ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA PADRES Y NIÑOS

I. DATOS GENERALES:
1. Nombres y Apellidos: _____________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________________
3. Edad en años y meses: ______________________________________
4. Sexo: __________________________
5. Dirección:_______________________________________________________________
6. Grado escolar: __________________________
7. Escuela: _______________________________________________________
TELÉFONO: ____________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________

III. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________________
Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre:________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________________
Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Hermanos (as): ____________
Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________
Sexo y edad: _______________________________________________________________
_____________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

4. Antecedentes familiares:
Enfermedades mentales ________________ Retardo mental ________________ Dificultades de aprendizaje
________________ Trastorno de lenguaje ________________
Médicos: _________________________________________________________________
Psiquiátricos: ______________________________________________________________
Tóxicos: __________________________________________________________________
IV. HISTORIA PERSONA

1. Antecedentes:
Embarazo de cuantas semanas: _________________________
Edad de la madre al momento del embarazo________________
Hijo deseado:SI_____NO___________
Estado emocional de la madre _____________________________________________
CÓMO FUE EL EMBARAZO NORMAL__________/CON COMPLICACIONES_____________
HUBO CONTROL MÉDICO DURANTE EL EMBARAZO _______________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): _____________________
_________________________________________________________________________
Parto/Cesaría_____________ CESÁREA DE
URGENCIA_______________CESÁREA_______________PROGRAMADA_______________
LACTANCIA MATERNA (TIEMPO)_______________

2. Período perinatal:
Parto: ________________________
Peso al nacer: _________________________
Talla al nacer: _____________________
Lactancia materna hasta los __________ meses, con biberón hasta ____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: __________________________
___________________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Dificultades para dormir: ___________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Sostuvo la cabeza:___________ 
Se sentó:__________
Edad de gateo: ____________________
Edad de ponerse en pie: ________________________
Edad al caminar: _______________________
Como fue el Inicio de su lenguaje: _______________
Edad en que empezó el niño a hablar:___________ Lenguaje Normal Si_____ No____
Infantilismo al hablar:____________________
Con quien duerme: ___________________ Su sueño es normal___________________
Tiene pesadilla____________________ Habla dormido _________________________
Su sueño es inquieto _________________________ Camina dormido _____________
Hábitos: (Aseo, comer, vestir) _____________________________________________
Control de esfínter anal: _______
Presenta algún tipo de temor: ___________
Enfermedades médicas: __________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________________
Problemas visoperceptivomotores (habilidad visoperceptiva):
____________________________________________
3. RASGOS DE PERSONALIDAD:
Se muestra triste:____________ Alegre:___________ Habla con facilidad:__________
En que situaciones: _______________ Extrovertido: ___________ Mentiroso:_______
Independiente: _____________ Nervioso:_____________ Agresivo:_______________
Afectuoso: _______ Hiperactivo:_______ Con medicamento:______ Cual:_________

4. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar:____
EXCELENTE _____BUENA____REGULAR _______DEFICIENTE_________________
Índice académico: __________________
Escuela: _____________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _______________________________
________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: _______________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?: ____________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ___________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?: ___________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________________
________________________________________________________________

5. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento,
pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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_________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona? ______________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? _________________________________________

¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?:_______________________________

__________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________________________
________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________________________
________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: _________________________________________________________
¿Qué lo entristece?: _________________________________________________________
¿Qué lo enoja?: ____________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ____________________
_________________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ____________________
_________________________________________________________________________
5. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ________________________________________
____________________________________________
¿Qué hace cuando está solo? _________________________________________________
____________________________________________
¿Qué no le gusta hacer? _____________________________________________________
____________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan? ______________________________________________
____________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez ha jugado al doctor, mamá y papá?
_________________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira? ___________________________________________
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6. Desarrollo Psicosexual:
Destete: ________________________________
¿Qué tipo de alimentos prefiere?: _____________________________________________
_______________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: _________________________________________
____________________________________________
Control anal: __________________
Vesical diurno: ____________________
Vesical nocturno: _____________________
5. ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
________________________________________________________________
Succión del dedo: __________________________
¿Con quién duerme?: _________________________________________________
7. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: ____________
Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________
Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________
Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________
Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________
Problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________
Convulsiones: __________________
Robo: _______________________
Mentira: _______________________
8. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?: _______________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño? ____________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________
_________________________________________________________________________
9. Observaciones finales: _____________________________________________________
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¿Cómo te llamas? ___________________________________________________________
¿Cómo te dicen en tu casa? ___________________________________
¿Cuántos años tienes? ________________________________
¿Cuándo es tu cumpleaños? __________________________________________
¿Cómo se llama tu papá? _____________________________________________________
¿Cuántos años tiene? ___________________
¿Cómo se llama tu mamá? ___________________________________________________
¿Cuántos años tiene? ___________________
¿Qué comes? ______________________________________________________________
_________________________________________
¿Quién te hace de comer? ___________________________________________________
¿Tus papas se pelean enfrente de ti? _____________________
¿Cómo te castigan tus papas? ____________________________________________
¿Tienes hermanos/as? __________
¿Cuántos? ________________
¿Cómo te llevas con ellos/as? _________________________________________________
________________________________________________
Tienes pesadillas muy seguidas: __________________________
Ayudas en casa con los quehaceres: __________________________
¿Te gusta la escuela, por qué? ________________________________________________
__________________________________________
¿A qué vas a la escuela? ______________________________________________
¿Qué materias te gustan más? ________________________________________________
Te gusta estudiar: ____________________________
¿Tienes amigos, como se llaman? ______________________________________________
____________________________________________
¿Cuál es tu juego preferido, lo juegas con tus amigos? _____________________________
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__________________________________________
¿A qué juegas en tu casa y con quién? __________________________________________
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¿Te gustan las actividades que pone en clase la maestra? ___________________________
________________________________________
¿Cómo es tu maestra contigo? ________________________________________________
¿Cómo te gustaría que fuera tu maestra durante las clases? _________________________
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¿Qué actividades te gustaría trabajar más? ______________________________________
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Puntaje Edad de Maduración
11 o mas 5 a 5 ½ años
9 – 10 5 ½ a 6 años
8 6 a 6 ½ años
6 – 7 6 ½ a 7 años
5 7 a 8 años
4 8 a 8 ½ años
3 8 ½ a 9 años
2 9 a 10 años
1 > De 10 años