Prise en Charge D'un Patient Avec Sep

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et
Réadaptation des Pays de la Loire
54, Rue de la Baugerie – 44230 – SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE
Prise en charge d’un patient atteint

d’une Sclérose En Plaques avec un score EDSS 7,5.
Intérêt d’un séjour en centre de rééducation en vue

d’une amélioration fonctionnelle.
Samuel GAIGEARD
Travail Écrit de Fin d'Étude
En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2015-2016
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT
Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional de Formation aux Métiers de la
Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.
Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent
faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
Remerciements
Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration
de ce travail écrit :
 M.P, pour avoir accepté d’être le sujet de mon travail écrit ainsi que pour son
enthousiasme et son sérieux au cours des séances de travail.
 Ma famille pour m’avoir relu et soutenu au cours de ces 3 années d’études.
 Ma Directrice de Travail Écrit pour son soutien et ses conseils.
 Mon amie pour ses relectures.
 L’AG, ce groupe de travail constitué d’étudiants en Masso-Kinésithérapie, qui m’a

aidé à la rédaction de ce travail écrit.
Resume
M.P, 45 ans, présente une Sclérose En Plaques (SEP) de forme primaire progressive avec un
score EDSS de 7,5. À l’examen initial, chez le patient, on retrouve une fatigue omniprésente
et une atteinte pyramidale importante qui justifient l’utilisation d’un Fauteuil Roulant
Électrique (FRE) et une limitation dans les activités de la vie quotidienne. La prise en charge
s’est étalée sur 6 semaines dans le centre de rééducation du Centre Hospitalier de Cholet et
s’est donc orientée vers une amélioration fonctionnelle. Le traitement se base sur de
l’entretien de l’outil corporel, du renforcement musculaire, du réentrainement à l’effort
mais également sur des activités fonctionnelles telles que de la marche et l’équilibre.
Abstract
M.P, 45 yeard old, has a Multiple Sclerosis of primary increasing form with a EDSS score of
7.5. The first evaluation with the patient shown tiredness chronic and a pyramidal reached
which justify the use of an electric wheelchair and a limit of activity during daily routine. The
treatment took over during 6 weeks at the Rehabilation center of Cholet hospital for a
functional improvment. The treatment is based on maintenance of body tool, muscular
reinforcement, endurance training but also on functional activities such as walking and
balance.
Mots Cles Keywords

 Sclérose En Plaques  Multiple Sclerosis
 Autonomie  Autonomy
 Centre de rééducation  Reeducation Center
 Amélioration Fonctionnel  Functional Improvement
Sommaire
1 Introduction ............................................................................................................... 1
2 Cadre conceptuel ........................................................................................................ 2
2.1 Physiopathologie ......................................................................................................... 2
2.2 Symptômes .................................................................................................................. 4
2.3 Diagnostic .................................................................................................................... 5
2.4 Traitement ................................................................................................................... 5
3 Présentation du patient .............................................................................................. 6
4 Examen Initial............................................................................................................. 7
4.1 Déficits de Structure .................................................................................................... 7
4.2 Déficits de Fonction ..................................................................................................... 7
4.3 Limitations d’activités ................................................................................................ 11
4.4 Restrictions de participation ..................................................................................... 11
5 Bilan Diagnostic Kinésithérapique ............................................................................. 12
5.1 Objectifs de rééducation ........................................................................................... 13
5.2 Principes .................................................................................................................... 13
5.3 Moyens ...................................................................................................................... 13
6 Prise en charge Masso-Kinésithérapique ................................................................... 14
6.1 Traitement des douleurs cervico-scapulaires............................................................ 14
6.2 Entretien des amplitudes articulaires........................................................................ 15
6.3 Optimisation de la commande motrice ..................................................................... 16
6.4 Amélioration de l’équilibre ........................................................................................ 17
6.5 Optimisation de la marche ........................................................................................ 18
6.6 Réentraînement à l’effort .......................................................................................... 19
7 Examen Final ............................................................................................................ 20
8 Discussion ................................................................................................................ 22
9 Conclusion ................................................................................................................ 29
Références Bibliographiques et autres sources
Annexes de I à V
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Samuel GAIGEARD
1 Introduction
La Sclérose En Plaques (SEP) est la maladie neurologique la plus fréquente des jeunes adultes,
elle touche plus de 80 000 personnes en France (1). Elle se manifeste par une démyélinisation
des neurones qui ralentit la conduction neurologique et qui, parfois, entraîne une
dégénérescence des axones. Différents troubles peuvent alors s’observer tels que des déficits
moteurs, sensitifs, végétatifs et cognitifs. Elle se présente sous plusieurs formes : récurrente-
rémittente, progressive primaire, progressive secondaire et progressive récurrente. Selon la
forme de la maladie, les moyens, la prise en charge et les objectifs différeront.
Lors du stage St 3 se déroulant du 1er septembre au 9 octobre 2015 au Centre Hospitalier de
Cholet, M.P, 45 ans, atteint d’une Sclérose en Plaques depuis 2008 a suivi une prise en charge
masso kinésithérapique. Cette sclérose en plaques s’est déclarée sous la forme primaire
progressive et l’avancée de la maladie en l’espace de 7 ans s’est faite de façon assez
importante d’où un score Expanded Disability Status Scale (EDSS) à 7,5 (2). Elle est
accompagnée de différents troubles tels qu’une fatigue importante bien qu’inconstante, des
déficits moteurs, sensitifs, des troubles vésico-sphinctériens. M.P est un habitué du centre, il y
vient tous les ans pendant 2 mois, cependant ses capacités ne cessent de régresser d’année en
année malgré le fait qu’à la fin de la prise en charge dans le centre de Cholet, de légères
améliorations sont notées tant sur le point physique que sur le ressenti et le mental du patient.
En dehors de ces 2 mois, M.P est suivi par un masseur kinésithérapeute libéral de Cholet. Cela
pousse à s’interroger sur la différence d’une prise en charge libérale et celle dans un centre où
les séances sont plus longues et plus régulières. Les premières questions qui viennent lors de
l’approche de ce patient, sont en rapport avec son autonomie et sa fatigue fluctuante :
comment améliorer l’autonomie du patient qui présente une fatigue inconstante ? Puis un
cheminement d’interrogations en a découlé : Comment l’autonomie est prise en charge dans
un centre de rééducation ? Quelle est la raison d’une différence de résultats entre les deux
types de prise en charge ? Une problématique en est sortie : Quel est l’intérêt d’un séjour dans
un centre de rééducation dans la prise en charge de l’autonomie chez un patient présentant
une Sclérose en Plaque alors qu’il est suivi en cabinet libéral ?
1
2 Cadre conceptuel
2.1 Physiopathologie
Définition :
La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire, évolutive, auto-immune et chronique

qui se manifeste par une démyélinisation des fibres nerveuses de la substance blanche du
système nerveux central au niveau de la moelle épinière du tronc cérébral du cervelet et de
l’encéphale (3). Les mécanismes auto-immuns s’attaquent aux gaines de myéline entourant les
axones des neurones créant ainsi des plaques de scléroses et pouvant aboutir à une
dégénérescence de ceux-ci. Les atteintes peuvent être multiples : motrices, sensitives,
végétatives ou cognitives. La sclérose en plaque est une pathologie pouvant laisser des
séquelles définitives dont les foyers lésionnels sont multiples (multiple sclerosis en anglais) et
disséminés sans aucune systématisation, ce qui rend chaque patient unique en fonction des
régions touchées.
Epidémiologie:
La SEP est la maladie neurologique la plus fréquente des jeunes adultes (âge moyen : 30ans) et
touche préférentiellement les femmes (ratio femmes/hommes : 1,7). En France on recense
environ 80 000 personnes atteintes dont 2000 à 3000 nouveaux cas annuels (1).
Etiologie :
Plusieurs hypothèses non vérifiées ont été émises sur l’étiologie de la maladie, les études
indiquent que la SEP résulte d’un mélange de facteurs génétiques et environnementaux.
Facteurs environnementaux : Une première constatation réside dans le fait que les patients
atteints de la SEP se font plus nombreux dans les pays du Nord. Ainsi les zones telles que
l’Europe du Nord-Ouest et l’Amérique du Nord sont des zones géographiques à hauts risques
(3). On peut penser que ces régions sont favorables au développement d’un agent viral qui
pourrait être responsable de la maladie. Le caractère environnemental est démontré par les
études de migration : les personnes migrant avant l’âge de 15 ans acquièrent le risque du pays
hébergeur alors que les personnes migrant après cet âge gardent le risque du pays d’origine
(4). A contrario la diminution de certaines maladies infantiles qui aurait une action protectrice
pourrait selon certaines hypothèses avoir une action sur la SEP (5).
2
Facteurs génétiques : Le système HLA (complexe majeur d’histocompatibilité ou Human

Leucocyte Antigènes) serait d’après des études statistiques en partie responsable, de part des
anomalies dans les génomes des malades, de la sclérose en plaques. Associé à différents
facteurs environnementaux et viraux, ce système déficitaire contribuerait à la destruction de la
myéline et à la création de plaques autour des axones (3,4).
Formes de la SEP : (fig 1)
Récurrente-rémittente (85% des patients débutent par cette forme) Forme caractérisée par des
poussées entrecoupées de rémission avec une récupération plus ou moins complète. Lors
d’une poussée, il y a une aggravation d’un ou plusieurs symptômes puis, pendant la rémission,
ils disparaissent spontanément ou progressivement. Sous cette forme le patient ne connait pas
d’aggravation de son état neurologique entre les poussées mais peut en garder quelques
séquelles (1).
Progressive secondaire Forme qui suit la forme récurrente-rémittente mais contrairement à

cette dernière l’aggravation de l’état neurologique est présente. L’évolution se fait
progressivement avec ou sans poussées.
Progressive primaire Evolution progressive de la pathologie dès le début de façon insidieuse. La

progression du handicap se distingue par des dégradations progressives à des intervalles d’au
moins 6mois. M.P est atteint de cette forme de la SEP depuis août 2008.
Progressive récurrente Evolution progressive initiale avec des poussées possibles.

