INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la REEDUCATION et

READAPTATION des PAYS de la LOIRE

54, rue de la Baugerie
44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE

Prise en charge rééducative d’un enfant Infirme Moteur

Cérébral : installation et travail en position assise

MARGUERITE Chloé

Travail Ecrit de Fin d’Etude

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur
Kinésithérapeute

Année 2012/2013

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Sommaire

1. Introduction......................................................................................................................... 1

2. L’Infirmité motrice cérébrale............................................................................................... 2

3. Bilan diagnostic kinésithérapique ........................................................................................ 3

3.1. Présentation du patient ............................................................................................... 3

3.2. Bilan des grandes fonctions ......................................................................................... 4

3.3. Examen neuro-moteur ................................................................................................. 4

3.4. Aides techniques proposées au moment du bilan ....................................................... 9

3.5. Limitation d’activité ................................................................................................... 11

3.6. Restriction de participation ........................................................................................ 12

3.7. Diagnostic Kinésitérapique ......................................................................................... 12

3.8. Objectifs et Moyens .................................................................................................. 14

4. Prise en charge rééducative .............................................................................................. 14

4.1. Principe de rééducation ............................................................................................. 14

4.2. Adaptation des appareillages ..................................................................................... 15

4.2.1. Installation au fauteuil ........................................................................................ 15

4.2.2. Assis tailleur ........................................................................................................ 16

4.3. Les séances de rééducation ....................................................................................... 17

4.3.1. Manœuvres de décontraction ............................................................................ 18

4.3.2. Stimulation des automatismes cérébro-moteurs ............................................... 19

4.3.3. Développement de la motricité volontaire ......................................................... 20

5. Bilan final ........................................................................................................................... 22

6. Discussion .......................................................................................................................... 22

7. Conclusion ......................................................................................................................... 26
Résumé

Auguste, six ans quadriplégique spastique avec une atteinte prédominante des membres
inférieurs, éprouve des difficultés dans certaines positions assises et ne marche pas encore.
Sa prise en charge rééducative a pour objectif d’améliorer sa station assise afin de lui offrir
une position stable et fonctionnelle. Cela passera essentiellement par l’adaptation des
installations et par une sollicitation du contrôle postural en séance de rééducation. Les signes
cliniques de cette pathologie évoluent lentement, c’est pourquoi, en six semaines de prise en
charge, les résultats ne sont pas significatifs. Ce manque de résultat s’explique également par
le peu d’implication de la famille dans la prise en charge, par les troubles attentionnels de
l’enfant et le temps qu’il a fallu au thérapeute pour décrypter la pathologie.

Mots clés Keys words

- Contrôle postural - Postural control

- Infirmité motrice cérébrale - Cerebral palsy

- Installation - Installation

- Station assise - Seated station

 1. Introduction

L’évolution d’un enfant valide, ou en situation de handicap se fait dans le but d’acquérir le
maximum d’autonomie. En ce qui concerne la station assise, l’enfant valide va découvrir par
lui-même les différentes positions qui s’offrent à lui, en fonction de son développement
moteur. Le sujet Infirme Moteur Cérébral (IMC) va rencontrer plus de difficultés dans cette
quête d’autonomie. En effet, les troubles cérébro-moteurs vont limiter ses possibilités de
changer de position. L’aide de l’adulte va donc s’imposer afin que l’enfant trouve une position
stable et confortable.

Auguste, six ans, IMC, se trouve en difficulté pour trouver une position stable sans utiliser ses
membres supérieurs. Faute de pouvoir marcher, l’enfant reste assis une majeure partie de la
journée. Afin d’offrir à l’enfant le maximum d’autonomie et de confort, nous allons
rechercher une position assise passive confortable pour la journée, et solliciter sa station
assise active en séance de rééducation.

Ce cas clinique va donc s’orienter autour de la problématique suivante :

Comment installer un enfant IMC afin d’optimiser son interaction avec le monde
environnant ?

1
 2. L’Infirmité motrice cérébrale
Guy TARDIEU est le premier à définir l’infirmité motrice cérébrale comme étant « due à des
atteintes cérébrales survenues pendant la période périnatale qui entrainent des troubles de la
posture et du mouvement sans caractère évolutif. Ces atteintes cérébrales ont suffisamment
préservées les facultés intellectuelles pour permettre une scolarisation. » (1)

Les étiologies sont de différentes natures : prénatales, périnatales ou post natales avec une
prédominance pour la prématurité (retrouvée chez 45 % des paralysés cérébraux), le faible
poids à la naissance et le retard de croissance intra-utérin. (2)

Chaque année, deux enfants sur 1000 naissances vivantes sont atteints de paralysie
cérébrale, soit environ 1500 nouveaux cas chaque année. (3) Ce terme paralysie cérébrale est
utilisé par les anglo-saxons pour définir « un ensemble de troubles du mouvement et/ou de
la posture et de la fonction motrice, ces troubles étant permanents mais pouvant avoir une
expression clinique changeante dans le temps et étant dus à un désordre, une lésion ou une
anomalie non progressive d’un cerveau en développement ou immature. Il regroupe ainsi
l’infirmité motrice cérébrale et l’infirmité d’origine cérébrale (enfant avec une déficience
intellectuelle plus marquée) » (2).

Ces enfants, infirmes moteurs cérébraux, présentent à la naissance les conséquences directes
des lésions cérébrales, celles-ci seront différentes en fonction de la localisation et de
l’importance des atteintes cérébrales. Les séquelles de lésions possibles vont être de la
spasticité, des anomalies du tonus de base, une faiblesse musculaire, des troubles de la
sélectivité et une anomalie de l’équilibre. Mais à cet instant, aucun trouble orthopédique
n’est présent. Ces anomalies sont appelées les « anomalies primaires ».
Avec la croissance, les anomalies de contraction et les déséquilibres musculaires vont
entrainer des anomalies secondaires sous forme de vices architecturaux.
Puis dans le but de faciliter la fonction, des compensations vont se mettre en place : ce sont
les « anomalies tertiaires ». (4)

L’acquisition de la position assise stable chez les enfants IMC va se faire de manière moins
spontanée que chez un enfant valide. En effet, chaque position assise requiert des
2
adaptations antigravitaires différentes, un contrôle postural et des amplitudes plus ou moins
importantes. Les enfants sains vont découvrir par eux-mêmes ces stations assises par des
successions d’expériences en fonction de leurs besoins et de leur développement neuro-
moteur. Le sujet infirme moteur cérébral va se trouver en difficulté pour acquérir ces
différentes positions. En effet les contractions basales et les troubles posturaux vont
conduire un grand nombre d’enfants à adopter une position en rétroversion de bassin,
cyphose dorsolombaire et hyper extension cervicale. Cette position, maintenue dans un
équilibre précaire, les oblige à utiliser leurs membres supérieurs pour se stabiliser et les
empêche d’interagir avec le monde qui les entourent. (5)
Afin d’obtenir une station assise stable sans l’utilisation des bras, ils ont régulièrement
recours à la position en W c'est-à-dire à genoux avec les fesses entre les talons. (5) Seulement
dans cette position, les hanches sont en grande flexion et en rotation interne. Ceci engendre
une découverture des têtes fémorales (ce qui favorise l’excentration des hanches) et
également une aggravation de l’antétorsion fémorale. Selon les observations de M.Le
Métayer, l’évolution défavorable de ces déformations entraine une position debout de plus
en plus pathologique. (6)

3. Bilan diagnostic kinésithérapique

3.1. Présentation du patient

Auguste, un petit garçon de 6 ans, présente une Infirmité Motrice Cérébrale (IMC) sous forme
de quadriplégie spastique prédominante aux membres inférieurs et une légère hypotonie
axiale. Une naissance prématurée à 30 semaines d’aménorrhée dans un contexte de
grossesse gémellaire est à l’origine de la lésion cérébrale, une leucomalacie péri-ventriculaire
kystique. Il présente également des anomalies associées telles que des troubles de la vision,
un léger retard de parole et des difficultés d’apprentissage.
Le frère jumeau d’Auguste présente un retard mental sans atteinte motrice.

