Denisse Ornelas Balcazar

Definicin
Proceso proliferativo y desordenado de las clulas epiteliales escamosas del pene.

Constituye 1% de las neoplasias del aparato Urinario. Estados Unidos 1 2 casos por cada 100 000 hombres por ao. 1400 casos 2004. Europa y USA seala de 0.4% a 0.6% de todas las neoplasias malignas en hombres. Brasil, Sudamrica y frica 10%de los casos de malignidad en varones. Mxico 2% de neoplasias urinarias, cuarto lugar de tumores urolgicos. (1998) La tasa en menores de 40 aos es de 22%. Tasa en menores de 30 aos es de 7%
American Cncer Society

Epidemiologia

 Periodo de latencia por mucho tiempo. Edad Recin nacidos VPH relacin con un + 100 tipos de Fimosis + mala higiene Corynebacterium Lesiones Visibles 85% tipo 6 y 11 de Circuncisin descenso en el riesgo de cncer esmegmatis esmegma esteroles 45% Lesiones microscopicas 60% a balanitis. 70% tipo previos episodios de pene. VPH 16 y 18 lesiones visibles acido altamente carcingenos. con hiperplasia y Incidencia de 2.4 veces que actico acetoblancas. Liquen Escleroso Atrfico 5% de Fimosis atipia epitelial. Condiciones sanitarias e higinicas 86 Displasia, lesiones intraepiteliales los pacientes que nuncayhan pacientes. carcinoma. Inflamacin Crnica superiores. fumado. 15 En diferentes tipos de lesiones oncolgicas casos de carcinoma epidermoide Relacin con dosis Tabaquismo Judos y existen procesos pre malignos. Carcinoma Musulmanes Acumulacin de en pacientes pos circuncisin in situ cncer epidermoide invasor. Radiacin Ultravioleta nitrosaminas. lesiones crnicas Paradoja tabaquismo Oncoprotreinas Si la relacin es de carcter casual se VPH E6 Y E7. degradacion del p 53 + Dbil asociacin Cncer Cervicouterino en la pareja alteracin del ciclo celular.

Factores de Riesgo Fuerte predictor. 50% de los casos

- 60 70 aos No es un factor crucial se requieren factores de riesgo.

necesitan 900 circuncisiones para prevenir un solo casa de cncer invasivo del pene.

 Malignas: Preneoplasicas:

Anatoma patolgica

Estirpe epitelail (99%): Leucoplasia 96% ESPINOCELULAR Balanitis xerotica esclerosante 4% Basocelular. Tomor de Buschke Lowenstein Carcinoma in situ: Otros (1%): Enfermedad de Queyrat Melanoma Sarcoma Enfermedad de Bowen Sarcoma de Kaposi Papulosis bowenoide. Infiltracin leucemica
Metstasis

LESIONES PRENEOPLASICAS

Leucoplasia Placa blanca bien delimitada (

hipertrfica o atrfica) Asociada a factores irritativos crnicos. Conducta: Biopsia para descartar neoplasia Tx:

Suprimir agentes irritativos crnicos. Postectomia a pacientes no circuncisos. Exeresis local Radioterapia ( eficacia no comprobada)

Balanitis Xerotica Obliterante

Es el liquen escleroso de localizacin peneana. Placa blanquecina, fibrosa, atrfica o ulcerada en glande que rodea o engloba el meato uretral. Es mas frecuente en no circuncidados. Asintomtico en la mayora de los casos. Edad media de la vida ( 35 aos) Puede causar estenosis uretral en estadios avanzados. Diagnostico: biopsia

 No se comprob la incidencia de progresin hacia Ca de pene ( realizar seguimiento de lesin tratada). Tx:
Postectomia Tpicos esteroideos Anticandidiasicos Meatotomia o dilatacin uretral si hay estenosis exeresis local.

Buschke Lowenstein o condiloma gigante

Mxima expresin de condiloma acuminado Lesin exofitica nica que puede ocupar y destruir gran parte del pene por compresin. Histolgicamente benigna con tendencia a crecimiento en superficie . Relacionada con HPV 6 y 11 A diferencia del condiloma acuminado tpico es localmente infiltrante Tiende a recidivar. Puede erosionar y fistulizar hacia uretra.

