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    Entrevista Inicial

    CAPSI
    Centro de Atención Psicológica Infantil
    C-29 A #259 x 29 y 31 Polígono 108 CTM

    TERAPEUTA
    ASIGNADO:____________________________________________________________________________

    Día: _______________________________ Hora: _______ Sala: _________ Cuota: _____

    Nombre del Solicitante: _______________________________________________ Fecha:


    _______________________
    DATOS GENERALES DEL CLIENTE
    Nombre del
    cliente:____________________________________________________________________________
    Edad: _______Fecha de nacimiento: _______________Religión que practica:
    _____________________________
    Dirección:
    ____________________________________________________________________________________
    Escolaridad/Grado escolar: ___________Nombre de la escuela(Pub)
    (Priv):________________________________
    Teléfono casa: ___________________ Celular del responsable:
    _________________________________________

    DATOS FAMILIARES

    Nombre de la madre: ___________________________________________ Edad: _____________________


    Dirección: _____________________________________________________ Teléfono: __________________
    Escolaridad: ___________________________________________________ Celular: ___________________
    Lugar donde trabaja: ____________________________________________ Ocupación: ________________
    Estado civil: ____________________________________________________ Ingreso mensual: ____________
    Nombre del padre: _________________________________________ Edad: _____________________
    Dirección: _____________________________________________________ Teléfono: __________________
    Escolaridad: ___________________________________________________ Celular: ___________________
    Lugar donde trabaja: ____________________________________________ Ocupación: ________________
    Estado civil: ____________________________________________________ Ingreso mensual: ____________
    En caso necesario, dejar mensaje con: ___________________________________
    Tel:________________________

    *En caso de que el paciente sea menor de edad, ¿se encuentra a cargo de otra persona que no sea alguno de sus
    padres?: Sí No

    Nombre del cuidador: ________________________ Edad: _____________________________


    Dirección: ______________________________________ Teléfono/Celular: ___________________
    Escolaridad: ____________________________________ Ocupación: ________________________
    Lugar donde trabaja: _____________________________ Estado civil: ________________________
    Parentesco: ____________________________________ Ingresos: __________________________
    Entrevista Inicial
    CAPSI
    Centro de Atención Psicológica Infantil
    C-29 A #259 x 29 y 31 Polígono 108 CTM

    *Miembros del Hogar (Hermanos en caso de niños y adolescentes / Hijos en caso de adultos)
    Relación Nombre Edad Ocupación / Escuela de procedencia

    FAMILIOGRAMA

    DATOS SOCIOECONÓMICOS

    *Económicamente el paciente depende de:


    Padre Madre Ambos padres Otro: _____________________

    *En caso de depender económicamente de otra persona favor de completar la siguiente tabla:
    Nombre de quién depende: ________________________ Edad: _____________________________
    Dirección: _____________________________________ Teléfono/Celular: ___________________
    Escolaridad: ____________________________________ Ocupación: ________________________
    Lugar donde trabaja: _____________________________ Estado civil: ________________________
    Parentesco: ____________________________________ Ingresos: __________________________

    MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________________________


    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________

    ¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?:_______________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    Entrevista Inicial
    CAPSI
    Centro de Atención Psicológica Infantil
    C-29 A #259 x 29 y 31 Polígono 108 CTM

    Áreas de Vida (aspectos altamente significativos que debieran considerarse desde el inicio):

    *Escolar (rendimiento, relaciones con compañeros y maestros):


    ___________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______
    *Familiar (núcleo familiar actual, relaciones entre ellos y figuras de apoyo):
    __________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______
    *Social (relaciones sociales, intereses culturales y recreativos, empleo del tiempo libre):
    ________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______

    Historial de Atención:
    ¿Recibe o ha recibido apoyo psicológico en algún momento de su vida?
    Sí No ¿Por qué?
    ____________________________________________________________________
    ¿Cuándo? ____________________________________________________________________
    ¿Recibe o ha recibido atención psiquiátrica?
    Sí No ¿Por qué?
    ____________________________________________________________________
    ¿Cuándo? ____________________________________________________________________
    Actualmente ¿toma algún tipo de medicamento?
    Sí No ¿Cuáles son? _________________________________________________________________
    ¿ *Antecedentes Psicopatológicos Familiares:
    _________________________________________________________

    Asuntos Legales Involucrados: _____________________________________________________________________


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    Entrevista Inicial
    CAPSI
    Centro de Atención Psicológica Infantil
    C-29 A #259 x 29 y 31 Polígono 108 CTM

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