FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA

Grado en Fisioterapia.
Mención en fisioterapia pediátrica.

TRABAJO DE FIN DE GRADO.

USO DE LA ROBÓTICA Y LA TECNOLOGÍA EN LA

REHABILITACIÓN DE LA MARCHA EN NIÑOS CON PARÁLISIS

CEREBRAL INFANTIL: REVISIÓN NARRATIVA

Presentado por: Alicia Rodríguez Fernández.

Tutor: Francisco J. Navas Cámara.

12 de junio de 2019.
 ÍNDICE

1. RESUMEN ........................................................................................................................... 1
2. INTRODUCCIÓN................................................................................................................... 2
2.1 PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL ................................................................................... 2
2.1.1. HISTORIA............................................................................................................... 2
2.1.2 DEFINICIÓN ............................................................................................................ 2
2.1.3. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................... 3
2.1.4. ETIOLOGÍA ............................................................................................................. 3
2.1.5. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 4
2.1.6. CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS .................................................................... 5
2.2. LA MARCHA .................................................................................................................. 8
2.2.1. MARCHA NORMAL ................................................................................................ 8
2.2.2. MARCHA PATOLÓGICA ........................................................................................ 11
2.3. ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN PCI ............................................................................ 12
2.3.1. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE ................................................................ 13
2.3.2. DISPOSITIVOS ROBÓTICOS ................................................................................. 15
3. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................. 19
4. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 19
4.1 OBJETIVO PRINCIPAL .................................................................................................. 19
4.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS......................................................................................... 19
5. MATERIAL Y MÉTODOS. .................................................................................................... 19
6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................................. 22
6.1. SOPORTE DEL PESO CORPORAL................................................................................ 22
6.2. VELOCIDAD DE LA MARCHA Y DISTANCIA CAMINADA ............................................... 22
6.3. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE ....................................................................... 24
6.4. SIMETRÍA DE LA MARCHA Y DE LA PELVIS. ............................................................... 25
6.5. CONTROL MOTOR Y POSTURAL Y MOVILIDAD. .......................................................... 25
6.6. OTROS PARÁMETROS. ............................................................................................... 26
6.7. LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS ............................................................................. 27
7. CONCLUSIONES. ............................................................................................................... 28
7.1 CONSIDERACIÓN FINAL. ............................................................................................. 28
8. BIBLIOGRAFÍA. .................................................................................................................. 29
9. ANEXOS............................................................................................................................. 35
 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS
TABLAS

Tabla 1. Principales características de los diferentes tipos de PCI.

Tabla 2. Niveles de la escala GMFCS.

FIGURAS

Figura 1. Distribución topográfica de la PCI.

Figura 2. Fases del ciclo de la marcha.

Figura 3. Asistente robótico Lokomat®.

Figura 4. Asistente robótico CL1 Walker.

Figura 5. Sistema robótico CaLT.

Figura 6. Diagrama de flujo.

 GLOSARIO DE ABREVIATURAS

 GC. Grupo Control

 GE. Grupo experimental.
 GMFCS. Gross Motor Function Classification System.
 GMFM. Gross Motor Function Measure.
 PCI. Parálisis cerebral infantil.
 SNC. Sistema Nervioso Central.
1. RESUMEN
Introducción. La parálisis cerebral infantil (PCI) se define como un grupo de
trastornos del movimiento y de la postura debido a una lesión sobre un cerebro en
desarrollo. Es la principal causa de discapacidad infantil, cuya prevalencia es de 2 niños
por cada 1000 nacidos vivos, lo que supone que en España cada año aparezcan 1500
nuevos casos. El 75 % de los niños con PCI desarrollan el tipo espástico.

Justificación y objetivos. Realizar una búsqueda bibliográfica que permita

analizar los últimos estudios e identificar los principales sistemas robóticos,
pudiendo así determinar si aportan beneficios en la rehabilitación de la marcha de
los niños con PCI.

Material y métodos. Se ha realizado una revisión narrativa en las bases de datos

Medline, PEDro, Google Académico y Dialnet. Se ha desarrollado una búsqueda durante los
meses de febrero a mayo de 2019, cuya estrategia de búsqueda incluía diferentes
términos Mesh, como “cerebral palsy”, “robotics”, “gait”,”technology” y “therapy”.Tras
cumplir una serie de criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron un total de 10
artículos para la realización de este trabajo.

Resultados y discusión. Durante las últimas décadas se han diseñado diferentes

sistemas robóticos para la rehabilitación de los pacientes con enfermedades neurológicas.
En pediatría está siendo una novedad y se está comenzando a estudiar en la actualidad. El
principal beneficio que presentan estos sistemas es que promueven la neuroplasticidad a
través de un aprendizaje mediante repeticiones continuadas. Pese a las limitaciones
encontradas en los estudios se puede establecer que el tratamiento mediante órtesis
robóticas mejora la velocidad de la marcha, la distancia caminada, el control motor y
postural y la movilidad de los pacientes con PCI. Los estudios apenas comparan los
resultados con fisioterapia convencional.

Conclusiones. Se necesita un mayor número de estudios, con muestras de

población más grandes y una estandarización del protocolo respecto al número de
sesiones con las órtesis activas, el tiempo de tratamiento y grupos más
homogéneos.

1
2. INTRODUCCIÓN

2.1 PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

2.1.1. HISTORIA
En el año 1843, un médico ortopedista inglés William Little, agrupó una serie de
alteraciones que se asociaban a padecimientos cerebrales1.

Estudió a niños prematuros o que hubiesen sufrido asfixia perinatal, los cuales
tenían dificultades para agarrar y sujetar objetos, gatear y caminar, observando que existía
una relación entre una hemiplejia y alteraciones esqueléticas. En base a sus observaciones
publicó un tratado titulado como “Deformities of the human frame”, conociéndose la
parálisis cerebral como la enfermedad de Little1,2.

En el año 1900, Phelps introdujo un tratamiento para niños, que abarcaba la

terapia física, el uso de órtesis y el bloqueo de los nervios3.

Describió cuatro objetivos principales a tratar: a) locomoción; b) independencia en

las actividades de la vida diaria; c) lenguaje y d) apariencia general1.

A lo largo de los años se han ido modificando las definiciones, las clasificaciones y
los tratamientos de la parálisis cerebral.

2.1.2 DEFINICIÓN
La PCI se define como “grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la
postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no
progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años”4.

La lesión en un cerebro en desarrollo provoca alteraciones en la maduración del

sistema nervioso central (SNC), con una serie de características, según las cuales se
pueden establecer diferentes tipos de PCI.

Es una patología que se define como no progresiva, es decir, es definitiva, aunque

con el tiempo sí que varían las consecuencias y las manifestaciones clínicas en el niño5.

2
2.1.3. EPIDEMIOLOGÍA
La PCI se ha convertido en la causa más frecuente de discapacidad física, psíquica
y motora en la población infantil2,5.

La prevalencia global de la PCI se establece en torno a los 2 y 3.5 casos por cada
1000 recién nacidos vivos4.

La prevalencia en España es de 2 casos por cada 1000 recién nacidos vivos, por lo
que se estima que cada año nacen o desarrollan PCI un total de unos 1500 niños2.

En los últimos años se ha registrado un ligero aumento, debido a los avances en

medicina y a la mayor supervivencia de los recién nacidos (RN) con bajo peso al nacer 5.

2.1.4. ETIOLOGÍA
La etiología de la PCI ha ido variando por el desconocimiento que se tenía de la
enfermedad, pero en los últimos años, debido al avance de las tecnologías y de la ciencia,
se ha podido mejorar el diagnóstico de la PCl y se han fijado como sus causas principales
la prematuridad y la hipoxia neonatal1,2,5.

Dependiendo de cuándo ocurren los daños en el cerebro, se establecen diferentes

categorías agrupadas en tres periodos: el prenatal, el perinatal - neonatal, y el postnatal.

