Código: IESSHQS-GD-RG-REF-005

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Versión: 01

HOSPITAL IESS QUITO SUR Elaborado: 07/12/2017
Vigencia: 07/12/2019
FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 053
I. DASTOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
MOLINA MOLINA MYRIAM SUSANA 30 11 1968 50 2
día mes año 1=H / 2=M
Cédula de ciudadanía ó Dirección
Nacionalidad País Lugar de residencia actual N° Telefónico
pasaporte Domiciliaria
1 ECUADOR 1709875320 PICHINCHA QUITO LA MAGDALENA TNT ORTIZ 0994385949
1=Ecu / 2= Ext Provincia Cantón Parroquia
II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2 X
1.-Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
IESS 3063 IESS QUITO SUR II 17
Refiere o Deriva a : Fecha
IESS GASTROENTEROLOGIA 20 11 2019
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2.-Motivo de la referencia o Derivación
limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal de profesión 2 Otros/Especifique 5
Falta de profesional 3
3.- Resumen del cuadro clínico

PACIENTE FEMENINA ADULTA INGRESO POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, ACOLIA Y COLURIA. EN ANALÑITICA PATRON COLESTASICO. EN
ESTUDIOS DE IMAGEN SE OBSERVA COLEDOCO DILATADO Y COLELITIASIS SE SOLICITACRMN QUE CONFIRMA COLEDOCOLITIASIS Y COLELITIASIS.
SE INICIARA TRAMITE DE COLANGIORESONANCIA PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

4.- Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

2019/11/18 Leucocitos (WBC)................: 7.25 Hemoglobina (HGB)...............: 16.0 Hematocrito (HCT)...............: 46.8 Plaquetas.......................: 315 Linfocitos
%....................: 28.1 Neutrofilos %...................: 65.1 Bilirrubina Directa.............: 1.91 Bilirrubina Indirecta...........: 0.72 Bilirrubina Total...............: 2.63 AST
(SGOT)......................: 337 ALT (SGPT)......................: 682 FOSFATASA-ALKALINA..............: 241 GGT.............................: 395 LIPASA..........................: 29

5.-Diagnóstico CIE-10 PRE

1 COLELITIASIS K805 X
2 COLEDOCOLITIASIS K804 X
Nombre del
Código MSP Firma:
profesional

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1.-Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio
MSP
Contrarefiere o Referencia inversa a : Fecha
MSP
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
2.- Resumen del cuadro clínico

3.- Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4.- Tratamiento y procedimientos terapéuticos realizados

5.-Diagnóstico de la Contrareferencia o Referencia Inversa CIE-10 PRE DEF

1
2
6.- Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Saud de menos nivel de complejidad

Nombre del
profesional
Código MSP Firma

SNS-MSP/HCU-form 053/2013 7.RJ 8.CJ

Describir código Describir código
 Código: IESSHQS-GD-RG-REF-005
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Versión: 01
HOSPITAL IESS QUITO SUR Elaborado: 07/12/2017
Vigencia: 07/12/2019
IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD FORMULARIO 012
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO LOCALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
IESS IESS QUITO SUR 17D05C10 3063
MAGDALENA QUITO PICHINCHA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CÉDULA DE CIUDADANÍA

MOLINA MOLINA MYRIAM SUSANA 1709875320

FECHA DE
HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA
SOLICITUD

11/20/2019 GASTROENTEROLOGIA Urgente X Normal Control

1.-ESTUDIO SOLICITADO
R-X
CONVENCIONAL
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTOS OTROS X
DESCRIBIR CÓDIGO DEL TARIFARIO

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

PUEDE MOVILIZARSE X PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MÉDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2.- MOTIVO DE LA SOLICITUD

