Módulo 2020 Cirugía Udec

Índice módulo cirugía Udec 2020
2 ---------- Patología litiásica benigna

8 ---------- Abdomen agudo
16 -------- Coledocolitasis
24 -------- Colangitis aguda
32 -------- Hernias y evisceraciones
38 -------- Obstrucción intestinal
50 -------- Patología esofágica benigna
66 -------- Cáncer esofágico
78 -------- Hemorragia digestiva alta
92 -------- Hemorragia digestiva baja
102 ------ Tumores gástricos
116 ------ Tratamiento quirúrgico de la obesidad
126 ------ Quemaduras
150 ------ Patología mamaria benigna
162 ------ Patología mamaria maligna
174 ------ Traumatismo abdominal
188 ------ Cáncer de vesícula y vías biliares
202 ------ Tumores periampulares
208 ------ Pancreatitis
216 ------ Tumores hepáticos
226 ------ Heridas y curaciones
238 ------ Cáncer colorrectal
244 ------ Patología orificiaria
264 ------ Enfermedad diverticular
272 ------ Aspectos quirúrgicos de la EII
282 ------ Enfermedad arterial oclusiva crónica
290 ------ Enfermedad carotidea, enfermedad cerebrovascular extracraneana (ECVE)
298 ------ TVP e insuficiencia venosa
316 ------ Pie diabético
328 ------ Aneurisma de aorta toracoabdominal y síndrome aórtico agudo tipo B
338 ------ Hidatidosis pulmonar
352 ------ Infecciones pleuropulmonares
358 ------ Cáncer pulmonar
364 ------ Valvulopatías
388 ------ Síndrome aórtico agudo
404 ------ Cirugía coronaria
418 ------ Patología quirúrgica glándula tiroides
432 ------ Masas cervicales e infecciones profundas del cuello
Patologia litiasica C.R.S.F
benigna
Dr. Juan Alvarado
- Embarazo
Introducción Recordatorio anatómico
- En EEUU 10-15% de la población posee cálculos
en la vesícula biliar. Sobre los 60 años, 25% de las
mujeres tendrá colelitiasis
- En Chile la prevalencia en mujeres es de hasta
50% en >50 años. De las más altas del mundo
- Distintas presentaciones:
- Asintomática → 10 – 25% serán sintomáticos
- Sintomáticos → 20% debut son síntomas
- Complicaciones
- Existen complicaciones asociadas a la colelitiasis:
- Colecistitis aguda
- Coledocolitiasis → Colangitis aguda
(inflamación de la via biliar asociado o no a
infección) Podemos ver la posición del hígado, vesícula, via
- Pancreatitis aguda litiásica biliar, páncreas y duodeno, todas ellas en el
- Cáncer de vesícula biliar hipocondrio derecho, lo cual es relevante para la
- Fistulas en relación con inflamaciones evaluación clínica.
crónicas: no debuta con dolor. Fístula La vesícula se apoya directamente sobre el hígado a
colecistocoledosianas, pueden extenderse al través del lecho vesicular, ubicado en el segmento
duodeno como fístula colecistoduodenal. IVB.
- Abdomen agudo y obstrucción intestinal: Íleo
biliar
- Si bien gran parte de la población va a ser
asintomática, el problema es por la inflamación
que se puede generar, tanto aguda como crónica,
además que tiene riesgo de cancer de vesícula
asociado
Factores de riesgo
No modificables:
- Edad avanzada
- Sexo femenino
- Etnia → mapuche
- Genéticos
Vemos como el conducto cístico, que comunica la
Modificables
vesícula con la vía biliar, drena hacia la vía biliar y esta
- Obesidad
a su vez hacia la ampolla de Vater junto con el
- Exceso de baja de peso: pacientes operados por conducto pancreático principal (conducto de
cirugía bariátrica Wirsung) y ambos excretan los líquidos hacia el
- Hipertrigliceridemia (no hipercolesterolemia)
duodeno
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Esquema de la vesícula: Circulación enterohepática:
- 95% de la bilis es recuperada por absorción
intestinal
- 5% se le excreta en deposiciones, que genera la
coloración café de la feca
¿Por qué se producen cálculos biliares?

La litogénesis es multifactorial. Tiene factores
asociados como dismotilidad de la vesícula biliar y no
logra contraerse para secretar bien la biliar, tiene
que ver con que decanten las sales biliares
La vesícula tiene: generando cristales, con una absorción o secreción
- Fondo alterada de la bilis y como se recupera a nivel
- Cuerpo intestinal y con saturación de colesterol.
- Infundíbulo - 80% cálculos de colesterol
- Cuello (con válvulas) - 20% cálculos pigmentados
- Conducto cístico - Café → se asocian a dismotilidad e infección
- Negros → raros, asociados a enfermedad
Fisiología: metabolismo de la bilis hepática crónica.
Función de ácidos biliares:
- Detergente
- Emulsifican las grasas, las vitaminas solubles y
drogas (fármacos) para absorción intestinal
- Participan del metabolismo del colesterol
Síntesis:
- Hepatocitos perivenosos que excretan bilis a la
vía biliar
- Hígado produce 600 a 750 ml al día
Composición de la bilis:
- 70% ácidos biliares
- 25% fosfolípidos
- 5% colesterol Hasta un 20% de los pacientes que tienen cálculos
van a generar síntomas, el resto no debería
Vesícula biliar generarlos, muchas veces llegan por hallazgos
- Se llena según la contracción del esfínter de la ecográficos.
ampolla de Vater
- Su volumen es de 40 a 50 ml ¿Por qué tenemos dolor? Se explica porque uno de
- Puede almacenar un flujo de 700 ml bilis/día, estos cálculos que se encontraba en la vesícula se
absorbe el agua y concentra la bilis 5 a 10 veces. impacta en el conducto cístico, generando
- Al comer: inflamación retrógrada, porque cuando la vesícula
- Colecistoquinina: contracción de la vesícula no puede excretar la bilis a la vía biliar aumenta la
biliar, se libera desde el duodeno. presión intraluminal, genera estasia linfática de la
- Vacía el 50 a 70% del volumen y se vuelve a pared de la vesícula, luego venosa y si progresa
llenar a los 60 minutos. finalmente va a comprometer la vasculatura y puede
haber finalmente gangrena y necrosis de la vesícula.
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Tratamiento:
- Medico → Reposo digestivo y analgesia
-  recurrencia en tratamiento médico: 60 – 70%
- Existe tratamiento médico:
• Ácido ursodeoxicólico (evita litogénesis),
dosis de 10 mg/k/día
• Útil en pacientes seleccionados → hasta 10%
de pacientes con cálculos.
• Al suspenderlo, la enfermedad recurre a una
tasa de 10% anual por 5 años.
- El tratamiento actual de la colelitiasis sintomática
Entonces primero habrá inflamación y sí esto es quirúrgico.
progresa puede haber gangrena y necrosis de la
vesícula. COLECISTITIS AGUDA
Definición:
COLICO BILIAR / COLELITIASIS - Inflamación de la vesícula biliar. Mas frecuente
Es la explicación de como el cálculo se impacta por cálculos
dentro de la vesícula - Otras causas corresponden a tumores, parásitos,
Causa frecuente de consulta de urgencia isquemia (pacientes con mala perfusión,
No es un dolor propiamente cólico, es un dolor colecistitis alitiásica), reacción alérgica, entre
mantenido. otras.
Cálculo impactado en la salida de la vesícula biliar: - Puede haber solo inflamación o estar asociado a
- Dolor “cólico”, desde 30 minutos hasta varias gangrena y necrosis cuando hay compromiso
horas. vascular secundario.
- Se localiza en hipocondrio derecho, epigastrio y
puede irradiar al dorso o al hombro. Clínica:
- Puede desencadenarse luego de la ingesta de Síntomas:
comidas (grasas), en relación con la contracción - Dolor abdominal (más frecuente), dentro de la
de la vesícula para excretar bilis. categoría de abdomen agudo.
- Puede asociarse a náuseas o vómitos. - Nauseas/vómitos
- Sin embargo, el dolor puede abarcar la espalda o - Fiebre: alrededor de 30% de los casos.
el cuadrante superior izquierdo, que son Signos:
presentaciones atípicas y luego al realizar una - Signo de Murphy: pausa inspiratoria durante la
ecografía, por ejemplo, se encuentran los signos palpación profunda del cuadrante superior
de colecistitis aguda. derecho. E: 79 – 96%
- Ictericia leve: obstrucción del colédoco vs
Diagnóstico: compresión por inflamación.
- Clínico (paciente en cuadrante superior derecho,
chileno, mujer con factores de riesgo, obesidad, Laboratorio:
multípara) y radiológico (ecografía informa - GB 12000 – 15000: recuento mayor se asocia a
colelitiasis, sin signos de colecistitis agua) complicaciones (gangrena, perforación,
- Evaluar: signos ecográficos (sombra acústica) colangitis).
• Pared vesicular (normal hasta 3 mm) - Pruebas hepáticas pueden presentar alteración
• Presencia de líquido libre (anormal) leve.
• Diámetro de vía biliar (normal hasta 6 mm)
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Ecografía: GRAVE (grado 3): Asociado a disfunción de uno de los
- S50 – 88% y E80 – 88% para el diagnóstico de siguientes órganos
Colecistitis aguda. - Cardiaco: drogas vasoactivas
- Hallazgos: - Neurológico: conciencia
• Engrosamiento de la pared ≥ 5 mm - Respiratorio: PAFI <300
• Cálculos: con sombra acústica, - Renal: oliguria, crea >2
habitualmente impactados en el bacinete. - Hepática: INR >1,5
• Barro biliar - Hematológico: plaquetas <100.000
• Líquido pericolecístico.
- Murphy ecográfico: sensibilidad a la palpación
sobre la vesícula biliar cuando es comprimida por
la sonda del ecógrafo. S90% y E90%
- En las formas más avanzadas podemos tener una
colecistitis gangrenosa, encontraremos gas en la
pared o intraluminal.
Diagnóstico:
La guía de Tokio intenta precisar los elementos más
asociados y específicos de una colecistitis aguda.
¿Qué paciente se puede observar? → paciente que

por sus patologías de base (DHC, ascitis,
insuficiencias, que esté grave) al operarlo le
agregamos una inflamación sistémica (la cirugía es
una noxa controlada), si el paciente tiene muchas
patologías descompensadas no es bueno agregarle la
noxa de la cirugía. Se puede plantear el manejo no
quirúrgico para esos cuadros.
Sin embargo, en general, el concepto es que si un
paciente tiene una colecistitis aguda hay que operar,
luego de la estabilización. Nunca se debe operar de
Severidad: manera inmediata, si o si se debe estabilizar al
Los criterios de Tokio también nos hablan de la paciente con analgesia, antibióticos y cuidados de
severidad y por lo tanto del manejo. soporte en relación con las disfunciones orgánicas
que pueda presentar, luego de todo eso se opera.
LEVE (grado 1):
- No cumple criterios para grado 2 o 3. Complicaciones:
- Inflamación leve, sin disfunción orgánica, en - Perforación
paciente sano. - Biliperitoneo
MODERADA (grado 2): 1 o más de - Absceso perivesicular
- GB > 18.000, masa palpable en hipocondrio - Fistula colecisto – coledociana
derecho, más de 72 h - Fistula colecisto – duodenal e íleo biliar.
- Inflamación local: colecistitis gangrenosa, Casos severos → 6%
absceso pericolecistitis, abceso hepático, Mortalidad → 1% (sepsis sistémica)
peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa.
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Tratamiento quirúrgico: MINSAL recomienda realizar colecistectomía
Gold Standar → colecistectomía laparoscópica: ante el diagnóstico de litiasis vesicular, ya se
- Se opera si o si en enfermedad sintomática o sintomática o no, al menos entre los 35 y 49 años
complicaciones. (patología GES).
- En enfermedad asintomática hay que considerar • En esa edad es donde se quiebra la curva de
caso a caso mortalidad asociada al cáncer de vesícula,
sobre los 35 años los pacientes con este
Complicaciones del tratamiento quirúrgico: diagnóstico poseen mayor mortalidad.
- Lesión de vía biliar: • Todos los pacientes, al entrar al GES, tienen
• Colecistectomía abierta: 0,1 – 0,2% que ser intervenidos antes de 30 días con este
• Colecistectomía laparoscópica: 0,3 – 0,5% diagnóstico.
- Hemorragia
- Lesión de otro órgano En resumen:
- La colelitiasis posee distintas potenciales
GUIA MINSAL Y CANCE DE VESÍCULA complicaciones (agudas, crónicas con o sin
- La tasa más alta de Cáncer de Vesícula, en el neoplasia asociada).
mundo, se encuentra en indígenas mapuches de - Colecistectomía vía laparoscópica: gold standar
Valdivia (Chile) con 12,3 casos por cada 100.000 - La colecistitis aguda es una urgencia quirúrgica,
en hombres y 27,3 casos por cada 100.000 en el paciente debe estar en la urgencia y ser
mujeres. evaluado por un crujano y definir si requerirá la
- Chile, en un contexto epidemiológico con intervención o no.
elevada mortalidad por cáncer vesicular, el
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abdomen agudo
Dr. Nelson Cánovas
Definición
Cuadro clínico que se caracteriza por dolor ¿Dónde es el dolor?
abdominal.
Toda la patología abdominal entra en
abdomen agudo.
Requiere establecer una aproximación
diagnóstica.
Potencialmente quirúrgico
Seria un concepto, una actitud
En general, hay mas causas de dolor en el
lado derecho que el izquierdo.
Origen del dolor visceral

1. Visceral: Peritonitis: dolor importante, hay pus, está
- Origen en órganos cubiertos por todo inflamado y el paciente no se puede
peritoneo visceral (típico del apéndice) mover por el dolor.
- Dolor mal localizado Fiebre: implica que es algo más grave.
- Intensidad variable.
2. Parietal o somático: Dolor en el lado derecho: pensar que hay en
- Se origina en peritoneo parietal. el lado derecho, por ejemplo:
- Dolor agudo, localizado, intenso. - Rotura de un tumor del hígado
- Aumenta con los movimientos, por - Hepatitis
movimiento de los músculos locales. - Trauma
3. Referido - Vesícula
- Se origina en una víscera y se percibe - Cólico biliar
en un sitio alejado del órgano - Coledocolitiasis
afectado. - Abceso hepático
- Ejemplo: Dolor en escapula derecha en - Hidatidosis hepática
colecistitis aguda. - Dolor referido de infarto de pared
diafragmática.
**Hay que ver la actitud del paciente que nos Se puede infartar el bazo, lo cual es raro, en
puede guiar en el diagnostico este caso se tapa la arteria que lleva sangre al
bazo.
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Imagen Netter con todas las causas de Abdomen Agudo
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EXAMEN FISICO *Cosas que se perforan: ulcera duodenal,
Signos y síntomas que hay que buscar ulcera gástrica, tumor de colon, enfermedad
siempre en abdomen agudo: diverticular, por obstrucción baja (sigmoide).
1. Ruidos hidroaéreos: 4. Fiebre: Esta al nivel de la taquicardia, si

- Disminuidos: Cuando se produce un están las dos es porque algo hay, eso no
proceso inflamatorio dentro del abdomen sucede en un colon irritable.
como peritonitis, en la pared, eso produce
parálisis del intestino. 5. Palidez: cutánea y de mucosas
- Aumentados: en un proceso obstructivo, - Significa que el paciente está muy vaso
porque todo el intestino esta tratando de contraído o que está sangrando.
vencer la obstrucción. También puede ser - Hay que correlacionar con la historia.
por un cuadro digestivo luminal como - Si un paciente esta sudoroso, pálido y
gastroenteritis y procesos que produzcan taquicárdico, tiene un problema de
diarrea (sonajera de tripas). volemia.
2. Taquicardia: 6. Alteraciones al tacto vaginal o rectal:

- Significa un proceso inflamatorio, el - Buscar la causa.
paciente con fiebre tiene taquicardia - Descartar embarazo o un abceso
- Es un signo predictor de complicaciones. anorectal que puede dar dolor abdominal.
- Un paciente con taquicardia en el post
operatorio significa que algo está 7. Distencion abdominal simétrica:
pasando, objetivamente. - Cuando se dilata el colon, generalmente
- Es lo primero que se altera cunado alguien es en forma simétrica.
esta sangrando. - Cuando alguien tiene una obstrucción
intestinal baja (sigmoides), generalmente
3. Borramiento de la matidez hepática: se dilata la parte del colon tranverso, se
- Se pierde la matidez cuando se produce distiende todo el abdomen, pero es mayor
una rotura de algún asa intestinal, que en la parte superior al ombligo.
hace que el aire se vaya a ese lado. - En una obstrucción de intestino delgado
- Si tengo un paciente con dolor abdominal es al medio del abdomen en forma
agudo, historia de síndrome ulceroso y simétrica.
tiene el abdomen rígido con perdida de la - Si se ven masas estas se deben examinar.
matiza hepática, es probable que tenga
alguna víscera perforada por ulcera 8. Matidez de declive: Tiene que ver con
duodenal o gástrica. ascitis y liquido libre.
- Se puede perforar el colon en una
diverticulitis o cáncer de colon.
- La perforación del apéndice o la vesícula
no da aire.
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Los síntomas a los que hay que ponerle más Otros síntomas pueden ser comunes y
ojo y buscar mas son la taquicardia y la fiebre. benignos o dan otras sintomalogias.
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Dolor abdominal referido de Meckel en los niños, divertículos y
angiodisplasias.
- El sangrado se debe comparar con las
características del paciente comenzando
por la edad.
- También entra aquí el sangrado de un
aneurisma de la aorta abdominal,
generalmente al romperse forma una
capsula y la sangre queda alrededor de la
aorta, forma un hematoma.
- Una paciente shockeada, pálida, con dolor
Vesícula suele en el lado derecho, y hacia la abdominal, en edad reproductiva pensar
espalda por cálculos en embarazo ectopico roto, es de
Páncreas es un dolor en barra. evolución rápida, a veces duele el hombro
5. Vasculo – oclusivo:
CLASIFICACION SINDROMATICA DE - Es una accidente vascular, pero del
CHRISTMANN, síndrome: abdomen.
- Por ejemplo, oclusión de la arteria
mesentérica superior causará necrosis del
ID completo y del ciego, este paciente
tendrá mucho dolor. Isquemia y
trombosis mesentérica (venas)
- Habitualmente no se alcanza a destapar la
1. Inflamatorio: arteria.
- Apendicitis aguda, colecistitis aguda,
diverticulitis. Bridas:
- Hay un proceso inflamatorio que tendrá - Se pega una parte del intestino a la pared
un respuesta sistémica, pensar en que abdominal que puede ser de causa
exámenes necesito (reactantes de fase quirúrgica o no
aguda: leucocitosis, PCR, procalcitonina), - Causa principal de obstrucción de ID
probablemente tendrá taquicardia, sube - Se dan más en la zona infraumbilical
la temperatura. porque ahí esta la cesaría.
2. Perforativo:
- Úlcera duodenal o gástrica. DIAGNOSTICO
- Antes era común una perforación en la Pilares:
fiebre tifoidea, que producía ulcera en el - Historia clínica completa
yeyuno distal. - Examen físico meticuloso, activo,
3. Obstructivo: OI alta o baja buscando signos.
4. Hemorrágico: - Exámenes complementarios.
- Sangrado abundante: várices esofágicas,
ulceras gástricas o duodenales, divertículo
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Paciente con dolor abdominal: Se ve un

1. ¿Dónde le duele?: importante dividir el neumoperitoneo,
abdomen en cuadrantes y pensar que hay esto se debe
ahí, qué es lo más frecuente. llevar a pabellón,
2. Si alguien tiene mucha fiebre pensar en no pasara de otra
pielonefritis, amigdalitis, neumonía. forma.
3. Inferior izquierdo: pensar en diverticulitis.
EXAMENES
Bioquímicos:
1. Búsqueda de parámetros inflamatorios – Vólvulo del
generales: sigmoide: Se ve
- Glóbulos blancos gran dilatación de
- Proteína C reactiva PCR (vn: <10 mg/L) asas de intestino
- Procalcitonina PCT (vn: <0,5 ng/ml) grueso, se ve un
2. Patologías específicas: nivel hidroaéreo,
- Amilasa – lipasa: pancreatitis lo blanco es
- Bilirrubina: patología biliar edema por la
- B-gonadotrofina coriónica: embarazo torsión del colon,
- Examen orina: infección urinaria y lo que se ve como manchado al lado
- Enzimas hepáticas: GOT – GPT derecho puede ser necrosis (neumatosis de la
pared) o deposiciones.
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Signo de grano de café: Imágenes:
es el colon sigmoide, lo - Ecotomografía abdominal
heterogéneo al lado - Radiografía de abdomen simple de pie con
izquierda puede ser visualización de diafragma
necrosis, la línea blanca - TAC de abdomen y pelvis con contraste
central es el edema de la ev: se pide mucho, se informan por
pared. Es un vólvulo del telemedicina
sigmoide. - Endoscopia alta y baja.
Abdomen agudo
obstructivo, dolor
abdominal, paciente
joven, empezó con
vómitos biliosos,
abundantes (1500 cc).
Se ven niveles
hidroaéreos de ID, se
ven valvas conniventes
que van de lado a lado. Obstrucción de
intestino delgado.
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coledocolitiasis
Dr. Mario Anselmi
INTRODUCCIÓN CUADRO CLÍNICO
La patología biliar es una enfermedad con - Asintomáticos: no son muchos
alta prevalencia en Chile. - Dolor en hipocondrio derecho o
Una de las complicaciones más frecuentes de epigastrio: dolor tipo cólico biliar que
la litiasis biliar es la coledocolitiasis. puede ser más prolongado que el típico de
15 – 20% de pacientes con colelitiasis tienen colelitiasis (que se resuelve en 6 horas,
además coledocolitiasis. Estas cifras han ido este permanece más)
disminuyendo con los años por las - Náuseas y vómitos
colecistectomías precoces. - Ictericia fluctuante: a diferencia de la de
neoplasia en que hay obstrucción es
CLASIFICACION completa y permanente de la vía biliar la
Según sitio de origen: bilirrubina aumenta progresiva y
- Primaria 10%: conductos biliares silenciosamente, en cambio, en la ictericia
• Formados por pigmentos de por cálculos la bilirrubina sube y baja
bilirrubinato de calcio. Son ovalados y espontáneamente. Se debe buscar
blandos, se rompen con facilidad dirigidamente en la anamnesis, preguntar
• Asociados a estasis biliar, adultos si se asocia a dolor (calculosa) y fluctuante
mayores, vía biliar dilatada, - Coluria: se debe preguntar, la describen
infecciones recurrentes y divertículos como té cargado.
peri papilares (de acuerdo con la - Acolia: se ve cuando la obstrucción es más
experiencia del hospital esta última frecuente.
asociación no existe) - Prurito: en pacientes con colestasis
- Secundaria 90%: provienen de la vesícula crónica, de causa desconocida. Es más
y pasan por el cístico a la vía biliar. frecuente en neoplasias que en
Formados por colesterol. coledocolitiasis.
Según colecistectomía: - Discoagulopatía: por falta de absorción de
- Residuales: 4 – 10% de los pacientes que vitamina K (liposoluble), si no hay bilis en
se operan le quedan cálculos olvidados o el duodeno la vitamina K no se absorbe. Se
retenidos en la vía biliar. Deben dar evidencia en el Tiempo de Protrombina
síntomas y hacer el diagnóstico antes de 3 alterado.
años postcirugía. EXAMEN FISICO
- Recurrentes: 4%, el paciente ha estado 3 - Dolor a la palpación en hipocondrio
años sin síntomas y luego aparecen. Estos derecho y epigastrio.
son mas frecuentes ahora. - Ictericia
1 Cirugía Endoscópica |
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- Signo de Courvasier Terrier: vesícula - ALT y AST: importantes cuando hay daño
palpable e indolora. Es una vesícula que hepático debido a, por ejemplo,
aumenta de tamaño y crece hacia la fosa microabscesos secundarios a colangitis.
iliaca derecha, se puede palpar porque Discretamente elevadas.
está repleta de bilis por la obstrucción de
la vía biliar distal por tumores Imagenología:
periampulares (cáncer de pancreas, Métodos diagnósticos preoperatorios:
ampolla, vía biliar o de duodeno). - Ultrasonido: no invasivo, examen inicial.
- TAC: no invasivo
COMPLICACIONES - CRNM: no invasivo, permite visualizar
1. Colangitis aguda toda la vía biliar. Problemas: paciente
2. Pancreatitis aguda tiene elementos metálicos, obesidad, no
3. Cirrosis biliar secundaria: cuando la siempre disponible.
obstrucción es de larga duración (por - Endosonografía: invasivo
cualquier causa) se puede provocar una - Ultrasonido intraductal: invasivo,
enfermedad hepática que puede complejo porque hay que canular la
progresar a la cirrosis. No es frecuente en ampolla.
pacientes con cálculos biliares. Tiene las - CPRE: Permite visualizar toda la vía biliar
mismas características de una cirrosis por • Ha sido utilizada con mucha frecuencia
otras causas. como método diagnostico frente a la
sospecha de coledocolitiasis.
DIAGNOSTICO • Tiene alta sensibilidad y especificidad.
Considera clínica, laboratorio e imágenes. • Es un método invasivo que requiere de
Laboratorio experiencia técnica importante, pues
- Hemograma: leucocitosis (colangitis) las complicaciones dependen mucho
- Enzimas pancreáticas: para descartar del operador (pancreatitis aguda,
pancreatitis aguda. Importante cuando se hemorragia, infección, perforación).
tratará con Colangiografía Retrógrada • Actualmente se ha dejado como
Endoscópica y esfinterotomía método terapéutico una vez hecho el
endoscópica, porque la complicación más diagnostico de coledocolitiasis.
frecuente de estos procedimientos es la Métodos diagnósticos intraoperatorios:
pancreatitis. - Colangiografía intraoperatoria: no se hace
- Pruebas hepáticas: aumentada en patrón en Concepción, se requiere experiencia y
colestásico equipo.
• Hiperbilirrubinemia - Ultrasonido intraoperatorio
• Fosfatasas alcalinas - Colangioscopía: pasar un endoscopio muy
• GGT fino a través del cístico y mirar la vía biliar
por dentro para diagnóstico.
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EVALUACIÓN DE RIESGO, ASGE Indicaciones de cirugía laparoscópica de
Predictores - Presencia de cálculos en la vesícula son:
muy vía biliar en la ecotomografía - Pacientes sin antecedentes de ictericia.
fuertes abdominal - Pruebas de función hepáticas normales.
- Clínica de colangitis aguda
- Pacientes sin dilatación de la vía biliar.
- Bilirrubina >4 mg/dl
Predictores - Vía biliar dilatada a la Con eso tienen <10% de posibilidades de una
fuertes ecotomografía >6 mm en coledocolitiasis y pueden ser sometidos,
pacientes con vesícula in situ teóricamente, a cirugía sin más exámenes.
- Bilirrubina entre 1,8 y 4
Predictores - Pruebas hepáticas alteradas “Estudio comparativo entre la CRNM y la
moderados (que no sea bilirrubina)
CPRE en el diagnóstico de la coledocolitiasis”
- Edad >55 años
- Pancreatitis aguda biliar Se estudiaron 35 pacientes consecutivos que
tenían clínica y laboratorio de coledocolitiasis
Alto riesgo - Al menos un predictor y se les efectúa una CRNM y antes de 72
>50% muy fuerte horas un CPRE. Ninguno tuvo cólico biliar
- Ambos predictores fuertes entre ambos exámenes.
Riesgo - Un predictor fuerte
intermedio - Al menos un predictor n=35 CRNM % CPRE %
10 – 50% moderado Sensibilidad 86,4 90.9
Especificidad 69.2 100
Bajo riesgo - Sin predictores Valor predictivo positivo 82.6 100
<10% Valor predictivo negativo 75 86.7
exactitud 80 94.2
TRATAMIENTO SEGÚN RIESGO
Alto riesgo: Se encontró que en todos los factores la CPRE
- CPRE inmediata para sacar el cálculo y era significativamente mejor que la CRNM.
luego van a colecistectomía laparoscópica
o abierta. Este trabajo se hizo el 2009, probablemente
Riesgo intermedio: estos exámenes han mejorado, de hecho, la
- Descartar coledocolitiasis con MRCP o sensibilidad está cercana al 93%, sin
EUS, el riesgo no es suficientemente alto embargo, a medida que disminuye el tamaño
para indicar CPRE inmediata. del cálculo también disminuye la S y E de la
- Colecistectomía laparoscópica con CRNM. De manera que, si no hay ultrasonido
colangiografía intraoperatoria, se endoscópico o intraductal, la CPRE sigue
requiere equipo con experiencia en el jugando un rol importante en centro
examen. terciarios donde hay una gran experiencia en
Bajo riesgo: este procedimiento.
- Colecistectomía sin estudio de imagen
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Conclusiones: EXTRACCION ENDOSCÓPICA
- Para la detección de una coledocolitiasis, Indicaciones:
comparado con la CRNM, la CPRE tiene - Post colecistectomía: esta era la
una mayor precisión diagnóstica. indicación inicial, los pacientes quedaban
- En centro especializados, la CPRE sigue con cálculos residuales o neoformados y
siendo un método diagnóstico seguro y se hacia una esfinterotomía endoscópica.
confiables en el diagnóstico de - Con vesícula in situ:
coledocolitiasis. • Pre-cirugía: mediante colangiografía
• Tratamiento único: dejar la vesícula in
CPRE, tipo de patología benigna: situ y hacer la esfinterotomía.
Cuando partieron haciendo CPRE, 2/3 de los

pacientes eran cálculos post colecistectomía
De toda la patología benigna tratada con y 1/3 tenían vesícula in situ. Con el paso del
CPRE, 2/3 corresponden a coledocolitiasis, es tiempo empezó a aumentar el numero de
muy frecuente. pacientes en que le sacaban los cálculos
antes de operarse y disminuyeron los
METODOS DE EXTRACCION pacientes que ya se habían operado. Esto
- Migración espontanea permitió limpiar la vía biliar de muchos
- Coledococlisis pacientes con vesícula in situ para luego ser
- Disolución: con heparina o eter sometidos a colecistectomía laparoscópica.
- Extracción percutánea: hay mucha
irradiación, se hace a través de la fistula ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA
que deja la sonda T, así que hay que Consiste en la incisión de la ampolla o esfínter
esperar 6 semanas para sacar el calculo. de Oddi, se puede hacer gracias a la creación
- Cirugía de esfinterotomos, que son electrocauterios.
- Extracción endoscópica: gold estándar La presencia de cálculos en el colédoco es la
indicación más frecuente para
esfinterotomía.
C.R.S.F
Esfinterótomos: son largos catéteres con un MANEJO DE CÁLCULO GRANDE
alambre que actúa como electrocauterio en Métodos complementarios:
el extremo distal, se puede curvar. Pueden - Disolución química: se inyectaba heparina
ser de arco o de aguja - Litotricia electrohidráulica
- Litotricia por ultrasonido
Definición: sección de la papila de Vater y del - Litotricia por rayos laser
esfínter de Oddi mediante electrodiatermia. - Litotricia extracorpórea:
Para hacer una esfinteretomía de vía biliar se - Litotricia mecánica: consiste en introducir
debe seccionar el esfínter de la ampolla y el un canastillo litotrictor, que es más
del colédoco y se debe seccionar el esfínter grande que los habituales, con una
de la ampolla y el pancreático si se quiere cubierta de metal, con eso se hace fuerza
efectuar algún contra el canastillo y fragmentar el cálculo
procedimiento a través del y luego se sacan esos fragmentos. Éxito
Virchow. entre 81 y 94%, pero hay morbilidad entre
3 y 20%.
Procedimiento:
- Se debe canular selectivamente la vía FRACASO DE LA EXTRACCION
biliar y se inyecta contraste. - Problemas técnicos: a veces los equipos
- Sección completa del esfínter de Oddi, fallaban en el procedimiento, no habían
perdiendo el gradiente de presión entre la instrumentos, se corta la luz, etc.
vía biliar y el duodeno, en otras palabras, - Factores locales:
es una coledocoduodenoostomía. • Presencia de divertículo yuxtapapilar.
- Cuando no se puede canular la vía biliar se • Estenosis.
utiliza el esfinterótomo de aguja, se va • Cálculo sobrepasa el tamaño de la vía
seccionando milímetro a milímetro las biliar distal.
capas de la ampolla hasta ubicar el orificio - Condición del paciente:
del colédoco. • Discoagulopatas: llegan con ictericia,
- Una vez seccionado la aguja se retrae y pero no se les puso vitamina K.
luego puede asegurarse que está en la vía • Pacientes en muy malas condiciones
biliar por la salida de bilis. no se puede hacer un procedimiento
- Posteriormente se utiliza un prolongado.
esfinterótomo de arco y se amplía la - Calculo mismo:
esfinterotomía. • Cálculos gigantes y no había ningún
Un cálculo menor de 15 mm se puede sacar canastillo que lo atrapara.
casi siempre con un canastillo. • Síndrome de Mirizzi
• Cálculos en fila: el canastillo no abre.
C.R.S.F
Estudio: “Tasa de limpieza endoscópica de la Conclusiones:
vía biliar al primer intento: experiencia de un - En una unidad endoscópica especializada
centro terciario” la tasa de extracción de cálculos durante
Se estudio a 272 pacientes sometidos a una el primer procedimiento supera el 83%
CPRE por primera vez con coledocolitiasis. - El fracaso de la extracción se asocia a
Se logró al primer intento en el 83,5% de los procedimientos de urgencia, pacientes de
pacientes, o sea, había un 16,5% de fracaso. más edad, con cálculos grandes y
Causas de fracaso: múltiples.
Un 33% tenían colangitis concomitante. - Con procedimientos endoscópicos
adicionales la tasa de limpieza de la vía
biliar supera el 96%
¿Qué hacer cuando no se pueden sacar los

cálculos?
Dejar cálculos en la vía biliar aumenta el
riesgo de complicaciones obstructivas:
Factores que se asociaban a dejar cálculos en
- Recidiva de ictericia
el colédoco:
- Colangitis
- Edad: a mayor edad más posibilidades de
- Pancreatitis aguda
no poder limpiar la vía biliar al primer
intento.
Frente a un calculo retenido → asegurar la
- Tipo de procedimiento: en
permeabilidad de la vía biliar. Mediante:
procedimientos de urgencia el éxito era
- Sonda nasobiliar:
significativamente menor que en
• Largos catéteres, son útiles para
procedimientos electivos.
descomprimir la vía biliar, pero ya no
- Tamaño del cálculo: cuando los cálculos
se utilizan.
median cerca de 20 mm se sacaban menos
• Ventajas: control del débito de bilis y
que los de 10 mm
acceso permanente a la vía biliar.
- Numero de cálculos: más cálculos
- Endoprótesis:
significaba menos probabilidad de limpiar
• Se usan con mas frecuencia que lo
la vía biliar.
anterior.
Al 96,3% se lograba limpiar la vía biliar en
forma definitiva, en 1,8 intentos por • Permite mantener la permeabilidad de
paciente. la vía biliar, impidiendo que el cálculo
se impacte en la ampolla.
• No es necesario cambiarlas (a
diferencia de su uso en neoplasias).
C.R.S.F
• Ventajas: No importa la obstrucción CONCLUSIONES
del lumen, bajo costo y manejo - La esfinterotomía endoscópica se ha
ambulatorio convertido en un método seguro y
• Desventaja: migración 8% efectivo, permitiendo la extracción de
• La principal indicación son cálculos cálculos biliares con un éxito superior al
grandes, luego la sospecha de cálculo 90%
retenido. - Frente a una coledocolitiasis cuya
• Se quedan in situ hasta que se termina resolución inmediata endoscópica no es
el problema en 92% de los pacientes posible, el drenaje endoscópico es una
alternativa terapéutica que permite
Se usan hasta que el tratamiento definitivo mantener a los pacientes libres de
de la coledocolitiasis pueda realizarse. complicaciones obstructivas hasta la
solución definitiva del problema.
- Los cálculos imposibles de extraer pueden
ser manejados con éxito mediante el uso
de endoprótesis mantenidas en forma
prolongada o indefinida
C.R.S.F
C.R.S.F
Colangitis aguda
Dr. Mario Anselmi
DEFINICION producto de una bacteremia causada por la
Infección piógena de la vía biliar diseminación colangiovenosa o
Es una de las patologías que más colangiolinfatica.
frecuentemente se trata en un servicio de De manera que el tratamiento fundamental
urgencias. de una colangitis aguda es descomprimir,
para disminuir la presión dentro de los
Este cuadro clínico fue descrito por Charcot conductos biliares y así evitar la diseminación
como una enfermedad grave y colangiovenosa o linfática.
potencialmente mortal.
Aunque no es tan extraordinariamente grave, ETIOLOGÍA
salvo algunos casos, sigue siendo causa de - Litiasis → 91,8%
morbimortalidad especialmente en pacientes - Estenosis benigna: secundarias a
de edad avanzada con enfermedades problemas postoperatorios como
concomitantes o cuando el diagnóstico no se cicatrices o quemaduras.
hace en forma oportuna. - Iatrogénicas: CPRE puede generar una
contaminación de la vía biliar y si hay una
FISIOPATOLOGÍA obstrucción y esta no se drena
Se produce como adecuadamente se puede producir el
la consecuencia cuadro.
de la combinación - Intrínseca: parásitos coágulos (hemobilia)
entre obstrucción - Estenosis maligna: producen una
e infección obstrucción completa de la vía biliar, de
piógena del árbol tal manera que no permiten la salida de
biliar. bilis, pero tampoco el ascenso de
Las bacterias gérmenes, a menos que se
pueden subir a instrumentalice la vía biliar u otras causas.
través del esfínter Es una causa importante de colangitis,
de Oddi hasta la pero no por la estenosis misma, sino por
vía biliar, pero generalmente si no hay los procedimientos que se hacen para
obstrucción son arrastradas hacia el exterior descomprimir la vía biliar.
o limitadas por las defensas de la vía biliar. - Síndrome del resumidero: en una
El problema esta que cuando hay una colédoco duodenostomía.
obstrucción el árbol biliar aumenta su
presión, que cuando sobrepasa los 200 mm
de agua se va o hacia la sangre o hacia el
sistema venoso y produce un cuadro clínico
sistémico de fiebre y calosfrios. Todo eso
C.R.S.F
- Compresión extrínseca: Pentada de Reynolds:
• Colecistitis aguda Triada de Charcot + hipotensión + cambios en
• Pancreatitis aguda el estado mental.
• Divertículo peripapilar → - Se asocia a cuadros muy graves de
• Síndrome de Mirizzi: es colangitis aguda
un cálculo o la vesícula - La hipotensión puede ser el único signo en
que disminuye el pacientes de edad avanzada o que usan
diámetro de la vía biliar corticoides.
o se perfora.
Complicaciones:
- Abscesos hepáticos
- Septicemia
MICROBIOLOGÍA - Disfunción multiorgánica.
Gram E. coli 25 – 50%
negativo Klebsiella 15 – 20% DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enterobacter spp 5 – 10% - Colecistitis aguda: lo más frecuente
Gram positivo Enterococo spp 10 – 20 % - Pancreatitis aguda
Anaerobios Bacteroide - Síndrome de Mirizzi
Clostridium - Neoplasia periampular
Habitualmente los anaerobios son - Hepatitis viral
subestimados porque las técnicas de cultivo - Fístula biliar: cuando drenan hacia el
son más complicadas.} interior de la vía biliar.
- Absceso hepático: dan alteraciones muy
MANIFESTACIONES CLINICAS similares a la colangitis aguda.
Triada de Charcot: 50 – 75%
Fiebre + Dolor abdominal + Ictericia
Enfermedad Dolor Fiebre escalofríos Nauseas/ Ictericia Hipotensión Resist. Blumberg RHA
Abd Vómitos musc.
Colangitis HD + + + + + + +/- N
aguda
Colecistitis HD + - + + - - - 
aguda
Pancreatitis HD + - + +/- +/- - +/- N
aguda
Hepatitis HD + - + + Fulminante +/- +/- N
viral
Absceso HD + + + + + + +/- N/
hepático
C.R.S.F
LABORATORIO 3. CRNM:
1. Hemograma: - Especificidad:
- Leucocitosis •  dilatación de vía biliar
- Neutrofilia •  identificar estenosis
- Plaquetas: normales o disminuidas •  cálculos en vía biliar
- Hemocultivo - Se utiliza cuando el diagnóstico no está
2. Bioquímicos: claro con la ecotomografía
- Calcio - Fosforo - Ventajas: no invasivo y sin contraste
- Creatinina - Nitrógeno ureico - Desventajas: alto costo, no siempre
- Amilasa - LDH disponible y tiene contraindicaciones
- Lipasa - Glucosa (obesidad, prótesis metálicas).
- PCR - Colesterol - Disminuye su sensibilidad y especificidad
- Tiempo de protrombina: por falta de vit K con menor tamaño del cálculo.
en cuadro de ictericia. Se opera >70%
3. Pruebas hepáticas: patrón colestásico
- Bilirrubina total y directa
- Fosfatasas alcalinas
- GGT
- GOT y GPT: elevados cuando hay necrosis
de los hepatocitos por, por ejemplo, Imagen: CRNM vs CPRE, se aprecia que la
microabscesos secundarios a la colangitis imagen dada por la colangiografía es mucho
mejor que la colangioresonancia, pero esta
IMÁGENES ultima no es invasiva y menos tiene
1. Ecotomografía abdominal: complicaciones.
- Puede pesquisar colelitiasis
- Vía biliar dilatada:  S y E 4. Ultrasonido endoscópico USE:
- Cálculos en vía biliar:  S,  E - Cuando el diagnóstico no es claro.
- Ventajas: no invasiva y disponible - Cuando no se puede hacer CRNM, o que
- Desventajas: operador dependiente esta salga negativa pero aun quedan
dudas.
2. TAC abdominal: secundario en colangitis - Puede ser terapeútica
- Especificidad:
•  dilatación de vía biliar DIAGNÓSTICO
•  identificar estenosis 1. Signos de inflamación sistémica:
•  cálculos en vía biliar - Fiebre con calofríos
- Evidencias de otra patología - Evidencias de laboratorio de respuesta
- Ventaja: no invasivo inflamatoria:
- Desventajas: alto costo y exposición a • Leucocitosis
radiación. • Proteína C elevada
C.R.S.F
2. Colestasis: TRATAMIENTO
- Bilirrubina >2 mg/fl 1. Preventivo: es el mejor, solucionar
-  FA oportunamente la obstrucción biliar. Sin
-  GGT embargo, la mayoría de los pacientes con
- GPT y GOT colangitis requieren ser hospitalizados o
pasan directamente a UCI, especialmente
3. Imágenes: las graves
- Dilatación de vía biliar
- Estenosis 2. Médico: la colangitis siempre da tiempo
- Cálculos en vía biliar para evaluar al paciente
- Prótesis (en caso de neoplasias, no - Hidratación
cálculos) - Antibióticos
- Confirmar diagnostico
CRITERIOS DE SEVERIDAD, PAUTAS DE
TOKIO 3. Drenaje biliar: es la base del tratamiento.
- Quirúrgico: aun se hace en algunas partes.
Grado III – Colangitis aguda Severa: Coledocostomia, se ve el muñón cístico, se
Asociada con la aparición de disfunción de al saco la vesícula y se abrió el colédoco
menos uno de los siguientes órganos o (riendas) y ahí se meten sondas, pinzas,
sistemas: etc. y palpa el colédoco, liberando la
Disfunción Características segunda porción del duodeno. Luego se
Cardiovascular Hipotensión ≥5 ugr/kg dopamina o pone un tubo para descomprimir, una
epinefrina
Neurológica Alteraciones de la conciencia
sonda de Kehr, que permanece in situ por
Respiratoria PaFi <300 al menos 21 días.
Renal Oliguria o creatininemia >2 mg/dl
Hepática TP – INR >1,5
Hematológica Plaquetas <100.000 mm3
Grado II – Colangitis aguda Moderada:

Asociada a cualquiera de 2 condiciones
- Recuento de blancos >12.000 o <4.000 - Percutáneo:
(septicemia de gran negativos) • Meter un catéter a
- Fiebre alta ≥39°C través de la piel y
- Edad ≥75 años el hígado hasta
- Hiperbilirrubinemia total ≥5 ubicarlo en la vía
- Hipoalbuminemia biliar.
• Se utiliza cuando
Grado I – Colangitis Leve: sin criterios de la CPRE no puede hacerse, por
Grado II o III al diagnóstico inicial ejemplo, en pacientes con cirugías
previas y no hay acceso a la vía biliar
por vía endoscópica o que esta falló.
C.R.S.F
- Endoscópico: ha desplazado al - Ventajas:
percutáneo y quirúrgico dejandolos para • Control del débito de bilis
casos especiales • Acceso permanente a vía biliar
• Resuelve sepsis biliar • Colangiografía de control
• Soluciona obstrucción • Perfusión de sustancias: antibióticos y
• Se puede hacer de 3 formas: soluciones para lavados.
- Desventajas:
1) Esfinterotomía: • Caras
• Tiempo limitado
• No siempre bien toleradas
• Lumen pequeño
• Se doblan y angulan
• Cuidados de enfermería
• Manejo hospitalizado
Imagen: esfinterotomía endoscópica. Para
hacer una esfinterotomía endoscópica biliar 3) Endoprótesis:
se debe seccionar el esfínter de la papila y el - Elemento tubular
coledociano. que da soporte a la
vía biliar obstruida,
permite que la bilis
pase a través de
ella y drene en el duodeno, a diferencia de
las usadas en cálculos cuyo objetivo era
impedir un cálculo impactado
Imagen: canastillo de Dormia, esquema del - Tipos de prótesis:
retiro del cálculo e imagenología del retiro. • Plásticas: distintas formas y tamaños
• Auto expandibles metálicas: cuando se
2) Sonda nasobiliar:
estiran se ponen finitas y cuando se
- Indicaciones:
sueltan pueden aumentar de diámetro
• Contraindicación - Indicaciones:
de esfinterotomía
• Contraindicación de esfinterotomía
endoscópica
endoscópica
• Imposibilidad de
• Imposibilidad de limpieza de vía biliar
limpiar de vía
• Duda de cálculo retenidos
biliar
• Paciente grave
• Duda de cálculos
- Se les deja con la prótesis hasta que
retenidos
desaparezca el cuadro séptico y una vez
• Paciente grave
mejorado pueden volver para solucionar
el problema de base en forma
ambulatoria.
C.R.S.F
- Ventajas: EDAD AVANZADA
• Bajo costo Es un problema bastante serio, porque:
• Manejo ambulatorio - Patología concomitantes
• No importa la obstrucción del lumen - Incidencia de colangitis severa es alta
de la prótesis: porque impide la - Mayor tasa de morbilidad
impactación del cálculo y así sigue - Mayor tasa de mortalidad
pasando la bilis. Se considera edad avanzada a más de 80 años
- Desventajas: migración 8%
Estudio: “tratamiento endoscópico de la
¿Cuál usar, sonda nasobiliar o prótesis? En colangitis aguda en pacientes de 80 y más
caso de colangitis aguda por coledocolitiasis. años”
Prótesis: Se encontró que solamente un 3% no tenia
- Menos molestias comorbilidades, el resto si la tenia y casi 60%
- Evita el peligro de remosión por el propio estaba descompensado.
paciente Sin embargo, la evolución fue satisfactoria en
- Permite manejo ambulatorio. casi el 90% de los enfermos.
La mortalidad precoz fue de un 8,8%, incluso
menor que en pacientes sin colangitis grave
Estudio: “colangitis aguda debido a en el trabajo visto anteriormente.
coledocolitiasis: ¿cirugía tradicional o Sobre las causas de muerte, solamente un
drenaje biliar endoscópico?” 3,6% se debió a un problema biliar.
Se encontró que los paciente sometidos a Conclusión:
tratamiento endoscópico tenían una - En pacientes con coledocolitiasis el
evolución satisfactoria mucho mejor que los drenaje endoscópico es un método
sometidos a cirugía. seguro y efectivo en el tratamiento de
La tasa de morbilidad de los pacientes urgencia de la colangitis aguda.
sometidos a endoscopia era 4,6% vs 44,5% en - Este procedimiento comparado con la
los sometidos a drenaje quirúrgico, este cirugía tradicional reduce
resultado era altamente significativo. significativamente las tasas de morbilidad
La mortalidad para el grupo con endoscopia y mortalidad
fue 0% y un 12,5% para los sometidos a - El drenaje quirúrgico debe reservarse solo
cirugía y en los pacientes graves, con para aquellos casos en que el manejo
colangitis severa la mortalidad llega a 40% endoscópico no es posible o ha fracasado.
(eso ha disminuido actualmente).
Otra ventaja es que la estadía hospitalaria de Estudio sobre etiología:
los pacientes con endoscopia fue de 5,8 días En cuanto la etiología, la principal es la
promedio y en cirugía 15,5 días promedio y coledocolitiasis y menos de un 5% era de
en la actualidad es aún menor. patología maligna, pero posteriormente se
empezaron a tratar los pacientes con
patología maligna y subió la tasa de colangitis
a un 20%.
C.R.S.F
Malfuncion protésica: Prótesis en neoplasia:
Las lesiones malignas casi no producen - Paliación de la ictericia y prurito
colangitis porque dan obstrucción completa - Tener en cuenta que:
de la vía biliar. • Se obstruyen
Cuando hay una obstrucción de la vía biliar en • Migran
cáncer, se pone una prótesis para que la bilis • Recidiva de síntomas por la migración
pase a través de ella y drene la vía biliar, pero • Complicaciones como la colangitis
todas se tapan y obstruyen con barro biliar y - Gran responsabilidad médica de explicar a
entonces se contamina y obstruye los pacientes del procedimiento hecho, y
provocando colangitis. De tal manera, que el que la prótesis se puede salir y que se
hecho de tratar problemas malignos debe estar controlando.
aumentó la tasa de colangitis (en una unidad
terciaria). Incluso las prótesis Impacto económico del drenaje
autoexpandibles que tiene mayor diámetro endoscópico:
se pueden tapar. - Ahorro en pabellones
- Reducción de cuantía de cirugías
- Reducción de días de hospitalización
- Más camas libres
- Menor uso de camas UCI
- Retorno laboral precoz
- Menor pago de licencias
C.R.S.F
Hernias y C.R.S.F
evisceraciones
Dr. Nelson Barrientos
DEFINICIÓN:
- Del vocablo griego “hernos” que significa y los índices de re-recurrencias en
“brote o protrusión”, introducido por pacientes operados dos y más veces
Celso el año 30 D.C oscilan entre el 15 a 35%.
- “Una hernia abdominal es un defecto - 5% de la población general presenta una
congénito o adquirido en la continuidad hernia de la pared abdominal (prevalencia
musculoesquelética de la pared de vida).
abdominal que permite la salida o - 75% son hernias inguinofemorales, 2/3 de
protrusión de contenido abdominal”. las hernias inguinales son indirectas.
- 10% de todas las hernias corresponden a
Hernia abdominal: hernias umbilicales.
- La hernia inguinal indirecta es la más
común, independientemente del sexo.
- La frecuencia de hernia inguinal en el
hombre es 25 veces más alta que en la
mujer
- La relación por sexo en hernias crurales es
10:1 Mujer/hombre.
- La incidencia de hernia inguinofemoral
recidivada entre el 10 y 20% después de la
Ejemplo de hernia inguinal, la cual es primera cirugía, llegando a cifras
habitualmente de tipo indirecta. Se ve el superiores al 50% en reparaciones
intestino protruyendo, también puede ser reiteradas.
epiplón, grasa peritoneal, lipomas - La relación por sexo en hernia umbilical es
peritoneales, intestino grueso, apéndice, etc. 2:1 Mujer/hombre (se acentúa en relación
con el embarazo)
EPIDEMIOLOGÍA: - La incidencia de hernia incisional varía
- En Chile se estima se realizan aprox. entre 15 - 30% en cirugía abdominal
30.000 hernioplastías por año, en laparotómica (tradicional), y entre 0,5 –
condiciones normales. 8% en cirugía abdominal laparoscópica.
- En EEUU, se realizan 705.000 Por esto, cada vez se uso más la
procedimientos por año, con un costo laparoscopía.
aproximado de US$ 3.000.000.000 anual.
De éstas un 10% son recidivadas (70.000)
1 Cirugía General|
C.R.S.F
Complicaciones: - Trabajo de pie en exceso.
- Atascamiento: 5 – 20% - Antecedentes familiares: alteraciones del
- Estrangulamiento (compromiso vascular): desarrollo de colágeno y elastina (esto
2 – 5% también se relaciona con la edad)
- Sobrepeso
Recurrencias: - Obesidad
- 15 – 35% en pacientes operados dos o más
veces. UBICACIONES:
- 30 – 40% en reparaciones sin prótesis.
- 5 – 20% en reparaciones con prótesis.
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Se compone de los siguientes elementos:

1. Anillo herniario: estructura a través de la
cual emerge la hernia.
2. Contenido: puede ser una víscera u
órgano que sale y que está cubierta por el
continente. Ejemplos: epiplón sería un - Inguinales: en la ingle
epiploncele, trozo de intestino sería - Umbilicales: el ombligo
enterocele. Lo menos frecuente son - Incisionales: cicatrices de cirugías previas.
vísceras sólidas. En la incisión de McBurny en
3. Continente (saco): es la cubierta o apendicectomía.
envoltura que rodea los elementos - Epigástricas: sobre el ombligo
herniados. - Femorales o crurales
FACTORES PREDISPONENTES: La mayor parte de hernias unilaterales

- Tos crónica. inguinales se originan en el lado derecho. Sin
- Trabajos con fuerza o lucha para orinar. embargo, se ha identificado que hasta casi
- Tabaquismo: solo el hábito ya es de 33% de los pacientes sometidos a reparación
riesgo, da igual el IPA. de hernia inguinal unilateral desarrolla una
- Enfermedades de próstata. hernia contralateral. Entonces, en todos los
- Ascitis pacientes que se operan de un lado, en el
- Deportes con fuerza: halterofilia por ej. futuro hay que hacer control ecográfico y de
- Embarazo. examen físico de la zona contralateral.
2 Cirugía General|
C.R.S.F
CLÍNICA: SIGNOS Y SÍNTOMAS IMÁGENES: no es GS, el examen físico es lo
La mayor parte de las hernias no producen más importante
síntomas o estos son mínimos hasta que el - Ecografía de Pared Abdominal:
paciente siente una masa. Pueden ser • Útil en el diagnóstico diferencial de
detectados incidentalmente durante un dolor abdominal no visceral o inguinal.
examen de rutina en el examen físico. • Ofrece la ventaja de la exploración
dinámica mientras que la RMN permite
Anamnesis: el diagnóstico de lesiones óseas,
- Dolor: muchas veces es la primera articulares o tendinosas que deben ser
manifestaciones, se asocia a esfuerzos, es consideradas en el diagnóstico
de aparición rápida, intenso cuando se diferencial, pero su carácter estático
atasca. reduce la posibilidad de identificar
- Sensación de arrastre o peso en la zona defectos o pequeñas protrusiones de
donde tiene la masa, si aumenta de la pared posterior de la ingle (el scaner
tamaño esta sensación aumenta. nos ayuda a identificar la ubicación
- Antecedentes de cirugías previas, revisar anatómica en la ingle y parte del
cicatrices. contenido herniado)
- Sedentarismo.
CLASIFICACIÓN:
Examen físico: 1. Según origen:
- Palpación digital de las áreas de - Congénitas: se nace con ellas, en niños.
proyección de los orificios inguinales - Adquiridas: adultos, relacionado con
superficial y profundo y palpación del actividad física y cirugías previas.
superficial por invaginación de la bolsa
escrotal. 2.Según clínica:
- A través de la palpación digital se puede - Primaria: más frecuente.
acceder al trayecto del conducto inguinal - Recidivada: ya intervenida y vuelve.
en los hombres, es indoloro y un poco - Reductible: cuando el contenido se
incómodo, se palpa el conducto y se hace reduce fácilmente, con o sin presión.
al paciente pujar, se siente de inmediato - Irreductible: el contenido no se reduce
el rechazo por el conducto inguinal o de la con ninguna maniobra, con o sin dolor.
pared posterior. - Atascada: es cuando la hernia se vuelve
- La aparición de dolor de iguales irreductible en forma aguda, se asocia a
características al desencadenado por el dolor. Se reducen de forma espontánea
ejercicio al realizar alguna de estas con medidas locales de frio y hielo o
maniobras, hace sospechar la presencia comprimiendo suavemente, sin causar
de hernias. dolor.
- Estrangulada: consecuencia del
atascamiento, hay dolor persistente,
asociada a obstrucción intestinal. No se
reduce y se va poniendo más dura.
3 Cirugía General|
C.R.S.F
3. Según anatomía: COMPLICACIONES:
- Hernia inguinal:
• Directa: medial a vasos epigástricos. Primarias:
• Indirecta: lateral a vasos epigástricos. - Irreductibilidad → no se reduce con
ningún tratamiento ni manipulación.
- Atascamiento
- Estrangulación: por atascamiento agudo,
su duración depende del tamaño del anillo
y del volumen del saco. Más de 6 a 8 horas
vemos necrosis intestinal
- Hernia ventral: localización epigástrica, - Perdida de derecho a domicilio: hernias
umbilical, hipogástrica o incisional. con un anillo enorme y el contenido del
saco esta permanentemente afuera, ya
sea por volumen o gravedad. Estas son las
que en el futuro son difíciles de manejar
porque a veces el volumen del contenido
es más grande afuera que adentro,
* Hernia umbilical en embarazada y una epigástrica entonces al tratar de reparar estas
que se ve más en varones. hernias, introduciendo todo el contenido,
- Hernia femoral o crural: protruye por el puede causar un síndrome
canal femoral, por debajo del ligamento compartimental abdominal. Muchas
inguinal. veces hace que la viabilidad de la cirugía
- Hernia incisional: 20% de las hernias de sea complicada.
pared abdominal se dan en relación con
cicatrices de cirugías previas. Secundarias:
- Hernia de Richter: compromete el borde - Obstrucción intestinal: por atascamiento
antimesentérico intestinal. - Perforación: por necrosis intestinal.
- Hernia de Littre: presencia de Divertículo - Peritonitis: secundario a perforación.
de Meckel en saco. - Abscesos: por transudado y exudado de
- Hernia de Spiegel: a través de línea toxinas y permeación bacteriana.
semilunar, que es la unión de línea - Insuficiencia respiratoria: puede generar
semicircular con borde lateral de rectos tercer espacio. Debido a hernias gigantes
anteriores, por la pared interna de la que al reingresar ese contenido la persona
pared abdominal. no logra respirar en forma normal porque
- Hernia de Petit: protruye por triángulo su cuerpo está adaptado a menos
lumbar ubicado en pared posterolateral contenido abdominal (lo dejan como una
(anteriormente borde libre de oblicuo evisceración contenida para permitir que
mayor, posteriormente dorsal ancho, la pared abdominal no sufra tanto).
inferiormente cresta iliaca).
- Hernias por deslizamiento
- Hernias internas
4 Cirugía General|
C.R.S.F
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Técnica quirúrgica:
- Hidradenitis inguinal: inflamación crónica - Con tensión (sin malla):
de la pared por aparición de furúnculos u • Bassini
otro tipo de lesiones. Se ve en pacientes • Shouldice
obesas, insulino resistentes, pacientes • McVay.
con gran panículo adiposo, sobre todo - Sin tensión (con malla):
mujeres. Se ve en la zona inguinal y la • Vía anterior abierta:
axila, bajo el pliegue mamario. − Lichtenstein
- Abscesos locales, mal de Pott (con − Gilbert (PHS)
disección inguinal): compromiso de las • Laparoscópica:
ramas isquiotibiales de la pelvis producto − Ipom: malla intraperitoneal
del mal de Pott, pueden generar aumento − TAPP: preperit. vía transabdominal
de volumen con disección inguinal.
− TEPP: preperit. vía extraperitoneal
- Quiste sebáceo: son raros en la zona
inguinal, se descartan con ecografía.
COMPLICACIONES DE HERNIOPLASTÍA:
- Linfoma con adenopatías inguinales.
- Infección de herida operatoria (1 – 2%)
- Hidrocele.
- Infección de prótesis sintética (todas las
- Varicocele.
prótesis son sintéticas)
- Aneurisma y pseudoaneurisma de arteria
- Seroma de herida: al disecar un hernia, se
femoral.
deja un especio en el lugar del saco, eso
- Tumores benignos y malignos.
genera una gran liberación de linfa, la cual
- Torsión testicular.
se transforma en un seroma que si se
- Pubalgia.
infecta puede contaminar la cirugía y el
sitio operatorio y destruir o reabsorber el
TRATAMIENTO:
vicril o los tejidos de sutura, haciendo
Quirúrgico → las hernias no regresan ni fracasar la cirugía.
disminuyen solo aumentan. Se opera a todos, - Hematoma: o sangramiento de pequeños
independiente de recidivas. vasos. Son caldo de cultivo para bacterias,
generando un gran absceso.
Se resume en: - Atrofia testicular: tiene que ver con la
1. Disección anatómica. técnica quirúrgica, cuando al colocar la
2. Identificar saco y contenido. malla se produce estrangulación de los
3. Abrir el saco y reducir el contenido. vasos espermáticos.
4. Resecar el saco herniario: a veces es - Retención urinaria: cuando se colocan
importante y otras no, depende de la mallas que pueden migrar, producir
ubicación, características inflamatorias estrechez del piso pélvico y del trígono
del saco, etc. vesical. Es raro. Se da más en cirugía
5. Reparar anillo con puntos o mallas. laparoscópica.
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- Dolor postoperatorio o inguinodinia:
dolor de la zona inguinal, muchas veces
por compresión o atrapamiento de algún
nervio de la zona genitocrural.
- Esterilidad: por resección accidental.
- Osteítis del pubis: cuando se anclan los
puntos al pubis, pero se comprime o
atrapa el periosteo. Genera mucho dolor.
- Lesiones de vejiga: por los puntos o vejiga
ascendida o migrada por cirugías previas.
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ObstrucciOn C.R.S.F
intestinal
Dr. Oscar Gamarra
EPIDEMIOLOGÍA: Patología:
- Importante causa de morbilidad y - Simple: presenta tránsito alterado sin
mortalidad. compromiso vascular.
- En USA causa 300.000 ingresos al año, - Estrangulada: presenta transito alterado
30.000 muertes al año, es responsable de con compromiso vascular. Requiere
15% de ingresos hospitalarios y 20 % intervención quirúrgica o endoscópica
requiere tratamiento quirúrgico de urgente, si no puede llevar a necrosis,
urgencia. perforación y morbimortalidad (que
- Causa grandes gastos de recursos tanto en puede llegar a 30 – 40%)
instituciones públicas como privadas. Topografía:
- En Chile solo tenemos referencias, pero - Intestino delgado:
no publicaciones que engloben públicos y • Alta → Duodeno yeyuno.
privados. • Baja → Íleon, íleon terminal
- Intestino grueso
DEFINICION:
Detención del paso o flujo del contenido CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
intestinal, hacia distal por una causa Extrínsecas Bridas o adherencias post
mecánica (nos diferencia de otras causas quirúrgicas.
funcionales). En ocasiones se llama íleo Hernias externas o internas
mecánico, para separarlo del íleo paralítico o Cáncer metastásico (ovario o
funcional. colon)
- Obstrucción intestinal alta → proximal a Vólvulos del sigmoide (ciego
o ID menos frecuente)
válvula ileocecal
Abscesos o hematomas
- Obstrucción intestinal baja → distal a intraabdominales
válvula ileocecal. Quistes y pseudoquistes
Estenosis de estomas
CLASIFICACION: Intraluminales Bezoares
Patogenia: Cálculos biliares/íleo biliar
- Funcional: íleo paralitico postoperatorio, Cuerpos extraños
secundario a un problema neurológico o Parásitos
drogas (narcóticos y opioides) Parietales Tumores
- Mecánico: intrínseca, mural o extrínseca (murales) Hematomas (espontáneos,
- Vascular: secundario a isquemia farmacológicos o postcx)
mesentérica que pueda afectar a ID o IG. Estenosis
Ejemplo: trombosis mesentérica Invaginaciones
Enteritis regional
Enteritis actínica
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CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA FISIOPATOLOGÍA
*Son distintas a las causas de OI alta - Independiente de causa y nivel.
*Nos referimos al colon - Acumulación de secreciones: ingeridas,
- Cáncer primario, anastomótico o aire y de la pared de la víscera afectada.
metastásico. - Sobrecrecimiento bacteriano: produce
- Vólvulo mayor distención, disminuye retorno
- Enfermedad diverticular venoso de la pared del intestino.
- Estenosis anastomótica, actínica, - Edema de pared intestinal.
isquémica, por EII. - Pérdida de capacidades de absorción.
- Impactación → fecaloma - Mayor secuestro del contenido
- Invaginaciones - Traslocación bacteriana, por disminución
- Pseudoquiste de la capacidad activa de la pared de
- Cuerpos extraños comportarse como membrana.
- Isquemia gangrena: por compromiso de
Epidemiología de etiologías: USA microcirculación.
Obstrucción intestino delgado: - Perforación
- Adherencias 55 – 75%
- Hernias 15 – 25% ETAPAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:
- Neoplasias 5 – 10%
- Otras 15% Primera etapa: 24 a 48 horas (relativo)
Obstrucción intestino grueso: - Hiperperistalsis: reflejo para desobstruir o
- Cáncer 60% avanzar el contenido, lo refiere como
- Vólvulo 15 – 20% dolor cólico.
- Enfermedad diverticular 10% (en Chile la - Dolor cólico: más frecuente mientras más
enfermedad diverticular es más frecuente alta es la OI, mientras más baja es la OI el
que el vólvulo) dolor es menos llamativo y es más
- Otras 10% importante la distensión abdominal.
- Aumento de ruidos intestinales
Causas de obstrucción intestinal e incidencia - Evacuación intestinal
relativa: Manual PUC
Causas de OI Incidencia % Segunda etapa: días
Intestino delgado 85 – 90% - Distensión de asas
Adherencias 60 - Edema de pared intestinal
Neoplasias 10 – 20 - Perdida de peristaltismo: agotamiento de
Hernias 10 – 20 musculatura lisa del intestino.
Otras 10 - Falta de expulsión de gases y deposiciones
Intestino grueso 10 – 15% - Dolor abdominal constante, cuando se
Cáncer 65 complica.
Diverticulitis 20
Vólvulo 5
Otras 10
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ANAMNESIS - Percusión y auscultación: presencia de
- No olvidar preguntar comorbilidades. ruidos intestinales. Hiperperistaltismo o
- Debería preguntar por última defecación. gorgorismo.
- Historia de cirugía abdominal - Tacto rectal: especialmente en pacientes
- Episodios de diverticulitis o antecedentes institucionalizados (con patología
de enfermedad diverticular. neurológica o psico neurológica). Ayuda a
- Historio de vólvulo y constipación. pesquisar tumores rectales, impactación,
- Fármacos que consumen. sangre
- Puede usarse rectoscopia
CUADRO CLÍNICO
- Dolor abdominal: como cólico o dolor LABORATORIO
permanente, más en la alta. - Los exámenes de laboratorio no sirven
- Distensión: llamativo en paciente con para el diagnóstico etiológico ni
obstrucción baja. sindromático.
- Vómitos: frecuencia y calidad depende de - Dan idea de condición general del
la ubicación. Es un síntoma precoz cunado paciente y la severidad de la obstrucción.
la obstrucción es más alta. Serán - Evalúa las posibles complicaciones.
fecaloideo o de aspecto de feca cuando la - Permite examinar condición hidro
OI es baja. electrolítica del paciente.
- Falta eliminación de deposiciones y gases - Elevación de parámetros inflamatorios
por el ano: algunos relatan deposiciones sugieren gravedad.
diarreicas, pero es en las primeras etapas • Parámetros inflamatorios: leucocitos,
de la obstrucción. PCR y procalcitonina.
- Historia completa
¿Qué pedimos?
EXAMEN FÍSICO: - Recuento globular
- Exploración física completa. - Función renal: por crea, uremia o urea.
- Consignar taquicardia, hipotensión, - Electrolitos
deshidratación, fiebre. - Función hepática
- Abdomen en distensión, mayor/menor - Gases arteriales o venosos: acidemia
intensidad, visualizar cicatrices antiguas, - Coagulación: nunca olvidar, porque todo
revisar todos los orificios herniogénicos paciente con OI es potencialmente
(ombligo, región inguinocrural y línea quirúrgico.
media supraumbilical) - Proteína C reactiva que puede indicar
- Palpación de abdomen: debe ser suave. complicación séptica.
Bazuqueo, masas, sensibilidad difusa,
Blumberg y defensa muscular, sugieren
peritonitis. Estos hallazgos sugieren
emergencia
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ESTUDIOS e imagenes Imagen: se pueden
Ventajas Desventajas ver los niveles
Radiografía Disponibilidad No permite hidroaéreos tanto a
de abdomen diagnóstico la izquierda como a
simple etiológico
la derecha del
TAC Diagnóstico Exposición a
etiológico radiación abdomen.
ionizante
Endoscopía Permite Riesgo de
tratamiento perforación o
endoscópico hemorragia
Tratamiento Rápida Fracaso,
conservador recuperación complicaciones,
recurrencia Imagen: se puede
Cirugía Tratamiento Complicaciones, ver aire en el colon,
etiológico riesgo de estoma, llegando a un stop a
recurrencia nivel de la pelvis, se
pueden ver las
Radiografía abdomen simple: haustras que no
- Habitualmente el inicio de estudio comprometen de
imagenológico. borde a borde
- Consiste en tres visiones: solicitarlas
• Supina
• De pie Imagen: se
• Lateral derecha pueden ver
- Diagnóstico basado en radiografía es de vólvulos (signo de
50%, no permite ver etiología. grano de café) o
- Observar aire libre (sugiere perforación de rotaciones del ID e
víscera hueca y gravedad), dilatación IG.
patológica de asas intestinales, niveles
hidroaéreos y ausencia de gas distal a Tomografía axial computada:
obstrucción. - Idealmente con contraste endovenoso.
Imagen: A la derecha presenta asas de ID - Permita dar información sobre la causa.
dilatadas con aire, se - Permite diagnóstico alternativo.
ven válvulas que van - En caso de obstrucción de IG, contrate
de un borde al otro soluble en agua puede ser administrado
del intestino, que vía rectal.
son connivente - Permite diagnosticar complicaciones con
(diferenciar de IG mejor calidad y sensibilidad.
donde hay - Permite evaluar estado de la pared
haustras). A la intestinal
izquierda se ve con - Diagnóstico de hernia interna es muy
contenido líquido. difícil, es posible hacerlo con TAC.
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*Parámetros para evaluar estado de la pared Colonoscopia:
intestinal: signos que nos permiten plantear - Su rol está limitado a obstrucción de
el diagnóstico de isquemia o necrosis de la intestino grueso
pared intestinal - Objetivo: ver la causa.
- Engrosamiento de pared intestinal >3 mm - Idealmente insuflación con CO2 (este gas
- Edema en mesenterio. tiene mejor absorción y no deja al
- Ingurgitación de vasos venosos paciente más distendido)
mesentéricos. - Permite instalar stent (puede ser
- Trombosis de arteria mesentérica. terapéutico)
- Presencia de líquido periasa intestinal. - En caso de vólvulo del sigmoides (donde
- Ver aire en la pared intestinal. más se usa) puede ser terapéutico, para
pasar de una situación de urgencia a
semielectiva.
- En caso de obstrucción por cáncer de
colon permite la instalación de una
prótesis.
TRATAMIENTO:
Imagen: Se ven asas de intestino dilatadas En obstrucción de ID:
con un área de estrechez segmentaria. 1. Tratamiento conservador:
- Plantear si no hay signos de emergencia
(resistencia muscular, peritonitis, sepsis,
respuesta inflamatoria sistémica, asa
ciega al TAC o compromiso de la pared).
- Tratamiento conservador es la piedra
angular en pacientes con obstrucción de
ID secundario a adherencias.
- Excepto en casos que hay signos de
Imagen: hay aire en el lumen deI ID y en la isquemia o perforación.
pared del intestino, por lo tanto, hay una - Evidencia para el tiempo de espera de
perforación o necrosis. observación se estima en 72 horas
- Lo principal:
• Régimen cero: disminuir el estrés de ID
• SNG: con fin terapéutico, vaciar el
estómago y el contenido del intestino
más alto para evitar vómito, distensión
Imagen: Obstrucción intestinal en asa ciega y malestar del paciente. Mantener un
por la rotación de los vasos (16a), signo de la debito y contenido y monitorizar.
diana (16b). Si se ve esto, no se puede dejar
en observación, tiene que ir a cirugía tan
pronto se estabilice.
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- Prueba de Gastrografin: recientes se ha demostrado que el riesgo
• Luego de la descompresión inicial. es comparable a la laparotomía.
• Dar Gastrografin 100 cc por SNG - Debe seleccionarse cuidadosamente los
• Cuatro horas más tarde realizar una pacientes para laparoscopia y debe
radiografía de abdomen simple. hacerse en centros con personal
• Sí el medio de contraste no ha llegado entrenado y medios adecuados para la
al IG se plantea la OI de ID completa, resolución.
hay que plantear cirugía.
• Sí ha llegado al colon puede ser una OI 3.Obstrucción intestinal por hernia:
parcial y tener mejores posibilidades - Tratar de reducir manualmente.
de respuesta al tratamiento - Si no resulta, cirugía de urgencia.
conservador. - Si se logra reducir, el paciente queda
• Además, favorece disminución del hospitalizado y se programa cirugía
edema (porque es hiperosmolar) y electiva.
peristaltismo. - Un paciente con OI por hernia atascado, si
- Aspiración SNG: no hay signos de estrangulación (dolor,
• Usar tubo grueso 18 french: fiebre, perforación, enrojecimiento,
terapéutica y diagnóstico. edema y eritema de la piel) se intenta
• Obstrucción simple alivia el dolor. reducir y operar en la misma
• Obstrucción cerrada (asa ciega) el hospitalización. Si no logro reducirla, va a
dolor persiste. pabellón ese mismo día. Si el paciente
tiene algún signo de estrangulación o hay
• Drenaje por gravedad.
dudas se opera y perder tiempo en TAC.
• Tubos naso enterales no demuestran
beneficios.
- Cirugía:
• Reparación con prótesis es el
2. Obstrucción intestinal por adherencias:
tratamiento de elección en la mayoría
- Adherenciolisis por laparotomía es el
de hernia de pared abdominal
estándar.
complicadas.
- La vía laparoscópica se ha introducido
recientemente: • En caso de perforación evitar malla por
riesgo de infección.
• Disminuye el trauma quirúrgico y por
lo tanto la nueva producción de • En ocasiones, la laparoscopía después
adherencias. de reparación de hernia es útil para
evaluar viabilidad de intestino
• Disminuye la estadía operatoria.
reducido.
• Alivio de dolor
• Hernias internas son tratadas con
• Menos complicaciones de
reducción, reparación del defecto del
comorbilidades.
anillo y resección intestinal en caso de
- Por vía laparoscópica el riesgo de lesión
necrosis intestinal.
del intestino es mayor, pero en estudios
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4. Obstrucción de ID en abdomen virgen: 3. Vólvulo del sigmoide:
- Hay signo clínicos y radiológicos de OI. - Se ve en paciente añoso, con patología
- No hay antecedentes de cirugía ni hernias psiquiátrica o neuropsiquiátrica.
externas. - Colonoscopía:
- Obstrucción parcial: realizar prueba de • Evaluar viabilidad: ver isquemia,
Gastrografin. necrosis o hemorragia de la mucosa, si
- La no resolución con tratamiento veo esto a cirugía de urgencia.
conservador: • Lograr destorcer: en caso de buena
• Puede ser por bridas, hernias internas viabilidad y permite pasar de una
o neoplasias. situación de urgencia a electiva.
• Realizar TAC siempre que no demore el - Si hay necrosis a cirugía de urgencia.
tratamiento quirúrgico. - Tasa de éxito de colonoscopía 70 – 95%
• Cirugía: enviar a urgencias - Pronóstico:
• Morbilidad 4%
En obstrucción de intestino grueso: • Mortalidad 3%
1. Obstrucción por cáncer:
- Cáncer colorrectal se presenta como
obstrucción en 29%
- Son pacientes con múltiples
comorbilidades.
- Opciones: depende del paciente, equipo
y experiencia
• Instalación de stent.
• Resección primaria y anastomosis
• Colostomía proximal y cirugía del
cáncer secuencial: esto es lo más
seguro.
• Colectomía subtotal e íleo-recto
anastomosis.
2. Obstrucción intestinal por diverticulitis

- Marcada fibrosis (por cuadros de
diverticulitis) o edema de pared colon. • Recurrencia 71%
- El lugar de obstrucción habitualmente es - Si no se logra éxito con la colonoscopía a
el sigmoide. cirugía de urgencia. Si se logra destorcer,
- Cuando es incompleta, se resuelve con este paciente debería operarse en la
tratamiento conservador: reposo misma hospitalización (esto se dice, pero
digestivo, analgésicos y antibióticos. no se hace).
- Si no se resuelve o hay duda del
compromiso → tratamiento quirúrgico.
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OBSTRUCCIONES INTESTINALES CON FACTORES DE MAL PRONOSTICO
CITUGIA DE URGENCIA MANDATORIA: ASOCIADOS A OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
- Edad avanzada.
- Patología asociada.
- Compromiso vascular.
- Retraso terapéutico.
- Mayor grado de deshidratación.
- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Nivel y causa de obstrucción (peor si es de
colon o neoplasias).
Lo importante es tratar de evaluar a los

pacientes, con exámenes de laboratorio y
TAC (ojalá hacer en todo paciente que lo
*Hernia incarcerada = estrangulada permita), para:
- No operar pacientes demás. Darse cuenta
TERAPIA QUIRURGICA cuando un paciente, con el tratamiento
Está siempre indicada en: conservador, va a revertir su cuadro para
- OI complicada (completa, isquemia o evitar el trauma quirúrgico (que aumenta
gangrena) adherencias) y disminuir el riesgo
- OI en asa ciega. inherente a una cirugía.
- OI de colon. - No llegar tarde al tratamiento, cuando ya
- OI por neoplasia. hay compromiso vascular que va a
- OI por hernia incarcerada. requerir resección y anastomosis.
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9 Cirugía General|
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__________________________________PREGUNTAS________________________________
1. ¿Por qué el dolor es menos intenso en 4. ¿Se tiene que indicar antibióticos
una obstrucción intestinal baja? profilácticos, mientras se hace el manejo
Porque hay una mayor capacidad del inicial?
intestino grueso a la distensión y muchas Se indican antes de la cirugía.
veces la válvula ileocecal es competente Imagínese se los deja al paciente que ingresa,
(75%) y no logra pasar el contenido al ID habitualmente una mezcla de quinolonas con
donde es menor la capacitancia y la metronidazol o cefalosporinas de 3ra
capacidad de reserva. Al tener una válvula generación con metronidazol. El antibiótico
ileocecal competente se comporta como una dejado desde un comienzo puede
hernia en asa ciega y es una emergencia. enmascarar una complicación y llegar
tardíamente al diagnóstico y resolución. Y ese
2. ¿A diferentes rangos etarios cambia la paciente puede tener una perforación y
prevalencia de las causas de OI? llegar 24 a 48 horas tarde a esta, mientras
A mayor edad, las obstrucciones de ID se que si el paciente está en observación y se ve
mantiene la proporción, más frecuente la que se va comprometiendo e indica la cirugía,
adherencia como causa, en el IG aumenta ahí se debe comenzar con antibióticos
principalmente las neoplasias. profilácticos para la cirugía.
3. ¿Debe haber perforación para que se 5. En relación con la pregunta anterior,

presente peritonitis? ¿hay que tener una idea del diagnóstico
No necesariamente. Lo que tiene que haber para empezar el tratamiento antibiótico?
son dos cosas: No, el diagnostico ya lo tengo, es de
- Isquemia de la pared intestinal, con lo que obstrucción intestinal.
se pierde la capacidad de barrera. Lo que debo tener claro es si el paciente se
- Traslocación bacteriana. complico o si va a cirugía. Es decir, si el
Puedo tener un paciente con isquemia y paciente va a cirugía se le da antibiótico, si al
presentar peritonitis y síntomas peritoneales paciente se le está manejando en forma
y no encontrar una perforación como tal, por conservadora y va mejorando no necesita
eso es importante el TAC, el cual nos puede antibiótico, pero si se ve que el paciente
identificar el paciente que tiene isquemia presenta más dolor, un débito de la sonda
donde se encuentra la pared engrosada, que se mantiene por 24 a 48 horas con
mayor o menor realce del medio de contraste contenido bilioso, fecaloide y oscuro, ese
en la pared, edema en el mesenterio, paciente ya no responderá al tratamiento
congestión de venas mesentéricas e incluso médico y se debe llamar al cirujano y operar,
la presencia de trombosis de las arterias que en ese paciente se debe dejar el antibiótico
irrigan el segmento. justo antes de la cirugía para evitar infección
Cuando se encuentra aire en la pared de herida operatoria, absceso residuales, etc.
intestinal o aire libre en la cavidad peritoneal
es porque llegamos tarde (perforación).
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6. En un paciente con cirugía abdominal TIPS
¿existe algún tiempo limite para Indicadores de mejoría en tratamiento
sospechar una obstrucción por bridas? conservador:
Las bridas se presentan dentro de las - El dolor está pasando
primeras horas después de la cirugía, a las - Empieza a expulsar gases por el ano.
pocas horas hay inflamación, adherencias, - SNG tiene un debito menor y más claro.
fibroblastos y creación de bandas fibróticas
entre las asas. El tratamiento conservador/médico es para
Uno piensa que la OI se va a producir por la obstrucción de ID, las de IG la gran mayoría
bridas meses o años después, se puede va a cirugía.
presentar a los pocos días de operar.
Las características de las bridas precoces son Los pacientes tienen que ser manejados en
muy distintas de las bridas tardías. En las servicio de urgencia. En Estados Unidos
primeras horas las adherencias son algunos pacientes son manejados en servicios
fácilmente separables con los dedos y muy mixtos o en medicina y los cirujanos atienden
hemorrágicas. en interconsulta y se ha visto un mayor grado
Cuando uno opera hay que buscar la brida de complicación porque tardan en reconocer
que está obstruyendo, porque muchas veces signos de complicación o de no respuesta al
el cirujano por pasión quirúrgica separa todas tratamiento y llegan tardíamente al
las bridas, pero es muy seguro que ese tratamiento quirúrgico.
paciente a los pocos días estará igual o peor
de adherido. Por lo tanto, solo se soluciona la
brida que esta provocando el problema,
hacer el menor daño y trauma posible.
7. ¿En qué casos se requieren antibióticos

en una obstrucción intestinal por
diverticulitis?
En pacientes que tengan abscesos
localizados, colecciones localizadas y signos
importantes de inflamación.
En resumen, ver al paciente por TAC si tiene
colecciones o signos de abscedacion y a ese
paciente tengo que dejarla antibiótico. En un
paciente con un cuadro sin parámetros
inflamatorios elevados y no se encuentran
colecciones ni líquido libre al TAC, manejar
sin antibiótico para evitar el
enmascaramiento.
C.R.S.F
C.R.S.F
PATOLOGIA ESOFAGICA bEnIGnA

Dr. Jorge Gajardo
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

EPIDEMIOLOGIA Barrera antirreflujo:
- Entre el 10 al 30% de la población - El EEI no es un
occidental presenta síntomas típicos de anillo, sino que un
ERGE al menos una vez por semana. área de alta
- El ERGE afecta por igual a ambos sexos, presión (10 – 30
pero la esofagitis (complicación) es más mmHg) situada en
frecuente en hombres. el extremo inferior
- Mayor riesgo de esófago de Barrett y del esófago, separa
adenocarcinoma en la raza blanca. dos áreas de baja
- 20% de EDA por cualquier causa presión, el esófago y el estómago, esa alta
mostrarán esofagitis. presión que se genera en el EEI es lo que
impide que haya reflujo en condiciones
FISIOPATOLOGÍA normales.
- Participan en el EEI:
• Musculatura intrínseca del esófago
distal, que se relaja para permitir el
paso del alimento a través de
movimientos peristálticos.
• Pilares del diafragma o crura
diafragmática: son músculos del
diafragma que rodea el esófago.
Durante la inspiración, disminuye su
diámetro antero – posterior,
aumentando la presión del EEI.
• Ligamento freno – esofágico: rodea al
esófago bajo el diafragma en forma de
bufanda. Fija el esófago, pero permite
cierto desplazamiento.
Confluyen estos tres aspectos para el • Ángulo de His: es el ángulo en que
desarrollo de ERGE. llega el esófago al estómago. Al
aumentar la presión intragástrica, se
comprime la pared del esófago.
1 Cirugía Digestiva |
C.R.S.F
- También se han descrito las fibras ETIOLOGÍA
musculares del estómago 1. Incremento en relajaciones transitorias
del EEI:
- Es un proceso fisiológico mediado por el
vago que permite eliminar el aire de la
cavidad gástrica (ejemplo, por sobre
ingesta crónica).
- En personas que comen mucho u obesos
estas relajaciones transitorias aumentan
en duración y frecuencia.
2. Esfínter esofágico inferior hipotensivo:

• Las fibras sling actúan en conjunto con
- Definido como una presión en el EEI < 10
las clasps, contrayéndose como se
mmHg (N: 10 – 30)
muestra en la foto de la derecha.
- Ocurren en pacientes con mucha
• Si se realiza un Bypass gástrico,
distensión gástrica, tabaquismo, algunos
también se cortarán las fibras sling,
alimentos y medicamentos.
alterando los mecanismos antirreflujo.
3. Alteración anatómica de la UGE:
Mecanismos de defensa del esófago:
- Ejemplo: hernia hiatal
1. Aclaramiento esofágico:
- Mecánico: motilidad
CLINICA
- Químico: saliva, que contiene bicarbonato
1. Pirosis:
y arrastra por gravedad adentro del
- Sensación de ardor o quemazón
esófago.
retroesternal, generalmente
2. Factores de resistencia de la mucosa:
postprandial.
- Factores pre epiteliales: saliva y moco
- Se considera patológico si es leve 2 o más
- Factores epiteliales: las uniones estrechas
veces en la semana o si es moderado a
intercelulares del epitelio escamoso, que
severo más de una vez a la semana.
impiden el paso de sustancias a la
membrana basal.
2. Regurgitación:
- Factores postepiteliales: elevada
- Percepción de reflujo del contenido
vascularización que permite la
gástrico hacia la boca o hipofaringe.
cicatrización constante del esófago.
3. Disfagia:
Entonces cuando están alterados la barrera
- Cuando es ilógica sugiere un origen
antirreflujo y los mecanismos de defensa del
motor, o sea, alteración de la motilidad
esófago se produce la ERGE.
del esófago.
- Cuando es lógica sugiere una causa
mecánica como estenosis (que puede ser
una complicación de la ERGE o maligno)
C.R.S.F
4. Odinofagia: 1) Prueba de IBP:
- Dolor con la deglución. - Antes estaba recomendado un curso de
5. Dolor torácico y otras manifestaciones IBP para el diagnóstico, pero se ha
respiratorias (asma, EPOC). observado que no tiene buena S ni E.
- Consiste en 8 semanas de prueba, tras lo
Espectro clínico: consenso de Montreal cual se evalúa la respuesta sintomática
- Un 20 a 40% de los pacientes con ERGE no
responden bien a IBP
- Una prueba negativa no descarta ERGE.
- Se puede comenzar con esta prueba,
siempre que no tenga signos de alarma, y
si no responde o tiene los signos debe ir a
una EDA.
2) Endoscopia digestiva alta EDA:
- No es un requisito para diagnosticar ERGE,
sin embargo, permite detectar
manifestaciones esofágicas del ERGE (ej.
Barrett, esofagitis)
- Sobre todo indicado ante una falla en la
prueba de IBP.
- Permite descartar la presencia de
neoplasia y hernias del hiato.
- La presencia de esofagitis de alto grado
(LA C/D), esófago de Barrett o estenosis
péptica, son confirmatorios de ERGE,
DIAGNOSTICO aunque el paciente no tenga pirosis.
1. Presencia de pirosis y/o regurgitación ≥2 3) pHmetría/impedanciometría:
veces por semana es sugerente. - La pHmetría solo mide el pH ácido y la
2. Siempre consultar por signos de alarma impedanciometría mide ácidos y álcalis.
- Confirma el diagnóstico de ERGE.
Signos de alarma de esófago de Barrett: - Indicada en ERGE refractaria al
- ERGE de larga data (5 – 10 años) tratamiento, ERGE sin esofagitis y/o en
- Edad > 50 años pacientes con síntomas atípicos.
- Sexo masculino y raza blanca - Se sugiere también su realización como
- Hernia hiatal estudio pre-operatorio.
- Obesidad 4) Manometría:
- Reflujo nocturno - Cuando se sospeche acalasia u otro
- Tabaquismo trastorno de la motilidad (ej. En pacientes
- Antecedente familiar refractarios a tratamiento).
de primer grado
- *pregunta de prueba
C.R.S.F
TRATAMIENTO MÉDICO FUNDOPLICATURAS
IBP y recomendaciones higiénico-dietéticas.
Fundoplicatura de Nissen en 360°:

- Consiste en rodear el esófago con el
estómago como una bufanda.
- Se inserta por vía oral un sondón sobre los
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 36 french, que tiene como función que el
Indicaciones: cirujano no aprete tanto la bufanda que se
- Complicaciones del ERGE que no está haciendo.
responden a tratamiento médico
(esofagitis, estenosis esofágica, neumonía * No hay una diferencia estadísticamente
recurrente, esófago de Barrett). significativa en los resultados de las distintas
- Síntomas que interfieren con la calidad de técnicas.
vida a pesar del tratamiento médico. * La cirugía antirreflujo tiene buenos
- ERGE asociado a hernia hiatal. resultados, sobre un 90% de alivio de
- ERGE que requiere tratamiento de por síntomas a largo plazo.
vida con IBP y el paciente prefiere
discontinuar el tratamiento médico. STRETTA
*pregunta de prueba - Tratamiento endoscópico ambulatorio en
que se aplica radiofrecuencia a nivel de la
Objetivo: musculatura del EEI, estimulando la
- Restaurar la competencia del EEI hipertrofia y crecimiento de la
musculatura lisa del esfínter para
Técnicas: repararlo.
- Fundoplicatura de Nissen (360°) - No hay estudios a largo plazo.
- Fundoplicaturas parciales
- Gastropexia de Hill: casi no se hace
- Radiofrecuencia endoscópica (Stretta)
- Fundoplicatura transoral endoscópica
(TIF)
- Esfínter magnético (LINX)
C.R.S.F
TIF – FUNDOPLICATURA TRANSORAL - Produce disfagia.
ENDOSCÓPICA - Habitualmente se localiza próxima a la
- Consiste en corchetear el fondo gástrico a UGE, pudiendo alcanzar 3 a 4 cm de
nivel del ángulo de His hacia el esófago longitud.
para darle mayo angulación. - Tratamiento con uso de IBP y
- No tiene estudios a largo plazo. ocasionalmente dilatación endoscópica.
• Dilatación con balón: se atraviesa una

guía por la estenosis y se infla un balón,
con esto se rompe la cicatrización
fibrosa
• Dilatadores de Savary: guías que van
aumentando en grosor y se va
insertando guías más gruesas
sucesivamente y con eso se logra una
LINX dilatación progresiva.
- Corresponde a un dispositivo de titano
magnético que imita un EEI. Esta siempre _____________PREGUNTAS_____________
apretado y cuando viene la onda 1. Sí una de las causas de ERGE es una gran
peristáltica logra vencer el magnetismo y distensión abdominal ¿cómo se ven afectadas
permite el paso del bolo. las embarazadas?
- Se instala por laparoscopía. El embarazo es uno de los factores de riesgo para
ERGE, hernia hiatal y recidiva de hernias operadas.
- Resultados a 5 años muestran un 88% de
Durante el embarazo hay mucho reflujo y toman
satisfacción en los usuarios. Mulcatel o Gaviscon, porque no está comprobado
que tomar omeprazol todos los días sea seguro para
ESTENOSIS PÉPTICA una embarazada. Se produce porque aumenta
- Resultado de una curación aberrante de la mucho la presión intraabdominal y además la
esofagitis. capacidad del estómago disminuye.
2. ¿En los pacientes en que se realiza Bypass
- La forma de
gástrico se deja tratamiento para reflujo de
presentación más inmediato?
común se conoce No, el bypass, de hecho, es casi la última línea de
como anillo de tratamiento para ERGE. Evita el reflujo porque todo
Schatzki. lo que viene por el esófago, se conecta más abajo al
- Al inicio se debe a intestino, se pierde el estimula de células parietales
y antrales para la producción de ácido.
edema, pero luego
En la manga gástrica no se deja de entrada.
una verdadera estenosis fibrótica.
C.R.S.F
HERNIA HIATAL
GENERALIDADES CLASIFICACION
- Se define como la herniación de un órgano Clasificación morfológica:
abdominal a través del hiato esofágico.
- Como todas las hernias, se presenta:
• Anillo herniario: hiato esofágico
dilatado.
• Saco herniario: peritoneo
• Contenido: estomago, esófago, otros
órganos, etc.
FISIOPATOLOGIA
- Alteración de la topografía de la UGE, se
altera la posición. Tipo I → hernia hiatal por deslizamiento:
- Reducción de la presión del EEI y del largo - La UGE asciende junto con estómago
del esófago abdominal, que empieza a - Es la más frecuente, 90%
ascender. Tipo II:
- Desaparece el ángulo de His (se pierde el - La UGE sigue estando debajo del
efecto de los pilares del diafragma), diafragma y asciende un porción del fondo
alterando la geometría del cardias y de la gástrico por al lado (paraesofágica)
tensión de la pared gástrica. Tipo III:
- Alteración del vaciamiento del esófago - Asciende tanto el fondo gástrico como la
hacia el estómago, favoreciendo UGE
episodios de reflujo. Tipo IV:
- Ascienden además otros órganos
Factores de riesgo: CLINICA

- Obesidad - Las hernias pequeñas tipo I,
- Envejecimiento habitualmente son asintomáticas.
- Levantamiento de peso - Cuando las tipo I son de mayor tamaño, se
- Constipación pueden presentar como ERGE.
- Alteraciones del colágeno - Las hernias tipo II, III o IV pueden ser
- Tos crónica asintomáticas, presentar síntomas vagos
- Embarazo. e intermitentes, o pueden complicarse
- Las complicaciones son poco frecuentes
en las hernias tipo I
C.R.S.F
Síntomas vagos e intermitentes: 2. Esofagograma baritado:
- Disfagia y/u odinofagia - Permite determinar la anatomía y tamaño
- Saciedad precoz, náuseas y vómitos de la hernia, orientación del estómago y
- Dolor epigástrico y/o torácico localización de la UGE.
- Disnea: cuando hay colapso de un - Se observan pliegues gástricos sobre el
pulmón. plano diafragmático.
- Pirosis y/o regurgitación.
Complicaciones:
- Vólvulo gástrico:
• Estómago ascendido a la hernia se
tuerce y volvula.
• Disfagia y dolor postprandial.
• Es una urgencia quirúrgica.
• Riesgo de necrosis del segmento
volvulado por isquemia. Produce 3. Manometría de alta resolución: para
mediastinitis, empiema o peritonitis detectar alteraciones de la motilidad y
dependiendo de donde esté la necrosis orientar el tratamiento.
- Sangrado:
• Infrecuente TRATAMIENTO
• Ocurre por ulceración gástrica, - Las hernias tipo I asintomáticas no
gastritis o erosiones mecánicas requieren tratamiento. Esto está en
(lesiones de Cameron). controversia porque algunos estudios
- Complicaciones respiratorias: por dicen que estas hernias, hasta un 30%,
compresión pulmonar por hernias igual se terminan operando años después
gigantes. en una situación más compleja con un
paciente más dañado.
EVALUACIÓN
1. EDA: - Las hernias tipo I sintomáticas con
- Se evidencia una separación >2 cm entre síntomas de ERGE, pueden ser manejada
la transición escamo – columnar (línea Z) médica o quirúrgicamente.
y la impresión diafragmática.
- Permite evaluar la mucosa gástrica y - Las hernias paraesofágicas siempre tienen
esofágica, descartar la presencia de indicación quirúrgica. Esto también es
esófago de Barrett y úlceras de Cameron. controversial porque las que no se operan
después se terminan operando igual pero
más complicadas. Los últimos estudios
reflejan que el riesgo anual de
complicación aguda que requiera cirugía
de urgencia es de un 2%
C.R.S.F
Cirugía: Imagen: ¿Qué se hace en la cirugía?
Tiene dos pilares:
- Reparación del hiato → cruroplastía
- Cirugía antirreflujo → Fundoplicatura
Una vez que se logra tener el esófago en el

abdomen y disecados los pilares del
diafragma, se procede a cerrar los pilares y
esto es lo que se llama cruroplastía, se pasan
Imagen: cirugía por vía laparoscópica. unos puntos laparoscópicos en los pilares y se
A la izquierda se ve una pinza traccionando el aproximan entre sí quedando como en la
estómago y como el estómago y el epiplón imagen a la derecha.
asciende por la hernia del hiato al tórax, es la Queda totalmente alterado el mecanismo
típica imagen de HH, lo que se hace en la antirreflujo del EEI, por lo tanto, hay que
cirugía es reducir el estomago y epiplón y se asociar si o si una cirugía antirreflujo.
reseca el saco herniario para poder bajar
todo el contenido y se deja como se ve en la
imagen de la derecha.
A la derecha se ve como se baja todo el
contenido de la hernia hasta dejar esófago
abdominal, se ven los pilares del diafragma y
como están muy abiertos y por eso que con
cualquier aumento de presión abdominal va Imagen: se usa la Fundoplicatura de Nissen
a tender a subir el contenido hacia el tórax. habitualmente. Se toma el fondo gástrico y se
rodea el esófago como una bufanda y se fija
con puntos y esto genera como un nuevo
esfínter.
C.R.S.F
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. ¿De qué depende que técnica de No hay un estándar de seguimiento, pero
evaluación de hernia se elige? ¿Cuál de estos pacientes lo requieren, sintomatico y
las tres, en qué momento o para qué endoscópico cada algunos meses. No
paciente? necesitan omeprazol.
Cuando se sospecha una HH siempre se hará Cuando son hernias gigantes se puede hacer
una EDA, ayudará a ver si hay alguna una radiografía en el seguimiento y si no se
complicación por reflujo u otra lesión en el ve contenido gástrico en el tórax está bien.
estómago. Hay que pensar que después de La mayoría de las veces cuando recidivan lo
realizar la cirugía para reparar la HH hay hacen como hernias pequeñas que no
partes del estómago que nunca más se requieren mayor tratamiento.
podrán ver, por ejemplo, la parte que se
ocupa para generar la bufanda de la 3. ¿Cuál es el seguimiento para HH tipo I
fundoplicatura, por lo tanto, se debe estar asintomática?
seguro de que ahí no hay ninguna lesión. No necesita hacerle seguimiento a menos
El esofagograma habitualmente se solicita. que se haga asintomático, solo se educa al
En hernias grandes se necesita más paciente de que tiene una hernia, que podría
información, en una hernia gigante que tiene hacerse más grande.
hasta el colon en el tórax se debe también Se pueden tomar medidas higiénico
tomar un TAC para poder planificar la cirugía. dietéticas, por ejemplo, un paciente obeso
Los estudio fundamentales son: que baje de peso, evitar fumar, evitar
- Siempre EDA y esofagograma baritado ejercicios de levantamiento de peso
- TAC en hernias grandes tipo IV exagerados.
2. Después de la cirugía, ¿qué seguimiento 4. ¿Es frecuente que la sospecha original

se le debe hacer a los pacientes? ¿puede sea ERGE y se encuentre una HH?
aparecer de nuevo la hernia o el reflujo? Es frecuente, llega un paciente por pirosis y
¿se necesita después el tratamiento se descubre en el estudio que finalmente se
médico? debía a una hernia hiatal.
Si puede reaparecer la hernia.
Cuando uno hace esta cirugía, la 5. ¿Hay algún síntoma más particular de
fundoplicatura es la misma que se hace para hernia hiatal (respecto de ERGE)?
la ERGE, solo que acá además se hace una Habitualmente se manifiestan muy similares,
cruroplastía. Lo que ocurre con los pacientes pero lo que no se ve en el reflujo y se ve más
es que se les pasa el reflujo de inmediato si es en HH es el dolor, en una HH grande al
que lo tuviese y quedan con disfagia durante paciente le duele el tórax y en las gigantes
algunos meses (3 a 6 meses), solo por la tiene un poco de disnea.
inflamación y edema de la fundoplicatora, Pero una hernia pequeña no va a tener
habitualmente se pasa. muchas diferencias con una ERGE.
C.R.S.F
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
DEFINICION
- Aquellas condiciones en las cuales la
motilidad del esófago difiere
significativamente de las variaciones
normales aceptadas. Recordar que el
esófago tiene peristaltismo, se contrae y
relaja de forma progresiva, tiene zonas de
mayor presión a nivel cervical y del EEI.
- Clásicamente clasificadas en trastornos
motores primarios y secundarios Ejemplo de HRM.
- Eje X es el tiempo y el eje Y es la distancia
Trastornos motores primarios: del catéter, o sea, largo del esófago.
Son del esófago propiamente tal. - Con colores se ve la presión, mientras mas
- Acalasia rojo es mayor presión.
- Espasmo esofágico difuso o distal. - A medida que pasa el tiempo la actividad
- Esófago en cascanueces contráctil va siendo mayor de proximal a
- Esfínter esofágico inferior hipertenso distal.
- Motilidad esofágica ineficaz
Trastornos motores secundarios: Clasificación de Chicago 3.0:
Son el resultado de una lesión progresiva
provocada por un trastorno subyacente del
colágeno vascular o neuromuscular.
- Esclerodermia, dermatomiositis,
polimiositis, LES, chagas, miastenia grave.
MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCION – HRM

- Gold standard para el estudio y
clasificación de los trastornos motores.
- Consiste en un catéter o sonda que se
inserta por la nariz y pasa a través de la
faringe y esófago para llegar al estómago. Divide a los trastornos de la motilidad según
- Este catéter contiene 32 a 36 sensores de el IRP que es una medida manométrica.
presión separados como 1 cm.
- Me permite sensar a lo largo de todo el
esófago y del tiempo como se comporta la
actividad contráctil y en base a esto se
hace la clasificación manométrica de los
trastornos motores del esófago.
C.R.S.F
ACALASIA
GENERALIDADES *Regurgitación es en realidad una
- Trastorno de la motilidad caracterizado pseudoregurgitación porque no es contenido
por una falla en la relajación de la UGE y del estómago, sino que este no alcanza a
aperistalsis del esófago torácico. llegar al estómago, queda en el esófago y se
- Se asocia a una degeneración de neuronas regurgita
inhibitorias del plexo mioentérico que
inerva el EEI y el cuerpo esofágico. Triada de la acalasia:
- Incidencia mundial de 1/100.000 Disfagia + regurgitación + pérdida de peso
pacientes/año. Es el trastorno de la
motilidad más frecuente, a pesar de que DIAGNOSTICO
es infrecuente. - Reconocimiento de síntomas y uso
- Estos pacientes tienen 16 a 28 veces más apropiado de exámenes complementarios
riesgo de presentar cáncer esofágico - Algunos pacientes son estudiados por
(inflamación crónica) años antes de obtener el diagnóstico
FISIOPATOLOGÍA certero, sobre todo cuando se presenta
- Se ha propuesto como causa una con síntomas similares a ERGE.
respuesta autoinmune frente a algunas - El primer estudio que se debe realizar en
infecciones virales (ej: herpes) en un un paciente que se presenta con disfagia,
sujeto genéticamente susceptible. es la endoscopia digestiva alta EDA.
- También puede ser una manifestación de *pregunta de prueba
una destrucción generalizada del plexo
mientérico en la enfermedad de Chagas. 1. Endoscopia digestiva alta:
- Aun no se sabe el mecanismo exacto por - En la EDA, además de visualizar la mucosa
el que se da la degeneración de las esofágica, se realizan biopsias para
neuronas inhibitorias. descartar otras causas de disfagia (ej:
esofagitis o estenosis péptica).
CUADRO CLINICO - Hallazgos endoscópicos típicos de la
Síntomas Disfagia 90% acalasia:
digestivos Pirosis 75% • Esófago tortuoso: no es recto, sino que
Regurgitación (pseudo) o 45% hace curvas porque con el tiempo la
vómitos
Dolor torácico no cardiaco 20%
presión del alimento y la falta de
Dolor epigástrico 15% relajación del esfínter hace que el
Odinofagia <5% esófago se dilate y curve.
Síntomas Tos o asma 20 – 40% • Restos alimentarios.
extra - Aspiración crónica 20 – 30% • Acumulación de
digestivos Disfonía o dolor de 33% líquido.
garganta
• Resistencia al paso
Perdida de peso no 10%
intencional hacia la cavidad gástrica.
C.R.S.F
- La candidiasis es un Clasificación actual: Chicago 2016
signo indirecto de
estasis esofágica, o
sea, que no hay
peristalsis que
arrastre el contenido.
2. Esofagograma – tránsito de esófago

estómago y duodeno:
- Los hallazgos dependerán del grado de
severidad de la acalasia.
- Tipo II:
• Es la más frecuente.
• Hay ausencia de relajación del EEI
• Tiene alta presión para intentar vencer
la estenosis.
- El paciente se toma un trago de bario y se - Tipo I:
toma una radiografía, que es un estudio • Hay falta de relajación del EEI, pero la
dinámico tomando varias fotos en el presión del esófago es normal, es
tiempo, para ver como baja el contraste. decir, está comenzando a dilatarse.
- Lo mas importante es la estenosis que se • No hay hiperpresión en el esófago para
ve al final, que se llama sino del pico de vencer la estenosis.
pájaro, que es que se corta el contraste. - Tipo III:
- Se puede ver como se forman las • No hay peristaltismo
tortuosidades o incluso un esófago • Alterada la relajación del EEI
sigmoideo. Cuando están así • Hay contracciones distales espásticas
prácticamente no tienen peristaltismo, que generan una forma tortuosa del
son de larga data. esófago.
CLASIFICACION TRATAMIENTO
Clasificación antigua o clásica: 1. Tratamiento médico:
Tipo I - Trastorno motor - Bloqueadores de canales de calcio:
- Sintomático
nifedipino, diltiazem
- Sin dilatación
- Nitratos: isosorbide, nitroglicerina.
Tipo II Dilatación <10 cm
Tipo III Dilatación >10 cm
- Relajan la musculatura lisa
Tipo IV Dilatación >10 cm y megaesófago - Mejoría sintomática transitoria
sigmoideo. - Efectos adversos (cefalea, hipotensión y
edema).
C.R.S.F
- No detienen la progresión de la 4. Miotomía de Heller:
enfermedad y son malas alternativas a - División de las fibras musculares circulares
largo plazo. del EEI.
- Cómo se usa: - Puede ser endoscópica o laparoscópica,
• Nifedipino → 10 – 30 mg, 30 a 45 esta última es el abordaje de elección.
minutos antes de las comidas. - Eficacia estimada en 90%
• Isosorbide → 5 – 10 mg, 15 a 30 - Habitualmente se combina con una
minutos antes de las comidas. cirugía antirreflujo, lo más habitual es una
- Se pueden dejar durante los estudios fundoplicatura de Dor (parcial anterior),
preoperatorios para la cirugía, no como tapando el defecto realizado.
tratamiento crónico. 5. Miotomía endoscópica (POEM):
- Es el tratamiento más nuevo.
2. Toxina botulínica: - Se realiza una incisión vía endoscópica en
- Inyección en el músculo del EEI, por vía la mucosa en el tercio medio del esófago,
laparoscópica o endoscópica. creando un túnel submucoso, avanzando
- Bloquea la liberación de acetilcolina desde hacia el EEI.
las terminaciones nerviosas, con eso se - Una vez en el EEI se realiza una miotomía
logra relajar el esfínter. de las fibras circulares del músculo liso,
- Mejoría de la disfagia en un 66% de los desde 6 cm proximal hasta 2 cm distal a la
pacientes tratados por un periodo de 6 UGE.
meses. - Ha mostrado buenos resultados,
- La mayoría de los pacientes recidivan y comparables con la miotomía quirúrgicas,
requieren una reintervención u otro sobre todo en las acalasias de tipo III,
tratamiento. donde la estenosis está muy alta dentro el
- Se reserva para pacientes que son malos tórax.
candidatos a cirugía (pacientes de edad).
_____________PREGUNTAS_____________
3.Dilatación neumática: 1. ¿Por qué la acalasia es disfagia lógica si los
trastornos motores están caracterizados por disfagia
- Con balón por vía endoscópica ilógica?
- Eficacia reportada entre un 60 y 90% La acalasia se puede manifestar como lógica, pero el
- Riesgo de perforación esofágica de 1% en concepto con el que nos debemos quedar es que los
trastornos de la motilidad del esófago son disfagia
manos expertas.
ilógica (en medicina no todo es blanco o negro)
- Buen control a largo plazo, un tercio de los
pacientes recaerán en 4 a 6 años. 2. ¿Se puede reaplicar el tratamiento con toxina
- Se rompen las fibras, dilatando a la fuerza, botulínica? ¿Sería cada vez que hay recidiva?
Si se puede reaplicar, después de 6 meses, pero va
y el objetivo es que el esófago después perdiendo efectividad y no es un tratamiento crónico.
cicatrice en una posición más dilatada. A No cada vez que haya recidiva, es un tratamiento
veces se requiere más de una vez. temporal mientras se prepara para la cirugía.
- Muchos pacientes después quedan con El único tratamiento definitivo es la miotomía de Heller, y
la dilatación con balón también tiene buenos resultados a
reflujo. largo plazo, pero todos los otros son temporales.
C.R.S.F
DIVERTICULO ESOFAGICO
GENERALIDADES DIVERTÍCULO DE ZENKER
La mayoría de los divertículos son Generalidades:
consecuencia de un trastorno motor primario - Es el que se observa con mayor frecuencia
o una anomalía del EES o EEI. (80%), aunque es un diagnóstico
infrecuente.
Pueden ser: - Generalmente se presenta en pacientes
- Verdaderos: de edad avanzada (60 a 70 años) por
• Afectan todas las capas de la pared del perdida de la elasticidad de los tejido y el
esófago. tono muscular debido a la edad.
• Se producen por tracción externa del - Se produce en
esófago. Por ejemplo, ganglios el triangulo de
linfáticos mediastínico inflamatorio Killian entre el
que en su proceso de cicatrización se músculo
adhieren y traccionan. faríngeo y el
• Divertículos medioesofágicos. cricofaringeo.
- Falsos:
• Solo afectan la mucosa y submucosa. Clínica:
• Por pulsión, se producen por presión - Disfagia en 80%
intraluminal elevada causada por - Sensación de cuerpo extraño
trastornos de la motilidad. - Tos persistente
• De Zenker y epifrénicos. - Ptialismo (sialorrea)
- Regurgitación de alimentos no digerido
Según su localización se agrupan en: - Halitosis
- Faringoesofágicos: divertículo de Zenker. - Cambios de voz
- Parabronquiales: medioesofágicos. - Dolor retroesternal
- Epifrénicos: supradiafragmático. - Neumonía por aspiración o absceso
pulmonar.
Diagnostico:
- Se realiza mediante el esofagograma, se
ve un saco que se queda con el contraste
dado por vía oral al paciente.
C.R.S.F
- Un divertículo falso sobre el músculo DIVERTICULO MEDIOESOFÁGICO
cricofaringeo. Generalidades:
- Manometría y endoscopía no son - Antes era más frecuentes por la alta
necesarias para el diagnóstico. prevalencia de tuberculosis con la
consecuente inflamación de ganglios
Tratamiento: mediastínicos.
Reparación quirúrgica: - Hoy en día atribuible a histoplasmosis,
- Existen la resección o diverticulectomía y raro.
la fijación o diverticulopexia.
- En ambas, el abordaje es mediante una
cervicotomía lateral izquierda.
- Mejoría de síntomas en >90%