2.1.4.1. Periodo prenatal

Se engloban en este grupo las alteraciones del desarrollo durante los 7 primeros
meses de embarazo, especialmente las que se presentan en los 3 primeros
meses3.También se incluyen las alteraciones genéticas que contribueyen a
malformaciones cerebrales5.

Otro tipo de alteraciones son por efectos teratogénicos. Montañana5 explica que:

“El agente teratogénico es cualquier sustancia, organismo o agente físico que,

durante la gestación, puede causar un defecto congénito en el feto. Estos defectos
incluyen cualquier alteración estructural, funcional o metabólica identificable en el
nacimiento”.

Pueden ser:

o Biológicos: virus o bacterias, como la rubeola, la varicela o la toxoplasmosis5.

o Físicos: radiaciones ionizantes o aumento de temperatura de la madre durante el
embarazo (fiebre)5.

3
 o Químicos: consumo de fármacos o drogas5.

Otras de las causas más comunes prenatales son: madre añosa, enfermedades
autoinmunes, traumatismos, alteraciones de la placenta, gestación múltiple o hipertensión
arterial2,4.

2.1.4.2. Periodo perinatal - neonatal

El periodo perinatal engloba desde la semana 28 de gestación hasta el séptimo día

fuera del útero de la madre, lo que incluye el proceso del parto; mientras que el periodo
neonatal va desde el séptimo día hasta los 28 primeros días desde el nacimiento 3.

Dentro de este grupo, se encuentra la principal causa que es la

prematuridad, en el que los niños nacen con el sistema pulmonar y el SNC
inmaduros, produciendo dificultades en los sistemas, respiratorio, renal,
metabólico y hemodinámico del recién nacido. Todo esto produce una tendencia a
la rotura de capilares, y por tanto se producen hemorragias5.

También se incluyen como posibles causas el desprendimiento de la bolsa, la

hipoxia durante el parto, el prolapso del cordón umbilical, el bajo peso al nacer (el riesgo de
PCI aumenta si el peso es menor de 2,5 Kg), los partos múltiples, las incompatibilidades
del grupo sanguíneo y factor Rh entre madre y niño, las infecciones intrauterinas y
neonatales, y los partos prolongados y/o instrumentales2,4,5.

2.1.4.3. Periodo postnatal

Se desarrolla desde el día 28 después del nacimiento hasta los 3 años de vida3, aunque
algunos autores lo amplían hasta los 5 años5.

Las causas son las menos comunes, e incluyen traumatismos craneoencefálicos, bien por
accidentes, caídas o maltratos; infecciones cerebrales como la meningitis; problemas
cardiacos; ahogamientos; deshidratación; trastornos metabólicos, etc.2,4,5.

2.1.5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la PCI se suele realizar antes de los 3 años de edad. Estos niños
presentan disminución de los movimientos, posturas anormales, retraso en el desarrollo
motor y tono muscular anormal, entre otros factores2.

Para determinar si el niño presenta PCI se desarrolla un examen clínico, que

consiste en:

4
  HISORIA CLÍNICA: se tendrán en cuenta todos los factores citados anteriormente
en el punto 2.1.4.
 EXAMEN NEUROLÓGICO: se comprobará el desarrollo motor y la correcta presencia
de reflejos, su intensidad, su calidad y el tiempo de latencia, así como la ausencia
de signos patológicos.
Si se encuentran alteraciones cronológicas en el desarrollo motor, será un retraso
motor simple. Si al primero se le suman alteraciones en el tono, en los reflejos y en
la postura, el retraso será complejo6.
En cuanto a las alteraciones del tono, en los primeros meses se suele presentar
hipotonía, que posteriormente puede evolucionar hacia formas espásticas,
distónicas o atáxicas6.
Respecto a los reflejos, existen dos grupos. En el primero se engloban los reflejos
primitivos, que existen desde el nacimiento y posteriormente van desapareciendo.
Algunos ejemplos son el reflejo de Moro, el de prensión palmar, el de succión y el
de búsqueda. La ausencia de estos reflejos después del nacimiento indica
alteración neurológica. Según van desapareciendo, aparecen los denominados
reflejos secundarios o de maduración, como el reflejo de Landau o reflejo de
paracaídas4,6.

 RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Y TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TAC): son

pruebas que permiten obtener imágenes más detalladas del cerebro y de otras
partes del cuerpo2.

 EVALUACIÓN DE PROBLEMAS SENSORIALES Y COGNITIVOS: se deberán realizar de

manera exhaustiva, mediante un equipo multidisciplinar. Se estima que
aproximadamente el 50 % de los niños con PCI tienen problemas visuales, un 20 %
déficit auditivo y entre un 50 y 70 % presentan retraso mental severo. Para el
diagnóstico de los problemas visuales y auditivos se derivará al oftalmólogo y al
otorrinolaringólogo, respectivamente. En cuanto a los problemas cognitivos se
realizará una prueba de inteligencia, aunque los problemas de lenguaje pueden
interferir en el resultado, puesto que hay varias pruebas que se basan en la
medición de la capacidad verbal2,3.

2.1.6. CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS

A lo largo de la historia, se han descrito varias clasificaciones, debido a que las
causas de la PCI son múltiples. Las clasificaciones más actuales son las siguientes:

5
 Fisiopatológicamente la PCI se puede clasificar en 4 tipos:

 ESPÁSTICA. Es la más frecuente, afectando a un 75 % de los casos5. Quienes la

padecen tienen signos de neurona motora superior, lo que se determina por la
respuesta plantar extensora, la hiperreflexia y la espasticidad. Realizan
movimientos en masa, es decir, no son capaces de efectuar movimientos finos y
precisos; además los desarrollan a poca velocidad y con mucho esfuerzo 2,5.

Según Madrigal2 la PCI espástica se caracteriza por:

“Un aumento excesivo del tono muscular (hipertonía), acompañado de un elevado
grado de rigidez muscular (espasticidad), que provoca movimientos exagerados y poco
coordinados o armoniosos, especialmente en las piernas, los brazos y/o la espalda”.

 DISCINÉTICA O ATETÓSICA. Afecta en torno a un 10-15 % de los pacientes5. Se

relaciona con la afectación de los núcleos basales del SNC. Su característica
principal son las fluctuaciones del tono, pasando de hipertonía a hipotonía, además
de la persistencia de los reflejos arcaicos. Cuando los afectados intentan realizar
algún movimiento voluntario o con cambios de emociones, los miembros
superiores se suelen poner rígidos pero, a diferencia de la espástica, estos niños
no van a desarrollar contracturas2,4,5.

 ATÁXICA. Afecta a menos de un 15 % de los enfermos5. Se relaciona con afectación

en el cerebelo y/o vías cerebelosas. Se caracteriza por una hipotonía, que provoca
alteración del equilibrio y de la coordinación, y por la descoordinación en la
motricidad fina. Sus movimientos son espasmódicos e incontrolados, además de
tener un control de la cabeza y del tronco deficiente, lo que les provoca dificultades
motoras en la sedestación, la bipedestación y la marcha. Tienen disminuidos los
reflejos osteotendinosos y de la sensibilidad. La ataxia suele mejorar con el
tiempo2,5.

 MIXTA. Se combinan algunas características de las anteriores, especialmente de la

espástica y la atetósica2.

En la tabla 1 se muestra el resumen de las características más importantes de los

diferentes tipos de PCI.

6
 Tabla 1. Características de los diferentes tipos de PCI. (Elaboración propia)

PCI PCI
PCI ATÁXICA
ESPÁSTICA ATETÓSICA
% AFECTADOS 75 % 10-15 % < 15 %

CORTEZA NUCLEOS CEREBELO Y/O

NIVEL DE LA
MOTORA, VIA BASALES DEL VIAS
LESIÓN
PIRAMIDAL SNC CEREBELOSAS
TONO
HIPERTONÍA FLUCTUANTE HIPOTONÍA
MUSCULAR

REFLEJOS + + -

Además de lo descrito anteriormente, se pueden dar alteraciones asociadas como

pueden ser discapacidad intelectual, epilepsia, trastornos tanto visuales como de audición,
alteraciones en el habla, y por lo tanto en la comunicación, problemas para tragar y
masticar, babeo incontrolado, incontinencia de esfínteres y alteraciones en el
crecimiento2,4,5.