Auguste a été admis au Centre de Médecine Physique et de Réadaptation (CMPR) pédiatrique

de « La clairière » dans l’orne le 13 décembre 2011, pour une prise en charge
kinésithérapique (trois fois une heure par semaine) et ergothérapique (une heure par
semaine).

3
Il suit une scolarité dans un cursus classique, en classe de moyenne section de maternelle et
bénéficie d’une Assistante de Vie Scolaire (AVS) à temps complet. Avant sa prise en charge à
« La clairière », il était suivi au CAMSPP (Centre d’Action Médico-Sociale Précoce Polyvalent)
de Laval qui prend en charge les enfants jusqu’à l’âge de six ans, ainsi qu’en kinésithérapie
libérale de manière irrégulière.

Il a subi des injections de toxine botulique dans les triceps suraux (soléaire et
gastrocnémiens) le 10 février 2012, suivi de trois séries de bottes plâtrées successives, les
dernières maintenant la cheville à 5° de flexion dorsale à gauche et 0° à droite.

3.2. Bilan des grandes fonctions

3.2.1. Communication, compréhension et comportement

Auguste utilise un langage informatif, compréhensible mais répétitif. Il communique aisément
avec les enfants et les adultes, comprend bien les consignes et les mots du quotidien.
Quelques difficultés d’apprentissage sont présentes mais sa mémoire auditive est de bonne
qualité, en effet, il est capable de raconter une histoire qu’il a déjà entendu.
Auguste est un petit garçon plutôt agité qui présente des troubles de l’attention et de la
concentration.

3.2.2. Vision
Le dossier d’Auguste fait référence à une amblyopie bilatérale avec strabisme ainsi qu’une
hypermétropie avec astigmatisme. L’enfant ne porte pas les lunettes qui lui ont été prescrites.
De nouveaux bilans ophtalmologiques et orthoptiques sont en attentes et pour le moment
ses capacités visuelles restent inconnues.

3.3. Examen neuro-moteur

3.3.1. Examen de repos et activités spontanées

 Attitude de repos en décubitus

Afin de l’observer, l’enfant est examiné dans une pièce au calme sur un plan relativement
dur. Il n’agit pas volontairement et toutes les parties de son corps sont en appui, ce qui
élimine les réactions antigravitaires. (7) (Figures 1 et 2)

4
  Membre inférieur :

Les hanches sont en flessum, adduction et légère

rotation médiale, les genoux sont en flessum et les
pieds en équin. Les flessums de hanches et de genoux
sont réductibles à 0° par l’examinateur mais pas par
action volontaire du sujet.
Figure 1 : Auguste au repos, vue de dessus

 Membre supérieur :
L’enfant adopte une attitude préférentielle en
chandelier (Abduction d’épaule à 90°, rotation
latérale et flexion de coude), cette position des
membres supérieurs est partiellement corrigeable
de manière volontaire et totalement par action de
l’examinateur.

Figure 2 : Auguste au repos, vue de profil

 Axial :
Le bassin est en antéversion et le rachis lombaire en hyper-lordose. Dans le plan transversal
et le plan frontal aucune anomalie n’est remarquée.

 Réaction à un stimulus et hyperexcitabilité

Chez tout individu, une stimulation soudaine et imprévue engendre une contraction motrice
réactionnelle brève. Chez le sujet paralysé cérébral, cette réaction peut s’avérer pathologique
par son caractère incontrôlable, par son intensité et par sa durée (jusqu'à plusieurs dizaines
de secondes). Les stimuli peuvent être d’origine intrinsèque (activité mentale, effort
d’attention…) ou extrinsèque (bruits soudains, geste de menace devant les yeux …).

Dans le cas d’Auguste les contractions basales sont nettement majorées par une stimulation
sonore soudaine, par la manipulation d’objet et par un effort mental important.

5
3.3.2. Activités dirigées et provoquées

3.3.2.1. Fonction antigravitaire (1)

 Réactions d’équilibration et adaptation posturale

Les réactions d’équilibration seront testées en bord de table. Lors des déséquilibres latéraux,
le tronc tombe du coté du déséquilibre et les deux membres inférieurs basculent du coté
opposé. On observe peu d’abduction de hanche et d’extension de genou. Les résultats ne
sont pas améliorés par la commande volontaire
Lors du déséquilibre postérieur, on observe une flexion du rachis cervical ainsi qu’une
extension des genoux retardée.
Lors du déséquilibre antérieur, on observe une extension du rachis cervical ainsi qu’une
flexion des genoux.

 Fonction de soutien
La fonction de soutien permet d’éviter l’effondrement sous l’action de la pesanteur.
A la suspension sous-axillaire, Auguste assure son propre soutien plus de 10 secondes. A la
suspension latérale, il croise légèrement les membres inférieurs et incurve légèrement le
tronc vers le haut.
La qualité de son soutien au niveau des épaules est objectivée par la capacité d’Auguste à
tenir la position Gesell III et à se redresser du décubitus dorsal à la position assise par la voie
latérale. Pour les membres inférieurs, ses capacités de soutien sont objectivées par ses
possibilités à se tenir debout ou accroupi, dans le cas d’Auguste ces deux positions sont
impossibles sans l’aide des bras.

 Fonction de maintien
Elle permet le maintien des segments de membres au-dessus du plan d’appui.
Auguste est capable de maintenir ses membres supérieurs et ses membres inférieurs
surélevés au dessus de la table, les membres inférieurs ne sont pas maintenus s’il y a une
action des membres supérieurs ou une distraction visuelle.

 Fonction de redressement
Elle permet le redressement ou l’abaissement du corps à partir d’une position d’appui. C’est
le passage d’une position basse à une position haute. Auguste passe de la position accroupi à
la position debout seulement si on le guide verbalement et manuellement. Il passe de la

6
position assise sur un petit banc à debout seulement avec un soutien des membres
supérieurs.

2.3.2.2. Motricité dirigée : les niveaux d’évolution motrice (NEM)

Tableau 1: Les niveaux d'évolution motrice atteints par Auguste

Enchainement moteur demandé Capacité de l’enfant

Gesell III Position atteinte et maintenue plus de 10 secondes
Gesell IV Position obtenue par guidance verbale et tenue moins
de 10 secondes
Retournement du ventre sur le dos Enchainement réalisé seul
et du dos sur le ventre
Passage du décubitus dorsal à la L’enchainement est réalisé des deux cotés en passant
position assise par la voie latérale. par la voie latérale avec plus de difficultés pour le coté
gauche.
Reptation Réalisé seulement à la force des bras, l'utilisation des
membres inférieurs est possible par guidage manuel
Quatre pattes Utilisé spontanément sans dissociation entre les
membres inférieurs et supérieurs et sans dissociation
droite-gauche
Genoux dressés Ne tient pas la position sans l’aide de ses bras
Assis tailleur Ne va pas seul dans la position, tient plus de 10
secondes la position si on l’y installe. Cyphose dorsale
importante.
Assis plage Il a besoin d’aide manuelle pour aller dans la position et
la tient quelques secondes.
Accroupi Il ne tient pas la position seul, avec l’aide d’une tierce
personne il se met debout à partir de cette position.
Chevalier servant Position impossible
Assis bord de table Va dans la position si on lui demande, elle est
maintenue quelques secondes dans un équilibre
précaire