HANDICAP
Récurrente-Rémittente Progressive secondaire
Progressive primaire Progressive récurrente
TEMPS
Figure 1 : Différentes formes de la SEP
3
2.2 Symptômes
La majorité des SEP commence par une poussée qui inaugure certains signes initiaux qui
peuvent être isolés ou multiples (1) :
Troubles moteurs : la spasticité et le déficit de force se font souvent ressentir dans les
membres inférieurs. Les membres supérieurs sont épargnés dans la plupart des cas assez
longtemps. Ces troubles moteurs engendrent des troubles de la locomotion et un problème
notable lors des transferts qui peuvent toucher un seul membre ou alors les 4 membres
comme chez M.P qui présente une forme tétraplégique.
Troubles sensitifs : sensibilité atténuée que ce soit au niveau de la sensibilité superficielle ou

alors de la sensibilité profonde. Des douleurs neuropathiques peuvent également apparaitre et
sont la conséquence de lésions situées notamment sur le nerf Trijumeaux ou sur la moelle
épinière (signe de Lhermitte).
Troubles visuels : caractérisés par 2 signes différents : La Névrite Optique Rétrobulbaire

(NORB), souvent l’un des premiers symptômes de la sclérose en plaques, et la diplopie.
Troubles vésico-sphinctériens : certaines inflammations du système nerveux central

engendrent des lésions dans les régions responsables du contrôle sphinctérien. Il est plus
fréquent de rencontrer une incontinence urinaire que fécale et celle-ci se caractérise par une
hyperactivité du détrusor ou un col de vessie qui ne se dilate pas assez.
Troubles cognitifs et psychiatriques : la moitié des personnes victimes de la SEP souffrent de

perturbations cognitives : troubles de l’attention, ralentissement du traitement des
informations et difficultés de mémorisation. Des changements d’humeurs sont également
possibles et peuvent amener le patient à tomber en dépression.
Après cette poussée une ré-myélinisation est possible et donc la récupération est soit totale
soit partielle. Ensuite, aux vues des formes prises par la maladie, les troubles peuvent perdurer
dans le temps et évoluer en dégradant les conditions de vie du patient : syndrome pyramidal,
cérébelleux, vestibulaire, trouble de la communication, de la déglutition, déconditionnement à
l’effort associé à une fatigue importante (75% des sujets).
4
2.3 Diagnostic
A la vue des signes cliniques précédemment cités, le patient subira des examens plus poussés
dans le but d’exclure tout diagnostic différentiel (1). Ces examens se composent de :
 IRM : L’Imagerie par Résonnance Magnétique permet de détecter d’un point de vue
spatial l’apparition de lésions multifocales.
 Liquide Céphalo rachidien : La ponction lombaire peut mettre en évidence 2 éléments
lors de la phase de poussée :
 l’affirmation d’une réaction inflammatoire (distribution oligoclonale des
immunoglobines G et une augmentation de l’index IgG)
 l’élimination d’une autre cause (origine infectieuse, tumorale, métabolique,
générale, héréditaire)
 Potentiel électrique : Il objective le ralentissement de la conduction nerveuse en raison
de la démyélinisation, en cas de latence prolongée.
2.4 Traitement
Lors des poussées, le traitement se base sur le repos et une prise de corticoïdes afin de lutter
contre le processus inflammatoire. Un traitement de fond existe et se compose
d’immunomodulateurs et d’immunosuppresseurs. Ensuite, des traitements symptomatiques
sont proposés tels que les benzodiazépines et la toxine botulique qui luttent contre la
spasticité, les anticholinergiques pour les troubles urinaires ou encore les antileptiques pour
les douleurs paroxystiques.
Il se compose également d’une rééducation physique et neurologique, mais aussi d’un soutien
psychologique et mental en plus de la prise médicamenteuse. Un accompagnement est donc
nécessaire tout autour du patient par une équipe médicale, paramédicale mais également par
la famille elle-même qui sera l’aidante principale et le premier thérapeute. Il est donc
important de leur apporter ainsi qu’au patient, des connaissances suffisantes à la prise en
charge quotidienne afin d’optimiser les traitements qu’ils soient médicamenteux, physiques ou
psychiques.
5
3 Présentation du patient
Anamnèse
M.P est un homme de 45 ans né le 16 janvier 1970 souffrant de la Sclérose en Plaques dont les
premiers signes se sont déclarés en Aout 2008. C’est une SEP évoluée de forme primaire
progressive d’aspect tétraplégique cotée à 7,5 sur l’échelle EDSS qui nous permet de classer le
niveau d’impact de la maladie sur la vie du patient (Annexe 1).
Il est considéré en invalidité de stade II depuis janvier 2015, auparavant il était perforateur. Il
mesure 179cm pour 113kg et est donc dans la classe d’obésité sévère selon l’Indice de Masse
Corporel (35,27kg/m²). Il est également important de souligner que le sujet est gaucher
puisque son membre supérieur gauche est très atteint par la pathologie surtout sur le plan de
la motricité. M.P vit avec sa femme et ses deux enfants âgés de 12 et 15 ans. Il est en attente
d’un logement adapté depuis 2012 mais son dossier ne donne pas de suite. Le patient est
dépendant d’une tierce personne et sa femme est la seule aidante ; elle participe à toutes les
activités de la vie quotidienne telles que la toilette, les repas, les transferts, l’habillage. M.P se
déplace grâce à un fauteuil roulant électrique qui dispose de la fonction lift ce qui permet au
propriétaire de gérer la hauteur de l’assise et donc de faciliter les transferts et autres actes de
la vie quotidienne. L’autre fonction importante de cet appareil est la bascule d’assise ce qui
permet au patient, adepte de la sieste, de se positionner en position allongée pendant la
journée et donc ainsi limiter le nombre de transferts dans la journée.
Traitement médicamenteux
Lyrica 150 matin et soir : lutte contre les douleurs neurologiques

Lioresal 3/j : lutte contre la fatigue et la spasticité
Levocarnil : 3/j : lutte contre la fatigue
Inixium 3/j : protection de l’estomac face aux autres médicaments
Cellsep 500 2x500mg le matin et le soir : traitement de fond de la SEP
Projet du patient
Pour son avenir, le patient souhaite pouvoir continuer à aider au maximum sa femme dans les
activités de la vie quotidienne, conserver la capacité à réaliser certains transferts seul et
pouvoir aller voir son fils au basket le week-end.
6
4 Examen Initial
L’examen initial s’est déroulé sur 2 séances d’1h le 2 et le 4 septembre 2015.
4.1 Déficits de Structure
Chez M.P il y a une dégénérescence des gaines de myéline des fibres nerveuses objectivée par
des IRM médullaires, cervicales et cérébrales, et une ponction lombaire en octobre 2008. Cette
dégénérescence est due au mécanisme auto-immun de la part de l’organisme. Les territoires
touchés sont moteurs et végétatifs.
4.2 Déficits de Fonction
4.2.1 Évaluation de la douleur
Des douleurs neuropathiques sont présentes et associées à l’apparition de fourmillements au

niveau des épaules, le long des trapèzes supérieur, majorées par la fatigue et le temps humide
et chaud. Le patient cote la douleur à 4 sur l’Echelle Numérique de chaque côté.
4.2.2 Évaluation cutané trophique circulatoire
Des œdèmes lymphatiques (seulement positifs au signe de Stemmer) sont observés au niveau
des chevilles et de la main droite :
Périmétrie en 8 :
 Poignet Gauche : +3 par rapport au côté droit qui ne présente pas d’oedème
 Cheville Gauche : 61 cm
 Cheville Droite : 62cm
4.2.3 Évaluation sensitive
Des paresthésies sous formes de fourmillements sont décrites par le patient, au niveau de la
région cervicale.
4.2.4 Évaluation morphostatique
En Position Assise
Une légère hypercyphose thoracique haute majore l’effacement de la lordose lombaire et
l’antéposition de la tête. Cette position est corrigible activement par le patient.
7
En Position Debout
Lors de la mise en charge, le genou gauche se retrouve en recurvatum malgré la présence
d’une attelle DonJoy® anti-recurvatum et le tronc est antéfléchi.
En position debout comme en position assise, le membre supérieur (MS) gauche reste
pendant, le patient ne supporte pas d’écharpe malgré nos conseils (équipe médicale et
paramédicale), il se dit « plus à l’aise » ainsi.
4.2.5 Évaluation articulaire
Sur l’ensemble des articulations des membres inférieurs, les amplitudes montrent des valeurs
inférieures aux normes physiologiques (Annexe 3b). Ensuite, parmi ces limitations, on observe
des amplitudes anormalement déficitaires au niveau des chevilles et du genou gauche.
 En effet, on note une absence de dorsiflexion pour la cheville droite et une limitation
du côté gauche (5°). La fin d’amplitude est caractérisée par un arrêt mou, le manque
d’amplitude est donc dû à une hypo-extensibilité des triceps suraux, renforcée par la
présence des oedèmes. La flexion plantaire reste également limitée à droite comme à
gauche (respectivement 5° et 10°).
 Un recurvatum (10°) est aussi noté pour le genou gauche d’où l’utilisation d’une attelle
DonJoy® par le patient pendant la journée. Cette hyper-extension est à surveiller et à
contrôler notamment lors de la marche, elle peut entrainer des lésions capsulo-
ligamentaires, osseuses ou musculo-tendineuses.
Les amplitudes pour les membres supérieurs sont physiologiques.
4.2.6 Évaluation motrice
Selon l’échelle de Held et Pierrot-Deseilligny (Annexe 2b)

