DR VELLER CARDIO #ElectroDrVeller STUDY SMART NOT HARD

#MedicinaIntegrada

DIAGNOSTICO DE SCA EN LA
PRESENCIA DE UN BLOQUEO DE RAMA
IZQUIERDA
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZÓNALOS! "

“SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE

ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO”
DR VELLER
“EL ÉXITO ES TU DECISIÓN”

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EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA

CLINICA Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCIÓN A LOS “DETALLES”,
PORQUE ES ESTO LO QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO
JUNTO CON EL VIDEO EXPLICATIVO PARA ACLARAR DUDAS. CUALQUIER COSA RECUERDA
QUE SIEMPRE PUEDES ENVIARME TUS DUDAS A MI FACEBOOK
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-www.UpToDate.com: Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the
presence of bundle branch block or a paced rhythm.
- www.UpToDate.com: Left bundle branch block.
- Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
- 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the
European Society of Cardiology (ESC).
- New England Journal of medicine: Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute
Myocardial Infarction in the presence of Left Bundle-Branch Block.

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ATENCION: si deseas comprender mejor los bloqueos de rama, sus conceptos básicos, y
como se forman, no dejes de leer esos materiales específicos. aquí nos concentraremos
directamente en el diagnóstico de SCA en la presencia de un BRE.

Vamos a imaginarnos la siguiente situación: estás un día cualquiera de guardia y llega

Doña María, 68 años, diabética, hipertensa, tabaquista, te dice que hace unos años ya
le habían hecho un cateterismo cardiaco por ´´amenaza de infarto´´. Ella llega a tu
guardia quejándose de un malestar torácico inespecífico, en la región precordial, sin
irradiación, inicio en reposo hace más o menos 40 minutos y desde allí esta
empeorando. Como síntomas acompañantes dice tener falta de aire para caminar desde
el auto en que llegó hasta el consultorio donde la estas atendiendo, está sudoreica, y se
lleva la mano al pecho. La exploración física es normal, con excepción de estar
taquicardica (110/min).

Antes de hablar del diagnóstico de síndrome coronario en la presencia de bloqueo de

rama izquierda, veamos algunas cuestiones muy importantes.

1) Tenemos aquí una paciente con una clínica que no es la más “típica” de SCA (no
tiene aquel dolor de tipo opresivo, con la típica irradiación), pero la paciente es
de alto riesgo para síndrome coronario.
2) La paciente NO se está quejando de dolor, se queja más bien de un “mal estar”.
No supo decir bien que es lo que estaba sintiendo. También dijo que sentía falta
de aire. ¡PRESTA MUCHA ATENCION A ESTO, PUES ASI ES EN LA VIDA REAL! La
paciente aquí se presenta con los famosos “equivalentes anginosos”, o sea, SIN
DOLOR, pero con síntomas (o signos) que también podrían ser causados por
isquemia miocárdica aguda. Recuerda que las mujeres, los pacientes de mayor
edad, los pacientes con diabetes, o aquellos pacientes con enfermedades
crónicas debilitantes pueden presentarse con estas quejas durante un síndrome
coronario (falta de aire, “malestar inespecífico”, nauseas, sincope, alteración del
nivel de sensorio, etc).

Teniendo en cuenta lo anterior, ante la presencia de un electrocardiograma NORMAL

en esta paciente, ¿la mandarías a la casa? ¡Estoy seguro que tu respuesta es NO! ¡Ya que
ANTE UNA CLINICA COMPATIBLE O SOSPECHA DE SINDROME CORONARIO, UN ELECTRO
NORMAL NO DESCARTA ISQUEMIA! (tanto en la vida real, como en los exámenes).
Bueno, vas a ver que vamos a aplicar este mismo raciocinio lógico a los bloqueos de
rama.

Para más detalles sobre el dolor torácico en la emergencia, no dejes de ver el video de
DOLOR TORACICO en el canal de YouTube Dr Veller.

