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ENTREVISTA ADULTO

1. Datos Personales:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________

Edad: ______ Género: _____ Estado Civil: ___________________ Desde: ___________________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________
Teléfono (s): __________________________________ Identidad: __________________________
Dirección donde vive: ______________________________________________________________
Grado académico: ______________________________ Ocupación: _________________________
Inst. Educativa/ laboral y Dirección: _______ Teléfono de familiar:
Religión: _____________________________________ Referido por: ________________________

2. Motivo de la consulta:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Situación Actual:
¿Cuándo comenzó? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué cree Ud. que esté causando esta situación? __________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descripción de conducta cotidiana: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cambio notable en el comportamiento (reciente): _________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Cómo le ha afectado esto en sus relaciones, trabajo/estudios y emocionalmente?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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4. Datos familiares:
❖ Vive con: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre de la persona que acompaña y parentesco: ________________________________________
Nombre del padre: ___________________________________________________ Edad: ________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________
Profesión u ocupación: ______________________________________________________________
Tel: _________________ Cel: _________________________
Religión: _____________________________ Dirección donde vive: _________________________
_________________________________________________________________________________

Nombre del madre: ____________________________________________________ Edad: _______

Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________________
Profesión u ocupación: ______________________________________________________________
Tel: _________________ Cel: ________________________
Religión: _____________________________ Dirección donde vive: _________________________
_________________________________________________________________________________

Nº de hermanos, nombres y edades: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre ellos: ___________________

Nº de hijos, nombres y edades: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

5. Ambiente familiar:

¿A qué hora llega a su casa? ______________________________________________________

¿Quién está en casa cuando Ud. llega? ______________________________________________
¿Cuáles son las actividades y horario de esta persona? __________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con esta persona? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*Si es casado (a) ¿Cómo es su relación con su esposa (o)? _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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*Si es divorciado (a) ¿Cómo es su relación con su ex esposa (o)? _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus padres? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus hermanos? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Describa la relación con su(s) hijo/a(s): _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Describa el ambiente (físico y emocional) en su casa: __________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Datos de salud:
Enfermedades que padece o ha padecido: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________________
Operaciones y otras hospitalizaciones: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Medicamentos que toma: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alimentación: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sueño: _______________________________________________________________________

Antecedentes Familiares de enfermedades Psiquiátricas y Médicas:

Depresión ___ Fármaco dependencia ___

Parentesco: _______________________ Parentesco: _______________________
Parentesco: _______________________ Parentesco: _______________________

Alcoholismo ___ Ansiedad ___

Parentesco: _______________________ Parentesco: _______________________
Parentesco: _______________________ Parentesco: _______________________

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Tiroides ___ Diabetes ___
Parentesco: _______________________ Parentesco: _______________________
Parentesco: _______________________ Parentesco: _______________________

Suicidio __
Parentesco: _______________________
Parentesco: _______________________

7. Psicobiografía

A. Media Infancia (entre 3 – 11 años)

¿Cómo respondió ante el nacimiento de su (s) hermano/a (s)? _______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Presentó alguna fobia? Si __* No __ NSC ___
*¿A qué? _________________________________________________________________________
¿Presentó algunos periodos de tristeza? Si __* No __ NSC ___
*¿Qué tan seguido ocurrían? __________________________________________________________
¿Padecía de algunos dolores? Si __* No __ NSC ___
¿Cuáles? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Tendía a ser demasiado dócil ____ o más bien rebelde ____?
¿Era pleitista? Si __ No __ Otro ______________________________________________________
¿Padeció de hiperactividad? Si __* No __ NSC ___
*¿A qué edad inicio y cómo se desarrollo? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Padeció de hipoactividad? Si __* No __ NSC ___
*¿A qué edad? _____________________________________________________________________
¿Forma en que participaba en los juegos? Activa ____ Pasiva ____ Otra _______________________
¿Tenía muchos ____, pocos ____, uno ____, o ningún amigo (s) ____?
¿Se llevaba bien con sus hermanos? Si __ No __* NSC ___
*¿Por qué? ________________________________________________________________________
¿Se orinaba en la cama pasados los 5 años? Si __* No __ NSC ___
*¿A los cuántos años dejó de orinarse en la cama? ________________________________________
¿Le costó aprender a defecar en el baño (pasados los 5 años)? Si __* No __ NSC ___
¿A los cuántos años dejó de defecarse en la ropa? _________________________________________
¿Se mordía las uñas (onicofagia) a esta edad? Si __ No __ NSC ___
¿Recuerda si le regañaban por hacer sus necesidades sin decir a sus padres, después de que le
enseñaron a pedir que lo llevaran al baño? Si __ No __ NSC ___
¿Tenía problemas para dormir? Si __* No __ NSC ___
¿Hasta los cuántos años? _____________________________________________________________
¿Despertaba agitado durante la noche? Si __ No __ NSC ___
¿Alguna vez inventó historias, falseaba la verdad o formaba fabulas conscientemente? Si __* No __
NSC ___ *¿Con qué frecuencia? _____________________________________________________
¿Recibió estimulación temprana? Si __ No __ NSC ___ Prekinder Si __ No __ NSC ___
Edad en que entró al Kinder: ____________ Preparatoria: __________ y a la escuela: ___________

