Ficha Salud Cultura
Ficha Salud Cultura
Ficha Salud Cultura
• Sede: ________________________________________________________________
"El Patio"
Datos personales
• DNI: _________________________________________________________________
41076556
• Edad: ________________________________________________________________
25 años
• Nacionalidad: __________________________________________________________
Argentina
• Domicilio: ____________________________________________________________
Calle 13 N°4467 departamento 2
• Ocupación: ____________________________________________________________
Atención al cliente
Universitario en Curso
• Nivel de estudio: ________________________________________________________
• Celular: ______________________________________________________________
1152598169
• Correo electrónico: _____________________________________________________
[email protected]
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Datos de salud
• Obra social: ___________________________________________________________
No tengo
• ¿Tiene alguna enfermedad que requiera tratamiento y/o control periódico?: __________
No
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• Teléfono de contacto 1 en caso de emergencia: ________________________________
+54 9 11 6754-9351
Juan Ignacio Yuchechen
• Nombre de contacto 1: ___________________________________________________
• Relación/parentesco contacto 1: ____________________________________________
Novio
Información legal
• ¿Tiene alguna situación jurídica / legal que cree pertinente especificar?: _____________
No
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municipales que intervienen en la actividad educativa están autorizados/autorizadas a
tomar las medidas que crean más adecuadas ante la situación de emergencia. Si el
personal municipal del CEM así lo determina, el afectado/la afectada será trasladado/a al
establecimiento de salud pertinente.
• La presente información suministrada reviste carácter de Declaración Jurada, por lo que
la Municipalidad de Berazategui, la Secretaría de Cultura y Educación y los/las agentes
municipales que intervienen en la actividad educativa quedan eximidos/as frente a
cualquier situación eventual sufrida por el/la estudiante ocasionada por un accidente
imprevisto o por alguna enfermedad/afección preexistente que ya padeciera al momento
de la firma de la presente ficha personal y de salud y no se haya declarado o que sufriera
con posterioridad y no se de aviso en forma fehaciente (en el caso de los/las menores de
edad, esta situación también es de exclusiva responsabilidad del padre, madre o tutor/a
legal).
• La información brindada en la presente ficha personal y de salud es confidencial, y tiene
como objetivo ser una herramienta de seguridad para los/las estudiantes.
► Firma del estudiante/la estudiante (en caso de que sea menor de edad, del padre, la
madre o el/la tutor/a legal):
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► Aclaración y DNI (en caso de que la firma corresponda al padre, la madre o el/la tutor/a
legal, especificar vínculo con el/la estudiante):
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