Obstrucao Intestinal RESUMO

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CIRURGIA GERAL

Dicas!
As questões de residência médica sobre esse assunto descrevem
um quadro clínico compatível com obstrução intestinal, que deve
estar bem fixado em sua memória, e pedem a conduta mais
adequada. Esse tipo de questão costuma ser bastante cobrado
justamente por apresentar casos que podem ser resolvidos apenas
com conduta clínica.

Quando a obstrução não se resolve, há uma dilatação cada vez maior do intestino
proximal a ela, com acúmulo progressivo de gases e fluidos, edema da parede
intestinal com consequente perda de funcionalidade desta e menor absorção de
fluidos. Isso resulta em desidratação.
Esses gases e líquidos acumulados no intestino estão estáticos, ou seja, não ocorre
o movimento peristáltico normal, possibilitando a translocação bacteriana e o seu
supercrescimento, o que favorece a sepse.
Além disso, com o acúmulo progressivo de gases e fluidos, o volume desse
conteúdo ultrapassa a capacidade de armazenamento intestinal, levando a náuseas
e vômitos.
Quanto mais proximal for a obstrução, mais significativos serão as náuseas e
vômitos. Ao vomitar, o paciente perde conteúdo rico em HCl, K e água, perpetuando
a desidratação e ocasionando distúrbios hidroeletrolíticos (alcalose metabólica
hipoclorêmica e hipocalêmica).
Por fim, se o processo não for interrompido, a grande distensão leva ao
comprometimento vascular da parede intestinal, resultando em isquemia, com
posterior perfuração e peritonite. Nesse estágio final e bastante mórbido há
aumento da produção de ácido lático e acidose metabólica.

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Mecânica Brida, massa, tumor, hérnia, corpo estranho, volvo,
carcinomatose peritoneal, estenose de anastomose, íleo
biliar, áscaris, estenose inflamatória (doença de crohn)
Funcional Problema na inervação/propulsão motora do órgão; há
comprometimento da dinâmica intestinal sem haver ponto
específico de oclusão. Ex: íleo paralítico, síndrome de
olgivie
Suboclusão Permite passagem de gases e pequena quantidade de
fezes; maioria dos casos
Completa/ Total Não passa nada; maior risco de isquemia e perfuração
Alta Acima da válvula íleocecal
Baixa Cólon; abaixo da válvula ileocecal
Simples x Complicada Se houver sofrimento vascular chama-se de complicada
Alça Fechada Quando existem dois pontos de obstrução, proximal e
distal, no mesmo segmento, levando há uma progressão
mais rápida e com risco de isquemia

• Causas mais comum de obstrução mecânica no intestino delgado:


Brida 60% / Tumor 20% / Hérnias 10%
• Causas mais comum de obstrução mecânica em cólon: tumor, divertículo e volvo

Fatores de Risco
Cirurgia abdominal ou pélvica prévia (aderências); principal fator abordado
nas questões;
Hérnias;
Inflamação intestinal (EX: doença de Crohn);
História ou aumento do risco de neoplasia;
Irradiação abdominopélvica prévia;
História de ingestão de corpo estranho;
História de colelitíase. Guarde esse conceito para o íleo biliar.

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• Quadro clássico: dor abdominal em cólicas, náuseas, vômitos, distensão
abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes
• pode haver o relato de diarreia em alguns casos pelo aumento do peristaltismo
• Distúrbios hidroeletrolíticos: com os vômitos há perda de H+ e Cl+ → alcalose
metabólica hipoclorêmica e hipocalemica (perde K pelo rim porque não tem H+
pra excretar)
• Processo de isquemia → aumento do lactato
• A distensão tende a ser maior quando a obstrução é no cólon
VÔMITOS
Biliosos: obstrução alta
Fecaloides: obstrução distal;

OBS: O aspecto de “vômitos fecaloides” não necessariamente significa uma


obstrução baixa com um “retorno” de conteúdo fecal. Pode ser apenas uma
obstrução completa e tardia, com supercrescimento bacteriano, tornando o vômito
mais feculento.

• O diagnóstico é clínico, exames de imagem são usados para auxiliar na


intervenção
• Hemograma: perde líquido pra alça → desidrata → hemoconcentração
• Alcalose metabólica hipoCl hipoK + aumento lactato
• Toque retal: deve ser realizado para identificar se há impactação fecal
(fecaloma) ou massa retal como fonte de obstrução. Presença de sangue em
dedo de luva pode estar relacionada a tumor, isquemia, lesão inflamatória da
mucosa ou intussuscepção. Ausência de gás ou fezes na ampola retal pode
sugerir uma obstrução completa.