Otras anomalías asociadas importantes que se intentan evitar con el tratamiento

fisioterápico son las alteraciones ortopédicas. Wajid et al.7 indican que “los problemas
ortopédicos más comunes en niños con PCI incluyen subluxación, dislocación y displasia
progresiva de la cadera, deformidades del pie y escoliosis”.

Desde otro punto de vista, en función de la parte del cuerpo afectada se pueden
establecer cuatro categorías1,2,4,5 (ver figura 1):

 MONOPLEJIA O MONOPARESIA. Solo se afecta un miembro. Existe mayor afectación

en el miembro superior (más en el derecho), que en el inferior.
 DIPLEJIA O DIPARESIA. Se afecta la mitad inferior del cuerpo. Según Calzada et al.1
“el 80% de los pacientes prematuros que evolucionan hacia una PCI, presentarán
este patrón”.
 HEMIPLEJIA O HEMIPARESIA. Solo está afectado un lado del cuerpo.
 TETRAPLEJIA O TETRAPARESIA. Se encuentran afectados los cuatro miembros. Se
aprecia una hipotonía a nivel del tronco, y no consiguen mantener control cefálico.

7
 Figura 1. Clasificación topográfica de la PCI. Fuente: elaboración propia.

2.2. LA MARCHA

2.2.1. MARCHA NORMAL

Cifuentes et al.8 describen la marcha humana como:

“Conjunto de movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades inferiores y del

tronco, que permite el desplazamiento del cuerpo a través de la acción coordinada
de cada uno de los componentes que conforman el sistema locomotor humano”.

Para entender bien la marcha se deben tener en cuenta varios conceptos9,10.

- Ciclo de la marcha: también denominado zancada. Es el tiempo comprendido

desde el contacto de un talón con el suelo, hasta el siguiente contacto del mismo
talón con el suelo. Cada ciclo es divido en dos secuencias:
o Apoyo: se produce cuando el pie está en contacto con el suelo.
o Oscilación: se produce cuando el pie se encuentra en el aire.
Estas dos fases se van alterando de una extremidad a la otra durante la marcha.
- Longitud de paso: corresponde a la distancia que separa el apoyo inicial de un pie
del apoyo inicial del pie contralateral.
- Cadencia: es el número de pasos o zancadas que da un sujeto en un tiempo
determinado.
- Velocidad de marcha: tiempo que recorre una persona en un determinado tiempo.

8
2.2.1.1 Fases de la marcha

La marcha se distingue de la carrera en que durante la primera, siempre debe de

haber un pie realizando apoyo, mientras que en la carrera, en un momento ambos pies
están en oscilación.

El ciclo de la marcha se divide en dos fases, apoyo y oscilación; que a su vez se

subdividen en varias acciones. Se encuentra esquematizado en la Figura 2.

Fase de apoyo. Es aproximadamente el 60 % del ciclo de la marcha y se subdivide en otras

5 fases9:

 Contacto del talón: también denominada impacto del talón. Se produce cuando el
talón toca el suelo, con la rodilla en extensión y el tobillo en posición neutra. La
articulación coxofemoral se encuentra en ligera flexión y el tronco está rotado 11,12.

 Apoyo plantar: se añade el contacto con el suelo de la parte anterior del pie. En
esta fase el tobillo comienza a realizar flexión plantar hasta llegar a la siguiente
fase y la rodilla gana flexión a la vez que la articulación va ganando extensión 11,12.

 Apoyo medio: también se designa como pie plano sobre el suelo. En esta fase el
miembro inferior está alineado, con la articulación coxofemoral y el tobillo en
posición neutra. La rodilla se encuentra en ligera flexión 13.

 Elevación o despegue del talón: el contacto se queda reducido al antepié. Se

comienza a realizar una flexión plantar o una flexión dorsal inversa del tobillo. La
rodilla pierde flexión y se encuentra prácticamente en posición neutra y la
coxofemoral comienza a realizar una extensión11,12.

 Despegue del pie: en esta fase se produce un despegue del pie completo,
finalizando por los dedos. El tobillo sigue en flexión plantar, la rodilla se flexiona
hasta unos 40 º aproximadamente y la articulación coxofemoral comienza a realizar
flexión11,12.

Fase de oscilación. Es aproximadamente el otro 40 % restante del ciclo de la marcha, y se

subdivide en tres fases9:

 Aceleración: es la fase inicial y comprende aproximadamente el primer tercio del

periodo de oscilación. Se produce inmediatamente después de que los dedos se
despeguen del suelo. En esta fase el miembro inferior realiza un avance mientras el

9
 pie se encuentra en el aire, con el tobillo en posición neutra, la rodilla en flexión, y
la coxofemoral pasa de posición neutra a ligera flexión11.

 Balanceo medio: la extremidad que se encuentra en el aire rebasa o adelanta a la

pierna que se encuentra realizando el apoyo. El pie se encuentra en posición
neutra y la rodilla y la articulación coxofemoral en flexión11.

 Apoyo talón: se produce una desaceleración hasta que el talón toca el suelo, y se
comienza de nuevo el ciclo de la marcha12.

MARCHA

FASE DE
FASE DE APOYO
OSCILACIÓN

CONTACTO APOYO ACELERACIÓN

APOYO
DEL TALÓN PLANTAR MEDIO

BALANCEO
MEDIO

DESPEGUE DESPEGUE
DEL PIE DEL TALÓN APOYO
TALÓN

Figura 2. Fases de la marcha. Fuente: elaboración propia.

2.2.1.2. Desarrollo motor respecto a la marcha

En el desarrollo motor del niño es muy importante el ítem de la marcha.

10
 A los 8 meses el niño comienza a reptar o arrastrarse sobre su abdomen buscando
así la manera de desplazarse. A los 9 meses consigue el gateo de manera coordinada y
sobre los 10 meses comienzan a realizar la marcha lateral con sujeción 5.

Alrededor de los 12 meses el niño ya comienza a dar los primeros pasos de manera
independiente y sobre los 18 meses realiza un desplazamiento totalmente independiente 5.

A los 2-3 años se comienza a observar una marcha más controlada y madura, con
un aumento en su velocidad5.

Entre los 5 y 7 años, el patrón de marcha es completamente normal,

asemejándose a un adulto. Según Montañana5:

“A esta edad, sobre el talón carga un 61 % de su peso corporal, sobre el borde lateral
un 4 % y sobre el antepie un 35 % aproximadamente. La longitud de paso se duplica
en la primera infancia, se triplica a los 8 años y es cuatro veces mayor cuando el niño
tiene 10 años. Esto se debe al crecimiento de las extremidades inferiores, mayor
angulación de las articulaciones y aumento de la duración de la fase de oscilación”.

2.2.2. MARCHA PATOLÓGICA

La marcha patológica es aquella marcha que se ve alterada por algún tipo de
trastorno musculoesquelético o neuromuscular8.

Los niños que presentan PCI tienen muchas dificultades en la capacidad de

deambulación debido al déficit cognitivo, a las alteraciones visuales y a las deformaciones
ortopédicas5,8.

Para el desarrollo de la marcha, son muy importantes los ítems motores del
desarrollo, la capacidad de bipedestación, las transferencias de peso y las reacciones de
equilibrio y enderezamiento. Cuando esto no se consigue, no es posible la marcha5.

Montañana5 en su investigación explica que:

“En la PCI de carácter espástico, los niños que han alcanzado a los tres años la
sedestación independiente y los patrones de locomoción que requieren de un buen
control de tronco alcanzan la marcha independiente en la mayoría de los casos. En los
síndromes disquinéticos algunos niños aprenden a caminar de forma independiente
aunque su marcha es muy inestable y a menudo no les proporciona una
independencia real”.

11
 En numerosos casos de PCI, el crecimiento dificulta la marcha. Los niños que son
capaces de caminar de manera autónoma, según van creciendo van perdiendo movilidad,
debido a las deformaciones que se van originando, al aumento del peso y de la estatura y
al crecimiento óseo y muscular, por lo que el niño va buscando nuevas estrategias de
adaptación, que son cada vez más costosas5.

