Modelo Anamnesis - Adultos

ANAMNESIS PSICOLOGICA
I. DATOS DE FILIACION
I.1. Nombre: Domitila
I.2. Sexo: femenino
I.3. Edad:
I.4. Raza:
I.5. Fecha de Nacimiento:
I.6. Lugar de nacimiento: País: Perú Dpto.: Prov.:
I.7. Grado de Instrucción:
I.8. Estado Civil:
I.9. Condición Socio-económica:
I.10. Domicilio:
II. CAMBIOS ADAPTATIVOS SITUACIONALES:

Pérdida de interés o gusto por las cosas ( ) fatiga ( )
III. PREOCUPACIÓN EXAGERADA POR LA SALUD:

Olvidos ( ) fobias ( ) sudoración ( ) cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) parálisis ( ) desmayos ( ) nerviosismo ( ) agresión física ( ) preocupaciones
inusuales ( ) ideas extrañas ( ) indiferencias ( ) hiperquinesias ( ) suspicacias ( ) delusiones ( )
alucinaciones ( ) confusión ( ) delirios ( ) intentos de homicidio ( ) intento de suicidio ( )
EPISODIOS PREVIOS: EDAD: ______________ _____SÍNTOMAS: _________________________________

DURACIÓN: ________________________ ____ATENCIÓN MÉDICA: ______________________________
DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________________________
TRATAMIENTO: ________________________________________________________________________
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD: ______________________________________________________
IV. EDUCACION
 HOGAR: RÍGIDO ( ) VARIABLE ( ) SIN CONTROL ( ) PERMISIVO ( ) OTRO __________________
 PAPEL DEL PADRE EN LA CRIANZA: ______________________________________________________
 PAPEL DE LA MADRE EN LA CRIANZA: ____________________________________________________
V. ESCOLARIDAD
 Edad de inicio:_______________________________________________________________________
 Reacción inicial: _____________________________________________________________________
 Se adaptó: __________________________________________________________________________
 Comportamiento: ____________________________________________________________________
 Relaciones sociales:___________________________________________________________________
 Relaciones con el maestro: _____________________________________________________________
 Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )
 Cambios notables ( ) otros: ___________________________________________________________
 Materias preferidas:__________________________________________________________________
 Problemas de aprendizaje: ____________________________________________________________
 Estudios superiores: __________________________________________________________________
 Motivo de interrupción:_______________________________________________________________
 Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( ) matrimonio ( )
otros: _____________________________________________________________________________
VI. TRABAJO
 Edad de inicio: _______________________________________________________________________
 Motivo: ____________________________________________________________________________
 Trabajos: ___________________________________________________________________________
 Motivos de cambio:___________________________________________________________________
 Relación con jefes:____________________________________________________________________
 Relación con compañeros: _____________________________________________________________
 Le gusta el trabajo que realiza: __________________________________________________________
 Residencia:__________________________________________________________________________
 Salida del lugar natal: edad ( ) motivo:________________________________________________
 Lugar donde emigra: __________________________________________________________________
 Adaptación: _________________________________________________________________________
 Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )
VII. HABITOS.-
Consumo: alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) medicamentos ( ) cantidad:______________________
Frecuencia:________ ___circunstancias:_______________ motivos del consumo: ________________
VIII. DISTRIBUCIÓN DE SU TIEMPO

Trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueño ( ) alimentación ( )
Recreación y vida social: lectura ( ) cine, películas ( ) tv ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( )

paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique:
Otros:________________________________________________________________________________
Actitud en reuniones sociales: _____________________________________________________________
IX. VIDA SEXUAL

 Primeros conocimientos sexuales:_______________________________________________________
 Masturbación: edad:_________________ frecuencia:_______________________________________
 Fantasías sexuales:___________________________________________________________________
 Primer enamorado (a): edad ( ) reacción emocional:_____________________________________
 Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( )
Otros:______________________________________________________________________________
 Duración:___________________________________________________________________________
 Ruptura:___________________________________________________________________________
 Otras relaciones afectivas:_____________________________________________________________
 Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( )
otros:______________________________________________________________________________
 Impresión de la relación:_______________________________________________________________
 Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( )
vergüenza ( ) otros:_________________________________________________________________
 Impotencia: __________________________________frigidez: ________________________________
 Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( )
voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )
 Opinión sobre el sexo opuesto: _________________________________________________________
 Enfermedades venéreas: ______________________________________________________________
X. INTERESES
 Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( ) otros:____________________
delincuencia:____________________ record:___________________ policial y judicial:____________
 Edad de inicio del problema:____________________ dificultades:_____________________________
 Manejo de la situación: _______________________________________________________________
XI. HISTORIA FAMILIAR

 PADRE (NOMBRE):
Edad: _____________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento:_________________________________________________________________
Educación: __________________________________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________________________________
Salud:__________________________________________________________________ ___________
Hábitos negativos: ___________________________________________________________________
Actitud hacia el paciente: protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible
( ) afectivo ( )
 MADRE (NOMBRE):
Edad:______________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento:______________________________________________________ ___________
Educación:__________________________________________________________________________
Ocupación:__________________________________________________________________________
Salud:______________________________________________________________________________
Hábitos negativos:____________________________________________________________________
Actitud hacia el paciente: protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible (
) afectivo ( )
 HERMANOS
N° de hermanos: _____________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre hermanos:_______________________________________________________
Actitud hacia el paciente:______________________________________________________________
 ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:

Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad: __________________________________________
Grado de comunicación: _______________________________________________________________
XII. PREFERENCIAS DEL PACIENTE: PADRE ( ) MADRE ( ) MOTIVO:

 Hermano(s):
 Episodios desagradables entre los padres/hermanos: _______________________________________
 Intentos de fuga de su hogar: ___________________________________________________________
 Desintegración del hogar: motivo:______________________________ tiempo:_________________
 Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( )
descuido del hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( )
maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas económicos ( ) otros:
___________________________________________________________________________________
 Condición conyugal actual de los padres: _________________________________________________
 Enfermedades familiares: venéreas ( ) tbc ( ) glandulares ( ) orgánicas ( ) nerviosas ( )
mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros:
___________________________________________________________________________________
 Especifique quien lo presenta: __________________________________________________________
 Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: ____________________________________________
 Especifique quien lo presenta: __________________________________________________________
 Actitud de la familia: __________________________________________________________________
 Tratamiento recibido:_________________________________________________________________
 El paciente ha recibido tratamientos: ____________________________________________________
 El familiar ha recibido tratamientos: _____________________________________________________
FECHA: ___/___/____

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II. CAMBIOS ADAPTATIVOS SITUACIONALES:

III. PREOCUPACIÓN EXAGERADA POR LA SALUD:

EPISODIOS PREVIOS: EDAD: ____________ _SÍNTOMAS: _______________________________

VIII. DISTRIBUCIÓN DE SU TIEMPO

Recreación y vida social: lectura ( ) cine, películas ( ) tv ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( )

IX. VIDA SEXUAL

XI. HISTORIA FAMILIAR

 ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:

XII. PREFERENCIAS DEL PACIENTE: PADRE ( ) MADRE ( ) MOTIVO:

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