HEMORRAGIE SOUS-

ARACHNOIDIENNE (HSA)

Dr CONDE Kaba
Dr DORE Malé
22/12/2023 14/12/2023 1
 OBJECTIFS
1-Définir L’HSA

2-Connaître les signes cliniques et paracliniques de l’HSA

3-citer les principales étiologies de L’HSA

4- Connaitre les complications et la PEC de l’HSA

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 PLAN
I. GÉNÉRALITES II.6. Diagnostic différenciel
III. Traitement
I.1. Définition IV.BUT
I.2. Intérêts V. Moyens et indications
VI. Pronostic et Evolution
I.3. Facteurs de risque Conclusion
I.4. Rappels anatomiques
I.5. Physiopathologie

II. DIAGNOSTIC
II.1. TDD : HSA par rupture anévrismale
II.2. Formes cliniques
II.3.Evaluation de la gravité
II.4. Etiologies
II.5. Complications
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 I. GÉNÉRALITÉS
I.1. DÉFINITION

L’hémorragie méningée ou hémorragie sous

arachnoïdienne

Définie par une irruption de sang dans les espace sous

arachnoïdiens liée à la rupture d’un vaisseau sanguin
intracrânien.

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 I.2. INTERETS

Epidémiologique et thérapeutic

Elles sont AVC les – fréquents(environ 5%AVC)

Mais les + graves en terme de mortalité et de morbidité

Incidence annuelle : 7-8 / 100 000 hbts (pays occidentaux)

Femmes +++ (ratio F/H = 1,3) - Age médian de survenu = 55 ans

C’est une urgence Dc et TTT nécessite PEC en neurochirurgie

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 I.3. FACTEURS DE RISQUE

 Modifiables : Tabac, Alcool, HTA, Cocaïne, Dyslipidémie ,

Athérosclérose, contraceptifs oraux, Anticoagulants

 Non modifiables : polykystose rénale autosomique dominante,

Anévrisme familial

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 I.4. RAPPELS

22/12/2023 Différentes enveloppes méningées 7

 II. DIAGNOSTIC
II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE
 Circonstances de survenue
 Rupture d'anévrisme survient le + souvent entre 30 - 60 ans, femme + +

 Début brutal: effort physique intense de poussé (toux, coït,

défécation…); exposition au soleil, stimulation lumineuse intense

 Coma d’emblée ou mort subite

 Formes prodromiques : patient céphalalgique ou somnolent, ou avec

(vertige – agitation – délire - crises comitiale),
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

A. Signes fonctionels
 Céphalée (80à90%)

 Description : coup de poignard occipital voir rachidien brutal et

violente au décours d’un effort ou exposition au soleil

Signes associés :

Nausée / Vomissement jet

Phonophobie / photophobie

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Perte de connaissance / Crise comitiale 9
 II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

B. SIGNES PHYSIQUES
 Syndrome confusionnel
 Troubles de la conscience
 Etat confusionnel d’allure psychiatrique

 Signes de souffrance encéphalique

 Babinski bilatéral
 ROT vif
 Atteinte de la 3ème (diplopie, mydriase unilatérale) et la 6 ème
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 II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

B. SIGNES PHYSIQUES
 Signes généraux et végétatifs
 Fébricule (38 – 38,5°) – HTA – Dyspnée – Tachycardie

 Signes de complication
 Hémiparésie – Hémianopsie – Aphasie – Syndrome frontal…
 Anomalie au fond d’œil
 Œdème papillaire
 Hémorragie rétinienne / vitréenne ( syndrome de terson)
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

C. PARACLINIQUE
 Ponction lombaire
 Si TDM Normale
Confirme ou infirme ( HSA)

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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

C. PARACLINIQUE
 TDM Cérébrale sans injection de
PC en urgence
 Confirme le diagnostic hyperdensité de
HSA visible ds 90 à 95% ds les 24/ 1èr

Hyperdensité : vallée sylvienne, citernes de la

base, ligne interhémisphérique, Ventricules
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II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

C. PARACLINIQUE
 Autres examens
 Angioscanner
 Angio-IRM
 Artériographie
Doivent être réalisés précocement confirmer le Dc.
Préciser le siège, volume, morphologie de
l’anevrisme
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 II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

C. PARACLINIQUE
 Autres examens
 Écho – Doppler Transcrânien
- Utile pour détecter le vasospasme
- Répété au cours de l’évolution

 EEG : si crise comitiale ou trouble de la vigilance

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 II.1. TDD : HSA PAR RUPTURE ANÉVRISMALE

 DIAGNOSTIC POSITIF
 Clinique
 Céphalées brutale – Synd. Méningé - +/- troubles de la vigilance

 TDM C sans injection PC

 Dc. topographique et lésionnel – si normale PL

 Angioscanner / Angio IRM / Artériographie

 Dc. étiologique
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 II.2. FORMES CLINIQUES

 HSA pure

 Hémorragie ventriculaire

 Hémorragie cérébro-méningée

 Hémorragie péri-mésencéphalique
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 II.3. SCORES D’EVALUATION
Classification de la World federation of neurological surgeon(WFNS°)

