HISTORIA CLINICA KINESICA

ANAMNESIS:

Nombre: Ruperta Nina Quispe

Edad: 62 años

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Casada

Procedencia: La Paz

Residencia: La Paz

Fecha de internación: 18/2/18

Cama: 11

MOTIVO DE CONSULTA:

Crisis convulsivas.
Debilidad en el hemicuerpo derecho
Dificultad para la deambulación
Afasia (motora)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de 3 semanas de evolución aproximadamente

presentando debilidad en miembro superior derecho e miembro inferior del mismo
lado, presenta episodios convulsivos en el transcurso de este tiempo, además de
sufrir afasia (motora), y aproximadamente desde hace 2 días perdida de la
ambulación, por los cuales acude a su médico que no puede solucionar el problema
con tratamiento farmacológico.
Por los cual realiza la consulta en el hospital y es internado hasta la fecha.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y NO PATOLOGICOS:

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
-QUIRURGICOS: Hace 30 años atrás le realizaron una histerectomía

-2008 cirugía de cráneo (familiar indica)

 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
HABITOS:
-No fuma.

EXAMEN FISICO GENERAL

 SIGNOS VITALES:
 PRESION ARTERIAL.- 110/60 mmHg
 FRECUENCIA CARDIACA.- 80 / min
 FRECUENCIA RESPIRATORIA.- 20 pm
 TEMPERATURA.- 36.5°C
 NEUROLOGICO: Despierta, no se comunica verbalmente AFASIA
(motora), afasia sensitiva conservada, colabora con el examen físico
 CARDIOCIRCULATORIO: No se encuentra alteraciones.
 RESPIRATORIO: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.
Examen Físico Segmentario

Cabeza
- Cráneo: Presencia de cicatriz por cirugía.
- Cara: Simétrica.
 Boca: Simétrica. Labios: simétricos color rosado pálido sin cianosis.
 Ojos: Sin alteraciones
 Nariz: Simétrica
 Oídos: Sin alteraciones

Cuello: Cilíndrico simétrico.

Tórax: Simétrico con respiración regular.

MMSS: Presencia de venoclisis.

MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS

NORMA DER IZQ
L
Flexión 180° 0° 90° 0 2 Deltoides anterior
Coracobraquial
Extensión 55° 0° NV 0 NV Dorsal ancho
Abducció 180° 0° 90° 0 2 Deltoides medio
HOMBR n Supraespinoso
O Adducció 125° 0° NV 0 NV Pectoral mayor
n
horizontal
RE 90° 0° 60° 0 +2 Infraespinoso
 Redondo menor
Subescapular
RI 90° 0° 45° 0 2 Redondo mayor
Pectoral mayor
Dorsal ancho

MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS

NORMAL DER IZQ
Bíceps braquial
Flexión 145° 0° 90° 0 +2 Braquial
CODO anterior
Supinador largo
Extensión 0° 0° -10° 0 +2 Tríceps braquial
Supinación 90° 0° 60° 0 +2 Bíceps braquial
Supinador corto
Pronación 90° 0° 70° 0 +2 Pronador
redondo
Pronador
cuadrado

MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS

NORMAL DER IZQ
Flexión 90° 0° 90° 0 3 Palmar mayor
Cubital anterior
Extensión 70° 0° 60° 0 +2 1er radial externo
MUÑECA 2° radial externo
Cubital posterior
Desviación 20° 0° 15° 0 +2 Palmar mayor
radial 1er radial externo
2° radial externo
Desviación 35° 0° 25° 0 +2 Cubital anterior
cubital Cubital posterior

MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS

NORMAL DER IZQ
Flexión 90° 0° 90° 0 3 Lumbricales
art. MCF
Extensor común de
MANO los dedos
Extensión 0° 0° 0° 0 3 Extensor propio del
art. MCF dedo índice
Extensor propio del
meñique
  Paciente puede abrir y cerrar la mano; abducir y aducir los dedos.

MMII:

MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS

NORMA DER IZQ
L
Psoas mayor
Flexión 125° 0° 45° 0 -2 Iliaco
Psoas iliaco
Extensión 15° 0° NV 0 NV Glúteo mayor
CADER Abducció 45° 0° 30° 0 +2 Glúteo medio
A n
Aductor mayor
Adducció 0° 0° -10° 0 +2 Aductor medio
n Aductor menor
Glúteo mayor
Obturador
RE 45° 0° 40° 0 +2 externo
Obturador interno
Cuadrado crural
Piramidal
Gémino superior
Gémino inferior
RI 45° 0° 30° 0 +2 Glúteo menor

MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS

NORMAL DER IZQ
Bíceps crural
CODO Flexión 140° 0° NV 0 NV Semitendinoso
Semimembranoso
Extensión 0° 0° -10° 0 +2 Cuádriceps crural

MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS

NORMAL DER IZQ
Plantiflexión 50° 0° 30° 0 +2 Gemelos
Sóleo
Dorsiflexión 30° 0° 10° 0 -2 Tibial anterior
TOBILLO e inversión
Inversión 30° 0° 15° 0 2 Tibial posterior
Eversión 15° 0° 15° 0 3 Peroneo lateral
largo
Peroneo lateral
corto
 MOV RANGO DER IZQ B/M B/M MÚSCULOS
NORMAL DER IZQ
Flexión 40° 0° 40° 0 3 Lumbricales
art. MTF
Extensor común de
PIE los dedos
Extensión 80° 0° 80° 0 3 Pedio
art. MCF Extensor largo del
dedo gordo

 Paciente puede flexionar los dedos del pie.

Examen Pares Craneales

I par (olfatorio): No valorable

II par (óptico): No valorable

III, IV y VI pares (oculomotor, troclear y abducens):

- Motilidad ocular: Normal

- Reflejo fotomotor: No valorable
- Reflejo consensual: No valorable
- Reflejo de acomodación: Normal
- Apertura palpebral: Normal

V par (trigémino):

- Sensibilidad: No valorable
- Motora: Conservada

VII par (facial):

- Motora: Conservada
- Sensitiva: No valorable

VIII par (vestíbulo coclear): No valorable

IX y X pares (glosofaríngeo y vago): Elevación del velo del paladar normal y

simétrica. Paciente no presenta dificultad para deglutir y emite su voz
normalmente.

XI par (espinal): Afectado lado izquierdo.

XII par (hipogloso): Motilidad, trofismo y simetría de la lengua conservados.

Examen General Kinésico

1. Marcha: No valorable por la hemiplejia flácida.

2. Examen físico postural: No valorable.

3. Tono: Hipotonía muscular lado derecho.

4. Trofismo:

MMSS (a 14 cm del acromion)

DERECHA IZQUIERDA
27 cm 29 cm

MMII (a 20 cm de la EIAS)
DERECHA IZQUIERDA
50 cm 53 m

5. Mensuras:

MMSS MMII
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA
REAL 70 cm 70 cm 90 cm 90 cm
APARENTE 74 cm 74 cm 98 cm 98 cm

6. EVA: No valorable

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diagnóstico Kinésico

Déficit funcional y motor generalizado en hemicuerpo derecho secundario a

hemiplejia flácida.

Problemas en la comunicación secundaria a afasia motora.