Ahora sí, veamos como manejamos a un paciente que se nos presenta con esa clínica en
la guardia, y cuando le hacemos un electro nos encontramos con un bloqueo de rama
izquierda (fig 1).

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Electro de Doña María

Fig 1: Bloqueo completo de rama izquierda. Recuerda de siempre ver todo el electro y seguir los pasos
para interpretarlo, pero básicamente, para diagnosticar bloqueo de rama izquierda mira solamente V1-
V2 y V5-V6 (o solamente V1 y V6), ya que allí están los cambios morfológicos más característicos. Las otras
derivaciones tienen morfología variable, no relevante para el diagnóstico de BRE en la práctica, y te van a
confundir.

BRE BRD

Consideraciones iniciales:
1) El diagnóstico de síndrome coronario agudo se lo realiza en la
mayoría de los casos con: clínica compatible (incluyendo
equivalentes anginosos) + alteraciones electrocardiográficas (supra
o infra ST, inversión de la onda T, o un “nuevo bloqueo de rama
izquierda”) y se lo confirma con elevaciones en forma de curva

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típica de troponina o CKmb (recuerda que si tienes un SCACST NO necesitas esperar la

confirmación con las enzimas cardíacas!).
2) Puedes tener un síndrome coronario agudo en un paciente que YA TENIA un bloqueo
de rama izquierda, o puedes tener un síndrome coronario agudo provocando un NUEVO
bloqueo de rama izquierda (o sea, el paciente anteriormente no presentaba este
bloqueo).
3) Un patrón de bloqueo de rama izquierda dificulta el diagnóstico de síndrome
coronario agudo por varios motivos. Basalmente estos pacientes tienen alteraciones de
la onda T, alteraciones del segmento ST, morfologías QS en diferentes derivaciones. En
palabras simples, podemos decir que los bloqueos de rama izquierda “esconden” a los
síndromes coronarios agudos. Fíjate que he utilizado la palabra “esconden”, pues,
aunque no se los vean, ellos están allí cuando la clínica es muy sugestiva. En otras
palabras aquí va el consejo MAS IMPORTANTE de este material: cuando la clínica del
paciente es altamente sugestiva de síndrome coronario agudo y en el electro ves un
bloqueo de rama izquierda, TRATALO COMO SCA! (se lo trata como infarto con
supradesnivel del ST, como ya se los voy a explicar, esto está muy claro en los
Guidelines).
4) Otra cuestión aquí es que cuando vemos un bloqueo de rama izquierda no sabemos
si este bloqueo es nuevo (o sea, causado por la isquemia aguda), o el paciente ya tenía
este bloqueo por alguna cardiopatía previa, Chagas por ejemplo (si el bloqueo fuera
nuevo se trataría de un SCA, pero si el bloqueo fuera antiguo podría no ser SCA). Déjame
contarte cómo resolvemos esto y nunca más vas a dudar de si el bloqueo es nuevo o
antiguo: en palabras simples, para que una isquemia aguda cause la aparición de un
nuevo bloqueo de rama izquierda, la obstrucción coronaria tiene que estar en el origen
de la coronaria descendente anterior izquierda (coronaria descendente proximal),
comprometiendo severamente al tejido de conducción, pero también lesionando
gravemente gran parte del tejido miocárdico. Ahora, imagínate cómo va a estar un
paciente si tiene ese gravísimo grado de obstrucción de manera aguda… ¿vos pensás
que va a estar conversando tranquilo, sin alteraciones de los signos vitales? NO!, este
paciente estaría muy grave, con clínica muy compatible con SCA, probablemente en
insuficiencia cardíaca aguda!

Dicho de otra forma: si tienes un electro en tus manos con un BRE, y estas dudando si
ese bloqueo es nuevo o antiguo, mira a tu paciente. Si el paciente está oligosintomático,
tranquilo, incluso ya sin síntomas, sin grandes alteraciones de los signos vitales, lo más
probable es que ese bloqueo sea antiguo. Ahora, si el paciente está claramente
descompensado, con clínica incluso de insuficiencia cardiaca aguda o hipoperfusión
periférica, lo más probable es que ese bloqueo sea nuevo.

