Guide de prise en charge

Service d’Urgences de Bayonne

Coordinateur : Dr David Mathis

 Vertiges

1. Orientation clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Vertige périphérique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3. Vertige central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A. Annexe : définitions et tests sémiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Rédacteur Dr Julie Larrieu Éditeur Dr Jean Goalard

Date création 2021 Version 13/10/2022
Référent CHCB Dr Frédérique Bourdain, Dr Philippe Vergnolles
Références 27

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 1
Orientation clinique

1. Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Examen clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3. Orientation étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4. Orientation Diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5. Conclusion, messages clés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

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1. Interrogatoire fait l’essentiel du diagnostic

— Vérifier qu’il s’agit rééllement d’un vertige : rotatoire, déplacement linéaire, instabilité, sensation
d’ébriété, tangage...
— Mode d’installation :
◦ brutal (peut donner l’heure ou les circonstances exactes) −→ cause vasculaire probable ;
◦ ou rapidement progressif.
— Durée et fréquence : épisode unique, crise prolongée, répétée, itérative, chronique.
— ATCD ORL, facteur de risque cardiovasculaire, médicaments ototoxiques . . .
— Facteurs déclenchants / Circonstances : positionnel (VPPB), Stress (crise de Ménière), hyperpression
(fistule péri lymphatique). Traumatisme (TDM) ?
— Signes associés :
◦ Cochléaires : hypoacousie, acouphènes, sensation d’oreille pleine.
◦ Neurovégétatifs : nausées, vomissements, pâleur, sueurs.
◦ Céphalées.

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2. Examen clinique au brancard + Debout + Marche (si station debout possible)

— Signes vestibulaires :
◦ Nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ◦ Marche en étoile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
◦ Épreuve de Romberg . . . . . . . . . . . . . . . 23 ◦ Manœuvre de Fukuda . . . . . . . . . . . . . . 24
◦ Déviation des index . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ◦ Tests HINTS-plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
— Signes otologiques :
◦ Hypoacousie, ◦ Otoscopie systématique (recherche bou-
◦ Acouphène, chon de cérumen, otite aiguë, perforation
◦ Sensation d’oreille bouchée, tympanique).
— Signes neurologiques :
◦ Céphalée (occipitale +),
◦ Trouble de vigilance,
◦ Oculomotricité, examen des paires crâniennes,
◦ Syndrome alterne : Wallenberg (anesthésie thermo-algique controlatérale à la lésion épargnant
la face, et du côté de la lésion : anesthésie thermo-algique faciale, CBH, paralysie hémivoile et
corde vocale, syndrome vestibulaire et hémi-syndrome cérébelleux).
◦ Voies longues (signes moteurs, cérébelleux et sensitifs).
◦ Les 6D : Diplopie, Dysarthrie, Dysphagie, Dysesthésie, Dysmétrie, Dysdiadococinésie.
— Signes neuro-végétatifs : pâleur, sueur, nausées, vomissements.

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3. Orientation étiologique

Symptômes Périphérique Central

Terrain FdR cardiovasculaires, > 60 ans
Vertige Rotatoire, intense, positionnel peu intense VS instabilité très intense
Signes
Fréquents Non
neurovégétatifs
– Unidirectionnel
– Multidirectionnel
– horizontal (jamais vertical)
Nystagmus 22 – non inhibé à la fixation
– inhibé à la fixation
– non épuisable
– épuisable
Romberg 23 Unidirectionnel Dans tous les sens
Caractère 20 Harmonieux Dysharmonieux
S. ORL ✫ Fréquents Absents
Céphalée,
Non Possible (occipitale)
méningisme
Tr. vigilance Non Possible ou PCI
Sd cérébelleux Non Fréquent
Atteinte du VIII = neurinome
Signes neuro S. neuro centraux (Sd cérébelleux)
PFP
HINTS 25 + −
✫ Signes cochléaires (hypoacousie, otalgies, acouphènes) ou anomalie otoscopique

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4. Orientation Diagnostique

— Paroxystiques discontinus durant quelques secondes, récidivants : VPPB, AIT (quelques minutes,
vertige rarement isolé), fistule péri-lymphatique, conflit vasculo-nerveux, épilepsie.
— Durant quelques heures : Ménière, AVC, migraine, otospongiose, neurinome.
— Durant quelques jours, diminution progressive : névrite vestibulaire, labyrinthite, AVC, SEP, trauma
oreille interne, neurinome, méningo-radiculite / encéphalite.
— Chronique : neurinome, toxique, presbyvestibulie, autres affections neurologiques, anxiété...