Motricité volontaire : (Annexe 3a)
 Le membre supérieur droit est globalement coté à 4.
 Le membre supérieur gauche est quant à lui non fonctionnel. Seuls les mouvements au
niveau du coude sont réalisables dans toute l’amplitude et contre pesanteur. Au niveau
proximal, la motricité de l’épaule en flexion/extension est à 1, l’abduction/adduction et
les rotations sont à 2. En distal, la flexion des doigts est à 2 et leur extension à 1.
8
 Le membre inférieur droit est limité dans les mouvements de flexion/extension et

abduction de hanche et de flexion de genou (cotés à 2). La motricité est absente pour la
cheville. L’extension de genou reste présente et possible contre une résistance
modérée.
 La motricité du membre inférieur gauche est très diminuée. On note une grande
faiblesse de la puissance de la commande motrice. Seulement l’abduction de hanche et
l’extension de genou sont réalisables contre pesanteur sans résistance ajoutée. Les
autres mouvements ne se font pas dans toute l’amplitude et on note une absence de
contraction musculaire au niveau de la cheville.
Spasticité et syncinésie : Spasticité selon l’échelle d’Ashworth Modifiée (Annexe 2a)

Les triceps suraux, les ischios-jambiers et les psoas, à droite comme à gauche, sont cotés à 1.
Aucune syncinésie n’a été observée.
4.2.7 Évaluation Fonctionnelle
Équilibre
Assis : l’équilibre assis est tenu sans difficulté en statique et dynamique.
Debout : M.P a un équilibre debout très précaire, il se sert généralement d’un appui extérieur
lors de la mise en charge sur ses jambes tel qu’un appui manuel sur une canne, une chaise, une
table ou l’accoudoir de son FRE. Sans appui M.P tient 23sec en équilibre.
Transferts
Pour les transferts, le patient exécute seul certains transferts grâce à l’option lift de son
fauteuil roulant électrique. Les transferts assis/debout, assis/assis sont donc réalisés seul
malgré des difficultés dans les appuis et des mouvements déficitaires au niveau des membres.
Les transferts assis/allongé et les retournements ont besoin d’une aide gestuelle.
Déplacements
M.P ne marche pas plus de quelques mètres entre les barres parallèles (15mètres en 45sec) et
avec l’aide de releveurs Liberté® à chaque pied et une attelle DonJoy® permettant un bon
verrouillage du genou gauche. Il se déplace essentiellement dans son fauteuil roulant
électrique. Chez lui, pour la réalisation des transferts, il utilise une canne en étoile.
9
4.2.8 Score EDSS
L’Expanded Disability Status Scale (EDSS) de Kurtzke JF. est une échelle de neurologie
permettant de juger l’évolution des patients atteint de sclérose en plaques. C’est un outil de
cotation clinique allant du stade 0 « Examen neurologique normal » au stade 10 « Décès lié à
la SEP ». M.P est actuellement au stade 7,5 : « Incapable de faire plus de quelques pas,
strictement confiné au fauteuil roulant, a parfois besoin d'une aide pour le transfert; peut faire
avancer lui-même son fauteuil mais ne peut y rester toute la journée; peut avoir besoin d'un
fauteuil électrique. »
4.2.9 Évaluation de la fatigue
La Fatigue Impact Scale (FIS) est l’échelle couramment utilisée pour évaluer la fatigue. Ce
paramètre étant subjectif et personnel au patient, un auto-questionnaire tel que la FIS est idéal
pour la coter. Elle prend en compte les dimensions physiques, cognitives et psycho-sociales des
4 dernières semaines. Ses 41 questions sont notées selon 5 items : C’est tout à fait vrai, C’est
plutôt vrai, C’est ni vrai ni faux, C’est plutôt faux, C’est tout à fait faux.
Ce paramètre étant demandé succinctement à chaque début de séance sur une échelle visuelle
analogique (EVA) allant de 0 à 100, cela guidait la suite de prise en charge du jour (6) . Cette
fatigue était très fluctuante et dépendait beaucoup de la météorologie : M.P se sentait plus
fatigué lorsque le temps était froid et humide. D’après son ressenti, pour être en forme il fallait
donc un temps sec et une température se situant en 20 et 25°C.
D’après le questionnaire, la fatigue de M.P durant les 4 dernières semaines l’a contraint à
restreindre ses activités (Annexe 4). Elle s’est fait ressentir autant sur le plan physique (baisse
de la force musculaire, réduction des activités physiques, manque d’adresse dans les tâches)
que sur le plan psychique (sujet à la colère, difficulté à faire face aux émotions, appréhension
de l’échec). Il en sort donc ce questionnaire que cette fatigue omniprésente a une incidence
importante sur le quotidien de M.P. Son potentiel s’en trouve alors réduit.
4.2.10 Évaluation de la qualité de vie
Il est recommandé d’utiliser également un auto-questionnaire : Questionnaire Généraliste

SF36 qui est un questionnaire validé à l’international permettant une vue d’ensemble sur le
quotidien du patient (7). Cet auto-questionnaire est composé de 11 items allant de la santé en
général jusqu’à l’affectation psycho-sociale en passant par la fatigue, la douleur et le moral. Il
10
s’adresse à tout type de patient, c’est pourquoi certaines questions ne sont pas adaptées à M.P
et sa situation. M.P reste dépendant de sa femme pour l’habillage et la toilette mais reste libre
de ses déplacements grâce à son fauteuil roulant électrique. Sur le plan moral, c’est une
personne équilibrée. Il en ressort une limitation majeure des activités quotidiennes du patient
(Annexe 5). Cette limitation importante est « un peu moins bonne qu’il y a un an » d’après le
questionnaire, on peut donc souligner que la santé du sujet se dégrade d’année en année.
4.2.11 Évaluation vésico-sphinctérien
En conséquence de la démyélinisation neuronale, M.P ne possède pas un contrôle sphinctérien

vésical correct c’est pourquoi il est porteur d’un étui pénien et d’une poche urinaire.
4.2.12 Évaluations complémentaires
Sur le plan respiratoire et cognitif aucun trouble n’est à signaler.
4.3 Limitations d’activités
Les limitations sont marquées par une marche très difficile, peu sécurisée mais possible sur
quelques mètres avec un appui tel une canne en étoile et un membre supérieur gauche non
fonctionnel et de fait sous-utilisé dans les actes de la vie quotidienne. Mme P, en tant que
seule aidante, doit participer à la toilette de son mari ainsi qu’à l’habillage, les transferts et les
autres gestes du quotidien.
4.4 Restrictions de participation
Du fait de ses déficits moteurs et fonctionnels, M.P est considéré en invalidité de stade II et a
dû arrêter son activité professionnelle de perforateur. Ses loisirs sont l’informatique et aller
voir son fils au basket. Ses déplacements de longues distances sont compliqués à mettre en
place à cause de la place prise par le FRE, des transferts qui peuvent être compliqués et des
traitements associés.
11
5 Bilan Diagnostic Kinésithérapique
M.P est atteint de la Sclérose en Plaques progressive primaire de forme tétraplégique depuis
2008. Son score EDSS se situe au niveau 7,5 : incapable de faire plusieurs pas sans aide, confiné
dans son fauteuil (ici un FRE) et peut avoir besoin d’aide pour ses transferts.
On retrouve par conséquent une diminution de la fonction motrice où l’hémicorps gauche est
plus déficitaire surtout au membre supérieur qui s’en retrouve délaissé dans les AVQ. Ce déficit
musculaire amène un verrouillage difficile notamment au niveau du genou gauche d’où la
présence d’une attelle DonJoy®, et une absence de motricité aux deux chevilles associée à la
spasticité des triceps suraux, cotée à 1, qui justifient l’utilisation de deux releveurs Liberté®. De
plus son MS droit, en raison de l’abandon de son MS gauche, ne lui permet pas de réaliser seul
toutes les fonctions utiles au quotidien telles que l’habillage, la toilette et une bonne
préhension des objets. La dégénérescence neuronale touche également le système nerveux
autonome et plus précisément chez le patient les sphincters vésicaux. Pour pallier à ce
problème il porte un étui pénien qui limite certaines activités.
La spasticité, cotée à 1, que l’on retrouve uniquement aux membres inférieurs se situe aux
deux triceps suraux, ischios-jambiers et est à mettre en corrélation avec les difficultés lors de la
marche et de l’équilibre debout. Elle gêne le patient lors de ses transferts, essentiellement lors
de la mise en charge et lors de la réalisation de quelques pas. En effet, une dorsiflexion de
cheville et une extension de genou, malgré que cette dernière soit incomplète lors de la
marche, est nécessaire pour la déambulation.
Pour ses déplacements, M.P utilise un fauteuil roulant électrique qu’il dirige grâce à sa main
droite à l’aide d’une manette. Ce FRE comporte la capacité « lift » qui permet un réglage de la
hauteur du fauteuil pour des transferts plus sécurisés.
Le nombre de transferts, la marche, la toilette, l’habillage sont également touchés par ce

