TRAUMATISMOS

ABDOMINAIS

DR. ÁLVARO PEDRO

ANATOMIA EXTERNA DO ABDOME
 Abdome anterior
Limites: linha transmamilar, ligamentos
inguinais, sínfise púbica e linhas
axilares anteriores

 Flancos
Limites: linhas axilares anteriores e
posteriores, do sexto espaço intercostal
até as cristas ilíacas.

 Dorso
Limites: linhas axilares posteriores, das
pontas das escápulas até as cristas Lig. inguinal
ilíacas.
 ANATOMIA INTERNA
 Cavidade peritoneal
- Superior (componente tóraco-abdominal) : coberta
pelas estruturas ósseas da base do tórax. Abriga o
diafragma, fígado, baço, estômago e colo transverso.
- Inferior: intestino delgado, partes do colo
ascendente e descendente, colo sigmóide e órgão
reprodutores na mulher.

 Espaço retroperitoneal: contém a aorta abdominal,

veia cava inferior, maior parte do duodeno,
pâncreas, rins e ureteres, face posterior do colo
ascendente e descendente e os componentes
retroperitoneais da cavidade pélvica.

 Cavidade pélvica: contém o reto, bexiga, vasos

ilíacos e na mulher, os órgãos reprodutores internos.
CONCEITO

Se denomina trauma abdominal (TA), a lesão de

diferente magnitude e gravidade, dos elementos
que constituem a cavidade abdominal pela
acção violenta de agentes externos.

A lesão pode ser tanto da parede (continente)

como das vísceras (conteudo) ou de ambos ao
mesmo tempo.
CLASSIFICAÇÃO

Traumas Abertos (Feridas): - Não Penetrantes.

- Penetrantes.
. Com lesão visceral.
. Sem lesão visceral.

Traumas fechados (Contusões): - Simples

- Com lesão visceral
(Hemorragia, peritonite,
lesões parede abdominal,
mesentério, diafragma)
 TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO TRAUMA ABDOMINAL ABERTO

TRAUMATISMO ABDOMINAL.

•A incidencia de afectação abdominal nos politraumatizados varia

entre 4-30 % segundo as séries

• A mortalidade global é de 5-10 % e se reporta que a redor de 50 %

dos falecimientos preveníveis, se relacionam com o tratamento
inadequado.

•Mais de 40 % das desfunções são devidas à demoras no

diagnóstico de lesões do intestino delgado e que mesmo uma
demora breve( menos de 8 horas), pode ocasionar uma elevada taxa
de morbimortalidade.

•Há tendencia crescente ao manejo não operatório, mas todavía se

necessita um tratamento cirúrgico rápido dos pacientes em estado
grave.

• Quando realmente necessitam uma operação, se practicam

técnicas de “ Control de Emergencias “ com tamponamento da
hemorragia, control da contaminação e fechamneto provisório.1
TRÍADA LETAL

ACIDOSE

MORTE

HIPOTERMIA COAGULOPATIA

The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875
ÍNDICE DE SUSPEITA.

A lesão abdominal não reconhecida,

continua sendo uma causa excessivamente
frequente de morte prevenível depois de um
traumatismo.

O factor principal na avaliação do trauma

abdominal não é o diagnóstico exacto de
uma lesão específica senão o determinar a
existência de uma lesão intrabdominal.
 Causas
Acidentes automobilísticos
Aviação
Guerras
Mecanização (acidentes de trabalho)
Quedas de altura
Agressão física
MANEJO IDEAL DO PACIENTE COM TRAUMA DE ABDOMEM:

ABCDE
.Assistencia da vía aérea e control da coluna Cervical.
.Ventilação e oxigenção.
.Circulação com control de hemorragias.
.Avaliação neurológica.
.Exposição Corporal.

A HISTÓRIA CLÍNICA DE UM TRAUMATIZADO DEVE COLHER:

.Mecanismo de lesão e uso de cinto de segurança.
.Cirurgia abdominal prévia.
.Hora da última refeição.
.Presença de dor localizada ou generalizada.
.Possibilidade de violência física quando há discordância
entre a HC e os achados da exploração.
 Primeiras medidas

 Sonda nasogástrica
 Acesso de duas vías venosas
periféricas com catéter de grande
calibre
 Sonda vesical
 Hemograma.Hematocrito.
 Tempo de coagulação.
 Gasometria.
 Grupo sanguíneo e factor Rh
Parcial de urina.
EXAME FÍSICO

Inspecção- Palpação- Percussão-

Auscultação.

