UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

Fecha: 23 - 12 - 2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

ELVIA LUISA GUZMAN CALONGE

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: años Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
● Nombres y Apellidos: No refiere
● Edad: años
● Sexo: M
● Raza: No refiere
● Estado Civil: No refiere
● Religión: No refiere
● Grado de Instrucción: No refiere
● Ocupación: ama de casa
● Fecha – lugar de nacimiento:
● Procedencia:
● Domicilio: No refiere
● Persona Responsable – relación: No refiere
● Fecha de Ingreso: No refiere
PERFIL DEL PACIENTE:
Modo de vida actual:
● Hogar y familia: No refiere
● Condiciones de vivienda: No refiere
● Situación económica: No refiere
● Ocupación y actividades: No refiere
● Recreación y actividades sociales:-
● Hábitos alimenticios, sueño, adicciones: No refiere

Familiar que lo acompaña refiere que tiene antecedente de diabetes mellitus con
tratamiento irregular, no recuerda de otro antecedente
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota

Es Usted personal de salud que atiende en una ambulancia y recibe una

llamada de emergencia que indica sobre un caso
ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que está presentando dolor torácico. Al llegar al domicilio, encuentra

a paciente sentado en su sofá, pálido, diaforético, refiere dolor intenso desde
hace 20 min en región retroesternal, irradiado a cuello y brazo derecho.
Familiar que lo acompaña refiere que tiene antecedente de diabetes mellitus
con tratamiento irregular, no recuerda de otro antecedente.

Evolucion
Mientras se encuentra completando la anamnesis, paciente se desvanece en el
sofá, casi cae al suelo, no responde a gritos del familiar.

Examen Físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Funciones Vitales:
.
Cuello: Ingurgitación yugular +
Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no rales.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos.
Neurológico: lotep. no signos de focalización.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
EKG: Taquicardia Ventricular
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico ‘Murtagh’ como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. DOLOR TORÁCICO IRRADIADO Arritmia Ventricular TV/FV Cardiopatia Isquemica

A CUELLO Y BRAZO DERECHO SICA
HACE 20 MIN. Shock cardiógenico Cardiopatia Isquemica SICA
TV
2. ANTECEDENTE DE DM EN Diabetes Diabetes 2
TRATAMIENTO IRREGULAR
3. IY (+)
4. TAQUICARDIA
5. DESVANECIMIENTO
6. EKG: FIBRILACIÓN
VENTRICULLAR/ Taquicardia
Ventricular
7. PALIDEZ
8. DIAFORESIS 
9. Ruidos cardiacos rítmicos y
taquicárdicos.

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Parada  cardiaca circulatoria secundario a síndrome isquémico coronario agudo

La etiología general del paro cardíaco en adulto, es por lo general variada, se podria
deber tanto a causas de origen cardiaco como a consumo de opiáceos/ drogas, por
alteración de electrolitos e incluso de tipo respiratorias. Nuestro paciente, si bien en la
historia clínica es inconclusa  y escasa, tiene el potencial para deducir que su cuadro
se puede deber a un SICA,una arritmia,  taponamiento cardiaco 
Importante es conocer y considerar los diferentes términos , su diferencia entre ellos
El síndrome coronario agudo constituye una disrupción de la placa vulnerable o de alto
riesgo, con formación de trombo que ocluye la luz,  puede ocurrir como consecuencia
de una Angina inestable,  IAM sin elevación de segmento ST  o  IAM con elevación de
segmento ST
Donde hay poco o ningún grado de calcificación, crecimiento extrínseco de la pared
arterial y disociación entre el grado de estenosis y la propensión a  provocar un SICA.
La lesión aterosclerótica, en sus distintas fases de evolución esta originada por un
proceso de lesión endotelial, reparación, inflamación, cicatrización, interferido por
presencia de circunstancias derivadas de los factores de riesgo. Como consecuencia,
en la sintomatología y clinica ocurre: dolor torácico de localización retroesternal
(frecuentemente), puede ser también en hemitórax izquierdo (precordial) raramente en
el derecho: la irradiación puede ser en cuello, brazo y mano izquierda, mandíbula,
epigastrio, espalda, brazo derecho. 
Importancia
Las guías del AHA actualizadas , nos indica que ante una sospecha de paro cardiaco ,
es adecuado considerar como posibles laa causas reversibles:  Hipovolemia, hipoxia,
acidosis, hipo-hiperpotasemia. Como también : Trombosis pulmonar, trombosis
coronaria ,Taponamiento cardiaco e incluso neumotórax por tensión. 