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 Orientation ORL 11 Orientation Neuro 17 Faux vertiges

Grand vertige unique

– Névrite Vestibulaire
– Labyrinthite – AVC vertébro-basilaire
– Fracture du Rocher – Dissection/Insuffisance – Hypoglycémie
Vertiges itératifs vertébro-basilaire – Hypotension ortho-
– Qq secondes : VPPB – Tumeur fosse post. statique
– Qq heures : Hydrops Labyrin- – Poussée de SEP – Lipothymie
thique (dont Ménière) – Migraine – Anxiété
Vertige permanent – Épilepsie – Trouble ionique
– Neurinome VIII – Arnold-Chiari – Alcoolisation aiguë

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5. Conclusion, messages clés

— Distinguer les vertiges vrais et les pseudos vertiges.

— Trier les vertiges en fonction du mode évolutif : brutalité, durée, ancienneté.
— Le caractère positionnel est non discriminant pour orienter vers une cause périphérique
— Vertiges de cause principalement ORL aux Urgences (85 %) : VPPB et Névrite vestibulaire. Pour
les autres causes, le diagnostic sera toujours fait à distance par l’ORL.
— Vertiges post traumatiques =⇒ TDM
— Tout vertige avec céphalée (occipitale) ou signe neurologique associé =⇒ IRM cérébrale
— Attention possibles Faux négatifs à l’IRM dans les 24 premières heures
— Des AVC peuvent ne donner que des signes vestibulaires (en cas d’atteinte du flocculus nodulus)

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 2
Vertige périphérique

1. Éléments cliniques orientant vers une cause ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. Causes ORL à évoquer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. Maladie de Ménière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5. VPPB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

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1. Éléments cliniques orientant vers une cause ORL

— Sd vestibulaire harmonieux :
◦ Déviations posturales homolatérales (du même côté, côté lésé) :
– Romberg latéralisé . . . . . . . . . . . . . . . . 23 – Latéropulsion à la marche aveugle . 24
– Déviation des index . . . . . . . . . . . . . . . 23 – Manœuvre de Fukuda . . . . . . . . . . . . . 24
◦ Nystagmus vestibulaire de type Périphérique (secousse lente du coté des déviations) . . . . 22
— Sd Neurovégétatif : pâleur, sueur, nausées, vomissements.
— Signes ORL : Acouphènes ? Surdité ? Otoscopie anormale ?
— vertiges intermittent paroxystique
— Pas de signe neurologique.
— Pas de céphalée.

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2. Causes ORL à évoquer

VPPB (50%) Névrite Hydrops 3 Neurinome (rare)

Durée < 60 sec 12 à 36 h < 6h Chronique
Positionnel +++ +/− − −
Surdité possible Surdité +
Signes ORL − Surdité ++
(labyrinthite) Acouphènes +
Sd N-végétatif − hors crises ++++ ++ −
– Verticalisation − Terrain =
– Vertige bref – femme
– Contexte viral récent – PF périphérique par-
et violent
Critères autres – Diagnostic = vidéo- – 30 à 50 ans fois associée
– Manœuvres
nystagmographie – anxiété – IRM diagnostique
+ 16
– Hospitalisation svt – fatigue

Et aussi :
— accident plongée ; — fistule périlymphatique ;
— otite compliquée ; labyrinthite — médicaments ototoxiques ;
— tumeur ORL ; — fracture du rocher ;
— cholestéatome ; — Tumeur ou hémorragie intra-labyrinthique ;