manque de puissance dans les membres inférieurs et supérieurs majorée par une fatigue
importante bien que fluctuante. Cette fatigue que le patient qualifie de « gênante et
d’invalidante » sera à prendre en compte dans l’adaptation des exercices lors de la
rééducation. L’objectif général de la rééducation sera donc porté sur l’amélioration
fonctionnelle de M.P. Il sera donc important, lors de la prise en charge, d’insister sur
l’autonomie du patient tout en prenant en compte sa fatigue inconstante. En effet, il faudra
12
adapter les techniques rééducatives, les exercices et les conseils que nous pourrons lui
apporter en fonction des moyens que possède le centre de rééducation et du potentiel du
patient.
5.1 Objectifs de rééducation

M.P, très lucide sur sa situation et sa maladie, sait qu’il ne pourra plus remarcher
normalement. En accord avec lui, nous avons donc établi des objectifs de prise en charge
réalisables :
 Améliorer/maintenir les capacités motrices et fonctionnelles du patient

 Entretenir les amplitudes articulaires afin de lutter contre les effets néfastes de la
spasticité
 Optimiser l’équilibre dans le but d’entretenir la marche et les transferts
 Stimuler le membre supérieur gauche
 Lutter contre les douleurs neurologiques
 Réentraîner le patient à l’effort
 Éduquer le patient face à sa fatigue
5.2 Principes
 Rester infra douloureux
 Prendre en compte les douleurs neuropathiques de la région cervico-scapulaire
 Respecter et s’adapter au score EDSS 7,5 du patient
 Surveiller les signes de fatigue et éduquer le patient à les reconnaître
 Privilégier les exercices fonctionnels
 Sécuriser les exercices
 Aménager des temps de repos
 Limiter le nombre de transferts
 Être à l’écoute du patient
5.3 Moyens
 Plan de Bobath, Barres parallèles
 Motomed®
 Attelles DonJoy®, releveurs Liberté®
 Accessoires : élastiques, ballons, poids, coussins
13
6 Prise en charge Masso-Kinésithérapique

6.1 Traitement des douleurs cervico-scapulaires
Lors de l’examen de la douleur, il a été constaté que le territoire cervico scapulaire était
victime de douleurs neuropathiques cotées à 5/10 sur l’EN. Il est important de préciser qu’il n’y
a aucune hypo-extensibilité détectée mais seulement des contractures sur les muscles des
trapèzes supérieurs droit et gauche et des sensations à type de « fourmillement ».
Massages décontracturants de la zone cervicale et thoracique haute
Le patient reste sur son fauteuil électrique, tête posée et bras croisés sur le plan de bobath
précédemment mis à bonne hauteur pour un meilleur relâchement des structures musculaires.
Des manœuvres de massage à visées décontracturantes sont appliquées telles que des
pétrissages profonds, pressions glissées superficielles et profondes et des pressions
ischémiques sur les points douloureux.
Techniques myotensives
Entre ces gestes sont réalisées des techniques myotensives selon Mitchell sous formes de
contracté/relâché afin de lever les tensions musculaires présentes (8). Ces techniques
permettent de faire céder les contractures en positionnant le muscle en position longue, en
demandant une contraction statique brève et légère de ce muscle puis en réalisant un
étirement de 10secondes. La manœuvre est à répéter jusqu’à ce que la tension musculaire
s’atténue, le contrôle se fait par une palpation et une observation de l’amplitude du
mouvement.
Le patient est en décubitus dorsal, la tête sur le plan de bobath. On positionne le trapèze
supérieur droit en position longue, donc en inclinaison cervicale controlatérale et en rotation
homolatérale. On demande au patient une poussée faible, contre résistance du thérapeute, en
inclinaison homolatérale et rotation controlatérale sur un temps inspiratoire. La contraction se
fait sur 6 secondes et en isométrique. Elle est suivie d’une pause d’une seconde puis d’un
temps d’étirement de 10 secondes induit par le thérapeute sur le temps expiratoire du patient
en profitant de la période réfractaire du muscle du trapèze supérieur droit. La manœuvre est
répétée 3 fois suivie d’une palpation d’un contrôle de la mobilité cervicale.
14
6.2 Entretien des amplitudes articulaires
L’entretien des articulations est une action importante chez un patient dont la mobilité est
réduite et la motricité déficitaire. Il est donc important de mobiliser chaque articulation des
membres hypomobiles et d’en étirer les structures rétractées ou spastiques. La spasticité ne
pouvant être traitée manuellement, le but, ici, sera de lutter contre ses effets néfastes par des
étirements et des temps posturants mis en place lors des mobilisations passives. Ces derniers
permettent de maintenir l’extensibilité musculo-tendineuse souvent diminuée par la présence
de la spasticité. La mobilisation passive se base sur une connaissance de la biomécanique de
l’articulation concernée de la part du thérapeute (9,10).
Le membre supérieur gauche de M P. est mobilisé de façon passive dans toutes les
amplitudes, en global et en analytique, des inter-phalangiennes jusqu’à la scapulo-thoracique.
La motricité est stimulée lors des mouvements afin d’entretenir la commande motrice.
Pour les membres inférieurs, des temps posturants de 30sec sont mis en place afin d’étirer les
muscles spastiques : Triceps suraux (fig.2), Ischio-jambiers (fig.3). Les psoas ne sont pas
posturés pour permettre de garder une tonicité satisfaisante facilitant le passage du pas lors de
la marche. Des mobilisations en actif aidé dans toute l’amplitude des articulations sont
pratiquées, permettant l’inhibition de la spasticité qui s’oppose au mouvement (11).
Figure 2 : Etirements des triceps suraux Figure 3 : Etirements des ischios-jambiers
15
6.3 Optimisation de la commande motrice
Le renforcement moteur permet au patient d’entretenir voire améliorer ses possibilités

motrices ainsi qu’établir un temps préparatoire à la marche. M P. est en décubitus dorsal,
installé sur un plan de Bobath dans la position la plus confortable et optimale pour pouvoir se
mouvoir. Le renforcement moteur est essentiellement axé sur les membres inférieurs afin
d’optimiser et sécuriser les transferts lors de la mise en charge et également permettre le
maintien du périmètre et de la qualité de la marche (12). Le renforcement dissocie les
mouvements importants que l’on retrouve dans la marche au niveau des hanches et genoux,
les chevilles ayant perdues toute motricité. Il permet également de réduire le recurvatum de
genou à gauche de part le renforcement des ischio-jambiers. Le travail analytique sur plan de
bobath permet d’adapter le renforcement musculaire de chaque fonction et d’aménager des
temps de repos en position allongée.
Mouvements Position du patient Exercices

Hanche En Décubitus Latéral, planche de Réaliser des flexions/extensions de
transfert posée sur coussins hanches en l’absence de pesanteur :
Flexion
rectangulaires disposé entre les genoux semi-fléchis (30°)
Extension
genoux 2x8mvts
Adduction En Décubitus Dorsal, coussin Ecraser le ballon situé entre les genoux.
triangulaire sous les genoux :
hanches fléchies à 60° 2x10mvts de 6sec
Abduction En Décubitus Dorsal, coussin Réaliser une abduction qui suit le plan de
triangulaire sous les genoux : Bobath. Les MI sont ramenés en position
hanches fléchies à 60° de départ par une adduction du patient.
2X10mvts de chaque côté.
Genoux En Décubitus Latéral, même Réaliser des flexions/extension de

position que pour la genoux sur hanches fixes (hanches en
Flexion
flexion/extension de hanche position neutre) : Absence de résistance
2x8mvts de chaque côté.
Extension En Décubitus Dorsal, coussin Obtenir une extension de genoux en

triangulaire sous les genoux alternant chaque côté :
3x10mvts de chaque côté.
16
6.4 Amélioration de l’équilibre
L’équilibre, chez le patient, est précaire surtout en position debout. Optimiser l’équilibre est
primordial pour assurer et sécuriser ses transferts. M.P réalise lui-même ses transferts
assis/debout, il faut donc maintenir et entretenir ce potentiel.
 L’équilibre postural en position debout est travaillé lors des transferts mais sans
déséquilibres apportés qu’ils soient intrinsèques ou extrinsèques. Lorsque le patient se
retrouve debout, il lui est demandé de maintenir cette position avec un appui sur
l’accoudoir du FRE afin d’optimiser ses réactions d’équilibration. Son déficit d’équilibre
étant d’origine motrice, il est nécessaire pour le patient d’améliorer son endurance et
sa force musculaire dans le but d’assurer ses transferts. (7)
 L’équilibre postural assis étant quant à lui tenu, il est intéressant de travailler avec le
patient les déplacements du centre de gravité et la réduction de son polygone de
sustentation. En début de prise en charge, les 2 pieds étaient écartés d’une quinzaine
de centimètres pour les travailler les déséquilibres intrinsèques et extrinsèques alors
qu’en fin de séjour la position pieds joints est possible et tenue lors des différents
déplacements du centre de gravité.
 Déséquilibres intrinsèques : Le patient a pour objectif de venir toucher des cibles