Es por esto,que se debe considerar bien la clinica de estas, antes de tomar cualquier
decisión del manejo y un anticiparnos a un diagnostico que podría ser erroneo.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
ANGINA INESTABLE 
es el resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria sin infarto de
miocardio.Se propuso esta hipótesis debido a que en el caso clínico en las
manifestaciones clínicas que está presentando el paciente es un dolor intenso de hace
20 min de tipo retroesternal, la angina inestable dura más de 20 minutos ,esta angina
no sigue ningún patrón , una de las causas de la angina inestable es por trombos , el
trombo va a obstruir de manera parcial o casi total a la arteria coronaria y lo que va a
pasar es que disminuye el flujo sanguíneo , no hay un buen aporte , no hay buen
perfusión y va a causar la necrosis del mismo miocardio, la causa del trombo es la
placa ateromatosa , esta se desprende , de desestructura , el endotelio libera factor
tisular y se desencadena la cascada de coagulación que va a generar a ese trombo ,
para la angina inestable, se pueden clasificar con relación a la severidad y las
circunstancias clínicas con la intensidad o respuesta al tratamiento, destaca la
clasificación de Braunwald.
IAM TIPO 1 SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST:
 El principal síntoma compatible con un infarto del miocardio es la del dolor torácico
característico que generalmente es de tipo opresivo y que puede irradiarse al miembro
superior izquierdo o al cuello. Cabe resaltar que en ciertas ocasiones puede Es
entonces que el cuadro clínico está dentro de la clasificación de cardiopatías
isquémicas; donde comparte lugar con la angina inestable. El criterio principal para
que se considere un infarto agudo de miocardio es la elevación de marcadores
enzimáticos (troponinas o CPK); esto denota un daño al miocardio que es causante
propio del dolor. En el presente caso clínico no se mencionan datos de este exámen
de laboratorio, por lo cual podemos sospechar que no se le realizó dicha prueba o no
se observaron alteraciones en estas. En la clasificación del infarto del miocardio nos
centraremos principalmente en el tipo 1 debido a que la paciente presenta como
antecedente patológico un cuadro de diabetes mellitus; es esta patología la que puede
llegar a predisponer a la formación de placas ateromatosas que pueden desprenderse
del endotelio y poder llegar a ocluir las arterias coronarias o sus ramas y llegar a
producir isquemia en una región cardíaca.

 
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.

Taponamiento cardiaco 
  Ecocardiografía Electrocardiograma
   Ecocardiografía transesofágica
SICA - Cardiopatia isquémica y Síndrome coronario
 Hemograma completo
 Perfil coagulaciòn
  Pro BNP
  AGA y electrolitos
  Rx Torax
  EKG: 
Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10min tras el primer
contacto del paciente con los servicios sanitarios que un médico experto deberá
interpretar. El ECG deberá incluir V3R, V4R, V7, V8 y V9 (clase: I/nivel de evidencia [NE]:
C) (guías europeas).
Los datos diagnósticos que nos interesan son:
Ausencia de elevación persistente del segmento ST; Descenso del segmento ST,
Cambios en la onda T.
El número de derivaciones con depresión del segmento ST y la magnitud de los
cambios (superior a 0,5mm en 2 o más derivaciones contiguas) son indicativos de la
extensión y la gravedad de la isquemia, y se correlacionan con el pronóstico. Un
descenso del segmento ST superior o igual a 1mm se asocia al 11% de mortalidad e
IAM al año y un descenso superior o igual a 2mm incrementa 6 veces el riesgo de
mortalidad. Asimismo, depresiones del segmento ST combinadas con elevaciones
transitorias se asocian a un subgrupo de alto riesgo. En esta línea, la inversión
(>1mm) aislada de la onda T en derivaciones con onda R predominante tiene mayor
riesgo que un ECG de admisión normal.
 Ecocardiografía y pruebas de imagen no invasivas
Es diagnóstico. En manos experimentadas, una hipoquinesia transitoria localizada y
una aquinesia de la pared del ventrículo izquierdo pueden detectarse durante la
isquemia. Sirve para el diagnóstico tanto de circunstancias subyacentes o incluso
precipitantes del SCASEST, como la estenosis aórtica, la disección aórtica, la embolia
pulmonar o la miocardiopatía hipertrófica, como para diagnóstico diferencial de
episodios de dolor torácico parecidos y no compatibles con SCASEST.
 
