Psic.

Victor Jesus Cuenca Abarca

ENTREVISTA CLINICA
Ficha de identificación.
Nombre: _____________________________________________________
Edad: ______ Fecha de nacimiento: ___/_____/______ Sexo: M / F
Domicilio: ____________________________________________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________
Teléfono: _______________ Estudias: SI / NO
Grado de estudios: _____________________
Nombre de la escuela: __________________________________________
Trabajas: SI / NO
Lugar de trabajo: ______________________________________________
Nacionalidad: _________________ Estado civil: _______________ Hijos: SI / NO
Núm. Hijos: ______________
Religión: __________________________________
Datos adicionales: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Motivo y circunstancias.
Descripción perceptiva del estado del paciente: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Referido por: _______________________________________________________
Circunstancias de porque llegó: _________________________________________
__________________________________________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________
__________________________________________________________________
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Descripción cronológica y detallada del problema actual.
__________________________________________________________________
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Cuénteme que hace en un día cotidiano (detallado): ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Expectativas hacia el psicólogo: ________________________________________
__________________________________________________________________
Expectativas del tratamiento: ________________________________________
__________________________________________________________________
Consultas previas: SI / NO
-Nombre del especialista: _____________________________________________
Lugar: ____________________________________________________________
Resultados obtenidos: ________________________________________________
Opinión acerca de estos contactos: _____________________________________
__________________________________________________________________
Otras instituciones: __________________________________________________

Fuente de información.
Actualmente vives con: ____________________________________________
Modelo familiar: __________________________________________________
Nivel socioeconómico: ____________________________________________

-Nombre del padre: _____________________________________________

Vivo / Muerto
Edad: _______ Nacionalidad: ______________ Ocupación: _____________
Escolaridad: _____________ Estado civil: _____________
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Religión: __________________________________
-Nombre de la madre: _____________________________________________
Vivo / Muerto
Edad: _______ Nacionalidad: ______________ Ocupación: _____________
Escolaridad: _____________ Estado civil: _____________
Religión: __________________________________
Hermanos (por orden de nacimiento)
-Nombre: _____________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad: ______________ Ocupación: _____________
Escolaridad: _____________ Estado civil: _____________
Religión: __________________________________
-Nombre: _____________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad: ______________ Ocupación: _____________
Escolaridad: _____________ Estado civil: _____________
Religión: __________________________________
Otros (Relación directa con el paciente)
-Nombre: _____________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad: ______________ Ocupación: _____________
Escolaridad: _____________ Estado civil: _____________
Religión: __________________________________
Relación con el paciente: ________________________
-Nombre: _____________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad: ______________ Ocupación: _____________
Escolaridad: _____________ Estado civil: _____________
Religión: __________________________________
Relación con el paciente: ________________________
-Nombre: _____________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad: ______________ Ocupación: _____________
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Escolaridad: _____________ Estado civil: _____________

Religión: __________________________________
Relación con el paciente: ________________________

(Si contesto si al fallecimiento de algún miembro)

Quien: _____________
Causa de la muerte: _________________________________________________
Edades del paciente y la persona cuando ocurrió: ______/______
Quien: _____________
Causa de la muerte: _________________________________________________
Edades del paciente y la persona cuando ocurrió: ______/______
Quien: _____________
Causa de la muerte: _________________________________________________
Edades del paciente y la persona cuando ocurrió: ______/______

FAMILIOGRAMA
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Antecedentes.
Relación de los padres antes del nacimiento: ______________________________
Relación de los padres después del nacimiento: ____________________________
Lugar de nacimiento: _________________________________________________
Peso al nacer: ______________________________________________________
Problemas durante su nacimiento: ______________________________________
Dificultades para la lactancia: __________________________________________
Padecimientos que sufrió: _____________________________________________
Edad en que pudo caminar: ___________ Edad en que pudo balbucear: _________
Edad en que pudo controlar esfínteres: ___________ Utilizo andadera: ______
Edad en que pudo hablar: ___________

Conducta durante la primera infancia.

Dificultades para dormir: ____________________________________________
Tics: _____________________________ Fobias: ________________________
Como era su participación en juegos: ____________________________________
__________________________________________________________________
Tenía amigos (relación con ellos): _____________________________
__________________________________________________________________
Como era su actitud en ese tiempo (General): _____________________________
__________________________________________________________________

Etapa escolar.
A qué edad comenzó a estudiar: _____ A qué edad termino de estudiar: ______
Características de las escuelas a las que asistió: ___________________________
__________________________________________________________________
Qué clase de alumno fue: ____________________________________________
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__________________________________________________________________
Tuvo ausencias en la escuela (significativas): ______________________________
__________________________________________________________________
Repitió año: ________________________________________________________
Tuvo dificultades de aprendizaje: _______________________________________
__________________________________________________________________
Como era su actitud en ese tiempo (General): _____________________________
__________________________________________________________________
Adolescencia.
Actitudes durante su desarrollo como adolescente: _________________________
__________________________________________________________________
Relación en general con su ambiente: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Episodios de rebeldía o sumisión excesivos: ______________________________
__________________________________________________________________
Uso y abuso de drogas (cantidad y tiempo): ______________________________
_________________________________________________________________
Uso y abuso de alcohol (cantidad y tiempo): ______________________
_________________________________________________________________
Otra sustancia: _____________________________________________________
Intentos de dejar el abuso de las mencionadas antes: _______________________
__________________________________________________________________
Periodos de crisis de identidad: ________________________________________
__________________________________________________________________
Sentimientos de inadecuación: _________________________________________
__________________________________________________________________
Perdida de sentido de vida: ___________________________________________
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Actividades laborales.
A qué edad comenzó a trabajar: ________________________________________
Empleos en los que se ha desempeñado (cronológicamente): _________________
__________________________________________________________________
Razones de los cambios de trabajo: _____________________________________
__________________________________________________________________
Satisfacción o insatisfacción: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Ambiciones y planes para el futuro: _____________________________________
__________________________________________________________________
Relación con sus compañeros de trabajo, superiores y subordinados: __________
__________________________________________________________________
Grado de estabilidad en situaciones adversas: ____________________________
__________________________________________________________________

