UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.

CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.

DIVERTICULITIS COMPLICADA: Enfermedad Diverticular.

Dr. César Hirakata Nakayama. Cordinador del Curso de Cirugía general y Digestiva.

Este será otro de los temas “repetidos” ya que han visto y estudiado en gastroenterología (aunque no se acuerden de nada):
Enfermedad diverticular, y al igual que la pancreatitis aguda lo volveremos a tocar porque siendo la enfermedad diverticular o
diverticulosis una entidad de manejo médico (medicina interna y gastroenterología), las complicaciones: perforación con
peritonitis, el sangrado que no para y las estenosis postdiverticulitis son cuadros que posiblemente necesitarán manejo quirúrgico.

La primera descripción de esta patología fue realizada por Alexis Littre, cirujano francés, en 1700. El termino diverticulitis fue
acuñado por Graser en 1899, siendo considerada una patología infrecuente, no siendo mencionada en los textos de cirugía británicos
hasta inicios del siglo XX. Posterior a la primera guerra mundial, junto con el uso creciente de la radiología con contraste, se comenzó
a dilucidar la real prevalencia de esta patología. Mayo y colaboradores describieron por primera vez el manejo quirúrgico de la
diverticulitis en 1907 y desde entonces ha ido evolucionando la técnica. En un principio se prefería la resolución por "etapa s",
requiriéndose incluso más de tres cirugías por paciente. La morbimortalidad elevada asociada a este tipo de procedimientos por
etapas como es la operación Hartman (resección del sigmoides y colostomía terminal) con una cirugía posterior para restituir el
tránsito intestinal normal; ha potenciado la búsqueda de alternativas más inocuas y limitantes (la colostomía). Los conceptos de
cirugía de “control de daño” y la cirugía laparoscópica nos brindará novedades en el futuro próximo.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR, DIVERTICULOSIS, DIVERTICULITIS … ¡¿qué problema tantos nombres?!

Es necesario comprender y expresarnos bien (como siempre será): Enfermedad diverticular es la presencia de varios falsos
divertículos sintomáticos en el colon, sobretodo en el sigmoides y el colon descendente; pero puede estar en todo el colon.
Diverticulosis se refiere a los falsos divertículos sin inflamación. En cambio el término diverticulitis, es la inflamación del divertículo
que puede ser sin o con perforación parcial o total del colon, es decir que la diverticulitis es la complicación de la enfermedad
diverticular o diverticulosis.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULOSIS.

Son muchos los adultos mayores que sufren de enfermedad diverticular o diverticulosis, pero la gran mayoría cursan en forma
asintomática y solo entre el 10 y 25% desarrollan diverticulitis. En los últimos años se observa un número creciente de adultos
mayores de 40 años con enfermedad diverticular y que desarrollan grados variables de diverticulitis (enfermedad de la modernidad).

Se denominan falsos divertículos ya que se producen por el prolapso o herniación de la mucosa del colon a través de zonas de
debilidad en la pared muscular del segmento intestinal. Esta herniación se produce entre las ténias del colon en puntos que (se cree)
son zonas vulnerables, como el ingreso de vasos arteriales en la pared; al parecer por pulsión, es decir por aumento de presión
intraluminal dentro del colon (como una cámara de llanta vieja). Los divertículos verdaderos, con todas las capas intestinales, son
muy raros y se asumen que son congénitos.

Se asume que la enfermedad diverticular es una enfermedad adquirida por la dieta. Es muy rara en las tribus o pueblos con dieta
ricas en fibra vegetal; y se va presentando en sociedades con dietas más refinadas (pobres en fibras), carentes de vegetales y frutas.
Se asocia la enfermedad diverticular a estreñimiento, por lo cual estaría bien dedicar algunas líneas a éste problema:

ESTREÑIMIENTO: (del latín stringĕre, apretar, comprimir): Sinónimos: estipticidad, estiptiquez (del latín styptĭcus, y este a
su vez del griego στυπτικός, astringente) astricción. Estiptico, en el Perú rural o andino: “astitico” o “estítico”, constipación
(Constipado). La frecuencia normal de la defecación es variable, puede ser de una o dos veces al día o una cada 2 días
dependiendo de la dieta o de lo que se comió (o dejó de comer como puede suceder en los pacientes operados); no solo es
la frecuencia (para la definición) si no la consistencia: duras y compactas, con dificultad, pujos y tenesmos… así sea todos
los días… será estreñimiento. La función del intestino grueso o colon es absorber agua y electrolitos y la formación de un
residuo pastoso llamado heces o excremento.