 Angina

 Exámenes de sangre 
 Radiografía de tórax 
 Pruebas de hiperventilación
 Angiografía por tomografía computarizada 
 Angiografía coronaria con cateterismo cardíaco

PLAN DIAGNÓSTICO GENERAL:

Hm completo
Troponinas
Glucosa Urea Creatinina
Perfil de coagulacion
Pro BNP
AGA y e
Rx Torax
EKG
Ecocardiograma
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los  pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

PLAN TERAPEÚTICO GENERAL:

– Mantener Sat O2 >94%

– Monitorizacion,oxímetria
– PCR
– Cardioversion electrica
– Amiodarona EV

– soporte vital avanzado

Parada cardiaca: ritmo desfibrilable

El ritmo desfibrilable en este caso se trataría de un ritmo tipo fibrilación ventricular por
lo que puede evidenciar en el electrocardiograma. Entonces para su tratamiento
tendríamos que seguir lo que menciona el algoritmo para parada cardiaca.
- Se inicia con RCP; se debe de administrar oxígeno y conectarlo desfibrilado.
Como ya se identificó que es un ritmo desfibrilable y de tipo TV, lo que sigue
después es realizarle una descarga (desfibrilación) con una dosis inicial de 120
a 200 J.
- Como cuarto paso se debe de realizar 2 minutos de RCP, se debe de obtener
acceso para vía IV. Si el ritmo sigue desfibrilable se pasa a realiza la segunda
descarga. Pero si el ritmo ya no es desfibrilable y no existen signos de retorno
de la circulación espontanease se procede a administrarle adrenalina 1 mg
cada 3 a 5 min.
- En caso de que siga el ritmo desfibrilable y proceder con la descarga, se
realiza 2 minutos de RCP nuevamente, y se procede administrarle adrenalina
1mg cada 3 a 5 min; se debe de considerar el uso de un dispositivo de manejo
avanzado para la vía aérea y capnografìa. Se pasa a realizar una tercera
descarga si el ritmo continúa seguido de RCP.
- Como en el caso se plantean causas reversibles la guía menciona que este
procedimiento se emplea para revertir el problema inicial. Dentro de estas
causas tenemos, por ejemplo, el taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión
Diabetes mellitus

Tratamiento no farmacológico
- Como en el caso no nos describen las características del paciente, es decir no
sabemos si es obeso, o como es su estilo de vida.
- Pero como presenta diabetes mellitus lo que se recomendaría es cambio en su
estilo de vida, que lleve una dieta saludable u realice ejercicios. Y además que
cumpla con la medicación puntualmente y acuda a los controles frecuentes
para chequeo se su glucosa en sangre.
Tratamiento farmacológico:
- Como el paciente presente DM el primer nivel de atención se iniciará con
medicamentos orales de primera línea considerados en el PNUME vigente los
cuales son: la metformina o glibenclamida.
- En este caso se le dará metformina el cual se inicia con dosis bajas de 500mg
u 850mg por día, dosis única. Como dosis máxima 500mg a 850mg cada 1 a 2
semanas de forma progresiva hasta alcanzar el control glucémico y/o la dosis
máxima de 2,550mg si fuera necesario.

REFLEXIONES:
El Caso clínico permite aprender la importancia de la enfermedad arterial coronaria
como causa más frecuente de la parada cardíaca y su relación  con  la arritmia
ventricular TV/FV.
Asimismo repasar otras causas como tromboembolia pulmonar,para tener en cuenta
en el manejo 

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

 
 Lexicomp. Clopidogrel: información farmacológica. Uptodate.com.  Disponible
en: https://www.uptodate.com/contents/clopidogreldruginformation?
search=clopidogrel&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_
type=panel&
kp_tab= drug_general&display_rank=1
 
 Otto, C. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de estenosis aórtica en adultos.
Uptodate.com..Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-and-diagnosis-ofaortic-stenosisinadults?search=estenosis
%20aortica&source=search_result&selectedTitle=1~150&u
sage_type=default&display_rank=1#H15

 Podrid P., Ganz L. Arritmias ventriculares durante el infarto agudo de

miocardio: incidencia, mecanismos y características clínicas. Uptodate.com.
Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/ventricular-arrhythmias-during-
acutemyocardialinfarctionincidencemechanismsandclinicalfeatures?
search=fibrilaci%C3%B3n
%20ventricular&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=defa
ult&display_rank=1
  VibeThemes. Guías AHA 2020 Novedades en la RCP de Adultos [Internet]. 2EVS
- Educación Especializada Virtual en Salud. 2020. Available from:
https://2evs.co/guias-aha-2020-adultos-novedades/
 C. Albert. W. Stevenson. Colapso cardiovascular, paro cardiaco y muerte cardiaca
súbita. Harrison principios de medicina interna. Edición 20°. Págs. 2059-2068