DR .

DANILO ALFREDO ZELEDON CIRUJANO UROLOGO

Y cre Dios al hombre a su imagen, a imagen de Dios los cre; varn y hembra los cre Gn 1:27

 Consiste

en un cncer que se desarrolla en uno o ambos testculos. Ms del 90% de estos cnceres se desarrollan en las clulas germinativas.

Tumores del testculo de clulas germinales Seminoma Tumores de clulas germinales no seminomatosos (tumores embrionarios, teratoma, coriocarcinoma y tumores mixtos)

Tumores del testculo de clulas no germinales Tumores de clulas de Leyding Tumores de clulas de Sertoli Gonadoblastomas

Tumores secundarios del testculo Linfoma Leucemia Tumores metastsicos

Epidemiologia

Ca testicular ms comn en lado derecho Asociado a Criptorquidia Seminoma tumor ms comn de clulas germinales en tumores testiculares primarios bilaterales Linfoma maligno tumor bilateral ms comn del testculo 90-95% tumores de clulas germinales

Espermatociti co o normal

Modelo tumorignico para los tumores de cel. germinales en testculo

Clula germinal toti potencial

Seminoma

Carcinoma embrionario (clula tumoral toti potencial)

Diferenciacin extraembrionaria

Diferenciacin intra embrionaria

Va trofoblstica coriocarcinoma

Va de saco vitelino tumor del saco vitelino

Teratoma

Clsico

85% de todos los seminomas 4 dcada de vida Macroscpicamente ndulos grises coalescentes Microscpicamente lminas con grandes clulas con citoplasma claro y ncleos densamente teidos 5-10% de todos los Seminoma Dx requiere presencia de 3 o mas mitosis por campo de alta potencia

Anaplasico

Espermatociti co

5-10% de todos los seminomas Mayores de 50 aos Microscpicamente cels varan de tamao y se caracterizan por citoplasma densamente teido y ncleos redondos con cromatina condensada

Histolgicamente, pleoformismo y bordes celulares difusos El tipo adulto Macroscpicamente hemorragia extensa y necrosis Carcinoma embrionario (20%) Tumor testicular ms comn en lactantes y nios El tipo infantil Microscpicamente, cel. con citoplasma vacuolado secundario a depsitos de grasa y glucgeno

(Panel A) tejido slido amarillo blanquecino, con hemorragia focal y unos pocos quistes. (Panel B) patrn tpicamente papilar y glandular del carcinoma embrionario. (Panel C) muestra los ncleos pleomrficos y citoplasma oscuro que son caractersticos del carcinoma embrionario. (Panel D) componente teratomatoso con epitelio escamoso con produccin de queratina (izquierda) y glndulas teratomatosas (derecha).

Tanto en nios como en adultos

Ms de una capa de cels germinales en varios estadios de maduracin y diferenciacin

Macroscpicamente, tumor lobulado con quistes de tamao variable llenos con material gelatinoso

Coriocarcinoma (1%)

Tipo celular mixto (40%)

La mayor parte, teratocarcinomas (teratoma + carcinoma embrionario)

Lesiones pequeas dentro del testculo

Hemorragia central en inspeccin macroscpica

Clnicamente de carcter agresivo, diseminacin hematgena temprana

Sitio primario testculo derecho rea interaortocava, a nivel del hilio renal derecho

Sitio primario testculo izquierdo rea para artica a nivel hilio renal izquierdo

Ganglios linfticos pre cavos

Ganglios linfticos pre articos Ganglios ilacos comunes izquierdos Ganglios ilacos externos izquierdos

Ganglios pre articos

Ganglios paracavos iliacos comunes Ganglios linfticos iliacos externos derechos

Boden y Gibas

Estadio I lesin confinada al testculo

Estadio II compromiso ganglionar retroperitoneal (IIA < 2 cm, IIB > 2 cm) Estadio III compromiso nodular supra diafragmtico o compromiso visceral

Sntomas

Crecimiento indoloro del testculo 10% presentan sntomas relacionados con enfermedad metastsicas Dolor lumbar (metstasis retroperitoneal con compromiso de races nerviosas) Tos, disnea (metstasis a pulmn) Anorexia, nuseas, vmito (metstasis retro duodenales) Dolor seo (metstasis esquelticas) Inflamacin miembros inferiores (Obstruccin venocaval) 10% asintomticos

Signos

Tumor firme e indoloro Epiddimo delimitado con facilidad Puede haber hidrocele Se realiza transiluminacin del escroto para distinguir entre lquido y slido

USG escrotal si el tumor es intratesticular Distinguir el tumor de patologa epididimaria Facilitar exploracin testicular en presencia de hidrocele Rx trax y TC de abdomen y pelvis metstasis