devant lui et sur les côtés. Il réitère l’exercice en venant attraper des cônes ensuite
et en les plaçant derrière lui ensuite afin de travailler la rotation du tronc et le
versant fonctionnel.
 Déséquilibres extrinsèques : Des poussées sternales, dorsales, et latérales sont
exécutées sur le tronc du patient, d’abord yeux ouverts, puis les yeux fermés afin de
shunter l’entrée visuelle et stimuler les deux autres entrées, vestibulaire et
proprioceptive.
Au cours de la prise en charge, l’équilibre postural debout sans appui s’est amélioré de 19
secondes avec un maintien de la position de 42 secondes. Le patient dit « se sentir plus sûr et
sécurisé » lors de ses transferts au centre comme à domicile.
17
6.5 Optimisation de la marche
Le renforcement de la commande motrice et le travail de l’équilibre servent d’échauffement

et de mise en route du système cardio-respiratoire et musculo-squelettique. Ce temps
préparatoire à la marche est essentiel chez M.P, cela lui permet de réduire la raideur de ses
articulations ainsi que d’échauffer les structures musculo-tendineuses.
 Lors de la marche, le patient prend un appui
conséquent sur les barres parallèles à l’aide de sa
main droite, son membre supérieur gauche
restant pendant. Le port d’une écharpe lui a été
conseillé mais il dit « ne pas se sentir à l’aise et
déséquilibré ». Lors de l’appui sur le membre
inférieur gauche un recurvatum flagrant est
apparent, le patient se repose sur les
stabilisateurs passifs du genou (fig. 4). Le passage
du pas se fait difficilement surtout à gauche dû au
manque de motricité et une giration des
ceintures absente. La spasticité au niveau des
psoas aide au passage du pas, il n’y aura donc pas
de recherche d’amélioration de leur extensibilité
dans la suite de la prise en charge.
Figure 4 : Marche de M.P entre les barres parallèles
L’objectif de la marche entre les barres parallèles est une amélioration de façon qualitative et
quantitative des paramètres de marche, tout en étant dans un environnement sécurisé.
Sur place, en position debout, il est réalisé une aide manuelle pour le passage du pas à gauche
ainsi qu’un maintien du genou gauche lors de la phase d’appui. Le patient, de son côté, doit
aider à l’avancement de son membre inférieur gauche et verrouiller son genou en légère
flexion pendant la mise en charge puis revenir à la position de départ, les pieds au même
niveau. La mise en charge est pratiquée sur 6 secondes et l’exercice est répété 8 fois.
M.P, pour améliorer son endurance, réalise également des allers retours dans les barres
parallèles. Malheureusement, il est difficile pour le patient de mettre en pratique le
verrouillage de genou lors de la déambulation.
18
6.6 Réentraînement à l’effort
L’endurance, à mettre en corrélation avec la fatigue, est souvent déficitaire chez les patients
atteints de la SEP d’où l’intérêt de travailler autant dans la répétition que dans la durée des
efforts. Lors de ces exercices il est important de respecter la fatigabilité des patients, il ne faut
pas l’engendrer ou la majorer ce qui aurait des conséquences sur l’organisme du sujet. En effet
l’augmentation de la fatigue va entraîner une amplification des autres symptômes et le fait de
rééduquer M.P à l’effort lui permettra de repousser ce seuil. Il sait reconnaitre les premiers
signes de fatigue (essoufflements, transpiration, difficulté à allier parole et effort, réalisation
des gestes difficiles, douleurs musculaires) ce qui lui permet de gérer ses temps de pause.
Pour le réentraînement à l’effort, le cycloergomètre de type MOTOmed® (fig. 5) reste l’outil le

plus simple et le plus adaptable pour les patients en FRE. Il est donc proposé un programme de
base au patient : Pendant 6 semaines, 3 fois par semaine, un réentraînement à l’effort actif
(fig. 6) pour les membres inférieurs d’une durée de 15 minutes que l’on adapte à la fatigue
quotidienne et au capacité de M.P (13).
Figure 5 : Appareil MOTOmed® Figure 6 : Exercice aérobie de M.P à l’aide du MOTOmed®
M.P a amélioré ses performances (tableau I) au cours de la prise en charge. Il y a une

augmentation du temps de travail, de la distance et des résistances à l’effort.
Tableau I : Principales étapes de l’évolution des performances de M.P

Date Temps Résistance Distance
2/09/15 15min 2 3,1km
18/09 20min 2 3,8km

e
7/10/15 25min 23(20 min) 5,2km
19
7 Examen Final
L’examen final s’est déroulé sur une séance, le 9 Octobre 2015. Il n’y est repris que les points
où une évolution a été observée.
Évaluation de la douleur
Sur le plan de la douleur, la prise en charge symptomatique a permis de réduire de moitié

l’intensité des douleurs neurologiques à type de fourmillements qui se retrouve désormais
cotée à 2 sur l’EN. Les douleurs de M.P se sont centralisées et se résument au trajet du trapèze
supérieur droit.
Évaluation articulaire
L’amplitude des articulations de M.P a légèrement évolué (tableau II) au cours de la prise en
charge essentiellement pour les membres inférieurs, les membres supérieurs possédant des
amplitudes fonctionnelles au début et à la fin de la rééducation.
Tableau II : Evaluation Finale des amplitudes des membres inférieurs de M.P
Initial 2/09/15 Normes Final 9/10/15
Droite Gauche Physiologique Droite Gauche
HANCHE
Flexion 80 80 80 80 80
Extension 10 15 20 15 15
Adduction 25 25 45 30 30
GENOU
Flexion 130 130 140 130 130
Extension 0 -10 0 0 -5
CHEVILLE
Flexion plantaire 5 10 40 5 10
Flexion dorsale 0 5 15/20 10 10
20
Évaluation motrice
Il n’y a pas eu d’amélioration motrice selon l’échelle Held et Pierrot Desseiligny, seulement un
maintien des capacités motrices.
Évaluation fonctionnelle
Les transferts assis/debout et debout/assis sont mieux réalisés qualitativement et le temps
d’exécution se trouve réduit. Le transfert assis/allongé reste impossible seul, cependant on
note une plus grande participation du patient lors de leur réalisation.
L’équilibre est toujours maintenu en position assise en statique et dynamique. En position

debout, les oscillations sont toujours présentes mais avec de plus faibles amplitudes. Le temps
tenu, sans appui externe, est désormais de 42sec soit 19secondes de plus que le 2 septembre.
Le patient se déplace toujours en FRE, cependant il a augmenté son périmètre de marche dans
les barres parallèles : à son arrivée au centre il parcourait seulement 15mètres en 45sec (un
aller/retour dans les barres), en fin de prise en charge il parcourt le double de cette distance
avec une pause au milieu soit 30mètres en 1min15.
Évaluation de la fatigue
En fin de séjour, le patient a appris à reconnaître les signes de fatigue et gérer l’intensité de ses
efforts en fonction de ses derniers. Son ressenti s’est nettement amélioré, il dit « se sentir
mieux qu’à son arrivée » le 2/09/15. En début de prise en charge, M.P ressentait une fatigue
évaluée à 65/100 sur l’EVA alors qu’en fin de prise en charge celle-ci a diminué de moitié et se
cantonnait à 30/100. La fatigue s’exprime désormais plus tard lors de la réalisation des
exercices et pour des actions plus intenses.
Évaluation de la qualité de vie

Lorsqu’il est à son domicile, M.P séquence ses activités en les répartissant dans la journée pour
ne pas avoir une accumulation d’efforts dans une demi-journée. De manière générale, il dit
participer plus pour les activités de la vie quotidienne, ce qui soulage sa femme, qui rappelons-
le est la seule aidante. Le manque de motricité de son membre supérieur gauche bloque
toujours la réalisation de la toilette, l’habillage de façon indépendante.
21
8 Discussion
Nous remarquons qu’entre l’examen initial et l’examen final, des différences notables ont pu
être observées chez M.P. Malgré une absence d’évolution de la motricité, nous pouvons
souligner le fait que la réalisation de certaines tâches s’est améliorée qualitativement et en
terme du temps d’exécution telle que les transferts assis/debout, la tenue de la position
debout sans appui ainsi que son périmètre de marche qui a doublé. L’endurance s’est vue
renforcée au cours de ce séjour au centre de rééducation du CH de Cholet. Certaines
amplitudes articulaires ont augmenté telles que l’adduction de hanche et la dorsiflexion en
bilatéral alors que le recurvatum au genou gauche a été réduit de 5°. Les autres éléments
importants qui ressortent de l’examen final sont la diminution des douleurs neurologiques
dans la région cervico-scapulaire et de la fatigue, symptôme très handicapant sur les activités
de la vie quotidienne. La toilette et l’habillage restent impossibles à exécuter de façon
autonome pour M.P du fait de son membre supérieur gauche hypomobile et de son équilibre
qui reste précaire. Cependant, sa participation est plus importante lors de ces activités ce qui
améliore sa qualité de vie et soulage ses proches.
Dans la prise en charge de M.P, il a été proposé plusieurs versants rééducatifs visant tous à
optimiser les capacités du patient en les rendant le plus fonctionnel possible. L’endurance
aérobie, la puissance motrice, les stratégies d’équilibration, l’entretien des éléments ostéo-
articulaires ainsi que les structures musculo-tendineuses font partis de ces aspects. Cependant
leur évaluation fait souvent l’objet d’échelles diverses et variées. Ces paramètres ont tous une
incidence sur la qualité de vie et l’autonomie des patients atteints de la SEP et c’est le transfert
de ce potentiel, acquis ou maintenu lors de cette prise en charge, vers la vie de tous les jours
qui reste difficile à mettre en place.
Pendant des années, l’utilisation d’exercices physiques sous forme de réentraînement à l’effort
a été controversée dans la rééducation des patients atteints de la SEP. Cette crainte se justifiait
par l’augmentation de la fatigue et de la température corporelle lors de l’activité physique qui
pouvait majorer la symptomatologie des patients thermosensibles. Or, pendant la dernière
décennie, plusieurs études ont montré l’efficacité d’un réentraînement à l’effort chez des
patients présentant un score EDSS faible mais également élevé (13,14). Ce programme vise
plusieurs objectifs : amélioration des capacités cardio-respiratoires, stimulation de la filière
22
aérobie, optimisation de l’endurance du patient dans le but d’une diminution de la fatigue.

L’entrainement aérobie est un outil intéressant dans la rééducation des personnes
déconditionnées puisqu’il réduit la fatigue, ou du moins repousse son seuil de fatigabilité, sur
du long terme : sur l’EVA M.P se positionnait à 65/100 dans l’évaluation de sa fatigue en début
de prise en charge alors qu’en fin de séjour il se situait à 30/100. On peut donc souligner le fait
que l’utilisation d’exercices physiques en complément de sa rééducation n’a pas été délétère
sur son état mais plutôt bénéfique. De plus, sa fatigabilité s’est nettement améliorée comme le
montre ses performances avec le cycloergomètre de type MOTOmed® : il est désormais
capable de pédaler plus longtemps et contre des résistances plus importantes. Une étude
Guyot M-A. a démontré les bienfaits d’un réentraînement à l’effort sur un cycloergomètre pour
une durée de 10 semaines à raison de 3 fois par semaine avec un travail actif des membres
supérieurs de 15 minutes puis 20 de travail passif des membres inférieurs (13). Guyot M-A.,
lors de l’analyse de ses résultats, ne s’intéresse qu’à l’impact de son protocole sur la fatigue. Il
constate que cette dernière s’en trouve significativement diminuée. Quant à Rampello A., elle
a poussé l’évaluation des conséquences de son protocole plus loin : elle note une amélioration
de la vitesse et la distance de marche à la fin du séjour des patients en comparaison à l’examen
initial mais aussi une amélioration cardio-respiratoire sur l’absorption d’oxygène au cours de
l’exercice (15). N’ayant pas la possibilité d’avoir une prise en charge supérieure à 6 semaines, il
a donc fallu adapter le programme de M.P. Le patient a suivi un réentraînement sur 6 semaines
à raison de 3 fois par semaine en réduisant l’exercice à une seule part active aux membres
inférieurs, le membre supérieur gauche ne pouvant répondre à la commande. Il n’y avait pas
de pertinence à venir travailler les membres supérieurs qui n’ont pas le même potentiel de
part leur contraste important sur le plan moteur. Les résultats chez M.P nous montrent une
progression de la part du patient au niveau de ses performances ; la durée et la difficulté de
l’exercice ont été améliorées : 15min initialement à une résistance 2 sur le MOTOmed® contre
25min en fin de séjour à une résistance 2 puis 3. On peut également souligner le fait que le
réentraînement à l’effort a amélioré son état de fatigue omniprésent. Si le programme de 10
semaines avait été applicable, on aurait pu peut-être s’attendre à une meilleure marge de
progression même s’il ne faut pas oublier le score EDSS élevé du patient qui est de 7,5 et le
handicap que cela implique. Il aurait été intéressant, si les moyens du centre de rééducation le
permettait, de mesurer la consommation d’oxygène et le rejet de dioxygène du patient afin
d’avoir des valeurs significatives sur sa filière aérobie. Mostert S. et Kesselring J s’intéressent
23
aux conséquences d’un réentraînement à l’effort court mais plus intense (16). Leur programme
s’établit sur 3 à 4 semaines avec 5 séances par semaine comprenant 30 minutes de
cycloergomètre. Ils s’intéressent à la vitalité des sujets avant et après le protocole. La vitalité
du groupe des patients atteints de la SEP et ayant eu un réentraînement à l’effort s’est
amélioré de 36% sur le test SF-36. Malgré ces résultats intéressants, il est important de noter
que les patients ne dépassaient pas le score de 6,5 sur l’EDSS et que deux patients ont souffert
de l’exacerbation de la spasticité.
Pour ce qui est des exercices physiques sous forme de renforcement musculaire ou de la
commande motrice, la littérature grise valide son utilité lorsque la motricité est encore
contrôlée par le patient (12). L’objectif d’un renforcement de la motricité est avant tout
fonctionnel, il sert à améliorer la réalisation des transferts, l’équilibre lors de la station debout
et de la marche. La faiblesse musculaire est un symptôme caractéristique de la SEP et est
associée à la fatigue, à la diminution de la capacité fonctionnelle et d’une invalidité
conséquente. D’après une étude de White LJ. , pour des scores EDSS compris entre 1 et 5, il a
été supposé qu’un réentraînement des membres inférieurs contre résistance améliorerait ces
paramètres. Cependant seule la fatigue a été améliorée à la suite du protocole de 8 semaines
pour 65% des sujets participant à l’étude (15). Ce protocole ne s’intéressait qu’aux fléchisseurs
et extenseurs de genoux et de chevilles. Il ne semble pas que la déambulation, tant sur le
quantitatif que le qualitatif, ait subit une quelconque évolution. Il est suggéré que
l’entraînement contre résistance permet d’augmenter les réserves énergétiques des muscles
ainsi que les capacités fonctionnelles rendant les activités moins fatigantes. White LJ
recommande aux patients donc l’IMC est supérieur à 27, de suivre un régime alimentaire lors
de son protocole afin d’en optimiser les bienfaits. En effet, baisser le pourcentage de masse
graisseuse du corps permettrait de réduire les contraintes sur le corps et le coût énergétique
de la déambulation. Dans son étude de 2009, Dalgas intègre également le renforcement
musculaire par charge progressive. Il se base sur la Résistance Maximale que les patients
porteurs de SEP peuvent soulever un certain nombre de fois, pour une fonction motrice
donnée (14). Son programme s’établit sur 12 semaines et les patients doivent continuer à
pratiquer des exercices à domicile même une fois le protocole fini. Il en ressort une
amélioration de la force musculaire des extenseurs de genoux et des fléchisseurs plantaires, à
mettre en corrélation avec des performances de marche augmentées telles que la vitesse et la
24
longueur du pas. Dalgas évoque même une baisse de 0,5 point sur le score EDSS. Le Fort M. et
al. démontrent qu’un réentraînement à l’effort, qu’il soit effectué sur des patients ayant un
EDSS bas ou élevé, a les mêmes bénéfices sur la fatigue et la qualité de vie pour les deux
groupes (18). En ce qui concerne M.P, lors de son séjour dans le centre de rééducation du CH
de Cholet, il n’y a pas eu d’amélioration motrice selon l’échelle de Held et Pierrot Desseilligny,
mais il aurait pu être intéressant d’apporter plus de précision à cet examen moteur avec le
calcul de la Résistance Maximale (1RM) à l’aide d’un dynamomètre. En effet, mesurer la valeur
maximale de la force que peut produire qu’une seule fois un groupe musculaire aurait pu
permettre l’établissement d’un protocole adapté à M.P tout en se basant sur sa grande
fatigabilité. On aurait pu lui proposer un protocole de renforcement moteur comprenant pour
chaque fonction motrice : 3 séries de 10 mouvements, la première avec 2/5e de la 1RM, la
seconde avec 3/5e de la 1RM et la troisième avec 4/5e de la 1RM si cela est supporté par le
patient. Cela aurait pu apporter une baisse plus significative de la fatigue sur l’EVA au cours de
la rééducation, et par la même occasion, augmenter plus fortement le périmètre de marche
(30 mètres en 1min15 en fin de prise en charge). On peut quand même noter une amélioration
chez M.P au niveau du périmètre de marche, sans changement sur la qualité. La raison de la
conservation de la qualité de la marche peut s’expliquer par le score EDSS élevé du patient et
le maintien de la puissance de la commande motrice. Depuis l’apparition de la robotisation
dans les centres, de nombreuses études se sont penchées sur leur utilité rééducative. C’est le
cas d’Aubry et al. en 2009 dont l’objectif est d’explorer l’intérêt de l’isocinétisme qui « repose
sur le fait qu’il s’agit d’un outil valide, fiable, et fidèle qui offre une résistance voulue en tous
points du mouvement en fonction d’une vitesse prédéfinie » (19). L’avantage de l’isocinétisme
est la possibilité pour les patients d’avoir un feedback visuel sur écran, ce feedback permet au
patient d’avoir un retour sur l’action exécutée et aussi d’avoir une motivation aux vues des
performances effectuées. Seuls les patients ayant un EDSS inférieur à 6 sont compris dans le
protocole, les auteurs les qualifient de patients « marchants » alors que les patients ayant un
score supérieur à 6 sont dits « non marchants ». M.P se situe donc entre les deux groupes avec
son score à 7,5 et sa marche possible entre les barres parallèles. La méthode présente deux
protocoles : un protocole « hanche », un protocole « genou ». L’analyse des résultats se
concentre sur la méthode « recurvatum » : il en ressort, après renforcement des ischios-
jambiers, une nette amélioration de la force musculaire de ces muscles, une augmentation du
score de la qualité de marche sur l’EVA et une amélioration du contrôle du genou au cours de
25
la marche. A 3 mois, seule la qualité de marche reste conservée. Ce genre de programme

