Ficha Salud Cultura

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MUNICIPALIDAD DE BERAZATEGUI - SECRETARÍA DE CULTURA Y

EDUCACIÓN - DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN

CICLO LECTIVO 2023


FICHA PERSONAL Y DE SALUD
 Propuesta educativa
• Área educativa: ________________________________________________________
Idiomas

• Escuela o taller: ________________________________________________________


Lenguaje de Señas Nivel 1

• Día/s de cursada: _______________________________________________________


Sábados

• Horario/s de cursada: ____________________________________________________


De 16:00 a 17:30

• Sede: ________________________________________________________________
"El Patio"

 Datos personales

• Apellido y nombre: ______________________________________________________


Saucedo Rocio Nicole

• DNI: _________________________________________________________________
41076556

• Fecha de nacimiento: ____________________________________________________


06/04/1998

• Edad: ________________________________________________________________
25 años

• Nacionalidad: __________________________________________________________
Argentina

• Distrito (por ejemplo, Berazategui, Florencio Varela, Quilmes, etc.): _______________


Berazategui

• Localidad (por ejemplo, Pereyra, El Pato, Villa España, etc.): _____________________


Berazategui

• Domicilio: ____________________________________________________________
Calle 13 N°4467 departamento 2

• Estado civil: ___________________________________________________________


Soltera

• Ocupación: ____________________________________________________________
Atención al cliente
Universitario en Curso
• Nivel de estudio: ________________________________________________________

 Datos particulares de contacto


• Teléfono fijo: __________________________________________________________
No tengo

• Celular: ______________________________________________________________
1152598169
• Correo electrónico: _____________________________________________________
[email protected]

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 Datos de salud
• Obra social: ___________________________________________________________
No tengo

• Número de afiliado/a: ____________________________________________________


No tengo

• Grupo y factor sanguíneo: ________________________________________________


0+

• ¿Tiene alguna enfermedad que requiera tratamiento y/o control periódico?: __________
No

• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: _______________________________________


• En caso de que sea afirmativo, describa las manifestaciones de la enfermedad:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• ¿Tiene alguna alergia?: ___________________________________________________
No

• En caso de que sea afirmativo, ¿a qué?: ______________________________________


• En caso de que sea afirmativo, describa las manifestaciones de la alergia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• En caso de que sea afirmativo, ¿recibe tratamiento permanente por la alergia?: ________
• En caso de que sea afirmativo, ¿en qué consta el tratamiento permanente por la alergia?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• ¿Consume alguna medicación?: ____________________________________________
No
• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: _______________________________________
• ¿Recibe tratamiento psicopedagógico o psiquiátrico?: ___________________________
• En caso de que sea afirmativo, ¿por qué motivo?: ______________________________
• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: _______________________________________
• Durante los últimos 2 años, ¿fue internado/a alguna vez?: ________________________
No

• En caso de que sea afirmativo, especificar motivo, fecha y lugar de la internación:


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• ¿Tiene alguna otra situación de salud que cree pertinente especificar?: ______________
No

• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: ______________________________________


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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• Teléfono de contacto 1 en caso de emergencia: ________________________________
+54 9 11 6754-9351
Juan Ignacio Yuchechen
• Nombre de contacto 1: ___________________________________________________
• Relación/parentesco contacto 1: ____________________________________________
Novio

• Teléfono de contacto 2 en caso de emergencia: ________________________________


+54 9 11 3380-8022

• Nombre de contacto 2: ___________________________________________________


Camila Ibarra

• Relación/parentesco contacto 2: ____________________________________________


Prima

• Teléfono de contacto 3 en caso de emergencia: ________________________________


+54 9 11 3302-4932

• Nombre de contacto 3: ___________________________________________________


Florencia Gómez

• Relación/parentesco contacto 3: ____________________________________________


Prima

 Información legal
• ¿Tiene alguna situación jurídica / legal que cree pertinente especificar?: _____________
No

• En caso de que sea afirmativo, ¿cuál?: _______________________________________


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
• En el caso de los/las menores de edad, la presente ficha personal y de salud deberá estar
firmada por el adulto/la adulta responsable, quien asegura que todos los datos
consignados en la misma son correctos.
• El/la abajo firmante declara comprender y aceptar las condiciones de cursada y exime
expresamente de cualquier tipo de responsabilidad a la Municipalidad de Berazategui y a
los/las agentes municipales que intervienen en la actividad educativa (funcionarios/as,
directivos/as, coordinadores/as, docentes, personal de servicio y administrativo, etc.) por
cualquier accidente fortuito e impredecible que surja de la práctica de esta actividad.
• Todas las escuelas y talleres municipales se dictan en espacios públicos. La
Municipalidad de Berazategui y los/las agentes municipales que intervienen en la
actividad educativa no son responsables de la seguridad de los/las estudiantes fuera del
horario de cursada. En caso de que los/las menores de edad sean retirados/as por
algún/alguna mayor responsable, su cuidado es de su absoluta responsabilidad, teniendo
que estar presente al momento en que finalice el horario de cursada sin excepción.
• Ante una emergencia de salud, el personal municipal solicitará telefónicamente la
asistencia a la Coordinación de Asistencias Médicas de Berazategui (CEM). Acto
seguido, se comunicará telefónicamente con alguno de los contactos especificados en la
presente ficha personal y de salud para notificarlos de la situación. Hasta la llegada del
personal municipal del CEM y/o los contactos del afectado/la afectada, los/las agentes

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municipales que intervienen en la actividad educativa están autorizados/autorizadas a
tomar las medidas que crean más adecuadas ante la situación de emergencia. Si el
personal municipal del CEM así lo determina, el afectado/la afectada será trasladado/a al
establecimiento de salud pertinente.
• La presente información suministrada reviste carácter de Declaración Jurada, por lo que
la Municipalidad de Berazategui, la Secretaría de Cultura y Educación y los/las agentes
municipales que intervienen en la actividad educativa quedan eximidos/as frente a
cualquier situación eventual sufrida por el/la estudiante ocasionada por un accidente
imprevisto o por alguna enfermedad/afección preexistente que ya padeciera al momento
de la firma de la presente ficha personal y de salud y no se haya declarado o que sufriera
con posterioridad y no se de aviso en forma fehaciente (en el caso de los/las menores de
edad, esta situación también es de exclusiva responsabilidad del padre, madre o tutor/a
legal).
• La información brindada en la presente ficha personal y de salud es confidencial, y tiene
como objetivo ser una herramienta de seguridad para los/las estudiantes.
► Firma del estudiante/la estudiante (en caso de que sea menor de edad, del padre, la
madre o el/la tutor/a legal):

______________________________________________________________________

► Aclaración y DNI (en caso de que la firma corresponda al padre, la madre o el/la tutor/a
legal, especificar vínculo con el/la estudiante):

______________________________________________________________________

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