Tema 3

Trastornos del estado de ánimo

Conceptos generales:

Depresión: tristeza, anhedonia, falta de motivación, bajo nivel de energía, lentitud

motriz, bradipsiquia, sesgos cognitivos depresivos.

Manía: características opuestas a la depresión:

- Alegría inmotivada, vital, con exaltación del ánimo y optimismo.

- Exaltación de la psicomotricidad, actividad, iniciativa.

- Hipervaloración del yo, sensación física de placer y bienestar.

Manía: características comunes a la depresión:

- Labilidad afectiva con tendencia a fluctuaciones en ánimo para volver rápidamente al

que caracteriza la fase.

- Curso en fases, con remisión espontánea y periodos sin síntomas.

Revisión histórica:

- Hipócrates: la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra.

- Kraepelin: diferenció la demencia precoz de la enfermedad maníaco-depresiva.

- El término "maníaco-depresivo" de Kraepelin incluía cuadros que hoy

denominaríamos depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia.

- Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-depresiva eran innatas e

independientes de las causas sociales o psicológicas.

Conceptos generales:

- Grupo heterogéneo de enfermedades, típicamente recurrentes, donde se incluyen el

trastorno unipolar (depresivo) y el bipolar (maniaco-depresivo).

- Aunque predominan los síntomas depresivos o maníacos también suele darse

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ansiedad e irritabilidad.

- Distinguir tristeza y exaltación clínicas y normales.

CLÍNICAS: intensas y desproporcionadas al estímulo que las desencadena, o se dan en

ausencia de estímulo. Grave deterioro físico, social y laboral.

- Depresión:

 Reactiva= respuesta a separaciones y pérdidas (muerte, separación, desengaño)

 Depresión Paradójica=frente acontecimientos positivos (aumento de
responsabilidades)
- Exaltación:

 Respuesta al éxito y logros.

 Negación de una realidad depresógena (manía paradójica)

Síntomas depresivos:

- Síntomas anímicos:

 Tristeza: en el 90% de los casos. En las depresiones graves puede llegar a negar
sentimientos de tristeza "ya no siento nada"
 Ansiedad en el 70-80% de los casos (depresión secundaria?
- Síntomas motivaciones y conductuales:

 Anhedonia (no placer): apatía, indiferencia, "no me apetece nada"; abandono

de estudios, trabajo, evitan tomar decisiones…
 Retardo psicomotor: enlentecimiento de respuestas motoras
En algunos casos puede llegar al mutismo e inactividad total (estupor depresivo)

- Síntomas cognitivos:

 Valoración negativa del entrono y de sí mismo, autodepreciación.

 Desesperanza: visión negativa del futuro→ suicidio *EXAMEN*
 Estilo de pensamiento depresivo: negativo (estable-global-interno)
 Distorsión cognitiva vs. realismo depresivo
- Síntomas físicos

 Pérdida de sueño: 70%-80% de los casos

 Pérdida de apetito
 Falta de deseo sexual
 Fatiga, molestias corporales difusas→ médico

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Síntomas de la manía:

Manía: sensación subjetiva de euforia, hiperactividad, proyectos disparatados

irrealizables, flujo rapidísimo de ideas, conducta impulsiva y escasa necesidad de
dormir.

En el 90% de los casos se dan episodios de manía + episodios de depresión (trastornos

bipolares).

- Síntomas anímicos: irascibles, hiperactividad general hostilidad, conductas

destructivas y tendencias paranoides. Estado anímico elevado, eufórico, irritable.

- Síntomas motivacionales y conductuales: energía desbordante. Poca necesidad de

dormir, desarrollan grandes proyectos.

Actividad hipersexual, prodigalidad o hacer invesiones de gran riesgo.

El control de los impulsos es muy pobre.

- Síntomas cognitivos: (tacripqsiquia) sensación de que los pensamientos se agolpan a

una extraordinaria velocidad y van más de prisa de lo que puede expresarlo (fuga de
ideas). El habla es rápida, salta de una tema a otro y le es difícil mantener la atención
ya que fluctúa de foto de interés en cuestión de segundos. Pueden aparecer fantasías
o ideas delirantes (megalomanía)

- Síntomas físicos: hiperactivación general: problemas de sueño, aumento del apetito y

extraordinario incremento del umbral de la fatiga física.