Cuando nacemos nuestra alimentación se da a través de la lactancia materna exclusiva en los primeros días; esto permite
que el lactante pueda realizar una deposición de caracteres normales al poco tiempo de lactar. El lactante ingiere la leche
materna y luego que se distiende el estómago presenta dolor, entonces eructa (el chanchito) y por el reflejo gastro-cólico
hace su deposición. Con el paso de los años y en edad escolar el niño (y sobretodo las niñas) van inhibiendo el reflejo
normal (aguantando las deposiciones) que acompañado de las dietas carentes de fibra condicionan estreñimiento.

En la gran mayoría de los casos el estreñimiento no es una enfermedad, sino “malos hábitos” alimentarios: falta de frutas,
verduras y líquidos; por lo cual se recomendará la ingesta de 3 o 4 frutas al día (manzana, durazno, mandarina, naranja o

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 lima, piña, etc), ensaladas y verduras en el segundo o en sopas y por lo menos un litro de agua o refrescos. Si bien se puede
ingerir jugos de fruta sin pasar por el colador; la fibra entera (sin licuar) será mejor.

Por lo general no se recomienda el uso de “laxantes” sobre todo los que actúan por irritación del colon (Bisacodilo:
Dulcolax°) para el tratamiento del estreñimiento; éstos solo se deberían de usar para preparación del colon para estudios o
cirugías. Si es necesario administrar un laxante se debe de preferir la lactulosa por su efecto osmótico; útil en caso de
estreñimiento por el uso de analgésicos opiáceos. Pero hay que recordar que de preferencia se debe de recurrir a la dieta
rica en fibra y una adecuada ingesta de líquidos para combatir el estreñimiento.

DIVERTICULITIS: Complicaciones.

Se estima que entre el 10 al 20% de portadores de diverticulosis desarrollaran una complicación inflamatoria: diverticulitis. Esta se
produce cuando un pseudodivertículo que solo presenta mucosa y peritoneo, presenta cuadro de inflamación por infección y/o
perforación, con la consiguiente respuesta del tejido adyacente: infección peridiverticular o pericólica; en forma progresiva puede
evolucionar a absceso tabicado y limitado de diverso tamaño; abscesos a distancia, peritonitis purulenta o peritonitis fecal.

El examen de mayor utilidad para estimar la extensión o gravedad de una diverticulitis es la tomografía, en un inicio la TAC
abdominal con contraste permitió detectar lesiones que van desde torsiones del tejido blando periférico al colon, engrosamiento de
la pared del colon afectado, flemón o absceso adyacente al colon o en la base del meso sigmoídeo, líquido libre compatible co n
peritonitis purulenta o excremento libre en la cavidad (peritonitis fecal). Los beneficios iniciales de la clasificación de Hinchey es que
había una buena correlación de los hallazgos con las conductas a seguir: Estadíos I y II son de manejo médico c/s drenaje (90 % de
correlación TAC/hallazgos); y los estadios III y IV son quirúrgicos (100% de correlación). De aquí la utilidad de la clasificación de
Hinchey (Edward John Hinchey, 1978), y de varias de sus modificaciones introducidas a medida que se perfeccionan las técnicas de
drenaje percutáneo y la introducción de la cirugía miniinvasiva.

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (1978)

Hinchey EJ, Schaal PH, Richards MB. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg. 1978;12:85–109

ESTADIO I Diverticulitis con absceso pericólico relacionado.

