HIPERTENSION

ARTERIAL SISTEMICA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
 La hipertensión arterial sistémica (HAS) es una enfermedad crónica,
controlable de etiología multifactorial, que se caracteriza por un aumento
sostenido en las cifras de la presión arterial sistólica (PS) por arriba de
140 mmHg , y/o de la presión arterial diastólica (PD) igual o mayor a 90
mmHg.
CLASIFICACIÓN

 DEPENDIENDO DE LOS FACTORES ASOCIADOS A SU DESARROLLO, LA

HAS PUEDE CLASIFICARSE COMO ESENCIAL (PRIMARIA) Y SECUNDARIA.
 Las primarias (esenciales) representan entre el 90-95% de los casos y son de etiología
multifactorial; están relacionadas con:
 Antecedentes hereditarios de hipertensión
 Sobrepeso y obesidad
 Sedentarismo
 Estrés mental
 Hábitos alimenticios: consumo excesivo de alimentos ricos en sodio y bajos en potasio, pobre
ingesta de verduras y frutas
 Abuso en el consumo de alcohol y drogas
 Tabaquismo
CLASIFICACIÓN

 OTROS FACTORES DE RIESGO QUE PRECIPITAN LA APARICIÓN

DE HAS EN INDIVIDUOS MAYORES DE 30 AÑOS SON:

 Uso de medicamentos (vasoconstrictores, antihistamínicos, esteroides,

AINES)
 Diabetes mellitus (DM)
 Síndrome metabólico
CLASIFICACIÓN
 ÚNICAMENTE SON SECUNDARIAS EL 5-10% DE LOS CASOS, Y
ESTÁN ASOCIADAS A LAS SIGUIENTES CAUSAS:
 Apnea del sueño
 Insuficiencia renal crónica
 Aldosteronismo primario
 Enfermedad renovascular
 Feocromocitoma
 Coartación de la aorta
 Enfermedad tiroidea o paratiroidea
 Terapia con esteroides o síndrome de Cushing
CONDICIONES BÁSICAS PARA UNA ADECUADA MEDIDA
DE LA PA EN LA CONSULTA
 La PA se medirá con un aparato oscilométrico validado de
brazo; otros tipos de aparatos se utilizarán de
forma excepcional

 El paciente estará cómodamente sentado y en un

ambiente relajado durante cinco minutos antes de iniciar
la medida de la PA

 Se realizarán y registrarán tres medidas separadas 1-2

minutos; se realizará alguna medida adicional si entre alguna
de las lecturas hay una diferencia en la PA sistólica > 10
mmHg; se considerará como resultado la media de las dos
últimas lecturas

 En pacientes con arritmias, particularmente fibrilación

auricular, se realizarán medidas adicionales y se
considerará el uso de la técnica auscultatoria clásica en el
caso de no disponer de un aparato oscilométrico validado al
efecto
CONDICIONES BÁSICAS PARA UNA ADECUADA MEDIDA
DE LA PA EN LA CONSULTA

 EL MANGUITO ESTÁNDAR, ÚTIL PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, MEDIRÁ 12-13 CM DE ANCHO Y
35 CM DE LARGO; SE DISPONDRÁ DE MANGUITOS DE TALLA MÁS GRANDE PARA BRAZOS CON UNA
CIRCUNFERENCIA > 32 CM Y DE TALLA MÁS PEQUEÑA PARA BRAZOS DE CIRCUNFERENCIA < 26 CM

 El brazo donde se realiza la medida estará apoyado, relajado y el manguito a la altura del corazón

 Cuando se utilice la técnica auscultatoria se usarán las fases I y V de los ruidos de Korotkoff para identificar la PA sistólica y la
PA diastólica, respectivamente.

