PATOLOGA TUMORAL DEL OVARIO

GINECOLOGA UTPL

DIAGNSTICO
EXPLORACIN Inspeccin
Apreciar existencia de aumento de vol. abdominal

Prominencia hipogastrio o reg. umbilical

Grandes tumores piel tensa y brillante

Vascularizacin cabeza de medusa

Ombligo borrado o prominente (ascitis) Ascitis + decbito dorsal vientre de batracio signo de Mirizzi

Palpacin
Forma

Quistes ovoides Slidos irregulares

Ascitis abundante

no

Signo del tmpano Si hay metstasis en epipln

Consistencia

Dura o retinente (quistes) Blanda y pastosa

Onda asctica

Golpear flanco del lado contrario

Dificultan palpacin

obesidad adherencias

Choque lumboabdominal

Golpeando con los dedos cara ant. Mano sobre reg. lumbar

Ascitis

Pared abdominal retinente + elstica en flancos e hipogastrio

Signo de Blaxland

Quiste latidos articos transmitidos

Percusin
Paciente
Decbito supino

Lmite sup. forma de media luna

Concavidad inferior

Concavidad superior

Tumor

Ascitis

Signo de Moiroud matidez + ascitis que aumenta en lado inf. al colocar pte en decbito lat.

Tacto vaginal
til en tumores pequeos Signo de Kustner teratoma maduro qustico (tumor delante de tero) Permite apreciar forma y consistencia

Maniobras:

Signo de Halban se desplaza tumor pero no el tero

Maniobra de Hegar Maniobra de Freund tacto en posicin de trendelemburg tumor se dessplaza a abdomen

MEDIOS AUXILIARES

RADIOGRAFA

Desplazada til solo en:

Dg tumores: hueso, dientes. Utilidad mayor: dg de extensin o afectacin de rganos vecinos con contraste

ECOGRAFA
Mtodo permite :
Establecer precisin de tumoraciones nicas o mltiples Slidas o qusticas Acerca al dg de malignidad Dg diferencial Requiere para mejor S y E Utilizacin simultnea de sondas abdominal y vaginal Imagen bidimensional proporciona: Forma, tamao y localizacin

QUISTES

CUERPO LTEO HEMORRGICO

Funcional
Formaciones eco negativas + o - redondeadas Cpsula definida
Imagen no tan homogenea

contenido uniforme y homogneo refuerzo post

No econegativos x presentar condensaciones pseudoslidas en interior

Imagen se asemeja a tela de araa

Neoformativo

Quistes de chocolate

Contenido denso y puntiforme Cristal esmerilado

Uni o bilaterales Situados detrs del tero Cpsula gruesa y mal definida

Neoplasias

Aparecen como formaciones qusticas, slidas o mixtas Gran heterogenicidad Componente mixto Abirragado, irregular Cpsula gruesa Cavidad nica o mltiple

Tumores malignos

Cistoadenocarcinomas

Serosos Cavidad nica Mucosos tabiques Vegetaciones papilares Zonas slidas (ndulos)

ndice morfolgico
Diagnstico ecogrfico de tumoraciones ovricas Parmetro Probablemente benigno Probablemente maligno

Volumen tumoral
Cpsula/pared Cmaras Tabiques Papilas

Pequeo
Fina, regular, < 3cm Unica Escasos, finos No

Grande
Gruesa, irregular, > 3 cm Mltiple Numerosos, gruesos Si

Zonas slidas
Ascitis

No
Habitualmente no

Si
Muy frecuente

ndice hemodinmico
Diagnstico ecogrfico de tumoraciones ovricas (exploracin doppler) Parmetro Flujo de color Grado vascularizacin Distribucin vascular de Probablemente benigno Ausente Escaso Periferia Probablemente maligno Presente Elevado Central

Doppler pulsado:
I. Resistencia I. Pulsatilidad sistlica protodiastlica Alto (> 0.50) Alto (> 0.80) Baja (< 0.15) Presente Bajo (< 0.50) Bajo (< 0.80) Alta (> 0.15) Ausente

Velocidad (cm/s) Muesca (notch)

Tomografa Axial Computarizada

Ventaja sobre ecografa valora mejor:

afectacin retroperitoneal Ganglios paraaticos y pelvianos

Determinar:

Ascitis Metstasis en hgado Deben ser + 2cm

Laparoscopia
Mtodo Dg o tto tumores ovricos Aspecto diagnstico Benignidad o malignidad Hallazgos malignidad de

Masas slidas o de crecimiento papilar Metstasis peritoneales

Marcadores tumorales
Marcadores tumorales malignos de ovario
Cncer epitelial Teratoma inmaduro Disgerminoma Tumor del saco vitelino Carcinoma embrionario Coriocarcinoma CA-125 NSE LDH, -hCG, AFP, NSE AFP, LDH AFP, -hCG, LDH -hCG