3.3.3. Examen neuro-orthopédique

 Mesure des possibilités d’allongement musculaire (Tableau 2)

L’examen est réalisé dans une pièce calme, l’enfant est détendu et mis en confiance. La
mobilisation est réalisée à vitesse lente afin de rester sous le seuil de déclenchement de la
spasticité après décontraction. (2)

7
Tableau 2 : Mesures des possibilités d'allongement musculaire (2)

Muscles Position Gauche Droite

Procubitus - Extension de hanche genou tendu –
Psoas 0° 0°
Maintien du sacrum
Procubitus - Extension de hanche - Genou fléchi à 90° -
Droit fémoral 0° - 5°
Maintien du sacrum
Décubitus dorsal - Hanche fléchie à 90° - Genou fléchi-
Long adducteur 35° 25°
Abduction de hanche – Maintien du bassin
Grand Décubitus dorsal - Hanche tendue - Genou fléchi à 90°-
25° 15°
adducteur Abduction de hanche – Maintien du bassin
Décubitus dorsal - Hanche et genou tendus - Abduction
Gracile 20° 25°
de hanche dans le plan de la table – Maintien du bassin
Rotateur Procubitus - Rotation médiale - Hanche tendue - Genou
30° 35°
latéraux fléchi à 90° - Maintien du bassin
Rotateur Procubitus - Rotation latérale - Hanche tendue - Genou
45° 40°
médiaux fléchi à 90°- Maintien du bassin
Décubitus dorsal, hanche fléchie à 90°, extension de
Ischio-jambiers 40 40
genou – Membre inférieur controlatéral tendu
Soléaire Flexion dorsale de cheville - Genou fléchi 5° 0°
Gastrocnémiens Flexion dorsale de cheville - Genou tendu - 10° - 10°

 Bilan spasticité (2)

La spasticité est marquée au niveau des ischio-jambiers, des triceps suraux et des adducteurs.
(Tableau 3). Elle est cotée à partir de l’échelle de Tardieu. (Cf. Annexe 1)
Tableau 3 : Spasticité des membres inférieurs coté selon Tardieu

Muscles Gauche Droite

Vitesse Angle Intensité Vitesse Angle Intensité

Gracile V2 10 2 V2 10 2
Droit fémoral V3 50 2 V3 50 2
Soléaire V2 -10 2 V2 -10 2
Gastrocnémien V2 -20 2 V2 -20 2
Ischio-jambiers V2 -80 2 V2 -70 2
Grand
V2 10 2 V2 10 2
adducteur
Long adducteur V2 20 2 V2 20 2

8
  Donnée radio
La radiographie standard révèle une scoliose lombaire à convexité gauche de 15°, et des
hanches excentrées avec une subluxation à droite et un pourcentage d’excentration de
Reimers de 35%. (Cf. Annexe 2)

3.3.4. Bilan des membres supérieurs

Auguste ne présente pas de spasticité au niveau des membres supérieurs. Il possède
néanmoins quelques anomalies telles qu’une position préférentielle en chandelier. La
commande motrice de ses membres supérieurs est anormale par rapport à celle d’un enfant
de son âge. Pour saisir un objet, il utilise des prises globales digito-palmaires, les prises fines
lui étant impossible. En pratique, il est capable de faire une tour de 5 cubes mais ne peut pas
utiliser une paire de ciseaux ou passer les pages d’un livre une par une. Le niveau d’évolution
neuro-motrice des ses membres supérieurs correspond environ à celui d’un enfant de 2 ans.
(1)

3.4. Aides techniques proposées au moment du bilan

Auguste bénéficie de plusieurs appareillages qui se sont intégrés à son quotidien dans le but
de limiter les déformations orthopédiques ou de suppléance d’une fonction :

 Un siège moulé thermoformé installé sur un fauteuil roulant manuel. (Figure 3 et 4 )

(Cf Chapitre 3.2.1.)

Figure 3 : Fauteuil roulant manuel avec siège Figure 4 : Siège moulé vue du dessus
moulé d'Auguste

9
  Une attelle de verticalisation plâtrée avec 2 x 20° d’abduction
de hanche et de 10° de flessum de hanche et de genoux (Figure 5),
utilisée trois fois une heure par semaine après les séances de
kinésithérapie. Elle a pour objectif de limiter les déformations
osseuses, de maintenir une bonne couverture des hanches et de
lutter contre les rétractions des adducteurs et des triceps suraux.

Figure 5 : Attelle de verticalisation

 Des attelles articulées suro-pédieuse de nuit

apparemment très peu portées.

 Des attelles de jour non articulées à 10°

d’équin, portées quasiment tous les jours.
(Figure 6) Elle corrige l’équin et posture les
triceps Figure 6 : Attelles de jour

 Un motilo, (Figure 7) qui permet d’offrir un mode de

déplacement en position redréssée avec une légère inclinaison
antérieure du tronc et une abduction de hanche de 15°. Auguste peut
se déplacer grâce à une propulsion des membres inférieurs. Cet
appareil vient d’être livré au moment du bilan, il sera utilisé à l’école
pour les récréations.

Figure 7 : Motilo

10
3.5. Limitation d’activité

3.5.1. Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale (Cf Annexe 3)

L’EMFG permet d’évaluer quantitativement les capacités motrices de l’enfant et d’objectiver
l’évolution de celles-ci. (8) Il se présente sous forme de 88 items, classés en cinq catégories.
Pour chaque item, l’évaluateur côte l’action motrice de la manière suivante :
0 = n’ébauche pas
1 = ébauche
2 = accomplit partiellement
3 = accomplit
Le score des cinq catégories est calculé puis traduit en pourcentage. Auguste obtient un score
total de 51%, et score cible de 83% c'est-à-dire, en ne tenant compte que de trois rubriques
sur cinq : « couché et retournement », « Position assise » et « Quatre pattes et à genoux », les
autres rubriques ne le concernant pas. Sur ces trois parties évaluées, Auguste se trouve
particulièrement en difficulté en position assise au sol, pour le passage du sol au banc et dans
la position à genoux.

3.5.2. Activités de la Vie Quotidienne

L’enfant est totalement dépendant pour la toilette et l’habillage, il mange seul si les aliments
sont coupés mais avec tout de même quelques difficultés pour les aliments de petites tailles
comme le riz. Aucun problème de fausse route n’a été remarqué.
Auguste est encore incontinent aux liquides et aux selles.
Les déplacements en intérieur se font seul avec le fauteuil roulant manuel ou en
quadrupédie, le papa porte l’enfant pour monter les escaliers, au domicile le fauteuil n’est
utilisé que pour les repas, compte tenu de l’exiguïté des lieux. A l’extérieur, une tierce
personne est nécessaire pour les déplacements en fauteuil.
Une Mesure de l’indépendance fonctionnelle pour enfant ou MIF mômes (Annexe4) à été
réalisée et montre que les difficultés d’Auguste résident dans les soins personnels, le contrôle
des sphincters, la mobilité et la locomotion. La communication et la conscience du monde
extérieur sont de bonne qualité.