 La PA se medirá en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias; se utilizará como referencia el brazo
donde la PA sea más elevada.
CONDICIONES BÁSICAS PARA UNA ADECUADA MEDIDA
DE LA PA EN LA CONSULTA

 Tras las medidas en sedestación se medirá la PA tras 1-3 minutos

de bipedestación para detectar hipotensión ortostática (caída de
20 o 10 mmHg en la PA sistólica o PA diastólica, respectivamente);
esta maniobra se realizará en la primera visita a todos los
pacientes y en visitas sucesivas en pacientes con condiciones en
las que la hipotensión ortostática es frecuente, como edad
avanzada, diabetes o enfermedad de Parkinson.

 Se registrará la frecuencia cardiaca y se palpará el pulso para

descartar arritmias
DIAGNOSTICO

 LA MEDIDA DE LA PA DEBE LLEVARSE A CABO DE FORMA SISTEMÁTICA EN CUALQUIER CONTACTO DE LAS

PERSONAS CON EL SISTEMA SANITARIO O EN CUALQUIER TIPO DE RECONOCIMIENTO MÉDICO Y,
POSTERIORMENTE, REGISTRARSE CON PERIODICIDAD AJUSTADA AL NIVEL DE PA INICIAL Y AL RIESGO DE
DESARROLLO DE HTA, PROMOVIENDO LA TOMA DE PA FUERA DE LA CONSULTA.

 Sin embargo, se considera que esta técnica tiene limitaciones importantes, pues ofrece información únicamente
de un momento concreto y presenta numerosos sesgos.
 DIAGNOSTICO
 En nuestro entorno se recomienda confirmar el diagnóstico de HTA con medidas repetidas
estandarizadas en la consulta (al menos tres medidas separadas uno a dos minutos en dos
sesiones separadas una a dos semanas).

 Las nuevas guías de diagnostico y manejo de Hipertensión Arterial recomiendan conocer

los niveles de PA fuera de la consulta para confirmar el diagnóstico de HTA.

 Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)

 Automedida domiciliaria de la PA (AMPA)

 HIPERTENSIÓN
Hipertensión Descontrolada de
DESCONTROLADA
Bata Blanca

Hipertensión
Controlada Hipertensión Descontrolada
Enmascarada
DIAGNOSTICO
 EL CORRECTO DIAGNÓSTICO DE ESTOS FENOTIPOS DE
HTA ES CRUCIAL

 HTA de bata blanca puede verse sometido a exploraciones complementarias no indicadas y a

un tratamiento innecesario y no exento de riesgos

 HTA enmascarada estará sometido al riesgo de un tratamiento insuficiente.

 La indicación de la MAPA y la AMPA para la confirmación diagnóstica de la HTA en la mayoría de

los casos, particularmente cuando los niveles de PA clínica son de HTA Grado 1 (140-159/90-99
mmHg), dada la probabilidad elevada de HTA de bata blanca, y en situaciones de PA normal-alta
(130-139/85-89 mmHg), dada la probabilidad elevada de HTA enmascarada.
 PA clínica (en consulta)
Categoría de PAa,b PAS PAD
PA óptima < 120 mmHg y < 80 mmHg
PA normal 120-129 mmHg y 80-84 mmHg
PA normal-alta 130-139 mmHg o 85-89 mmHg
HTA grado 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg
HTA grado 2 160-179 mmHg o 100-109 mmHg
HTA grado 3 ≥ 180 mmHg o ≥ 110 mmHg
HTA sistólica aislada ≥ 140 mmHg y < 90 mmHg
PA fuera de la consulta
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
Media diurna (actividad) ≥ 135 mmHg o ≥ 85 mmHg
Media nocturna (sueño) ≥ 120 mmHg o ≥ 70 mmHg
Media 24 horas ≥ 130 mmHg o ≥ 80 mmHg
Automedida de la PA (AMPA)
Automedida domiciliariac ≥ 135 mmHg o ≥ 85 mmHg
INDICACIONES DE MAPA O AMPA
 CONFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA

 Diferenciar entre HTA sostenida y HTA de bata blanca, y detectar HTA enmascarada,
particularmente en situaciones expuestas a continuación.