60% ca Glucoproten pancretico Procesos a epitelio 25% benignos celmico de tumores ovario slidos
Ms importante

Citologa

40% ca ovario aparece en citologas vaginales positivas

Como es hallazgo casual no sirve para dg

Puncin-aspiracin tumor aguja fina muy discutida

Diagnstico diferencial

Procesos determinan aumento abdominal

que

1er lugar
Embarazo Tumores uterinos Endometriosis

Diverticulosis intestinal Sd. Colon irritable

Tumores extragenitales
Malignos (digestivos, urinarios, retroperitoneales)

Se plantea ante:

Enferm benignas

Diagnstico del tipo de Tumor

El diagnstico anatomo patolgico ser capaz de aclarar el diagnstico. Datos de sospecha de malignidad:

Edad

Mal estado general Ascitis

Con frecuencia bilaterales

Datos de benignidad
Datos de benignidad
Tumor qustico

movible

Con cpsula ntegra

Diagnstico diferencial de los tumores metastsicos

Carcinomas de pulmn Ca de mama
Ca gstrico

Ca pancretico

Ca colon y endometrio

Diagnstico de extensin

Clasificacin FIGO

Sistema TNM de la UICC

El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificacin de mayor uso. Este sistema ha sido aceptado por la International Union Against Cancer, UICC, y por el American Joint Committee on Cancer, AJCC. La mayora de los establecimientos mdicos usan el sistema TNM como mtodo principal de reportar sobre el cncer. PDQ, la base de datos completa sobre cncer del Instituto Nacional del Cncer, tambin usa el sistema TNM. El sistema TNM est basado en la extensin del tumor (T), el grado de diseminacin a los ganglios linfticos (N), y la presencia de metstasis (M) distante. Un nmero se aade a cada letra para indicar el tamao o extensin del tumor y el grado de diseminacin del cncer

Sistema TNM
Tumor primario (T)

TX T0 Tis

El tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ (CIS; clulas anormales estn presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es cncer, el CIS puede progresar a cncer y algunas veces se llama cncer preinvasor)

T1, T2, T3, Tamao y extensin del tumor primario T4

Ganglios linfticos regionales (N)

NX N0 N1, N2, N3

No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales No existe complicacin de ganglios linfticos Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmero de ganglios linfticos y grado de diseminacin)

Metstasis distante (M)

MX M0 M1

No es posible evaluar una metstasis distante No existe metstasis distante Presencia de metstasis distante

Diagnstico precoz
Los mtodos de diagnostico precoz es cncer de ovario incluyen:

Exploracin clnica
Tacto vaginal(M 50 a)

marcadores tumorales
CA_125

Ecografa
Transabdominal Vaginal

Diagnstico gentico
Mediante el estudio del ADN. Mutaciones en BRCA1 y BRCA2 Casos susceptibles. Suponiendo se aplique a todas las mujeres despus de los 50 aos:
La positividad de la prueba es del 5% En parientes prximos con 2 cncer de mama y 2 cncer de ovario positividad del 80-90%

Inconvenientes : caresta resultados no definitivos, existencia de mutaciones sin sentido, problemas ticos.

TUMOR DE OVARIO Y EMBARAZO

Incidencia del 1 por 80 y 1 por 2000 gestaciones Se trata de quistes o tumores benignos CISTOADENOMAS Y TERATOMAS QUSTICOS Raras ocasiones es maligno. Embarazo dificulta el diagnstico. Complicaciones: torsin y rotura Desarrollo rpido de la tumoracin por la gravidez

Tumoracin en canal del parto (tumor previo) --------- CESREA

Frecuente/IA puede esperar despus del parto

Extirpar de inmediato Maligno

Benigno

Esperar final del parto

Tratamiento oportuno
Laparotoma Laparoscopa

PRONSTICO

BENIGNOS

Buen pronstico Pueden experimentar degeneracin maligna Factor de riesgo ca ovario a futuro Difcil determinar malignidad desde estadio inicial Teratomas maduros malignos

MALIGNOS

TUMORES MALIGNOS: TIENE MAL PRONSTICO

Variedad histolgica:
EDAD: PCTE JOVEN MEJOR PRONSTICO ESTADO DE EXTENCIN: FIGO Los tumores epiteliales serosos los de peor Pronstico. TIPO 3 O INDIFERENCIADOS PEOR PRONSTICO

CITOMETRA DE FLUJO: Caractersticas morfolgicas, moleculares, biofsicas y funcionales de las clulas.

MARCADORES TUMORALES:
CA-125

PRONSTICO: relacionado a los resultados del tto, cantidad de tumor residual,

Tumores de bajo potencial de malignidad

Baja malignidad o borderline. Raros, predominio mucinoso y seroso, tumores endometroides, de Brenner o clulas claras. Representan el 10% de los carcinomas epiteliales

El 15% de todas las neoplasias malignas del ovario

Frecuentes en 4ta y 5ta dcada de la vida 30% bilaterales

 Diseminan originando implantes extraovricos (estadio II) Infiltrar los ganglios retroperitoneal (estadio III). CLINICAMENTE Curso lento, regresin espontnea y recidivas tardas. Pronstico bueno, supervivencia global puede ser del 90% a los 5 aos y 80% a los 10 aos.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE OVARIO

Profilaxis
Si

Ovariectoma

<45 aos
tomar conducta conservadora

45-50 aos
valorar circunstancias individuales y deseos de la mujer

>50 aos

Decidirse por la ovariectoma

OVOFORECTOMIA PROFILCTICA.- Realizada despus de procreacin deseada, en mujeres con antecedentes familiares y diagnstico gentico positivo. (35-40a)

Debera realizarse mastectoma bilateral con colocacin de prtesis ya que ofrece mejores resultados que ovariectoma.

Tratamiento de los tumores benignos

siempre quirrgico quistes > 6cm dimetro puede usarse tratamiento hormonal. LAPAROSCOPA

Sirve para confirmar el diagnstico se descubren errores diagnsticos como ascitis o que el aspecto tumoral inspire desconfianza. A veces se puede realizar una quistectoma siempre que se encuentre un buen plan de clivaje.

Tratamiento de los tumores benignos

LAPAROTOMIA

Necesaria siempre que inicialmente o despus de una laparoscopa la benignidad no parezca segura.

En tumores unilaterales puede recurrirse a la anexectoma o reseccin simple del tumor ovrico.

Si la paciente >40 aos con tumores bilaterales benignos es prctica la histerectoma con anexectoma bilateral.

Tratamiento de los tumores malignos

Tratamiento Quirrgico

Debe ser siempre radical Estudio preoperatorio completo Preparada con antibioticoterapia y vaciamiento intestinal para posible intervencin en tracto intestinal.

Ciruga inicial

1.- Incisin laparotmica media amplia, infraumbilical y supraumbilical 2.- Exploracin cuidadosa de cavidad abdominal. 3.- Si no hay clara extensin a pelvis hacer citologa de lquido asctico.

Ciruga inicial

4.- Examen cuidadoso de tumor (tamao, cpsula, adherencias, etc.) 5.- Histerectoma total con anexectoma bilateral. 6.- Toma de biopsias mltiples en lugares sospechosos.

Ciruga inicial

7.- Omentectoma es obligada 8.- Conveniene la apendicectoma ya que puede haber metstasis en este lugar. 9.- Completar con linfadenectoma de iliacas externas y primitivas, de fosas obturatrices y ganglios paraarticos.

Ciruga citorreductora

Consiste en extirpar la mayor cantidad de masa tumoral posible

Su reduccin produce alivio de los sntomas de compresin, mejora funcin intestinal, limita metabolismo adverso y permite un aceptable estado de nutricin.

Laparotoma de Revisin

Laparotoma de Revisin

Evaluar la posibilidad de enfermedad residual asintomtica en pacientes con Ca. De Colon sometidos a reseccin amplia.

Solo tratadas por cncer de ovario clnicamente libres de enfermedad luego de Tto. Examen clnico, imagen y marcadores tumorales normales.

Luego de laparotoma examen completo de la cavidad abdominal (zonas ganglionares retroperitoneales)

Citorreduccin Secundaria

Laparotoma cuestionada:

Citorreduccin

Pacientes con recidiva o progreso.

Si existe tumor residual:

Citorreduccin Secundaria iguales ventajas que la primaria.

Biopsia Lavado(citologa)

Extirpacin del tumor residual.

Estudio Segna:

Tiene valor pronstico

27 meses de sobrevida a pacientes con extirpacin de tumor residual. 9 meses sin extirpacin

Estudio Van Berg Quimioterapia: sobrevida 19 Citorrreduccion: sobrevida 26

Ciruga Conservadora
Criterios para un Tratamiento conservador en Ca. De Ovario Tumor estadio IA grado 1-2 Edad joven

Deseo de conservar fertilidad

Ovario contralateral normal Estatificacin Lapartomica completa Vigilancia de la evolucin Ovariectomia contralateral una vez satisfecho el deseo de tener hijos.

Quimioterapia Sistmica

Mono o politerapia
Ca. Epitelial: derivados del platino

Carboplatino Cisplatino Detienen ciclo G2/ M

Taxanos

TAXANO+ PLATINO

Uso actual.

Otros Tratamientos
Tratamiento Hormonal

Tratamiento Biolgico

Progestgenos
Antiandrgenos Antiestrgenos Respuesta 10 -20%

Interfern

Tratamiento Inmunoterapia
Interleucina 2 Clulas NK

Terapia Gnica
Gen p53 en tumor

ELECCIN DEL TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZAR LOS CASOS.

Quimioterapia deber realizarse 8 semanas antes de la ciruga.

CATEGORIA 1

CATEGORIA 2

Ciruga correcta. Estatificacin correcta. No tratamiento coadyuvante.

Ciruga. Estadio precoz con pronstico desfavorable. Si, tratamiento Coadyuvante

CATEGORIA 3

CATEGORIA 4

Enfermedad avanzada, no ciruga. Si, citorreduccin. Quimioterapia coadyuvante.

Citorreduccin solo para biopsia. Quimioterapia estndar. Citorreduccin secundaria.

Baja malignidad. Se limita a ciruga. No tratamiento coadyuvante (podra ser contraproducente). Mujeres Jvenes podra darse una conducta conservadora. (En algunos casos)

El primer parmetro para el Dx. CA-125 No se ha comprobado mayor beneficio si se instaura el tratamiento inmediatamente mientras la paciente esta asintomtica. El tratamiento de recidiva no es casi nunca es curativo Supervivencia limitada. Dos grupos de tumores de cncer de ovario recidivante: Sensibles al platino y los que no lo son.

PATOLOGA TUMORAL DE OVARIO

ESTUDIO CLNICO TUMORES OVRICOS ESPECIALES

Cordones sexuales Germinales Epiteliales Intraperitoneales Extraovricos

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES O DEL ESTROMA OVRICO

5 a 10% de TO, FUNCIONANTES

5% Malignos aunque q epiteliales

Dx E1 benignos, unilaterales

Sntomas diversos

TUMORES DE CLULAS DE LA GRANULOSA

TECOMAS= granulosa+ sndrome de MEIGS: ascitis e hidrotrax

ANDROBLASTOMAS: raros -5 q granulosa o tecomas, 3040 , raros en menopausia, OJO SNDROMES DE VIRILIZACIN FEMENINA

GIGANDROBLASTOMAS: raros, OJO FEMINIZACIN O VIRILIZACIN, benignos

TUMORES DE CLULAS LIPDICAS. Virilizantes, raros, benignos

Tx
Desigual, etapificacin x FIGO, diseminacin mal pronostico

Ciruga obligatoria, considerar edades y reproduccin,

Considerar quimio-radio u hormonal gestgenos anlogos GnRH

TUMORES GERMINALES DEL OVARIO

GENERALIDADES

Mas frecuentes benignos ej. teratoma qustico, malignos son quimiosencibles, jvenes, unilaterales, malignos con marcadores tumorales especficos

GERMINALES BENIGNOS

GERMINALES MALIGNOS

PRONSTICO:

Relativo, germinales y disgerminomas sensibles a la quimio, excepcin teratomas maduros con degeneracin maligna
TRATAMIENTO: conservador en lo posible, considerar edad, reproduccin, buena estatificacin, un o bilateral, evitar recidivas, tx coadyuvantes o neoadyubantes, laparotoma con remisin no necesaria

DISGERMINOMA: E1A ovariotoma, sin recidiva 15-20%?? Excepcin histerectoma con salpinguectoma bilateral , rgimen BEP 3-4c considerar carboplatino y etopsido.

GERMINALES QUE NO SON DISGERMINOMA conservador en EA1 los dems ciruga quimio mas BEP

CARCINOMA PERITONEAL EXTRA OVRICO

Maligno de la cavidad peritoneal, similar a pleura, 10-20%, x fibras de asbestoenfermedad profesional, qx inespecfica, pronostico malo x tardo

MESOTELIOMA DIFUSO

40% 4 GOG Gynecologic Oncology Group tumor de peritoneo

1. Ovario tamao normal o aumentado benigno

2. Tumor extraovrico mayor que el de la superficie del ovario 3. Al microscopio no tejido tumoral, o si hay muy superficial en cortical de 5mm
4. Histologa epitelial igual en peritoneo y ovario

ACROCINOMA SEROSO PERITONEAL:

mas frecuente alteraciones nucleares de alto grado, pobremente diferenciado

NEOPLASIAS: parecidas al mucinoso, , retroperitoneo,

CLULAS TRANSICIONALES: en superficie seros a de las trompas de Falopio, raro tumores de Brenner, tx qx, cito reductora, quimio platino.

GRACIAS..