11
3.6. Restriction de participation

3.6.1. Scolarisation et socialisation

Le handicap d’Auguste lui permet tout de même d’être scolarisé en moyenne section de
maternelle dans un cursus « classique », il dispose d’une Auxiliaire de vie scolaire à temps
plein ainsi que pour les repas du lundi et du jeudi qu’il prend dans cette structure. A l’école
Auguste est installé soit dans son fauteuil, soit sur une chaise avec une table devant, le
fauteuil étant trop haut pour passer sous les tables. Pour les périodes de jeux, Auguste est au
sol et adopte spontanément la position à genoux en W, c'est-à-dire les fesses entre les talons
et se déplace en quadrupédie.
Il joue et parle avec les autres enfants de l’école et du centre de rééducation.

3.6.2. Situation familiale

Auguste vit avec son papa et ses trois frères et sœurs dont un frère jumeau présentant un
retard mental. La maman d’Auguste est décédée brutalement en juin 2011, le papa élève seul
ses 4 enfants entouré d’une famille très présente dans leur vie quotidienne (grands parents,
arrière-grand-mère, oncles et tantes). La famille fait partie de la communauté des gens du
voyage sédentaires.

Auguste a peu d’autonomie à l’extérieur, le motilo n’y est pas utilisable en raison du caractère
accidenté du terrain. A la maison, il est installé dans un canapé ou au sol pour jouer.

Il est également peu stimulé par son entourage au niveau moteur, leur implication dans sa
prise en charge rééducative est faible, cela ne favorise pas sa progression neuro-motrice et
intellectuelle.

3.7. Diagnostic Kinésitérapique

Auguste est un enfant de six ans atteint d’infirmité motrice cérébrale liée à une naissance
prématurée dans le cadre d’une grossesse gémellaire.

12
La lésion cérébrale entraine des déficits secondaires tels qu’un déséquilibre dynamique entre
les tissus mous avec une spasticité des triceps suraux, des ischio-jambiers et des adducteurs,
et une rétraction des fléchisseurs de hanches, des adducteurs et des triceps suraux. Cette
lésion engendre également un déficit de la commande motrice automatique et volontaire,
des troubles de l’équilibre ainsi que des difficultés d’apprentissage et de concentration
Au cours de sa croissance, des déficits tertiaires à type de compensation se sont mis en place,
le déséquilibre musculaire au niveau des hanches entraine une excentration de celles-ci et
même une subluxation à droite ainsi qu’une scoliose thoraco-lombaire.

Ces déficits empêchent Auguste de maintenir une position assise ou à genoux dressés stable,
ces bras étant utilisés à le soutenir il ne peut pas jouer aisément en dehors de son fauteuil. La
seule position stable qui lui est possible est la position W, qui est néfaste pour ses hanches.
Son autonomie de déplacement en fauteuil est limitée à des petites distances sur terrains
plats.

Auguste comprend et s’exprime aisément avec les adultes et les enfants. Son niveau reste
tout de même inférieur à celui d’un enfant de son âge avec un comportement de nature
agité. Il est scolarisé en moyenne section de maternelle dans une école classique et bénéficie
d’une auxiliaire de vie scolaire. Auguste est dépendant pour les activités de la vie quotidienne
telles que l’habillage, la toilette, les repas et les transferts.

Au domicile, l’autonomie d’Auguste est limitée par l’étroitesse des lieux, la présence d’un
étage pour accéder à sa chambre et l’irrégularité du terrain extérieur.

Le cas d’Auguste pose la question de l’installation en position assise : comment installer cet
enfant en dehors de son fauteuil afin de lui permettre d’interagir avec son environnement et
d’acquérir le maximum d’autonomie ?

13
3.8. Objectifs et Moyens ( Tableau 4)
Tableau 4 : Objectifs et moyens

Objectifs Moyens masso-kinésithérapique

Maintenir ou améliorer les amplitudes Techniques de décontraction automatique
articulaires des membres inférieurs. Etirement musculaire
. Attelles suro-pédieuses
Limiter l’évolution des troubles Attelle verticalisation
orthopédiques (hanches, cheville) afin Siège moulé
d’obtenir une position assise correcte
Favoriser le maintien postural actif en Exercices sur rouleau, au sol, dans
position assise afin de libérer les membres
différentes positions de redressement.
supérieurs Utilisation d’une mousse assis-tailleur
Améliorer l’équilibre en position assise Sollicitation des réactions d’équilibration et
des réactions parachutes
Développer la motricité et stimuler les Travail des Niveau d’Evolution Motrice
enchainements gestuels dans le but de (NEM)
passer d’une position assise à une autre.
Autonomiser les déplacements. Travail des NEM
Adaptation des appareillages
Création d’un motillo
Début du travail de marche avec
déambulateur.

4. Prise en charge rééducative

4.1. Principe de rééducation

 Etre infra douloureux
 La rééducation se fera par l’intermédiaire de jeux afin de capter au mieux l’attention de
l’enfant
 Respecter une progression dans les exercices
 Répéter les exercices un grand nombre de fois pour favoriser leur intégration
 Respecter la fatigabilité de l’enfant : accorder des pauses, éviter les séances trop
longues
 Valoriser ce qu’est capable de faire l’enfant et éviter les situations d’échec
 La séance doit être cadrée par le rééducateur

14
  Les consignes données sont simples, précises et adaptées à la compréhension et aux
centres d’intérêts de l’enfant

4.2. Adaptation des appareillages

4.2.1. Installation au fauteuil

Auguste passe une partie de sa journée au fauteuil : à l’école, à la maison pour les repas, pour
les transports et les sorties. L’installation dans son fauteuil doit donc être étudiée de façon à
ce qu’elle soit confortable, stable tout en évitant l’évolution négative des troubles
orthopédiques. Elle a pour but de corriger la station assise, de soutenir le tronc et de libérer
les membres supérieurs. (9)

Pour Auguste il a été choisi de fabriquer un siège moulé installé sur un fauteuil roulant
manuel. Celui-ci porte les hanches à 20° d’abduction de chaque côté de façon à ce que les
têtes fémorales soient couvertes au maximum par le cotyle, et ainsi évite que l’excentration
de hanche n’évolue en subluxation ou luxation (10). Cette position permet également une
posture prolongée sur les adducteurs. Il a donc fallu trouver un juste milieu entre la
couverture des têtes fémorales et la mise en tension des adducteurs sous peine d’inconfort et
de douleurs pour des amplitudes trop grandes.

L’angle entre le tronc et les cuisses est ouvert de 10° environ afin de mettre les ischios-
jambiers en position confortable pour l’enfant. En effet, de cette façon ils ne sont pas étirés et
n’entrainent plus le bassin en rétroversion et le rachis lombaire garde ainsi sa lordose
physiologique.

Le dossier choisi est bas (il s’arrête au niveau lombaire) et l’inclinaison du tronc par rapport à
la verticale est faible ce qui demande à l’enfant un redressement actif du rachis.
Le siège a été fixé sur un fauteuil roulant manuel classique que l’enfant utilise seul sur terrain
plat, il est abandonné à certains moments à la maison ou à l’école en raison de son
encombrement, ou pour jouer au sol avec les autres enfants.

Au sol, Auguste utilise la position quadrupédique ou à plat ventre mais pour libérer ses
membres supérieurs il utilise préférentiellement la position assise en W, c'est-à-dire à

15
genoux, les fesses entre les talons. Il a été décrit dans le chapitre 2. que cette position est
néfaste pour ses hanches c’est pourquoi l’idée de lui fabriquer une mousse assis tailleur a été
retenue.