- En todos los casos se realiza una miotomía
del tirofaríngeo y cricofaríngeo. Clínica:
- Precaución con el nervio laríngeo - Habitualmente asintomáticos
recurrente, puede quedar con disfonía, - Hallazgo incidental.
pero se puede recuperar. - Disfagia
- Puede haber filtración, pero las - Dolor torácico
filtraciones en el cuello que no se van al - Regurgitación
mediastino (mayoría) responden bien, se - Fistula broncoesofágica: en los más
cierran solas. avanzados.
- Hemoptisis: si hay infiltración inflamatoria
Reparación endoscópica de Dohlman: de grandes vasos.
- Consiste en una división endoscópica de la
pared común entre el esófago y el Diagnóstico:
divertículo, usando un láser, - Mediante esofagograma
electrocauterización o una grapadora. - El TAC y la EDA pueden
- Se unE la pared del divertículo y la del brindar más información
esófago. cuando se sospecha
complicación.
- Se sugiere realizar
estudio manométrico a
todos los pacientes para descartar un
trastorno motor primario y enfocar el
tratamiento.
C.R.S.F
Tratamiento: - Además, como se trata del tercio inferior
- Primero determinar la causa del esófago, se debe realizar EDA para
- En pacientes asintomáticos con evaluar la mucosa, esofagitis y esófago de
inflamación de los ganglios mediastínicos, Barrett.
se debe tratar la causa subyacente.
- Si el divertículo es <2 cm, se puede Tratamiento:
observar. - Los pequeños <2 cm habitualmente se
- Si es ≥2 cm, tiene indicación quirúrgica. pueden observar.
- Entre las alternativas están la - El tratamiento en los de mayor tamaño es
diverticuloplexia y la esofagomiotomía quirúrgico.
larga. - Entre las alternativas está la
diverticulopexia y la diverticulectomía.
DIVERTICULO EPIFRÉNICO
Generalidades: _____________PREGUNTAS_____________
- Localizados adyacentes al diafragma en el 1. ¿Se suele realizar EDA en el divertículo de
tercio distal del esófago. Zenker, por la disfagia?
Si el paciente consulta por disfagia, tiene que hacerse
- Se consideran divertículos por “pulsión”,
una EDA siempre.
es decir, que se generan por aumento de
la presión intraluminal. 2. ¿La miotomía en el divertículo de Zenker se hace
- Asociados a EED, acalasia o MEI. para disminuir la recurrencia?
- Mas frecuentes al lado derecho y Sí, porque en el fondo lo que ocurre es que entre el
habitualmente con “boca ancha”. músculo tirofaríngeo y cricofaríngeo queda un
espacio y a través de ese espacio que está más débil
es donde el aumento de la presión hace que salga
Clínica: lentamente en el tiempo hasta que se genere el
- Generalmente asintomáticos divertículo, entonces se seccionan los músculos
- Disfagia (siempre el cricofaríngeo, el otro no es tan habitual),
- Dolor torácico para quitar ese como esfínter y que no aumente de
- Habitualmente hallazgo incidental nuevo la presión ahí.
durante estudio de un trastorno de la
3. ¿La diverticulopexia igual va con miotomía?
motilidad esofágica Si
- Cuando el tamaño es considerable, se
puede apreciar otros síntomas como 4. ¿Estos divertículos tienden a sangrar?
regurgitación, pérdida de peso, halitosis, No es algo frecuente.
tos crónica. En la teoría, solamente en los medioesofágicos si es
que hay infiltración de grandes vasos, tendría que
haber mucha inflamación con un conglomerado de
Diagnóstico: adenopatías mediastínicas y que sea muy
- Esofagograma baritado inflamatorio, infiltre grandes vasos y finalmente se
- Manometría para comunique con el divertículo. Pero es una
estudiar trastorno de la presentación rarísima.
motilidad subyacente
C.R.S.F
CANCER ESOFAGICO
Dr. Francisco Pacheco
INTRODUCCION RECORDATORIO ANATÓMICO
- El esófago es un tubo muscular que va Esófago visto desde
desde la faringe al estómago y por el que anterior.
se transportan los alimentos. De abajo hacia arriba se
- El esófago está compuesto por la capa puede ver el hiato o crura
mucosa, la submucosa, la muscular y la que es por donde pasa el
adventicia (no serosa) esófago desde el mediastino
- El cáncer de esófago se origina en la capa a la cavidad abdominal, hay
mucosa y se disemina a las otras capas a 2 a 4 centímetros de
medida que crece, son cánceres esófago intraabdominal.
epiteliales. Hacia el mediastino se ve
- Existen 2 variedades de cáncer esofágico: que el esófago está en
escamoso y adenocarcinoma. íntima relación con la aorta.
- Patología frecuente, dentro de la patolgía En el tercio medio a superior el esófago entra
digestiva en íntima relación con la tráquea.
- 8° cáncer más frecuente en el mundo Entonces, vemos que el esófago está cerca de
- Alta mortalidad, pero con incremento de estructuras vitales muy importantes, lo que
la sobrevida a 5 años en la última década. tiene que ver con la propagación del cáncer.
- Más de la mitad son irresecables o Una vez comprometida la tráquea o la aorta
metastásicos al diagnóstico. ya es irresecable.
- Escamoso en tercio medio y superior,
adenocarcinoma en tercio inferior. Irrigación del esófago:
- Aumento de incidencia de
adenocarcinoma
- Predominio del tipo escamoso 90%
- El cáncer de esófago CE es uno de los
tumores digestivos de peor pronóstico en
el mundo occidental.
- Es más frecuente en hombres,
especialmente el adenocarcinoma.
- Se presenta entre la 7° y 8° década de la
vida. Tiene un irrigación precaria, son ramas que
- En Chile, se constituye el 5° lugar de las salen directamente de la aorta o ramas de
neoplasias en el hombre y el 7° en la mujer otras arterias como la gástrica izquierda o de
- La tasa de mortalidad se ha mantenido las tiroideas.
estable en los últimos 20 años.
1 Cirugía Digestiva|
C.R.S.F
Esófago visto por posterior, CLASIFICACION
vemos que pasa en directa Según su histología:
relación con el corazón. - Carcinoma de células escamosas: se
Se ven todos los grupos encuentra con mayor frecuencia en la
ganglionares en relación con parte media y alta del esófago. Se
esófago, hay dificultades denomina también carcinoma
técnicas para eliminarlos al epidermoide.
sacar el cáncer. - Adenocarcinoma: comienza en las células
secretorias, se originan en la parte distal
Profundidad que del esófago.
alcanza un tumor:
Se ven las capas del Clasificación anatomo-patológica:
esófago. - Epiteliales:
Hay distintos estadios • Cáncer epidermoide
del tumor en la • Cáncer verrugoso
medida que está solo • Cáncer de células claras
en la mucosa, alcanza • Carcinosarcoma
la submucosa, la • Adenocarcinoma
muscular, que sale de - Conjuntivos:
la muscular o que ya • Leiomiosarcoma
está dando metastasis • Rabdomiosarcoma
a distancia. - Otros:
• Melanoma
Incidencia y sobrevida del cáncer esofágico: • Linfoma, enfermedad de Hodgkin
• Plasmocitoma
*Los que no son adenocarcinoma o cáncer
escamoso con muy raros.
FACTORES DE RIESGO – CÁNCER ESOFAGICO

- Consumo alto de alcohol
- Esófago de Barrett
- Consumo de tabaco
- Edad avanzada
A pesar de todos los avances en el
- Sexo masculino
tratamiento del esófago la mortalidad se ha
- Etnia afroestadounidense
mantenido.
- Ingestión de cáusticos
- Acalasia
La mortalidad no es tan alta comparada con
el cáncer de estómago, porque este ultimo
tiene mayor incidencia, pero la tasa de
letalidad es alta (mal pronóstico).
C.R.S.F
ADENOCARCINOMA - Tiene incidencia de 2,5 a 4/100.000
- Ha aumentado su incidencia en USA y - Prevalencia mayor en varones
Europa llegando a ser el tipo histológico - El consumo de tabaco y alcohol aumenta
predominante. el riesgo entre 10 a 25 veces. Son los
- los principales factores de riesgo son la factores de riesgo más importantes
ERGE y la obesidad. - Aumenta la incidencia 10 a 30 veces en
- El esófago de Barrett es una lesión acalasia con latencia de 16 a 20 años.
precursora: - Aumenta la incidencia en pacientes con
• Riesgo anual de cáncer en Barrett sin Plummer Winson (anemia ferropénica),
displasia es 0,12 a 0,4% ingesta habitual de líquidos calientes.
• Riesgo anual de cáncer en Barrett con - No hay una lesión precursora como
displasia de bajo grado es 1% Barrett, sino que cambios displásicos que
• Riesgo anual de cáncer en Barrett con van apareciendo en la mucosa.
displasia de alto grado es 5%, se trata Factores de riesgo de carcinoma escamoso:
como un cáncer in situ. - Alcohol y tabaco
- Es la evolución de un Barrett. - Comidas ricas en nitrosaminas, carnes
- No siempre encontramos el antecedente rojas, grasas.
de Barrett (80 a 90%), esto quiere decir - Bajo aporte de selenium y zinc
que el sistema de pesquisa es malo. - Gastrectomía previa y gastritis crónica
Factores de riesgo de adenocarcinoma: atrófica.
- Reflujo gastroesofágico (proporcional) - Infección por VPH
- Asociación entre RGE acido y biliar, mixto - Tilosis.
- Obesidad
- Alcohol no se encontró asociación
- Tabaco
- Pleomorfismo en EGF
- Fármacos que relajan EGEI
- Genética (Barrett y adenocarcinoma:
mutaciones especificas MSR1, ASCC1,
CTHRC1)
CARCINOMA ESCAMOSO FACTORES PROTECTORES, CÁNCER

- Es el tipo histológico predominante en ESOFÁGICO
Asia, África y Sud América (etnia Factores protectores:
afroamericana en USA), países pobres. - Comidas ricas en fibra, frutas y vegetales
- La displasia escamosa es una lesión frescos
precursora: - Infección por Helicobacter Pylori para
• Displasia leve incrementa riesgo por 3 adenocarcinoma, porque se produce
• D. moderada incrementa riesgo por 10 gastritis atrófica, disminuyendo la
• D. severa incrementa el riesgo por 30 capacidad secretora de ácido y el reflujo.
- IBP (?) en forma crónica.
C.R.S.F
- Cirugía antirreflujo (?) Cáncer avanzado:
- AAS/AINEs(?): al reducir la cadena Disfagia 90%
proinflamatoria Pérdida de peso 75%
*(?): son tendencias que no han sido Dolor retroesternal 20%
demostradas. Tos 10%
Hemorragia digestiva 70%
Porciones del esófago: Disfonía o estridor 10%
La gran mayoría
de los tumores Cáncer incipiente: no tiene una
esofágicos se dan manifestación clínica marcada, lo importante
en la porción es saber los factores de riesgo para pedir
torácica, sobre precozmente un estudio endoscópico
todo en el tercio - Disconfort retroesternal
medio, están en - Dolor retroesternal
directa relación - Sensación de quemadura
con la vía aérea y - Sensación de fricción
la aorta. - Retención alimentaria
En el esófago
abdominal o Signos y síntomas poco específicos:
distal llega a tener un tercio de los tumores - Sensación de pasaje - Disfagia manifiesta
alimenticio
de esófago, todos adenocarcinomas
- Eructos - Diarrea
- Regurgitación - Pérdida de peso
PRESENTACION - Plenitud gástrica - Astenia
- Pacientes séptima u octava década de la - Dolor intermitente - Cambios en la voz
vida leve
- Odinofagia o disfagia: es el primer - Hipo persistente - Hematemesis
- Anemia - Sialorrea
síntoma que tiene los pacientes, pero es
tardío. Para tener disfagia se debe tener
DIAGNÓSTICO
2/3 del lumen ocupado. Es lógica.
1. Radiografía con bario de esófago,
- Pérdida de peso
estómago y duodeno:
- Dolor retroesternal
- Puede sugerir el diagnóstico.
- Ronquera y tos, voz bitonal: por
- Determinar tamaño de la lesión >5 – 7 cm,
compromiso de nervio recurrente.
que ya no podría sacarse porque es muy
- Neumonía a repetición: por dificultad
grande.
para tragar y regurgitación.
- Compromiso circunferencial, señal de
- Acidez refractaria a tratamiento: porque
diagnóstico tardío
los alimentos quedan en el esófago y
- Localización tercio alto, medio o bajo.
fermentan y eso produce la molestia.
- Tortuosidad o angulación, señal de que
- Sangrado digestivo alto
está fuera del alcance quirúrgico.
- Fistulización a tráquea.
C.R.S.F
Imagen: radiografía de 2. EDA:
esófago, estómago y - Más biopsias establece el diagnóstico.
duodeno. - Pesquisa de esófago de Barrett:
Se ve el esófago desde • Estudio histopatológco (biopsias)
su porción proximal, • Sin displasia 0,1 – 0,4% riesgo anual.
arriba se ve más • Displasia bajo grado 1% riesgo anual.
oscuro porque el • Displasia alto grado >5% riesgo anual.
medio de contraste es - Barrett sin displasia → cada 3 años
efervescente y hay - Barrett con displasia → resección /
aire para distender el ablación endoscópica.
esófago.
En el circulo amarillo Esófago de Barrett
se ve una imagen rara - En una
como en mordida de endoscopía
manzana, le falta un debiese verse el
pedazo al esófago de un par de cm, que hace limite entre la
sospechar que ahí pudiese haber una lesión mucosa rosada
orgánica en el tercio distal del esófago, del esófago y la
probablemente un adenocarcinoma más anaranjada
del estómago.
Imagen: se ve una lesión - Se ve un limite irregular, con
más evidente y prolongaciones y lengüetas grandes,
avanzada. prolongaciones de la mucosa gástrica,
En el óvalo amarillo se ve incluso mantiene islotes de mucosa
que el lumen es cada vez esofágica.
más infundibiliforme, - Se debe tomar biopsias.
irregular, de unos 8 a 10
cm de largo. Cáncer de esófago:
Evidentemente ya está - El lumen esofágico se
fuera del alcance estrecha y el
quirúrgico. endoscopio ya no
Probablemente sea puede pasar.
escamoso por su - Se ven restos de fibrina
localización en el mediastino. y zonas inflamatorias,
hay retracción de la mucosa.
- Se ven ulceraciones y
fibrina, cambios en la
mucosa.
C.R.S.F
- Carcinoma epidermoide donde se ve una - TAC: tórax, abdomen y pelvis, permite
zona ulcerada con bordes. Se ve fibrina, ver tamaño del tumor y metástasis en
bordes solevantados, ulcerado, con un linfonodos y a distancia.
rodete evidente. - Ecografía endoscópica o endosonografía:
• Para ver la profundidad de la lesión y
los ganglios periesofágicos.
• Puede hacerse una punción para
biopsia de los ganglios.
• Diagnóstica compromiso de órganos
- Lesión en el esófago más alto, cambia la vecinos
arquitectura de la mucosa, con fibrina y • Útil en detectar compromiso nodal
ulceraciones. periesofágico, perigástrico y del tronco
celiaco.
• Útil para diferenciar tumores T1 (capa
completa de submucosa) y Tis (tumor
in situ).
• Limitante cuando es estenosante.
• Permite tomar biopsias transmurales
Pruebas para definir etapificación: de linfonodos cercanos.
- Broncoscopia en tumores tercio medio y - Toracoscopia: señales de irresecabilidad
superior: para descartar el compromiso - Laparoscopia: señales de irresecabilidad
de vía aérea. - Tomografía de emisión de positrones
- Radiografía de tórax: casi nadie la hace y PETscan:
se va directo al TAC. También se debe • Permite determinar metástasis no
hacer de abdomen. detectados en 15 a 20% de las veces.
- Radiografía de esófago, estómago y • Permite ver áreas de metabolismo
duodeno EDD doble contraste acelerado en relación con neoplasias
Radiografía
• No diferencia compromiso de T ni de N
EDD con la
• S:50%, E:94%, precisión diagnóstica
imagen de
84%
mordida de
• Detecta metástasis a distancia.
manzana,
Se mezclan
se obstruye
las
la neoplasia
imágenes
En el TAC
que dan el
vemos una metástasis hepática, a pesar de
cintigrama
que el tumor está en el mediastino, por lo
y el TAC,
tanto, ya es irresecable.
obteniendo
- Laringoscopía: definir compromiso de
una imagen
recurrentes o parálisis de cuerdas vocales
funcional de muy buena nitidez.
C.R.S.F
PRONOSTICO Patrón de Diseminación Sitios de
diseminación linfática directa metástasis
Depende de: nodal
- Etapa del cáncer: TNM Carcinoma del esófago Tráquea y Hígado y
• Profundidad cervical
Linfonodos cervicales y
bronquios
Aorta
pulmón 50%
Glándula
• Compromiso ganglionar de mediastino superior adrenal, riñones
• Metástasis y pleura 10%
Carcinoma de esófago Cavidad Huesos
- Tamaño del tumor torácico superior y pleural
- Edad del paciente medio
Linfonodos Pulmones Estómago 8%
mediastínicos
DISEMINACIÓN Linfonodos gástricos Tiroides
- Hemática: superiores
Carcinoma de esófago Pericardio
• Hígado distal
• Pulmón Linfonodos Grandes vasos
mediastínicos distales y nervios
- Linfática: Linfonodos alrededor
• Mediastínicos de arterias celiacas y
• Abdominales esplénicas
• Cervicales
• Supraclavicular izquierda (Virchow) Clasificación TNM
Tumor primario
- Por contigüidad: TX No se puede acceder al tumor primario
• Botón aórtico T0 No hay evidencia de tumor primario
• Carina Tis Displasia de alto grado
T1 Tumor invade lamina propia, muscular de la
• Tráquea mucosa o submucosa
• Diafragma T1a Tumor invade lamina propia o muscular de la
mucosa
Esquema de diseminación linfática: T1b Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscular propia
T3 Tumor invade la adventicia
T4 Tumor invade estructuras adyacentes
T4a Tumor resecable que invade pleura, pericardio o
diafragma
T4b Tumor irresecable invadiendo otras estructuras
adyacentes como la aorta, cuerpos vertebrales,
tráquea, etc.
Linfonodos regionales
NX No se puede acceder a los linfonodos regionales
N0 Linfonodos regionales sin metástasis
N1 Metástasis en 1 – 2 linfonodos regionales
N2 Metástasis en 3 – 6 linfonodos regionales
N3 Metástasis en >7 linfonodos regionales
Metástasis distantes
M0 Sin metástasis distantes
M1 Metástasis distantes
C.R.S.F
Grado de diferenciación: - Endoprótesis: se pone una prótesis
GX El grado no puede determinarse (en la autoexpandible por vía endoscópica y eso
agrupación por etapas se tratará como G1)
permite abrir el lumen esofágico y que el
G1 Células bien diferenciadas
G2 Células moderadamente diferenciadas paciente pueda volver a tragar.
G3 Células pobremente diferenciadas - Radioterapia externa: para achicar el
G4 Las células no pueden ser diferenciadas (estas tumor y disminuya el nivel de obstrucción
células lucen tan anormales que no pueden y el paciente pueda tragar o dejar de tener
determinar si se trata de un adenocarcinoma o
un carcinoma escamoso) sialorrea.
- Braquiterapia: es lo mismo que la
Compromiso: radioterapia, pero en vez de ser externa se
1. Local: introducen varillas con elementos
- Significa que el cáncer está creciendo radioactivos y con eso destruir el tumor de
solamente en el esófago. adentro hacia afuera.
- Incluye los tumores en etapa I y algunos - Permeabilización con láser: endoscópico,
en etapa II del sistema AJCC (como riesgo de perforación.
aquellos que son T1, T2, o T3, N0, M0). - Cirugía: bypass quirúrgico con colon o
2. Regional: estómago. Tiene alta mortalidad, malos
- Significa que el cáncer se ha propagado a resultados y ya no se usa
los ganglios linfáticos o tejidos cercanos.
- Incluye a los tumores T4 y a los cánceres 2. Curativo:
con propagación a ganglios linfáticos (N1, - Cirugía
N2 o N3) - Radioterapia: como único tratamiento
3. Distante: • Paliativo: 2000 a 3000 rads, alivia
- Significa que el cáncer se ha propagado a disfagia con menos lesiones
los órganos o ganglios linfáticos distantes colaterales.
del tumor. • Curativa: 4000 a 6000, puede generar
- Incluye todos los cánceres M1 (etapa IV) neumonitis, fistula traqueoesofágica y
estenosis.
Etapa tasa relativa de supervivencia a 5 • Preoperatoria o neoadyuvante: no ha
años: demostrado aumentar el porcentaje
- Localizada → 38% de resecabilidad ni supervivencia.
- Regional → 20% • Post operatoria: Complemento de
- Distante → 3% cirugía previa, parece disminuir índice
de recurrencia local.
TRATAMIENTO - Quimioterapia: asociado a radioterapia,
1. Paliativo: para aliviar disfagia, aspiración, para sensibilizar a las células tumorales.
dolor, cuando no se puede resecar el • 5 – fluorouracilo
tumor. • Cisplatino
- Sondas enterales • Mitomicina C
- Ostomías de alimentación • Metotrexato.
C.R.S.F
Lo que se usa es una mezcla de las tres cosas, 4. Cáncer del esófago en estadio IV:
o sea, un tratamiento multinodal, donde Al momento del diagnóstico,
primero se hace neoadyuvancia y si la aproximadamente el 50% de los pacientes
respuesta es positiva se hace la cirugía. con cáncer del esófago, presentan
Radioterapia + quimioterapia (efecto de enfermedad metastásica y podrían ser
sinergia) → sobrevida a 5 años de 25% candidatos a terapia paliativa.
Opciones de tratamiento estándar:
OPCIONES DE TRATAMIENTO - Implantes endoscópicos colocados como
Opciones principales de tratamiento contra paliativo a la disfagia.
el cáncer de esófago incluyen: - Radioterapia con intubación y dilatación
- Cirugía intraluminal o sin ellas
- Radioterapia - La braquiterapia intraluminal también
- Quimioterapia puede aliviar la disfagia.
- Terapia dirigida - Destrucción del tumor endoluminal con
- Tratamiento endoscópico laser Nd:YAG o electrocoagulación
- La quimioterapia ha producido respuesta
1. Opciones de tratamiento estándar en parcial en pacientes con adenocarcinoma
cáncer del esófago en estadio I: esofágico metastásico distal.
- Cirugía endoscopicca
- Resección endoscópica + ablacion de CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
metaplasia Relativos:
- Requisito sin compromiso ganglionar - Edad >80 años
- Estado nutricional deficiente
2. Cáncer del esófago en estadio II: - Parálisis recurrencial
Opciones de tratamiento estándar: - Compresión traqueo – bronquial
- Cirugía - Tumor grande
- Neoadyuvancia + cirugía - Metástasis ganglionares grandes en
Opciones de tratamiento (bajo evaluación cuello, mediastino y abdomen.
clínica): Absolutos:
- Quimioterapia más radioterapia con - Insuficiencia respiratoria >50%
cirugía posterior o sin ella - Invasión traqueo – bronquial
- Otro cáncer en evolución
3. Cáncer del esófago en estadio III: - Metástasis en órganos abdominales,
Opciones de tratamiento estándar: cerebro y hueso.
- Neoadyuvancia + cirugía: mejor
pronóstico a largo plazo. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
- Resección quirúrgica para lesiones T3 1. Esofagectomía total: siempre es subtotal
Opciones de tratamiento (bajo evaluación porque se debe dejar un trozo de esófago
clínica): cervical para hacer la anastomosis
- Quimioterapia más radioterapia con • Por toracotomía: permite hacer una
cirugía posterior o sin ella. disección ganglionar y hacer una
C.R.S.F
cirugía más oncológica. Aumenta la 1. Esofagectomía total transtorácica:
mortalidad de la cirugía. Laparotomia: movilización
• Por vía transhiatal: abriendo el hiato, del estómago mediante
metiendo los dedos y sacando el sección de la arteria
esófago, disección roma. Disección gástrica izquierda, de los
ganglionar es mala, tiene menos vasos cortos y del
mortalidad. ligamento gastrocólico. Se
2. Esofagectomía parcial: confecciona un tubo
• Operación de Ivor – Lewis para tercio gástrico adelgazando el
medio estómago a expensas de la curvatura mayor,
• Operación de Sweet para tercio para permitir que suba a través del
inferior mediastino.
Resultados: Toracotomía: Extirpación

- Mortalidad operatoria 4 – 10% del esófago a través de una
- Causas más frecuentes de muerte toracotomía derecha.
postoperatoria: Resecar el tumor.
• 60% por complicaciones pulmonares
como atelectasias, neumonía, Cervicotomía: Ascenso del
bronconeumonía, TEP) estómago y anastomosis
• 40% por falla CV y sepsis por del cuello a través de una
dehiscencia de la anostomosis. cervicotomía con el
esófago cervical.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
- Transhiatal: 2 tiempos, abdominal y
cervical *Desde el punto de vista de los riesgos, esta
- Ivor Lewis: 2 tiempos, abdominal y es la intervención más riesgosa.
torácico.
- Mc Keown: 3 tiempos, abdominal, 2. Esofagectomía total transhiatal:
torácico y cervical. Laparotomía: A través de una
- Torácica izquierda: 1 tiempo laparotomía mediana,
toracoabdominal. ampliando el hiato esofágico
se diseca manualmente y a
Tanto los tiempos abdominales o torácicos ciegas en forma roma la
pueden ser mínimamente invasivos vía mitad inferior del esófago.
laparoscópica o toracoscópica.
Cervicotomía: se repite la
misma maniobra en la mitad
superior y se extirpa el
esófago. El transito se
reestablece igual que en la
C.R.S.F
transtorácica con un tubo gástrico que RADIOTERAPIA PARA CÁNCER DE ESÓFAGO
haciende por el mediastino y haciendo la Se usa para cáncer escamoso, tiene buena
anastomosis a nivel cervical. respuesta.
En la radioterapia se usa radiación de alta
*No se abre el tórax, no se pueden disecar los energía para destruir las células cancerosas.
ganglios esofágicos, pero la mortalidad es A menudo se combina con otros tipos de
mucho menor. tratamiento, como quimioterapia, cirugía o
ambas.
3. Operación de Ivor – Lewis: La radiación se puede emplear:
Para tumor del tercio medio del esófago, en 1. Monoterapia: tratamiento primario o
general, infracarinales. principal. Se usa en tumores cervicales
Laparotomía: mediana, para movilizar el pues hay mucha dificultad técnica para
estómago resecarlo.
Toracotomía: derecha, para la extirpación 2. Neoadyuvancia: Antes de la cirugía
del esófago. (usualmente junto con quimioterapia)
para tratar de reducir el tamaño del
cáncer.
3. Adyuvancia: Después de la cirugía
(usualmente con quimioterapia), para
tratar de destruir cualquier área de células
cancerosas remanente.
4. Paliativa: Para aliviar los síntomas de
cáncer de esófago avanzado, como el
dolor, sangrado (radioterapia
hemostática) y problemas para tragar.
Anastomosis intratorácica por en cima del
cayado de la aorta. Algoritmo de manejo:
Diagnóstico por biopsia obtenida en
4. Operación de Sweet: endoscopia.
Para tumor del tercio inferior esofágico. Realizar TAC para etapificar
Toracotomía: izquierda, con frenotomia para Para saber el T hay que hacer una
la extirpación esofágica y movilización endosonografía.
gástrica.
Anastomosis intratorácica por debajo del
cayado aórtico.
C.R.S.F
CONCLUSIONES - Tanto la radioterapia como la
- La quimio – radioterapia neoadyuvante quimioterapia presentan una actividad
mejora la tasa de RCP, R0 y disminuye los real contra el cáncer de esófago.
ganglios (+) tras la resección. - La combinación de quimioterapia y
- La quimio – radioterapia podría radioterapia, usadas en pautas
considerar como unido tratamiento en terapéuticas sin cirugía, parece presentar
cáncer esofágico con respuesta patológica una efectividad superior a la radioterapia
completa (RPC), pero si el paciente está en aislada y puede ser administrada con una
condiciones de recibir una cirugía, toxicidad tolerable.
siempre se prefiere realizarla. - No se han realizado estudios adecuados
- En adenocarcinoma se recomienda para demostrar la posible efectividad de
terapia trimodal, mejora la supervivencia, radioterapia preoperatoria aislada.
disminuye la recidiva local y a distancia. - La quimioterapia preoperatoria con 5FU
- Adyuvancia recomendado en más cisplatino, seguida de cirugía,
adenocarcinoma con ganglios (+). probablemente ofrecerá escasos
- La cirugía aislada, en la mayoría de los resultados respecto a la realización
pacientes, no es un tratamiento curativo exclusiva de cirugía. No obstante, se están
(salvo cuando es solo en mucosa), incluso ensayando nuevos fármacos con el
cuando se realiza con esa finalidad. intento de descubrir agentes más
efectivos.
_____________PREGUNTAS_____________
1. Respecto a los criterios de
irresecabilidad, ¿Cuántos se necesitan
para considerar como irresecable?
Con un absoluto basta, de los relativos va
depender del objetivo del tratamiento y
además significa que uno puede hacer algo
para intentar revertirlo, por ejemplo, la
nutrición se puede mejorar.
C.R.S.F
Hemorragia digestiva alta

Dra. Ana María Gemmato
Definición: Es toda pérdida de sangre Anamnesis:
originada en el tracto digestivo superior, - Historia de sangrado digestivo
entre la unión faringo-esofagica y el angulo - Síntomas GI
duodeno-yeyunal o angulo de Treitz. - Características del sangrado
- Medicación, gastrolesivos, tóxicos
Epidemiología: - Comorbilidades
- HDA 4:1 HDB
- Incidencia 100/100.000 Presentación clínica:
- Mortalidad: 6 – 10% Hematemesis:
- H:M = 2:1 - Vomito rojo rutilante (perdida +/- 500 ml)
- Similar mortalidad para ambos sexos - Porraceo, borra de café
Melena: perdida +/- 60 – 150 ml/día
Enfoque inicial: Hematoquecia: con o sin descompensación
- Definir severidad y actividad del hemodinamica. Puede ser de cualquier
sangrado cuantía.
- Identificar el origen del sangrado
(HDA/HDB) Examen físico:
- HDA: diferenciar variceal vs no variceal - Estabilidad hemodinámica: taquicardia,
hipotensión, shock.
Clasificación: - Signos de hipoperfusión
- Hemorragia digestiva alta: variceal o no - Estado de conciencia
variceal. - Semiología abdominal
- Hemorragia digestiva baja - Estigmas de hepatopatía crónica
- Hemorragia digestiva de origen oscuro - Examen rectal
Comparación entre sangrado variceal y no Decisiones

variceal - Internar o manejo ambulatorio
- Internar en sala o el UTI
- Cuando transfundir, hasta qué valor
- IBP, octreotido. Cuando y por cuanto
tiempo.
Los antibióticos son necesario en la variceal

por su nivel de inmunocompromiso
1|
C.R.S.F
Causas de hemorragia digestiva alta Severidad de sangrado
- Ulcera péptica Gravedad Clínica Perdida de
- Gastropatía erosiva volemia
- Várices esofágicas Leve Asintomático <750 cc
- Esofagitis 15%
Moderada PAS >95, FC > o < 100 750 – 1500 cc
- Mallory-weiss
Frialdad ligera de piel 15 – 30%
- Lesiones de cameron Presión de pulso
- Neoplasias Ortostatismo +/-
- Lesión de dieulafoy Grave PAS <95, FC >120 1500 – 2000 cc
- Várices gástricas Pulso débil, sudor, 30 – 40%
- Fistula aorto – entérica palidez
Ortostatismo
Masiva PAS <80, FC >140 >2000 cc
Claves en la etiología
Shock, confuso, ≥ 40%
letárgico
Antecedente Etiología Marcadores de transfusión precoz
Emesis anterior o Ulcera de Mallory - FC >100
hematemesis y OH Weiss - PAS <90 mmHg
RGE o uso de Ulceras esofágicas - Extremidades frías
fármacos esófago - Síncope
tóxicos - Hematemesis enérgica o hematoquecia
Epigastralgia y /o Ulcera péptica
consumo de AINEs Estimativo de perdida de volemia
UCI, HDA post- Gastritis por estrés Leve a moderada Taquicardia en reposo
hospital, IR, FMO Perdida 15% Hipotensión ortostática
HPT portal, cirrosis, Varices esofágicas Perdida 40% Hipotensión en decúbito
DHC o gástricas
Perdida de peso Neoplasias HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTa NV
involuntaria, MANEJO PRE-ENDOCOSCOPICO
disfagia, caquexia, 1. Reanimación inicial:
saciedad temprana - Colocar 2 vías periféricas cortas y gruesas
ERC, ectasia Angiodisplasias (16G)
hemorrágica - Expandir volumen: cristaloides o coloides
hereditaria (regla 3:1 para cristaloides, o sea, cada
Aneurismas de Ao Fistulas Ao - 1ml de sangre que ha perdido le coloco
conocido (cx enterica 3ml de cristaloide)
previa) 2. Laboratorio:
- Hemograma - Urea
- Perfil hepático - Creatinina
- Coagulación - Electrolitos
- ABO-RH - EKG
- Glucosa - Lactato enzimas
2|
C.R.S.F
Colocar SNG: SCORE PRONOSTICOS
- Se puede valorar el tipo de sangrado del Escala de Glasgow – Blatchford
paciente si no esta vomitando. - Estratificación del riesgo en HDA no
- Si ha tenido hematemesis pero esta variceal
controlado se puede hacer un lavado - Establecer beneficio de hospitalización o
gástrico y mejorar el rendimiento de una hacer EDA de urgencia
endoscopia. - Riesgo de intervención y mortalidad
- Puede disminuir el riesgo de - Score de 0 – 23 (0 = manejo ambulatorio)
broncoaspiración. - Predecir riesgo de resangrado
- Es controversial y no esta establecido en
guias clínicas.
3. Indicado en sangrado severo:
- Sonda vesical
- Oxigenoterapia
- Intubación orotraqueal
4. Transfusión:
- Individualizada: a todos con HB <7 g/dL
- En general, objetivo de Hto 25%
- En cardiópatas, ancianos, ERC: Hto 30%
- Plaquetas cuando con <50.000
- PFC si el INR >1,5
- En anticoagulados: la corrección de
hemostasia no debe retrasar EDA.
5. Establecer riesgos:
Score pronósticos: estratificar riesgo de
resangrado y mortalidad
ATENCION A LAS COMORBILIDADES

Predisposición
Hipoxemia: Escala de Rockall
- Mantener niveles más altos de Hb Evaluación preendoscopica + endoscópica
- Cardiópatas coronarios o enfermedades
pulmonares
Sobrecarga de volumen:
- Monitorización invasiva: fluidos o
hemoderivados
- Cardiaco, ERC
Broncoaspiración:
- Considerar tubo endotraqueal
- Demencia, encefalopatía hepática, HD
severa
3|
C.R.S.F
Pronóstico de mortalidad escala Rockall CLASIFICACION DE ULCERA SANGRANTE
<2 Bajo Ambulatorio Clasificación de Forrest
3–5 Moderado
>6 Alto Mortalidad elevada
Inhibidores de la bomba de protones IBP

- Disminuye riesgo de:
o Resangrado: mejorar agregación
plaquetaria, aumenta la gastrina por
disminución del ácido, aumenta la
capa de moco.
o Cirugía
o Estadía
o Transfusiones
- Sin cambios en la mortalidad
- Se debe administrar previo a EDA en
HDA-NV
Proquinéticos: Eritromicina 250 mg EV
- No de rutina
- Utilidad:
o > rendimiento diagnóstico
o Paciente con hematemesis o ingesta
reciente y mejorar el vaciamiento
gástrico
TERAPIA ENDOSCÓPICA
- Terapia 1° línea
- Valor diagnóstico y terapéutico
- Momento ideal: EDA precoz >2 y <24
horas
- Reducción:
o Estadía hospitalaria Forrest III: sin estigmas de hemorragia. De
o Resangrado alta con tratamiento y revaloración.
o Transfusiones
o Cirugía Parámetros de mal pronostico
o Impacto en la mortalidad (no - Edad >60 años
estadísticamente significativa) - Comorbilidades (cardiopatía isquémica,
- Estratificación de riesgos: IR)
o Tipo de lesión - Shock
o Riesgo de resangrado - Ulcera >2 cm
o Necesidad terapéutica - Sangrado activo en la endoscopia
- Alta precoz y reducción de costos
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Ulceras de alto riesgo: Orden de realización de inyectoterapia:
- Sangrado activo Ia - Ib
- Vaso visible IIa
- Coágulo adherido IIb
- Curva menor alta (arteria coronaria
estomaquica)
- Bulbo: cara posterior (arteria
gastroduodenal)
TERAPIA HDA – NV
1. Endoscópico La coloración mas blanquecina alrededor de
- Inyectoterapia la inyección es por el vasoespasmo.
- Método mecánico Se hace una compresión debido a la solución
- Método térmico administrada, es una técnica como de
- Topico almohadilla para producir la presión del
2. Arteriografía tejido circundante sobre los vasos
3. Quirúrgico sanguíneos locales más el vasoespasmo
4. Farmacológico como respuesta farmacológica.
1. TRATAMIENTOS ENDOSCOPICOS Métodos térmicos o de electrocoagulación:

Métodos de hemostasia endoscópica - Contacto: sondas calientes (BICAP, gold
probe)
- Sin contacto: argón, ND-YAG (neodimio
en yag laser, se usa muy poco y necesita
un aparataje muy grande)
Hemostasia por inyectoterapia:

Adrenalina:
- 1 ml diluido en 10 – 20 ml de SF
- Compresión local (efecto mecánico) y
vaso espasmo transitorio (da tiempo para
que los elementos de la coagulación
hagan efecto).
- Alícuotas de 2 ml en 4 cuadrantes de *Argón:
donde se encuentra la lesión. - Se ve que la sonda no toca la mucosa, hay
una distancia milimétrica que permite
que el gas llegue hasta la mucosa y ejerza
su acción de manera superficial y certera.
- Se utiliza especialmente en lesiones
vasculares (dieulafoy) y puede también
usarse en terapia combinada de HDA.
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- Se observa que la zona queda con una Hemostáticos tópicos: Hemospray (nombre
quemadura, se espera que produzca la comercial)
coagulación de las proteínas y de esa - Hemostasia por activación plaquetaria.
manera el tapón de la lesión. - Polvo inerte que promueve mayor
concentración de factores de
Métodos mecánicos: de elección en coagulación.
sangrado activo - Formación de barrera mecánica: tapón
- Ligaduras con bandas mecánico sobre el vaso.
- Hemoclips - Indicaciones:
• Lesiones de difícil acceso endoscópico
• HDA masiva
• Múltiples sitios de sangrado
(leucemia)
• Modificación de anatomía por terapia
previa
• Coagulopatía (pacientes que sangran
donde hay inyecciones)
• Dificultad de visualización directa
• Imposibilidad contactar la lesión
sangrante
Visión endoscópica de hemoclip
- Se encuentra el lago sanguinolento y

luego del lavado viene una expresión de
donde esta la lesión, en la imagen es un
vaso visible con sangrado en napa
(Forrest Ib, el napa es mas grave y así se
denomina), luego se ve como queda post
terapia con hemoclip.
- Muchas veces se
debe usar mas de
un hemoclip, los
que sean
necesarios.
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Tto de elección: COMBINADO 2. ANGIOGRAFIA INTERVENCIONAL
Inyectoterapia + método mecánico o Angiografía con embolización trans-arterial:
térmico. - Alternativa menos invasiva que cirugía
Combinación siempre es superior a cada uno - Sangrados NV persistentes o recurrentes
por separado - Técnica: oclusión de vaso sangrante
mediante catéter
Escleroterapia + método térmico: ejemplo - Requiere debito de sangrado de 0,5 ml
de tratamiento combinado - Probabilidad de éxito: 52 – 98%
- Inyección con adrenalina alrededor del - Riesgo de resangrado: 10 – 20%
vaso. - Resultados similares a la cirugía.
- Continuar con método térmico: sonda - Decisión de usar o no la técnica según
bipolar (de contacto) condiciones del hospital y el paciente
Terapia post-procedimiento
IBP: Omeprazol EV
- Altas dosis por 72 horas
- Bolo de 2 AMP (80mg)
- Bomba de infusion continua BIC: 8 mg/h
- Rotar a vía oral (40 mg/día): si en 24 h no
ha resangrado.
Imagen:
Condiciones: - Hemorragia de arteria gastroduodenal
Forrest IIC: - Control post formación de émbolos con
- Hospitalización 24 – 48 h microespirales y micropartículas.
- IBP en dosis habituales
Forrest III: 3. TERAPIA QUIRURGICA
- Terapia ambulatoria según condiciones - Hemorragia NV masiva: en pacientes sin
del paciente estabilización HD post-reanimación.
- IBP vía oral - Fracaso endoscópico
- Control consulta (R resangrado 0,6%) - Resangrado tras dos intentos de control
Control endoscópico: por EDA.
- No es la regla - Alternativa: Tto endovascular, rx
- Excepciones: signo de mal pronóstico. intervención.
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COMPLICACIONES HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA variceal
1. Propias de la HDA o secundarias a
tratamiento: Generalidades:
- Anemia - La HDA es una complicación severa de la
- Hipovolemia HTP
- Shock - Es una de las principales causas de
2. Perforación de vísceras: muerte en cirróticos
- Peritonitis química → infecciosa - Sospechar:
- Aumento de hipovolemia por • Historia de DHC
formación de tercer espacio • Hepatitis crónica B o C
- Se va complicando más a medida que • Consumo crónico de OH
pasa el tiempo. - El sangrado (y resangrado) se asocia a
- Examen físico: malas condiciones e riesgo de desarrollo de una falla hepática
irritación peritoneal aguda sobre crónica (mayor mortalidad)
- Conducta: Tto quirúrgico.
PRONOSTICO Conceptos:
- Según origen del sangrado - El sangrado variceal se autolimita en 40%
- Condición basal y comorbilidades - Resangrado >% en primeros 5 días
- Edad: correlación con la mortalidad - No se usa clasificación de Forrest
- Sangrado recurrente
- Necesidad de terapia endoscópica y Diagnóstico de HDA-V:
cirugía 1. Várices con sangrado activo (en jet, es
Edad (años) Mortalidad % venoso y no arterial)
21 – 30 3,3 2. Várices son signos de sangrado reciente:
41 – 50 10,1
- Coagulo fresco.
71 – 80 14,4
> 60 * 12 – 25
- Coagulo adherido
- Tapón plaquetario
ESQUEMA DE TRATAMIENTO (signos de pezón
blanco), este se
puede salir por el endoscopio
3. Presencia de sangre y/o sólo várices,
como únicas lesiones potencialmente
sangrantes.
Tamaño de várices esofágicas: clasificación

endoscópica
Várices pequeñas < 5 mm diámetro
Várices grandes > 5 mm diámetro
V. grandes tienen más riesgo de resangrado.
Quistes hemáticos: son signos de sangrado
inminente, es la várice de pared más delgada
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MANEJO PRE-ENDOSCOPICO 4. Vasopresores en HDA-V y dosis
- Severidad de sangrado habituales:
- Marcadores de transfusión precoz
- Estimativo de pérdida de volemia
- Reanimación inicial
- Laboratorio: perfil hepático
- Evaluar conveniencia de: SNG, sonda
vesical, O2, intubación OT - Terlipresina: inicio precoz en bolo con
- Score pronósticos (MELD o Child-Pug) dosis máxima (menos EA que
- Ingreso en UPC: Vasopresores y vasopresina). Es mejor que la
monitorización continua. somatostatina. Efecto máximo a los 30
minutos, por eso debe ser precoz.
Score pronósticos: score de MELD - Octeotride: comenzar con este si no hay
Incluye pronostico y tratamiento de HDA-V acceso a UCP.
Se puede buscar en internet como - Usar Terlipresina o Octeotride, no es
calculadora para obtenerlo mas rápido. necesario usar los dos.
También se puede con Child-Pug - Precaución: cardiópatas, valvulopatías,
hiponatremia
- BB no selectivo: no recomendable en
etapa aguda porque están hipotensos.
- Producen vasoconstricción esplácnica
flujo y así  HTPortal
5.Antibióticos:
- De regla en hemorragia por várices
1. Reanimación inicial: - Profiláctico en DHC
- Colocar 2 vias periféricas cortas y gruesas - Alto riesgo de infecciones graves post
16G HDA-V/NV
- Expandir volumen: cristaloides (regla 3:1 - Se asocia a menor mortalidad
más estricta, si le damos demás puede - Usar: cefalosporinas de 3ra generación,
aumentar la HTP, por eso es mejor el también se pueden usar
manejo en UPC) ampicilina/sulfactan o ciprofloxacino.
- Objetivo: PAS 100 mmHg y FC <100 lpm - Recordar que:
2. Laboratorio: hemograma, perfil • Si vienen con ascitis pueden hacer
hepático, coagulación, ABO-RH, glucosa, PBE, con los atb se  la probabilidad al
urea, creatinina, electrolitos, ECG.  traslocación bacteriana.
3. Evaluar: • Pacientes con DHC tienen  actividad
- Necesidad de SNG, sonda vesical, O2 de células de Kuppfer, son
- Transfusión objetivo: Hb 7 – 8 g/dl, Hto 20 inmunodeprimidos.
– 24 %
- Encefalopatía Grado III/IV: intubación
pre-EDA
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MANEJO ENDOSCOPICO desplaza la liga al fondo de la várice para que
- Terapia endoscópica: 1ra línea en HDAV quede allí ligada.
- EDA HDAV: precoz <12 h
- Condiciones (EDA/HDAV) La escleroterapia y la ligadura con bandas
• Paciente reanimado ambas: buena evidencia de resultados
• Hemodinamia estable positivos.
• Evaluar: edad, comorbilidades, ayuno - Control de sangrado activo
(usar o no proquinético) - Disminución de: resangrado,
• Laboratorio básico complicaciones y mortalidad.
• Definir necesidad de intubación OT - Se debe usar la que se tenga de las dos.
(encefalopatía III) - Meta-analisis: ligadura > escleroterapia
Escleroterapia: inyeccion de soluciones VÁRICES GÁSTRICAS

esclerosantes en las várices. El más usado es Clasificación de Sarín:
el Polidocanol o Etoxisclerol (similar eficacia) Várices esófago-gástricas:
- GOV1: hasta curvatura menor
- GOV2: hasta fondo
Várices gástricas aisladas:
- IGV1: fondo
- IGV2: cuerpo, antro y piloro
Imagen: Sangrado activo en la várice, luego
se puede ver el catéter (al medio), y como
queda una vez detenido el sangrado.
Ligaduras con bandas: instalación de

pequeñas bandas que estrangulan las
várices.
De elección: episodio agudo, erradicación.
El endoscopio tiene un capuchón, con las

banda (azul) se liga la várice. Se succiona la
várice dentro del capuchón y luego se
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Tratamiento de várices esófago-gástricas: dan con las dos técnicas juntas, el Coil
mejora la permanencia del cianoacrilato
Inyección de Cianoacrilato (Histoacryl): es la (probablemente disminuye el riesgo de
gotita en grado médico, requiere de una microembolos)
técnica para ser inyectada. Pueden haber - Especialmente útil en HDA-V refractaria y
microémbolos y el paciente haga TEP. cuando no se puede acceder al vaso
debido al sangrado que no permite ver
endoscópicamente.
HDA POR GASTROPATIA HIPERTENSIVA

1. Leve:
- Mucosa
eritematosa
- Patrón en
mosaico
2. Severa:
- Mucosa eritematosa
- Patrón en mosaico
- Puntos rojos que pueden sangrar todos a
la vez
Coil y cianoacrilato en HDAV refractaria:
Tratamiento de HDA por gastropatía

- Terapia con Argón plasma: si está
sangrando activamente.
- Hemospray: sangrado activo
multipuntual.
- Se realiza a través de la endosonografía.
- La aguja ingresa por un área más oscura OTROS TRATAMIENTOS
que significa que ahí hay líquido, o sea, la Terapias de rescate o puente:
várice. Indicación: HDA-V masiva
- A través de la aguja se inyecta el - Descompensando al paciente
dispositivo Coil, que es extensible, y eso - Cuando impide realización de EDA
puede ser terapéutico por si solo - Refractaria a tratamiento farmacológico y
(promueve formación de coagulo y endoscópico.
adhesión plaquetaria), pero se ha
observado que los mejores resultados se
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1. Sonda Sengstaken-Blakemore: SHUNTS QUIRURGICOS
- Técnica: - Totales:
• Aspirar para disminuir el diámetro lo • Portocava:
mas posibles, succionar la sonda antes o Termino – lateral
de colocarla. o Latero – lateral
• Lubricar bien o Derivación
• Insuflar balón: • Mesocava
o Gástrico 250 ml (volumen) - Parciales: prótesis en forma de H, une
o Esofágico con 35 – 40 mmHg porta con VCI
(presión) - Selectivos: shunt esplenorenal
- No mantener >12 – 24 h → necrosis Desventajas: aumento de encefalopatía
- Complicaciones:
• Mayores: 14%
• Ruptura esofágica (más letal)
• Puede haber broncoaspiración y
migración.
2. Prótesis metálica autoexpandible
TIPS
- Shunt portosistémico intrahepático RESUMEN DE OPCIONES DE TRATAMIENTO
transyugular PARA HDA-V
- Rx intervencionista: vía percutánea – • Farmacológico:
transyugular, se intenta conectar una - Terlipresina
rama de la vena suprahepática con una - Octeotride
de la porta y con eso disminuir el grado • Endoscópico:
de HTPortal. - Ligadura
- Unión VSH – VP: - Esclerosis
• Reducir el grado de HTPortal - Histoacryl (GOV2, IGV)
• Hemostasia en sangrado variceales - PAE cubiertas (4C recomendación)
- Beneficio similar Shunts quirúrgicos • Balón Sengstaken-Blakemore
- Desventaja: aumento de la encefalopatía - No mas de 24 h
hepática - Recordar con cuento se debe llenar
- Contraindicaciones: poliquistosis cada balón
hepática, cardiopatía derecha, - Colocar con alguien experimentado
HTPulmonar • Descompresion de HTPortal
- TIPS
- Shunt quirúrgico
• Trasplante hepático: paciente terminal
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FRACASO DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
Criterios: PREVENCION
- Hematemesis fresca o en SNG > 100 ml 2h Várices gastroesofágicas:
post tratamiento - Profilaxis secundaria:
- Shock hipovolémico post tto • BB no selectivos
- Descenso ≥ 3 g/dl Hb en 24h sin • Terapia endoscópica: LVE, después de
transfusión. la primera terapia que detuvo el
Conducta: sangrado
- Segundo intento de terapia endoscópica. *Máxima eficacia cuando ambos están
- Si no es posible: juntos.
• Taponamiento con balón o PAE • TIPS: eficacia similar a LVE (se usa
• Instalación de TIPS cuando no hay respuesta a eso)
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Hemorragia digestiva baja

Dra. Ana María Gemmato
DEFINICION Causas frecuentes:
Es la pérdida de sangre del tracto Origen HDB %
gastrointestinal que se origina por debajo del Diverticulosis 5 – 42
ligamento de Treitz, que puede manifestarse Isquemia 6 – 18
Anorrectal (hemorroides, fisuras 6 – 16
como hematoquecia o como proctorragia
anales, úlceras rectales)
con o sin descompensación hemodinámica. Neoplasia (pólipos y cáncer) 3 – 11
Angiodisplasia 0–3
CLASIFICACION Post polipectomía 0 – 13
Según origen: Enfermedad inflamatoria intestinal 2–4
- Media: desde el ángulo de Treitz hasta el Colitis por radiación 1–3
íleon terminal. Es la zona anatómica más Otras colitis (infecciosa, asociada a 3 – 29
antibióticos, de etiología incierta)
difícil de explorar, pero es parte de la HDB.
Sangrado digestivo alto o de 3 – 13
- Baja: desde el íleon terminal hasta el ano intestino delgado
Otras causas 1–9
EPIDEMIOLOGIA Causa desconocida 6 – 23
- Más frecuente en hombres añosos
- Edad: 63 – 77 años, 200 veces más Causas por edad:
frecuente en 80 años vs 20 años. Adolescentes <60 años >60 años
- 5 veces menos frecuente que HDA Divertículo de Diverticulosis Diverticulosis
Meckel colónica colónica
- Corresponde al 20% de las hemorragias EII CCR Angiodisplasias
digestivas totales. Pólipos juveniles Pólipos o LST CCR
- 80 – 85% se autolimitan EII Colitis isquémica
- 10 – 15% de persistencia o recurrencia Hemorroides AINEs
Colitis infecciosa
- 10% de las HDB son HDA manifestadas
como hematoquecia (16% de HDA).
- Mortalidad: 2 – 4 % Causas según asociación con dolor
- Incidencia y mortalidad suben con la edad. abdominal:
Con dolor abdominal Sin dolor abdominal
EII Diverticulosis colónica
CAUSAS
Anatómicas - Divertículos CCR Angiodisplasias
Vasculares - Angiodisplasia Divertículo de Meckel Hemorroides
- Isquemia Colitis (actínica, infecciosa, Hemorragia del
- Telangiectasias por radiación isquémica y PSM)
Inflamatorias - Infecciosas
intestino medio
- EII *PSM: pseudomembranosa
Neoplasias - Pólipos *Los divertículos no duelen, a menos que se
- Carcinomas
Otras - Hemorroides y fisuras anales hayan complicado. Se pueden complicar por
- Úlceras sangrado, perforación, infección, abscesos y
- Post biopsia o polipectomía
estenosis. La diverticulitis si duele.
C.R.S.F
*Las hemorroides internas no duelen y para Examen físico:
que duela una externa debe estar - Estabilidad hemodinámica
trombosada. - Semiología abdominal (dolor)
- Estigmas de hepatopatía crónica
PRESENTACION CLINICA - Examen rectal:
1. Hematoquecia: • Inspección y tacto rectal.
- Heces rojas y brillantes • Hemorroides, fisuras, lesiones
- Indicativo de sangrado activo perianales, tumores, cuerpos extraños.
- Presentación más frecuente (6 veces más - Considerar:
en las HDA) • Melena → es HDA o de ID?
- 11 – 15% son HDA • Sangre oscura + fecas: colon derecho
2. Melena: • Sangre roja – rutilante: colon izquierdo
- Sangre en tubo digestivo entre 8 y 14 o recto
horas, es sangre digerida y de color negro.
- 4 veces menos frecuente en una HDB Severidad de sangrado:
respecto a la alta. Gravedad Clínica Perdida de
- Perdida +/- 60 – 150 ml/dia volemia
3. Proctorragia: Leve Asintomático <750 cc
- Acompaña a las deposiciones 15%
- Sangrado franco o estrías Moderada PAS >95, FC > o < 100 750 – 1500 cc
- Intermitente o masivo Frialdad ligera de piel 15 – 30%
*Sangrado masivo: >2 UCG/24h. Presión de pulso
Ortostatismo +/-
Grave PAS <95, FC >120 1500 – 2000 cc
ENFOQUE INICIAL Pulso débil, sudor, 30 – 40%
Anamnesis: palidez
- Historia de sangrado digestivo: identificar Ortostatismo
factores de riesgo para determinar causas Masiva PAS <80, FC >140 >2000 cc
probables del sangrado. Shock, confuso, ≥ 40%
- Síntomas GI letárgico
- Características del sangrado
- Medicación: AINEs y TACO Marcadores de transfusión precoz
- Comorbilidades - FC >100
- Antecedentes familiares CCR - PAS <90 mmHg
- RT: cáncer pelvis - Extremidades frías
- Polipectomía en las 2 semanas previas - Síncope
- DHC y VIH - Hematoquezia
- EII
- Coagulopatía Estimativo de perdida de volemia
- Pérdida de peso Leve a moderada Taquicardia en reposo
- Cambio de hábito evacuatorio Perdida 15% Hipotensión ortostática
Perdida 40% Hipotensión en decúbito
C.R.S.F
EVALUACIÓN Y MANEJO EN HDB - Uso actual de aspirina
Objetivos: - TP% prolongado
- Estabilización hemodinámica (ABC) - Anemia
- Establecer: - BUN elevado
• Saber si es activa - Recuento anormal de leucocitos
• Sitio de sangrado
• Tratamiento dirigido COLONOSCOPÍA
• Pauta de seguimiento - Identifica el sitio de sangrado > 70%
- De elección en pacientes compensados
MANEJO PRE ENDOSCÓPICO - No es urgente, puede ser dentro de las 12
1. Reanimación inicial: a 48 horas.
- Colocar 2 vías periféricas cortas y gruesas - Evalúa el colon por completo con
(16G). posibilidad de realizar biopsias y
- Expandir volumen: cristaloides o coloides terapéutica.
(regla 3:1) - Alta tasa de resolución y baja tasa de
complicaciones.
2. Laboratorio: Imagen: divertículo
- Hemograma - Urea sangrante en la
- Perfil hepático - Creatinina colonoscopia
- Coagulación - Electrolitos
- ABO-RH - EKG
- Glucosa - Lactato enzimas
3. Colocar SNG → descartar HDA
4. Transfusión:
- Individualizada: a todos con HB <7 g/dl
- En general el objetivo es HTO 25% Imagen: se pueden ver angiodisplasias y
- En cardiópatas, ancianos y ERC: HTO 30% divertículos, podría estar sangrando
- Plaquetas cuando están <50.000 cualquiera de las dos, pero no se puede ver
- Plasma fresco congelado-PFC si el INR >1,5 sangrado activo.
5. Establecer riesgos: Ventajas:

No hay score pronósticos, algoritmos - Elección
variables: grupos de expertos - Diagnóstico en 74 a 82%
- Inestabilidad hemodinámica - Se pueden tomar biopsias
- Sangrado persistente - Se puede aplicar el tratamiento
- Edad avanzada Desventajas:
- Paciente hospitalizado por otro motivo - Preparación
- Resangrado de divertículos o - Problemas con la visualización si hay
angiodisplasia. demasiada sangre.
- Riesgos: sedación, perforación (1:1000)
C.R.S.F
Guías clínicas: 2. Arteriogradia:
- Sí un paciente presenta hematoquezia y/o - Indicada en:
inestabilidad HD, lo primero que hay que • En paciente HD inestable
hacer es: EDA y luego colonoscopía, ideal • Colonoscopía no ha sido diagnóstica o
<24h está contraindicada
*Paciente: HD estable al momento de - Requiere de un sangrado activo 1 - 1,5 ml
colonoscopía - Examen se inicia mediante el contraste en
la arteria mesentérica superior (AMS),
La colonoscopía de urgencia en pacientes HD luego pasa a la arteria mesentérica
descompensados, con sangrado activo, no inferior (AMI) y el tronco celiaco (TC).
tiene indicación debido al bajo rendimiento, - Efectividad: 25 – 90%
eventuales complicaciones y la imposibilidad - No requiere preparación del colon
de brindar terapéutica efectiva. - Ofrece una localización precisa, permite
terapéutica temprana.
OPCIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPEUTICAS - Complicaciones: arritmias e isquemia
- Angiografía TC intestinal. Esto ha cambiado con el tiempo
- Angiografía porque ahora se utilizan catéteres más
- Centellografía finos y otros métodos de hemostasia.
con GR Aparecen de inmediato o en poco tiempo.
marcados con - Tasa de resangrado: 50%
Tc99
- Rectosigmoidoscopía
1. Angiografía por TC – AngioTAC:

- Localiza HDB activa
- Requiere debito de 0,3 – 0,5 ml/min
- S:85% y E:92%
- Relativamente disponible
- Desventaja: exposición a contraste,
radiología y riesgo de alergia Arteriografía selectiva: Tratamiento
- Infusión de vasocontrictores: vasopresina
(resangrado 50%). Puente a la cirugía.
- Embolización superselectiva:
• Eficacia 86 – 100%
• Complicaciones 5 – 10%
- Se puede pedir en 3 fases, en una fase sin • Agentes: cianoacrilato, microesferas,
contraste se pueden ver artefactos micropartículas de PVA, microcoils
(píldoras, cuerpos extraños, suturas), en la • Complicaciones: 17%
fase arterial se puede reconocer el sitio de − Isquemia
sangrado y en la fase venosa o portal se − Infarto intestinal
discrimina de manera más eficiente la − Nefropatía por contraste
difusión de contraste.
C.R.S.F
- Permite la resección colónica 4. Rectosigmoidoscopía:
segmentaria: sería lo ideal en el caso de - Previa preparación con enema, limpia solo
poder determinar de donde proviene el el lado izquierdo.
sangrado, si es de colon derecho se hace - Permite explorar cuando el paciente aun
resección derecha y si es de colon no esta HD estable pero tiene ventanas de
izquierdo entonces una resección estabilidad, en vez de la colonoscopia
izquierda. Al realizarla también disminuye donde se necesita preparar al paciente.
la morbimortalidad - Permite evaluar hasta el ángulo esplénico
para determinar una conducta quirúrgica:
• Sangrado proximal al ángulo esplénico:
hemicolectomía derecha.
• Ubicación de sitio de sangrado
izquierdo: hacer terapéutica o
hemicolectomía izquierda.
En caso de que a pesar de todos los métodos

comentados, no sea posible lograr la
3. Centelleografía GR – Tc99, gammagrafía: localización del sangrado o requiera mas de 6
- Medicina nuclear: cintigrafía con GR USG en 24h se debe realizar laparotomía
autólogos marcados con Tc99 exploradora que puede ser acompañada con
- Más sensible que angiografía, pero menos endoscopía intraoperatoria (S>70% para
especifica que una endoscopia o que una localización de sangrado)
angiografía positiva.
- Identifica sangrados 0,1 a 0,5 ml/min INDICACION DE CIRUGÍA
- Localiza el área, no sitio específico. - Hipotensión a pesar de la resucitación
- Solo es una opción diagnóstica, no - Sangrado activo con requerimiento
terapéutica >6USG en las primeras 24h
- Poca utilidad en la práctica: es más - Sangrado activo cuando no se pudo
complementaria identificar el sitio de sangrado a pesar de
• Mejorar rendimiento de angiografía los métodos complementarios.
• Resección colónica segmentaria por - Sangrado activo de una lesión
saber el sitio de sangrado segmentaria GI susceptible de resolución
*Sospecha de HD por divertículo de Meckel quirúrgica.
C.R.S.F
METODOS DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA - Sin contacto: argon, ND-YAG
1. Inyectoterapia: • Uso en telangiectasias producto de
- Adrenalina 1 ml por 10 a 20 ml de suero radioterapia pélvica (especialmente
fisiológico. En pacientes muy mayores se varones por cáncer próstata), se
aumenta la dilución de la adrenalina. generan poco tiempo después de la
- Compresión local y vasoespasmo radioterapia o años después, no hay
transitorio. correlación en cuanto al tiempo.
- Alícuotas de 2 ml en 4 cuadrante • No es necesario que haya contacto y
ese es el beneficio de este método.
2. Métodos térmicos: • Se cauteriza la lesión y con eso es
- Contacto: sondas calientes (BICAP, gold suficiente.
probe) • Es posible que requieran de varias
• Sonda gold probe: se debe colocar sesiones.
sobre la lesión y va a cauterizar. Por • Muchas veces se puede hacer en una
dentro del instrumento hay una aguja sola lesión, como en el ciego donde es
y se puede inyectar adrenalina y más común, donde un método de no
presionar para hacer terapia térmica. contacto es mucho mejor porque tiene
menos riesgo de perforación (el lado
derecho es más delagado)
3. Métodos mecánicos: elección en

sangrado activo
- Ligadura con bandas: se usan para
sangrado por hemorroides.
- Hemoclips
Imagen: se ve un
divertículo sangrante, se
puede ver una coloración
azulada en la pared
azulada, que es el sitio
Imagen: se puede ver una angiodiplasia, y se donde se hizo la terapéutica marcado
ve la punta dorada provocando la (tatuado) con tinta china por el endoscopista,
cauterización en el sitio de la lesión. porque en caso de que eso no resulte o haya
sangrado masivo, el cirujano ya sabe donde ir
porque queda marcado.
C.R.S.F
TERAPÉUTICA POR COLONOSCOPÍA SEGÚN TERAPIA MEDICA
DIAGNÓSTICO 1. Estrógenos y progestágenos:
Diagnóstico Terapéutica - Eficacia cuestionable, se utilizaba más
Hemorroides Ligaduras antes que ahora.
Diverticulosis Inyección - Se usa en:
Sonda térmica • Síndrome de Osler-Weber-Rendu
Clips • Insuficiencia renal terminal
Post polipectomía Inyección
• Enfermedad de von Willebrans
Sonda térmica
2. Talidomida:
Clips
Endoloop* - Inhibidores de la angiogénesis
Proctitis actínica Argón plasma - HDB por malformaciones vasculares
Sonda térmica - Efectividad demostrada
Pólipos Polipectomía - Menos episodios futuros de sangrada,
Angiodisplasia Sonda térmica transfusiones y hospitalización.
Argón plasma - Sangrado refractario, dependientes de
Pinza térmica transfusiones.
*Endoloop: son asas de un material de nylon, - Efectos adversos:
como las suturas, es como hacer unas aretas • Trombosis venosa
con hilo de sutura desde el endoscopio • Neuropatía periférica
• Toxicidad hepática
CIRUGÍA • Falla hepática fulminante
- Poco frecuente en HDB • Teratogenicidad
- Elección: HDB secundaria a neoplasias
- Se utiliza en lesiones identificadas, pero COMPLICACIONES
con hemostasia infructuosa, por eso el - Propia de HDB / 2do tratamiento:
endoscopista lo marca con tinta china • Anemia
- Se usa en sangrado fulminante o • Hipovolemia
recurrente de origen oscuro. • Shock
- Perforación de vísceras: irritación
Alternativas: peritoneal.
- La colectomía segmentaria ciega - Obstrucción intestinal
- Resección segmentaria dirigida (elección)
Colectomía segmentaria ciega: PRONOSTICO
- Alta morbilidad - Depende de la severidad de la HDB
- Tasa de resangrado de hasta un 75% - Autolimitada en 80 a 85%
- Mortalidad de hasta 50% - Mortalidad de 2 a 4%
- Endoscopia en el intraoperatorio - Comorbilidades
Resección segmentaria dirigida: ELECCION - Mayor edad aumenta la mortalidad y
- Baja mortalidad ~4% comorbilidades.
- Resangrado ~6%
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-
Hemorragia digestiva de origen oscuro

DEFINICION ETIOLOGIA
Hemorragia oculta: presencia de anemia Según anatomía:
ferropénica y/o SOD (+), sin evidencia Tracto GI - Erosiones o úlceras de Cameron
macroscópica de sangre en heces. alto - Várices
- Úlcera péptica
- Ectasias vasculares
Hemorragia de origen oscuro HOO: - Dieulafoy
- Sangrado del tracto gastrointestinal que Tracto GI 5% de las HD
persiste o recurre sin etiología evidente medio
luego de la realización de estudios (EDA, Tracto GI - Angiectasias
colonoscopía, radiografía) bajo - Pólipos
- Evidencia: constatación de melena o - CCR
- Patología ano rectal
hematoquezia.
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Según edad: 3. Tránsito de ID:
< 40 años
- Tumores ID - Escaso rol en HOO, porque la mayoría son
- Divertículo de Meckel <25 años de origen vascular.
- Dieulafoy
- Rendimiento diagnóstico <5% (vasculares)
- Enfermedad de Crohn
- Enfermedad celiaca - Útil en EII con estenosis del ID
40 a 60 - Tumores ID (ADC, TNE, linfoma)
años - Angiodisplasias (poco frecuente) 4. Enterotomografía (enteroTC):
- Enfermedad celiaca (complicaciones) - En sospecha de patología neoplásica.
- Úlceras de ID (AINEs)
> 60 años - Angiectasias (más frecuente) 5. Enteroresonancia (enteroRM):
- Tumores ID
- En sospecha de EII
- Úlceras de ID (AINEs)
Causas poco comunes:
- Hemobilia 6. AngioTC con multidetectores:
- Sensible en sangrado ≥ 0,5 ml/min
- Fístula aortoentérica
- Hemosuccus pancreaticus - Es una de las mejores alternativas.
- Infecciones intestinales
7. Capsula endoscópica:
METODOS DIAGNOSTICOS - Primera línea para el estudio de la HOO,
1. Gammagrafía Tc99: pero no hay en Concepción.
- Utilidad en HOO limitada - Requiere de un software y hardware, pero
ahora hay nuevos con bluetooth
- Rendimiento de 15 a 70%
- S 60% - S 90% y E 95%
- Método seguro y mínimamente invasivo.
- Método seguro, no invasivo.
- Requiere muy poco sangrado de 0,1 a 0,5 - Falsos negativos del 11% general.
- Contraindicaciones: por artefactos o
ml/min para mayor sensibilidad
interferencia
2. Arteriografía (angiografía mesentérica): • Obstrucción TGI.
- Utilidad en HOO limitada porque requiere • Trastorno de la deglución.
resangrado >0,5 ml/min • Gastroparesia.
- Indicación: • Marcapasos.
• Sangrados masivos
• Inestabilidad hemodinámica 8. Enteroscopía:
- Alta especificidad diagnóstica y capacidad - Tipos:
de opción terapéutica • Por pulsión
- Desventajas: • Intraoperatoria
• Baja sensibilidad para resangrado de • Simple balón
bajo flujo • Doble balón
• Método invasivo • Enteroscopio en espiral
• Morbilidades asociadas, aunque son - Es una método complementario para el
menores hoy en día. estudio de HOO
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- Permite realización de técnicas colon intentando llegar a donde se dejó la
terapéuticas marca anterior para ver todo el TD.
- Rendimiento similar en los diferentes - Doble balón tiene mayores tasas de
tipos de enteroscopios evaluación completa de ID.
- Enteroscopía push se explora hasta el - Eficacia diagnóstica de 67 a 80%
yeyuno proximal, rendimiento - Enteroscopía intraoperatoria:
diagnóstico cercano a 15% • Eficacia diagnostica de 70 a 100%
- Enteroscopía doble/simple balón o espiral • Invasividad, alta morbimortalidad, así
evalúa la totalidad del ID en que está desuso.
aproximadamente el 45%. Se hace • Es una alternativa en centro sin
anterógrada y retrógrada, se comienza recursos endoscópicos de alta
con endoscopía hasta donde se pueda y se complejidad.
marca el ID ahí, luego se entra desde el
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Tumores gasTricos
Dr. Héctor Molina
EPIDEMIOLOGIA RECORDATORIO ANATÓMICO
Cáncer: Relaciones del estómago:
- Pulmonar: 1,69 millones de defunciones. - La curvatura menor mide 15 cm y la mayor
- Hepático: 788.000 defunciones 30 a 33 cm.
- Colorrectal: 774.000 defunciones - La curvatura menor se divide en tres
- Gástrico: 754.000 defunciones tercios de 5 cm cada uno y eso determina
- Mamario: 571.000 defunciones el fondo, cuerpo (M) y antro (A).
- El estómago tiene relación con el epiplón
En Chile: mayor que se inserta por la curvatura
- 1° causa de muerte por cáncer en mayor y se repliega con el colon
hombres y 2° en mujeres transverso y el epiplón menor que esta
- Dentro de los dos países con más formado por el ligamento
mortalidad e incidencia de cáncer gástrico hepatoduodenal y el ligamento
en el mundo. Junto con Costa Rica a nivel gastrohepático, que son las principales
latinoamericano y con Japón a nivel zonas de drenaje linfático del cáncer
mundial, pero el cáncer gástrico chileno es gástrico.
más mortal y agresivo que el japones
porque son dos tipos muy distintos.
- Tasa bruta de mortalidad 18,77/100.000
habitantes
- Mayores incidencias en Aysén, Araucanía,
Los Lagos, Los Ríos, Biobío y Maule.
- Pronostico depende del estadio al
diagnóstico, la idea es siempre hacer
diagnóstico precoz.
- Problema: 80% asintomáticos o de
sintomatología poco clara en estadios
precoces, y al diagnóstico 50% tendrá
metástasis.
- Cuando el paciente tiene síntomas
propios del cáncer, o sea, enflaquecido,
baja de peso en los últimos meses,
- Si levantáramos el estómago llegamos a la
vómitos importantes, hematemesis o
transcavidad de los epiplones donde la
melena, es porque el cáncer ya está
principal relación del estómago es con el
avanzado y llegamos tarde.
páncreas y también pasan los grandes
vasos, aorta y cava
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- También está el hilio esplénico en relación Clasificación de París:
con la curvatura mayor. - Tipo I, protruido: corresponde a una
elevación del doble del espesor de la
mucosa.
- Tipo IIa, elevado: con una elevación que no
alcanza a ser el doble del espesor de la
mucosa.
- Tipo IIb, superficial plano: sin protrusión
- Tipo IIc, superficial deprimido: una
excavación dentro del espesor de la
mucosa.
- Tipo III, excavado: la ulceración es del
doble del espesor de la mucosa.
TIPOS DE CÁNCER GÁSTRICO

- Origen de epitelio glandular:
adenocarcinoma 90 – 95% (es el principal)
- Linfomas 3 – 4 %
- GIST: tumores del estroma
- Neoplasias neuroendocrinas
Clasificación de Borrmann:
CLASIFICACION DE ADENOCARCINOMA - Tipo 1: polipoídeo,
Según tipo histológico: Lauren Jarvi solevantado, de base
- Intestinal: muy diferenciado, de amplia con superficie
crecimiento más lento, diseminación sucias y ulceradas, puede
hematógena mostrar nodulaciones, poco frecuente.
- Difuso o indiferenciado: crece más rápido,
diseminación linfática - Tipo 2: ulcerado con
Histológico de la OMS bordes delimitados tipo
Según macroscopía: rodete, ulcera con fondo
- Incipiente: compromete mucosa o sucio, fibrina y necrosis.
submucosa, independiente del
compromiso ganglionar, clasificación - Tipo 3: ulcerado con
París. bordes anfractuosos, mal
- Avanzado: compromete más allá de la delimitado, fondo sucio
submucosa independiente del con borde parcialmente
compromiso ganglionar, clasificación de destruido.
Borrmann
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- Tipo 4: difuso o FACTORES DE RIESGO
displástico, zona - Tabaquismo
engrosada de coloración - Sexo masculino
distinta a la mucosa del - Familiares de primer grado con cáncer
estómago, violáceo o gástrico (10% más riesgo)
anacarado, es duro y firme, de superficie - Ingesta de sal, alimentos ahumados,
empastada. nitritos, tocino y carnes rojas.
- Tipo V: no clasificable, coexisten zonas - Raza negra
ulceradas e infiltrativas. - Grupo sanguíneo A
- Estratos socioeconómicos bajos
- Anemia perniciosa
- Gastritis atrófica
- Enfermedad de Menetrier
- Síndrome de Peutz – Jeguers con
hamartomas gástricos
- Antecedente de gastrectomía parcial por
lesiones benignas hace 15 años
- Infección por Helicobacter pylori (algunas
sepas)
- Exposiciones laborales:
• Minería
- Según ubicación: • Asbesto
• UGE: Siewert • Metalurgia
• Antro corporales • Aserrín
• Goma
Clasificación para cáncer de UGE de Siewert: - Obesidad
- Tipo I: 1 a 5 cm sobre la línea Z, se trata
como un cáncer esofágico. DIAGNÓSTICO
- Tipo II: cardial, 1 cm sobre la línea Z a 2 cm - 80% de los pacientes con cáncer gástrico
bajo ella, se trata como cáncer gástrico. es asintomático
- Tipo III: subcardial, 2 a 5 cm bajo la línea - Sintomático: clínica leve, insidiosa o
Z, se trata como cáncer gástrico. inespecífica.
- Principales síntomas: baja de peso,
disfagia, dispepsia, nauseas y vómitos,
saciedad precoz, intolerancia a la carne o
proteínas y anemia ferropriva, sangrado.
- Datos de la historia con mayor asociación:
edad >40 años, dolor epigástrico que
aumenta o disminuye con la ingesta por
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más de 15 días y que no responde a Flujograma GES para cáncer gástrico:
medidas terapéuticas habituales.
- Sospecha diagnostica: clínica
- Confirmación diagnóstica: histología
(biopsia por EDA)
ESTRATEGIA
Incorporación al programa GES desde el 1° de
julio de 2006
¿Quiénes pueden acceder?

Personas de cualquier edad con sospecha o
confirmación diagnóstica de cáncer gástrico.
¿Cómo?
Desde la sospecha realizada por un
profesional médico, debe hacer la
notificación para realizar el estudio.
¿Qué beneficios incluye?

Medicamentos que recibirá para el cáncer El paciente consulta en el CESFAM o
gástrico. policlínico, es >40 años y sintomático, se pide
Cirugía y exámenes para etapificación. la EDA.
Si la EDA muestra patología benigna o sin
¿Cuál es el tiempo máximo de espera? hallazgos y HP (-), el paciente se hace un
- Al tener la sospecha o diagnóstico, se control con manejo medico solamente.
tiene 30 días para aclarar la sospecha Si tiene HP (+) se trata para erradicar y sigue
haciendo la EDA e histología y la con controles, manejo sintomático y
evaluación por especialista. controles periódicos.
- Si se confirma la presencia de cáncer Si la EDA sale sospecha de cáncer gástrico, se
gástrico del paciente, se tiene 30 días para le pide la biopsia y esta sale (-), se maneja con
hacer la etapificación y ver el grado de seguimiento endoscópico anual o cada 2 años
diseminación del cáncer. en pacientes >40 años.
- Luego, se tiene 30 días para hacer la Si en la biopsia se confirma que tiene un
cirugía post confirmación diagnóstica y cáncer gástrico se debe derivar para hacer
etapificación y los tratamientos etapificación en un centro secundario con
complementarios. evaluación de comité oncológico y ver qué
- Si al principio la histología salió negativa el tratamiento seguir.
paciente se saca del GES y vuelve al carril
normal
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ESTUDIO DIAGNOSTICO - Dos muestras antrales, curvatura menor y
- Ante la sospecha de cáncer gástrico mayor, una de la incisura angular y dos del
derivar a la brevedad a especialista, o cuerpo, cara anterior y posterior.
endoscopista, con solicitud de endoscopia
completo.
- EDA permite visualizar: esófago,
estómago y duodeno, tomar biopsias (con
tinción de metileno para tomar una
biopsia dirigida), test de ureasa.
- Con test de ureasa (+) es indispensable
tratar el HP y también, educar al paciente
y grupo familiar (tratamiento de
erradicación es GES)
- La confirmación del cáncer gástrico es b) Recomendaciones GES 2014 cáncer
histológica gástrico sobre EDA:
- TAC: para evaluar, principalmente,
enfermedad a distancia.
- Laparoscopia en sospecha de estadios
avanzados, carcinomatosis.
1. EDA en cáncer gástrico:

- Indispensable en personas sintomáticas
- Es altamente sensible cuando es realizada
por especialistas con experiencia y
permite detectar lesiones en estadios
precoces.
- Test de ureasa (+): indispensable tratar el c) Endosonografía:
HP y educar al paciente y su familia. - Rol principal en determinar T de la lesión
- Permite confirmación histológica y diagnostico diferencial.
- Permite evaluar la presencia de HP, - Es el único estudio preoperatorio con que
intensidad y extensión de la atrofia se puede determinar si es incipiente o
gástrica, metaplasia intestinal y displasia, avanzado (profundidad)
permite estimar la incidencia de cáncer - Para clasificación del estadio tiene una S
gástrico y la necesidad de seguimiento 94%, E83%, exactitud diagnóstica 77%-
endoscópico. - Debe ser un operador experimentado en
la técnica.
a) Sugerencias para tomar biopsias: - En pacientes candidatos a técnica
- El endoscopista debería tomar las biopsias mínimamente invasiva
de acuerdo con criterio propuesto por el - Muestra alta efectividad para diferenciar
esquema Sidney según lo plantea, The estadios temprano que TC y laparoscopia
American Journal of Surgical Pathology. no logran.
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- No es rutinario en Chile. - Distingue entre T1 y T2 en 83%, entre T2 y
Imagen: tumor a nivel luminal que esta T3 en 73% y entre T3 y T4 en 83%.
infiltrando en las paredes - El PET CT es levemente más sensible que
la TC y la eco, pero no costo – efectivo.
Imagen: gran
tumor polipoídeo
a nivel antral, con
2. Ecografía en cáncer gástrico: compromiso de las
- S 50%, E >85% para detectar la presencia paredes y ganglios
de metástasis en hígado. Mal perigástricos. El
rendimiento. hígado se ve
- Es operador dependiente y no ve el indemne, con un limite entre los dos órganos,
retroperitoneo (no se puede ver no hay infiltración del páncreas, bazo libre, no
infiltración a la cara posterior del hay ganglios en el hilio esplénico y el riñón
estómago). Es un mal examen. también se ve sano.
- Se sugiere usar antes sospecha de
enfermedad diseminada. 4. Laparoscopía:
- No rutinario - Exactitud diagnóstica cercana al 99% para
determinar resecabilidad
3. TAC en cáncer gástrico: - Uso cuando no podemos tener una
- El examen de etapificación es un TAC de imagen clara en el TAC o hace sospechar
abdomen y pelvis (lo cubre la guía GES). de carcinomatosis peritoneal no tan
- La TC se usa para estudio de enfermedad evidente.
a distancia. - Evita laparotomías innecesarias (grado
- Se buscan 3 cosas: avanzado de diseminación del cáncer
• Profundidad o infiltración de órganos gástrico, para los canceres en estadios T3
vecinos. y T4 sin aparente metástasis a distancia, y
• Presencia de metástasis a distancia en los tipos indiferenciados)
(principalmente a nivel hepático) y
carcinomatosis peritoneal (ascitis, ETAPIFICACION TNM
epiplón infiltrado con gránulos y - Se define en función de extensión y
engrosado). profundidad del tumor (T), linfonodos
• Compromiso ganglionar: aumentados comprometidos (N) y presencia o no de
de tamaño, el compromiso de ganglios metástasis.
para-aórticos o lumboaórticos (4° - Etapa del tumor según la última edición de
barrera) es probable que ese cáncer ya la Unión Internacional contra el Cáncer
esté fuera del alcance quirúrgico. UICC / Comité Conjunto Americano del
- Para la presencia de metástasis en hígado Cáncer
S 72% y E >85%
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MANEJO – TRATAMIENTO
- Con sospecha y/o confirmación derivar
con urgencia al cirujano para la toma de
conducta según el flujograma GES
- Manejo según etapa, condiciones basales
y aceptación del paciente
- Opciones:
• Manejo endoscópico.
• Cirugía
Definición para tumor primario: • Tratamiento neoadyuvante o
adyuvante
• Paliación
- El tratamiento quirúrgico sigue siendo la
única terapia con intención curativa en los
tumores resecables y resecciones
endoscópicas no curativas.
1. Disección submucosa endoscópica:

- En cáncer gástrico incipiente
considerando que tiene un mínimo
compromiso ganglionar (puede llegar a un
10 a 15%), se puede complementar con
cirugía posterior.
- Menos invasivo, menos costoso, se asocia
a menor morbimortalidad y permite
mejor calidad de vida.
- Supervivencia a 5 años es >90%, similar al
Definición para compromiso nodal: tratamiento quirúrgico (91 – 98%) con
recurrencia de 1 – 10%, también similar a
la quirúrgica (1 – 14%).
- Morbimortalidad del manejo
endoscópico: 5 – 22% de morbilidad y 0 –
2% de mortalidad versus serie quirúrgica
de 12 – 80% de morbilidad y 1 – 22% de
mortalidad.
- Criterios ampliados para indicar disección
endoscópica:
Definición para metástasis: 1) Adenocarcinomas bien diferenciados
mucosas son infiltración linfovascular y
menores de 3 cm de diámetro,
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independiente de la presencia de Primera barrera ganglionar: paracardiales,
ulceración (cicatriz) curvatura menor, curvatura mayor,
2) Adenocarcinomas bien diferenciados suprapilórico, infrapilórico.
intramucosos, sin infiltración Segunda barrera ganglionar: ganglios de las
linfovascular y sin ulceración, arteria nutricias, grupo 8 de la arteria
independiente del tamaño. hepática, grupo 1 de la arteria esplénica,
3) Cáncer mucoso indiferenciado sin grupo 10 del hilio esplénico, grupo 12 del
infiltración linfovascular, sin ulcera y ligamento hepatoduodenal.
de tamaño <2 cm.
4) Adenocarcinoma bien diferenciado - Cirugía paliativa: sí hemorragia digestiva
con infiltración submucosa <50 um, sin recurrente, obstrucción gástrica o disfagia
invasión linfovascular y <3 cm de se puede realizar una gastrectomía
diámetro. paliativa (de aseo), pero no limitar a esta
modalidad ya que la base del tratamiento
2. Manejo quirúrgico: paliativo con quimioterapia con cisplatino
- El propósito de la cirugía es tener y 5 – FU.
márgenes libres de tumor, es decir,
resección R0 Gastrectomía Resección del fondo, cuerpo y
- Tipo de cirugía y disección gg depende de total antro
la localización del tumor, el grado de Tumores con compromiso
infiltración y la clasificación macroscópica, cuerpo o superior o
y la etapificación. infiltrantes
- Lo estándar con criterio oncológico es: Gastrectomía Resección de antro y cuerpo,
subtotal respetando el fondo
gastrectomía total o 4/5, con disección D2
Tumores distales, no
(compromete primera barrera ganglionar)
infiltrantes. Margen 4 – 5 cm
2/3 – 4/5
Antrectomía Gastrectomía distal, resección
de antro sin criterio
oncológico. Ej: úlceras
gástricas
Gastrectomía Tumor T1N0 tercio medio,
con margen a 4 cm proximal del
preservación píloro
pilórica
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- En general, se realiza una gastrectomía - Tipo histológico de Lauren: más agresivo
total ampliada: con un cáncer indiferenciado o difuso y
• Se saca todo el estómago, seccionando aun mas cuando es difuso en anillo de
a nivel duodenal infrapilórico por 2 cm sello porque es más agresivo.
y a nivel del esófago
• Ampliada porque reseca epiplón - Ubicación: cáncer distal puede hacerse
mayor y menor y linfadenectomía D2, una resección más económica porque
con todos los ganglios perigástricos y alcanza el margen de seguridad, más
de la segunda barrera o de la arteria proximal la resección tiende a una más
nutricia. total.
- Edad del paciente: en pacientes más

jóvenes es más agresivo tratando de
evitar la recidiva a largo plazo, en un
paciente de 30 o 40 años la posibilidad de
hacer una resección subtotal y desarrolle
recidiva a 10 años es mayor que si se hace
una resección total. En un paciente de 80
o más años, se puede hacer más una
subtotal porque la posibilidad de una
recidiva en 15 años es muy poca. Pensar
*Una gastrectomía total extendida es lo en el costo beneficioso para el paciente.
mismo más la resección de un órgano
comprometido. No siempre el que tenga un a) Gastrectomía subtotal:
T4b es irresecable, depende del órgano Indicaciones:
comprometido, por ejemplo, la cola del - Tumor incipiente en zona A y M: porque
páncreas, mesocolon, parte del lóbulo da un buen margen de seguridad en zonas
izquierdo del hígado. más distales.
- Tumor avanzados en zona A:
Indicaciones quirúrgica: para elección del • Tumor de tipo intestinal
tipo de gastrectomía • Tumor de tipo difuso: prepilórico, de
tamaño <3cm
Criterios del doctor:
- Tipo de tumor: incipiente con márgenes b) Gastrectomía total:
de seguridad de 3 cm a proximal y hacia Indicaciones:
distal no importa porque se saca todo - Tumor incipientes zona C
hasta el píloro, y el avanzado con margen - Tumor incipiente multicéntrico
de seguridad de 5 cm. - Tumos avanzados zonas M y C
- Tumor grande de zona A: >3 cm,
indiferenciado en paciente joven.
- Tumor del tipo difuso de Lauren
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c) Reconstrucción: Gastrectomía total:
Gastrectomía subtotal: - Esofagoyeyuno anastomosis en Y de
- Bilroth II: Roux:
• Gastroyeyuno anastomosis, • Se deja una
terminolateral, una sola anastomosis. buena arcada
• Ventaja: bastante anatómica porque intestinal. Se
sigue el mismo nivel de flujo. secciona y el asa
• Problema: tiene mucho reflujo biliar y distal se
el paciente tiene gastritis y esofagitis. asciende y se
• Se usa en patología benigna o hace una
pacientes mayores en que se sabe que esofagoyeyuno
la posibilidad que tenga esa anastomosis
sintomatología a largo plazo es menor terminolateral,
- Y de Roux: se prefiere se cuentan 60 a
• Se secciona unas asas más abajo del 70 cm y se hace
duodeno y se asciende ese intestino la enteroentero
distal haciendo una gastroyeyuno anastomosis distal que es el pie de la Y
anastomosis terminolateral y hacia de Roux.
abajo se cuentan mínimo 60 cm y se • Se prefiere hacer una terminolateral
hace la enteroentero anastomosis o por la irrigación del intestino por el
pie de la Y de Roux. mesenterio, si se hace
• Se logra que los jugos pancreáticos y terminoterminal la porción proximal
biliares bajen por el asa biliar y evita el puede quedar isquémica.
reflujo biliar hacia proximal. Menos • Es en la anastomosis esofagoyeyunal
reflujo y menos síntomas. donde se producen las filtraciones, se
• Problema: el asa anastomosada al produce peritonitis, hacen sepsis
estómago no está preparada para postoperatoria y el paciente fallece.
recibir el ácido gástrico y hace ulceras - Asa de Henle:
en la boca anastomótica. • Donde estaba el
estómago se
hace una
interposición de
un asa de
yeyuno, asa de
Henle, y se hace
una
esofagoyeyuno
anastomosis, una yeyunoduodeno
anastomosis y una enteroentero más
abajo.
C.R.S.F
• Es un poco más fisiológica que la disminuir el tamaño tumoral o la
anterior, porque hay una interposición infiltración de ganglios perigástricos.
normal, es como si fuera un estómago • Por ejemplo: cáncer UGE que muchas
nuevo, el asa de Henle se dilata y veces hay compromiso de los pilares
funciona bastante bien. del diafragma o de los tejidos
• Problema: hay tres posibilidades de perigástricos, con la Neoadyuvancia
filtración, más problemas de irrigación, hay regresión del tumor, entonces se
la yeyunoduodenal es super logra un tumor que queda
complicada y se filtra con salida de intragástrico y se puede resecar.
enzimas pancreáticas, fagocitosis de la - Reservado para algunos tipos de canceres,
zona, y si ocurre esto el pronóstico es principalmente cánceres subcardiales y
muy ominoso. algunos tipos antrales y corporales (que
- Asa de Tomoda: tengan ganglios positivos o muy grandes).
• En el asa de Para esto está el comité oncológico,
Tomoda el alimento donde se estudian estos cánceres para
tendría dos salidas decidir.
desde el esófago.
• Problema: hay 4. Quimioterapia paliativa:
reverberancia, se - En caso de enfermedad metastásica o
devuelve el irresecable (compromiso T4b, extraseroso
alimento y produce con ganglios de la 4° barrera) puede
importante reflujo. utilizarse quimioterapia siempre que la
capacidad funcional del paciente lo
3. (Neo) Adyuvancia: permita.
- 3 ciclos preoperatorios y 3 ciclos - Valoración CF con escala ECOG, donde se
postoperatorios de Epirrubicina, le ofrece a los pacientes con mejor CF una
Cisplatino, 5 Fluoruracilo (5FU). quimioterapia paliativa.
- Por otro lado, 2 o 3 ciclos de - La quimioterapia ha mostrado, tanto en
quimioterapia preoperatoria con infusión estudios internacionales como chilenos,
de 5FU y Cisplatino (CF), seguidos de aumento de la sobrevida global.
cirugía y quimioterapia adyuvante CF (3 o - Se usa para mejorar la sobrevida del
4 ciclos) paciente
- Han mostrado beneficio en la
supervivencia a 5 años, mejor tasa de
supervivencia libre de progresión, menor
tasa de recidiva y mayor cantidad de
resección R0.
- Se busca mejorar la resecabilidad de los
tumores, que muchas veces son
irresecables al principio y se puede
C.R.S.F
PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA - Antecedente de una gastrectomía
Prevención primaria: subtotal hace más de 15 años.
- Dieta: disminuir sal y grasa, aumentar
antioxidantes. RESULTADOS EN CHILE
- No fumar - Mortalidad por cáncer gástrico en Chile:
- No abusar del alcohol Ha bajado la mortalidad a nivel total, en
- Realizar ejercicio. todos los grupos etarios tanto en hombres
Prevención secundaria: como mujeres.
- EDA a pacientes que presenten - Aumento del cáncer proximal: hasta el
antecedentes familiares de cáncer año 1990 era un 42% la incidencia y
gástrico y gastrectomía hace más de 15 actualmente es >70%. El cáncer proximal
años. se ve mayormente en pacientes jóvenes,
- HP → erradicar como adenocarcinoma indiferenciado y
de mal pronóstico.
Indicaciones para tamizaje selectivo: adulto - Aumento del tipo difuso: antes era de un
mayor de 40 años, MINSAL 2014 20% hasta casi un 50% en el año 2010.
- Epigastralgia de más de 15 días de - Aumento del numero de GT: más
duración gastrectomías totales porque los cánceres
- Anemia de causa no precisada son más difusos y proximales, además
(pesquisada con hemograma) porque ha mejorado el diagnóstico y nivel
- Baja de peso no deseada de resección y los materiales usados.
- Sensación de plenitud gástrica, - Mayor resecabilidad: mejor estudio
principalmente posprandial. preoperatorio, más gastrectomías
- CEG: astenia, adinamia y anorexia. paliativas y extendidas. Era de un 45% y
- Disfagia ahora ha llegado a 76%.
- Antecedente de un familiar de primer - Mayor sobrevida: en los 90 era de 25 a
grado con cáncer gástrico 30% y el 2010 era 40 a 40% a 5 años.
C.R.S.F
___________________________________PREGUNTAS________________________________
1. Respecto al GES, ¿el seguimiento 5. Respecto a la quimioterapia, cuando
endoscópico ante una biopsia negativa habla de ciclos, ¿son ciclos completos de
está dentro de la cobertura? 6 sesiones cada uno o son 3 sesiones?
No, no lo cubre. Son 2 a 3 sesiones muchas veces.
Cuando sale negativo se saca del GES.
Se debe hacer seguimiento a aquellos con 6. Respecto a la EDA como tamizaje, parece
EDA sospechosa (gastritis atrófica o lógico que, si hay tantos asintomáticos y
metaplasia). que el diagnóstico es tardío plantear una
EDA como tamizaje, pero menciono que
2. ¿La clasificación de cáncer en UGE no tiene buen rendimiento ¿Cómo se
también es parte del adenocarcinoma? averiguó eso?
Es el mismo cáncer, pero el cáncer subcardial Se averiguó con dos estudios en Chile de
o cardial se trata como una entidad aparte. screening con endoscopía, uno en los 70 y
otro en los 90 con el instituto chileno japones
3. ¿Cuál es la diferencia entre resecar y de cáncer gástrico, en los dos trabajos se hizo
disecar? endoscopia a todas las personas mayores de
Resecar es sacar algo y disecar es separar 40 años buscando cáncer incipiente como los
liberando algo. japoneses y coreanos, pero no tuvimos el
mismo rendimiento que ellos, no se
4. En los pacientes con gastrectomía total, pesquisaron más canceres incipientes. Eso
subtotal o parcial, ¿Cuál es el manejo hizo que se hiciera un tamizaje más selectivo
nutricional a largo plazo? en Chile para los cánceres.
Todos se alimentan bien, sin problemas. Esto hace pensar que el cáncer gástrico en
La subtotal está los primero 3 a 4 días sin Chile es distinto al de los asiáticos, pareciera
alimentación oral, alimentándose a través de que es más agresivo y maligno.
vía parenteral, pero luego ya entran a
régimen liquido sin problema. 7. Se usan mucho las clasificaciones de
La total debe tener entre 7 a 10 días sin Japón, ¿no sería un poco contradicción si
alimentación. A esos pacientes, en el es que se piensa que el cáncer en Chile es
introperatorio, se les pone una sonda diferente?, ¿será adecuado adaptarse a
nasoyeyunal y por ahí se alimentan durante las medidas que utilizan o seguir las guías
10 días y después se les hace un transito para de los japoneses?
ver que no haya filtración de las uniones y si Nosotros hacemos medidas propias, no
no las hay se les saca la sonda y se comienza siempre son las japonesas y nunca las
la alimentación con régimen líquido durante norteamericanas porque operan muy mal el
unas semanas, luego papilla y al mes ya están cáncer gástrico. Se siguen algunas guías
comiendo picados sin problema. japonesas, pero no seguimos todas las
Después no hay ninguna restricción especial mediad, de hecho, se han determinado
de alimentación, comen normal. normas propias.
C.R.S.F
8. ¿Por qué no se pide el TAC de tórax?
Motivos económicos del ministerio, ante era
solo radiografía y ecografía y se peleo para
incluir el TAC de abdomen y pelvis
Cuando yo hago etapificación de forma
particular la pido.
9. ¿La anastomosis esofagoyeyunal en la

reconstrucción con asa de Henle es
terminotermino? ¿tiene el riesgo de
isquemia como todas las
terminoterminales?
Si, es terminotermino.
Todas las terminoterminales tiene más riesgo
de isquemia que las terminnolaterales.
El asa de Henle la hace una sola persona en
Chile, un colega de San Felipe, todo el resto
de Chile hace esofagoyeyuno en Y de Roux.
C.R.S.F
TraTamienTo quirurgico de la obesidad