ESTADIO II Diverticulitis vinculada con absceso distante (retroperitoneal o pélvico).
ESTADIO III Diverticulitis relacionada con peritonitis purulenta.
ESTADIO IV Diverticulitis vinculada a peritonitis fecal.

Estadio I y II se relacionaba a manejo médico conservador y/o drenaje; y los estadios III y IV requieren de manejo
quirúrgico.

CLASIFICACION DE HINCHEY MODIFICADO POR SHER (1997)

Sher ME, Agachan F, Bortul M, Nogueras JJ, Weiss EG, Wexner SD. Laparoscopic surgery for diverticulitis. Surg Endosc. 1997;11:264–7

ESTADIO I: Diverticulitis con aumento de la densidad de la grasa pericólica. Absceso pericólico

ESTADIO II: Absceso pélvico tabicado
ESTADIO IIa: Abscesos distantes. Posible drenaje por punción
ESTADIO IIb: Abscesos complejos con fístula
ESTADIO III: Peritonitis purulenta generalizada
ESTADIO IV: Peritonitis focal

CLASIFICACION DE HINCHEY MODIFICADA POR WARSAVARY.

ESTADIO 0 : Diverticulitis clínicamente moderada. Manejo conservador.

ESTADIO Ia : Inflamación pericólica limitada, no absceso. Manejo conservador
ESTADIO Ib : Inflamación pericólica limitada con absceso < 2 cm Manejo conservador.
con absceso > 2 cm Drenaje percutáneo.
ESTADIO II : Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia con absceso < 2cm Manejo conservador.
con absceso > 2cm Drenaje percutáneo.
ESTADIO III : Peritonitis generalizada, no comunicación con luz intestinal. Cirugía: Colectomía.
ESTADIO IV : Peritonitis fecaloidea, comunicación con la luz intestinal. Cirugía: Colectomía.

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 CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (Modificación de Kaiser, 2005)
Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, Gonzalez-Ruiz C, et al.
The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol. 2005;100:910–7.

ESTADIO 0 : Diverticulitis clínicamente moderada

ESTADIO Ia : Inflamación pericólica limitada, no absceso
ESTADIO Ib : Inflamación pericólica limitada, con absceso.
ESTADIO II : Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia
ESTADIO III : Peritonitis generalizada, no comunicación con luz intestinal
ESTADIO IV : Peritonitis fecaloidea, comunicación libre con luz intestinal

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (Modificación de Sartelli, 2015)

Sartelli M, Moore FA, Ansaloni L, Di Saverio S, Coccolini F, Griffiths EA, et al.
A proposal for a CT driven classification of left colon acute diverticulitis. World J Emerg Surg. 2015;10:3

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Estadio 0: Divertículos y engrosamiento de la pared colónica o incremento de la densidad de la grasa pericólica.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
Estadio Ia: Burbujas de aire pericólico o líquido pericólico sin absceso (dentro de 5cm de segmento intestinal)
Estadio Ib: Absceso ≤ 4 cm
Estadio IIa: Absceso > 4 cm
Estadio IIb: Aire distante (>5 cm de segmento de intestino inflamado)
Estadio III: Líquido difuso sin aire libre distante (no perforación de colon)
Estadio IV: Líquido difuso con aire libre distante (perforación de colon)

En la actualidad la clasificación de Hinchey y sus modificaciones, si bien no tienen aceptación mundial; tiene utilidad para el manejo
médico y quirúrgico; sin embargo no considera otras complicaciones como el sangrado por diverticulitis, así como la estenosis
intestinal por episodios recurrentes de diverticulitis. Será de mucha utilidad para el alumno considerar ésta clasificación para estimar
el manejo de la diverticulitis.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: Manejo médico ambulatório o corta hospitalización.

Se caracteriza por episodios de dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo; puede presentarse además con fiebre y/o
escalofríos y alteraciones infecciosas leves o moderadas en el hemograma. La mayoría se recupera con tratamiento médico y entre el
50 a 70% (la mitad a 2/3 partes) no repetirá el cuadro y no se indicará la cirugía. Si el paciente repite un segundo cuadro y se
recupera, entonces se recomendará la cirugía electiva: sigmoidectomía y anastomosis colo-rectal.

