O sangramento após Bypass gástrico pode ter
origem em cinco potenciais locais: bolsa gástrica, estômago excluído, alça de Roux,
gastrojejunostomia e jejunojejunostomia. O sangramento ocorre nas bordas do tecido
seccionado ou nos locais de penetração do grampo no tecido. As frequências dos locais
de sangramento no grampeamento são: 40% na linha do estômago remanescente; 30%
na linha gastrojejunal; e 30% na linha jejunojejunal. Locais adicionais de sangramento
incluem o fígado, o baço e portais. São dois tipos de hemorragia pós-operatória:
intraperitoneal (dentro da cavidade abdominal) ou intraluminal (dentro do trato
digestivo). O último geralmente ocorre como sangramento tardio, enquanto o
sangramento intraperitoneal como hemorragia precoce.

Parâmetros clínicos e exames laboratoriais são importantes. Palidez, tontura,

confusão, taquicardia, hipotensão, hematêmese, sangue vermelho vivo pelo reto, queda
no nível de hemoglobina, grande quantidade de líquido sanguinolento nos drenos

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abdominais e baixa produção de urina deve alertar o cirurgião para sangramento pós-
operatório em curso. O tratamento depende do momento de início e da apresentação
clínica. Em eventos de apresentação tardia (>48 h), a hemorragia gastrointestinal pós-
operatória pode ser gerida de forma conservadora na maioria dos casos, sobretudo
quando associada à ausência de sintomas agudos clínicos e melena que, por sua vez,
pode indicar a passagem de sangue antigo ou sangramento inativo. Nesses casos, pode-
se suspender a quimioprofilaxia venosa profunda e fazer uma espera vigilante com
terapia de apoio.

O sangramento pós-operatório precoce é aquele que ocorre dentro de algumas

horas após a operação e é manifestado por hematêmese ou sangue vermelho vivo pelo
reto. Na presença de sinais clínicos de sangramento é indicada intervenção cirúrgica
urgente. Deve ser realizada exploração abdominal via laparoscopia ou aberta. No
paciente hemodinamicamente instável é feita preferencialmente via aberta e tem como
objetivos: evacuar a maioria dos coágulos, identificar e controlar o local sangrante,
sobressuturar as linhas de grampeamento ou todas as linhas se não tiver um local de
sangramento visualizado. Um volume importante de sangue pode ser perdido com
hemorragia gastrointestinal aguda pós-operatória antes dos sinais clínicos aparentes
abdominais desenvolverem-se. Suspeitando-se ser a fonte do sangramento proximal
intraluminal, a melhor escolha de tratamento é intervenção endoscópica, uma vez que
essa controla bem o sangramento da bolsa gástrica ou da gastrojejunostomia.
Coagulação térmica, injeção de vasoconstritores e clipagem são formas eficazes de
controle do sangramento a partir destes locais. Todavia, a endoscopia tem aplicação
limitada para o controle de sangramento na jejunojejunostomia, visto o longo
comprimento da alça em Roux e a grande quantidade de coágulos intraluminares
limitando a visualização.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL: As razões mais frequentes de obstrução do intestino

delgado na cirurgia Bypass gástrico estão relacionadas à hérnia interna. Hérnia interna
é definida como protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade
abdominal. A maioria das hérnias internas se apresenta no período pós-operatório

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tardio. A obstrução intestinal secundária às hérnias internas, na maioria das vezes, é

vista no PO mais tardio. Já obstruções do intestino delgado aparecem em menos de um
mês e, comumente, resultam de problemas técnicos com a alça de Roux. As causas
incluem o bloqueio completo ou parcial da gastrojejunostomia ou jejunojejunostomia,
angulação aguda da alça de Roux e o estreitamento dela no nível de mesocólon
transversal.

Dor abdominal por distensão, com ou sem obstrução intestinal, é a apresentação

mais comum da hérnia interna. Aparece tardiamente, sucedendo vários meses ou anos
após a operação. O diagnóstico da obstrução pode ser feito através de estudo
contrastado gastrointestinal superior. Achados que sugerem o diagnóstico de hérnia
interna incluem conjunto de alças distendidas no abdome superior ou médio esquerdo,
que se conservam relativamente fixas nessa posição nas imagens obtidas com o paciente
em posição ereta.

Edema pós-cirúrgico da anastomose, estenose, isquemia e sangramento no

grampeamento com formação de hematoma intraluminal são causas de obstruções
precoces na jejunojejunostomia.

É recomendada descompressão gástrica na presença de remanescente gástrico

dilatado. O estreitamento da jejunojejunostomia devido ao grampeamento incorreto
geralmente requer a criação de uma nova enteroenterostomia proximal ao local da
obstrução. Angulação da alça de Roux na jejunojejunostomia requer reposicionamento
e colocação de uma sutura anti-obstrução. Obstrução na alça de Roux devido ao edema
da jejunojejunostomia ou gastrojejunostomia geralmente requer tratamento
conservador que consiste em suspender a alimentação por via oral e administração de
fluidos intravenosos. A obstrução do mesocólon transverso também é tipicamente
tratada de forma conservadora. Fechamento de todos os defeitos do mesentério é
altamente recomendado para prevenir hérnias internas.