Dr. Héctor Molina
EPIDEMIOLOGIA Riesgos:
Con IMC >30:
- 55% aumento en mortalidad
- 70% aumento en enfermedad coronaria
- 70% aumento de AVE
- 400% aumento en diabetes
Obeso mórbido entre 25 a 35 años tiene 12

veces más mortalidad que los de peso normal
La posibilidad de vivir hasta los 65 años de
una paciente obeso mórbido es de 33% de la
de una sujete de peso normal
Los valores de obesidad mórbida se
duplicaron desde el 2000 al 2010. TRATAMIENTO
Se busca que el paciente logre bajar de peso
Datos de hoy: y que esta disminución sea mantenida en el
- El 2019 Chile desplaza a USA y México y es tiempo.
el país número 1 con más obesos del
mundo. 1. Tratamiento médico:
- En cuanto a los niños y adolescentes, - Una vez alcanzada la obesidad mórbida, la
estamos en el 3° lugar en el mundo, USA probabilidad de que una persona pierda
es el con más incidencia y luego México. suficiente peso y se mantenga con un IMC
menor a 35 kg/m2 es del 3% o menor. La
Enfermedades asociadas: mayoría de los pacientes baja de peso,
- Insuficiencia - Síndrome metabólico pero a los 3 años vuelve al peso inicial y un
cardiaca - SOP 15% tienen más peso que con el que
- Hipoventilación - Diabetes
partieron.
- SAOS - Dislipidemia
- Úlceras venosas - Gota - Multidisciplinario:
- Reflujo GE - Resistencia a la insulina • Ejercicios
- Incontinencia - Trombogénesis • Farmacoterapia
urinaria - Hígado graso • Psicóloga
- Hernias - Eventual progresión
• Dieta permanente
- Pseudotumor a cirrosis
cerebral - Cáncer • Nutrióloga
- HTA
C.R.S.F
2. Tratamiento quirúrgico: Contraindicaciones:
- Cuando al tratamiento medico se le 1) Alcoholismo y/o dependencia a drogas,
agrega una cirugía el éxito llega a un 85% porque no se van a adherir al tratamiento.
2) Incapacidad de comprender y/o
Efectividad: adscribirse a un programa de por vida.
- La cirugía bariátrica parece ser una 3) DHC (cirrosis)
intervención clínicamente efectiva y costo 4) Alteraciones severas de coagulación y/o
efectiva en pacientes moderada y TACO.
severamente obesos, al compararla con 5) Cardiopatía coronaria, debe estar resuelta
intervenciones no quirúrgicas. 6) Insuficiencia cardiaca (en desuso)
7) EPOC (en desuso a menos que sea muy
Objetivos: severa)
- Reducir el IMC p a menos de 30 u obtener 8) Diagnóstico de cáncer con <5 años de
una pérdida superior al 50% del exceso de remisión.
peso (en general, se espera con una 9) Insuficiencia renal terminal (en desuso,
pérdida >70% del peso) pueden estar en diálisis y requieren bajar
- Mantener la baja de peso a largo plazo. de peso para su trasplante).
- Resolución o mejoría de las Evaluación preoperatoria:
comorbilidades relacionadas a obesidad y - Exámenes:
calidad de vida. • Perfil metabólico
- Con un bajo y razonable riesgo de • EDA para determinar que no existan
complicaciones (y mortalidad), tanto patologías en el estómago.
perioperatorios como a largo plazo. • Estudio cardiológico: ecocardiograma
y ECG, ver función cardiaca, fracción de
Criterios de inclusión: eyección, contractibilidad miocárdica.
1) Edad entre 18 y 65 años. A los pacientes • Espirometría preoperatoria
menores de 18 años aún les falta un rango • Ecografía para determinar hígado
de madurez psicológica importante para graso o cirrosis.
comprender y adscribirse a un manejo de - Predecir complicaciones perioperatorias
largo plazo, y se ha visto que muchos de - Detectar enfermedades asintomáticas
estos pacientes tienen problemas - Marcador de nivel basal previo a cirugía
psicológicos y psiquiátricos a largo plazo o - Definir tratamiento adecuado al paciente
tienden a recaer fácilmente. En >65 - Protección médico legal
aparece mucha morbilidad que dificulta o
determina la no cirugía. Tipos de técnicas:
2) Fracaso del tratamiento médico Se clasifican respecto a si:
multidisciplinario, de más de un año. - Restringen ingesta de alimentos y calorías
3) IMC >40 - Malabsortivas: causan alteraciones sobre
4) IMC entre 33 y 40 + 2 patología asociada. péptidos, hormonas y mediadores
5) ASA I o II compensada (criterio de riesgo intestinales y el eje enterocefálico, con
anestésico)
C.R.S.F
cambios en el metabolismo de la glucosa b) Plicatura gástrica:
y asimilación de otros nutrientes. No hay - Se va imbilicando
disminución del tamaño del estómago. el estómago hacia
- Mixta: mezcla de las dos cosas. adentro, se van
poniendo puntos
Técnicas restrictivas: y reduciendo de
a) Banda gástrica: tamaño, plicando
- Esta en desuso en Chile. la curvatura mayor, se suelta todo el
- Cirugía de baja complejidad epiplón mayor de la curvatura.
- Permite regular restricción - Hace que el volumen del estómago se
- Es un artefacto que se introduce y abraza reduzca en forma importante, símil a una
el estómago a nivel manga gástrica sin corchetearla.
subcardial, se tallaba un - El objetivo era reducir el volumen sin
túnel retrogástrico y hacer una resección del estómago.
este tipo cinturón se - Pérdida de 60% de exceso de peso a 2
pone y se abrocha años
alrededor del estómago - Menor costo, por no uso de corchetes.
produciendo un reloj de - Menor efecto metabólico
arena. Después se le - Similar tasa de complicaciones.
ponía puntos en el fondo - Complicaciones:
para evitar que se • Los puntos se sueltan recuperando el
desplazara. volumen del estómago
- Busca actuar como un • Un grupo de pacientes tenía filtración
reloj de arena disminuyendo el paso de por los puntos
alimento hacia distal. • La mucosa imbilicada queda fuera del
- Tiene un conducto que llega hasta un estudio endoscópico.
reservorio metálico que se coloca a nivel - En Chile casi no se usa.
subcutáneo, el cual tiene una membrana
que se puede pinchar a través de la piel y c) Manga gástrica:
por ahí se inyectaba aire o suero inflando - Es la técnica más usada a nivel mundial
el cojinete y con eso se daba el grosor o - Se libera todo el epiplón mayor de la
diámetro de la banda ajustándola, a curvatura mayor y se secciona el
medida que el paciente baja de peso la estómago a lo largo con stapler, logrando
manga se suelta. la restricción permanente.
- Perdida 60% de sobrepeso a los 2 años - Restricción permanente de 150 a 200 cc
- Tasa de recidiva alta y fracaso, porque los - Perdida del 85% exceso de peso a 2 años.
pacientes licuaban los alimentos sólidos y - Disminuye hormona Grelina (apetito) en
se perdía la función restrictiva ya que el un comienzo, es transitorio, porque la
líquido pasaba fácilmente. Grelina se produce en otras pares también
- Complicaciones mayores a largo plazo como el intestino.
C.R.S.F
- Buena respuesta - Se logra ocupar
metabólica: unos 500 cc del
mejoran la lumen gástrico al
insulino insuflar el balón,
resistencia, con aire o suero.
hígado graso, - Se busca que el
dislipidemias paciente al comer
- Mantiene tránsito tenga una
por duodeno, se sensación de saciedad precoz. El
puede estudiar el tubo digestivo y vía problema es que los pacientes esto no lo
biliar. incorporan y creen que el balón es el que
hace todo y actúa por si solo.
¿Cómo se hace una manga gástrica? - Es importante que el paciente esté
Lo primero que se hace es disecar el epiplón adscrito a un programa con manejo
mayor a lo largo de toda la curvatura mayor, psicológico, psiquiátrico y con
hasta unos 4 cm antes del píloro, con un nutricionista, para que cambie sus hábitos
bisturí armónico. y alimentación, de tal manera que una vez
Una vez está todo liberado, se introduce una que se saca el balón el paciente mantenga
sonda gruesa o sondón de unos 40 French, esto.
que va a servir de conductor porque sobre esa - Baja de peso limitada
guía se introducen los staples para seccionar - Duración de 6 meses a 1 año.
el estómago a lo largo. - 60 - 90% de recidiva al año
Posteriormente, el equipo del hospital - Indicado para sobrepeso, IMC 25 – 30 con
siempre hace una sutura hemostática de 10 a 15 kilos de más y en megaobesos con
refuerzo, porque muchas veces luego de IMC >60, o sea, con peso >160 kg, en que
sacar la sonda la corrida de corchetes sangra. se les pone para que bajen un poco de
Sirve de hemostasia y seguridad para evitar peso y así se puedan operar después,
fugas o fístulas. porque con esa cantidad de peso es casi
Luego, una vez suturada toda la manga, se imposible operar.
realiza una prueba de azul de metileno con 60
cc, introducido por la sonda y se coloca una Técnicas malabsortivas:
gasa a lo largo de toda la línea de sección a) Switch duodenal:
para ver si hay alguna filtración y si existiera - Con el estómago
poder reforzarla de inmediato. indemne se
secciona
d) Balón gástrico postpilórico y
- No invasivo después se secciona
- Instalación por endoscopia y actualmente un asa distal de íleo
se pone de forma ambulatoria con un (generalmente), y
balón que se autodigiere llamado balón este íleo se une al estómago, obteniendo
Elipse y se autoexpande en el estómago.
C.R.S.F
una gastroíleon anastomosis y una Técnicas mixtas:
enteroentero más abajo. a) Bypass gástrico:
- Busca que el alimento llegue - Considerado el Gold Estándar
directamente al yeyuno distal o íleon,
produciendo una muy mala absorcioin de
los alimentos.
- Malabsortiva pura, sin restricción
- Déficit nutricionales frecuentes
- Deposiciones muy frecuentes, con
esteatorrea.
- Mayor tasa de complicaciones
quirúrgicas.
- La realizan los italianos y brasileños en
pacientes megaobesos con IMC >60, en
que las otras técnicas son insuficientes,
pero con complicaciones.
- Pérdida de 90% exceso de peso en 2 años.
b) Endobarrier: - Mayor efecto metabólico, ya que al tener
- Procedimiento endoscópico un paso directo del alimetno hacia el
- Es una manga intestino distal produce una mejoría de la
plástica, en su diabetes y metabolismo de la glucosa.
cabeza tiene - >90% de mejoría en diabetes.
una zona con - Requiere suplementación de Ca, Fe y
suturas y unos ganchitos. vitamina B12 de por vida, porque hay
- Se pone postpilórico, mala absorción al dejar el estómago
a nivel duodenal, y excluido del tránsito intestinal.
toda la zona cubierta
por el endobarrier no ¿Cómo se realiza el bypass gástrico?
absorbe nada porque Por vía laparoscópica.
el alimento no se Se secciona el estómago
contacta con la en forma transversal y
mucosa ni los jugos digestivos en los longitudinal con
primeros centímetros de yeyuno. corchetes finos que
- Transitorio 9 a 12 meses logran mejor
- Complicaciones asociadas: hemostasia, no se toca
• Migración: obstrucción intestinal la curvatura mayor,
• Hemorragia intestinal: por desgarro pero se secciona el epiplón mayor en forma
con los ganchos. longitudinal hasta el colon transverso para
- Alta tasa de recidiva y costo alto lograr mejor elevación de las asas y evitar
- En etapa de investigación en Chile, estaba isquemia.
descontinuado.
C.R.S.F
Se abre un túnel retrogástrico, se cuenta Se logra que el alimento no se
desde la 2° o 3° vena cardial y se hace un absorba en todo el primer
orificio logrando pasar por detrás del trayecto hasta que se junta
estómago el corchete seccionando en forma con los jugos gástricos,
transversal, y por detrás se talla hacia pancreáticos y biliares que
proximal, hacia el ángulo de His para cortar vienen por el asa biliar, y de
en forma vertical. ahí para abajo se absorbe.
Después se secciona b) Santoro:

unos 100 a 130 cm - Combina
bajo el ángulo de gastrectomía
Treitz, y el yeyuno en manga y
distal se une al Bypass
estómago y más abajo - Se logra la
una enteroentero que restricción de la
es el pie de la Y de manga y
Roux. Se creó una además que el
brecha artificial que se debe cerrar, es una alimento pase
brecha mesentérica que se cierra para que no por el duodeno
se produzcan hernias internas, que pueden evitando la
producir obstrucción intestinal. perdida de absorción de vitaminas como
en el bypass.
Se busca el asa distal para hacer la - Sal tener la unión gastroyeyunal, se
gastroyeyuno anastomosis, primero se hace estimula al intestino distal como en el
un plano seroseroso para fijar el asa al bypass logrando una mejoría del
estómago y una vez fijada, se abre haciendo metabolismo de la glucosa y la diabetes.
una gastrotomía y una enterotomía de - Permite el estudio de la vía biliar.
aproximadamente un centímetro y se calibra - Resultados similares a bypass
con una sonda 34 o 36 French, con eso se - Conserva paso por duodeno
logra dar el lumen a la boca anastomótica, - No deja estómago excluido, porque se
que no debe quedar muy amplia. Luego se saca el estómago como en la manga
hace la gastroentero anastomosis en forma - Disminuye necesidad de suplementar
manual con vicryl o monocryl, logrando la calcio y vitaminas.
reconstrucción del tránsito intestinal. Se - Se está usando en diabéticos con IMC
colocan unos puntos de refuerzo seroserosos entre 35 y 40. De 45 para arriba es mejor
por cara anterior. un bypass.
Logradas las anastomosis se hace la prueba ¿Cómo se realiza la técnica Santoro?

de azul de metileno igual que en la manga Primero se hace la manga gástrica, disección
gástrica. del epiplón mayor, se hace la manga con
C.R.S.F
disección longitudinal. Después el refuerzo de la insulina), infecciosas,
sutura de la manga. musculoesqueléticas y respiratorias en el
Luego comienza la parte como bypass, se grupo operado.
secciona el epiplón, sección del asa intestinal - El riesgo de mortalidad a 5 años se redujo
y se hace la gastroentero anastomosis a nivel en un 89% en el grupo tratado.
de la manga. Se realiza la prueba de azul de
metileno, calibre con la sonda y se cierra la Resultados en Concepción:
brecha mesentérica.
Se cuentan 150 cm en el asa alimentaria y se
hace el pie de la Y de Roux donde se hace la
enteroentero y se cierra la brecha
mesentérica igual que en el bypass.
Riesgos del tratamiento quirúrgico:

- Mortalidad: 0,5 – 1,5%
- Complicaciones mayores: 1 – 6%
• Filtración de alguna sección: 1 – 1,3%
mundial, Concepción 0,8%
• Hemoperitoneo (la más frecuente):
índice de reparación en Concepción es
<0,5%
• Obstrucción intestinal cuando no se
aseguran las brechas, no ha habido en
HGGB
- Complicaciones menores: 5 – 6%
Resultados: estudio por dr. Christov

-
- Reducción de riesgo CV a 2 años y
reducción de riesgo de diabetes aún 8
años después de cirugía
- Reducción significativa de: mortalidad,
desarrollo de nuevas comorbilidades y del
uso de los sistemas de salud en el grupo
sometido a cirugía bariátrica vs controles.
- Reducción de un 45% de los directos en
salud en el grupo sometido a cirugía vs
controles
- Reducción de desarrollar cáncer (colon,
gástrico y páncreas), enfermedades CV,
endocrinológicas (diabetes y resistencia a
C.R.S.F
CONCLUSIONES
- Cirugía por sí sola no basta, debe ir
asociada a trabajo multidisciplinario antes
y sobre todo después de la cirugía. Todos
los pacientes se controlan hasta por lo
menos 5 años postoperatorios, el
paciente que no controla es el que remite.
- Baja de peso mantenida en el tiempo.
- Mejoría de enfermedades asociadas.
- Viven más y mejor.
- Reducción de costos asociado en salud.
C.R.S.F
___________________________________PREGUNTAS________________________________
1. ¿La banda gástrica podría generar reflujo derecha e izquierda que no se han
o complicaciones de ese tipo? seccionado, no está desvitalizado y no hay
Si, puede perfectamente producirlo porque isquemia.
hay una acumulación de alimento sobre la
banda y se vio que a pesar de que se le ponía 6. En el balón gástrico, cuando dijo que era
puntos, estos se soltaban y migraban ambulatorio, ¿cómo se traga el balón?
llegando al esófago distal y producían una El tamaño es un poco más grande que un
pseudoacalasia. frugele, el balón viene comprimido, se
Los pacientes tenían regurgitación, acalasia introduce en la boca del paciente y con el
con disfagia importante y algunas de las conductor uno lo empuja y llega hasta el
bandas migraron intraluminal y había que estómago, ahí el conductor se conecta a una
sacarlas por vía endoscópica. bajada de suero y lo infla, se llena con 500 cc.
Una vez visto con radioscopia que el balón ya
2. ¿La idea de la banda es dejarla para esta completamente distendido se tira el
siempre? conductor por la boca y el paciente está listo.
Si, se deja para siempre
7. ¿El balón gástrico podría generar un
3. En la manga gástrica, sí el paciente sigue síndrome de obstrucción tapando la
comiendo mucho ¿puede llegar a romper salida del estómago?
algún punto de la resección? No, porque se está moviendo
Podría suceder al principio, recién operado, permanentemente en el lumen.
pero ya pasado más de dos meses y Podría producir obstrucción intestinal
cicatrizado, es imposible que se pueda abrir. cuando se rompe en forma inadvertida,
Tampoco crece de nuevo, alguno puede migrando hacia distal, pero en un porcentaje
tener una manga más grande. Los pacientes muy bajo.
empiezan a comer cosas que no tienen que También se ha visto que por erosiones
comer como azúcar refinada o alcohol, gástricas puede producir hemorragia, pero
disminuyen el volumen que comen, pero es en muy bajo porcentaje. En general es una
hipercalórico y por eso suben de peso. técnica segura.
4. En la manga gástrica, ¿los corchetes 8. En el bypass gástrico, ¿se ha descrito

utilizados luego se extraen? alguna metaplasia por el hecho de que el
No, quedan para siempre, es imposible contenido gástrico pase directo al
sacarlos. Son de titanio. yeyuno?
No, porque es una gastroyeyuno alta, o sea,
5. En la manga gástrica, ¿el epiplón la producción de ácido es mínima en ese
disecado se deja adentro? bolsillo gástrico.
Si, porque está fijo al colon transverso y sigue
siendo irrigado por arterias gastrocrural
C.R.S.F
9. En el bypass gástrico, ¿hay riesgo de que 10. ¿Las bajas de peso sostenidas
haya un cáncer en el estómago y no se predisponen a colelitiasis?
pueda ingresar con endoscopia? No, se ha estudiado y el porcentaje de
Si, ese es el riesgo que tiene esta cirugía, el colelitiasis en los pacientes operados es de un
estómago excluido queda no visible para el 15 a 20%. Es un mito, es lo mismo que en la
resto de la vía. población general.
Por lo tanto, esta técnica esta proscrita para Todos los pacientes postbariatricos son
cualquier paciente con antecedentes controlados una vez al año con EDA,
familiares de cáncer gástrico y por eso a ecografía, radiografía EED y perfil
todos los pacientes se les hace una metabólico, entonces como se está
endoscopía previa por si hay alguna lesión y controlando en forma permanente se
no se podría hacer el bypass. descubren más colelitiasis que en la
Lo que hacemos es que cuando hay población general en la que no se hace,
antecedentes de cáncer en la familia le muchos de estos pacientes tienen colelitiasis
sacamos el estómago excluído. asintomática.
Se ha hablado mucho de que se debe hacer la Al bajar bruscamente de peso la bilis si se
resección del estómago, pero la verdad es hace más litogénica.
que no encontraron cáncer, después de años
haciendo eso. 11.¿La APS cumple algún rol con los
La incidencia de cáncer gástrico operados por pacientes con cirugía bariátrica?
esta técnica es muy baja <1% Generalmente son controlados por el grupo
que los opera, se siguen con la nutricionista,
psicóloga y nutrióloga el primer año
(suplementos vitamínicos). Los cirujanos
controlan a los 15 días, al mes, 3 meses, 6
meses, al año y después una vez al año.
C.R.S.F / A.F.S.G
quemaduras
Dr. Enrique Henning
DEFINICION En Concepción HGGB:
Son lesiones producidas en los tejidos vivos, - 2014-2020: egresos por quemaduras del
por la acción de diversos agentes físicos, Servicio de Quemados fueron 1950.
químicos o eventualmente biológicos, que - Niños (54%) se queman más que adultos
provocan alteraciones que varían desde un (46%)
simple enrojecimiento hasta la destrucción - Hombres 60%, mujeres 40%
total de las estructuras afectadas. - La mayoría se quema por agua caliente,
niños la mayor parte, siguen quemaduras
EPIDEMIOLOGÍA por fuego en adultos y luego quemaduras
¿Qué tan grande es el problema? por contacto en niños.
- En 2004, casi 11 millones de personas de
todo el mundo sufrieron quemaduras lo Considerar además que:
suficientemente graves para requerir Pueden ser po:
atención médica, no es un problema - Accidentes
menor. - Agresiones
- En 2008, se produjeron en USA más de - Autoagresiones
410.000 lesiones por quemaduras, de las De manera que algunas son evitables, pero
cuales 40.000 requirieron hospitalización. algunas otras se pueden considerar
Esto se repite en casi todo el mundo, inevitables.
donde alrededor del 10 % de la gente que
se quema requiere hospitalización. Perfil de la persona que se quema:
- Niños: líquidos calientes. Atención a
Chile: posible maltrato infantil.
- Se hospitalizan cerca de 6000 personas al - Accidentes del trabajo: jóvenes, sanos,
año bien nutridos, red social de apoyo.
- Mortalidad: 10% de los hospitalizados - Adultos: fuego. La mayoría son accidentes
- Tasa hospitalización: 37,5/100.000 del hogar, en personas con red social
habitantes débil, bonzo (autoagresión) y agresión.
- Tasa mortalidad: 2,6/100.000 habitantes
- En 2017 los egresos por quemaduras Desde el año 2007 se incluye a los quemados
fueron 3831 desde hospitales graves, críticos y de sobrevida excepcional
- En 2014 en la región del Biobío hubo 1162 dentro del plan AUGE (hoy GES), en la
egresos por quemaduras. garantía n°55, que garantiza la atención en
centro de referencia.
1 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
Asociación importante con pacientes: - Químicos 12% menos frecuentes:
- Alcohólicos, drogadictos - Ácidos:
- Epilépticos • Orgánicos: ácido fórmico, ácido
- Edades extremas: ancianos y niños acético, fenoles
- Deprimidos • Inorgánicos: ácido clorhídrico, ácido
- Uso de psicofármacos (altera parte sulfúrico, ácido nítrico.
sensorial) - Álcalis:
• Cáusticos: los más frecuentes son
AGENTES ETIOLÓGICOS hidróxido de sodio, hidróxido de
- Físicos 85% → temperatura, radiaciones, potasio, amoniaco anhidro
electricidad. • Deshidratantes: peróxido de fosforo,
- Calor: oxido de calcio
• Líquidos calientes: • Oxidantes: peróxido de hidrogeno
− Niños (1-3 años curioso): accidentes - Corrosivos
domiciliarios con leche y agua - Vesicantes (guerras químicas): Lewisita
caliente o escaldadura (más mostaza destilada, gas mostaza, mostaza
frecuente). T, mostaza nitrogenada, oxima de
− Adultos: aceite caliente. fosgeno, mostaza sesqui, mostaza
• Contacto: azufrada.
− Niños: estufas - Biológicos 3%: no se sabe si es químico o
− Ancianos: braseros y fogones. sus propias sustancias.
• Fuego: accidentes laborales, incendios, - Batracios
autoagresiones (bonzo) - Insectos
• Vapores - Medusas: se habla de electricidad como
- Frio: menos frecuente, más en industria las anguilas.
nitrógeno líquido o se quedan encerrados
en cámaras frigoríficas. PUNTOS RELEVANTES DE LA QUEMADURA
- Electricidad 1. Características de la piel
• Alto voltaje: >1000 V 2. Temperatura: >40°C comienzan a
• Bajo voltaje: generalmente ≤220 V producir desnaturalización proteica y <0°C
- Radiaciones por acción directa produce congelación.
• Energía nuclear >60°C las proteínas se coagulan, de
• Radioterapia manera que cualquier contacto a esa
• Sol: quemaduras superficiales o temperatura produce lesión cutánea que
intermedias, son extensas, pero con no tendrá buena evolución.
tratamiento sencillo). 3. Tiempo: a mayor tiempo de acción del
agente sobre la piel mayor es el efecto
lesivo
4. Agente
5. Manejo inicial
2 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
La evolución de la quemadura depende de Otras clasificaciones:
estos 5 puntos, y también afectarán la - Primer, segundo y tercer grado, cuarto
profundidad. grado (compromiso musculo, huesos,
vísceras): casi nunca se usa, se queda
CLASIFICACION hasta tercer grado
Las más usadas en Latinoamérica con la - ABA: epidérmicas, dérmicas superficiales,
Benaim, también se usa la de Converse Smith dérmicas profundas, totales.
y hay otras.
QUEMADURA A ERITEMATOSA O PRIMER
Clasificación de Benaim: GRADO
Quemaduras Edema, flictena,
- En la zona bajo las papilas
superficiales o A enrojecimiento, dolor
Quemaduras Evolucionan hacia A o B
dérmicas se produce un
intermedias o AB vasodilatación del plexo
Quemaduras Momificación, indolora, superficial por el efecto del
profundas o B blanco grisáceo calor, que se ve como eritema
y enrojecimiento cutaneo.
Clasificación de Converse Smith: - No hay alteración de la
Primer grado Eritema, congestión, prurito, continuidad de la piel, están
dolor todas las estructuras vitales,
Segundo grado Edema, fondo rojo, bulas, dolor
por lo tanto, una vez que pasa esa
superficial
Segundo grado Fondo blanquecino, edema
vasodilatación la piel sana, se estimulan lo
profundo profundo, sequedad, indoloro melanocitos y eso hace que se pigmente
Tercer grado Seco, café o blanco, la piel como una forma de protección.
acartonamiento, trombosis de - Puede llegar a haber compromiso de la
plexos dérmicos. epidermis al haber esta vasodilatación
localizada del plexo superficial, se puede
producir un poco de edema y la
extravasación de líquidos desde el
vascular hacia la epidermis produciendo la
flictena o ampolla que es la elevación de
epidermis, pero que mantiene las
estructuras vitales.
3 Quemados|
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- Típicas QUEMADURAS AB, SEGUNDO
quemaduras SUPERFICIAL O SEGUNDO PROFUNDO
solares con - La epidermis sale,
eritema y hay un área de
aparición de
eritema en la
flictenas que
periferia que es
posteriormente se desecan, se pierde la
epidermis, pero por debajo hay una capa superficial, pero
epidérmica que regenerado totalmente. luego se delimita
un área donde se
QUEMADURA A FLICTENULAR O perdió la epidermis y debajo hay un tejido
SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL con distintas coloraciones.
- Aun a nivel del plexo superficial, - Ya no solo hay
aparece edema a través de la vasodilatación, sino que el
extravasación por aumento de plexo superficial está
la permeabilidad capilar y ese alterado, está con
liquido va a la epidermis alteraciones de la
levantándola, produciendo la permeabilidad y textura, se
flictena. rompe el plexo y se
- Hay un área trombosa. Además, hay
eritematosa y una vasodilatación del plexo
zona central donde se profundo, entonces todas las
ubica la flictena. alteraciones acuosas se
producen a nivel del plexo profundo.
¿Cómo evolucionan las quemaduras - La destrucción del tejido es variable. En las
superficiales? más superficiales puede haber aun
Deberían curar espontáneamente entre 7 y indemnidad de las papilas, pueden haber
12 días, dependiendo de la localización. zonas donde no hay indemnidad de las
- Tejido bien irrigados como la cara o manos papilas pero si de los folículos ppilosos,
la epidermización se produce en menos glándulas sudoríparas y de las
tiempo, alrededor de 7 u 8 días. terminaciones nerviosas que pueden
- Tejidos con condiciones de menor producir queratinocitos o células
irrigación las quemaduras demoran más epiteliales, pero también puede haber
en epidermizar y tienen más riesgo a daño de esas estructuras.
profundizarse. Más cercano a 12 días. - Se conserva toda la vascularización
- Si la quemadura superficial demora más profunda, la cual va a nutrir todo el tejido
de lo esperado en epidermizar hay que hacia la epidermis y es por eso que se
pensar en una complicación infecciosa, puede rescatar ese tipo de quemaduras
mala evaluación inicial o mal manejo. con tratamiento.
4 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
- En la imagen se ven todo tipo de áreas, - Islotes de epidermización desde los
algunas con eritema, otras más rosadas o folículos pilosos indemnes. Entonces, si
blanquecinas y finalmente otras áreas que bien hay daño epidérmico los folículos son
se ven más desvitalizadas. Lo más común capaces de producir células epiteliales y
es que se puedan ver varios tipos de así una epitelización completa.
quemaduras y no solo uno.
- Se puede ver en el esquema la destrucción QUEMADURAS B, TERCER

de la parte epidérmica y hacia la GRADO
profundidad, pero conservación del plexo - Hay destrucción incluyendo
profundo y las estructuras de los anexos. el plexo profundo, de
manera que el tejido no
tiene desde donde nutrirse,
por lo cual termina
necrosándose y muriendo
todo el tejido, que puede
llegar hasta el hueso y
planos profundos.
- El aspecto es de piel muerta.
¿Cómo evolucionan las quemaduras

intermedias?
- Pueden ir hacia la epidermización y así se
denominan ABA o AAB
- Pueden ir a la profundización y así se
denominan ABB que corresponden a las
intermedias profundas.
La evolución es dinámica, si se manejan bien
se podrían llevar muchas a la epidermización,
sino muchas se irán a la profundización.
5 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
- Se ve una - Carbonización: máximo grado de la
piel como quemadura, con compromiso óseo.
cáscara, sin
ninguna
vitalidad.
Esto es a lo
que se le
denomina escara. ¿Cómo evolucionan las quemaduras de
- Escara: aspecto clínico sin flictenas ni tercer grado?
turgor, color blanco grisaceo o negro. Sin La evolución local de una quemadura
dolor porque las terminaciones nerviosas profunda es siempre la escara.
están dañadas. Su evolución natural es - El momento ideal para la escarectomía es
que se empieza a humedecer, se delimitan cuando está totalmente delimitada, sin
y sueltan y se eliminan en 3 a 4 semanas. embargo, esta delimitación puede no ser
Como toma mucho tiempo, no se le deja muy precisa frente a lo cual hay que
evolucionar solo porque tiene alta decidir entre escarectomías parciales o
probabilidad de infectarse, por lo tanto, se tangenciales y escarectomías profundas.
reseca tempranamente. En este ultimo caso se puede realizar
injerto inmediato.
Cuadro resumen de evolución
Las quemaduras intermedias dependen del

manejo, probablemente tengas una mezcla
con partes de regeneración y otras con
cicatrización. Generalmente son las que se
ven más feas.
6 Quemados|
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TABLA RESUMEN DE QUEMADURAS
Tipo Quemadura Características Evolución local
Quemadura A - Vasodilatación plexo superficial - Curan espontáneamente en
eritematosa o primer - Eritema 7/10-12 días (depende
grado - Enrojecimiento cutáneo localización)
(melanocitos protección) - Tejido bien irrigados (cara,
- Puede tener compromiso manos) la epidermización se
epidermis produce en menos tiempo
- Se puede producir un poco - Tejidos menos irrigados las
edema y extravasación de quemaduras demoran más en
líquido (flictena o ampolla) epidermizar y tienen más riesgo
- Se mantienen estructuras vitales de profundizarse.
Quemadura A - Flictena - Si la quemadura superficial
flictenular segundo - Área edematosa demora más de lo esperado en
grado superficial epidermizar hay que pensar en
una complicación infecciosa,
mala evaluación inicial o mal
manejo.
Quemadura AB o - No solo VD - Epidermización → AB A
segundo superficial o - Plexo superficial alterado, se - Profundización → AB B
segundo profundo rompe, se trombosa. Es una evolución DINAMICA
- VD plexo profundo, alteraciones variando con el buen o mal manejo
acuosas. de ella tanto del punto de vista local
- Indemnidad folículos pilosos, como sistémico.
neuronas
- Se conserva vascularización
profunda y eso va a nutrir todo
tejido epidermis.
Quemadura B tercer - Destrucción plexo profundo El momento ideal para la
grado - Espesor total escarectomía es cuando está
- Clínica: sin flictenas, sin turgor, totalmente delimitada, pero puede
color blanco grisáceo o negro no ser muy precisa frente a lo cual
- Sin dolor (terminaciones hay que decidir entre
nerviosas dañadas) escarectomías parciales o
- Evolución: escaras, se elimina tangenciales y escarectomías
entre 3-4 semanas. profundas. En este último caso, se
puede realizar injerto inmediato.
Se elimina con cirugía por riesgo
infección
7 Quemados|
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DIAGNÓSTICO - Porcentaje de los Segmentos Corporales
Para lograr un diagnostico acabado, se según edad, Lund y Browder: Se mantiene
describen tres conceptos bien precisos: estable extremidad superior.
- Extensión
- Profundidad
- Localización
1) Extensión:
- Regla de los ‘’nueves’’, a mayor superficie - Regla de la palma de la mano: 1%
más grave aún.
2) Localización:
Gran importancia en pronóstico funcional
- Zonas neutras:
• Tienen poco movimiento
• Retracción que sufre durante el
Zonas % proceso cicatricial es menor
Cabeza y cuello 9 Cara 4% (sin pelo) • Posibilidad de dejar secuelas
Cuero cabelludo 4%
funcionales disminuye
Cuello 1%
Tronco 36 Tórax 9% - Zonas especiales: alto riesgo de
Abdomen 9% complicaciones, secuelas funcionales y
Dorso 9% estéticas. Deberían ser manejadas en una
Lumbar 9%
unidad dedicada al manejo de
EESS c/u 9 Brazo 3%
Antebrazo 3% quemaduras cuando son profundas.
Mano 3% (palma dorso y • Estéticas: cara, cuello y mamas.
lateral dedos) • Funcionales: pliegues de flexión, gran
EEII c/u 18 Muslo 9%
Pierna 6% movilidad y capacidad de extensión.
Pie 3% Manos, codos, axila, hueco poplíteo y
Genitales 1 pies.
• Regiones periorificiales: párpados,
- El cálculo de la superficie quemada es nariz, boca, ano y vulva. Cuando se
variable en los niños ya que la proporción retraen provocan alteraciones
corporal va cambiando con la edad. Por funcionales de los orificios.
este motivo no se utiliza la regla de los
nueves en los niños.
8 Quemados|
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Quemaduras faciales: Quemadura de pabellones auriculares:
- Quemaduras superficiales de la cara se - Bajo flujo al cartílago
manejan mejor con un aseo suave, - Alto riesgo de infección
seguido de la aplicación de una fina capa - Tratamiento con antibióticos tópicos
de bacitracina para evitar el - Evitar presión en pabellones auriculares
desecamiento, así como para mantener el
control de los microorganismos Manos:
(usualmente Gram positivos) de la cara. - Quemaduras profundas circunferenciales
- También pueden usarse sustitutos de piel. hacer escarectomías. Antibióticos tópicos
- Quemaduras más profundas requieren son útiles.
que el agente antibiótico tópico tenga una - Quemaduras superficiales pueden ser
mejor penetración en la escara, la efectivamente manejados con gasas
sulfadiazina de plata es la primera furacinadas o con un capa fina de
elección, este puede ser aplicada con o sin bacitracina seguida de vendajes suaves
gasas. El uso de gasas evita la entrada de sustitutos temporales de piel son ideales
la crema en los ojos, narinas y boca. disminuyendo el dolor y mejorando la
movilidad.
Ojos: - Los dedos deben ser vendados en forma
- Deben considerarse como faciales. separada y deben elevarse por 24 a 48 hrs
- Quemaduras superficiales corneales se para disminuir el edema, el movimiento
manejan como cualquier abrasión corneal debe mantenerse durante todo el proceso
con ungüento antibiótico, sello ocular. Si de cicatrización.
hay compromiso de los canalículos deben
usarse lágrimas artificiales frecuentes. Pies:
- Quemaduras de los parpados deben - Deben elevarse inicialmente, al caminar
manejarse en forma similar. usar vendaje compresivo y acolchado.
- Quemaduras superficiales se manejan - El flujo sanguíneo no es tan bueno como
igual que la cara, no debe aplicarse en las manos o cara por lo que se pone
presión externa al pabellón. antibiótico tópico como sulfadiacina
- El cartílago está mal irrigado y cualquier excepto en quemaduras superficiales
presión mayor puede potenciar el daño, - Debido a la dificultad para el autoaseo se
no se permiten almohadas, el agente pueden hospitalizar quemados de
tópico debe usarse varias veces al día, cualquier cuantía por un tiempo inicial
especialmente si hay cartílago expuesto. hasta que se pueda asegurar un manejo
- En quemaduras profundas, de elección adecuado.
mafenide, la condritis es una complicación - Extremadamente debilitadores, muy
que requiere antibióticos prolongados, e dolorosas con alto riesgo infección
invariablemente lleva a la perdida de - Generalmente requiere antibióticos
cartílago con deformidad permanente, tópicos
pseudomonas son los patógenos más - Quemaduras superficiales pueden
frecuentemente asociados. manejarse con sustitutos de piel
9 Quemados|
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Perineo: SCQ 30 40 50
- Quemaduras superficiales pueden Riesgo vital 30% 40% 50%
manejarse abiertas con una gasa oleosa Días hospitalizado 30 40 50
Intervenciones mayores 6 8 10
con antibióticos de amplio espectro.
- Generalmente es necesaria la
3. Gravedad funcional: se basa en la
hospitalización inicialmente para observar
profundidad y localización. Toda
posibles obstrucciones urinarias por
quemadura profunda que comprometa
edema.
una zona especial es grave, ya que puede
- Quemaduras profundas por definición
dejar secuelas funcionales.
requieren hospitalización, con aplicación
frecuente de crema antibiótica tópica,
4. Gravedad estética: también condicionada
generalmente sulfadiazina.
por la profundidad y localización. Se
- También puede usarse cura cerrada
puede acompañar con funcional
alrededor de la boca, ojos y nariz.
PRONOSTICO
1. Índice de Garcés: Chileno
5. Gravedad psicológica:
- En menores de 20 años el factor edad se

calcula restando a una constante de valor
40 la edad del paciente
- Mayor edad o menor edad peor
pronóstico.
2. Índice de Garcés modificado:

- En menores de 2 años el factor edad se
calcula restando a una constante de valor 6. Gravedad por factores asociados:
60 la edad del paciente.
Puntaje Clasificación Mortalidad Manejo

< 40 Leves SRV Amb.
41 – 70 Moderados SRV salvo Amb.
complicacion Hospit
71 – 100 Graves <30% UTI,
Servicio de
quemados
101 – Críticos 30 – 50 % UCI
150
>151 Sobrevida >50% UCI - Enfermedades preexistentes: se pueden
excepcional descompensar
- De 71 puntos en adelante se considera - Desnutrición por la misma quemadura.
gran quemado y está protegido por GES.
10 Quemados|
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OTRA CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD COMPLICACIONES
- Menores (leves) Quemaduras intermedias:
- Moderadas Requiere monitoreo más intenso. Producen
- Mayores más complicaciones y alteración en el manejo
LEVE - <15% SCQ adultos
- <10% SCQ niños
- < 3% B
- No cabeza, manos, pies o
periné.
MODERADAS - 15-20% SCQ adultos
- 10-15% SCQ niños
- 3-10% B
- Q AB cabeza, pies, manos,
periné
- Sospecha abuso en niños
- Trauma concomitante
- Enfermedad concomitante Nunca olvidar en del diagnóstico:
- Edades extremas profundidad, localización, superficie corporal
MAYORES - >20% SCQ adultos y edad. Así se puede hacer un índice
- >20% SCQ niños pronóstico y así podemos tomar decisiones
- >10% B futuras.
- B en manos, pies, cabeza
Quemaduras profundas:
y/o periné
- Injuria ihalatoria - Anemia
- Quemaduras eléctricas - Desnutrición
- Quemaduras quimicas - Inmunodeficiencia
- Sepsis
- Falla multiorgánica
INFECCIÓN
a) Procedencia de gérmenes:
- Habituales de piel y mucosas del paciente.
- Translocación bacteriana: en pacientes
graves
• Ingreso de gérmenes al medio interno
por permeación de la mucosa del
tracto digestivo.
• Cambio en la relación paciente
huésped, en que un microorganismo
pierde su calidad de comensal y se
convierte en patógeno invasor
(pseudomonas, enterobacterias).
• Condicionantes: perfusión tisular,
déficit funcional, déficit estructural.
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• Estrategias prevención traslocación: • Cultivo superficie + clínica (PCR,
− Reanimación eficaz con reposición leucocitos, temperatura): diagnóstico
de volumen de infección
− Prevenir el shock • Clínica + cualquier cultivo también es
− Evitar drogas vasoactivas infección.
− Controlar el uso de antibióticos de • Otra cosa puede ser colonización.
amplio espectro
− Controlar las infecciones cruzadas - Evaluación bacteriológica:
- Portadores (pacientes o agentes salud) • La mejor manera de manejar la
infección es la prevención
b) Diagnostico: • Inicialmente se debe proteger de la
- Cultivos de superficie: contaminación removiendo los tejidos
• No es diagnóstico no viables precozmente
• Genera sobretratamiento, ero nos dan • Los antisépticos pueden ser aplicados
una visión de los gérmenes que para controlar agentes contaminantes
pueden producir alguna infección. que acceden al área quemada
• El uso de antibióticos sistémicos
- Cultivos cuantitativos: estos si sirven, nos profilácticos, en ausencia de infección
dicen si hay o no infección establecida no tiene valor y puede
• UFC por gramo de tejido: > 10 elevado conducir al desarrollo de gérmenes
5 UFC es infección invasora, es más agresivos y multirresistentes. Por
importante, debe ser tratadas. esto su uso estará restringido a
• Son diagnosticas. pacientes que estén cursando con
infección demostrada por cultivo
- Estudio histológico: saber si es invasora. cuantitativo y por histopatología.
• Significado: • Solo en casos fundamentados se
− Colonización: en tejido necrótico iniciará tratamiento empírico a
− Invasión: bacterias en tejido viable germen desconocido que deberá
− Micro invasión: bajo la escara tomar en cuenta localización de la
infección, flora de esa zona, gravedad
- CDC Atlanta 1993 de la infección.
• Teniendo un cultivo cuantitativo
positivo >10 elevado 5, no requiere - Condiciones favorecedoras de infección:
otro estudio para decir que es invasora. inmunosupresión, medicamentos
• Cultivo de superficie exclusivo no nos inmunosupresores, mal aseo, mantener
permite decir que es infección. apósitos sin recambio.
• Cultivo superficie + hemocultivo por - Todo paciente quemado se coloniza
mismo germen podemos hablar de - Inmunosupresión comienza a las 24 hrs
infección.
12 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
- Bacteriología: b) Fuego:
S. aureus 82% - Evitar que se propague por la ropa
P. aeruginosa 16,1% - Acciones:
Enterobacterias (e. coli, klebsilla) 11% • El paciente debe ser cubierto con una
S. piogenes 10%
frazada o ropas que sofoquen el fuego
Acinobacter 8,5%
Otros 5,1% o echarse a rodar por el suelo (si está
en condiciones de hacerlo o de
TRATAMIENTO comprender ordenes)
- Objetivos: • Solo si no hay otra solución podrá
• Salvar la vida usarse tierra o arena para apagar el
• Recuperación funcional fuego del cuerpo ya que tienen serios
• Recuperación estética peligros de contaminación. No salir
corriendo y aleteando porque eso
• Recuperación psicológica
permite que el fuego se oxigene más.
• Integración social
c) Electricidad:
Para realizar el tratamiento necesitamos:
- Es imperativo cortar el suministro de
- Establecer un diagnóstico correcto
energía antes de actuar sobre el herido.
- Instaurar un tratamiento precoz
- Realizar una rehabilitación integral.
d) Sustancias químicas:
- Hacer una irrigación profusa con agua con
Toma de decisiones: depende del
el fin de diluir su concentración.
tratamiento necesario para el paciente
- Si es un químico en polvo primero se debe
- Si hay medios suficientes → tratar
retirar y después la irrigación.
- Medios insuficientes → derivar
- No usar compresas húmedas locales ya
que estas mantienen y prolongan la
Lugar de acción: ¿qué hacer?
acción del caustico.
1. Lugar del accidente:
a) Líquidos calientes:
Primero hay que salvar la vida y evitar al
- Tienen una acción casi instantánea que
máximo la contaminación, por lo que no hay
depende de su temperatura y tiempo de
que usar polvos, pomadas, cremas,
acción.
ungüentos, etc, solo usar AGUA que limpia y
- Acciones:
calma el dolor.
• Retirar de inmediato las ropas
impregnadas 2. Traslado:
• Colocar la zona quemada bajo un a) Requisitos:
chorro de agua fría (ojo con - Paciente evaluado, estabilizado,
hipotermia) informado de lo que se hará y donde se
• Cubrir con lo más limpio que se tenga llevará.
a mano - Antecedentes anotados en interconsulta
13 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
- En lo posible acompañado por familiar (en b) Atención interdisciplinaria (no
niños es indispensable) multidisciplinaria): todos tienen misma
- Traslado avisado al centro de referencia importancia
b) Debe ser:
- Seguro
- Oportuno
- Rápido
- Vigilado
- Solicitado: informar a donde va a llegar
c) Durante el traslado: Procurar el confort - El cirujano comanda y coordina, no está

del paciente por sobre los otros.
- Posición
- Temperatura (hipotermia) Cronología:
- Analgesia 1. Recepción:
- Diagnostico
d) Vías de traslado: - Tratamiento ambulatorio
- Ambulancias de diversa complejidad (gran - Citación o derivación
quemado en un móvil avanzado)
- Avión, ambulancia 2. Hospitalización:
- Helicópteros - Estabilización
- Lanchas - Aseo quirúrgico
- Postoperado: UCI, servicio de quemados.
e) Contraindicaciones:
- Desestabilización hemodinámica a pesar Criterios de hospitalización:
de medidas tomadas. - Quemaduras con repercusión sistémica
- Falta de transporte adecuado (al tipo de cualquier profundidad o superficie
paciente, demora, pero es CI relativa) (generalmente >20%, en niños >15%),
requiere ser al menos monitorizada.
3. Centro asistencial - Quemaduras en inmunodeprimidos: DM,
a) Recepción: SIDA, tratamiento corticoides, cáncer.
- Evaluación inicial - Quemaduras en pacientes rurales
- Diagnostico - Mayores al 15%
- Decisiones terapéuticas: - B circulares en extremidades, cuello y
• Ambulatorio u hospitalizado tronco
• Tratamiento local o sistémico - B que requerirá injerto
- AB en zonas especiales
- Respiratorias
- Eléctricas
- Enfermedad concomitante.
14 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
TRATAMIENTO LOCAL - Escaras húmedas: maceración mediante
El manejo local de la quemadura difiere procedimientos químicos, tópicos
según la fase en que se encuentre. Antes de (hidrogel), baños, enzimas.
iniciar la primera curación en un paciente - El objetivo de la escarectomía precoz: es
quemado grave debe cumplirse los siguientes lograr injertar o cubrir rápidamente la
requisitos: superficie cruenta con lo que disminuye la
- Problema del shock superado posibilidad de infección.
- Reposición de líquidos efectiva - Preparación de la superficie:
- Sonda vesical funcional - El objetivo es tener un lecho receptor
- Ambiente estéril asegurado apto, es decir, debe tener una superficie
- Dolor abolido lisa, uniforme, rojo brillante, sangrante,
Siempre con paciente estable, todo tipo de sin infección, sin grasa, con reacción
quemaduras, pabellón, box atención, alcalina.
asegurar buena analgesia. 4. Injerto: fenestraciones para evitar
colecciones, revascularización completa a
Cronología: los 7-8 días.
1. Primera curación (aseo quirúrgico, cura - Es el traspaso de un tejido a otro sitio del
abierta, cura cerrada) organismo, sin que mantenga ninguna
- Aseo quirúrgico: completo-aseo de zonas relación con su sitio de origen, puede
vecinas, aseo de quemaduras, eliminación obtenerse también de otros órganos.
de flictenas y tejido desvitalizado. - Es la única solución definitiva para las
(Eliminación de hollín, tierra, grasa, quemaduras profundas.
analgesia o anestesia buena) - La revascularización sanguínea del injerto
- Escarectomías si son necesarias se obtiene completamente a los 7 u 8 días,
- Cura abierta: adultos cara, periné, habiendo ya el tercer días brotes
genitales vasculares.
• Requiere sabanas estériles, alzarropas, - La revascularización linfática es un poco
temperatura ambiental optima (carpas tardía
de flujo laminar) - La reinervación nunca va a ser igual a lo
- Cura cerrada: se utiliza un tópico, normal. Los injertos de mayor grosos
moltopren, apósitos. Vendaje ligeramente logran una mejor sensibilidad a largo
compresivo. Miembros elevados plazo (12 a 18 meses)
2. Delimitación de la escara: ocurre - La evolución futura deja una hipercromía
aproximadamente al tercer día (permite persistente e irreversible, también se
diagnostico más correcto) produce una retracción que es mayor a
3. Eliminación de la escara: menor grosor del injerto y en aquellos
- Escaras secas: escarectomías total o localizados en zonas móviles.
escarectomías selectivas escarectomías
tangenciales, con dermatomo, hoja de 5. Rehabilitación cutánea:
afeitar. - Mantener una lubricación eficaz de la piel
- Evitar el roce
15 Quemados|
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- Usar ropa protectora vascularización, se puede producir
- Mantener un ropaje compresivo o vendas síndrome compartimental.
elásticas por lo menos durante 6 meses. - Sí la escarectomía es tardía necesitará
6. Curas oclusivas fasciotomía si hay síndrome
7. Balneoterapia o hidroterapia compartimental.
8. Tópicos - Sí en zona intermedia tener cuidado
donde dejar la cicatriz, siempre hacerla
¿Qué hacer con las ampollas?: donde está la escara.
Existen diversas conductas:
- Dejar las ampollas intactas Recomendaciones generales:
- A eliminar la piel de la ampolla: 1. Aseo quirúrgico inicial
Inmediatamente o de forma diferida - Retirar tejido desvitalizado, flictenas y
Se puede dejar la ampolla, crea un contaminantes
microclima, nutrientes, estimula la humedad, - Lavado con suero fisiológico abundante
epidermización, después se cae y - Escarotomía o fasciotomía
epidermización ocurre de forma cerrada. - No corresponde realizar, en esta etapa,
Hay gente que las saca para ver que hay escarectomía, amputaciones ni otras
debajo, se exponen a terminaciones cirugías de la especialidad, salvo que
nerviosas, produce dolor y requiere fueran necesarias para la sobrevida del
curaciones más frecuentes. paciente.
2. Preparación inicial (campos estériles)
Escarectomía: - Eliminar suciedad, restos y cuerpos
- En quemaduras tipo B en manguito en extraños
extremidades o cuello. Debe ser realizada - Aseo por arrastre con agua o solución
en forma inmediata en BOX de urgencia. fisiológica
- La escarectomía está indicada en - Rasurado de zonas quemadas y su
quemaduras profundas circunferenciales contorno, excluir cejas e incluir cuerpo
en extremidades, tórax y cuello. (En cabelludo si está comprometido.
quemaduras circulares, >75% del ruedo) - Procedimiento <2h o en cara: povidona
- Las escaras son inextensibles, no se espumosa
distiende a medida que aumenta edema, - Procedimiento >2h: clorhezidina 2% (no
aumenta presión intradistal y problemas usar en cara por riesgo úlcera corneal)
3. Curación inicial
- Retirar contaminantes y lavado con suero
fisiológico
- Escarotomía o fasciotomía,
desbridamiento compartimentos
musculares cuando está indicado.
- Finalmente, cobertura (excepto cara y
perine). RECOMENDACIÓN TIPO B
16 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
4. Limpieza de la herida: • Hipoxia por isquemia por edema y
- Lavado con agua tibia o solución salina maceración
- Retirar los cuerpos extraños o elementos • Infección
adheridos como plásticos, asfalto, carbón.
Objetivos del uso de la telfa:
5.Tópicos: 1. Crear condiciones locales que favorezcan
- Antibióticos la epidermización espontanea:
- Antisépticos - Mantener las condiciones vitales del
- En ninguno de los estudios comparativos queratinocito
publicados se demuestran ventajas de 2. Crear condiciones que dificulten la
estos fármacos con respecto al uso de una multiplicación de los gérmenes:
gasa impregnada en vaselina. - Evitar que el exudado se convierta en
- Tópicos más usados caldo de cultivo para la multiplicación de
• Nitrofurazona (furacin): mancha gérmenes.
mucho, efectivo contra estafilo dorado
• Bicarbonato de sodio: impregnar en Beneficio adicional:
gasas, preparación de injertos, - No adherencia
estrepto y estafilo - Permite cubrir áreas cruentas sin producir
• Suero fisiológico dolor al retirar el apósito.
• Gentamicina: resistencia bacteriana
• Elase: solo remueve el tejido necrótico Descripción telfa clear:
(fibrinolisina y desoxirribonucleasa) Apósito:
- Transparente: permite visualizar la herida
6. Vendaje: - No adhesivo: se retira sin producir dolor
a) Absorber el drenaje - Poroso: el exudado de las heridas escurre,
b) Proteger y aislar la herida entorno se pueden colocar medicamentos tópicos.
c) Reducir el dolor de la herida - Hipoalergénico
- Favorece el proceso de cicatrización:
Bases del uso de telfa: protege al queratinocito.
Fundamento biológico:
- Se basa en la fisiopatología de reparación Procedimiento: Curación inicial
de los mamíferos - Lavado clínico de manos
• Capacidad reparativas del - Retirar tejido desvitalizado
queratinocito - Limpiar superficie con suero fisiológico
• Factores de crecimiento - Aplicar la Telfa
• Proteínas de la reparación Clear.
- Evitar la profundización, evitar la muerte
de nuevos queratinocitos
• Traumatismo repetido
17 Quemados|
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- El vendaje se mantiene en su lugar con - Cambio de vendaje curación:
una venda de gasa, envuelta con una • Frecuencia: arbitraria, depende del
tensión suficiente para mantener la gasa volumen de drenaje o de su situación
en su posición, pero no tanto que impida física.
la circulación. • Recomendaciones: desde 2 veces al dia
- Muchos usan tubulares o mallas para a menos de 1 vez por semana.
asegurar el vendaje • 2 veces al día → antimicrobianos
- Como capa externa se puede usar una tópicos
media semi impermeable al líquido, para • 5 a 7 días → Vaselina, combinaciones
evitar que el drenaje se escape a través antibióticos en pomada, vaselina gasa
del vendaje. con bismuto
- Como alternativa se puede usar un - Vendajes con tejidos obtenidos por
vendaje flexible adherente como capa ingeniería genética:
externa para mantener un vendaje en su • Menos dolor, usa menos analgésicos
posición e impedir que el drenaje se filtre. • Un tiempo de cicatrización de la herida
- Las articulaciones se vendan para facilitar más corto
el arco de movimientos y los dedos se • Mejor cumplimiento de las visitas
vendan por separado. Sin embargo, una ambulatorias programadas
forma eficaz de mantener las manos y los • Menor costo.
dedos de los lactantes y niños pequeños
en extensión consiste en usar una Coberturas cutáneas:
cobertura de varias capas con el vendaje
flexible adherente. Esta clase de vendaje
funciona como una férula “blanda”.
- Sugerencias: quemaduras superficiales de
grosor parcial, con epidermis intacta
• No se requieren ni medicamentos
tópicos ni vendaje.
• Para cubrir satisfactoriamente la
herida se usa:
• Una malla fina o una gasa porosa
impregnada en vaselina blanca sin
medicamentos, o una gasa absorbente a) Definitivas:
de malla fina impregnada - Autoinjertos: piel parcial fino o
• Si la quemadura es más profunda y intermedio y piel total
contiene tejido necrótico no - Colgajos
adherente, se puede usar un - Cultivos de epidermis
antimicrobiano tópico
18 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
b) Transitorias: TRATAMIENTO SISTÉMICO
Medidas iniciales:
Como a todo paciente que ha sufrido un
traumatismo y que llega de urgencia es
necesario verificar el estado de sus funciones
vitales e iniciar el manejo según el ABC del
trauma. Esto debe incluir la exposición
completa del paciente retirando la ropa y la
realización de un examen neurológico simple
El manejo inicial del paciente quemado es de

c) Solución cutánea mixta: paciente con trauma mediante ABCDE
- Piel artificial
- Aloinjertos + autoinjertos
- Aloinjertos + cultivo de epidermis.
Rehabilitación:
- Preservar la fuerza y restaurar la función
en el plan de tratamiento inicial
- Actividad física y exponer un programa de
ejercicios en el arco de movimiento y
refuerzo muscular
- Cuando existan quemaduras en la cara
que pudieran crear una disfunción facial,
puede ser prudente hacer que un
terapeuta ocupacional experto evalúe y
trate al paciente.
- La posibilidad de desarrollar contracturas
y cicatrices hipertróficas en los pacientes
quemados tratados de forma ambulatoria
es la misma que los tratados como
pacientes ingresados.
- Los principios de la prevención y el
tratamiento de esas complicaciones se
aplican en ambos entornos. Reanimación en pacientes graves:
- Vía aérea permeable
- Vía venosa permeable: administrar
líquidos
- Control del dolor
- Profilaxis antitetánica (no olvidar)
- Monitoreo renal (sonda Foley)
19 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
- Monitoreo hemodinámico a) Intoxicación por monóxido de carbono:
- Mantención de la temperatura corporal - Afinidad de Hb por CO es 200 > O2
(hipotermia les hace muy mal) CO % SINTOMAS
- SNG: ingesta previa OH en el cuerpo, 5 – 10 Cefalea leve, confusión
evitar regurgitaciones o aspiración. 11 – 20 Enrojecimiento, trastorno visuales
>30 Mucosas y piel rosadas, hipóxicos, sin
- Antibióticos (NUNCA DE ENTRADA)
cianosis y sin taquicardia
>50 Convulsiones, coma y muerte
Vía aérea: - Retiro de CO2 no le afecta y PaO2 y SaO2
- Ante sospecha de QVA permeabilizar normales.
mediante intubación naso u orotraqueal. - Niveles carboxihemoglobina, vida media
- Sospechar QVA: paciente con CO:
quemaduras faciales, de mucosa oral, • 4 horas FiO2 ambiental
carbón en el esputo, dificultad • 1 hora FiO2 100%
respiratoria progresiva, deterioro de la - Oxigeno humidificado con mascara al
capacidad oxigenativa. También en 100% (hasta <15%)
quemaduras cervicofaciales que
presupongan gran edema facial. En todos b) Lesión supra glótica: inhalación de humo
ellos intubar cuanto antes. y elementos plásticos y producen lesión
- Oxigenoterapia por tubo endotraqueal, química por las sustencias que ingresaron
mascarilla o bigotera. Evaluar necesidad al pulmón, puede producir distress
de ventilación mecánica. respiratorio posterior.
- Lesión vía aérea - Más frecuentemente se asocia a
Esputo carbonáceo Quemadura facial quemadura por calor
Eritema oro Agitación - Aparición rápida
nasofaríngeo (hipoxemia) - Atentos en pacientes hipovolémicos
Taquipnea Retracción costal - Gases en sangre arterial
Roquidos Estridor - Corticoides
MP disminuidos Vibrisas - Intubación precoz y segura
Disfagia Disfonía
• Disfunción puede aparecer en los c) Lesión infra glótica
primeros 5 días - Distress respiratorio es usual
• 10-20% de los pacientes. - Inhalación de líquidos calientes o
químicos
Tres tipos de lesión inhalatoria: - Amonio-clorina-aldehidos-oxido nítrico
- Intoxicación por CO, - Primero minutos: traqueobronquitis y
- Lesión supraglótica espasmo
- Lesión infraglótica (sospechar en todo - Sospecha: observación por 24h
paciente quemado en lugar cerrado) - Buen pronostico aislada
- Profilaxis ATB vs tratamiento bronquitis
bacteriana.
20 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
Lesiones por explosión de calefont Reposición de volumen:
generalmente queman cara pero rara vez - De un buen manejo hídrico depende la
queman vía aérea, es como una excepción. evolución.
- Uso de soluciones electrolíticas (SF o
Vías venosas periféricas: Ringer lactato) o coloidales.
- En > 15% en niños, >20% en adultos.
50% en 8 horas y 50% en 16 horas
- Teflones (bránulas) gruesos N°14 – 16, en
extremidades no comprometidas o menos a) Velocidad de infusión:
comprometidas. (2 vias gruesas) - 50% de los calculado en primeras 8 horas
desde el momento de ocurrida la
Vía venosa central: (no de entrada) quemadura, 50% restante en las 16 horas
- Fundamentalmente para monitoreo de siguientes.
PVC (especialmente en grandes - En todo caso la administración debe ser
quemados, ancianos y en pacientes con monitorizada con PCV (mantener sobre 10
enfermedades renales o cardiacas) y menos de 16 cm de agua) y diuresis no
- Al principio no son necesarias. menor de 0.5 ml/kg/ día (paciente 70 kg
40-50cc por hora). En caso de
Accesos venosos periféricos: rabdomiólisis se debe obtener diuresis
- Preferente áreas no quemadas 1.5ml/kg/h (x3)
- Bránulas cortas y grueso calibre - Al segundo día se calcula la mitad del
- Evaluar y descartar la presencia de volumen requerido en las primeras 24 h.
quemaduras en manguito y/o síndrome
compartimental b) Evaluación de reposición de volumen:
- Reanimación con volumen en primera - Clínicos: estado de conciencia, palidez,
atención: aporte de fluidos isotónicos llene capilar, diuresis horaria.
(suero fisiológico) 500ml/hr en adultos - Hemodinámicos: pulso, PA, PVC, PAM,
para obtener perfusión adecuada. PCP
- Opciones: - Laboratorio: hematocrito, EP y recuento
• Primera opción: vena periférica, área de plaquetas
no quemada - La frecuencia de los controles será
• Segunda opción: vena central, área no determinada por el médico tratante
quemada basado en la condición del paciente.
• Tercera opción: vena periférica, área
quemada c) Pacientes sensibles al aporte de
• Peor opción: vena central, área volumen:
quemada (posible sepsis por catéter - > 50 años
muy grande) - < 2 años
- En caso de usarse los accesos centrales - Alteraciones cardiopulmonares o renales
debieran ser removidos lo antes posible. previas
21 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
d) Pacientes que requerirán mayor aporte Signos vitales:
de fluidos: - PA
- Lesión por alto voltaje (poca superficie, - Presión (si no se puede poner el manguito
pero gran daño y se debe evitar por quemadura hay que cateterizar una
mioglobinuria) arteria periférica y tomar PAM)
- Lesión inhalatoria - Temperatura
- Retardo en la hidratación
- Deshidratación previa Exámenes: para cuando llegue a un centro
- Quemaduras químicas por ingesta - Hemograma con recuento plaquetas
- ELP
Analgesia: - GSA
- Morfina al 1%, 1 ampolla diluida en 10 ml - Creatininemia
de agua bidestilada, administrar bolos de - Uremia
3 ml por vía EV y repetir según respuesta. - Glicemia
- Se puede agregar AINES por vía EV - Proteínas totales
(ketoprofeno, ketorolaco, tramadol) - Albuminemia
- TP
Profilaxis antitetánica: - TTPK A
- Gammablobulina humana hiperinmune - PCR
antitetánica 250 mg IM - NUU de 24 h
- Vacuna diftérica – tetánica, en pacientes - ECG
>18 años se administra 1 dosis de refuerzo - Rx Torax.
- En >30 años se realiza esquema completo
de vacunación (3 dosis). Manejo respiratorio:
- Oxigenoterapia (mascarilla o narisera),
Intubación gástrica posición, ejercicios respiratorios, KNT
- Vaciar el estómago respiratoria.
- Medir pH gástrico Analgesia:
- Sucralfto comprimidos 1 g 4 veces al día. - Poner vía EV por goteo o en bolos
- Hidróxido de aluminio en gel o tabletas.
- Si es posible y necesario, instalar sonda Sedación: No estrictamente necesario primer
nasoyeyunal de alimentación para inicar momento, pero es buena.
precozmente la alimentación enteral. - Orientación y educación
- Se hace en la UCI. - Fármacos
- Salud mental
Monitoreo renal:
- Pesar al paciente o preguntar peso previo Profilaxis de hemorragia digestiva:
si el paciente está en condiciones de - Sobre todo, en pacientes con ayuno
contestar. prolongado o mucho estrés
- Instalar sonda vesical, anotar volumen de
orina inicial y luego medición horaria.
22 Quemados|
C.R.S.F / A.F.S.G
- Medicamentos por vía EV mientras - La terapia nutricional incluye una
mantenga con régimen cero, luego se alimentación ajustada a los
cambia a vía oral requerimientos del paciente, con
- Medicamentos a usar: suplementación oral y soporte nutricional
• Ranitidina 50 mg c/8 h EV que se por vía enteral ya sea gástrica o yeyunal
cambiara a 150 mg c/12h o 300 mg en mediante sondas.
la noche VO - Vía enteral: mejora el flujo sanguíneo
• Sucralfato 1g 4 veces al día entre las hacia el intestino, preservando la función
comidas hormonal como inmunológica,
• Omeprazol 20 a 40 mg EV al día disminuyendo atrofia intestinal.
Soporte nutricional: Evaluación nutricional:

- El gran quemado genera estrés - Para su calculo se requiere: peso, talla,
metabólico, presentando a veces balances proteinemia, albunemia, recuento de
nitrogenados negativos 8 veces mayores linfocitos totales, NUU 24h.
de lo normal. Aumento morbimortalidad.
PREGUNTAS AUTOEVALUACION
1. ¿Cuáles son los factores que se toman en cuenta para un correcto diagnóstico de
quemadura?
2. ¿Cómo se calcula el índice pornostico de Garcés?
3. Características de una quemadura B
4. 7 indicaciones de hospitalización
5. ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico a realizar en una quemadura profunda circular?
6. ¿Cómo se trata una quemadura B punto de vista local?
7. ¿En cuántos días es esperable que una quemadura A flictenular está epidermizada?
23 Quemados|
C.R.S.F
PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA

Dra. Zaira Pizarro
DESARROLLO MAMARIO del varon y de la mujer, todavia no han
Etapa embrionaria: surgido alveolos mamarios, lo que ocurre
- El desarrollo embriológico de la mama se en la adolescencia.
inicia alrededor de la 4° y 5° semana - En la pubertad los conductos galactoforos
embrionaria. se van a prolongar y dilatar constituyendo
- Se origina en la región ventral del feto, a los acinos y lobulillos, que a su vez van a
cada lado de la línea media, donde formar los lóbulos.
aparece un engrosamiento del ectodermo - En la mama adulta, la glandula está
que va de la axila a la ingle y que se formada por 18 a 20 lóbulos mamarios
denomina Línea o Cresta Mamaria. constituidos por lobulillos, cada lóbulo
- Las futuras glándulas se presentan como tiene un conducto excretor.
pequeños botones mamarios a lo largo de - Celulas mioepiteliales son celulas de
las crestas mamarias. El número de nucleo grande y citoplasma de forma
glándulas es variable y suele tener estrellada que se extienden como un
relación con el número de crías entramado. Alrededor de los lobulillos,
esperables. tienen capacidad retractil, son los
- En el humano, se suele desarrollar el responsables de comprimir los lobulillos
cuarto botón de cada lado y la regresión en el momento de la lactancia.
de las líneas lácteas se da alrededor de la
10° semana.
- A medida que progresa el desarrollo
embrionario se forman 18 a 20 esbozos
secundarios y terciarios a cada lado con
posteriores invaginaciones en su interior
conformando túneles, precursores de los
conductos galactóforos, siempre
manteniendo la comunicación con el
ectodermo (pezón).
- Configuración interna:
- En el momento del nacimiento no existen

diferencias significativas entre la glandula
1 Patología mamaria|
C.R.S.F
- La glándula se dispone en unidades perdida del efecto inhibitorio producidas
radiados entre 15 y 20, los lóbulos por estas hormonas placentarias
mamarios cuyo eje corresponde a los permitiendo el predominio del efecto de
conductos galactóforos principales, y la prolactina.
están más o menos separados entre sí,
por tabiques fibrosos que unen la hoja Todas las partes de la mama tienen
anterior y la posterior de la fascia pectoral posibilidad de producir algún tipo de
a las fibras del Ligamento de Cooper. alteración.
Premenarquia o mama puberal: DERRAME POR EL PEZON

- Durante los primeros años de la infancia - Deben ser espontáneos para que tengan
las glándulas mamarias sufren pocos valor
cambios, aumentando el tejido graso - Pueden ser de diferentes colores:
proporcionalmente al peso corporal. • Seroso: por uso de anticonceptivos por
largos periodos, raro en carcinoma.
Menarquia: • Hemorrágico: expresa proliferación
- Los primeros ciclos menstruales son epitelial intraductal
anovulatorios y la acción de los • Purulento: siempre en procesos
estrógenos que actúan sobre los inflamatorios.
conductos lleva a la formación de nuevos - Cáncer: presenta flujo en 5,2% (escasa
brotes epiteliales con ramificación de relación) y de ellos el 60% es hemático.
estos. - No más del 7% de los canceres presenta
- Durante la segunda mitad del ciclo la galactorragia, habitualmente es seroso,
hormona secretada predominante por el que está relacionado con los cambios
cuerpo amarillo es la progesterona, que hormonales.
como veremos posteriormente, además
de poseer un efecto antiestrogénico, tiene
acción directa sobre los tejidos mamarios
con efecto proliferativo y de maduración.
La mama durante el embarazo:

- A partir del 2° mes de embarazo
comienzan a aparecer los verdaderos
acinos glandulares con alveolos maduros,
presentándose en el ultimo trimestre una
verdadera diferenciación acinar. - La secreción se produce a nivel de los
galactóforos terminales, y muchas veces
La mama durante el puerperio: está relacionada con algún tipo de
- Como consecuencia de la caída de niveles proceso que exista dentro del pezón, que
de estrógenos y progesterona en los puede ser un papiloma intraductal que da
primeros días del puerperio se produce la una secreción de tipo hemática, si están
C.R.S.F
inflamados darán una secreción
purulenta, puede haber salida de leche,
porque la mama está permanentemente
produciéndola.
Principios:
- Mayoría de desordenes benignos se
relacionan con procesos de la vida
reproductiva normal. La cresta mamaria va desde la ingle a la axila
- Hay un espectro entre lo normal, y en toda la cresta se pueden producir
alteración y a veces enfermedad. esbozos de glándula mamaria.
- La definición entre normal y anormal es
pragmático. No hay un rango establecido Mama tuberosa Hipoplasia mamaria
de lo que es normal y lo alterado.
MALFORMACIONES O ANOMALIAS EN EL
DESARROLLO:
Anomalías congénitas:
- Amastia: ausencia de mama
- Atelia: ausencia del complejo aureola Síndrome de Polland Hiperplasia mamaria
pezón
- Síndrome de Polland: ausencia de mamas
y músculos pectorales en mayor o menor
grado, completo o incompleto.
Anomalías por exceso o defecto: Mamas axilares

- Hipoplasia: mama pequeña
- Mama tuberosa
- Hipertrofia mamaria
Anomalías de número y situación:

- Polimastia LA PATOLOGÍA BENIGNA ENGLOBA
- Politelia - Lesiones inflamatorias o infecciosas
- Mama axilar - Alteraciones hormonales
- Proliferaciones epiteliales benignas
- Tumores benignos
Algunas de estas alteraciones benignas como

la hiperplasia atípica, confieren un
incremento de riesgo de desarrollar cáncer.
C.R.S.F
Estas lesiones se consideran marcadores de Tumores benignos:
riesgo, no lesiones premalignas pues los Del tejido epitelial:
cánceres que se desarrollan posteriormente - Adenoma
no se presentan necesariamente en la zona - Papiloma
de atipía. Del tejido conectivo:
Una evolución más avanzada de las - Fibroma
enfermedades hiperplásicas son las atípicas - Lipoma
que sí pueden ser premalignas. - Otros
LESIONES EPITELIALES BENIGNAS DE LA Procesos seudotumorales:

MAMA - Quistes
Sin crecimientos de las células de los - Ectasia ductal: tiene la pared del conducto
conductos que no sobrepasan la membrana adelgazada con menor número de capas
basal. celulares y el lumen dilatado.
Clasificación histológica en base al grado de - Necrosis grasa
proliferación y atipía: - Placas fibrosas
- No proliferativa:
• No se asocian a un incremento de Ectasia ductal
cáncer.
• Las más frecuentes son los quistes,
otros incluyen cambios papilares
apocrinos, calcificaciones epiteliales e
hiperplasia leve de tipo usual
- Proliferativas sin atipia: Adenosis: proliferación celular sin atipias
• Incluye hiperplasia ductal (HD) usual,
papilomas intraductales, adenosia
esclerosante, cicatriz radiada y
fibroadenoma (FA).
• Asoaciadas a un pequeño incremento
de cáncer, 1,5 a 2 veces más que la Metaplasia apocrina: las celulas se hacen
población general. cuadradas, orientando
• Los FA tienen riesgo leve de desarrollar los nucleos hacia basal
cáncer, solo si es complejo, hay
enfermedad proliferativa adyacente o
si hay historia familiar de cáncer de
mama. En general se consideras que Adenosis esclerosante: hay aumento de la
los FA tienen <1% de asociar un cáncer. celularidad y fibrosis.
- Hiperplasia atípica
C.R.S.F
Hiperplasia ductal Los procesos inflamatorios se pueden
producir a todo nivel de la mama, ya sea
intraparenquimatosa (mastitis puerperales),
a nivel celular (celulitis), a nivel de los
galactóforos (secreción purulenta) y
retromamaria.
Papilomatosis:
Todo esto tiene un traducción mamográfica.
PROCESOS INFLAMATORIOS
- Sépticos y aséptico Galactoforitis:
- Agudos y crónicos - Cuadro séptico, con fiebre y mucho dolor,
- Específicos e inespecíficos la piel está fina roja y caliente.
• Galactoforitis - Se trata principalmente de Estafilococos.
• Mastitis - Ectasia de los conductos y mastitis
• Abscesos periductal
- Galactoforitis aguda o crónica
Mastitis: - Absceso retroalveolar recidivante o fístula
- Agudas: mamaria (galactoforitis)
• Puerperal - Proceso inflamatorio retroalveolar del
• Periductal o galactoforitis: que suele ir adolescente
a la cronicidad con formación de fístula
- Crónicas:
• Granulomatosas
• A células plasmáticas (estasia ductal):
depósito de microcalcificaciones en
conductos inflamados, con forma de
bastoncitos.
• Necrosis grasa
• Infartos mamarios - Diagrama del proceso de formación de la
galactoforitis aguda con formación de
fistula residual, que es el proceso crónico
de la galactoforitis aguda producida por
C.R.S.F
una obstrucción y dilatación del conducto CLINICA
con ectasia de la secreción que se va a AGUDA CLINICA
infectar produciendo un absceso que Cuadro séptico Sin fiebre
drenará por el lugar más cercano que es la Dolor Escaso dolor
Solo un cuadrante Gran parte de la mama
zona periareolar, con formación de una
Piel brillante Piel gruesa e indurada
fístula que va a la cronicidad. Centro fluctuante Mama indurada
- El tratamiento de esto, si es recidivante, Absceso Solo fístulas
es resecar la fistula y el conducto Bacteriano Abacteriano
galactóforo obstruido. Son únicas Suelen recidivar
- Al costado de este proceso está la
galactoforitis que muestra una reacción Picadura de insecto,
periductal e inflamación que puede llevar es una lesión
a la fibrosis que produce una retracción. superficial con una
zona de necrosis
Mastitis crónicas: central y la mama
- Mastitis de células plasmáticas (comedo está enrojecida por
mastitis) una lesión
- Enfermedad de Mondor: inflamación de inflamatoria, no una lesión mamaria.
venas superficiales de la mama
- Mastitis granulomatosa: se producen a Absceso periaerolar,
nivel de los lobulillos con formación de alrededor del pezón
granuloma, su diagnóstico es histológico. se ve un aumento de
• Especifica: Por TBC, lepra, volumen rojo que
enfermedades reumatológicas que seguramente se
produzcan granuloma. drenará por ahí el
• Inespecífica: No hay causa aparente absceso.
que la esté produciendo. Se verá una
mama indurada, rojo violáceo Carcinoma
(brillante en aguda), piel gruesa (es inflamatorio, que
fina en aguda), formación de fístula es muy similar a la
superficial por la que sale liquido mastitis
seroso abacteriano, habitualmente no granulomatosa,
hay formación de abscesos, es dolor es con piel gruesa de
más leve y no se trata con antibióticos. color menos brillante, mama indurada,
Se trata con antiinflamatorio potente puede ocupar varios cuadrantes, por lo tanto,
como la Prednisona en dosis alta y el diagnóstico diferencial es entre carcinoma
prolongado. inflamatorio y la mastitis crónica
(inespecífica). Por lo que en una paciente con
este cuadro la obligación del medico general
es derivar al especialista rápidamente porque
debe hacerse el diagnóstico diferencial.
C.R.S.F
• Dolor pleural
Fístula periductal, • Neuralgia intercostal, discopatía,
seguramente con un cervicobraquialgia.
absceso periductal por • Herpes Zoster
galactoforitis aguda Según la experiencia de la dra. Pizarro, las
que se fue a la causas más frecuentes de mastitis que no han
cronicidad formando cedido y llegan referidas de los consultarios,
la fístula en la unión de los cuadrantes son de causas extramamarias. Generalmente
externos, cuyo tratamiento es resecar la es postural, puede ser por una
fístula y conducto. cervicobraquialgia, entonces la paciente
tiene dolor en el hombro, a nivel intercotal
Secuela de que se irradia a la region anterior y la mama
enfermedad de está ubicada en ese trayecto por lo que la
Mondor, que tuvo un paciente se queja de mastalgia.
periodo agudo con Es indispensable en una paciente con dolor
inflamación y flebitis de mama investigar cualquier problema de
de las venas columna, cervico o dorsal. Habitualmente
superficiales y como cede con ejercicio.
secuela quedó esa brida.
MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA
MASTALGIA Ya no se usa el término mastopatía porque no
Es uno de los motivos más frecuentes de es una enfermedad, es un estado de la mama
consulta en APS. que la acompañará durante toda la vida.
Se debe hacer un buen diagnóstico para - Puede abarcar hasta el 90% de la
aclarar si es: poblacion femenina
- Dolor cíclico: habitualmente se relaciona - Se describe el dolor, la nodularidad y la
con los cambios hormonales cíclicos que aparicion de masas tumorales.
producen edema de la mama - Son cambios exagerados de la mama ante
produciendo dolor. el estimulo hormonal normal.
- Dolor no cíclico:
• Cicatrices quirúrgicas o radiantes Se ve un aumento de la
• Trauma fibrosis de la mama.
• Inflamación aguda, crónica
• Carcinoma mamario Clínica:
• Enfermedad de Mondor - Presencia de quistes de diferentes
• Idiopático tamaños de contenido claro o espeso
- Dolor referido: - Color amarillo, marrón, hemorrágico o
• Síndrome de Tietze: condritis externo verdoso
clavicular. - Por ser una condición y no una
• Dolor cardiaco enfermedad no requiere estudio ni
tratamiento específico, solo sintomático.
C.R.S.F
Manejo con AINEs suele funcionar bien. - Involución de la mama: ectasia ductal
En el caso de quistes muy grandes que alrededor de los 35 años, mastitis
producen dolor, ese dolor es por expansión y periductales e hiperplasia epitelial.
se maneja con punción y vaciamiento del
quiste. HIPERPLASIA EPITELIAL
Se debe tranquilizar a la paciente que esto va Debe precisarse el grado y la calidad de la
a tenerlo el resto de su vida. proliferación celular: leve, moderada, florida
y atípica.
QUISTE SIMPLE
Se produce por la obstrucción a nivel de la Hiperplasia atípica:
unión ductolobulillar, con dilatación de - Incluye la hiperplasia ductal atípica (HDA)
lobulillos por contenido liquido que se va y la hiperplasia lobulillar atípica (HLA), es
produciendo, que causa que se disminuyan una diagnostico patológico que se
las capas celulares a medida que se extiende encuentra frecuentemente como hallazgo
hasta desparecer las capas. Por lo tanto, un incidental en una biopsia.
quiste simple nunca se convertirá en un - La HDA, especialmente multifocal,
cáncer. confiere un riesgo de CA tanto ipsi como
Por eso, se maneja tranquilizando a la contralateral
paciente y si son grandes solo se puncionan,
porque no va a recidivar porque no tiene Hiperplasia ductal y lobulillar atípica:
células. clasificación de College of American
Pathologyst
QUISTE COMPLEJO Ninguna o discreta No hay riesgo de cáncer
Las capas celulares de la pared se mantienen Moderada o florida 1 – 5 x mayor riesgo
con crecimiento en una parte y este quiste si Ductal o lobulillar 5 x mayor riesgo
atípica
tiene que ser estudiado y biopsiado porque
Carcinoma ductal o 8 – 10 x mayor riesgo
habitualmente o es un papiloma o es cáncer, lobulillar in situ
o cáncer dentro de un papiloma. La hiperplasia lobulillar atípica y el carcinoma
No pertenece a la displasia fibrosa, sino que lobulillar in situ ya no se consideran lesiones
tiene que ser estudiado por algún precursoras de cáncer si no que un estado de
crecimiento que tenga cáncer. la mama.
RELACION ENTRE ALTERACIONES BENIGNAS ADENOSIS

Y RIESGO DE CÁNCER - Se aplica a cualquier hiperplasia de alguno
- Periodo de menarquia: habrá con mayor de los elementos del tejido glandular
frecuencia la formación de tumores - Es la multiplicación de los lobulillos de
benignos como el fibroadenoma, habrá manera desordenada
desarrollo nodular y dolor.
- Menopausia: con mayor frecuencia
macroquistes.
C.R.S.F
PAPILOMATOSIS Fibroadenoma
- Es la proliferación papilar del epitelio juvenil: se
canalicular, que va a tener un pedículo caracteriza por
vascular que lo nutre. ser único, de
crecimiento
QUISTES rápido, puede
- En fondo de saco: se ve normalmente en llegar a ser muy
la mama de mujeres adultas normales, grande. La congestión y dilatación venosa
que se forma como una dilatación del revela la rapidez con la que ha crecido, esta
conducto a nivel de la zona del conducto eritematosa y fina la piel. El manejo de esto
lobulillar, con aumento de volumen con es comenzar por estudios con ecografía
contenido líquido que va a ir mamaria, biopsia (siempre) y extirpación.
disminuyendo las células del conducto
hasta desaparecer. Una vez seccionado el
- Microquistes: es una evolución con fibroadenoma, se ven
dilatación de los conductos en fondo de las características
saco. Se han perdido capas de epitelio astas de siervo por el
crecimiento de la
FIBROADENOMA glándula en medio de
- Tumor fibroepitelial benigno que crece de la fibrosis.
la unión ductolobulillar terminal
- Están compuestos de tejido estromal TUMORES PAPILARES
fibroso que rodea al epitelio hiperplásico. - En el interior de los conductos
- Consistencia firme, redondo o lobulado - Lesión pediculada, alargada, arborescente
- Mujeres jóvenes, en adolescentes se le o vellosa
llama fibroadenoma juvenil. - Eje conjuntivo vascular
- Frecuentemente múltiples - Puede ser:
- Está formado por estroma de tejido • Intracanalicular único
conectivo y multiplicación de conductos y • Papilomas múltiples: Tiene mayor
acinos. riesgo de carcinoma que en los
- Nace en el lobulillo mamario y crece por papilomas únicos
efecto del estímulo hormonal en el • Papilomatosis
estroma intralobulillar.
- Tipo: intracanalicular, pericanalicular, Papiloma dentro de un
fibrosado, calcificado. conducto
C.R.S.F
ADENOMA DE PEZON O PAPILOMATOSIS Tumor phyllodes maligno,
FLORIDA DE LOS CONDUCTOS que ha crecido bastante,
- Puede presentarse a cualquier edad, de con las mismas
preferencia en mujeres de la 4° y 5° características de aumento
década de la vida de ectasia venosa por
- Se presenta como pequeño nódulo o compresión.
induración del pezón que puede estar
erosionado o ulcerado Diagnostico diferencial entre tumor
- Frecuentemente hay descarga por el phyllodes benigno y maligno:
pezón que habitualmente es hemática. - 7 más mitosis por 10 campos mayores
indican malignidad. Entre 3 y 6 mitosis es
HAMARTOMA intermedio y se trata como maligno y
- Es la mezcla anormal de los componentes menos de 3 es benigno.
normales del tejido mamario, compuesto - Atipia celular cuando es importante con
por tejido glandular, estroma fibroso y aspecto sarcomatoso franco de los
abundante tejido adiposo. elementos mesenquimáticos indican
- También se denomina adenolipoma (son malignidad.
los más frecuentes).
Hamartoma de Si se sospecha tumor phyllodes al ingreso, se
alrededor de 12 cm. maneja igual que toda la patología mamaria,
con mamografía, ecografía y biopsia.
Ya no se realiza citología de la mama, porque
ahora en todas partes hay acceso a efectuar
biopsias core, que es más practico porque se
tiene la posibilidad de hacer cortes
histológicos y hacer exámenes que no se
TUMOR PHYLLODES pueden hacer con la histología.
- Es una neoplasia que puede ser benigna o
maligna Diagnostico diferencial con fibroadenoma:
- Tiene elementos epiteliales y FA TP
mesenquimáticos (con más mesenquima Edad 20 años 40 años
que el FA) Histología Menos celular Mayor
celularidad
- Lo importante es el estroma que puede
Comportamiento No recidiva Mayor
malignizar y dar lugar a tumor phyllodes posibilidad de
maligno. recidiva local
Tumor Phyllodes donde por El tumor phyllodes tiene una superficie

e rápido crecimiento se está foliada, de ahí el nombre, cada uno de estos
necrosando. crecimientos dentro del tejido, debe ser
resecada, por eso la resección del TP debe ser
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con margen amplio porque si queda algún - Deben tener bien definido la zona del
grupo celular va a recidivar. pezón y con proyección hacia el músculo
El FA tiene una superficie nacarada, brillante, pectoral, si no tiene el músculo la placa no
elástico, que puede fácilmente denuclearse, nos sirve, porque hay muchas lesiones
en cambio no es tan fácil en el TP porque la que se ubican delante del pectoral y
superficie no es lisa pasaran desapercibidas.
METODOS DE ESTUDIO 2. Ultrasonido: Doppler, 3D. Es

1. Mamografía: convencional (casi no se complementario a la mamografía, se
hace), digital, tomosíntesis y hoY la pueden ver detalles de lo que se ve en la
mamografía con contraste (se usa en lugar mamografía. Se ven bordes, contenido
de la RNM). Para screening, el 70% de los solido o líquido, paredes internas Y
cánceres de mama (ductales) tendrán vascularización.
traducción mamográfica, especialmente - Es útil para la detaccion y caracterización
cuando son iniciales podremos observar de lesiones mamarias y localización de
microcalcificaciones que es lo primero estas.
que aparece y, según su forma, tendrán - No reemplaza a la mamografía en el
una relación con el cáncer. screening mamario.
• Es el método de elección para efectuar
el screening mamario. Permite 3. RNM: se puede hacer seguimiento o
efectuar tomas adicionales como la pesquisa en caso de cáncer familiar.
compresión y la magnificación según - Es una herramienta cada vez más
se requiera aislar una zona nodular o empleada considerada como la más
estudiar microcalcificaciones. sensible para la detección de cáncer
• Entonces, tenemos como opción hacer infiltrante, sin embargo, su especificidad
compresiones para aislar y definir es variable.
alguna imagen que nos interese y que - Se utiliza para:
consideremos que requieren estudios • Seguimiento en mamas densas.
o magnificaciones en caso de que • Carcinoma hereditario
existan microcalcificaciones que • Evaluar extensión del cáncer
queramos ver en mayor detalle. • Estudio de recidiva
• La imagen mamográfica es la • Evaluar modificación en quimioterapia
representación radiológica de la mama neoadyuvante
• Evaluar multicentricidad y
Posiciones estándar: multifocalidad.
- Oblicuas: muestra - Lo que la RNM pesquisa es el aumento de
en forma vertical. la neovascularización del tejido, en un
- Cráneo caudal cáncer habrá mayor vascularización y eso
es lo que capta así que es menos
específica, pero bastante sensible para ver
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la extensión y muchas veces tenemos que 3. ¿A dónde se deriva una paciente con
la extensión según la RNM es mucho más carcinoma inflamatorio?
de lo apreciado en la mamografía y en la Se debe hacer rápido ahora ya, pero no a
ecografía. urgencias.
- Ha ido formando parte del set de estudios El GES de mamas está bien organizado, desde
habituales de cáncer de mama para ver el consultorio está organizado por las
extensión, multifocalidad o bilateralidad. matronas, en todos los CESFAM hay una
Se está usando con bastante frecuencia en matrona encargada del GES de mama.
estudio rutinario de cáncer de mama. La sospecha de cáncer es motivo de traslado
4. PET: en algunos casos para aclarar y de hora rápida a nivel terciario. Entonces no
imágenes de metástasis. se debe demorar pidiendo mamografía o
ecografía, con la sospecha de cáncer se hace
_____________PREGUNTAS_____________ la interconsulta a nivel terciario y este tiene
1. ¿Cómo distingo la picadura de insecto de la obligación de darle una hora, y si uno le
un absceso? pone “observación: carcino inflamatorio”, le
En el absceso hay una zona más brillante darán la hora en una semana.
central, y da la impresión de que estuviese No esperar, en caso de sospecha de un
blandito, hay una zona eritematosa de toda proceso inflamatorio agudo se puede esperar
la piel alrededor, que se ve doloroso, con un 3 o 4 días pero no más, en el curso de una
aumento de volumen y está localizado en esa semana se debe tener la orientación
parte con reaccion periferica. En cambio en la diagnóstica y enviarla.
picadura mostrada se ve toda la piel
enrojecida con una zona central necrotica, no
hay cavidad, es un tejido necrotico con fibrina
en cima.
2. ¿Los microquistes se tratan?

No, no se tratan. Cuando hay grupos de
microquistes que te informa el ecografista se
sugiere controlar porque en algunos casos
podrían estar englobando un carcinoma,
entonces se controlan a los 6 meses.
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PATOLOGIA MAMARIA MALIGNA

Dr. Rodrigo Zuñiga
CÁNCER DE MAMA EN EL MUNDO 6.000 cánceres más, teniendo cerca de

- Involucra a un alto porcentaje de 11.000 paciente potenciales anuales.
pacientes en comparación con el resto de
los canceres FACTORES DE RIESGO
- A nivel mundial ha ido aumentando y esta - Ambientales
entre los cánceres con mayor frecuencia. - Hormonales: tiempo de exposición
- Prevalencia: últimos 5 años 6.875.000 hormonal tanto endógena como exógena.
casos nuevos, que corresponde al 30% de - Genéticos
la población total de cánceres en el - Lesiones precursoras
mundo.
- Incidencia: 2 millones
- Mortalidad: 626.000 personas anuales,
equivalente al 15% de la mortalidad
oncológica general.
Cáncer de mama en Chile:

- En las mujeres, el cáncer de mama es el
más importante, por sobre el cáncer de
colon, recto y vesícula y vías biliares.
- Prevalencia: 20.8% o 5.393 casos en 2018. Destaca que en general las pacientes con
- Mortalidad: 40,9/100mil personas. En mutaciones tienen un RR de 200 veces más.
Chile tenemos 4 pacientes que mueren
por cáncer de mama al día. Conceptos de lesiones precursoras por
- Hay un infradiagnóstico en Chile. En un microcalcificaciones:
estudio de 2019 se muestra que hay un Generalmente son pacientes que debutan
porcentaje cercano al doble de las con lesiones que no son palpables, que
pacientes diagnosticadas que pudiera logramos pesquisarlas con la mamografía y
estar no diagnosticadas, por lo tanto, en este contexto los pacientes se someten a
tenemos una proyección de que de los una biopsia y sale una lesión precursora.
5.900 cánceres que se están
diagnosticando se escapan alrededor de
1 Patología Mamaria |
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Encontramos: CARCINOMAS INFILTRANTES
- Atipia epitelial plana 1. Carcinoma ductal infiltrante:
- Hiperplasia ductal atípica - 75 – 80% de los cánceres infiltrantes
- Hiperplasia lobulillar atípica - Asociado frecuentemente a CDIS
- Carcinoma lobulillar in situ - Suele acompañarse de fibrosis
- Carcinoma ductal in situ: es la lesión más - Presentación: masa palpable (debut)
importante, porque se conoce en forma 2. Carcinoma lobulillar infiltrante:
fehaciente la proyección a un cáncer - 10 – 15% de los cánceres infiltrantes.
invasor futuro si no se trata a tiempo. - Multicentricidad y bilaterilidad (30%)
Es importante el screening porque es la única - Patrón de infiltración difuso no expansivo
manera de identificar y tratare en forma y ausencia de fibrosis circundante, gran
especifica de acuerdo con su lesión imitador de tejido mamario normal no es
precursora. claramente nodular al examen físico.
- Dificultad para diagnóstico clínico
CARCINOMA DUCTAL IN SITU: - Diámetro mayor en el momento de
- Proliferación epitelial maligna en el presentación
interior de los ductos, sin evidencia de - Escasa correlación clínica – radiológica –
rotura de la membrana basal así que no histológica (requiere IHQ)
puede dar metástasis y por lo tanto no - Ausencia de E – cadherinas (cohesividad
tiene acceso a los vasos linfáticos o celular).
sanguíneos. - Cuesta definir su tratamiento y
- Es una lesión precursora del cáncer de diferenciarlo de lesiones benignas.
mama
- Se diagnostica en el 85% de los casos solo PRESENTACION CLINICA
por mamografía (microcalcificaciones, 4 escenarios:
lesione son palpables) - Lesión no palpable (screening), 40%
- Requiere de tratamiento radioterapia asintomática.
complementaria en caso de cirugía - Examen físico alterado:
conservadora (mastectomía parcial o • Masa palpable mamaria: masa pétrea,
total) inmóvil, de borde irregulares
• Retracción piel mamaria o pezón.
NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU: • Secreción hemática por pezón.
- Proliferación de células atípicas en los - Enfermedad localmente avanzada: T3/N2
lobulillos terminales. • Adenopatía axilar
- Multifocal 50% y bilateral 30% • Alteraciones cutáneas: eritema, piel de
- Indicador de riesgo de cáncer infiltrante: naranja, induración.
• 1 – 2% anual • Carcinoma inflamatorio.
• 30 – 40% a lo largo de la vida
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- Enfermedad metastásica: dependen del • Sospecha clínica: tumores palpables,
órgano comprometido, hueso (dolor axila positiva, galactorragia, ulcera de
osteoarticular), hígado (dolor abdominal, piel, tumores fijos a la piel o músculo,
náuseas, ictericia), pulmón (disnea, tos) esto es para sospecha de cáncer
Lo mejor respecto al pronostico es encontrar inflamatorio.
lesiones no palpables, o palpables < 1 cm.
SCREENING MAMARIO
EXAMEN FISICO Mamografía:
1. Inspección: - Corresponde al estudio de rayos X
- Paciente sentada, brazos abajo y arriba. mamario.
- Tamaño mamario - Es el examen de screening de cáncer de
- Simetría mama por excelencia, el más costo –
- Cambios en la coloración efectivo, reproducible y disponible en la
- Masas mayoría de los centros.
- Retracciones cutáneas - Este examen logra disminuir las tasas de
- Alteraciones de areola pezón mortalidad hasta en 30% (Chile 15 – 20%)
2. Palpación: - Existen 4 proyecciones estándar: dos
- Paciente tumbada, brazos arriba medio – laterales (oblicuas permiten
- Delimitar hallazgos entre los dedos del diferenciar en relación al pectoral las
explorador y la pared costal. lesiones que están sobre y bajo la areola
- Expresión del pezón (lateralidad, para definir superiores e inferiores) y dos
características de secreción, uni o craniocaudales (diferenciar externas de
pluriorificial) internas).
- Exploración de áreas ganglionares.
La mama no se percute ni ausculta. Mamografía con tomosintesis:
- Visualización milimétrica de los planos
GUIA CLINICA GES paralelos al detector, mejorando la
- Mamografía cada 2 años en mujeres entre sensibilidad en hasta 27%
50 y 74 años, pero los mastólogos - Este estudio mejora la sensibilidad del
recomiendan la mamografía desde los 40 examen en la mama densa
años o desde los 35 en pacientes con
familiares con cáncer de mamas o 10 años
antes del cáncer de mama más joven.
- Derivar a Unidad de Patología Mamaria
UPM a cualquier paciente con sospecha
clínica independiente de que no tenga
exámenes y pacientes con screening
alterado con B4 o B5.
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- Tiene un tubo de rayos X móvil y permite ESTUDIO COMPLEMENTARIO MAMARIO
caracterizar mejor los márgenes de 1. Ecografía mamaria:
nódulos, el estudio de distorsiones y - Estudio de ultrasonido complementario a
asimetrías mamarias. la mamografía.
- Permite una mamografía en 3D, es como - Método ideal para el estudio de la mama
un escaner que permite evaluar la mama densa (patrones mamográficos ACR C y D,
en forma milimétrica haciendo un barrido en la cual la sensibilidad de la mamografía
de la mama. es menor)
- Es el gold standar para la evaluación
CLASIFICACION IMAGENOLOGICA axilar.
MAMARIA – BIRADS - Altamente dependiente del operador.
- Estandarizar el informe mamográfico,
todos los pacientes van con una 2. Resonancia magnética de mamas con
clasificación birads y un ACR contraste:
- Establecer un lenguaje universal - No tiene un rol en el screening poblacional
- Determinar la probabilidad de cáncer de cáncer de mama.
- Involucra una conducta diagnóstica. - Su uso se recomienda en el estudio de
etapificación de un cáncer mamario ya
B6 es el cáncer confirmado.
confirmado en - Se pudiese utilizar en screening de
el cual se está pacientes de alto riesgo: pacientes con
estudiando alta carga genética, sospecha de una
multifocalidad, mutación genética o que claramente
evaluando la tengan una confirmada.
axila, estudios
para poder ESTUDIO DE EXTENCION
programar una - Radiografía de tórax
cirugía. - Ecografía abdominal
Los B0, que son - Resonancia magnética
cada vez menos - Gammagrafía ósea
frecuentes, - PET – TC: no es la primera elección
tiene alrededor La mayoría de los pacientes se hacen un TAC
de un 12% de de tórax, abdomen y pelvis y cintigrafía ósea.
posibilidad de Respecto al estudio de extensión y
ser un cáncer de mama. Hay muchos que evaluación de metástasis, dentro de los
cuando se estudian terminan como un B4 o 5, distintos subgrupos moleculares de cáncer,
nunca quedarse con el B0 porque se pudiesen algunos tienen características de dar
encontrar otras cosas. metástasis a sitios diferentes.
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➢ PET – CT: - Nos permite:
- No se considera dentro de la etapificación • Orientación pronostica
clásica • Opciones de tratamiento específicas.
- Tiene un rol en el seguimiento de - Existe aproximación diagnóstica
pacientes metastásicos (correlación) con la secuenciación del ADN
- Permite evaluar progresión metastásica estudiado en los cánceres de mama y su
en pacientes de alto riesgo, por ejemplo, IHQ en base al estudio de 4 receptores de:
pacientes jóvenes con axila masivamente • Receptor de estrógeno
comprometida en la cual es poco probable • Receptor de progesterona
que no progrese a enfermedad • Ki67: no es un receptor sino un
metastasica marcador de proliferación celular, que
permite diferenciar dentro de los
CLASIFICACION TNM 8 cánceres luminales que responden a
- Existen 2 etapificaciones: hormonas cuales son luminales A (un
• Clínica – diagnóstica: se evalúa en base poco mejores) y luminales B.
al examen físico y algunos estudios • Cerb2: receptor del factor de
complementarios como la ecografía crecimiento epidérmico humano
para evaluar axila. Se le antepone un C (HER2) que orienta a terapias blanco
• Patológica – post cirugía: es lo que nos con anticuerpos monoclonales.
dice el informe de biopsia. Se le Luminal Luminal Luminal Basal HER2
antepone una P. A B B HER2+ – like enriched
RE + + + - -
- La diferencia entre esta y la clasificación RP >20% ≤20% ≤20% - -
previa de TNM es que hace una mezcla HER2 - - + - +
Ki67 <20% ≥20% ≥20%
entra la clasificación molecular del cáncer
- Luminal A:
de mama y el TNM, por lo tanto, nos
• Suelen tener la mejor tasa de
permite tener:
sobrevida, mejor pronóstico.
• Etapa anatómica: TNM clásico
• Hormonoterapia.
• Etapa pronostica: TNM más
- Luminal B:
clasificación molecular. Podría hacer
• Hormonoterapia
un downstaging.
• Evaluar rol de la quimioterapia,
OncotypeDX.
CLASIFICACIÓN MOLECULAR DE PEROU
- Luminal – HER2:
- Se hace a través de microray, con estudio
• Quimioterapia
del ADN en las células tumorales, pero se
ha intentado, a través de la IHQ, hacer una • Hormonoterapia
correlación entre el estudio genético y el • Trastuzumab + Pertuzumab
IHQ para poder definir tratamientos
respecto a la expresión molecular.
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- Triple negativo: 6. HER2: los tumores que sobreexpresan
• Basal like: Cánceres triple negativo que HER2 tienen más riesgo de metástasis a
expresan citoqueratina (5 y 17). Este distancia.
subtipo tiene el pronóstico más 7. Márgenes de resección: en cirugía
sombrío. conservadora, los tumores con márgenes
• Remisión patológica completa post positivos tienen más riesgo de recaída.
quimioterapia 30% 8. Proliferación celular Ki67: valores
• Quimioterapia: es el que mejor elevados: peor pronóstico.
responde a quimioterapia. 9. Edad: las pacientes jóvenes tienen peor
• Nuevas opciones terapéuticas incluyen pronóstico.
PDL – I. 10. Perfil genético.
- HER2 enriched:
• Se han creado terapias blanco con PILARES DEL TRATAMIENTO
anticuerpos monoclonales que han Los tratamientos cada día tienden a ser más
resultado en un cambio brutal en la específicos y personalizados a cada paciente
sobrevida. y tipo de tumor.
• Mejor respuesta a la quimioterapia - Cirugía
• Cerca de 50% responde al tratamiento, - Quimioterapia
remisión patológica completa con - Radioterapia
doble bloqueo. - Hormonoterapia
• Trastuzumab + Pertuzumab - Inmunoterapia
• Nuevas opciones terapéuticas incluyen Generalmente estos tratamientos se
TDMI discuten en comité oncológico y no son
esquemas rígidos para todas las pacientes.
FACTORES PRONÓSTICOS
1. Afectación ganglionar axilar: más CIRUGÍA
importante para identificar riesgo de - Un cambio de paradigma, más no es
recaída siempre mejor. Las mastectomías
2. Tamaño tumoral: T <1 cm tienen menos radicales (mastectomía Halsted donde se
riesgo de enfermedad a distancia extirpaban hasta los pectorales mayor y
3. Grado histológico: G3 (indiferenciado) es menor) han quedado un poco en el olvido
peor. y cada vez se hacen cirugías más
4. Invasión vascular linfática: peor conservadoras (radical modificada de
pronóstico sí está presente. Patey y Madden que se hace actualmente,
5. Receptores hormonales (RE, RP): peor hasta el nivel 2 hasta conservadores
pronóstico sí RE negativos donde se puede conservar piel y complejo
areola pezón)
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- Cirugía oncoplástica, mejora la cosmética identifica donde se fijó el Tecnecio y con eso
de la paciente sacar la lesión de acuerdo con la marcación
- Menor morbilidad en manejo axilar. en la gammacamara
LESIONES NO PALPABLES, DESAFIO ACTUAL - Roll: localización radioguiada de lesiones

Se están diagnosticando lesiones ocultas no palpables.
extremadamente pequeñas, lo que presenta - Snoll: en cáncer confirmado, se asocia la
dificultades respecto de su manejo. Un tumor marcación a ganglios centinela.
de 4 cm es difícil no sacarlo, pero cuando hay
una mama voluminosa y un tumor de 3 mm, MASTECTOMÍA PARCIAL VS TOTAL
se genera la disyuntiva de como operara a esa - Cómo seleccionar a las pacientes
paciente y sacar su lesión con una - Factores a considerar en la indicación
mastectomía parcial. quirúrgica:
Formas de marcar las lesione son palpables: • Deseo de la paciente: explicar que no
- Marcación con arpón bajo mamografía o hay mayor beneficio en sacar la mama
ecografía mamaria completa.
- Biopsia quirúrgica guiada por ecografía • Consejería genética: mastectomía
intraoperatoria profiláctica contralateral
Las lesiones se pueden marcar bajo la mejor • Relación extensión tumoral vs tamaño
técnica que las visualice. Si tenemos de la mama: con técnicas oncoplásticas
microcalcificaciones esa marcación será con se pueden sacar grandes tumores de
arpon bajo mamografía, pero si evaluamos mamas grandes y dejar una mama más
lesiones nodulares de 3 o 4 mm que son chica.
claramente visibles en la ecografía podrían • Distancia entre el tumor – pezón y piel:
ser marcadas bajo ella. importante en mastectomías
completas ahorradoras de piel o pezón
Técnica de marcado • Multifocalidad, relación tamaño mama
• Multicentricidad
• Edad
• Contraindicación de radioterapia: en
mastectomía parcial indicar, para
disminuir probabilidad de recidiva y
recurrencias y para eso debo saber las
contraindicaciones
• Radioterapia previa: la posibilidad de
Se identifica el nódulo que se quiere marcar, reirradiar es casi nula.
se inyecta Tecnecio 99 marcado en la zona y
luego con una sonda (abajo, izquierda) se
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GANGLIO CENTINELA Plataformas genéticas para subtipos
- Se utiliza medicina nuclear con Tc99 específicos como los luminales, ONCOTYPE
marcado y en pacientes con DX, en la parte privada y son de alto costo.
quimioterapia neoadyuvante doble
marcación con azul patente. Neoadyuvante:
- Evita linfadenectomías potencialmente - Se inicia previo a la cirugía como primer
innecesarias tratamiento.
- Detecta más enfermedad axilar porque - Ventajas:
permite al patologo concentrar más • Tratamiento precoz de potenciales
recursos en un solo ganglio. focos micrometastásicos presentes en
- Permite realizar la técnica esos estadios
intraoperatoriamente • El conocimiento de la respuesta de la
- Permite realizar técnica moleculares enfermedad al régimen de
altamente sensibles (O.S.N.A.) quimioterapia utilizado, se ve si el
- Contraindicaciones de las biopsia del tumor disminuye de tamaño en una
ganglio centinela: respuesta in vivo
• Axila clínicamente afectada con PAAF y • La posibilidad de poder realizar la
CORE positiva cirugía conservadora en los casos en
• Carcinoma inflamatorio que se los que inicialmente ésta no era
considera diseminado desde un inicio. posible.
• El conocimiento que la respuesta
VACIAMIENTO AXILAR patológica aporta como marcador
Se intenta evitar. pronostico subrogado
Indicaciones: • La posibilidad de una evaluación más
- Ganglio axilar infiltrado por cáncer rápida y eficiente de la efectividad de
- Centinela no identificado nuevos agentes de terapia sistémica
Complicaciones: (quimioterapia, hormonoterapia,
- Linfedema: hasta 30% de pacientes terapia biológica), ya que con los
operados ensayos clínicos en adyuvancia se
- Dolor neuropático precisa mayor cantidad de sujetos y un
- Daño neursovascular en el intraoperatorio seguimiento más largo.
- Escapula alada: sección de nervio serrato - Se usa en cánceres con mejor respuesta a
quimioterapia como los triple negativos y
QUIMIOTERAPIA la enfermedad HER2
Su indicación se ve caso a caso y se discute en - Siempre marcar la lesión. Hay un
comités oncológicos porcentaje de pacientes que van a tener
Existen plataformas que nos permiten remisión completa, en el doble bloque y
establecer el beneficio de la quimioterapia. enfermedad puede llegar a 50% y en el
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triple negativo hasta un 30% de los casos. Quimioterapia en HER2:
Entonces siempre se marca porque si la - 20% de los cánceres de mama
lesión desaparece por completo después sobreexpresa HER2
no se sabe donde operar. - Anticuerpo monoclonal TTZ, PTZ
- Disminuye recaída en 50% asociado a
Adyuvante: quimioterapia (se asocian) y hasta un 50%
- Se inicia posterior a la cirugía de respuestas patológicas completas lo
- Poliquimiterapia potencia su efectividad que permite definir de este grupo de
• Antraciclinas (doxorrubicina, pacientes, cuales tienen mejor
epirrubicina) + taxanos (doceplaxel, pronostico. Se asocia que las pacientes
plaquitaxel) con remisión completa tienen mejor
- De preferencia asociar taxanos, sobre pronostico.
todo en pacientes triple negativos o HER2 - Efecto adverso: cardiotoxicidad.
porque ha demostrado una mejor
sobrevida y disminuye el riesgo de HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
recurrencia. - Tratamiento de elección en cánceres
- Toxicidad aguda: alopecia, emesis, luminales (70% de todos los cánceres de
mucositis, depresión medular. mama)
- Toxicidad a largo plazo: leucemia, - Objetivo: impedir la estimulación
cardiotoxicidad, neurotoxicidad (taxanos), hormonal de la célula cancerosa, tratamos
deterioro cognitivo, hipogonadismo de bloquear los receptores o la
(menopausia precoz, esterilidad), astenia producción hormonal de la paciente.
crónica, osteoporosis, etc - Se indica en todos los cánceres luminales
(IHQ con expresión hormonal ≥1%)
Paliativa: se indica en contexto de - Disminuye la mortalidad y recurrencia en
enfermedad metastásica. un 10% en el cáncer invasor
- Su uso está indicado por 10 años en
Indicaciones en tumores con: enfermedad invasora.
- Ganglios positivos
- >2cm Mecanismos de acción:
- G2 – 3 - Bloqueo del receptor de estrógeno
- < 35 años moduladores selectivos (Tamoxifeno)
- RE y /o RP negativos - Degradación del receptor estrogénico
- HER2 positivo (Fulvestran), impide que ingrese a la
*Enfermedad triple negativa y célula que finalmente evita que la célula
enfermedad HER2 tumoral se perpetúe en el tiempo.
- Inhibir la síntesis de estrógeno
(inhibidores de aromatasa, análogos
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GnRH) Anastrazol, Letrozol y Exemestano, paciente pre menopausica, salvo que se
principalmente en la grasa. suprima el eje con fármacos, irradiemos
los ovarios o una salfingooferectomia
Tamoxifeno: bilateral para que la paciente quede
- En los cánceres altamente hormono menopáusica.
sensibles, bloquea su receptor de forma
competitiva e impide la proliferación RADIOTERAPIA GLOBAL DE LA MAMA
celular. - Ha demostrado que mejora el control
- Tiene efectos antagonistas a la hormona y local, ha permitido hacer cirugías más
en otros lugares agonista. Efectos conservadoras en mamas y axilas.
adversos: - Disminuye a la mitad la posibilidad de
• Hipotálamo (antiestrógeno): sofocos o recurrencias, por lo tanto, es la indicación
bochornos perentoria en todas las pacientes en que
• Endometrio (estrógeno): pólipos, se hará mastectomía parcial. Hay que
carcinoma. Genera hiperplasia por el recordar que de cada 4 pacientes que
efecto agonista. recidivan q será con enfermedad
• Metabolismo lipidico (antiestrógeno): metastásica y fallecerá en consecuencia.
hipercolesterolemia, pancreatitis por - Generalmente se hace radioterapia
hipertrigliceridemia externa global de la mama, o sea, a la
• Coagulación (estrógeno): mama completa, se puede irradiar la
tromboembolismo (TVP, TEP) mama, el lecho tumoral o boost que se
ocupa cuando se hace una
Inhibidor de aromatasa: sobreimpresión para tener un mejor
- Actúan principalmente a nivel de la control local de márgenes que pudieran
producción hormonal en la paciente post estar más estrechos o alguno positivo
menopausica, en la grasa donde a partir - Se hace radiación supraclavicular en
de las hormonas masculinas la aromatasa pacientes con axila positiva
los aromatisa y se produce estradiol y - Linfadenectomía radica en nivel I y II en los
estrógeno. casos donde se haga ganglio centinela,
- Como no bloquean los receptores salga 1 positivo de 3 y con eso en vez de
hormonales a nivel de la mama, someter a linfadenectomía quirúrgica se
encontraremos que en pacientes le puede ofrecer esta otra opción con
premenopáusicas con función ovaricca menor morbilidad (menor riesgo de
conservada se generara un linfedema o lesión de estructuras
downregulation que estimulará al eje importantes). Actualmente se puede
hipotálamo – hipófisis – gónada que desestimar el vaciamiento axilar en
terminará en mayor producción pacientes con axila positiva (por ganglio
estrogénica, por lo tanto, nunca dejar en
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centinela) que tuvieran axila clínica y - Intracavitaria introduciendo catéteres en
ecográfica negativa. el pabellón.
- Mamaria interna: se irradia cuandos e - Opción mas tecnológica con balón de
tiene sospecha en la RNM de su catéter para radioterapia y después se
compromiso o ≥4 ganglios axilares. saca con anestesia local.
- Irradiación de la pared torácica en los
tumores de más de 5 cm o con CÁNCER DE PAGET DE LA MAMA
compromiso cutaneo o músculo (T3 y T4) - Carcinoma de mama que se asocia a una
lesión ulcero costrosa o eczematosa de la
Hipofraccionamiento de la radioterapia piel que recubre el pezón. Es un cáncer
global de la mama: que sale por el pezón y siembra la areola,
- Disminuir el numero de sesiones por lo tanto, siempre compromete el
manteniendo la misma dosis de radiación: pezón, si solo afecta la areola pensar en
• 40 a 50 gy dosis total algo dermatológico.
• 3 a 4 semanas es la clásica - Histopatología: presencia de las “células
• En pacientes mayores se podría hacer de Paget” de carácter maligno
en 1 semana, con defectos cosméticos. - Esta manifestación a nivel del pezón
- El de 15 días y el de 3 semanas no tienen puede ser el primer síntoma de la
mayor repercusión cosmética en la enfermedad, permitiendo en algunos
cirugía. casos la detección del carcinoma ductal en
su etapa in situ.
RADIOTERAPIA PARCIAL DE LA MAMA - Se asocia a lesión de mayor grado en 80%,
Radioterapia externa: por lo tanto, es raro encontrar un Paget
- No es para todos los casos, solo puro.
seleccionados.
- Todavía no hay un criterio consolidado de
lo que dice la escuela americana vs los de
la escuela europea
Intraoperatoria:
- Dos equipos principales, uno funciona con CARCINOMA INFLAMATORIO
electrones (ELIOT son rápidos y - Es el más agresivo
desplazables) y otro con fotones - Es aproximadamente el 1% de los
(intrabeam) cánceres de mama
- Aproximadamente el 25% presentan
Braquiterapia: dolor
- Permite realizar los tratamientos en el - De crecimiento rápido.
postoperatorio en 5 días.
C.R.S.F
- El diagnóstico es clínico: presenta
eritema, edema e induración de la piel, a
veces piel de naranja por linfagitis
carcinomatosa.
- La mamografía puede mostrar edema de
la piel
- Típicamente son receptores estrogénicos
negativos
- Se considera disminado desde el principio
C.R.S.F / C.A.T.F
TraumaTismo
abdominal
Dr. Francisco Pacheco
INTRODUCCION - Muertes tardías: son pacientes que
- La mortalidad por trauma ocupa los fallecen en UCI por FMO, TEC mal
primeros lugares en nuestra población, manejado, sepsis, paso mucho tiempo con
especialmente en jóvenes <40 años. isquemia. Ocurren en un 90% por un mal
- Es la primera causa de muerte manejo en la hora de oro, en las primeras
PREVENIBLE. horas de manejo.
- Principal causa de años laborales perdidos
- Morbilidad y secuelas asociadas muy Siempre el enfrentamiento de un trauma es
elevadas mediante el ABCDE del trauma.
Mortalidad: METODO DE ENFRENTAMIENTO

