Urgencias Psiquiátricas

Introducción
Una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación en el pensamiento, sentimiento o
acciones, para la que se necesita una intervención terapéutica inmediata → requiere un
manejo rápido, ya que muchas veces está en riesgo la vida del paciente.
Atención:
• Eficiente
• Oportuna
• Orientada a la solución del problema inmediato.
• Informativa: señalar dónde y cómo se debe continuar el tratamiento una vez superada
la urgencia.

• Detectar patologías somáticas.

• Iniciar tratamiento.
• Realizar diagnósticos psiquiátricos rápidos y precisos.
• Determinar el lugar de tratamiento: hospitalización vs. Régimen ambulatorio.

• Paciente: reticente a consultar, no cooperador o con compromiso de conciencia. →

son difíciles de tratar.
• Sin acompañantes, con acompañantes inadecuados, traído por policía, SAMU o
encontrado en la vía pública.
• Equipo de salud: con exceso de trabajo, no especializado, desinformado, con “
interferencias emocionales”.
• Recursos físicos: salas de atención inadecuadas e insuficientes, camillas sin
protecciones y arsenal farmacológico restringido.

• Establecer cuál es la solicitud del paciente, que puede ser distinta de la queja
principal.
• Por qué consulta en este momento.
• Historia psiquiátrica.
• Examen mental.
• Examen físico.
• Pruebas de laboratorio e interconsultas.
• Documentación y consentimiento informado.
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 Agitación psicomotora
Definición
Los pacientes con agitación psicomotora se pueden ver en cualquier lado, en urgencias, en
cirugía (paciente post cirugía que despierta confuso y se puede agitar), en medicina interna
con Síndrome de abstinencia o Síndromes confusionales agudos, etc.
• La agitación psicomotora (APM) es un estado de inquietud motora y tensión mental
que se asocia con una variedad de afecciones psiquiátricas y no psiquiátricas.
• Puede evidenciarse por una mayor actividad motora (por ejemplo, gestos excesivos)
y activación emocional, pero también puede estar acompañada de labilidad emocional
y un menor nivel de atención y alteraciones en la función cognitiva.

Signos y síntomas
• Cambios en el comportamiento: agresividad, inquietud, etc.
• Cambios físicos: sudoración, taquicardia, polipnea, etc.
• Cambios cognitivos: alteraciones en la atención, alteraciones en el sensorio en
general.

Niveles de agitación psicomotora

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 Existe un continuo entre un paciente que se encuentra inquieto hasta un paciente que se
encuentra con una agitación severa. Esto se realiza en comparación con un paciente
cooperador y tranquilo o que no está en esta situación.
A medida que el paciente va empeorando se agregan síntomas. Se produce un cambio en su
conducta previa.
Agitación leve:
• Inquietud motora: alguien que empieza a moverse, empieza a caminar de un lado a
otro, gesticula mucho con las extremidades, hace ademanes muy ampulosos.
• Conducta rebelde y obstinada: no quieren tomarse los medicamentos, no quieren
hacer cierta actividad, no quieren ir a la consulta, etc.
• Expresión de enfado: irritado, hostil.
• Respuestas rápidas: interrumpe.
Agitación moderada:
• El paciente está mucho más nervioso, está más tenso e irritable. Empieza a insultar.
• Verbalmente agresivo: no solo eleva el tono de voz, sino que también puede decir
amenazas, groserías, insultos.
Agitación severa:
• Si hay una causa médica el paciente puede estar confuso.
• Conducta de lucha y huida, agresiones verbales y/o físicas (tanto a terceros como a
ellos mismos), gritos, habla incoherente y alteraciones en la atención.
Es importante conocer estos estadios ya que la mayoría de los pacientes hacen este continuo,
lo que permite determinar el tipo de manejo a realizar.

El paciente agitado viene generalmente con

acompañantes asustados y con violencia,
muchas veces hacia el mismo paciente.
Además el paciente trata de huir o
defenderse, lo que le causa más agitación.
Se genera un círculo vicioso

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 • Incertidumbre
• Confusión
• Miedo
• Angustia.

Tratamiento a lo largo del espectro de la agitación

La
cooperación del paciente va disminuyendo a medida que se agrava la intensidad de la
agitación. Dependiendo de esto, se puede dar medicación oral para pacientes más
cooperadores. En cambio, en pacientes agitados graves, que quizás no cooperen con un
tratamiento oral, por lo que la mejor opción sería medicación parenteral.
También las necesidades del paciente van a depender de la gravedad y del grado de
cooperación.
*Aclaración conceptual de delirium hiperactivo vs agitación psicomotora: El delirium
es un Síndrome que dentro de sus manifestaciones clínicas puede presentar episodios de
agitación psicomotora. Una de las causas de agitación psicomotora es el delirium, sobre todo
el delirium hiperactivo es propenso a generar APM

Riesgos del paciente agitado

• Autolesión del paciente.
• Lesiones a terceros.

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 • Destrozos materiales.
• Problemas financieros.
• Problemas legales.

Requerimientos
• Institucionales: protocolo debidamente aprobado por comité de ética.
• Educación y capacitación del personal (Técnicos, EU y Médicos).
• Gestión de:
→ Capacitación.
→ Medicación.
→ Aislamiento e infraestructura.

Etiología de la agitación

• Demencia.
• Epilepsia (especialmente del lóbulo temporal).
• Abuso de drogas.
• Alcohol.
• Alteraciones metabólicas o endocrinas.
• Fiebre.
• Hipo/Hiperglicemia.
• Encefalopatías.

• Cuadros Psicóticos:
→ Esquizofrenia.
→ Cuadros Bipolares Psicóticos.
• Cuadros No Psicóticos:
→ Cuadros ansiosos.
→ Trastornos de personalidad descompensados.
→ Cuadros anímicos no psicóticos
→ Estrés agudo inducido por situaciones percibidas como catastróficas.
→ En niños, estrés agudo inducido por abuso sexual o maltrato.
→ Privación sensorial, lo cual puede desencadenar comportamiento agresivo o
agitado.