PACIENTE FEMENINA QUE INGRSA POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, ACOLIA Y COLURIA, EN ANALITICA PRESENTA PATRON
COLESTASICO, ESTUDIO DE IMAGEN REVELA COLEDOCO DILATADO Y COLELITIASIS
3.- DIAGNÓSTICO 4.- RESUMEN CLÍNICO
CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE:
PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
CIE PRE DEF
PACIENTE FEMENINA ADULTA INGRESO POR CUADRO DE
1 COLELITIASIS K805 X DOLOR ABDOMINAL, ACOLIA Y COLURIA. EN ANALÑITICA
2 COLEDOCOLITIASIS K804 X PATRON COLESTASICO. EN ESTUDIOS DE IMAGEN SE
3 OBSERVA COLEDOCO DILATADO Y COLELITIASIS SE SOLICITA
CRMN QUE CONFIRMA COLEDOCOLITIASIS Y COLELITIASIS.
4 SE INICIARA TRAMITE DE COLANGIORESONANCIA
PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
5

Nombre del
profesional
Código MSP: Firma

SNS-MSP/HCU-form.012/2007
 Código: IESSHQS-GD-RG-REF-005
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Versión: 01
HOSPITAL IESS QUITO SUR Elaborado: 07/12/2017
Vigencia: 07/12/2019
EPICRISIS FORMULARIO 006
LOCALIZACIÓN
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

IESS HOSPITAL QUITO SUR 17D05C10 LA MAGDALENA QUITO PICHINCHA 3063

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CÉDULA DE CIUDADANÍA
MOLINA MOLINA MYRIAM SUSANA 1709875320
FECHA DE
HORA EDAD GÉNERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
ATENCIÓN
M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP
11/20/2019 50
X X IESS

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE FEMENINA ADULTA INGRESO POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, ACOLIA Y COLURIA. EN ANALÑITICA PATRON COLESTASICO. EN ESTUDIOS DE
IMAGEN SE OBSERVA COLEDOCO DILATADO Y COLELITIASIS SE SOLICITACRMN QUE CONFIRMA COLEDOCOLITIASIS Y COLELITIASIS. SE INICIARA TRAMITE DE
COLANGIORESONANCIA PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
ABDOMINAL A SU INGRESO EN ER CUADRO DE HIPOTENSION + BRADICARDIA SEVERA AL MOMENTO SUPERADO, AL MOMENTO SE MANTIENE ICTERICO

2 RESUMEN DEL EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PACIENTE ASINTOMATICA DISGESTIVA, DOLOR ABDOMINAL HA CEDIDO, REFIERE MOLESTIAS URINARIAS DISURIA Y POLAQUIURIA. TOLERA DIETA LIQUIDA, PRESENTA TINTE ICTERICO
EN LAS ESCLERAS, ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA CON SIGNO DE MURPHY POSITIVO.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICO

2019/11/18 Leucocitos..: 7.25 Hemoglobina .: 16.0 Hematocrito.: 46.8 Plaquetas.: 315 Linfocitos %..: 28.1 Neutrofilos %.: 65.1 Bilirrubina Directa.: 1.91 Bilirrubina Indirecta.: 0.72 Bilirrubina Total.: 2.63 AST:
337 ALT : 682 FOSFATASA-ALKALINA.: 241 GGT..: 395.0 LIPASA........: 29 .
COLANGIORESONANCIA + ESTUDIOS TOTALES (ESTUDIOS TOTALES) HIGADO DE FORMA, TAMAÑO Y CONTORNOS NORMALES, SIN IMAGENES PATOLOGICAS A
NIVEL DEL PARENQUIMA, NO DILATACION DE LAS VIAS BILIARES INTRA NI EXTRAHEPATICAS COLEDOCO MIDE 6,7 MM, SE OBSERVA EN EL TERCIO DISTAL UNA IMAGEN NODULA R
HIPERINTENSAS CON AUSENCIA DE SEÑAL MIDE 3,6 MM SUGESTIVA DE CALCULO VESICULA BILIAR DE PAREDES DELGADAS, SE VISUALIZAN EN SU INTERIOR UNA IMAGEN NODULAR
HIPOINTENSA CON AUSENCIA DE SEÑAL, MIDE 41,9 MM, SUGESTIVAS DE CALCULO.

