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    02 Hémorragie Méningée

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    sur 34

    Les hémorragies sous

    arachnoidiennes

    Dr BELLO FIGUIM, Neurochirurgien


    Pr DJIENTCHEU Vincent, Responsable
    pédagogique de la Formation en
    Neurochirurgie

    1
    Objectifs

     Définir les hémorragies sous arachnoïdiennes


     Décrire la forme clinique la plus fréquente et citer les
    autres formes cliniques
     Décrire les examens complémentaires
     Citer les principes thérapeutiques
    Plan

    1. Généralités
    2. Diagnostic
    3. Traitement
    4. Conclusion
    I - Généralités

    Définition
     Irruption brutale de sang dans les espaces sous
    arachnoïdiennes. Elle est secondaire à la rupture d’un
    anévrysme intracrânien ou rarement d’une malformation
    artérioveineuse.
    I - Généralités
    Epidémiologie
     Prévalence : 1 à 5 %
     Incidence: 11/ 100 000 hab
     2 à 7 % des accidents vasculaires cérébraux
     Morbi-mortalité de 30 %
     25 % retrouvent leur « état antérieur »
     Patients jeunes 50 ans, 60 % femmes.
     Coût
    I - Généralités
    Etiologies
     Anévrysme intracrâniens
     Malformations artérioveineuse
     Idiopathique
    I - Généralités
    Facteurs de risques
     Femmes 60 - 70 %
     Tabac : Risque X 3
     HTA: risque X 2,5
     Alcool > 150 g/semaine: risque X 1,5
     Antécédent familial: risque X 6
     Sporadique dans 90 % des cas
     Formes familiales; polykystoses; maladie d’Ehler-Danlos;
    gênes.
    I - Généralités
    Siège des anévrysmes
    I - Généralités
    Physiopathologie
     Hypertension artérielle brutale: la forme clinique dépend
    de l’intensité de l’hémorragie
     Caillots de sang: hydrocéphalie
     Produits de dégradation de l’hémoglobine: vasospasmes
    II - Diagnostic

    Forme pure: Anamnèse


     Céphalées brutales, intenses, horaires
     Vomissements
     Pertes de connaissance
     Crises convulsives
     Antécédents: HTA
     Examen général
     Examens complémentaires
    II - Diagnostic

    Signes physiques
     Raideur de nuque
     Kernig
     Brudzinski
     Atteinte du III, évaluer la conscience et rechercher un
    déficit moteur
    II - Diagnostic

    Examens complémentaires
    1. Diagnostic de l’hémorragie
    2. Rechercher la cause
    3. Evaluer le retentissement ou détecter les complications
    II - Diagnostic

    Diagnostic de l’hémorragie
    1. TDM cérébrale sans contraste
    2. PL
    TDM cérébrale en coupe axiale TDM cérébrale en coupe axiale

    14
    15
    II - Diagnostic

    Recherche la cause
    1. Angiographie conventionnelle digitalisée et de
    soustraction des 4 vaisseaux
    2. AngioTDM cérébrale
    3. AngioIRM cérébrale
    Angio TDM cérébrale en coupe
    axiale

    Angio TDM cérébrale en coupe axiale

    17
    Angio TDM cérébrale en coupe
    axiale
    18
    II - Diagnostic

    Retentissement
    1. Doppler carotidiens
    2. ECG
    3. Radio thorax
    4. Ionogramme sanguin
    II - Diagnostic

    Formes cliniques
    1. Mort subite
    2. Coma brutal
    3. Hémorragie méningée pure
    4. Forme fruste ou épistaxis méningé
    III - Traitement

    Buts
    1. Exclure l’anévrysme
    2. Prévenir et traiter les complications
    3. Réhabilitation et réinsertion sociales

    Abcès du cerveau
    III - Traitement

    Moyens
    1. Antalgies
    2. Anticonvulsivants si crises
    3. Nimodipine
    4. Hypervolémie
    5. Exclure l’anévrysme
    6. Prévenir et traiter les complications
    7. Réhabilitation et réinsertion sociales
    Abcès du cerveau
    III - Traitement

    Méthodes
    1. Craniotomie et clipage de l’anévrysme
    2. Embolisation endovasculaire par des coils
    Traitement étiologique:
    chirurgie ou
    radiologie
    interventionnelle ?
    Incision pour artère communicante postérieure

    Incision cutanée: trait plein


    Craniotomie: pointillés
    exclusion
    Levée du
    Vasospasme
    Vasospasme après ttt
    endovasculaire
    III - Traitement

    Méthodes
    1. Craniotomie et clipage de l’anévrysme
    2. Embolisation endovasculaire par des coils

    Abcès du cerveau
    III - Traitement

    Méthodes
    1. Craniotomie et clipage de l’anévrysme
    2. Embolisation endovasculaire par des coils

    Abcès du cerveau
    III - Traitement

    Hunt et Hess WFNS

    Asymptomatique ou raideur de GCS 15


    Grade 1 nuque Déficit moteur absent

    GCS 13-14
    Grade 2 Céphalée ou rigidité de nuque
    Déficit moteur absent

    Somnolence et ou déficit focal GCS 13-14


    Grade 3 discret Déficit moteur présent

    Coma réactif et ou déficit GCS 7-12


    Grade 4 neurologique majeur Déficit moteur absent ou présent

    GCS 3-6
    Grade 5 Coma profond
    Déficit moteur absent ou présent

    Grade 0 = non rompu 3 à 4: HSA graves


    Grade WFNS et pronostic
    (World Federation of Neurological Surgeons)

    Grade Décès / état végétatif/ handicap sévère à 6 mois

    I 13%

    II 20%

    III 42%

    IV 51%

    V 68%

    Rosen, Macdonald. Neurosurgery 2004.


    FIN

    34

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