Exame rectal e vaginal.

Exame do pénis (meato uretral

externo).
TRAUMASTISMOS ABDOMINAIS.
SINDROMES CLÍNICOS

•. Síndrome de víscera maciça.

•. Síndrome de víscera oca.

•. Síndrome retroperitoneal.
TRAUMATISMOS ABDOMINAIS. SINTOMAS E SINAIS.

•. Dor Abdominal, distensão ou resistência à palpação

•. Equimoses na parede abdominal
•. Sinais de Peritonismo
•. Aspiração nasogástrica hemorrágica.
•. Hematúria (Macro-microscópica).
•. Sangue nas fezes.
•. Sinal de Turner ( coloração equimótica nos flancos)
•. Sinal de Cullen (Coloração equimótica periumbilical)
•. Hipotensão inexplicável ou outros sinais de Shock
hipovolémico .
TRAUMATISMOS ABDOMINAIS. CLÍNICA
DE SHOCK HEMORRAGICO

 Taquicardia
 Retardo do preenchimento capilar (  2 seg.).
 Palidez cutâneo-mucosa frialdade das
estremidades.
 Dificuldade respiratoria.
 Ansiedade, irritabilidade, menor capacidade
de resposta.
 Sensação de sede.
 Queda de TA em posição ortostática
 Hipotensão supina (Sinal tardío).
Oliguria.
PROVAS COMPLEMENTARES
Laboratório:
• Hb, Hto,
• leucograma,
• coagulação, plaquetas,
• grupo sanguíneo,
• glicemia,
• urea, creatinina,
• amilase no sangue e na urina.
 PROVAS COMPLEMENTARES
• Radiológicos: Rx tórax. Rx Abdomen simples, tránsito
intestinal, pielografía intravenosa e cistografía
retrógrada, uretrografía.

 Estudos especiais: Ecografia abdominal (FAST -Focused

Abdominal Sonography for Trauma or Focused
Assessment with Sonography for Trauma),
 Arteriografía, TC, Endoscopia.

• Laparoscopia.
• Punção e lavado peritoneal diagnóstico (98 %
sensibilidade).
ECOGRAFIA (FAST)
TÉCNICA DA LPD
TÉCNICA DA LPD
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
INDICAÇÕES:
1. TCE severo com alterações da conciencia, que impede
uma adecuada avaliação abdominal.

2. Exploração abdominal duvidosa por lesão torácica

severa com fracturas costais, fractura de pelvis ou
coluna lombar.

3. Politraumatizado com hipotensão, shock e/ou queda do

hematócrito inexplicáveis.

4. Abdomem insensível por lesão na médula espinal ou

intoxicação.
5. Necessidade de anestesia prolongada para o tratamento
de lesões extra-abdominais.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
CONTRAINDICAÇÕES:

- Intervenções abdominais previas.

- Distensão abdominal.
- Gravidez.
- Obesidade mórbida.
- Cirrose hepática severa.
- Alterações da coagulação.
- Massa pulsátil abdominal.
RESULTADOS DO LAVADO PERITONEAL.
POSITIVO:

- Aspiração de 10ml de sangre fresco não

coagulado.
- Lavado francamente sanguinolento.
- Asparição de líquido de lavado pelo tubo do
tórax ou da sonda uretral.
- Obtenção de bilis, fezes, comida ou corpos
extranhos.
- Obtenção de gérmens observados por tinção de
gram.
- Contagem de hemacias > de 100.000 /mm3 .
- Contagem de leucócitos > 500 /mm3
- Amilase > 175 u/dl.
 Traumatismo Abdominal
Fechado
MANEJO

Hemodinámicamente instável

Sinais abdominais patológicos Sinais abdominais duvidosos

laparotomia imediata. - Ecografia abdominal.

- Lavado peritoneal diagnóstico.
- Outras provass radiológicas
TRAUMA ABDOMINAL ABERTO
 ARMA BRANCA

 Instável ou presênça de irritação

peritoneal, laparotomia urgente

 Se estável e não sinais de irritação

peritoneal

exploração do orificio de entrada da arma

 Arma branca
 Ferida não penetra na cavidade

Internamento 24 horas e observação

 Penetrante Laparotomia
 Arma de Fogo.

O tratamento destes pacientes é

cirúrgico

LAPAROTOMIA URGENTE
LESÕE ABDOMINAIS ESPECÍFICAS.

RUPTURA ESPLÉNICA.