Score WFNS
Grades Glasgow Déficit moteur

0 Anévrisme non rompu

I 15 Absent

II 13 – 14 Absent

III 13 – 14 Présent

IV 7 – 12 Présent / Absent
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 II.3. SCORES D’EVALUATION
Echelle tomodensitométrique de fisher

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 Etiologies
 85% HSA non traumatiques dues MAV
 20% HSA dues d'autres tels que:
 Maladie Hémorragique: thrombocytopénie, hémophilie,
surdosage antivitamine K

 Maladie infectieuse: endocardite, inflammation cérébromeningée

 Tumeur cérébral: gliome, papillome, métastase par

vascularisation anormale de la tumeur.
 II.4. COMPLICATIONS
 Précoces
 Hypertension Intracrânienne
 Récidive Hémorragique
 Hydrocéphalie Aiguë
 Vasospasme (5ème – 15ème jour)
 Dysnatrémie (4ème – 10ème jour)
 Épilepsie
 Troubles Cardio – Respiratoires

 Tardives
 Hydrocéphalie chronique

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Hypopituitarisme 21FG
 II.5. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

 Migraine

 Méningite infectieuse

 Méningite carcinomateuse

 Coma

 Crises comitiales

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 III. TRAITEMENT
III.1. BUT
 Calmer l’agitation / l’anxiété

 Éviter tout effort

 Soulager les céphalées

 Prévenir le spasme artériel

 Contrôler l’H.T.A.

 Traiter la cause
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 III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS

 Traitement médical
- Repos strict au lit avec le minimum de stimulation sensoriel (moins
de lumière et de bruit)
- Voie veineuse avec apport hydroélectrolytique (selon l’ionogramme)

- Arrêts des apports par voie orale si troubles de la vigilance et pose

d’une SNG
- Intubation avec ventilation (détresse respiratoire ou de coma)

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 III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS

 Traitement médical
 Traitement symptomatiques
- Sédatifs / Anxiolytique (agitation) : Diazépam (2 – 5 mg/h IV)

- Eviter tout effort : Laxatif, Antitussif

- Soulager la céphalée : Paracétamol (3-4 g/jr)

- Prévention ulcère de stress : IPP (Oméprazole 20 mg/jr)

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 III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
 Traitement médical
 Prévention du vasospasme artériel
- Nimodipine cp : 360 mg/jr (60 mg chaque 4 heures) forme peu sévère
- Nimodipine PSE : 1 – 2 mg / heure avec contrôle de la PA

 Traitement curatif du vasospasme :

- Triple H Thérapie : Hypervolémie - Hypertension – Hémodilution
- Vasodilatateurs et/ou Angioplastie endovasculaire
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 III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS
 Traitement médical

 Contrôle HTA : PAS objectif = 15

- Nicardipine inj (2 – 5 mg/h)

 Traitement anti épileptique : si crises

- Rivotril (3 mg/jr)

- Dépakine (valproate de sodium)

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 III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS

 Traitement de l’anévrisme

Neuroradiologie interventionnelle :
- Micro cathétérisme du Sac anévrismal

- Embolisation par Coïls largables par Voie Endovasculaire

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 III. TRAITEMENT
III.2. MOYENS / INDICATIONS

 Traitement de l’anévrisme

Neurochirurgie :
- Anévrismes à collet large ou inaccessibles à un geste

endovasculaire

- Anévrysectomie par Clips non ferromagnétique

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 III. TRAITEMENT
III.3. PRONOSTIC ET EVOLUTION

 Mortalité des HSA par rupture d'anévrisme est d'environ 40-50%

 10% de décès préhospitalier, et 40% dans la première semaine

 Déficit invalidant chez 5 à 20 % des survivants

 35 à 55% des patients seront indépendants

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 III. TRAITEMENT
III.3. PRONOSTIC ET EVOLUTION

 Facteurs de mauvais pronostic

-Age > 70 ans
- Alcoolisme sévère
- Saignement abondant
- HTIC initiale
- Spasme artérielle précoce
- Resaignement précoce
-Anévrysme de la communicante antérieure ou région non accessible au traitement
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 CONCLUSION
 L’HSA constitue une urgence diagnostique et
thérapeutique

 Complications sont graves avec une mortalité élevée

 Etiologies dominées par la rupture anévrismale

 PEC en milieu neurochirurgicale

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 REFERENCE
1. Collège des Enseignants en Neurologie. 4ème Edition 2016. Elsevier Masson
SAS. ISBN: 978-2-294-74386-3.

2. NICOLAS DANZIGER, SONIA ALAMOWITCH. Neurologie, 12ème édition

actualisée. Collection Med-line. 2018.

3. M. Barge : Hémorragies méningées non-traumatiques

4. Hémorragies méningées non-traumatiques Cours de Neurologie

5. Edjlali M et al. L’hémorragie sous-arachnoïdienne en dix questions. Journal de

Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 213—222
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1-ATTITUDE

2- PASSION POUR RÉUSSITE

3- CONCENTRÉ

4-RÊVE

5-CONFIANCE EN SOI

LOU HOLTZ

34
 MERCI DE VOTRE
ATTENTION
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