- Síntomas interpersonales:

 Entrometidos, polemistas y controladores

 Gran resistencia a que se les contradiga o se les intente haer ver lo inapropiado
de su conducta
 Pueden producirse agresiones cuando e intenta limitar d algún modo la
conducta del paciente
 En la hipomanía: seductoras, datos para ilusionar a los demás

Epidemiologia
Los trastornos del ánimo representan el 25% de los pacientes ingresados y el 65%
ambulatorio en salud mental.

El 20% de las mujeres y el 12% de los hombres se da a lo largo de la vida algún episodio
del trastorno del ánimo.

Trastorno bipolar en la población general entre 4-5%

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Depresión; mayor riesgo en mujeres (doble de mujeres que hombres)

Trastorno bipolar suele iniciarse hacia los 20 o 30 años.

Trastornos unipolares inicio entre los 20 y 40 años.

En varones: precipitaciones económicas y mayor tasa de suicidios.

Factores culturales se relacionan con las manifestaciones clínicas de los trastornos;

clases bajas mas síntomas físicos.

El tras. Bipolar se diagnostica cuando hay un episodio de manía. Pero anteriormente

(sobre todo en infancia o adolescencia) ha habido depresión.

Clasificación y diagnostico

Dicotomías descriptivas de la depresión

-endogena-reactiva:

Kraepelin (endógena)-Freud (reactiva- factores externos)

Precipitantes físicos-precipitantes psicosociales

Depresión endógena= melancolía: síntomas vegetativos

-psicotica-neurotica:

Con delirios y alucinaciones

-unipolar-bipolar:

Uni: Solo depresión

Bi: manía o hipomanía

-primaria-secundaria:

Primaria: el trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente

Secundaria: trastorno medico o psiquiátrico preexistente.

DSM-V
Disruptive Mood Dysregulacion Disorder

Major Depressive Disorder, single and recurrent episodes

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Persistent depressive dosorder (dysthymia)

Premestrual Dysphoric Disorder

Substance/ medication-induced depressive disorder

...

DSM-V trastornos bipolares y afines

Bipolar I disorder

Bipolar II disorder

Cyclothymic disorder...

-Diagnostico DSM 4 y 5. Criterios:

-episodio

-trastorno (se diagnostican trastornos, no episodios)

-especificador de características

-Clasificacion y diagnostico DSM IV:

Indicadores:

-atípico

-melancólico

-crónico

-catatónico

-psicótico

-con aparición de postparto

Episodios:

-depresivo (todos los indicadores)

-maniaco (catatónico, psicótico o postparto)

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-hipomaniaco (sin especificadores)

-mixto: presencia de un episodio maniaco y depresivo en un mismo día.

Trastornos del estado de ánimo:

-distimia (depresión crónica de baja intensidad)

-trastorno depresivo mayor único (TDMU): solo con un episodio depresivo se

diagnostica un trastorno depresivo.

-trastorno depresivo mayor recurrente (TDMR): solo con un episodio depresivo se

diagnostica un trastorno depresivo.

-depresión doble: si la distimia aparece un episodio depresivo mayor.

-trastorno bipolar I: si aparece un episodio maniaco se diagnostica bipolar I (con o sin

depresión, aunque no haya o no haya habido depresión)

-trastorno bipolar II: episodio hipomaniaco (no hay episodio maniaco) Con o sin
depresión, aunque no haya o no haya habido depresión.

-ciclotimia

Indicadores:
-indicador de características atípicas

Modifica los episodios depresivos y de distimia pero no los maniacos. Los síntomas
depresivos son menos graves pero hay más ansiedad. Estos sujetos tienen hipersomnia
y comen en exceso (aumento de peso).

-indicador de características melancólicas

Solo cuando se ha cumplido un episodio depresivo mayor; no se aplica en el caso de

distimia. Síntomas importantes: despertar temprano, baja libido, culpa, anhedonia. No
hay sucesos estresantes desencadenantes.

Responden mejor a tratamientos médicos (antidepresivos, TEC).

-indicador de características crónicas

Se aplica solo cuando existe un episodio depresivo mayor continuamente durante dos
años.

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 -indicador de características catatónicas

Este indicador puede aplicarse a los episodios depresivos mayores e incluso a la manía
(muy raro)

Ausencia total de movimiento (catalepsia) o movimiento aleatorio excesivo.

-indicador de características psicóticas

Mal ajuste social antes del episodio.

Cuando se dan síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) congruentes con el estado

de ánimo. Si en un estado depresivo se dieran síntomas incongruentes con el estado
de ánimo (por ejemplo delirios de grandeza) podría derivar en esquizofrenia.

Mala respuesta al tratamiento.

-indicadores de aparición posparto

Este indicador puede aplicarse tanto a los episodios depresivos mayores como a los
maniacos.