2.3. ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN PCI

La fisioterapia neurológica es un campo complejo de intervención, más dificultoso
si cabe en el ámbito de la pediatría.

En el niño se enseña o educa un movimiento, mientras que en el caso del adulto, el

movimiento ya lo tiene aprendido, por lo que hay que reeducarlo 14,15.

La PCI es irreversible, pero el cuadro clínico de cada niño se puede modificar a lo

largo del tiempo. El tratamiento que reciben tiene como objetivo optimizar su desarrollo
motor a través de la terapia física y alcanzar la máxima independencia posible, tanto en
habilidades motoras, como en el juego o en actividades de ocio 5.

Los principales métodos de intervención fisioterápica en la PCI son los siguientes:

TERAPIA BOBATH: se basa en que los niños con PCI conservan los reflejos
primitivos, por lo que tienen dificultades para controlar el movimiento voluntario 2.
Compara detalladamente el tono postural anormal con el normal, teniendo en cuenta la
jerarquización del neurodesarrollo14. Para ello, a través de la manipulación de los puntos
clave se inhibe la actividad refleja patológica y se modula el tono y la postura anormal
hasta llegar a la sensación de movimiento correcto2,14,15.

LE MÉTAYER: se basa en un programa de educación terapéutica de la motricidad

de los niños, a través de la evaluación clínica factorial de las funciones cerebromotrices. El
examen permite distinguir las anomalías patológicas de las transitorias, o confirmar la
motricidad normal16.

VOJTA: consiste en una técnica tanto de diagnóstico como de tratamiento global a

través de la estimulación de respuestas reflejas de los músculos al presionar los puntos del
cuerpo donde se encuentran las terminaciones nerviosas2,16.

CINESITERAPIA Y ESTIRAMIENTOS: se basa en el movimiento tanto activo, como

pasivo, como activo-asistido de palanca corta, para adaptar la intensidad a la respuesta de
cada paciente2,17. Muy importante para intentar prevenir tanto rigidices articulares como

12
deformidades ortopédicas, además de que disminuyen la espasticidad. Los estiramientos
se realizarán de una manera suave y progresiva para evitar que se produzca clonus17.

TERAPIA FÍSICA INTENSIVA: Consiste en un programa de fortalecimiento intensivo y

personalizado a través del traje TheraSuit®, que es una órtesis blanda, dinámica y
propioceptiva. Este traje mejora y cambia la propiocepción del niño, además de reducir los
reflejos patológicos y favorecer el alineamiento del cuerpo. Proporciona estimulación táctil
y sensorial y mejora el patrón de marcha18,19. Aunque actualmente no tiene evidencia
científica, es un método en auge que se está investigando.

Todos estos métodos tienen como objetivos a través de tratamientos

individualizados para cada paciente, mejorar o mantener los rangos articulares, desarrollar
las reacciones de equilibrio y enderezamiento, conseguir una sedestación, bipedestación y
marcha estable, mejorar el control postural, evitar deformidades, además de potenciar los
músculos hipotónicos y elongar los músculos que se encuentran acortados20.

Además, fuera de la fisioterapia, estos niños también reciben otros tratamientos

como el farmacológico, la administración de toxina botulínica, el tratamiento ortopédico
para las deformidades, la atención de logopeda, el tratamiento quirúrgico, y el apoyo
psicosocial2. Es muy importante un adecuado trabajo multidisciplinar.

2.3.1. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE

Según Cobo et al.21 la Gross Motor Function Measure (GMFM) es una escala que
“fue diseñada para medir aspectos cuantitativos de la función motora gruesa y sus
transformaciones, con posterioridad a un proceso de intervención, en especial en niños
con PCI”.

Por lo tanto, esta escala se usa como herramienta tanto para la valoración inicial,
como para la valoración final. Además, aunque fue diseñada para niños con PCI, se ha
empleado en otros con diferentes patologías21,22.

Para poder realizar una clasificación general se utiliza la escala “Gross Motor
Function Classification System” (GMFCS), que está divida en 5 niveles:

13
 Tabla 2. Niveles del GMFCS. Fuente: Elaboración propia según datos de Cobo et al. 21

NIVELES DEL GMFCS.

NIVEL 1 Camina sin restricciones

NIVEL 2 Camina con limitaciones

Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la

NIVEL 3
marcha, el cual puede autopropulsar.

Puede caminar distancias cortas con asistencia física,

NIVEL 4
pero para desplazarse necesita dispositivos de ayuda.

NIVEL 5 Necesita ser transportado en una silla de ruedas.

Posteriormente a la GMFCS, se aplica la GMFM, diseñada inicialmente con 88

ítems, que mide la función motora gruesa en niños desde los 5 a los 16 años. La escala de
88 ítems se agrupa en 5 dimensiones (A. Decúbito y volteo; B. Sentado: C. Gateo y posición
de rodillas; D. Bipedestación y E. Caminar, correr y saltar), puntuando cada ítem de 0 a 3,
donde 0 significa “no inicia la tarea”, 1 “inicia la tarea”, 2 “completa parcialmente la tarea”
y 3 “completa la tarea”21.

También se puede puntuar como “No evaluado” referido a que no se aplica, bien por
la imposibilidad de ser realizado, o por el rechazo por parte del niño aunque muestre
capacidades para realizarlo21,22.

El tiempo estimado para aplicar la GMFM 88 es de 45 a 61 minutos, dependiendo

del evaluador y del evaluado22. (La escala se encuentra explicada en el Anexo I)

Más adelante, se modificó la escala de 88 ítems y se diseñó una nueva versión con
66. Esta nueva versión comprime los aspectos que se evalúan en la GMFM-88 y requiere de
un software para su ejecución21,22.

Para obtener la puntuación final, se suman los puntos de los diferentes ítems de
cada dimensión, se divide entre la puntuación máxima que se puede obtener (en cada
dimensión) y se multiplica por 100. Posteriormente, se obtiene un resultado para cada
dimensión, o bien se puede hacer de forma global 22.

14
2.3.2. DISPOSITIVOS ROBÓTICOS
Según Loeza23, la robótica se define como “la aplicación de dispositivos con
sistemas electrónicos o computarizados diseñados para realizar funciones humanas”.
Cuando estos robots se usan en el campo de la sanidad, para ayudar en la mejora de los
pacientes de diversas maneras, se denominan robótica o robots terapéuticos23.

En los años 60, la Universidad de Waseda (Japón), diseñó y presentó el primer

robot capaz de caminar24.

Desde entonces, han sido numerosos los estudios en los que se utilizan este tipo
de robots para la rehabilitación de la marcha, en especial para pacientes con
enfermedades neurológicas, como lesiones espinales, accidentes cerebrovasculares y
enfermedades degenerativas de médula espinal 24,25.

A finales de los años 90, se desarrolló un sistema de locomoción robótico

denominado exoesqueleto. La novedad que incluyó fue la utilización de una cinta rodante.
Los países líderes en el estudio de este tratamiento lo encabezan Japón y España 24.

En los últimos años, se ha comenzado a utilizar estos sistemas de locomoción en

niños con diferentes patologías neurológicas, como por ejemplo en PCI para el trabajo de la
bipedestación y de la marcha.

Los exoesqueletos son “trajes” en los que se introduce al niño y que sostienen su
cuerpo de forma externa. A través de motores hidráulicos imitan el movimiento correcto de
la marcha sobre una cinta rodante. Estos robots cuentan con una serie de sensores, que
detectan las señales nerviosas que el cerebro manda al músculo para realizar una
acción25.

Como explica Rodríguez24 en su estudio:

“El concepto de aprendizaje basado en tareas específicas, como la neuroplasticidad,

sugiere que las actividades de la vida cotidiana pueden entrenarse y mejorarse en
pacientes neuromusculoesqueléticos mediante repeticiones continuas”.