Una tomografía abdominal con contraste oral y endovenoso puede detectar alteraciones en la pared del colon con compromiso
pericolónico, incluso flemón o absceso pequeño. Un adecuado diagnóstico y un tratamiento médico adecuado: Antibióticos que
puede ser endovenoso en un inicio (Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas) y analgésicos no opiáceos (para evitar el estreñimien to),
dieta líquida o NPO por unas 12 a 24 horas puede lograr un rápido mejoramiento de la sintomatología; pudiendo pasar a tratamiento
antibiótico oral y dieta baja en residuo por 7 a 10 días. Entre el 10 al 20% de pacientes que no mejoran con el tratamiento i nicial;
necesitaran prolongar el tratamiento endovenoso y el reposo gástrico. La no mejoría después de 24 a 72 horas puede ser indicativa
de una diverticulitis complicada.

DIVERTICULITIS COMPLICADA: Requiere de procedimiento quirúrgico: percutáneo, míniinvasivo o abierta.

Se define diverticulitis complicada la que cursa con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre) o fístulas entre colon y
estructuras adyacentes.

UN PUNTO PREVIO A TODO…

Para entender el manejo de la diverticulitis es útil entender que si uno quisiera “deshacerse” de la posibilidad de tener
“diverticulitis” (complicación de la diverticulosis), entonces lo mejor sería someterse a una resección de sigmoides
programada. Sin embargo, recordemos que la gran mayoría de pacientes con diverticulosis no hará ninguna complicación,
no siendo buena idea someter a “todos” a cirugía. Solo los que hacen dos cuadros de diverticulitis, o a los pacientes
seleccionados de alto riesgo se beneficiarían de una cirugía programada.

Pero de los pacientes que hacen una diverticulitis complicada con abscesos grandes (más de 5 cm) necesitarán un
procedimiento de drenaje percutáneo, los cuales no se realizan en todos nuestros establecimientos de salud (radiología
intervencionista), teniendo que hacer un drenaje quirúrgico (más frecuentemente abierto que laparoscópico) y quizás
después una cirugía programada (sigmoidectomía); es decir en total unas dos cirugías.

Otro punto para considerar es que tradicionalmente se asume que es mejor operar un colon estando limpio de
deposiciones; para lo cual se somete previamente (en cirugías programadas o electivas) a “limpieza de colon”, siendo

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 imposible de realizarla previa a una cirugía de urgencia. Hoy sabemos que éste “requisito” si bien es deseable, no es un
imperativo para hacer anastomosis primarias. Por otro lado, hemos ensayado (está descrito) realizar un “lavado del colon
intraoperatorio” utilizando una sonda a través de una “apendicostomía” e irrigar el colon con suero salino tibio, recogiendo
las heces en un reservorio distal.

Por otro lado, si se trata de una peritonitis por diverticulitis (Hinchey III o IV) lo más probable es que sean sometidos a u na
operación de Hartman: laparotomía con resección de colon sigmóide seguido de colostomía del colon izquierdo y cierre del
recto. El paciente quedará con una colostomía por aproximadamente unos 4 a 6 meses; y durante éste tiempo el paciente
usará una “bolsa de colostomía” sin poder realizar sus deposiciones a través del ano. Aproximadamente dos tercios se
someterán a una segunda operación para recuperar la capacidad defecatoria con una cirugía con una morbimortalidad
no despreciable. Un tercio de pacientes no se someterán a una restitución del tránsito intestinal y quedarán con una
colostomía de por el resto de sus vidas.

Entonces el problema en una diverticulitis complicada es que necesitará, posiblemente, de dos cirugías para resolver el
problema y con la posibilidad de quedar temporalmente (en algunos definitivamente) con una colostomía, la cual
limitará su vida en forma importante.