- La mortalidad es trimodal Cinemática del trauma:
- Analizar las fuerzas o energías que
intervienen en la producción de la lesión,
se debe entender el mecanismo del
trauma para sospechar lesiones y
adelantarse a eventos y situaciones
clínicas.
- Ejemplo: Si SAMU avisa que traerán un
paciente atropellado se debe preguntar
como quedó el auto, la velocidad en que lo
- Primer Peak: ocurren todas las muertes
atropellaron, si es auto chico puede haber
incompatibles con la vida, como TEC,
fractura de extremidades, si fue a
laceraciones aórticas completas, traumas
velocidad puedo elevar al peatón y tener
masivos. Aunque logren llegar al hospital
un golpe en la cabeza, lo mismo si el
fallecen en los primeros minutos, la
parabrisas queda quebrado, eso implica
mayoría en el sitio del accidente. Lo único
TEC en el paciente, cuánto tiempo se
que se puede hacer ahí es prevención.
demoraron en sacarlo del auto, muertos
- Segundo Peak: entre la primera y tercera
en el lugar del paciente.
hora ocurren las muertes tempranas que
- Además, se debe investigar cuanta sangre
se pueden corregir como neumotórax
perdió el paciente en el sitio de
abierto que no recibe tratamiento,
accidente, si perdió litro y medio sabemos
paciente que perdió vía aérea y no se
que llegará con cierto grado de shock y no
logró intubar a tiempo, neumotórax que
necesariamente tendrá hemotórax o
pasa a ser hipertensivo, etc. Aquí se puede
hemoperitoneo.
en los SU o CESFAM donde ser recibe.
1 Traumatismo |
C.R.S.F / C.A.T.F
Preparación de la Sala de Reanimación: - La región abdominal parte en la línea
- EPP: siempre considerar que están intermamilar, zona que está cubierta con
contaminados (coronavirus, VIH, VHB), se pared costal (región toracoabdominal)
deben tomar las medidas de protección y porque en inspiración profunda el
no exponerse. diafragma puede llegar a la zona más baja
- Sueros tibios: SIEMPRE. Una de las y en espiración profunda a la zona más
principales causas de hipotermia es alta (4 – 5° espacio intercostal)
pasarle 2L de suero a temperatura - Una lesión por arma blanca en la región
ambiente (17 – 18°C en Concepción). toracoabdominal puede lesionar órganos
- Entrenamiento permanente del equipo: torácicos o abdominales.
se debe tener un método o táctica de - El límite anatómico inferior es la pelvis.
atención, siempre corrigiendo errores. Las - En los flancos también puede haber
atenciones se graban y luego el equipo las agresiones y en el dorso los órganos
revisa. retroperitoneales se pueden lesionar.
- Preparación de los traslados
GENERALIDADES
- Traumatismo provocado por la
transmisión brusca de energía por medio
de una injuria externa
- La región abdominal es la tercera región
del cuerpo lesionada en frecuencia y
aproximadamente 25% de todos los casos
de trauma abdominal requieren
exploración abdominal.
- Contuso o penetrante según su
comunicación con el exterior
- El 10% de los traumas que se operan son Clásica división en 9 cuadrantes, se puede
abdominales, del cual 77,9% es por tener una representación de cuáles son los
trauma penetrante (88,3% por arma órganos posiblemente afectados.
blanca y 11,7% por arma de fuego)
- Mortalidad de distribución trimodal: Pared abdominal:
inmediata, temprana y tardía. - El epiplón cubre las vísceras del
inframesocólico, si se levanta se
RECORDATORIO ANATÓMICO encuentra el intestino delgado rodeado
por el marco del intestino grueso, sin
dejar espacios donde el arma pueda
ingresar sin dañar, depende de la
velocidad y además estos órganos son
elementos móviles y podrían desplazarse
con el ingreso de un arma blanca o
proyectil de baja velocidad.
2 Traumatismo |
C.R.S.F / C.A.T.F
Retroperitoneo: • Zona 3: depende del nivel de fractura
- Se encuentran estructuras atrapadas por de pelvis, también puede ser por vía
el peritoneo, hacia atrás. endovascular (embolizar un
- Se encuentran estructuras no móviles, hematoma pélvico secundario a una
parte del duodeno, riñones, grandes fractura de pelvis).
vasos, etc. • Hoy en día se describe una zona 4 sobre
- Cuando estructuras inmóviles como el la zona 2 derecha que tendría relación
ángulo de Treitz están en contacto con con lesiones asociadas al pedículo
estructuras móviles, son zonas de hepático.
transición y cuando hay desaceleración se
produce cizallamiento y pueden producir CLASIFICACIÓN
lesiones o desgarros de esas zonas (a nivel 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL
de los mesos y zonas de transición) CONTUSO, CERRADO O NO
PENETRANTE:
Puede ser tan evidente como un traumatismo
de alta energía en accidente de tránsito
donde el cinturón de seguridad deja grandes
marcas en el abdomen o menos evidente
como un puñetazo en el abdomen que no deja
marca externa inmediata, pero puede causar
lesión intraabdominal.
Mecanismo de lesión:
- Secundario a combinaciones de fuerzas de
compresión, deformación y estiramiento:
• La compresión abdominal puede hacer
que todos los gases hagan presión
sobre el diafragma y lo perfore, sin
- Zonas del retroperitoneo:
tener golpe directo en esa zona.
• Zona 1 central: un hematoma en esa
• Deformación de cosas solidas.
zona se debe abrir, incluso si el
• Estiramiento de los mesos y lesiones
paciente está estable y solamente el
tipo cizallamiento
TAC refleja hematoma, como está en
- Lesión de órgano solido: hígado, bazo,
contacto con grandes vasos tiene
páncreas y riñones (más habitual)
indicación de angiografía o exploración
- Lesión de órganos huecos: estomago, ID,
quirúrgica.
IG, vesícula biliar y vejiga.
• Zona 2, los flancos: hipocondrio hasta
- Los órganos más afectados son:
fosa iliaca. No requiere exploración
• Bazo 40 – 55%
quirúrgica inmediata, o si lo estamos
• Hígado 35 – 40%
operando y hay hematoma ahí, se
• ID 5 – 10%
puede dejar sin tocar y que se
contenga solo. • 15% de hematoma retroperitoneal.
3 Traumatismo |
C.R.S.F / C.A.T.F
En trauma penetrante es lo contrario, más • Inicialmente se consideran todas
frecuente lesión de órganos huecos. penetrantes complicadas que van a
Un caído de altura o atropellado que llega laparotomía hasta que se demuestre lo
hipotenso, pálido y taquicárdico, la pregunta contrario porque producen una
es dónde está sangrando: intraabdominal cavitación temporal pero no tienen
(retroperitoneo), pelvis, fractura de huesos solo trayecto lineal, pueden causar
largos, tórax o en la calle (se debe preguntar lesiones abdominales en su desviación
a los paramédicos que lo rescataron por y fragmentación, cualquier víscera
desforramiento de la piel o cuero cabelludo puede estar dañada.
que también sangra mucho).
Shock hemorrágico jamás ocurre en ¿Dónde está la sangre?
compromiso cerebral, ahí se logran contener - Si escuchamos murmullo pulmonar nos
solo 10 – 15cc. descarta que en el tórax hay ocupación
masiva. En hemotórax masivo hay
2. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO abolición. No se requiere imagen, el
O PENETRANTE: hallazgo es clínico.
- Se pierde indemnidad de piel, tejido - En pelvis y huesos largos basta con
subcutáneo, fascia de Scarpa, presionar y movilizar luego de observar.
aponeurosis, capas musculares, grasa - Si no están en ninguno de los anteriores
preperitoneal y el peritoneo parietal (éste deducimos que es intraabdominal
es el que hace la diferencia).
- Los órganos que tienen mayor posibilidad Estudios complementario:
de lesionarse son ID, estomago, IG, - EcoFast: si hay líquido libre está
estructuras vasculares e hígado. complicado, según su respuesta a
- El shock hemorrágico refractario es la volumen depende si se lleva o no a
causa principal de muerte en estos pabellón.
pacientes
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL
Puede producirse por: 1)ABCDE del trauma:
- Arma blanca: cuchillo, sable. Se debe ser - Asegurar la vía aérea
meticuloso en el sentido en que va el - Conservar ventilación adecuada
arma, hay un trayecto lineal para buscar - Mantener circulación y control de
lesiones. hemorragias
- Arma de fuego: - Valorar el estado neurológico
• Según la velocidad del proyectil, no - Exposición y control ambiental. Prevenir
según su tamaño, se clasifican en: hipotermia.
− Baja energía (pistolas)
− Alta energía (calibre de guerra, es 2) Paciente hemodinámicamente inestable
poco frecuente): daño por onda requiere manejo quirúrgico de
expansiva. emergencia.
4 Traumatismo |
C.R.S.F / C.A.T.F
3) Determinación del mecanismo con énfasis ELEMENTOS PARA LA EVALUACIÓN INICIAL
en la cinemática de la lesión: DEL PACIENTE
- Evaluar al paciente desnudo 1. Sondas:
- Evaluación de pulsos periféricos y examen Objetivos Contraindicaciones
genitoanal SNG Evitar Sospecha de
- Exploración de heridas broncoaspiración trauma de base de
(en especial en cráneo por
- Instalación de sondas. paciente introducción de
comprometido de sonda en cavidad
Puntos relevantes de trauma abdominal: conciencia) endocraneana
✓ Llevar a cabo reevaluación abdominal de Estudio de (mediante la lámina
forma frecuente, un solo examen no contenido gástrico cribosa del
elimina por completo la presencia de (sangre, bilis, etmoides)
alimentos considerar sondas
lesiones (es dinámico) orogástricas.
ingeridos, etc.)
Descompresión Fracturas nasales
✓ Los proyectiles de alta energía pueden gástrica que impidan
producir lesiones tangentes a la tránsito de la
trayectoria del misil sonda.
✓ Las trayectorias de los misiles pueden ser

Objetivos Contraindicaciones
alteradas por volteo o creación de un
Foley Evaluar contenido Sospecha de lesión
camino secundario después de golpear un vesical (para uretral (sangre en
hueso o fragmentarse. Esto puede disminuir la presión meato uretral,
resultar en lesiones a distancia (en intravesical e equimosis en
comparación con las heridas cutáneas). intrabdominal y periné,
estudio del imposibilidad de
contenido) micción, próstata
✓ Reconocer que las heridas pequeñas, de
alta o móvil al tacto
baja energía también pueden causar rectal)
lesiones viscerales y/o vasculares Medición de Sospecha de
diuresis (indicador fractura de pelvis
✓ Comprender el papel del mecanismo de la de perfusión (desplazada,
lesión abdominal. No hay que subestimar nefrourológica, es esquirlas o
la magnitud de energía suministrada al una medición fragmentos oseaos)
tardía)
abdomen en un trauma cerrado.
2. Lavado peritoneal diagnostico (LPD):
✓ Sacar una bala al paciente no tiene
- Introducción de una sonda que se trata de
ninguna importancia, salvo que esté
llevar al fondo de saco anterior a la vejiga
causando compresión medular o que esté
para recoger lo que está sucediendo en la
dentro del saco pericárdico, que son los
cavidad peritoneal.
únicos lugares en que dejar un proyectil
- Se hace una incisión infraumbilical, diseca
podría traer problemas a futuro.
por planos hasta el plano peritoneal, se
hace una incisión e introduce una sonda
5 Traumatismo |
C.R.S.F / C.A.T.F
roma y aspira. También se puede - Hay un 5to punto en el seno costofrénico
introducir el dedo y después ver que sale derecho e izquierdo para valorar
(bilis, deposiciones, comida) ocupación pleural por líquido.
- LPD es positivo cuando:
• Presencia de bilis, deposiciones, fibras
vegetales o bacterias.
• Aspiración ≥10cc de sangre fresca
• Estudio bioquímico: GR >100mil/ml,
GB >500/ml.
- Si no se aspira nada se pasa 1L de suero
tibio y luego se recoge, si viene con
deposiciones, bilis, nuevamente es
positiva.
- Requiere cierta técnica y habilidad, tiene
morbilidad (lesión de vísceras) porque es - Es un examen rápido (5 minutos), se
invasivo. puede repetir muchas veces de forma
- Este procedimiento ya no se usa, se seriada, única desventaja es que es
reemplazó por EcoFAST. Ante la duda de operador dependiente.
hacerlo o no es mejor derivar a centro - Se hace en la camilla, en sala de
quirúrgico. reanimación, independiente de sus
condiciones clínicas y estabilidad, salvo
3. Imágenes que ya estemos seguros de que sea
a) Radiografía: penetrante y está en shock, no se hace y
- Poca utilidad, usar cuando no hay va directo a cirugía. En cambio, en trauma
alternativa contuso donde no sabemos dónde está la
- Proyección de abdomen en decúbito sangre, puede servir incluso en paciente
lateral con rayo horizontal, dejando el inestable.
lado derecho hacia arriba para dejar el No todos los EcoFAST+ se operan, te indica
hígado arriba y poder observar aire libre que esta complicado, pero se debe evaluar la
(se pierde en el lado izquierdo). reposición y ubicación del líquido libre. Se
- Hallazgos: neumoperitoneo, fractura debe ir haciendo análisis.
costal, hernia diafragmática traumática.
c) TAC:
b) EcoFAST: - De elección en paciente estable
- Ecógrafo de urgencia manejado por un hemodinámicamente: hay que llevarlo a
médico. 4 puntos de líquido libre: rayos y queda fuera de supervisión
• Hepatorrenal o Espacio de Morrison: médica, y por más que el TAC sea rápido,
entre hígado y riñón derecho el traslado son minutos perdidos si está
• Esplenorrenal o hipocondrio izquierdo con compromiso hemodinámico
• Pericárdico o espacio subxifoideo - Sospecha de lesiones intraabdominales,
• Pélvico o espacio suprapúbico retroperitoneales, pélvicas y óseas.
6 Traumatismo |
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d) AngioTAC: ✓ Hipotensión con EcoFAST (+) o clínica de
- Identificar lesiones vasculares, coágulos. hemorragia intraperitoneal
- Zonas de sangrado activo. ✓ Aire libre/retroperitoneal, rotura de
diafragma (radiografía)
e) Uretrografía retrógrada: Se inyecta ✓ Lesión visceral grave en TAC c/c
contraste por meato urinario por sonda, ✓ LPD (+) con contenido gastrointestinal o
en sospecha de lesión uretral no se hace o bilis, >10ml de sangre
se hace con contraste hidrosoluble
SHOCK HEMODINAMICO
f) Cistografía: llene de vejiga con contraste - La principal causa de shock es el
por vía percutánea, para ver si hay escape hemoperitoneo.
de contraste en rotura de vejiga. - Condición clínica marcada por un estado
de inadecuada perfusión de órganos y
Comparación de LPD, EcoFAST y TAC en oxigenación tisular
trauma abdominal cerrado:
LPD FAST TAC Manifestación clínica:
Ventajas Diagnóstico Diagnóstico No invasivo
temprano temprano - Perdida del turgor de la piel
S 98% S 86 – 97% S 92 – 98% - Palidez
Rapidez Rapidez Diagnóstico
Detecta lesión Repetible más específico - Piel fría (extremidades)
intestinal No invasivo de tipo de - Llene capilar lento (>2seg)
Transporte: no Transporte: no lesión
Desventajas Invasivo Operador Costo y - Ansiedad, confusión, obnubilación
dependiente tiempo - Taquicardia
Baja Distorsión por Requiere
especificidad aire intestinal transportar al - Pulso débil
y enfisema paciente - Hipotensión
subcutáneo
Falla Falla Puede no
evaluación de evaluación en percibir Laboratorio: no sirve para el shock
lesiones de lesiones de lesiones de
diafragma y diafragma, ID diafragma, ID - EB déficit >2
retroperitoneo y páncreas y páncreas.
- Lactato >2,5 mmol/L
Indicación TC – inestable TC – inestable TC – estable
TP TP en dorso o
flancos Tipos de shock según % de volemia perdida:
INDICACIONES DE CIRUGÍA
✓ Hipotensión con trauma penetrante
✓ Evisceración: independiente de rotura.
✓ Sangrado digestivo o genitourinario
secundario a trauma penetrante
(comprobado por sonda).
✓ Clínica de peritonitis: velocidad de - Paciente con estabilidad hemodinámica
aparición depende de la irritación, en no quiere decir que no haya sangrado o no
pocas horas presenta signos peritoneales esté sangrando, si ya pasaron 8 horas del
ante rotura gástrica, ID en 6 – 8H. También accidente y está estable sabemos que si
depende del tamaño de la lesión.
7 Traumatismo |
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sangró fue muy poco, pero si han pasado - Diagnóstico y tratamiento de neumotórax
sólo 5 minutos es incierto. a tensión
- Ayuda memoria: - Controlar hemorragias visibles y buscar
• Tipo 1: sin cambios ≈ 0,5L las ocultas.
• Tipo 2: taquicardia, >1L - Evaluar circulación y establecer vías
• Tipo 3: hipotensión, ≈ 1,5L venosas.
• Tipo 4: compromiso neurológico >2L - Considerar taponamiento cardiaco incluso
sin ingurgitación yugular.
Causas de shock: - Administración de fluidos:
- Cardiogénico: falla cardiaca intrínseca u • Shock hemorrágico: inicialmente,
disfunción cardiaca obstructiva producto cualquier fluido disponible
de neumotórax a tensión o taponamiento • Shock no hemorrágico: cristaloides
cardiaco con ingurgitación yugular o
ausencia de murmullo pulmonar - Luego de tratarlo con fluidos, hay 3 tipos
unilateral. de respuesta:
- Distributivo: mala perfusión por pérdida • Respondedor: paciente con una
del tono vascular; shock neurogénico: respuesta sostenida a fluidos
bradicardia e hipotensión con injuria probablemente perdieron mucha
medular visible. sangre, pero el sangrado ya se detuvo.
• Tratar shock hemorrágico primero Sin embargo, aun podrían necesitar
• Resucitación con volumen para cirugía. Recupero volemia, ya no tiene
mantener PA > 90mmHg taquicardia, mejoro su presión, etc. Si
• Considerar vasopresores para la se mantiene estable en el tiempo, se
pérdida del tono vascular: fenilefrina o puede mantener en observación,
dopamina hacer TAC y confirmar lesiones.
- Séptico: fiebre, hipotensión y • No respondedor: continua el
extremidades calientes por vasodilatación sangrado. Necesitan intervención
masiva, 5 – 7 días después del trauma quirúrgica inmediata.
inicial. − Iniciar transfusión inmediata.
− Los fluidos se pueden dar para
Tratamiento del shock: mantener a la persona con vida,
- Control de la hemorragia, no pasar pero no intentar llevar a PA normal.
volumen porque si, se pasa para reponer − Seguir protocolos de resucitación
la parte hidráulica del sistema. controlada.
- El objetico es recuperar la perfusión de los − Si es contuso se hace EcoFAST, se ve
tejidos y el transporte de oxígeno líquido libre y a cirugía. Si es
(dependiente de la hemoglobina, gasto penetrante va a pabellón, pero
cardiaco y oxigenación) simultáneamente le pongo
- Asegurar vía aérea y administrar oxigeno volumen, si responde se puede
si hay saturación <92% evaluar un poco y sino directo a
pabellón.
8 Traumatismo |
C.R.S.F / C.A.T.F
• Respondedor transitorio: responden - Hipotermia: es importante mantener una
al volumen, pero luego de un tiempo temperatura corporal normal. Los fluidos
vuelven a la taquicardia e hipotensión, y el área de cuidado deben estar tibios.
eso quiere decir que está sangrando, Los pacientes frecuentemente llegan con
también va a pabellón e iniciar hipotermia. Mantener a los pacientes
reposición con hemoderivados. cubiertos en la camilla, mesas de
- Hemorragia exanguinante es la causa de radiografía y de cirugía. Calentadores
muerte durante guerras más prevenible. externos deberían ser empleados.
Se debe asumir que las víctimas de
combate en shock tienen shock Objetivos del manejo de un traumatismo
hemorrágico hasta probar lo contrario. abdominal:
- No se deben usar medicamentos - No es establecer diagnóstico preciso de la
vasoactivos como vasopresores en el lesión abdominal, sino sólo determinar
tratamiento inicial del trauma, el que exista una, teniendo un bajo umbral
problema en shock por trauma es falta de para derivar al paciente a un centro de
volumen. trauma
- Rápida interconsulta a cirugía.
CONCEPTO DE REANIMACIÓN CONTROLADA
O HIPOTENSIÓN PERMISIVA MANEJO TRAUMA PENETRANTE
- Subir la PA con resucitación con fluidos 1. Herida por arma blanca ¿Es penetrante?
puede soltar los coágulos establecidos a) Observar y mirar:
llevando a más pérdida de sangre. - Evisceraciones, salida de bilis,
- Antes de establecer el control de la deposiciones o restos de comida.
hemorragia definitivo, usar la hipotensión - Si sale sangre no necesariamente será
permisiva para lograr y mantener una penetrante, pueden sangrar arterias de la
adecuada perfusión demostrada por: pared, por ejemplo, justo en la línea
• Recupera consciencia medio umbilical se encuentran ramas de
• Pulso radial palpable la arteria epigástrica epigástrica superior e
• PAS ≈90 mmHg inferior.
• PAD ≈60 mmHg b) Exploración digital:
- La resucitación controlada NO es - Bajo anestesia local y en campo estéril.
sustitutiva del control quirúrgico - No pinza ni instrumentos porque
definitivo. Es un intento de mantener a un podemos transformar una herida
paciente grave vivo hasta que pueda superficial en penetrante y hacer daño en
mantener el tratamiento definitivo. un órgano.
- La herida se puede ampliar para poder
Objetivos de la resucitación: después del analizarla bien, para asegurarnos que
control definitivo de la hemorragia realmente sea superficial
- PAS >120mmHg y PAD >70mmHg c) Resultados:
- Debito de orina >0,5 ml/kg/h (≈ 30ml/h) - No penetrante: Encontramos que el
- Corrección de acidosis peritoneo esta indemne. Aseo, sutura,
toxoide y reposo con paños fríos.
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- Penetrante: hospitalizar (derivar) para • Si hay aire, aunque este estable, por
hacer exámenes y controlar evolución que neumoperitoneo por perforación de
puede ser incierta y dinámica, puede que víscera hueca
no pase nada como tener que llevarlo • Si se normaliza con fluidos y luego de
urgente a pabellón para salvarle la vida. un rato vuelve a hipotensión y
taquicardia va a laparotomía para
2.Si es penetrante ¿Está complicada? explorar independiente de la cantidad
- Situación hemodinámica /clínica de sangrado.
- Exámenes • No respondedores.
- El diagnostico de no complicación puede • Paciente con fiebre, elevación de
establecerse luego de 24 – 48h. Si no parámetros inflamatorios, aire libre o
presenta alteración de estos parámetros irritación peritoneal va a laparotomía.
implica que es una herida penetrante
abdominal no complicada, es decir Si el paciente llega con el arma o cuerpo
penetra peritoneo, pero no daña órganos. extraño (tronco) aun enclavada no se debe
- Es diagnóstico de herida complicada: retirar, va directo a pabellón, porque ese
• Perforación de víscera hueca cuerpo extraño puede servir de tapón. Se
• Peritonitis secundaria a rotura de puede retirar siempre que estemos 100%
víscera hueca (si el arma estaba seguros de que no es profunda, pero no es lo
contaminada no produce peritonitis, habitual.
produce absceso local o una fasceitis,
las capas del tejido no absorben la MANEJO DE TRAUMA CERRADO
mugre de todo el arma) 1. ¿Hay trauma abdominal?:
• Hemoperitoneo (siempre es primero - Cinemática del trauma
el compromiso hemodinámico y luego - Observar estigmas abdominales
el séptico)
• Lesión retroperitoneal (absceso, 2. Si hay trauma abdominal ¿está
hematoma) cuando el arma ingresa complicado?
por posterior. - Situación hemodinámica/clínica
- Exámenes (EcoFAST, LPD)
3. Si está complicada ¿requiere tratamiento
quirúrgico? 3. ¿Requiere tratamiento quirúrgico?
- Tiempo de evolución, clínica y exámenes - Tiempo de evolución
- No todas las heridas complicadas se - Clínica
operan. - Exámenes
- Se opera:
• Rotura de víscera hueca, salvo No hay una herida evidente
retroperitoneales que se contienen y En penetrante solo la clínica es suficiente para
se pueden manejar solo con ATB. definir si está complicado o no, en cerrado
requiere de exámenes (EcoFAST, LPD).
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C.R.S.F / C.A.T.F
FALLAS EN EL MANEJO
✓ La irritación peritoneal orienta hacia la Lo relevante en ambos casos de traumatismo
existencia de lesión, pero su ausencia no es el tiempo, si a los 10 minutos está con
indica lo contrario, la sangre, por ejemplo, inestabilidad hemodinámica, implica que
puede no irritar. tuvo pérdidas de alto flujo, y de lo contrario si
✓ Con examen abdominal normal hasta el pese a ser un accidente grave, recién luego de
10% de los pacientes tiene lesión 4h empezó con inestabilidad implica que
significativa, sobre todo en pacientes con sangra lento y hay más tiempo de tomar
OH, drogas o que este con compromiso decisiones.
sensitivo producto del trauma.
✓ Las lesiones retroperitoneales pueden
tener escasa manifestación clínica inicial.
✓ La depresión sensorial o las lesiones
espinales impiden correcta evaluación
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12 Traumatismo |
C.R.S.F / C.A.T.F
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS 4. Trauma renal:
- Hígado, bazo y riñones son los órganos
involucrados con mayor frecuencia en
trauma cerrado.
- Uso incorrecto de cinturón de seguridad
aumenta la incidencia de perforación de
vísceras huecas, lesión de columna
lumbar y ruptura uterina.
1. Trauma hepático:
- Hasta 3 el tratamiento no es quirúrgico
5. Lesiones diafragmáticas:
- Desgarros diafragmáticos izquierdos son
los más frecuentes en trauma cerrado en
su porción posterolateral
- En la radiografía se ve elevación o
borramiento del diafragma, hemotórax,
burbuja gástrica intratorácica o SNG en
tórax.
- Se debe
sospechar en
cualquier herida
2. Trauma pancreático: toracoabdominal
6. Lesiones duodenales:
- Generalmente en paciente sin uso de
cinturón de seguridad con golpe directo
en el abdomen.
- Se debe sospechar cuando se aspira
contenido gástrico con sangre o presencia
3. Trauma esplénico: de aire retroperitoneal en examen
radiológico.
7. Lesiones pancreáticas:
- Por golpes directos en el epigastrio
- Sospechar ante amilasemia que persiste
elevada o va en aumento, aunque valores
normales no descartan lesiones.
- TAC puede ser normal al inicio
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8. Lesión de viseras huecas: 11.Fracturas pélvicas:
- Generalmente se producen por - Hipotensión y fractura pélvica involucran
desaceleración brusca alta mortalidad
- Desgarro cercano al punto de fijación de - Puede haber compromiso de vasos iliacos
la víscera. (por lo que puede sangrar 1,5L o más)
- Se debe sospechar frente al signo de - Puede haber compromiso vesical, uretral,
cinturón de seguridad (marcado en la rectal y de colon
piel), dolor - Estabilización mecánica del anillo pélvico
abdominal temprano y compresión externa:
o presencia de • Traccionando de forma longitudinal la
neumoperitoneo. piel y las extremidades.
• Rotación interna del miembro.
9. Lesión de órganos sólidos: • Aplicando soporte directo sobre la
- Hígado, bazo y riñones. pelvis (a la altura de los trocánteres
- Laparotomía de urgencia: mayores del fémur)
• Shock - La evaluación previa de estabilidad de la
• Inestabilidad hemodinámica pelvis en sospecha de fractura se realiza
• Evidencia de sangrado continuo. con presion sobre las crestas iliacas pero
- Lesión aislada en paciente debe realizarse una sola vez para
hemodinámicamente estable, no requiere confirmar la sospecha y nada más, ya que
intervención quirúrgica. puede producir mayor sangrado, cada vez
que le mueven la pelvis vuelve a sangrar.
10.Lesiones genitourinarias:
- Por golpes directos en la espalda o
flancos.
- Se presentan con hematuria en pacientes
con:
• Herida penetrante abdominal
• Hipotensión en trauma abdominal Pregunta sobre uso de laparoscopía en
cerrado trauma abdominal:
• Lesiones intraabdominales asociadas a Laparoscopia se indica en sospecha de lesión
trauma cerrado diafragmática, además si la hay se puede
- La lesión del pedículo reparar en el momento. Si el paciente está en
renal puede presentarse pabellón por trauma abdominal y se
sin hematuria. hipotensa en el momento de la operación
- El 95% de las lesiones ¿Se habrá pasado un traumatismo
renales pueden tratarse abdominal? Como está anestesiado y ya en
sin cirugía. pabellón se hace laparoscopia, de no estar en
- Lesiones uretrales se pabellón se haría EcoFAST.
asocian a fractura LPD se hace en sala de reanimación, para
pélvica anterior tomar la decisión de llevar a pabellón.
14 Traumatismo |
cancer de vesicula
C.R.S.F
y vias biliares
Dr. Fabrizio Moisan
INTRODUCCION EPIDEMIOLOGIA
- El cáncer de vesícula biliar es la primera - Incidencia en población bajo riesgo: 1,3
casusa de muerte oncológica en las casos por 100.000 habitantes mujeres
mujeres de nuestro país junto con el - Incidencia en población de alto riesgo: 10
cáncer de mama. Sobre todo, en el sur del a 15 casos por 100.000 habitantes
país como región del Biobío, Los Lagos y mujeres
Los Ríos. - Chile alcanza 28 casos por 100.000
- Baja incidencia en países desarrollados habitantes mujeres en Valdivia (mayor
(norte de Europa y población blanca no tasa de incidencia en Chile y el mundo)
hispánica de EEUU) - Mortalidad: 15,6 muertes por 100.000
- Población de muy alto riesgo: países habitantes en mujeres.
andinos y población indígena e hispana de - Biobío tiene una tasa de mortalidad de 10
Norteamérica. por 100.000 habitantes
Tasa de mortalidad estandarizada por cáncer FACTORES DE RIESGO

vesicular vs PIB por cápita, año 2000 en 23 Género Mujer, proporción con hombres en Este
asiático 1,4:1 y en Sudamérica 6:1
países de Europa y América. Colelitiasis 90 a 95% pacientes con cáncer de vesícula
tienen colelitiasis.
Pacientes con cálculos >3cm de diámetro
tienen 10 veces más riesgo que portadores
de cálculos <1cm.
Un cálculo grande que produce una
impactación e inflamación crónica de la
mucosa.
Vesícula en  de riesgo entre 12 y 60%, riesgo real
porcelana cuando hay calcificaciones de la mucosa.
Traduce inflamación crónica
Pólipos  riesgo en pólipos >10mm.
vesiculares En Chile solo representan un 0,9% de los
cánceres vesiculares (a diferencia de Asia)
Área Norte de India, Europa del Este,
Tiene una importante asociación con el nivel geográfica Sudamérica, Asia.
socioeconómico. Mientras mayor ingreso per Etnia Nativo americano, asiático (este),
hispánico
cápita se ve que va cayendo la tasa de Unión Anormal
mortalidad por este cáncer. Pero Chile se pancreatibiliar
escapa de toda lógica, las mujeres tienen una Obesidad Dieta rica en carbohidratos
Factores Paridad, menarquia precoz, menopausia
tasa de mortalidad elevadísima. hormonales tardía, TRH
Infección Salmonella, Helicobacter (pylori y bilis)
vesicular
crónica
1 Cirugía Hepatobiliar |
C.R.S.F
Mediadores de inflamación y toxinas - Esto es mucho más importante en Asia, en
bacterianas en carcinogénesis causada por Chile está muy poco demostrada la
bacterias: etiopatogenia de la infección por
Salmonella.
Rol del Helicobacter Pylori:

- A 45% de los pacientes sin patología biliar
se le encontró HP en la mucosa gástrica,
comparado con 83% de los pacientes con
colelitiasis y con el 93% de los pacientes
con tumores biliares.
- El 92% de los pacientes que se les detectó
HP en la mucosa gástrica (por PCR)
también se les detectó en muestra de su
bilis (recolectada por CPRE)
- No está claro si esto es solo una
coincidencia o podría haber un rol en Chile
del HP.
PATOGÉNESIS
- En general, la inflamación crónica de las Colelitiasis→Inflamación crónica→Displasia
bacterias libera mediadores inflamatorios Displasia → carcinoma
que finalmente producen displasia y
metaplasia, hasta un adenocarcinoma
Salmonella typhi presunta causa de cáncer

de vesícula biliar:
- Primero se muestra una mucosa normal, a

las 30 o 40 años se ven cambios por
- Infección crónica por la bacteria que se inflamación crónica, a las 45 se comienza
adhiere, primero, a los cálculos y después a ver displasia, a los 55 carcinoma in situ y
comienza a producir cambios celulares finalmente a los 60 años ya es un cáncer
por los mediadores de inflamación y invasivo.
puede llegar a ser un factor de riesgo para - Toda la inflamación crónica produce
cáncer. mutaciones de varios genes como el p53
C.R.S.F
que finalmente producen más y más
mutaciones que se van acumulando hasta
que finalmente pueden ser causa de la
aparición de un cáncer.
Unión pancreatobiliar anómala:
- Normal: la vía biliar se une al conducto de

Wirsung en la ampolla de Vater en la
segunda porción del duodeno para
excretar la bilis y el jugo pancreático
- Unión anómala:
• En pacientes con otra enfermedad
como un quiste de colédoco.
• El Wirsung se una con la vía biliar lejos
de la ampolla, muy antes y no justo
llegando a la ampolla y eso que el jugo
pancreático en vez de irse todo a la
ampolla tenga la posibilidad de refluir
y subir por la vía biliar, lo que también
puede producir inflamación crónica de
la vía biliar y la vesícula aumentando el
riesgo de cáncer de vesícula y
colangiocarcinoma.
En resumen:
Las infecciones biliares cronicas (rol poco
demostraado en Chile), cálculos, unión
pancreatobiliar anormal y pólipos vesiculares
(secuencia adenoma – adenocarcinoma, poco
demostrado en Chile) llevan a inflamacion
cronica, reflujo pancreatobiliar, displasia,
carcinoma in situ y finalmente cáncer invasor
C.R.S.F
ETAPIFICACION
La vesícula, a
diferencia del
resto del tubo
digestivo, no tiene
submucosa. Tiene
una mucosa, la
muscular y su serosa. Este alcance es
importante para la etapificación
La invasión de la vía
biliar es alta, casi a
nivel de la
confluencia. Simula
un tumor de Klastkin
Tumor primario o un
TX No se puede evaluar el tumor primario colangiocarcinoma
T0 No hay prueba de tumor primario hiliar.
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor invade la lámina propia o muscular
T1a Tumor invade la lámina propia (mucosa) Estadios:
T1b Tumores que invaden la muscular I T1 N0 M0
T2 Tumores que invaden el tejido conjuntivo II T2 N0 M0
perimuscular, no hay extensión más allá de IIIA T3 N0 M0
la serosa o el hígado IIIB T1 – 3 N1 M0
T3 Perfora la serosa (peritoneo visceral) o IVA T4 N0 – 1 M0
invade directamente el hígado u otro órgano IVB Cualquier T N2 M0
o estructura adyacente, como el estómago, Cualquier T Cualquier N M1
duodeno, colon, páncreas, epiplón o el
conducto biliar extrahepático. FORMAS DE DISEMINACION
T4 El tumor invade la vena portaprincipal o la - Vía linfática: más común
arteria hepática o invade por lo menos 2
• Ganglios del pedículo hepático y el eje
organos o estructuras extrahepáticas.
celiaco
Ganglios linfático • Sobre todo, en tumores que son T2 o
NX No se pueden evaluar los ganglios linfaticos más profundos riesgo es más alto.
regionales
- Vía hematógena: Drenaje venoso directo
N0 No hay metástasis al ganaglio linfatico
regional de la vesícula a parénquima hepático (4b
N1 Hay metástasis en los nodulos a lo largo del y 5) por el lecho vesicular. Por esto se
conducto cistico, conducto biliar comun, debe hacer la cuña hepática.
arteria hepatica o vena porta - Endoluminal: Diseminación por el cístico
N2 Hay metástasis a los ganglios periaorticos, a vía biliar y conductos hepáticos
pericavos, arteria mesenterica superior o los - Peritoneal: carcinomatosis peritoneal
ganglios linfaticos del tronco celiaco.
C.R.S.F
TRATAMIENTO especialista para determinar si es
Colecistectomía + linfadenectomía + resecable o no. Es resecable cuando a
hepatectomía (cuña hepática): este es el través de la operación puedo extirpar
tratamiento estándar cuando es operable. toda la enfermedad, cuando es posible
algunos T3 son resecables, generalmente
Dos escenarios: invaden un poco el parénquima hepático
- Cáncer de vesicular incidental: mayoría de o una porción muy pequeña de la vía
los resecables, o sea se descubre en el biliar. No son resecables cuando invaden
análisis histopatológico de una vesícula duodeno, colon, extensamente el hígado
que se extirpó por otra causa (colelitiasis). o la vía biliar.
- Cáncer de vesícula sintomático: mayoría - En general los T4 no son resecables.
irresecables porque al dar síntomas son al
menos T3 o T4 (invasión a órganos En general los
vecinos). Masa palpable, dolor, ictericia pacientes que
por invasión a vía biliar. llegan a
pabellón ya
Alternativas de tratamiento según tumor no tienen
primario: vesícula.
Tumor Opción terapéutica Se realiza la
T1a, mucosos Colecistectomía simple cuña hepática o resección de segmentos 4b y
T1b, musculares Linfadenectomía + 5, junto con la vesícula si es que aun la tiene
hepatectomía +/- y los ganglios regionales (del pedículo
T2, subserosos
resección vía biliar o hepático, arteria hepática común,
cístico retropancreáticos y los intercavoaorta).
T3, 1 órgano vecino {
Irresecables, manejo La cuña hepática es un poco más económica
T4, dos órganos paliativo que la segmentectomía 4 y 5. La
vecinos segmentectomía es hacerlo
- Colecistectomía simple: sale un cáncer de anatómicamente, en cambio la cuña es
vesícula que solo compromete mucosa y resección del lecho vesicular de más o menos
la colecistectomía es suficiente 2 cm de margen.
- Cuando la biopsia del paciente operado En un paciente sin invasión hepática las dos
por otra razón informa compromiso hasta intervenciones tienen el mismo pronóstico
la muscular o subserosa, se debe oncológico. Cuando el hígado está invadido
etapificarlo con TAC abdomen y pelvis y si cobra mayor rol hacer la hepatectomía
muestra metástasis a distancia se debe formal.
reoperar y hacer la linfadenectomía con La cuña hepática es una hepatectomía no
hepatectomía. La resección de VB o cístico anatómica del lecho vesicular, hepatectomía
no es estándar a excepción que estén segmentaria es parecido, pero se reseca más
invadidos. hígado y se hace de forma anatómica y la
- Cuando se compromete un órgano vecino, resección en block es cuando en pacientes
el manejo va a depender del manejo por con vesícula in situ uno saca en bloque, en
una sola pieza, la vesícula junto con el hígado
C.R.S.F
sin separarlas, idealmente para evitar la - Grupo 9: tronco celiaco
diseminación en pacientes con vesícula in situ - Grupo 13: retropancreaticos
hay que hacerlo en bloque, sin intentar - Grupo 16: intercavoaorticos
separarlos. Está demostrado que esos son los ganglios a
los que drena la vesícula biliar.
Cuña hepatica + linfadenectomía:
CÁNCER DE VESÍCULA INCIDENTAL
Riesgo de enfermedad residual en la
operación:
- El encontrar enfermedad residual en la
reparación es el principal factor
pronóstico de sobrevida porque cambia
el estadio hacia N+ o T3 – 4.
Aquí ya no está la vesícula y se resecó el

pedazo de higado, lo más oscura es el higado
cortado y quemado. - Si se encuentra enfermedad residual hay
Se ve el pedículo hepatico disecado donde se 24 a 37% de sobrevida a 5 años vs 69 a
sacaron todos los ganglios. De izquierda a 85% cuando no hay tumor residual en la
derecha está la vía biliar, vena porta, arteria reparación.
hepatica propia que se divide en una derecha - Se refiere a un paciente al que se le saco
y dos izquierdas. la vesícula por otra causa, se encuentra el
cáncer, se hace el escaner y no se
Linfadenectomía: grupo 12, 8, 9, 13 y 16 encuentran metástasis y se reopera para
cuña hepatica más linfadenectomia.
Enfermedad residual es cuando en los
ganglios o higado residual se encuentran
celulas tumorales.
Recomendaciones tratamiento quirúrgico

del cáncer de vesícula incidental:
- Previo a la cirugía (reparación) , se debería
etapificar a los pacientes con TAC, TAP o
RM con contraste. El PET debería usarse
solo en cosos seleccionados de duda, pero
no de rutina (costos).
- La laparoscopía diagnóstica debería
- Grupo 12: pedículo hepático considerarse previo a realizar la cirugía,
- Grupo 8: arteria hepática común particularmente en tumores que invaden
C.R.S.F
un órgano vecino (T3) y los con CÁNCER DE VESÍCULA SINTOMÁTICO
características histopatológicas adversas. Mayoría no resecable. Lo más importante es
Se hacía más antes de cirugías abiertas, un adecuado estudio de etapificación y
para que en caso de encontrar evaluación por especialista para decidir se la
diseminación ahorrarse la operación enfermedad es resecable con intención
abierta. curativa (posibilidad de cirugía R0).
- La resección de rutina de los sitios de
inserción de trócares no está indicada. Síntomas más comunes:
Antes se decía que esos eran los lugares - Masa palpable
de implantación de carcinomatosis - Dolor abdominal, incluso como colecistitis
peritoneal, pero no esta demostrado. Lo aguda
que si está recomendado es que si en la - Compromiso del estado general
primera cirugía la vesícula no se sacó en - Ictericia por compromiso de vía biliar.
bolsa ojala hay que resecar el puerto por - Síndrome de obstrucción gástrica por
donde se retiró la vesícula, ahí hay riesgo compromiso duodenal.
de implantación tumoral. Cuando ocurren estos síntomas, en general
- El objetivo de la cirugía es lograr una salvo excepciones, no son resecables.
resección R0 (márgenes negativos).
Hepatectomías mayores o resección Metanálisis: adyuvancia en cáncer de
rutinaria de vía biliar no están indicadas a vesícula biliar
excepción que se requiera para lograr un - Demuestran que no hay beneficio de
margen quirúrgico negativo. hacerla.
- Controversial porque no hay estudio
Sobrevida comparando colecistectomía randomizado fase 3.
simple vs radical: - Solo beneficio en pacientes con cirugía R1
o ganglios positivos
- En general se indica en:
• Pacientes con tumores T2 o más
• N+
• Cirugía con márgenes comprometidos
- En estadio 0 y 1, o sea un tumor solo (R1)
mucoso, no hay diferencias de sobrevida
entre simple y radical, por eso en los T1a REALIDAD LOCAL EN HGGB
no está indicado reoperar y basta con la Pacientes egresados vs operados con
colecistectomía simple. intención curativa (por año):
- En los T2 (subserosa) la sobrevida con la
radical es de un 100% mientras que en los
que no se reoperaron se ve como cae la
sobrevida considerablemente.
- El mayor impacto de hacer la cuña
hepática más la linfadenectomía es en los
T2.
C.R.S.F
- Barras verdes son pacientes por años COLANGIOCARCINOMA HILIAR – TUMOR DE
- Curva celeste muestra a los pacientes KLATSKIN
llevados a pabellón con intención curativa Neoplasia maligna originada en la mucosa de
los conductos biliares que compromete la
Resultados HGGB: cáncer de vesícula biliar confluencia (unión de los conductos
incidental hepáticos izquierdo y derecho).
- Riesgos de metástasis ganglionar: p<0,001
Profundidad de invasión N+ Tipos de colangiocarcinoma:
T1b 9%
T2 27%
T3 57%
Sobrevida global a 5 años según estadio:
- Intrahepáticos: originados en conductos

biliares intrahepáticos
- Extrahepáticos de la confluencia o tumor
de Klatskin: son la mayoría 60%
- Vía biliar extrahepática distal: forma parte
de los tumores periampulares.
Nos enfocaremos en el tumor de Klatskin.
Epidemiologia:
- EEUU: incidencia 1/100.000
Sobrevida a 5 años según compromiso
- Países orientales: 5,5/100.000
ganglionar:
- Japón: 5,5/100.000
- Israel: 7,3/100.000
- Prevalencia más alta en 6ª década de vida.
Fisiopatología:
- Originados en epitelio vía biliar intra y
extrahepática
- >90% adenocarcinomas
- Tumores de lento crecimiento
- Invasión local:
• Parénquima hepático
• Estructuras vasculares (hilio hepático)
• Linfonodos regionales
C.R.S.F
Factores de riesgo: Diagnóstico → Imágenes
- Infecciones crónicas - Ecografía: estudio limitado.
- Enfermedades inflamatorias: colangitis • Dilatación vía biliar intrahepática con
esclerosante que es una enfermedad vía biliar extrahepática fina, por la
autoinmune inflamatoria de la vía biliar, obstrucción a la altura de la
frecuente en países asiáticos. Cobra un rol confluencia.
importante • Atrofia de un hemihígado si hay
- Exposición a químicos compromiso vascular, portal o arterial.
- Defectos congénitos vía biliar (unión - TAC:
pancreatobiliar anómala) • Más información que la ecografía.
• Similar al mostrar dilatación de la vía
Colangitis esclerosante: biliar intrahepática
• Presencia adenopatías
• Sitio obstrucción
- Se produce engrosamiento e inflamación

de la pared de la vía biliar extra e
intrahepática.
- Se producen estenosis difusas de todo el - Resonancia magnética:
árbol biliar • Evalúa mejor parénquima hepático
• Posibilidad de hacer colangiografía:
Clínica: árbol biliar y zona de lesión
- Derivados de obstrucción biliar: coluria,
ictericia y prurito. Son los primeros que Esta es la típica imagen de
aparecen. Klatskin, con la vía biliar distal
- Dolor abdominal en etapas avanzadas fina luego una estenosis y de la
- Baja de peso: hasta en 1/3 de pacientes confluencia hacia proximal
- Examen físico está muy dilatada. Si
estuviéramos en EEUU primero
Laboratorio: se piensa en Klatskin, pero en
- Pruebas hepáticas con patrón colestásico Chile se debe pensar primero
- Marcador tumoral:  CA 19-9 en cáncer de vesícula que
invade la vía biliar, lo que llaman “Klatskin
chileno”, siempre que tenga la vesícula in situ
C.R.S.F
Clasificación y etapificación: Tumor primario
Tis Carcinoma in situ
1. Clasificación de Bismuth – Corlette: T1 Tumor confinado a la vía biliar con extensión hasta la
muscular propia o tejido fibroso
T2a Invade tejido adiposo periductal
T2b Invade parénquima hepático
T3 Invade en forma unilateral ramas de la vena porta o
arteria hepática
T4 Invade vena porta o sus ramas en forma bilateral; o la
arteria hepática común; o los conductos biliares de
segundo orden en forma bilateral; o los conductos
biliares de segundo orden unilateral con compromiso
contralateral de la vena porta o arteria hepatica
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2a – b N0 M0
IIIA T3 N0 M0
IIIB T1 – 3 N1 M0
IVA T4 N0 – 1 M0
IVB Cualquier T N2 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Tratamiento y pronostico:
- Resección quirúrgica completa como
única alternativa curativa
- 10% diagnóstico temprano, 25 – 30%
irresecable según imagen, 30 – 50%
irresecable en laparotomía.
- Considerar condiciones hepáticas para
eventual resección. En caso de
hepatectomía se debe drenar primero.
- Drenaje preoperatorio (preferencia
percutáneo) si colangitis o resección
hepática mayor.
- Drenaje percutáneo:
• Más útil porque la obstrucción es alta y
no se alcanza por vía endoscópica.
• Así no se atraviesa el tumor y no hay
riesgo de diseminación.
- Tratamiento paliativo con prótesis vía
endoscópica o percutánea.
- En enfermedad no resecable y
recurrencias → drenaje de vía biliar y
quimioterapia
2. TNM: se usa poco
C.R.S.F
Criterios de irresecabilidad: 3. Bismuth IIIa:
- Extensión locorregional: - Hepatectomía derecha o ampliada a
• CCH IV de Bismuth segmentos I y IV (sacar todo el hígado
• Compromiso de vena porta o arteria derecho y vía biliar extrahepática)
hepática común - Queda el hígado izquierdo con su
• Atrofia hepática de un lado por conducto hepático izquierdo y ahí se hace
compromiso vascular y extensión biliar la anastomosis.
del tumor al lado contralateral.
- Extensión metastásica:
• Metástasis a ganglios más alejados que
el hilio hepático.
• Metástasis a distancia: hepáticas,
peritoneales, óseas.
Tratamiento según Bismuth:

1. Bismuth 1: 4. Bismuth IIIb:
- Exéresis completa de vía biliar primaria y - Hepatectomía izquierda ampliada al
de vesícula biliar, más linfadenectomía del segmento I y frecuentemente sector
pedículo. anteromedial derecho.
- Se reconstruye haciendo una derivación - Se reseca toda la vía biliar extrahepática
hiliodigestiva con anastomosis más la vía biliar e hilio izquierdo, dejando
hepaticoyeyunal en Y de Roux el hígado derecho.
- Anastomosis entre conducto hepático
derecho y yeyuno.
2. Bismuth 2:
- Exéresis en monobloque de VBP, CBS y
segmento hepático I y eventualmente IV
- Reconstrucción con derivación 5. Bismuth IV:
hiliodigestiva en Y de Roux a los dos - Trasplante hepático
conducto por separado. - La limitante de los escasos donantes y la
necesidad de inmunosupresión de por
vida, son obstáculos para esta estrategia.
Pero en contexto de un cáncer la
inmunosupresión no es muy buena
porque facilita la recurrencia.
C.R.S.F
- Sin embargo, un estudio retrospectivo CONCLUSION CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR Y
multicéntrico en pacientes que recibieron TUMOR DE KLATSKIN
un tratamiento combinado de - Chile tiene la mayor incidencia de cáncer
neoadyuvancia y trasplante hepático, de vesícula en el mundo (mujeres de
demostró una sobrevida a 5 años de 64% Valdivia)
(vs 18%; P<0,001). Esto solo se hace bajo - Cáncer de vesícula y colangiocarcinoma
protocolo. no presentan clínica patognomónica, solo
- El trasplante hepático como gold stander síntomas obstructivos y generales.
no está aprobado en el - Diagnóstico es imagenológico en ambos
colangiocarcinoma, porque desde la casos.
perspectiva ética, en estos pacientes que - El cáncer de vesícula con invasión a vía
tienen baja sobrevida no se deberían biliar se parece imagenológicamente a un
“gastar” los órganos que deberían ir a colangiocarcinoma hiliar (Klatskin chileno)
otras enfermedades donde los pacientes - Tratamiento definitivo es de resorte
tienen mejor pronostico. quirúrgico cuando la enfermedad es
resecable.
__________________________________PREGUNTAS________________________________
1. El CPRE ¿tiene algún rol en estos 2. ¿La vesícula en porcelana da síntomas o

cánceres? es de diagnóstico incidental?
Si se ocupa, tiene varias utilidades en el Es incidental, no hay síntomas específicos de
tumor de Klatskin o el cáncer de vesícula que la vesícula en porcelana. Los cálculos podrían
invade la vía biliar. darlos, pero no se podría hacer una
- Tiene un rol de tratamiento paliativo diferencia si es que hay o no vesícula en
cuando se pondrán prótesis. porcelana.
- Como tratamiento preoperatorio cuando Es un hallazgo a la radiografía, ecografía o
uno necesita drenar la vía biliar antes de cualquier imagen.
operar (pacientes con bilis muy elevada
que se van a someter a hepatectomía) 3. En caso de encontrar una vesícula en
- Cuando hay que tomar la decisión de si un porcelana ¿habría que programar una
pacientes es o no resecable y se quiere colecistectomía?
evaluar muy bien el nivel de obstrucción Si. La vesícula en porcelana que tiene real
de la vía biliar, exactamente desde donde riesgo es la que está calcificada no solo la
hasta donde llega la obstrucción, la CPRE pared, sino que también la mucosa de la
es el gold estándar para evaluar la vesícula. Pero es difícil saberlo antes de tener
diseminación por vía biliar. la biopsia así que es recomendable extirpar.
En los últimos años la resonancia de Este hallazgo traduce inflamación crónica y
abdomen y la colangioresonancia frente a esta, una de las maneras del cuerpo
(reconstrucción de la vía biliar) han podido para reaccionar es calc4.ificando los tejidos,
reemplazar un poco la CPRE. por eso es recomendable scarla.
C.R.S.F
4. Sobre las anomalías congénitas (unión 6. Sobre la etapificación de T en cáncer de
biliopancreática anómala) ¿hay más vesícula ¿a través de que examen
riesgo de desarrollo de patologías diferencio entre T2 y T3?
agudas? Los cambios en la mucosa solo se ven por
Es más frecuente en pacientes con quiste de histología.
colédoco, que es una dilatación sacular de la Los T1a no se ven en las imágenes.
vía biliar y eso pacientes hacen más La diferenciación en T1b y T2 no se puede
coledocolitiasis. hacer por imagen, es de biopsia.
Entonces en los pacientes que tienen quiste Por imagen se pueden ver cuando son T3 o
de colédoco, que es muy infrecuente, más, o sea, cuando hay invasión de un órgano
siempre se debe sospechar una unión vecino y se ve en la imagen. Si podemos ver
biliopancreática anómala. Pero hay muchos el cáncer en la imagen está avanzado.
pacientes con unión anómala que no tienen
quiste de colédoco y sin síntomas, nada que 7. ¿Cada cuánto tiempo se recomienda
haga sospechar esa malformación. hacer seguimiento ecográfico a los
pólipos vesiculares menores de 10 mm?
5. Respecto a los pólipos, como en Chile no Al principio cada 6 meses y luego si durante 1
tienen tanta relación con el desarrollo de o 2 años hay estabilidad de la lesión se puede
cáncer ¿hay algún tamaño que sugiera seguir anual.
resección o solo hacer seguimiento En la práctica, esos pacientes se operan igual.
ecográfico? Por ejemplo, una paciente de 20 años con un
El límite son 10 mm pólipo tendría que estar 60 años haciéndose
Bajo 10mm se puede hacer seguimiento seguimiento.
ecográfico porque el riesgo de que eso sea
cáncer es muy bajo.
Sobre 10 mm el riesgo se empieza a disparar
Sobre 20 mm es de riesgo elevado
Así que sobre 10 mm es el número mágico
para decidir cirugía.
Tumores
C.R.S.F
periampulares
Dr. Milton Inostroza
INTRODUCCION CLASIFICACIÓN
- Los tumores periampulares se definen Tumores Lipoma
como cualquier lesión que aparezca en las benignos Leiomiofibroma
cercanías de la Ampolla de Vater, en un Hemangioma
rango de 2 cm. Neuroma
- Cuadro clínico similar, porque casi todos Pólipos hiperplásicos
Pólipos inflamatorios
comprometen el vaciamiento de la vía
Tumores Adenomas: tubulares, tubulo-
biliar. La sintomatología es precoz. con velloso y vellosos
- Tienden a presentarse en estadios poco potencial Tumores neuroendocrinos:
avanzados localmente, porque el maligno somatostatinoma – gastrinoma –
conducto que van a invadir es pequeño. carcinoide
- Difícil diagnóstico en las imágenes Tumores Adenocarcinoma
disponibles habitualmente. Son lesiones malignos Carcinoma adenoescamoso
muy pequeñas. Leiomiosarcoma
Fibrosarcoma
- Similar resolución terapéutica.
Carcinoma neuroendocrino
Carcinoma neuroendocrino a
Existen 4 entidades: células pequeñas
- Tumores de cabeza de páncreas (más
común) IMAGENES
- Tumores de la ampolla 1. Ecografía:
- Cáncer de vía biliar distal - Diferenciar entre una colestasis
- Cáncer duodenal, de la segunda porción extrahepática (obstructiva) de una
del duodeno, pared lateral) intrahepática (no obstructiva).
- Puede mostrar una dilatación de la vía
En general la clínica de estos pacientes es un biliar, intra y extrahepática. Si tiene un
patrón colestásico con ictericia, sin mucho hígado cirrótico probablemente no se
dolor ni sintomatología, muchas veces verá dilatación de la intrahepática, pero si
inapetentes, algún dolor vago. Se alteran los de la extrahepática.
exámenes de sangre, ha perdido peso no tan - Buena para ver vesícula, mala para
evidente, hay falta de apetito y el paciente páncreas o vía biliar (S <50% para ver
comienza a ponerse amarillo. lesiones de vía biliar)
1 Cirugía Hepatobiliar|
C.R.S.F
2. TAC:
- Habitualmente no puede distinguir entre
los diferentes TP, sobre todo pequeños.
- Vía biliar intra y extrahepática dilatadas
sin imágenes endoluminales
- Vesícula distendida con o sin litiasis.
- Ausencia de lesión periampular
- Dilatación de conducto de Wirsung
(pancreático principal) homogénea. Es
más evidente en el compromiso distal.
- Ver cálculos radiopacos (calcificados)
3. CPRE:
- Endoscopia de visión lateral con
duodenoscopio. Puede tener canal de
trabajo.
- Visualización directa.
- Evidenciar la estenosis de vía biliar
- Toma de muestras.
4. Endosonografía:
- Puede visualizar lesiones en páncreas, vía Colangiocarcinoma distal
biliar, ampolla de Vater y estructuras GENERALIDADES
vasculares peri pancreáticas. - 1 – 2/ 100.000 habitantes (poco
- S 70 -85%, E 96 – 100% frecuente)
5. ColangioRM, RNM y PET: Puede tener - >65 años, peak 7° década
algún rendimiento en el estudio de las - M:H → 2-3:1
lesiones, tenerlo en consideración - Esporádicos principalmente
- Tasa de resecabilidad 25 – 30% (DPC,
CLASIFICACIÓN TNM PARA TUMORES duodenopancreotomia cefálica o cirugía
PERIAMPULARES de Whipple)
Tumor primario - Sobrevida a 5 años estimada del 27%
T0 Sin evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ (incluye Pan IM III)
- Adyuvancia: RHE y QMT
T1 Tumor intrapancreatico <2 cm
T2 Tumor intrapancreatico ≥2 cm FACTORES DE RIESGO
T3 Tumor que se extiende más allá del páncreas - CEP (colangitis esclerosante primaria)
sin afectar TC ni AMS
- Quistes congénitos
T4 Tumor que afecta TC o AMS (irresecable)
Ganglios linfáticos - Hepatolitiasis secundaria a infección
N0 No hay afectación ganglionar crónica.
N1 Ganglios linfáticos afectados
Metástasis a distancia
M0 No hay metástasis
M1 Existen metástasis
C.R.S.F
adenoma
Tumor primario
TX No se puede acceder al tumor
T0 Sin evidencia de tumor
- Tumor benigno más frecuente de la Tis Carcinoma in situ (incluye Pan IM III)
ampolla de Vater T1 Tumor limitado a ampolla de Vater o esfínter de
- Incidencia oscila entre 0,04 a 0,12% Oddi
T2 Tumor invade pared duodenal
- 5° y 7° década de la vida y no tiene
T3 Tumor invade el páncreas
predilección por un sexo. T4 Tumor invade tejido peri pancreático, otro órgano
- Pueden ser sésiles o pediculados e adyacente o estructuras distintas al páncreas.
histológicamente pueden tener una
diferenciación tubular, tubulo – velloso o
velloso. Adenocarcinoma duodenal
- Secuencia adenoma – carcinoma existe, - Representa solo el 5% de los tumores
puede ser precursor de neoplasia. periampulares. Es muy infrecuente
- Esporádicos o asociados a Síndrome de - Igual prevalencia en hombres y mujeres
pólipos hereditarios con muy alta - Peak de incidencia en la 7° década
frecuencia (PAF) 65 – 95%, 5 – 10%. >120. - Tienen crecimiento intraluminal, lo que
- Es siempre necesario resecarlas: significa que pueden tener gran tamaño al
• Puede hacerse por vía endoscópica y momento del diagnóstico. Muchas veces
resecar parte de la ampolla antes de la ictericia aparece obstrucción
• Por vía quirúrgica abriendo el duodeno intestinal, casi como síndrome pilórico
y sacando la lesión. porque es una obstrucción muy alta, los
pacientes vomitan, se enflaquecen
Adenocarcinoma ampular notoriamente y dificultad para digerir la
comida.
- 10 – 36% de neoplasias periampulares - La supervivencia descrita en las series
resecables.
publicadas es baja a pesar de un
- Leve predominio por sexo masculino
tratamiento quirúrgico, con una completa
- Edad de aparición: 55 – 65 años
resección desde el punto de vista
- 75% pacientes resecables, porque son
oncológico.
lesiones pequeñas con sintomatología
precoz.
Diagnóstico de adenocarcinoma duodenal:
- Sobrevida a 5 años 32% Ampulomas esporádicos:
Clasificación TNM
- EDA:
Ganglios linfáticos
NX No se puede acceder a linfonodos • Induración o rigidez de la papila
N0 No hay afectación ganglionar • Lesión ulcerada
N1 Ganglios linfáticos afectados • Efecto de masa submucosa que lleva a
Metástasis a distancia
una protrusión de la papila.
MX No se puede acceder a metástasis distantes
M0 No hay metástasis
M1 Existen metástasis
C.R.S.F
TRATAMIENTO DE TUMORES PERIAMPULARES
1. Resección local transduodenal RTD: - Se debe estar seguro de que es una lesión
- Indicaciones: superficial, no transmural.
• Benignos - Tiene 0% de recurrencias
• Malignos que no son pasibles de - Tasa de complicación hasta 40%
tratamiento radical por la condición - Mortalidad: 3 – 7% (0 – 12,9%).
general del paciente Mortalidad >7% en una DPC significa que
• Los tumores ampulares <3 cm se están eligiendo mal los pacientes o los
• Tumores neuroendocrinos sin resultados quirúrgicos del equipo no son
transformación maligna (opcional) buenos
- Tasa de recibida oscila entre 0 – 50% con
un promedio de 27% 3. Resecciones endoscópicas:
- Menor mortalidad que Whipple - Lesiones benignas pediculadas y de
- Resección local transduodenal, es decir, pequeño tamaño. Debe ser lesión
abrir el duodeno, mirar la papila, resecar superficial, poco invasora.
la lesión sin sacar todo el resto. - La mejor indicación es posterior a
endosonografía, saber la profundidad.
2. Duodenopancreatectomia cefálica DPC o - Tasa de complicación: 12% (pancreatitis
cirugía Whipple: 80% por obstrucción distal de Wirsung)
- Principal tratamiento - Tasa de mortalidad 2%
- Indicaciones: - Tasa de recidiva 26 – 29%
• Tumor limitado a la ampolla o al - Técnica:
duodeno, bien o moderadamente • Asa de polipectomía: alambre
diferenciado, sin compromiso incandescente que saca y arrastra
ganglionar y con márgenes de • Argón plasma: reduciría recurrencia
resección libre por la cauterización de células
• Tumores que invaden el páncreas, neoplásicas en el lecho.
pobremente diferenciados, con • Inyección submucosa: líquido bajo la
ganglios positivos o márgenes de mucosa para levantarla y separarla
resección comprometidos. Siempre y − Ventajas: permite sospechar
cuando se haga acuerdos con equipo infiltración, reduce sangrado
oncológico para adyuvancia.
C.R.S.F
− Desventaja: dificulta captura con 2. Radioterapia neoadyuvante: podría, en
asa de polipectomía, dificulta grupos de pacientes con factores de mal
visualizar imagen post resección. pronóstico, disminuir el ín3dice de
• Esfinterotomía pre papilectomía: diseminación metastásica. Bajo nivel de
mejor visualización y resección, evidencia.
aumentaría riesgo 3. Cáncer de páncreas la quimioterapia y la
- Se hacen poco, se ofrecen cirugías mas quimioradioterapia han demostrado
radicales con mejor sobrevida y menos beneficios en sobrevida global SG y
recurrencia sobrevida libre de enfermedad SLE
4. Procedimientos paliativos: Sobrevida global SG: cantidad de meses que

- Derivación biliodigestiva: puede seguir viviendo un paciente a pesar de
adenocarcinomas ampulares irresecables tener la enfermedad
sin enfermedad a distancia Sobrevida libre de enfermedad SLE: habla
- Metástasis a distancia: stent biliar sobre el tiempo que después de la
intervención se puede mantener al paciente
TRARTAMIENTO ADYUVANTE sin evidencia de recidiva.
1. Quimioterapia adyuvante: Demostró El 50% de los pacientes sometidos a DPC
incremento de la supervivencia global y recidiva dentro de los 2 años. Pero si no se
libre de enfermedad en pacientes con opera el paciente fallecerá a los 6 meses, por
enfermedad avanzada (estadio IIb o lo que finalmente es siempre preferible
superior) realizar una intervención.
C.R.S.F
C.R.S.F / A.F.S.G
Pancreatitis
Dr. Fabrizio Moisan
DEFINICION DIAGNÓSTICO
Proceso inflamatorio agudo del páncreas, Presencia al menos de 2/3 criterios:
desencadenado por la activación 1) Dolor abdominal consistente en
inapropiada de las enzimas pancreáticas, pancreatitis: dolor epigástrico o en HCl,
con lesión tisular y respuesta inflamatoria constante con irradiación al dorso en faja
local y compromiso variable de otros tejidos o flancos.
o sistemas orgánicos distales. 2) Amilasa o lipasa sérica sobre 3 veces el
valor de LNS: lipasa es más específica.
ETIOLOGIA Amilasa puede estar normal en
- Enfermedad vía biliar 40 – 70%: pancreatitis por OH o por
coledocolitiasis que migra y el cálculo se hipertrigliceridemia.
impacta en la ampolla, obstruyendo 3) Hallazgos característicos a la
conducto de Wirsung. En Chile 80% causa imagenología: TAC o RM con contraste.
biliar.
- Alcohol 25 – 30%: daño tisular al páncreas ¿Cuándo realizar una imagen?
por efecto tóxico directo TAC o RNM se reserva para:
- Hiperlipidemia: valores >1000 - El diagnostico no es claro (dolor atípico o
- Hereditaria sin amilasa y lipasa elevada)
- Hipercalcemia: >12 - Cuando no hay mejoría clínica luego de
- Trauma: trauma abdominal cerrado o 48-72hrs de hospitalización
abierto, paciente choqueado, - Para evaluar o reevaluar complicaciones
hipoperfusión. locales
- Cirugía - Para estudiar la vía biliar en paciente con
- CPRE: se canula en forma accidental el sospecha de coledocolitiasis asociada
conducto de Wirsung en vez de la vía biliar Los pacientes con pancreatitis leve, que no se
y se inyecta medio de contraste. complican y mejoran con tratamiento no van
- Isquemia a necesitar una imagen de rigor.
- Infecciones: Virus Coxsackie, VIH
- Hipoperfusión, ateroembólico, vasculitis, CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN
obstrucción conducto pancreático, - Todo paciente con diagnóstico de
neoplasia, páncreas divisum, lesiones pancreatitis debe ser hospitalizado
ampulares y duodenales. (aunque sea leve)
- Cuando hay falla 1 o más órganos deben
ser admitidos en un UCI o intermedios.
C.R.S.F / A.F.S.G
- A todo paciente se le debería realizar una Pancreatitis moderada:
ECO abdominal en busca de colelitiasis, - Presencia de complicaciones sistémicas o
dilatación de vía biliar o coledocolitiasis. locales: necrosis pancreática o
peripancreática o colecciones, sin FO
CURSO BIFASICO de PA grave persistente (puede haber falla de 1 o más
1. Primera fase SIRS: órganos por menos de 48h)
- Dura 1 a 2 semanas
- La falla orgánica que se produce en esta Pancreatitis grave:
fase no está relacionada con una - Presencia de falla orgánica persistente (+
infección, sino que con el resultado de 48h) o muerte.
directo de un SIRS severo (FOM debida a - Entre 15-20% desarrollan una Pancreatitis
mediadores inflamatorios) grave, la cual tiene una mortalidad entre
- No ocurren complicaciones locales. un 15 y 30%
- Las infecciones que si se pueden presentar - Falla orgánica:
son la neumonía asociada a ventilador • Score modificado de Marshall >2 en el
mecánico y la bacteriemia asociada a la sistema u órgano evaluado.
perdida de la barrera mucosa-entérica • Se puede calcular inmediatamente al
- La mitad de la mortalidad por PA graves ingreso sin esperar evolución y
está relacionada a la falla orgánica recalcular diariamente para ver la
producto del SIRS severo y la otra mitad tendencia.
por la necrosis pancreática o SCORE 0 1 2 3 4
Respiratorio >400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 <101
peripancreática infectada (esto no ocurre (PaO2 /FiO2)
en esta fase). Renal (Creas) <1,4 1,4 – 1,8 1,9 – 3,6 3,6 – 4,9 >4,9
CV (PAS >90 <90 <90 No <90 <90
mmHg) Responde responde pH<7,3 pH<7,2
2. Segunda fase a fluidos a fluidos
- Después de la primera o segunda semana

- Respuesta antiinflamatoria, para CLASIFICACIÓN DE ATLANTA DE LAS
contrarrestar la respuesta inicial. COLECCIONES EN PA
- Se produce inmunosupresión e infección
de la necrosis
GRAVEDAD DE LA PA
Pancreatitis leve:
- Ausencia de falla orgánica o necrosis
pancreática.
- Luego de 48hrs hay mejoría clínica y se
puede realimentar al paciente.
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< 4 semanas ≥ 4 semanas Colección con necrosis pancreática

Colección Colecciones Pseudoquiste encapsulada WON: se muestra que alrededor
pancreáticas o pancreático de la necrosis hay una membrana blanca,
peripancreáticas (pared fibrosa) muy tenue. También se aprecian burbujas de
agudas aire, o sea, gas que significa infección. Estas
Necrosis Necrosis Necrosis son las necrosis que necesitan tratamiento,
pancreática o encapsulada las con signos de infección.
peripancreática (pared fibrosa)
estéril o
infectada
WON con signos de infeccion:

Pancreatitis intersticial edematosa IEP: no gas
hay colecciones ni necrosis.
Las imágenes siempre con contraste EV
porque es la única forma de ver necrosis. TRATAMIENTO
Tratamiento médico:
1. Hidratación agresiva con cristaloides: SF
o RL.
- La meta debe ser diuresis 1ml/kg/h (sonda
Foley en PA grave). Ej. 70 kg → 70ml/hora
- Hay hipovolemia frecuente por vómitos,
Necrosis pancreática pura: la zona que se ve poca ingesta, formación de tercer espacio,
oscura (flechas) es porque no está captando diaforesis, perdidas respiratorias.
el medio de contraste porque está necrótico.
2. CPRE
- Indicación:
• Pacientes con PA y colangitis aguda
asociada se les debe realizar una CPRE
dentro de las 24h desde la
hospitalización.
Necrosis peripancreática: necrosis de la grasa - No necesario urgente en pancreatitis
alrededor del páncreas. El páncreas se ve vital biliar sin evidencia clínica ni de la
(más claro), pero lo negro alrededor es laboratorio de obstrucción biliar, aunque
necrosis este cursando pancreatitis grave.
- En ausencia de ictericia o colangitis
estudiar la vía biliar con una CRNM o EUS
y no con una CPRE ya que este
procedimiento debería ser terapéutico y
Colección necrótica
no diagnóstico.
Necrosis peripancreática
peripancreatica encapsulada WON - Estudiar la vía biliar una vez superada la
pancreatitis aguda.
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3. Antibióticos: - Nutrición parenteral se debe evitar a
- No de entrada en grave, dar en necrosis excepción que la vía enteral no sea
infectada. posible, no tolerada o no es suficiente
- Deben ser usados para tratar una para completar los requerimientos
infección extrapancreática como nutricionales. Es más cara y hay
colangitis, bacteriemia asociada a CVC, complicaciones de infección del CVC
ITU, neumonía. (subclavia o yugular) o sepsis por la misma
- No recomendado: infección
• Como profilaxis en pacientes con PA
severa. Generalmente los primeros días un paciente
• En necrosis estéril para prevenir la grave tiene íleo adinámico por la PA, por lo
infección. que esos días la SGY no servirá, la comida no
- Se debe considerar infección de la avanza y ahí puede ser necesaria la nutrición
necrosis pancreática o extrapancreática parenteral primero. Cuando el paciente ya
cuando un paciente se deteriora o no empieza a tener ruidos hidroaéreos y no esta
mejora luego de 7 – 10 días de tan distendido se puede cambiar a vía
hospitalización. enteral.
- Indicación: necrosis infectada.
- La PAAF bajo TAC para Gram y cultivo Tratamiento quirúrgico:
debe guiar el uso adecuado del ATB 1. Etapa inicial (SIRS):
- Los ATB con buena penetración al tejido - No está indicado el drenaje percutáneo o
pancreático: carbapenémicos, quinolonas quirúrgico de colecciones
y metronidazol peripancreáticas en pacientes con FMO si
- Los ATB pueden retardar o incluso abolir no están infectadas y no causan
la necesidad de intervenciones en obstrucción del tracto digestivo o vía
pacientes con necrosis infectada biliar. En esta etapa el paciente está grave
(disminuyendo así la morbilidad y por SIRS no por las colecciones (no mata a
mortalidad) nadie) y las primeras 2 semanas todavía
las colecciones o necrosis están estériles.
4. Nutrición: Se ha demostrado que cuando se drena a
- PA leve: alimentación oral inmediata una un pacientes con PA graves en las
vez que no tenga náuseas, vómitos y dolor primeras 2 semanas se complican y
abdominal haya cedido. Es decir, después mueren más.
de 2 o 3 días de reposo digestivo se puede - En esta etapa, solo está justificado el
realimentar. No es necesario que se tratamiento quirúrgico de ciertas
normalice la amilasa en sangre. complicaciones que amenazan la vida
- PA severa: estará 2 a 3 semanas sin comer como sangrado que no se pudo manejar
por lo que necesitará nutrición enteral vía con terapia endovascular, perforación de
SNY para prevenir complicaciones víscera hueca o síndrome compartimentar
infecciosas (SNG y SNY comparables en abdominal.
eficacia y seguridad, pero no es evidencia
tipo A)
C.R.S.F / A.F.S.G
2. Segunda fase de la pancreatitis (CARS) - Un 35% de los pacientes no necesitó
- En esta fase los pacientes sufren una realizarse la necrosectomía y los costos y
recaída y nueva FOM debido a la infección la morbilidad fue menor en comparación
de la necrosis pancreática o con el tratamiento quirúrgico
peripancreática. convencional.
- Indicaciones:
• Infección de colección o necrosis 2. Necrosectomía retroperitoneal asistida
documentada (con PAAF o por laparoscopia:
visualización de gas en TAC, en - VARD: video assisted retroperitoneal
sospecha altísima también se podría debridement
tratar) - El objetivo de la cirugía es remover la
• Sospecha de infección de necrosis mayoría del tejido necrótico
pancreática o peripancreática en retroperitoneal que se encuentra poco
combinación con signos sistémicos de adherido a los planos
infección asociado a una colección - Se realiza guiándose con el catéter
encapsulada. previamente instalado en el paciente por
vía percutánea.
Opciones de tratamiento quirúrgico son:
- Drenaje de colección por vía percutánea: Otras opciones:
instalación guiada por ecografía o TAC. 1. Necrosectomía por vía totalmente
- Drenaje de colección por vía endoscópica: laparoscópica:
pegadas al estómago, perforación con una - Se realiza accediendo a la cavidad
prótesis hacia la colección peritoneal, bajo neumoperitoneo
- Necrosectomía endoscópica: a través del - Se realiza el drenaje de colecciones
estómago. peripancreáticas y la necrosectomía
- Necrosectomía laparoscópica abordando la transcavidad
- Necrosectomía quirúrgica abierta - El procedimiento se puede repetir si el
paciente lo requiere
Procedimiento Step-Up: - Tiene la ventaja de producir mucho
Estudio holandés multicéntrico randomizado menos inflamación sistémica además de
(Panter – trial): evitar toda la morbilidad derivada de la
1. Drenaje percutáneo o transgástrico laparotomía o laparoscopia.
(catéter): - Una experiencia inicial en la PUC no
- A todos los pacientes que tenían reporto mortalidad temprana ni tardía, un
indicación de tratamiento se les realizó de 55% de los pacientes no necesito un
regla un drenaje percutáneo o segundo aseo laparoscópico.
transgástrico de la colección o necrosis
pancreática o peripancreática 2. Necrosectomía transluminal endoscópica:
- Posteriormente, si el paciente lo - No necesario remover toda la necrosis, se
necesitaba se realiza una necrosectomía hace en la misma cama UCI, no necesario
por vía retroperitoneal asistida por llevar al paciente a pabellón.
laparoscopia
C.R.S.F / A.F.S.G
- De las técnicas de necrosectomía, es la - Laparotomía + aseo + necrosectomía:
menos invasiva y tiene la ventaja que no • Dejar múltiples drenajes con sistema
se producen fistulas pancreáticas ya que de lavado continuo y cerrar la pared.
el jugo pancreático se drenaría hacia el Mortalidad de esta técnica 25%
estómago. - Grupo de Boston:
- La desventaja es que necesita múltiples • Dejan un packing cerrado de gasas tipo
sesiones para remover tejido necrótico Penrose que se remueven una a una
suficiente, porque la cantidad que se luego de 1 semana. Reportan
puede sacar a la vez es poca. mortalidad de 11%
- Un estudio randomizado mostro que esta - Estrategia de abdomen abierto:
técnica presento menos complicaciones y • Se programan aseos frecuentes
la respuesta inmunológica fue menor vs la dejando el paciente laparostomizado.
técnica abierta Mortalidad de esta técnica con uso
- Solo se puede hacer si la necrosis está rutinario 70%
pegada al estómago, sino se debe ir a otra - Por vía retroperitoneal a través de
opción. lumbotomía
- A veces con un poco de remoción hay gran • Cuando hay que drenar solamente una
mejoría clínica. No hay un limite de colección liquida o necrótica ubicada
tiempo para retirar la necrosis y a veces no en el retroperitoneo y cuando el
se saca todo abdomen del paciente se encuentra
Lo más sellado.
importante es • Evita producir adherencias y lesiones
que las necrosis intestinales
están
encapsuladas, o TIEMPO DE LAS INTERVENCIONES
sea, que haya Es lo más importante
pasado más de - Una revisión sistemática concluyó que
un mes desde posponer la intervención hasta que las
que se colecciones estén encapsuladas (4 sem)
produjeron. es beneficioso, menor mortalidad.
- Muchas veces el deterioro del paciente
ocurre antes de las 4 semanas, por lo que
se pueden usar ATB (con infección
3. Necrosectomía abierta: demostrada) para prevenir la sepsis y
- Solo cuando fallan las otras técnicas. bacteriemia mientras se espera que se
- Dejar abierto tiene varias complicaciones encapsule la colección.
como perforaciones intestinales - Otro estudio reciente prospectivo con un
inadvertidas durante el aseo y hacen gran número de pacientes demostró claro
fístulas y peritonitis. beneficio en posponer la intervención
hasta alrededor de 28 días.
C.R.S.F / A.F.S.G
Resultados de la necrosectomía: PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO
- Las series recientes muestran con todas - Complicación tardía de la pancreatitis.
las técnicas mínimamente invasivas, - Se da cuando hay una colección líquida
mortalidad bajó de un 30% a un 15 – 20% que persiste por más de 4 semanas con
- El drenaje percutáneo de la necrosis una pared fibrosa. Persiste porque algo
infectada tiene un éxito de un 25 – 55% está alimentando la colección, que en
(sin necesidad de necrosectomía) general es una fístula entre la colección y
- La necrosectomía endoscópica es la el conducto de Wirsung o sus ramas,
técnica mínimamente invasiva más entonces, el jugo pancreático sale por ahí
promisoria con una tasa de éxito de manteniendo el pseudoquiste.
alrededor de un 80-90% y una mortalidad - Causa común de amilasemia
de 0-6% persistentemente a partir de la tercera
- Cualquier sea la técnica utilizada es semana.
importante que la necrosis pancreática
este organizada, esto sucede alrededor de Complicaciones de pseudoquiste:
la 4° semana de evolución donde se forma - Infección
una capsula fibrosa que rodea la necrosis. - Ruptura
- Hemorragia intrapseudoquiste
MEDIDAS PARA MEJORAR PRONÓSTICO - Compresión de órganos adyacentes:
- Los pacientes con necrosis pancreática o estómago (síndrome de retención
peripancreática estéril no se benefician de gástrica), duodeno, intestino, colon, vía
una cirugía o procedimiento ya que biliar (ictericia obstructiva).
aumenta su mortalidad vs conducta
expectante. Si voy a drenar una necrosis Tratamiento expectante
estéril es posible que se termine - La mayoría de los pseudoquistes se
infectando debido al procedimiento y se reabsorben solos.
complique un paciente que estaba bien. - Manejo expectante sobre todo en no
- En necrosis infectada → Posponer la complicados, asintomáticos, <5 cm
necrosectomía en los pacientes estables, - El 40% tiene resolución espontanea.
tratados con ATB por más de 30 días se
asocia a disminución de mortalidad. Tratamiento quirúrgico:
- Usar drenaje percutáneo (antes que la - Resección: indicado en los de la cola de
necrosectomía) como primera páncreas, con cabeza y cuerpo
intervención en pacientes con sospecha o pancreático normal.
confirmación de infección de la necrosis - Drenaje externo: tiene la desventaja
pancreática. fistulas pancreáticas y mayor recurrencia.
Al realizar esto se uno transforma el
pseudoquiste en una fistula externa. Al
realizarla después no se puede retirar el
dren porque el problema seguirá ahí.
C.R.S.F / A.F.S.G
- Drenaje interno: IDEAS FINALES
• De elección. - En Chile todas las pancreatitis agudas se
• Se realiza una anastomosis entre el deben hospitalizar
pseudoquiste y el intestino, estómago • Score Marshal
o duodeno. • ECO: buscando etiología biliar
• Se puede realizar por vía abierta, • Pruebas hepáticas: descartar causas
laparoscópica (anastomosis) o
endoscópica (prótesis transgástrica).
• Con esto se logra que el jugo
pancreático del quiste “vuelva” a
donde debe llegar que es el intestino.
Cistoyeyunoanastomosis
Cistogastroanastomosis
Tumores
C.R.S.F
hepaTicos
Dr. Franco Innocenti
EVALUACIÓN DE UNA MASA HEPÁTICA LABORATORIO CLINICO
Objetivos del clínico: - Bioquímica hepática:
- Distinguir entre lesión benigna y maligna • Transaminasas AST y ALT: revelan
- Identificar: quiste simple, hemangioma, actividad necroinflamatoria del
esteatosis focal, hiperplasia nodular focal. hígado, si tenemos antecedentes de
- Tranquilizar al paciente actividad necroinflamatoria crónica lo
más probable es que haya una lesión
CLINICA primaria iniciando.
No siempre tiene mucho valor porque la • FA y ALB: canaliculares
mayoría no duele, pero algunos si. • BR y INR: ayudan a entender la función
- Dolor abdominal o ausencia no orienta hepática, sobre todo el INR
- Sudoración, fiebre: podría orientar a un - Serología viral: hepatitis B y C se asocian a
proceso séptico o paraneoplásico. tumores primarios
- Anorexia, disminución de peso: orienta a • Ac anti HVC
algo neoplásico, pero puede ser algo • HBsAg
benigno (por ejemplo, obstrucción a la • Anti HBcAg
salida del estómago) • Anti-HBsAg
- Leucocitosis: puede orientar a un cuadro - Antígenos tumorales: AFP, ACE, CA 19 – 9,
séptico o paraneoplásico. Ca 15 – 3, Ca 125. Pueden orientar a
- Diarrea: séptico o paraneoplásico metástasis sobre todo del tubo digestivo o
ginecológico
Anamnesis remota: - Metabolismo del fierro:
- Historia de enfermedad hepática crónica • Saturación de transferrina (>50%
- Historia de CEP, lesiones quísticas biliares orienta a hemocromatosis que se
- Historia de EII asocia a tumores primarios)
- Imágenes previas: lesión nueva, mayor • Ferritina (marcador inflamatorio
tamaño. inespecífico.
- Antecedentes de cánceres previos. - Sangre oculta
Examen físico: HISTORIA, EXAMEN Y LABORATORIO
- Estado general - Edad, factores de riesgo, signos y
- Evidencia de enfermedad hepática síntomas: ¿ayudan a distinguir maligno vs
crónica benigno?
- Estado nutricional - ¿Tiene enfermedad hepática crónica, CEP
- Evidencia de enfermedad MTT (ganglios) u enfermedad en otros órganos?
C.R.S.F
- ¿Tiene historia de hemorragia digestiva? IMAGENES
Si además tiene historia de enfermedad En fase arterial la
hepática crónica nos puede orientar a un lesión se llena como
sangrado digestivo de origen variceal, si es un algodón.
un paciente que no tiene historia pensar
en neoplasia.
- ¿Ag virales o tumorales?
HEMANGIOMA CAVERNOSO RNM en T1 (LCR

negro), se ve una
Es una lesión benigna:
lesión que parece
- 7% autopsias
un tumor
- 2 – 5 veces más en mujeres
maligno.
- 70% únicos
- Coexistencia con HNF, síndrome Kendu
RNM en T2,
Osler Weber (presencia de telangiectasias
incluso sin
desde la boca al ano)
contraste las
lesiones
hipervasculares o
que contienen
liquido como los quistes se ven blancos.
Sabemos que es T2 porque el LCR brilla igual
que la lesión. Es un hemangioma cavernoso.
Es una lesión vascular. En los grandes HC hay
distintas etapas de evolución, algunas zonas
ya están cicatrizadas, otras tienen lagos
vasculares y otras están calcificadas, es por
eso que los hemangiomas grandes se ven
heterogéneos a la ecografía.
A la izquierda la fase arterial, la lesión está
empezando a llenarse.
TAC: se ve la
Al medio la fase arterial más tardía o venosa
aorta así que
precoz, se ve que la lesión se llena como un
el contraste
algodón
está en fase
A la derecha, el contraste casi ha
arterial, recién
abandonado el hígado todavía se ve la lesión
comenzando a
claramente con contraste.
realzar la
lesión que se
La evolución típica del hemangioma en el TAC
ve en el
es que se llena en forma muy gradual y lenta
hígado.
y después de que el contraste ha abandonado
el hígado todavía queda en la lesión.
C.R.S.F
CIRUGÍA Hiperplasia nodular focal - hfn
Los hemangiomas se operan muy poco.
Plantear la cirugía en:
Lesión típica que muestra
- Dolor: Hay estudios que muestran que el
una cicatriz prominente
dolor es la causa principal de cirugía. El
en el centro, eso ocurre en
doctor duda que el dolor sea una causa
las lesiones mayores a 4 o
importante, pero si es un tumor de 20 cm
5 cm, las lesiones chicas
en el hígado y el paciente tiene dolor de
de 1 o 2 cm en general no
cualquier origen abdominal será difícil
presentan lesión central
convencerlo de que no es el hemangioma.
en las imágenes.
- Saciedad precoz: es raro, hemangiomas
grandes en hígado izquierdo y comprimen
En fase arterial se
el estómago.
puede ver como se llena
- Síndrome de Kassabach – Merrit: se ve en
o realza la lesión en el
hemangiomas grandes habitualmente.
hígado izquierdo con su
Consiste en una coagulopatía y
cicatriz central. Es la
microangiopatía. Se ve también en niños
imagen típica de HNF
con hemangiomas postnatales, asociado a
A la izquierda lo mismo que en el anterior.
insuficiencia cardiaca e hiperdinamia al
nacer
- Crecimiento acelerado / relaciones
anatómicas: plantear cirugía en
hemangiomas muy grandes o que
presentan crecimiento acelerado, que
tienen relaciones anatómicas que pueden
A lado derecho se ve una RNM en T1 que
afectar la circulación del hígado. Se ve
muestra una cicatriz central prominente.
poco.
La HNF realza rápidamente con contraste,
pero tiene la particularidad de que cuando
Embolización: alternativa a la cirugía
pasamos a fase venosa se ve isodensa
- Consiste en identificar el vaso que
respecto al hígado
alimenta al hemangioma y generarle
microembolos para formar un tapón.
CIRUGIA
- En 50% de los casos se puede achicar el
Se operan cuando:
hemangioma.
- Duda diagnóstica: creemos que es un
adenoma y se saca y era una HNF
Niños con hemangioma postnatal:
- Tamaño: síntomas, relación anatómica,
- El tratamiento es diferente
edad. En niños que entran a la
- Se utiliza betabloqueo y con ello pueden
adolescencia y hay grandes HNF que
incluso desaparecer el hemangioma.
pueden afectar la circulación del hígado.
Pero esto es muy raro
La HNF no se opera prácticamente nunca.
C.R.S.F
adenoma HNF vs ADENOMA HEPÁTICO

HNF AH
Es un tumor hepatocelular, que tiene la E2 - +
particularidad de complicarse entre 8 y 15% Ruptura - +
de las veces. Transformación maligna - +
Cicatriz central estrellada TAC o RNM + -
Captación normal o  a cintigrama + -
Podría complicarse con:
Conductillos biliares en septums + -
- Ruptura: fibrosis
• Puede ser catastrófica porque es - Ambas se pueden dar en mujeres jóvenes
arterial. y también en hombres.
• Habitualmente se rompe y queda - El adenoma tiene receptores para
dentro de la lesión en cuyo caso duele estrógenos, o sea, tiene alguna relación
o rompe el adenoma y empieza a con el uso de ACO
disecar el parénquima hepático. - Las lesiones deben ser >3cm para
• Pueden presentar shock hipovolémico. distinguirse en TAC, RNM o cintigrama.
- Carcinoma dentro del adenoma: un - En la HNF, al cintigrama el radionucleo es
porcentaje evoluciona de esta manera y captado por las células de Kupffer y el
posteriormente se transforma en hígado se ve homogéneo, en cambio, en el
hepatocarcinoma. AH se ve un defecto o mancha blanca.
- Ninguno de los dos se biopsia en forma
Se puede ve necrosis hemorrágica en el rutinaria, especialmente en la HNF donde
centro de la lesión. no tiene casi ninguna utilidad.
CIRUGIA
Se operan cuando:
- Al efectuar el diagnóstico, de forma
Adenoma con necrosis
hemorrágica electiva:
• Hombres (siempre operar), se pueden
complicar a cualquier tamaño
Las lesiones que sangran, en pacientes con • Mujeres >3cm
dolor abdominal y que tiene una hemorragia • Beta catenina (según riesgo de
intralesional de un tumor sólido, eso es 90% transformación
de las veces o un adenoma o un - Urgente:
hepatocarcinoma. • Dolor
• Repercusión hemodinámica
Adenomatosis, se da en menos del 10% de los - Duda diagnóstica
casos
Paciente obesa que
llega a la urgencia,
con hígado graso,
múltiples lesiones, en
C.R.S.F
shock hipovolémico y Enfermedad poliquistica
mucho dolor abdominal.
Se puede ver gran Es una enfermedad autosómica dominante
hemorragia y disrupción Compromiso hepático, fibrosis portal y
del parénquima compromiso renal. Muchas veces los
hepático. Gran pacientes arecen embarazados de término.
hematoma disecante que destruye casi todo Evaluación clínica y de laboratorio tanto
el hígado derecho. hepática como renal preoperatoria.
Generalmente, llegan al cirujano porque su
calidad de vida está muy comprometida, es
Quistes simples raro que lleguen por compromiso de la
CIRUGIA función renal o hepática.
Se operan cuando:
- Dolor: lesiones grandes, según la CIRUGIA
ubicación. Produce dolor cuando son Indicación:
exofíticos al sentarse o en ciertas - Dolor: tienen muchas molestias
posiciones - Infección
- Saciedad precoz: en el lado izquierdo - Saciedad permanente o precoz
comprimen el estómago - Estético
- Infección: es raro, vía hematógena. - Insuficiencia hepática y/o renal: raro
- Riesgo de ruptura: tamaño, ubicación.
Aunque sea asintomático, según el Resección: gran alteración anatómica,
paciente. Cuando se rompe un quiste de recurrencia
forma espontanea habitualmente hay “Popping technique” + resección, recurrencia
dolor y una pequeña hemorragia (por la regeneración hepática)
autolimitada, después de 24 a 48 horas de - Ir rompiendo quistes y con eso achicar el
observación se les pasa el dolor, no es una parénquima hepático y luego resecar lo
catástrofe. que se pueda resecar
Trasplante combinado hígado – riñón: es la
Opciones terapéuticas: mejor opción, hace un perioperatorio
1. Percutáneo: diferente al resto de los pacientes con
- Múltiples procedimientos evolución más tórpida
- Se inyectan esclerosantes o fenol.
2. Laparoscópico: segmentos bajos (V, VI, II Estos pacientes se tratan con cirugía de
y III) resección parcial que puede ser en distintas
3. Abierto: etapas. Algunos llegan al trasplante, que
- Cirugías previas frecuentes. Mejor habitualmente tiene indicación por la calidad
drenaje a futuro, o si no se vuelve a pegar de vida del paciente, que ya no se puede
el hígado junto con el quiste. mover.
- Quistes segmentos altos (VII y VIII)
- Se debe resecar la lesión completa.
C.R.S.F
Hidatidosis hepatica colangiohidatidosis, entre 5 y 10 cm la

mitad con comunicación biliar y sin
Paciente de zona endémica o que tenga colangiohidatidosis y de los mayores de 10
historia de ir a esos lugares, zonas cm todos comunicados con vía biliar y
coordilleranas o Coyhaique ha que sospechar algunos con colangiohidatidosis.
Diagnóstico: Hoy en día son útiles las - Entonces, los quistes >5cm tienen
imágenes, test de ELISA e IFI indicación quirúrgica, porque la
comunicación con la vía biliar aumenta la
posibilidad de infección y complicación o
ruptura hacia el conducto biliar.
CIRUGIA
Indicaciones:
Existe distintos grados de clasificación de la - Síntomas: sugerentes de complicación
imagen del quiste hidatídico de acuerdo a la - Sospecha de ruptura: contenida o
eco. comunicante, tanto a vía biliar como a
bronquio o libre a peritoneo
Clasificación Gharbi: - >4cm
- En lesiones de ≤4cm dependiendo de
experiencia de grupo tratante: se puede
usar tratamiento percutáneo y
medicamentos (PAIR)
abscesos hepaticos
Son lesiones quísticas con clínica de sepsis,
El gharbi I es muy parecido a un quiste simple, disfunción órganos por la sepsis.
por lo tanto, cuando hay un quiste de aspecto Puede ser un hallazgo, por ejemplo, en un
simple especialmente mayor a 4 cm en un paciente diabético descompensado por
paciente que ha vivido en una región imágenes
endémica siempre hay que pedirle un examen Siempre tener en cuenta que puede ser un
que nos permita ver mejor el quiste como una tumor abscedado, cuando se trata y controla
RNM y el doctor también solicita serología o hay que ver que hay debajo
ELISA para hidatidosis. Tienen una evolución clínico radiológica
¿Por qué es importante saber si es hidatídico Manejo: percutáneo es de elección.