Los exoesqueletos promueven la plasticidad cerebral en pacientes con daño

neurológico, debido a que su función es codificar y realizar las acciones enviadas por los
impulsos nerviosos que recibe25.

Estos sistemas de locomoción tienen unas cualidades físicas como son la fuerza, la
resistencia, la potencia y la flexibilidad, que son beneficiosas para la rehabilitación,
además de proporcionar retroalimentación cuantitativa25.

15
 Hay diversos tipos de exoesqueletos, tanto para miembros superiores como para
los inferiores. Respecto a los segundos, el más utilizado es el sistema Lokomat®.

2.3.2.1. Lokomat®.

Lokomat® es un exoesqueleto que permite un entrenamiento intensivo de la

marcha. Está formado por un arnés de suspensión de peso, unas órtesis robotizadas para
los miembros inferiores y un tapiz rodante24. (Ver figura 3).

Su objetivo es educar o reeducar la marcha de estos pacientes, promoviendo la

neuroplasticidad cerebral por el aprendizaje mediante repeticiones continuadas26. La
suspensión del peso o bipedestación desgravada facilita la mejora del movimiento, ya que
muchos de estos niños aún no están preparados para soportar su propio peso corporal.
Según avanzan las sesiones, la suspensión del peso va disminuyendo hasta el momento en
que, si es posible, estos niños puedan soportar todo el peso de su cuerpo a la hora de
caminar5.

En este tipo de dispositivos se pueden programar tanto la velocidad deseada

durante la sesión, como la trayectoria articular de los brazos24,25,27.

Además, Rodríguez24 explicó que: “el patrón de la marcha y la fuerza guía pueden
ajustarse de forma individual a las necesidades de cada paciente lo que optimiza el
entrenamiento funcional”

En definitiva, con este tipo de robots, los fisioterapeutas pueden modificar los
parámetros que consideren oportunos a través del ordenador, elementos que en
tratamiento convencional son imposibles de controlar.

Figura 3. Asistente Lokomat®. Fuente: Borggraefe et al.28

16
2.3.2.2. CL1 Walker

En el año 2016, Montañana5 diseñó un sistema robótico al que denominó CL1

WALKER. Este simulador de la marcha cuenta con un rango de velocidad que oscila entre 0
y 5 km/h

Consta de tres partes5:

- Software de interfaz en el monitor de control. Se trata de una pantalla táctil, a

través de la cual el fisioterapeuta accede a la programación, lo pone en
funcionamiento y controla los parámetros deseados.
- Unidad de elevación. Formado por la grúa y el arnés. Controla la descarga del peso
del niño.
- Unidad de caminador. Se trata de dos patines paralelos, donde el niño coloca los
pies. Son los encargados de simular la marcha, una vez que el niño está colgado en
el arnés. Son articulados, de manera que cuando se inicia la base de balanceo de
la marcha, se eleva la parte posterior del patín y facilita la realización de la flexión
plantar. (Ver figura 4).

Figura 4. Sistema CL1 WALKER. Fuente: Montañana5

Como explica Montañana5:

“Los patines se deslizan de forma recíproca, uno va hacia delante y hacia abajo
y el otro hacia arriba y atrás. El patín que va hacia delante y abajo permite que el
miembro inferior que está en flexión de rodilla y cadera vaya hacia la extensión”.

17
2.3.2.3. CP Walker.

Bayón et al.29 llevaron a cabo en el año 2016 un estudio diseñando una nueva
plataforma robótica denominada “CP WALKER”. Este sistema está construido a partir del
NFWalker (un andador pediátrico), al cual se le ha dotado de un control para el soporte del
peso del paciente. Además, se ha añadido al sistema principal, actuadores para guiar el
recorrido articular del paciente29,30. Por lo tanto, este dispositivo integra tanto el andador
como el exoesqueleto. Así mismo se incorpora la opción de movimiento libre, sin
restringirse al tapiz rodante.

2.3.2.4. CaLT y CaLT 3D.

Wu et al.31 publicaron un estudio con una órtesis robótca denominada CaLT. Este
sistema robótico se utiliza para el entrenamiento de la marcha impulsado por cable, cuya
peculiaridad es que aplica resistencia controlada durante la fase de balanceo o bien
asistencia en ambas piernas durante la marcha en tapiz rodante. Consta de cuatro
motores y bobinas de cable. Dos de los motores se sitúan en la parte delantera de la cinta
y son los encargados de ofrecer resistencia en los tobillos, mientras que los otros dos
motores se sitúan en la parte trasera, y se encargan de ofrecer resistencia en las piernas.
Además, consta de varios sensores repartidos por el miembro inferior, en especial por el
tobillo, para controlar la posición del tobillo y la trayectoria del miembro inferior. (Ver figura
5).

El 3D CaLT, es similar al anterior, pero las fuerzas controladas se aplican en la

pelvis y en las piernas32.

Figura 5. Sistema CaLT. Fuente: Wu et al.31

18
3. JUSTIFICACIÓN
Actualmente se vive en la era de las nuevas tecnologías, de la robótica, de la
realidad virtual, de la investigación, y ello implica su aplicación en todos los campos,
también en el de la salud.

En los últimos años se ha incrementado considerablemente el empleo de nuevas

tecnologías para el tratamiento de diferentes tipos de patología incluyendo la PCI, aunque
en casos muy concretos, debido al alto coste y a la poca disponibilidad de equipos.

Es preciso investigar si las nuevas tecnologías aplicadas en el tratamiento de este

tipo de pacientes son beneficiosas.

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO PRINCIPAL

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es analizar los últimos estudios
realizados sobre la utilización de nuevas tecnologías en niños con PCI y los resultados de la
intervención en la marcha.

4.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS

Los objetivos secundarios son los siguientes:

- Identificar los principales sistemas robóticos que se utilizan en el tratamiento de la

marcha en niños con PCI.
- Discendir si los sistemas robóticos tienen mayores beneficios sobre la marcha en
niños con PCI comparados con la fisioterapia convencional.
- Establecer si alguno de los sistemas robóticos empleados presenta ventajas frente
al resto.

5. MATERIAL Y MÉTODOS.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.

Siguiendo la estrategia PICO (Paciente; Intervención; Comparación, Resultados) se

planteó la siguiente pregunta de investigación:

P= paciente con PCI.

I= robótica.

C= comparación de los diferentes sistemas robóticos con la fisioterapia convencional.

19
O= el resultado esperado será la efectividad de la robótica en la rehabilitación de la
marcha de pacientes con PCI.

Por lo tanto, la pregunta redactada sería la siguiente:

¿Es efectivo el uso de la robótica en la rehabilitación de la marcha en pacientes que

presentan PCI?

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.

Durante los meses de febrero, marzo, abril y mayo se ha realizado una búsqueda
de artículos en diferentes bases de datos, como Medline (Pubmed), Physiotherapy
Evidence Database (PEDro), Dialnet y Google Académico.

Para la realización de la búsqueda, en la base de datos de Medline, se utilizaron

diferentes términos libres: “cerebral palsy”, “robotics”, “gait”, “technology”, “therapy”,
“efficacy”, unidos por los operadores boleanos “AND” y “OR”.

Para ello, se ha aplicado, a modo de cribaje, los siguientes criterios de exclusión.

Criterios de exclusión.

- Estudios de más de 10 años de antigüedad.

- Artículos de otro tema que no sea PCI.
- Estudios que se realicen en especies animales.
- Artículos repetidos en otra base de datos.

Criterios de inclusión.

- Independencia del idioma.

- Estudios que sean sobre PCI.
- Artículos que hablen sobre la robótica como tratamiento.

Tras la búsqueda, se realizó una lectura, primero del título y del resumen, para un
primer cribado, y, posteriormente un análisis más crítico y exhaustivo con el fin de
seleccionar las publicaciones más adecuadas para el desarrollo del trabajo.

Un total de 10 artículos fueron seleccionados obtenidos a partir de las diferentes

bases de datos. En la Figura 6 se muestra el diagrama de flujo de la búsqueda.

20
 MEDLINE 87 PEDro 13 DIALNET 15

Publicaciones eliminadas por:

 Tener más de 10 años.