3. Hydrops labyrinthique (dont Ménière) : hyperpression oreille interne (compartiment vestibulaire).

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3. Prise en charge

Vertige invalidant Vertige peu invalidant (Ttt ambulatoire)

— Hospit Méd.Interne — Tanganil PO 2-2-2

— Tanganil 1 A/8h — Primpéran PO 1-0-1
— Primpéran 1 A/8h — Arrêt de travail
— Repos au lit (obscurité)
— Lovenox préventif

Ttt Etiologique

— Névrite : Corticoïde 1 mg/kg (8 jours) + Kiné vestibulaire

— Maladie de Ménière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
— VPPB : Manœuvre libératrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Cs ORL (en externe)

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4. Maladie de Ménière

4.1. Symptômes

Crises de vertige avec perte progressive de l’audition unilatérale.

Les crises sont brutales, accompagnées de vomissements, durent quelques heures. La personne ressent une
pression + hypoacousie + acouphènes dans l’oreille atteinte.

4.2. Étiologie

Déséquilibre de pression des liquides dans l’oreille interne (causes mal connues).

4.3. Traitement

— Diurétiques.
— Réduction des apports en sel.
— Suppression des aliments contenant de la caféine (café, thé, chocolat, sodas).
— Chirurgie : shunt endolymphatique, ablation du labyrinthe, section du nerf vestibulaire, injection
d’une substance sclérosante dans le labyrinthe.
— Lors des crises : médicaments anti-vertigineux.

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5. VPPB

5.1. Symptômes

Le vertige positionnel paroxystique bénin est le plus fréquent de tous les vertiges : c’est un vertige rotatoire
vrai, déclenché par les changements de positions de la tête, durant moins de 60 secondes, associés à un
nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il disparait spontanément dans 30 % des cas sous 7
jours.

5.2. Étiologie

Le VPPB est dû à un déplacement d’otolithes dans les canaux semi-circulaires.

Le VPPB est le plus souvent idiopathique. Plusieurs facteurs de risques : Atcd de TC, maladie de Ménière,
névrite vestibulaire, maladie sévère systémique.

5.3. Traitement

Le traitement du VPPB est clinique 16 et dépend notamment du canal semi-circulaire impliqué.

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VPPB et Manœuvres (par personnes compétentes : médecin, kiné)

Manœuvre diagnostique « Dix et Hallpike » [8]

1. Patient assis sur la table d’examen, yeux ouverts, la tête tournée à 45° d’un côté.
2. L’examinateur supporte la tête du patient qui se couche sur le dos avec la tête déclive hors de la
table, en légère hyperextension, toujours en rotation (oreille testée vers le bas).
3. Manœuvre positive si reproduit le vertige ou nystagmus dans un délai de 2 à 5 sec.
4. Si test négatif, le répéter de l’autre côté.

Manœuvre libératrice « Epley » [9]

1. Manœuvre de Dix-Hallpike du côté affecté. Garder la position jusqu’à disparition des signes (vertiges,
nystagmus) soit ≈ 30 à 60 sec.
2. Tourner la tête de 90° dans la direction opposée −→ l’oreille non affectée face au sol, tout en
maintenant l’hyperextension du cou de 30°. Garder la position ≈ 30 à 60 sec
3. En gardant la tête et le cou dans une position fixe, l’individu fait une rotation de 90° de tout son
corps, dans la direction à laquelle il fait face. Garder la position ≈ 30 sec.
4. Redresser l’individu lentement en position assise, tout en maintenant la rotation de 45° de la tête.
Garder la position ≈ 30 à 60 sec

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 3
Vertige central

1. Éléments cliniques orientant vers une cause Neurologique

— Vertige souvent mal défini : sensation ébrieuse, tangage, peu ou pas positionnel, se prolongeant.
— Syndrome vestibulaire dysharmonieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
— Nystagmus de type central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
— Pas de syndrome neurovégétatif associé.
— Cortège clinique moins impressionnant que périphérique.
— +/− Signes neurologiques.

