Entrevista Historia-Clinica Psicologica para Jovenes

@Psicologa.
CarolinaMosquerAlejandro
@PsicoTerapiaenRed
Citas Online 593 0996926160
HISTORIA CLINICA PARA JOVENES

Carolina Mosquera Alejandro
Psicóloga - PsicoTerapeuta
I.-DATOS GENERALES
Nombre Completo: _________________________________________________
Edad: ______ Fecha de nacimiento: __________________
sexo: M __F__ Estado. Civil: _________________________
Dirección: _____________________________ Nacionalidad: ________________
Teléfono: ______________________________ Religión: ___________________
Ocupación Actual: __________________________________________________
Nivel Educativo. ___________________________________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día: ______________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____
Si responde que si especifique _________________________________________
II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:
¿Tiene usted alergias? Si____/ No____
¿Cuales? ___________________________
¿Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______
¿Para qué? __________________________________________________

@Psicologa.CarolinaMosquerAlejandro
@PsicoTerapiaenRed
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la infancia?

_______________________________________________________
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______
Si respondió Si, Especifique:

___________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si____/ No____
¿por qué? ___________________________________________________
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a

continuación se le presenta:
Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional

Comerse las uñas Pesadillas
Convulsiones Maltrato Físico
Orinarse en la noche Escucha Voces
Fiebre Miedos o Fobias
Consumo De Drogas Golpes en la Cabeza
Ganas de Morir Ver cosas extrañas
Problemas de Aprendizaje Mareos o Desmayos
Repetición Escolar Accidentes
Asma Intentos Suicidas
Estreñimiento Tartamudez
Sudoración en las Manos Caminar Dormido
Tics Nerviosos Hablar Dormido
¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? _____________________________
¿Tiempo en que la curso? ___________________________________________
¿Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo escolar

___________________________________________________________
@PsicoTerapiaenRed
¿Materias que se le dificultan más?:
________________________________________________________________
¿Materias Preferidas?:
__________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?:

______________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?:

______________________________________
¿Cómo Aprende más fácilmente?

__________________________________________
¿Edad del primer Noviazgo?:

_______________________________________________
¿Edad de la primera Relación Sexual?:

_______________________________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____
Si contesto Si ¿De qué tipo?
________________________________________________________________
¿Prestó Servicio Militar? Si___/ No____
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______
Si contesto Si,
Especifique:
___________________________________________________________
@PsicoTerapiaenRed
III.- INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Padre:

______________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______
Nivel Académico_______________
Ocupación Actual: __________________________
Tipo de relación que usted sostiene Con su padre.
Describalo:
__________________________________________________________
_____
__________________________________________________________
______________
Nombre de la Madre:
_______________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______
Nivel Académico_______________
Ocupación Actual: __________________________
Tipo de relación que usted sostiene Con su Madre.
Descríbale
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión

Libre____/ Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/
Otra Situación_____
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Si contesto lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su
percepción, El Motivo de la Separación:
____________________________________________________
¿Cuántos Hermanos tiene? ____ Varones? _____ Mujeres? ________
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
__________________________________________________________
_______
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:
__________________________________________________________
________
¿Explique el Motivo:
_________________________________________________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/

Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el Parentesco

__________________________________________________________
_____
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/
Si su Respuesta es afirmativa, Escriba su nombre:
_____________________________________
¿Son cristianos sus papas? Si_____/ No_____/
Especifique:
__________________________________________________________
____
@PsicoTerapiaenRed
¿Qué opina usted de sus Padres?
__________________________________________________________
______________
__________________________________________________________
______________
__________________________________________________________
_______
¿En qué fecha Inicio su Proceso Vocacional?

_____________________________________
¿Cuánto tiempo estuvo en el proceso?

_________________________________________
¿En qué actividades ha participado

__________________________________________________________
_____
__________________________________________________________
______________
__________________________________________________________
______________
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? ¿Verbal o

Psicológico?
Si____/ No___/
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¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su
Familia?
Si____/ No_____/
¿Cuáles?
__________________________________________________________
______________
__________________________________________________________
______
Nombre del Evaluador:

__________________________________________________________
_____
Fecha de Aplicación:
__________________________________________________________
____

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HISTORIA CLINICA PARA JOVENES

Nombre Completo: _________________________________________________

Edad: ______ Fecha de nacimiento: __________________

sexo: M __F__ Estado. Civil: _________________________

Dirección: _____________________________ Nacionalidad: ________________

Teléfono: ______________________________ Religión: ___________________

Ocupación Actual: __________________________________________________

Nivel Educativo. ___________________________________________________

Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día: ______________________

Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____

Si responde que si especifique _________________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

¿Tiene usted alergias? Si____/ No____

¿Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______

¿Para qué? __________________________________________________

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la infancia?

¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______

Si respondió Si, Especifique:

¿Lo han hospitalizado? Si____/ No____

¿por qué? ___________________________________________________

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a

Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional

¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? _____________________________

¿Tiempo en que la curso? ___________________________________________

¿Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo escolar

¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?:

¿Repitió algún año en su vida escolar?:

¿Cómo Aprende más fácilmente?

¿Edad del primer Noviazgo?:

¿Edad de la primera Relación Sexual?:

¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____

Si contesto Si ¿De qué tipo?

¿Prestó Servicio Militar? Si___/ No____

¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______

Nombre del Padre:

Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______

Ocupación Actual: __________________________

Tipo de relación que usted sostiene Con su padre.

Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______

Ocupación Actual: __________________________

Tipo de relación que usted sostiene Con su Madre.

Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión

¿Cuántos Hermanos tiene? ____ Varones? _____ Mujeres? ________

¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?

Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/

¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el Parentesco

¿Son cristianos sus papas? Si_____/ No_____/

¿En qué fecha Inicio su Proceso Vocacional?

¿Cuánto tiempo estuvo en el proceso?

¿En qué actividades ha participado

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? ¿Verbal o

Nombre del Evaluador:

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Edad: Fecha de nacimiento: ____________

sexo: M F Estado. Civil: _________________________

Dirección: _____________ Nacionalidad:

Teléfono: ____________ Religión: _

Fuma: Si__ No_ Si respondió si, Cuantos al día: ____________________

Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_/ No _

¿Tiene usted alergias? Si/ No

¿Toma algún medicamento regularmente? Si /No _

¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_/ No__

¿Lo han hospitalizado? Si/ No

¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si__/ No

¿Prestó Servicio Militar? Si_/ No__

¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si/ No__

Edad: _________ Vivo/ Muerto

Edad: _________ Vivo/ Muerto

Estado Civil De sus Padres: Casados/ Divorciados/ Unión

¿Cuántos Hermanos tiene? __ Varones? _ Mujeres? ______

Su situación Económica es: Muy Buena___/ Buena/ Regular/

¿Son cristianos sus papas? Si_/ No_/

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si/ No/