 No estar relacionadas con el tema.
 Publicaciones repetidas.
 Ser rechazados tras lectura.

TOTAL ARTICULOS
SELECCIONADOS: 9

MEDLINE 8 PEDro 1 DIALNET 0

1 Publicación añadida
de Google Académico.

TOTAL: 10 ARTÍCULOS
SELECCIONADOS.

Figura 6. Diagrama de flujo. Fuente: elaboración propia.

21
6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
A continuación, se exponen los datos de mayor relevancia de los artículos incluidos
en esta revisión bibliográfica. El análisis de los artículos está resumido en las tablas del
Anexo II.

6.1. SOPORTE DEL PESO CORPORAL

Según Montañana5:

“El uso de soporte parcial del peso durante el entrenamiento de la marcha puede ser
beneficioso para los pacientes con PCI, debido a que la reducción de la carga exige
menos demanda a los músculos que intervienen en la propulsión y el equilibrio ”.

El soporte del peso corporal se lleva a cabo en todos los artículos de la

revisión5,28,29,31-37.

Los autores difieren en el porcentaje inicial del peso soportado para la

bipedestación con descarga de peso, ya que alguno de ellos comienzan por el 100 %, como
Bayón et al.29 en su estudio, otros como Verazaluce et al.34 optaron por aplicar una
descarga del 50 %, mientras que otros como Smania et al.37 comienzan con una descarga
del 30 %, lo que indica que el paciente sostiene un 70 % de su peso. Otros autores31-33 no
se pronuncian respecto al soporte inicial, y solo hacen referencia a que es individualizado a
cada participante.

Los autores que comienzan con una descarga de peso predeterminada no

individualizan el tratamiento a cada paciente. Además, aunque los niños puedan soportar
su peso corporal tras la descarga, no siempre se consigue un patrón corporal correcto y por
lo tanto, tampoco de la marcha. Por otro lado, el arnés provoca una mayor seguridad en el
niño y por tanto, facilita la realización del trabajo.

Desde otro punto de vista, la suspensión en descarga es una situación que se aleja
de la realidad, por lo que no debería prolongarse durante mucho tiempo.

6.2. VELOCIDAD DE LA MARCHA Y DISTANCIA CAMINADA

El análisis en la velocidad de la marcha lo llevan a cabo varios autores5,29,31-34,36,37.

Diferentes resultados se muestran respecto a este parámetro. Por un lado, varios

autores5,29,32,35,37 muestran aumento significativo en la velocidad de la marcha en aquellos
grupos tratados con asistente robótico.

22
 Por otro lado, Verazaluce et al.34 indican que no existe mejoría en la velocidad de la
marcha, y Druzbicki et al.33 exponen un aumento de la velocidad en ambos grupos, el
tratado con fisioterapia convencional y el que utiliza la robótica, pero no de manera
significativa.

Wu et al.31 exponen una mejora significativa de la velocidad pero únicamente en el

grupo tratado con resistencia, e indican que utilizando solo el sistema robótico con
asistencia no mejora la velocidad. Esto se puede deber a que al realizar el entrenamiento
con resistencia el paciente participa de una manera más activa. Además, en los
entrenamientos que son asistidos, el SNC puede adaptarse a la fuerza aplicada,
fomentando el entrenamiento pasivo en lugar de activo.

La distancia caminada se analizó en la mitad de los estudios5,31,32,35,37. En todos

ellos hubo una mejora en cuanto a este parámetro.

Montañana5 indicó mejora en las distancias de 5, 50 y 500 metros, desarrolladas

en el domicilio, más significativa en el grupo de realidad virtual.

Wu et al.31,32 en sus dos estudios y Smania et al. 37 indicaron una mejora

significativa en la prueba de 6 minutos marcha. Esta prueba consiste en medir la máxima
distancia recorrida por el paciente en 6 minutos y se utiliza para determinar la respuesta a
diferentes tratamientos. Aunque su principal objetivo es usarla en pacientes respiratorios,
también se puede utilizar en otros campos38.

Esta prueba está correlacionada con el parámetro anterior de velocidad, ya que en

todos los estudios que se ha mejorado la velocidad, se ha mejorado también la distancia
caminada durante los 6 minutos marcha.

Wu et al.31 indican que únicamente el grupo que se sometió a resistencia obtuvo

mejora significativa en esta prueba y Smania et al.37 indican mejoría solo en el grupo
experimental, ya que en el grupo control que recibió únicamente fisioterapia no se
apreciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a este parámetro.

La mejora tanto en el grupo de realidad virtual5 como en el grupo que se sometió a

resistencia31 se puede deber a una mayor implicación y una mayor concentración por parte
del paciente, además de que los tratamientos resultan más entretenidos. Todo esto
produce una mayor retroalimentación respecto al tratamiento. Por otro lado, la motivación
que proporciona la realidad virtual estimula en mayor medida el fenómeno de
neuroplasticidad.

23
 El tratamiento en cinta rodante permite seleccionar e incrementar la velocidad y la
resistencia, ejercitando la musculatura necesaria para la marcha y aumentando el número
de pasos, lo que provoca un entrenamiento aeróbico.

En base a los estudios analizados, Wu et al. 31,32 en sus dos trabajos con la órtesis
robótica 3D CaLT y CaLT, mejoran tanto la velocidad de la marcha, como la distancia
caminada, por lo que serían las órtesis de elección para trabajar estos parámetros.

6.3. GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE

En cuanto a las dimensiones de la función motora gruesa, se analizaron la B, la D y
la E (Ver punto 2.3.1. y Anexo I).

La dimensión B mide la habilidad de sedestación. Solo se ha llevado a cabo en un

estudio. Montañana5 con la órtesis activa CL1 Walker indica que ambos grupos (tanto el
que utilizó la órtesis activa, como el que empleó la órtesis y realidad virtual) presentaron
una mejora estadísticamente significativa en cuanto a la sedestación, antes y después de
la intervención, pero no existieron diferencias significativas entre ambos grupos.

La dimensión D mide las habilidades en bipedestación. Varios autores 5,28,35,36

indican que tras el tratamiento con una órtesis robótica, existe una mejora significativa
relacionada con la bipedestación.

Wu et al.31 indican una mejora significativa únicamente en el grupo al que se le

aplicó resistencia en la órtesis CaLT. Sin embargo, en su otro estudio, Wu et al. 32 no
refieren mejoría en los pacientes sometidos a la órtesis robótica 3D CaLT, pero si los que
recibieron asistencia en la cinta rodante, por lo que en este punto existe controversia entre
estos dos artículos.

Montañana5 también refiere que el grupo que realizó el entrenamiento con realidad
virtual tuvo mejores resultados. Se puede deber a que los participantes que se sometieron
a realidad virtual debían estar más alerta y no tan pasivos como en el otro grupo. Se ha
demostrado que la participación activa es más beneficiosa en la producción de un patrón
motor que el movimiento pasivo33.

La dimensión E mide las habilidades de caminar, correr y saltar. En este apartado

existe más variabilidad de resultados.

Varios autores5,31,35,36 muestran una mejora significativa en esta dimensión,

mientras que otros28,32 exponen que en sus estudios no se muestra una mejora

24
significativa en la habilidad de la marcha. Esto se puede deber a la heterogeneidad de los
grupos y a que los mejores resultados son aquellos cuyos participantes tienen niveles de
GMFCS más bajos, lo que conlleva que antes de comenzar el estudio esta dimensión ya la
tenían adquirida aunque con dificultades.

Respecto a los diferentes tipos de órtesis que se analizan en este apartado, la que
mejor resultados ha presentado en las tres dimensiones de la GMFM ha sido la CL1
Walker.

6.4. SIMETRÍA DE LA MARCHA Y DE LA PELVIS.

Únicamente dos autores5,36 hicieron referencia a la simetría de la marcha y de la
pelvis.

Montañana5 indica que hubo una mejora en la simetría tanto de la marcha como de
la pelvis tras finalizar el tratamiento con asistencia robótica, pero que estos cambios no
fueron estadísticamente significativos.