Vida sexual.
Cambios físicos que noto durante la pubertad y como los tomo: _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A qué edad comenzó a tener fantasías y sueños en relación a estas: ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A qué edad comenzó a descargar su energía sexual y de qué forma: __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Experiencias sexuales y a qué edad: ____________________________________
__________________________________________________________________
Práctica sexual actual: _______________________________________________
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__________________________________________________________________
Dificultades sexuales: ________________________________________________
Satisfacciones o Insatisfacciones: _______________________________________
__________________________________________________________________

Vida marital.
Numero de matrimonios: _________ Tiempo de duración la relación: __________
Desarrollo de estas relaciones: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Historia médica y salud mental

Presento alguna enfermedad (significativa) durante su infancia y posterior: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Donde se atendió: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Tuvo intervenciones quirúrgicas: _______________________________________
__________________________________________________________________
Estado de salud (física y mental): _______________________________________
__________________________________________________________________
Enfermedades más importantes que haya padecido algún familiar: ____________
__________________________________________________________________
A presentado algún tipo de trastorno: ____________________________________
__________________________________________________________________

Comportamiento antisocial.
Ha cometido alguna acción que amerite sanción: __________________________
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__________________________________________________________________
Ha estado en algún confinamiento: _____________________________________
__________________________________________________________________

MINI MENTAL STATE EXAMINATION

(MMSE)

Basado en Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)

Nombre: Varón [ ] Mujer [ ] Fecha:

F. nacimiento: Edad:

Estudios/Profesión: N. Hª:
Observaciones:

¿En qué año estamos?0-1

¿En qué estación? 0-1
¿En qué día (fecha)? 0-1
¿En qué mes? 0-1
ORIENTACIÓN
¿En qué día de la semana? 0-1 TEMPORAL (Máx.5)
¿En qué hospital (o lugar) estamos? 0-1

¿En qué piso (o planta, sala, servicio)? 0-1

¿En qué pueblo (ciudad)? 0-1
¿En qué provincia estamos? 0-1 ORIENTACIÓN
¿En qué país (o nación, autonomía)? 0-1 ESPACIAL (Máx.5)
Nombre tres palabras Peseta-Caballo-Manzana (o Balón- Bandera-Arbol) Nº de repeticiones
a razón de 1 por segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Esta necesarias
primera repetición otorga la puntuación. Otorgue 1 punto por cada palabra
correcta, pero continúe diciéndolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta un
máximo de 6 veces. FIJACIÓN-Recuerdo
Peseta 0-1 Caballo0-1 Manzana 0-1 Inmediato (Máx.3)
(Balón 0-1 Bandera0-1 Árbol 0-1)
Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres, ¿Cuántas le van
quedando?. Detenga la prueba tras 5 sustraciones. Si el sujeto no puede
realizar esta prueba, pídale que deletree la palabra MUNDO al revés.
30 0-1 27 0-1 24 0-1 21 0-1 18 0-1 ATENCIÓN-
(O 0-1 D 0-1 N 0-1 U 0-1 M0-1) CÁLCULO (Máx.5)
Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente.
RECUERDO diferido
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Peseta 0-1 Caballo0-1 Manzana 0-1 (Máx.3)

(Balón 0-1 Bandera0-1 Árbol 0-1)
.DENOMINACIÓN. Mostrarle un lápiz o un bolígrafo y preguntar ¿qué es
esto?. Hacer lo mismo con un reloj de pulsera. Lápiz 0-1 Reloj0-1
.REPETICIÓN. Pedirle que repita la frase: "ni sí, ni no, ni pero" (o “En
un trigal había 5 perros”)0-1
.ÓRDENES. Pedirle que siga la orden: "coja un papel con la mano derecha,
dóblelo por la mitad, y póngalo en el suelo".
Coje con mano d. 0-1 dobla por mitad 0-1 pone en suelo0-1
.LECTURA. Escriba legiblemente en un papel "Cierre los ojos". Pídale que
lo lea y haga lo que dice la frase 0-1
.ESCRITURA. Que escriba una frase (con sujeto y predicado) 0-1
.COPIA. Dibuje 2 pentágonos intersectados y pida al sujeto que los copie tal
cual. Para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ángulos y la
intersección. 0-1
LENGUAJE (Máx.9)
Puntuaciones de referencia 27 ó más: normal
24 ó menos: sospecha patológica 12-24: deterioro
9-12 : demencia
Puntuación Total
(Máx.: 30 puntos)
a.e.g.(1999)

Estado de la cognición y del sensorio: ________________________________

__________________________________________________________________
Orientación: _______________________________________________________
__________________________________________________________________

Atención y concentración: ___________________________________________

__________________________________________________________________
Memoria: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Inteligencia: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Discurso: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Contenido del pensamiento: _________________________________________
__________________________________________________________________
Juicio hacia sí mismo: ______________________________________________
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__________________________________________________________________
Humor y animo: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Intereses y actividades libres: ________________________________________
__________________________________________________________________

Posible DX:
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Victor Jesus Cuenca Abarca