— +/− Céphalée.

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2. Étiologies neurologiques à évoquer

— AVC vertébro-basilaire, hématome

— Dissection/Insuffisance vertébro-basilaire (contexte traumato, manipulation kiné/ostéo).
— Tumeur fosse postérieure.
— Poussée de SEP.
— Plus rarement : migraine avec aura basilaire, épilepsie, décompensation de malformation d’Arnold-
Chiari.

3. Prise en charge

— Appel Neuro, IRM en Urgence

— Hospit Neuro
— Tanganil 1 amp/8h
— Primpéran 1 amp/8h
— Lovenox préventif
— Ttt étiologique (cf. Prot. Urgbayonne AVC)

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 A
Définitions et tests sémiologiques

1. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2. Nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3. Épreuve de Romberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4. Déviation des index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
5. Marche aveugle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
6. Manœuvre de Fukuda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
7. Tests HiNTs-plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

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1. Définitions

Vertige (principal symptôme du Sd vestibulaire)

Illusion de déplacement de l’environnement autour de soi (rotatoire ou linéaire) ou déplacement de soi-

même dans l’espace, ressenti par le sujet alors qu’il est immobile.

Syndrome vestibulaire 3 symptômes :

— Vertige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
— Nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
— Ataxie vestibulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

– Déviations posturales homolatérales (du même côté = côté lésé).

Sd harmonieux – Nystagmus de type périphérique 22 , de sens opposé aux déviations posturales
(secousse lente du même coté que déviation).
– Déviations posturales non systématisées.
Sd dysharmonieux
– Nystagmus de type central 22 .

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Système vestibulaire

Voie vestibulo-oculaire

Cervelet

Noyau vestibulaire
(bulbe rachidien)
Vestibule (canaux semi-circulaires)

Nerf vesti-
bulaire Voie vestibulo-spinale

Vertiges – 13/10/2022 21
2. Nystagmus

Mouvement involontaire et conjugué des yeux. Il est dit « à ressort » , car composé d’une phase lente
et d’une phase de retour rapide. L’œil se dirige lentement vers une direction, puis revient brutalement à
sa position d’origine. La direction du nystagmus est définie comme étant celle du déplacement rapide.
— Observer le regard de face, puis demander au patient de regarder vers la droite, puis vers la gauche.
— Le nystagmus est pathologique lorsqu’il survient sans mouvement de la tête.
— Quelques secousses rapidement épuisables n’apparaissant que dans les regards extrêmes n’ont pas
de valeur séméiologique.
— Le plus souvent, il n’apparaît que lors de la poursuite oculaire. Plus rarement, il existe dans le
regard de face (nystagmus spontané ou axial) ou lors de certaines positions de la tête (nystagmus
de position).
— Le nystagmus peut être horizontal, horizonto-rotatoire, rotatoire, vertical ou multiple.

Nystagmus de type Périphérique Nystagmus de type Central

– Unidirectionnel (toujours dans le même sens quelle que soit la
position de la tête) – Multidirectionnel (sens varie en
– Horizontal ou rotatoire (jamais vertical) fonction de la position du regard)
– De sens opposé aux déviations posturales (Sd harmonieux) – Persiste ou augmente à la fixation
– Inhibé à la fixation – Non épuisable
– Épuisable

Vertiges – 13/10/2022 22
3. Épreuve de Romberg

Ce test recherche un trouble de l’équilibre par la perte du contrôle visuel.

Le patient est debout, talons joints. Demander de fermer les yeux.
L’épreuve de Romberg est positive s’il y a une instabilité ou une chute à la fermeture des yeux. C’est
l’apparition ou l’accentuation d’un déséquilibre yeux fermés qui est caractéristique d’un Romberg positif.
On dit que le Romberg est latéralisé lorsque le déséquilibre survient toujours dans la même direction : du
coté lésé. Ceci signe une cause périphérique au vertige.
Le Romberg est dit central lorsque le déséquilibre est multidirectionnel.