Epididimitis Hidrocele Espermatocele Hematocele Varicocele Orquitis granulomatosa

Si no se puede excluir el cncer, con el estudio del testculo, la orquiectoma radical est justificada
Deben evitarse los abordajes escrotales y las biopsias testiculares abiertas Tx posterior depender de caractersticas histolgicas del tumor, as como del estadio clnico

Seminoma en estadio bajo

Intensamente radiosensible 95% se curan con orquiectoma radical y radiacin retroperitoneal Quimioterapia utilizada como tx de salvamiento en pacientes que recaen despus de radiacin

Seminoma en estadio alto

Quimioterapia primaria Cisplatino, etopsido y bleomicina (PEB) Vinblastina, ciclofosfamida, dactinomicina, bleomicina y cisplatino

Vigilancia (mensualmente durante los dos primeros aos y cada 2 meses en el tercer ao Diseccin Ganglionar Linftica Retro Peritoneal (DGLRP)

Tumores de clulas germinales no seminomatosos de estadio bajo

Tumores de clulas germinales no seminomatosos de estadio alto

Quimioterapia primaria posterior a orquiectoma

Seminoma tx orquiectoma y radioterapia ndice de supervivencia a 5 aos 98% estadio I y 92-94% estadio IIA Estadios ms altos 35-75% TCGNS tx orquiectoma y DGLRP estadio I 96-100%

Tumor ms comn del testculo en esta categora 1-3% de todos los tumores de testculo Causa desconocida No hay asociacin con criptorquidia

Estudio patolgico lesin pequea, amarilla, bien circunscrita, libre de hemorragia o necrosis Microscpicamente clulas hexagonales con citoplasma granular y eosinoflico

Nios en etapa prepuberal virilizacin y tumores benignos Adultos asintomticos (20-25% ginecomastia) Tx Orquiectoma radical DGLRP en lesiones malignas

Extremadamente raros Menos del 1% de todos los tumores de testculo Menores de 1 ao y 20-45 aos 10% lesiones malignas Lesin amarilla gris blanquecina con quistes Lesiones benignas bien circunscritas Lesiones malignas bordes mal definidos

Tumor testicular Virilizacin en nios Ginecomastia en 30% adultos Tx Orquiectoma radical En casos de malignidad est indicada la DGLRP

0.5% de todos los tumores testiculares Exclusivamente en pacientes con disgenesia gonadal Desde la infancia hasta ms all de los 70 aos Datos clnicos Disgenesia gonadal subyacente Criptorquidia Hipospadia Tx Orquiectoma radical

Tumor testicular ms comn en +50 aos

Neoplasia secundaria ms frecuente de testculo 1. Manifestacin tarda de linfoma diseminado 2. Presentacin inicial de una enfermedad clnicamente oculta 3. Enfermedad extranodular primaria

Comn hemorragia y necrosis

Crecimiento indoloro del testculo 50% pacientes con compromiso testicular bilateral

Tx Aspiracin con aguja fina en pacientes con dx corroborado sospechado Orquiectoma radical para linfoma primario testicular

Testculo sitio comn de recada en nios con leucemia linfoctica aguda Compromiso bilateral 50% de los casos Tx Biopsia testicular Orquiectoma Radiacin testicular bilateral y quimioterapia coadyuvante

 Hallazgos 1. 2. 3. 4.

accidentales de necropsia

Prstata Pulmn Aparato gastrointestinal Rin

 Benignas:

Condiloma acuminado. Cuerno cutneo Quistes del rafe Nevos Linfangiomas Angiomas Quistes sebceos

 Preneoplasicas:

Leucoplasia Balanitis xertica esclerosante Tomor de Buschke Lowenstein Carcinoma in situ: Enfermedad de Queyrat Enfermedad de Bowen Papulosis bowenoide.

 Malignas: Estirpe

epitelial (99%): Otros (1%):

Melanoma Sarcoma Sarcoma de Kaposi Infiltracin leucemica Metstasis

96% ESPINOCELULAR
4% Baso celular.

Lesiones premalignas

 Placa

blanca bien delimitada ( hipertrofica o atrofica) Asociada a factores irritativos crnicos. Conducta: Biopsia para descartar neoplasia Tx:
Suprimir agentes irritativos crnicos. Postectomia a pacientes no circuncisos. Exeresis local Radioterapia ( eficacia no comprobada)

 Leucoplaquias.

 Balanitis

Xertica Obliterante.