 Condiciones en las que la HTA de bata blanca es frecuente

 HTA grado 1 (PA 140-159/90-99 mmHg) en la consulta
 HTA grado 2-3 (PA ≥ 160/100 mmHg) en la consulta sin lesión de órgano diana

 Condiciones en las que la HTA enmascarada es frecuente

 PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg) en la consulta
 PA normal (120-129/80-84 mmHg) en la consulta en sujetos con lesión de órgano diana o con
riesgo CV alto
INDICACIONES DE MAPA O AMPA
 OTRAS SITUACIONES
 HTA resistente, para descartar pseudo-resistencia o falsa resistencia por fenómeno de
bata blanca
 Evaluación del control de la PA, particularmente en sujetos de riesgo CV alto
 Variabilidad elevada en las tomas de PA en la consulta
 Respuesta hipertensiva exagerada durante el ejercicio
 Evaluación de síntomas sugestivos de hipotensión durante el tratamiento
 Hipotensión postural o post-prandial en pacientes tratados o no tratados
 HTA en la edad pediátrica y en el embarazo
INDICACIONES DE MAPA O AMPA

 Indicaciones específicas de MAPA frente a AMPA

 Evaluación de la PA nocturna y del perfil circadiano, particularmente en situaciones en

las que la HTA nocturna es especialmente frecuente, como en el SAHS, ERC, diabetes,
HTA de origen endocrinológico o disfunción autonómica

 Indicaciones específicas de AMPA frente a MAPA

 Seguimiento rutinario del paciente tratado, la AMPA se asocia con un mayor grado de
control en probable relación con el compromiso del paciente con la enfermedad
 Seguimiento protocolizado del paciente diagnosticado de HTA de bata blanca
TRATAMIENT
O
PAS 130-139 mmHg o PAD 80-89 mmHga
ACC/AHA ESC/ESH

Tratamiento no farmacológicoTratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico

en caso de ECV establecida o de riesgo de ASCVD > Tratamiento farmacológico en caso de ECV,
10% en 10 años particularmente cardiopatía isquémica

PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg y riesgo bajo

ACC/AHA ESC/ESH

Tratamiento no farmacológico
Tratamiento no farmacológico y farmacológico Considerar tratamiento farmacológico si la presión
arterial permanece elevada tras 3-6 meses

PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg y riesgo moderado o alto

ACC/AHA ESC/ESH
Tratamiento no farmacológico y farmacológico
PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg
ACC/AHA ESC/ESH
Tratamiento no farmacológico y farmacológico
OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL
EN LA CONSULTA
Grupo de Objetivo de
Objetivo de PA sistólica
edad PAD
HTA + Diabetes + ERC + CI + Ictus
18-65 años <130 mmHg o menos si se tolera No < 120 mmHg
130–139 mmHg si se tolera 70–79
> 65 años
mmHg
Objetivo de
70–79 mmHg
PAD

A) EN LA GUÍA ESC/ESH 2018 SE RECOMIENDA UN CONTROL DE PA SISTÓLICA DE 130 A

140 MMHG PARA PACIENTES CON ERC; SIN EMBARGO, GUÍAS MÁS ESPECÍFICAS SOBRE
ERC RECOMIENDAN UN CONTROL DE PA SISTÓLICA < 120 MMHG.

b) Se refiere a pacientes con ictus previo, incluido accidente isquémico transitorio, y no a situaciones agudas.
c) Pueden ser necesaria una individualización en las decisiones y los objetivos terapéuticos en casos de pacientes
> 80 años o frágiles.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

 El estilo de vida saludable puede prevenir o retrasar la aparición de la HTA y

puede reducir el RCV.

 Las modificaciones en el estilo de vida pueden ser suficientes para retrasar o

incluso prevenir el tratamiento farmacológico en pacientes con HTA grado 1 y un
perfil de RCV bajo.

 En los pacientes en los que está indicado el tratamiento farmacológico las

modificaciones en el estilo de vida pueden optimizar el efecto antihipertensivo de
los fármacos y pueden ser eficaces en la prevención cardiovascular global.
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

 LA INDICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE DEBE LLEVARSE A CABO DE

FORMA SISTEMÁTICA EN TODOS LOS PACIENTES CON HTA Y EL CUMPLIMIENTO DE
ESTOS DEBE REFORZARSE EN EL SEGUIMIENTO.