ATITUDE CONSERVADORA. CONDIÇÕES

•.Paciente estável hemodinámicamente, nível de

conciencia normal.
•.Necessidades de restituição sanguínea para sua
estabilização hemodinámica sejam menores que 30 %
volémia..
•Que não haja lesões intra-abdominais concomitantes
que requeram cirurgia.
•.Não se tenha necessitado mais de 4 unidades de
concentrados de hemácias ou mais de 300 ml/hora.
MANEJO:

• Internamento na UCI ou UCIM.

•.Repouso absoluto

•Descompressão gastrointestinal com sonda

nasogástrica.

•.Monitorização contínua de: FC, FR, TA, ECG,

PVC, Diurese horária.

•.Reposição hidroelectrolítica e de sangue para

manter um Hto entre 25-35 %.

•.Control analítico seriado: Hto, Hb, equilibrio

Acido-base
•.Ecografías seriadas.
LESÃO DE BAÇO

• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração

capsular <1cm profundidade

• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou

intraparenquimatoso <5cm, laceração capsular 1-3 cm
Profundidade

• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou

intraparenquimatoso >5cm, laceração >3cm
Profundidade

• GRAU IV: Laceração segmentar/hilar +

desvascularização >25%

• GRAU V: Destruição completa ou lesão hilar com

desvascularização
VANTAGENS DO TRATAMENTO
CONSERVADOR:

 Elimina o risco anestésico.

 Aumenta a probabilidade de conservar as
funções baço.
 Não se produzem aderências peritoneais
pós-cirúrgicas.

INCONVENIENTES:

 Se retarda o diagnóstico de algunas lesões

pancreáticas e/ou do intestino delgado.
 Aumenta as necessidades de transfusão
 Aumenta o período de estadia hospitalar e
das restrições físicas
INDICAÇÕES DA ESPLENECTOMIA
(ACTUAIS, PRECISAS E ESCASSAS)

 Pacientes hemodinámicamente instável.

 Hemorragia superior a 50 % da volemia.

 Lesões viscerais concomitantes.

 Lesões penetrantes.

.
LESÕES ABDOMINAIS ESPECÍFICAS.

FÍGADO:
Segundo órgão abdominal que mais se lesiona,
associado à lesões torácicas baixas: Só 20% precisam
de tratamento conservador.

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CONSERVADOR

- Estabilidade hemodinámica.
- TC com laceração simples sem evidência de
hemorragia activa, menos de 250 ml sangue na
cavidade.
- Ausência de outras lesões intra-abdominais.
- Necessidade de menos de 3 unidades de sangue
para manter sua estabilidade hemodinâmica.
LESÃO DE FÍGADO

• GRAU I: Hematoma subcapsular <10%, laceração

capsular <1cm profundidade

• GRAU II: Hematoma subcapsular 10-50% ou

intraparenquimatoso <10cm, laceração capsular 1-3cm
profundidade <10cm extensão

• GRAU III: Hematoma subcapsular >50% ou

intraparenquimatoso >10cm, laceração >3cm
Profundidade

• GRAU IV: Laceração 25-75% lobo hepático ou 1-3

segmentos de Couinaud

• GRAU V: Laceração >75% lobo hepático ou >3

segmentos de Couinaud, lesão venosa hepática ou cava

• GRAU VI: Avulsão hepática

OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

1.- Controlo da hemorragia.

2.- Limpeza de tecidos desvitalizados.

3.- Drenagem.

4.- Cirurgia de controlo de danos.

PÂNCREAS:

 Explorar qualquier hematoma retroperitoneal

que recubra o órgão.

 Revisar a cabeça do Pâncreas afastando o colon

direito e mobilizando o duodeno

 As feridas pequenas , suturar com material não

absorvivel e depois drenar.

 Se lesão do conducto principal se extirpará o

corpo e a cauda abocará a uma ansa jejunal.

Só excepcionalmente se realizará uma

pancreatectomia total.
LESÃO DE PÂNCREAS

• GRAU I: Hematoma pequeno, laceração

Superficial

• GRAU II: Hematoma grande, laceração maior

• GRAU III: Transecção distal ou laceração distal

com lesão de DPP

• GRAU IV: Transecção proximal ou laceração

com lesão de ampola de Vater

• GRAU V: Laceração maciça da cabeça do

pâncreas
ESTOMAGO E DUODENO

• Se revisará estómago pelas suas duas faces e se a lesão

é muito extensa, tem que se ressecar parcialmente.
•A presênça de bilis na cavidade ou no retroperitoneo ou
um hematoma ou edema na zona do duodeno, são
elementos que obrigam à explorar o órgão.
•As lesões pequenas do duodeno, se suturarão em dois
planos e se se localizam na segunda porção, se deixará
uma sonda em T no colédoco por duas semanas.
•Se há secção completa do duodeno com integridade da
parede posterior, se fará anastomose termino-terminal.
•Se a lesão não permite garantir a continuidade do órgão,
se fecharão ambos cotos e se efectuará
gastrojejunostomía.
•Os hematomas duodenais se tratarão
conservadoramente até a sua reabsorção.
 INTESTINO DELGADO

 Se revisará todo intestino delgado.