Se dan en el lapso de las 4 semanas siguientes al parto, por lo general 2 o 3 días

después del alumbramiento.

Si los síntomas son muy graves suele pronosticas un curso futuro de un trastorno del
estado de animo

DSM-V añade:

Con patrón estacional: asociado a la estación

Con síntomas mixtos: combina síntomas depresivos y maniacos

Grado de remisión

Nivel de severidad.

Criterios para el episodio/trastorno depresivo mayor

5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo de dos semanas. Un síntoma
debe ser:

*Estado de ánimo depresivo

*Perdida de interés o de la capacidad para el placer

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 - estado de ánimo depresivo

- disminución del placer

- pérdida de peso

- insomnio o hipersomnia

- agitación o enlentecimiento psicomotores.

- fatiga

- inutilidad o culpa

- disminución de pensar o concentrarse o indecisión o muerte

- pensamientos de muerte

-ideación suicida

-tentativa de suicidio

Los síntomas provocan malestar o deterioro social, laboral

Los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia

Los síntomas exceden la reacción normal de una perdida. Los síntomas persisten
durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones morbidas de inutilidad, ideación suicida...

-Trastorno depresivo mayor, episodio único

-presencia de un único episodio depresivo mayor

-el episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no esta superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicotico no especificado

-nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio

hipomaniaco.

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 -Trastorno depresivo mayor, recidivante
-lo normal es que haya recurrencia, de forma que cada nuevo episodio tiende a
presentarse más pronto y de manera más brusca. Además, los nuevos episodios suelen
incluir los mismos síntomas nuevos y más graves.

- A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores. Para ser considerados

-A+B

-Trastorno depresivo persistente

Se incluye la distimia y TDM crónico

-se aplican especificadores:

*Ansiedad

*Mixtos

*Melancolicos

*Atipicos

*Postparto

*Psicoticos: congruentes- incongruentes

-Trastorno distimico (excluido del DSM-V)

-depresión crónica no episódica manos grave que la depresión mayor. Estado de ánimo
crónicamente depresivo que se presenta la mayor parte del día, la mayor parte de los
días, al menos durante 2 años (en niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable y la duración debe ser de al menos de 1 año).

-Depresión doble
-depresión doble: equivalente al trastorno distimico con episodio mayor superpuesto

-el episodio depresivo mayor debe aparecer 2 años o más después del inicio de la
distimia

-pronostico malo. Tasas muy elevadas de recaída y recurrencia.

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Antidepresivos triciclicos tetraciclicos

Inhibidores de la recaptacion de serotonima

Inhibidores de la monoamixooxidasa (IMAO)

1) Criterios para el episodio maniaco:

-estado de ánimo elevado, expansivo o irritable

-dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización

-al menos 3 síntomas (4 si el estado de ánimo es solo irritable):

*Autoestima exagerada

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 *Disminución del dormir (3h de sueño)

*Verborreico

*Fuga de ideas o pensamiento acelerado.

*Distraibilidad

*Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora

Actividades placenteras con alto potencial para producir consecuencias graves

-los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

-la alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para

provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones
con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás o hay síntomas psicóticos.

- Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (por ejemplo: una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni una
enfermedad médica (por ejemplo: hipertiroidismo)

Episodio hipomaniaco
Estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4
días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual

El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o

social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a
una enfermedad médica.

Criterios para el episodio mixto (DSM-IV)

Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio
depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un periodo
de una semana.

Provoca un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o
para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los
demás, o hay síntomas psicóticos.

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Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancian o
enfermedad medica.

Bipolar I. Características
Curso episódico recurrente donde se alternan episodios maniacos y depresivos.
Antiguamente se le denominaba psicosis maniaco-depresiva

Los hombres tienen tendencia a padecer igual número de episodios maniacos y

depresivos. La mujer desarrolla más episodios depresivos.

Con el paso del tiempo, los episodios se hacen más frecuentes, disminuyendo el
tiempo de eutimia, a su vez, los episodios se hacen más severos y responden peor al
tratamiento.

Ciclado rápido. Los pacientes alternan episodios maniacos y/o depresivos, mas de 4 en
el año. A veces con frecuencia de varios en un mes.

