Obstrucao Intestinal RESUMO
Obstrucao Intestinal RESUMO
Obstrucao Intestinal RESUMO
Dicas!
As questões de residência médica sobre esse assunto descrevem
um quadro clínico compatível com obstrução intestinal, que deve
estar bem fixado em sua memória, e pedem a conduta mais
adequada. Esse tipo de questão costuma ser bastante cobrado
justamente por apresentar casos que podem ser resolvidos apenas
com conduta clínica.
Quando a obstrução não se resolve, há uma dilatação cada vez maior do intestino
proximal a ela, com acúmulo progressivo de gases e fluidos, edema da parede
intestinal com consequente perda de funcionalidade desta e menor absorção de
fluidos. Isso resulta em desidratação.
Esses gases e líquidos acumulados no intestino estão estáticos, ou seja, não ocorre
o movimento peristáltico normal, possibilitando a translocação bacteriana e o seu
supercrescimento, o que favorece a sepse.
Além disso, com o acúmulo progressivo de gases e fluidos, o volume desse
conteúdo ultrapassa a capacidade de armazenamento intestinal, levando a náuseas
e vômitos.
Quanto mais proximal for a obstrução, mais significativos serão as náuseas e
vômitos. Ao vomitar, o paciente perde conteúdo rico em HCl, K e água, perpetuando
a desidratação e ocasionando distúrbios hidroeletrolíticos (alcalose metabólica
hipoclorêmica e hipocalêmica).
Por fim, se o processo não for interrompido, a grande distensão leva ao
comprometimento vascular da parede intestinal, resultando em isquemia, com
posterior perfuração e peritonite. Nesse estágio final e bastante mórbido há
aumento da produção de ácido lático e acidose metabólica.
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Mecânica Brida, massa, tumor, hérnia, corpo estranho, volvo,
carcinomatose peritoneal, estenose de anastomose, íleo
biliar, áscaris, estenose inflamatória (doença de crohn)
Funcional Problema na inervação/propulsão motora do órgão; há
comprometimento da dinâmica intestinal sem haver ponto
específico de oclusão. Ex: íleo paralítico, síndrome de
olgivie
Suboclusão Permite passagem de gases e pequena quantidade de
fezes; maioria dos casos
Completa/ Total Não passa nada; maior risco de isquemia e perfuração
Alta Acima da válvula íleocecal
Baixa Cólon; abaixo da válvula ileocecal
Simples x Complicada Se houver sofrimento vascular chama-se de complicada
Alça Fechada Quando existem dois pontos de obstrução, proximal e
distal, no mesmo segmento, levando há uma progressão
mais rápida e com risco de isquemia
Fatores de Risco
Cirurgia abdominal ou pélvica prévia (aderências); principal fator abordado
nas questões;
Hérnias;
Inflamação intestinal (EX: doença de Crohn);
História ou aumento do risco de neoplasia;
Irradiação abdominopélvica prévia;
História de ingestão de corpo estranho;
História de colelitíase. Guarde esse conceito para o íleo biliar.
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• Quadro clássico: dor abdominal em cólicas, náuseas, vômitos, distensão
abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes
• pode haver o relato de diarreia em alguns casos pelo aumento do peristaltismo
• Distúrbios hidroeletrolíticos: com os vômitos há perda de H+ e Cl+ → alcalose
metabólica hipoclorêmica e hipocalemica (perde K pelo rim porque não tem H+
pra excretar)
• Processo de isquemia → aumento do lactato
• A distensão tende a ser maior quando a obstrução é no cólon
VÔMITOS
Biliosos: obstrução alta
Fecaloides: obstrução distal;
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Exames de Imagem
Bridas
• Principal causa (pós cirúrgica, pós abdome agudo inflamatório)
• Quanto mais manipulação de alças mais brida
• Cirurgias mais associadas à bridas: abdome inferior como apendicectomia,
ginecológicas e colorretais
• Quando o tratamento cirúrgico é indicado, o cirurgião deve desfazer as
aderências e, principalmente, avaliar a viabilidade do segmento intestinal. Se há
sinais de sofrimento, é realizada uma enterectomia segmentar.