 Las modificaciones del estilo de vida eficaces para controlar la HTA son la
reducción del contenido de sal en la dieta, el control del exceso de peso, la
práctica de ejercicio físico, el seguimiento de una dieta saludable, no fumar y
eliminar o restringir el consumo de alcohol.


 Estos cambios en el estilo de vida no son solo eficaces como tratamiento

antihipertensivo, sino que constituyen medidas de prevención cardiovascular y de
enfermedad en general.
RECOMENDACIONES
Restricción del contenido de sal en la dieta a < 5 gramos al día

Evitar sobrepeso-obesidad, mantener o conseguir un IMC saludable entre 20 y 25 kg/m2

Ejercicio físico regular, al menos 30 minutos de ejercicio físico aeróbico 5 a 7 días por semana (≥ 150
minutos semanales)

Dieta saludable, alimentos vegetales, frutos secos, pescado preferentemente azul, ácidos grasos
insaturados (aceite de oliva), productos lácteos bajos en grasas, bajo consumo de carnes rojas, evitar
alimentos de alto contenido en sal y alimentos ultraprocesados

No fumar
Eliminar o al menos restringir el consumo de alcohol a < 14 unidades por semana en los varones y < 8
unidades por semana en las mujeres; evitar el consumo rápido e intensivo (Una unidad corresponde a
250 cc de cerveza, 125 cc de vino, o 30 cc de una bebida de mayor graduación).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 LAS GUÍAS EUROPEAS CONTINÚAN CONSIDERANDO COMO PRIMERA LÍNEA

PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO A CINCO TIPOS DE FÁRMACOS:

• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA);

• Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II);
• Betabloqueadores (BB);
• Calcioantagonistas (CA);
• Diuréticos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 La elección del primer o primeros fármacos a utilizar será individualizada y

basada en el perfil de indicaciones especiales, precauciones de uso y
contraindicaciones de los distintos grupos de fármacos antihipertensivos, si
bien las estrategias básicas para el tratamiento de la HTA incluyen la
recomendación del inicio de tratamiento combinado en la mayoría de los
pacientes.
 Bloqueantes del sistema renina angiotensina: IECA o ARA IIa
Indicaciones especiales Contraindicaciones Precauciones
Fármacos de primera línea en el Embarazo
tratamiento de la HTA Estenosis bilateral de arterias
Insuficiencia cardiaca renales Monitorizar función renal y
Post IAM Hiperpotasemia > 5,5 mE/L potasio tras inicio en pacientes
ERC, particularmente con Antecedentes de angioedema con ERC
albuminuria elevada o proteinuria (IECA)
Diabetes Asociación de IECA y ARA II

Bloqueantes del sistema renina angiotensina: bloqueantes mineralcorticoides o antialdosterónicos

Indicaciones especiales Contraindicaciones Precauciones
Insuficiencia cardiaca Monitorizar función renal y
Hiperpotasemia > 5,5 mE/L
Fármacos de elección como potasio tras inicio en pacientes
cuarto fármaco en pacientes con con ERC
HTA resistente Embarazo
 Diuréticos

Indicaciones especiales Contraindicaciones Precauciones

Fármacos de primera línea en el
tratamiento de la HTA
Diurético de asa en situaciones En síndrome metabólico o
de insuficiencia cardiaca hiperglucemia evitar dosis altas y
sintomática Gota
asociación con betabloqueantes
Diurético de asa en lugar de Embarazo
tiazidas si FGe < 30 mL/min/1,73
m2