Objetivos terapéuticos del paciente agitado

• Excluir etiologías médicas de la agitación → esto es de suma importancia, siempre
hay que descartar causas médicas antes de derivar al psiquiatra.
• Estabilización rápida de la crisis aguda → hay que manejarla por el potencial riesgo
para el paciente y terceros.

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• Evitar la coerción.
• Realizar el tratamiento en el ambiente menos restrictivo.
• Conseguir alianza terapéutica con el paciente familiares o cercanos al paciente.
• Lograr disposición apropiada y desarrollar un plan de atención adecuado.

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Vieta hace una diferenciación según la causa de la agitación psicomotora, ya que de ella
depende el manejo que se realice:
• Condiciones médicas (ej.: Encefalopatías, tirotoxicosis, epilepsia, cualquier cuadro
que provoque delirium, alteración de la conciencia, reacción a medicamentos, etc.).
• Cuadros Psiquiátricos.
• Condiciones relacionadas al abuso de sustancias, ya sea en periodos de abstinencia
o en intoxicación.
• Cuadros indiferenciados o indeterminados.

Diagnóstico diferencial
• Un diagnóstico diferencial correcto ayudará a identificar la posible causa
subyacente del episodio de APM y facilitará la identificación de una estrategia de
manejo adecuada. → No todos los cuadros de agitación se tratan igual, incluso hay
algunos que pueden empeorar con ciertos fármacos, por ejemplo, una agitación en un
paciente con un delirium secundario a una causa médica, si se le administra una BDZ
puede aumentar la agitación o se puede descompensar más.

• Si el estado del paciente no permite el diagnóstico diferencial, se debe asumir una

condición médica hasta que se demuestre lo contrario.

• La APM debido a causas médicas generalmente se presenta con un inicio agudo o

subagudo, con frecuencia en pacientes de edad avanzada, sin antecedentes
psiquiátricos previos y sigue un curso fluctuante. Dichos pacientes tienden a
exhibir un nivel alterado de conciencia, desorientación espacio-temporal y alteración
en los parámetros físicos (sudoración, taquicardia, taquipnea, fiebre, etc.) →
corroborar con familiares, exámenes de laboratorio, examen físico, etc.

• Las alucinaciones visuales y la ideación delirante, así como el deterioro cognitivo

también pueden ser evidentes.

• Debido a esto se debe considerar la presencia de un estado de confusión, deterior

cognitivo y síndrome de intoxicación/ abstinencia de sustancias antes de
considerar un trastorno psiquiátrico, especialmente en casos sin antecedentes
psiquiátricos.

• La APM por causas psiquiátricas generalmente tiene un inicio agudo o subagudo

y se presenta sin alteraciones en el nivel de la conciencia.

• Si el paciente presenta antecedentes psiquiátricos previos, la APM tiende a aparecer

en el contexto de una recaída aguda de su trastorno de salud mental. OJO no
siempre.
• Para facilitar un manejo adecuado, se ha recomendado diferenciar:
→ APM psicótica (asociada con esquizofrenia, BD).

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 → APM no psicótica (asociada con trastornos de ansiedad, trastornos afectivos,
trstornos de personalidad, retraso mental, trastornos del espectro autista o
trastornos de adaptación).
• Si se sospecha agitación debido a una causa médica o un síndrome de
intoxicación/abstinencia de sustancias, se deben solicitar exámenes
complementarios y el caso debe manejarse en un Departamento de Medicina
General. →un paciente con agitación por causa médica no lo van a mandar a una
unidad psiquiátrica.

• Si la agitación se debe a una causa psiquiátrica, el paciente debe ser tratado en un

Departamento de Emergencia Psiquiátrica, si existe en el centro. Si en el hospital
no tiene un departamento de emergencias psiquiátricas, el paciente debe ser asistido
en el departamento de emergencias de medicina general.
Entonces, sabiendo todo esto vamos a ir a elegir un tratamiento específico para ver
cómo nos vamos a aproximar a este paciente.

Síntomas y Signos de agitación.

:
• Actitud combativa.
• Comportamiento inapropiado sin un propósito claro.
• Hiperreactividad a los estímulos.
• Incapacidad para permanecer callado, sentado o tranquilo.
• Gesticulación exagerada.
• Tensión facial y expresión de enojo.
• Contacto visual desafiante y/o prolongado.
• Tono de voz elevado, silencio o negativa al comunicar.
• Estado emocional alterado con apariencia de ansiedad, irritabilidad y hostilidad.
• Agresión verbal y/o física contra uno mismo u otros u objetos.

:
• Fluctuaciones en los niveles de conciencia. Si hay mucha fluctuación orienta a
delirium.
• Desorientación temporo-espacial.
• Tendencia a la frustración.
• Dificultad para anticipar las consecuencias.
• Ideas delirantes y/o alucinaciones.

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 • Fiebre.
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Sudoración.
• Temblor.
• Signos neurológicos como dificultad para caminar

• Tono de voz alto, amenazas verbales

• Tensión muscular elevada.
• Hiperactividad.
• Agitación física contra objetos.

Atención en urgencias
El objetivo de la evaluación de emergencia del paciente psiquiátrico no es
necesariamente obtener un diagnóstico definitivo, más bien se trata de hacer un
diagnóstico diferencial, para determinar el desarrollo de un tratamiento adecuado y
un plan futuro de mantenimiento.

Factores de riesgo de violencia.

• Signos de uso de alcohol y drogas.
• Disponibilidad de medios para infringir daños como por ejemplo armas.
• Historia de violencia o abuso físico en la infancia.
• Presencia de un desorden orgánico y descontrol de impulsos.
• Presencia de patología psicótica, especialmente delirio paranoide o alucinaciones
comando.
• Presencia de trastorno de la personalidad y desregulación emocional.

El médico debe
• Adoptar todas las medidas para que el paciente no se dañe a si mismo ni al equipo de
salud. No somos superhéroes, hay que tomar todos los resguardos necesarios. (el
personal debe estar capacitado).
• Evitar exponerse innecesariamente.
• Adoptar una actitud sobria, empática y segura.
• Contención verbal.
• Respetar siempre la dignidad del paciente (derechos del paciente)

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 • Evitar al máximo la contención mecánica, y en caso de ser necesaria explicar al
paciente y/o acompañantes la razón de tal conducta.

Orientación durante la entrevista

→Cómo acercarnos al paciente.
• Actitud no amenazante. →A pesar de lo que pueda decirnos/hacernos el paciente
nosotros no debemos responderle de la misma forma.
• Reasegurar y tranquilizar al paciente.
• Informar al paciente que la violencia no es aceptable.
• Ofrecer medicación. “Sabe, lo veo un poco inquieto, quiere que le dé algo para que
esté más tranquilo”.
• Informarle que se utilizará la contención mecánica si es preciso. →No como
amenaza, sino que explicarle que es una medida para resguardarlo. Lo más importante
es tener una buena comunicación con los familiares y con los pacientes, si uno explica
la razón del actuar, los familiares entienden e incluso lo agradecen.
*Es importante que, si existe la oportunidad identifiquemos de manera precoz la agitación
y la tratemos antes de que llegue a la severidad máxima porque es mucho más fácil.

Tipos de Contención.
• Hay 4 tipos de contención: verbal, ambiental, farmacológica y mecánica.
• No se usan todas siempre, dependen del tipo de agitación y de que tanto coopere el
paciente.
• Las menos invasivas son la verbal y la ambiental, las preferimos en agitación leve a
moderada.

• Presentarse claramente, usar un lenguaje simplificado que el paciente pueda

entender, con voz suave y movimientos lentos, no podemos entrar rápido al box.
Explique lo que sucederá en el SU. → El paciente agitado si nos ve tranquilos se va
a tranquilizar.
• Escuchar y empatizar es la piedra angular del tratamiento, permitiendo al paciente
hablar sobre lo que ha desencadenado la violencia y sus emociones. → Preguntarle al
paciente ¿qué le paso? ¿En qué le puedo ayudar? Muchas veces el paciente hablando
se tranquiliza.
• Mantenerse interesado, el desinterés percibido puede fomentar una escalada
agresiva → el paciente percibe cuando no lo están escuchando.
• ¡Recuerde no tomar la rabia del paciente de manera personal! → No responder
ni pelear con el paciente.
• Muchas veces esto es suficiente para que la agitación deje de progresar.
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• Elementos esenciales de una técnica desescalada verbal:
→ Hable con el paciente en un tono suave, relajado y seguro.
→ Responda con calma, manteniendo una actitud firme.
→ Ofrecer alimentos, bebidas y mantas (demostrar preocupación).
→ Sea flexible en el diálogo.
→ Reserve su propio juicio con respecto a lo que el paciente debe o no debe hace,
no invalidar la emoción del paciente.
→ No busque confrontación de ideas o razones, sólo asociaciones simples que
calmen y refuercen al paciente, empatizar con el paciente.
→ Use lenguaje simple y oraciones cortas, repitiendo tantas veces como sea
necesario.
→ Sea honesto y preciso.
→ Comunique claramente que se espera que el paciente mantenga el autocontrol
y que el personal pueda ayudarlo a lograrlo.
→ Redirija la conversación cuando se hacen preguntas disruptivas.
→ Parafrasear lo que dice el paciente “a ver si te entendí bien, lo que te paso
fue A, B, C” el paciente siente que lo escuchamos y lo entendimos.
→ Asegúrele al paciente que lo ha entendido bien.
→ Usar pregunta abiertas.
→ Establecer límites y al mismo tiempo ofrecer al paciente oportunidades
aceptables y realistas para mejorar sus síntomas.
→ Ante una violencia inminente:
▪ Advierta al paciente que la violencia no es aceptable.
▪ Proponer una resolución a cualquier problema a través del diálogo.
▪ Ofrecer tratamiento farmacológico.
▪ Informarles que se utilizará contención física si es necesario.
→ Considere una muestra de fuerza leve/moderada en forma de un mayor
número de personal médico e incluso guardias de seguridad listos para actuar
si es necesario. → Quizás no es muy bueno que el paciente vea mucha
gente, si se cree que se necesitará a mayor personal para contener al paciente
es mejor que esperen cerca y atentos a que entren al box cuando la situación
lo amerite.
→ Es bueno que la persona que tenga más vínculos con el paciente vaya a hacer
la contención verbal, para que ésta sea efectiva.

• Estas estrategias pueden ser útiles para prevenir un episodio de APM, para tratar
un episodio durante la etapa inicial y para minimizar una posible escalada de

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 síntomas. → el ambiente donde está el paciente hay que marcarlo de la mejor forma
para que el paciente pueda tranquilizarse y sea propicio para evitar agresiones

• Las modificaciones ambientales tienen como objetivo garantizar la comodidad

física del paciente y reducir los estímulos externos (factores irritantes como la luz,
el ruido, las corrientes de aire frío o caliente).

• Se debe retirar todos los objetos que pueden ser potencialmente peligrosos y
mantener una distancia segura, óptima para respetar el espacio personal del
paciente. → alejar elementos que el paciente podría lanzar, elementos contusos o
cortopunzantes. Acondicionar el ambiente para que el paciente se tranquilice y sacar
cualquier cosa que ponga en riesgo al paciente o a terceros.

• Separar el paciente de las personas que han estado relacionadas con el origen de
la agresividad, pudiendo permanecer familiares o acompañantes en la medida que
puedan favorecer la contención. →Si el familiar/acompañante fue el que desencadenó
la APM con mayor razón hay que separarlo del paciente.

• La entrevista de hacerse un lugar tranquilo, desprovisto de materiales

potencialmente peligrosos.

• Tanto el paciente como el médico deben estar con posibilidad de acceder a la

puerta (más el médico que el paciente) →Es importante, porque si vemos a un
paciente en un box y vemos que hay un riesgo de agitación o que el paciente
francamente se está agitando debemos resguardarnos primero nosotros para
después poder resguardar al paciente. Si el paciente está cerca de la puerta la podría
cerrar y dejarnos encerrados con él. *No es que nosotros seamos más importantes que
el paciente, sino que somos nosotros quienes podemos ayudarlo.

• El paciente no debe sentirse atrapado y el personal de salud nunca debe dar el espalda
o dejar de tener contacto visual permanente.

*Desde la moderada para arriba se suele dar fármacos. En la leve se puede dar algún fármaco
oral o sublingual si fuese necesario, pero muchas veces no lo es.
Perfil ideas de la medicación para APM:

• Nuestro objetivo es conseguir la rápida tranquilización del paciente, calmándolo,

pero permitiendo su colaboración y su compromiso con el tratamiento. Para alcanzar
este objetivo el tratamiento debe ser:
→ No invasivo y fácil de administrar → Vía oral y sublingual son bastante
buenas (Olanzapina sublingual, lorazepam sublingual, clonazepam
sublingual, etc.).

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 → Inicio de acción de sus efectos tiene que ser lo más rápido posible.
→ Debe facilitar la sedación sin causar somnolencia ni provocar sobre
sensación. → Un paciente muy sedado puede presentar depresión respiratoria,
riesgo de caídas, broncoaspiración, entre otras.
→ Debe permitir actuar sobre la patología de base → Es lo ideal. Un paciente
con esquizofrenia agitado puede tratarse con un antipsicótico, ayudando con
la agitación y con una posible descompensación de su patología de base.
→ Debe tener un buen perfil de seguridad.

En el esquema se clasifican las APM según distintas causas, dependiendo de la causa es el

fármaco que se administra.

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• Abuso de sustancias, intoxicación y abstinencia:
→ BZD u OH→ el fármaco que usemos dependerá de si el paciente está
intoxicado o con abstinencia.
▪ Si el paciente está intoxicado, NO se pueden administrar BZD porque
se deprimiría mucho el centro respiratorio.
▪ Si el paciente presenta síntomas de abstinencia, SI se puede
administrar BZD.
▪ Cooperador (grado de APM: BZD sublingual u oral.
▪ No cooperador: BZD parenteral (intramuscular).
→ Si el paciente está intoxicado con alcohol vamos a darle un antipsicótico.
Dependiendo del grado de cooperación del paciente:
▪ Cooperador: uso de fármacos orales o sublinguales.
▪ No cooperador: uso de fármacos parenterales.
→ En estimulantes como la cocaína se prefiere el uso de fármacos
antipsicóticos.
▪ Cooperador: uso de fármacos orales o sublinguales.
▪ No cooperador: uso de fármacos parenterales

• Pacientes con condiciones médicas: daño cognitivo y/o síndromes confusionales:

→ Tratamiento con Antipsicóticos
▪ Cooperador: uso de antipsicóticos orales o sublinguales.
▪ No cooperador: uso de antipsicóticos parenterales
→ No se usan BZD porque el delirium puede empeorar con BZD, los pacientes
se confunden más todavía.

• Frente a causas más indiferenciadas → considerar causa médica hasta que se

demuestre lo contrario.

• Cuadros Psiquiátricos: depende de la causa.

→ Paciente autista o con retraso mental → tratamiento con antipsicóticos.
Las BZD los agitan más, por lo tanto, no es la mejor opción.
→ Cuadros psicóticos como esquizofrenia o cuadros del ánimo psicóticos →
tratamiento con antipsicóticos.
▪ Cooperador: uso de fármacos orales, sublinguales e inhalados (como
la Loxapina)
▪ No cooperador: uso de fármacos parenterales
En ocasiones se puede asociar una BZD a estos pacientes para mejorar la
sedación, pero tenemos que estar bien claros que el cuadro no es nada médico,
sino que es netamente psiquiátrico. Lo ideal es solo antipsicóticos.

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 → Cuadros ansiosos, trastornos del ánimo no psicóticos, trastornos de
personalidad → Tratamiento con BZD. Si presentan impulsividad y se
requiere manejar la irritabilidad se puede asociar un antipsicótico.

*Se recomienda siempre usar las dosis más bajas de los fármacos. Por ej. Haloperidol
oral 5mg está bien, intramuscular se puede usar 5 o 2.5mg incluso, nunca dar 15mg de una
vez (puede producir SEP). La recomendación es ir de a poco.
*En pacientes que consumen drogas u OH, una dosis baja no les hace nada, por lo que hay
que ir de a poco escalando la dosis, pero no se dan dosis altas de entrada. Recordar que estos
fármacos no siempre son bien tolerados. Partir de abajo e ir subiendo según se requiera.

• Haloperidol ampolla 5 mg.

• Haloperidol comprimido 1mg y 5mg.
• Clorpromazina ampolla 25mg.
• Clorpromazina comprimido 25mg y 100mg

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 • Lorazepam ampolla 4mg.
• Lorazepam comprimidos 2mg.
• Diazepam ampolla 20mg.
• Diazepam comprimidos 5mg.
• Diazepam comprimidos 10mg.
• Alprazolam comprimidos 0,5mg.
• Midazolam ampollas de 5mg y 15mg.
Uso de fármacos en forma parenteral en caso de agitación psicomotora:
• Lorazepam: IM o IV de 2- 4mg separados por 30min según respuesta.
• Diazepam: IV de 5-10mg separados por 30min según respuesta.
• Midazolam: IM o IV de 2-5mg separados por 5-10 min según respuesta.
• Se puede esperar un poco más, hay que darle tiempo al fármaco para que haga su
efecto.
• Si se tiene forma de monitorizar la función respiratoria del paciente se puede usar vía
IV, si no preferir vía IM. * Se recomienda más la vía IM inicialmente porque tiene
menos riesgo de sobre sedación y depresión respiratoria.
Los siguientes medicamentos pueden ser útiles, pero poseen un tiempo de latencia
prolongado que impide el control rápido de la crisis:
• Haloperidol IM de 2,5-5mg repetidos cada 30min según respuesta.
• Clorpromazina IM de 25mg repetidos cada 30min según respuesta.
• Bajo NINGUNA circunstancia debiera utilizarse Clorpromazina ni Haloperidol
por vía intravenosa (IV), será SÓLO por vía intramuscular (IM), debido al
potencial y grave efecto de hipotensión, shock y arritmias. Nunca olvidar que los
fármacos antipsicóticos tienen muchos efectos adversos.
*Es importante estar atento al desarrollo de síntomas adversos de los antipsicóticos y de las
BZD:

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• En todo paciente se debe evaluar la necesidad de monitorización durante y luego
del tratamiento de un episodio de agitación psicomotora, el cual se desarrollará con
los medios que cuente el servicio clínico y eventualmente, en situaciones graves
(con riesgo vital del paciente) deberá pedirse la opinión del médico residente de
medicina, UTI o UCI.
*Hay pacientes muy complejos que no responden a múltiples fármacos, los cuales
necesitan medicamentos más fuertes que necesitan monitorización en departamentos
más avanzados para que estén adecuadamente monitorizados.