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Rendimiento escolar en esos años: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Repitió algún grado? ¿Cuál? y ¿Por qué? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Tuvo cambio de escuela? Si __* No __ NSC ___
*¿Cuántas veces? ¿Por qué? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Hubo separación de sus padres? Si __* No __ NSC ___
*¿Por qué? ________________________________________________________________________
¿Me puede mencionar algún buen recuerdo entre sus 3 – 11 años?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Me puede mencionar algún recuerdo desagradable entre sus 3 – 11 años?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Otro dato de interés: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

B. Adolescencia
¿Edad en que entró al colegio? _________ Nombre de Inst: _________________________________
¿Perdió algún año en el colegio? Si __* No __ NSC ___
¿Cuál? y ¿Por qué? _________________________________________________________________
¿Cómo recibió la adolescencia? _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo se sentía con los cambios físicos? _______________________________________________
¿Tuvo problemas en su desarrollo? ¿Cuáles? _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo era la relación con sus amigos? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Alguna vez sus amigos lo indujeron a ingerir alguna sustancia? ¿Cuál? _______________________
_________________________________________________________________________________
¿Tuvo novio (a) en este periodo? Si __* No __ NSC ___
*¿Cómo fue esa relación? ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo inició su independencia? ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Generó esto mucho conflicto con su familia? ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Tuvo algún problema con drogas? ¿Con cuál? ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
Episodios de Rebeldía _____ Sumisión exagerada ____, otros _______________________________
¿Tuvo problema de identidad? Si __* No __ NSC ___

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*¿Cómo lo resolvió? ________________________________________________________________
¿Tuvo experiencias críticas? Si __* No __ NSC ___
¿Cómo cuáles? ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
*Edad en que entró a la Universidad (si aplica): ____________
*Años que le llevó terminar la carrera: _________
*¿Tuvo interrupciones? Si __ No __ ¿Por qué? __________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha sido violento(a)? Comente: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

C. Adultez
¿Cómo se siente con su trabajo? _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Salario ¿Está satisfecho con lo que gana? _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con su jefe? ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus compañeros? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus amigos? ¿Cuántos tiene? _____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Trabajos anteriores /fechas de ingreso y egreso/ motivos de salida/ puestos/ salarios/ relaciones:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Viviendas anteriores/ motivo de mudanza/ descripción de con quienes vivía en cada vivienda:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

8. Hábitos Psicobiológicos

Horario de Sueño: _________________________________________________________________

Horario de alimentación: ____________________________________________________________
Consumo de sustancias: _____________________________________________________________

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¿TV en su cuarto? ¿cuántas horas ve TV al día? ¿y qué programas son sus preferidos?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Internet en casa? ¿Cuántas horas le dedica? ¿Qué actividad es la más común en internet? ________
_________________________________________________________________________
Pasatiempo(s) preferido(s): _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Describa la rutina de un día normal: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Describa la rutina de un fin de semana: ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

9. Otros
Comentarios Adicionales: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Expectativas personales: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Aspecto físico: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Actitud durante la entrevista: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Recomendaciones: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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__________________________
Psicólogo(a) / Entrevistador

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