Por otro lado, Wallard et al. 36 con la órtesis robótica Lokomat®, manifiestan una
mejora estadísticamente significativa únicamente en la simetría de la marcha.

Esta simetría se puede deber a que en ambos estudios los participantes

disminuyeron la fase de balanceo durante el ciclo de la marcha y mejoraron las
transferencias de peso, disminuyendo así las compensaciones que se realizan.

6.5. CONTROL MOTOR Y POSTURAL Y MOVILIDAD.

Varios autores28,35,36 hacen referencia a los cambios establecidos en el control
motor y postural tras el tratamiento.

Wallard et al.35 exponen que en el grupo tratado con la órtesis robótica presenta al
finalizar el tratamiento una mejora en el control motor de la parte superior del cuerpo,
disminuyendo así la flexión del brazo y la elevación del hombro. Además, presentan una
mejora en el control cefálico y de la mirada, lo que conlleva una mejora del control del
equilibrio.

En su otro estudio Wallard et al. 36 y Borggraefe et al.28 ambos con la utilización de

la órtesis robótica Lokomat® hacen referencia a una mejora de la estabilidad postural y del
control de la marcha.

25
 Respecto a la mejora de la movilidad, varios autores5,29,33,35,37 indicaron un
aumento significativo en la movilidad y el rango articular del miembro inferior. En especial,
se hace referencia al movimiento pélvico, ganando extensión.

Por su parte, Montañana5 indica que el grupo con realidad virtual presenta mejores
resultados que el grupo con órtesis robótica.

Wallard et al.35 expone que en su estudio se ha mejorado particularmente la

cinemática del tobillo y de la rodilla.

Además, distintos autores28,35,36 indican que, como consecuencia de la mejora en

el control motor y postural y en la movilidad, estos pacientes han adquirido nuevas
estrategias y patrones de marcha, que se asemejan más a la marcha correcta.

De igual manera, las transferencias de peso se han mejorado, proporcionando

menor peso en el lado no afecto, lo que puede explicar la mejora de la estabilización
postural, los nuevos patrones de marcha y las nuevas estrategias adquiridas.

Una de las características que presentan las órtesis robóticas es el movimiento

repetitivo, por lo que siempre se da el mismo estímulo. Además, las órtesis cuentan como
un estímulo proporcioceptivo, favoreciendo la mejora de la movilidad, de la postura y de la
marcha.

6.6. OTROS PARÁMETROS.

Verazaluce et al.34 indican que 8 de sus 33 pacientes consiguieron la marcha
independiente, y la mayoría de la muestra mejoraron su patrón de marcha.

Además, Montañana5 indica una mejora significativa en la disminución del gasto

energético tras el tratamiento. Por otro lado, indica mejores resultados generales tras
finalizar su estudio en los pacientes más gravemente afectados, con un GMFCS de III y IV.
En contraposición, Borggraefe et al. 28 expone mejores resultados en los pacientes menos
afectados.

La disminución del gasto energético puede estar determinada entre otras cosas,
por la descarga del peso. Esto se debe a que los niños no soportan todo su peso corporal,
lo que conlleva un menor trabajo durante la marcha.

En cuanto a la fisioterapia convencional, tres de los autores35-37 muestran mejores

resultados a nivel general, más en concreto en el control postural y en la movilidad, en el

26
grupo tratado con robótica. En contraposición, Druzbicki et al.33 expone mejores resultados
en el grupo de fisioterapia.

El tratamiento convencional no fue el mismo en todos los estudios y esto puede

condicionar los resultados. Los autores que obtuvieron mejorías en el grupo de fisioterapia
se centraron más en ejercicios de control postural, en mejora de la estabilidad y en
habilidades para el desarrollo de la marcha. Por otro lado, los autores que obtuvieron
mejoras en el grupo de robótica, la fisioterapia se centró más en estiramientos y
tratamiento de la espasticidad, además de intentar desarrollar la marcha, o bien no viene
determinado en el trabajo.

6.7. LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS.

 Todos los estudios se realizan con muestras de pequeño tamaño, desde 3
participantes29 hasta 35, como es el caso del estudio de Druzrbicki et al. 33.
 En todos los estudios un requisito era que los pacientes estuvieran diagnosticados
con PCI. La mayoría de los autores28,29,31-34,36,37 hacían referencia a que los
participantes presentaban PCI espástica y únicamente Montañana5 en su estudio
hizo referencia a diferentes clasificaciones de la PCI. Además los grupos de edad
son muy heterogéneos.
 Los niveles de GMFCS han sido muy dispares, variando de I a V en todos los
estudios, por lo que los resultados no se pueden extrapolar a toda la población.
 Únicamente 4 de los estudios33,35-37 comparan el tratamiento de órtesis robótica
con la fisioterapia convencional.
 En cuanto al protocolo de intervención, no ha existido uno determinado. El número
de sesiones ha variado de 10, como en el caso de los estudios de Bayón et al. 29 y
Smania et al.37, a 40 como ha sido el caso de Verazaluce et al. 34.
El tiempo de intervención en la órtesis robótica también ha variado de 20 minutos34
hasta un total de 50 minutos29.
Por otro lado, el número de sesiones a la semana ha sido dispar, algunos
autores5,34 optaron únicamente por dos sesiones a la semana, mientras que
otros35,37 optaron por un máximo de 5 sesiones por semana.
 No existe ningún estudio que muestre resultados a largo plazo.

27
7. CONCLUSIONES.
Tras la lectura y el análisis de los diferentes artículos con los que he realizado esta revisión,
obtengo como conclusiones que:

 El tratamiento mediante órtesis robótica tiene mejores resultados que la

fisioterapia convencional, en los estudios en los que ambos son comparados.
 El tratamiento mediante órtesis robótica tiene mejoras significativas en la velocidad
de la marcha, en la distancia caminada, en el control motor y postural y en la
mejora de la movilidad de los pacientes.
 El uso la órtesis activa en el tratamiento de la rehabilitación de la marcha muestra
mayor discrepancia respecto a los resultados en cuanto a los parámetros de
función motora gruesa y de la simetría en la pelvis y en la marcha.
 El estudio con realidad virtual y el estudio con resistencia, que como consecuencia
tiene una participación más activa por parte del paciente, presentan mejores
resultado que el tratamiento con asistencia.
 No existe un protocolo estandarizado para el número de sesiones, el tiempo en
cada sesión, y la duración del tratamiento.
 Los beneficios de las órtesis robóticas son que permiten un entrenamiento
repetitivo de un determinado patrón, además de que dan mayor seguridad y
disminuyen el trabajo físico del fisioterapeuta.
 Las órtesis robóticas más completas son Lokomat®, por la mejora tanto del GMFM,
como en el control motor y postural, en la movilidad del tobillo, y en la simetría de
la marcha; y CL1 Walker, que presenta mejoras en casi todos los parámetros.

7.1 CONSIDERACIÓN FINAL.

Se necesitan más estudios que arrojen mayor evidencia científica, con una muestra
de población más grande y mejor calidad metodológica para poder determinar con más
precisión si la terapia robótica produce beneficios sobre los pacientes con PCI.

28
8. BIBLIOGRAFÍA.
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B3n_espa%C3%B1ola).pdf

34
9. ANEXOS.