requiert un investissement financier important de la part de la structure mais permet d’avoir
un outil fiable et valide. Si M.P avait pu en bénéficier, le protocole « recurvatum » aurait été
parfaitement adapté pour son genou gauche qui présente un recurvatum important (-10°) lors
de la mise en charge et de la marche.
L’équilibre est un prérequis essentiel à la bonne réalisation des transferts et de la marche et

joue un rôle décisif dans les activités de la vie quotidienne. Des troubles de l’équilibre statique
ou dynamique peuvent être à l’origine de chute mais également de la limitation d’activité et
d’une restriction de participation de la part d’un patient. Les déséquilibres et les chutes ne sont
pas seulement liés au déficit moteur mais également à la dégradation des entrées visuelles,
proprioceptives et des atteintes cérébelleuses. Afin d’établir une bonne prise en charge, il est
essentiel d’évaluer l’équilibre comme le fait l’échelle Berg balance Scale ou le Dynamic Gait
Index utilisés dans une étude de 2007 de Cattaneo (20). Cette étude démontre l’utilité d’une
prise en charge multidirectionnelle dans l’optique d’une amélioration de l’équilibre. Les
résultats montrent de meilleurs scores pour le groupe ayant participé à des exercices moteur
et sensoriel en comparaison avec le groupe n’ayant eu que le versant moteur des exercices. Il
est également important de cibler l’origine du trouble et les conséquences fonctionnelles qui
s’en suivent, c’est pourquoi Choplin A., Sultana R. Bardot P. se sont intéressés au
retentissement de ces troubles dans les actes quotidiens (21). Ils proposent de quantifier 4
activités nécessitant des réactions d’équilibration de façon objectivable : chronométrer les
tenues de positions, chiffrer la distance de marche et le nombre de marches dans les escaliers
et objectiver sur une échelle de 0 à 9 les changements de position. La répétition des actions et
la connaissance des performances personnelles de la part du patient vont donc permettre
d’optimiser l’équilibre fonctionnel. Le patient, dans un esprit de compétition, cherchera à
améliorer ses scores, cependant il faut faire attention au côté négatif du concept et ne pas
mettre le patient en échec en adaptant les exercices aux capacités du patient. Le fait de
chronométrer plus régulièrement M.P sur ses tenues de position debout et lors de la marche
lui aurait permis d’avoir un retour sur ses performances et sur sa progression. Cette
stimulation supplémentaire peut apporter un investissement plus important de la part du
patient. Pour les autres items que proposent les auteurs, leur exécution est impossible ou
inadapté pour M.P. Les changements de positions tels que les retournements au lit, les
26
transferts assis/couché et les relevés du sol n’étant pas possible seul, M.P se serait positionné
entre le score 1 et 3, d’une aide totale à une aide moyenne suivant l’action demandée. Quant
aux escaliers ceux-ci n’auraient eu aucune utilité pour ce patient qui passe sa journée dans son
FRE et ayant du mal à parcourir quelques mètres.
L’autonomie, chez les patients atteint de SEP ayant un score EDSS élevé, reste la priorité lors
de la prise en charge masso-kinésithérapique. Elle reste entravée par plusieurs facteurs : baisse
de la motricité, réduction de la mobilité, fatigue importante et déconditionnement à l’effort.
L’objectif n’est pas une restauration complète de cette autonomie mais plutôt un maintien
voire une optimisation de celle-ci. L’intérêt d’un séjour dans un centre de rééducation repose
sur l’infrastructure et les moyens mis à disposition. En effet, le plateau technique propose des
outils comme des barres parallèles, des plans de bobath, une salle comportant des appareils de
musculation ainsi qu’une balnéothérapie. Chaque outil n’est pas forcément compatible avec
tous les patients, il est donc important d’évaluer en amont les capacités personnelles de la
personne et d’adapter le choix des techniques en fonction des objectifs fixés. En plus de
l’apport matériel, l’intérêt de ce type de rééducation s’appuie sur le temps consacré aux
patients, ici pour M.P, la prise en charge s’est étalée sur 6 semaines à raison de 3 séances
d’1h15 par semaine. Ce temps de travail important permet de d’optimiser chaque aspect
essentiel à l’autonomie ainsi qu’à l’installation de temps de repos conséquent lors des séances.
De plus, les masso-kinésithérapeutes ne sont pas les seuls professionnels de santé présents sur
ce genre de site ; des ergothérapeutes, des EAPA, des orthophonistes, des médecins, des
infirmières, des aides-soignants sont également présents afin d’offrir une rééducation
pluridisciplinaire et adaptée à chaque patient.
De nombreuses personnes atteinte de la SEP sont thermosensibles, c’est-à-dire qu’elles sont

sensibles aux variations de température et notamment sensible à la chaleur. Bien que l’activité
physique soit bénéfique pour ces patients, la hausse de la température peut empêcher la
personne de participer à l’exercice et le contraindre dans les activités quotidiennes par la suite.
Plusieurs auteurs préconisent donc un refroidissement corporel au préalable d’une
rééducation. Pour Sultana R. et al. l’objectif est d’abaisser la température corporelle d’environ
1 degré Celsius et pour cela il propose des bains d’eau froide, des douches fraîches,
l’absorption de boisson glacée ainsi que de la cryothérapie sèche à l’aide de cold-pack ou
Cooling Vest (22). Sultana R. se base sur une étude randomisée de Coyle P-K. et al. de 1996 où
27
l’analyse des résultats montre une amélioration objective de la spasticité, de l’acuité visuelle,
de la force musculaire, de la vitesse de marche mais également une diminution de la
production de cytokine par les cellules sanguines périphériques des patients (23). La
cryothérapie a donc un effet clinique mais aussi immunologique. Bertand D. et Mesure S. la
recommande dans leur étude de 2014 pour les pathologies inflammatoires telles que la SEP, la
spondylarthrite ankylosante, la polyarthrite rhumatoïde (24).
28
9 Conclusion
La Sclérose En Plaques est une pathologie neurologique qui présente un tableau clinique très
vaste comprenant de nombreux symptômes tels que des déficits moteurs plus ou moins
important pouvant entraver l’autonomie de l’individu. La clinique dépend de la localisation des
zones lésées, par conséquent chaque patient présentera des signes différents ce qui fait de
l’examen initial un élément indispensable qui se doit d’être rigoureux. Le traitement qui s’en
suit doit être adapté et spécifique à chaque patient.
La rééducation de M.P s’est montrée plutôt concluante aux vues des résultats obtenus malgré
son score EDSS élevé. L’aspect fonctionnel a progressé sur certains points et d’autres ont été
maintenus tels que la puissance motrice et la qualité de marche. L’objectif d’un séjour en
centre de rééducation comme celui du CH de Cholet est de proposer aux patients atteint de la
SEP une prise en charge globale et fonctionnelle en mettant en place, sur des créneaux
horaires conséquents, des moyens spécifiques tels que du matériel, des techniques
rééducatives adéquates et des thérapeutes compétents. La kinésithérapie en centre, permet
une prise en charge intense, approfondie et pluridisciplinaire. Elle permet aussi d’avoir un suivi
spécialisé du patient sur plusieurs demi-journées dans la semaine. Dans le cadre de la SEP, une
prise en charge kinésithérapique a pour cible l’amélioration de la qualité de vie du patient et le
confort de ce dernier lors de la rééducation. Concernant l’activité physique, elle reste
nécessaire et essentielle chez les patients à mobilité réduite afin d’optimiser et d’entretenir
leurs capacités fonctionnelles. De plus, elle permet de solliciter le système cardiorespiratoire et
par conséquent de lutter contre l’encombrement bronchique, symptôme souvent présent chez
les EDSS élevés. La masso-kinésithérapie permet donc, en complément des autres professions
de santé, d’entretenir ou de rétablir l’autonomie chez les patients atteints de Sclérose En
Plaques tout en maintenant la meilleure qualité de vie possible.
29
References Bibliographiques et autres sources
1. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Guide médecin affection de longue durée-SEP. 2006.
2. KURTZKE J-F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis : an expanded disability status
scale (EDSS) Neurology. In 1983. p. 1444.
3. LION J, MATHE J-F. La sclérose en plaques, mieux comprendre au quotidien. SIMEP; 1985.
4. MORAND A. Pratique de la rééducation neurologique. In Elsevier Masson; 2010. p. 101‑64.
5. FROMONT A, MOREAU T. Épidémiliogie de la sclérose en plaques en France. ARSEP. 2011;
6. BETHOUX F. Fatigue et sclérose en plaques. In: Annales de réadaptation et de médecine

physique. Elsevier; 2006. p. 265‑71.
7. WADE J, SHERBOURNE C. The MOS 36-item short form health survey (SF-36). Med Care.
1992;(30):473‑83.
8. MITCHELL FJ, MITCHELL P. The muscle energy manual. Vol. II. Met Press; 1998.
9. DUFOUR M, PILLU M. Biomécanique fonctionnelle. Masson; 2006.
10. MARTIN E. Tableau récapitulatif sur les étirements, le stretching, les levées de tension, les
postures et les assouplissements. Kiné scientifique. Février 2011;(518).
11. DONZÉ C. Rééducation fonctionnelle et sclérose en plaques une vue d’ensemble. Neurologie.
2007;(163):711‑9.
12. GALLIEN P, NICOLAS B, GUICHET A. Sclérose en plaques et organisation de la rééducation.

