Municipio de San Juan – Ciudad Capital

Departamento para el Desarrollo Social Comunitario

SOLICITUD
División de Servicios a Personas de Mayor Edad DE SERVICIO
PROGRAMA DE SERVICIO DE AMAS DE LLAVES PARA PERSONAS DE EDAD
AVANZADA Y PERSONAS CON DIVERSIDAD FUNCIONAL
FONDOS FEDERALES ARPA / OTRO: __________________

Nombre del Solicitante a Participante: _______________________________________________ Núm. Exp. Digital_____________________

(si cualifica)

Fecha y Hora de Solicitud en Registro Único: Servicios adicionales solicitados:

□ Nutrición al Hogar
______________________________________________________
□ Servicios Oficina Ayuda al Ciudadano
□ Servicio de Transportación de ACCESO
Persona que solicitó el servicio:
□ Necesidad Equipo Asistivo
□ Solicitante □ Vecino □ Baterías Solares (emergencias)
□ Amigo □ Agencia/Oficina/Programa □ San Juan Va Por Ti (emergencias)
□ Familiar □ Reparaciones de la vivienda
□ Demarcación de estacionamiento impedido
¿Quién? Datos completos
□ Rampa de acceso de acera a calle pública
_____________________________________________________ □ Coordinaciones de otros servicios necesarios*:
* Indicar
________________________________________
________________________________________________________
Tel. ____________________ Mail: _________________________

Dirección Física-Residencial del Solicitante a Participante:

Datos de identificación del Solicitante a Participante:
________________________________________________________
Fecha Nacimiento: _________________________________
(día – mes – año) ________________________________________________________
Edad: ________ Género: ________
________________________________________________________
Teléfonos: __________________________________________
Dirección Postal del Solicitante a Participante:
Mail: _______________________________________________
________________________________________________________
Estado Civil: ________________________________________
________________________________________________________
Vive solo: □ Si □ No □ Cant. Composición Familiar
Si contesta (No) especifique con quién vive: ________________________________________________________
Nombres: __________________________________________
Nombre, Dirección Física y Postal del Contacto primario
____________________________________________________
del Solicitante a Participante:
Parentesco: ________________________________________
________________________________________________________
Ingreso de otros en composición familiar: ____________
________________________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________
Fuentes de Ingreso de Solicitante:
__________________________________________
□ Seguro Social □ Retiro □ PAN □ TANF □ Veteranos __________________________________________
□ Otro Ingreso ______________________________________

Total, Ingresos Aprox. _______________________ anual Datos Demográficos del Solicitante a Participante:

Cumple con Tabla Pobreza Federal: □ Si □ No

Etnicidad: (Seleccionar una sola Categoría)

□ 125% □ 200% (vigencia hasta:_______________________) ___ A. Origen Hispano, Latino o descendiente español
___ B. No Hispano Latino o descendiente español
___ C. Otro: ______________________________
Solicitud continua al dorso

Pág. 1 - Iniciales de TS o Entrevistador _________________________

Preparación Académica: (Seleccionar último grado Salud:
completado) Incapacitado ____SI ____ NO ____Desconocido
___ A. 0-8 Seguro Médico ____SI ____ NO ____Desconocido
___ B. 9-12 (No- Graduado)
___ C. Graduado (de Escuela Superior o Equivalente) *Si un individuo indica tener Seguro Médico, pasar a identificar la
___ D. 12 + Estudio Técnico o Vocacional fuente de dicho seguro.
___ E. 2-4 Años de Universidad (Graduado) ___ A. Medicaid
___ F. Estudios Postgraduados ___ B. Medicare
___ G. Educación Especial ___ C. Seguro Médico para menores (Gobierno)
___ H. Desconocido/No informado ___ D. Seguro Médico para Adultos (Gobierno)
___ E. Servicios Médico Militar
Condición Servicio Militar: ___ F. Seguro Médico Privado ________________________________
___ A. Veterano ___ H. Desconocido/No informado/ Otro:_____________________
___ B. Desconocido/No informado
Tipo de Hogar:
Condición Laboral ___ A. Persona sola
___ A. Retirado ___ B. Adulto (s) sin niños
___ B. Beneficiario Seguro Social por Edad ___ C. Adulto (s) con niños
___ C. Incapacitado Seguro Social / Otro: _________________ ___ C. Madre soltera
___ D. Desconocido/No informado ___ D. Padre soltero
___ E. Hogar de dos padres
Fuentes de Ingreso del Hogar: ___ G. Hogar multigeneracional
___ A. Ingreso por empleo solamente ___ H. Desconocido/No informado
__ B. Ingreso por empleo y otras fuentes
___ C. Ingreso por empleo, otras fuentes y sin benefic monetario Composición de tamaño del Hogar:
___ D. Ingreso por empleo y sin beneficios monetarios ___ A. Persona sola
___ E. Otras fuentes de ingreso únicamente ___ B. Dos
___ F. Otras fuentes de ingreso sin beneficios monetarios ___ C. Tres
G. Sin ingresos ___ D. Cuatro
___ H. Beneficios no-monetarios solamente ___ E. Cinco
___ I. Desconocido/No informado ___ F. Seis o más
___G. Desconocido/No informado
Indicar otras fuentes o beneficios No monetarios recibidos por
la composición familiar, que no sean por empleo: Tipo de Vivienda:
___ A. Propia
Beneficios económicos: ___ B. Rentada
___ A. TANF ___ C. Otro tipo de vivienda permanente
___ B. Seguro Social Suplementario (SSI) fuentes ___ D. Sin vivienda / Sin Hogar
___ C. Compensación por Incapacidad de Veteranos ___ E. Otra: ________________________________
___ D. Pensión por Incapacidad de Veteranos ___ F. Desconocido/No informado
___ E. Seguro de Incapacidad Privado
___ F. Seguro de Compensación Laboral/Patronal CERTIFICACION
___ G. Ingreso por Retiro del Seguro Social Por la presente certifico que la información aquí contenida es a mi
___ H. Pensión mejor entender, exacta y verídica. La misma ha sido puesta sin la
___ I. Pensión u otro apoyo económico de esposos intención de desvirtuar los hechos o cometer fraude y que estaré sujeto
___ J. Seguro por desempleo al reembolso de cualquier pago que hubiese recibido por ofrecer
información falsa para cualificar para algún servicio o beneficio.
___ K. Otro
___ L. Desconocido/No informado
Tengo conocimiento de que mi caso está sujeto a verificación y que,
si soy inelegible, seré descalificado para participar en los programas
Beneficios No Monetarios: de la agencia, bajo cualquier fondo sea Ordinario o Federal.
___ A. SNAP / PAN
___ B. WIC ________________________________________________________
___ C. Vale para cuido de menores/ adultos Nombre completo en letra de molde de Solicitante a Participante
___ D. Otro: __________________________
___ E. Desconocido/No informado ________________________________________________
Firma del Participante o Contacto Representante
Foto 2” X 2” aprox.
del solicitante a participante Fecha: _________/____________________/_____________
Día Mes Año

Atendido/Entrevistado por (Nombre en letra de molde y Firma)

______________________________________________________

Puesto que ocupa: ___________________________________

Licencia (si aplica): ___________________________________

Fecha de la Entrevista: ________________________________

Rev. 17/Agosto/2023/NSF Pág. #2 – Solicitud de Servicio