ABSCESOS DIVERTICULARES: HINCHEY I y II

Los abscesos pericólicos o a distancia si son pequeños, menos de dos centímetros, se resolverán en forma satisfactoria en la mayoría
de casos con el tratamiento médico antibiótico, analgésicos y dieta blanda por algunos días y el uso de ablandadores de heces. Los
abscesos más grandes (> 5cm) se resuelven en forma satisfactoria con drenaje percutáneo con guía ecográfica o tomográfica;
procedimientos con relativa baja morbimortalidad. En nuestro medio la disponibilidad de médicos radiólogos intervencionistas y de
turnos para estos procedimientos es irregular, no disponiéndose en muchos establecimientos. Es por ello que se tendrá que recurrir
a un procedimiento de cirugía abierta, terminando el paciente con un drenaje abierto, y en la mayoría de los casos con una
operación de Hartman (colostomía izquierda), ambos procedimientos con moderada a elevada morbimortalidad.

PERITONITIS PURULENTA Y PERITONITIS FECAL: HINCHEY III y IV:

¿Cómo se produce una peritonitis purulenta y cuando una peritonitis fecal?
Es muy probable que un absceso que no es adecuadamente controlado por el organismo y que sea de tamaño moderado o grande (>
a 5 cm) y no sea “tabicado” pueda diseminarse y dar una peritonitis purulenta hacia el espacio inframesocólico y luego genera lizada.
Algunas de las veces el agujero inicial en el divertículo afectado queda “sellado” u obliterado; pero si el orificio queda abierto y
permeable se produce la salida de las heces hacia la cavidad peritoneal, produciendo una peritonitis fecal. Ambas situaciones son sin
dudas muy peligrosas para el paciente, teniendo que ser sometido a una intervención de emergencia.

¿Qué hacer con una peritonitis a punto de partida diverticular?

Tradicionalmente se realiza un lavado de toda la cavidad peritoneal, seguido de la resección del colon sigmoides o de la zona
afectada; realizándose en la gran mayoría de casos una colostomía (Operación de Hartman). No se realizará una anastomosis
colorrectal ya que se asume que la cavidad peritoneal “contaminada” es una contraindicación (relativa) para una anastomosis. El
paciente necesitará meses después otra cirugía para recuperar la capacidad defecatoria. Hay informes de resecciones de sigmoides
seguida de anastomosis primaria colorrectal (sobre todo con engrapadores) con buenos resultados; pero se tendrá en consideración
los siguientes puntos: grado de contaminación de la cavidad, estado general del paciente en ese momento ya que tendrá que
soportar aproximadamente una hora más de operaciones. Recordar que la presencia de hipotermia, coagulopatia y acidosis (triada
de la muerte) requerirá de terminar la cirugía en el momento.

¿Qué otras alternativas hay?

Siempre se pensó que la operación de Hartman (resección del sigmoides y colostomía) era la mejor alternativa: “más fácil y con
menos mortalidad”; pero… ¿es esto cierto?
En muchos pacientes ancianos con una peritonitis purulenta o fecal, cualquier cirugía es de un riesgo elevado. La operación de
extraer el colon sigmoides requiere de un procedimiento cruento, así como el cierre del muñón rectal (hemos visto en una ocasión
dehiscencia de éste cierre)… pero ¿existe otra alternativa? … en los últimos años, buscando una alternativa más inocua, se ha
propuesto no hacer la resección de sigmoides. Se realiza la exploración (cirugía abierta o laparoscópica) se lava toda la cavidad; si se
ubica la zona de la fuga o punto de partida de la infección (no siempre se encuentra) se procede a la rafia correspondiente y luego se
coloca drenajes adecuados: un procedimiento más rápido, menos cruento y al parecer menos riesgoso (falta tener una mayor
evidencia), pero se adecúa a los principios de una cirugía de “control de daño”.

Otra alternativa “sin resección”, consiste en lavar la cavidad y colocar drenes según necesidad; cerrar la fuga si se encuentra y
realizar una ostomía proximal (más atrás); una colostomía transversa o una ileostomía. Estas son más sencillas de cerrar o revertir.
Algunos cirujanos afirman que las “ostomías en asa” no desfuncionalizan bien, pero suelen ser suficiente para controlar la urgencia.