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Íleo Biliar
• Causado pela impactação de um cálculo biliar próximo à válvula ileocecal após
passar por uma fístula colecisto-entérica que é uma complicação presente em
2-3% das colecistites
• A síndrome de Mirizzi (obstrução do ducto hepático comum por compressão
extrínseca de um cálculo no ducto cístico) é um fator predisponente pelo
aumento da pressão no sistema biliar
• Apresentação clássica: obstrução subaguda e
intermitente em mulher idosa
• Síndrome de Bouveret: o cálculo biliar fica impactado
dentro do canal pilórico ou duodeno, causando
obstrução da saída gástrica; rara
• Tríade de Riegler: sinais de obstrução intestinal +
pneumobilia + visualização do cálculo biliar
geralmente em FID (menos de 15% dos cálculos são
vistos no RX de abdome)
• A TC de abdome é o exame de escolha e pode
visualizar: espessamento da vesícula + pneumobilia +
obstrução intestinal causada por cálculo
• Tratamento: cirúrgico com enterolitotomia (enterotomia + remoção de cálculos);
se estável fazer a colecistectomia + fechamento da fístula
Volvo:
• Torção da alça intestinal sobre o próprio eixo
• Local mais comum: sigmoide (70%) e ceco
• Paciente típico: idosos +/- 70 anos, institucionalizado,
debilitado + história de constipação crônica
• Clínica: dor abdominal lentamente progressiva e
náuseas + vômitos vários dias após a dor
• Diagnóstico: história + exame de imagem RX: sinal do
U invertido ou grão de café e no Enema contrastado o
sinal do bico de pássaro
• Tratamento: redução do volvo por endoscopia
(sigmoidoscopia flexível), relatada como bem-sucedida em 75% a 95% dos
casos. A redução sigmoidoscópica converte um procedimento de emergência
em um procedimento semi-urgente. Posteriormente (idealmente, após 24 a 72
horas) deve-se realizar uma cirurgia definitiva (retossigmoidectomia à Hartmann
ou retossigmoidectomia com anastomose primária), com o objetivo de evitar
recorrência.
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Íleo Paralítico:
• O íleo paralítico pós-operatório refere-se à intolerância à ingestão oral devida a
fatores não mecânicos que interrompem a atividade motora propulsora
coordenada normal do trato gastrointestinal, principalmente após cirurgia
abdominal ou não abdominal (a REMIT leva a redução da motilidade intestinal); A
partir do 4º dia de pós-operatório (antes disso, é denominado íleo pós-
operatório fisiológico)
• Sintomas: náuseas e vômitos; intolerância a dieta oral; ausência de flatos e
ruídos hipoativos; distensão abdominal.
Fatores de risco:
Cirurgias do abdome inferior com grandes incisões, tempo cirúrgico prolongado
Distúrbios metabólicos e eletrolíticos (hipoK, hipoNa, hipoMg, uremia e
hiperglicemia);
Anestesia geral;
Infecção e sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal;
Drogas: uso de opióides, agentes psicotrópicos e agentes anticolinérgicos;
Sepse; Isquemia intestinal;
Excesso de fluidos, por edema da parede intestinal;
Reintrodução tardia da dieta enteral
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Síndrome de Ogilvie (Pseudo-obstrução colônica aguda):
• Pode ser primária, por disfunção na motilidade intestinal familiar, ou secundária
(mais comum) que tem relação com uso de drogas neurolépticas, opioides,
doença metabólica grave, DM descompensada, uremia, lúpus,
hiperparatireoidismo.
• Na prova: pacientes hospitalizados portadores de
condições graves como sepse, IAM, hipoK, trauma
• É um distúrbio caracterizado por dilatação aguda do
cólon na ausência de uma lesão anatômica
obstrutiva. A fisiopatologia parece estar relacionada
ao predomínio do sistema simpático sobre o sistema
parassimpático. O local mais acometido é o cólon
direito e transverso.
• Quadro clínico: é caracterizado por dor e distensão
abdominal, com ruídos hidroaéreos presentes (já
que a obstrução envolve exclusivamente o cólon).
• Diagnóstico: no RX de abdome pode-se evidenciar
dilatação colônica, geralmente do ceco até a flexura esplênica
• Devem ser monitorados com exame físico seriado e radiografias simples de
abdome a cada 12 a 24 horas para avaliar o diâmetro do cólon, além de
hemograma e dosagem de eletrólitos
• Tratamento: inicialmente é conservador em pacientes que não apresentam dor
abdominal significativa, distensão colônica extrema (> 12cm) ou sinais de
peritonite, durante 24 a 48 horas, com medidas de suporte, tratamento das
condições predisponentes e observação seriada.
Se há falha do tratamento de suporte, é indicada terapia farmacológica com
neostigmina, uma droga anticolinesterásica. Nos casos de falha da terapia
medicamentosa, realiza-se a descompressão colonoscópica e, em casos
extremos e raros, laparotomia exploradora.
a) Dieta zero: para não aumentamos a pressão no TGI e nem exigimos mais um
gasto energético com a digestão;
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b) Passagem de sonda nasogástrica (SNG) ou orogástrica: que deverá ficar aberta.
Precisa haver a descompressão do TGI para evitar a dilatação intestinal
progressiva. Necessária em pacientes com importante distensão, náuseas ou
vômitos;
c) Hidratação venosa: Lembre-se que vários fatores levam à desidratação;
d) Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (DHE): Qual o principal achado?
Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. A hipocalemia, a propósito,
pode perpetuar o peristaltismo defeituoso;
e) Antibióticos: com cobertura para gram-negativos e anaeróbios, pelo risco de
translocação bacteriana (Mais comum: ciprofloxacino ou ceftriaxona +
metronidazol);
Cerca de 1/4 dos pacientes admitidos com obstrução intestinal irão ter falha do
tratamento clínico e necessitar de abordagem cirúrgica. O tempo de observação
antes de indicar a cirurgia é variável, sugerimos que memorize um tempo ideal
de 3 a 5 dias.
Dicas de prova!
Condutas
Achados em exames de imagem
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