• La contención física es un procedimiento que se realiza por indicación médica.

• La contención física debe complementarse según corresponda con contención

farmacológica, previamente o después de su instalación.

• El servicio clínico debe disponer de las condiciones suficientes y apropiadas para

el eventual demanda el procedimiento.

• Las contenciones deben retirarse cuando cese la indicación de su uso. La decisión

de retirarla será tomada por el médico.
• Se usa principalmente en aquellos pacientes con APM severa que corren riesgo de
lastimarse a sí mismos o a terceros.
• La contención se hace con sujetadores especiales con candados magnéticos y que son
acolchados. Se hace sujeción abdominal y de las extremidades.
*Ojalá intervenir al paciente en APM leve a moderada, de tal manera de no tener que
llegar al punto de APM severa. Sin embargo, si se requiere contención hay que usarla, ya
que será de ayuda para el paciente, incluso podría salvarle la vida.
→ Este es un procedimiento médico, con su protocolo revisado por comité de ética
y por los organismos de calidad dentro de un servicio clínico.
→ Tiene una indicación precisa, la mayoría no lo requiere, pero si lo hacen hay que
hacerlo.

→ Personal entrenado.
→ Por lo menos 5 personas → es un procedimiento rápido. 1 persona en cada
extremidad + una quinta persona en la cabeza, muchas veces los pacientes que están
siendo contenidos se golpean contra el suelo o contra las murallas, por lo que hay que
contener también la cabeza.

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 → Plan específico → debe existir un protocolo y es nuestro deber conocerlo.
→ Tener disponibles sedantes parenterales, para que el procedimiento sea lo menos
traumático posible. Una vez sedado poner las contenciones.
→ Comprobar sugestiones periódicamente.
→ Mantener las contenciones el mínimo de tiempo posible. → Generalmente las
contenciones duran poco, los fármacos hacen efecto rápido y el paciente mejora
rápidamente.
→ Explicar al paciente el motivo de la contención dentro de lo posible, pero sí o sí
comentárselo a la familia.

→ La indicación y el estado de la sucesión será evaluado cada 2 horas.

→ Durante la noche (después de la última ronda de fármacos del día) se podrá distanciar
la frecuencia de revisión hasta 4 horas como máximo.
→ Estas medidas contemplan como mínimo los siguientes requisitos:
→ Registro de indicación médica.
→ Contención holgada a 2 cm.
→ Contención fija a la base de la cama.
→ Adecuada perfusión de extremidades (riesgo de isquemia).
→ Barandas en alto para evitar caídas.
*La contención física no es una medida de castigo, no es para que el paciente deje de
molestar, es una indicación para manejar una APM. Una vez la APM pase, la contención
tiene que retirarse, hay que reevaluar frecuentemente.
Cuando se retiran las contenciones al paciente se puede hacer de diversas formas:
→ Se puede retirar primero las contenciones de las extremidades superiores o las
inferiores.
→ Se pueden retirar cruzado (una superior y una inferior cruzada). Se espera un rato y
se evalúa si el paciente ha estado tranquilo, tomó agua, comió, para luego retirar las
otras contenciones de las extremidades y dejar la abdominal. Después, si a la tercera
visita el paciente está mejor, se retira la contención abdominal.

Para proceder a la sujeción física del paciente se tendrán las siguientes consideraciones, con
el objeto de evitar daños y complicaciones tanto al paciente como a los funcionarios:

• No enfrentar solo al paciente.

• No mostrarse agresivo ni física ni verbalmente.

• No responder a los insultos o provocaciones.

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• No se debe golpear al paciente.

• Deben retirarse la brevedad los lentes ópticos y prótesis dentarias, porque se pueden
romper, el paciente las puede utilizar para golpear, el paciente se puede atorar con la
prótesis, etc.

• Se debe solicitar la ayuda de los miembros del equipo y, eventualmente al personal

de vigilancia. → Más que anda apoyarse en el equipo que debe estar bien entrenado,
las contenciones se hacen súper rápido, no se daña ni al paciente ni al personal, son
por poquito rato. En la corta estadía los pacientes no están contenidos.

• En la ejecución deben actuar idealmente al inicio del procedimiento con 5

personas, cada una de las cuales contendrán las extremidades y la cabeza del
paciente.

• Tranquilamente se debe explicar al paciente o a la familia (si está presente) la

razón del procedimiento de contención física, e informar que su retiro será en el
menor tiempo posible, según la remisión del episodio.

• Se debe registrar el procedimiento empleando una pauta de supervisión de contención

física.

• Vigilar y consignar cualquier complicación y actuar de acuerdo a cada situación,

avisando el médico tratante o residente de estas.

• Se retirará gradualmente o de una vez la sucesión física, a medida que se vaya

remitiendo la pérdida de autocontrol del paciente.

• Como las situaciones que motivan esta indicación pueden ocurrir en circunstancias
imprevistas e imprevisibles y, como la pérdida del autocontrol puede ser una
situación abrumadora, no siempre será posible reunir todas las condiciones
expuestas previamente para la realización de este, debiendo siempre, eso sí,
cualquiera sea la circunstancia, cuidarse de no dañar al paciente ni que ni que
salgan lastimados los otros pacientes o el mismo personal.

• Cómo la sujeción inevitablemente implica roces y fricciones, y como su cuantía no

depende de la voluntad del personal, no siempre es posible limitarlas, pudiendo
producirse complicaciones indeseables.