LA HEMORRAGIA DE UN DIVERTICULO:
Se produce a partir de la arteriola que irriga el divertículo, pudiendo ocasionar una importante hemorragia. Dos cosas son
importantes saber: es muy difícil ubicar el lugar del sangrado; y menos mal que en el 80% paran solas.

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Uno de los objetivos en el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) es identificar el lugar de origen de la hemorragia. En la
actualidad se dispone de varias posibilidades diagnósticas. Entre ellas, destacan la colonoscopia, la arteriografía, la gammagrafía
con hematíes marcados y la tomografía computarizada. A pesar del progreso en los métodos diagnósticos de la HDB, en el 10% al
20% de los pacientes no se encontrará la causa y un 5%-10% de los pacientes pueden presentar episodios recurrentes de HDB grave
sin lograr encontrar el lugar del sangrado en ninguno de ellos.

Los tres métodos instrumentales no quirúrgicos para el diagnóstico de la HDB son colonoscopia, gammagrafía, tomografía
computarizada y angiografía.

La colonoscopia es el método diagnóstico inicial más indicado para la mayor parte de los pacientes. Consigue el diagnóstico entre
el 75 y el 100% de los casos (con un 91% de media), y además ofrece la posibilidad de hacer tratamiento de la lesión. La potencia
diagnóstica de la colonoscopia es mayor que la del resto de métodos diagnósticos radiológicos, ya que estos requieren que haya
sangrado activo en el momento del examen.

La gammagrafía para la HDB es un método diagnóstico muy sensible (un 86%) ya que puede detectar hemorragias con un débito
tan bajo como 0,1 ml/min, a diferencia de la angiografía que precisa débitos por encima de 1 – 1,5 ml/min. Pero su especificidad,
en torno al 50%, es muy baja, sobre todo si se compara con la colonoscopia o la angiografía, debido fundamentalmente a su limitada
resolución. Estos datos son los que han llevado a los investigadores a recomendar que la gammagrafía se utilice como método de
cribado para seleccionar a los pacientes sangrantes que irán a angiografía mesentérica. Algunas guías recomiendan la gammagrafía
como método efectivo para determinar el origen del sangrado en pacientes hemorragia de muy corta evolución.

El uso de la angiografía para la HDB está bien establecido. Es un método que detecta sangrados mayores de 0,5 ml/min. Son dos
las situaciones fundamentales en las está indicada la angiografía en la HDB: aquellas hemorragias activas que impiden la realización
de la colonoscopia y aquellas en las que la colonoscopia no identifica el lugar del sangrado.

Se acepta que son de manejo quirúrgico: resección segmentaria (sigmoidectomía u otros según el diagnóstico) si se necesita más de
4 unidades en 24 horas, o provoca shock a pesar de las medidas médicas de soporte; o en grupos sanguíneos raros o escasos.

FISTULAS DIVERTICULAR
Las fistulas son comunicaciones anormales hacia una estructura o víscera hueca provocadas por diverticulitis, son en su gran mayoría
de manejo quirúrgico y que requieren de descartar, en su mayoría, la presencia de neoplasia maligna. La más frecuente es la fístula a
la vejiga (colovesical). Hay signos útiles de recordar: pneumaturia (aire con la orina) en la fístula colovesical; pérdida de heces y aire
por la vagina, etc.

ESTENOSIS COLONICA POST DIVERTICULITIS.

Los cuadros repetidos o reiterativos de diverticulitis pueden condicionar retracción cicatricial, muchas veces fibrótica, que estenosa
la luz del colon. Es posible en la actualidad proceder a dilataciones endoscópicas (mecánicas o neumáticas), y además se debe de
descartar la presencia de estenosis neoplásicas malignas como diagnóstico diferencial. Rara vez se tiene que recurrir a la cirugía para
resolver una estenosis diverticular.