4. Déviation des index

Le patient est debout, les talons joints, ou assis sans appui du dos. Les membres supérieurs tendus devant
lui, les index en face de ceux de l’examinateur. Demander de fermer les yeux.
Test positif = déviation progressive latéralisée des index.

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5. Marche aveugle (ou marche en étoile)

Le patient est debout les talons joints, les yeux fermés. Demander de faire 3 pas en avant, puis 3 en arrière
pour revenir à la position initiale, et ceci à plusieurs reprises.
Test positif = déviation lors de la marche et rotation progressive.

6. Manœuvre de Fukuda

Le patient est debout, yeux fermés. Demander de marcher sur place en décollant les pieds > 10 cm.
Test positif = rotation axiale progressive.

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7. Tests HiNTs-plus (Test plutôt spécialisé Neurologue)

Permet de déterminer l’origine centrale ou périphérique.

Condition nécessaire : vertige constant avec nystagmus (ne s’applique pas au vertige épisodique).

7.1. Head Impulse Test (HIT) ! CI chez personne âgée et/ou souffrant d’arthrose cervicale.

1. Prendre la tête du patient à 2 mains

2. Imprimer une rotation de 20-40˚
3. Retourner rapidement vers la ligne médiane pendant que le patient regarde le nez du clinicien.
4. Tester la rotation vers la gauche et vers la droite :
— Si les yeux continuent leur rotation, puis saccade corrective vers la ligne médiane (d’un seul
côté) =⇒ atteinte périphérique (neuronite VIII probable)
— Absence de saccade correctrice =⇒ cause centrale possible.

7.2. Nystagmus 22

7.3. Test Skew

1. Demander au patient de regarder votre nez et couvrir un œil

2. Déplacer la main rapidement pour couvrir l’autre œil.

Vertiges – 13/10/2022 25
 3. Recherche un mouvement anormal de l’oeil découvert.
Correction verticale =⇒ cause centrale (spécificité 98%).

7.4. Hypoacousie Frottement doigts près de l’oreille

Signification clinique

1. Saccade correctrice au test HIT Périphérique

4 condi- Oui
2. Nystagmus horizontal unidirectionnel tions
3. Pas de déviation verticale « Skew » réunies Non
4. Présence hypoacousie Central ?

Vertiges – 13/10/2022 26
 Références

[1] Vertige ; Collège des enseignants de Neurologie ; 2017 ; www.cen-neurologie.fr

[2] Vertiges ; Service de médecine de premier recours-DMCPRU-Hopitaux Universitaires Genève ; 2017 ;
www.hug.ch
[3] Le vertige aux urgences ; Collège de médecine d’urgence de Bourgogne ; 2011
[4] Vertiges positionnels paroxystiques bénins : manœuvres diagnostiques et thérapeutiques ; Recomman-
dations de bonne pratiques, HAS ; 2017
[5] Vertiges chez l’adulte, stratégies diagnostiques ; Recommandations ANAES ; 1997
[6] Vertiges au SAU ; Dr Clémence GIESI, Dr Delphine CANTIN ; 2020 ; urgences-serveur.fr
[7] Comment réaliser un examen vestibulaire ? Dr. Christophe Reynaud ; 2019 ; YouTube
[8] Manœuvre de Dix et Hallpike ; YouTube
[9] Manœuvre d’Epley ; YouTube
[10] Test Skew ; YouTube

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 Abréviations

AIT Accident ischémique transitoire

ATCD Antécédents
AVC Accident Vasculaire Cérébral
CBH Claude bernard Horner
FdR Facteurs de risque
HIT Head Impulse Test
IRM Imagerie Résonance Magnétique
PEC Prise en charge
PCI Perte de Connaissance Initiale
PF Paralysie Faciale
PFP Paralysie Faciale Périphérique
Sd Syndrome
SEP Sclérose En Plaque
Ttt Traitement
VPPB Vertige Positionnel Paroxystique Bénin

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