“Cuando una isquemia aguda provoca un nuevo BRE, las paredes van a estar
temblando, el techo se va estar cayendo, los monitores cardiacos van a estar
gritando infarto”

5) Bien, también puede ocurrir la situación en donde un paciente

que ya tenía previamente un BRE este cursando con un SCA, en ese
caso, el grado de obstrucción de la coronaria puede estar en
cualquier nivel, y el BRE puede estar escondiendo al SCA. ¿Cómo

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resolvemos esto? Bueno, en la práctica muchas veces es complicado, lo mejor aquí es

siempre preguntar a alguien que sepa más que nosotros, o tal vez pidiendo al paciente
que nos muestre un electrocardiograma hecho previamente para ver si ya tenía el
bloqueo (esto casi nunca es posible).
Fíjate como siguiendo estos pasos te va a resultar mucho más simple.
Todo se resume en lo que decíamos al comienzo de este material: SI LA CLINICA DEL
PACIENTE ES ALTAMENTE SUGESTIVA DE INFARTO, TRATALO COMO TAL! Las guías de
especialistas nos autorizan a tratar como si fuese un SCA con supradesnivel del ST a los
pacientes con alta sospecha de SCA que se presentan con un bloqueo de rama izquierda
(independientemente de si pensamos que es un bloqueo nuevo o antiguo). O sea, en el
caso de doña María, estaríamos autorizados a darle AAS, clopidogrel, heparina y abrir la
arteria con fibrinolíticos o angioplastia, porque la clínica y los factores de riesgo son muy
compatible con SCA (en este momento te sugiero que luego revises los videos de SCA
del canal de YouTube)

RECUERDA: ¡LOS PACIENTES SOSPECHOS DE SCA QUE SE PRESENTAN CON BRE SE LOS
MANEJA IGUAL A QUE LOS SINDROMES CORONARIOS CON SUPRA ST! INCLUSO CON
FIBRINOLITICOS.

También existen unos criterios diagnósticos electrocardiográficos llamados “criterios de

Sgarbossa” (pregunta clásica de exámenes), que pueden ayudarnos a “encontrar” al
síndrome coronario que se esconde en el BRE. Se dice que estos criterios son muy
específicos para diagnosticar SCA, pero son muy poco sensible, o sea, la ausencia de
estos criterios NO excluye SCA (¡no me voy a cansar de decirte que si tienes una alta
sospecha clínica + un bloqueo de rama izquierda trates a tu paciente como infarto!).

¿Cuáles son los criterios de Sgarbossa?

1) Supradesnivel concordante
3 con el QRS mas de 1 mm (5
puntos)
2) Infradesnivel concordante
con el QRS mas de 1mm en V1,
V2 o V3 (3 puntos)
3) Supradesnivel discordante
1 con el QRS mas de 5mm (2
puntos)
2
El diagnóstico de IAM en la
presencia de un BRE se realiza
con 3 o más puntos.
-Fíjate como la derivación con el QRS predominantemente positivo
(primera imagen a la izquierda) tiene también un supradesnivel del ST,
marcando isquemia!, ya que esto no ocurre si fuera un BRE puro (sin
isquemia). Esto podés aplicarlo a cualquier derivación con QRS positivo,
en este caso sería V6. También fíjate que en V1, V2, V3 se ve un infra ST
mayor a lo que esperaríamos si fuese un BRE puro (sin isquemia aguda).
En la imagen del medio, se ve una exageración del supra ST esperado para
el BRE. Fíjate a continuación la explicación detallada para entenderlo
mejor.

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¿Cómo se traduce esto? Veamos más allá de los números y las palabras difíciles NO
ESTUDIES DE MEMORIA!