Buscarão todos os orificios de saída dos projéctis.

Os desgarros do bordo antimesentérico por objetos

penetrantes se fecharão siguindo o eixo do intestino.

Se há várias perfurações num segmento curto, é

preferivel fazer a ressecção.

Se existem desgarros do mesenterio de 2,5 cm ou

mais, é aceite practicar resecções intestinais.
INTESTINO GROSSO

 Colon direito: Ferida pequena, se efectuará

cecostomía. Feridas maiores com pouco tempo de
evoluçã, se efectuará hemicolectomía direita.

 Colon transverso ou descendente: Se

exteriorizará

 Sigmoide ou recto: sutura, drenagem amplia e

colostomía.

 Esfínter anal: Se há desgarros far-se-há

reparação primaria e desfuncionalização por
colostomía transversa.
RETROPERITONEO:

Tratar conservadoramente a maioria dos

hematomas.

Se operarão os seguintes casos:

- Traumas penetrantes .
- Traumas que ocupam uma porção vizinha ao
duodeno ou ao páncreas (independentemente do
seu tamnho)

Antes de aborda-lo:
- Ter sangue suficiente
- Clamps vasculares.
- Se disecarão os grandes vasos por encima e por
debaixo do hematoma.
VESICULA E VIAS BILIARES.

 Pequeno orifício próximo do fundo:

colecistostomía.

Dano importante cístico: Colecistectomía.

Desgarro conducto hepático: Fechamento e

coledocostomía por sonda em T de Kehr.(O
ramo proximal actúa de férula)

Colédoco completamente seccionado:

mobilizar duodeno e cabeça do páncreas,
suturar as faces e insertar uma sonda en T por
encima da línha de sutura.
INDICAÇÕES GERAIS PARA A LAPARATOMIA.

• Hipotensão com evidências de lesão

abdominal.(Ferida por projectil de arma de fogo,
feridas por arma punzo-cortante, trauma fechado com
sangue fresco no lavado peritoneal)
•Peritonite (precoce ou tardia)
•Hipotensão recurrente a pesar de uma ressucitação
adequada.
•Ar extraluminal.
•Feridas do diafragma.
•Perforação intraperitoneal da bexiga no cistograma.
•Evidência de lesões de pâncreas, tubo digestivo e
lesões específicas do fígado, baço e rins na TC.
•Estudos de contraste positivos para feridas do tubo
digestivo superior ou inferior.
•Elevação persistente da amilase com achados de
ARMA BRANCA INDICAÇÕES LAPAROTOMÍA URGENTE
(Evidencias lesões órgãos abdominais
Evisceração
Shock + Distensão abdominal
Peritonite
Rectorragia + Hematemese
Hematuria)
No LAVADO PERITONEAL
( > 100,000 RB/mm3
Vs exploración clínica repetida

LAPARATOMIA PERITONITE
EXPLORADORA SHOCK OBSERVAÇÃO

ASINTOMATICO
SI
ALTA
 TRAUMATISMO ABDOMINAL
RESUCITAÇÃO INICIAL
ESTABILIZAÇÃO
PERITONITE EVIDENTE
-SHOCK+DISTENSÃO ABDOM. INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA
-NEUMOPERITONEO URGENTE SI LAPAROTOMIA
-RECTORRAGIA TRAS
FRACTURA PELVICA NO
-EVIDENCIA DE LESÃO DE
ORGÃOS ABDOMINAIS

PACIENTE INESTAVEL ECO ABDOMINAL

PACIENTE
ESTAVEL PACIENTE PACIENTE
ESTABLE INESTAVEL
BUSQUEDA OUTROS TAC ABDOMINAL
PONTOS DE LESÕES QUE PODEM LESÕES QUE
HEMORRAGIA LAVADO MANEJAR-SE SEM INTERV. REQUEREN CIRURGIA
PERITONEAL ? OBSERVAÇÃO
Imbondeiro - Luanda

MUITO OBRIGADO