Anexo I. Hoja de puntuación Gross Motor Function Measure-88. (Varias páginas). Fuente: Rusell et
al.39

35
Anexo I. Hoja de puntuación Gross Motor Function Measure-88. (Continuación). Fuente: Rusell et
al.39

36
Anexo I. Hoja de puntuación Gross Motor Function Measure-88. (Continuación). Fuente: Rusell et
al.39

37
Anexo I. Hoja de puntuación Gross Motor Function Measure-88. (Continuación). Fuente: Rusell et
al.39

38
Anexo I. Hoja de puntuación Gross Motor Function Measure-88 (continuación). Fuente: Rusell et
al.39

39
Anexo II. Resumen de los artículos utilizados en la discusión. (Varias páginas). Elaboración propia.

LOKOMAT Y GAIT DESCRIPCIÓN DEL

PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS
TRAINER GT1. PROGRAMA
 20 participantes  Un único grupo de  40 minutos en la  Mejora significativa en
con PCI espástica intervención, órtesis robótica dimensión D de la escala
bilateral. recibiendo todos Lokomat. GMFM.
 Edad: 4 a 20 el mismo  4  Dimensión E similar.
años. tratamiento. sesiones/semana,  Mejora en el control motor y
Borggraefe et al.28
 GMFCS: I-IV durante 3 semanas. postural.
(2010)
 Sin intervención  12 sesiones en  Mejores resultados en
quirúrgica (IQ), ni total. pacientes menos afectados.
toxina botulínica  Descarga del peso:
en los últimos 6 100 %
meses.
 35 participantes División aleatoria en  45 minutos en la  Mejora de la velocidad en la
con PCI espástica dos grupos: órtesis robótica marcha en ambos grupos,
(diplejía).  Grupo control Lokomat. más en el GC.
 Edad: 6 a 13 (GC): programa de  20 sesiones.  Mejora en el movimiento
años fisioterapia  Descarga del peso: pélvico en el GC.
 GMFCS: II-III. convencional. Sí, pero no indica
Druzbicki et al.33
 Sin intervención  Grupo porcentaje.
(2013)
quirúrgica (IQ), ni experimental
toxina botulínica (GE): marcha con
en los 6 últimos ayuda robótica.
meses, ni
deformidades
óseas.

40
Anexo II. Resumen de los artículos utilizados en la discusión. (Continuación). Elaboración propia.

LOKOMAT Y GAIT TRAINER DESCRIPCIÓN DEL

PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS
GT1. PROGRAMA
 33 pacientes con PCI  Un único grupo de  20 minutos en la  Independencia de la
espástica intervención, recibiendo órtesis robótica marcha en 8 sujetos.
(tetraparesia). todos el mismo Lokomat.
 Edad: 7 años de media. tratamiento  2 sesiones/semana
 GMFCS: II-III. durante 20 semanas.
Verazaluce et al.34  Sin contracturas  40 sesiones en total.
(2013) estructuradas, ni déficit  Descarga del peso: 50
intelectual severo. %

 30 niños con PCI División aleatoria en dos  40 minutos en la  GE respecto a GC:

espástica. grupos: órtesis robótica Mejora del control de la
 EDAD: 8 a 10 años.  GC: programa de Lokomat. parte superior del
Wallard et al.35  GMFCS:II fisioterapia  5 sesiones/semana cuerpo, del control
(2017)  Sin toxina botulínica, ni convencional. durante 4 semanas. dinámico de la marcha,
intervención quirúrgica  GE: marcha con ayuda  20 sesiones en total. de los niveles E y D del
en el último año. robótica.  Descarga del peso: 70 GMFM, del control
% cefálico y de la mirada
GC: Grupo control; GE: Grupo experimental

41
Anexo II. Resumen de los artículos utilizados en la discusión. (Continuación). Elaboración propia.

LOKOMAT Y GAIT TRAINER DESCRIPCIÓN DEL

PARTICIPANTES INTERVENCIÓN RESULTADOS
GT1. PROGRAMA
 30 niños con PCI División aleatoria en dos  40 minutos en la  GE respecto a GC:
espástica. grupos: órtesis robótica. mejora en las
 EDAD: 8 a 10 años.  GC: programa de  5 sesiones/semana funciones posturales y
Wallard et al.36 fisioterapia locomotoras y en las
 GMFCS:II durante 4 semanas.
(2018) convencional. dimensiones D y E del
 Sin toxina botulínica, ni  20 sesiones en total.
intervención quirúrgica  GE: marcha con ayuda  Descarga del peso: 70 GMFM.
en el último año. robótica %
 18 participantes con División aleatoria en dos  30 minutos en la  GE: mejora en la
PCI (diplejía y grupos: órtesis activa “Gait movilidad, en la
tetraplejia).  GC: programa de Trainer GT1” postura, en la velocidad
 Edad:10 a 18 años. fisioterapia  5 sesiones/semana de la marcha y en la
Smania et al.37 convencional. longitud de paso.
 GMFCS: II a IV. durante 2 semanas.
(2011)
 Sin contracturas  GE: marcha con ayuda  10 sesiones en total.
severas, ni toxina robótica + 10 minutos  Descarga del peso: 30
botulínica en los de fisioterapia. %
últimos 6 meses.
GC: Grupo control; GE: Grupo experimental

42
Anexo II. Resumen de los artículos utilizados en la discusión. (Continuación). Elaboración propia.

CL1 WALKER PARTICIPANTES DESCRIPCIÓN DEL INTERVENCIÓN RESULTADOS

PROGRAMA
 24 participantes División aleatoria en dos  30 minutos en la En ambos grupos,
diagnosticados con grupos: órtesis robótica CL1 disminución del gasto
PCI, de diferentes  Grupo 1: marcha Walker. energético, mayor simetría
tipos. robótica con CL1  2 sesiones/semana, en la marcha y pelvis,
 Edad: 5 a 15 años. Walker. durante 5 semanas. mejora de la sedestación,
 GMFCS: II-V.  Grupo 2: marcha  10 sesiones en total de la bipedestación y de la
Montañana5
 Sin deformidades robótica con CL1  Descarga del peso: 40 marcha.
(2016)
óseas, ni intervención Walker + realidad %. El grupo 2 presenta
quirúrgica, ni toxina virtual. mejores resultados
botulínica en los generales respecto al
últimos 6 meses. grupo 1.
Mejores resultados en
pacientes más afectados.

CP Walker
 3 participantes  Un único grupo de  50 minutos en la Todos los participantes
diagnosticados con intervención, órtesis robótica CP mejoraron la velocidad de
PCI espástica. recibiendo todos el Walker. marcha, la cadencia y la
Bayón et al.29 mismo tratamiento. longitud de paso.
 Edad: 12 a 14 años.  2 sesiones/semana,
(2016)
 GMFCS: II-III. durante 5 semanas.
 Sin deformidades  10 sesiones en total
óseas, ni deterioro  Descarga del peso:
cognitivo severo. 100%

43
Anexo II. Resumen de los artículos utilizados en la discusión. (Continuación). Elaboración propia

CaLT y CaLT 3D PARTICIPANTES DESCRIPCIÓN DEL INTERVENCIÓN RESULTADOS

PROGRAMA
 5 participantes División aleatoria en dos  40 minutos con la El grupo 2 mejoró la
diagnosticados con PCI grupos: órtesis 3D CaLT. velocidad de la marcha y la
espástica.  Grupo 1: marcha  3 sesiones/semana, distancia en la prueba 6
 Edad:4 a 16 años. robótica con durante 6 semanas. minutos marcha.
 GMFCS: II a IV. asistencia.  18 sesiones en total. En cuanto a las dimensiones
Wu et al.32  Sin toxina botulínica, ni  Grupo 2: marcha  Descarga del peso: Sí, D y E del GMFM en el grupo
(2014) cirugía ortopédica en robótica con pero no indica 2 no se obtuvieron cambios,
los últimos 6 meses. resistencia en pelvis y porcentaje. pero en el grupo 1 se
piernas.
obtuvo mejoras en la
dimensión D.

 23 participantes División aleatoria en dos  40 minutos con la El grupo 2 mejoró la

diagnosticados de PCI grupos: órtesis CaLT. velocidad de marcha, la
espástica.  Grupo 1: marcha  3 sesiones/semana, distancia en la prueba 6
 Edad: 6 a 14 años. robótica con durante 6 semanas. minutos marcha. En
Wu et al.31 asistencia.
(2017)  GMFCS: I al IV.  18 sesiones en total. contraste, el grupo 1 no
 Sin toxina botulínica, ni  Grupo 2: marcha  Descarga del peso: Sí, tuvo mejoría.
cirugía ortopédica en robótica con pero no indica
los últimos 6 meses. resistencia en piernas. porcentaje.

44