NO SUMES NADA! Simplemente acuérdate esto: el primer criterio por si solo ya hace el
diagnóstico, lo mismo ocurre con el segundo criterio. Ahora, si tienes solamente el
tercer criterio necesitas alguno de los otros dos, ya que este tercer criterio vale solo dos
puntos (PERO RECUERDA UNA VEZ MAS, QUE SI TU SOSPECHA CLINICA ES ALTA, NO
IMPORTAN ESTOS CRITERIOS!)

La palabra “concordante” simplemente quiere decir “hacia el mismo lado”, y la palabra

“discordante” quiere decir “hacia el otro lado”, o “hacia el lado opuesto” con respecto
al QRS. Fíjate que el paciente con un BRE tiene en algunas derivaciones el QRS
predominantemente hacia abajo y en otras hacia arriba, y el segmento ST y onda T hacia
el lado opuesto del QRS, esto es lo esperado en estos pacientes. Ahora, cuando estos
pacientes presentan un SCA sobrepuesto al BRE, podrían mostrar alteraciones del ST
hacia el mismo lado que el QRS (1er y 2do criterio), o aumentar el supradesnivel que ya
tenían por el mismo BRE.

En la práctica, cuando atiendas a un paciente con sospecha clínica de SCA, con factores
de riesgo clásicos para coronariopatía, y sobre todo, si el paciente esta inestable
clínicamente, estas autorizado a tratarlo como SCA con supradesnivel del ST,
independientemente de si es un BRE nuevo, antiguo, e independientemente de si
están presentes o no los criterios de Sgarbossa.
En el caso de Doña María el ECG NO mostraba los criterios de Sgarbossa, pero se lo
manejo igualmente como SCA con supradesnivel del ST.

Por último, para el 10 en tu examen de clínica medica o semiología

¿Cómo se diagnóstica SCA si el paciente usa MARCAPASO?
Respuesta: exáctamente igual que todo lo que vimos para el BRE, ya que en la mayoría
de los casos los portadores de marca paso muestran en el electro un patrón muy similar
al BRE! La única diferencia es que se ve la ¨espiga¨ del disparo del marcapasos ( o sea,
nos damos cuenta que tiene marca pasos al ver esa espiga).

Espiga del marcapaso: Los complejos

electrocardiográficos típicos de la
estimulación de marcapasos tienen
una “espiga” que indica la llegada del
estímulo al miocardio,
inmediatamente seguida de un
complejo QRS ancho o “captura”,
usualmente con morfología de
bloqueo de la rama izquierda del haz
de His

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Entonces, resumiendo:

1) La clínica es siempre aquí soberana

2) Estamos autorizados a tratar como SCA CON supra ST a los pacientes con clínica
de IAM que presentan un bloqueo de rama izquierda en el electro, incluso
aunque no tenga los criterios de Sgarbossa (estamos autorizados a usar
fibrinolíticos si no cuentas con angioplastia -New England Journal of Medicine-)
3) Los criterios de Sgarbossa son muy específicos, pero poco sensibles (su ausencia
NO excluye SCA)
4) Cuando veas un bloqueo de rama izquierda y dudes si se trata de un bloqueo
nuevo o no, mira la clínica de tu paciente, si esta inestable hemodinamicamente,
o muestra un cuadro clínico más grave, probablemente sea agudo. Si el paciente
está oligosintomático probablemente sea un bloqueo antiguo (pero igualmente
podría estar teniendo un SCA escondido en ese bloqueo)

Por ultimo les dejo aquí los principios de la medicina que guían mis tomas de
decisiones:
1) Si usted no sabe qué hacer, no haga nada y pregunte a quien sí sabe.
2) Si lo que está haciendo hace bien, siga haciéndolo.
3) Si lo que está haciendo hace mal, deje de hacerlo.
4) Cuando escuches cascos piensa en caballos y no en cebras (lo más común es
SIEMPRE más común)
5) Mantente siempre humilde y ponle pasión a tu carrera!

EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.

CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.

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MUCHISMO TIEMPO DE ESTUDIO! HACE DEL APRENDISAJE UN PROCESO MUCO MÁS
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