Calcioantagonistas dihidropiridínicos
Indicaciones especiales Contraindicaciones Precauciones
Taquiarritmias Insuficiencia cardiaca con FE
Fármacos de primera línea en el
Edemas en miembros inferiores reducida (puede usarse
tratamiento de la HTA
previos amlodipino en caso necesario)
 Calcioantagonistas no dihidropiridínicos
Objetivo Objetivo Objetivo
Bloqueos auriculares y aurículo-
Estreñimiento
ventriculares Interacciones farmacológicas,
Fármacos de primera línea en el Insuficiencia cardiaca con FE son inhibidores del citocromo
tratamiento de la HTA reducida CYP3A4
Bradicardia Embarazo
Asociación con betabloqueantes

Betabloqueantes
Indicaciones especiales Contraindicaciones Precauciones
Fármacos de primera línea en el
tratamiento de la HTA en las Asma En síndrome metabólico o
guías europeas Bloqueos auriculares y aurículo- hiperglucemia evitar dosis altas y
Cardiopatía isquémica ventriculares asociación con diuréticos
Insuficiencia cardiaca Bradicardia Deportistas y pacientes muy
Embarazo (labetalol) Asociación con calcioantagonista activos físicamente
Control de la frecuencia cardiaca no dihidropiridínicos Embarazo, excepto lo indicado
en arritmias, particularmente Evitar suspensión brusca
fibrilación auricular
 Alfabloqueantes
Indicaciones especiales Contraindicaciones Precauciones
Evitar formulaciones clásicas de
liberación no prolongada
Hipertrofia prostática Hipotensión ortostática Edad avanzada
Embarazo

Fármacos de acción central

Indicaciones especiales Contraindicaciones Precauciones
Efectos adversos neurológicos
Embarazo (alfametildopa) Estados depresivos Evitar suspensión brusca
(clonidina)

En la práctica clínica puede ser necesaria la utilización de diuréticos en pacientes

con hiperuricemia, especialmente en casos con HTA de difícil control; en ese caso
se utilizarán las dosis más bajas posibles.
Estrategia básica para el tratamiento de la hipertensión arterial no complicada y para pacientes con lesión subclínica de órgano diana,
diabetes, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica.a
En cada visita se evaluará y reforzará el cumplimiento del tratamiento no farmacológico y del tratamiento farmacológico.
a Hay recomendaciones específicas para pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca y fibrilación

auricular
 TRATAMIENTO COMBINADO COMO
ESTRATEGIA INICIAL

 El tratamiento combinado de inicio es más eficaz para conseguir el control,

incluso a dosis menores que las utilizadas en monoterapia al implicar a
distintos mecanismos fisiopatológicos de acción.

 El inicio de tratamiento combinado con una combinación de dos

fármacos es seguro y bien tolerado.
Planificar el control de la HTA en un plazo máximo de 2-3 meses
Acción Fundamento
No retrasar el inicio del tratamiento farmacológico Evitar inercia
Tratamiento no farmacológico solo, únicamente en casos de Prevención de lesión subclínica que conlleve dificultad futura
HTA grado 1 de riesgo bajo CV de control
Inicio de tratamiento combinado
Acción Fundamento
Evitar inercia
Evitar monoterapias secuenciales salvo en caso de efectos
Inicio de tratamiento combinado para la mayoría de los adversos
pacientes La combinación es más eficaz que el aumento de dosis de la
Monoterapia únicamente para HTA grado 1 de riesgo bajo y monoterapia
con niveles basales de PA cercanos al objetivo Inicio de tratamiento combinado si PAS > 20 mmHg o PAD >
Cambio precoz de monoterapia a tratamiento combinado 10
mmHg por encima del objetivo
La combinación inicial favorece el control
La combinación inicial probablemente mejora el pronóstico
Cambio precoz a una combinación triple
Acción Fundamento
Evitar inercia
Un 25-30% de los pacientes con HTA necesita una
Cambio precoz a una combinación triple en caso necesario combinación triple
La combinación es probablemente más eficaz que el aumento
de dosis

Reforzar el cumplimiento de las modificaciones del estilo de vida y del tratamiento farmacológico en cada visita
 .K. Whelton, R.M. Carey, W.S. Aronow, D.E. Casey jr., K.J. Collins, C. Dennison himmelfarb, et al. 2017
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BIBLIOGRAFIA