o no? - <4cm y paciente estable: intentar manejo
- Complicaciones como ruptura a los con antibióticos.
bronquios (vómica) o al peritoneo (shock - ≥5cm y paciente lo tolera: dejar
anafiláctico) antibióticos por 1 o 2 semanas y después
- Aquellos entre 0 y 4 cm no tiene drenar si la lesión se mantiene de 5 cm, en
comunicación a vía biliar ni general de forma percutáneo.
C.R.S.F
- Lesión de cualquier tamaño pero paciente Criterios radiológicos en diagnóstico de CHC:
no lo tolera: se debe drenar por vía - Cirrosis
percutánea o cirugía. - Masa ≥2cm identificada en 2 modalidades
de imágenes
CIRUGIA - Refuerzo contraste arterial en TAC, RNM;
Cuando: angiografía
- Falla manejo percutáneo - AFP >100 ng/mL
- Ruptura libre: paciente séptico o Todo esto es HCC hasta que se demuestre lo
peritonitis contrario.
- Según evolución del paciente - Exactitud: 99,6%
- Sensibilidad 100%
hepatocarcinoma - Especificidad 98,9%
- Valor predictivo positivo 99,3%
Es el cáncer digestivo más común en el - Valor predictivo negativo 100%
mundo, es más común en China, aquí en Chile
no es tan frecuente, pero sigue siendo Angiografía:
prevalente. - Utilidad en pacientes que se van a
Es 4 veces mayor en embolizar
los hombres - No es parte del estudio estándar.
Más frecuente en Imagen: canulado el
pacientes con cirrosis tronco celiaco, se ve la
o hepatitis viral B o C. arteria hepática y se ve
HCC en paciente con cirrosis
un ovillo en la parte alta
del hígado derecho que
corresponde a un
hepatocarcinoma.
Después de embolizar
desaparece, se ha
ocluido la arteria
Gran hepatocarcinoma con compromiso de la principal.
circulación hepática
El hígado tiene un 80% de flujo dependiente

de la vena porta y un 20% de la arteria (más
Lesión en fase arterial, se ve la aorta, arteria parejo en niños), en el hepatocarcinoma se
hepática y esplénica. Podría ser un HNF en invierte esa razón, entonces, su flujo es
etapa arterial, la diferencia es que en fase principalmente a expensas de la arteria,
venosa el HCC se entonces, cuando se ocluye una arteria si se
ve hipodenso y la produce un impacto en el HCC, habitualmente
HNF se ve se produce necrosis de la lesión.
isodensa.
C.R.S.F
Biopsia: metastasis hepaticas
- En estados unidos no se biopsian mucho,
salvo que sea una lesión irresecable y se - Son la lesión maligna más común del
tenga que determinar un tratamiento hígado.
paliativo. - Usualmente multicéntricas
- Riesgo hemorragia por hipervascularidad - Paciente frecuentemente con historia
y el HCC que sangra al peritoneo se puede previa de enfermedad
diseminar - Algunas hipervasculares, diferencial con
- 70% sensibilidad aguja fina, es baja hepatocarcinoma multifical CHC
- Difícil diferenciar entre bien diferenciado - Algunas hiperecoicas, diferencial con
vs benigno o entre mal diferenciado vs hemangioma (90%)
metástasis
- Existe riesgo de siembra peritoneal e RESUMEN
invasión vascular - Es muy importante la historia, examen
- Puede alterar terapia. Sí es candidato a físico, laboratorio
trasplante la mayoría no se biopsia - Ante historia negativa, las imágenes son
Siembra post
importantes:
biopsia • Ultrasonido:
− Anecogénico y paredes finas: quiste
simple
− Hiperecogénico: hemangioma
− Hipoecogénico: cualquier cosa, se
debe ayudar con TAC y RNM,
eventualmente angiografía o
Colangiocarcinoma sulfuro coloidal (diferenciar HNF de
adenoma), hoy se puede usar RNM
intrahepatico con ácido gadoxético (contraste
- Adenocarcinoma de conductillos hepatoespecífico, no hay en Chile)
intrahepáticos. 10 – 20% tumor primerio • TAC:
- Confundido con metástasis de primario − Hemangioma: refuerzo y lavado
desconocido lento
- CEP tiene mayor riesgo, pero • RNM:
generalmente sin factores. − Hemangioma: brilla en T2
- Se ve en pacientes de 55 años - Es importante conversar con el radiólogo
- No es lo mismo que colangiocarcinoma y que este sea experimentado con
hiliar, que es un tumor de la vía biliar lesiones hepáticas y otros colegas con
extrahepática. El hiliar es más frecuente experiencia en el área.
que el intrahepático.
C.R.S.F
RESUMEN DE CUANDO SE HACE CIRUGÍA
Benignos: Malignos:
- Síntomas (en general son los complicados - Con criterios (primarios y metástasis)
o grandes y exofiticos) - Feedback con radiólogo y otros colegas
- Amenaza estructuras vasculares o biliares
- Adenoma, especialmente en hombres y
mujeres >3cm
- Complicación o riesgo elevado de ella
- Si hay sepsis o falla percutánea
__________________________________PREGUNTAS________________________________
1. Acerca de la biopsia en el HCC, ¿Cuándo 2. ¿Qué tipo de metástasis puede dar una
se usa? ¿ante duda diagnóstica o como lesión hiperecogénica?
última opción? No son muy frecuentes, algunas veces las
La biopsia hepática tiene sus pros y sus metástasis de cáncer de mama o algunos
contras. La con aguja fina que tiene menos tumores de la piel pueden ser hiperecoicas, la
diseminación, tiene menos rendimiento. mayoría de las veces no lo son, pero no hay
Los europeos son más probiopsia. que asumir que no son metástasis solo
El doctor cree que cuando hay duda porque sean hiperecogénicas.
diagnóstica razonable se debe plantear una También hay que tener presente cual es la
biopsia, pero hay que tener claro que existen condición del hígado subyacente, el hígado
riesgos asociados. El doctor no está de graso se ve hiperecogénico y algunas lesiones
acuerdo con biopsiar todas las lesiones que se ven en forma relativa hipoecogénicas
parecen HCC, para eso están los criterios siendo hiperecogénicas, se puede tener un
radiológicos que tienen alta sensibilidad y hemangioma hipoecogénico en relación con
especificidad. Si no se cumplen los criterios y un hígado graso.
se debe determinar una terapia muy radical,
se puede discutir el uso de la biopsia, pero no 3. ¿Para qué es el sulfuro coloidal?
todos los pacientes con HCC tienen que Hoy día con el uso de contraste
biopsiarse para hacer el diagnóstico. hepatoespecífico la medicina nuclear no se
Hoy en día hay una clasificación de LI-RATS utiliza tanto como antes.
que se basa en el comportamiento de la A juico del doctor, el rol que le queda a la
lesión en las imágenes con contraste. Un LI- medicina nuclear, si no tenemos otra
RATS 5 es casi 99% de las veces seguro un herramienta, es diferenciar HNF de otros
HCC, en ese caso es solo asumir un riesgo tumores, porque el sulfuro coloidal es
hacer la biopsia. captado por las células de Kuppfer. Entonces,
El rendimiento de la biopsia en el mejor de los si se tiene una HNF en que se tiene todos los
casos es de un 90% elementos no habrá ninguna diferencia entre
la captación del hígado y la lesión, se vera
homogéneo, pero los adenomas, que no
tienen células de Kuppffer, no se captará el
C.R.S.F
sulfuro coloidal, por lo tanto, se vera un 5. ¿Se podría dar que el absceso se organice
defecto, se verá el hígado negro lleno de y presente tabiques y requiera
sulfuro y una mancha blanca que es el tumor. decorticación?
Es un buen método para diferenciar HNF de Puede haber tabiques, puede ser hasta un
otras lesiones, pero el rendimiento es bajo quiste hidatídico complicado con una
cuando las lesiones son pequeñas <3cm. infección, pero en ese caso lo más probable
es que esté muerto.
4. Respecto a los abscesos, ¿si el paciente lo Muchas veces no se sabe a priori si es un
tolera se deja con antibióticos y esperar quiste hidatídico infectado, primero se trata
a su evolución? con antibióticos y después se ve el tamaño
Los pacientes con lesiones ≤4cm y que no que queda y cual es la estructura que hay.
están sépticos (sin taquicardia ni tendencia a Si la lesión es muy grande y se trata de un
la hipotensión ni requiriendo drogas quiste hidatídico infectado, la cirugía
vasoactivas ni disfunción de órganos), a esos tampoco es una opción de entrada si el
pacientes se les puede dar tratamiento paciente lo está tolerando.
prolongado con antibióticos, de 4 a 6 Siempre que hay una lesión séptica se corre
semanas, hasta 8 semanas. el riesgo, al operar, de inflamar más al
Si ese paciente no tolera el absceso, si está paciente, y aunque se drene el absceso y
séptico, entonces hay que hacer algo. La saque todo el contenido que hay infectado el
primera opción es el tratamiento paciente puede salir mucho peor de lo que
percutáneo. entró al pabellón.
Pero si el paciente tiene una lesión <5cm Si el paciente no lo está tolerando y está lleno
tiene más chance de durarse solo con de tabiques y no es susceptible a ser drenado
antibióticos. Cuando son más grandes es más entonces hay que operar. Depende de como
difícil. En general, se plantea que si el está el paciente, si está tolerando se debe
paciente está bien darle tratamiento partir con antibióticos y controlar con
antibiótico por 7 a 14 días y después imágenes cada 7 a 14 días.
drenarlo.
Depende de la condición del paciente y el 6. Si es un quiste hidatídico complicado con
tamaño del absceso el absceso ¿es necesario dejar
albendazol?
No, primero se trata la infección.
Hay que asegurarse que la complicación sea
solo el absceso y no esté haciendo, por
ejemplo, una colangiohidatidosis, en ambos
casos hay ictericia.
Si se rompe hacia la vía biliar se puede hacer
CPRE y esfinterotomía y tratar de drenar por
abajo, pero con frecuencia esos pacientes
terminan en el pabellón.
C.R.S.F / A.F.S.G
Heridas y curaciones
Dr. Patricio Stevens
DEFINICION Estrategia del manejo de las heridas:
Cualquier herida cutánea acarrea una
cascada de reacciones biológicas, cuyo
objetivo es el de restablecer lo más rápido y
eficientemente las funciones de la piel.
ESTRATEGIA TIME
Centrado en el lecho - Tissue/tejido
de la herida - Infection/infección
- Moisture/humedad
- Edge/borde
Visión holística - Tratamiento
- Implementación
- Monitorización
- Evaluación
Evitar cierre prematuro: una herida cavitaria,
ESTRATEGIA DEL DOCTOR cierre prematuro hará una colección.
Tiene 3 pilares:
- Manejo de carga necrótica Factores del paciente Factores de la herida que
- Manejos del exudado (‘’jugo’’ de la que afectan cicatrización afectan cicatrización
herida) - Edad - Agentes antisépticos
- Peso - Curación desecante
- Manejo de la carga bacteriana
- Estado nutricional - Tensión de los vendajes
Más carga bacteriana, hay más exudado, más - Deshidratación - Tópicos utilizados
necrosis y así. - Enfermedades - Vascularización de la
crónicas herida (trendelenburg)
- Neoplasia asociada - Tejido necrótico
- Tabaquismo - Localización de la herida
- Anemia - Características del
- Corticoides traumatismo (energía,
- Inmunosupresores Lavoisier la energía no se
- Hormonas pierde solo, se
- Quimioterapia transforma, mucha
- Radioterapia energía produce proceso
inflamatorio con edema)
- Grado de contaminación
de la herida
- Traumatismos repetidos
1 Cirugía Plástica|
C.R.S.F / A.F.S.G
VALORACIÓN DE HERIDAS No se transforma de sucia a limpia, es de
- Aspecto sucia a contaminada, eslabón por eslabón.
- Extensión Esto es importante saberlo para el manejo de
- Profundidad la herida.
- Calidad de exudado
- Cantidad de exudado CURACION
- Olor (olor es vida, las heridas cerradas por 1. En ambiente húmedo: no poner heridas al
curación se produce mal olor, pero no por sol
eso está mal, olor puede ser infección, - Favorece migración celular de reparación
pero por si solo no) - Mejora migración de leucocitos
- Tejido esfacelado o necrótico - Promueve la angiogénesis y síntesis de
- Tejido granulatorio tejido conectivo
- Edema - Previene la desecación celular
- Dolor - Proporciona aislamiento térmico
- Piel circundante: evaluar maceración de - Aumenta velocidad de cicatrización en 30
los bordes. a 50%
- Permite retirar apósito sin dañar nuevas
ASEO QUIRÚRGICO células
Principios: - Curaciones menos dolorosas
- Retirar cuerpos extraños - En ambiente seco:
- Resecar tejido desvitalizado (tejidos • Retrasa cicatrización
desvitalizados terminan siendo necróticos • Perdida de temperatura
por eso hay que resecarlos) • Deshidratación de células sanas
- Resecar tejido necrótico • Necrosis de células sanas
- Hemostasia cuidadosa • Formación de costra
- Evitar espacios muertos o fondos de sacos • Tendencia a la cavitación
- Manejar el edema
- Estabilización ósea (si hay fracturas) El concepto nuevo del manejo de heridas,
guerra a la costra, no debe haber costra,
Objetivos: desecación o exposición.
- Transformar una herida contaminada en Las heridas tienen una velocidad de
una herida potencialmente limpia. reparación de 0,01 mm por día y todas las
- Disminuir población bacteriana curaciones tienen un efecto traumático sobre
la herida, entonces, la curación todos los días
retrasa la reparación de la herida. Es mejor
curación cada 4 días, no existe justificación
para hacerla diaria.
Antisépticos no se dejan sobre la herida,
menos con apósitos porque generan reaccion
química.
C.R.S.F / A.F.S.G
2. Desbridamiento Jelonetb, petrolato
- Definición: Es la eliminación del tejido - Jelonet NO macera
esfacelado o necrótico de una herida. - Es como un tul o malla que está engrasada
- Puede ser: con un derivado de petrolato.
• Quirúrgico - Es una curación no adherente.
• Médico: - Es un error de que macera, una vez con
− Mecánico: traumático como humedad del cuerpo el petrolato se achica
depilarse y deja bordes expuestos.
− Enzimático: crema - Siempre que se pone dejarlo más extenso
− Autolítico: humedad para que y cubrir más allá de los bordes.
macere y degrade.
Macerar: irritación por exceso de humedad y
3. Arrastre mecánico: o lavado se reblandece.
- Definición: es la irrigación de la herida
para eliminar detritos y exudados. No MANEJO DEL OLOR EN LAS HERIDAS
reemplaza el aseo quirúrgico. - Descartando infección
• Duchoterapia - Solución de cloro
• Lavado con matraz - Ungüentos antibióticos con Metronidazol
• Lavado con jeringa (Geloderm, kinicasal, Metrocream,
• Lavado con jeringa y aguja Metrogel, Noritate)
- Apósitos con carbón activado
• Hidroterapia
- Soluciones antisépticos de Povidona
yodada
Todo esto es para nuestro objetivo de
- Nunca soluciones con agua oxigenada
manejar carga necrótica, bacteriana y
(útil para teñir pelo y limpiar delantales
exudado.
con sangre, pero NO COMO ANTISEPTICO,
casi nada de efecto).
C.R.S.F / A.F.S.G
Heridas agudas
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS AGUDAS Para lo que está
- Abrasivas incrustado se pone
- Netas: punzante o cortante pegaderm. Se produce
- En bisel
una pseudomaceración y
- Contusas
- Con pérdida de tejidos en teoría el cuerpo
- Atrisión extraño flota. Dará un
- Complejas color feo o mal olor. Lo
- Fractura expuesta importante es que no le duela.
- Desforramiento Se va epitelizando sin costra.
- Quemaduras
*Costra: secreción desecada
- Por arma de fuego
*Escara: tejido muerto
1.Abrasivas o erosivas:
2. Heridas contusas:
- Abrasiva: irritante como acido.
martillo, piedra, patada.
- Erosivas: mecánicas, caída en bici
¿Qué hacer?
- ¿Qué hacer?
- Aseo quirúrgico
• Lavado por arrastre
- Sutura primaria
• Quitar cuerpos extraños
- Sutura primaria diferida
• Curación no adherente (parche)
- Manejo del edema: por la
• Minimizar el dolor energía implicada, evitar vendaje
- Complicaciones: tatuaje, costra, compresivo, evitar dejar la mano hacia
profundización secundaria, dolor. abajo, antiinflamatorios.
- Seguimiento
Imagen: herida *Casi siempre cuando hay energía existen
abrasiva, símil a todas las heridas: cortantes, contusas,
quemadura. Tiene abrasivas, etc.
arena o tierra y eso
duele, sacarlo de 3. Heridas a colgajo:
manera directa es - Se arranca un
muy doloroso. pedazo de piel,
Primero se aplica pero no al 100%,
anestesia local, se tengo un
empapa una gaza con una ampolla de segmento unido a
lidocaína y se pone en la cara unos 30 a 40 la piel.
segundos y luego con una gaza seca se limpia - Se debe considerar la relación de la base
suavemente. del colgajo vs largo. Para considerar un
colgajo vital el largo igual debe ser hasta
el doble de su base.
C.R.S.F / A.F.S.G
- No se debe suturar el colgajo sin 5. Desforramiento o desguantamiento:
regularizar los bordes. - Se descubrió en industrias porque se
- Aseo quirúrgico quedaba atrapado el guante y salía la
- Profilaxis de tétano según normas MINSAL mano, desforramiento se saca todo.
- Manejo del edema - ¿Qué hacer?:
- Vendajes no compresivos • Aseo quirúrgico
- Controles y curaciones programadas. • Resecar tejido
desforrado
El colgajo es un hachazo al árbol, en cambio, • No suturar
la herida por desforramiento es sacar la • Injertar
corteza. - Puede ser cerrado donde la
zona fue contundida produciendo una
4. Herida por arma cizalla y se desprende la piel y edema por
de fuego: debajo. También puede ser abierto.
- Se diferencian dos
tipos: por 6. Atrisión de mano:
escopeta y por - Mucha energía implicada, significa
proyectil único o apretar con destrucción de partes blandas
balístico. y fractura.
- Escopeta: a medida que avanza la - No hacer sutura continua, se sutura
distancia la dispersión de los perdigones puntos separados, hacer aseo.
es mayor, se puede ver halo de - ¿Qué hacer?
quemadura por pólvora. • Aseo quirúrgico
- Corta distancia no se esparcen los • Estabilizar fractura
perdigones, cuando están apelotonados • Manejo del déficit de cobertura
siempre trae consigo pedazo ropa por cutánea
delante, por eso hacer radiografía para • Profilaxis de la infección
ver si ha sacado todo, sino habrá
infección. 7. Pérdida de tejido:
- ¿Qué hacer? - Manejo del déficit cobertura cutánea
• Aseo quirúrgico - Dehiscencia: cuando se abren las heridas
• Retirar cuerpos extraños suturadas, pero se puede volver a poner.
• Retirar proyectil si es posible - Alternativas:
• Descartar fractura (con radiografía) • Injerto demoepidermico
• Manejar fractura (estabilizarla) • Injerto de piel total
• Sutura diferida, hay necrosis por la • Colgajos fasciocutaneos
energía, si se sutura al tiro no se ve eso. • Colgajos fasciomiocutaneos
• Tratar déficit de cobertura cutánea • Nunca cicatrización por segunda
intención (crear las condiciones para
que la herida cierre)
C.R.S.F / A.F.S.G
8. Heridas en Bisel: ✓ Herida por mordedura de perro:
- Elemento cortante que no es - Si se deja abierta se
perpendicular al eje, efecto alfombra infecta → siempre
doblada si no se cierra bien. hacer aseo
- Regularizar bordes y convertirla en herida - Se opera, sutura y
neta. tratamiento antibiótico
Ambilan Bid.
- Cumplir con normas del
MINSAL (controlar al
perro o saber si tiene vacuna antirrábica)
9. Fractura expuesta: ✓ Herida por Galletera:

- Hay gran energía, estabilizar. - Disco que gira a alta velocidad y corta
- ¿Qué hacer? - Produce quemadura por fricción, por lo
• Aseo quirúrgico que NO SANGRA.
• Tratamiento antibiótico - No suturar altiro: termina todo necrótico
• Cerrar herida e infectado.
• Estabilizar fractura - Hay que cortarle 3-5mm del borde hasta
que sangre y después suturar.
10. Herida compleja: manejo
por especialista. ✓ Herida quirúrgica:
- Herida compleja facial: 24 h - Utilidad real de apósitos: No sirve, porque
de evolución la herida esta sellada a las 24h (después la
- La infección no depende del tiempo de podemos tener descubierta)
evolución, depende de las características - Utilidad de vendajes: Una mala indicación
de contaminación de la herida. puede favorecer al edema (o necrosar)
- Necesidad de curaciones: Si no hay
✓ Herida por extravasación medicamentos: complicación no requiere curaciones, no
- Se produce en pacientes con poli existe fundamento para la curación diaria.
patologías, mayores y con agentes - Retiro de puntos: dependerá de la sutura
químicos muy potentes (quimioterapia) empleada, sitio de la herida, grado de
- Manejo a nivel enfermería es muy malo, movilidad. Se sacan cuando la fuerza
porque el tratamiento debe ser en tensil del tejido supera la de la sutura.
agudos.
C.R.S.F / A.F.S.G
Heridas CRONICAS
Herida en la que su proceso normal de Evaluación de la herida crónica:
cicatrización se prolonga, en uno o más - Evaluar el manejo
aspectos, en la fase de hemostasia, - Revisar edema
inflamación, proliferación o remodelación. - Evaluar piel adelgazada
- Evaluar maceración de los bordes
Características de las heridas crónicas:
Manejo de la herida por enfermería:
Exudado variable Bordes irregulares
- Favorecer la cicatrización
Diferentes etapas de Poca repercusión
- Evitar las complicaciones
cicatrización del estado general
- Mejorar el confort del paciente
Presencia de Biofilm Colonización
bacteriana
¿Qué descartar antes?
Presencia de Presencia de fistulas
- Mala técnica de curación
cavitación
- Presencia de cuerpo extraño
Metaplasia del Osificación - Presencia de NEOPLASIA
tejido granulatorio esterotópica (UPP)
Periodos de Tejido granulatorio Signo del rodete:
sanación y recidiva pálido y fibroso - Hay epitelización,
Recurrencia del pero insuficiente,
esfacelo no cicatriza ni cierra
sola. Tejido
¿Cuándo es una herida crónica? granulatorio
Cuando la cicatrización de una herida aguda hipertrófico.
se prolonga más allá del tiempo requerido en - Cicatriza desde los bordes y profundidad,
condiciones normales, sin mediar pero no hay sustrato, hacer cobertura
complicación, deberemos plantear la cutánea.
presencia de una herida crónica.
C.R.S.F / A.F.S.G
COMPLICACIONES
Complicaciones agudas heridas: 3. Herida en granulación:
- Hemorragia - Falta sustrato, hay que poner injerto.
- Necrosis
- Colección
- Dehiscencia
- Infección (en el último lugar)
1. Fistula:
- Cavidad que se comunica con otra cavidad
y en el trayecto de la fistula hay desarrollo
de tejido, metaplasia.
4. Herida necrótica:
- Metaplasia: el epitelio se transforma en
- Puede llegar a la amputación. Conversar
epitelio secretor y no se pega.
con el paciente.
- Se debe hacer fistulectomía y cruentizar
- Un ejemplo es el pie diabético.
los tejidos.
5. Herida infectada:
2. Herida cavitaria: - Diagnostico:
- Evitar formación bolsillos. • Clínica: dolor, calor, fiebre, edema, etc
- Revitalizo los bordes, llego a profundidad • Cultivo aeróbico de superficie
y se cierra
• Cultivo aeróbico de profundidad
• Cultivo anaeróbico
• Cultivo biópsico cuantitativo
• Cultivo virológico
• Cultivo de hongos
- Clínica: por el olor y características,
podremos diagnosticar casi con absoluta
certeza infecciones por:
• Anaerobios
• Acinetobacter
• Proteus Sp
C.R.S.F / A.F.S.G
• Pseudomonas Sp: color característico. CIERRE DE HERIDAS POR VACIO
• Staphylococcus Aureus: paciente VAC: Vaccum Assited Closure = Cierre
quemado. Característica como cigarro. Asistido por Vacio
• Coliformes Fecalis - 1952 Raffell:
- Diagnóstico solo con inspección: S. Aureus, • Utilizo drenes conectados a una
Pseudomonas, Acinetobacter Baumanni, aspiración continua, para evitar
Acinetobacter, Anaerobios, E. Coli. colecciones en una mastectomía,
cubierta con colgajo dermo graso.
6. Colección en herida: - 1993 (Alemania) Fleishmann y cols:
- Significa que la herida está juntando • Utilizaron sistema de aspiración
liquido por debajo. subatmosférica en 15 fracturas
- Puede ser en etapa aguda con sangre, más expuestas. Reportaron desarrollo de
tarde puede ser un seroma y también tejido de granulación sobre el foco de
puede ser por infeccion pus. fractura.
- 1993 (USA) Drs. Argenta y Morykwas:
• Con una experiencia similar, patentan
un dispositivo para su aplicación clínica
con nombre V.A.C (Vaccum Assisted
Closure). Aprobado por FDA.
- La licencia para su comercialización
mundial la obtiene la empresa Kinetic
Concept INC.
7. Absceso de herida operatoria: - En 1998, comienza su aplicación en la
- ¿Qué hacer? octava región, adaptando la técnica
• Retirar puntos utilizando la red de aspiración central.
• Drenar
• Desbridar: es como romper gajos del Fundamentos fisiopatológicos:
limón para sacar jugo y convertirlo en - La evacuación del aire desde las celdas del
cavidad hueca. moltopren, causa el colapso de este sobre
• Vaciar cavidad sí mismo, produciendo una distracción
• Irrigación con suero mecánica de los tejidos blandos.
• Drenaje: poner un dren para que la
cavidad se regenere de profundo a
superficial y saque el contenido
restante.
C.R.S.F / A.F.S.G
- La distracción mecánica casada por la Objetivos de la terapia de presión negativa
aspiración somete a estrés al (TPN)
citoesqueleto, incrementando la mitosis, - Disminuir edema inflamatorio de las
lo que lleva a producción de más células heridas
para disminuir el estrés. Se produce - Aspirar exudados
neovascularización. - Contraer los bordes de las heridas
- Las aspiración disminuye el exceso de - Favorecer la migración celular
fluido, rico en proteinasas (degradan - Favorecer cicatrización secundaria
factores de crecimiento) - Favorecer desarrollo de tejido
- Se introduce presión negativa hasta 125 granulatorio
mmHg (no más, sino colapsan los vasos) - Mantener un ambiente húmedo
- Permite restauración del flujo capilar
- La presión negativa acelera la producción Objetivos del VAC:
de tejido de granulación, promueve la - Evitar la maceración de la piel sana
angiogénesis, incrementa la proliferación - Rellenar heridas cavitaria
celular. - Desprender tejidos desvitalizados
- Produce una disminución del conteo de - Permite drenar colecciones
bacterias en una herida infectada. - Favorecer el relleno de fondos de saco
- Favorece la migración de fibroblastos, - Disminuir frecuencia de curaciones
células epiteliales y macrófagos en y hacia - Favorecer confort del paciente
la herida.
- Retira el líquido extracelular y el exudado, TPN ventajas:
disminuye el edema y mejora el flujo - La T.P.N provee todos los beneficios de los
sanguíneo. apósitos de alta tecnología en un solo
- Mejora el aporte de oxígeno y de sistema.
nutrientes a la zona lesionada. - La rutina de cambio (cada 7-10 dias)
- Presión recomendada entre -80 y -125
mmHg
- Procurar uso de terapia intermitente
precozmente. Sistema programado 5 min
on, 2 min off.
Indicaciones:
Heridas exudativas Heridas cavitarias
Heridas infectadas Injertos en malla
Colgajos Pie diabético
Evisceraciones Defectos de
contenidas cobertura cutánea
Linfedema H. desvitalizadas
Radiodermitis UPP
C.R.S.F / A.F.S.G
Contraindicaciones: Sistema aspirativo al vacío (VAC)
- Terapia anticoagulante Indicaciones:
- Heridas en que se sospecha malignidad - Heridas cavitarias
- Fistulas intestinales (relativa) - Heridas exudativas
- Exposición osea, vascular, tendones, - Heridas desvitalizadas
osteomielitis. - Heridas infectadas
- Presencia de tejido necrótico - Muñon septico
- Rechazo del paciente - Linfedema
- Pacientes denutridos
- Alteraciones del entendimiento Objetivos:
- Paciente fuera del alcance quirúrgico - Limpiar herida
- Infecciones no controladas - Mejorar irrigación
- Favorecer granulación
Aplicación de T.P.N - Acercar bordes
- Evisceración contenida
Ventajas Desventajas
Acelera cicatrización Requiere aspiración
Disminuye tamaño Requiere mantener
de las heridas vacio
Se requieren menos Incapacita al
curaciones paciente
De bajo costo
Técnica facil
Nuestras herramientas para el tratamiento

de las heridas se utilizan muchas veces
incorrectamente o con indicaciones
equivocadas.
C.R.S.F / A.F.S.G
___________________________________PREGUNTAS________________________________
1. ¿A qué se refiere con calidad del 3. Respecto a las heridas por extravasación,
exudado? ¿se pueden generar en todos los puntos
El exudado es el jugo que emite la herida. donde se pongan?
Se evalúa según la cantidad, aspecto, Los líquidos que se extravasan son las
viscosidad, olor y color. soluciones hipertónicas, contrastes y
El exudado cuando es mucho cambia de color quimioterapia.
y puede tener un pésimo resultado. Son medicamentos muy irritantes.
Antiguamente se usaban las agujas que si se
2. En la herida contusa, ¿cómo se controla mueven rompen el tejido, entonces se
el edema? inventaron los teflones, que se pueden poner
Hay varios mecanismos, están los en pliegues, pero no con estas soluciones,
antiinflamatorios, evitar los vendajes porque se rompen, sobre todo en bombas.
comprensivos y drenaje postural (por El daño es directamente proporcional al
ejemplo, dejar la mano hacia abajo) volumen y al medicamento.
Hay que tener cuidado en el colgajo, porque Entonces, lo que estamos viendo ahora es
si se le pone un vendaje el colgajo se morirá que debiera haber un protocolo.
Si se me extravasa un medicamente se tiene
que:
- Aspirar
- Lavar
- Poner un antagonista
No aplicar frio ni calor, porque algunos con
eso se agravan.
Se debe avisar cuando esto sucede.
C.R.S.F / C.A.T.F
cancer colorrectal
Dr. Misael Ocares
EPIDEMIOLOGIA CCR – GES: desde julio 2013.
- 6% de muertes por cáncer 1. Acceso
- 41,8% de cánceres digestivos 2. Oportunidad
- Actualmente tenemos una tasa de 10 3. Protección financiera
muertes por 100.000 habitantes, pero 4. Calidad (no exigible en la actualidad)
esto va en aumento, se espera el doble en
próximas décadas
- Desde la instauración del GES en
Concepción se han atendido 1400
Concepción:
- 8,63 muertes por 100.000 habitantes en pacientes, que es una cantidad brutal.
ambos sexos - Define: cualquier tumor maligno de la
- Hay mayor frecuencia en mujeres. pared del colon, incorpora desde los
tumores del apéndice hasta los del recto.
Screening: - Acceso para confirmación diagnostica,
- La única manera de frenar su aumento es etapificación y tratamiento.
instalando un sistema de screening. - Confirmación diagnostica: biopsia o la alta
- Hay distintas formas de hacerlo, la más sospecha clínica.
fácil y barata es buscar sangre oculta en - Los que están en tratamiento tendrán
las deposiciones, especialmente en acceso al seguimiento.
pacientes de alto riesgo (antecedentes
- Se necesita realizar una gran cantidad de
familiares, EII, pólipos, irradiados). Pero
colonoscopias y quedan pendientes.
los programas de screening significan
- Conclusión:
buscar enfermedad en pacientes
asintomáticos. • Ha logrado disminuir los tiempos de
- El mejor test de sangre oculta es el test espera.
inmunológico, aun no está integrado • No existe información sobre si se ha
como política de salud. cumplido con los plazos que propone
- Cuando se encuentra un test de sangre la ley, no sabemos cuantos casos se
oculta positivo se procede a una han resuelto con Hitos, garantías
colonoscopía. cumplidas fuera de plazo o que el
- El ideal es encontrar pólipos que se paciente reclamo para que se
resecan inmediatamente y luego se les cumplieran. Ha empeorado por la
haga seguimiento, ahorrándole una
pandemia.
enfermedad a futuro, cirugías más
• Optimizar nuestros datos.
invasoras e incluso quimioterapia.
1 Cirugía Coloproctológica|
C.R.S.F / C.A.T.F
RECORDATORIO ANATÓMICO
- También puede aparecer HDB,no se debe

olvidar nunca descartar CCR.
- Cosas que buscar en un CCR derecho:
• Anemia: por sangrado inperceptible
SINTOMATOLOGIA
• Masa palpable: en algunos se puede
Ubicación anatómica CD% CI% Recto%
ver en decúbito con un poco de
Número de pacientes 54 59 140
relajación. Tumores de 8 a 9 cm.
Rectorragia 21 44 79
Dolor abdominal 77 84 60 Otros síntomas de presentación subaguda,
Cambio hábito intestinal 64 86 66 propios según localización:
Obstrucción intestinal 15 27 44 CD CI Recto
Tenesmo 12 16 31 No hay alteración Dolor abdominal Fiebre
Eliminación de moco 0 7 24 de la defecación bajo, cólico, que alivia
con defecaciones
Obstrucción intestinl: el CI es mas estrecho, Heces oscuras Cambio en las Pérdida de peso
los tumores crecen en forma circunferencial y defecaciones
Hemorragia oculta Hematoquezia Sepsis (S. bovis)
la deposicion es más dura. intermitente
Síndrome anémico Intususcepción
colónica
- El CCR puede estar avanzado en pacientes Masa palpable
obesos. La obesidad, resistencia a la
insulina, DM y la HTA guardan relación con DIAGNÓSTICO
el CCR. Se produce la baja de peso, pero Colonoscopia:
en los estadios finales, no en avanzados ni - Permite obtener biopsia: saber tipo
incipientes. histológico, mayoría son adenocarcinoma,
- Sobre las manifestaciones agudas, los pero puede ser linfoma o melanoma.
tumores pueden perforarse y confundirse - Colonoscopía virtual: pacientes que le
con diverticulitis por ejemplo (incluso en tienen miedo al examen invasivo, pero es
un scanner). Por eso se recomienda hacer igual de caro y si aparece tumor hay que
una colonoscopia en pacientes con entrar a sacar la biopsia, por lo que se
diverticulitis después de un episodio hace en casos excepcionales. Útil en
agudo. cáncer suboclusivo a distal para evaluar a
proximal
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ETAPIFICACIÓN CLASIFICACIÓN TNM
TAC tórax, abdomen y pelvis con contraste: Tumor primario
TX El tumor primerio no puede ser evaluado
- Hacer una vez hecho el diagnóstico. T0 No hay evidencia de tumor primario
- La norma dice que se debe hacer Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasion de la
radiografía de tórax, pero si ya le estamos lamina propia
T1 Tumor invade la submucosa
haciendo TAC de abdomen y pelvis es T2 Tumor invade la muscular propia
mucho más provechoso y eficiente incluir T3 Tumor invade la subserosa o tejidos pericólicos
en el mismo momento el estudio de tórax, o perirrectales no peritonizados
T4 T4a Invade el peritoneo visceral
para buscar metástasis a nivel pulmonar T4b Invade directamente o se adhiere a otros
que son muy frecuentes. órganos o estructuras
Estadio T N M DUKES MAC
Tumor del recto – ano: 0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A
- Recto: porción del tubo T2 N0 M0 A B1
digestivo entre sigmoides y II A T3 N0 M0 B B2
ano, mide 15 cm. II B T4a N0 M0 B B2
II C T4b N0 M0 B B2
- El enfoque cambia en los 2/3 III A T1-T2 N1/N1c M0 C C1
distales del recto, 10 últimos cm. T1 N2a M0 C C1
- RNM: III B T3-T4a N1/N1c M0 C C2
T2-T3 N2a M0 C C1/C2
• Se debe agregar al estudio T1-T2 N2b M0 C C1
• Más específica y clara, para estudiar su III C T2a N2a M0 C C2
diseminación y profundidad. T3-T4a N2b M0 C C2
T4B N1-N2 M0 C C3
• Técnica T2: no necesita contraste, IV A Cualquier T y N M1a - -
evalúa metástasis ganglionares en IV B Cualquier T y N M1b - -
meso recto y la profundidad del tumor.
- Endosonografía: permite ver submucosa TRATAMIENTO
e infiltración a nivel más a profundidad del El tratamiento del CCR es principalmente
tumor. quirúrgico, de elección remoción quirúrgica
del tumor y segmento comprometido.
Es una cirugía que debe cumplir con normas
oncológicas:
- Categoría I:
• Escisión total del mesorrecto TME
• Escisión total del mesocolon CME
• Tumor residual: no puede quedar
• Bordes quirúrgicos P-D-R libres
• Permeación linfovascular, informe de
patólogo.
• Inestabilidad Microsatelital
C.R.S.F / C.A.T.F
- Categoría II: Importancia del margen radial:
• Grado histológico - La distancia del margen radial es
• Respuesta linfocítica predictiva de recurrencia local, a distancia
• Configuración del borde tumoral y sobrevida a 2 años.
Todo esto se analiza en un comité oncológico - Un margen radial positivo aumenta el
que luego decide si el enfermo ira a terapia riesgo de recurrencia local en 3,5 veces y
adyuvante o no duplicará el riesgo de muerte por
- Otros elementos que debe contener el enfermedad.
estudio histopatológico: - Se debiera cumplir un margen >2cm entre
• Localización el borde más lateral del tumor con el
• Tamaño límite externo de la resección.
• Tipo histológico - Cuando el margen es (+) la posibilidad de
• Profundidad de la invasión recidiva es de 45% a 5 años.
• Perforación
• Depósitos tumorales (extensión Laparoscopía en cáncer de recto:
discontinua) - El GS es por laparotomía, pero desde los
• Efectos de terapias previas años 90 se ha ido introduciendo la
• Lesiones asociadas realización de intervenciones por video
• Ganglios linfáticos laparoscópicas en recto, que ofrece:
Técnica quirúrgica colectomía derecha: Menos Menos % infección de
- El mesocolon debe resecarse por complicaciones post herida
operatorias
completo e idealmente intacto, porque
Menos íleo Menor necesidad de
muchas veces contiene siembra tumoral postoperatorio transfusiones
en ganglios y aisladas en el mesocolon, Menor aparición de Mejor manejo de
que si se dejan pueden hacer que el hernia incisional dolor postoperatorio
cáncer recurra. Menor duración de Mejor resultado
- Microperforaciones y defectos en el estadía hospitalaria estético
mesocolon se deben evitar. - Además, con la llegada de los staples que
Hemicolectomía derecha oncológica permiten hacer anastomosis muy bajas,
mínimamente invasiva: entonces después de una gran cirugía
1. Hacer una linfadenectomía en D3, ligando oncológica es posible reconstituir el
los vasos arteriales en su origen. transito intestinal y mantener la función,
2. Ligar vasos venosos homónimos en lo que se facilita con la laparoscopía
desembocadura (VMS, tronco de Henle) - Todos los trabajos apuntan a que la
3. Conservar intacto el mesocolon (CME) y laparoscopia no es inferior a la cirugía
hacer una extirpación completa de este. abierta. En el colon está establecido que la
4. Margen adecuado entre tumor y línea de cirugía mínimamente invasiva es el GS, en
corte. el recto aún se discute.
C.R.S.F / C.A.T.F
Procedimiento cáncer de recto: TaTME • Verde indocianina: un colorante que se
- Sección entre clips de la arteria tiñe cuando la zona está bien irrigada.
mesentérica inferior. Evaluar irrigación del cabo distal y
- Disección del recto se hace por un plano proximal.
avascular. Introduciéndonos hasta la
pelvis profunda para abordarla luego por Procedimiento hemicolectomía derecha
plataforma endoanal, hasta comunicar la oncológica mínimamente invasiva:
disección hecha por la pelvis y la de la vía - Incisión transversa sobre el ombligo,
transanal. bastante estética.
- Una vez extraído el segmento se debe - Neumoperitoneo igual que en la vesícula.
hacer una anastomosis grapadas, que - Punción del primer trocar con neumo
deben ser herméticas, bien irrigadas y sin instalado y bajo visión directa, para evitar
tensión para prevenir posibles fugas. perforación de adherencia o intestino
- Comprobación de una buena cercano.
anastomosis: - Liberación de adherencias (ultrasonido)
• Prueba hidroneumática: Consiste en - Liberación del íleon, luego sección de
introducir agua en la cavidad pelviana fascia de Told.
abdominal y luego aire por el ano, si - No tiene por qué haber sangre
burbujea es porque quedo mal - Separación del duodeno con mesocolon
anastomosado y debe volver a derecho.
realizarse. - Sección del omento mayor.
• Colonoscopia intraoperatoria: seguir - Sección entre clips de vena cólica derecha,
indicaciones de dr. Pigassi. Evaluar que arteria cólica derecha, vasos íleo – cólicos
la anastomosis se encuentre rosada, en su nacimiento.
sin sangrar, si tiene isquemia o cianosis - Más tarde, extracción de la pieza y sección
hay que volver a hacer anastomosis. proximal y distal, con protección de pared
GRADO Caracteristicas con pelosi. Se saca el segmento a resecar
I Mucosa rosada en toda la y secciona con stapler haciendo un
circunferencia en ambos lados pequeño orificio en el meso.
de la línea de stapler - Importante: la contaminación por
II <30% de un lado de la línea de deposición es mínima.
stapler de la mucosa muestra - Anastomosis íleo – colónica latero –
evidente congestión vascular,
isquemia o hematoma
lateral anisoperistáltica. Reconstrucción.
III >30% de la mucosa se muestra Se hace con monofilamento, reabsorbible,
congestiva o isquémica en un monoplana y extramucosa (para que la
lado de la línea de grapas o mucosa quede bien afrontada y se pegue
cuando existe cualquier grado de
congestión de la mucosa en
sola).
ambos lados de la línea
C.R.S.F / C.A.T.F
Comentarios: ✓ Operación de miles o reseccion
✓ Ante la resección de recto se realiza abdomino perianal: es una cirugía que se
anastomosis entre sigmoides y ano realiza con el paciente boca abajo, con el
✓ La resección de colon se hace por ano hacia superior, cuando existe un
laparoscópica vía pélvica y vía anal tumor que se encuentra muy cercano al
simultáneamente ano o invadiendo el esfinter anal. Como
✓ La hemicolectomia derecha finaliza con se reseca por completo recto y ano los
anastomosis de íleon con colon transverso pacientes que quedan con ostomia
✓ No a todos los pacientes se le realizan permanente
ostomías ✓ Compromiso de organos: el tumor de
✓ Las ostomías pueden ser permanentes recto puede comprometer colon
cuando no se puede hacer reconstrucción sigmoides, el techo vesical, ureter, entre
del tránsito. La transitoria se puede dejar otros, en cuyos casos se pueden hacer
en lesiones desde 5cm por el margen anal resecciones viscerales varias. Respetando
o línea pectínea. los margenes libres en cada uno, queda
✓ La reconstitución de transito mediante con buen pronostico a 5 años.
anastomosis de íleon-colon puede ser ✓ Cuando hay compromiso de la pared
isoperistaltica (sigue los movimientos del intestinal de todas maneras se puede
intestino) o antiperistáltica (contra el hacer laparoscopia.
movimiento). Se prefiere esta última ya ✓ Si los pacientes tienen un tumor muy
que los mesos quedan con menor avanzado se puede discutir si va a
posibilidad de torcerse, mejor cierre de quimioterapia o radioterapia
breacha mesenterica y hay menos neoadyuvante.
filtraciones. ✓ Cuando hay metastasis en el hígado (70%
de las metastasis) primero se hace cirugia
hepatica dependiendo si es resecable,
potencialmente resecable o no resecable
y luego la reseccion de colon, salvo que
tenga síntomas como obstruccion,
✓ Como prevención de fuga anastomotica,
perforacion o sangramiento
antes de la cirugía el colon debe
✓ Cuando el tumor esta obstruido hay una
prepararse desde el punto de vista
químico, ya que hay bacterias de la flora forma de paliar los sintomas sin operarlo,
es poner un stent para solucionar la
normal que son capaces de digerir los
obstruccion y 7 dias despues cuando el
puntos o materiales que se usan para
colon disminuye su edema se puede
hacer anastomosis, por lo que se deben
limpiar (principalmente de enterococo hacer reseccion oncologica y reconstuir
faecalis). inmediatamente sin dejarle colostomia
transitoria.
C.R.S.F
Patologia orificiaria
Dr. José Vivanco
PATOLOgia hemorroidal
RECORDATORIO ANATOMICO - Músculo del esfínter anal interno:
proyección de las fibras longitudinales del
recto, involuntario.
- Músculo esfínter anal externo: músculo
estriado, voluntario, proyección del
músculo elevador del ano y del
puborrectal. Tiene varias fases,
superficial, profunda y subcutánea.
- Glándulas en la zona perianal que
desembocan cercano a las columnas de
Morgani. Son repliegues mucosos. De
gran importancia en la patología séptica
perianal.
- Recto medio: sobre las valvas de Houston.
- Valvas de Houston: repliegues de mucosa
Existen paquetes vasculares, plexos
y submucosa.
arteriovenosos llamados hemorroides, que
- Recto inferior: bajo las valvas de Houston
son estructuras normales de nuestra
- Canal anal: bajo las inserciones del
anatomía y que tienen un rol en la
músculo elevador del año.
continencia, por eso que no es inocuo hacer
- Margen anal y piel perianal: zona distal al
resecciones hemorroidales.
canal anal.
Tener hemorroides es parte normal de la
- En general, esto tiene una zona de
anatomía, cuando presentan síntomas o
transición en cuanto a su epitelio, sobre la
molestias es cuando pasan a ser una
línea pectínea se conforma la mucosa con
enfermedad y se cataloga patología
un epitelio cilíndrico (concordante con
hemorroidal
toda la mucosa gastrointestinal), luego
hay un epitelio de transición plano
Irrigación:
estratificado no queratinizado que se va
- Viene desde dos vías, a través de los vasos
queratinizado hacia la zona perianal. Esta
mesentéricos superiores la arteria rectal
diferenciación en el epitelio es relevante
superior y a través de los vasos iliacos o de
en patología infecciosa y oncológica.
la arteria hipogástrica iliaca interna que
- Músculos del esfínter anal: relacionados
vana dar ramas terminales que irrigarán el
con la continencia.
recto medio y el canal anal.
1 Cirugía Coloproctológica |
C.R.S.F
CARACTERISTICAS DE LA PATOLOGÍA
HEMORROIDAL
Características Hemorroides Hemorroides

anatómicas internas externas
Localización Sobre la línea Bajo la línea
pectínea pectínea
Plexo venoso Hemorroidal Hemorroidal
interno externo
Drenaje Sistema porta Sistema cava
venoso
Región Mucosa rectal Piel perianal
externa
Fibras Escasas Abundantes
sensitivas (dolor)
Drenaje venoso:
Las hemorroides internas, cubiertas por

mucosa, tienden a sangrar y prolapsar, una
de sus principales características clínicas.
Las externas, cuando se complican con
trombosis por ejemplo, cursan con mucho
dolor.
- Tiene dos sistemas de drenaje, uno que va
al sistema portovenoso a través de los
UBICACIÓN DE LAS HEMORROIDES
vasos mesentéricos superiores y otro que
Siempre
va al sistema portocava o iliacocava, que
que se
es el drenaje venoso de los vasos
evalúa al
hemorroidales inferiores y medios.
paciente, se
hace en
cuadrantes
u horas, y con el paciente en posición de
litotomía (decúbito supino con las piernas
elevadas), arriba es 12h y hacia abajo 6h.
C.R.S.F
En general existen 3 paquetes vasculares No se ha logrado establecer la etiología
habituales: Se sabe que una de las razones histológicas es
- Plexo anterior derecho por una deficiencia en el tejido conectivo que
- Plexo posterior derecho sostiene los paquetes vasculares y una
- Plexo lateral izquierdo. alteración del ligamento de Treitz
Esto es lo que se debiese encontrar (prolongaciones pequeñas del músculo
anatómicamente, es decir, esto convierte a esfínter anal interno)
los paquetes hemorroidales en 6, 3 internos
y 3 externos, en la misma distribución. CLASIFICACIÓN
Clasificación de Goligher:
Es importante que cuando se traten los Grado Descripción
hemorroides, se traten los que estén I Prominentes no prolapsados
enfermos. Los pacientes preguntan si esto II Prolapsan con maniobras de Valsalva y
reducen espontáneamente
puede volver, lo más probable es que sea
III Prolapsan con maniobras de Valsalva y
otro hemorroide que se enfermó. requieren reducción manual
IV Crónicamente prolapsados sin reducción
DEFINICION efectiva
Hemorroides → Flujo de sangre
- Thomson, en 1975 describe las llamadas
“almohadillas anales”, estructuras
anatómicas normales y cuyo prolapso o
protrusión a través del ano produce
síntomas.
- Patología hemorroidal.
EPIDEMIOLOGIA
- Afecta al 4,4% de la población de EEUU
- Máxima incidencia entre los 30 y 60 años
alcanzando hasta el 50% en >50 años
- Sin diferencias por sexo. H. grado I en visión
- Puede afectar a pacientes de cualquier endoscópica, con pequeñas
edad, pacientes jóvenes, embarazadas, dilataciones venosas.
etc.
Hemorroide grado II
ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo:
- Genético
- Mecánico:  presión intraabdominal Hemorroide grado III
- Endocrino – metabólico
- Inflamatorios
- Geográfico – dietético
C.R.S.F
Hemorroide grado IV EXAMEN FISICO
Inspección:
- Se evalúa de hemorroides grado II – IV
- Componente externo
- Complicaciones
Fluxión hemorroidal: Hemorroide interna que - Evaluar prolapso, hemorroide externo,
se prolapsa, comprimiendo la vasculatura de alguna otra patología.
la zona que produce una isquemia con mucho
dolor. Puede verse en una urgencia. Tacto rectal:
- Hemorroides grado I y II
Plicomas anales: - Descartar tumores u otras patologías.
son repliegues de - Siempre hacerlo
piel, que quedan
como secuela de Instrumentos de apoyo:
algún procesos - Anoscopio,
como dilatación, complementado
trombosis o hemorroides que se redujeron. Es con una luz
un término más bien chileno, porque a nivel - Rectoscopio
internacional se llaman repliegues cutáneos. - Estas herramientas
El manejo es el mismo que las hemorroides, si son de uso del
no produce síntomas en general no hay que médico general.
hacerles nada, salvo que algunos pacientes
les moleste tenerlos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Prolapso rectal:
CLINICA - La hemorroide
- Sangrado (anemia) también es un
- Dolor: en hemorroides externos, menos prolapso, pero es
frecuente en internos mucoso y sigue la
- Secreción: está cubierto por mucosa y su distribución de los paquetes
secreción puede ser erosiva para la piel hemorroidales, tiene distribución de los
perianal. pliegues radiados.
- Prurito - El prolapso rectal es de pared completa
- Prolapso del recto y los pliegues son
- Incomodidad circunferenciales.
- Asociado a constipación
COMPLICACIONES
¿Qué ocurre cuando hay hemorroides? 1. Fluxión hemorroidal:
Durante el paso de deposiciones pueden ser - Hemorroides internos con compromiso
lesionados y sangrar o prolapsar, por eso es vascular, que llego a necrosis.
importante la dieta rica en fibras para evitar - Cuando aun no hay necrosis es manejo del
que la deposición sea muy dura y produzcan dolor, hospitalizado, analgesia. Una vez
molestias asociadas a hemorroides. que el paciente esté mejor se puede ir a su
C.R.S.F
casa con analgesicos. TRATAMIENTO
Cuando el prolapso a
disminuido su edema se
debe hacer la cirugía
resectiva, idealmente
no en un contexto de
urgencia.
- Cuando existe
compromiso necrótico hay que hacer un
hemorroidectomía de urgencia (debe ser
derivado al hospital)
2. Hemorroide trombosado:
- Aspecto violáceo,
circunscrito, y liso, son muy Transversalmente a todos los pacientes se les
dolorosos habitualmente. indica cambios en el hábito dietario y manejo
- Lo mejor es hacer un manejo médico
médico con antiinflamatorios, baños de - Grado I y II: se debiera dar la oportunidad
asiento, etc. de mejorar con tratamiento médico.
- En la trombectomía, si bien alivia de - Si el tratamiento médico fracaso, es decir,
inmediato el dolor del trombo, el paciente después de un mes de tratamiento con
debe lidiar con una lesión o incisión que se cambios de hábito dietario, baños de
prolonga por semanas, en cambio, con el asiento, hablandador de las deposiciones,
manejo médico a la semana ya no tenía etc. se puede usar algún procedimiento
molestias y no tenía que quedar con instrumental para el tratamiento de las
ninguna herida. Por lo tanto, hoy en día la hemorroides.
trombectomía es en excepciones. - Tratamientos instrumentales:
• Ligaduras con bandas (más usado)
Extensa trombosis de • Fotocoagulacion con laser
hemorroides externas e • Inyectoterapia
internas, los paquetes están - Grado II a IV habitualmente hay que
fusionados debido al gran recurrir a cirugía resectiva o no resectiva:
edema y compromiso. • Resectiva: saca el paquete
Debe ser sometido a hemorroidal
resección de urgencia, idealmente por un • No resectiva: pexia o ligadura guiada
coloproctólogo. por doppler
Toda la zona perianal se deforma, el esfínter - Complicados: hemorroidectomía
anal interno tiene un grosor de 3 mm y si el convencional
profesional no está habituado a la zona
perianal las consecuencias de una cirugía
como esta en manos inexpertas pueden ser
catastróficas.
C.R.S.F
1. Terapia conservadora: - Intervalo de 6 semanas entre sesiones
- Ingesta adecuada de fibra insoluble, 25 a para permitir que se produzca una
35 g por día curación suficiente.
- Consumo suficiente agua para evitar la
constricción y el esfuerzo evacuatorio.
- Evitar condimentos, te, café y alcohol
- Aseo con agua. No utilizar jabones ni
toallas húmedas. No restregar para evitar
complicación
- Baños de asiento:
• 3 veces al día
• 15 minutos
• Agua tibia
• Después de cada
deposición
• Explicar: recipiente donde quepa el Se mete un dispositivo que tiene un aspirador,
trasero completo, sumergirlo en agua succionando el paquete hemorroidal.
tibia o caliente. Luego, la sonda introducida disminuye su
• Objetivo: relajación de la musculatura diámetro y las bandas salen y quedan en la
perineal, disminuyendo el dolor, base de la hemorroide.
mejorando el flujo sanguíneo y los Cuando hay discoagulopatías esto puede
síntomas empiezan a ceder comenzar a sangrar, por eso está
• Mucha evidencia científica. contraindicado.
- Agentes tópicos, vasocontrictores o
analgésicos pueden proporcionar un alivio b) Escleroterapia:
temporal de algunos síntomas (no existe - Más efectiva en grado I o II
evidencia de su utilidad). Son opcionales, - El sangrado es infrecuente, debe
no le harán mal al paciente. considerarse para los pacientes que
tienen un riesgo elevado de sangrado.
2. Tratamiento instrumental: - Las complicaciones son raras:
a) Ligadura con banda elástica: • Necrosis mucosa
- Grado I o II y pacientes seleccionados sin • Fivrosis circunferencial
comorbilidades con enfermedad grado III • Hemorragia
- Complicaciones varían de 3 a 6%: • Sepsis urinaria
• Dolor • Dolor
• Retención urinaria - En Chile no se hace
• Hemorragia tardía Se utiliza alguna sustancia esclerosante como
• Trombosis hemorroidal distal a la el alcohol y se inyecta en la base de los
banda paquetes hemorroidales y el efecto es
• Infección localizada, sepsis es raro exactamente el mismo que el de la ligadura,
- Contraindicación: discoagulopatías pero con una sustancia esclerosante.
C.R.S.F
Fenol al 5%, 2 a 5 cc en cada almohadilla 3. Tratamiento quirúrgico:
hemorroidal. - 10% de patología hemorroidal
- Indicación:
• Para hemorroides grado III y IV
• Fracaso al tratamiento instrumental o
médico estricto (1 mes)
• Componente externo significativo
• Pacientes con discoagulopatías.
- Los resultados a largo plazo de la
resección son excelentes, con bajas tasas
de recurrencia que requieran re –
operación.
- Las técnicas abiertas y cerradas tienen
dolor postoperatorio similar, necesidad
La ligadura con banda es ampliamente el de analgésicos y puede haber
procedimiento más utilizado complicaciones
- 18 ensayos aleatorios GI – GIII - Los enfoques abiertos son más rápidos.
- La ligadura era más efectiva que la - El sangrado tiene que ver con alteración
escleroterapia y requirió menos re – de la ligadura, que se hizo mal o quedó
intervenciones suelta. Es sangrado escaso.
- Menos complicaciones y causo menos - Complicaciones: en general son muy
dolor que hemorroidectomía bajas
- La tasa de éxito a largo plazo (al menos 6 • Hemorragia <5%
meses) es de aproximadamente el 90% • Retención urinaria, impactación fecal
- La escleroterapia induce remision a largo • Estenosis anal, alteración en la
plazo en solo un tercio de los pacientes. sensación/continencia
• Fistula: inusual
c) Fotocoagulación infrarroja: • ITU: asociado a la sonda
- En pacientes con enfermedad de bajo
grado Tipo de cirugía Técnica
- Ensayos aleatorios sugieren que la tasa de Resectivo - Milligan y Morgan
recurrencia es significativamente mayor - Ferguson
que con la ligadura - Submucosa de Parks
- Menos - Whitehead
complicaciones y No resectivo - PPH (tratamiento para el
prolapso hemorroidal)
menos - HAL (ligadura de
incomodidad hemorroides ecoguiada por
inmediatamente doppler)
después del
procedimiento.
C.R.S.F
a) Cirugía de Ferguson: - Menos dolor
- Procedimiento: Se identifica el paquete - Menos estancia hospitalaria
hemorroidal con una pinza, se comienza la - Incorporación a la actividad laboral más
disección del paquete sin lesionar los rápida
hemorroides. Importante respetar el - Complicaciones:
músculo esfínter anal interno. Se • Recidivas a medio y largo plazo son
disecciona el paquete vascular hasta el mayores
origen del plexo venoso interno. En la • Dolor crónico de difícil resolución
base se hace una ligadura con sutura (raro, síndrome post PPH)
reabsorbible. • Infrecuentes: hemorragias,
- Es una técnica cerrada, es decir, que cierra perforaciones rectales, incontinencia
el defecto de la mucosa y piel. anal, urgencia defecatoria, sepsis
- Ventaja: el hemorroide cicatriza más retroperitoneales y pélvica, fistulas
rápido porque está cerrado recto vaginales, dehiscencia
- Desventaja: mayor grado de dolor anastomótica y estenosis rectal
producto de la cicatrización. Algunos (algunas con mortalidad asociada)
reportes de infecciones que no ocurren en - Literatura:
la técnica abierta. • Mayor recurrencia que precisa cirugía
adicional
b) Técnica abierta de Milligan y Morgan: • Sin diferencias significativas en cuanto
- Es la más utilizada a dolor, prurito y urgencia defecatoria
- Procedimiento: se toma con una pinza • Resto de parámetro valorados a favor
Kelly, se comienza la disección con de la cirugía convencional (GS)
electrobisturí respetando el esfínter anal,
disección del paquete vascular hasta su d) Ligadura con doppler HAL: técnica no
origen, ligadura de la base. resectiva.
- La herida se deja abierta, cicatriza más - Es engorroso y caro, pocos adeptos.
lento que Ferguson, pero el dolor es - Procedimiento: con un dispositivo
mucho menor. especial se identifica con doppler el origen
- Lo más importante de las ramas terminales de las rectales
es dejar puentes inferiores y medias, una vez identificadas
mucoso. Si no se se hace una ligadura con una sutura
dejan se puede corrida sobre el plexo venoso, se tracciona
producir una haciendo una pexia.
estenosis anal por cicatrización. - Tasa de recurrencia ente 10 y 20%
- Debe ser considerado como opción.
c) Hemorroidopexia grapada PPH: técnica
no resectiva Post cirugía se debe continuar con las
- Se introduce un dispositivo, se hace una indicaciones medicas añadiendo analgésicos:
jareta (una sutura circunferencial) y una paracetamol + opiodes (tramadol) + AINEs
tracción de la hemorroide hacia arriba (ketorolaco)
haciendo una pexia.
C.R.S.F
SEPSIS PERIANal
RECORDATORIO ANATOMICO EPIDEMIOLOGIA
- H:M → 2:1
- 3° a 5° etapa de la vida
- Según ubicación:
• Perianal 40 – 45%
• Isquiorectal 20 – 25%
• Submucoso o interesfintérico 20 – 25%
• Supraelevador <5%
ETIOLOGIA
Causa inespecífica 80%:
- Mecanismo adquirido
Existen espacios donde se producen abscesos - Origen criptoglandular, XIX por Chiari y
como consecuencia de una infección de una Herrmann.
glándula o cripta que desemboca en las - Importancia de glándulas anales,
columnas de Morgani. Klosterhalfen en 1991
El material purulento puede tener salida por - Una de las glándulas se tapa, la secreción
alguna parte o acumularse en el plano se infecta y produce un caldo de cultivo
submucoso, zona perianal, sobre los generando pus, proceso inflamatorio y
esfínteres sin comprometerlos, de forma que busca salida por alguna parte.
interesfintérica entre el externo e interno, en - Desembocan en las criptas 6 a 10
el espacio isquioanal y arriba del músculo alrededor del canal anal
elevador del ano o supralevador. - Obstrucción produce absceso.
Causas especificas 20%:

- Cuerpo extraño
- Traumatismos
- EII
- Procesos infecciosos
- Tumores
- Radioterapia
- Fisura anal
CLINICA
También puede haber abscesos en espacios - Proctalgia intensa, constante y
postanales, puede ser superficial por fuera de progresiva.
la musculatura, profundo entre los músculos - Zona tumefacta, indurada, eritematosa y
o ligamentos ano coccígeos, sobre el fluctuante
elevador del ano o retro rectal.
C.R.S.F
- Proctalgia de carácter pulsátil que se ABSCESO PERIANAL
acentúa al sentarse, toser, estornudar y - 40 – 45%, los más frecuentes
defecar. - Superficial
- En algunos pacientes se agrega calofrío, - Masa palpable dolorosa cercana al
fiebre y cierto grado de retención urinaria margen anal
(manifestaciones sistémicas) - Más fácil de diagnosticar
- Depende de la localización del absceso: - Compromiso sistémico muy raro.
• Perianal: se describe casi como un
absceso cutáneo.
• Supraelevadores: compromiso
sistémico, fiebre, dolor pélvico y otras.
No una manifestación cutánea externa
y puede que a la inspección no se
encuentre nada, pero al tacto rectal se
palpe una lesión indurada en la pared
del recto.
Tratamiento:
- Principalmente drenaje.
Traducción imagenológica:
- Se puede apoyar el diagnóstico con
aspiración de la zona para objetivar la
salida de pus.
- Generalmente se prefiere hacer el corte
en forma circunferencial para evitar
lesionar alguna fibra del esfínter anal. Se
deja abierto para que drene el pus.
ABSCESO ISQUIORRECTAL
- 20 – 25%
- Fuera de los músculos del esfínter
- Se logra palpar al TR, albergan gran
La RNM es uno de los mejores exámenes para cantidad de pus y ocupan gran espacio.
evaluar esto, el TAC también es útil. - Punción y aspiración ayudaría a localizar
Endosonografía rectoanal también sirve, y - Profundo
tiene mejor aproximación cuando es - Sobre la línea dentada
realizada por un coloproctólogo. - Pueden tener fiebre y leucocitosis.
C.R.S.F
- Resecando el absceso junto con la zona de
la cripta y hacer un colgajo o una
marsupialización que es como superar los
bordes de la mucosa hacia el piso del
defecto con la intención de que no cierre
de inmediato. Con esto se trata el proceso
infeccioso y evita una fístula
Van por fuera de la musculatura.
Tratamiento:
- Fundamentalmente drenaje por vía
perineal igual que en el absceso perianal.
ABSCESO INTERESFINTERICO
- 20 – 25%
- En el espacio entre ambos esfínteres - Es importante hacer imágenes para saber
- Progresa a cefálico, puede ser una masa donde está el absceso y drenar como
en el recto corresponde y evitar fístulas
- Dolor es de ubicación más alta
- No se ve, se logra tocar al TR ABSCESO SUPRAELEVADOR
- <5%
- Fiebre y dolor pélvico
- 20% son postanal, de ubicación posterior
al recto con dolor coccígeo.
- Origen: ascenso de un absceso
interesfinteriano.
- Proceso infeccioso pélvico, diverticulitis,
Crohn.
Tratamiento:
- Vía endorrectal, porque se busca evitar la
fístula. Este absceso se supone ya está
comunicado con el canal anal
(teóricamente), si se drena a través de la
piel vía perineal como se haría con el
isquiorrectal, se dejaría una comunicación
entre el canal anal y la piel perianal
generando una fístula.
C.R.S.F
Tratamiento: Tratamiento:
- Deben drenarse transerctal o transvaginal - Procedimiento de Henle modificado: Se
por posibilidad de fístula extraesfinteriana colocan elásticos en pequeñas incisiones
que rodean la zona perianal con el
objetivo de no dejar una herida tan
grande
- Si la colección ya está ubicada en el

espacio isquiorrectal el drenaje puede ser
por vía perineal, porque ya está
comunicado y la vía endorrectal es más
compleja El tratamiento del absceso perianal es
- Si no hay comunicación, está indemne el quirúrgico siempre, en un pabellón siempre
músculo supraelevador y el esfínter anal con anestesia raquídea o general.
externo, va a haber un mejor resultado - Es siempre una urgencia
cuando hay drenaje hacia el recto. - Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto
se hace el diagnóstico)
- Drenaje en pabellón, con anestesia
ABSCESO PERIANAL EN HERRADURA general o raquídea
- Tratamiento con antibiótico para
anaerobios
- 50% producirá fistula
COMPLICACIONES
Gangrena de Fournier:
- Es una fascitis
necrotizante como
consecuencia de un
absceso perianal
mal drenado en un
- Hay un abceso en la parte isquiorrectal o paciente IS
supraelevador hacia atrás a los espacios (frecuente en
postanales y rodean el canal anal. diabéticos).
- Se debe resecar más haya de la zona
eritematosa.
C.R.S.F
- Habitualmente - Es una
después se debe complicación
cubrir con mortal en un alto
colgajo o algún porcentaje, es de
VAC, pero cierra avance rápido (1
bastante bien. cm por hora) por
lo que el
diagnóstico debe
ser certero.
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. Después de hacer el drenaje del absceso 2. ¿Cómo se hace la derivación? Si vemos
¿hay indicación de dejar antibióticos? un paciente en quien sospechamos un
Hasta hace poco la literatura abala que la absceso perianal
indicación de antibióticos debe ser Así mismo, como absceso perianal derivación
solamente en pacientes con algún grado de a la urgencia, a un hospital tipo 1 donde haya
inmunosupresión. pabellón.
El problema fundamental de los abscesos Si solo se tiene la sospecha, se deriva como
perianales es que una vez que se drenan se observación de absceso perianal a la
genera una fistula perianal en 50% de los urgencia, porque lo único que puede pasar
pacientes y eso es complicado se debe operar que no sea un absceso, pero si no se deriva
y tiene consecuencias. Han salido estudios puede terminar con una gangrena de
que, si bien el tratamiento con antibióticos Fournier en su casa. Así que es mejor mandar
no tiene una repercusión en la evolución del un paciente demás que uno de menos.
proceso séptico inicial, sí se asocia a una
menor tasa de fistula perianal. Por lo tanto, a 3. La aspiración ¿se hace en urgencias antes
criterio del doctor está indicado el de derivar?
tratamiento antibiótico, habitualmente una Si, es solo una punción y si sale pus, está
quinolona con algún anti anaerobio. hecho el diagnostico.
C.R.S.F
Fistula Perianal
DEFINICION Clasificación según complejidad:
- Comunicación anormal entre dos Simples:
superficies epitelizadas - Submucosas
- >50% de los abscesos perianales se - Interesfinteriana
fistularán - Transesfinteriana baja
- Habitualmente son comunicaciones entre - Origen criptoglandular
el canal anal, el recto y la piel perianal. - Trayecto único.
Complejas: todo lo que no sea simple
CLASIFICACIÓN
- Interesfintérica 70%: atravesando el ETIOLOGIA
esfínter anal interno y sale por el surco - La mayoría son consecuencia de obsceso
interesfintérico. perianal o de origen criptoglandular
- Transesfintérica 25%: a través de los dos - Secundarias: sospechar enfermedad de
esfinteres Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer,
- Supraesfintérica 5%: atraviesa esfínter radiación, clamydia y cuerpos extraños
anal interno avanza por el y atraviesa por
arriba del músculo esfínter anal externo CLINICA
- Extraesfintérica 1%: desde el recto, - Descarga anal: por el orificio fistuloso
atraviesa el elevador del ano sin tocar el externo habitualmente hay una secreción
aparato esfinteriano. purulenta, crónica y que produce los otros
síntomas.
- Ano húmedo
- Dolor
- Prurito
Tacto rectal:
- Cordón o tracto fistuloso
- Absceso parcialmente drenado.
Se ve el ano y el
orificio fistuloso
externo que se
comunica por
dentro con el ano.
C.R.S.F
Paciente con RNM:
múltiples orificios - Es el Gold Estándar. Más útil en radiólogos
fistulosos. entrenados.
Cuando hay - El TAC tiene poca a nula utilidad
múltiples orificios
fistulosos, de
trayectos largos y
múltiples con compromiso inflamatorio, se
debiese sospechar que tiene otra enfermedad
y siempre sospechar Crohn. Se debe derivar, y
se puede pedir una colonoscopía para
estudiar. Habitualmente estos pacientes con
compromiso perianal tienen también
intestinal colónico. No se pueden manejar TRATAMIENTO
como fistulas, se debe ir más allá, si fuese - Siempre es quirúrgico.
Crohn hay que ir a tratamiento biológico. - Es importante conocer:
• Anatomía de la fistula
UBICACIÓN • Causa
Catalogar según las horas del reloj. • Intentos previos de tratamiento
• Continencia fecal previa
• Comorbilidades
- Punto clave es la identificación del orificio
interno y cierre de este.
Procedimiento:
La técnica depende de la ubicación
Para detectar el orificios fistulosos internos
se debe inyectar agua oxigenada. Esta técnica
Si el orificio fistuloso está por arriba, en los sirve para identificar el orificio y el trayecto.
cuadrantes superiores, va a llegar hacia el Se debe hacer tutorización del trayecto para
cuadrante superior del ano. Y si está por tratar la fistula, con un estilete en pabellón,
debajo llega a la parte posterior. Es poco identificar el complejo esfinteriano, a través
probable que se cambie ese orden. de la palpación, luego hacer la tutorización
con una sutura reabsorbible. Se coloca un
DIAGNOSTICO setón laxo que sirve para marcar el trayecto y
Endosonografía rectoanal: que no se vuelvan a formar abscesos o alguna
- La más útil complicación, es una maniobra paliativa que
- Permite identificar el se utiliza en pacientes con EII porque cuando
trayecto y se marca no ha sido tratado el compromiso
con agua oxigenada inflamatorio de la enfermedad basal
que se ve en la cualquier intervención va a fallar, entonces se
endosonografía.
C.R.S.F
deja tutorizado el proyecto para que no se Técnica con colgajo:
vuelva a formar un absceso. - Se identifica la zona, se hace un flap de
Siempre es ideal tener una imagen previa. mucosa de mucosa y submucosa, se
sutura el orificio fistuloso interno y se
tapa.
Técnica Lift:
- Es una ligadura del
trayecto
interesfintérico, va
Cuando es paciente hombre, sin factores de por el surco
riesgo de incontinencia y con poco interesfintérico, se
compromiso del aparato esfinteriano se identifica y tutoriza
puede hacer una fistulotomia, pero en casos el trayecto
con mucho compromiso esfinteriano se fistuloso, se
requiere otra técnica. identifica con una
El doctor prefiere tutorizar, abrir y curetear pinza Kelly y se liga.
(para que el epitelio se revitaliza y pueda
cicatrizar) y con eso tiene una tasa de Fístulas complejas: Cuando hay fístulas
cicatrización muy alta. complejas se pueden utilizar algunos
elementos que favorecen la cicatrización
Técnica con seton o sedal cortante: como células madre, concentrados
- Se pone un elástico a través trayecto plaquetarios, plasma rico en fibrina y
fistuloso cuando hay mucho compromiso leucocitos, plasma rico en factores de
esfinteriano y se aprieta con la intensión crecimiento.
de que vaya cortando el esfínter
paulatinamente por presión, cada cierto
tiempo (cada 3
semanas) se debe
apretar y empieza
a cicatrizar el
esfínter por detrás.
- Tendría una menor
tasa de
incontinencia,
pero igual es alta
en algunas series.
C.R.S.F
Fisura anal
INTRODUCCION Teorías de cómo se producen:
Patología frecuente que afecta a hombres y - Klosterhalfen y col. evaluaron la arteria
mujeres por igual. rectal inferior en cadáveres por medio de
Su diagnóstico es con inspección. Está angiografía y biopsia post inyección del
proscrito hacer tacto rectal. contraste. Hallaron que en el 85% hay un
déficit de vascularización posterior.
DEFINICION - Schauten: estudio con flujometría doppler
en anodermo junto con manometría anal
evidenció aumento de presión del
aparato esfinteriano y disminución de la
perfusión de la línea media posterior.
En las idiopáticas, 90% de las fisuras anales se

dan en el canal anal posterior (hora 6) y el
10% en el canal anterior. Cuando hay fisuras
en otros lugares o múltiples se debiese
sospechar una patología secundaria.
- La anatomía de la herida varia si es que es
aguda o crónica.
- Desgarro o ulceración en el revestimiento
epidérmico del conducto anal distal
- Tiene forma longitudinal o elíptica y se
extiende entre el margen anal y la línea
pectínea sin sobrepasarla.
- En la zona que se compone de anodermo,
distal a la linea pectínea, nunca en el canal
anal proximal y siempre en el distal en la
zona donde hay anodermo.
Trauma del canal anal u otra causa genera
ETIOPATOGENIA dolor y una herida que es la fisura anal. Se
Mayoría son idiopáticas. produce hipertonía del esfínter como reflejo
Factores asociados: al dolor, esto produce proctalgia, isquemia
- Trauma (paso de deposiciones duras o por contracción y que no haya relajación
diarrea severa) suficiente del esfínter.
- Cirugía anal previa La herida que se está cicatrizando también
- Parto producirá dolor lo que aumenta la hipertonía
- Abuso de laxantes y se genera un círculo vicioso. Para terminar
- Infecciones con este ciclo hay que cortar el tono del
- Aumento de la presión del esfínter anal esfínter anal.
- Flujo sanguíneo anal.
C.R.S.F
TIPOS DE FISURA ANAL Triada de la fisura crónica:
Típicas: 1. Plicoma centinela
- Se ubican en la línea media, que es el 2. Papila hipertrófica
punto estructural más débil 3. Fisura fusiforme: bordes indurados,
- 90% posteriores y 10% anteriores fibrosos, fondo blanquecino y se puede
ver el EAI.
Atípicas: Esta triada es un signo inequívoco de la
- Cualquier ubicación en el canal anal presencia de una fisura anal crónica.
- Secundaria a: Crohn, TBC, cáncer, sífilis, Las fisuras anales agudas responden a la
prurito anal crónico, linfogranuloma terapia médica habitualmente, a diferencia
venéreo, SIDA, etc. de la crónica en que su tasa de curación es
baja y habitualmente requieren cirugía.
CLASIFICACION
Fisura aguda Fisura crónica FISURA ANAL AGUDA
Menos de 4 a 6 Más de 4 a 6 semanas Epidemiologia:
semanas - Incidencia igual en ambos sexos, mujeres
Algo más dolorosa Algo menos dolorosa más en cara anterior del canal anal
Gran hipertonía Menor hipertonía - Mayor incidencia a los 30 – 50 años
Superficial Más profunda
Bordes netos y finosBordes fibrosos y de Clínica:
más grosor - El tacto rectal y la endoscopia están
Fondo rosado y liso Fondo blanquecino y contraindicados por el dolor, salvo que
con fibras del EAI sea con anestesia.
Ausencia de signos Presencia de signos - Gran dolor rectal al hacer deposiciones,
parafisurarios parafisurarios
pueden provocar lipotimia
- Dolor de inicio súbito, que persiste varias
horas después de la defecación
- Puede acompañarse de sangrado escaso
- Tono esfínter anal muy aumentado. Esto
es subjetivo, porque esto debiera medirse
con una manometría, lo que no es
necesario en esta patología.
TRATAMIENTO
1. Médico: debe ser tratado por médico
general. Consiste en medidas generales:
- Analgésicos
- Baños de asiento
- Ablandador de deposiciones
- Dieta rica en fibra
C.R.S.F
- Disminuir el tono esfinteriano (cremas): 3. Cirugía:
a) Antagonistas del calcio: - En fisura anal aguda si a los 10 días no hay
• Está demostrado una alta tasa de respuesta adecuada. Se pudiese esperar
curación sobre todo en agudas más, 2 o 3 semanas, dependiendo de
• Diltiazem 2% como evoluciona el dolor. Si el paciente
• Nifedipino topico del 0,2 – 0,5% u oral: llega a los 10 días, la fisura sigue sin
es el más usado cicatrizar, pero refiere que se ha sentido
• No aprobado por FDA mejor y con menos dolor eso es razón
b) Estudios sugieren resultados similares suficiente como para prolongar el tiempo
con TNG (derivados de nitratos), de espera.
tienen más efectos adveros como - Indicada en fisuras anales crónicas
lipotimia (5%) - Esfinterotomía lateral interna:
• Descrita por Eisenhammer 1950
Receta magistral: Crema base 50 gr • Con anestesia local y ambulatorio.
- Nifedipino 0,5% • Técnicas cerrada o abierta
- Lidocaína 1% (se le agregan cosas, el • Tradicional o conservadora
doctor agrega esto al nifedipino) - Técnica cerrada:
• Se hace una punción con
2. Toxina botulínica: bisturí y se secciona a
- Inhibe la liberación de acetil colina en la ciegas un segmento del
unión neuromuscular esfínter anal interno
- Curación 73% con 20 UI de toxina vs 60% • Se hace un defecto en el
con TNG tópica surco interesfintérico, se
- No aprobada por FDA introduce el bisturí, se gira
- Se han descrito múltiples técnicas y se secciona
distintas. Ni la técnica ni la dosis están • Lo malo es que es a ciegas
estandarizadas y lo bueno es que la herida
- Inicia efecto en un par de días y dura entre es más pequeña
2 y 4 meses.
- Se usa cuando el tratamiento medico - Técnica abierta:
fracasa, como paso intermedio antes de la • Se hace una incisión radial
cirugía. sobre el EAI tomando
- Un ensayo aleatorizado en 80 pacientes como referencia el surco
mostró curación de 92,5% para interesfintérico y se
esfinterotomía vs 45% para toxina levanta parte del EAI (entre
botulínica. 1/3 y la mitad) de 3 cm de
- Lo que se hace habitualmente es una alrgo por 3 a 5 mm de
fisurectomía y la inyección del bótox, lo ancho, se levanta con una
que estaría indicado (sin ser estándar) en pinza Kelly y se secciona la
pacientes con alto riesgo de parte levantada.
incontinencia. • Cerrarla es opcional
C.R.S.F
Al comparar el bótox y la esfinterotomía La mayoría de los pacientes van a mejorar
lateral interna, la tasa de curación apoya a la con tratamiento médico, cerca del 90% y eso
cirugía, pero hay que considerar las tasas de es de resorte del médico general
incontinencia (sobre todo en mujeres) son El porcentaje que llega a esfinterotomía
mayores. Hay que poner las cosas en una lateral interna son pocos.
balanza.
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. ¿En la fisura crónica se hace la 3. ¿Estos pacientes quedan con
esfinterotomía al tiro? kinesioterapia o no existe terapia para
Va a depender de las características del mejorar esta incontinencia?
pacientes, si es una mujer añosa, con terapia Eso en la eventualidad que haya
de reemplazo hormonal y factores de riesgo incontinencia en que seria el tratamiento
de incontinencia, el bótox es una buena para la incontinencia, no como una
herramienta. Si es un hombre uno podría indicación, sino que solo si hay la
arriesgarse a hacer la esfinterotomía lateral, complicación.
las tasas de incontinencia en hombres son
muy bajas, pero en mujeres de esas 4. ¿Qué tan frecuente es que se pueda
características llega a un 16%, entonces infectar una fisura?
mejoraría su síntomas, cicatrizar su fisura, Muy raro. El doctor no lo ha visto nunca.
pero quedar con incontinencia, que es casi
igual o más problemático. 5. ¿Con qué cuidados queda el paciente
post cirugía?
2. ¿El haber puesto bótox no es Es igual que cualquier cirugía proctológica,
contraindicación para una cirugía? baños de asiento (todos los días 3 veces),
No, habitualmente es un plan escalonado de régimen rico en fibra, analgesia es
procedimientos. fundamental las primeras semanas
El bótox se coloca y si el paciente no cicatriza (paracetamol + tramadol + AINEs), aseo con
a los 3 o 4 meses, eventualmente tendrá que agua, buena educación al paciente (no
ir a cirugía y ese paciente es como si no se restregarse, no ocupar toallas húmedas o
hubiese hecho nada, porque no tiene un jabones), ablandadores de deposición.
efecto anatómico sobre el EAI.
Hay problemas en pacientes que se han 6. ¿Pueden comenzar a defecar
hecho la cirugía y la fisura recurre, porque ahí inmediatamente después de la cirugía?
habría que empezar con terapias con colgajo Si, no hay problema. El problema es el dolor.
u otras técnicas más complejas y con tasas de
curación peores.
Pero de bótox a cirugía no hay ningún
problema.
C.R.S.F
EnfErmEdad divErticular
Dr. Misael Ocares
INTRODUCCION
- Aproximadamente 5% de la población, en
EEUU va a desarrollar enfermedad
diverticular
- 20% de los pacientes con divertículos en el
sigmoides van a evolucionar con
diverticulitis.
- Más del 25% de esos pacientes deberán
recibir tratamiento médico hospitalizado
o serán intervenidos quirúrgicamente.
- El procedimiento a realizar más
frecuentemente en una diverticulitis
complicada (perforación, salida de
contenido fecaloideo, peritonitis) es el
Hartmann, procedimiento descrito en un
comienzo para el tratamiento oncológico
del cáncer de Sigmoides o del recto alto en
el año 1923
- La atención de estos pacientes involucra
un elevado costo
- Revisión de 27 años: Ha ido aumentando
la frecuencia de esta enfermedad en casi
un 50%.
- La relación con la arteriola hace que los
FISIOLOGÍA divertículos a veces puedan sangrar,
- Los divertículos son protrusiones de la puede ser violentamente, y son causa de
mucosa a través de puntos débiles de la una HDB masiva.
pared colónica - Influye en la aparición de divertículos la
- Localizados de preferencia en la tenia dieta pobre en fibras, lo que hace que se
mesentérica y la antimesentérica. formen deposiciones más compactas.
- En sitios donde penetran las arteriolas - El aumento de la presión intraluminal al
- Mucosa, submucosa y serosa se hernian a tratar de mover las deposiciones
través de la muscular. compactas puede llegar hasta 90 mmHg y
- Los divertículos se producen a lado de la eso hace que se debilite la pared. Es
tenia y donde penetra el vaso a la mucosa, similar a una hernia.
ese punto es el más débil y por ahí se - La mayoría de los paciente evoluciona
forma el sáculo. asintomáticos, solo ¼ tiene síntomas.
C.R.S.F
FISIOPATOLOGÍA - Factores relacionados:
- Es un proceso: • Estilo de vida occidental
1) Fecalito • Dieta
2) Edema • Obesidad
3) Compromiso circulatorio venoso
4) Compromiso circulatorio arterial Diverticulosis: presencia de divertículos,
5) Necrosis de la pared pueden pasar desapercibidos.
6) Flegmón
7) Peritonitis DIAGNÓSTICO
- La mayoría de las veces llega solo hasta el - Clínico:
flegmón, si el organismo no es capaz de • Dolor en fosa iliaca izquierda
defenderse, aparecerá peritonitis. • Fiebre
- Tiene mucha semejanza con la apendicitis • Nauseas
aguda. • Alteración del tránsito intestinal
- La diverticulitis no es consecuencia de • Elevación de parámetros inflamatorios
comer pepas (mito muy arraigado),
tampoco la apendicitis. ¿Cómo hacer el diagnóstico una vez superada
- Anormalidad estructural del colon: se ha la etapa aguda?
visto cada vez mayor frecuencia en gente - Colonoscopía virtual: Tiene el mejor
joven rendimiento.
- Motilidad anormal: generan aumento de
presión
- Rol de la fibra en la dieta: dificultad del
bolo fecal para trasladarse.
EPIDEMIOLOGIA - EBDC (enema baritado doble contraste)

- 2006: - TAC:
• Prevalencia en obesos: 34,5% en
mujeres y 24,5% en hombres.
• Prevalencia en pacientes con sobre
peso: 37,4% en mujeres y 42,5% en
hombres
- Revisión retrospectiva: 3,38 veces mayor
es la incidencia de la enfermedad
diverticular complicada en pacientes
obesos.
- La incidencia de la enfermedad • Es el examen para el diagnóstico
diverticular aumenta con los años • Peritonitis: se puede inferir si es
- En occidente es más frecuente en colon purulenta o fecaloidea.
izquierdo y en Asia es más frecuente en - Colonoscopía
colon derecho
- Predisposición por el sexo femenino.
C.R.S.F
DIVERTICULOSIS 2. Clasificación de Hansen y Stock:
- En la mayoría de los casos la perforación Estadio Descripción
es la primera manifestación de la 0 Diverticulosis
enfermedad I Diverticulitis no complicada
II Diverticulitis complicada
- La tasa de mortalidad post operatoria es
IIa Peridiverticulitis.
elevada → 4 – 26% IIb Absceso, perforación cubierta, fístula
- El 80% de los pacientes con diverticulosis IIc Perforación libre
permanecen asintomáticos III Diverticulitis recurrente
COSTO POR ENFERMO 3. Clasificación alemana:

- Ha cambiado en el ultimo tiempo de 16 Etapa Descripción
mil dólares a 19 mil dólares, 0 Diverticulosis asintomática
probablemente tiene que ver con que 1 Diverticulitis no complicada
tenemos más tecnología para hacer 1a Diverticulitis sin peridiverticulitis
diagnóstico, ya no nos quedamos solo con 1b Diverticulitis con flegmón
la ecografía o radiografía, también por el 2 Diverticulitis complicada
2a Microabscesos <1cm
uso de antibióticos.
2b Macroabscesos
2c1 Peritonitis purulenta
CLASIFICACIÓN 2c2 Peritonitis fecal
1. Clasificación de Hinchey: Clasificación 3 Enfermedad diverticular crónica
radiológica que permite saber si es 3a Enfermedad diverticular sintomática no
complicada o no. complicada
Clasificación Modificación Modificación 3b Diverticulitis recurrente sin
de Hinchey de Sher y De Wasvary complicaciones
Kohler 3c Diverticulitis recurrecte con
Estadio I: Ia: flegmón complicaciones (estenosis, fístula)
absceso pericolónico
pericolónico Ib: absceso Estas clasificaciones intentan identificar
pericolónico perfectamente la complicación o medir
Estadio II: IIA: absceso a exactamente el absceso para ver si el
absceso distancia
pelviano susceptible de
paciente irá a un tratamiento solo médico
drenaje con o sin antibióticos o a un procedimiento
percutáneo quirúrgico (resección, lavado, etc.)
IIB: absceso
complejo TRATAMIENTO
asociado o no a Flegmón pericolónico:
fístula
1. Hospitalización: entre 5 a 7 días.
Estadio III:
peritonitis 2. Reposo digestivo
purulenta 3. Hidratación parenteral (retroalimentación
Estadio IV: paulatina)
peritonitis 4. Antibioticoterapia (anaerobios gran
fecaloidea negativos) >7cm
C.R.S.F
Diverticulitis complicada: - Procedimiento: al segmento colónico
- Se defina como perforación libre o perforado se le hacia una colostomía en
contenida, fístula, absceso, estenosis u asa, luego en un segundo tiempo una
obstrucción. anastomosis del colon sano con el recto y
- El tratamiento puede variar desde un después se cerraba la colostomía.
manejo ambulatorio “con o sin”
antibióticos hasta la cirugía de urgencia,
dependiendo de su estado, red de apoyo,
etc.
Diverticulitis aguda no complicada sin

antibióticos:
- Hay algunos trabajos y una tendencia
actual, que cuando no es complicada, se
podría tratar sin antibióticos que parte
con un trabajo sueco donde participan
623 pacientes. Encontraron que no había - Alexander Williams: de cuatro series de
diferencias entre tratar con o sin casos informó una tasa de mortalidad
antibióticos, tiene las mismas media del 45% después del tratamiento
complicaciones, perforaciones, abscesos, de la enfermedad diverticular perforada
duración intrahospitalaria y recurrencias. por lavado y colostomía transversa.
- Además, en estudio DIABOLO se
encontró: Operación de Hartmann:
• Mayores efectos adversos en el grupo - 70% procedimiento de Hartmann: cirugía
con ATB standard para diverticulitis Hinchey III y IV
• Mayor tasa de falla del tratamiento, - Se creó para tratar el cáncer de sigmoide
comorbilidades y PCR >170 o recto.
• En pacientes con DA no complicada
con comorbilidades significativas,
signos de enfermedad sistémica o
inmunosupresión es adecuado usar
ATB.
Diverticulitis Hinchey III: Resección

- Es una peritonitis purulenta o puede ser
fecaloidea.
- En la clínica Mayo aparece explicado - Se reseca la parte inflamada, hace una
como hacer el abordaje quirúrgico de los colostomía terminal para, después de 3 o
pacientes a los cuales hay que hacerle una 4 meses hacer una reanastomosis y
resección del colon por diverticulitis reconstituir el tránsito intestinal.
perforada.
C.R.S.F
- Problemas: favoreciendo la resección con
•  mortalidad operatoria 6,4 – 9,4%: La Anastomosis primaria más ileostomía de
cirugía de la diverticulitis es más protección por sobre el procedimiento de
compleja que la de cáncer, está todo Hartmann en los pacientes con
inflamado y los tejidos vecinos son diverticulitis perforada”.
irreconocibles, además hay - Se empieza a usar más la anastomosis
adherencias muy firmes por el tiempo primaria con protección de ileostomía,
que lleva inflamado. Al cirujano le esta técnica se empieza a hacer más
cuesta mucho encontrar los planos frecuente. Pero se comenzó a encontrar
para poder hacer una buena disección. que la tasa de complicaciones y
Por ello, uno de los problemas serios es mortalidad es mucho mayor en los
la mortalidad operatoria. pacientes con anastomosis primaria que
•  morbilidad operatoria 23 – 32,1%: Hartmann, y eso porque el cirujano de
compromiso o sepsis pelviana, guardia generalmente hace de todo y no
abscesos, peritonitis, compromiso tiene la expertiz suficiente para manejar
pulmonar, TVP, evisceración, etc. exclusivamente la diverticulitis como tal.
• Cirugía mayor para cierre de - 2015:
colostomía 32 – 43% de morbilidad y • Se tratan de sentar las bases y hacer
10 – 14% de mortalidad guías clínicas para tratar la peritonitis
• Baja tasa de reconstrucción del por enfermedad diverticular y
tránsito intestinal: a veces quedan determinan que el procedimiento de
para siempre con la colostomía porque Hartmann sigue siendo útil en el
no hay cabida en los hospitales para tratamiento de la peritonitis difusa en
atender estas cirugías que son pacientes críticamente enfermos.
electivas. • Sin embargo, en el paciente
- Complicacion de las colostomias: hernias clínicamente estable se puede realizar
paracolostomicas, estenosis, obstrucción, una resección primaria con
prolapso, etc. anastomosis con o sin ostomía de
protección.
- A principios de los 2000 aparece la • El lavado y drenaje peritoneal
tendencia a hacer la resección del laparoscópico puede no considerarse
segmento, pero hacer la anastomosis el tratamiento de elección en
inmediatamente con una ileostomía de pacientes con peritonitis difusa y la
protección. Se deriva la deposición a recomendación seria la resección.
través de la ostomía, impidiendo el paso - Las guías opinan que hay que dejar de
por la zona anastomótica y eso le permitía hacer anastomosis primaria con
ser más segura. protección y se va regresando a hacer más
- Estudios: comparación de la operación de operaciones de Hartmann
Hartman con la anastomosis primaria
protegida por ileostomía. Conclusión:
“este es el primer trabajo randomizado
C.R.S.F
Lavado peritoneal: porque ahí no hay divertículos y el cabo
- Ventajas: puedes lavar profusamente proximal es hasta donde haya inflamación
todos los cuadrantes de la cavidad - Preservar la AMI: es más difícil hacer la
abdominal operación preservándola porque cuesta
- En una peritonitis solamente purulenta el encontrar el plano, pero es necesario
lavado cumple un rol, a juicio del doctor. porque así hay menos daño colateral
- Un trabajo compara los resultados clínicos especialmente en la función
después de lavado laparoscópico vs genitourinaria.
resección colónica en la peritonitis - Movilizar el ángulo esplénico: es difícil
purulenta. En este se encontró que el LL hacerlo, pero hay que tratar de hacerlo en
tiene beneficios: todos los casos.
• Menor tiempo operatorio - Los linfonodos tienen importancia solo
• Menos complicaciones cardiacas ante la sospecha de cáncer.
• Menos infección de la herida
operatoria Esta cirugía no es lo mismo que la del cáncer:
• Estadía hospitalaria más corta - Aquí está todo distorsionado y los
En la operación 14% necesitaron una pacientes sangran más
ostomía y 36% sigmoidectomía electiva. - Es más fácil provocar una iatrogenia,
- La cirugía no resectiva se asocia a un sobre todo con los uréteres.
riesgo 3 veces mayor de peritonitis, de - La AMI se ve con dificultad.
necesitar cirugía de emergencia y de
presentar abscesos residuales en CIRUGÍA ELECTIVA EN DIVERTICULITIS
comparación con procedimientos Históricamente la recomendación fue
resectivos. resección del sigmoides posterior a
- A juicio del doctor, cuando uno tiene un tratamiento conservador después del
paciente con peritonitis purulenta uno segundo ataque.
puede hacer un lavado (la mayoría
responde) y después puede hacérsele una Eso por considerar que:
cirugía mucho más segura que hacerlo en - Podían presentarse nuevos ataques
la etapa aguda con todos los tejidos - Recurrencias más virulentas
inflamados. - Necesidad de cirugías más invasoras y
riesgosas con la obligación de construir
PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA colostomías
- Remover todo el colon inflamado: cuando - Resecar a todos los pacientes menores de
un paciente tiene diverticulosis, estos no 50 años después de la primera crisis
están solo en el sigmoide, sino que a lo - Aumento de la morbimortalidad.
largo de todo el colon, pero la cirugía se
evoca exclusivamente a resecar lo que Realizando la cirugía electiva hay:
está inflamado. - Porcentaje bajo de nuevos ataques: 16%
- La sección distal es a nivel del 1/3 - Episodios menos agresivos
proximal del recto: tiene que ser el recto
C.R.S.F
Recomendación: es necesario, después de un SCORE PRONOSTICOS
ataque de diverticulitis tomar la decisión de - Left colonic peritonitis severity score:
resección caso a caso.
¿Quiénes necesitan cirugía resectiva

después de una diverticulitis no
complicada?
Pacientes inmunodeficientes:
- Diabetes
- Falla hepática o falla renal
- Terapia biológica o inmuno – supresora COLONOSCOPÍA POST EPISODIO DE DA
por enfermedad auto inmune - Hacer una colonoscopía post episodio de
- Terapia con corticoides diverticulitis independientemente de la
- Cáncer edad.
- Enfermedad del colágeno vascular - En algunas casuísticas explican que
- SIDA hacerla no tendría una recomendación
muy válida, pero el doctor cree que no
Es importante saber cómo están afectan las disponemos de exámenes de imagen que
crisis o episodios de diverticulitis en la vida sean exactos para descartar un cáncer, el
del paciente. cual puede estar presente en 2% o un
poco más.
Conclusión:
Proponer cirugía electiva en:
- Pacientes con antecedentes de
“diverticulitis complicada”
- Pacientes con sospecha de cáncer
- Pacientes inmuno – comprometidos
- Pacientes que tienen una puntuación baja
de calidad de vida
- Pacientes con antecedentes familiares de
enfermedad diverticular
C.R.S.F
Aspectos quirurgicos de lA eii

Dr. Gino Caselli
1. Colitis ulcerosa CUI: consumo de fármacos y drogas en
- Indicaciones de tratamiento y alternativas pacientes jóvenes.
quirúrgicas en CU - Colitis actínica: en relación a pacientes
- Cirugía en pacientes con crisis aguda grave irradiados.
y resultados. - Cada una tiene una manifestación
2. Enfermedad de Crohn EC: endoscópica característica.
- Compromiso de ID
- Compromiso CR ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
- Enfermedad perineal. INTESTINALES
3. Colitis indeterminada - Etiología desconocida. En general se
tiende a culpar a una autoinjuria
OTRAS COLITIS NO EII inmunológica donde el sistema inmune
interpreta a los colonocitos como algo
extraño y los ataca.
- Diagnóstico no es fácil. Es un diagnostico
histológico, la clínica y la endoscopia nos
ayuda a sugerir un diagnóstico.
- Presentación polimorfa, sobre todo la EC
- Curso crónico y con complicaciones
- Sin tratamiento curativo en la EC, en la CU
podría ser curativa un proctocolectomía
total.
- Grupo de enfermedades cada vez más
- Colitis: inflamación mucosa o transmural frecuente y compleja en su tratamiento
del colon, no necesariamente la diarrea - Se ve en estratos sociales más elevados, a
que es la manifestación clínica. pesar de que cada vez va apareciendo más
- Colitis bacteriana: es la más frecuente en en estratos más bajos.
Chile
- Colitis amebiana o viral están asociado a Colitis ulcerosa vs Crohn: no hay elementos
pacientes con inmunodepresión. patogmónicos para determinar la diferencia
- Colitis pseudomembranosa frecuente en entre una y otra.
pacientes con cirugías por el uso de - EC: en el compromiso colónico se generan
antibióticos de amplio espectro donde “llagas” como heridas rasgando la
hay infección con C. difficile (tasa de mucosa. Tiene un compromiso salteado.
infección 10%) La mayoría tiene compromiso más
- Colitis isquémica: en pacientes añosos, ileocecal o ileal más que colónico.
cada vez más frecuente y asociado al
C.R.S.F
- CU: patrón homogéneo desde el recto - E2 Colitis ulcerosa izquierda (distal):
hacia proximal, 90% tiene compromiso Compromiso distal al ángulo esplénico.
rectal, por lo tanto, la gran mayoría se - E3 Colitis ulcerosa extensa (pancolitis):
manifiestan con rectorragia. Extensión proximal al ángulo esplénico
- Hay diferencias claras a nivel (mayor riesgo de crisis aguda grave o
endoscópico, pero eso no asegura el complicaciones)
diagnóstico, por eso es necesaria la
histología.
COLITIS ULCEROSA – CU
CARACTERÍSTICAS PRIMER ABORDAJE
- Inflamación continua Aminosalicilatos 5 – ASA:
- Siempre compromiso rectal - Mesalazina (salofalk)
- No se afecta el intestino delgado (si hay - Actúa de forma tópica, hay en distintas
sospechar Crohn) presentaciones como orales o vía rectal
- Sin enfermedad perineal tipo supositorio (compromiso más distal),
- Enfermedad potencialmente curable, enema y espumas, hechas para distintos
cuando se hace una proctocolectomía, niveles de compromiso. Un error es dejar
pero probablemente un número menor medicamentos orales cuando hay
de pacientes con CU terminarán en cirugía compromiso rectal y el efecto tópico no
- La gran mayoría de los pacientes llegara hasta esa zona.
controlará su enfermedad con - CU izquierda: se pueden usar enemas o
tratamiento médico. espumas. Estudios con cintigrafía han
- Aproximadamente un 30% requerirá una mostrado que llegan muy bien a ese nivel.
cirugía.
- El tipo de cirugía dependerá del momento Muchas veces los pacientes que llegan a
en que se realice y las condiciones del consultar lo hacen por rectorragia, no
paciente. diarrea, se les dice que tienen patología
hemorroidal incluso sin examinarlos y no se
ELECTIVO VS URGENCIA les envia a hacer un estudio endoscopico.
- Es más difícil determinar el momento de Entonces, lo que nos debe quedar es que a
una cirugía electiva todo paciente, independiente de la edad, se
- La cirugía de urgencia es más fácil le debe realizar un estudio endoscopico.
determinarla porque el paciente estará
con abdomen aguda y en malas ONSET DE APARICIÓN
condiciones. En general, aparece en la 4° década de la vida
y despues disminuye, algo similar pasa en la
CLASIFICACIÓN EC, pero presenta un peak más alto a esa
- E1 Proctitis ulcerosa: Compromiso misma edad y un nuevo peak de aparicion
limitado al rectal, distal a la unión alrededor de los 50 años.
rectosigmoidea
C.R.S.F
Hay que tomar en cuenta que no solo los - La gravedad determina por los criterios de
pacientes jóvenes debutan con CU o EC, sino Truelove & Witts.
que también lo hacen los pacientes mayores. Leve <4 deposiciones +/- pequeño
sangrado
No fiebre
No taquicardia
Ligera anemia
VSG <30 mm/h
Moderado Intermedio entre leve y severo
Severo >6 deposiciones/día con sangrado
Fiebre >37,5°C
Frecuencia cardiaca >90 lpm
Anemia con hemoglobina <75% de
DIFERENCIAS CON EC normal
- Siempre o casi siempre hay participación VSG >30 mm/h
rectal
- Lesiones continuas MANEJO MÉDICO INTENSIVO
- Pérdida del patrón vascular - Reposo intestinal
- Granularidad, eritema, friabilidad - Corrección de anemia y desequilibrio
erosiones (ulceraciones). hidroelectrolítico
- Manifiestan con diarrea. - NTPC – NET (nutrición parenteral)
- Corticoidoterapia ev
CIRUGÍA DE URGENCIA Y EMERGENCIA CU - Antibióticos ev
- El paciente se encuentra frente a una - Ciclosporina o biológicos: ayuda a muchos
condición que amenaza su vida, es más pacientes y así no requieren cirugía.
fácil de determinar que en un paciente
que está estable y va a cirugía electiva. Complicaciones postoperatorias según
- El objetivo de la cirugía es sacar al duración del TMI previo a cirugía de
paciente de esta condición, con la menor urgencia:
morbilidad posible. - Los pacientes están mucho tiempo con
- Indicaciones: terapia corticoidal la cual es dañina y
• Crisis grave de CUI refractaria: aumenta
paciente que lleva 7 a 10 días con mucho la
corticoides endovenosos y no hay morbilidad, por
mejoría. Esto es lo más frecuente. lo que se debe
• Megacolon tóxico ser muy juicioso
• Perforación al determinar el
• Hemorragia digestiva masiva momento para
• Absceso o fístula y neoplasia operar.
- Crisis aguda grave de CUI puede pasar de - En general, un paciente que lleva 7 días
la remisión clínica a la actividad, con terapia corticoidal ev y los criterios de
caracterizada por diarrea con sangre Truelove siguen elevados es considerado
como un paciente con crisis aguda grave
C.R.S.F
severa y es probable que la terapia ya no 2. Hemorragia digestiva baja masiva:
funcione y se debe intentar someterlo a - La HDB masiva es poco frecuente de la CUI
intervención antes de los 10 días porque - La frecuencia varía en la literatura entre 1
la morbilidad y mortalidad aumentan al y 5% con una media de 3%
doble solo por hacerlo antes o después de - El 10% de rodas las colestomías de
los 10 días de tratamiento corticoidal. emergencia por CUI se debe a HDB.
1. Megacolon tóxico: 3. Perforación:

- Descrito por Madison y Bargen en 1951 - Complicación potencialmente mortal 3%
como una complicación propia de la CUI - Mortalidad 80% con tratamiento médico.
grave y extensa
- Dilatación de colon >5cm de diámetro a
nivel del colon transverso en una
radiografía de abdomen simple, asociado
a todos los signos y síntomas de la colitis
tóxica.
- Hoy en día se usa más un TAC para
determinar bien y ver otros signos
asociados como perforación, neumatosis,
ENFERMEDAD DE CROHN
neumoperitoneo, etc. que hagan más EXTENSION
necesario someter al paciente a una Tipos Frecuencia
cirugía. %
Íleon terminal 40 – 50
Ileocólica 20 – 30
Solo recto 20 – 25
Varios (boca – ano) 5 – 10
70% compromete el intestino delgado
CARACTERISTICAS
- Compromiso transmural: puede producir
estenosis y fístulas (frecuentes, pueden
ser anales y abdominales)
- Puede afectar cualquier área del tubo
digestivo (mayoritariamente íleon)
- Es una complicación potencialmente letal
- Inflamación segmentaria
de las EII.
- Puede presentar enfermedad perianal
- En crisis grave de CUI su incidencia
aumenta hasta un 10 – 20%
PRIMER ABORDAJE
- Si ocurre la perforación del colon la
- Inmunomoduladores: terapia con
morbilidad y mortalidad aumentan
azatioprina.
considerablemente. Cirugía de
emergencia
C.R.S.F
CIRUGÍA Y EC - La obstrucción aguda en general resuelve
- Se estima que hasta un 90% de los con reposo intestinal
pacientes requerirán un procedimiento - En caso de no resolver o presentar
quirúrgico, en especial en enfermedad episodios frecuentes o múltiples sitios
ileocecal. Destacan la resección ileocecal, involucrados, considerar resolución
resección de ID, postura biopsias de quirúrgica.
fístulas o abscesos anales, postura de
setones para que se traten con biológicos. Hay un realce de
- La distribución de la enfermedad es: la pared, es un
• Ileocólica 41% engrosamiento
• ID 29% parietal muy
• Colon 27% claro y sostenido,
• Perianal 4% lo más gris
adentro es el contenido intestinal y sigue
ENFERMEDAD ID/ILEOCECAL habiendo un lumen.
Sitio más frecuentemente afectado (60 a La clínica de estos pacientes es que les duele
70%) por la enfermedad. el abdomen cada vez que comen.
Indicaciones quirúrgicas más habituales son: Paciente con masa inflamatoria:

- Falla a tratamiento médico: - Al evaluar un paciente con una masa
• Síntomas no se controlan o progresan inflamatoria es fundamental estudio de
bajo tratamiento médico óptimo imágenes para descartar la presencia de
• Efectos adversos graves del un absceso
tratamiento médico - En caso de abscesos de gran tamaño
• Paciente no acepta seguir tratamiento. (>5cm) es recomendable un drenaje
- Obstrucción percutáneo, tratamiento antibiótico, y
- Masa inflamatoria en FID (frecuente), con resolución quirúrgica una vez controlada
o sin presencia de absceso/fístula la sepsis. Bajo 3 cm el tratamiento
- Menos frecuente: hemorragia, cáncer de antibiótico con una terapia bien asociada
intestino delgado. puede ser una buena opción
- Fístulas entero – enterales, sin abscesos
Cirugía precoz si paciente presenta estenosis no necesitan tratamiento quirúrgico.
cortas o compromiso delimitado o si paciente - El drenaje percutáneo permite diferir el
presenta factores de riesgo para escalar el tratamiento resectivo optimizando el
tratamiento médico. estado del paciente.
En general, la EC nos permite más tiempo La RNM logra
para manejar a los pacientes que la CU. La determinar bien la
mayoría de las indicaciones son electivas colección o absceso,
como en las estenosis, que causa también es buena la
suboclusiones sintomáticas, pero nunca imagen del TAC.
completas y totales. Es importante saber si el
paciente tiene ventana
C.R.S.F
radiológica, porque la idea es tratar de ser lo - A estos pacientes los tratan como fisuras
más mínimamente invasivo posible dentro de anales, con crema nifedipino por mucho
toda la gamas de intervenciones posibles. tiempo y no se les cierra.
- Paciente con abscesos a repetición o
Fístulas: múltiples fístulas anales se debe descartar
- Pueden ser internas (enteroenterales, EC con una biopsia.
enterosigmoidea, enterovesical, etc) o - Los mejores resultados se obtienen
externas (enterocutánea) combinando terapias farmacológicas
- El tratamiento incluye la resección del (antibióticos, inmunomoduladores, anti
segmento comprometido más aseo y TNF) y tratamiento quirúrgico. Las fístulas
resección/reparación del órgano blanco. se deben tutorizar para evitar formación
Casi siempre son de manejo quirúrgico, las de abscesos una vez comenzada la terapia
enteroenterales eventualmente no biológica.
requieren. - Nuevas alternativas como uso de
- Enterosigmoideas (debutan con diarrea), “tapones”, infliximab intralesional y stem
enterovesicales (neumaturia e infecciones cells están en estudio y desarrollo.
urinarias a repetición) y enterocutaneas - Fístulas retrovaginales son en general de
necesitarán cirugía. mal pronóstico.
COMPROMISO COLORRECTAL Plicomas también

Es infrecuente, entre 10 y 15% sugieren que el
En general se mantienen las mismas paciente tenga EC.
indicaciones que para compromiso de
intestino delgado, agregando:
- Crisis grave: incluyendo colitis tóxica, Paciente con 3 trayectos
megacolon, perforación fistulosos por separado con
- Cáncer colorrectal: riesgo aumentado un abscesos, es en este tipo
luego de 8 a 10 años de enfermedad, 7 de pacientes en los que uno
veces por sobre la población general. debe sospechar.
ENFERMEDAD PERIANAL CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN URGENCIA EII

- Forma de presentación exclusiva de hasta - Dificultades de implementación
15% de los pacientes, pero se puede laparoscopia
observar hasta en un 90% de ellos. - Magnitud de los procedimientos en
- Sospechar en pacientes debilitados
abscesos extensos - Tejidos inflamados y frágiles (terapia
de origen no esteroidal)
criptoglandular, - Mesos engrosados
fistulas de trayectos - Ebsceos y fístulas entéricas
múltiples, fisuras de - Colon distendido.
posición inhabitual, - Alto índice de conversión.
plicoma gigantes.
C.R.S.F
- Factores a considerar en cirugía CT + IT:
laparoscópica: - Cirugía electiva
• Pérdida de sensación táctil y por tanto • Falta de respuesta al tratamiento
de segmentos estenosados • Esteroides/IFX
• Mesenterio engrosado y menos móvil • Anemia
• Adherencias y fístulas internas • Malnutrición
• Abscesos interasas. - Cirugía de urgencia:
• Colitis fulminante
CIRUGÍA DE URGENCIA • Hemorragia
Colectomía total con ileostomía terminal: • Perforación
• Megacolon tóxico
- Constituye casi la única alternativa en
cirugía de urgencia, pero en cirugía
electiva hay que ser capaz de determinar
bien que pacientes pueden hacerse una
cirugía completa con resección de recto.
Cirugía de la colitis severa: La demora en el

tratamiento quirúrgico está asociada con un
incremento de las complicaciones
- No se saca el recto porque aumenta quirúrgicas. Con un equipo entrenado, la
mucho la tasa de complicaciones, así que cirugía laparoscópica puede ofrecer varias
se deja par aun segundo tiempo. La cirugía ventajas.
rectal va a depender de como ande con la
terapia, hay muchos pacientes con poco El paciente con una crisis aguda grave,
compromiso rectal y eso permite después de 7 a 10 días de tratamiento con
eventualmente hacer una unión entre ID y corticoides aun no anda bien, se someterá a
recto más adelante dejándolo con una cirugía.
buena continencia, pero la gran mayoría
de los pacientes el recto no queda en EN RESUMEN
buenas condiciones (acartonado, - L crisis grave en general responde a
disfuncional, sangra) y en ese tipo de tratamiento médico, sin embargo y dada
paciente que con el 95 a 98% en una la alta tasa de colectomía en el corto y
segunda cirugía hay que sacarle el recto y largo plazo, es fundamental que el
con el ID se confecciona un nuevo recto coloproctólogo se vea involucrado desde
que se llama reservorio en J que se une al el inicio.
ano para que el paciente pueda tener una - No es recomendable obsesionarse con el
defecación (contenido liquido) a pesar de tratamiento médico, ya que puede
que la calidad de vida no es tan buena, resultar en un aumento de las
pero prefieren eso a tener una ostomía de complicaciones postoperatorias.
por vida.
C.R.S.F
- Las EII son un grupo heterogéneo de CONCLUCIONES
entidades. El diagnóstico no tiene GS, - El arte para el tratamiento de estos
asociado a una importante combinación pacientes radica en reconocer
de elementos (clínica, endoscopía, oportunamente el fracaso del tratamiento
histología e imágenes) médico, ya que insistir en él por más de 10
días y retrasar la indicación quirúrgica,
SUGERENCIAS exponen al enfermo a una mayor
- Conformar un protocolo de manejo de los morbilidad y mortalidad operatoria.
pacientes con CUI y EC, que integre a - La EC plantea múltiples desafíos en su
gastroenterólogos, cirujanos tratamiento.
coloproctólogos, internistas, - Tanto el tratamiento médico como el
endoscopistas y enfermería del quirúrgico exclusivos tienen tasas de éxito
establecimiento de referencia. menores a las terapias combinadas.
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. ¿A qué se le llama tratamiento 2. ¿Cómo se maneja la fístula
insuficiente? enteroenteral?
Por ejemplo, una paciente que está con 20 Se debe ser muy juicioso para someter a un
mg de Prednisona y que cada vez que se le paciente a cirugía si tiene una enteroenteral.
intenta bajar a 15 comienza con diarrea, Por ejemplo, la gran mayoría de los pacientes
dolor abdominal y rectorragia. Esta paciente de este tipo tienen compromiso de íleon
llevaba un año con prednisona (Cushing) y distal y si el paciente tiene un fístula del ID
eventualmente se llevo a tomar la decision que se une a otra porción de ID en un
con el médico tratante de someterla a una trayecto de 20 cm no es juicioso someterlo a
colectomia electiva para mejorar su calidad cirugía porque el paciente está con tránsito,
de vida, porque no podia estar eternemante distinto sería si tuviera una estenosis. Si el
con corticoides y tampoco le funcionaba la paciente tiene el yeyuno pegado y fistulizado
terapia biológica. al íleon, esos pacientes probablemente
Una cirugía electiva permite someter al tengan indicación porque habrá una
paciente a una cirugía de dos tiempos. En malnutrición asociada.
pacientes no electivos se tiene que hacer Es distinto si un paciente tiene un fístula
cirugía de tres tiempos donde primero es enterosigmoidea estará con diarrea porque
sacarlos de su cuadro grave con CT + IT, está pasando todo el contenido líquido del ID
después evaluar si hay que sacar el recto al sigmoide y tiene indicación quirúrgica.
(95%), se saca el recto y se hace el reservorio, Las enterovaginales o enterocutáneas tienen
se deja una ileostomía en asa para que en la indicación quirúrgica per se.
tercera cirugía esa ileostomía se cierre
(cirugía local).
C.R.S.F
3. ¿Qué es el sedal que se pone en la fistula? 5. ¿Por cuánto tiempo se mantiene el
El sedal o setón es un elástico, puede ser un setón? ¿y qué se hace con la fistula
vicryl, seda o cualquier cosa que mantenga después?
permeable, básicamente lo que se hace es Usualmente hasta que termine la terapia
tutorizar esa fístula. biológica. Recordar que los pacientes con EC
Muchas veces se cierra el orificio fistuloso deben usar la terapia prácticamente toda la
externo con el tratamiento, y si eso pasa la vida.
fístula queda permeable por dentro y se Han sido pocos los pacientes sometidos a
puede generar un absceso, en ese caso el fistulectomía, porque además estas fístulas
paciente tendría que detener su terapia son de trayecto muy largo.
biológica y drenarle. Entonces lo que se hace Básicamente es o tener el setón o un CT + IT.
es tutorizar, mantener permeable de tal
manera que no haya complicaciones sépticas 6. En los pacientes con seton ¿es necesario
perineal. dejarle algún antibiótico?
No es necesario, no hay evidencia que lo
4. En ese caso ¿cada cuánto se tiene que apoye.
hacer control de ese sedal, se tiene que Recordar que uno justamente está evitando
cambiar? ¿se debe movilizar para que no la sepsis perianal.
se adhiera? De hecho, muchas veces ni siquiera en los
Se les dice a los pacientes que lo deben cuidar abscesos anales cuando no son pelvirectales
mucho. Hay pacientes que pueden estar años o en pacientes no diabéticos se utilizan.
con un sedal bien puesto.
Tutorizar es muy doloroso, es como meter un 7. ¿Se puede hacer colonoscopía en
palillo de tejer por la fístula para pasar el pacientes con enfermedad perianal?
elástico, se debe poner anestesia. Se puede hacer, hay que tener cuidado, en
No se adhieren, son elásticos de goma y se general la insuflación se hace con agua.
mueven fácilmente, de hecho cuando ha El dolor es mayormente por el paso a través
pasado mucho tiempo, ese trayecto está tan del ano.
fistulizado que es mucho más fácil moverlo.
Los pacientes con EC han sufrido mucho en su
vida, hay que ser cuidadosos al tratarlo, como
decirle las cosas, son sensibles en ese sentido
lo cual es comprensible.
C.R.S.F
C.R.S.F
EnfErmEdad artErial oclusiva cronica

Dr. Roberto Sánchez
INTRODUCCION
Cuando se habla de enfermedad arterial Traducción hemodinámica:
oclusiva, la mayoría es ateroesclerótica, así - Se requiere un grado significativo de
que de eso se habla en general. estenosis en un vaso para que se altere el
flujo.
TEORIAS • Con estenosis menores, el flujo se
- Teoría de la injuria mantiene casi indemne.
- Relación con microorganismos como • A partir de un 75% del área del lumen
clamidia, citomegalovirus. se genera una  de flujo significativa
- Etiología misma de la ateroesclerosis aun (por la formula equivale al 50% del
no descubierta diámetro).
FACTORES DE RIESGO ATEROGENICOS EPIDEMIOLOGIA

Mayores Menores Politerritorial:
Tabaquismo Diabetes - Cerebrovascular
HTA Obesidad - PAD
Hipercolesterolemia Stress - Coronaria
Hipertrigliceridemia
Cada factor tiene distinta connotación. El
factor de mayor riesgo es el tabaquismo para
enfermedades de EEII.
EVOLUCIÓN NATURAL DEL ATEROMA

Desde el punto de vista anatomopatológico
la formación del ateroma está descrito desde
la estría grasa, que se han encontrado incluso
en feto, hasta la evolución de la placa fibrosa El paciente debe ser visto en forma integral
que va provocando la oclusión del vaso y porque hay un buen número de paciente que
evoluciona a una placa complicada cuando se tiene compromiso en todos los territorios
produce una necrosis con hemorragia - AEO sintomática: 3 – 7% de la población
intraplaca y un estallido o ruptura del cap - 1 de cada 5 de los >75 años.
intimal que circunscribe la placa. - La AEO aumenta 2 a 3 veces por cada 10
Tiene una correlación clínica, las etapas años a partir de los 40 años.
iniciales son la enfermedad asintomática y es
sintomática a partir de la capa fibrosa
estenosante y más aún cuando se complica.
1 Cirugía Vascular |
C.R.S.F
CLAUDICADORES Examen físico
- Claudicación: dificultad de marcha - Examen de pulsos: femoral, poplíteo,
- Claudicación intermitente: tibial posterior y pedio
• Claudicación de origen vascular.
• Dolor o molestia que acusan los
pacientes al caminar y que cede con el
reposo.
- Claudicación de origen ortopédico:
• Artrosis: claudicación con el inicio de la
marcha
• Neurológico: radiculopatías y
compresión de lumbociáticas. El
paciente acusa molestias al caminar y TOPOGRAFÍA LESIONAL
estando acostado. - La mayor frecuencia (50%) de lesiones se
El diagnóstico diferencial no es tan difícil, los da alrededor del anillo de Hunter
pacientes son muy claros al relatar una (segmento femoropoplíteo).
claudicación intermitente. - 25% en segmento aortoiliaco,
enfermedad proximal
Importancia CV de la claudicación: - 25% enfermedad distal, mayor en
- Mortalidad: 4 veces mayor en los diabéticos que es de 70%
claudicadores.
• 55% muere por enfermedad cardiaca
• 10% AVC
• 10% patología vascular abdominal
- Índice T/B <0,9 2xRR evento coronario.
CLINICA
Tiene 3 fases:
1. Fase asintomática: sin molestias, puede
haber soplos y pulsos disminuidos
2. Fase de claudicación: Falta un segmento de la arteria foral
• No invadilante cuando caminan >100m superficial, se ve el eje arterial iliofemoral, la
• Invalidante <100m femoral profunda (permite compensar la
3. Fase de amenaza de oclusión)
pérdida: si no se
revasculariza será
amputado.
• Lesión trófica y/o
• Dolor de reposo.
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TRATAMIENTO - Puentes distales con vena safena:
1. Tratamiento médico:
En la etapa de claudicación se da un
tratamiento más conservador, porque
cualquier procedimiento involucra
morbimortalidad. Se debe sopesar bien y
conversar con el paciente. Los procedimientos
se dirigen más a los invalidados.
- Evaluación no invasiva:
• PVR – ecodoppler Bypass hecho desde la ingle al tobillo, son
• Índice T/B: 0,5 – 0,9 en claudicadores. cirugías largas y complejas, pero se puede
- Control de FR CV salvar de esta forma la extremidad.
- Aspirina 100 mg/día por lo menos 2 meses Hay recursos que se utilizan para operar a
antes de reevaluar con PVR e índice T/B estos pacientes, la gran mayoría son
- Cilostazol 100 mg/12h diabéticos con un componente importante de
- Ejercicios de marcha por 2 meses, insistir medio calcinosis en las arterias de modo que
en que deben caminar, deben ejercitar sus tiene cierto grado de dificultad.
músculos para crear circulación colateral
que permite mejorar el perímetro de Medio calcinosis de Monckeberg: se ve
marcha y alejarse una intervención. frecuentemente en diabéticos, que dificulta la
- Reevaluación no invasiva. implantación de puentes hasta la arteria
Para casos dudosos donde es mucho la pedía. Es cirugía de salvataje.
cirugía abierta y poco el tratamiento médico
ahora existe la opción endovascular que es
una intervención menos invasiva y muy
efectiva para algunas situaciones
particulares, hay que analizar caso a caso.
2. Revascularización quirúrgica abierta:

- Se realizan todo tipo de bypasses,
aortofemorales generalmente protésicos,
usando venas los bypasses
femoropoplíteos, femorodistal en 3. Terapia endovascular periférica:
diabéticos. - Idealmente en un pabellón hibrido.
- Aplicaciones:
Territorios Patologías
Aorta y EEII Ateroesclerosis
Troncos supraórticos Aneurismas
Arterias viscerales (renales) Disecciones
Venas (accesos para Trombosis
hemodiálisis) Trauma
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Técnicas: - En la actualidad casi todas las
- Angioplastia por balón angioplastias van acompañadas de stent.
- Stenting Hay un porcentaje menor en que si no hay
- Stents cubiertos disección y se ve bien la imagen no es
- Fibrinolisis: como coadyuvante antes de necesario agregarlo.
otra técnica de modo de limpiar un poco - El stent también tiene sus inconvenientes
de trombo y despejar el ateroma y propios, así que mientras se pueda evitar
después complementar con angioplastia y es mejor hacerlo.
stent.
- Otros: IVUS (ultrasonido intravascular), TASC II – Lesiones TASC II tipo A y B:
aterectomías, endarterectomía remota,
láser
Material:
a) Introductores:
- Por vía percutánea.
- La más utilizada es la vía femoral, braquial
y actualmente la radial es muy usada por
cardiólogos.
- La vía radial le da mucha facilidad a la
deambulación.
- Este tipo de tratamiento no es para todos,

b) Angioplastia por balón + stent: ser requiere de algunas características
- La angioplastia en si es un procedimiento especiales de la lesión y para eso hay una
muy cruento, en el fondo es inducir una clasificación.
disección de una placa de ateroma, la
revienta, es muy peligroso desde el punto Estenosis Ao infrarrenal (TASC tipo B):
de vista hemodinámico porque después PTA/stent
se traduce en trombosis, de modo que la
gran mayoría de las angioplastias por
balón necesitan del implante de un stent.
- El stent se creó para posicionarlo en la
zona post angioplastia y mantener libre la
luz del vaso.
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Estenosis iliaca → PTA + stent Estenosis en SFA (TASC tipo A) → PTA
Lesiones TASC II tipo C y D:

Oclusión iliaca (TASC tipo B):
recanalización + PTA + stent
Oclusión iliaca (TASC tipo B):

Recanalización + PTA + stent
Estenosis múltiples iliacas:

PTA + stent secuencial
Usar imágenes complementarias como la
angiografía y angioTAC.
Estenosis en SFA (TASC tipo A) → PTA

Infrainguinal se pueden hacer angioplastias,
pero se intenta no usar mucho stent.
Pletismografía para
complementar las
imágenes, visión del
punto de vista
anatómico y de la
repercusión
hemodinámica.
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Cirugía hibrida: Pabellones equipados con Procedimiento endovascular + cirugía
rayos para trabajar en forma hibrida, abierta:
endovascular y quirúrgica. - Indicaciones clásicas:
El concepto moderno, aunque no todos lo • Enfermedad oclusiva iliaca en
aplican, es el trabajo “one shot” en que en pacientes de riesgo
una sola ocasión solucionar todo. Entonces, • Necesidad de inflow, outflow
uno entra con el paciente a pabellón - Otras indicaciones:
equipado para todo, la primera opción es • Contraindicación local para abordar un
hacerlo endovascular y si no resulta en el segmento arterial
mismo acto se hace el puente. El asunto es • Material venoso escaso
que el paciente sale revascularizado y eso • Accidente de clampaje
tiene una repercusión de ahorro económico, - Indicado en isquemia critica
que en países desarrollado es bien utilizado. - Secuencial o simultaneo
- Ha demostrado ser seguro no afectando
Oclusión en SFA, lesión D: recanalización + los resultados quirúrgicos
PTA + stent - Existe un 20% de “crossover” en el largo
plazo independiente del tipo de
procedimiento primario que mejora los
resultados alejados.
4. Fibrinolisis:
Se realiza en algunas situaciones como
preámbulo antes del tratamiento
TASC – Vasos tibiales: endovascular, es casi un etapa de este.
- Lesión tipo A: estenosis única <1cm Debe ser en un trombo fresco de no más de
- Lesión tipo B: estenosis múltiples focales 15 días.
todas <1cm Fibrinolisis in situ:
- Lesión tipo C: - Trombo <2 semanas
• Estenosis 1 – 4 cm - tPA 0,5 – 1 mg/h, máximo 15 mg total.
• Oclusión <2cm - Se realiza con catéteres especiales
- Lesión tipo D: multiperforados.
• Difusa, estenosis >4cm - Luego se realiza angioplastia con balón y
• Oclusiones >2cm stent.
Una vez despejado el trombo se puede ver la
Resultados: zona estenótica, se soluciona con la
La revascularización tiene utilidad angioplastia.
demostrada, especialmente en el segmento La idea es encontrarlo en los primeros
iliaco, ya está equiparado a los resultados de cuando está fresco, se logra despejar con el
permeabilidad de la cirugía abierta. trombolítico, que antes de 24 horas ya está
En el segmento iliofemoral la primera opción logrado.
es endovascular.
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PIE DIABETICO
La mayoría de los pacientes que caen en
amenaza son diabéticos y casi todos tienen
pie diabético.
Presencia de 4 factores fundamentales:

a) Macroangiopatía: ateroesclerosis
b) Microangiopatía: alteración difusión O2
c) Neuropatía: autonómica – propioceptiva
– artropatía.
d) Falla inmunidad: humoral y celular.
Lo anterior, producto de la glicosilación
(trastorno eje), el diabético mal controlado
desde el punto de vista metabólico
evoluciona con glicemias altas y tendrá
mucha glicosilación y se va a llenar de
complicaciones neurológicas y
microangiopáticas en un pie diabético.
Hay un problema real, en medicina primaria y
secundaria, hay una gran falencia en la parte
preventiva y de buen manejo de la diabetes a
pesar de todos los programas en marcha. Se
debe mejorar eso para que haya un mejor
control de la glicemia.
También presentan infección polimicrobiana.
C.R.S.F
C.R.S.F
EnfErmEdad carotidEa, EnfErmEdad cErEbrovascular

ExtracranEana EcvE
Dr. Roberto Sánchez
RECORADOTARIO ANATOMICO Para lograr encontrarla, hay que auscultar de
Hay que recordar la presencia de variantes rutina el cuello.
anatómicas, que explican síntomas
ambiguos. ETIOLOGIA
- Tronco bovino: un poco más frecuente de Ateroesclerosis.
ver, nacimiento conjunto del tronco Ecografía: se ve la
braquiocefálico con la carótida izquierda carótida común
Localización más frecuente del ateroma es en dividida en dos,
bifurcación carotidea. interna y externa,
y se ve una gran
EPIDEMIOLOGIA placa ateroesclerótica en el origen de la
- AVE 3° causa de muerte carótida interna.
- Incidencia en hispanos: Se trata de una placa excéntrica severamente
• AVE isquémico 149/100.000 estenosante, con características
• Atribuible a ECVD 9/100.000 fibrocalcareas porque tiene ecolucidez en
- AVE isquémicos: algunas partes (parte central o core donde
• 15 – 20% por ECVE hay necrosis) y un cap intimal más cálcico
• 7% asociado a una estenosis de la ACI (hiperecogénico). Es una placa fibrocalcarea.
extracraneana
- Alto costo socioeconómico. FISIOPATOLOGIA
- Mortalidad no es tan grave, pero si las - Embolización arterio – arterial de trombo:
secuelas. • Microembolización, es lo más
importante. El evento microembólico
es tenue y específico.
• Debido úlceras de placas complicadas
en la bifurcación carotídea.
- Ateroembolismo: cuerpos de Hollenhost
en la retina al hacer el fondo de ojo, son
cristales de colesterol de origen carotídeo.
- Oclusión trombótica aguda.
La parte cerebrovascular es casi tan - Disección o hematoma subintimal
importante como la coronaria y la periférica. secundario
A diferencia de las extremidades, esta - Hipoperfusión cerebral.
enfermedad hay que buscarla dirigidamente
y hacer la pesquisa asintomática, no esperar
el síntoma.
C.R.S.F
Imagen: ateroma, se ulcera y complica con Historia natural: Importancia de encontrar
microembolizaciones. un soplo o estenosis carotídea
- El riesgo es un AVE y/o muerte,
morbimortalidad combinada.
- En la enfermedad asintomática se
demostró que la gran mayoría está
cercano al 1% de riesgo anual de AVE y/o
muerte.
- Esto es importante de saber porque es lo
ECVE → MARCADOR DE ATE SISTÉMICA que nos hará adoptar el manejo adecuado
- Mayor riesgo de IDM (infarto) y muerte
- Pacientes con historia de AVE: ECVE CAROTÍDEA SINTOMATICA
• 72% con evidencia de IDM y estenosis AIT/TIA → déficit neurológico focal regresivo
coronaria >50% hasta 24 h sin secuela. Si tiene secuelas es un
- Mismos factores de riesgo, aunque AVE.
connotación distinta, el más importante - Hemiparesia contralateral: puede ser una
es la hipercolesterolemia. monoparesia o mezcla
- IMT: índice intimo medio, se puede medir - Hemiparestesia contralateral
con el espesor de la pared carotídea - Ceguera monocular ipsilateral: bilateral ya
• Marcador de ATE sistémica no es carotideo, no siempre es total.
•  promedio <0,03 mm/año Relación con la arteria oftálmica que es la
terminal de la carótida interna.
ECVE CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA - Afasia:
Soplo cervical: • Establecer el hemisferio dominante
- Unilateral generalmente (zurdo o diestro)
- Foco máximo de auscultación aumenta • Si es zurdo quiere decir que si tiene una
hacia el ángulo mandibular (coincide con afasia es porque el centro de la palabra
bifurcación carotídea). está a lado derecho, por lo tanto, es la
- El diagnóstico diferencial se debe hacer carótida derecha la afectada.
con soplos de origen cardiaco, • En los diestros, el centro de la palabra
fundamentalmente el de estenosis está en el hemisferio izquierdo.
aortica, que es bilateral, foco máximo de Puede haber una mezcla y variedad de
auscultación cercano a la base del cuello y síntomas, en vez hemiparesias pueden ser
disminuye hacia arriba. monoparesias. No siempre es todo el
- Estenosis ACI >75%: 1,2% sin soplo por hemicuerpo. Lo mismo con la ceguera, no
factores hemodinámicos y anatómicos. siempre es total, a veces es amputación de
- Mayor correlación con ATE sistémica que pequeños campos visuales y depende del área
con estenosis significativa de ACI retinal afectada.
- Estudio ecodoppler color independiente Son transitorias porque las neuronas
de los hallazgos de la auscultación. afectadas son pocas y las vecinas restablecen
la función, eso habla de microembolización.
C.R.S.F
AVE → leve, moderado o grave se hace a/b que es como lo hacen los
- Es el AVE establecido, el déficit ya no es europeos y eso es lo que hace la
transitorio y quedó con secuelas. diferencia.
- Depende de la magnitud y gravedad. Un
accidente grave es cuando ya está en
estado vegetativo.
Un evento único tiene menos gravedad que
uno itirativo (extrema gravedad), en ese caso • Por la fórmula de 𝜋𝑟 2 estas estenosis
se debe hacer un ecodoppler rápidamente. del diámetro pueden reflejar la
estenosis critica del lumen.
Historia natural ECVE sintomática: • Interesa determinar lo critico o
- AIT: importante predictor de AVE hemodinámicamente importante, ahí
• Mayor riesgo primera semana está el peligro.
• 13% primeros 90 días - Caracterización de la placa:
• 30% a 5 años • Caracterizar entre placas estables y
- Amaurosis fugaz friables. No es lo mismo una estenosis
• Menor riesgo que AIT hemisférico, del 80%, incluso asintomática, con una
depende del numero de FR asociados. placa friable o una estable.
• 1,8% a 3 años (0 – 1 FR) • Eventos isquémicos asociados con
• 24% a 3 años (3 – 4 FR) (placas friables):
− Ulceración
ESTUDIO − Ecolucidez
1. Ecodoppler color: − Hemorragia intraplaca
- Determinante en la − Mayor contenido lipídico
toma de decisiones - Examen único preoperatorio en
- % estenosis: asintomáticos: da toda la información que
• La forma de medir se requiere, muy buena correlación. Es
el grado de importante para el cirujano vascular antes
estenosis varia entre nortamericanos y de operar.
europeos. - Indicaciones para ecodoppler carotídeo:
• Los norteamericanos • Soplo cervical asintomático
hicieron el cociente • Seguimiento de estenosis conocida
entre el lumen residual y >20%
el lumen en la parte • Paciente con múltiples FR
distal después del bulbo • Pacientes con CAD o PAD
(a/c). A juicio del doctor • Amaurosis fugaz
esto es un error porque la carótida no • AIT hemisferico
es completamente cilíndrica, entonces • AVE leve
el diámetro de la carótida normal no es
• Seguimiento de revascularización
el mismo en c que en a, entonces al
carotídea.
medirlo así da un cociente menor que
• Uso intraoperatorio EC o stenting
C.R.S.F
Trials en sintomáticos: NASCET/ECST
2. AngioTAC: - Beneficio de EC en estenosis 50 – 99%
- 75% diámetro = 90% área - Mayor beneficio:
Imagen: se ve una angiografía hecha en el • NASCET: estenosis 70 – 99%
escaner, composición 3D. Se pueden • ECST: estenosis 80 – 99%
• Menor en preoclusión (95% de
estenosis), pacientes que les queda
poco lumen, no tiene más riesgo de
AVE, no es un riesgo inminente, al
contrario, como ya están casi tapados
el riesgo de que les ocurra algo es
comparar ambas carótidas mucho menor.
3. RNM - NNT:
4. Angiografía (de excepción) • NASCET: 12
• ECST: 24
INTERVENCION EN LA ESTENOSIS - Beneficio:
CAROTÍDEA • Disminuye después de 15 días. Hay que
Objetivo: operarlos la primera semana.
- Prevención del AVE isquémico • Después de 12 semanas similar a EC en
asintomáticos
Condiciones: - AVC/muerte (30 días): 6%
- Mejor que la evolución natural
- Alternativa segura También está el factor del operador, es decir,
- Más eficaz que el BMT (best medical los resultados del doctor que opera son
treatment) fundamentales. Esto representa un problema
porque en nuestro país no hay registros como
Trials en asintomáticos: ACAS/ACST estudios ocurre en países desarrollados. Es necesario
prospectivos saberlos para sopesar costo beneficio,
- Asintomáticos con estenosis >60% especialmente si son asintomáticos.
- Beneficios de la EC: RRA a 5 años El riesgo de un asintomático es 1% al año, por
• ACST: 5,4% lo tanto, el doctor que opera la estenosis
• ACAS: 5,1% asintomática tiene que ofrecer un riesgo de
- ACV/muerte (30 días): (riesgo en menos del 1%.
asintomáticos no tratados es 1%) En los sintomáticos el riesgo operatorio
• ACST: 3,1% normal está en 2 a 3% y si el medico tiene
• ACAS: 2,3% (1,2% de la angiografía resultados que son peores que eso es mejor
diagnóstica) no operar.
- NNT: numero necesario a tratar para En una cirugía carotidea la complicación se
evitar 1 AVE sabe de inmediato, las secuelas.
• ACST: 70
• ACAS: 84
C.R.S.F
TRATAMIENTO 2. Cirugía → Endarterectomía carotídea EC:
1. Tratamiento médico:
- En una encuesta a nivel mundial de como
tratar a “un hombre de 67 años, no
fumador, hiértenso, hiperlipidémico con
estenosis de 70 a 80% asintomático”, la
mitad de los casos dijeron que había que
Estandar Eversión
tratarlo medicamente y no operar.
- Hay evidencia de que el tratamiento - Abrir la arteria, limpiar y cerrarla.
médico ha ido mejorando desde sus - Estándar: se cierra con un parche para que
inicios con mejores resultados no quede estrecho una vez limpio.
- Notable avance en los últimos 25 años - Eversión:
- Resultados mejores que en el ACAS y ACST • No usa parche, es más cómodo, se
- Si la incidencia del AVE perioperatorio no evita usar material protésico.
logra ser <1,1% no hay pacientes que se • Se corta la carótida, se limpia y se
beneficien con la EC. vuelve a reimplantar.
- Los resultados con ambas técnicas son
Mejor tratamiento médico BMT: igual de buenos.
- Estatinas en altas dosis (LDL <100 mg/dl):
alrededor de 80 mg diarios, aun sin EC de urgencia: placa + trombo flotante
hipercolesterolemia
- Terapia antitrombótica:
• ASA 75 – 325 mg/d
• Clopidrogel
• ASA + dipiridamol
- Terapia antihipertensiva agresiva (PA
<140/90 mmHg) Paciente con TIA recurrente, 6 a 7 en las
- Cese del tabaquismo últimas 24 horas. Al hacer el angioTAC, se
- Tratar hiperhomocisteinemia encontró aparte de la estenosis una sombra
- Control DM dentro del lumen, había en la placa un
- Control de la obesidad y síndrome trombo flotando dentro de la carótida interna
metabólico. y se esta desprendiendo de a poco, esto es
Tratamiento medico integral y agresivo, da una urgencia.
muy buenos resultados en pacientes
asintomáticos y debiera ser de primera línea. Factores adversos para EC:
- El único factor muy significativo es ser
sintomático
C.R.S.F
Complicaciones perioperatorias: desprenden cosas, entonces son hay
- Neurológicas: control, a pesar de que se usan filtros
• AIT: 3 – 5% protectores, pero también debe ponerse
• AVE isquémico: 2 – 7 % (asint 1,4%, sint con una guía por lo que hay un momento
3,2%) en el que está desprotegido.
• Hemorragia de reperfusión 1%, - El estudio CREST decía que el CAS había
cuando hay estenosis muy críticas, igualada a la EC. Decía que el AVE/ muerte
territorios sin sangre durante muchos a 30 días eran igual y que la incidencia de
años, con baja resistencia AVE a 4 años era prácticamente igual.
- Cardiovasculares: Pero cuando se lee en detalle uno se da
• Infarto al miocardio: 1% cuenta que no es así, al ver la incidencia
• Hipertensión 20% de AVE perioperatorio si había una
• Hipotensión 5% diferencia significativa que es producto de
- Locales: la pasada de la guía para el stent. Es decir,
• Hematoma <5% en el seguimiento no había diferencia,
• Infección <1% pero estos pacientes podían tener un AVE
• Lesión de pares craneales ECST 5% perioperatorio que los dejaba secuelados.
Resultados alejados EC: Endarterectomía vs stenting:

- Anatómico (ultrasonido): - Riesgo anatómico:
• Reestenosis 5 – 10% • Reestenosis post EC: afecta EC
− Enfermedad residual 1° control • Estenosis post Rö: afecta EC
− Hiperplasia intimal 6 – 18 meses • Lesión alta: afecta EC
− Progresión ATE >5 años • Cuello hostil: afecta EC
- Prevención del AVE (%/año): • Anatomía arco Ao: afecta CAS
• Sintomáticos: 1 – 2% - Riesgo médico:
• Asintomáticos: 0,5 – 0,8% • Edad >80 años: afecta CAS > EC
- Sobrevida global: 75% a 5 años. • Oclusión clt: equivalente
• Coronariopatía afecta EC
3. Stenting carotídeo CAS: • EPOC, IRCr: equivalente
- Hasta el día de hoy no se ha demostrado • AIT, AVE: afecta CAS > EC
que esto sea similar a su uso en En un paciente irradiado por cáncer de cuello
extremidades. entrar a operarlo es de alto riesgo, en casos
- La evidencia actualmente muestra que no seleccionados se puede considerar un stent.
es conveniente. Se han hecho estudios en
asintomáticos. Guías SVS/ESVS:
- Cuando se hace un tratamiento
endovascular se debe montar una guía
que es hidrofílica, como un riel por donde
ira el catéter y stent, pero hay que pasar
esa guía por la placa y en ese momento se
C.R.S.F
- Los norteamericanos dicen que nunca hay
indicación de stenting en carótidas
asintomáticas, los europeos dicen que
tienen indicación solo como parte de un
estudio prospectivo, por academia, el
resto no, definitivamente no.
El nivel de evidencia en la EC es IA, la mejor

evidencia, en cambio para el stent es IB y para
el asintomático es IIB
CONCLUSIONES
- La CEA (EC) continúa siendo el GS
- El CAS es inferior a la CEA en la prevención
del AVE por dificultades inherentes al
procedimiento
- El CAS tiene su rol en el paciente
sintomático de alto riesgo quirúrgico en
manos experimentadas
- El CAS (y CEA) en los asintomáticos
requiere ser validado en un RCT que
incluya el mejor tratamiento médico.
C.R.S.F
C.R.S.F
Tvp e insuficiencia venosa

Dr. Edgardo Vera
Insuficiencia venosa superficial

DEFINICION Recordar que las venas son territorio de baja
La insuficiencia venosa es una condición presión y las arterias de alta presión,
patológica del sistema venoso que se entonces, cuando hay comunicación anormal
caracteriza por la incapacidad funcional la sangre se va de un territorio de mayor a
adecuada del retorno sanguíneo debido a menor presión mucho más fácil.
anormalidades de la pared venosa y valvular
que lleva a una obstrucción o reflujo EPIDEMIOLOGÍA
sanguíneo en las venas. - Es la enfermedad vascular más frecuente
- Afecta entre el 85 – 90% de la población
ETIOLOGIA adulta de mujeres
1. Primaria o congénita: - Afecta >50% de la población >50 años
- Avalvulación: nacen con venas sin válvulas - Es más frecuente en mujeres, M:H → 4:1
- Anomalías distribución valvular - Incidencia de ulcera venosa: 20%
- Alteración morfológicas en las fibras de - No existe relación entre la intensidad de
colágeno y elastina los síntomas y los hallazgos físicos
- Angiodisplasia: principalmente de tipo
valvular, que afecta las venas. FISIOPATOLOGÍA
2. Secundaria o adquirida: - Se produce frente a un factor de riesgo o
- Sobrecarga: alguna condición congénita la
• Embarazo insuficiencia valvular
• Sobrepeso - La insuficiencia valvular es que cuando la
• Estatismo prolongado (estar de pie) válvula venosa se cierra no es capaz de
- Obstrucción fleblítica: en tromboflebitis contener la columna hidrostática y se
obliterante o TVP que afectan el sistema produce fuga hacia distal.
venoso profundo y en forma secundaria - Esta insuficiencia valvular va a llevar
repercute en el superficial. consigo una hipertensión venosa, esta
- Otros: llevará a la dilatación de las paredes y
• Tumores esto más las alteraciones inflamatorias de
• Infecciones la pared o alteraciones del colágeno y
• Fístulas arteriovenosas adquiridas:  el elastina va a llevar a la distensión y
flujo de la arteria a la vena. tortuosidad.
C.R.S.F
- Por otro lado, la hipertensión venosa va a CLASIFICACIÓN CEAP
llevar a falla de drenaje linfático por C – Manifestaciones clínicas:
aumento de la permeabilidad de estos - Se trata del grado de manifestación de los
vasos y edema y cambios tróficos propios signos clínicos, que pueden ir desde la
de este aumento de presión venular. aparición de telangiectasias (arañas
- Imagen: se vasculares), varices tronculares, edema o
ven muchas cambios en la coloración de la piel, hasta
várices en la la presencia de úlceras cicatrizadas o
zona proximal activas.
de la pierna y E – Etiología:
en la zona - Describe si la afección es congénita (de
distal se ve una ulcera varicosa. origen genético), primaria o secundaria
(derivada de una patología primaria a
determinar).
Factores de riesgo
Insuficiencia A – Anatomía:
venosa
- Indica el sistema o sistemas venosos
Alteraciones
inflamatorias Hipertension
afectados por la IVS; el Sistema Venoso
Alteraciones del
colageno
venosa Superficial (el más cercano a la epidermis),
el Sistema Venoso Profundo (venas
Dilatación de Falla de drenaje internas), ambos o el Sistema Perforante
paredes linfatico
(formado por las venas que conectan
Distensión y Edema y cabios ambos sistemas) y Musculares.
tortuosida troficos P – Fisiopatología:
- Indica si existe reflujo (insuficiencia de las
MANIFESTACIONES CLÍNICAS válvulas) y/u obstrucción (secundario a
- Cansancio TVP)
- Incomodidad
- Pesantez de las piernas
- Várices, cordones varicosos
- Pigmentación de la piel
- Dolor de las piernas (bipedestación)
- Sensación de ardor
- Prúrito
- Edema
- Úlceras
C.R.S.F
Pruebas clínicas: utilizados para determinar
estados de insuficiencia venosa.
a) Prueba de Trendelemburg: Insuficiencia
valvular del cayado de ambas safenas.
- Elevación de la extremidad afectada por
encima de la horizontal para colapsar las
várices y colocación del lazo compresor a
nivel del cayado de la safena interna
(apretado para cortar la circulación
venosa superficial). Manteniendo la
compresión invitamos al enfermo a que se
C1: arañas vasculares ponga de pie; continua el colapso de las
C2: várices tronculares várices. Al paciente se le pone de pie y la
C3: edema de la extremidad, generalmente respuesta normal es que esas várices
vespertino con sensación de cansancio de las desaparezcan porque toda la sangre se va
extremidades vaciando al sistema venoso profundo y de
C4: lipodermoesclerosis, pigmentación de la ahí a nivel central.
piel, eczema, resequedad, pérdida de - Al retirar el lazo compresor, súbitamente
fanéreos. se distiende a las dilataciones varicosas
C5: úlcera cicatrizada por una oleada retrógrada que desciende
C6: úlcera activa del cayado insuficiente.
- Es indicador de que la válvula principal de
HISTORIA CLINICA la vena safena interna está dañada y no
Anamnesis: está cumpliendo su función.
- Se recomienda efectuar una historia
clínica orientada a la IVS b) Prueba de Perthes:
- Se realiza con el paciente de pie; con las venas
- Especial atención a los síntomas,
ingurgitadas, se coloca un lazo (a nivel de la ingle
antecedentes de enfermedad trombo para ocluir la primera válvula de la vena safena
embolica y uso de fármacos. interna) y se le indica caminar; la respuesta
- Algunos fármacos como normal es el vaciado e indica un sistema profundo
antihipertensivos, ACO o terapias de permeable y comunicantes competentes (la
reemplazo hormonal pueden producir maniobra es positiva).
- Nos evidencia que hay IV valvular superficial,
dilatación del sistema venoso superficial y
pero el sistema venoso profundo está
riesgo en el profundo de hacer TVP. funcionando
Examen Físico: c) Prueba de Schwartz: Insuficiencia valvular de la
- Observar la presencia de varices, edema y safena interna y externa
cambios cutáneos. - Dos o tres dedos de la mano, se aplican con
bastante presión sobre el triángulo de Scarpa por
dentro del latido femoral y por fuera del tendón
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del aductor mediano. Los dedos de la mano TRATAMIENTO
inferior percuten una várice visible o palpable, 1. Elastocompresión:
sobre el plano óseo que forma el cóndilo interno
- Elemento fundamental de tratamiento.
femoral.
- Se provocan una serie de sacudidas en el - Son mejores los multicapas.
contenido venoso, que se traducen en oleadas, - Mejora los síntomas (evidencia tipo B)
transmitidas en ambas direcciones, por la - En el embarazo disminuye la aparición de
dilatación e insuficiencia valvulares y sobre todo insuficiencia de safena.
por falta de tono de la pared venosa. Sí vemos -  la aparición de pigmentación en su uso.
que después de la percusión existe una onda de
- Poscirugía disminuye el dolor, equimosis y
choque (onda de sangre dentro de la vena) que va
hacia arriba y luego vuelve significa que hay IV en tromboflebitis aisladas (evidencia tipo A)
toda la altura de la pared. - La elastocompresión  la curación de las
ulceras venosas (evidencia tipo A)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Ecodoppler venoso: Venda elástica muy
- Gold Standard, evalúa anatomía, el origen firme, tiene unos
y características del reflujo. rectángulos con la
- Útil en la valoración y origen de las altura vertical más alta,
recurrencias. ese es el sistema de
- Examen con sensibilidad 100% y graduación de la
especificidad de 60-80% para el compresión; al estirar la
diagnóstico de IVC venda ese rectángulo que está en vertical, se
- Fácil acceso al examen por alta transformará en un cuadrado y luego en un
disponibilidad de equipos. rectángulo en horizontal, al lograr eso
- Posibilidad de repetir las veces necesarias, significa que la presión ejercida al colocar la
barato. venda es la adecuada.
- Sin contraindicaciones, operador
dependiente Errores al poner el vendaje:
- Vendar desde el
AngioScanner: tobillo a la rodilla:
- Ante la sospecha de enfermedad venosa la forma correcta
abdominal o pélvica. es ponerla desde la
- Nos da luces sobre la etiología primaria de planta del pie,
las várices, por ejemplo, tumor pélvico para que este no
que esté comprimiendo el sistema cavo, se transforme en una “empanadita” una
patología venosa abdominal que esté vez vendado.
repercutiendo en las extremidades - La vuelta que se va colocando debe cubrir
inferiores. la mitad del giro anterior de la venda, de
esa manera se avanza progresivamente
dando una presión uniforme a la pierna.
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2. Tratamiento farmacológico: tomar la vena y extraerla. Esto produce
- Existen pocos fármacos con accione en el sangramiento, pero recordemos que
sistema venoso, ya sea profundo o las várices son un sistema venoso de
superficial. baja presión así que la compresión
- Actúan en macro y microcirculación. localizada por unos minutos en cada
- Disminuyen la reacción inflamatoria local. stripping que se realiza va a parar el
- Modifican los mecanismos de la HTV sangramiento.
- Varices C2 y C3 poco desarrollados:
Recomendación • Flebectomía simple (stripping), nivel B.
de uso
• Métodos químicos, escleroterapia:
Alivio de Fracción Fuerte 1B
síntomas flavónica − Sustancias esclerosantes:
purificada y polidocanol, dextrosa hipertónica,
micronizada Surgiflo (matriz hemostática) y
Diosminas Débil 2C
tetradecil sódico.
Extracto de Débil 2B
castañas de − Se ven las venitas superficiales y
indias con una aguja de tuberculina,
Ginkgo Biloba Débil 2C usando una lupa, se pincha dentro
Cicatrización Fracción fuerte 1B
de las venitas introduciendo alguna
de ulceras flavónica
purificada y de estas sustancia; se produce la
micronizada desaparición instantánea de las
Las fracciones flavonoicas purificadas y venas y posteriormente se les
micronizadas tienen un alto efecto curativo y coloca un vendaje compresivo para
beneficioso sobre la enfermedad varicosa con evitar hematomas y extravasación
evidencia tipo 1B. Lo que llega a la (necrosis superficial de la piel, una
microcirculación es que sean micronizadas. de las complicaciones más
temidas).
3. Tratamiento quirúrgico: - Con insuficiencia de VSE (de los cayados
- Existen principalmente dos tipos, la de venas principales):
cirugía tradicional • Termo ablación (laser intravenoso,
- Con insuficiencia de VSI: Crosectomía y radiofrecuencia): técnicas que se han
stripping, nivel A. desarrollado por los últimos 10 a 15
• Crosectomía: desconexión de la vena años. Consiguen producir una
safena interna o externa. La interna se coagulación dentro de la vena, es
hace en el triangulo de Scarpa y la decir, una trombosis controlada
externa en el hueco poplíteo. dentro de la vena target y que
• Stripping: realizar una pequeña producirá fibrosis, luego obliteración
incisión sobre la piel del paciente del lumen y finalmente va a
donde haya un paquete varicoso, desaparecer la vena.
C.R.S.F
• Ambas técnicas actúan a través de la (stripping de vena safena interna bajo la
transmisión de energía, el láser con rodilla), discurre nervios en forma paralela
energía calórica y la radiofrecuencia a la VSI y este se puede irritar, seccionar o
con energía calórica por ultrasonido. traumatizar, hay pacientes que están
meses con dolores parestésicos tipo
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE golpecitos de corrientes.
VARICES - Várices residuales: muy común
Complicaciones Inmediatas: - Cefalea: por la anestesia.
- Hematomas
- Accidentes quirúrgicos y anestésicos Complicaciones Mediatas:
- Infección: una infección propiamente tal - Linfedema
se da en 48 a 72 horas, durante el acto - Lesión neurológica: establecida y
anestésico se puede producir permanente cuando se secciona el nervio
contaminación. La cirugía de várices se - TVP: al desconectar el sistema superficial
considera limpia no contaminada, del profundo se produce daño endotelial.
entonces cualquier infección es por - TEP: si las TVP se desarrollan en ámbitos
contaminación del material quirúrgico o venosos más proximales y se suelta algún
por mala técnica quirúrgica coágulo hacia el pulmón.
- Parestesia: por irritación de nervios, - Recidivas de las várices o queloides.
cuando se realiza la safenectomía
ULCERAS VASCULARES VENOSAS

Se define la úlcera venosa como la lesión Imagen 3: úlcera en que se
entre la rodilla y el tobillo que permanece logra ver una sustancia
abierta más de cuatro semanas y se origina blanca que es el tendón
en presencia de hipertensión venosa expuesto y hay procesos de
ambulatoria en el miembro. hipergranulación donde se
producen “mamelones”
Imagen: úlcera con mucha sobre la herida.
fibrina adherente, necesita
mucho tratamiento de EPIDEMIOLOGÍA
curaciones y debridantes - 80% de las ulceras de extremidad inferior
químicos. son de etiología venosa
- Prevalencia: 0,5 al 0,8%
Imagen 2: úlcera que ya - Incidencia: 2-5 casos / 1000 personas año
está granulada con muy - Recurrencia:
poca fibrina, sin reacción • 20-30% a los 2 años
inflamatoria perilesionar. • 55-60% a los 5 años
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FACTORES PREDISPONENTES bordes mal definidos con tendencia a la
1. Obesidad: Aumento de presión granulación (mamelones)
intraabdominal - Suelen estar presentes los pulsos distales
2. Sedentarismo: Falta de uso de la bomba periféricos. Paciente con una úlcera en su
muscular pierna y con pulsos no tiene isquemia ni
3. Alteraciones en el pie y extremidades: falta de irrigación arterial, sino que la
Disminución del impulso sobre flujo úlcera es por patología venosa.
venoso - Piel perilesional: La piel que rodea la
4. Alteraciones Hormonales: Aumento de úlcera suele presentar las
shunts arteriovenosos manifestaciones cutáneas de la
5. Otros: Traumatismos intervenciones insuficiencia venosa crónica: Eccema de
quirúrgicas. éxtasis, dermatitis ocre, atrofia blanca e
hiperpigmentación.
FISIOPATOLOGÍA - Escaso dolor, a menos que presenten
La HTVA secundaria al flujo venoso y capilar infección (aparece o aumenta), cuando se
enlentecido, hace que los leucocitos se manipulan o con presión excesiva. El
adhieran al endotelio capilar, cerrando cada paciente describe una sensación de
vez más su luz. Cuando esta adherencia es cansancio, como si tuviese puesta una
estable e irreversible, se produce la lisis del bota en la pierna.
endotelio capilar y la salida al espacio
intersticial de macrófagos, sustancias TRATAMIENTO DE ÚLCERA VENOSA
mediadoras de la inflamación, y la 1. Terapia Compresiva: gold standar
consecuencia finales adelgazamiento de la - Sistema que, mediante vendas, calcetas u
piel, el infarto cutáneo y la úlcera (producción órtesis, consiga favorecer el retorno
y perpetuación). Se produce un circulo venoso mediante la aplicación de una
vicioso iniciado por la HTV. determinada presión que se expresa en
mmHg, ejercida progresivamente de la
CARACTERÍSTICAS DE LA ÚLCERA VENOSA parte distal a la proximal (planta del pie a
- Localización: En la cara interna del tercio la rodilla) para que así los líquidos lleven
medio de la pierna, en el área supra un recorrido centrípeto.
maleolar interna, sobre el trayecto - Ventajas:
varicoso y sobre una perforarte • Acelera flujo sanguíneo de la
insuficiente. microcirculación.
- Forma: Redondeada u oval, de tamaño • Favorece la liberación de leucocitos
variable, hay ulceras puntiformes hasta adheridos al endotelio (origen de la
inveteradas que conllevan toda la ulcera) y evita su adherencia.
circunferencia de la pierna o tobillo • Disminuye el edema favoreciendo la
(úlcera en manguito) que son exudativas, angiogénesis
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• Reduce la filtración capilar del Imagen:
intravascular al extravascular y - Válvula insuficiente: mucho edema, vena
aumenta la reabsorción por aumento muy dilatada
de presión tisular. - Compresión en reposo: paciente acostado,
• Optimiza función de bombeo ejercida piernas elevadas. Se produce disminución
por músculos de las piernas. en el diámetro de las venas.
- Compresión en movimiento: producida
por la bomba muscular más la compresión
por las úlceras.
Cuando tenemos una úlcera y utilizamos un
tratamiento de vendaje para la reducción del
diámetro, este tratamiento a diferencia de las
várices es permanente, es decir, durante el
día y la noche.
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. Sobre las úlceras ¿hay que hacerle 2. En cuanto al vendaje, en caso de que una
curaciones? paciente tenga várices en la fosa poplítea
No, la curación de la úlcera es una condición o hacia el muslo, ¿se debe aplicar el
que se debe realizar previo al vendaje vendaje desde el pie hasta el muslo y la
propiamente tal. zona de la ingle?
Se realiza la curación de la úlcera, limpieza No. Los vendajes compresivos son efectivos
con SF, aplicación de sustancias debridantes desde el pie hasta la rodilla, principalmente
si tiene mucha fibrina y cuando ya se está en enfermedad varicosa.
viendo que se produce granulación, control Cuando se tiene una úlcera varicosa el
de la infección si es que la hay, en ese caso el vendaje compresivo si tiene que sobrepasar
vendaje se puede colocar sin las sustancias. el último nivel comprometido, entonces si
Además, hay que comprender que no se tiene la úlcera bajo la rodilla el vendaje debe
puede colocar un vendaje elástico ir mucho más allá para asegurar que el
directamente sobre la piel de la úlcera, drenaje que va a estar produciendo por
cuando hablamos de curación es para aislar compresión este vendaje va a estar
la úlcera o para realizar un tratamiento local disminuyendo la HTV local bajo la rodilla.
químico sobre la úlcera. Cuando ya hay Resumiendo, en una enfermedad varicosa
granulación y se controló la infección basta que utilice una media elasticada hasta la
con un apósito primario que cubre la úlcera y rodilla y en la úlcera varicosa una venda que
sobre ese apósito va el vendaje. sobrepase la rodilla es lo indicado en estos
casos.
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Ahora, las várices pueden ser de 4. En la úlcera, ¿Por qué es con escaso
presentación muy diversa en cada paciente, dolor?
se debe evaluar paciente a paciente donde Se produce porque no están irritadas las
está principalmente el grado de insuficiencia terminaciones nerviosas sensitivas, que se
y como ese grado de insuficiencia se puede irritan cuando hay isquemia de las
mejorar con un vendaje. extremidades.
Pero en líneas generales es: Es como si tuviera una quemadura tipo B
- Enfermedad varicosa hasta la rodilla donde las terminaciones sensitivas se
- Úlcera varicosa sobre la rodilla lesionaron y esa quemadura no duele. En las
úlceras venosas al no estar irritada la
3. La elastocompresión ¿también debe ser terminación nerviosa del filamento del nervio
mientras el paciente duerme, todo el no hay dolor. Ese dolor se hace evidente
día? cuando hay un proceso inflamatorio
Idealmente la elastocompresión se realiza en subyacente por isquemia o por infección de
pacientes que están deambulando durante el la herida.
día y en la noche hay que retirarlas con la
salvedad de decirle al paciente que levante su
cama desde los pies unos 5 a 10 cm para
favorecer por efecto de la gravedad el
retorno venoso.
Respondiendo tu pregunta poner la
elastocompresión de las 8 de la mañana
hasta que el paciente se acuesta y al estar
acostado con los pies ligeramente elevados.
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Trombosis venosa profunda

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA - ETE principalmente donde está el receso o
Condición patológica que incluye la nacimiento de la válvula venosa, se empieza
trombosis venosa profunda TVP y el trombo a producir agregación plaquetaria y cuando
embolismo pulmonar TEP esto se produce no tiene otra historia natural
En 1856 Virchow enuncia las características más que el crecimiento de ese coágulo y en el
fisiopatologías de la ETE: peor de los casos su fragmentación y
- Enlentecimiento del flujo sanguíneo migración al territorio pulmonar
- Estados de hipercoagulación desencadenando un TEP.
- Daño endotelial
Demostró que el 90% de los TEP provienen de Imagen: paciente con TVP, con
TVP de EEII (venas poplíteas y proximales edema de toda la extremidad
iliacas y femorales) desde la raíz del muslo, eso
clínicamente nos indica de que se
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA trata de una TVP de tipo
Consiste en la formación de coágulos en las proximal.
venas del territorio profundo.
En las EEII se dividen en: EPIDEMIOLOGÍA
- Proximales: íleo femoral y - Primera causa de muerte intrahospitalaria
femoropoplítea, incluye las venas evitable. Se le hace hincapié por las
poplíteas y soleas. consecuencias médico legales que
- Distales: infra poplíteas conlleva.
Sin embargo, puede afectar cualquier lecho - 15% de pacientes hospitalizados sin
venoso, podría ser TVP de venas pélvicas, profilaxis, por el solo hecho de ponerlo en
mesentéricas, hepáticas, oftálmicas, pero las una cama en el hospital, desarrolla ETE
que convocan a la cirugía vascular son las de desde grado mínimo hasta el TEP masivo
las EEII o EESS. que es el grado mayor.
- Se deben buscar en forma dirigida. El 25%
de las TVP son asintomáticas en pacientes
sometidos a cirugía abdominal.
- 70-80% de pacientes con TEP se puede
certificar la TVP proximal o distal.
- 50% de pacientes con TVP de EEII
Imagen: vemos un vaso sanguíneo por donde presentan TEP en algún grado.
circulan los elementos figurados de la sangre - 3-5% de mortalidad de TVP asociada a TEP
y por algún hecho local como irritación o - Paciente que desarrolla TVP idiopática
estados de hipercoagulación, y mantiene el riesgo de la población
C.R.S.F
general. Esta situación cambia Clasificación de factores de riesgo:
estadísticamente cuando el paciente hace 1. Congénitos:
un segundo episodio de TVP y más aun en - Sospechar en pacientes jóvenes con
la misma extremidad, el riesgo de que episodios recurrentes sin causa aparente.
haga una tercera y un TEP se multiplica 10 Trombosis en localizaciones poco
veces. frecuentes (vena hepáticas, porta,
mesentérica, de la retina, historia familiar
FISIOPATOLOGÍA de TVP).
Factores de riesgo de la trombosis: - Factores más potentes que van a
- Ectasia Venosa: desencadenar TVP, son las que
• Lentitud del retorno venoso comercialmente están disponibles para
(enfermedad varicosa) estudios de trombofilia:
• ICC e IVC • Deficiencia de antitrombina III
• Periodos de reposo prolongado • Deficiencia de proteína C
(hospitalización) • Deficiencia de proteína S
• Obesidad • Factor 5 de Leyden
• Inmovilización de extremidades, • Resistencia a la proteína C activada
embarazo • Mutación del gen de la protrombina
• Viajes prolongados • Deficiencia de plasminógeno
• Compresión extrínseca (tumoral p.e.) • Hiperhomocisteinemia
• Daño neurológico motor • Disfibrogenemia
En realidad, existen aproximadamente 256
- Daño Endotelial: tipos de factores que están en exceso o en
• Catéteres endovenosos: medicina déficit y producen TVP, pero estos son los más
intervencionista, dentro de los potentes, en que si o si en algún momento de
lúmenes de venas y arterias, cada su vida hará una TVP.
pinchazo produce un microdaño.
• Cirugía 2. Adquiridos:
• Marcapasos - Movilidad reducida
• Trauma - Edad avanzada
• Quemaduras - Cáncer
• Infecciones. - Tabaquismo
- Daño medula espinal
- Aumento de estados de coagulación: - Puerperio
• Cáncer - Quimioterapia
• Reemplazo hormonal - Síndrome antifosfolípidos: por algunos
• Anticoncepción y puerperio medicamentos antihipertensivos.
• Policitemia vera y trombofilias.
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CLAFICACION DEL RIESGO Presentación clínica:
Mayor Fractura de cadera o pierna - Dolor
OC >10 Prótesis de cadera o rodilla - Empastamiento
Cirugía mayor hasta 3 meses
- Aumento de
Traumatismo mayor
Lesión medular diámetro
Medio Hospitalización reciente
OR 2 - 9 ACO Si estos síntomas y  de la presión
Neoplasia próstata, mama, hepática,
compartimental siguen  en el tiempo porque
gástrica y páncreas
Catéteres venosos no se diagnosticó la TVP, no comenzó el
ICC tratamiento y este coágulo crece hacia
Bajo Reposo en cama >3 días proximal, ocluye y recluta venas más grandes
OR <2 Viajes mayor a 6h (síndrome del turista)
produce la siguiente etapa.
>65 años
Obesidad
Venas varicosas Flegmasia Alba
Embarazo y puerperio Dolens:
También se pueden clasificar como - Aumento de dolor
modificables y no modificables. - Aumento del
edema
CLINICA - Aspecto frio pálido.
Síntomas y signos: Finalmente, va a seguir creciendo la presión
- Aumento de volumen: es el eje principal compartimental hasta que se detiene
- Dolor completamente la circulación venosa de
- Cambio de color de la extremidad retorno y el capilar arteriolar estará sometido
afectada a una presión cada vez mayor hasta que se
- Relación relativa del sitio de la trombosis logra un equilibrio y se detiene la circulación,
y los síntomas. al detenerse la circulación arterial se produce
- Anamnesis dirigida sobre episodios de flegmasía cerúlea dolens
familiares de primer grado y factores de
riesgo a que fue sometido dentro de la Flegmasia cerúlea
semana anterior al diagnóstico. Dolens:
- Isquemia
Examen Físico: - Gangrena
- Dolor y empastamiento de la pantorrilla distal
- Dolor a la dorsiflexión del pie (signo de Es extremadamente grave y si no se actúa
Homans) quirúrgicamente va a llevar si o si a la
- Edema y diferencia de diámetro de las isquemia y gangrena en un periodo muy corto
pantorrillas. de tiempo.
- Calor local, cianosis, dilatación venosa
superficial (várices o IVS)
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ESTUDIO DIAGNÓSTICO Ecografía doppler:
Clínica: en médicos con experiencia - Mayor costo efectividad
- Sensibilidad: 60-88% - Operador dependiente
- Especificidad: 30-70% - Sensibilidad 94% para TVP proximal y un
63% para distal
Score de Wells: - Especificidad de 95%
- Herramienta clínica, basada en la
evidencia que asigna puntaje a pacientes DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TVP
sospechosos de TVP de manera de 1. Celulitis/Erisipela:
optimizar estudios diagnósticos. Edema, eritema,
- Se usa en TVP de EEII, abdominales o en fiebre, calofríos
TEP y trombosis primarias pulmonares.
2. IVC o várices: Edema vespertino,

alteraciones tróficas y várices
3. Tromboflebitis superficial: Cordón

Score ≤ 0: Riesgo bajo (5% TVP) indurado en el trayecto de la flebitis, por
Score 1 – 2: Riesgo Intermedio (17% TVP) el edema se puede confundir con TVP
Score ≥ 3: Riesgo alto (53% TVP)
Dinero D:
- Producto de la degradación de la fibrina,
que se eleva en la presencia de un evento
trombo embolico. 4. Trauma muscular
- Muy inespecífico (desde un resfrío hasta 5. Ruptura de Quiste de Baker: quistes
un traumatismo) sinoviales
- Positivo >500 ng/ml 6. Linfedema idiopáticos o secundarios
- Se recomienda en descartar TVP en
individuos de bajo riesgo (valor predictivo
negativo 99%)
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TRATAMIENTO debe llegar a rangos de 80s o duplicar el
Objetivos: basal
1. Prevención de extensión local de la TVP - Una vez lograda la titulación, cada 6 a 12h
2. Evitar el TEP se piden TTPK para ver que el tratamiento
3. Minimizar secuelas post trombóticas es efectivo.
locales
2. Heparinas fraccionadas:
Pilar de tratamiento: Anticoagulación - Igualdad de actividad HNF, pero tienen
prolongada menos efectos colaterales
Tabla que indica el tratamiento de la TVP - Se usan vía SC y no requiere ajuste por
según el territorio donde se produjo TTPK o control.
- Precauciones:
• Ajustar dosis con clereance de
creatinina <30 ml/min, pacientes con
IR terminal
• Obesidad mórbida (> 150 Kg)
• Peso menor 40 Kg (caquécticos)
• Embarazo: traspasan la barrera
placentaria y pueden producir
hemorragia en el bebé.
- Dosis Profilácticas:
• Clexane (enoxaparina): 40 mg/día SC.
Inicio del tratamiento al diagnóstico: Por efectos adversos de las HNF esta
seria la ideal para usar.
Se recomienda el uso de heparina 5-10
• Fragmin (dalteparina): 5000 UI/día
días con sobre posición de AC oral durante
al menos 5 días, hasta alcanzar un nivel • Arixtra (Fondaparinux) 2,5 mg/día SC
terapéutico estable durante 48h (INR 2.5) - Dosis Tratamiento:
• Clexane 1mg/kg c/12h SC
• Fragmin 100UI/kg c/12h SC
1. Heparina no fraccionada HNF:
- Uso profiláctico: 5000 UI/12h subcutánea, 3. Antagonistas Orales de la Vitamina K:
se usan más por costo efectividad. - Objetivo lograr INR 2.5 en ETE venosa
- Uso tratamiento: - Requiere traslape de 5 días hasta lograr 2
1) Primero un bolo inicial 5000 UI INR estables
2) Luego una BIC 1000UI/h (Frasco 25.000 - Estos son los AC que se dejaran para el
UI en 250 ml SF) tratamiento a largo plazo.
- Titulación del efecto de la heparina se - En pacientes estables requiere control
hace a través de la toma de un TTPK, que mensual de INR, es un inconveniente. Se
C.R.S.F
necesita porque son muy lábiles en la - Indicaciones:
mantención de su efectividad y en un • Contraindicación para el uso de
mismo paciente puede variar mucho de anticoagulantes: pacientes con
un mes a otro. hemorragia cerebral, hemorragia retro
- Considerar el uso concomitante de otros peritoneal, cirugía reciente del
fármacos o alimentos ricos en Vit K encéfalo, de la médula espinal u
- Presentación: oftálmica.
• Acenocumarol comprimidos 4 mg • Complicación de TAC (p.ej.:
• Coumadin comprimidos 5 mg Hemorragia digestiva etc.)
• Fracaso de la anticoagulación a pesar
4. Otros fármacos: inhiben el factor X de niveles apropiados de TTPA/INR
activado evitando la cascada de (recurrencia de TEP durante TAC).
coagulación • Casos seleccionados de alto riesgo de
- Dabigatran (Pradaxa): Inhibidor de TEP. Por ejemplo: politraumatizados,
trombina de uso oral. parapléjicos, antecedente de ETE en
- Rivaroxaban (Xarelto) Inhibidor de factor pacientes que requieran cirugía mayor
Xa y por lo tanto se desea evitar el uso de
- Ambos elevado costo, no requieren TACO. Para estos casos existen los
monitoreo de laboratorio. filtros de vena cava transitorios, que
- Son pocos los pacientes en la realidad tienen un ganchito y luego se puede
hospitalaria que pueden acceder a este entrar por la vena yugular con un lazo
tipo de TACO. y se extrae, así se libra al paciente del
uso del filtro.
5. Filtro de vena cava: - Contraindicaciones para su uso: Puede
- Uso en pacientes que hacen TVP o tienen producir por si mismo una trombosis
un riesgo muy elevado de hacerla y no se completa de la vena cava por ser un
les puede administrar TACO por alguna objeto extraño. Si ese paciente quedo con
condición que se agravaría con ellos un filtro permanente en esa zona va a
- El concepto, desarrollado en los ´60, estar ligado a un proceso de AC de por
consiste en impedir mecánicamente el vida por el filtro y no por el riesgo de TVP.
paso de trombos desde la pelvis o
extremidades inferiores hacia el corazón y
pulmón.
C.R.S.F
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. En caso de que la TVP sea en otra 3. En el caso anterior, si el paciente se debe
ubicación diferente a la EEII ¿el someter a cirugía mayor ¿Cuántos días se
tratamiento es el mismo? puede suspender la AC para que sea
Exactamente. segura?
Por ejemplo, si fuese una TV portal Hablando de los TACO se suspende 48 a 72 h
secundario a pileflebitis (infección de la vena previo, siempre hay que tomar un INR antes
porta que desencadena su trombosis) el de la cirugía.
tratamiento es como una TVP por lo menos Si es heparina su vida media son 6 horas.
durante 9 meses y se controla que después En caso de urgencia y se deba operar si o si y
de esos 9 meses se haya producido la el paciente está con heparina se puede usar
recanalización venosa con ecodoppler o sulfato de protramina, que es el antídoto a la
angioTAC con contraste en fase venosa. heparina.
Así mismo para vena mesentérica, oftálmica, Si el paciente esta con TACO no se puede
suprahepáticas, subclavias, yugulares esperar a ponerle vitamina K y que suba en 7
internas y externas, etc. días su tiempo de protrombina a ese paciente
hay que transfundirlo con plasma rico en
2. ¿En qué condiciones se considera que la fibrina, plasma fresco.
AC debería ser de por vida? Si el paciente está con alguno de la nueva
El caso más típico es la trombofilia, aquel gama de TACO hay algunos antídotos
paciente que nace con déficit de proteína C o específicos sobre todo para el Dabigatran,
S o factor V de Lieden o mutación del gen de para el resto no hay antídoto y ese paciente
la protrombina e hizo un primer episodio, debe esperar por lo menos 10 días a que pase
que lo hará entre los 18 y 25 años, ese el efecto del AC. Este seria el caso más
paciente debería quedar si o si, por la gran complicado.
carga trombogénica que significa ese déficit,
con AC de por vida en el primer episodio. 4. En las contraindicaciones de la AC
En caso de que logramos determinar al aparecía cirugías recientes del SNC, ¿Qué
paciente por historia familiar y antes de que se considera reciente?
hiciera trombosis se le pide los set de En el SNC se considera el último mes o 4
trombofilia y nos damos cuenta de que tiene semanas.
la trombofilia, debería anticoagularse de por Eso principalmente porque el paciente estará
vida aunque no haya tenido de por vida una inmovilizado durante ese tiempo y requerirá
TVP, porque la hará si o sí. un periodo de rehabilitación, entonces,
durante ese tiempo hay estasia venosa y el
riesgo aumenta.
C.R.S.F
5. Respecto al inicio de la terapia de 7. ¿El filtro de vena cava tiene alguna
anticoagulación ¿se hace con alta duración, se debe cambiar?
sospecha clínica o se debe esperar al Hay dos situaciones, un filtro de vena cava
diagnóstico? transitorio que tiene un gancho y se puede
Con el diagnostico con ecografía en mano. sacar hasta los 3 meses de haberse puesto,
En la urgencia del hospital regional hay turno después de ese tiempo el mismo organismo
de imagenología y se debe hacer con la hace una reacción inflamatoria con los
ecografía. sistemas de sujeción del filtro (como patitas
Independiente de que la sospecha sea alta, a de araña) y después de 3 meses esa
menos que se use un score de Wells alto y el inflamación es muy alta y si se tira el filtro
inicio de te tratamiento AC sea seguido de un saldrá con tejido y el paciente morirá.
examen diagnostico como ecografía o dinero El filtro está hecho de un material que se
D. llama nitinol, el cual es el mismo con el que
Iniciar el tratamiento de todas formas no es se hacen las prótesis cardiacas y de los
cometer ningún pecado, el pecado seria que aneurismas y sirve de por vida, pero si lo
al tener la sospecha no usarlo. dejas tendrá que quedar con AC
6. ¿Hay algún intervalo de tiempo entre la

aparición del TVP y un TEP?
No, es completamente arbitrario.
Puede ser inmediato o concomitante con la
TVP o incluso durante el tratamiento de la
TVP.
Si fuera inmediato el paciente hará el edema
de la pierna y comenzará con insuficiencia
respiratoria en forma sincrónica, o sea, un
paciente que consulta porque se le hincho la
pierna y llego con tos o dificultad respiratoria
siempre hay que pensar en el TEP-
Por otro lado, el paciente que ya tiene el
diagnóstico de TVP de EEII y empezó con su
TACO, se deja en reposo hasta que llegue al
INR de 2,5 porque es ahí donde disminuye
ostensiblemente la probabilidad a <1% de
que haga una fractura del coagulo y un TEP.
C.R.S.F
C.R.S.F
Pie diabetico
Dr. Alexis Bustos
GENERALIDADES ETIOLOGIA
- El número de personas con DM tipo 2 Debido a tres causas:
sigue aumentando progresivamente más - Neuropática: la más frecuente
de 400 mill, se estima que para el 2030 sea - Vascular o isquémica
la 7ª causa de muerte a nivel mundial. - Mixta: componente neuroisquémico
- Prevalencia DM, Chile:
• 9,4 % en mayores de 15 años FISIOPATOLOGÍA
• 26% en mayores de 65 años Neuropatía:
- Cada año 1.000.000 de personas sufre - A nivel celular el estado de hiperglicemia
amputaciones no traumáticas, lo que se al que está expuesto la célula
traduce en 1 amputación cada 30 constantemente va a provocar la
segundos a nivel mundial. degradación de la glucosa que se puede
- En Chile el 67,9% del total de transformar en sorbitol y esto va a  la
amputaciones son en personas con DM, el osmolaridad celular y provocar edema y
80% son precedidas por una úlcera en el daño osmótico.
pie. - También se producen radicales libres que
- Tasa de amputaciones en Chile 321 cada provocan un daño oxidativo y al igual que
100.000 diabéticos (1 o más dedos 57%, la degradación de la glucosa va a
TMT 17%, pierna 16% y muslo 8%) favorecer la formación de agentes
proinflamatorios
DEFINICION - Se produce la glicosilación de las proteínas
Es una complicación tardía de la DM - Se producen alteraciones a nivel de los
Se define como el pie que presenta una vasos sanguíneos a nivel neuronal.
alteración anatómica o funcional,
determinada por anomalías neurológicas y
diversos grados de enfermedad vascular
periférica de la extremidad inferior y que le
confiere una mayor susceptibilidad de
presentar infección, ulceras y/o destrucción
de tejidos profundo.
1 Cirugía Vascular|
C.R.S.F
- A nivel vascular hay una microangiopatía
de los pequeños vasos distales y capilares
y una macroangiopatía en que va a
favorecer la formación de las placas de
ateromas, con lo cual va a provocar las
estenosis y oclusiones de los vasos
Imagen: en A vemos 4 cortes de fascículos
distales, principalmente poplíteo y
nerviosos, en los cuales podemos ver sus
distales en las EEII.
axones, vasos perineurales e interneurales.
En B vemos que al estar expuesto a la
hiperglicemia por los procesos mencionados
se pierden axones y se alteran los vasos
capilares inter y perineurales.
Imagen 2: en A se ven los axones con sus

vainas de mielina y en B se ve destrucción
axonal, y en el capilar se produce un
engrosamiento de su pared con disminución
del lumen lo que afectará la permeabilidad y
llevará a una destrucción del tejido nervioso y
neuropatía.
El componente mixto es tanto neuropático y
vascular. Por eso se llama neuroisquémico o
Enfermedad vascular:
neurovascular.
- La hiperglicemia crónica genera daño
osmótico y oxidativo, altera el endotelio y
HIPERGLICEMIA
la generación de oxido nítrico
A nivel neuropático ocasiona daño:
1. Sensitivo:
- Dolor - Parestesias
- Alodinia - Hiperestesia
- Cambios de t° - Primero en aparecer
- Alteraciones de sensibilidad
táctil y vibratorias
C.R.S.F
2. Motor:
- Atrofia muscular: puede traer retracción
de los dedos y deformidad de los pies
- Debilidad de EEII
- Inestabilidad de la marcha
- Hiperpresión plantar (hiperqueratosis): lo
refieren como cayos
- Segundo en aparecer
3. Autonómico:
- Piel seca: deshidratada y favorece el resto
- Fisuras El daño neuro y angiopático predispone al
- Grietas paciente diabético a tener pie diabético, el
- Predisposición a infecciones que es un pie de riesgo el cual ante
- Tercero en aparecer traumatismo puede hacer lesiones y úlceras
que favorecen la infección o está más
A nivel angiopático ocasiona: expuesto a las infecciones. Esto nos llevará a
1. Macroangiopatía: la amputación que es lo que se debe evitar
con el manejo previo.
PIE DE CHARCOT
Cuando hay una neuropatía muy severa se
puede ver una entidad en la cual se produce
una alteración completa del pie, en la que hay
Comparación de vasculatura normal versus una retracción de los ortejos, atrofia
paciente diabético
muscular, desviación de las articulaciones,
fracturas patológicas que se van
2. Microangiopatía: daño a nivel de los consolidando en forma anómala, esto es a lo
capilares distales, en los dedos. También que se le llama pie de Charcot, es un pie
se ven los vasos calcificados a la deforme de muy alto riesgo.
radiografía (no deberían verse), por
aumento de depósitos de calcio a nivel
mediointimal, lo que se llama medio
calcinosis, ahí
hay daño
vascular
favorecido por
el estado de
hiperglicemia.
C.R.S.F
Imagen: Curvatura plantar alterada, se ve

una masa ósea irregular, es un pie deformado
que favorece la formación de úlceras porque
tiene apoyo patológico. Es un cuadro grave
de neuropatía en el cual la irrigación si está
conservada y no hay un problema vascular. EXAMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del pie diabético es netamente
clínico.
ANAMNESIS
Factores de riesgo:
- Historia de úlcera previa y/o
amputaciones
- Tiempo desde el diagnóstico de DM2 Al ingreso del paciente al box de atención
mayor a 10 años. podremos ver como camina el paciente, la
- Mal control metabólico persistente – marcha, características del paciente, tipo de
Hemoglobina A1c > 7.0% calzado que usa (material, tamaño, tipo,
- Sexo masculino forma).
- Tabaquismo
- Retinopatía diabética con discapacidad Inspección:
visual - Piel: seca, pálida, roja, cianótica.
- Nefropatía diabética - Asociado a infecciones: onicomicosis,
- Neuropatía diabética micosis interdigital
- Enfermedad arterial periférica - Lesiones y úlceras: cuantas, ubicación,
- Desconocimientos sobre su enfermedad y tamaño, signos de infección e isquemia
sus cuidados: es importante el entorno del - Musculatura: atrofia, marcha
paciente y su red de apoyo. - Anormalidades estructurales del pie:
- Condiciones psicosociales: vivir sólo, retracción de los ortejos, pie de Charcot.
antecedentes de depresión
- Dificultad en el acceso al sistema de salud
C.R.S.F
Examen neurológico: 3. Test de sensibilidad a la temperatura:
1. Test de sensación de presión de contacto - Normal: siente la diferencia entre
con monofilamento: temperatura ambiente y sensación de
- Normal: paciente responde “Si” al total de frío.
los 8 puntos (4 puntos por pie). - Débil o pérdida de sensación: existe
- Anormal: paciente responde al menos un dificultad en sentir la diferencia, se
“No” del total de 8 puntos. demora en contestar.
- Se aplica un dispositivo frio en diferentes
puntos y ver si el paciente puede distinguir
entre la temperatura ambiente y la
sensación de frio.
4. Reflejo aquiliano:
- dispositivo monofilamento se apoya en la

Examen vascular:
planta hasta que se doble y luego soltar,
1. Palpación de pulsos periféricos:
esto se aplica en los 4 puntos que se ven
- Pedio y tibial posterior
en verde (punta del ortejo mayor, cabeza
del primer, tercer y quinto metatarsiano)
en ambos pies, a eso se le da una
puntuación de 4 puntos por pie, o sea, 8
puntos.
- Si el paciente tiene úlceras o con
amputación en alguno de los puntos se 2. Test de llene capilar: Lo normal es 1 a 2
pueden usar los que están en blanco para segundos, si >2s está alterado.
hacer el examen. 3. Índice tobillo brazo ITB:
- Se necesita un transductor portátil con un
2. Test de pérdida de sensación vibratoria: doppler vascular
- Normal: Si distingue la vibración. - Se usa un manguito para tomar la presión,
- Disminuido: Distingue parcialmente la buscar la arteria pedia y la tibial posterior,
vibración. escucharla y cuando se corte nos dará la
- Anormal: No distingue vibración. presión sistólica, lo mismo en el brazo. La
- Se hace el test a través de un diapasón y presión del tobillo se divide por la del
se aplica en las prominencias óseas. brazo.
C.R.S.F
CLASIFICACION DE RIESGO DE APARICION
DE ÚLCERAS Y CONDUCTA
Grado de Características y conducta
riesgo
Sin riesgo Examen normal.
Educación en autocuidado y
revisión anual
Leve Algún grado de alteración
sensitiva, sin enfermedad
vascular, sin deformación.
Revisión semestral y
autocuidado
Moderado Neuropatía, vasculopatía o
- Interpretación del índice: mientras más deformidades.
bajo mayor es la severidad. Se debe incluir Revisión trimestral, calzado a
en el examen físico general. medida, intensificar
Resultado Interpretación educación en autocuidado
0,9 – 1,3 Normal para adulto Severo Ulceraciones o amputación
<0,9 Sugiere la existencia de enfermedad previa, daño severo
arterial periférica neurológico o vascular.
0,5 – 0,9 Isquemia leve Revisión mensual. Calzado y
<0,5 Isquemia severa plantilla especial, manejo
>1,3 Arteria poco comprensible
multidisciplinario.
(calcificación)
C.R.S.F
MANEJO DEL PIE DIABÉTICO
- Aseo: temperatura adecuada, no caliente
porque se queman y no lo sienten
- Buen secado: no friccionar porque
provoca úlcera.
- Hidratación de la piel, evitar la humedad
interdigital
- Corte de uñas recto, no curvo ni sacar
puntos
- Ropa adecuada, no calcetines que
estrangulen el pie, la ropa apretada
aumenta la isquemia.
- Dejar el hábito tabáquico y mejorar estilos
de vida, bajar de peso, mantener
colesterol (LDL <70), mantener PAS <140 y
PAD <90, dieta balanceada, mantener
estado metabólico de glicemia y
hemoglobina glicosilada <7
- No exponer el pie a temperaturas altas
(guateros, estufas)
- Ante sospecha o cuando note alguna
lesión debe consultar con el médico
- Uso de calzado adecuado, amplio, sin
costuras, idealmente de cuero, con caña
que estabilice el tobillo.
- No andar descalzo, por la neuropatía
puede sufrir heridas y no sentirlas.
C.R.S.F
Según el nivel de riesgo: se adecua el tipo de
indicación y calzado que se le va a dar
C.R.S.F
ULCERA DEL PIE DIABÉTICO 2. Escala de San Elián: otorga un valor
Clasificación según etiología: pronóstico y de seguimiento, por lo que se
1. Neuropático realiza al ingreso y durante la evolución de
la UPD en el transcurso del proceso de
curación.
2. Neuroisquemico
3. Isquémica
Características de las UPD según etiología:
Grado de severidad según escalas:

1. Escala de Wagner: escala diagnóstica de
severidad basada en la profundidad y
extensión de la úlcera. No nos da
pronóstico, solo evalúa el compromiso.
Historia natural de la UPD: sin intervención

- La HN es que se va a infectar, luego hace
una infección más profunda del hueso,
terminará en amputación y llevara a la
muerte del paciente.
C.R.S.F
- 56% de UPS se infectan → 20% termina en El mejor tratamiento es la PREVENCION, una
amputación buena ayuda al paciente y su entorno, buena
- Mortalidad a 5 años de la UPD es 48% educación del cuidado de los pies es lo más
importante.
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. Cuando la UPD es grado 2 ¿a qué 3. Respecto a los índices vasculares, si no se
especialista se deriva? puede calcular el ITB porque no hay un
Depende de donde esté trabajando y la red doppler ¿se puede no hacer y los otros
con la que se cuenta. son suficientes?
En HGGB hay un policlínico de pie diabético Lo ideal seria que si no se tiene le doppler
que manejan los endocrinólogos. mandar a hacérselo al menos una vez según
Es de manejo multidisciplanario porque se el riesgo del paciente.
debe mandar al endocrinólogo, fisiatra Si es un paciente sin riesgo se hace el control
(según necesidad de ayudas técnicas), anual, pero si hay un paciente con alguna
cirujano vascular y general (aseos y alteración lo ideal es enviarlo al especialista
curetajes), evaluar necesidad de pasar de para evaluación.
tratamiento oral a endovenoso en También depende de las condiciones del
hospitalización o si necesita curaciones más paciente, por ejemplo, un paciente rural que
avanzadas, porque en general el tipo de vive lejos y que difícilmente irá cada 3 o 6
elementos para hacer curaciones en meses a consulta se debería derivar aunque
enfermería de los CESFAM es distinto o no no calce en riesgo moderado, por eso es
hay recursos para hacerlos y si están en importante la red social y de apoyo del
hospitalizados. paciente.
Ahora, a donde derivar depende de la red de
derivación según el lugar. 4. En caso de ser neuroisquemica ¿tiene el
mismo tratamiento que la isquémica?
2. Para clasificar la úlcera como mixta Es lo mismo, la clasificación es para saber el
¿basta que tenga un criterio de cada origen y tener una orientación a quien
etiología? derivar, pero lo importante para el manejo es
Cuando se dice que tiene una mixta es determinar el puntaje en la escala de San
porque es un paciente que tiene neuropatía, Elián y saber la severidad y riesgo de la úlcera.
que al hacer el test de monofilamento sale Todo esto está en las guías y protocolos del
alterado y en quien algún pulso está ausente MINSAL
o se hizo el ITB y es <0,9. Hay un componente
vascular y uno neuropático.
C.R.S.F
5. ¿Se les recomienda ir al podólogo a estos 7. Hay podólogos que dicen que cortarse la
pacientes? uña recta y dejando los cachitos fomenta
La gran mayoría de estos pacientes no van a la onicomicosis y hacen el corte curvo de
alcanzar a verse los pies y a veces se les debe todos modos porque dicen que la uña
enseñar a la familia como cortar la uña. amarilla es muerta ¿qué sabe al
Lo ideal seria que vaya por lo menos una vez respecto?
al podólogo para que le enseñe como hacer Cuando ya hay micosis está bien, pero no es
el corte de las uñas. que el corte de la uña favorezca la micosis.
Cuando el paciente ya tiene onicomicosis se
6. Respecto a la mortalidad a 5 años aumenta el lecho ungueal y el grosor debajo
después de la amputación ¿es para de la uña y si se corta recta quedan espinas
cualquier amputación, sea un dedo o en las puntas y provoca heridas, pero en el
todo el pie? paciente con uña sana el corte de la uña es
Se debe ver al paciente en el contexto recto.
general, no solo del pie. Si se encuentra que el paciente tiene micosis
Es un paciente que desarrolló el pie diabético se debe tratar porque eso favorece las
porque hay algún grado de neuropatía u úlceras y la infección, es una puerta de
enfermedad vascular, se debe ver en su entrada.
contexto porque todos estos pacientes
tienen más riesgo de accidentes CV, más 8. La onicomicosis ¿se deriva al
riesgo de desarrollar otra úlcera, de dermatólogo o en medicina general?
infectarse y terminar en una nueva Se puede tratar en APS, pero depende de
amputación. cuanta micosis tenga, si ya es importante se
Son pacientes con muchos riesgos de debe empezar a dar tratamiento oral el cual
mortalidad, hacen retinopatía, nefropatía, necesita chequeo porque se metabolizan a
enfermedad vascular, cardiopatía coronaria, nivel hepático.
enfermedad periférica y pie diabético. Entonces, si es una lesión parcial o pequeña
Entonces es un paciente que si yo no manejo se puede tratar localmente, pero si se
y hago una buena prevención después solo necesita hacer tratamiento sistémico lo ideal
voy a tratar las complicaciones cuando lo que seria que lo haga el dermatólogo porque se
se debe hacer es prevenir las complicaciones. debe controlar a ese paciente en quien el
tratamiento será largo, varios meses, y se
debe ir chequeando la parte hepática. Es un
tratamiento multidisciplinario.
C.R.S.F
C.R.S.F
AneurismA de AortA torAcoAbdominAl y

sindrome Aortico Agudo tipo b
Dr. Willy Yankovic
PATOLOGIA ANEURISMAL
DEFINICION Según morfología:
Aumento del diámetro normal de una arteria - Fusiformes
en 50% - Sacular
Diámetro arterial varía según sexo, edad,
etnia, contextura: Localización:
- Aorta mujer: 14 – 18 mm - Central: dentro del tronco
- Aorta hombre: 18 – 24 mm - Periférico: fuera del tronco
No es lo mismo una mujer que se presenta
con una aorta de 28 mm, que se puede Estructura:
considerar un aneurisma que un hombre en - Verdaderos: constituido por las 3 capaz de
quien la definición clásica de aneurisma es la arteria.
sobre 3 cm. - Falsos
Es bueno comparar la aorta con arterias
adyacentes hacia proximal y distal para Aneurisma verdaderos (a)
buscar alguna referencia del tamaño normal
del individuo y con eso definir si es o no
aneurisma. Aneurisma roto (b) donde
Si no alcanza el criterio de diámetro se los tejidos circundantes son
denomina ectasia de la arteria (dilatación no como una contención del
aneurismal sangrado formando el
pseudoaneurisma (c)
CLASIFICACIÓN
Según etiología: EPIDEMIOLOGÍA
- Degenerativas: las más frecuentes, Enfocado a aneurismas de la aorta abdominal
ateromatosas, fibrodisplasias, etc. de causa degenerativa
- Inflamatorias: infecciosos o no. - Incidencia: 30 – 40 casos /100.000
- Mecánico: trauma, estenosis, - Prevalencia: 3 – 5%, mayores de 50 años
anastomosis. - Relación H:M → 5:1
- Congénito: síndrome de Ehlers – Danlos, - Aumenta con la edad: 1 – 2% por cada
Marfán. década a partir de los 50 años
C.R.S.F
Localización: 1. Ecografía: buena sensibilidad, limitado en
- Aorta abdominal infrarrenal: 90%, dado pacientes obesos o con gran meteorismo
porque es una zona con gran flujo y en que el radiólogo no podrá revisar el
presión y las capas de tejido conectivo en retroperitoneo
las arterias bajo las renales disminuyen su 2. AngioTC y angioRNM:
densidad. - Tienen casi 100% de sensibilidad, por lo
- Otros aneurismas: 10% tanto, cualquiera de estos dos estudios
• Poplíteo 70%: cuando se encuentra, se serán las herramientas principales para el
debe ir a buscar a otro sitio. diagnóstico preciso y poder hacer las
• Femoral 10% mediciones para programar el
• Viscerales 5% tratamiento.
• Aorta torácica 1 – 2% - AngioTC: Los tiempos de adquisición de
• Renales 1 – 2% imágenes son más rápidos y es más
accesible. Podemos ver:
CLINICA • Dimensiones
- Asintomáticos: 70%, hallazgo en estudios. • Origen de vasos mesentéricos
- Sintomáticos: 30%, tienen indicación • Visualización del cuello
quirúrgica • Calcificación/trombo
• Compresión de estructuras → Dolor • Variantes anatómicas
• Embolización → Isquemia aguda • Otras patologías
• Trombosis → Isquemia crónica 3. Arteriografía: menor sensibilidad dada
• Rotura → Emergencia porque si hay trombos, este puede
- Alto nivel de sospecha simular un tamaño aórtico normal.
- Hallazgo ecográfico: 31%, prueba de
tamizaje más importante en el contexto CRITERIOS QUIRÚRGICOS
de médico general. - Diámetro >5 cm
- Evaluar factores de riesgo CV - Diámetro 4 – 5 cm con factores de riesgo,
- Signo de De Bakey 38%: masa pulsátil que por ejemplo, pacientes en que ese
sopla, en región abdominal supraumbilical diámetro sea muy grande para el.
izquierda. Es infrecuente como signo de - Crecimiento (>5mm/año)
presentación. - Aneurismas saculares
- Inflamatorios (infectados)
IMÁGENES - Rotura: parcial, fisurados, disección
Imagen Sensibilidad % - Compresivos sintomáticos (dolorosos)
Ecotomografía 85 – 90 - Embolización
Angio TC 99 - Isquemia visceral
RNM 99 Aneurismas sintomáticos tienen indicación
Arteriografía 90 quirúrgica.
C.R.S.F
Las mujeres tienen roturas a tamaños Se ven las curvas superpuestas entre los
menores que los hombres, porque es una pacientes operados y que quedaron en
aorta muchas veces más grande en observación.
proporción. Los otros pacientes que se Por lo tanto, no hay beneficio en operar
rompen bastante son los que tienen aneurismas pequeños.
problemas del tejido conectivo (Marfán,
Ehlers – Danlos) en los que uno va a querer TIPOS DE CIRUGÍA
operar a tamaños más pequeños. 1. Cirugía clásica → endoaneurismorrafia:
- Consiste en un acceso por vía
Se debe hacer seguimiento ecográfico hasta transparietal hasta el peritoneo, el
los 4 cm, después de eso se hace con scanner mesocolon se rechaza hacia superior y en
y si el paciente tiene un crecimiento >5mm al esa zona se accede al retroperitoneo
año se habla de que tiene un crecimiento donde se encuentra la vena renal y la
acelerado y tienen más riesgo de rotura. aorta.
- La vena renal es
El aneurisma fusiforme va creciendo el limite superior
lentamente, en cambio, el sacular es como de disección. La
una pelota para el lado y tiene más riesgo de arteria renal se
rotura. encuentra
debajo de esta.
¿Cuándo no operar?
- Edad avanzada
- AAA pequeños <4cm: bajo riesgo
- Morbilidad elevada
- Rechazo de cirugía del paciente o familia
- Escasa experiencia quirúrgica del equipo
- Sobrevida <2 años
Experiencia con cirugía en AAA pequeños:

- Se clampea bajo las arterias renales, se
clampean las arterias iliacas y una vez
disecado se incide y abre el saco
aneurismal, muchas veces se encuentran
coágulos dentro del saco que uno elimina.
- Las arterias lumbares se deben ligar, si no
generan sangrado retrógrado. Una vez
ligadas se procede a suturar una prótesis.
C.R.S.F
- Se sutura la prótesis en la parte de arriba • Proximal al aneurisma, donde no hay
a proximal y en las iliacas a distal, cuando aneurisma es el cuello proximal donde
es un aortobiiliaco. se genera el primer sello.
- Si el aneurisma tiene cuello sobre las • Secuencia de despliegue: se sube por
iliacas, permite suturar y las iliacas están una de las femorales, se orienta la
de tamaño normal se puede hacer un tubo endoprótesis y se despliega. Se suelta
aorto-aórtico donde la sutura distal se la rama contralateral, se suelta el stent
hace en el cuello sobre las iliacas de arriba, se termina de desplegar la
- Una vez terminadas las anastomosis, se prótesis. Desde la otra iliaca se va a
desclampea y asegura que nada filtre. envainar la rama contralateral y
Luego se cose el saco abierto sobre la terminar la endoprótesis.
prótesis para evitar que el material quede • Se hace control angiográfico para que
en contacto con el intestino, evitando el nada filtre.
riesgo de fístulas protetoentéricas.
COMPLICACIONES
2. Cirugía endovascular Muerte:
- Con endoprótesis, casi todos tienen un - Cirugía abierta: 3,6%
stent de fijación suprarrenal, que permite - Cirugía endovascular: 1 – 1,5%
estabilizar el dispositivo a nivel de las Morbilidad → 8 – 10% (cirugía abierta)
renales, esa parte no tiene tela. Más abajo - IAM: comparten FR CV
tiene tela y es bifurcado. - Neumopatía
- Tienen distinta - Infección
cantidad de módulos - Hemorragia
(2 a 4 módulos - Insuficiencia renal
dependiendo de la
marca) y de esa AAA COMPLICADOS
forma se puede ir - Rotura espontanea:
desplegando para la • Mortalidad cirujano general: 90-100%
reconstrucción de la arteria. • Mortalidad cirujano vascular: 50%
- Se fijan en proximal y distal y así evitan La cirugía endovascular ha logrado bajar
que la sangre salga al saco y se siga estos números.
presurizando para evitar la rotura del - Embolización: 1,5% (10% de IAE)
saco. - Fisuras / fístulas
- Procedimiento en prótesis bimodular: - Infección
• Se posiciona bien a ras de las arterias - Trombosis in situ
renales y los alambres que van hacia - Comprensión
arriba estabilizan y fijan la prótesis con
unos ganchitos que se anclan a la
arteria.
C.R.S.F
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. ¿Qué se hace cuando el aneurisma 2. ¿Las prótesis necesitan recambio o duran
alcanza las arterias renales e incluso está para toda la vida?
pasado hacia proximal (aneurisma Los dispositivos endovasculares están
yuxtarenal)? diseñados para ser utilizados a lo largo de
Para todo lo que es aneurismas complejos y toda la vida del paciente.
toracoabdominales existen dispositivos que Se entiende que hay desgaste de material,
se llaman avanzados que contemplan hay posibilidad de que este se degrade, filtre,
fenestraciones o ramas destinados para las desplace y eso obliga a que estos pacientes
arterias renales. Cuando son aneurismas muy deban tener un seguimiento a largo plazo,
grandes tienen ramas, entonces, se busca son pacientes que se deben estar
una parte de la arteria que esté sana y se monitorizando y siguiendo, especialmente
ancla ahí. los de endovascular, con imágenes anuales.
Hay dispositivos con 4 ramas para Los pacientes que van a cirugía abierta,
contemplar el tronco celiaco, mesentérica y clásicamente se decía que se operaban y era
arterias renales. la ultima cirugía entonces no necesitaba más
Si es que hacia distal hay un aneurisma que controles, pero si bien esas prótesis son más
compromete toda la iliaca común y se gruesas y tienen mucha más durabilidad, el
extiende hacia la hipogástrica, sin zona de problema que tienen cuando se cosen están
sello hacia distal, hay dispositivos que dadas en la línea de sutura, en la parte donde
contemplan ramas para la hipogástrica y de se hace la anastomosis, esa zona tiende a
esa forma mejorar la perfusión de la pelvis, degradarse y se puede dilatar en esa parte.
sin tener que cubrir o tapar ninguna arteria. No es infrecuente que los pacientes después
También existen técnicas de branching de 10 o 15 años de una prótesis cosida llegue
donde se va quirúrgicamente a revascularizar con un aneurisma, generalmente
las arterias renales, por ejemplo, en un yuxtarenales, porque se dilata la parte de la
aneurisma yuxtarenal, se revascularizan las anastomosis proximal, donde la anastomosis
renales anclándose desde la aorta torácica, filtró y falló y se hacen pseudoaneurismas en
se hace un campleo ahí, se tira una prótesis esa zona y se deben reoperar ya sea abierto
para alimentar a las renales como un bypass, o con dispositivos avanzados.
y una vez hecho eso se puede ir a tapar el Entonces, conceptualmente con para toda la
osteum de las renales y llegar más arriba para vida, pero hay que estarlos revisando.
buscar una zona de sello. Esa es la forma más El tamaño que tienen es tan grande que se
antigua que se hacía, que es una cirugía tapan poco, los problemas no van porque se
hibrida endovascular y quirúrgica con las tapen y haya que cambiar. Algunas prótesis
técnicas de branching. Pero actualmente se infectan lo cual es una catástrofe, porque
existen los dispositivos endovasculares la cirugía para remover el tejido es de alta
avanzados que suplen todas esas mortalidad.
necesidades.
C.R.S.F
3. ¿Hay que dejarles tratamiento 4. Respecto al aneurisma poplíteo ¿qué
anticoagulante? síntomas genera?
No En general es asintomático.
Llega el escaner o ecografía e informa que el En aneurismas muy voluminosos, el paciente
paciente tiene un aneurisma con trombosis al flexionar la rodilla (ponerse en cuclillas)
parcial del lumen, lo que es una condición puede tener molestias de sensación de masa
muy frecuente. Hacia la periferia del u ocupación posterior del hueco poplíteo,
aneurisma se produce un flujo turbulento como un problema mecánico en la rodilla
que favorece la formación de coágulos, lo Los síntomas más importantes que hablan de
cual es una fenómeno lento y progresivo, son la complicación del aneurisma poplíteo están
coágulos muy firmes, adheridos, organizados dados por la generación de trombos y ese
(se pegan entre ellos formando una masa trombo tiene tendencia a embolizar, por lo
densa) y por lo tanto, la embolización del tanto, una de las formas de presentación
aneurisma, si bien está descrito dentro de las frecuente es isquemia de la extremidad,
complicaciones, es una complicación tanto aguda como crónica, pacientes que
infrecuente. claudican o con un cuadro florido de las 5P de
Si se toma en cuenta el riesgo del la isquemia aguda (palidez, parestesias,
anticoagulante vs el beneficio en prevenir parálisis, pain/dolor, pulsos ausentes).
que vaya a embolizar, no tiene beneficios la
anticoagulación en estos pacientes. 5. El pseudoaneurisma ¿tiene el mismo
Además, el flujo que tiene la aorta es tan tratamiento endovascular?
grande que en general no es una cosa que se Se trata igual, la única diferencia es que el
vaya a trombosar, por lo tanto, no tiene pseudoaneurisma al no estar con todas las
beneficio de anticoagulante por la prótesis. capas de la arteria se considera una urgencia.
Al único que hay que dejar anticoagulado es Se dan por algún trauma o daño externo o
al que embolizó, por ejemplo, el que hace iatrgénico, algo paso que se rompió la arteria
una isquemia aguda por embolización a una y está contenido por capas que no son de
poplítea y al estudiar porque se embolizó se arteria, es tejido circundante fibrótico que
encuentra con el aneurisma y es la causa que rodea y, por lo tanto, el riesgo de rotura es
tiene de embolización, a ese paciente latente.
probablemente se le hará una trombectomía Pseudoaneurisma es igual a cirugía inmediata
de la poplítea para sacarlo de la isquemia al diagnóstico, no se espera al tamaño ni
aguda y en la espera de su cirugía del ninguna cosa.
aneurisma se le deja anticoagulado. Es
excepcional.
C.R.S.F
sindromes aorticos agudos

DEFINICION - Alteración en los vasa vasorum: generan
Espectro de patología potencialmente sangrado a nivel de la media, que es el
mortales de carácter no traumático que precursor de estas patologías
involucran la aorta.
Patologías comprendidas: CLINICA
- Hematoma intramural Todos comparten los mismos síntomas, no es
- Úlcera aortica penetrante posible diferenciarlos a través de la clínica.
- Disección aorta - Dolor torácico severo, desgarro,
migratorio
No incluye transección aortica, la cual se - Dolor al cuello o garganta: simulando el
refiere al paciente que sufre un accidente de dolor del infarto
alta energía con desaceleración y que por - Dolor dorsal: desde anterior a dorsal y
mecanismo de cizallamiento se acelera el descendiendo hacia lumbar
arco aórtico con el corazón y a nivel del istmo - Síncope
y la aorta descendente se genera una parte - Síntomas secundarios: hipoperfusión
fija de la aorta y por lo tanto esa como isquemia de extremidades
desaceleración hace que la aorta haga un inferiores o falla renal aguda (asociado a
movimiento de gatillo y eso genera disección)
pseudoaneurisma de la aorta que requiere
tratamiento inmediato.
El aneurisma aórtico no es un síndrome
aórtico agudo.
EPIDEMIOLOGIA
- Incidencia: 2,6 – 3,5 casos por 100.000
habitantes, infrecuente
- 2/3 hombres
- Edad promedio de presentación 63 años
(jóvenes en comparación con el A) La arteria normal tiene 3 capas
aneurisma) B) Hematoma intramural: Cuando a nivel de
la capa media se produce un sangrado,
FACTORES DE RIESGO este va a desplazar las capas y va a generar
- HTA una zona parecida a la disección, pero se
- Ateroesclerosis diferencia en que no tiene flujo, al scanner
- Debilidad en la capa media: problemas del se ve una parte con contraste (lumen) y
tejido conectivo otra (hematoma) sin contraste.
C.R.S.F
C) Disección: existe el mismo fenómeno HEMATOMA INTRAMURAL
donde hay disrupción a nivel de la capa Características:
media, pero que a través de una fenestra - 10% regresión espontánea
entre los dos lúmenes se genera flujo de - 20 – 45% progresión a aneurisma
entrada y salida en el falso lumen. - 2 – 20% transformación a disección agudo
- Requieren de seguimiento intensivo
DISECCIÓN AÓRTICA
Características:
- Causa principal de SAA
- 38% mortalidad las primeras 24 horas y
50% a las 48 horas sin tratamiento
(disección A y B
Clasificación:
- Tipo A:
• Tratamiento quirúrgico
urgente (cardiocirujanos)
• Desde la subclavia a Imágenes: no hay flujo en el hematoma
proximal independiente
del compromiso distal. ULCERA PENETRANTE
- Tipo B: - Tiene tendencia a romperse o disecarse,
• Manejo médico inicial, por lo que es una lesión que se considera
quirúrgico en precursora y bastante dañina
complicaciones.
• Desde la subclavia hacia
distal.
- Fácil de tratar, en la actualidad se están

tratando prácticamente todas
Tratamiento:
- Alto índice de sospecha: pacientes con
dolor torácico de esta naturaleza
- Manejo HTA: llegan muy hipertensos
- Estudio con angioTC urgente:
independiente de la función renal
- Evaluación equipo multidisciplinario
- Tratamiento caso a caso
C.R.S.F
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. La endoprótesis ¿es el tratamiento para los 3 síndromes aórticos agudos?
Si, lo que pasa es que de los 3 el más benigno es el hematoma y por lo tanto el hematoma tiende
uno a ser más conservador en el tratamiento y hace seguimiento. Al paciente se le toma su
scanner inicial y se ve si es un hematoma puro (sin disección ni ulcera asociada), entonces a este
paciente lo voy a observar, bajarle la presión, tratamiento médico intensivo y control de
Angiotac máximo a las 48 horas, si el paciente a las 24 horas está mal y empezó con dolor intenso
nuevamente le hare el scanner antes, pero si no se hará a las 48 horas, si ese scanner no muestra
empeoramiento del hematoma, manteniéndose estable, se hace un scanner a la semana y si se
ve que se está reabsorbiendo, el paciente sigue sin dolor y esta todo bien, ese paciente seguirá
en tratamiento médico, si el paciente se sale de este esquema va a endoprótesis.
Con la disección y la ulcera uno es más agresivo y va antes a hacerle el tratamiento endovascular.
C.R.S.F
C.R.S.F / K.S.M.G
Hidatidosis pulmonar
Dr. Roberto González

DEFINICIÓN Hidatidosis en Chile – Subnotificación:
Enfermedad causada por ciclozoonosis, - Esta enfermedad, que es la expresión de
causada por el estado larval (metacéstode) una infección contraída varios años atrás,
del Equinococcus granulosus, es decir, no es sigue presentando un número elevado de
el estado adulto el que produce el problema casos.
ya que en ese estado vive en el perro, que es - Durante el 2006 se notificaron 314 casos.
una tenia o lombriz Sin embargo, existe una importante
subnotificación que se evidencia en los
GENERALIDADES egresos hospitalarios por hidatidosis que
Hidatidosis en Chile: para el año 2004 fueron 1138
- Tasa de incidencia: 6 x 100.000 hbt. - La mediana de edad es de 38 años, con un
- Tasa de morbilidad: 1,9 x 100.000 hbt. 28% de casos en menores de 20 años. Sin
- Tasa de mortalidad: 0,2 x 100.000 hbt diferencias según sexo durante el año
- Letalidad esperable: 6,6% 2006. La mortalidad se ha mantenido
- 70% egresos por hidatidosis entre 24-65 estable en aproximadamente 0,16 por
años (población laboralmente activa). 100.000 hab. (27 defunciones en 2004)
Estos datos son antiguos, pero respecto a los - En Chile las enfermedades
datos actuales esto se ha mantenido igual infectocontagiosas, algunas son de
notificación obligatoria, es decir, uno por
Datos más recientes: ley debe informar al ministerio cuando se
diagnostica y ese es un problema que
sucede con la hidatidosis que está
subnotificada.
- Los costos son difíciles de evaluar, en los

estudios realizados son altísimos los
costos que implica que personas en edad Gráfico: se ve a través del tiempo como los
laboralmente activa no puedan trabajar. egresos han bajado un poco, sin embargo,
subnotificaciones se mantienen igual de
malas, es decir, sigue habiendo muchos más
1 Cirugía Torácica|
C.R.S.F / K.S.M.G
egresos que notificaciones, y esto quiere decir - El ser humano es un huésped
que hay un número importante de pacientes intermediario porque el ciclo completo es
no se notifica. A veces no es fácil notificarla a través del perro (carnívoro) y la oveja o
porque los formularios no están disponibles. cabra (herbívoro). Necesariamente debe
haber un carnívoro y un herbívoro, en
otras zonas hay otros animales
cumpliendo los roles.
- El hombre se infecta accidentalmente al
ingerir los huevos de la tenia que vive en
las tripas del perro o en su pelaje, los
huevos salen por las deposiciones del
perro, contaminan los pastos y aguas,
donde los ingiere la oveja, el estado larval
se desarrolla en la oveja principalmente
Tabla: Se puede ver que este es un problema en órganos solidos como en el hígado y el
que afecta directamente a la región del pulmón (igual que en el humano) y
Biobío, es la región en que más hay casos es, después el animal carnívoro se come las
pero la tasa de la incidencia es mucho mayor vísceras crudas del herbívoro y se
en Aysén que es la zona ganadera entonces se completa el ciclo.
dice que en Aysén es donde más hay
hidatidosis, eso es una verdad relativa ya que TIPOS DE HIDATIDOSIS
como la población de Aysén es baja la tasa de 1. Primaria → Infección
incidencia es 35, pero si uno se fija eso se 2. Secundaria:
logra solo con 28 casos; en cambio, en la - Diseminación de protoescólices o
región del Biobío hay 69 casos y la tasa de vesículas hijas por vía sanguínea
incidencia es 3,3. - Rotura espontánea o secundaria (trauma
Lo importante es que estos pacientes, en el o iatrogenia) y se disemina.
Biobío, se atienden en el hospital regional, Ejemplo: Lo más frecuente que un quiste
por lo tanto, se concentra mucha más hepático se rompa y los escolex que
experiencia que la región de Aysén. potencialmente se transforman en otros
quistes hidatídicos, caen al peritoneo y el
CICLO DEL PARÁSITO paciente en vez de tener un quiste hidatídico
hepático ahora tiene cientos. En el pulmón
puede pasar lo mismo con la pleura.
SINTOMATOLOGÍA
- Fase de la infección primaria es siempre
asintomática
- Es extremadamente variable,
dependiendo del órgano, del tamaño del
quiste, su ubicación, contactos con
órganos vecinos y complicaciones.
C.R.S.F / K.S.M.G
- Los síntomas son super variables • Segmentado:
dependiendo de la fase de la infección, − Escólex (segmento cefálico)
deben imaginarse que el quiste crece en el − Cuello
espesor del pulmón y se estima que más − Estróbila (cuerpo), la forma grávida
o menos crece 1cm por año, es decir, un contiene 500 a 800 huevos.
quiste que tiene 3 años mide más o menos
3cm, es relativo. Y con un quiste de 3 cm Imagen: Esta es la
en el pulmón nadie tiene síntomas, a imagen clásica del
menos que sea periférico, o se encuentre gusano que vive en
cerca de un bronquio y el paciente la tripa del perro y
empiece a tener desgarro hemoptoico. que se supone que
- Entonces, en general dan síntomas se sujeta con los
cuando miden más o menos 5 cm, es ganchos que posee y
decir, que desde que uno se infecta hasta en la parte posterior (estróbila) están los
que el quiste empieza a dar síntomas huevos.
pasan más o menos 5 años. Y por supuesto
si es grande puede comprimir, desplazar - Huevos:
estructuras mediastínicas y lo peor de • Salen por las deposiciones del perro
todo es que se puede romper, y al • Miden 30 a 40um
romperse produce vómica. • Envolturas queratinizadas
• Embrión hexacanto u oncósfera (1°
EQUINOCOCOS estado larval)
Hay 4 especies de equinococos: • Estos son los que se transforman en los
- Equinococcus Granulosus quistes
- Equinococcus Multiocularis
• Llegan a vivir más de 1 año con
- Equinococcus Vogeli
humedad y temperatura 4 – 15°C
- Equinococcus Oligarthrus
• Son muy resistentes al ambiente, están
Estas son las 4 especies de equinococos que
diseñados para sobrevivir en pasto y
hay, que pueden dar enfermedad cística en
agua para ser consumidos por un
distintas especies y la que afecta aquí en Chile
herbívoro. Hay que hervir muy bien las
al humano es el Granulosus. En otras partes
cosas para lograr destruirlos, se
del hemisferio norte se han descrito de las
destruyen con temperatura >60°C, en
otras especies, pero no se ha demostrado en
menos de 5 min
Chile
• No sirven los desinfectantes como el
alcohol o el cloro.
Echinococcus granulosus:
- Forma adulta o cestode:
• Es la tenia o gusano, vive en el intestino
del perro
• Mide 4 a 7 mm
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- Quiste hidatídico: ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL QUISTE
• Forma larval donde están los escolex, Adventicia o periquística:
donde en un lugar preciso que es en el - Es la respuesta del huésped hacia el quiste
intestino del perro se van a - Respuesta inflamatoria del tejido del
transformar en cestode y van a huésped. Es la fibrosis que se genera
completar el ciclo. alrededor del quiste
• Los escolex están dentro del quiste en - 2 capas, externa (tejido de granulación) e
estado larval, el escólex es el que se va interna (adherida firmemente al parásito)
a transformar en una tenia.
• Estos son muy sensibles y se mueren Cutícula:
fáciles, de hecho, cualquier cosa se - Membrana propia del quiste
puede usar como escolicida, un poco - Cuticular (externa): acelular, barrera para
de suero hipertónico o que no tenga células inmunológicas. Es como la clara de
las condiciones ambientales para un huevo frito.
sobrevivir. - Germinal (prolígera): origina líquido y
• Por eso, por ejemplo, un paciente que arenilla hidatídica (donde están las
tiene un quiste hidatídico, que se le vesículas hijas y los escolex). Es como una
rompe a la vía aérea y lo vomita (le sale tela de cebolla, es la capa interna.
liquido por la boca), no le sale un quiste
hidatídico en la boca porque es un Líquido hidatídico:
ambiente hostil para los escolex, sin - Contiene:
embargo, la pleura y el peritoneo son • Arenilla hidatídica:
condiciones óptimas para que estos − Cápsulas prolígeras
vivan, porque están protegidos, no hay − Escólex: responsables de que la
o hay pocas bacterias, tiene enfermedad se perpetúe.
temperatura adecuada, buena − Ganchos
irrigación lo que ocasiona un gran • Na, K, Mg, Cu, Fe, P
problema ya que al romperse estos • Lípidos, aminoácidos, proteínas.
quistes hacia el peritoneo o la pleura es
un buen lugar para que ellos vivan. Las 2 membranas propias del quiste más el
líquido se llaman hidátide, y todo (incluida la
adventicia) se llama quiste hidatídico, es
decir que incluye la respuesta inflamatoria
del huésped.
Cada 1ml puede contener hasta 400.000
escólex potencialmente vivos, es decir, un
quiste grande que tiene hasta 1L de líquido
hidatídico hay millones de escólex que
potencialmente pueden transformar un
nuevo quiste. Si se rompen en un lugar
adecuado para sobrevivir, una sola persona
C.R.S.F / K.S.M.G
puede tener cientos o miles de quistes DIAGNÓSTICO
hidatídicos, también podría suceder con la 1. Antecedentes:
cirugía, si se cae una gota del liquido a la - Vivir en zona endémica: Principal factor
pleura o peritoneo. - Contacto con perros: es relativo, con
perros ovejeros, no de casa.
TIPOS DE VESICULACIÓN – FORMAS DE 2. Clínica
REPRODUCCIÓN 3. Imagenología
Vesiculación endógena: - Radiografía de tórax
- Genera vesículas hijas hacia adentro - TAC torácico: hoy en día a casi todos los
pacientes se le pide
- RMN
4. Laboratorio
- Eosinofilia: 25 – 50% de los pacientes. El
documentarlo no cambia el diagnóstico.
Vesiculación exógena: Es una reacción frecuente a las
- Genera vesículas hijas hacia afuera. infecciones parasitarias.
- Arco 5 de Caprón: prueba inmunológica,
antes se usaba.
- Inmunoglobulinas
- Test de Elisa: S 63%, falsos positivos <3%
Las inmunoglobulinas y test de Elisa se usan
hoy en día, son lo mejor y sirven en caso de
El quiste como todo ser vivo se nutre, crece, duda diagnóstica, como un paciente con
se reproduce y se adapta al medio imagen compatible, pero sin factores de
En el pulmón que es un órgano blando, riesgo.
complaciente y muy elástico genera poca 5. Toracotomía exploradora: Cuando no se
vesiculización endógena y exógena, es decir, sabe de la infección hasta que se opera.
sabe que está cómodo y no tiene que Esto ocurre ejemplo en un paciente que
protegerse tanto; en cambio, sí está en el tuvo un quiste que se rompió o que tuvo
hígado que es un órgano más sólido, lo vómica que no recuerda y con los años esa
percibe y genera mucha más vesiculización membrana retenida se fue achicando y se
exógena y endógena. Por lo tanto, en general transformó en una imagen
en el pulmón los quistes tienen a ser pseudotumoral.
uniloculares y presentar poca vesiculización,
en cambio en el hígado que es un órgano más CLÍNICA
sólido, el quiste percibe esto y tiende a 1. Fase de Latencia: larga y asintomática
generar más vesículas hijas, tienden a ser
mucho más multiloculares y son más 2. Fase inicial (síntomas inespecíficos):
infectantes en el hígado - Tos seca
Otro ejemplo es cuando hay quistes en el - Hemoptisis
hueso, que tienen a ser muy multiloculares e - Dolor costal
infectantes.
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3. Fase de ruptura a bronquio: quiste que 4. Imagen condensación
crece tanto que se empieza a fisurarun 5. Signo de neumoperiquiste de Morquio,
bronquio y se rompe Bonaba y Soto.
- Vómica hidatídica: expulsión por la boca 6. Signo del doble arco de Ivanissevich y
de líquido blanco como agua de rocas, Ferrari.
acompañado de tos y restos de 7. Signo del camalote de Lagos García y
membrana (vesículas hijas). Esto pocas Sergers
veces es reportado porque no se acuerda.
- También puede pasar de que ocurra COMPLICACIONES
anafilaxia porque esto es un cuerpo 1. Hidatidosis pulmonar múltiple:
extraño, entonces los paciente asociado a - Diseminación broncógena: que a través
la vómica tienen reacciones alérgicas que del bronquio caiga a otra parte del
van desde un rash leve hasta shock pulmón y se forme un nuevo quiste.
anafiláctico, pueden necesitar ECMO. - Diseminación hematógena: están
4. Fase de cavidad residual: descritos que se rompen a los vasos
- Hemoptisis recidivantes: porque el sanguíneos y por ejemplo los hepáticos
bronquio queda comunicado, está pueden subir por la vena cava al corazón
erosionado y sangra. Esa cavidad se puede o embolizar al pulmón.
infectar, queda un tejido muerto. 2. Hidatidosis sistémica o de órganos: a
- Broncorrea mucopurulenta: producido peritoneo o pleura
por la cavidad que queda y se infecta. 3. Empiema Hidatídico (perforación
- También puede aparecer un absceso pleural): el quiste se rompió a la pleura y
pulmonar porque tiene una cavidad al bronquio, pésimo escenario.
redondeada que se infecta. 4. Absceso pulmonar (sobreinfección): se
No olvidar que la vía aérea está comunicada sobreinfecta una cavidad que no fue
con el ambiente. El ultimo de los alveolos está tratada a tiempo.
comunicado con el ambiente, es decir, está
infectado, hay medidas para evitarlo, pero TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
cada vez que se rompe algo y hay daño Técnicas de resección del quiste:
tienden a infectarse las cavidades a) Quistectomía simple + cierre de la cavidad
pulmonares, más aún en un quiste hidatídico residual (periquística)
grande que se rompe y provoca vómica. b) Quisto-Periquistectomía + cierre de la
cavidad residual (parénquima)
SIGNOS RADIOGRÁFICOS - Total
1. Imagen quística: redondeada, es la más - Parcial
clásica. Cuando se rompe pueden En general en el hígado, no en el pulmón; se
aparecer varias imágenes como las que intenta hacer una resección lo más completa
siguen. posible, ya que el quiste es multilocular y
2. Imagen hidroaérea tienen muchos más escólex infectantes, y en
3. Membrana retenida: flotando en el la adventicia los escólex que salen se quedan,
líquido. Membranas residuales dan en cambio, en el pulmón son más
imagen pseudotumoral después de años. uniloculares, menos infectantes y hacen
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menos vesiculización, así que en su adventicia El tratamiento quirúrgico es el de elección,
hay muchos menos quistes hijos. Entonces, en sin embargo:
el hígado se intenta sacar todo incluida la - Recidiva: hasta 10%, más que a la cirugía a
adventicia ya que si esta no se saca hay alta la posibilidad de reinfección
posibilidad de recidivar, en el pulmón, como - Morbilidad: 25-40%. Esto ha bajado, pero
eso pasa poco, se trata de sacar poca en general sigue alta. Se complican arto
adventicia para preservar el parénquima. porque el parénquima está muy dañado
por los años que lleva comprimido.
Técnicas de resección pulmonar (poco - Mortalidad: 0-20%. En general es
utilizadas): alrededor de un 3-4% lo que no es poco.
a) Resección segmentaria: sacar una cuña o
segmento del pulmón. RESULTADOS – CHILE
b) Lobectomía Características epidemiológicas:
c) Neumonectomía
Cirugía anatómica arreglada, que es la que se

prefiere hacer en el hígado, en el pulmón se
tiene que utilizar poco porque hay que tratar
de preservar el parénquima pulmonar porque
existe riesgo de recidiva que se debe no tanto
a problemas tecnicoquirúrgicos, sino que los Clínica y estudio diagnóstico:
paciente siguen expuestos al mismo
ambiente.
Indicaciones de técnicas resectivas:

- Quistes con alteraciones concomitantes
irreversibles del parénquima pulmonar: el
quiste creció tanto en el lóbulo inferior
izquierdo que todo el resto que lo rodea
está enfermo y tiene bronquiectasias, por
lo que uno sabe que es irrecuperable ya
que lleva comprimido ese parénquima por Coexistencia con quistes en otra ubicación:
muchos años
- Quistes múltiples en un solo segmento o
lóbulo: por ejemplo, 25 quistes chicos en
el lóbulo inferior derecho.
- Quistes voluminosos en el lóbulo medio o
en la língula: lóbulo medio es chico y hay
poco parénquima para recuperar.
En todas las otras opciones hay que intentar Todos los pacientes que tienen un quiste
preservar el parénquima pulmonar porque hidatídico pulmonar pueden tener un quiste
hay que economizarle el pulmón al paciente hepático, porque son lejos los 2 lugares más
C.R.S.F / K.S.M.G
frecuentes de ubicación. Se debe hacer Tratamiento farmacológico asociado NO
estudios de imagen al menos con radiografía, sirve para hidatidosis pulmonar, porque está
ya sea de tórax o abdomen dependiendo de demostrado que no es muy optimo, sin
donde se hizo el diagnóstico. Concomitancia embargo, para la hidatidosis hepática si se
de ambos es de un 20%. recomienda. Se deja en algunos que en que
se tiene duda, llego roto o que llego ya
Características y estado del quiste: diseminado al momento de dg, pero para
profilaxis en general no, solo para
excepciones.
Resultados del tratamiento del QHP:
Antes, por los 80s la inmensa mayoría llegaba

complicado, ahora que hay más acceso a la
salud la mitad llega complicado.
Lo ideal es operarlos cuando no están
complicados (importancia del diagnóstico
precoz), ya que al complicarse aumenta - Es una operación muy mórbida, es decir
considerablemente la morbi-mortalidad. que se complican harto, ya que el quiste
se va comiendo el pulmón, va uniéndose a
Tratamiento del QHP: los bronquios y quedan hartas fístulas, y
cuando hay fístulas, es decir,
comunicación entre el bronquio y la
cavidad residual se producen empiemas y
hemorragias.
- Mortalidad ha ido disminuyendo, sin
embargo, las reoperaciones son altas, son
por fistulas que no cerraron o empiema.
- Estadía postoperatoria es mayor porque
la mayoría de los pacientes son rurales,
Capitonaje: es una técnica que consiste en tienen poco acceso a la salud y uno los
tratar de achicar la cavidad residual, es decir, deja más tiempo para que se vaya mejor
poner suturas para cerrar la cavidad residual, - Cirugía tardía, es decir, por seculas
con eso se supone que disminuyen las tasas parenquimatosas de la cirugía de
de complicaciones propias de la cavidad hidatidosis, cuando se saca el quiste
residual. queda una cavidad residual, que tiende a
cerrarse sola y si se hace el capitonaje es
más fácil y rápido. Pero esas cavidades
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siempre dan morbilidad, quedan sensibles, no así los huevos. Se pone por si
bronquiectasias, cicatrices y cavidades acaso se derramara alguna gota de líquido y
residuales que pueden sangrar e los escólex se mueran.
infectarse y por eso hacer cirugía tardía
años después.
TRATAMIENTO MÉDICO
Albendazol:
- 10-15 mg/kg/día durante 2 a 4 ciclos de 30
días con 15 días de descanso entre ciclos.
Mebendazol:
- 40-70 mg/kg/día durante 6-24 meses sin Punción – aspiración del quiste: Se punciona
interrupción. y se pone un aspirador que extrae el líquido
Indicado en: hidatídico por dentro, y otro aspirador por
- Hidatidosis pulmonar diseminada fuera para que se aspire todo al frasco y no se
- Cuando hay un incidente intraoperatorio derrame a la pleura y si aun así pasara están
y se derrama líquido hidatídico a la pleura las compresas con solución hipertónica y los
- Cuando está asociado a hidatidosis escólex viables mueren.
hepática (20 – 25%)
CIRUGÍA DEL QUISTE HIDATÍDICO
Caso 1: toracotomía posterolateral
- Pulmón de color vino tinto, está

atelectasiado, es decir, el pulmón esta
perfundido y no ventilado, o sea, que le Apertura de la adventicia del quiste: Ya se
llega sangre, pero no aire (cuando el vació y se está abre la adventicia, y se sigue
pulmón está perfundido y ventilado es de con las compresas y la aspiración atentos a
un color anaranjado). cualquier gota que caiga.
- Lo blanco que se ve es el quiste, comprime
el pulmón
Preparación del campo quirúrgico: Uno pone

alrededor una corona con compresas
empapadas en solución hipertónica que es
escolicida, ya que los escólex son muy
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Retiro de membrana del quiste I: Apertura de cavidad y resección de
adventicia I: Aquí se puede apreciar la
cavidad que queda después de la cirugía
donde el pulmón está prácticamente
destrozado. Esta cavidad se tiene que tratar
porque está en contacto con los bronquios y
va a tener una fuga aérea persistente y se
puede infectar.
Retiro de membrana del quiste II: Se
empiezan a ver las otras membranas
Retiro de membran del Prueba hidroneumática para identificar

quiste III: Acá ya se están bronquios con fugas aéreas: Se hecha agua y
retirando las membranas se le pide al anestesista que ventile, se
que estaban dentro. Se empieza a inflar el pulmón y así se puede
alcanza a ver la cutícula identificar donde está la fuga.
que es como una clara de
huevo frito, y la germinal
que se ve como tela de
cebolla.
Apertura y “tratamiento” de la cavidad:

Después de sacarse las membranas se pone
dentro de la cavidad compresas bañadas en
solución hipertónica que son escolicidas, por Sutura bronquial: Se suturan los bronquios
si alguna gota se escapara se mata con eso. comunicados a la cavidad residual.
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Sutura en “corona” de cavidad: Se suturan Membranas hidatídicas III: se ve muy bien el
todos los bronquios y luego se sutura el liquido hidatídico que mojo el paño y la
borde en corona para que no se produzca arenilla hidatídica y se supone que aquí hay
fuga aérea. Si se hiciera capitonaje se hace miles de millones de escólex potencialmente
más pequeña la cavidad. viables
Otro quiste hidatídico visto a través de

toracotomía posterolateral. Es gigante, se ve
el pulmón atelectasiado
Expansión pulmonar terminada la cirugía: Se
infla el pulmón. Se ve que queda un poco de
atelectasia la parte que esta como color vino
tinto, pero lo demás se ve anaranjado, es
decir, está perfundido y ventilado.
Otras membranas hidatídicas I: esta paciente

tenia 3 quistes, se ven los trozos de adventicia
para destechar y los quistes.
Membranas hidatídicas I
Otros quistes hidatídicos II: cutícula como

clara de huevo frito y germinal como tela de
cebolla.
Membranas hidatídicas II: Hay que recordar
que solo se saca el techo de la adventicia del
quiste en el pulmón, luego pasa la
inflamación y casi no se nota.
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Otras membranas hidatídicas III Otras membranas hidatídicas VI: las vesículas
hijas son como bolsas de aguas que se
rompen de la nada con miles de escólex que
pueden hacer nuevos quistes
Otras membranas hidatídicas IV Otras membranas hidatídicas VII: Se ve como

en la membrana germinal se está
produciendo como una estructura en forma
de coliflor que es una vesiculización
endógena. Es infrecuente en el pulmón.
Otras membranas hidatídicas V: se algo que

es infrecuente en el pulmón que es la
vesiculización endógena y exógena, que Otras membranas hidatídicas VIII
tenga vesículas hijas.
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__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. ¿El tratamiento médico cuándo se da? 4. ¿Hay alguna forma al TAC que sea más
Se da Albendazol (comprimidos) que es el indicatoria?
menos tóxico (en general es muy La imagen clásica es redondeada,
hepatotóxico y mal tolerado) cuando los homogénea y de densidad liquida.
pacientes no tienen indicación quirúrgica por
enfermedad diseminada o contraindicación, 5. ¿Hay alguna localización más frecuente
o transgresión cuando se derrama en la de los quistes?
operación (se dan postoperatorio, no en la En los lóbulos inferiores porque esto llega por
cirugía, ahí se ponen escolicidas) o cuando la circulación. Si se una persona se come los
tiene hidatidosis en otras partes, para la huevos llega a través de la porta y el primer
hidatidosis pura no sirve mucho. filtro es el hígado y luego el pulmón, llega por
la sangre y los lóbulos más perfundidos son
2. Si se da albendazol en caso de una los inferiores. No como la TBC que van por la
enfermedad muy diseminada, pasa el vía aérea y los lóbulos más ventilados son los
tratamiento, ¿luego se reevalúa la superiores.
posibilidad de hacer una cirugía?
No, es poco probable, a veces se hace en el 6. ¿La rotura de los quistes es espontánea?
hígado, en el pulmón si no se opera al inicio, Es espontánea, pero algún traumatismo
ya no se operó. podría favorecerlo.
Además, se tiene que preparar para las Habitualmente se rompen cuando llegan
secuelas, porque el albendazol mata el como a los 10 cm.
parasito pero no trata la cavidad, quedan las Se supone que la rotura de los quistes del
membranas adentro y está expuesto a tener pulmón es más frecuente (llegan 90%
bronquiectasias, aspergilomas, absceso, etc. complicados) que la de los del hígado. Esto
El doctor dice que se operan todos los quistes porque el hígado está más protegido, aislado
hidatídicos independiente del tamaño, salvo del ambiente y no se mueve, en cambio, el
algunas excepciones. pulmón es un órgano conectado al ambiente
y que se mueve.
3. ¿Una lesión de 1cm se trata?
No se alcanza a ver al escáner y no se sabrá
que es hidatidosis, tampoco tendrá serología
positiva.
Se tendría que hacer seguimiento a largo
plazo para verla, primero se diagnosticaría
como lesión quística pulmonar.
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InfeccIones pleuropulmonares
EMPIEMA PLEURAL
DEFINICIÓN Se tiene que tratar la base del problema
Colección de pus en la cavidad pleural, (causa), ya que el empiema es una
pudiendo ser circunscrito o afectar toda la consecuencia de un problema, no una causa.
cavidad (definición de Internistas). Empiema no es sinónimo de empiema
Esta es una mala definición, es en realidad la paraneumónico.
definición de empiema pleural de fase 2, ya
que un empiema puede no tener pus y ser ETIOLOGIA
empiema, puede tener líquido citrino o Datos chilenos:
cerezo, gérmenes sin pus y ser un empiema. Etiología 343
O puede estar en etapa 3 y no tener líquido, Paraneumónico 242 (70,6%)
sino que ser una masa semisólida como Postoperatorio 41 (12,0%)
“jalea” o fibrina e igualmente ser un Postraumático 19 (5,5%)
empiema. Absceso pulmonar 10 (2,9%)
TBC 10 (2,9%)
Neoplásico 6 (1,7%)
ETIOPATOGENIA Neumotórax 2 (0,6%)
- Supuración bacteriana de órganos Desconocido 13 (3,8%)
contiguos al especio pleural: pulmón y
mediastino. Empiema paraneumónico son Cultivos:
los más frecuentes. Total EP 343
- Pueden ser extratorácicos: tratar la causa Germen aislado Positivo 192 (56%)
• Flegmones del cuello: base del cuello o Negativo 151 (44%)
cara, que descienden por gravedad y Cultivo pleural Negativo 254 (74,1%)
hacen que se infecte la pleura. Positivo 89 (25%)
Cultivo polimicrobiano 31 (9%)
• Abscesos subfrénicos: proceso
- Es muy importante aislar el germen ya que
supurativo intrabdominal (colangitis,
así se puede orientar el uso de ATB, saber
colecistits aguda, absceso hepático o
cómo se comporta el germen, factores
renal) en que la pleura por contigüidad
pronósticos, comportamiento evolutivo,
reacciona, produce líquido y se infecta.
por ejemplo, los empiemas por
- Por gérmenes inoculados directamente
estafilococo tienden a hacer abscesos.
en cavidad pleural: empiemas
- No se logra siempre aislar el germen
postoperatorios, maniobras invasivas o
porque la posibilidad con un cultivo es de
traumatismos (heridas penetrantes).
un 56%
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- Se pueden utilizar 3 tipos de cultivos: Gérmenes propios de la neumonías:
• Hemocultivo Germen aislado (pleural)
• Cultivo de expectoración S. aureus 77 (22,4%)
• Líquido pleural. Streptococcus spp 39 (11,4%)
P. aeruginosa 23 (6,7%)
Si un paciente tiene una neumonía por
E. coli 14 (4,1%)
estafilococo, y hace una bacteriemia por K. pneumoniae 13 (3,8%)
estafilo, es decir, sale en el hemocultivo, lo A. baumanni 10 (2,9%)
más probable es que el empiema sea por Otros 18 (5,2%)
estafilo; lo mismo con la expectoración.
Si se usa solo el cultivo pleural, el que salga DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
positivo baja mucho porque rápidamente se - Colección pleural asociada a neumonía,
negativizan con pocas dosis de ATB. Esto no absceso pulmonar o bronquiectasia
quiere decir que la enfermedad esté tratada y infectada.
el paciente ya no tenga gérmenes, pero ya no
- No más de un 2% evoluciona a Empiema
son posibles de cultivar.
- Un 40% está asociada a neumonías de la
Gérmenes aislados en líquido pleural comunidad.
infectado: - Es la respuesta inflamatoria de la pleura
- Aerobios 53% frente a la supuración del pulmón, si los
- Anaerobios 22%: son muy difícil de gérmenes que están dentro del pulmón
identificar, porque para tomar un cultivo pasan a la pleura se transforma en un
anaerobio hay que ser muy estricto en la empiema y cambia el tratamiento
recolección de la muestra, no tiene que - Un empiema paraneumónico, es decir,
entrar ninguna burbuja de aire porque líquido alrededor del pulmón que tiene
rápidamente se negativizan, los frascos una neumonía conceptualmente no hay
para cultivarlos son muy caros y pocas que drenarlos, ya que con los ATB debería
veces están disponibles en el hospital. Así ser suficiente para que eso pase y se
que no quiere decir que los empiemas no
absorba solo, pero si hay un empiema, es
sean polimicrobianos o que no tengan
decir que la infección llegó a la pleura
anaerobios, de hecho, hay que considerar
siempre que los tienen y dejar un ATB siempre hay que drenar esa ocupación
para ellos. pleural.
- Mixta 25%
ANATOMÍA PATOLÓGICA – ETAPAS
Otros datos: 1. Fase exudativa: (0-7 días)
- 40% de neumonía bacteriana tiene - Líquido seroso: muchas veces basta un
derrame pleural, que suele ser tubo pleural, se drena el líquido, se evacua
paraneumónico (diferente a empiema) la ocupación y el pulmón se expande
- 0,7 – 9% evoluciona a empiema, porque no hay una coraza o “costra”
independiente de que la neumonía este - Escasa viscosidad
bien o mal tratada. - Escasa cantidad de glóbulos blancos
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2. Fase fibrinopurulenta (7-21 días) CLINICA
- Líquido turbio El cuadro clínico varía de acuerdo con:
- Espeso - Etiología: empiema no es sinónimo de
- Gran contenido de fibrina (tabiques) empiema paraneumónico.
- Empiema clásico (el de la definición), el - Cantidad de pus acumulada
líquido está más espeso por lo que a veces - Estado inmunitario previo del paciente:
basta con un tubo pleural u otras veces diabéticos son oligosintomáticos, es decir,
hay que operar por videotoracoscopía o puede que no tengan fiebre ni gran
incluso abierta. inflamación lo que no quiere decir que no
3. Fase crónica: (4-6 semanas) sean graves.
- Corteza organizada: Hay como una costra - Etapa evolutiva del empiema
sobre el pulmón.
- Proliferación de capilares y fibroblastos Cuadro clínico:
- Pulmón cautivo - Compromiso del estado general
- Casi siempre hay que operarlos. La - Síndrome de derrame pleural:
mayoría de los diagnósticos son tardíos principalmente el dolor torácico ya que la
por lo que se hacen en esta etapa (3). pleura parietal está muy inervada no así la
Esto está descrito para el empiema visceral y cuando hay pus duele mucho.
paraneumónico, no es exactamente igual
para el traumático ni para el absceso 1.Etapa aguda (fase 1 y 2):
subfrénico, pero como el 80% son - Gran compromiso séptico
paraneumónicos hay que saberlo muy bien. - Dolor torácico localizado
Las etapas se van superponiendo, esto es - Disnea
para tener una idea cronológica y más o - Tos seca (irritativa)
menos saber la temporalidad. - Paciente se ve muy enfermo
2.Etapa crónica (fase 3):
- Poco compromiso séptico: Paciente se ve
mejor, porque se produce la coraza sobre
el pulmón y sobre la pleura, la pleura se
pone gruesa y aísla el proceso
inflamatorio, se forma una bolsa de pus y
Este esquema muestra cómo se van se cierra, lo que no quiere decir que esté
superponiendo las fases y siempre hay una tratada la infección. Ya no hay tanta
zona de penumbra donde uno no sabe bacteriemia porque está aislado el
cuándo partió porque los síntomas tampoco proceso.
es que partan el día 0. - Baja de peso: porque es una enfermedad
Lo ideal sería diagnosticarlos en la primera energizante, muchos están desnutridos.
semana y andarían bien con un tubo pleural, - Se empieza a producir una retracción del
en la etapa 2 la mayoría andarían bien con tórax porque el cuerpo trata de
videotoracoscopía o tubo pleural y en la encapsular ese proceso supurativo.
etapa 3 casi todos tienen que operarse por
toracotomía.
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METODOS DIAGNÓSTICOS Toracocentesis:
Ecotomografía de tórax: - Microbiológico:
- En el tórax sirve poco, pero para el • Tinción Gram, Cultivo y Antibiograma.
empiema puede servir porque permite En un 50% no se identifica germen.
ver los bolsillos y hacer punciones. • Siempre mandar a cultivo, aunque
- Método de elección para guiar punción tenga bajo rendimiento.
pleural - Bioquímico:
- Precisión diagnóstica 92% • pH: es lo único que sirve
- Combinada con radiografía alcanza 98% • Criterios de Light: no sirven para
empiema
Imagen: Se ve la
pleura con material TRATAMIENTO
denso, y se ve que se Pilares del enfoque terapéutico:
está tabicando. - Drenaje: evacuar la pleura ocupada
- Obliteración del espacio pleural: que no
TAC: queden cavidades residuales.
- Más alta definición, S y E. - Tratamiento general de la infección y de la
- Permite ver los bolsillos. Útil en empiemas enfermedad causal.
tabicados. Por ejemplo, si el empiema no
está tabicado uno podría probar poner un Tratamiento del paciente con empiema:
tubo y ver si eso es suficiente, pero si tiene - Manejo general: confort, analgesia,
varios tabiques uno pone un tubo y va a manejo de fiebre, hidratación, nutrición,
vaciar solo uno de esos tabiques y los KNT, profilaxis de TVP
otros compartimentos no los va a vaciar, - ATB: de amplio espectro, combinado,
entonces permite planificar el asociado de 6 – 8 semanas y ajustado
tratamiento según el esquema antibiótico.
- Drenaje y/o Cirugía
Imagen: Se ve que la - Fibrinolíticos: en algunos casos
pleura esta gruesa excepcionales, en teoría permitirían
(celeste), se ven disolver los tabiques y corazas y tratar el
también bolsillos de empiema (no lo usan los cirujanos)
pus (verde), donde
está el líquido Tratamiento general:
purulento. - Debe ser visto por un broncopulmonar
La pleura esta gruesa, formando una costra - Hospitalización
sobre el pulmón, el cuerpo trata de aislar para • Alivio sintomático
que la infección no sea sistémica, entonces al • Nutrición
operar se vacía el contenido líquido y se saca • Hidratación y equilibrio HE
la costra así el pulmón pueda expandir y no • KNT respiratoria y motora
queden cavidades residuales, ya que se - Oxigenoterapia: si lo necesitara
pueden llenar y si hay infección reciente lo
más probable es que se perpetúe la infección.
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- Instituir adecuada terapia antimicrobiana: Cirugía:
• Amplio espectro 1. Drenaje abierto (toracotomía): Es lo más
• Según cultivo frecuente junto con la decorticación,
• Prolongado porque la mayoría de los pacientes llegan
• Ajustado en fase tardía y no queda otra opción.
• Siempre partir endovenoso, y después 2. Decorticación
se puede ajustar según la respuesta 3. Pleurotomía con resección costal: tanto
clínica del enfermo esta como la toracoplastia hay que
intentar evitarlas porque deterioran la
- Punción evacuadora: calidad de vida del enfermo.
• Sale en algunas guías, los cirujanos 4. Toracoplastía: se quiebran las costillas
creen que no sirve para el empiema. intencionadamente y la pared se lleva
hacia el pulmón, la cavidad se oblitera y
- Drenes pleurales (tratamiento principal): no se perpetua la infección. Es la otra
• Diámetro adecuado: habitualmente el opción a la “ostomía”
líquido es denso y hay que tratar de
poner un tubo grueso. Cuando la coraza no se puede sacar del
• Posición adecuada del tubo, a veces pulmón, porque está tan gruesa y lleva tanto
hay tabiques y se debe asegurar que tiempo que se sabe que si se retira el pulmón
queden bien puestos. se va a romper y el paciente va a quedar con
• Retiro: una fístula, a veces para minimizar la cavidad
se puede hacer una fenestración que es como
− Sin fuga aérea
hacer una ostomía de la pleura, porque si no
− Expansión pulmonar
queda una supuración crónica. Entonces se
− Débito menor de 100 cc
hace un hoyo en la pleura y esto sale hacia el
En empiema uno puede dejarlos más
exterior. Este método se hacía en los 80s,
tiempo porque no es lo mismo tener
cada vez menos, ahora se intenta no hacerlo
100cc de un líquido seromático
ya que deteriora considerablemente la
aséptico (traumatismo) a tener 70 cc
calidad de vida del enfermo. A veces, en
de pus, aunque no cumpla las normas
empiemas muy abandonados es necesario
de tener 100 cc de débito se considera
hacerlo.
que está infectado, entonces se debe
ser bien conservador en el retiro del
Terapia fibrinolítica: inútil según cirujanos
drenaje con la idea de que esto se
- Estreptokinasa: 250.000 UI diluidas en
evacue considerablemente porque
100ml con un periodo de exposición de 4
esos pocos cc muy infectados pueden
horas por 3 días.
perpetuar la infección.
- Urokinasa (100.000 UI)
Antibióticos intrapleurales: inútil según

cirujanos
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__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. Análisis del pH es para hacer ¿diagnóstico Duda: Capitonaje en el quiste hidatídico, el
o pronóstico? estudio que se publico dice que era
Diagnóstico. controversial y no había diferencias
significativas…
2. Cuando vimos patología abdominal casi Absolutamente de acuerdo
siempre que se hablaba de TAC era con El quiste se saca, trata la cavidad y la hidátide
contraste, ¿acá también es con y se destecha la adventicia y queda un hoyo,
contraste? después se abre eso, se suturan los bronquios
Si, siempre. y después la corona y queda una cavidad, si
A no ser que haya una contraindicación por se deja solo sin hacer nada sin capitonaje eso
ejemplo un daño renal establecido o si uno con el tiempo se va a cerrar porque el pulmón
quiere ver solo parénquima, o para un va a crecer, las zonas atelectásicas se van a
control donde ya se tiene un TAC con ventilar y se va a cerrar, pero igual queda la
contraste hace 2 semanas. cavidad. En cambio, si se hace capitonaje se
suturan los extremos y nosotros mismos
3. Respecto a los criterios para el retiro del achicamos la cavidad, entonces en teoría
drenaje ¿Cuáles mencionó? (porque no está demostrado) serviría, pero en
Expansión pulmonar, es decir, que no quede literatura no está demostrado.
cavidad residual, segundo que no tenga fuga Se debe luchar contra las cavidades
aérea, es decir que no tenga perdida de aire residuales en el tórax, porque esa cavidad se
al menos por 24h y lo otro es el líquido y para llena con algo y eso suele ser liquido que suele
ver el líquido hay que ver la calidad (no es lo infectarse. Entonces, si tengo una cavidad y
mismo pus que líquido seroso en misma espero que se cierre sola con el tiempo vs
cantidad) y la cantidad del líquido ponerle unos puntos, según el doctor, es
En general, en trauma tiene que estar el mejor hacer el capitonaje.
pulmón expandido, sin fuga aérea por 24h y
débito de líquido ceromático <100cc, en
empiema ese 100 es más relativo porque va
a depender de la macroscopía del líquido, ya
que, si este sigue turbio, se deja más tiempo,
aunque me den 50cc todos los días.
Es mejor no apurarse en sacar los tubos en
empiema, se podría perpetuar la infección.
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CanCer pulmonar
GENERALIDADES esquema de tratamiento que un hombre 5

- Principal causa de muerte por cáncer a años fumador, y ahora con las mutaciones se
nivel mundial. Se estima que en Chile en ha demostrado que tiene un comportamiento
unos 10 a 15 años va a ser la primera causa distinto y hay quimioterapias de nicho que
de muerte por cáncer. permiten mejorar considerablemente la
- Diagnóstico tardío: Muy mal pronóstico supervivencia. De ahí que estas pacientes que
• Sobrevida a 5 años: 15% antes vivían 2 años ahora viven 6 con una
• Sobrevida con metástasis al momento calidad de vida razonable.
del diagnóstico: 4 meses. Con los
cambios y mejores de las Puntos fundamentales:
quimioterapias paliativas ahora es de - Diagnóstico y clasificación histológica
10 meses. precisa: el diagnóstico precoz es muy
- Comportamiento según tipo histológico difícil porque en general cuando dan
- Respuesta individual de cada paciente: síntomas ya llegamos tarde y los síntomas
muchas variabilidad. El TNM que nos respiratorios suelen ser inespecíficos y
permite clasificarlo y dar un pronóstico es muy comunes, por lo tanto, la gente no
asertivo, pero tiene un amplio espectro de consulta (meses o años con tos, minimizan
comportamiento, es fácil equivocarse. los síntomas). Y la clasificación histológica
- Biología molecular: ¿Respuestas? Se tiene que ver con que según el tipo y
supone que las mutaciones de distintos subtipo se tiene una distinta respuesta a
genes van a dar hartas respuestas y ya las tratamiento.
está dando porque hasta hace un tiempo - Definir etapa: no es lo mismo tratar una
1 solo tipo se clasificaba en etapa 1 que 3, es importante elegir los
adenocarcinoma y ahora por ejemplo de bien el estudio de etapificación.
los adenocarcinomas van como en 36 - Escoger tratamiento adecuado: lo único
subtipos según la mutación que tenga en que mejora a los paciente es si tienen la
sus genes el paciente y según los subtipos posibilidad de una cirugía resectiva, ya sea
hay quimioterapias de nicho que permiten sola o asociada a radio o quimioterapia
mejorar la sobrevida y calidad de vida según el tipo histológico.
considerablemente. - Valorar la capacidad física y funcional del
paciente: la mayoría de estos paciente
Ejemplo: mujer joven no fumadora con cáncer son hombres fumadores de larga data,
de pulmón, que pensándolo no debería ser, que tienen 65 años, que además de tener
pero es frecuente y lo que tiene es un EPOC y enfisema porque son grandes
adenocarcinoma. Antes se le daba el mismo fumadores, tienen también enfermedad
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de las coronarias y enfermedad arterial Sospecha:
oclusiva crónica, porque el tabaco afecta - Infecciones a repetición: típico el fumador
no solo el pulmón, sino que también el que pasa resfriado.
sistema circulatorio, entonces al final uno - Cambio de características de tos en
no saca nada con hacer una cirugía fumador
resectiva pulmonar si el paciente va a - Aparición de tos: tos crónica persistente,
morir infartado en la mesa operatoria. de más de 2 semanas.
También si se tiene un paciente candidato - Desgarro hemoptoico: signo más
a cirugía y es un gran fumador, y se le saca alarmante, cuando está presente la
un lóbulo para mejorarlo de su cáncer lo enfermedad ya está avanzada.
va a dejar al final dependiente de oxígeno
en su casa o con una capacidad funcional Tardío:
limitada. - 90% sintomáticos, es decir, que si el
paciente tiene síntomas es malo.
Principales tipos histológicos: - CEG, síndromes para neoplásicos
- Epidermoide o escamoso: es el cáncer - Si los tumores son centrales:
típico del hombre fumador. • Voz bitonal: al infiltrar los nervios.
- Adenocarcinoma: cada vez es el más • Parálisis diafragmática
frecuente, es el típico de mujer no • Derrame pericárdico
fumadora (aunque no quiere decir que • SVCS (síndrome de vena cava superior)
sean excluyentes) - Si los tumores son periféricos, y afectan la
- Células gigantes pleura parietal que es la que duele pueden
- Células pequeñas: es el más agresivo, producir:
tiene una altísima tasa de metástasis a • Derrame pleural
distancia. Se considera en una categoría • Dolor torácico
aparte (cáncer de célula pequeña vs no
célula pequeña). ¿Cómo se estudian y se etapifican?
El cáncer de pulmón clásico es el no célula 1. Radiografía:
pequeña, para el cual sirve el TNM. Los cáncer - Hay que partir con esto
de no célula pequeña son los que se tratan - Es un buen examen para determinar
con las guías estándares de cirugía y nódulos grandes, pero no es lo mejor.
quimioradioterapia, en cambio, los de célula
pequeña se tratan solo con quimioterapia, no 2. TAC con contraste:
se operan. - Permite ver las características y el tamaño
para determinar el T del TNM.
DIAGNÓSTICO - Permite también ver el compromiso de los
Asintomático: Muchos paciente lo son y linfonodos del mediastino que es el
cuando el tumor crece y empieza a dar primer salto que se pega el cáncer para
síntomas ya vamos tarde. seguir avanzando
Tabaquismo: Siempre hay que sospecharlo - Permite ver si hay otros nódulos satélites
en fumadores por lo cual a todos hay que
hacerles un screening.
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- Permite ver bien las glándulas ver el mediastino y tomar linfonodos
suprarrenales que es uno de los lugares mediastínicos. A veces el paciente tiene
más frecuente de metástasis un tumor grande en el escáner, y tiene
- Permite ver el esqueleto óseo en el tórax muchos linfonodos mediastínicos y para
para ver si hay lesiones, porque los huesos no hacer una toracotomía se puede hacer
son un lugar frecuente de metástasis del la mediastinoscopía y sacar muestras de
cáncer de pulmón. los linfonodos del mediastino.
3. RNM: sirve y se ocupa poco, no mucho 9. VATS: videotoracoscopía diagnóstica

más que el TAC. permite tomar muestras
4. PET: 10.Espirometría, Cintigrama óseo, Eco-TAC

- Permite etapificar siendo una buena abdomen, etc.:
forma de buscar metástasis a distancia. - Siempre hay que hacer la espirometría, en
- Si no se cuenta con el habría que hacer todos los paciente con cáncer para medir
una imagen del hígado, una imagen del la función pulmonar y pedir una
cerebro, aunque el PET no sirve para evaluación de función cardiaca para que
cerebro, y un cintigrama óseo tradicional. tenga los pases respectivos.
- Si se sospecha de un cáncer de pulmón se
5. Citología desgarro y/o líquido pleural: puede avanzar en el estudio de
- Pocas veces se pide, para intentar saber el etapificación pidiendo esto (competencia
tipo histológico, es decir, a la de un médico general)
expectoración se le puede pedir cultivo, - Si es que se puede pedir PET-CT, sino
serología y citología. imagen de hígado, huesos más cintigrama
- Líquido pleural si es que el paciente tiene óseo, cerebro y una broncoscopía,
un derrame. citología de expectoración mientras se
avanza en la espirometría y función
6. FBC (c/s biopsia transbronquial): cardiovascular. Todas estas cosas las
- Siempre hay que hacerla ya que permite puede hacer un médico general, lo que
ver bien como está la vía aérea por apura y facilita el tratamiento.
dentro.
- Muchas veces permite tomar biopsia (no Imagen: Esta es una imagen típica de cáncer
siempre), se puede si la lesión es central y de pulmón central. La radiografía solo sirve
grande. para ver esto. A las personas sintomáticas
respiratorias se les pide radiografía y si
7. Punción percutánea: se puede hacer si la aparece algo sospechoso como esto se pide
lesión es grande y está pegada a la pared. escáner.
8. Mediastinoscopía:
- Consiste en introducir un instrumento por
sobre la horquilla esternal paratraqueal, y
así como una laparoscopía o toracoscopía,
C.R.S.F / K.S.M.G
TRATAMIENTO En teoría se operan hasta IIIA, pero hay
1. Cirugía: Curación definitiva. Son los únicos excepciones, hay unos pocos IIIB que también
paciente que se pueden mejorar del se operan y unos pocos IIIA que no se operan.
cáncer de pulmón y sólo lo logra un 15%. En términos generales estas son las etapas
Ningún paciente que se opera mejora. que son quirúrgicas, pero a pesar de que se
2. Radioterapia y Quimioterapia: en operan tienen pésimo pronostico, de ahí la
conjunto con quimioterapia o separado importancia del tratamiento definitivo,
pueden mejorar la calidad de vida y oportuno y diagnóstico precoz.
supervivencia del enfermo, o sea, el
paciente va a vivir más tiempo y mejor, Estadísticas:
pero no se va a mejorar - Mortalidad operatoria: 2 – 7%
- Mortalidad según resección:
CIRUGÍA • Neumonectomía 6,2%
Selección paciente: • Lobectomía 3%
- Informar sobrevida y morbimortalidad: - Morbilidad: 20 – 30%, es el riesgo de
decir al paciente que es muy malo tener complicarse.
cáncer de pulmón.
- Patología asociada: ver la función Cáncer pulmonar periodo 2010-2019. HGGB:
pulmonar y la cardiovascular.
- Función pulmonar
- Factores tumorales:
• Biología tumoral: los marcadores. Hay
nichos de tumores. Subtipos de
adenocarcinoma que responden mejor
a distintos tipos de quimioterapia.
• Extensión de la enfermedad (TNM): al
sospechar un cáncer de pulmón,
nosotros como médicos generales
podemos avanzar en el TNM. Al tener Es más frecuente el adenocarcinoma y menos
estos parámetros permite establecer frecuente que este es el escamoso. Esto ha ido
pronósticos, unificar tratamientos y cambiando, ya que hace un tiempo atrás era
utilizar lenguaje común en medicina. más frecuente el escamoso. El célula pequeña
es más o menos un 8%.
Sobrevida a 5 años:
Etapa TNM Sobrevida
IA T1 N0 M0 67%
IB T2 N0 M0 57%
IIA T1 N1 M0 55%
IIB T2 N1 M0 23%
T3 N0 M0
IIIA T3 N1 M0 23%
T1-3 N2 M0
C.R.S.F / K.S.M.G
Los síntomas son absolutamente Supervivencia global a 5 años de Cáncer
inespecíficos. pulmonar de células no pequeñas (CPCNP):
Hay que pedir la broncoscopia porque en el
50% de los casos permite hacer diagnóstico.
Tal cual como decía la diapositiva inicial que

es la mundial es un 15%, nosotros tenemos un
El 60% de los paciente llegan con lesiones 18%.
secundarias al momento del diagnóstico, esto
es una realidad mundial. Supervivencia estimada a 5 años según
Se ven los lugares más frecuentes de estadios en CPCNP:
metástasis extrapulmonares son huesos,
SNC, hígado y glándulas suprarrenales.
Supervivencia estimada a 5 años en

resecados versus no resecados de CPCNP:
Al etapificar 70% de los paciente es etapa 4,
el diagnóstico es muy tardío, solo el 10% es
etapa 1.
92,7% de los paciente sintomáticos al
momento del diagnóstico se presentaron en
etapa avanzada (IIIA o superior), es decir, sin
opción quirúrgica, o sea, si un paciente
consulta por síntomas, lo más probable es
que no tenga opción quirúrgica. Por lo tanto, Esta es muy importante, ya que de los que sí
la única forma es diagnosticarlos tienen opción de resecarse independiente de
precozmente ante la sospecha clínica en la etapa la supervivencia a 5 años es más o
pacientes que no alcanzan a tener síntomas. menos de un 70% y de los que no se resecan
la sobrevida a 5 años es de un 8%.
C.R.S.F / K.S.M.G
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. ¿El ultimo grafico consideraba los 3. ¿Qué es lo que hace Japón para tener
paciente con contraindicación mejores cifras de diagnóstico?
quirúrgica? Es la oportunidad de atención, screening
Si, todos los que se operaron y no operaron precoz y recursos de la población.
independiente de la razón. El screening lo hacen con escáner que sirve
poco, pero sirve, con radiografía no sirve.
2. En los casos en que el diagnóstico era
quirúrgico ¿por qué ingresaron a cirugía? 4. ¿Existe la tendencia en que el carcinoma
La cirugía tiene 2 intenciones, una que es con escamoso es central y el adenocarcinoma
intención curativa o resectiva, es decir, se es periférico?
opera para mejorarlo o la cirugía con Se dice que sí, que el adenocarcinoma es
intención diagnostica donde se sabe que no periférico, responde mucho mejor a la
se puede sacar el tumor o en el quimioterapia y da compromiso ganglionar
intraoperatorio me doy cuenta de que no lo precozmente; a diferencia del escamoso que
puedo sacar y esa cirugía termina siendo se dice que es del hombre fumador, que
diagnóstica, se opera para tener un trozo del tiende a ser más central, que tiende a infiltrar
pulmón. más que dar metástasis y que es mucho más
Entonces más o menos el 50% de los paciente respondedor a la radioterapia que a la
pasan por pabellón, pero de los que se quimioterapia.
pueden operar con la intención resectiva es Esto es solo una tendencia, no es de regla.
más o menos un 15%.
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ValVulopatias
Dr. Enrique Seguel
Causas:
AUGE
- Principal causa siglo XX: enfermedad
Las patologías valvulares del adulto están
reumática, se ha ido erradicando con el
dentro del plan AUGE 80
tratamiento oportuno de la enfermedad
reumática y especialmente de las
Patología AUGE 74: Tratamiento quirúrgico
infecciones estreptocócicas de la
de lesiones crónicas de la válvula aortica en
garganta.
personas de 15 años y más
- Principal causa siglo XXI: enfermedad
- ¿Qué cubre el AUGE?
degenerativa0
• Tratamiento: si tiene confirmación Se ha visto un rebrote de enfermedad
diagnóstica con indicación quirúrgica reumática debido a la llegada de migrantes
se garantiza cirugía y tratamiento de países en los cuales esa patología no
anticoagulante dentro de 45 días. estaba erradicada.
• Seguimiento: dentro de 15 días desde
la indicación médica. Principales patologías:
- La estenosis aortica es el tipo de - Estenosis aortica: 43,1%
valvulopatía más frecuente en países - Insuficiencia mitral degenerativa: 31,5%
desarrollados. - Insuficiencia aortica, estenosis mitral y
- Afecta a adultos de avanzada edad. valvulopatía tricúspidea van bastante por
- Chile: 500 nuevos casos al año detrás.
Patología AUGE 79: Tratamiento quirúrgico Estudio “Epidemiology of Acquired Valvular
de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide Heart Disease”
en personas de 15 años y más - Se observan las diferentes proporciones
- ¿Qué cubre el AUGE? de causas de enfermedad valvular:
• Tratamiento: 45 días desde la
confirmación de indicación quirúrgica
• Seguimiento: 15 días desde la
indicación médica.
- Chile: 300 nuevos casos al año.
EPIDEMIOLOGIA
- Edad: 65 ± 14 años (rango 19 – 101)
- Sexo femenino 49,5%, afecta tanto a
hombre como mujeres
1 Cirugía Cardiaca|
C.R.S.F / K.S.M.G
- Vemos que, para estenosis e insuficiencia CAPACIDAD FUNCIONAL NYHA
aórticas, la principal causa es Categoría Síntomas
degenerativa, también lo es para la Clase I Sin limitaciones para la actividad
insuficiencia mitral. Sin embargo, la causa (leve) física. La actividad física normal no
produce fatiga o disnea.
reumática sigue siendo la principal causa Son los paciente que no tienen
de estenosis mitral. disnea de esfuerzo, pueden tener
- Prevalencia general: 2,2 – 2,7% en varios algún grado de cansancio cuando
estudios realizados tanto Europa como realizan actividad física normal y
Estados Unidos de la enfermedad que no significa una patología.
valvular, al igual que en Chile no Clase II Discreta limitación de la actividad
(leve) física. Bienestar en reposo, sin
encontraron diferencias por género.
embargo, las actividades físicas
- La etiología puede variar segun la válvula rutinarias provocan fatiga,
afectada, sin embargo, algo que es común palpitaciones o disnea.
a todas es que su incidencia va Disnea de esfuerzo, pero todavía
aumentando con la edad y con el aumento pueda salir a realizar actividades
de población mayor a 75 años (que fuera de su casa.
Clase III Marcada limitación de la actividad
también está ocurriendo en nuestro país)
(moderada) física. Bienestar en reposo, pero
estas patologías van a ser mucho más una actividad física menor a lo
frecuentes. normal causa fatiga, palpitación o
disnea.
CUADROS CLÍNICOS Marcada limitación a su actividad
Asintomáticos: 30% física, sólo pueden estar en reposo o
realizar una actividad física muy
ligera. Son pacientes que no salen
Síntomas: de la casa, aunque sí pueden
- Disnea progresiva: principal síntoma, al realizar las labores habituales como
momento del diagnóstico: realizar aseo, aseo personal, comer,
• CF II 28,5% cocinar, etc.
• CF III 32,9% Clase IV Incapaz de realizar cualquier
(severa) actividad física sin sufrir molestias.
• CF IV 8,4% Hay síntomas de insuficiencia
- Insuficiencia cardiaca aguda: EBSA, rotura cardiaca en reposo. Si se realiza
valvular cualquier actividad física, las
- Angina (EA) molestias aumentan.
- Síncope (EA) Son los pacientes que no pueden
realizar ninguna actividad, o sea,
tienen disnea de reposo.
Examen físico:
- Soplo cardiaco
Entre clase II y III va a depender mucho de la
- AC x FA: hallazgo de fibrilación auricular,
actividad habitual del paciente.
habitualmente secundaria al crecimiento
de la aurícula izquierda, que es secundario
a las enfermedades valvulares.
C.R.S.F / K.S.M.G
HISTORIA NATURAL ECG: puede o no aportar información, si sale
- Enfermedades lentamente progresivas positivo muestra:
- Paciente Asintomáticos: Buen pronóstico - Crecimiento de cavidades
(puede ser similar a la población general) - AC x FA (presencia de fibrilación auricular)
- Aparición de síntomas: Deterioro
progresivo. Radiografía de Tórax:
- Síntomas severos (CF IV): Sobrevida 0-15% - Cardiomegalia
a 10 años. - Congestión pulmonar
- Hipertensión pulmonar severa (en forma - Derrame pleural
secundaria a enfermedad valvular):
sobrevida <3 años. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. Otras valvulopatías: Muchas veces los
Complicación de las patologías valvulares: soplos se superponen y la patología
- Insuficiencia cardiaca: que produce disnea principal puede ser distinta a la que uno
- Dilatación y disfunción del VI está diagnosticando clínicamente.
- Dilatación de AI 2. Miocardiopatía hipertrófica: El septo
- AC x FA: aparición de fibrilación auricular, interventricular está muy engrosado y se
lo que puede condicionar la aparición de produce una aceleración del flujo de
trombos dentro de la aurícula y producir sangre a la salida VI al momento del
embolias. sístole, pero esto queda por debajo de la
- Embolías cerebrales y sistémicas válvula aortica.
- Hipertensión pulmonar: La transmisión de 3. Defectos intracardiacos (CIA, CIV):
la presión en forma retrógrada va a Algunos defectos que no se
generar hipertensión pulmonar. diagnosticaron en la niñez. Como
- Muerte súbita: La hipertrofia del comunicación interauricular o
ventrículo puede producir arritmias que interventricular.
generan muerte súbita. 4. Cardiopatías congénitas: ductus,
coartación aortica
Por estas razones es tenemos que estudiar la 5. Mixoma auricular: Puede simular una
patología valvular: valvulopatía porque este tumor en
1. Porque son frecuentes general tiene una implantación sésil y se
2. Porque su incidencia va en aumento mueve dentro de la aurícula y puede
3. Porque son patologías progresivas y producir un efecto como de válvula o
potencialmente fatales. tapón en la válvula mitral y simular una
valvulopatía.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO 6. Pericarditis constrictiva: en la cual el
Clínica: pericardio comprime al corazón, se
- Paciente asintomáticos: 30% produce un grado de disfunción diastólica,
- Síntomas: disnea, angina, síncope el corazón no puede llenarse y también
- Soplo cardiaco: al examen físico. pueden aparecer estos síntomas.
C.R.S.F / K.S.M.G
ECOCARDIOGRAMA TRANS TORÁCICO Ecocardiograma de stress:
Método diagnóstico de elección: - Se administra un inótropo para ver como
- Ventajas: mejora la contractilidad del corazón y de
• No invasivo acuerdo con eso ver la reserva contráctil.
• Portátil - Especialmente se hace en pacientes que
• Se hace en la cama del paciente tienen una baja fracción de eyección.
• Se puede repetir muchas veces
- Desventajas: Coronariografía – Angiotac coronario:
• Operador dependiente: Se recomienda - En paciente mayores de 45 años para
es que quien lo realice sea un descartar enfermedad coronaria
cardiólogo entrenado en concomitante.
ecocardiograma y que idealmente para
el seguimiento de los pacientes el Descartar focos infecciosos (riesgo de
mismo operador sea quien vaya endocarditis): dentales, ginecológicos, oral,
repitiendo el examen. etc.
- Utilidad del ETT:
• Confirma diagnóstico (habitualmente) OTROS EXÁMENES - No se usan de rutina
• Cuantifica severidad Test de esfuerzo:
• Diagnostica lesiones valvulares - En caso de duda acerca de la CF
concomitantes: muchas veces - Hay pacientes que tienen una valvulopatía
especialmente en la enfermedad que ecocardiográficamente es severa
reumática, más de una válvula está pero el paciente insiste en que esta CF I,
comprometida. para poder objetivar eso se hace un test
• Permite evaluar el VI, su función, esfuerzo en el cual lo sometemos a un
tamaño y contractibilidad y el tamaño esfuerzo creciente en la cinta de caminata
de la AI y presencia de trombos. y vemos si efectivamente los síntomas se
reproducen o no.
• Permite estimar hipertensión
pulmonar.
Estudio hemodinámico:
• Permite evaluar presencia de trombos
- En paciente con duda diagnóstica o test
intracavitarios.
no invasivos no concluyentes.
• Diagnósticos diferenciales.
- En algunos pacientes en los cuales las
• Examen seriado: ver la evolución
mediciones ecocardiográficas no son
capaces de estimar la magnitud de un
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
daño valvular puede ser necesario un
Ecocardiograma (ECO 3D):
estudio hemodinámico con cateterismo
- En paciente que se requiera evaluación
cardiaco para el cual podamos medir
más precisa de anatomía valvular
directamente las presiones y los
- Insuficiencia mitral: saber el mecanismo
gradientes transvalvulares.
de la insuficiencia.
C.R.S.F / K.S.M.G
TRATAMIENTO GENERAL LAS PROTESIS VALVULARES CARDIACAS
1. Tratamiento médico: tratamiento IC. La prótesis ideal:
- Medicamentos para disminuir la precarga, - No obstructiva: generar el paso de sangre
disminuir la post carga y mejorar la con la mínima resistencia posible.
contractibilidad del VI: - Continente: que no tenga ningún grado de
• Betabloqueadores insuficiencia.
• Digitálicos - No daña elementos figurados de la sangre
• Diuréticos - No trombogénica
• Vasodilatadores - Bien tolerada por el paciente, no producir
• IECA ruidos ni otras molestias.
- Actividad física y dieta: para mantener el - Fácil de implantar por los cirujanos
peso y la CF. - Inalterable (durabilidad indefinida)
- Anticoagulación: paciente en AC x FA
- Control de arritmias: los pacientes que Desde de mediados del siglo pasado se han
tienen FA rápida uno debiera ser un desarrollado más de 180 modelos de prótesis
esfuerzo por llevarlos a ritmo sinusal o por valvulares cardiacas y como ustedes podrán
lo menos de mantener una frecuencia imaginar mientras más prótesis desarrollan
cardíaca adecuada. es porque ninguna cumple con todos los
- Seguimiento: lo más importante los requisitos. La primera prótesis cardíaca que
pacientes deben tener un seguimiento funcionó en humanos fue la prótesis de bola
porque estas patologías son progresivas y Starr Edwards que se implantó por primera
en algún momento pacientes van a vez el año 1960, desde ese año hasta ahora
requerir un tratamiento de mayor han seguido los desarrollos tratando de
complejidad. mejorar la tecnología de nuestras válvulas,
sin embargo, la prótesis ideal sigue sin existir.
2. Tratamiento específico:
- Tratamiento percutáneo o intervencional
- Tratamiento quirúrgico:
• Reparación valvular: conservación de
la válvula nativa
• Reemplazo valvular: por una prótesis
Cada una de estas alternativas van a ser

analizadas para cada una de las patologías
que vamos a describir.
C.R.S.F / K.S.M.G
Existen dos grandes grupos de prótesis: prácticamente no hay resistencia, las
- Prótesis mecánicas: están hechas de aletas abren casi 90º y toda el área
metal, de carbón pirolítico y de otros efectiva de la prótesis es área efectiva
materiales inertes. para el flujo de la sangre.
- Prótesis biológicas: de tejido animal.
Prótesis mecánicas actuales
Historia de prótesis mecánicas: - Excelente hemodinamia
- La primera prótesis que funcionó en - Durabilidad “ilimitada”
humanos fue la de bola Starr Edwards que - Disponibles en todos los tamaños
es la de bola-canastillo. - Varios modelos para implante intra anular
- Nosotros usamos está y supra – anular, lo que facilita además la
prótesis en cirugía
Comcepción hasta el - Requieren de un tratamiento
año 2004, pero anticoagulante de por vida bien llevado ya
prácticamente se ha que estas prótesis son trombogénicas; INR
abandonado porque Starr Edwards terapéutico, controles seriados.
no es la prótesis que - Uso en paciente más jóvenes (<60 años)
tenga el mejor perfil hemodinámico. porque su expectativa de vida es larga
- Otros modelos de prótesis que vinieron
después, también mecánicas, son las Historia de prótesis biológicas:
prótesis de disco en los cuales hay un - Las primeras prótesis biológicas que se
disco que abre y cierra con diferentes desarrollaron estaban hechas de la válvula
mecanismos y que deja dos aberturas aórtica de un cerdo tratada para sacar las
para que la sangre pueda pasar. células y conservar solo la matriz colágena
- El modelo Ultracor y Medtronic Hall y montada sobre un soporte, son las
fueron utilizados también en nuestro llamadas prótesis biológicas porcinas
hospital. - En la imagen 3 modelos de distintas
Medtronic Hall Ultracor marcas que se han usado en nuestro
hospital:
- Las prótesis más modernas que se han - De forma más moderna se desarrollaron
desarrollado son las prótesis de 2 aletas, prótesis biológica que están hechas del
en las cual es el eje está puesto al centro pericardio bovino, en este caso el
de la prótesis y cuando las aletas están pericardio de un vacuno es tratado,
abiertas quedan 3 espacios, sin embargo, descelularizado y cortado para luego ser
montado para fabricar una de estas
prótesis.
C.R.S.F / K.S.M.G
- Estas prótesis en general tienen una mejor Prótesis biológicas:
hemodinamia que las válvulas porcinas y - No requieren tratamiento anticoagulante
además pueden ser fabricar en mayor - No disponibles en todas las tallas
cantidad y de forma más reproducible - Hemodinamia inadecuada en prótesis
porque son manufacturadas a diferencia pequeñas, debido al soporte que tienen y
de la válvula porcina que saca funcionan como estenóticas.
directamente del cerdo. - Deterioro estructural, principal problema,
con los años se empiezan a calcificar,
estrechar y se pueden romper.
- Duración 10-15 años
- Necesidad de una reoperación por
- Otro tipo de prótesis que también se deterioro estructural en el mediano –
sacan del cerdo son las prótesis porcinas largo plazo.
sin soporte de las cuales se saca la raíz - Recomendada en paciente mayores (65
aórtica de cerdo con las coronarias y la años) en lo que se espera que su
válvula incluido el interior y se monta para expectativa de vida sea inferior a la
que pueda ser reemplazada la válvula y duración de la prótesis.
parte de la raíz en el paciente. Cuando ponemos en la balanza y tenemos
que elegir una prótesis para un paciente en
general lo que elegimos son los riesgos del
tratamiento anticoagulante vs la expectativa
de vida y los riesgos de una reintervención.
Recomendaciones sobre prótesis valvulares:

a) Las prótesis mecánicas están
- Otra alternativa de prótesis a pesar de que recomendadas en ausencia de
no lo es en estricto rigor son los contraindicación para TAC a largo plazo, o
homoinjertos, que son válvulas humanas en paciente con riesgo de deterioro
extraídas de corazones donados que estructural acelerado de la bioprótesis
también son tratadas para sacar las (jóvenes, hiperparatiroidismo). Nivel de
células y congeladas para luego ser evidencia 3. Grado de recomendación C
utilizadas como injerto en los pacientes b) En prótesis mecánicas: está recomendado
que lo requieran. el TACO más un antiagregante
plaquetario. Nivel de evidencia 1. Grado
de recomendación C
c) Las prótesis biológicas se recomiendan
por deseo expreso del paciente
informado, en ausencia de disponibilidad
de una anticoagulación de buena calidad y
en mujeres jóvenes que consideren la
posibilidad de embarazo. Nivel de
evidencia 3. Grado de recomendación C.
C.R.S.F / K.S.M.G
Hay pacientes que no se puede anti coagular: prefieren tomar el anticoagulante y no
- Mujeres jóvenes que quieren operarse de nuevo, si pueden llevarlo
embarazarse adecuadamente, tener buenos controles,
- Pacientes que realizan trabajos de riesgo tener buen acceso a la salud, prefieren
expuestos a lesiones, a golpes o heridas entonces una prótesis mecánica. Así que
- Pacientes que no pueden seguir un general hay que quedarse con la idea de que
tratamiento anticoagulante porque no las prótesis mecánicas están más indicadas
son capaces de entender las indicaciones en pacientes jóvenes y las prótesis biológicas
- Gente joven que prefiere reoperarse vs en pacientes más ancianos, sin embargo, lo
tener que tomar anticoagulación que uno tiene que evaluar caso a caso es el
Todos estos pacientes tienen indicación de riesgo del tratamiento anticoagulante vs el
una prótesis biológica. Los pacientes que riesgo de una reoperación.
VÁLVULA MITRAL______________________________________________________________
Esta es una válvula mitral sacada de un
paciente se ve el velo el anterior y posterior,
las comisuras y la abertura que no es una
abertura redonda, sino que es una abertura
como boca de pescado.
La válvula mitral es una válvula compleja,

tiene:
- Anillo mitral: es donde está unida a la
pared del ventrículo y de la aurícula
- Velo anterior: tiene una mayor superficie
y da la zona de coartación de la válvula
- Velo posterior
- Cuerdas tendíneas: a través de las cuales
estos velos se unen a los músculos
papilares.
- Músculos papilares: a través de los cuales
se unen con el ventrículo
- Se relaciona con la válvula aórtica (por
delante), arteria circunfleja y
auriculoventricular.
C.R.S.F / K.S.M.G
Estenosis mitral Cuando tenemos un paciente con estenosis

Severa cuando el área valvular <1,5 cm2
mitral, con área <1,5 cm2, se evalúa si tiene
CAUSAS
síntomas:
- Enfermedad reumática: antecedente en el
- Los pacientes que no tienen síntomas van
60% de los pacientes
a ir un manejo que principalmente va a ser
- Degenerativa (fibrocálcica): en pacientes
de seguimiento, control de frecuencia,
más añosos, la válvula se va fibrosando y
anticoagulación, etc.
calcificando
- Lo paciente que sí tienen síntomas deben
- Enfermedad inflamatorias sistémicas.
ir a algún tipo de procedimiento en el cual
- Congénita.
vamos a abrir la válvula o vamos a
cambiarla.
Imagen:
Una válvula reumática
TRATAMIENTO
en la cual la válvula
1. Percutáneo o intervencional:
está fibrosada, las
Valvulopatía percutánea con balón
cuerdas tendíneas
están acortadas, las
comisuras están
fusionadas y se puede ver que el músculo
papilar está fibrosado.
Válvula congénita, en la cual
hay un rodete y todas las
cuerdas tendidas iban a un
solo músculo papilar lo que
se conoce como válvula en
paracaídas (poco frecuentes)
- La válvula estenótica sea abre insertando

un balón en su interior que se infla para
tratar de abrir las comisuras.
- En general los pacientes con estenosis
mitral van a ser considerados para este
tratamiento si se cuenta con ello.
- La posibilidad de este tratamiento va a
depender del compromiso de la válvula:
• Flexibilidad
• Grado de clasificación
• Insuficiencia.
- La valorización de este compromiso se
hace con ecocardiografía a través del
Score de Palacios
C.R.S.F / K.S.M.G
Score de Palacios: 2. Quirúrgico: Reparación y reemplazo
- Este score es ecocardiográfico en el cual Indicaciones de cirugía:
se evalúa la movilidad valvular, el - Pacientes sintomáticos:
engrosamiento subvalvular, el • Insuficiencia cardiaca CF III-IV, EM
engrosamiento de los velos y la moderada a severa no candidatos a
calificación. tratamiento percutáneo.
- Se le da un puntaje de 1 a 4 a cada uno de - Pacientes asintomáticos:
estos y cuando el puntaje total es <8, los • Estenosis mitral severa: área <1 cm2,
resultados de la valvuloplastía con balón gradiente >20 mmHg
son bastante buenos; en contrario si el • Hipertensión pulmonar severa: PSAP
puntaje es >8 los resultados con el balón 80 mmHg
son menos buenos y se prefiere que el • EPA: a pesar de estar en CF II, el hecho
paciente vaya a una cirugía. de haber tenido un edema pulmonar lo
sitúa en CF III.
• AC x FA: reciente comienzo
• Tromboembolismo sistémico, trombo
en AI.
Los pacientes sintomáticos van a ir a cirugía
siempre y cuando tengan estenosis moderada
o severa y que no sea candidatos a
tratamiento percutáneo.
Características de la cirugía:
- Anestesia general
Imagen: Aquí tenemos un esquema en el cual - Monitorización invasiva
vemos cómo el balón avanza por vía venosa - Abordaje por esternotomía media
femoral, se atraviesa el septum - Conexión a circulación extracorpórea
interauricular, se inserta el balón, a nivel de (CEC), para poder acceder a las cavidades
la válvula y después se infla. cardiacas
- Acceso a la aurícula izquierda, una vez
estabilizado al paciente y desconectado
de la circulación sistémica.
C.R.S.F / K.S.M.G
a) Cirugía conservadora de la válvula:
Comisurotomía mitral
- Las comisuras funcionadas se abren con
un bisturí y las cuerdas de los músculos
papilares también se abren para lograr
una mayor movilidad de la válvula.
- Esta cirugía se indica en pacientes jóvenes
en los cuales se quiere conservar la válvula
y su resultado es más o menos a 10 – 15
años.
- La válvula tiende a volver a fibrosarse y

estenosarse y si uno va a operar Insuficiencia mitral
nuevamente al paciente lo conveniente es CAUSAS
cambiar la válvula. - Congénitas: asociada a canal AV
- Inflamatorias: enfermedad reumática
b) Reemplazo de la válvula mitral: Cambio - Infecciones: endocarditis infecciosa
de la válvula por una prótesis: - Degenerativas: Marfán, Barlow. Principal
causa
- Isquémicas: dilatación del anillo, ruptura
de músculo papilar
- Estructurales: rotura de cuerdas,
dilatación del anillo
- Para el reemplazo se saca la válvula
enferma se pasa una serie de puntos en el CLASIFICACIÓN
anillo mitral y se implanta una prótesis Según tiempo de evolución:
biológica o mecánica según se haya - Aguda: rotura de un músculo papilar
definido previamente con el paciente. - Crónica: causas degenerativas
Según mecanismo:
RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO - Valvular: orgánica
ESTENOSIS MITRAL - Ventricular: funcional
La evidencia que existe es grado B o C, porque Isquémica:
estos pacientes nunca se van a randomizar - Aguda Post IAM: rotura de un músculo
con un tratamiento quirúrgico vs algún papilar
tratamiento placebo. - Crónica por remodelación del VI
C.R.S.F / K.S.M.G
Algunos ejemplos insuficiencia mitral: Clasificación funcional de Carpentier:
- Enfermedad
degenerativa, las
válvulas tienden a
crecer, cuerdas
tendíneas tienden a
elongarse y cortarse Tipo I Tipo II Tipo III
Movimiento Movimiento Movimiento
(enf. degenerativa más típica). valvular valvular valvular
- Válvula resecada en normal aumentado disminuido
PROLAPSO RESTRICCION
un paciente con
rotura de un músculo - El dr. Carpentier a fines de los años 60
papilar isquémica. tomó todos los distintos mecanismos de
válvula mitral, distintas causas de
- Válvula resecada por insuficiencia y decidió clasificarlas de
perforaciones producto manera funcional y esto pensando en
de endocarditis repararla
- Válvula que se perforó Tipo I:

producto de un balazo - El movimiento de los velos es normal
en el corazón. porque cierran a nivel del plano del anillo
- Típico de la dilatación anular o de la
Criterios ecográficos de IM severa: perforación de los velos.
- El grado de insuficiencia mitral se va a
determinar por ecocardiografía Tipo II:
- Existen diferentes elementos: se - El movimiento del velo está aumentado,
considera el área del jet, ancho de la vena llamado prolapso
contracta, volumen regurgitante y - Se puede deber a rotura del músculo
fracción regurgitante, sin embargo, lo más papilar, rotura de la cuerda tendinosa o
importante es el área del orificio, es decir, elongación de estos elementos.
de qué tamaño queda la abertura la mitral
cuando debía estar cerrada. Tipo III:
- El movimiento valvular está disminuido, el
plano de cierre está por debajo del plano
del anillo y a lo cual llamó restrictivo
- Se ve en válvulas reumáticas e
insuficiencias mitrales secundarias a
dilatación ventricular.
C.R.S.F / K.S.M.G
Clasificación orgánica/ funcional: - Primero ver si el paciente tiene síntomas.
- Cuando los pacientes no tienen síntomas
hay una serie de elementos a considerar
antes de pensar en llevarlo a pabellón
Pacientes sintomáticos deben ir a algún tipo
de reparación o reemplazo valvular
Indicaciones de cirugía:
- Pacientes sintomáticos
• Insuficiencia cardiaca CF III- IV
Hoy en día se clasifica en: • FE > 30%
- Primaria: está enferma la válvula. • DFS (diámetro final diastólico) < 55mm
- Secundaria: el problema es ventricular. - Pacientes asintomáticos (IM severa)
A su vez: • Disfunción VI (FE <60%)
- Tipo I: válvula cierra a nivel del plano del • Dilatación VI
anillo (perforación) o anillo dilatado. • Complicaciones: FA, TE, hipertensión
- Tipo II: prolapso por rotura o elongación pulmonar.
de la cuerda tendínea. - IM aguda:
- Tipo III: válvula fibrosada (enf. reumática) • Endocarditis
o ventrículo dilatado (post IAM) • Insuficiencia mitral post IAM
TRATAMIENTO Plastía valvular:

Algoritmo de toma de decisiones:
- Características de la cirugía:
• Abordaje por anestesia general
• Monitorización invasiva
• Esternotomía media
• Conexión a circulación extracorpórea
(CEC)
• Abordaje de la aurícula izquierda
- En general la técnica de elección en los
casos de insuficiencia mitral es la
reparación valvular más que el reemplazó
y en ellas utilizan distintas técnicas para
reparar y conservar la válvula y el
C.R.S.F / K.S.M.G
elemento principal de reparaciones son Aquí tenemos una
anillos protésicos, algunos completos y fotografía del 2013
otros incompletos que le permiten de uno de los
restablecer los diámetros a la válvula y su últimos reemplazos
estructura. con prótesis de bola
- Cuando no es posible tenemos que que se hicieron en
cambiar la válvula con una prótesis. nuestro hospital.
VÁLVULA AÓRTICA _____________________________________________________________
ESTENOSIS aoRTICA SEVERIDAD

CAUSAS
- Congénita:
• Válvula aórtica bicúspide: 2% de la
población. Estas válvulas tienden a
calcificarse y fibrosarse es el pacientes - Determinar por ecocardiograma
más jóvenes y tienen estenosis - Elementos a considerar va a estar la
alrededor de los 50 – 60 años. velocidad del jet, el gradiente medio, el
- Degenerativa: la más frecuente área valvular y el área valvular indexada.
- Reumática: cada vez menos
TRATAMIENTO
Tricúspides – bicúspides Algoritmo de manejo:
Aquí hay algunos ejemplos de válvulas, la

primera es una válvula reumática de 3 velos
en la cual al igual que la mitral hay fibrosis de
los velos y fusión de las comisuras. La
segunda es una válvula degenerativa en la
cual hay calcificación de los velos. Y las demás
son válvulas biscuspides con o sin rafe, donde
las válvulas se van fibrosando y calcificando.
C.R.S.F / K.S.M.G
- La primera pregunta siempre va a hacer si Indicaciones quirúrgicas:
tiene síntomas. - Paciente con síntomas
- Los pacientes sintomáticos van a ir a algún • Angina
procedimiento sobre la válvula. • Disnea
- Los pacientes asintomáticos vamos a • Síncope
hacer algunas consideraciones para ver si - Ecocardiograma
requieren una cirugía, entre ellas por • Estenosis severa: área <1cm2 o
ejemplo la prueba de esfuerzo o si existe <0,6cm2/m2.
alguna otra causa por la cual deba • Gradiente >50mmHg (40 es lo que está
operarse el paciente como enfermedad aceptado actualmente)
coronaria en la cual si se va a operar de • Velocidad máxima >4m/s
esa patología uno debería cambiar la
válvula también porque esta es una 1. Reemplazo valvular aórtico con prótesis:
enfermedad progresiva. - Cirugía de elección
- Características:
Recomendaciones del tratamiento: • Anestesia general
• Esternotomía
• CEC
• Como la válvula está alojada entre la
aorta y el ventrículo abrimos la aorta
para exponerla la resecamos y aquí es
donde la cambiamos por una prótesis
biológica.
- El tratamiento farmacológico existe solo

para aliviar síntomas, pero no existen
medicamentos que puedan revertir la
progresión de la enfermedad valvular
aórtica.
- El tratamiento ideal y definitivo va a ser la
cirugía con reemplazo valvular y en
algunos pacientes, muy seleccionados
vamos a hacer una valvuloplastia con
balón, pero este tiene un resultado muy a
corto plazo y en general lo usamos solo
para compensar pacientes antes cirugía.
C.R.S.F / K.S.M.G
INSUFICIENCIA aoRTICA Indicaciones de cirugía:

- Pacientes sintomáticos
CAUSAS PRIMARIAS
- Pacientes que siendo asintomáticos
- Aorta bicúspide y anomalías congénitas.
tienen disfunción del VI o ventrículo
- Degeneración ateroesclerótica.
dilatado
- Enfermedad reumática.
- Pacientes que van a ser operados de otra
- Endocarditis infecciosa.
cosa y que teniendo una insuficiencia que
- Enfermedades del tejido conectivo o
está entre moderada y severa también
enfermedades inflamatorias.
deberá corregirse.
- Drogas anorexígenas.
- Trauma torácico.
- Lesión de jet debido a una estenosis
subaórtica fija.
Severidad:
- Puede ser evaluada por diversos
parámetros ecocardiográficos
- Ver si es leve, moderada, moderada a
severa o severa dependiendo de
parámetros al doppler y cuantitativos.
Cirugía: Reemplazo valvular:
- El orificio regurgitante efectivo es el
- Cirugía de elección
número al que queremos llegar.
Imagen: tenemos un reemplazo con una
prótesis biológica y un reemplazo con una
prótesis mecánica, abordando la aorta a
través de una aortotomía.
Flujograma de manejo:
CAUSAS QUE AFECTAN PRINCIPALMENTE A
LA RAÍZ AÓRTICA
Segundo grupo de causas:
- Dilatación raíz-aortica
- Ectasia aorto – anular.
- Enfermedad de Marfán.
- Síndrome de Ehler – Danlos.
- Osteogénesis imperfecta: son síndromes
en los cuales existe una mala calidad del
C.R.S.F / K.S.M.G
colágeno y la válvula se echa a perder por • >50 mm en pacientes con válvula
dilatación del anillo bicúspide y FR (nivel de evidencia 3)
- Disección aórtica • >55 mm para otros pacientes (nivel de
- Aortitis sifilítica. evidencia 3)
- Enfermedades del tejido conectivo
Operación Bentall: RVA + R AO ascendente +
Clasificación de la insuficiencia aórtica y reimplante ostia coronarios:
aneurismas de la raíz: - Se hace un reemplazo
de la válvula con una
prótesis mecánica y un
reemplazo de la raíz y
de aorta ascendente y
como a nivel de la raíz
aórtica nacen las
coronarias, estas deben
ser reimplantadas en el
tubo.
Clasificación de los mecanismos, de acuerdo - Es una cirugía bastante
a esto se propone un tratamiento que debe compleja, pero se hace
incluir la válvula y la raíz aórtica. con relativa frecuencia
debido al aumento de la
Imagen: ejemplos de insuficiencia asociada a frecuencia de estos pacientes.
la dilatación de la raíz en una patología que
se conoce como anuloectasia en la cual toda Técnicas de remodelación de raíz aórtica con
la raíz aórtica está dilata, el anillo se dilata y conservación de la válvula:
los velos están laxos y se produce insuficiencia
Indicaciones de cirugía en dilatación de la

raíz aórtica: - Como alternativa existen cirugías en las
- Pacientes con síndrome de Marfan y cuales se puede conservar la válvula no
dilatación de la raíz aórtica ≥50mm. siendo necesario reemplazarla por una
- Puede ser considerada en pacientes con prótesis como la operación de David o la
diámetro de raíz aórtica: operación de Jacoub, en la cual la válvula
• >45 mm en pacientes con síndrome de se corta y se modela y se inserta después
Marfan y FR (nivel de evidencia 3) dentro del tubo para poder conservarla.
C.R.S.F / K.S.M.G
VÁLVULA TRICÚSPIDE ________________________________________________________
INSUFICIENCIA TRICUSpiDEA - Por lo tanto, en general los pacientes que

hacemos cirugía del lado izquierdo vamos
CAUSAS
igual a ir a hacer un gesto sobre la válvula
- 75% son secundarias a enfermedad del
tricúspide.
corazón izquierdo. Se transmiten las
presiones al árbol pulmonar se transmiten
TRATAMIENTO
al ventrículo derecho, se dilata el
Indicaciones quirúrgicas:
ventrículo derecho y la válvula de
- Clase I:
tricúspide se vuelve insuficiente.
• La reparación o reemplazo valvular
- Las causas primarias representan sólo 1/4
están indicados en la IT severa cuando
y pueden ser la fiebre reumática,
el paciente es sometido a cirugía
degeneración mixomatosa, Ebstein, etc.
valvular mitral (nivel de evidencia 2)
• La reparación o reemplazo valvular
están indicados en la IT severa
sintomática asociada a lesiones
anatómicas de la VT (nivel evidencia 3)
- Clase IIa: la reparación o reemplazo
valvular son razonables en pacientes con
IT severa asintomática debida a lesiones
primarias de la VT (nivel evidencia 3)
Insuficiencia tricuspídea severa: - Clase IIb: la anulopatía tricuspídea puede
- Vena contracta >0,7 cm ser recomendado en paciente con IT leve
- Área de jet > 1 cm2 o moderada que se operan por
- Dilatación de vena cava inferior valvulopatía mitral cuando existe
- Flujo sistólico reverso en venas supra hipertensión pulmonar (nivel evidencia 3)
hepáticas
- Doppler espectral con señal intensa
Insuficiencia tricuspídea secundaria:

- 30% de paciente con patología mitral
tienen insuficiencia tricúspidea funcional
moderada a severa.
- A pesar de corregir la valvulopatía del lado
izquierdo y la disminución de la post-carga
del ventrículo derecho, la insuficiencia
tricúspidea puede progresar.
- A pesar de la corrección de la valvulopatía
del lado izquierdo en ausencia de IT
significativa preoperatoria, puede
aparecer IT funcional en el largo plazo.
C.R.S.F / K.S.M.G
Reparación valvular: SEGUIMIENTO
- El procedimiento de elección - Se hace en Cardiología 1 o 2 veces al años.
- Se hace con el - Los paciente van a ser seguidos de manera
implante de un anillo mucho más estrecha en sus consultorios
con una zona que no por médicos generales o médicos
se sutura porque familiares.
está el nodo AV y si Anillo tricuspídeo
se sutura podría Controles:
quedar con un bloqueo AV. - Primer control: 2 – 4 meses post
- Menos frecuentemente se reemplaza la operatorio. Anamnesis, examen físico,
válvula con una prótesis. ecocardiograma para evaluar
funcionamiento y remodelamiento del
RESULTADOS DE LA CIRUGÍA VALVULAR corazón post cirugía.
- Mortalidad operatoria: - Controles de rutina: anuales, adelantar en
• Reemplazo valvular aórtico: 2,9 – 3,7% caso de cambios en condición clínica.
• Reemplazo valvular mitral: 4,3 – 6,1% - Prótesis biológicas: Ecocardiogramas
- Depende si el procedimiento es aislado o anuales después del 5° año post cirugía
asociado. por deterioro estructural.
- En el caso de la plastía la mortalidad es
bastante más baja y está alrededor de 1%. Tratamiento anticoagulante (TACO),
- Cuando cualquiera de estos prótesis mecánicas:
procedimientos se asocia a cirugía - Previene la trombosis valvular y la
coronaria la mortalidad tiende duplicarse. formación de émbolos.
- Mortalidad global: 5%. Se relaciona con la - Coumadin o Neosintrón: alteran la
función ventricular preoperatoria, producción de los factores de coagulación
urgencia, cirugías asociadas, patologías derivados de vitamina K
asociadas, etc. - Dosis se ajusta individualmente con
- La plastía mitral tiene una mortalidad control periódico de tiempo de
actual <1%. protrombina e INR.
- Morbilidad: 15% - Mantener INR entre 2 – 3,5
- En el largo plazo: - Depende de:
• Endocarditis • Localización
• Trombosis valvular: prótesis mecánicas • Tiempo
• Disfunción valvular estructural: • Factores de riesgo
prótesis biológicas. • Otros: AC x FA, FE < 30%, AI > 55mm,
• Disfunción valvular no estructural: embolías previas, trombofilia, tipo de
cuando tejido fibroso crece alrededor prótesis, número de prótesis, edad,
de las prótesis y ésta deja de funcionar etc.
C.R.S.F / K.S.M.G
Imagen: Esta curva está sacada de un artículo Complicaciones trombo – embolicas:
publicado ya hace 25 años en el New England,
pero sigue siendo igual de válida:
- Se aprecian las complicaciones que se

encontraron por tromboembolismo vs las
que se encontraron por eventos
hemorrágicos.
- Se ve que la tasa de complicaciones por
año por TACO tanto por sangrado como
por tromboembolismo es 3,5%:
- Tasa de eventos isquémicos en pacientes
de acuerdo con el INR, seguidos en TACO:
Holanda. - Rango terapéutico estrecho
- Vemos que la taza de eventos isquémicos - Gran variabilidad entre individuos
comienza a bajar desde cerca de un 10% - Gran variabilidad en el mismo individuo
en pacientes que están con INR 1 hasta - Requiere control seriado estricto
prácticamente 0 en pacientes que están - Riesgo en el embarazo: sangrado y
con INR ya casi 6. malformaciones
- Por otro lado, la tasa de hemorragias - Tasa de adherencia baja: los pacientes en
comienza a aumentar desde casi 0 cuando rango adecuado son menos de la mitad,
el INR 1 hasta casi 10 cuando el INR es 6. un cuarto esta muy anticoagulado y un
- Por lo tanto, el tratamiento cuarto esta subanticoagulado
anticoagulante tiene un rango de - Tasa de complicaciones 2 – 3% por año
terapéutico que es bastante estrecho, - Pacientes en rango terapéutico adecuado
entre 2 y máximo 5 en los cuales vamos a <50%
tener tasas de eventos embólicos o de - 80% de la complicaciones de las prótesis
eventos hemorrágicos que son de 2% por mecánicas se relaciona con el tratamiento
año por cada 1 de estas cosas. anticoagulante. Por esta razón es que
cada día más los pacientes que eligen
operarse eligen prótesis biológicas y cada
día más tratamos de reparar las válvulas
para evitarnos estas complicaciones.
C.R.S.F / K.S.M.G
Objetivo de anticoagulación: resultados no fueron los esperados y los
- Prótesis aórticas de aletas o disco: INR 2,5 pacientes que recibieron Dabigatran
(2 – 3) tuvieron tasas de complicaciones mayores
- Prótesis mitrales de aletas o disco: INR 3.0 a los pacientes que tenían tratamiento
(2,5 – 3,5) con warfarina bien llevado, así que por
- Agregar ASPIRINA: ahora la promesa de reemplazar el
• Paciente coronarios tratamiento anticoagulante por un
• Enfermedad vascular periférica medicamento mejor sigue pendiente.
• Embolías sistémicas a pesar de TACO - No están indicados en pacientes con
• Factores de riesgo adicional válvula mecánica.
- Prótesis aórticas biológicas: Aspirina x 3
meses Nuevas prótesis:
- Prótesis mitrales biológicas: TACO x 3 - La industria está desarrollando nuevas
meses. prótesis, mejores tratamientos al
- Prótesis biológicas + factores de riesgo: pericardio, diseño de prótesis más
INR 2,5 (2 – 3) efectivo para tratar de disminuir la
degeneración de las prótesis biológicas o
EL FUTURO DE LA CIRUGÍA EN LA mejorar el perfil hemodinámico de las
PATOLOGÍA VALVULAR prótesis mecánicas.
Prótesis de pericardio sin soporte
Nuevos anticoagulantes orales:
Neocuspidización de la válvula aórtica

(Técnica de Ozaki):
- Son una serie de medicamentos que

buscan reemplazar la warfarina actuando
a distintos niveles de la cascada de la
coagulación
- Algunos ya en uso en Chile como el
Dabigatran, Apixaban o Rivaroxaban.
- Estos medicamentos fueron probados en
pacientes con prótesis valvulares
mecánicas para saber si eran capaces de
reemplazar a la warfarina en estos
pacientes; lamentablemente los
C.R.S.F / K.S.M.G
- El pericardio del
paciente se saca,
se trata con
glutaraldehído,
se miden las
válvulas y se
cortan, con unos
moldes que el
doctor Ozaki diseñó, y estas válvulas
cortadas son las que son restauradas al
paciente.
Prótesis sin sutura:

Mini toracotomía anterior 2°
espacio intercostal
Mini esternetomía superior
Técnicas percutáneas:
- No es poner un
- Prótesis sin suturas en las cuales no hay balón, no es solo
que poner todos los puntos que se abrir la válvula, sino
mostraron en las cirugías, sino que tiene que cambiarla
un sistema que le permite anclarse completamente por
directamente al anillo o a la aorta sin alguna de estas
tener que suturarlo lo que permite que la prótesis que ya
cirugía sea más rápida y de menos existen en el mercado desde hace casi 15
duración y riesgo a 20 años y que también hemos
- Permite utilizarla con otro tipo de accesos incorporado a nuestro hospital como
como por ejemplo la cirugía mínimamente alternativa a pacientes que son de mayor
invasiva en la cual de una esternotomía riesgo.
completa vamos pasando a esternotomías - Esto se hace en un pabellón híbrido que
parciales, toracotomía y cirugías que se tiene hemodinamia, que tiene rayos y que
pueden hacer completamente por vídeo además tiene un equipo ecocardiografía y
toracoscopia.
Cirugía mínimamente invasiva:

- El resultado final es bastante bueno, los
pacientes quedan con pequeñas
incisiones que les permiten una
reincorporación laboral mucho más
pronta, menos dolor post operatorio y
estéticamente es mejor.
C.R.S.F / K.S.M.G
acceso a máquinas de circulación EL FUTURO DE LA CIRUGÍA DE LA
extracorpórea y eventualmente convertir PATOLOGÍA VALVULAR
esto en una cirugía si es que fuera 1. Reparación valvular mitral y aórtica
necesario. 2. Nuevos anticoagulantes
- Estas válvulas se avanzan por vía arterial- 3. Nuevas prótesis mecánicas y biológicas,
femoral se colocan a nivel de la válvula sin soporte, sin suturas, pericardio
aórtica y ésta se abre. En caso de que la autólogo y homoinjertos.
válvula tenga velos calcificados no se 4. Cirugía mínimamente invasiva
reseca si no que queda ahí. 5. Implante de prótesis y reparación valvular
percutánea en paciente de alto riesgo.
MITRACLIP:
- En la válvula mitral se está explorando es
un dispositivo que se llama mitraclip, el
cual se pasa por vía percutánea y en caso
de insuficiencia junta el velo anterior con
el posterior, ambos se soportan uno al
otro y permite disminuir los grados de
insuficiencia
C.R.S.F / K.S.M.G
Sindrome aortico agudo

Dr. Aleck Stockin
Es un síndrome que abarca 3 grandes De las 3 la más común es la disección aortica

diagnósticos, que se engloban porque de y es la que hay que tener más en
alguna forma afectan al mismo segmento de consideración:
la distribución arterial que es la aorta - Disección aórtica 80%
ascendente, descendente y en el arco. - Hematoma intramural 15%
- Úlcera ateroesclerótica perforada 5%
diseccion aortica
DEFINICION Desde el plano transversal:
Se produce cuando hay una solución de
continuidad en la íntima y la sangre pasa del
lumen verdadero a un lumen falso (media de
la aorta).
El plano de disección separa la íntima de la
adventicia y la capa media.
Desde el punto de vista gráfico:
- Se ve como viene el flujo normal de sangre

y hay una rotura de la íntima y
extravasación y se empiezan a separar la
- Se produce una rotura de la íntima y una capa media y adventicia.
extravasación de sangre desde el lumen - Puede estar acompañado de nuevas
verdadero al neolumen que se produce reentradas hacia distal, de tal forma que
entre la media y la adventicia. puede que se forme un fondo de saco o
- Aquellos paciente que no se mueren es que sea de pasada y que la sangre vuelva
porque de alguna forma la adventicia al lumen verdadero.
contiene este nuevo lumen que viene con
presión arterial y el cuadro se estabiliza al HISTORIA
menos por unas horas dando la chance de - Sennertus: primero en describir el
una cirugía. proceso de disección.
- Maunoir: nombra disección aortica
C.R.S.F / K.S.M.G
- Laennec: define la propensión de la CLASIFICACIÓN
disección crónica a hacerse Según tiempo de disección:
aneurismática. - Aguda: <2 semanas (la más importante)
- 1935: Gurin intenta el primer tratamiento - Crónica: >2 meses de presentación inicial
de fenestración. (no consulto, nadie se dio cuenta, dolor
- 1949: Abbot y Paulin: intentan impedir inespecífico)
rotura con envoltura de celofán - Subaguda: entre 2 semanas y 2 meses.
- Con desarrollo de CEC DeBakey logró Desde el punto de vista de la funcionalidad el
desarrollar técnicas de abordaje y tiempo que ha pasado desde la disección
reparación aórtica. importa para la urgencia con la cual se debe
- Hasta el desarrollo de CEC, el diagnóstico tratar la patología.
llevaba necesariamente a la muerte de Desde el punto de vista de nosotros que
aquellos paciente que se complicaban, fue vamos a estar en una urgencia o un SAPU lo
recién con la invención de la CEC que se más importante es que no se pase una
pudieron desarrollar técnicas quirúrgicas disección aguda, si el paciente llego y
que llevaron a la solución que conocemos presenta un dolor de horas o de unos días.
hoy día, que es reemplazar la aorta
ascendente por un tubo de dacrón de tal Según funcionalidad, clasificación de
forma de sacar todo el material que está Stanford:
accidentado y eso sucede a final de los - Esta es una clasificación anatómica.
años 60 o principios de los 70, donde la - Importante para la solución quirúrgica.
CEC nos permitió detener el corazón e - Muestra la probabilidad de que el
incluso también detener la circulación, así paciente sobreviva al tratamiento.
para poder retirar y resecar la aorta
ascendente y reemplazarla. - Tipo A: Compromete la aorta
ascendente, independiente
EPIDEMIOLOGÍA del compromiso del resto de
- Disección aórtica es la más frecuente la aorta, es decir que entre la
dentro del síndrome aórtico agudo. válvula aortica y la
- 0,5 – 2,95/100 mil habitantes por año en emergencia del tronco
el mundo (incluye autopsias) braquiocefálico, si ahí hay
- EE.UU. 0,2 – 0,8/100 mil habitantes por disección es tipo A. El hecho de que
año. comprometa la aorta ascendente es lo
- 2000 nuevos casos al año. que cambia el pronóstico de vida y lleva a
- Incidencia tiene mucho que ver con el una resolución diferente.
desarrollo de los países ya que el
diagnóstico de esta enfermedad requiere - Tipo B: No compromete la
de métodos relativamente avanzados, aorta ascendente.
entonces aquellos países con menos
acceso tienen menos incidencia.
- Disección tipo A es más frecuente.
C.R.S.F / K.S.M.G
Según localización y extensión de la lesión, - 10 – 20% de pacientes con disección
Clasificación de DeBakey tienen hematomas: en esto se basa la
teoría
- Úlcera penetrante ateroesclerótica:
También puede ocurrir por esta teoría que
parte por una placa de colesterol en el
lumen igual que en las coronarias y otras
arterias, y la placa se accidenta y se
comunica el verdadero lumen con la
pared de la aorta. Esto es un poco más
- Tipo I: toda la aorta (ascendente y difícil de creer ya que cuando se operan
descendente) disecciones tipo A la mayoría de las veces
- Tipo II: solo aorta ascendente. no se encuentran placas dentro de la
- Tipo IIIa: solo aorta descendente proximal aorta.
- Tipo IIIb: toda la aorta descendente.
No se usa habitualmente porque en la FACTORES DE RIESGO
práctica tipo I y II que es Stanford A se trata - Hipertensión arterial: es lo más
de la misma forma, no tiene gran diferencia. importante. No olvidar tomar la presión
en todo paciente que refiere dolor
ETIOLOGÍA interescapular o esternal, porque ese es el
- Sin comprobación de degeneración de primer factor para pensar en una
media en lesión inicial: que no sea disección tipo A.
iatrogénica. - Desordenes del tejido conectivo.
- Teoría de rotura de - Síndrome de Ehlers – Danlos
vasovasorum/ - Enfermedad de Marfán: se ve un paciente
hematoma / lesión de alto flaco de extremidades largas, dedos
íntima: Lo que se largos con familiares así.
piensa hoy día y lo más - Síndrome de Turner
probable es que haya - Aortitis
una rotura de la vasa - Iatrogénica
vasorum (pequeños - Ateroesclerótica
vasos que irrigan las paredes de las - Trauma
arterias) y uno de estos vaso se rompe y - Farmacológica
forma un hematoma intramural que con - Aneurisma de la aorta torácica
el tiempo se diseca hacia el lumen hasta - Válvula aortica bicúspide
que finalmente termina rompiendo la - Otros
íntima y se forma un problema mayor Para aquellos paciente que no tienen
cuando se comunica el lumen de la aorta síndrome aórtico agudo en el momento, que
con su presión arterial con el hematoma por ejemplo llegan al SAPU con una crisis
de la pared y esto es contenido por la hipertensiva con 210 mmHg de sistólica, hay
adventicia, si no lo contiene el paciente que decirle que vive en riesgo de accidentes
fallece. como lo síndromes aórticos, que tienen una
C.R.S.F / K.S.M.G
mortalidad altísima y malas soluciones - Puede evolucionar a rotura con más de
(intervención muy invasiva), tiene que llevar 80% de mortalidad. Probablemente
un tratamiento hipertensivo adecuado. alrededor del 50% de los paciente mueren
antes de consultar, porque lo que
ETIOPATOGENIA contiene el hematoma es la adventicia y
- Espontánea: gran mayoría. esta es una capa no diseñada para eso. Los
- Trauma iatrogénico: Catéteres, paciente que mueren espontáneamente
canulación, clamp, cirugía de la aorta, más los paciente que mueren post
cirugía de las coronarias. Puede tener tratamiento son 60 – 70%.
antecedentes o que sea reciente. Se debe - Conexión de falso lumen con lumen
hacer un escáner. verdadero por fenestraciones de la aorta.
- Transección aórtica: Generalmente - Falso lumen, fondo de saco ciego y
limitado al istmo /prolapso de la íntima trombosis de falso lumen: 4 – 12%
(seudo-coartación). Viene por los - Isquemia de ramas aorticas por
accidentes, es mucho menos frecuente. compresión de falso lumen al verdadero.
- Lesión inicial generalmente mayor 50% de - Debilidad de la pared aortica llevará a
la circunferencia interna de la íntima, pero dilatación aneurismática.
esto es más académico porque las roturas - Adventicia remanente mantiene la mayor
en general son del 30 – 50% de la fuerza de la pared con mínima
circunferencia lo que significa que la contribución media.
abertura que hay entre el lumen falso y - Enfermedades del tejido conectivo
verdadero es grande y la cantidad de favorecen disección: Síndrome Marfan y
sangre que puede pasar es mucha. Ehlers-Danlos, paciente ya puede venir
- Ubicada al lado derecho de la aorta con aneurisma, tiene la pared débil y
ascendente (tipo A). dilatada y al romperse lo más probable es
- Sigue disección en espiral de izquierda que la adventicia no sea capaz de
hacia posterior y distal. contener el hematoma.
- 11% presenta disección retrógrada con
potencial compromiso de los ostias. Por PRESENTACIÓN CLÍNICA (AGUDA)
ejemplo, la rotura a 5 cm a distal de los - 40% muere instantáneamente.
ostia coronarios, pero la disección se - Resultados clínicos dependerán de:
continua tanto a distal como a proximal, y • Tipo de disección
pueden pasar 2 cosas: • Tiempo de presentación
• Una es que se disequen los ostium • Factores relacionados con el paciente:
coronarios donde el paciente se infarta si vive lejos, acceso a la salud.
y se muere. • Experiencia de centro tratante: esta
• Se compromete la válvula aortica y uno enfermedad no es obvio, requiere
de los velos de la válvula se desprende mucho ojo clínico. Si uno está en una
del resto de la aorta y el paciente urgencia con acceso a scanner, es
presenta una insuficiencia aortica mejor hacer uno de más a que se pase
severa, razón por la cual no se debe la disección tipo A.
olvidar la auscultación a los paciente.
C.R.S.F / K.S.M.G
- 30% diagnóstico tardío. - Signos de taponamiento: yugular
- Dolor localizado en zona esternal en ingurgitada, pulso paradojal, ausencia de
disección aorta ascendente: poco común. tonos a la auscultación.
- Dolor interescapular en disección aorta - Pérdida de murmullo pulmonar en
descendente: dolor típico, en la espalda derrame pleural: izquierdo la mayoría de
entre los homoplatos las veces.
- Dolor migratorio según dirección - 40% presenta alteraciones neurológicas
anterógrada o retrógrada de disección. en disección tipo A con compromiso de
- Inicio de intensidad máxima tipo tronco braquiocefálico (síncope o AVE
“desgarro” (“se rompió la espalda”) 5%). Paciente no alcanzará la cirugía
- Clínica de mal perfusión cerebral a brazos - Compromiso de intercostales y lumbares,
y visceral: puede llevar a confusión y paraplejia
diagnóstico tardío. El falso lumen cierra el - Síndrome de vena cava superior, parálisis
verdadero y no llega sangre al cerebro, lo de cuerdas vocales, hematemesis,
mismo para las extremidades y las síndrome de Horner, hemoptisis,
vísceras. Paciente puede llegar a una compresión de la vía aérea.
insuficiencia renal si es que lleva un buen Si uno está en una urgencia que tiene acceso
tiempo con la disección y los riñones están a escáner, es mejor hacer un escáner de más
hipo perfundidos. que el hecho de pasar por alto una disección
- Antecedentes de HTA, aneurisma de la aortica tipo A.
aorta o enfermedades del tejido
conectivo: ayuda a sospecha diagnóstica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Taquicardia e hipertensión. - IAM y TEP: son los más similares.
- Hipotensión en rotura, taponamiento e • El escáner descarta TEP y síndrome
isquemia por compromiso de ostias. aortico agudo
- Si el paciente llega hipotenso o en shock • El infarto a través del ECG
lo más probable es que se esté protocolizado.
tamponando y la posibilidad de llegar a • En general en un paciente con la
una cirugía a partir de ese momento son historia de un infarto que se toma un
bajísimas, la otra posibilidad es que esté ECG que sale normal, se pide troponina
haciendo un infarto por el compromiso de y salen normales y uno se queda con la
los ostiocoronarios en cuyo caso también duda sobre la patología, se debe pedir
es muy difícil que se alcance a salvar. un escáner, no tiene nada de malo y en
- Ausencia de pulso de EESS: en disección el mejor de los casos se descartan las 3
de aorta ascendente, tipo A patologías.
- Ausencia de pulso en EEII: en aorta - Aneurisma aórtico
descendente, tipo B. - IAO aguda: insuficiencia aortica aguda,
- Auscultación con soplo diastólico de puede ser por una endocarditis.
regurgitación aórtica (S3) en sobrecarga - Pericarditis: no va a matar al paciente.
de volumen. - Tietze: Dolor músculo esquelético.
C.R.S.F / K.S.M.G
DIFERENCIAS ENTRE LA DISECCIÓN TIPO A - El problema se produce a distal donde el
VS TIPO B falso lumen termina obliterando el lumen
de alguna rama de la aorta, y eso hace que
el flujo no pase por el verdadero lumen
hacia las vísceras.
- Si es que se producen reentradas a nivel
de las ramas, es posible que estas salven
el órgano, ya que la sangre viene por el
falso lumen, pero reentra hacia distal y
vuelve entrar al órgano que lo necesita.
Esto se puede ver en el escáner.
- Son más frecuentes las tipo A. Frecuencia y localización de mala perfusión

- Ambas son más frecuentes en hombres en disección aórtica aguda:
- La edad de presentación es un poco más
joven en las tipo A.
- Se ve que el dolor retroesternal se da más
en el tipo A que en el B, y el interescapular
más en tipo B que en tipo A, sin embargo,
se debe tener siempre presente que se
pueden dar en ambas. - La mitad de los paciente van a tener
compromiso de los riñones, lo mismo con
Compromiso de vasos distales: las EEII que se encuentran frías y sin
- Error en el esquema: muestra el pulsos.
verdadero lumen más grande que el falso - El compromiso mesentérico en hasta 1/5
lumen y en la realidad sucede todo lo de los paciente y eso probable diagnóstico
contrario de muerte de muerte.
- En primera instancia (primeros minutos u - Compromiso coronario en 5 a 10% de los
horas) la adventicia mantiene el diámetro paciente, tampoco se alcanzan a salvar.
de la aorta indemne y eso hace entonces - Entonces el desastre no es en la aorta
que el falso lumen empiece a crecer a misma sino en las consecuencias más allá
expensas del verdadero, llegando a ser 3 o del sitio de rotura.
4 veces más grande.
C.R.S.F / K.S.M.G
PRESENTACIÓN CLÍNICA CRÓNICA - Radiografía de tórax con anormalidad en
- El paciente no consulta y sobrevivió a 60 – 90% en disección aguda:
todas las posibles complicaciones de la ensanchamiento del mediastino,
etapa aguda, llega al Cesfam y dice “hace desviación de la tráquea.
tiempo tuve un dolor super fuerte,
consulté y no me encontraron nada, me
dieron un analgésico y me fui a mi casa.
Ahora vengo porque se me están
poniendo negros los dedos de los pies o
me estoy cansando (disnea)”. Se parte el
estudio con escáner y se encuentra una
disección que puede ser tipo A o B.
También puede ser que se parta con una
radiografía de tórax y se encuentra el Estudios que se debe pedir en un síndrome
mediastino ensanchado o la tráquea Aortico agudo:
desviada a la derecha y se empieza a hacer
el cuadro de una disección que pasó y
ahora el paciente está haciendo las
complicaciones de mediano plazo, que
normalmente son subagudas
- Este paciente se debe derivar a cirugía,
pero NO ES UNA EMERGENCIA.
- Disección crónica asintomática la mayoría
de las veces.
- Insuficiencia aórtica se puede presentar
en disección crónica tipo A.
IMÁGENES
- Insuficiencia cardiaca congestiva /fatiga
1. TAC: es lo que se hace hoy en día para los
/disnea /dolor torácico
síndrome aórticos agudos, muy buena S y
- Mal perfusión con parálisis es rara en
E. Es la única que sirve para el diagnóstico
disección crónica.
en Chile.
Imagen: angioTAC. Se ve la imagen típica de
DIAGNÓSTICO
un escáner, donde se puede distinguir la aorta
- Exámenes de sangre pueden mostrar:
ascendente con el lumen verdadero y falso y
• Leucocitosis
la aorta descendente. También se ve el piso
• Anemia
de la aurícula izquierda donde llegan las
• Función hepática venas y arteria
• Creatinina pulmonar en su
• Mioglobina nacimiento. La
• Ácido láctico. aorta está
- ECG 20% presentan alteraciones en dilatada y se ve
disección tipo A /hipertrofia ventricular. un margen en
C.R.S.F / K.S.M.G
el centro, que es la típica imagen de los que 4. Ultrasonido.
llamamos el “flap de disección” que separa el
verdadero y falso lumen. 5. Ecocardiografía: el paciente llega por otra
razón, buena S y E cuando la disección es
2. RNM: guías de EEUU, en Chile no hay proximal, pero cuando es distal el
mucho acceso. ecografista no es capaz de verlo.
Imagen: disección crónica. Se ve el corte
transversal, la aorta ascendente, vasos del
cuello y aorta descendente. Se ve claramente
el flap de disección y como se produce el falso
lumen que es muy grande, el verdadero
lumen queda escondido y si el falso lumen
termina obliterando las ramas de la aorta, los Imagen: ecocardiografía. Se ve el flap, la
órganos son los que van a sufrir. En la imagen aorta, se ve en un corte transversal y otro
B de la coronal. En la imagen longitudinal se aprecia
izquierda, que el falso lumen ha ido disecando hacia
corte coronal, proximal (ventrículo izquierdo), la rotura
se ve de frente probablemente ocurrió mucho más arriba y
y el flap de se fue disecando hacia proximal entonces el
disección en la peligro es que se diseque una arteria
aorta coronaria que nacen en los senos de Valsalva
ascendente y o puede disecar la válvula aortica haciendo
descendente. que esta se vuelva insuficiente.
6. Ecografía transesofágica: mejor S y E que

3. Aortografía: ya no se hace. la ecocardiografía, pero se hace menos
Imagen: veces como hallazgo, el paciente viene a
Compromiso de estudiarse una válvula mitral y se
ostias coronarias encuentra con una disección antigua.
en 10 – 20% en
DA tipo A. Esto es MANEJO DE DISECCIÓN AGUDA TIPO A
da un cuadro de - 15% paciente fallece en las primeras 48h
infarto, solo que - 1% de mortalidad por hora.
este no es por - Importante: Desde el momento en que se
placa, sino que es les hace el diagnóstico hasta que se
por disección de soluciona el problema se va a ir muriendo
la arteria coronaria. Ateroesclerosis 1% por hora, entonces si se demoran 10
coronaria en 20% de DA aguda. Se ve la aorta horas en solucionar el problema, de los
ascendente, la aorta descendente y el flap de que consultaron y les hicieron el
disección donde se ve el verdadero y el falso diagnóstico 10% se han muerto.
lumen.
C.R.S.F / K.S.M.G
- Manejo quirúrgico siempre, nunca de Indicaciones de cirugía:
tratamiento médico.
- Manejo médico para lograr estabilidad
hemodinámica (HTA), es decir, bajar la
presión hasta niveles que permitan la
perfusión.
- Mantener PAS 90-100mmHg
- FC objetivo 60 lpm
- Manejo dolor: disminución de
catecolaminas.
CIRUGÍA
Objetivo: evitar rotura mientras se
restablece flujo por lumen verdadero. Evitar
que el paciente se muera, es una cirugía de Consideraciones quirúrgicas en disección
profilaxis, no se va a cambiar nada más que tipo A:
eliminar la probabilidad de que el paciente se - Extensión de disección
muera en la medida en que se reemplace el - Necesidad de By pass cardiopulmonar
lugar roto y la adventicia que está - Temperatura
conteniendo el hematoma. - Protección cerebral:
Presencia de disección tipo A: cirugía • Perfusión anterógrada por arteria
Mayores de 80 años presentan peor axilar
pronóstico. Edad por si sola no constituye • Hipotermia (14 – 32°) 20 minutos de
una razón de exclusión, pero la reserva seguridad
(estado de los órganos) de un paciente de 70 • Uso de EEG
u 80 no es la misma que de un paciente más • Uso de vena cava superior en
joven, y eso hace que no se tolere la isquemia canulación bicava
que está sufriendo por la disección más el • Uso de hielo a nivel cefálico
trauma de la cirugía. • Uso de corticoides previo a hipotermia.
Contraindicación: - Protección miocárdica
- Estado neurológico, es decir, el paciente - Manejo de insuficiencia aórtica
ya hizo un AVE, ya no despierta, ya está - Manejo de isquemia de órganos.
hemipléjico. - Uso de NIRS
- Paciente en que el estatus es - ECO TEE
desconocido, por ejemplo: paciente viene - Líneas arteriales
en la ambulancia de los ángeles, en el - Canulación femoral
camino se agito, lo sedaron y lo intubaron, - Perfusión cerebral anterógrada por axilar
llego a la unidad coronaria del hospital o tronco braquiocefálico
regional, ese paciente mientras no - Monitoreo de temperatura
despierte no se opera. - Uso de cell – saver
- Hipotermia
C.R.S.F / K.S.M.G
Técnica quirúrgica:
- Si no hay compromiso de aorta
ascendente / transección de la aorta 5 a
10 mm sobre unión sino – tubular
- Si hay compromiso de la raíz uso de
Pledgets para unir las capas de la aorta
separadas
- Luego alcanzar temperatura de
hipotermia / paro circulatorio breve / Si uno considera que debe hacer más cosas se
perfusión cerebral puede reemplazar no solo la aorta
- Si la íntima no está dañada se puede ascendente, sino que todo el arco e incluso
realizar anastomosis distal parte de la aorta descendente. Como
- Si la íntima está dañada / reconstrucción cirujanos no se puede llegar tan abajo, pero si
de hemiarco reemplazar el comienzo de la aorta
descendente, arco y toda la aorta
ascendente.
Lo que vaya a ser finalmente depende de la

experiencia del cirujano, de la situación en la
cual esté el paciente y lo que encuentre
anatómicamente.
Esquema de la aorta donde se aprecia la
aorta descendente, válvula aortica y la aorta
ascendente disecada
Se saca completamente, y la cirugía mínima
que se debe hacer es reemplazar desde la
unión sinotubular hasta la emergencia del
tronco braquiocefálico, eso es lo mínimo que
se debe resecar porque ese es el segmento de En este esquema se ve el falso lumen grande
la aorta donde si se produce extravasación de y el verdadero lumen más pequeño que es el
la sangre esta irá al pericardio, el paciente se tamaño original de la aorta, con roturas, se
va a taponar y va a morir. De ahí se puede ve que se descabezaron los vasos del cuello,
reemplazar hacia distal lo que uno considere físicamente se separaron del verdadero
necesario. lumen. Esto por suerte es poco frecuente,
En la imagen B el cirujano se extendió por la pero puede suceder, y no se saca nada con
curvatura menor del arco aórtico para reemplazar solo la aorta ascendente, porque
resecar parte de la aorta. los vasos del cuello van a quedar sin
irrigación, entonces se debe reemplazar
hasta el nacimiento de la subclavia izquierda
y reconectar los verdaderos lúmenes a la
prótesis de Dacrón.
C.R.S.F / K.S.M.G
RESULTADOS verdadero lumen con la fuerza axial
- Mortalidad cirugía disección tipo A 1965 suficiente para obliterar el falso lumen
40% (DeBakey) tanto a proximal como a distal. De esa
- Actualmente entre 10-30% forma se aisla el falso lumen de la presión
- IRAD: 526 paciente con disección tipo A intraluminal y deja de crecer, con eso se
que fueron a cirugía (18 centros) solucionan las complicaciones (dilatación
• 92% con reemplazo de aorta de la aorta descendente).
ascendente. - 20 – 30% necesita tratamiento quirúrgico
• 32% con reemplazo de raíz aortica. endovascular o abierto (mortalidad 30% a
• Arco parcial 23% 30 días).
• Arco completo 12% - Indicación quirúrgica:
• Arco descendente 4% • Dolor persistente, recurrente
- Mortalidad global 25% • Imposibilidad de manejo de presión
• 31% con inestabilidad hemodinámica arterial
• 17% con estabilidad hemodinámica • Expansión de diámetro aórtico
• Causas de muerte: rotura aortica 33%, acelerado
complicaciones neurológicas 14%, • Signos de rotura
isquemia visceral 12%, taponamiento • Signos de malperfusión.
cardiaco 3%, no especificado 42%.
DISECCIÓN TIPO B
- Es una urgencia.
- La rotura se produce en la aorta
descendente y lo más probable es que no
requiera una intervención, ya sea
quirúrgica o endoprótesis.
- El primer tratamiento es médico, que
consiste en: Antes cuando se complicaban las disecciones
• Manejar la presión tipo B se hacía esto, que es una mega cirugía
• Tratar el dolor donde se reemplazaba toda la aorta
- Manejo médico: sobrevida 85% al año y descendente y se instalaba una prótesis de
71% a los 5 años. Dacrón. Esta cirugía tenía pésimo resultado,
- Si el tratamiento médico falla porque el no solo porque se hacía en el setting de una
paciente se complica con dolor, emergencia, sino que la cantidad de aorta
inestabilidad hemodinamica, compromiso que se reemplazaba era inmensa.
visceral o isquemia medular, el
tratamiento es endoprótesis “Tebar”.
- Endoprótesis: El cirujano entra por una
femoral o iliaca, puede llegar hasta la
emergencia de la subclavia izquierda e
instala entonces un stent, que entra por el
C.R.S.F / K.S.M.G
HEMATOMA INTRAMURAL
- Parte fisiopatológicamente igual que una frecuente que el diagnóstico sea por
disección tipo A, pero a diferencia de esta hallazgo a que el paciente consulte por
el hematoma se mantiene dentro de la dolor de espalda o pecho. Son síntomas
pared aortica, no rompe la íntima y no mucho más inespecíficos.
entra al lumen. Disección aortica sin - Para la detección de un HI aórtico agudo,
puerta de entrada la ETT tiene baja sensibilidad.
- Hemorragia intraparietal, habitualmente - Con un valor de grosor del HI de 5mm2, la
intramedial. sensibilidad de la ETT para detectarlo se
- Causa: rexis de la vasa vasorum de la capa estima <40%.
media aórtica. - La TAC (diagnóstico) y la RNM son las
- Ubicación: técnicas de referencia en el diagnóstico y
• Aorta ascendente 48% clasificación de los hematomas
• Aorta descendente 44% intramurales.
• Arco 88% - Un engrosamiento semilunar con alta
- Diagnóstico: atenuación es patognomónico de HI.
• ETE
• AngioTAC EVOLUCIÓN
• RNM
- Engrosamiento de la pared aórtica circular
o semicircular sin flap de disección.
AngioTAC: Se ve la
aorta ascendente, la
aorta descendente y
en esta se ve que la
pared se ve mucho
más gruesa que lo que
se ve la ascendente.
DIAGNÓSTICO
- Los hematomas intramurales se
HISTORIA NATURAL
diagnostican en presencia de un
- En la serie IRAD, la mortalidad hospitalaria
engrosamiento de la pared aórtica >5mm,
por HI de tipo A era similar a la de las DA
circular o en forma de medialuna, en
de tipo A y se asoció a la proximidad de la
ausencia de flujo de sangre detectable.
válvula aórtica. Es por eso que los HI se
- Son mucho menos sintomáticos que las
tratan igual que la disección tipo A y se
disecciones tipo A y es mucho más
llevan a cirugía.
C.R.S.F / K.S.M.G
- En la práctica se trata a los HI con un poco Predictores de complicaciones del HI:
menos de urgencia que las disecciones - Dolor persistente y recurrente a pesar del
tipo A, se asume que el problema aún está tratamiento médico agresivo
contenido a la pared y si el paciente - Control difícil de la presión arterial
consulto y lleva un tiempo lo más - Afectación de la aorta ascendente
probable es que no se rompa. - Diámetro aórtico máximo >50mm
- Varias series revelaron que el 30 – 40% de - Grosor máximo de la pared aortica
los HI de tipo A evolucionaron a una DA, y >11mm
el mayor riesgo en los primeros 8 días tras - Diámetro aórtico aumentado
la aparición de los síntomas. - Derrame pleural recurrente
- Los HI de tipo B agudos tienen un riesgo - Úlcera penetrante o lesión ulcerosa
de muerte hospitalaria <10%, similar a la secundaria a disecciones localizadas en el
observada en las DA tipo B. segmento afecto
- El pronóstico a largo plazo de paciente con - Detección de isquemia de órganos
HI es más favorable que el de los paciente (cerebro, miocardio, intestino, riñones,
con DA. etc.)
- La supervivencia a los 5 años descrita en la
serie de HI osciló entre el 43 y el 90%.
ULCERA PENETRANTE
- 2 – 7% de todos los SAA EVOLUCIÓN
- Placa ateroesclerótica que luego de una
erosión y ulceración inicial, rompe la
lámina elástica interna y penetra la capa
media.
- Localización más frecuente aorta torácica
descendente media y baja (tipo B)
- Únicas, múltiples o bilobuladas.
- En el fondo de la úlcera se puede
encontrar material necrótico, células
espumosas, cristales de colesterol y
trombos (riesgo de embolia).
- Desde el punto de vista del tratamiento es
igual que los otros SAA, pero se trata con Imagen: AngioRNM. Se ve
menos urgencia que una disección tipo A. una lesión anular por
Se reemplaza la aorta ascendente. dentro de la aorta con
escape de sangre a la
pared que contiene el
saco.
C.R.S.F / K.S.M.G
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. Cuándo el paciente genera una realmente se debe empezar a apurar a la
fenestración a distal y la sangre del falso gente para encontrar una solución
lumen entra a la aorta nuevamente ¿La quirúrgica, pero uno podría pensar también
sintomatología disminuye? que entremedio se pudiera hacer una
No. El falso lumen se mantiene presurizado, punción pericárdica para evacuar el
en la práctica la misma presión que el pericardio y disminuir el taponamiento, uno
verdadero lumen y como la adventicia no de los peligros de eso es que al liberar el
está hecha para tolerar esa presión, el falso taponamiento pericárdico, vuelve a bajar la
lumen se hace mucho más grande que el presión del espacio pericárdico y la
verdadero y empieza a colapsar el verdadero extravasación de sangre de la aorta se hace
lumen y los vasos distales nacen del más probable, entonces puede que uno
verdadero, entonces si el falso lumen se termine exanguinizando al paciente a través
mantiene presurizado lo más probable es que de una punción pericárdica.
haya más problemas.
Si se forma un fondo de saco ciego y el falso 3. ¿Con la cirugía uno busca reemplazar la
lumen se trombosa y no se rompe ese es un zona donde se produjo la rotura de la
mejor escenario a que haya reentradas íntima? ¿Y el lumen falso que queda
distales las cuales hacen que se mantenga después se oblitera solo?
presurizado el falso lumen que es más Si. Pasan 2 cosas, o finalmente se oblitera y
probable que se rompa. se reabsorbe o se mantiene presurizado, si
ocurre esto último en un porcentaje no
2. Los paciente con hipertensión arterial o menor de paciente se dilata la aorta
con presiones altas, hay que pensar en descendente principalmente requiriendo un
disección ¿puede ser que en algún caso segundo procedimiento.
llegue un paciente con hipotensión? Es por eso que en algunas partes se soluciona
La razón más probable que un paciente con todo de un viaje, es decir, la aorta
DA tipo A llegue con hipotensión es porque ascendente, el arco y se deja una prótesis o
se está rompiendo hacia el saco pericárdico y un stent puesto en la aorta descendente de
el paciente se está tamponando. tal forma de evitar la dilatación futura.
Eso puede suceder en forma masiva en cuyo Nosotros si bien tenemos la prótesis que
caso el paciente no va a contar la historia, se puede hacer eso, no la usamos en ese
va a tamponar en minutos o puede ser de escenario porque eso agrega tiempo
forma más lenta y que de tiempo para quirúrgico y una serie de complicaciones
alcanzar a operarlo. También puede ser que potenciales.
el paciente tenga una extravasación de Entonces es una cosa a considerar, el lumen
sangre inicial y luego que con la disminución falso residual, pero como concepto lo que se
de la presión eso disminuya y eso da tiempo. pretende con la cirugía de la disección tipo A
Pero si uno ve un paciente que sabe que tiene es salvar la vida, no preocuparnos de lo que
disección tipo A, hipotenso, eso ya no solo va a pasar a futuro.
constituye una emergencia sino que
C.R.S.F / K.S.M.G
4. El reemplazo de la aorta con la prótesis 6. Al principio se refería mucho que había
¿Cómo se llama la operación? que pedir un escáner, ¿se refería a
La prótesis se llama toraflex, es una prótesis AngioTAC de tórax?
que reemplaza toda la aorta ascendente, los Sí, en general la imagen que más sirve es el
vasos del cuello y se previene con un stent AngioTAC de tórax. Yendo a la finesa misma
que a futuro el segmento distal se dilate y no uno debería pedir un escáner gatillado es
hayan reentradas que puedan presurizar el decir que las imágenes son tomadas en
falso lumen. relación al latido cardiaco porque se puede
dar que el movimiento de la aorta con cada
5. Con el manejo en agudos se mencionaba latido de imágenes falsas de un flap de
que llegaban paciente que estaban disección y pasa muy frecuentemente que
sedados, intubados y que no se operaban tenemos un dg subrayado de disección tipo A
altiro ¿Por qué entonces se debería sedar y al mirar las imágenes se sabe que no es una
o intubar, o no corresponde? disección tipo A porque el tipo de flap no es
Uno no debe sedar o intubar si no tiene una como el que se mostró sino que sutilmente
razón, pero lo que pasa habitualmente que diferente.
llegan paciente de otros hospitales, en la
ambulancia de camino pueden pasar varias
cosas, por ejemplo el paciente se puede
agitar (nerviosismo, o porque está haciendo
un problema cerebral o empieza con disnea),
en cualquiera de las circunstancias se seda e
intuba arriba de la ambulancia y así llega a la
unidad de coronarios, entonces en ese
momento no se sabe la situación neurológica
del paciente, y como a los paciente hay que
anticoagularlos al máximo, la cirugía requiere
paro circulatorio, entonces las posibilidades
de tener complicaciones neurológicas por la
cirugía per se no son bajas, si entramos con
un paciente que ya tiene el cerebro dañado
se va a salir con un paciente muerto.
Entonces lo que se hace habitualmente es
quitarle la sedación al paciente y esperar que
despierte, si despierta y es capaz de seguir
ordenes simples se considera que tiene un
estatus neurológico bueno y se lleva a
pabellón, si no es capaz de hacer eso se pide
un escaner cerebral, y dependiendo de eso va
o no a cirugía.
C.R.S.F
cirugia coronaria
Dr. Rodrigo Reyes
HISTORIAS se adhiriera a la superficie miocárdica y con

No es una cirugía nueva, lleva unos 60 años eso formar colaterales para irrigar. Un doctor
en el mundo. sacaba la mamaria y la conectaba de forma
directa al músculo. Los resultados no eran
muy buenos, eran cirugías que no se
expandieron porque eran difíciles de
reproducir, tenían riesgos de morbilidad y los
resultados a largo plazo no eran buenos.
El dr. Rene Favaloro cambió el paradigma de

la enfermedad coronaria. En esta época se
sabia que las obstrucciones de las coronarias
causaban infartos y angina, pero ahora
fueron capaces de caracterizar mejor las
Antes de la cirugía coronaria como la lesiones coronarias y empezar a teorizar que
conocemos hoy, muchos cirujanos habían si uno conectaba un conducto más allá de la
desarrollado distintas técnicas para poder lesión se podía devolver la irrigación al
revascularizar el corazón, porque desde hace corazón. El dr. Favaloro no fue el primero en
muchos años se empezó a tener el concepto hacer el bypass coronario como lo
de que el dolor anginoso, infartos y algunas conocemos hoy, el primero fue un médico
enfermedades CV estaban relacionadas. Se ruso que realizó una anastomosis coronaria
teorizó que para curar estas enfermedades en los años 60 y el dr. Debakey también
era necesario devolver la irrigación al realizo una anastomosis coronaria con vena
corazón, para esto algunas técnicas antes que Favaloro, sin embargo, Rene
alternativas habían sido, por ejemplo, ligar la Favaloro fue el primero en publicar esto,
arteria mamaria esperando que se formaran distribuirlo ampliamente y realizarlo de
colaterales que llegaran al corazón, llevar de manera sistemática publicando sus
forma directa algunas fuentes de irrigación resultados.
como músculos pectorales, omento mayor, La cantidad de publicaciones sobre
yeyuno o pulmón y suturandolo de forma enfermedad coronaria creció año a año, en
directa al corazón para que formara las últimas décadas se publican anualmente
colaterales e irrigara mejor e incluso hubo más de 2500 artículos sobre enfermedad
algunos médicos que generaban pericarditis coronaria, lo que convierte a la cirugía
con distintos irritantes como polvo de hueso, coronaria en el procedimiento más estudiado
talco o formaldehido y así que el pericardio
1 Cirugía Cardíaca |
C.R.S.F
en el mundo e historia de la medicina. Eso lo entre la segunda arteria mamaria, arteria

hace altamente seguro y confiable. radial o vena safena.
En los 90s se introdujeron revoluciones
técnicas, como la cirugía mínimamente
invasiva, es decir, por incisiones más
pequeñas como mediastinotomía,
miniesternotomía o minitoracotomía y la
introducción de estabilizadores coronarios
para realizar cirugía a corazón batiente.
La última década estuvo marcada por varios
estudios donde la cirugía coronaria se
consolida como el tratamiento superior para
la revascularización. Se le empieza a
comparar con los stent coronario que
aparecieron a mediados de los 70s, en estos
estudios la cirugía coronaria se confirma
como un tratamiento útil para mejorar la
calidad de vida y la sobrevida a largo plazo de
los pacientes y se confirma como el mejor
Desde ese entonces podemos ver que se tratamiento para un amplio espectro de los
generaron avances en cirugía coronaria. pacientes con enfermedad coronaria.
Favoloro reportó 248 casos, después el 71 el
dr Carpentier empezó a usar la arteria radial
como injerto (Favoloro ocupaba la vena
safena), en los años 70 se empezó a mejorar
la cardioplejia para poder detener el corazón
y hacer la anastomosis con el corazón
detenido.
Empezaron a aparecer muchos trials que
comparaban la cirugía coronaria vs
tratamiento médico, se comparaban
distintos tipos de bypass.
En los años 80 se demostró que la
anastomosis de la arteria mamaria interna a
la descendente anterior era superior al
bypass coronario y desde ese entonces la El diagrama a continuación de la OMS nos
arteria mamaria interna se empezó a utilizar muestra en la población global de nuestro
ampliamente para la descendente anterior y planeta cuales son las causas de muerte del
actualmente es el Gold Estándar. planeta. Indiscutiblemente la enfermedad
Normalmente se utiliza la arteria mamaria isquémica del corazón lidera las muertes en
interna para la descendente anterior y para el el mundo, seguidas por el Stroke, EPOC y
resto de los vasos objetivos se puede elegir causas infecciosas que se dan principalmente
C.R.S.F
en países de menores recursos, así como las HISTORIA NATURAL

muertes neonatales y enfermedades Riesgos que corre un paciente con
diarreicas. enfermedad coronaria:
- En un paciente con enfermedad de tres

vasos con compromiso critico de >95% del
área proximal el riesgo de morir cada año
es de 8,2%
- Incluso el paciente que tiene un solo vaso
enfermo independiente del vaso tiene un
riesgo de 1,4% de morir cada año
- Si es solo el área proximal comprometida
el riesgo es de 3,4%.
También se realiza una comparación entre el - Los pacientes con enfermedad coronaria
año 2000 y 2019 y nos muestra cuanto a tienen un riesgo no despreciable de
crecido la enfermedad coronaria como causa fallecer dentro de un año por la
de muerte, mucho más que cualquiera de las enfermedad y con la cirugía coronaria
otras, es decir, cada año que pasa hay más esto se puede cambiar y aumentar
paciente que mueren de esto. significativamente la expectativa de vida
Las enfermedades crónicas no transmisibles de los pacientes.
como la HTA, DM, obesidad y sedentarismo
cada vez aumentan en el mundo y eso hace
que cada año veamos más pacientes con
enfermedad coronaria y más complejos
como paciente con enfermedad multivaso,
múltiples intervenciones y de mayor edad a
medida que aumenta la expectativa de vida a
nivel global.
- Comparando el año 85 con 2013 se ve

como en la mayoría de los países
desarrollados la cirugía coronaria ha
aumentado significativamente.
C.R.S.F
INDICACIONES DE REVASCULARIZACION Recomendations according CABG PCI

to extent of CAD Class Level Class Level
En pacientes con angina estable o isquemia
One – vessel CAD
silenciosa. Without proximal LAD IIb C I C
Extensión de la CAD Clase Nivel stenosis
Para Enfermedad del tronco con I A With proximal LAD stenosis I A I A
pronostico estenosis >50% Two – vessel CAD
Estenosis proximal de la I A Without proximal LAD IIb C I C
descendente anterior stenosis
>50% With proximal LAD stenosis I B I C
Enfermedad de 2 o 3 vasos I A Left main CAD
con estenosis >50%, con FE With slow SYNTAX score (0 – I A I A
reducida (≤35%) 22)
Grandes áreas de isquemia I B With intermediate SYNTAX I A IIa A
detectadas con pruebas score (23 – 32)
funcionales (>10%VI) o FFR With high SYNTAX score I A III B
invasivo anormal (≥33)
Lesión coronaria única con I C Three – vessel CAD without diabetes mellitus
estenosis >50% With low SYNTAX score (0 – I A I A
Para Estenosis coronaria I A 22)
síntomas hemodinámicamente With intermediate or high I A III A
significativa, en presencia SYNTAX score (>22)
de angina, con respuesta Three – vessel CAD with diabetes mellitus
insuficiente al tratamiento With low SYNTAX score (0 – I A IIb A
médico 22)
En específico para enfermedad coronaria, la With intermediate or high I A III A
indicación es IA para la mayoría de los casos SYNTAX score (>22)
o configuraciones de enfermedad coronaria.
El único tipo que no sería un buen candidato Comparación de riesgos y beneficios:
es aquel paciente que no tenga compromiso Favorecen uso de la cirugía coronaria:
de la descendiente anterior proximal, en ese - Diabetes: buen resultado de la cirugía
caso la cirugía coronaria se ve en reunión porque tienden a ser pacientes con
cuando se hace y tiene indicación IIC, al enfermedad multivaso, la CAD tiende a
contrario de la angioplastia que tiene ser más difusa y progresiva.
indicación IC. Es decir, si tenemos un paciente - FE reducida del VI ≥35%
que, por ejemplo, tiene un lesión única de la - Contraindicaciones para la antiagregación
coronaria derecha o de la circunfleja plaquetaria dual (DAPT)
probablemente no sea un buen candidato - Reestenosis difusa en la angioplastia
para operarlo, porque el mayor impacto de la - Lesiones coronarias complejas con score
cirugía coronaria es cuando se revasculariza SYNTAX ≥23
la pared anterior, más que en otros lugares. - Pacientes cuya anatomía dificulte la
Pero para todas las otras configuraciones angioplastia coronaria
donde si hay compromiso de la descendiente - Arterias coronarias severamente
anterior proximal, el paciente sería un buen calcificadas
candidato para cirugía coronaria y los - Enfermedad de la aorta ascendente con
resultados a largo plazo van a estar bien indicación de cirugía.
fundamentados y estudiados. - Cirugía cardiaca concomitante.
C.R.S.F
Favorecen el uso de angioplastia: - Mientras más compleja es la enfermedad

- Comorbilidades graves coronaria es mejor operar al paciente,
- Pacientes frágiles, edad avanzada, poca porque los resultados de la angioplastia
expectativa de vida en lesiones muy complejas no van a ser
- Movilidad reducida y condiciones que tan buenas a largo plazo, a diferencia de la
afectan el proceso de rehabilitación cirugía que seguirá siendo bueno
- Lesiones coronarias simples con score independiente de la complejidad
SYNTAX 0 – 22
- Anatomía dificulta la revascularización
con cirugía
- Deformación del tórax severa o escoliosis
- Secuelas de radiación en el tórax
- Aorta de porcelana: aorta severamente
calcificada
EVALUACIÓN
Evaluación Anatómica: SINTAX score
Ejemplo: hay un paciente con score 21, tiene

enfermedad de 3 vasos, pero todas sus
lesiones son únicas y simples, en cambio, al
otro lado hay un paciente que también tiene
enfermedad de 3 vasos, pero que en cada
vaso tiene lesiones severas.
Evaluación de Riesgo:
- Cada arteria coronaria se divide en - En la actualidad hay dos tipos de score
segmentos, en total 16. descritos, por un lado, tenemos el
- Aplicado por el cardiólogo EuroSCORE que es de la sociedad europea
- Evalúa la complejidad anatómica de la y es el más utilizado en nuestro medio y
lesión coronaria y se le asigna a cada tipo también está el score de la STS
de lesión un puntaje
- Una lesión en bifurcación, larga o muy Ejemplo: EuroSCORE aplicado a un paciente
calcificada son más complejas, y a medida de 70 años, hombre con función renal normal,
que se van sumando lesiones más diabético, FE moderadamente disminuida y
aumenta el puntaje del SYNTAX que se le realizará una cirugía coronaria
- Puntaje: electiva
• Leve <22 Este Score predice mortalidad, y nos dice que
• Intermedio 23 – 32 este paciente tendría un riesgo de morir por
• Grave >33 la operación de 1,49%, un riesgo aceptable.
C.R.S.F
Revascularización miocárdica:
- Se quiere lograr llevar un bypass a cada

vaso objetivo enfermo
- Se utilizan distintos conductos que se
obtienen del mismo cuerpo del paciente.
Con mayor frecuencia se utiliza la arteria
mamaria izquierda y con ella en casi el
99% de los casos se realiza una
anastomosis de la descendente anterior
Esto se complementa con evaluación visual proximal.
del paciente, también se pueden aplicar - El año 86 se demostró que a largo plazo el
escalas de fragilidad, pero en general se ve al mejor injerto es la arteria mamaria
paciente en el policlínico y se le hace una izquierda al mejor vaso objetivo o el más
evaluación un poco subjetiva de su condición. importante que es la arteria descendente
La indicación de cirugía, por un lado, es anterior
anatómica, pero también hay otras variables - Para el resto de los territorios se puede
como la fragilidad del paciente o elegir entre vena safena, otra mamaria o
comorbilidades asociadas que nos pueden arteria radial (generalmente izquierda a
hacer elegir el tratamiento para menos que sea zurdo)
revascularizar.
En casos más complejas se conversa con los Pasos de la cirugía:
cardiólogos y en conjunto se decide lo mejor - Abordaje: esternotomía media. Algunos
para cada paciente. Ese concepto es lo que se abordajes alternativos son por una
llama el “Heart Team” pequeña mediastinotomía, pequeña
toracotomía e incluso cirugía robótica,
TÉCNICA QUIRURGICA pero en cirugía coronaria su uso es
A la mayoría de los pacientes se les aborda limitado y solo en algunos centros del
con esternotomía media, para ayudar la mundo, además sus resultados a largo
cirugía se ocupan lentes con lupas para ver plazo no son mejores que los de la
3,5 veces más grande. En esta cirugía esternotomía media y pueden ser peor.
participa mucha gente. - Conductos: LIMA, RIMA, arteria radial, VSI
- Canulación para CEC
C.R.S.F
- Entrada en circulación extracorpórea - Vena safena: realizado por un enfermero

(CEC) quirúrgico. Se puede obtener mediante
- Confección de anastomosis distales (vaso cirugía abierta, es decir, con una o más
objetivo) y proximales (según incisiones en el muslo y pierna del
corresponda, a la aorta ascendente) pacienta, se realiza una gran incisión y se
- Salida de CEC va disecando la vena o con técnica
- Revisión de geometría y hemostasia endoscópica (la más usada en HGGB)
- Cierre: se da protramina para revertir la donde se realiza una incisión un poco más
heparina. abajo de la rodilla y a través de ella se
Esta cirugía dura entre 3 y 4 horas introduce un sistema de videoendoscopio
por el cual se puede ir disecando todo el
Obtención de conductos: recorrido de la vena sin generar mayores
- Arteria mamaria interna izquierda: hecha incisiones, en general son 3 incisiones, una
la esternotomía media, el cirujano vez disecada toda la vena se introduce
introduce un separador especial que otro elemento como gancho o bisturí con
levanta un lado del esternón. Se expone el el cual se van cortando todas las ramas de
esternón con el separador, se diseca la la vena. En general se privilegia el uso del
grasa mediastínica y diseca hasta las muslo, porque tiene mejor cicatrización y
pleuras, sin abrirlas, luego utilizando un la vena es de mejor calidad. El largo de la
electrobisturí se abre la fascia vena obtenida depende de la cantidad de
retroesternal e identifica la arteria bypasses que se le quieran hacer al
mamaria que tiene un recorrido paralelo paciente.
al esternón, aproximadamente a 2 cm del
borde esternal y tiene 3 a 4 mm de
diámetro. Las ramas intercostales de la
arteria mamaria se clipean y cortan.
Cuando se va a utilizar se corta el
segmento distal sin desconectarla de su
pedículo de la arteria subclavia, luego se
conecta con la arteria descendente Imagen: resultado luego de una safenectomía
anterior. convencional. En el equipo de HGGB se realiza
con técnica de puentes cutáneos, es decir, en
- Arteria radial: con un bisturí armónico o vez de una gran incisión en la pierna, se hacen
monopolar estándar. La arteria se varias pequeñas dejando puentes porque eso
despega del antebrazo del paciente y una mejora la cicatrización.
vez lista se cortan ambos segmentos y se
puede llevar en configuración como “Y” o
como injerto a la aorta ascendente para
revascularizar principalmente el territorio
de la pared lateral, en general, la arteria
radial se ocupa para la arteria circunfleja.
C.R.S.F
- La cirugía se realiza con el corazón

totalmente detenido y vacío.
- En el caso de los puentes venosos o cuando
se ocupa arteria radial se realiza una
anastomosis proximal en la aorta
ascendente, completando un puente
aortocoronario.
Imagen: resultado luego de una técnica Cirugía sin CEC:

endoscópica. Se ve una herida bajo la rodilla - Esta cirugía nació a mediados de los años
por donde se introdujo el endoscopio y se 90 y se desarrollaron varias técnicas para
sacó la vena de toda la pierna, hacia distal se poder realizarla.
ve una pequeña incisión para cortar el - Se utilizan separadores especiales,
segmento distal de la vena y hacia proximal estabilizadores especiales que mediante la
en el muslo (no se alcanza a ver en la imagen) succión estabilizan solamente el segmento
se hace una incisión pequeña por donde se de la arteria coronaria que queremos
corta el segmento proximal. El resultado es revascularizar, mientras el resto del
más estético y el riesgo de infecciones es más corazón sigue latiendo.
bajo con esta técnica. - Se utilizan torniquetes coronarios a
proximal y distal para cortar en forma
Bypass coronario: transitoria el flujo de sangre en el
segmento donde se abre la arteria.
- Desde el punto de vista técnico esta
cirugía es más difícil y demandante. El
corazón sigue latiendo, el vaso se sigue
llenando de sangre y es más difícil ver sus
paredes, además siempre existe el riesgo
de que el paciente, en este tiempo de
- Se toma la arteria con pinzas, se abre y circulación detenida, haga alguna
corta realizando una arteriotomía de un arritmia o isquemia y al mover el corazón
par de milímetros y con una técnica para posicionarlo se puede luxar,
especial de sutura se realiza una disminuir el retorno y tener alguna
anastomosis con el conducto a utilizar. inestabilidad hemodinámica.
- Este mismo punto, que es muy fino, se va - Ventajas:
pasando secuencialmente una y otra vez • Se puede realizar la cirugía completa
por el conducto y el vaso objetivo. sin tocar la aorta, lo cual puede ser útil
- Terminada la anastomosis, el cirujano si la aorta está muy calcificada y si se
pasa sangre por el bypass y se observa si canula hay riesgo de embolias
se irrigan los vasos a continuación, con eso • Al no conectar a paciente a CEC se
se asegura que la anastomosis esté puede evitar un potencial daño a otros
permeable. órganos, por ejemplo, el riñón, en que
se sabe que la CEC puede generar
C.R.S.F
cierto grado de falla renal o también en preparada la máquina de CEC en el

la función pulmonar, ya que no es pabellón mientras se realiza esta cirugía
necesario dejar de ventilar los en caso de que el paciente hiciera una
pulmones como si ocurre en la cirugía arritmia ventricular o se hipotensara y se
convencional, así que un paciente con tenga que conectar de urgencia, en caso
EPOC muy severo puede beneficiarse de no utilizarlo esa misma máquina que
de esta técnica. está preparada se puede utilizar en el
- A largo plazo, en manos experimentadas, siguiente paciente, por lo tanto, no se
ha demostrado tener resultados más o desecha ese material.
menos equivalentes a la cirugía - Se realiza en pacientes seleccionados.
convencional, pero en manos poco
experimentadas ha demostrado ser peor MORBIMORTALIDAD
porque al ser más difícil realizar la Resultados en HGGB:
anastomosis en un corazón que está
latiendo esta puede quedar no tan bien
hecha o deficiente y por lo tanto durar
menos tiempo.
- En la actualidad, en HGGB, se realiza esta
cirugía en aproximadamente un 10% de
los pacientes y esa es la tendencia que se
da en casi todo el mundo.
- En algunos países como India o países
asiáticos esta cirugía se realiza mucho
más, en cerca del 60 a 70% de los
pacientes se opera sin CEC. Un motivo
importante es el ahorro de dinero porque
se ahorra todo lo que se gasta en
oxigenador, líneas y máquina de
perfusión, lo que se transforma en una
beneficio económico para el sistema de
salud.
- En países desarrollados lo anterior no se
da tanto o no se ha demostrado, porque - Cerca de un 2% de los pacientes
cuando se realiza este tipo de cirugía fallecieron producto directamente de la
siempre se tiene preparado el oxigenador cirugía coronaria en los 30 días siguientes
y la bomba por si fuera necesario conectar a la misma.
al paciente de urgencia a CEC. En muchos - En pacientes de bajo riesgo la mortalidad
países si esto no se ocupa se bota, pero se operatoria es considerablemente más
cobra igual. baja
- En HGGB en particular no se ha medido, - Al aplicar el EuroSCORE, a medida que el
pero debería tener algún grado de riesgo aumenta, la mortalidad operatoria
beneficio porque si bien si se tiene también tiende a aumentar, es decir, la
C.R.S.F
cirugía va siendo más riesgosa. Lo mismo de ejercicio. Y para la casa se le dejan

con la FEVI indicaciones para disminuir el dolor, pero
- Reparación por hemorragia quiere decir que el paciente prontamente se pueda
que se opera al paciente después de la reincorporar a sus actividades cotidianas.
cirugía porque ha sangrado más de lo que - El tiempo de recuperación total para estas
debería y se lleva a pabellón para ver que operaciones es de más o menos 3 meses,
está sangrando que es lo que se demoran en cicatrizar
- Mediastinitis: completamente las heridas y en
• Una de las complicaciones más consolidar el hueso del esternón.
temidas, pero ocurre poco
• Es la infección profunda del esternón y Comparación de resultados a corto y largo
el mediastino plazo de la cirugía con y sin CEC:
Herida esternal
enrojecida, hay
dehiscencia, aspecto
infectado de la grasa
periesternal y dentro
del esternón es
similar. Se drena con un tubo.
- Para la mayoría de los outcomes no había

mayores diferencias.
- Se percibe un beneficio respecto a la
- La mayoría de los pacientes tras una estadía hospitalaria, en general los
semana después de la cirugía ya están en pacientes permanecen en promedio un
su casa día menos hospitalizados en la cirugía sin
- Actualmente se utilizan protocolos de Fast CEC.
Track para la recuperación, hay
kinesiólogos en la UCI y el objetivo es que Resultados a largo plazo:
dentro de las primeras 12 horas el - Supervivencia: cuanto vive el paciente
paciente ya esté extubado, sin drogas después de una cirugía coronaria. Se
vasoactivas y dentro de las primeras 24 puede evaluar de forma global, es decir
horas ya se esté levantando y en algunos muerte de cualquier causa o
casos haciéndolo caminar, para que supervivencia libre de muerte CV, es decir
dentro de su estadía hospitalaria de una filtrando muertes por otras causas.
semana el paciente pueda empezar a - Eventos: IAM, AVE, reintervención.
rehabilitarse, caminando y con protocolos Recurrencia de la angina
C.R.S.F
Estudio SYNTAX (2013):
- En la mayoría de los pacientes, en cuanto

a mortalidad, al menos a 5 años no se - Al evaluar la necesidad de una segunda
encontraron diferencias significativas, si revascularización, hay una diferencia
bien pareciera haber una ventaja de la considerable, casi el doble.
cirugía, esto no alcanzo significancia
estadística.
- En estudios más recientes y siguiendo a
los pacientes por más años la cirugía si
muestra mejores resultados que la
angioplastia. Mientras más tiempo va
pasando los resultados de la cirugía van
siendo más permanentes y en la
angioplastia va aumentando la mortalidad
y la diferencia empieza a hacerse
significativa. - A medida que el SYNTAX score va
aumentando las curvas se van separando
más, es decir, la angioplastia para lesiones
muy complejas no es tan buena.
- Cerca de un 44% de los pacientes a 5 años
va a requerir un segundo procedimiento
después de una angioplastia vs un 26% en
los pacientes operados.
- Mientras más complejas son las lesiones
más es el beneficio de la cirugía
comparado con el tratamiento
percutáneo.
- Al medir otras variables la diferencias si es

significativa.
- Comparando la tasa de IAM, gana la
cirugía que tuvo menos infartos que el
grupo angioplastiado.
C.R.S.F
Estudios para poblaciones especificas: de la coronaria tendría menor impacto,

- Estudio para diabéticos: la cirugía mostró porque el territorio distal está protegido por
grandes diferencias. En la sobrevida a 8 la cirugía.
años la cirugía fue superior, también en la La cirugía provee una colateralizacion
tasa de IAM y reintervenciones. quirúrgica, por lo tanto, previene IAM en caso
de que los vasos se terminen ocluyendo. Es
por eso que los resultados a largo plazo de la
cirugía sean mejores que los de la
angioplastía, incluso si llegaran a inventar un
stent coronario perfecto, es decir, que no
requiriera aspirina ni antiagregación y que
nunca se tapara, de todas formas podría
haber progresión de la enfermedad coronaria
y oclusiones del mismo stent.
Si bien es cierto que los bypasses pueden
tener una duración limitada y ocluirse, se ha
demostrado que este tiempo permite que el
corazón forme colaterales y así soportar la
irrigación coronaria de un territorio incluso si
el vaso nativo termina ocluyéndose.
¿Por qué son diferentes los resultados de la

angioplastia vs cirugía?
Estudio 2019 teoriza porque los resultados de
la cirugía son mejores a largo plazo.
Los tratamientos son distintos. Por un lado, la
angioplastía realiza tratamiento solo de las
lesiones actuales, la cirugía permite una
colateralizacion o irrigación mucho más
amplia del territorio coronario porque no
solo trata la lesión actual, sino que también
puede tratar lesiones futuras.
Si en los siguientes años post angioplastía
otra lesión más distal progresa y ocluye el
vaso el paciente tendría un infarto, afectando
su calidad de vida, pronostico vital y función
ventricular. En cambio, en la cirugía mientras
el bypass permanezca permeable, la oclusión
C.R.S.F
Resultados a largo plazo de HGGB: - Peores resultados cuando el paciente

tiene una FE disminuida.
- Puede haber un sesgo porque nuestro

sistema de salud no es óptimo y los
pacientes operados son de distintos
centros y puede pasar que no se detecte
algún evento o se pierda el registro.
- Buena supervivencia a largo plazo,
comparable a series internacionales. CONCLUSIONES
- Datos objetivos: certificados de defunción - Técnica extensamente estudiada y
se obtienen del registro civil y se puede validada
saber fácilmente si un paciente está vivo o - Buenos resultados a largo plazo
no en el seguimiento - Mejor tratamiento para un amplio
espectro de pacientes con enfermedad
coronaria
__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. ¿Para qué territorio es mejor la vena 2. A largo plazo estos pacientes ¿podrían
safena? llegar a realizar actividad física
Territorio que no sea descendente anterior, moderada?
se puede ocupar para ramas diagonales, Si, una vez que estén de alta de la cirugía, que
marginales de la circunfleja o ramas de la suele ser a los 3 o 4 meses, los pacientes
descendente posterior o retroventriculares pueden realizar actividad física.
de la derecha. Generalmente a la En general, un paciente cardiópata uno
descendiente anterior le conectamos la siempre contraindica la actividad física
arteria mamaria izquierda, si se elige utilizar competitiva, pero debería poder realizar
un segundo conducto arterial, se prefiere actividad física normal, una vez que el hueso
para la pared lateral del corazón, o sea, ya esté consolidado y la herida cicatrizada.
territorio izquierdo.
C.R.S.F
3. Además de la estadía primero en UCI y sea desproporcionado la pregabalina es útil,

lego en una sala de menor complejidad, sobre todo en las noches.
al alta ¿qué indicaciones tendrían los Se realiza un control al menos a los 15 días
pacientes? después de la operación y si el paciente no ha
Desde el punto de vista no farmacológico los presentado complicaciones el seguimiento lo
pacientes llevan una dieta llamada “dieta siguen realizando los cardiólogos clínicos o
coronaria”, es decir, dieta hiposódica, baja en muchas veces en sus hospitales de base.
ácidos grasos y en realidad no se le pone Estos pacientes debieran ser vistos por
mucho hincapié, se les dice que coman sano cardiólogo al menos unos años después de la
y variado, los nutricionistas les pueden dar cirugía para ajustar tratamiento y evaluar
una minuta más detallada. resultados a largo plazo.
Proscripción del tabaco si son fumadores. La antiagregación plaquetaria y toda esta
Programas de rehabilitación cardiaca que se prevención secundaria, no debiera
pueden aplicar algunos meses después de la suspenderse. Se ha visto que eso prolonga la
cirugía con kinesiólogo. duración de los bypasses.
En cuanto a actividad física el paciente El betabloqueo e IECA/ARAII son para el
debería mantenerse relativamente activo corazón y para los bypasses la aspirina y la
con sus actividades cotidianas. Se les pide atorvastatina, por un lado, evitan que el
que se levanten temprano, caminen y hagan bypass se trombose, mejora la permeabilidad
un poco de marcha, no más que eso. y disminuyen la progresión de la enfermedad
En cuanto esfuerzos físicos mayores, no se nativa.
recomiendan, sobre todo levantar objetos
pesados, porque el hueso todavía no está
consolidado, es decir, la estabilidad del
esternón depende de los alambres que se le
ponen, si el paciente se pone a levantar cajas
o a tomar niños en brazos, se puede cortar
uno de los alambres y el esternón puede ser
inestable y hacer dehiscencias
En cuanto a indicaciones farmacológicas,
todos los pacientes deberían quedar con
antiagregantes plaquetarios (aspirina),
estatinas (atorvastatina), IECA o ARAII y la
mayoría de los pacientes salvo
contraindicaciones con betabloqueadores.
Para el dolor se deja paracetamol como
primera línea y AINES por un tiempo acotado,
lo ideal es que no los tome más de 5 días
seguidos por el riesgo de falla renal. Para
aquellos pacientes con dolores más bien
crónicos o que el dolor de la esternotomía
C.R.S.F / C.A.T.F.
Patologia quirurgica
glandula tiroides
Dr. Álvaro Compan
RECORDATORIO ANATOMICO En relación a la tiroides, en la parte posterior
La tiroides es un órgano central, situado en la están las paratiroides, en relación a los
cara anterior del cuello, debajo de los nervios recurrentes, que producen la
músculos pretiroideos que son 4. paratohormona PTH
Primero está la piel, después las venas
yugulares anteriores y los músculos
pretiroideos que son el esternotiroideo,
esternohioideo, tirohioideo y omohioideo.
Imagen: típico campo

operatorio, el mentón esta
arriba. Es un bocio
multinodular.
Cuando se accede a esta zona operatoria se
encuentra con la glándula que es ricamente
irrigada. Se describe que tiene dos pedículos,
superior e inferior, en la practica se Imagen: sección
encuentra que el único regular es el pedículo intraoperatoria, se ve el
superior, el inferior no es siempre tan obvio. músculo pretiroideo no
Además, existe un pedículo medio. seccionado a la izquierda y
seccionado a la derecha
para exponer la tiroides.
1 Cabeza y Cuello |
C.R.S.F / C.A.T.F.
FISIOLOGIA TIROIDEA Síntesis de hormonas tiroideas:
- Tenemos dos hormonas la

trioyodotironina y la tetrayodotironina
- Se producen por acoplamiento del DIT y
- Recordar que la tiroides tiene un eje MIT
hipotálamo hipofisiario que tiene un feed - Se secretan a nivel sanguíneo.
back negativo.
- El hipotálamo produce TRH, que estimula Efectos: influyen en
la hipófisis para que produzca TSH, esto - Crecimiento y maduración de los tejidos
produce las hormonas activas circulantes - Respiración celular
T3 y T4 y de acuerdo al nivel circulante se - Gasto de energía
regula la TRH y la TSH por feed back - Recambio: sustratos, vitaminas y
negativo. hormonas.
En general, una de las causas de consulta más
frecuente de los pacientes, en las mujeres, es
el aumento de peso y no son más del 2% los
que tienen relación con la tiroides.
2 Cabeza y Cuello |
C.R.S.F / C.A.T.F.
NODULO TIROIDEO
EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA
- Prevalencia: 4%, M 6,4% y H 1,5% Causas comunes:
- 40 pacientes por cada millón tienen - Quiste coloidal
cáncer - Tiroiditis: frecuente en mujeres y
- Prevalencia de detectables clínicamente: posparto
1 – 3%. Para ser detectados deben tener - Neoplasias benignas:
un tamaño >1cm, dependiendo de las • Hurtle
condiciones del cuello. • Folicular
- Incidencia: 1/1000 por año - Neoplasias malignas:
- Muchos de los diagnósticos son • Papilar
incidentalomas que se verifican por • Folicular
estudios complementar (US o CT)
Causas poco comunes:
FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER - Infecciones
- Edad: niños 2 a 4 veces más riesgo - Malignidad:
- Sexo: mujeres 2 a 3 veces • Medular
- Exposición a radiación: 3 veces. Por • Anaplásico
radiación externa. • Metastásico
- Características del nódulo: - Linfoma: sin poco frecuentes, pero en la
• Consistencia dura, casi pétrea práctica clínica se ven habitualmente.
• Contorno irregular
• Fijo a estructuras vecinas o En oncología todo se rige por algoritmos de
compromete la piel. trabajo, existe un organismo internacional, el
NCCN que da las pautas de recomendaciones
Elementos sospechosos: para cada patología. Cada patología tiene
- Compresión a traque, esófago o nervio diferentes tipos de recomendaciones. En
recurrente: refiere dificultad respratoria, patología tiroidea también está la ATA que es
ortopnea o disfagia, debut con disfonía. una de las organizaciones rectoras de las
- Crecimiento rápido conductas en toda la patología tiroidea, tanto
- Adenopatías en cuello o huecos benigna como maligna.
supraclaviculares: en un contexto general,
porque los linfomas y enfermedades EXAMENES
metastásicas también dan adenopatías. Ecografía:
- No funcionante (frio): hipocaptantes a - El examen de elección en el nódulo
cintigrama. Hoy en día esto ya no es así, se tiroideo, salvo excepciones de
ha visto que un 4% de los nódulos subespecialista es la ecografía tiroidea y
calientes pueden ser malignos. cervical
- Solido más calcificaciones (micro) - No pedir escaner
3 Cabeza y Cuello |
C.R.S.F / C.A.T.F.
Punción con aguja fina: Gammagrama:
- Si cumple criterios ecográficos se debe
continuar con PAF
- Es citología tiroidea realizada por
ecografista.
- No produce diseminación con la punción
- Puede dar 5 resultadas: benigna, maligna,
sospechosa, insuficiente o atípica.
- Hoy existe la clasificación de Bethesda,
que asigna un factor de riesgo de que lo
que dice la PAF sea un cáncer. I y II son - No es un examen confiable
benignas, III 12 – 15% malignidad, IV es 15 - Se pide cuando hay enfermedad de base
– 24% y algunos tienen indicación como Graves, para saber si es
quirúrgica, V es 90% de probabilidad que pseudonodular o nodular. Situaciones
sea cáncer quirúrgico y VI es 100%. puntuales, de resorte del endocrinolo
- Es EL examen citológico prequirúrgico
- La recomendación es hacer la punción con
nódulos ≥8mm
4 Cabeza y Cuello |
C.R.S.F / C.A.T.F.
cancer de Tiroides
GENERALIDADES FACTORES PRONOSTICOS
- Casos nuevos en USA 2019: 33.550 Carcinoma diferenciado:
- Defunciones: 1530 Criterios no estandarizados:
- El carcinoma tiroideo es poco común - Estado ganglionar linfático es polémico: se
- Neoplasia maligna más común del sistema refiere a pacientes con compromiso
endocrino ganglionar cervical, aparentemente no
- Los tumores diferenciados (papilar o hay un empeoramiento del pronóstico.
folicular) son tratables y curables - La inmunotinción difusa e intensa del
- Los tumores poco diferenciados (medular factor de crecimiento endotelial vascular
y anaplásico) son menos comunes, de (cáncer papilar), recurrencia local y
rápida evolución, hacen metástasis metástasis distantes
temprano y tienen un pronóstico mucho - Concentración elevada de tiroglobulina
más precario sérica y correlación con recurrencia
- El cáncer tiroideo afecta más a mujeres tumoral en pacientes postoperados:
(25 a 65 años) ecográficamente no hay presencia de
- El cáncer tiroideo se presenta por lo nada, pero bioquímicamente hay 
general como un nódulo frio (12 – 15%) tiroglobulina, hay recurrencia bioquímica.
- La incidencia global de cáncer en nódulo No se ha demostrada que esa elevación
frio es más alta en personas menores de sea un factor de riesgo, se observan.
40 años y en calcificaciones en la ecografía
preoperatoria. Criterios AMES (favorables):
- Age: Mujeres <50 años y hombres <40
FACTORES DE RIESGO años
- Pacientes que han recibido radiación - Metástasis: Sin metástasis a distancia
durante la lactancia y niñez por afecciones - Extension: Tumores primarios <5cm
benignas - Size: Cáncer papilar sin prueba de invasión
- Exposición a radiación como consecuencia masiva extratiroidea o con cáncer folicular
de precipitación radioactiva (Chernobyl) sin invasión capsular ni invasión vascular.
- Antecedentes de bocio (tiroiditis)
- Historia familiar de enfermedad tiroidea: Tasa de supervivencia a 20 años:
no es hereditaria salvo el medular de tipo - 98% en los pacientes de bajo riesgo
familiar, el resto tiene un tendencia - 50% en los de alto riesgo
familiar.
- Sexo femenino Tasa de supervivencia relativa general a 10
- Raza asiática. años:
- 93% para cáncer papilar
- 85% para cáncer folicular
- 75% para cáncer medular
- 14% para cáncer anaplásico
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DIAGNOSTICO Medicina nuclear:
Clínica: - Cintigrama
- Nódulo tiroideo
Examen físico: PAF (Bethesda):
- La tiroides se palpa por posterior. - Es prerrequisito para operar.
- Con el paciente sentado, se apoyan los - ThyroidPrint: estudio genético de la PAF
pulgares sobre la columna y con los otros que asigna un valor bastante cercano a la
4 dedos se comprime el lóbulo tiroideo realidad, sobre todo en Bethesda 3 y 4.
correspondiente, fijando con la mano Saber si es o no cáncer.
contralateral el otro lado de la tiroides
contra la columna, de esa manera se CLASIFICACIÓN
puede palpara la superficie de la tiroides. Clasificación celular:
Lo mismo con el otro lóbulo. - Carcinoma papilar: carcinoma papilar y
folicular
Imagenología: - Carcinoma folicular: carcinoma de células
- Ecografía: de Hurthle
• Gold Estándar - Carcinoma medular
• Tirads: es como el birads para mamas. - Carcinoma anaplásico: carcinoma de
Va de 1 a 5. No está estandarizado células pequeñas y de células gigantes
internacionalmente. Se agrupan los - Otros: linfoma, sarcoma, carcinosarcoma.
criterios sospechosos.
• Criterios ecográficos sospechosos: Clasificación TNM:
− Nódulo más alto que ancho Tumor primario
TX El tumor primario no puede ser evaluado
− Nódulo con microcalcificaciones
T0 No hay pruebas de tumor primario
− Nódulo hipervascularizado T1 Tumor de ≤2cm en su dimensión mayor,
− Nódulo heterogéneo limitado a la tiroidea
− Nódulo hipoecoico. T2 Tumor entre 2 y 4 cm en su dimensión mayor
- TAC: y limitado a la tiroidea
• Lo pide el subespecialista cuando T3 Tumor >4cm en su dimensión mayor o
limitado a la tiroides o cualquier tumor
estima conveniente que la conducta
T4a Tumor de cualquier tamaño que se extiende
quirúrgica puede cambiar con los fuera de la capsula tiroidea e invade tejidos
hallazgos del TAC. blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea,
• Al usar el medio de contraste, el yodo el esófago o el nervio laríngeo recurrente
radioactivo retrasa la terapia entre 3 y T4b Tumor invade la fascia prevertebral o
4 meses. envuelve la arteria carótida o los vasos
mediastínicos
- RNM:
Metástasis
• Se pide en casos particulares
MX No puede evaluarse metástasis a distancia
• Ejemplo: cuando se tiene sospecha de M0 No hay metástasis a distancia
invasión de carótida, esófago o M1 Metástasis a distancia
tráquea. Cuando hay destrucción de
cuerpos vertebrales.
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Nódulos linfáticos Cáncer medular y anaplásico:
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden Cáncer medular
ser evaluados Estadio T N M
N0 No hay metástasis ganglionar linfática I 1 0 0
regional II 2 0 0
N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales III 3 0 0
N1a: hasta nivel VI (ganglios pretraqueales, 1, 2, 3 1a 0
paratraqueales, prelaringeos y de delphian) IV A 4a 0, 1a, 1b 0
N1b: ganglios mediastínicos superiores o 1, 2, 3 1b 0
cervicales uniaterales o bilaterales IV B 4b Cualquier 0
IV C Cualquier Cualquier 1
- Todos los carcinomas anaplásicos se
consideran tumores T4: Cáncer anaplásico
Estadio T N M
• T4a: intratiroideos – resecables
IV A 4a Cualquier 0
• T4b: extratiroideos – irresecables IV B 4b Cualquier 0
IV C Cualquier Cualquier 1
El concepto de resecabilidad no está
estandarizado porque es operador caNCER PAPILAR y FOLICULAR TIROIDEO
dependiente, lo que puede operar un cirujano Estadios del cáncer papilar:
hábil no lo puede operar uno que tenga poca - Estadio I:
experiencia. Pero para ello hay criterios • Localización tiroidea, 50% multifocales
básicos, por más buen cirujano que se sea, si - Estadio II:
hay un cáncer de tiroides con infiltración de
• Tumor diseminado a sitios distantes en
vasos carotideos, infiltración de columna no
pacientes <50 años
se puede operar ya que corresponden a
• Tumor limitado a la glándula tiroidea
criterios de irresecabilidad donde la cirugía
en pacientes >50 años
no les dará mejor pronóstico.
• Tumor >2cm y <4cm
• 50 – 80% de los casos presentan
ETAPIFICACIÓN
multifocalidad
Cáncer papilar o folicular:
<50 años - Estadio III:
Estadio T N M • Pacientes > 50 años de edad
I Cualquier Cualquier 0 • >4cm y limitado a la glándula o
II Cualquier Cualquier 1 extensión extratiroidea mínima
≥50 años • Ganglios linfáticos (+) limitados a los
Estadio T N M pretraqueales, paratraqueales,
I 1 0 0
prelaringeos y delphiano
II 2 0 0
III 3 0 0 - Estadio IV:
1, 2, 3 1a 0 • Paciente >50 años que presenta
IV A 4a 0, 1a, 1b 0 extensión más allá de la cápsula
1, 2, 3 1b 0 tiroidea
IV B 4b Cualquier 0 • Metástasis a los ganglios linfáticos
IV C Cualquier Cualquier 1 cervicales o metástasis distante.
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Estadios del cáncer folicular: 2. Lobectomía o hemitiroidectomía más
- Estadio I: I131:
• Localizado en la glándula tiroidea - Menor incidencia de complicaciones
• El carcinoma folicular tiroideo se debe - 5 – 10% de los pacientes recurren contra
distinguir de los adenomas foliculares lateralmente
- Estadio II: - Lóbulo residual, se compromete el uso de
• Tumor diseminado a sitios distantes en I131 como terapia de ablación
<50 años
• Tumor >2cm, pero <4cm limitado a la Las nodulectomías están proscritas
glándula tiroidea en pacientes >50
años ¿De qué depende que opción de
- Estadio III: tratamiento realizar?
• Paciente >50 años - Características del nódulo, edad del
• Tumor >4cm limitado a la glándula o paciente, TIRADS y muchos otros factores
con extensión extratiroidea mínima - En general, se prefiere hacer
• Ganglios linfáticos (+) limitados a pre y tiroidectomías totales y según las
para traqueales, prelaringeos y características de la biopsia es que se
delphiano. asocia el yodo radioactivo.
- Estadio IV: - Ejemplo: tiroidectomía a un paciente por
• Paciente >50 años con extensión más carcinoma papilar según PAF y sale que es
allá de la capsula tiroidea hasta tejidos microcarcinoma papilar (<3mm), no se le
blandos del cuello hace yodo radiactivo, en cambio, si tiene
• Metástasis a los ganglios linfáticos 1cm de masa tumoral, si se le hace.
cervicales o metástasis distante - Se prefiere tiroidectomía total, porque al
hacer una hemitiroidectomía quedan
TRATAMIENTO células tiroideas sanas a las que no se les
El tratamiento estándar siempre es mixto puede dar yodo radioactivo.
Estadio I y II del cáncer papilar y folicular:
1. Tiroidectomía total más I131 Estadio III del cáncer papilar y folicular
- Recomendada por multifocalidad 1. Tiroidectomía total más extirpación de
- Mayor incidencia de hipoparatiroidismo ganglios linfáticos afectados: uni o
- Facilita gammagrafía de seguimiento bilateral, selectiva o de todos los ganglios
tiroideo del grupo 6.
- Favorece dosis terapéuticas 2. Ablación con I131 después de la
postoperatorio (ablativas) de I131 tiroidectomía total
- Microcarcinoma papilar tiroideo (tumores 3. Radioterapia con haz externo si la
<10mm) solo reciben tratamiento absorción de I131 es mínima: en casos
quirúrgico muy seleccionados. Por ejemplo, cuando
queda masa tumoral importante en
relación a la tráquea o esófago donde no
se quiere hacer esofagectomía.
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Estadio IV del cáncer papilar y folicular: estimulando el nervio en medio de la cirugía
1. Opciones de tratamiento estándar: y se comprueba que siga funcionando de
- Metástasis que muestran absorción de manera correcta y no se haya dañado.
isotopo pueden ser extirpadas con dosis En esta cirugía es muy relevante cuidar y
terapéuticas de I131 preservar los nervios y paratiroides. Un buen
- Radioterapia haz externo para los equipo no debe tener tasa de disfonía >1% y
pacientes con lesiones localizadas que no de hipoparatiroidismo definitivo <3%.
responden a I131
- Resección de metástasis limitadas Imagen: extirpación de
sintomáticas que no absorben I131 bocio, se hace una
- Supresión de TSH con tiroxina es eficaz en cervicotomía, se disecan
muchas de las lesiones que no son colgajos, se seccionan
sensibles a I131 músculos pretiroideos y se
- Pacientes que no responden a I131 se realiza una disección
pueden someter a ensayos clínicos: subcapsular, permitiendo
bloqueadores de tirosina kinasa, no dejar a un lado las paratiroides e identificar
producen curación ni cambios en el bien los nervios laríngeos recurrentes
pronóstico, sólo alargan la sobrevida. Ya se retiró la tiroides y
detrás se observa el
2. Opciones de tratamiento bajo evaluación nervio laríngeo
clínica del paciente: (blanco) y una
- Ensayos clínicos que evalúen nuevos paratiroides (naranjo).
enfoques de tratamiento
- Quimioterapia, ocasionalmente produce Imagen: se ve el
respuestas completas de larga duración cartílago cricoides
(punto blanco), la
Imagen: Paciente en tráquea (punto azul),
pabellón, en decúbito dorsal. el nervio laríngeo
Una vez el anestesista lo ha recurrente izquierdo
entubado, se pone un rollo (flecha blanca), el derecho no se ve porque es
bajo el cuello para más profundo y posterior y la carótida (flecha
hiperextenderlo para que se amarilla)
extruya la tiroides. Se ven dibujados los
nódulos que presenta el paciente. Sitios más frecuentes de metástasis:
Hoy se operan con MINP (monitoreo neural - Ganglios linfáticos
intraoperatorio) que consiste en que el tubo - Pulmones
que instala el anestesista tiene un sensor que - Huesos
contacta con las cuerdas vocales, de ahí En estadio IV de cáncer papilar y folicular de
mismo salen cables que se conectan a un tiroides, los sitios más comunes de metástasis
monitor, como los nervios conducen son los ganglios linfáticos (grupo 6, luego
estímulos nerviosos en potenciales, se pueden cervicales, supraclavicular), de allí llegan a
medir en microvoltios, así el cirujano va pulmones y huesos.
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caNCER medular de tiroides - Los miembros de la familia
GENERALIDADES (consanguíneos) deben ser examinados
- 3 – 4% de todos los cánceres tiroideos en busca de calcitonina elevada o
- Supervivencia general de los pacientes es mutaciones del protooncogen RET.
de 86% a los 5 años y 65% a los 10 años
- Factores de mal pronóstico: ESTADIOS
• Edad avanzada - Estadio 0:
• Estadio avanzado • Enfermedad asintomática
• Cirugía previa de cuello - Estadio I:
• Neoplasia endocrina múltiple MEN • Tumor <2cm
- Puede ser esporádico o familiar: - Estadio II:
• 25% de los casos observados son de • Tumor entre 2 y 4 cm
tipo familiar: asociados a MEN 2A, - Estadio III:
MEN 2B y otros síndromes no-MEN • Tumor >4cm con extensión
- Cualquier paciente con una variante extratiroidea mínima
familiar debe ser examinado para • Cualquier tumor primario <4cm con
determinar si hay cualquier otro tumor metástasis limitada a los ganglios pre y
endocrino relacionado, especialmente paratraqueales, prelaringeos y de
hiperplasia paratiroidea y delphiano.
feocromocitoma: - Estadio IVa:
• Habitualmente cuando uno solicita • Potencialmente resecable.
PAF, también se pide calcitonina que • Con o sin metástasis de los ganglios
es el marcador sérico de los linfáticos, pero sin metástasis a
carcinomas medulares. distancia
• Si sale elevada es porque hay una - Estadio IVb:
neoplasia medular y antes de operarlo • No resecable localmente
se debe estudiar si está asociado a • Con o sin metástasis a ganglios
MEN, para determinar si hay cualquier linfáticos, pero sin metástasis a
otro tumor endocrino relacionado, distancia.
como hiperplasia paratiroidea y - Estadio IVc:
feocromocitoma. • Presencia de metástasis a distancia
• Si no se diagnostica antes de la cirugía,
puede que desarrolle una crisis FORMAS DE PRESENTACIÓN
hipertensiva y morir. 1. Esporádico: suele ser unilateral
• Si sale alta la calcitonina se les debe
hacer estudios anexos como una 2. Familiar: tumor casi siempre bilateral,
metanefrina urinaria en 24hrs; se relacionada ocasionalmente con
opera primero de feocromocitoma y síndromes MEN 2A o 2B
luego cáncer medular.
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Recapitulación: - Los parientes portadores del gen deben
- Paciente que se presenta con nódulo someterse a tiroidectomía profiláctica a
tiroideo temprana edad.
- Le pedimos ecografía, luego PAF y Al enfrentarnos a un cáncer medular no se
calcitonina. sabe si es familiar o esporádico, (más
- Si la calcitonina esta elevada orienta a probable esporádico), así que a todos los
carcinoma medular, por ello se pide familiares consanguíneos se les debe medir
metanefrina en orina 24hrs para calcitonina, si está alta se les realiza estudio
confirmar o descartar feocromocitoma. de oncogén RET y quienes lo tienen mutado
- Si lo tiene se opera de eso y luego de se operan profiláctica y precozmente.
tiroides.
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO 1. Tiroidectomía:
Calcitonina: - Total, a no ser que haya prueba de una
- Carcinoma medular generalmente secreta metástasis distante.
calcitonina - Recomendable (ganglios positivos bajo
- Marcador hormonal del tumor microscopio sobrepasa el 75%) realización
- Corresponde a un factor pronostico de disecciones modificadas, central y
- Así como la tiroglobulina es el marcador bilateral del cuello.
bioquímico de los carcinomas - Solo tiroidectomía no basta se deben
diferenciados y sirve para seguirlos con seccionar todos los ganglios clínicamente
ecografía, la calcitonina es el marcador de demostrables y en caso de no ser
los medulares y es como se debe seguir. Se demostrables:
correlaciona con las recurrencias del • Calcitonina <500: tiroidectomía más
tumor, a diferencia de la tiroglobulina que disección central (ganglios
no necesariamente correlaciona (puede pretraqueales y recurrenciales)
elevarse y no haber recidiva) • Calcitonina >500: disección de cuello
bilateral
Examen familiar: 2. Radioterapia externa:
- Detectar concentraciones elevadas de - Paliación de tumores de recurrencia local,
calcitonina: riesgo de cáncer medular sin que haya prueba de que ofrezca
tiroideo familiar ninguna ventaja de supervivencia.
- Portador del gen MEN 2A, análisis de las - Se aplica en algunos pacientes que tienen
mutaciones en el gen RET enfermedad extensa o infiltración en
- Todos los pacientes con carcinoma órganos vecinos.
medular tiroideo (familiar o esporádico) 3. Quimioterapia paliativa: respuesta
deben someterse a la prueba de ocasional en M1, no ha demostrado rol en
mutaciones de RET y, si el resultado es canceres medulares
positivo, los miembros de la familia
también deben ser examinados. El yodo radioactivo no sirve en cáncer
medular de tiroides
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cancer anaplasico tiroideo CAncer tiroideo recurrente
- No tiene un sistema de clasificación. - Hace referencia a cualquier recurrencia,
- Todos se consideran estadio IV. sea papilar, medular o folicular. Los
anaplásicos quedan fuera porque mueren
TRATAMIENTO antes de hacer alguna recurrencia.
En general no son curables, casi no hay
alternativas buenas, todos fallecen antes del SEGUIMIENTO
año o a los 6 meses. - Examen físico
- Concentración sérica de tiroglobulina
1. Cirugía: - Estudios radiológicos
- Traqueostomía
- Tiroidectomía total para reducir síntomas TRATAMIENTO
causados por la masa tumoral La elección dependerá caso a caso según:
- Tipo de célula
2. Radioterapia: - Absorción de I131
- Radiación de haz externo en pacientes - Tratamiento previo
que no son idóneos para cirugía o cuyo - Ubicación de la recurrencia.
tumor no puede extirparse - Consideraciones individuales del paciente
quirúrgicamente.
Tipos de tratamiento:
3. Quimioterapia: 1. Cirugía acompañada de ablación con
- Monofármacos anticancerosos producen I131:
remisiones parciales en algunos pacientes - Recurrencias locales
(30% con doxorubicina). - Metástasis a ganglios regionales
- Doxorubicina y cisplatino parecen ser más - Metástasis localizadas en otros sitios
activos. 2. Ablación con I131: recurrencias locales y
regionales detectables con I131 sin
4. Opciones de tratamiento bajo evaluación manifestación clínica.
clinica:
- Ensayos clínicos - 25% de las recidivas y metástasis de
- Combinación de quimioterapia y cáncer bien diferenciado tiroideo no
radioterapia después de una resección muestran absorción de I131
completa (esto puede prolongar el tiempo - Otras técnicas de imágenes como talio-
de vida) 201, imágenes por RMN y ácido
dimercaptosuccínico pentavalente
El cáncer anaplásico tampoco responde a - Radioterapia de haz externo o
terapia con I131 intraoperatoria puede ser útil para
controlar los síntomas relacionados con
las recurrencias locales de tumor si no hay
concentración de I131
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__________________________________PREGUNTAS_________________________________
1. Se supone que el TNM incluye evaluación 4. Existe evidencia de que el uso de

de metástasis, ¿eso implica que a todos radioterapia en cáncer oral da riesgo de
los pacientes luego de operarlos se les cáncer tiroideo a largo plazo.
debe hacer TAC para buscar metástasis y Considerando eso ¿no es de riesgo
etapificar? utilizar radioterapia en cáncer tiroideo?
La etapificación es prequirúrgica, en canceres Las radioterapias han evolucionado mucho,
diferenciados se hace con ecografía tiroidea mediante varios haces son capaces de
y cervical con etapificación, el radiólogo te da concentrar el foco de energía en el tumor y
información del T y N, luego los pacientes son menos sobre los tejidos circundantes.
sometidos a radioyodo, tras el cual se les No tan frecuentemente se ve que pacientes
realiza un mapeo sistémico a las 48hrs (se le irradiados, fundamentalmente con cáncer
mete a la gamma cámara principalmente en mamario desarrollan cáncer tiroideo porque
busca de metástasis a distancia, pulmonar queda algo del campo de radiación sobre la
principalmente) y así se completa el TNM. tiroides.
En caso de canceres medulares, el radioyodo En la cavidad oral el campo de radiación no
no sirve, entonces habitualmente en ellos de cae en la tiroides a no ser que haya que
entrada con la PAF se tiene etapificado. irradiar el cuello. En las radioterapias que se
hacen en cuello son técnicas que irradian
2. En el estudio familiar del cáncer medular, poco a la tiroides.
si el familiar tiene normal el nivel de En resumen, es poco frecuente ver cáncer
calcitonina ¿no es necesario hacer tiroideo asociado a pacientes que hayan
estudio del gen RET? tenido otros tipos de cánceres que hayan
Solo a los que tengan elevada la calcitonina recibido radioterapia en regiones vecinas
porque las técnicas son distintas hoy en día.
3. En APS, al tener un paciente con
sospecha de cáncer tiroideo ¿en qué 5. ¿Quién notifica al GES?
momento del estudio se deriva? En CESFAM solo se puede notificar
En CESFAM se examina al paciente con hipotiroidismo con la cuantificación de las
aumento de volumen, se pide hormona hormonas, pero no se puede saber en APS si
tiroidea y ecografía e interconsultar al el paciente tiene cáncer
endocrinólogo. Ahí termina el rol del médico Criterios para ingresar a GES 82: PAF con
general. Bethesda 5 o 6.
PAF y otros estudios son de especialista.
Si llega paciente con disfonía o dificultad 6. La radicación de un TAC ¿da riesgo de
respiratoria se debe derivar de forma cáncer tiroideo?
urgente, ahí lo que importa es asegurar la vía No, solo radiaciones externas y prolongadas
aérea. como radioterapia o como en Chernóbil.
C.R.S.F / C.A.T.F.
C.R.S.F / K.S.M.G
Masas cervicales e infecciones

profundas del cuello
Dr. Joaquín Ulloa
Es una consulta frecuente, el problema es HISTORIA CLÍNICA
que el diagnóstico diferencial es bastante Edad:
amplio. - <16: Inflamatoria o congénita
Esta nemotecnia “KITTENS” habla de los - 16-40: Inflamatoria, congénita o patología
grupos generales en los que tenemos que maligna.
pensar cuando vemos una masa en un - >40: neoplasia benigna o maligna
paciente.
K Anomalías Quiste tirogloso Patrón de crecimiento: se repite según la
congénitas Quiste branquial patología
Quiste dermoide - Años: patología benigna
Malformación vascular - Meses: patología maligna, relativamente
I Infección / Linfadenitis / adenopatía rápido.
inflamatorio cervical - Días a semanas: patología infecciosa o
Viral (EBV) linfoma. Cuando se tengan otras
Bacterial (arañazo de características de patología maligna, pero
gato, micobacterias) en días o en semanas, se debe pensar en
T Trauma Hematoma un linfoma
Pseudoaneurisma - Fluctuantes en el tiempo/cambios con
Laringocele infecciones: quistes congénitos (sobre
T Toxico Tirotoxicosis todo en paciente jóvenes)
E Endocrino Neoplasia tiroidea
Neoplasia paratiroidea Síntomas asociados:
- Dolor (principal síntoma):
N Neoplasia Glándula salival
Espacio parafaringeo, • Crecimiento brusco, compromiso
tumores salivales, nervioso o infección.
glómicos y neurogénicos • Puede ser por infección, pero si hay
Lipoma solo dolor sin las otras características
de infección, se debe descartar que sea
Linfoma
por crecimiento brusco.
S Enfermedad Sarcoidosis
- Cambio de voz, ronquera o disfagia u
sistémica Síndrome de Sjögren
otalgia:
Enfermedad de Kimura
• Mtts por Ca TADS.
Enfermedad de
Castleman
1 Cabeza y Cuello|
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• Encontramos una masa dura en el EXÁMEN FÍSICO
cuello asociado a estos síntomas se - La anatomía del cuello es clave para el
tiene que pensar en metástasis, y el diagnóstico y derivación.
cáncer primario puede estar en el
tracto aéreo digestivo superior (TADS).
- Síntomas sistémicos:
• Fiebre, pérdida de peso, diaforesis
• Clave para sospechar linfoma
Antecedentes asociados:
- OH
- Tabaco
- Consumo de marihuana:
• Junto con el OH y tabaco están
relacionados directamente con cáncer
- El cuello en general se divide en 2
de orofaringe y cavidad oral
triángulos, el anterior y el posterior
• Aumenta el riesgo de cáncer de
- El triángulo anterior se puede dividir en:
cavidad oral en 1,7 veces.
• Triangulo submandibular: dado por el
- Nuez de Betel:
digástrico y borde de la mandíbula. Se
• Frecuente en sudeste asiático, India y
encuentra la glándula submandibular y
China. Es un estimulante y ansiolítico,
algunos ganglios.
se muerde como si fuera chicle.
• Triangulo submentoniano: grasa y
• Duplica el cáncer de cavidad oral sobre
ganglios.
todo en el trígono retromolar.
• En el resto del triángulo anterior se
- VIH: aumenta la posibilidad de
encuentran otras estructuras como
adenopatías.
músculo, la yugular interna, el nervio
- Promiscuidad: pandemia por VPH
espinal accesorio, el plexo cervical
actualmente. Relacionado con el cáncer
superficial y cualquiera de estas
de orofaringe, ha duplicado su incidencia
estructuras puede producir masas
en Norteamérica, aumentando un 200%
cervicales.
en los últimos 10 años. Son paciente más
- El triángulo posterior está dividido por el
jóvenes que los pacientes sin VPH,
omohioideo en:
consultan por un aumento de volumen
• Triangulo occipital: zona superior
cervical, masa dura e indolora, hartas
• Triangulo supraclavicular
parejas sexuales (más de 11) y sexo oral
• Se encuentran principalmente
(más de 6).
ganglios. Se piensa en un tumor
- Higiene de la cavidad oral: aumenta el
primario del ganglio (linfoma o
cáncer de cavidad oral
síndrome linfoproliferativo) o una
- Exposición a animales: infecciones
metástasis de un cáncer de otra parte
- Historia de viaje al extranjero: infecciones.
del cuerpo.
2 Cabeza y Cuello|
C.R.S.F / K.S.M.G
Características de la masa: - Examen abdominal:
Adenopatía Masa móvil, gomosa y • Esplenomegalia o hepatomegalia:
reactiva levemente dolorosa puede haber en mononucleosis
Neoplasia maligno Masa dura como roca,
• Tumores: cáncer gástrico y páncreas
o metástasis adherida a planos profundos
Adenopatía Masa única, asimétrica, que se pueden manifestar como una
infectada dolorosa, caliente, eritema, metástasis supraclavicular izquierda
fluctuante que puede estar que es una metástasis de Virchow.
abscedada
Quiste congénito Masa blanda, compresible, EXÁMENES DE LABORATORIO
(paciente joven) o móvil (globo de agua) - Panel viral:
OPSCC VPH+ Se debe recordar también
que hay tipos de canceres • Descartar ADV, CV (coronavirus), RV,
que producen metástasis Parainfluenza, Influenza.
quísticas (cáncer de • Pedir cuando se sospecha una
orofaringe con VPH+). adenopatía reactiva y tiene un cuadro
Infección o linfoma Masa de crecimiento rápido respiratorio.
Paraganglioma o Masa con movilidad
- Recuento GB/Hemograma: sospecha de
Schwannnoma horizontal y no vertical
(Signo de Fontaine) infección bacteriana o evaluar síndrome
MAV vascular Masa pulsátil proliferativo
(malformación - PCR: evaluar gravedad de cuadro
arterio-venosa) infeccioso o si va mejorando o no.
Quiste tirogloso o Masa línea media con - Cultivo sanguíneo: si hay sintomatología
tiroideo cambios de posición al sistémica.
tragar
- Serología CMV y EB
- Serología VIH
Examen de CYC sistemático:
- Serología Toxoplasma Gondii
- Cuero cabelludo y cara: piel
(toxoplasmosis produce múltiples
principalmente, si se tiene una lesión
adenopatías), Brucellosis, Bartonella
sospechosa como cáncer de piel.
- Tuberculina Cutánea
- Cavidad oral y orofaringe: palpación
- Ac Anti Ro y La, Síndrome de Sjogren
bimanual, empujar por fuera y palpar por
dentro.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
- Examen de cuello:
Se deben pedir en el siguiente orden:
• Evaluar desviación traqueal.
1. Ecografía:
• Evaluar lesiones cutáneas: sobre la - Ventajas:
masa, lesión ulcerada es más maligno.
• Menos invasivo
- Examen neurológico – pares craneanos:
• Más económico
• Hacer mover los hombros para ver
• Rápido y realizable en la consulta
espinal accesorio.
• Posibilidad de PAF
• Que saque la lengua y la mueva porque
• Sin radiación ionizante
para ver el hipogloso
• Bueno para evaluar tiroides y
• Cierre de ojos bien fuerte y sonrisa,
adenopatías. S y E >80%
para ver el nervio facial
3 Cabeza y Cuello|
C.R.S.F / K.S.M.G
- Desventajas:
• Operador dependiente: difícil
seguimiento, solo imagen evaluada. Lo
ideal es que sea el mismo ecografista.
• Dificultad para evaluar profundidad,
sobre todo en la zona inferior sobre la
Imagen: Se ve un tumor fibroso en el nódulo
escotadura yugular, ahí es mejor pedir
tiroideo derecho que compromete la tráquea
escáner
y está empujando el esófago, se puede ver la
relación con la carótida, yugular, columna y
fascia prevertebral cuyas estructuras no está
infiltrando, lo que nos dice que el tumor
puede ser resecable (no compromete ninguna
estructura importante)
3. RNM
- Ventajas:
Imagen: Se ve la tiroides y la tráquea que • Mejor resolución de partes blandas:
tiene sombra acústica porque es aire y al lado Compromiso nervioso, enfermedad
izquierdo se ve un nódulo con refuerzo infiltrativa y recidiva.
posterior porque es sólido, entonces se puede • Sin radiación ionizante: Se puede
hacer punción altiro. utilizar en niños
• Sin contraste
2. CT: Abarca desde la zona superior de la - Desventajas:
parótida hasta la zona infraclavicular. • Más lenta: 60min
- Ventajas • Menor
• Elección para masas cervicales con disponibilidad
sospecha malignidad • Contraindicada
• Rápido en
• Bien tolerada claustrofóbicos
• Buena identificación de lesiones y • Mas cara (x4 – 5
relación con otras estructuras CT)
• Evalúa Profundidad
• Precio moderado (x2 US) 4. PET CT 5-FDG: Glucosa es captada por las
- Desventajas células que tienen mayor metabolismo
• Utiliza Radiación Ionizante: No utilizar (cáncer).
en niños por posibilidad de producir - Ventajas
cáncer (usar ecografía y resonancia) • En metástasis de origen desconocido
• Necesita Contraste: Anafilaxis e IRA. • Realizar seguimiento del cáncer: para
ver si hay remanente tumoral o se
tiene una nueva metástasis.
• Evaluar metástasis (evolución)
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- Desventajas • ID fácilmente CEC. Para identificar
• Captación de zonas anatómicas metástasis de cáncer escamoso de
normales: cerebro, vejiga o amígdalas orofaringe en el cuello.
y orofaringe, también cuadros - Desventajas
inflamatorios, es decir, si estamos • Operador dependiente
frente a una infección asociada a un • Muestra citológica: Menos posibilidad
cáncer, es muy probable que saque el de IHQ. Casi imposible hacer más
cáncer, pero si está infectado igual va a estudios a la muestra, sobre todo la
marcar, entonces no se puede saber si IHQ que se deben hacer múltiples
se está frente a una recidiva o una tinciones.
infección. • Puede haber complicaciones (pocas)
• Más caro • Muestra escasa
• Poca Disponibilidad
• Alta radiación (x8CT)
2. Biopsia core (punción aguja gruesa o

Imagen: Se asocia a un escáner pudiendo Trucut):
evaluar y comparar las imágenes y lo que se - Ventajas
está marcando, es decir se compara la • Aguja Gruesa 14 – 20 gauge.
estructura con la captación. En la imagen se • Se hace como con una pistola, que
ve metástasis cervical. tiene una aguja en la punta entonces al
“disparar” se mete y sale con un
ESTUDIO DIAGNÓSTICO HISTOLOGICO pedacito de tejido y con eso es posible
1. PAF – punción con aguja fina: hacerle IHQ. Se usa cuando los
- Ventajas: tumores son muy exofíticos, saliendo
• Aguja fina 21 – 27 gauge del cuello.
• Permite aspiración líquido: Determinar • Resección de tejido: Cuando la
origen de muestra. Si tenemos un citología no otorga un diagnóstico.
quiste de la tiroides, en general no se • Menos tasa de muestras no
operan por lo que uno puede diagnósticas
pincharlos para disminuir el tamaño. • Se puede realizar en el box
También ayuda a mandar la muestra • Bajo anestesia local
de ese líquido para estudio citológico. - Desventajas
• Menor tasa de complicaciones • Operador dependiente
• Se puede realizar en el Box • Puede haber complicaciones (>PAF):
• Repetible (punciones múltiples) Daño nervio, hematoma
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• Posibilidad de diseminación del tumor: ABORDAJE RECOMENDADO
<0.002. Cuando el tumor se abre, 1. Excluir o tratar infección bacteriana:
células saltan a distintas partes y - La mayoría van a ser adenopatías
efectivamente puede haber reactivas en paciente jóvenes.
diseminación tumoral, pero los - Masa de crecimiento en días o semanas
estudios dicen que es muy pequeña con relación a:
esta posibilidad. • Infección respiratoria alta
• Infección dental
• Trauma (por rascado)
• Viaje
• Exposición a animales
3. Biopsia guiada por imagen: puede ser PAF - Asociado a signos y síntomas:
o biopsia core, pero guiada por un escáner • Eritema, calor, inflamación y dolor en
piel.
4. Biopsia quirúrgica • Fiebre, taquicardia u otros signos
- Ventajas infecciosos.
• Mayor cantidad de tejido: se usa • Rinorrea, odinofagia, otalgia,
cuando no se puede hacer un Trucut odontalgia.
porque se necesita una muestra - Tratamiento amplio espectro por 2
mucho más grande. semanas en sospecha de algo bacteriano.
- Desventajas - Reevaluación en 2 a 4 semanas.
• Pabellón - Mala respuesta → Excluir malignidad.
• Mayor cantidad de complicaciones
− Diseminación tumoral: Sarcoma. 2. Excluir malignidad
Son muy agresivos, estaría - Mayor preocupación en adultos
contraindicado (hacer un Trucut) - Factores mayores de sospecha:
− Aumento recurrencia: Adenoma • Historia:
pleomorfo (tumor benigno de la − Sin ID de etiología infecciosa
parotida). Se puede producir − Duración > 2 semanas
diseminación, células saltan a todas • Examen físico:
partes y después aparece el − >1,5 cm
paciente con múltiples tumores. − Masa dura
− Déficit neurológico: Schwannoma, − Adherido a planos profundos
se altera el nervio y se deja sin − Ulceración de la piel
función. - Factores adicionales:
− Alteración lecho quirúrgico: Malo • Historia
para el cirujano porque la zona se − Edad > 40 años
fibrosa, produce una cicatriz y − Tabaco, OH
altera todo el proceso.
− Antecedentes de cáncer C y C
• Mayor experiencia y conocimiento
− Antecedentes cáncer Piel en C y C
quirúrgico.
− Inmuno – comprometido
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• Síntomas porción del segundo o 3er anillo traqueal
− Ronquera que es donde está la tiroides y en cualquier
− Otalgia parte de esa zona se puede formar un
− Epistaxis o congestión nasal quiste.
− Ulcera en cavidad oral - Diagnóstico
− Disfagia u odinofagia • La mayoría a los 5 años
− Hemoptisis • >60% antes de los 20 años
− Disnea • 7% adultos
− Pérdida de peso - Clínica
• Examen físico • Quiste en la
− Masa No dolorosa línea media en
− Asimetría amigdaliana relación con
− Lesiones cutáneas hioides
• Se eleva al tragar y al protruir la lengua:
3. Derivar si hay sospecha de malignidad: pasa también con quistes o tumores
- Derivar a cirugía C y C tiroideos, pero si saca la lengua la esta
- Solicitar imagenología: ecografía está a se no mueve y el quiste tirogloso sí.
mano y es rápida, paciente en Fonasa • Fluctuante con IRA: cambia con las
pueden pagar la ecografía que infecciones, si el paciente esta
generalmente no es cara resfriado va a aumentar de tamaño
- Solicitar Biopsia
Imagen: se puede ver que
4. Continuar estudio, sin sospecha de el quiste tirogloso tiene
malignidad: una relación muy cercana
- Solicitar estudio complementario: con el cartílago tiroideo
serología de otras patologías, descartar de la laringe y con el
patologías benignas. hueso hiodes.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES - Estudio

- Congénitos - Endocrino • Ecografía (US) de cuello: lo principal
- Infeccioso - Neoplasia • CT cuello con contraste: para descartar
- Trauma - Enfermedad sistémica algo más complicado.
- Tóxico - Tratamiento
• Cirugía: Operación de sistrunk.
1. Quiste del conducto tirogloso
- Anomalía congénita cervical más Imagen: Se puede ver
frecuente como está la
- Remanente embrionario del conducto membrana o cartílago
tirogloso. tiroides, está agarrado
- Conducto tirogloso: va desde el agujero el hueso hioides y en la
ciego de la base de la lengua hasta la parte de arriba se
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encuentra el quiste que sale con un poco de • 3° arco branquial, es mucho más abajo
tejido muscular y grasa, lo importante es que y a veces se confunde con un quiste
salga todo. Se tiene que seguir el trayecto del tiroideo porque ya está en la zona
conducto hasta sacar todo el tumor. supraclavicular.
- Estudio
- Dentro del quiste puede haber tejido • US cuello: estudio inicial
tiroideo único: buscar glándula tiroides • CT cuello con contraste: complemento
siempre (1% focos de cáncer tiroideo.) a la ecografía.
Todo el tejido tiroideo del paciente puede
estar dentro del conducto tirogloso y al Imagen: Se estableció
sacarlo el paciente queda hipotiroideo, en relación al ángulo
por eso se debe palpar siempre (no se les mandíbula, bien
pide hormonas tiroideas). Puede haber circunscrito, que tiene
cáncer de tiroides adentro del quiste una densidad acuosa
también. en su interior, con una
cápsula bien definida y
2. Quistes de arcos branquiales: por la relación que
tiene sería un quiste
branquial del 1er arco, tipo II probablemente.
- Tratamiento
• ATB: infección. Cuadros agudos.
• Resección: tratamiento definitivo,
cirugía con resección de todo el quiste
y trayecto, sino puede volver.
• Lo ideal es no operarlo en agudo,
- Remanente embrionario de arcos siempre en diferido.
branquiales: son 4, pero los que producen
estos quiste son 3. 3. Ránulas:
- Diagnóstico: - Quistes de retención mucosa en el piso de
• Niñez tardía o adultez precoz la boca: glándula sublingual es lo más
• En relación con IRA (infección frecuente. Si son de glándulas salivales
respiratoria alta) menores se le denomina ránula de
- Clínica mucocele.
• Aumento de volumen no doloroso, - Si atraviesa milohioidea (músculo que
gomoso (globo de agua) separa el piso de la boca): pasa a ser una
• 1° arco branquial en relación a ángulo masa cervical porque pasa al cuello,
mandibular: CAE, relación con la oreja puede ser aumento de volumen
• 2° arco branquial en relación con borde submentoniano o submandibular, grande,
anterior del ECMT: Orofaringe acuoso y muchas veces no se ve en la zona
superior sublingual, sino que en el cuello.
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- Clínica: - Estudio
• Masa fluctuante y • US cuello: diagnóstico
comprimible • CT cuello con contraste: hacer cuando
submentoniana o se pueda, complementario. Puede ver
submandibular sin zonas más profundas y dar el
lesión intraoral. diagnóstico de por qué se produjo el
• Puede infectarse. absceso.
- Tratamiento
- Estudio • ATB: de amplio espectro. Cuando son
• US cuello pequeños los abscesos pequeños se
• CT cuello con contraste: lo ideal, ver la puede ocupar para gram positivos
extensión de la lesión. solamente, cloxacilina o flucloxa
- Tratamiento • Drenaje: cuando se tiene un absceso
• ATB: en caso de infección que no resuelve o que mide >2cm y ha
• Resección quiste + glándula sublingual: tenido mala evolución los primeros
Cuando hay ránulas pequeñas y solo días. La mayoría se drenan, cuando son
ubicadas en la cavidad oral, también <1cm pueden no drenarse.
existe la posibilidad de hacer una • Manejo hospitalizado según evolución
marsupialización que es abrir el quiste - Siempre descartar fascitis necrotizante:
y evertir la mucosa hacia afuera, en paciente con mala evolución.
evitando que se reproduzca de nuevo Paciente inmunocomprometido, con un
el quiste. absceso cervical clínicamente, con
factores de riesgo como OH, drogadicción,
4. Abscesos e infecciones profundas de en situación de calle, VIH+, trasplantado y
cuello: con corticoides.
- Causas en adultos:
• Odontogénicas Imagen: paciente con aumento de volumen
• Inflamación de la glándula salival cervical bajo derecho, eritematoso, con
• Periamigdaliana historia de cuadro infeccioso hace pocos días,
• Trauma penetrante se sospechó absceso. Se caracteriza por ser
• Secundario a infección superficial: por fluctuante, se tomó scanner que mostró una
ejemplo, espinilla en paciente colección en la zona inferior baja y
inmunocomprometido. mediastino superior, se drenó y mostro pus.
• Quiste complicado
- Diagnóstico: por sospecha clínica
- Clínica
• Masa fluctuante de aparición rápida
• Dolor, eritema, calor
• Drenaje purulento espontáneo a
través de la piel
• Compromiso del estado general
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- Estudio
• US: lo principal
• Hemograma: GB elevados, para ver
inflamación.
• Cultivo de saliva: determinar el tipo de
infección, se hace cuando el paciente
ha pasado 5 – 7 días con ATB y no ha
tenido mayores cambios de la
Imagen: se ve edema de las estructuras más inflamación.
aire producto de los anaerobios, hay necrosis
• CT cuello con contraste: Sospecha de
de los tejidos → Faceitis necrotizante. En la absceso
segunda imagen se ve la fibrina y necrosis que
se deben retirar.
5. Sialoadenitis aguda:
- Inflamación de glándula salival
- Causas:
• Virales
• Bacterianas: sospechar sobreinfección
cuando se tiene una evolución tórpida,
de 5 – 7 días, se debe descartar. Imagen: Ecografía de la glándula normal al
• Secundarias a absceso odontogénico: lado derecho y al lado izquierdo se ve una
glándula submandibular y parótida glándula inflamada, se ven los tejidos
• Obstrucción: Estasis de la saliva o separados y una lesión más densa que sería
cálculo, mucus o tumores. un cálculo que está obstruyendo el conducto
- Factores de riesgo y por eso se está produciendo la inflamación
• Adulto mayor de la glándula.
• Deshidratación
• Cirugía reciente - Tratamiento inicial: 2 – 3 días
• Procedimiento dental reciente • ATB: posible cuadro bacteriano
• Radioterapia en la zona asociado al cuadro inicial.
- Clínica • Hidratación: >2 – 3L diarios
• Dolor y eritema en glándula salival. • Sialogogos: alimentos ácidos, como
Duele al comer. chupar limón, aumenta la salivación y
• Induración, calor y sensibilidad a la eso mejora la estasia.
palpación • Masaje bimanual
• Fluctuación: pensar en absceso • Compresas calientes
• Descarga purulenta a la palpación • Analgesia
bimanual. Saliva purulenta sale por • Higiene oral
la boca y el paciente manifiesta que
tiene saliva amarga. - Tratamiento definitivo: 10 días
• Continuar con ATB
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6. Sialoadenitis crónica: 7. Linfadenopatía cervical:
- Inflamación crónica de las glándulas - Inflamación reactiva de linfonodos.
salivales. Inflamación repetitiva que ha - Las adenopatías son estructuras que van a
producido una alteración estructural. tener relación directa con los linfáticos
- Causas en adultos: que drenan ciertas zonas, o sea, cada zona
• Sialolitiasis (cálculos) del cuello va a drenar a una parte,
• Tapón mucoso entonces cuando se sospecha de
• Estenosis ductal adenopatía reactiva se tiene que buscar
• Compresión extrínseca algún cuadro infeccioso en la zona que
- Diagnóstico: está drenando.
• Sospecha Clínica: paciente que tuvo - Si es en la zona posterior el retroauricular
sialoadenitis que fue tratada, pero o más occipital se debe pensar de algo en
después siguió con dolor y molestias. el cuero cabelludo como una foliculitis
• Confirmación histológica: Fibrosis que es muy frecuente en la gente joven
inflamatoria e hipertrofia de la con dermatitis seborreica.
glándula. Se puede sospechar con - Hay que recordar que los ganglios en
ecografía, generalmente es general miden <1 cm, en la zona
diagnóstica. yugulodigastrica miden 1,5 cm.
- Clínica: - En la zona preauricular se pueden tener
• Episodio de Sialoadenitis aguda + drenajes de la zona de la parótida; en la
Episodios recurrentes de dolor e zona submentoniana/submandibular
inflamación drenaje de la cavidad oral y la orofaringe
• Glándula de consistencia más firme. (cuadro de odinofagia, amigdalitis, rinitis).
- Estudio: - Cuando se tienen ganglios más abajo se
• US Cuello: Diagnóstico, se ve alteración debe pensar de cuadros infecciosos de la
de estructura. zona inferior.
- Cuando se tiene que descartar adenopatía
• CT Cuello con
metastásica se debe pensar en patologías
contraste: es
debajo de la clavícula.
complementario,
en caso de duda
diagnóstica
- Tratamiento:
• Manejo de Episodio agudo
• Resección de la Glándula: si las
molestias son muchas. Esta patología
es una causa frecuente de
submaxilectomía y parotidectomía por
cuadros sintomáticos de inflamación.
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- Causas: Infecciones (> Virales) • La mayoría de las veces es bien
localizada con signos del arañazo del
gato.
• Masa de 1 a 5 cm.
- Diagnóstico: Sospecha Clínica. - Diagnóstico: clínico

- Clínica - Estudio:
• Masa dolorosa, móvil, sensible a la • US Cuello: Corroborar diagnóstico
palpación sin crecimiento importante • Serología para Bartonella Henselae
de comienzo agudo (diagnóstico certero)
• Consistencia gomosa - Tratamiento
• Importante evaluar la localización • ATB: macrólidos como Azitromicina o
- Estudio Claritromicina. 1 semana, se ve una
• US Cuello: Corroborar Diagnóstico disminución de las lesiones
- Tratamiento notoriamente hasta desaparecer
• Manejo de infección subyacente: al
tener la sospecha, se maneja de 2 a 4 9. Linfajitis tuberculosa (escrófula):
semanas, se pide ecografía que - Manifestación de TBC extrapulmonar
informa si es adenopatía reactiva. - Causa
• Derivar si adenopatía persiste a pesar • Tuberculosis extrapulmonar.
de tratamiento → BIOPSIA. • Mycobacterium Tuberculosis.
• Manifestación más frecuente de TBC
8. Enfermedad de arañazo de gato en el cuello.
- Causa - Clínica
• Infección Bacteriana por Bartonella • Paciente de edad, enflaquecido,
Henselae. algunos tienen antecedentes de TBC.
• Transmisión por Gatos/felinos y • Múltiples adenopatías bilaterales en
pulgas. triángulo posterior.
- Clínica • Son eritematosas, múltiples asociadas
• Pacientes jóvenes <21 años, a compromiso de la piel.
inmunocompetentes con exposición a • Generalmente tienen úlceras y
gatos. secreción purulenta.
• Masa única dolorosa, eritematosa
ocasionalmente supurativa asociada a
lesión cutánea más que síntomas
sistémicos.
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• Masas duras adheridas a planos • Laringocele: Se lesiona la laringe y se
profundos con alteración cutánea, produce un globo porque la mucosa
fluctuantes. pierde su pared y se sale entre medio
• Drenaje supurativo de los músculos.
- Estudio: *Estas ultimas 3 se tienen que descartar
• US Cuello: Inicial y precoz - Clínica:
• CT Cuello y tórax con Contraste: por la • Aumento cervical localizado en
agresividad o el gran compromiso relación con trayecto del trauma.
cutáneo, muestra múltiples lesiones y También relación directa con los
muchas veces no muestra la lesión tiempos
pulmonar. • Masa blanda.
• Biopsia Escisional de la masa: teniendo • Equimosis
la sospecha, se hace la escisión para - Estudio
sacar el ganglio completamente, se • AngioTAC si está estable
puede mandar a cultivo bacteriano y - Tratamiento
de Koch. • Derivar a Urgencia.
• PPD cutáneo o test en esputo TBC. • Hematoma expansivo es urgencia vital,
- Tratamiento: si se sospecha se tiene que intubar
• Tratamiento anti TBC (4ATB): No es porque estos hematomas disminuyen
necesario sacar toda la adenopatía el drenaje linfático de la cara y eso
abscedada ni drenar todas las produce un edema de la vía aérea
adenopatías que tienen pus en su superior y el paciente se ahogue y
interior, se saca una, se manda para muera. Pasa con todos los hematomas
muestra y luego con el tratamiento en el cuello.
sistémico se tiene resolución de los • El pseudoaneurisma y el laringocele
ganglios. pueden esperar un poco más.
• Resección Escrófula en caso de que • Exploración Quirúrgica.
esté drenando: Mycobacterium No
TBC. Menos frecuente. 11.Patología tiroidea y paratiroidea:
- Extremadamente frecuente. Patología
10.Post-trauma endocrina.
- Causa: - Causas:
• Lo más frecuente es que sea por • Bocio: Aumento de la estructura de la
trauma penetrante tiroides. Tiende a irse al mediastino
• Hematoma: Aumento progresivo y por gravedad y por los cambios de
rápido, asociado a equimosis. presión del tórax que lo tiran.
• Pseudoaneurisma: Cuando se debilita • Nódulo Tiroideo
la pared de los vasos y se forma un • Cáncer de Tiroides
globo en esta pared. En el examen • Adenoma Paratiroides
físico se ausculta soplo y frémito. • Cáncer de Paratiroides: infrecuentes
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- Clínica: Imagen: En la primera imagen se ve un
• Masa solida dura, grupo central paciente con múltiples nódulos y cuello
inferior. abombado. En el escáner superior se ve una
• Ronquera, voz bitonal. masa que compromete toda la tiroides pero
• Disfagia, Disnea. que también se va hacia el mediastino
• Cuando tienen un tamaño tan grande superior. En el escáner de abajo se ve como
que producen esta sintomatología se un corazón en la zona superior del mediastino
tiene que derivar rápido, porque la y eso no debería estar ahí, se debe descartar
ronquera y la voz bitonal son producto tumor de tiroides, timoma o linfoma.
del compromiso del nervio laríngeo
recurrente y superior, y la disfagia y la 12.Metástasis cervicales de carcinoma de C
disnea están relacionadas con y C:
compresión extrínseca del esófago o - Mayoría son metástasis de CEC TADS
de la tráquea producto de estos (metástasis de cáncer escamoso del tracto
tumores. digestivo superior):
- Estudio: • Cavidad Oral
• Hormonas Tiroideas • Orofaringe
• Calcio, Albumina, PTH, Vit D: PTH y • Nasofaringe
Calcio pueden dar el diagnóstico de • Laringe
cáncer de tiroides o paratiroides, - Cánceres de glándulas Salivales
albumina para corregir el calcio y - Cánceres Cutáneos
vitamina D se tiene que pedir porque • Melanoma MM
puede ser una causa de PTH elevada. • Cáncer escamoso CEC
• Ecografía Tiroidea con Etapificación • Cáncer basocelular de piel CBC (<0,05):
Cervical Cuando es una variante como
• PAF nódulo basoescamoso son más agresivas y es
- Tratamiento: más probable que den metástasis.
• Según Etiología - Clínica
• Se debe derivar. • Masa única o múltiple,
dura, adherida a planos
profundos en relación
con primario
• Asociado a dolor si
infiltra estructuras.
• Compromiso Nervios: disfunción
- Estudio
• US: Adenopatía sospechosa de
diseminación secundaria. Se debe
hacer examen físico meticuloso en
busca del primario y Derivar.
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• NFC nasofiloscopía: evaluando la - Estudio:
nasofaringe, hipofaringe, etc. • US: Inicial
• EDA: descartar cáncer de esófago o • CT cuello con contraste: Ideal GS.
metástasis en el cuello. Desde la parte superior de la parótida
• CT Cuello, tórax, abdomen con a la escotadura yugular.
contraste. • MRI: Complementario. Ayuda a
• PET CT determinar cuál es la relación del
• Panendoscopia: más Biopsia de base tumor con los nervios, cuando se
de lengua, orofaringe y amígdalas, 60% piensa en algo maligno.
positivo. • PAF: está indicado, puede dar
• Cuando tenemos una masa en el cuello diagnóstico.
y no le encontramos un diagnóstico - Tratamiento: Resección
claro con el escáner o con PET CT se le
toma biopsia. Puede existir el
diagnóstico de metástasis escamosa
de origen desconocido y ahí se hace
panendoscopía, se biopsian muchas
partes de la cavidad oral y se manda
todo a biopsia. 14.Tumores del espacio parafaringeo –
paranglioma:
13.Neoplasia de glándula salival - Parafaringeo: Neoplasia benigna que
- 80% Glándula Parótida proviene de las células cromafines
• 80% Neoplasias Benignas extradrenales de ganglios parasimpáticos.
Relación con estructuras vasculares.
• 80% de los tumores benignos van a ser
- Mayoría son tumores del cuerpo
Adenoma Pleomorfo.
- Glándula Submandibular: 50% Carcinoma. carotídeo bien vascularizados.
- Clínica:
Se debe descartar carcinoma adenoide
quístico y mucoepidermoide. • Masa móvil de forma horizontal y no
- Clínica de tumor benigno: Vertical (Signo de Fontaine): Por la
relación que tienen con el cuerpo
• Masa de crecimiento
carotídeo.
lento indoloro gomoso
a la palpación, bien • 10% con antecedentes familiar.
circunscrito sin • 10 – 20% multicéntrico.
compromiso cutáneo. - Estudio:
- Clínica de tumor maligno: • MRI – AngioMRI
• Masa dura como piedra de crecimiento • NO realizar biopsia: de ningún tipo, ni
rápido (Meses). punción, diagnóstico es imagenológico
• Dolor, Déficit Neurológico (parálisis
facial).
• Compromiso Cutáneo (ulceración, con
eritema)
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• C/S Déficit Neurológico:
− Síndrome Horner: Plexo Simpático
− Ronquera: Nervio Vago, por
compromiso del recurrente.
− Parálisis Facial: Nervio Facial
- Estudio:
• MRI/AngioMRI: para diferenciar de
adenoma pleomorfo.
• PAF: evitar tomar biopsia incisional o
- Tratamiento: Trucut porque va a dejar déficit
• Resección neurológico
• Radioterapia: a veces se decide no
operar por la posibilidad de lesión de
algún nervio y se elige hacer
radioterapia.
- Tratamiento:
• Conservadora (Sin Déficit): Tumores
chicos, estéticamente no afecta y no
hay déficit del nervio.
• Resección (Sintomático o estético): el
Imagen: Se ve la carótida común, la carótida
nervio se reconstruye.
externa e interna y se pueden diferenciar con
que la interna no tiene ramas a diferencia de
16.Linfoma:
la externa. Se pueden controlar los vasos con
- Enfermedad linfoproliferativa.
los elásticos para encontrar el tumor, como es
- Clínica
muy vascularizado se debe tener mucho
• Variable
cuidado e ir coagulando todo.
• Síntomas B: Diaforesis, pérdida de
15.Schwannoma: peso, sensación febril.
- Neoplasia benigna que proviene de las • Aumento adenopatías múltiples de
células de Schwann de nervios periféricos. craneal a caudal, indoloras de
• Nervio Facial crecimiento rápido (meses) > 80% en el
cuello.
• Plexo Simpático Cervical
- Estudio:
• Nervio Vago
• US: Inicial
- Clínica:
• CT cuello, tórax, abdomen y Pelvis:
• Masa de crecimiento lento
Estadificación. Muy importante pedirlo
• Tumor bien circunscrito, en relación
en sospecha de linfoma.
con el nervio, asociado a parálisis facial
a veces. Se pide RNM.
16 Cabeza y Cuello|
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• PAF: Diferenciar Linfoma de CEC. No da 18.Patología dérmica benigna:
tejido suficiente para hacer IHQ, o sea, - Estas son las masas que se van a encontrar
para saber qué tipo de linfoma es, se más frecuentemente en los consultorios:
puede hacer un Trucut. a) Quiste epidérmico:
• Biopsia quirúrgica: diagnóstico • Quiste de la piel cuya característica es
específico. tener un punto negro al medio que
seria el poroma, glándula desde la cual
17.Lipoma se forma este quiste.
- Tumor Benigno de grasa de localización y • Tratamiento: cuando está infectado es
origen indeterminado tratar la infección, si tiene el absceso
- Clínica: uno lo puede drenar como espinilla,
• Masa subcutánea de crecimiento lento pero el tratamiento final es sacar la
mal definida lesión. Se puede derivar si es que no se
• Mayoría en Cuello (Occipucio) sabe hacer el drenaje. La idea es sacar
• Consistencia blanda, móvil, no una parte de la piel, extrayendo así la
dolorosa. porción del poroma más el quiste.
• Sospecha de Malignidad b) Pilomatrixoma:
(liposarcoma): Crecimiento Rápido, • Más complejo por las glándulas que
>5cm, Infiltrativo. compromete, más duro (como piedra),
- Estudio: pegado a la piel.
• US: Elección • Tratamiento igual que el anterior.
• MRI: Complementario en sospecha de
malignidad.
- Tratamiento
• Resección: finalidad estética y
funcional.
17 Cabeza y Cuello|
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__________________________________PREGUNTAS________________________________
1. Respecto al conducto tirogloso ¿siempre 4. En la enfermedad de arañazo de gato

se opera? ¿O solo si es sintomático o le solo es necesario la eco y la serología,
molesta mucho? ¿No se pide biopsia?
En general cuando se diagnostica se opera No, el diagnóstico del arañazo de gato es
porque existe la posibilidad de que se clínico.
complique siempre. Paciente joven, inmunocompetentes con
Si se tiene un paciente de 90 años con quiste lesión que apareció en pocos días con
tirogloso no es necesario operarlo porque se características infecciosas, lo más importante
sabe que es una patología benigna y que la es que el paciente tiene relación estrecha con
posibilidad de infección existe, pero se puede felinos, se ve el arañazo del gato y al lado la
manejar de forma conservadora, pero masa.
generalmente se ve en niños y paciente En 5 a 7 días en general hay resolución y
jóvenes, ellos si se van a querer sacar el mejora. Si se quiere corroborar el diagnóstico
quiste porque se les puede complicar durante se puede pedir la serología y la ecografía para
toda la vida. descartar algo grave, pero no se pide en
primera instancia.
2. ¿Qué es marsupialización?
Es abrir el quiste y la cápsula que tiene el 5. Los quistes epidérmicos, ¿los puede sacar
quiste, se deja para afuera entonces queda un dermatólogo si es pequeño?
como un cráter, con el quiste con su capsula Si, depende de la experiencia quirúrgica del
propia abierta y que la tiene pegada a la dermatólogo.
mucosa, de esa forma el quiste se drena y no La mayoría los deriva a cabeza y cuello
se vuelve a formar el tumor. después de diagnosticarlos, más que porque
En general este procedimiento se hace sea difícil es porque el manejo de los tejidos
cuando se tienen quistes pequeños en blandos del cuello es distinto al resto del
relación con glándulas salivales menores, la cuerpo. Y en la cara, por algo estético, el
ránula generalmente es de la glándula cirujano de cabeza y cuello tiene más
sublibgual y como es un tumor grande se experiencia en esa zona.
prefiere sacar la glándula sublingual de una.
3. ¿Quiste epidérmico se debe resecar solo

cuando es grande?
En general, no son estructuras que se
resuelvan espontáneamente, hay personas a
quienes no les molestan, pero tarde o
temprano aumentan de tamaño y se pueden
infectar.
18 Cabeza y Cuello|

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Índice módulo cirugía Udec 2020

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3. Métodos mecánicos: elección en

Hemorragia digestiva de origen oscuro

TIPOS DE CÁNCER GÁSTRICO

¿Quiénes pueden acceder?

¿Qué beneficios incluye?

1. EDA en cáncer gástrico:

1. Disección submucosa endoscópica:

- Edad del paciente: en pacientes más