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Exames de Imagem

• RX de tórax e abdome em pé e deitado:


principal e primeiro exame a ser
solicitado; consegue fechar diagnóstico
em 60% dos casos
1) Achado clássico: distensão de alças
intestinais e presença de níveis
hidroaéreos
2) Obstrução de delgado: distensão
central; sinal do empilhamento de
moedas
3) Obstrução de cólon: distensão periférica; haustrações colônicas
4) Obstrução total: ausência de gás em ampola retal
5) Isquemia/perfuração: pneumoperitôneo

a) RX abdome em posição supina: alças dilatadas em


região central + sinal do empilhamento de moedas +
ausência de gás em segmento colônico
b) RX em pé: níveis hidroaéreos
c) RX de tórax: presença de ar abaixo do diafragma
direito = pneumoperitôneo
• TC de abdome: consegue identificar causa e
complicação; útil em casos de dúvida diagnóstica

Bridas
• Principal causa (pós cirúrgica, pós abdome agudo inflamatório)
• Quanto mais manipulação de alças mais brida
• Cirurgias mais associadas à bridas: abdome inferior como apendicectomia,
ginecológicas e colorretais
• Quando o tratamento cirúrgico é indicado, o cirurgião deve desfazer as
aderências e, principalmente, avaliar a viabilidade do segmento intestinal. Se há
sinais de sofrimento, é realizada uma enterectomia segmentar.

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Íleo Biliar
• Causado pela impactação de um cálculo biliar próximo à válvula ileocecal após
passar por uma fístula colecisto-entérica que é uma complicação presente em
2-3% das colecistites
• A síndrome de Mirizzi (obstrução do ducto hepático comum por compressão
extrínseca de um cálculo no ducto cístico) é um fator predisponente pelo
aumento da pressão no sistema biliar
• Apresentação clássica: obstrução subaguda e
intermitente em mulher idosa
• Síndrome de Bouveret: o cálculo biliar fica impactado
dentro do canal pilórico ou duodeno, causando
obstrução da saída gástrica; rara
• Tríade de Riegler: sinais de obstrução intestinal +
pneumobilia + visualização do cálculo biliar
geralmente em FID (menos de 15% dos cálculos são
vistos no RX de abdome)
• A TC de abdome é o exame de escolha e pode
visualizar: espessamento da vesícula + pneumobilia +
obstrução intestinal causada por cálculo
• Tratamento: cirúrgico com enterolitotomia (enterotomia + remoção de cálculos);
se estável fazer a colecistectomia + fechamento da fístula

Volvo:
• Torção da alça intestinal sobre o próprio eixo
• Local mais comum: sigmoide (70%) e ceco
• Paciente típico: idosos +/- 70 anos, institucionalizado,
debilitado + história de constipação crônica
• Clínica: dor abdominal lentamente progressiva e
náuseas + vômitos vários dias após a dor
• Diagnóstico: história + exame de imagem RX: sinal do
U invertido ou grão de café e no Enema contrastado o
sinal do bico de pássaro
• Tratamento: redução do volvo por endoscopia
(sigmoidoscopia flexível), relatada como bem-sucedida em 75% a 95% dos
casos. A redução sigmoidoscópica converte um procedimento de emergência
em um procedimento semi-urgente. Posteriormente (idealmente, após 24 a 72
horas) deve-se realizar uma cirurgia definitiva (retossigmoidectomia à Hartmann
ou retossigmoidectomia com anastomose primária), com o objetivo de evitar
recorrência.

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Íleo Paralítico:
• O íleo paralítico pós-operatório refere-se à intolerância à ingestão oral devida a
fatores não mecânicos que interrompem a atividade motora propulsora
coordenada normal do trato gastrointestinal, principalmente após cirurgia
abdominal ou não abdominal (a REMIT leva a redução da motilidade intestinal); A
partir do 4º dia de pós-operatório (antes disso, é denominado íleo pós-
operatório fisiológico)
• Sintomas: náuseas e vômitos; intolerância a dieta oral; ausência de flatos e
ruídos hipoativos; distensão abdominal.

Fatores de risco:
Cirurgias do abdome inferior com grandes incisões, tempo cirúrgico prolongado
Distúrbios metabólicos e eletrolíticos (hipoK, hipoNa, hipoMg, uremia e
hiperglicemia);
Anestesia geral;
Infecção e sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal;
Drogas: uso de opióides, agentes psicotrópicos e agentes anticolinérgicos;
Sepse; Isquemia intestinal;
Excesso de fluidos, por edema da parede intestinal;
Reintrodução tardia da dieta enteral

ATENÇÃO: Para evitar essa complicação, devemos reduzir os fatores de risco:


cuidado na manipulação das alças intestinais, tratar infecções, evitar opioides, não
“encharcar” o paciente, corrigir eletrólitos (ex. potássio, fósforo e magnésio) e,
principalmente, ESTIMULAR DIETA E DEAMBULAÇÃO PRECOCES.

• Tratamento: é conservador, com medidas de suporte, descompressão gástrica


se necessária, ressuscitação volêmica sem excessos, correção de eletrólitos e
tratamento de quadros sépticos. O exame físico deve ser seriado e, caso não
haja melhora após 48 a 72 horas, deve-se realizar investigação complementar.
OBS: Lembrar dos pacientes que foram submetidos a cirurgia com anastomose
intra-abdominal: a deiscência dessas anastomoses com surgimento de fístulas é
uma importante causa de íleo metabólico não explicado por outras causas.

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Síndrome de Ogilvie (Pseudo-obstrução colônica aguda):
• Pode ser primária, por disfunção na motilidade intestinal familiar, ou secundária
(mais comum) que tem relação com uso de drogas neurolépticas, opioides,
doença metabólica grave, DM descompensada, uremia, lúpus,
hiperparatireoidismo.
• Na prova: pacientes hospitalizados portadores de
condições graves como sepse, IAM, hipoK, trauma
• É um distúrbio caracterizado por dilatação aguda do
cólon na ausência de uma lesão anatômica
obstrutiva. A fisiopatologia parece estar relacionada
ao predomínio do sistema simpático sobre o sistema
parassimpático. O local mais acometido é o cólon
direito e transverso.
• Quadro clínico: é caracterizado por dor e distensão
abdominal, com ruídos hidroaéreos presentes (já
que a obstrução envolve exclusivamente o cólon).
• Diagnóstico: no RX de abdome pode-se evidenciar
dilatação colônica, geralmente do ceco até a flexura esplênica
• Devem ser monitorados com exame físico seriado e radiografias simples de
abdome a cada 12 a 24 horas para avaliar o diâmetro do cólon, além de
hemograma e dosagem de eletrólitos
• Tratamento: inicialmente é conservador em pacientes que não apresentam dor
abdominal significativa, distensão colônica extrema (> 12cm) ou sinais de
peritonite, durante 24 a 48 horas, com medidas de suporte, tratamento das
condições predisponentes e observação seriada.
Se há falha do tratamento de suporte, é indicada terapia farmacológica com
neostigmina, uma droga anticolinesterásica. Nos casos de falha da terapia
medicamentosa, realiza-se a descompressão colonoscópica e, em casos
extremos e raros, laparotomia exploradora.

Se não há sinal de obstrução intestinal complicada, o primeiro tratamento a ser


tentado é clínico!

a) Dieta zero: para não aumentamos a pressão no TGI e nem exigimos mais um
gasto energético com a digestão;

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b) Passagem de sonda nasogástrica (SNG) ou orogástrica: que deverá ficar aberta.
Precisa haver a descompressão do TGI para evitar a dilatação intestinal
progressiva. Necessária em pacientes com importante distensão, náuseas ou
vômitos;
c) Hidratação venosa: Lembre-se que vários fatores levam à desidratação;
d) Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (DHE): Qual o principal achado?
Alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. A hipocalemia, a propósito,
pode perpetuar o peristaltismo defeituoso;
e) Antibióticos: com cobertura para gram-negativos e anaeróbios, pelo risco de
translocação bacteriana (Mais comum: ciprofloxacino ou ceftriaxona +
metronidazol);

O paciente deve ser reavaliado continuamente, pois qualquer sinal de evolução


adversa, como piora clínica ou hemodinâmica, sepse e irritação peritoneal,
deve ser imediatamente identificado para reavaliação e mudança de estratégia
terapêutica.

Cerca de 1/4 dos pacientes admitidos com obstrução intestinal irão ter falha do
tratamento clínico e necessitar de abordagem cirúrgica. O tempo de observação
antes de indicar a cirurgia é variável, sugerimos que memorize um tempo ideal
de 3 a 5 dias.

Dicas de prova!
Condutas
Achados em exames de imagem

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