4.2.2. Assis tailleur

Jambes tendues, les ischio-jambiers de l’enfant entrainent le bassin en rétroversion et le
rachis thoracique en cyphose. La position « assis-tailleur » est donc intéressante car elle
court-circuite ce groupe musculaire par une flexion de genou et offre une bonne couverture
des têtes fémorales par les condyles en proposant une abduction des hanches (9)
Auguste tient cette position « assis-tailleur » mais seulement pour une courte durée, dans un
équilibre précaire et avec une cyphose dorsale importante. Afin
d’installer l’enfant dans cette position de manière stable et
confortable la construction d’une mousse assis-tailleur a été
entreprise. (Figure 8) Celle-ci permettra d’ouvrir l’angle entre le
tronc et les cuisses afin de majorer le raccourcissement des ischio-
jambiers (9) et de maintenir le bassin en position neutre.
Pour être parfaitement adaptée à la morphologie de l’enfant, elle
sera réalisée sur mesures.
Figure 8 : Auguste dans l'assis
tailleur

Quelques principes de bases seront à respecter :

- L’assise doit être confortable
- Elle doit être légère pour pouvoir la transporter facilement
- Le matériau utilisé doit être facile à découper et résister aux déformations
imposées par le poids de l’enfant
- L’installation doit être stable pour obtenir la confiance et la sécurité de l’enfant.
Pour répondre au trois premiers items, le matériau choisi sera de la mousse « Plastica »
souvent utilisée dans ce genre d’installation pour sa souplesse et sa fermeté.

L’emprunte des fesses et des cuisses de l’enfant est dessinée puis creusée dans la mousse, la
partie au niveau du bassin doit être creusée de façon verticale afin de permettre le maintien
de celui-ci en position neutre et d’éviter la rétroversion.

16
Pour trouver l’inclinaison de l’assise, la méthode d’essai-erreur a été utilisée en mettant des
cales de différentes tailles sous celle-ci. Plus l’inclinaison est importante plus la cyphose
dorsale diminue grâce à l’antéversion du bassin, mais une trop forte inclinaison entraine un
déséquilibre de l’enfant vers l’avant avec une extension cervicale de compensation et un
risque de chute.

Avec cette installation, nous offrons à Auguste toute la liberté d’interagir, par l’intermédiaire
de ses bras, avec son environnement. L’équilibre postural dans ce siège sera ensuite travaillé
en rééducation pour que l’enfant soit vraiment à l’aise dans son installation.
Nous proposerons ensuite celui-ci pour une utilisation au domicile ou à l’école pour des
activités sur table basse ou au sol.

4.3. Les séances de rééducation

Pour l’enfant IMC, le siège est un moyen de corriger une posture pathologique mais il doit
être un rappel proprioceptif pour l’adoption ou le maintien d’une bonne posture. Il ne suffit
pas de déposer l’enfant dans le siège, il est indispensable d’apporter une éducation posturale.
Le siège va se comporter comme une continuité de ce travail de rééducation. (11)
En effet lors des séances de kinésithérapie, on stimulera les automatismes posturaux, et
antigravitaires de l’enfant de manière répétée afin d’obtenir une mémorisation de ces
informations proprioceptives et extéroceptives. (1). Lors des séances, des exercices sous
forme de jeu seront proposés dans le but de stimuler le soutien, le redressement, les
automatismes d’équilibration et les réactions parachutes. L’objectif de ce travail postural est
de favoriser la tenue d’une position assise érigée et de pouvoir faire face aux déstabilisations
intrinsèques et extrinsèques que lui impose l’environnement dans différentes positions assise.
On proposera donc des situations sur différents sièges comme la mousse « assis-tailleur », le
rouleau ou le ballon de Klein. Ces exercices seront toujours précédés de manœuvres de
décontractions afin de corrigé la posture pathologique de l’enfant. (12)

17
4.3.1. Manœuvres de décontraction
On utilise des manœuvres spécifiques de décontraction
automatique permettant : de corriger les postures
anormales, de fournir un rappel des amplitudes
maximales et la mise en place d’une posture corrigée
plus propice à l’expression d’une autre motricité plus
proche de la normalité. (13) (14)
Figure 9 : Manœuvre de décontraction
automatique du Triceps
Ces manœuvres consistent à allonger les groupes
musculaires antagonistes des muscles les plus
contractés afin d’obtenir leur décontraction. Plus
l’allongement est important plus la décontraction est
importante, sans aller jusqu’au niveau nociceptif.

En pratique, chez Auguste les triceps suraux sont les Figure 3 : Fin de la manœuvre de décontraction
du triceps
muscles les plus contractés, la technique consiste donc
à étirer la loge antérolatérale de jambe en flexion
plantaire, adduction et supination pour provoquer une
décontraction automatique, immédiate et transitoire
du triceps. (Figure 9 et 10). Suite à cette manœuvre
l’équin peut être réduit sans douleur, et le triceps sural

peut être étiré. (15) (Figure 11) Elle est également Figure 11 : Réduction de l'équin après une
manœuvre de décontraction
utilisée pour étirer les muscles adducteurs et les
ischios-jambiers. (Figure 12) Pour cela l’enfant est en
position « pseudo rampé ». Les mobilisations et
étirements vont être indispensables pour lutter contre
l’aggravation des rétractions et des déformations
ostéo-articulaires acquises pendant la croissance.

Notre action reste tout de même limitée et n’évite pas Figure 12 : Etirement des ischio-jambiers

le recours aux injections de toxine botulique ou aux chirurgies, mais cela permet de les
retarder et d’entretenir l’effet des toxines. (15)

18
4.3.2. Stimulation des automatismes cérébro-moteurs

 Exercice sur rouleau

Cette position, (Figure 13) facilite le redressement
et le soutien par la pression exercée sur les pieds
en contact avec le sol. (1) Les cuisses moins
resserrés permettent une meilleure position
globale et les têtes fémorales de l’enfant sont bien
couvertes. (16) Dans un premier temps il doit tenir Figure 13 : Auguste sur le rouleau

la position. Puis il va subir des déstabilisations extrinsèques, le thérapeute déséquilibre le

rouleau et l’enfant doit revenir à la position initiale. Dans cet exercice, l’équilibre et le
contrôle postural du tronc sont travaillés mais également le transfert d’appui sur les membres
inferieurs. En effet lors d’une déséquilibration à droite, l’enfant doit appuyer sur son pied
droit afin de revenir à la position de départ avec les deux pieds au sol. Des déséquilibrations
intrinsèques sont également imposées à l’enfant, quand il doit dans cette position aller
chercher divers objets dans différentes directions.

 Sur ballon de Klein

Le contrôle du tronc et les réactions d’équilibration seront également travaillés sur ballon de
Klein. L’enfant est assis au sommet du gros ballon, le rééducateur maintient ses jambes en
abduction et rotation externe, ce qui lui offre une bonne surface d’appui sur le ballon et une
position favorable sur le plan orthopédique. Le thérapeute fait bouger le ballon et sollicite
donc l’adaptation posturale de l’enfant. Les déstabilisations dans le plan frontal sollicitent
l’enfant dans ses capacités à maintenir son centre de gravité, si on emmène le ballon en avant
le centre de gravité d’Auguste passe en arrière du ballon et il a tendance à tomber vers
l’arrière. Les déstabilisations dans le plan sagittal sollicitent l’enfant en inclinaison de tronc.

 Stimulation sur la mousse assis-tailleur

Installé sur la mousse assis-tailleur, l’enfant a une position assise corrigée, stable et libérée.
Ainsi le thérapeute va pouvoir stimuler les adaptations posturales de l’enfant en lui
demandant d’aller chercher des objets placés tout autour de lui, ou bien en arrêtant des
balles lancées sur différentes trajectoires. En éloignant davantage les objets de l’enfant, le

19
praticien pourra également l’entrainer à améliorer ses réactions d’équilibrations (en rapidité,
en efficacité).