• Pueden ocurrir lesiones traumáticas, erosiones, excoriaciones, etc., las que deberán
chequearse activamente, consignarse de inmediato y comunicar al médico. Si se
constata su existencia aplicar, en el mínimo plazo, las medidas de reparación y
tratamiento pertinente.

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 Síndrome Suicidal
Síndrome, ya que es un espectro de situaciones que pueden pasar en distintas patologías (no
está solamente asociado a la depresión ni a los trastornos del ánimo de manera excluyente).

Suicidio y Pandemia
En el contexto de la pandemia, la
cuarta ola corresponde a la
salud mental, en la que se van a
vislumbrar ciertas patologías de
salud mental, las cuales se van a
empezar a descompensar o
exhibirán sintomatologías que
fueron producidas o empeoradas
por la situación de pandemia.
Existe un impacto diferencial en
la salud mental de controles
sanos y en pacientes con
antecedentes en salud mental:
• Trastorno por Estrés Post-Traumático.
• Angustia.
• Insomnio.
• Sintomatología depresiva.
• Pensamiento y conducta suicida.

Síndrome Suicidal en Médicos

Esto es importante porque tiene una complejidad asociada al conocimiento sobre cómo
llevarlo a cabo de manera letal (conocen dosificaciones, saben que elementos son tóxicos,

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letales, etc.). Por lo tanto, cuando realizan suicidio usan métodos de alta letalidad. En este
estudio se muestra que la mayoría se tiran desde edificios, usan fármacos como la digoxina,
cloruro de potasio que son cosas que con ciertas dosis se causa la muerte.

Definición
La Suicidalidad es un continuo de fenómenos que comprende desde la mera ocurrencia hasta
la consecución del suicidio, pasando por la ideación suicida, la planificación y el intento
suicida que puede ser consumado.

Epidemiología
• Tasa en Chile: 12,7 / 100.000 en población general
→ 20,6 / 100.000 en varones.
→ 5,0 / en mujeres.

• Riesgo en oblación de pacientes de salud mental:

→ 1 comorbilidad = OR de intento suicida = 4,13.
→ 2 comorbilidades = OR de intento suicida = 9,33.
→ 3 comorbilidades = OR de intento suicida = 15,23.

Clasificación de Fenómenos Suicidas

• Pensamientos con voluntad de quitarse la vida: Pasivos/Activos

• Planificación → puede ya haber una planificación, lo cual aumenta la severidad de la
situación.

• Parasuicidio frustrado. → Hay pacientes con riesgo de provocarse autolesiones (Por

ejemplo: paciente con trastorno de personalidad limítrofe).
• El provocarse cortes, quemaduras, etc. sin la intención de provocar su muerte
• Tienen gravedad ya que muchas veces pueden llevar a un suicidio sin haber tenido la
intención de este.

.
• Declaración verbal que puede indicar la eventual ejecución de un acto suicida. → Es
decir, un paciente que avisa su intención de matarse. Es importante, porque el hecho
de decirlo le da más gravedad al paciente.
*MITO: “El que lo dice no lo hace nunca” → nunca olvidar que decirlo ya es un
criterio de gravedad y hay que prestar mucha atención.

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 • Acción autolesiva ejecutada con la intención de dar fin a la propia vida.
Cabe destacar que los fenómenos suicidas pueden presentarse simultáneamente.

Alta letalidad:
• Precipitación (lanzarse desde un lugar).
• Suspensión (ahorcarse).
• Proyectil (balas).
• Intoxicación química en alta dosis.
Baja letalidad:
• Cortes superficiales.
• Intoxicación química en baja dosis (o dosis no letal).

• Parasuicidio frustrado.
• Intento suicida.
• Suicidio consumado.

• Parasuicidio → Cortarse sin la intención de morir.

• Intento suicida → con la intención de provocar su muerte.

• Individualizado (me mato solo yo).

• Extendido o Ampliado (generalmente hacia los hijos).

Derribando mitos
(Diapositivas corresponden a la psiquiatra Margarita Machuca, HEP).

Es falso ya que no todas las personas tienen conocimiento de cuál es la dosis letal de un
fármaco. Son prejuicios médicos (“quiere sólo llamar la atención”).

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Lo correcto es preguntarle directamente al paciente cuál era su intención, y si tenía realmente
la intención de matarse es un criterio de gravedad ya que por desconocimiento no fue
consumado.

Rol modulador de la certeza de la letalidad del método en la letalidad del resultado.

‼ OJO con el personal de salud.

Estos son estereotipos caricaturizados muy común de escuchar.

Si un paciente dice que tiene la intención de suicidarse da gravedad, la forma de comunicarlo
ya sea por una nota o decirlo muchas veces es la manera que encuentra la persona para pedir
ayuda.
Como médicos debemos darle
la gravedad, la importancia y
la contención sin prejuicios.

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 Factores de Riesgo en la población general
*Factores modificables en el
Intentos suicidas previos* Ideación suicida / Planificación setting clínico inmediato.
Enfermedad de salud mental* Ausencia de propositividad vital (evitar descompensaciones,
Enfermedad física* Insomnio* brindarles tratamiento).
Antecedente familiar de suicidio Ansiedad / Agitación* Si el paciente afirma tener
Población LGBTQT+ Consumo de sustancias* intentos suicidas previos ya
Hospitalización reciente Desesperanza * le otorga gravedad (factor de
Adversidad temprana (sobre todo Abandono de autocuidado riesgo más importante).
en la primera infancia)
Eventos estresantes Abstinencia Las Enfermedades en salud
Vivir solo (sin red de apoyo) Ira / deseo de venganza mental aumentan el riesgo.
Edad avanzada Cambios de humor y Con respecto a las
personalidad enfermedades físicas se
Cesantía (problemas económicos) Impotencia observa, por ejemplo, en
aquellas incapacitantes, pacientes postrados, enfermedades terminales, con mucho dolor o
todas aquellas en que empeore su calidad de vida.
No tener una red de apoyo, como familia y/o amigos, también es un factor de riesgo importa
en la ideación de suicidio.
Se ha visto en el último tiempo que la tasa de suicidio en adultos mayores ha ido en aumento
y esto se relaciona con factores como malas condiciones de vida, soledad, muerte de sus
pares, etc.
La ideación suicida y planificación es un factor de riesgo muy grave.
La ausencia de propositividad vital es sentir que la vida ya no tiene un propósito.
El manejo de la angustia, la agitación y/o ansiedad ha demostrado que disminuye la
ideación suicida.
La desesperanza refiere el no tener esperanzas en el futuro y en que este pueda ser mejor
(“para que me va a tratar Doctor, si todo va a seguir igual”), esto es grave, debido a que
pierden el sentido de la vida.