INCORRETA RECONSTRUÇÃO DA ALÇA EM ROUX: Complicação rara, porém

potencialmente devastadora. Envolve a anastomose inadvertida da alça biliopancreática

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proximal do jejuno para a bolsa gástrica, em conjunto com uma jejunojejunostomia

deslocada. É denominada de construção Roux-O e origina um ciclo cego.

Pacientes com a configuração de Roux-O caracteristicamente se apresentam

com dor abdominal, vômitos biliares, esofagite severa e desidratação. Isso ocorre
imediatamente no PO. O exame digital hepatobiliar com ácido iminodiacético é
adequado para facilitar o diagnóstico da complicação com precisão, revelando refluxo
rápido do marcador radioativo do duodeno para o esôfago.

A complicação só ocorre se a técnica para fazer a alça biliopancreática for

inadequada. Deve-se possibilitar anastomose mais fácil com a bolsa gástrica. Marcar a
alça de Roux com uma sutura como, por exemplo, um pedaço curto de Penrose, logo
após o ponto de secção do jejuno, para promover a diferenciação entre ele e a alça
biliopancreática é uma dica relevante.

COLELITÍASE: Se desenvolve em até 38% dos pacientes dentro de seis meses após
a cirurgia e até 41% desses pacientes se tornam sintomáticos. Perda de peso rápida
também pode contribuir para o desenvolvimento de cálculos biliares, aumentando a
litogenicidade da bile.

Os pacientes também podem desenvolver coledocolitíase que pode ser difícil de

tratar no paciente com Bypass no pós-operatório. O diagnóstico de coledocolitíase pode
ser confirmado por ultrassonografia ou colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM); entretanto, a intervenção endoscópica e o manejo podem ser
difíceis devido a relativa inacessibilidade ao duodeno por conta da anatomia alterada da
configuração de Roux-en-Y. Assim, o tratamento da coledocolitíase pode exigir cirurgia
ou acesso percutâneo trans-hepático.

SÍNDROME DE DUMPING: Ocorre em até 50% dos pacientes pós-bypass gástricos

quando são ingeridos altos níveis de carboidratos simples.

Existem dois tipos de síndrome de dumping, precoce e tardia:

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Síndrome de dumping precoce tem um início rápido, geralmente em 15 minutos.

É o resultado do rápido esvaziamento de alimentos no intestino delgado. Devido a
hiperosmolalidade do alimento, mudanças rápidas de líquido do plasma para o intestino
ocorrem, resultando em hipotensão e uma resposta do sistema nervoso simpático. Os
pacientes geralmente apresentam dor abdominal em cólica, diarreia, náusea e
taquicardia. Os pacientes devem evitar alimentos que são ricos em açúcar simples e
substituí-los por uma dieta composta de alimentos ricos em fibras, carboidratos
complexos e proteínas. Modificações comportamentais, como refeições pequenas e
frequentes e espaçamento de 30 minutos entre a ingestão de sólidos e líquidos, também
são defendidas. Geralmente, é autolimitada, se resolvendo dentro de 7 a 12 semanas.

Síndrome de dumping tardia, atualmente denominada hipoglicemia

hiperinsulinêmica pós-prandial (PHH), é uma complicação rara da cirurgia bariátrica.
Ocorre em 0,1 a 0,3% dos pacientes, mais comumente após o Bypass em Y de Roux. Os
sintomas de PHH, incluindo tontura, fadiga, diaforese e fraqueza, geralmente ocorrem
uma a três horas após a ingestão de uma refeição rica em carboidratos, normalmente
meses ou anos após a cirurgia, e estão associados a hipoglicemia documentada. A
fisiopatologia da PHH não é totalmente elucidada, mas provavelmente inclui alterações
em múltiplos padrões hormonais e glicêmicos. A maioria dos pacientes com PHH pode
ser tratada com a mesma modificação dietética para a síndrome de dumping precoce.
Pacientes refratários à modificação da dieta podem ser tratados com medicamentos
como, por exemplo, nifedipina, acarbose, diazóxido ou octreotida; alimentação por
sonda de gastrostomia no estômago remanescente ou cirurgia bariátrica revisional.

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Referências Bibliográficas

1. UPTODATE: Ellsmere, J. C. Late complications of bariatric surgical operations, Editor:

Daniel Jones, Jun 2017

2. Acquafresca, P. A. et al. COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS PRECOCES APÓS BYPASS

GÁSTRICO: REVISÃO DA LITERATURA, ABCD Arq Bras Cir, 2015

3. Dias, J. C., Freitas, M. R. G. COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS PÓS-CIRURGIA

BARIÁTRICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA Rev Bras Neurol. 53(3):5-13, 2017

4. Ilias, E. J. CONSENSO INTERNACIONAL DE ESPECIALISTAS EM SLEEVE GÁSTRICO

BASEADO NA EXPERIÊNCIA DE MAIS DE 12.0000 CASOS OPERADOS, Rev Assoc Med
Bras 2012; 58(5):514-515

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Resumo de Complicações Pós-Bariátrica e Gastrectomia 11

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