Bipolares I menos frecuentes que la depresión mayor unipolar, teniendo una

prevalencia de 1.2% en la población general

Consumo de alcohol en un 46% de los pacientes (bipolares I y II)

El 10-15% (algunos estudios hasta el 30%) de los adolescentes con episodios

depresivos mayores recidivantes presentaran un trastorno bipolar I

Igual número de hombres que de mujeres: el sexo parece estar relacionado con el
orden de aparición de los episodios maniacos y depresivos mayores.

 en los varones es más probable que el primer episodio sea un episodio

maniaco
 en las mujeres es más probable que sea un episodio de episodio
depresivo mayor.

El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad

Especificación con ciclos rápidos: en sujetos con un trastorno bipolar que presentan
múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (depresivos mayores, maniacos, mixtos o
hipomaniacos) en el periodo de 1 año.

El patrón de ciclos rápidos se asocia a un mal pronostico

 Patrón familiar:

Un progenitor: 25%

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Los dos: 50%

Hermanos 22%

Gemelos identicos= 66-96%

Bipolar II
Cuadro con uno o más EDM acompañado por uno o más episodios hipomaniacos

Muchos pacientes presentan, desde los primeros años de comienzo, más de cuatro
episodios por año (trastorno bipolar II con ciclado rápido)

Parece más frecuente en las mujeres que en los varones

Cambios acusados del patrón de sueño-vigilia, viajes a zonas horarias distintas o la de

privación de sueño, exacerban o precipitan los episodios hipomaniacos o depresivos
mayores

Frecuente la asociación con alcoholismo

Entre el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentaran un episodio

maniaco (se cambiaria el diagnostico a bipolar I)

Trastorno ciclotímico
Se alternan periodos con síntomas hipomaniacos y depresivos durante al menos 2 años

En estos periodos los síntomas no cumplen los criterios diagnósticos para episodio
hipomaniaco o depresivo mayor.

Los intervalos libres de síntomas no superan los dos meses

Inicio temprana edad, insidioso y curso crónico

Frecuencia en la población general llega hasta el 1%

Probabilidad de que un paciente con trastorno ciclotímico desarrolle un Tr. Bipolar I o

II llega al 50%.

(Fotos cormobilidad)

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Etiología:

-ritmos biológicos

Hipótesis cronobiológica: muchas depresiones y trastornos bipolares siguen un curso

mensual o estacional de recaídas

Teorías neuroanatomías: lesiones frontales izquierdas en las áreas anteriores

corticales o en las subcorticales provocan depresión secundaria.

Lesiones en el lado derecho del sistema límbico, en las áreas temporobasales, en los
ganglios basales y en el tálamo inducen manía secundaria.

-Sapolsky (teorias neuroanatomicas)

Estrés: liberación de cortisona durante años que produce cambios cerebrales.

Estrés crónico: el efecto acumulativo de los corticoides: reducción hipocampo.

Hipocampo se relaciona con el aprendizaje y la memoria.

Sapolsky cuestiona la teoría de Beck.

Teorías bioquímicas:

-depresión.

La depresión es un trastorno bioquímico y metabólico.

El descenso en cantidad y eficacia de estos neurotransmisores, junto con alteraciones

(bloqueo y pérdida de sensibilidad) en los receptores pre y postsinapticos de las

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neuronas es una de las causas de la depresión.

Hipótesis de la existencia de dos formas de depresión, caracterizadas por el

predominio del desequilibrio noradrenergico o serotoninergico.

La serotonina participa en la regulación del estado de ánimo, del sueño, del dolor, la
agresividad, los mecanismos de castigo/recompensa, la alimentación y el
comportamiento sexual.

La noradrenalina tiene mucho que ver en la percepción del placer y la recompensa, así
como la actividad física y rendimiento intelectual.

 modelo de especificidad de los neurotransmisores (depresion)

Energia interes: noradrenalina

Impulsividad: serotonina

Humo-ansiedad-irritabilidad: noradrenalina-serotonina.

-bipolar

Desde el punto de vista bioquímico, los trastornos bipolares se deben a un

desequilibrio adrenergico-colinergico con disfunción del hemisferio no dominante y
elevación de los niveles de noradrenalina a nivel sináptico

Disminución intraneuronal de sodio y potasio se considera implicado en la aparición de

los episodios maniacos, ya que conduce a un estado inestable de hiperexcitabilidad
neurofisiologica.

(Se usan antiepilepticos. El litio no funciona con niños. El litio previene episodios
maniacos e hipomaniacos)

Modelos de teorías psicológicas de los trastornos del estado de ánimo

-Trastornos depresivos:

Teorías psicodinámicas

Abraham: exacerbacion constitucional y heredada del erotismo oral (tendencia

exacerbada a experimentar placer por medio de gratificación oral, conduciendo a la
necesidad de actos de chupar, beber...)