 Es

el liquen escleroso de localizacin peneana. Placa blanquecina, fibrosa, atrfica o ulcerada en glande que rodea o engloba el meato uretral. Es mas frecuente en no circuncidados. Asintomtico en la mayora de los casos. Edad media de la vida ( 35 aos) Puede causar estenosis uretral en estadios avanzados. Diagnostico: biopsia

 Enfermedad

de Paget

 No

se comprob la incidencia de progresin hacia Ca de pene ( realizar seguimiento de lesin tratada). Tx:
Postectomia Tpicos esteroideos Anticandidiasicos Meatotomia o dilatacin uretral si hay estenosis exeresis local.

 Condiloma

acuminado Gigante (Tumor de BuschkeLowenstein)

Mxima expresin de condiloma acuminado Lesin exofitica nica que puede ocupar y destruir gran parte del pene por compresin. Histologicamente benigna con tendencia a crecimiento en superficie . Relacionada con HPV 6 y 11 A diferencia del condiloma acuminado tpico es localmente infiltrante Tiende a recidivar. Puede erosionar y fistulizar hacia uretra.

A diferencia de los carcinomas epidermoides, es muy raro que metastatice. Seria un grado intermedio entre condiloma acuminado y carcinoma epidermoide. Librado a su evolucin natural el 25% evoluciona a un carcinoma epidermoide ( Hereu 95 ) Diagnostico : biopsia. TTO: Reseccin local o penectomia parcial. No esta demostrada eficacia de radio o quimioterapia. Seguimiento: estricto por alta tasa de recurrencia.

Eritroplasia de Queyrat Enfermedad de Bowen Papulosis bowenoide

 Lesin

aterciopelada, sobre elevada rojiza, bordes definidos. Engrosada pero no indurada. Puede ser dolorosa, ulcerarse o producir secrecin serosa. Histologa: desorganizacin celular y mltiples mitosis. 10 20% progresa a carcinoma invasor. Glande y cara interna de prepucio Lesin casi exclusiva de no circuncisos Se ha detectado HPV

 Dx:

biopsias mltiples y profundas. Tx: depende del tamao:

Exeresis local

postectomia
electrofulguracion radioterapia 5 fluorouracilo

Eritroplasia de Queyrat

 Eritroplasia

de

Queyrat

Crece sobre superficies queratinizadas y puede poseer escamas ( piel de pene y escroto). Placa indurada habitualmente nica, gris blanquecina o rojiza con ulceracin superficial y costras. Mxima incidencia luego de los 35 aos 10 20% evoluciona a invasor Dx: biopsias mltiples y profundas. Tx: depende del tamao: Exeresis local postectomia electrofulguracion radioterapia 5 fluorouracilo

 Enfermedad

de

Bowen

Carcinoma in situ de curso benigno Mltiples ppulas a menudo pigmentadas de 0.2 3 cm en piel de pene. Relacionado con HPV 16 ( casi 100% de los casos) Enfermedad de adultos sexualmente activos. No esta demostrado que progrese a invasor. Histolgicamente igual a Bowen A diferencia de Bowen se da en pacientes mas jvenes. Son lesiones mltiples y pigmentadas ( marrn rojiza). Tx:

Electrodesecacion 5 fluorouracilo crioterapia lser

Carcinoma espinocelular

 1%

de los cnceres del hombre. 2-5% de los cnceres urogenitales del hombre EEUU 1-2/100000 hombres/ao Incidencia mxima entre 60 y 70 aos La incidencia y prevalencia poblacional esta relacionada con los factores predisponentes. 42% tienen lesiones peneanas preexistentes. La ms frecuente es la balanopostitis crnica con fimosis ( 60%)

Fimosis: el 25- 75% de los Ca tienen fimosis no tratada La circuncisin en etapa neonatal seria un factor protector ( casi no se ve este tipo de Ca en judos y musulmanes) Mal habito higinico. Relacin con HPV. No as con otras ETS no HPV. Relacionado con bajo nivel socio-econmico-cultural Factores irritativos probablemente carcinogenicos del esmegma an no identificados. Lesiones preneoplasicas y Ca in situ : leucoplasia, Queyrat, Bowen. B. Lwenstein, papulosis bowenoide, balanitis sertica obliterante.

Lesin visible palpable de crecimiento progresivo. Crecimiento exofitico, plano, ulcerado. Puede infectarse o acompaarse de dolor. Puede haber adenopatas inguinales un o bilaterales incluso antes de la aparicin del primario. EL 75% se ubican en surco balanoprepucial y glande. En menor medida solo en prepucio y menos del 1% en piel de pene. Invade localmete y puede alcanzar la uretra y causar obstruccin y fstula urterocutanea. Habitualmente consultan e etapas localmente avanzadas ( mas de 1 ao de evolucin)

 Local linftica Inguinales superficiales: prepucio y piel de pene. Inguinales profundos e iliacos: cuerpo cavernoso y

esponjoso.
Vascular

( hgado, pulmn, hueso y cerebro). Para esto el tumor tiene que atravesar la Fascia de Buck.
Las metstasis a distancia son raras (1-10%) y

habitualmente se dan cuando ya existe invasin ganglionar.

 T:

Biopsia ( aunque el aspecto sea tpico es fundamental la confirmacin histolgica) N: palpacin, puncin, linfadenectomia M:Rx trax hepatograma tac centello. Todo segn sospecha.

 El

estudio Metastsico:

Rx (Rastre0 seo) TC de pelvis y abdomen.

 Condiloma

acuminado B. Lowenstein Chancro Chancroide Herpes LGV Granuloma inguinal TBC cutnea o ganglionar

 Forma

ulcerada: peor pronostico por mts ganglionar precoz Tumor mayor a 5 cm, peor pronostico tumor que abarca mas del 75% del pene Invasin ganglionar

 Ganglios

linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en un solo ganglio linftico superficial inguinal N2: Metstasis en ganglios linfticos inguinales superficiales mltiples o bilaterales N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) profundo(s) inguinal(es) o plvico(s) unilateral(es) o bilateral(es)

 Tumor

primario (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario

T1: Carcinoma in situ

T1a: Carcinoma verrugoso no invasor T1b: Tumor invade tejido conectivo sub epitelial

T2: Tumor invade cuerpo esponjoso o cavernoso

T3: Tumor invade uretra o prstata T4: Tumor invade otras estructuras adyacentes

 Metstasis

distante (M)

MX: No puede evaluarse la metstasis distante M0: No hay metstasis distante M1: Metstasis distante

Ulcerativo

Verrucoso

Ulcerativo

Verrucoso

Habitualmente se trata primero el tumor primario Si hay sospecha semiologica de adenopatas realizar primero tratamiento antibitico por 4 6 semanas previo al tratamiento del componente ganglionar La estadificacion se realiza habitualmente luego del tratamiento del T. Realizar tratamiento del T con margen de seguridad de 2 cm ( confirmado por biopsia)

Pacientes que no aceptan la penectomia parcial o total. Tumorectomia, fotocoagulacin con lser, implante de material radioactivo ( radio iridio cobalto) Inconvenientes:

No reconoce verdadero grado de infiltracin

Alta tasa de recidiva ( mayor al 55%)

Tiempo prolongado de cicatrizacin luego de producida

la necrosis tumoral.

 T:

evaluacin de mun o cicatriz por examen fsico. N Regionales: palpacin. Yuxtaregionales : tac abdominopelvica M: Rx trax, laboratorio y resto de estudios segn clnica ( habitualmente cada 3 meses, por lo menos al inicio).

 Sobrevida

global sin tratamiento 25% a los 3 aos 5% a los 5 aos Con teraputica adecuada sin adenopatas curacin del 90% Con adenopatas: sobrevida del 30% a los 5 aos.

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CON CANCER DE PENE A 5 AOS SEGN EXTENSION GANGLIONAR.

Autores N 2 o menos ganglios positivos 88% 85% Mas de 2 ganglios positivos 7% 13% 20% 33%

Fraley y col. (89) Jonshon y col (84) Srinivas (97) Fossa y col. (87)

31 22

119 82% 18 88%

 Postectomia:

50% Reseccin en cua: 50% Penectomia parcial: 6% Penectomia total : 0%

NO EPIDERMOIDES

BASO CELULAR
15 casos descritos Tx: Exeresis local (

MELANOMA
60 casos descritos Gran diseminacin

curativo)

hemtica y ganglionar Mala respuesta teraputica nico tratamiento: quirrgico

 Raros Hemagioendotelioma

es el mas frecuente de

ellos Alta recurrecia local Son raras las metstasis ganglionares y a distancia Respuesta desconocida a radio y quimioterapia

 Infiltracin

de cuerpo esponjoso y cavernoso por clulas leucmicas. Sntoma principal: priapismo Tx: irradiacin local a bajas dosis y quimioterapia sistmica

Raro que sea la primer manifestacin de SIDA. Seria la asociacin de HSV 8 y HIV De 1000 pacientes con SIDA tienen kaposi peneana:
44% de varones homosexuales y bisexuales 16% de ADVP 0% de hemoflicos sin otros factores de riesgo para

ETS
Tx( habitualmente paliativo): uretrostomia, penectomia

parcial o total, radioterapia IFN, Laserterapia

 Primarios
Vejiga
Prstata Recto

mas frecuentes

Renal, pulmn
Clnica:

Priapismo

Tumoracin, ulceracin, hematuria obstruccin al flujo urinario

El

pronstico depende del primario