Elsevier Masson. 2009;26‑431 ‑ A ‑ 10.
13. GUYOT M-A, HAUTECOEUR P, DEMAILLE S, DONZE C. Intérêt d’un réentraînement à l’effort de
10 semaines sur la fatigue dans les formes évoluées de sclérose en plaques. Ann Phys Rehabil
Med. 2012;55:316.
14. DALGAS U, INGEMANN T, STENAGER E. Physical exercise and MS recommendations. Int MS J.

2009;16(1):5‑11.
15. RAMPELLO A, FRANCESCHINI M, PIEPOLI M. Effect of aerobic training on walking capacity and
maximal exercise tolerance in patients with multiple sclerosis: a randomized crossover controlled
study. Phys Ther. 2007;87(5):545‑55.
16. MOSTERT S, KESSELRING J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness,
fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler. 1 avr
2002;8(2):161‑8.
17. WHITE LJ, McCOY SC, CASTELLANO V. Resistance training improves strength and functional
capacity in persons with multiple sclerosis. Mult Scler. 15 nov 2004;10(6):668‑74.
18. LE FORT M, BAILLEUL M-T, DELPECH N. Comparaison du bénéfice sur la fatigue et la qualité de
vie d’un programme court de réentrainement à l’effort dans un contexte de sclérose en plaques
entre deux groupes selon un EDSS bas ou élevé. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine.
2011;54:275.
19. AUBRY J-F, PETREL K, ROSE E. Isocinétisme et sclérose en plaques: Pratique d’un Centre de
Médecine Physique et de Réadaptation. Kinésithérapie Rev. 2009;9(87):24‑8.
20. CATTANEO D, JONSDOTTIR J, ZOCCHI M. Effects of balance exercises on people with multiple
sclerosis: a pilot study. Clin Rehabil. 1 sept 2007;21(9):771‑81.
21. CHOPLIN A, SULTANA R, BARDOT P. Rééducation fonctionnelle des équilibres chez les patients
atteints de sclérose en plaques. Kinésither Sci. 2005;(452).
22. SULTANA R, BARDOT P, LEBRUN C. Cryothérapie et Sclérose en Plaques : les modalités

pratiques. Neurologies. 2015;18(177):108‑12.
23. Coyle PK, Krupp LB, Doscher C. Clinical and immunological effects of cooling in multiple sclerosis.
Neurorehabil Neural Repair. 1996;10(1):9‑15.
24. BERTRAND D, MESURE S. La cryothérapie corps entier: une nouvelle approche thérapeutique.
Kinésithérapie Rev. 2014;14(152):45‑55.
Annexe 1 : Stade de M.P sur l’e chelle EDSS
Score de M.P
Annexe 2 : Echelle d’Ashworth modifiee et de Held et
Pierrot Desseilligny
Annexe 2a : Échelle d’Ashworth modifiée
Annexe 2b : Échelle de Held et Pierrot Desseilligny
La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5:
0 : Absence de contraction
1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment
2 : Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru
3 : Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance
4 : Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
5 : Le mouvement est d’une force identique au côté sain
Annexe 3 : Evaluation motrice et articulaire du 02/09/15
Droit Normes Gauche
Annexe 3a : Tableau de la motricité selon la
Motricité cotation de Held et Pierrot Desseilligny
Physiologique Membres supérieurs en position assise
(amplitude) Membres inférieurs en position allongé
Epaule Hanche
Flexion 4 5 1 Flexion 2 (50°) 5 2 (45°)
Extension 4 1 Extension 2 (5°) 2 (5°)
Abduction 4 2 (20°) Abduction 2 (20°) 1
Adduction 4 2 (15°) Adduction 3 3
Rotation Interne 4 2 (15°) Genou
Rotation Externe 4 2 (10°) Flexion 2 (100°) 5 2 (100°)
Coude Extension 4 3
Flexion 5 5 3 Cheville
Extension 5 3 Flexion 0 5 0
Plantaire
Pronation 5 3 Flexion Dorsale 0 0
Supination 5 3 Orteils
Poignet Extension du I 3 5 1
Flexion 4 5 2 (40°) Flexion du I 2 2
Extension 4 2 (20°) Extension du II, 2 2

III, IV, V
Doigts Flexion du II, III, 2 2

IV, V
Flexion 4 5 2
L’échelle de Held et Pierrot Desseilligny étant
Extension 4 1 imprécise sur l’angulation du mouvement coté à 2, il
est ici précisé l’angle parcouru depuis la position 0°.
Annexe 3b : Goniométrie des membres inférieurs
Amplitude en degré Droit Normes Physiologiques Gauche
Hanche
Flexion 80 80 80
Extension 10 20 15
Abduction 25 45 25
Genou
Flexion 130 140 130
Extension 0 0 -10
Cheville
Flexion Plantaire 5 40 10
Flexion Dorsale 0 15/20 5
Annexe 4 : Auto-questionnaire FIS du 02/09/15
Annexe 5 : Auto-questionnaire SF 36 du 02/09/15

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Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et

Réadaptation des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie – 44230 – SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE

Prise en charge d’un patient atteint

Intérêt d’un séjour en centre de rééducation en vue

Travail Écrit de Fin d'Étude

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2015-2016

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

 Ma famille pour m’avoir relu et soutenu au cours de ces 3 années d’études.

 Ma Directrice de Travail Écrit pour son soutien et ses conseils.

 Mon amie pour ses relectures.

 L’AG, ce groupe de travail constitué d’étudiants en Masso-Kinésithérapie, qui m’a

Mots Cles Keywords

La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire, évolutive, auto-immune et chronique

Facteurs génétiques : Le système HLA (complexe majeur d’histocompatibilité ou Human

Formes de la SEP : (fig 1)

Progressive secondaire Forme qui suit la forme récurrente-rémittente mais contrairement à

Progressive primaire Evolution progressive de la pathologie dès le début de façon insidieuse. La

Progressive récurrente Evolution progressive initiale avec des poussées possibles.

Récurrente-Rémittente Progressive secondaire

Progressive primaire Progressive récurrente

Figure 1 : Différentes formes de la SEP

Troubles sensitifs : sensibilité atténuée que ce soit au niveau de la sensibilité superficielle ou

Troubles visuels : caractérisés par 2 signes différents : La Névrite Optique Rétrobulbaire

Troubles vésico-sphinctériens : certaines inflammations du système nerveux central

Troubles cognitifs et psychiatriques : la moitié des personnes victimes de la SEP souffrent de

Lyrica 150 matin et soir : lutte contre les douleurs neurologiques

4.1 Déficits de Structure

4.2 Déficits de Fonction

4.2.1 Évaluation de la douleur

Des douleurs neuropathiques sont présentes et associées à l’apparition de fourmillements au

4.2.2 Évaluation cutané trophique circulatoire

4.2.3 Évaluation sensitive

4.2.4 Évaluation morphostatique

4.2.5 Évaluation articulaire

Les amplitudes pour les membres supérieurs sont physiologiques.

4.2.6 Évaluation motrice

Selon l’échelle de Held et Pierrot-Deseilligny (Annexe 2b)

 Le membre inférieur droit est limité dans les mouvements de flexion/extension et

Spasticité et syncinésie : Spasticité selon l’échelle d’Ashworth Modifiée (Annexe 2a)

4.2.7 Évaluation Fonctionnelle

4.2.8 Score EDSS

4.2.9 Évaluation de la fatigue

4.2.10 Évaluation de la qualité de vie

Il est recommandé d’utiliser également un auto-questionnaire : Questionnaire Généraliste

4.2.11 Évaluation vésico-sphinctérien

En conséquence de la démyélinisation neuronale, M.P ne possède pas un contrôle sphinctérien

4.2.12 Évaluations complémentaires

Sur le plan respiratoire et cognitif aucun trouble n’est à signaler.

4.3 Limitations d’activités

4.4 Restrictions de participation

5 Bilan Diagnostic Kinésithérapique

Le nombre de transferts, la marche, la toilette, l’habillage sont également touchés par ce

5.1 Objectifs de rééducation

 Améliorer/maintenir les capacités motrices et fonctionnelles du patient

6 Prise en charge Masso-Kinésithérapique

6.2 Entretien des amplitudes articulaires

Figure 2 : Etirements des triceps suraux Figure 3 : Etirements des ischios-jambiers