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Freud: ira interiorizada como esquema de la depresion.

Teorías psicodinamicas recientes:

Sujetos depresivos desde pequeños, y debido a la pérdida de un objeto amado por

separación, muerte o rechazo, se vuelven muy sensibles a la sensación de abandono o
pérdida real o imaginaria.

Tipos de depresión:

 Anaclitica: dominada por el otro o dependiente (preocupado por las relaciones

interpersonales)
 Introyectiva: dominada por las metas o autocriticas (preocupado por la auto
valía, cuestiones de logro...)

El síntoma clave del trastorno depresivo es la baja autoestima.

Teorías conductistas

 Ferster: reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente (ejemplo,

reducción de los contactos sociales). Exceso de conductas de evitación o escape
ante estímulos aversivos (ejemplo, pacientes que se quedan todo el día en la
cama para no afrontar los problemas)
 Lewinsohn: la depresión es una respuesta a la pérdida o falta de reforzadores,
contingente a la conducta.
 Costelo: perdida general de la efectividad de los reforzadores como causa
suficiente y necesaria de la depresión.

Teorías cognitivas:

 Teorías del procesamiento de la información

Beck: distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información.

Triada cognitiva negativa, visión negativa del yo, del mundo y del futuro.

Esquemas disfuncionales depresogenos, contienen reglas poco realistas y esquemas

mas rígidos, impermeables y concretos

Teasdale: hipótesis de la activación diferencial. La clave de la depresión son los

constructos cognitivos activados una vez que el sujeto está deprimido. Cada emoción
está representada en la memoria por un ''nodo'' específico y subraya la importancia de

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los factores psicológicos.

 teorías cognitivo sociales

Indefensión aprendida: Seligman. Pérdida de control del ambiente, incontrolabilidad

(independencia entre las respuestas y el reforzamiento) es suficiente para la aparición
de la depresión.

Reformulación: la exposición a situaciones incontrolables no basta para producir

depresión. Tendencia a atribuir sucesos incontrolables y aversivos a factores internos,
estables y globales.

 teorías conductuales cognitivas

Teoría del control de Rehm: incorpora el concepto de bucle de retroalimentacion, con

3 fases:

1. Autoobservacion: el centro de atención es negativo (fumo demasiado)

2. Autoevaluacion: comparar con criterio estándar.

3. Autoreforzamiento: el déficit en las conductas de cualquier fase puede ser el

factor de vulnerabilidad. Modelo de diatesis-estres. (Voy al cine por haber dejado de
fumar)

Teoría de la depresión de Lewinsohn: depresión como respuesta a la reducción de

reforzadores. El sujeto deprimido reduce la posibilidad de obtener refuerzos.

*foto del modelo*

Teorizas interpersonales

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Importancia de los factores interpersonales, tanto sociales como familiares en la
depresión y aplica la teoría general de sistemas.

Resaltan el papel de las primeras experiencias infantiles de apego en la configuración

de factores de vulnerabilidad a la depresión; consideran como uno de estos factores
las habilidades interpersonales que el sujeto ha aprendido y que influyen en la
cantidad de acontecimientos estresantes que afrontara en su vida.

Señalan la importancia que tiene la respuesta de las personas significativas del entorno
en la duración y gravedad del trastorno.

-Trastornos bipolares

Lewin: concibe la manía como una interrupción defensiva de la depresión, no como su

desenlace. Así la manía es una negación inconsciente de una realidad externa o
psíquica dolorosa y conduce al paciente a la enajenación de la realidad

Beck: Los mecanismos son iguales para la depresión y la manía, pero las actitudes
disfuncionales, en este caso, su contenido exagera los aspectos positivos y eleva la
autoestima.

Tratamiento

 Bipolar I

Las etapas del tratamiento:

1. Fase aguda del tratamiento. El tratamiento está dirigido en terminar el presente

episodio maniaco, hipomaniaco, depresivo o mixto

2. El tratamiento preventivo. La medicación es continuada a largo plazo para evitar

futuros episodios.

Los componentes del tratamiento:

Medicación (ESTABILIZADOR litio y el acido valproico + ANTIDEPRESIVO)

Psicoeducación: cruciales en la ayuda a los pacientes y familias para aprender cómo

manejar mejor el disturbio bipolar y prevenir sus complicaciones

Psicoterapia: pacientes y familias en el resolver de problemas y en el enfrentarse con

la tensión; no debería ser utilizado a solas, sino mas bien debería estar combinado con

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medicamento (excepto en situaciones especiales tales como el embarazo)

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