4.3.3. Développement de la motricité volontaire

 Apprentissages des réactions parachutes

Les réactions parachutes sont des réactions volontaires d’équilibration, elles sont utilisées
lorsque les réactions automatiques d’équilibration ne sont pas suffisantes ou quand le
déséquilibre est trop important. L’enfant va les acquérir par expérience. La sollicitation des
réactions parachutes d’Auguste, en position assise, à pour but de lui permettre de se
rattraper en cas de déséquilibre important.
Dans un premier temps, on stimule les réactions antérieures de l’enfant, il est assis en bord
de table avec quelque chose devant lui, on choisira une table. L’enfant est déstabilisé vers
l’avant et il doit se rattraper sur cette table et ne pas tomber. Au début pour plus de sécurité
un thérapeute se place devant l’enfant. Ensuite, pour travailler les réactions postérieures,
l’enfant reste dans la même position puis le thérapeute le déséquilibre vers l’arrière et il doit
enrouler sa tête et son tronc. On commence avec des coussins derrière lui puis sans coussin
sur le plan de Bobath.
Pour travailler les réactions latérales, on le déséquilibre d’un coté et il doit se rattraper sur
son coude ou sa main.

 Exercices à genoux dressés

Dans cette position à genoux dressés, plusieurs activités peuvent être proposées. Sur la
première photo (Figure 14) l’enfant doit venir chercher des objets que le thérapeute place en
hauteur en offrant un appui à l’enfant. Les objets sont des
petites voitures et des camions, il doit aller les chercher pour
ensuite faire un petit train au sol avec toutes les voitures.
Le genou du praticien en arrière du bassin de l’enfant contrôle
le recul des fesses pour éviter qu’il ne s’affaisse et adopte la
position W et peux éventuellement aider au redressement.
Sur la deuxième photo (Figure 15) l’enfant prend appui sur la
table et joue avec les voitures sur celle-ci. Il est possible de lui Figure 14 : Exercice à genoux dressés

20
 proposer des objets en hauteur à attraper avec une ou
deux mains pour lui faire lâcher la table.
Dans cette position il est également possible de proposer à
l’enfant de venir chercher des objets à sa droite (des
chapeaux par exemple) et de venir les poser à gauche sur
une poupée. Dans cet exercice on oblige l’enfant à lâcher
son appui et on travaille le redressement postural.
Figure 15 : Exercice à genoux dressés

 Exercice de redressement
L’exercice débute en position « petit lapin », l’enfant doit se redresser sans lâcher l’objet : « la
cravate », (Figure 16) qui est coincée entre son menton et son sternum. Sans objet, Auguste
se redresse en compensant par une hyper extension cervicale, l’objet l’oblige à garder son
rachis cervical en flexion. Le thérapeute bloque en adduction les hanches de l’enfant.
L’exercice est répété plusieurs fois et entraine l’enfant à adopter une bonne posture
rachidienne.

Figure 16 : Exercice de redressement

 Travail des redressements latéraux

Dans le bilan on note qu’Auguste a plus de difficultés à se redresser par la voie latérale
gauche, il sera donc plus stimulé de ce coté. L’enfant doit savoir se redresser des deux cotés
afin de répondre à toutes les éventuelles contraintes que lui impose l’environnement. Au
tout début de ce travail de redressement latéral, l’enfant est guidé par l’intermédiaire de son
membre supérieur puis très rapidement les guidages seront visuels et oraux.

21
  Sollicitation du soutien des membres supérieurs
Associé à la stimulation des réactions parachutes, le soutien des membres supérieurs doit
être sollicité afin de permettre à l’enfant de se rattraper s’il venait à chuter, de l’aider dans
ses déplacements à quatre pattes et en reptation.
Pour ce faire, le déplacement en quadrupédie est sollicité de même que la marche sur les
mains ou « la brouette ». L’enfant est en procubitus sur un rouleau, le thérapeute lui tient les
deux jambes et il doit avancer sur les mains.
Les exercices doivent être ludiques afin d’obtenir toute l’implication de l’enfant, et répétés de
nombreuses fois pour permettre leur intégration. L’activité motrice prend donc un sens avant
qu’elle ne soit encore véritablement fonctionnelle. (1) Les objets utilisés sont ceux appréciés
par l’enfant.

5. Bilan final
Au terme de ces six semaines de stage au sein du centre de rééducation, aucuns résultats
quantifiables ne sont observés. L’enfant n’a pu utiliser l’assise « assis-tailleur » que quelques
fois, néanmoins lors de l’utilisation de celui-ci, Auguste a un bon redressement axial et se
retrouve dans une position stable pour pouvoir utiliser ses bras et faire une activité sur table
par exemple. Au niveau orthopédique et musculaire il n’y a pas d’évolution significative. Des
ténotomies des Ischios-jambiers et adducteurs ainsi que des injections de toxines botuliques
dans les triceps suraux sont prévues et devraient modifier significativement l’état
orthopédique des membres inférieurs d’Auguste. Nous pouvons penser que cela favorisera
son autonomie dans les déplacements et facilitera son installation.

6. Discussion
 Analyse des résultats
Les signes cliniques de l’infirmité motrice cérébrale évoluent très lentement et nécessitent
une prise en charge au long cours. C’est pourquoi en six semaines de stage il n’y a eu pas de
réels changements sur l’état orthopédique et moteur d’Auguste. De plus le siège n’a pu être
testé que quelques fois en séances de kinésithérapie. Il serait intéressant dans un futur
proche de proposer cette aide technique pour une utilisation à l’école et au domicile.

22
En plus de l’évolution lente de la pathologie, certains paramètres comme l’expérience du
thérapeute, l’environnement familial ou le caractère de l’enfant peuvent expliquer ce
manque de résultats.

En effet l’Infirmité Motrice Cérébrale est une pathologie complexe qui nécessite beaucoup
d’attention, le bilan doit est très complet, est très long à réaliser et demande une certaine
expérience afin d’être conduit parfaitement. Le manque d’expérience s’est fait ressentir
quand il a fallu cerner le tableau clinique d’Auguste et organiser sa prise en charge. La
pathologie n’étant pas connue du thérapeute, un temps d’adaptation plus important a été
nécessaire

Ensuite ce type de prise en charge demande une grande implication de la famille. Or

l’entourage d’Auguste est peu investi dans la prise en charge et peu d’efforts sont donc
consacrés au port des lunettes, des chaussures ou à l’utilisation des cale-pieds du fauteuil. De
plus le domicile familial est peu adapté à la pathologie de l’enfant : sa chambre est à l’étage,
le terrain extérieur est très accidenté et ne permet pas l’utilisation du fauteuil roulant manuel
ou du motilo de manière indépendante, cet environnement ne favorise pas l’autonomisation
de l’enfant. Le thérapeute a un réel rôle à jouer pour apporter les connaissances nécessaires
sur la pathologie et les aides possibles et ainsi faire adhérer la famille au traitement.

A cela s’ajoute les troubles de concentration d’Auguste, il faudra en tenir compte dans notre
prise en charge : choisir une pièce calme pour les séances et sortir les jouets au bon moment.
La rééducation avec un enfant doit être ludique et suffisament « cadré » avec des règles
strictes pour éviter toute dispersion. La durée de la séance va être limitée par le manque
d’attention que l’enfant porte aux exercices au-delà de 30 minutes, cela va constituer une
limite à la prise en charge.

 Comment améliorer les résultats ?

La gestion des séances avec Auguste est primordiale. En effet, pour les moments de
décontraction automatique et d’étirement Auguste ne doit pas avoir d’objet dans ses mains
car cela augmente son état de contraction. De plus on lui demande d’être calme, les jouets ne
seront donc pas sortis dès le début de la séance. La négociation sera utilisée : « Si tu es calme

23
pendant les étirements, on va jouer avec les camions et les voitures après ». Le moment de
marche avec le déambulateur sera gardé pour la fin de séance car c’est un moment
qu’Auguste apprécie. Il est important de finir la séance sur une note positive pour donner à
l’enfant l’envie de revenir. Une certaine rigueur, qui a pu manquer dans cette prise en charge,
doit être respectée, afin de ne pas se faire « dépasser » par les événements.

Les parents d’Auguste, probablement « mals informés » face à cette pathologie, se trouvent
démunis face au handicap de leur enfant. Il est de notre devoir de leur apporter notre soutien
et nos connaissances. Si les parents comprennent l’enjeu de leur implication dans la prise en
charge, il sera plus facile pour eux d’agir. Cette implication passera par la bonne utilisation
des aides techniques, et même par la participation au choix de l’aide technique. Leur rôle
consiste aussi à autonomiser l’enfant au domicile en adaptant son environnement et en le
laissant faire le maximum de chose. Si la famille ne semble par réceptive à l’intervention du
thérapeute, il se doit de rester ouvert afin de l’accueillir quand elle sera prête. (1)

Auguste passe également beaucoup de temps à l’école. Afin de pérenniser notre action, il
serait très intéressant d’informer et de sensibiliser le personnel de l’école sur les attentions
particulières que nécessite la pathologie d’Auguste en leurs expliquant ses différents aspects.

Ce personnel à un véritable rôle à jouer dans la continuité des soins apportés au centre de
rééducation, comprendre en quoi Auguste est différent des autres enfants, pourrait les
conforter dans cette tâche. L’apprentissage pourra commencer par une démonstration des
techniques de décontractions automatiques pour que les attelles soient mises sans douleur,
de façon efficace. Ensuite on pourra expliquer qu’Auguste va progresser mais certes plus
lentement que les autres enfants, ceci grâce à une stimulation permanente dans les activités
de la vie quotidienne telles que l’habillage, la toilette et la prise des repas. Ils devront donc le
laisser prendre de l’autonomie sans le mettre en situation d’échec. Ils pourront également
veiller à ce qu’Auguste n’utilise pas la position W, et l’aider à utiliser l’assise mousse en
tailleur.
Ces conseils seront également donnés à la famille lorsqu’ils seront prêts à les entendre.

24
La rencontre avec ces personnes permettra également d’échanger sur leurs difficultés à
installer l’enfant et mettre en place une réflexion commune visant à résoudre cet éventuel
problème par l’intermédiaire d’une nouvelle assise.
Cette potentielle nouvelle assise devra être passive pour les temps de concentration c'est-à-
dire une installation dans laquelle l’enfant est au repos (sans effort de maintien du tronc) afin
qu’il puisse mettre toute son attention dans le travail qui lui est demandé et non dans sa
posture. Mais en dehors de ces temps de travail l’assise devra être active afin que l’enfant
maintienne lui-même son tronc et ne devienne pas dépendant d’une installation haute
passive. Il faut également que celle-ci propose une bonne position orthopédique des hanches
c'est-à-dire en abduction.
La selle active pourrait convenir à nos besoins, son dossier bas engendrera une station assise
active. Un siège plus haut permettra un soutien passif. De plus cette assise propose à l’enfant
de poser ses pieds au sol, ce qui rentre dans la perspective d’évolution vers la position
debout. (17)

En ce qui concerne, la mousse « assis tailleur », son principal inconvénient réside dans le fait
que l’enfant ne puisse pas s’installer ou sortir seul de ce siège. La stimulation des niveaux
d’évolution motrice parait indispensable, en particulier l’enchainement des positions
allongée, assise, assis-tailleur et enfin assis dans la mousse assis-tailleur. En attendant, les
déplacements n’étant pas possibles lors de l’utilisation de ce siège, nous pourrions proposer
la construction d’un trotte lapin. Celui-ci permettra également de priver l’enfant de sa
position W, tout en gardant une installation stable et non nocive pour ses hanches. Ce
support est constitué d’un bloc de mousse à densité élevée découpé en forme de haricot sur
lequel l’enfant va s’assoir à califourchon, maintenu par une ceinture. Il permet de bloquer la
position W que l’enfant a tendance à prendre, tout en le laissant jouer librement avec ses
mains sans risque de chute, de se déplacer seul en quadrupédie et même de se mettre
debout. En effet le trotte lapin permet de défléchir les hanches et de réduire la rotation
interne, il va donc devenir un moyen de prévention contre l’excentration de hanche. Si celle-
ci est déjà présente comme dans le cas d’Auguste il permettra de stopper son évolution. (6)
(18)

25
7. Conclusion
La problématique de ce cas clinique était de savoir comment installer cet enfant afin qu’il
puisse jouer avec ses mains même lorsqu’il est sorti de son fauteuil. La fabrication d’une
mousse « assis-tailleur » à été entreprise et les séances se sont orientées vers la stimulation
du maintien postural assis. En six semaines, aucun résultat significatif n’est observé. On
explique cela par la lenteur de l’évolution des signes cliniques, le faible investissement des
parents et le manque d’expérience du thérapeute. Pour améliorer les résultats, on propose
d’impliquer les parents et l’école dans la prise en charge de l’enfant, en les formant à
l’utilisation des appareillages et en augmentant leur niveau de connaissance sur la pathologie.
Des séances mieux cadrer par le thérapeute pourrait également donner de meilleurs
résultats.
De nouvelles installations telles que la selle ou le « trotte-lapin » sont proposés, afin de mieux
répondre à l’installation à l’école et d’améliorer l’autonomie de l’enfant.
Dans la continuité du travail entrepris avec Auguste, la quête d’autonomie restera l’objectif
premier. Une fois qu’il saura tenir les différentes positions assises, il sera indispensable qu’il
sache y aller et en sortir seul. Pour cela le travail des Niveaux d’Evolution Moteur s’impose.

A l’avenir la prise en charge d’Auguste devra solliciter de plus en plus la position debout et
s’orienter vers l’autonomisation des transferts. En effet après les ténotomies l’enfant sera
libéré des ses rétractions qui sont en partie responsables de l’incapacité se tenir debout. On
pourra alors, en séance, renforcer ses membres inférieurs notamment ses extenseurs de
genou et les stabilisateurs de hanches, afin d’améliorer le maintien de cette position.

Cette expérience pédiatrique nous montre que la prise en charge d’enfants comme d’autres
patients nécessite une réflexion permanente afin d’optimiser la rééducation. L‘objectif est
toujours d’améliorer les capacités du sujet en prenant en compte le patient dans sa globalité.
En effet l’environnement, les troubles associés de l’enfant ne doivent pas être négligés.

26
Bibliographie
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s.l. : MASSON, 1999. pp. 10-100, 136-170, 177-182. Vol. 2éme édition.
2. BERARD, C. La paralysie cérébrale de l'enfant - Guide de la consultation - Examen neuro
orthopédique du tronc et des membres inférieurs. s.l. : Sauramps Médical, 2010. pp. 17, 24-25,
81-98, 99-121, 185-189.
3. E. SELLIER, J. DE LA CRUZ, C. CANS. La surveillance de la paralysie cérébrale en Europe : le
réseau SCPE. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. 4 mai 2010, pp. 16-17.
4. PENNECOT, G-F. Physiopathologie des troubles de la marche chez l'enfant IMC :
conséquences sur la prise en charge thérapeutique. Kinésithérapie scientifique. fév 2008, 485.
5. C. DORNINI, A. MADELLA NOJA, A. TODISCO. Rééducation de la position assise de l'enfant
paralysé cérébral infantile. Les moyens de préventifs orthopédiques non chirurgicaux.
Présentation d'un cas clinique. Motricité cérébrale. 2011, Vol. 32, pp. 2-11.
6. M. LE METAYER. Le "trotte lapin" amélioré. Motricité cérébrale. 2004, Vol. 25, pp. 102-108.
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Rééducation. EMC ( Elsevier Masson SAS, Paris ), 2009, 26-028-B-20.
8. F. GIRARDOT, C. BERARD. Apport de l’évaluation motrice fonctionnelle globale chez l'enfant
infirme moteur cérébral. Motricité cérébrale. 2005, Vol. 26(4), pp. 139-146.
9. LECLERCQ, M. Les sièges moulés : les différents types et leurs prises de moulage. Motricité
cérébrale. 2008, Vol. 29, pp. 157-164.
10. O. PICCIOLINI, V. GASPARRONI, M. COZZALIO, L. MESSINA, N. PORTINARO, F. MOSCA. Le
recentrage des hanches au moyen de sièges moulés : études et résultats. Motricité Cérébrale.
2010, Vol. 31, pp. 75-80.
11. TOULLET, P. Education motrice et perceptive de la position assise. Motricité cérébrale.
2006, 27(3), pp. 116-120.
12. D. TRUSCELLI, M. LE METAYER, V. LEROY-MALHERBE. Infirmité motrice cérébrale.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. EMC (Elsevier SAS, Paris), 2006, 26-480-A-
05.
13. M. JORIS, D. LIBERTGRITTEN, R. WOS. Intérêt des manoeuvres de décontraction lors du
maniement d'enfants IMC. Motricité cérébrale. 2009, 30, pp. 29-33.
14. M. LE METAYER. Evaluation clinique des troubles de la station assise chez le sujets IMC :
Les manoeuvres différentielles. Motricté cérébrale. 2006, 27 (4), pp. 150-156.
15. C. KIEFER, O. REMY-NERIS et al. Traitement de la spasticité. Enciclopédie médico-
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16. BLANCHOT, S. Stations assises et conditions requises. Motricité cérébrale. Elsevier Masson
SAS, 2006, Vol. 27(2), pp. 57-62.
17. METAYER, M. LE. Divers types de sièges proposés pour les paralysés cérébraux en fonction
de l'evaluation clinique factorielle en position assise. Motricité cérébrale. 1998, 19, pp. 91-
111.
18. M. LE METAYER, C. CHARIERE. Le "trotte lapin", un dispositif de prévention des
déformation orthopédique des membres inférieurs. Motricité cérébrale. 1985, Vol. 7, pp. 87-
95.
19. HAS. Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en masso-kinésithérapie.
s.l. : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-
10/evaluation_fonctionnelle_de_lavc_referentiel_2006.pdf, Janvier 2006.
Annexe 1 : Echelle de HELD et TARDIEU (19)

L’évaluation est toujours réalisée à la même heure du jour, dans une posture corporelle
constante pour un membre donné. Les autres articulations, en particulier au niveau du cou
doivent rester immobiles durant le test et dans la même position d’un test à l’autre. Pour
chaque groupe musculaire, la réaction à l’étirement est notée pour une vitesse donnée.

Vitesse
V1 Aussi lentement que possible
V2 Vitesse moyenne qui correspond à l’action de la pesanteur
V3 Aussi vite que possible

Qualité de la réaction musculaire

0 Pas de résistance tout au long du mouvement

Discrète augmentation de la résistance au cours du mouvement passif sans que l’on

1
puisse distinguer clairement de ressaut à un angle précis

Ressaut franc interrompant le mouvement passif à un angle précis (1 à3 secondes) suivi

2
d’un relâchement

Clonus épuisable (moins de 10 secondes lorsqu’on maintient l’étirement) survenant à

3
un angle précis

Clonus inépuisable (plus de 10 secondes lorsqu’on maintient l’étirement) survenant à un

4
angle précis

L’angle d’apparition de la réaction musculaire

La mesure est rapportée à la position d’étirement minimal pour chaque articulation

(correspondant à l’angle 0), à l’exception de la hanche où la position est rapportée à la
position de repos anatomique.
Annexe 2 : Radio du bassin datée du 07/09/2012

La mesure du pourcentage d’excentration permet une évaluation reproductible chiffrée de

l’excentration de hanche et la surveillance de son évolution. Elle est beaucoup plus précise
que l’utilisation des termes excentré, subluxée et luxée. (2)
Le pourcentage d’excentration de Reimers est mesuré à partir de la construction suivante :
1- Ligne horizontale qui passe par les cartilages en Y ou par les fonds des U cotyloïdiens si
le cartilage en Y est fermé.
2- Ligne verticale perpendiculaire à la première et passant tangentiellement au bord
externe de l’épiphyse fémorale
3- Ligne verticale parallèle à la seconde passant par le bord externe du cotyle
4- Ligne verticale parallèle aux deux précédentes et passant tangentiellement au bord
interne de l’épiphyse fémorale.
On mesure la distance A entre la ligne 2 et la ligne 3 et la distance B entre la ligne 2 et la ligne
4.
Le pourcentage d’excentration correspond à A/B x100.
Sur cette radio le pourcentage d’excentration de la hache droite est de 7/20 x100 = 35%
Annexe 3 : Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale réalisée le
26/09/2012
Annexe 4 : Mesure d’Indépendance fonctionnelle pour enfant (MIF
Mômes)
Cotation :
Niveaux
7 - Indépendance complète (appropriée aux circonstances et sans danger)
Sans aide
6 – Indépendance modifiée (appareil)
5 - Surveillé
4 – Aide minimale (Autonomie = 75% +)
3 – Aide moyenne (Autonomie = 50% + ) Avec aide
2 – Aide maximale (Autonome = 25% +)
1 – Aide totale (Autonomie = 0% +)

Grille de résultats :
Locomotion
Soins personnels L- Marche 2
A - Alimentation 4 Fauteuil roulant 5
B – Soins de l’apparence 1 Marche à quatre pattes 6
C – Toilette 1 Communication
D - Habillage, partie supérieure 2 N – Compréhension
E – Habillage, partie inférieur 2 Auditive 7
F – Utilisation des toilettes 1 Visuelle 3
Contrôle des sphincters O – Expression
Verbale 6
G – Vessie 2
Non verbale 6
H – Intestins 2
Conscience du monde extérieure
Mobilité, Transferts
P-interaction sociale 7
I – Chaise, fauteuil roulant 2
Q – Résolution des problèmes 3
J – WC 1
R - Mémoire 7
K – Baignoire, douche 2
TOTAL 73

Schéma explicatif en étoile de MIF Môme

A - Alimentation
7 B- Soins de
R - Mémoire
l'apparence
Q - Résolution de 6
C - Toilette
problème 5
P - Interactions 4 D - Habillage partie
sociales 3 supérieure
2 E - Habillage partie
O - Expression 1 inférieure
0
F - Utilisation des
N - Comprhension
toilettes

M - Escalier G - Contrôle vessie

L - Locomotion H - Contrôle inetstin

K - Transefert I - Tarsfert lit, chaise,
baignoir, douche fauteuil roulant
J - Transfert WC