Factores protectores en la población general

Independiente de la religión tiene más
Religión / Espiritualidad Red de apoyo efectiva que ver con el estar y sentirse parte
Estado civil: casado Habilidades de Coping efectivas de algo, ya que se justifican por una
Tener hijos Satisfacción con la vida creencia mayor (“no me puedo matar
Embarazo porque no le puedo fallar a Dios, él es
el único que me puede quitar la
Género Femenino
vida”).
Edad Avanzada
Muchas veces la comunidad, iglesia, etc., se vuelve una buena red de apoyo.

24
 Más allá del estado civil casado se refiere al estar en pareja, tener un vínculo familiar
(pareja, hijos, embarazo).
El género femenino es por múltiple factores, por lo general las mujeres tienden más a
consultar mientras que los hombres son más reticentes, pueden tener más redes de apoyo,
comentan más sus emociones con sus amistades, etc.
Habilidades de coping, efectivas se refiere a las habilidad de enfrentar problemas,
resiliencia, etc., que son habilidades que se pueden generar en psicoterapia.

Diagnóstico psiquiátrico con riesgo de suicidio a lo largo de la vida.

% Hay muchas patologías en que
Trastorno de Personalidad: 2,3 2,25 – 2,36 los pacientes se pueden suicidar,
Borderline, Antisocial por ejemplo en esquizofrenia,
Trastono afectivo: Bipolar, 1,49 1,47 – 1,52 trastorno de personalidad (con o
Episodio Psicótico sin intención suicida), trastornos
del ánimo, bipolares (ya sea en
Consumo problemático de 1,3 1,27 – 1,32
episodio depresivo, mixto o
sustancias
maniaco), episodios psicóticos,
Patología psiquiátrica 0,52 0,50 – 0,55
depresiones graves, consumos de
secundaria a enfermedad
sustancias, entre otros.
médica
Esquizofrenia: diagnostico 0,42 0,41 – 0,43
reciente, buen
funcionamiento previo

Diagnósticos médicos que aumentan el riesgo de suicidio.

Patologías
crónicas

Alteraciones
neurológicas
secundarias por
su carácter
neurótropo

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Primera aproximación al paciente suicida: Qué hacer y cómo hacerlo
• Los urgenciólogos y médico general harán en la mayoría de las veces la primera
aproximación.
• Lo primero es evaluar todo el riesgo
médico que tenga el paciente.
Escucha activa del paciente.
Aproximación empática.
Evitar interpretaciones.
Evitar juicios de valor

Es un mito. Existen hallazgos que permiten suponer que preguntar asesorar a los pacientes
sobre suicidalidad reduce el riesgo suicida. → El demostrar interés para y con el paciente,
otorgar contención verbal disminuye la angustia, le otorga validación a su pesar, se siente
escuchado, empatizado y esto reduce los intentos.
No existe evidencia disponible que sugiera la inoculación o potenciación de la idea suicida
secundaria a una entrevista dirigida.

Objetivos de primera entrevista por médico no psiquiatra

• Evaluación de riesgo de suicidio inminente → preguntando, hablando con el
paciente. → Si el paciente tenía una ideación suicida planificada eso es un riesgo de
suicidio inminente y estaremos próximos a tomar todos los resguardos necesarios.
→ Énfasis en factores de riesgo modificables → identificar todos los factores
de riesgo que pudiese tener el paciente, ya que nos podrían indicar un riesgo
mayor y además hacer énfasis en los factores de riesgo modificables → estos
tendrán un tratamiento rápido (disminuir angustia, si tiene una patología
mental preguntar si sigue el tratamiento, manejo del insomnio, etc.).

• Determinar disponibilidad de métodos suicidas → debemos ser capaces de

establecer si el paciente tiene lo requerido en su planificación suicida (compró la soga,
tiene una pistola, etc.).

• Evaluar efectividad de red de apoyo → muchas veces el paciente va a ser

hospitalizado, o si tiene un riesgo suicidal bajo, o se va de alta, debemos ser capaces
de saber si tiene una red de apoyo que lo pueda contener, cuidar, etc.

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 • Facilitar la negociación de un plan de tratamiento es decir, explicar plan de
seguridad → implica los cuidados que habrá que tener, tanto durante la
hospitalización, como al momento de dar el alta.

Preguntas clave: ¿qué preguntar a un paciente que podría estar suicidal?

1) Enfermedades médicas y psiquiátricas de base: orientar hacia dolor crónico,
insomnio, angustia persistente (porque son factores en la mayoría de las veces
modificable).
2) Sobre ideación y planificación suicida: Lo que pasó ¿Fue una idea del momento o
lo tenía pensado de antes? → Hay gente que realiza intentos suicidas más impulsivos
y otros que lo llevan pensando varios días hasta que encuentran el momento de
hacerlo.
3) Presencia de desesperanza: ¿Usted ve alguna salida de esto? ¿Cree que algo pueda
ser diferente? ¿Cree que lo podamos ayudar en algo? →Estos pacientes suelen no
manifestar arrepentimiento porque creen que no hay nada que hacer, ni nada que
cambiar.
4) Presencia de intento suicida reciente: ¿Sí? Por ejemplo, si vimos al paciente recién,
entonces tenemos que ir a buscar si presenta arrepentimiento o no → Actitud post
tentativa, ¿qué piensa usted ahora que pasó? ¿Cree que lo haría de nuevo? ¿Qué
fue lo primero que pensó después de que despertó? →Aquí encontramos una alta
gama de pacientes, desde aquellos que, si muestran arrepentimiento, otros que fueron
producto de actos impulsivos, hasta aquellos que no muestran arrepentimiento
alguno.