SNS-MSP / HCU-form.006 /2007 EPICRISIS (1)

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO

OMEPRAZOL 40 MG IV QD
PARACETAMOL 1 GR IV PRN
LOSARTAN 50 MG VO QD
FLUTICASONA 250 MCG 1 INH BID
NBZ CON BROMURO DE IPATROPIO 1 CC + 2 CC DE SS 0.9 % CADA 12 HORA

4 DIAGNÓSTICO
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF
1 ENFERMEDAD TOXICA DEL HIGADO K710 X 1 ENFERMEDAD TOXICA DEL HIGADO K710 X
2 CON COLESTASIS 2 CON COLESTASIS
3 3
4 4
5 5
7 CONDICIONES DE EGRESO PRONÓSTICO
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPECIALIDAD CODIGO FECHA
1
2
3

9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA ASINTOMATICO DISCAPACIDAD RETIRO VOLUNTARIO DEFUNCION ANTES 48 DIA ESTADA
MODERADA HORAS

ALTA TRANSITORIA X DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DEFUNCION DESPUES 48 DIAS INCAPACIDAD
HORAS

CÓDIGO
MÉDICO DR ANDREA CEDEÑO FIRMA 104728753
SNS-MSP / HCU-form.006 /2007 EPICRISIS (1)
 Código: IESSHQS-GD-RG-REF-005
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL Versión: 01
HOSPITAL IESS QUITO SUR Elaborado: 07/12/2017
Vigencia: 07/12/2019
INTERCONSULTA SOLICITUD FORMULARIO 007
LOCALIZACIÓN
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

IESS HOSPITAL QUITO SUR LA MAGDALENQUITO PICHINCHA 3063

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CÉDULA DE CIUDADANÍA
MOLINA MOLINA MYRIAM SUSANA 1709875320
FECHA DE
HORA EDAD GÉNERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
ATENCIÓN
M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP
6/4/2019 50
X
1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD
ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
GASTROENTEROLOGIA SALA CAMA
DESTINO CONSULTADO SOLICITA
MEDICO
NORMAL URGENTE
INTERCONSULTADO

2 CUADRO CLÍNICO ACTUAL

PACIENTE FEMENINA ADULTA INGRESO POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, ACOLIA Y COLURIA. EN ANALÑITICA PATRON
COLESTASICO. EN ESTUDIOS DE IMAGEN SE OBSERVA COLEDOCO DILATADO Y COLELITIASIS SE SOLICITACRMN QUE
CONFIRMA COLEDOCOLITIASIS Y COLELITIASIS. SE INICIARA TRAMITE DE COLANGIORESONANCIA PANCREATOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA

3 RESULTADO DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

BILIRRUBINA DIRECTA.......: 9.17 BILIRRUBINA INDIRECTA........: 2.57 BILIRRUBINA TOTAL.......: 11.73 AST (SGOT)..........: 109 ALT (SGPT).... 178 FOSFATASA-ALKALINA..............: 215
GGT....................: 546.0 AMILASA.........................: 29 LIPASA..........................: 20 INR.............................: 1.14 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)....: 11.6TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
(TTP)..: 26.9UREA............................: 33CREATININA.......... 0.90 COLANGIORESONANCIA: DILATACION DE LAS VIAS BILIARES INTRA NI EXTRAHEPATICAS COLEDOCOLITIASIS

4 DIAGNÓSTICOS PRE=PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 ENFERMEDAD TOXICA DEL HIGADO K710 X 1 ENFERMEDAD TOXICA DEL HIGADO K710 X
2 CON COLESTASIS 2 CON COLESTASIS
3 3

5 PLAN TERAPEÚTICO REALIZADO

OMEPRAZOL 40 MG IV QD
PARACETAMOL 1 GR IV PRN
LOSARTAN 50 MG VO QD
FLUTICASONA 250 MCG 1 INH BID
NBZ CON BROMURO DE IPATROPIO 1 CC + 2 CC DE SS 0.9 % CADA 12 HORA

6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO

SERVICIO MEDICO 0 FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 /2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD