Cefalea, Mareo, Vrtigo y Sincope

Presentado por: Dra. Sarina Portillo de Hernndez Medico Internista.

CEFALEA
La cefalea es un sntoma no una enfermedad. Las estructuras sensitivas al dolor en la cabeza y de la cara incluyen todos los tejidos extracraneales, as como las arterias, la duramadre, los senos venosos y sus venas tributarias, las arterias de la duramadre y piamadre, y los nervios con aferencias sensitivas (V, IX y X pares craneales y los tres primeros nervios cervicales).

CEFALEA
La gran mayora de las cefaleas pueden ser diferenciadas exclusivamente con base en la historia clnica Debido a lo comunes que son las cefaleas y porque sus implicaciones varan desde ser una relativa trivialidad hasta una calamidad catastrfica, cada paciente con cefalea amerita la elaboracin de una historia clnica en forma muy cuidadosa y un examen fsico minucioso centrado en el sistema nervioso y apoyado en los estudios de laboratorio.

En la anamnesis se evaluar la forma de comienzo del dolor Intensidad Distribucin Relacin con maniobras de Valsalva Relacin con la postura patrn circadiano Antecedentes de cuadros similares Antecedentes familiares Tratamientos que sigue el paciente La exploracin fsica ser completa, sin olvidar la realizacin de una fundoscopia, exploracin de signos menngeos, toma de temperatura y tensin arterial.

Historia clinica

EPIDEMIOLOGIA
La cefalea es un sntoma tan frecuente Afecta a 93% de los hombres y a 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida. Es motivo de 4% de las consultas efectuadas por los mdicos. Varios estudios sealan que la incidencia es ms alta en los pacientes entre los 20 y 35 aos de edad y despus disminuye en forma gradual con el aumento de la edad.

CLASIFICACION
La clasificacin ms utilizada es la propuesta por la "International Headache Society cefaleas agudas de reciente comienzo agudas recurrentes crnicas progresivas crnicas no progresivas.

Cefaleas agudas de reciente comienzo

La causa ms tpica es la hemorragia subaracnoidea. Son criterios diagnsticos: inicio sbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos, localizacin fronto-occipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, nuseas y vmitos.

Cefaleas agudas de reciente comienzo

Son causas frecuentes hemorragia subaracnoidea meningoencefalitis agudas ictus primeros episodios de migraa y otras cefaleas vasculares cefalea tras ingesta excesiva de alcohol, cefalea asociada a cuadros febriles.

Cefaleas agudas de reciente comienzo

Son causas infrecuentes: encefalopata hipertensiva trombosis de senos y venas intracraneales cefaleas agudas de origen ocular (glaucoma agudo, iridociclitis) cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis aguda, otitis aguda) cefalea postpuncional cefalea asociada a la arteritis de la a. temporal.

Cefaleas agudas recurrentes

Suelen corresponder a procesos "vasculares" migraa, cefalea en racimos. Los primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas, puede plantear dificultades a la hora del diagnstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo. Son criterios diagnsticos: inicio agudo o subagudo, pero nunca sbito, intensidad severa o muy severa, episodios similares previos, localizacin sobre todo hemicraneal, caractersticas pulstiles

Cefaleas agudas recurrentes

asociacin de uno o varios de los siguientes sntomas: fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal, nuseas y/o vmitos primer episodio entre los 15 y 40 aos exploracin neurolgica normal duracin con o sin tratamiento entre 3 y 72 horas. Son causas tpicas de cefalea aguda recurrente: migraa y cefalea en "racimos".

Cefaleas crnicas progresivas

Se asocian con mayor frecuencia a procesos orgnicos aunque la urgencia (no la gravedad) de la causa suele ser menor que en el grupo anterior. La causa ms tpica es la presencia de un tumor cerebral.

Cefaleas crnicas progresivas

Son criterios diagnsticos: inicio subagudo y gradual, progresin lenta, durante das o semanas, localizacin frontooccipital, holocraneal o bilateral, moderada intensidad, cefalea continua (ms intensa por las maanas) papiledema en estados avanzados. Son causas de cefalea crnica progresiva: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, seudotumor cerebral.

Cefaleas crnicas no progresivas

Corresponden la mayora de las veces a casos de cefalea crnica diaria cefalea tensional crnica o migraa transformada.
Son criterios diagnsticos: inicio subagudo, los sntomas no progresan en intensidad, localizacin holocraneal ("en banda" o "en casco"), moderada intensidad, caractersticas opresivas, se asocia a cuadros depresivos o ansiosos exploracin neurolgica normal.

Sndromes cefallgicos
MIGRAA La migraa es una enfermedad que consiste en ataques recurrentes de cefalea, variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia generalmente hemicraneales, con frecuencia asociados a nuseas y vmitos, fotofobia y fonofobia en ocasiones precedidos o asociados a dficit sensitivos y motores, del lenguaje, y a cambios en el humor, que suele afectar a la actividad diaria y empeorar con el ejercicio fsico, mejorando con el sueo. Afecta al 10-15% de la poblacin y es ms frecuente en la mujer. Un 70% de los pacientes tiene historia familiar.

Migraa
Los ataques pueden desencadenarse por mltiples factores ciertos alimentos ricos en tiramina (quesos curados, pltanos maduros, cacahuetes) cafena y feniletilamina (chocolate, caf, cola, t) factores ambientales (luces brillantes, olores intensos) aumento de las horas de sueo (cefalea de fin de semana) factores psicolgicos como el estrs o la relajacin despus del estrs.

Migraa
Existen dos variantes principales. Migraa sin aura (migraa comn) Es ms frecuente que la migraa clsica (4:1). A diferencia de la clsica no est precedida por "aura" focal neurolgica. Migraa con aura (migraa clsica): En esta forma de migraa aparecen diversos sntomas neurolgicos reversibles conocidos como "aura 15 a 60 minutos antes de la cefalea, como escotomas, visin tunelizada, hemianopsia, fotopsias, teicopsias, micropsias, macropsias

Tratamiento
Se procurar eliminar los factores desencadenantes. El tratamiento farmacolgico se puede dividir en sintomtico y profilctico. El control de la crisis de migraa es ms efectivo si el frmaco se administra precozmente (efecto abortivo). Tartrato de ergotamina, AINE,sumatriptn. El tratamiento profilctico se recomendar a partir de 3 4 ataques de migraa mensuales. Los frmacos tiles son muy variados: betabloqueantes, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos , cido valproico y, posiblemente, riboflavina.

Jaqueca
Se debe a vasodilatacin activa de arterias endocraneanas Sobre todo exocraneanas Tiene predisposicin familiar Precedida de un aura visual o gstrica Pulstil, bitemporal o hemicrnea Se amanece con ella Puede mejorar con el desayuno o la posicin de pie Si siempre es derecha se debe pensar en un aneurisma congnito del polgono de willis

Cefalea por Hipertensin Arterial

Causada por distensin pasivas de las A. endocraneana Preferentemente occipital, nocturna, despierta al paciente en la noche o al amanecer Mejora con la posicin de pie

Cefalea asociada a Tumores cerebrales

Solamente ocasionan cefaleas los que ocasionan compresin enceflica, y sobre los nervios que ocasionan dolor Hay una hiperalgesia profunda que topogrficamente corresponde a la proyeccin del tumor Puede acompaarse de vmitos fciles, y papiledema Se exacerban con movimientos y se atenan con el reposo absoluto

Cefalea asociada a Meningitis

Cefalea moderada a intensa Generalmente occipital

Se acompaa de contractura de la nuca

Posicin en gatillo de fusil Se acompaa de signos de irritacin menngea

Cefalea asociada a trastornos Oculares

Causadas por aumento brusco de la presin endoocular Cefaleas por lo general frontales y vespertinas Defectos de refraccin son comunes.

Signos clnicos de gravedad de cefalea

Inicio brusco, o bien durante el ejercicio, especialmente, si la cefalea es de nueva aparicin y muy intensa. Curso progresivo (en aumento gradual). Puede indicar el crecimiento de una lesin ocupante de espacio, como un tumor cerebral. Inicio en la edad media de la vida (sobre 40 aos). Alteraciones del nivel de conciencia, signos menngeos, signos de otras infecciones... Cambios en el patrn del dolor. Que sea exclusiva en un hemicrneo.

DIFERENCIAS ENTRE LA MIGRAA, LA CEFALEA "EN RACIMOS" Y CEFALEA TENSIONAL

Caractersticas Migraa Cefalea "en racimos" Cefalea Tensional

Severidad del dolor

Moderado a severo

Terebrante, severo

En banda, moderado

Duracin del dolor

Frecuencia

4 24 horas
Intermitente

Breve 30 - 18 min.
Frecuente en la noche

Variable 30min. a7 das

A cualquier hora

Edad Factores precipitantes

Entre los 10 y 30 a.

Adultos

Cualquier edad Estrs

Fatiga, hipoglicemia Alcohol - tabaco Menstruacin, algunas comidas

DIAGNOSTICO
1. Estudio de LCR. Considerar TAC de cerebro y fondo de ojos previo a la PL. 2. Estudio de imgenes cerebrales.

3. Cefalea en menores de 4 aos ya que en esta edad estn descritos tumores de fosa posterior en que la nica manifestacin es la cefalea 4. primer episodio de migraa cuando es intenso o cuando la migraa es siempre del mismo lado

MAREO Y VERTIGO

MAREO
SENSACION DE INESTABILIDAD Y TENDENCIA A LA CAIDA QUE SE EXAGERA CON LOS MOVIMIENTOS CEFALICOS Y/O LOS CAMBIOS DE POSICIN CORPORALES (AGACHARSE, INCORPORARSE, ACOSTARSE O GIRAR EN LA CAMA)
EL COMIENZO SUELE SER PAULATINO, PERO PUEDE COMENZAR BRUSCAMENTE. PUEDE DURAR DIAS , SEMANAS O MESES A VECES SE ACOMPAA DE RUIDOS REFERIDOS AL O LOS OIDOS O SE PERCIBE DENTRO DEL CRANEO AL CAMINAR SE PUEDE TENER LA SENSACION DE NO CONSERVAR LA LINEA RECTA

Mareo como sntoma

Presncope Debilidad Disturbios visuales Vrtigo Enfermedad psicolgica Compromiso neurolgico

VERTIGO
SENSACION DE GIRO Y/O MOVIMIENTO DEL ENTORNO (TECHO,CAMA,HABITACION) O PROPIO, ACOMPAADA DE NAUSEAS Y/O VOMITOS, SUDORACION FRIA
EL COMIENZO SUELE SER BRUSCO SIN AVISO PREVIO

GENERALMENTE DURA SEGUNDOS O MINUTOS, Y PUEDE REPETIRSE EN FORMA DE CRISIS; EN ALGUNOS CASOS DURA HORAS O DIAS
SE PUEDE ACONPAAR DE RUIDOS (ZUMBIDOS, SILBIDOS, ETC) EN LOS OIDOS Y DISMINUCIN DE LA AUDICION UNILATERAL

caracteristicas Comienzo Curso Duracin Sntomas neurovegetativos Sntomas otologicos Signos de focalidad Nistagmo

Periferico Brusco Crisis Segundossemanas

Central Insidioso Constante > 1 mes

Presentes intensos Pueden faltar Presentes Ausentes Horizontal Unidireccional Armnico Lesin vestibular No alterada Sin relacion presentes Irregular De mirada lateral Disarmmico Variable Alterada

Romberg Coordinacion

Clasificacin vrtigo
VRTIGO PERIFRICO Sntomas cocleares: Laberintitis aguda, Enfermedad de Mnire, neurinoma del acstico, frmaco Ausencia sntomas cocleares: VPB, neuronitis vestibular

VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO

Causa ms frecuente 50 60 a. Mujeres Causa desconocida Clnica: crisis segundos, recurrentes, movimientos cabeza cediendo con reposo, resolucin espontnea

VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO

Diagnstico: Clnico Exploracin auditiva normal Nistagmo perifrico PRUEBA DE HALLPIKE

NEURONITIS VESTIBULAR
Etiologa viral afecta nervio vestibular Clnica: Brusco, sntomas vegetativos intensos, das de duracin Diagnstico: Clnico; nistagmo horizontal hacia lado sano, Romberg lado lesin

LABERINTITIS AGUDA
Infeccin laberntica al odo medio Clnica: Vrtigo con sordera Sntomas de la enfermedad causante Colesteatoma

ENFERMEDAD DE MNIRE
Frecuente 30 40 a Causa Desconocido Bilateral 30% Clnica: Comienzo brusco de minutos horas asociados: hipoacusia, acfenos y sensacin plenitud tica. Inestabilidad tras crisis.

OTROS
Neurinoma del acstico Frmacos: Vestibulotxicos: estreptomicina y gentamicina Ototxicos: kanamicina y neomicina FUROSEMIDA

VRTIGO CENTRAL
ECVA vertebrobasilar EM Migraa basilar Epilepsia lbulo temporal Tumores cerebelosos

Diagnstico
Anamnesis: S 76% mareo, S 87% vrtigo

Exploracin fsica confirma casi siempre la orientacin dx

Anamnesis
Caractersticas / descripcin Duracin Frecuencia Factores desencadenantes Sntomas asociados Antecedentes personales

Exploracin fsica
Otoscopia Exploracin auditiva Exploracin neurolgica bsica ptico MOC, IV, MOE Trigmino FaciaL

Exploracin fsica
Exploracin reflejo vestbulo-oculomotor: Esttico: Nistagmo espontneo Dinmico: Maniobra oculo-ceflica, Nistagmo de posicin y DixHallpike Exploracin reflejo vestibulo-espinal: Marcha en tandem Romberg

Maniobra de Dix Hallpike

SINCOPE
Definicin: Elsncope se puede definir como una sbita y transitoria prdida de conciencia y del tono postural sin dficit neurolgico residual y que no requiere maniobras de reanimacin mdica.

Sincope
no son considerados como sncope: el accidente cerebrovascular el shock el coma la muerte sbita de origen cardaco.

Tambin se excluyen: convulsiones y alteraciones psiquitricas como crisis de ansiedad, trastornos de conversin y somatizacin.

Mecanismos principales mediante los cuales puede ocurrir el dficit de perfusin cerebral:

una sbita disminucin del gasto cardaco

una sbita prdida de tono vascular perifrico

Principales Causas de Sncope Cardaco

Causas mecnicas: Estenosis artica Otras estenosis valvulares Hipovolemia Miocardiopata hipertrfica Hipertensin pulmonar Embolismo pulmonar Infarto de miocardio masivo Taponamiento cardaco

Principales Causas de Sncope Cardaco

Causas elctricas: Bradiarritmias Taquiarritmias Fallo del marcapasos

Principales Causas Neurol gicas de sincope

Sncope vasovagal Sncope situacional o reflejo Hipersensibilidad carotdea Hipotensin ortosttica

Principales Causas Metablicas de sincope

Hipoglucemia Hipoxemia Hiperventilacin

Exploracin fsica y pruebas diagnosticas

Signos vitales Exploracin cardaca completa Exploracin neurolgica completa Electrocardiograma: debe realizarse siempre

GRACIAS