Elaboración de un plan de seguridad

Esto se lleva a cabo luego de recibir y hablar con el paciente.
1) Identificar los signos de alarma → Por ejemplo, ideación y plan suicida, nuevos
intentos, red de apoyo no efectiva, entre otros.
2) Identificar estrategias de coping. → Todos los pacientes tienen estrategias distintas
para enfrentar los problemas, nuestro rol es identificarlas, potenciarles y en sus
falencias proporcionarles terapia.
3) Determinar red de apoyo y orientar respecto a su rol → Educar la red de apoyo
dándoles instrucciones claras sobre su tratamiento, causa, etc.
4) Contactar adulto responsable que oriente en resolución de crisis.
5) Establecer dispositivo de salud mental de referencia, indicar si es un consultorio o
una atención secundaria u hospitalizar (en caso de paciente grave).
6) Disminuir acceso a métodos letales (siempre, es muy importante).

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 Es un Mito.
*En la guía clínica del GES encontramos la escala de SAD – PERSONS y varias más que
hablan de riesgo suicida.
Más de la mitad de los pacientes que mueren por suicidio provienen de estratificaciones
con escalas que los califican como de bajo riesgo.
Por lo tanto, las escalas permiten predecir el riesgo estadístico, pero no el riesgo
clínico.
Las escalas nos van a permitir orientar, por lo tanto, se debe considerar riesgo clínico +
riesgo estadístico.
*Se pueden usar las escalas, pero también hay que hacer las entrevistas, preguntarle al
paciente todo lo ya hablado anteriormente. Siempre lo más importante es el criterio
médico, actuar acorde a eso independiente de lo que diga la escala. → Entonces, si tengo
un paciente de alto riesgo voy a hacerlo evaluar por las instancias necesarias (evaluación
por psiquiatra de enlace, resguardos para cuidar al paciente, si tengo una unidad sin
psiquiatra hospitalizarlo o buscar trasladarlo a un centro donde si haya, conocer la red
para derivarlo como urgencia psiquiátrica. ¡Asegurar siempre que el paciente sea
evaluado!)

Medidas generales de prevención de la conducta suicida ¿qué constatar en ficha?

Cuando el paciente llegue a urgencias vamos a dejar las siguiente medidas:

• Acompañamiento a permanencia →El paciente puede incluso realizar un intento

suicida en baño, y esto no solo tendrá implicancias sobre el paciente, también habrá
consecuencias en el ámbito médico legal.
• Favorecer ubicación de paciente en cama cercana y visible, cercana al mesón de
enfermería, a simple vista y con luz.
• No permitir deambulación del paciente sin acompañante fuera del servicio.
• Supervisar administración de fármacos.
• Dificultar el acceso a objetos o situaciones de potencial uso con fines suicidas.

Propuesta: Escala SAD – PERSONS

• Sex (Sexo)
• Age (edad)
• Depression (Depresión)
• Previous attempt (Intentos previos)

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 • Etanol abuse (Abuso de alcohol)
• Rational thinking loss (Pérdida del procesamiento racional u alteración del
pensamiento)
• Social supports
• Organized plan (Plan organizado suicida)
• No spouse (Sin pareja)
• Sickness (Enfermedad)

Consideraciones médico – legales

1. Nunca otorgar el alta médica a pacientes si existe duda sobre riesgo suicida
inminente → si la persona se mata y usted le dio el alta médica, es su responsabilidad
médico legal. Ante una situación así, háganse asesorar por un psiquiatra, para ver si
realmente el paciente tiene criterios de gravedad suficientes para quedarse
hospitalizados. Hay pacientes que tienen menos riesgos y se evalúan las variables
importantes para dar el alta, como la red de apoyo, posibilidad de control temprano,
como se encuentra psicopatológicamente y habrá algunos que podrán ser tratados de
manera ambulatoria.
2. En caso de abandono voluntario del recinto, por ejemplo, si el paciente se fuga,
esto debe ser documentado en la ficha clínica e informar a carabineros y
familiares
3. Documentar todo en la ficha clínica, evaluación y plan de tratamiento → es
nuestro respaldo legal. Todos nuestros actos deben ser respaldados por este
documento.
4. Recordar la figura de Internación de Urgencia no Voluntaria (Decreto Nº 570)
que es para la hospitalización administrativa, en pacientes con una condición de
salud muy grave, se puede llenar un formulario que va a la Seremi de salud, y ahí uno
escribe los riesgos y criterios por el cual yo solicito a que la Seremi me autorice a
realizar la internación involuntaria. La seremi dará un plazo para poder evaluar y
tratar al paciente.
En el caso de que los familiares lo requieran y el paciente no esté de acuerdo, ustedes
tienen la facultad legal de retenerlo en contra de su voluntad (generalmente por 72
horas, autorizado por la Seremi) plazo en el cual debe ser evaluado por un
especialista. A su vez, los especialistas si ven que el paciente está muy mal y este
sigue persistiendo en el alta, tiene la facultad de hacer un informe a la Seremi, la cual
dará un plazo ampliado un poco más extenso, incluso hasta 30 días. En este tiempo
el paciente debe ser evaluado y tratado, si el paciente mejora se le da el alta.

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El caso siempre tiene que estar siendo informado a la Seremi en caso de necesitar
hospitalizarlo por más tiempo.
Es una herramienta legal para pacientes que cumplan con ciertos criterios.
Los protocolos están regularizados, actualmente existe un programa computarizado
donde esta categorizado el tipo de documento para rellenar en cada caso y como se
va monitorizando.
Para poder ingresar la solicitud el paciente debe cumplir con ciertas características,
por ejemplo, que el paciente no esté en condiciones de dar su consentimiento y que
los familiares estén de acuerdo, que tenga una patología que no puede ser tratada de
manera ambulatoria, que esta patología conlleva a un riesgo para sí mismos o para
terceros, entre otras cosas.

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