 A diferencia de los carcinomas epidermoides, es muy raro que metastatice. Seria un grado intermedio entre condiloma acuminado y carcinoma epidermoide. Librado a su evolucin natural el 25% evoluciona a un carcinoma epidermoide Diagnostico : biopsia. TTO: Reseccin local o penectomia parcial. No esta demostrada eficacia de radio o quimioterapia. Seguimiento: estricto por alta tasa de recurrencia.

CARCINOMA IN SITU
Eritroplasia de Queyrat Enfermedad de Bowen Papulosis bowenoide

Eritroplasia de Queyrat

Lesin aterciopelada, sobreelevada rojiza, bordes

definidos. Engrosada pero no indurada. Puede ser dolorosa, ulcerarse o producir secrecin serosa. Histologa: desorganizacin celular y mltiples mitosis. 10 20% progresa a carcinoma invasor. Glande y cara interna de prepucio Lesin casi exclusiva de no circuncisos Se ha detectado HPV


Dx: biopsias mltiples y profundas. Tx: depende del tamao:
Exeresis local postectomia electrofulguracion radioterapia 5 fluorouracilo

ENFERMEDAD DE BOWEN
Crece sobre superficies queratinizadas y puede poseer escamas ( piel de pene y escroto). Placa indurada habitualmente nica, gris blanquecina o rojiza con ulceracin superficial y costras. Mxima incidencia luego de los 35 aos 10 20% evoluciona a invasor Dx: biopsias mltiples y profundas. Tx: depende del tamao: Exeresis local postectomia electrofulguracion radioterapia 5 fluorouracilo

Carcinoma in situ de curso benigno Mltiples ppulas a menudo pigmentadas de 0.2 3 cm en piel de pene. Relacionado con HPV 16 ( casi 100% de los casos) Enfermedad de adultos sexualmente activos. No esta demostrado que progrese a invasor. Histolgicamente igual a Bowen A diferencia de Bowen se da en pacientes mas jvenes. Son lesiones mltiples y pigmentadas ( marrn rojiza). Tx: Electrodesecacion 5 fluorouracilo crioterapia lser

Papulosis Bowenoide

Clnica Lesin visible palpable de crecimiento progresivo.

Crecimiento exofitico, plano, ulcerado. Puede infectarse o acompaarse de dolor. Puede haber adenopatias inguinales uni o bilaterales incluso antes de la aparicin del primario. EL 75% se ubican en surco balanoprepucial y glande. En menor medida solo en prepucio y menos del 1% en piel de pene. Invade localmente y puede alcanzar la uretra y causar obstruccin y fstula urterocutanea. Habitualmente consultan e etapas localmente avanzadas ( mas de 1 ao de evolucin)

Diseminacin
Local linftica Inguinales superficiales: prepucio y piel de pene. Inguinales profundos e iliacos: cuerpo cavernoso y esponjoso. Vacular ( hgado, pulmn, hueso y cerebro). Para esto el tumor tiene que atravesar la Fascia de Buck. Las metstasis a distancia son raras (1-10%) y habitualmente se dan cuando ya existe invasin ganglionar.

Diagnstico
T: Biopsia ( aunque el aspecto sea tpico es fundamental la confirmacin histologica) N: palpacin, puncin, linfadenectomia M:Rx trax hepatograma tac centello. Todo segn sospecha.

Diagnstico Diferencial Condiloma acuminado

B. Lowenstein Chancro Chancroide Herpes LGV Granuloma inguinal TBC cutanea o ganglionar

Factores Pronsticos
Forma ulcerada: peor pronostico por mts ganglionar precoz Tumor mayor a 5 cm, peor pronostico tumor que abarca mas del 75% del pene Invasin ganglionar

TNM Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

Ta: Carcinoma verrugoso no invasor T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial

T2: Tumor invade cuerpo esponjoso o cavernoso

T3: Tumor invade uretra o prstata T4: Tumor invade otras estructuras adyacentes

TNM Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en un solo ganglio linftico superficial inguinal N2: Metstasis en ganglios linfticos inguinales superficiales mltiples o bilaterales N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) profundo(s) inguinal(es) o plvico(s) unilateral(es) o bilateral(es)

TNM
Metstasis distante (M)
MX: No puede evaluarse la metstasis distante M0: No hay metstasis distante M1: Metstasis distante

Tratamiento ( pautas generales)

Habitualmente se trata primero el tumor primario Si hay sospecha semiologa de adenopatas realizar primero tratamiento antibitico por 4- 6 semanas previo al tratamiento del componente ganglionar La estadificacion se realiza habitualmente luego del tratamiento del T. Realizar tratamiento del T con margen de seguridad de 2 cm ( confirmado por biopsia)

Alternativas Teraputicas

Pacientes que no aceptan la penectomia parcial o total. Tumorectomia, fotocoagulacion con lser, implante de material radioactivo ( radio iridio cobalto) Inconvenientes:
No reconoce verdadero grado de infiltracin Alta tasa de recidiva ( mayor al 55%) Tiempo prolongado de cicatrizacin luego de producida la necrosis tumoral.

Seguimiento
T: evaluacin de mun o cicatriz por examen fsico. N Regionales: palpacin. Yuxtaregionales : tac abdominopelvica M: Rx trax, laboratorio y resto de estudios segn clnica ( habitualmente cada 3 meses, por lo menos al inicio).

Pronstico
Sobrevida global sin tratamiento 25% a los 3 aos 5% a los 5 aos Con teraputica adecuada sin adenopatias curacin del 90% Con adenopatias: sobrevida del 30% a los 5 aos.

% de recidiva del T segn tipo de TTO local.

Postectomia: 50% Reseccin en cua: 50% Penectomia parcial: 6% Penectomia total : 0%

Denisse Ornelas Balcazar

El carcinoma de clulas renales es la forma ms frecuente de cncer de rin, originado de los tbulos renales

Carcinoma de Clulas Renales

Epidemiologia
2 3 % de todos los canceres Incremento del 2% de incidencia en todo el mundo. personas entre 50 y 70 aos de edad CR es la lesion solida mas frecuente en el rion 90% ms frecuente en hombres.

En Mxico se diagnosticaron 1,577 casos en el ao 2001, con una incidencia de 1.6/100,000 habitantes, lo que represent 1.5% de todas las neoplasias de ese ao.

una elevada mortalidad (11,000 muertes al ao en EUA y 1,289 casos en Mxico), debido a que 32% de los casos se diagnostican en estadios avanzados y no responden a esquemas convencionales de tratamiento.

Etiologia
Condiciones asociadas:
Exposicin ocupacional: asbesto, solventes y cadmium Aberraciones cromosmicas:

Genes supresores
Tabaquismo

Patologia
La apariencia macroscpica muestra un tumor multilobulado de color amarillento situado en la corteza renal, el cual con frecuencia contiene zonas de necrosis, hemorragia y fibrosis.

El estroma se encuentra reducido y bien vascularizado. El tumor comprime el parnquima que le rodea, produciendo una pseudo-cpsula.

Clulas claras Tumores cromoflicos o Oncocitoma renal A pesar de tener un Representan un 75% de los casos, Carcinoma de clulas papilares citoplasma plido, tiende tienden a tener origen en el tbulo colectoras

Clulas poligonales largas

predominantemente aConsiste ser reticular, tienen un proximal y se presentan con un 15% de los de clulas eosinoflicas que curso indolente y forman Representan tumores de de clulas inusualmente carcinomas clulas Es una variante poco raramente causan metstasis y tumores slidos o claras por el citoplasma renales, rico en tienden a ser bilaterales o frecuente, usualmente menos no exhiben citogentica sarcomatoides. Tienden a como glucgeno y y lpidos. Es multifocales pueden tener una del 2% caracterizado por un lasclulas anteriores. Constituyen un ser hipodiploides generalmente el Crecen tipo de cncer trisoma 7 y/o 17. en forma curso clnico agresivo de de los casos y provienen de TUMORES DE CELULAS y3% provienen de clulas TUMOR DE renal con modificacin gentica, papilar y por lo general provienen POLIGONALES LARGAS clulas que provienen del clulas del conducto colector CELULAS CLARAS del conducto colector por lo general una delacin en de el de clulas del tbulo proximal tbulo colector medular. cortical . cortical. Representan cromosoma. ONCOCITOMA RENAL TUMORES aproximadamente 3% de la nefrona. PAPILARES CARCINOMA DE CELULAS los carcinomas de clulas COLECTORAS renales

CA Renal. Manifestaciones clnicas, triada

Asintomticos y no palpables hasta las ultimas fases. 50% se detecta de ,amera fortuitaal emplear pruebas de imagen para investigar sintomatologa inespecifica
Dolor lumbar

Hematuria

6 10%

Tumoracin en el flanco. 10-20%

CA Renal. Manifestaciones clnicas individuales

Hematuria 40% Dolor en el flanco 40% Tumoracin palpable 33% Perdida de peso 33%

30% de los pacientes

CA Renal. Clasificacin
Para la estadificacin del CR se recomienda la clasificacin TNM (tumor ganglio metstasis) de la UICC de 2009 vigente.

CA Renal. Clasificacin

CA Renal. Clasificacin

CA Renal. Clasificacin histopatolgica

El sistemaEl de gradacin ms utilizado es el grado CR de El papilar nuclear clulas de Fuhrman. ms agresivo claras El patrn observado determina el grado de 10-15%) Fuhrman. Hay (CRp, 80-90%) cuatro (CRc, subtipos distintos de CR con diferencias genticas e histolgicas:

El cromfobo
(CRcr, 4-5%)

Y el carcinoma de tbulos colectores (1%).

Diagnstico
Sntomas Exploracin Fsica Estudios Radiologicos Anlisis de Orina Citologa de orina Recuento Sanguneo Completo Biopsia

Utilidad limitada en el diagnstico del CR exploraciones radiolgicas:

masa abdominal palpable adenopata cervical palpable varicocele que no se reduce

Exploracin Fsica

edema bilateral en las extremidades inferiores,

indicativo de afectacin venosa.

 creatinina srica, filtracin glomerular (FG), hemoglobina, velocidad de

sedimentacin globular, fosfatasa alcalina, LDH y calcemia corregida. En las situaciones siguientes ha de calcularse la funcin renal bilateral aparte: Cuando la funcin renal se encuentra comprometida, como indica una concentracin srica elevada de creatinina. En los pacientes con riesgo de futuro deterioro renal por trastornos coexistentes, por ejemplo, diabetes, pielonefritis crnica, enfermedad vasculorrenal, litiasis o poliquistosis renal.

Datos analticos

Ecografa abdominal TC

Estudios radiolgicos

para clasificar las masas renales en slidas o qusticas

funcin y morfologa del rin contralateral extensin del tumor primario con diseminacin extrarrenal afectacin venosa
adenopatas locorregionales

CR metastasico TC de torax y radiografia estado de las glndulas suprarrenales y el hgado de torax habiatual Al momento del Dx. Metastasis oseas y cerebrales sintomaticas Gamagrafia osea o Tac cerebral sistematica

Clasificacion de Bosniak

ETAPA LIMITES I II III Riones Esta contenido dentro de la fascia de Gerota Presenta invasin local, afecta ganglios o la vena cava inferior Invasin de rganos adyacentes o metstasis

PRONOSTI CO 66% 64% 42%

IV

11%

Pronostico
Esta claramente relacionado con el estado de la enfermedad en el momento de la presentacin. ndices de supervivencia a los 5 aos para pctes con enfermedad en estado T1 y T2 entre 80 y 100% y estado T3 50 a 60%, los pctes que presentan enfermedad metastsica tienen un mal pronstico 16 a 32%

Tratamiento quirrgico y farmacolgico

Ca renal. Tx. Quirrgico

Nefrectoma laparoscpica radical y parcial La morbilidad de la nefrectoma laparoscpica radical es menor que la de la ciruga abierta. Se ha convertido en una tcnica quirrgica establecida para el CR.

Ca renal. Tx. Quirrgico

Nefrectoma laparoscpica radical y parcial Se recomienda la nefrectoma radical, preferiblemente laparoscpica, en los pacientes con CR localizado, en quienes no es adecuada la nefrectoma parcial. La nefrectoma parcial abierta sigue siendo el tratamiento de eleccin. La nefrectoma parcial laparoscpica slo debe practicarse en centros con experiencia.

Tratamiento
MEDIDAS ESPECIFICAS

Enfermedad localizada

Extirpacin Qx de la lesin Depende del estado del tumor en la presentacin

Lograr la extirpacin del tumor con un amplio margen

Implica la remocin en bloque del rin, suprarrenal

La mitad proximal del urter y G. L. hasta el rea de seccin de los vasos renales

La embolizacin arterial renal preoperatoria (para facilitar la nefrectoma radical, pctes con tumores grandes)

La nefrectoma radical laparoscpica (tumores localizados)

La nefrectoma parcial y la reseccin del borde con un margen adecuado( pctes con tumores de 4cm )

Ca renal. Riesgos de la ciruga

Sangrado durante o despus de la ciruga que pudiera requerir transfusiones de sangre. Infeccin de la herida. Dao a los rganos internos y a los vasos sanguneos durante la ciruga.

Neumotrax

Hernia incisional

Insuficiencia renal (si el rin remanente no funciona bien).

Radioterapia

Paliacin de pctes con CCR

Modificadores de la respuesta biolgica

La regresin espontnea de CCR

Cuidado y seguimiento
Por estado especfico (nefrectoma radical o parcial) Pacientes en estado T1 menos estricto RX

Enfermedad en estadio T2 o T3 intervalos de 3 a 6 meses

Exploraciones repetidas de TC (nefrectoma parcial)

Ca renal. Quimioterapia Lamentablemente, las clulas del cncer de rin son

usualmente resistentes a la quimioterapia, y no existe una forma convencional para tratarlas con estos medicamentos. Se ha demostrado que algunos medicamentos, tal como vinblastina, floxiridina, fluorouracilo (5-FU), capecitabina y gemcitabina ayudan a un pequeo nmero de pacientes.

Tratamiento Farmacolgico

Ca renal. tx,. Farmacolgico

Sorafenib (Nexavar) Acta bloqueando la angiognesis como las molculas estimuladoras del crecimiento de las clulas cancerosas, acta de esta manera mediante el bloqueo de tirosin cinasa. La dosis es 400 mg (2 comprimidos de 200 mg) tomados dos veces al da.

Efectos secundarios ms comunes incluyen cansancio, irritaciones de la piel, diarrea, aumento de la presin arterial y enrojecimiento, dolor, inflamacin y ampollas en las palmas o en las plantas.

Sunitinib (Sutent) El sunitinib bloquea varias tirosinas cinasas, pero no las mismas que bloquea el sorafenib. Reducir el tamao del tumor o desacelerar el progreso del cncer de rin en muchos casos. Ataca tanto el crecimiento de los vasos sanguneos. Dosis 50 mg orales, diariamente por 4 semanas consecutivas, seguidas de 2 semanas de perodo de descanso para abarcar un ciclo completo de 6 semanas. Los efectos secundaros son nusea, diarrea, cambios en la piel o el color del cabello, llagas en la boca, debilidad y bajos recuentos de glbulos rojos y blancos.

Ca renal. tx,. Farmacolgico

Temsirolimus (Torisel) El temsirolimus (IV). Bloquear una clula protenica conocida como mTOR, la cual normalmente fomento el crecimiento y divisin celular. IV es de 25 mg perfundidos a lo largo de un perodo de 30 a 60 minutos una vez a la semana.

Los efectos secundarios son sarpullido en la piel, debilidad, llagas en la boca, nusea, prdida de apetito, acumulacin de lquido en la cara o las piernas.

Ca renal. tx,. Farmacolgico

Everolimus (Afinitor) se utiliza para tratar los cnceres avanzados de rin despus de tratar otros medicamentos.

Se administra V.O 5mg/2 veces al dia y aumentar a 7-10mg .

Los efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen llagas en la boca, riesgo aumentado de infecciones, nusea, prdida de apetito, diarrea, sarpullido en la piel, sensacin de cansancio o debilidad, acumulacin de lquido. Un efecto secundario menos comn, pero grave, consiste en dao a los pulmones

Ca renal. tx,. Farmacolgico

Bevacizumab (Avastin) ste es un medicamento que se administra por va IV y funciona al desacelerar el crecimiento de nuevos vasos sanguneos.
La dosis es de 10 mg/kg de peso IV una vez cada 2 semanas. Se recomienda continuar el tratamiento hasta la progresin de la enfermedad subyacente o hasta toxicidad inaceptable.

Puede causar graves efectos secundarios, tal como aumento en la presin sangunea, sangrado o problemas con cogulos sanguneos y lenta curacin de heridas.

Ca renal. tx,. Farmacolgico

Pazopanib (Votrient) El pazopanib bloquea varias tirosinas cinasas. Se administra VO 800mg una vez al da. Los efectos secundarios incluyen presin arterial alta, nusea, diarrea, dolor de cabeza, bajos recuentos sanguneos y problemas hepticos.

Axitinib (Inlyta) Este medicamento inhibe varias tirosinas cinasas, incluyendo a algunas que estn involucradas en la formacin de nuevos vasos sanguneos. Se administra en VO 3-5 mg al da. Los efectos secundarios comunes incluyen hipertensin arterial, cansancio, nusea y vmito, diarrea, poco apetito, prdida de peso, cambios en la voz, sndrome de pies y manos, y estreimiento.

Ca renal. tx,. Farmacolgico