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    Cirugia Hepatica

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    Lety Carmona Arevalo
    Este documento describe la historia, anatomía y técnicas quirúrgicas de la cirugía hepática. Explica la segmentación del hígado y los diferentes métodos para controlar el flujo vascular durante las resecciones, como la oclusión del pedículo hepático y las venas hepáticas mayores, para minimizar la pérdida de sangre. También cubre los abordajes quirúrgicos y los resultados típicos de las resecciones hepáticas. El conocimiento de estas técnicas permite al cirujano realizar resecciones hepá

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    Cirugia Hepatica

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    Este documento describe la historia, anatomía y técnicas quirúrgicas de la cirugía hepática. Explica la segmentación del hígado y los diferentes métodos para controlar el flujo vascular durante las resecciones, como la oclusión del pedículo hepático y las venas hepáticas mayores, para minimizar la pérdida de sangre. También cubre los abordajes quirúrgicos y los resultados típicos de las resecciones hepáticas. El conocimiento de estas técnicas permite al cirujano realizar resecciones hepá

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    Este documento describe la historia, anatomía y técnicas quirúrgicas de la cirugía hepática. Explica la segmentación del hígado y los diferentes métodos para controlar el flujo vascular durante las resecciones, como la oclusión del pedículo hepático y las venas hepáticas mayores, para minimizar la pérdida de sangre. También cubre los abordajes quirúrgicos y los resultados típicos de las resecciones hepáticas. El conocimiento de estas técnicas permite al cirujano realizar resecciones hepá

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    Cirugia Hepatica

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    Este documento describe la historia, anatomía y técnicas quirúrgicas de la cirugía hepática. Explica la segmentación del hígado y los diferentes métodos para controlar el flujo vascular durante las resecciones, como la oclusión del pedículo hepático y las venas hepáticas mayores, para minimizar la pérdida de sangre. También cubre los abordajes quirúrgicos y los resultados típicos de las resecciones hepáticas. El conocimiento de estas técnicas permite al cirujano realizar resecciones hepá

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    de 60

    Cirugía Hepática

    Dr. Martín M. Vásquez P.


    MR Cirugía General
    Miércoles 2 Abril 2008
    Introducción
     La Cirugía hepática ha tenido un desarrollo
    exponencial en la 2da parte del siglo XX.
     La descripción de la segmentación hepática
    hace posible el inicio de resecciones hepáticas
    cada vez mas regladas.
     Conocimiento a fondo de la anatomía hepática
    para poder planear una resección segura y sin
    complicaciones.
     Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America
    2004,84;2:423-450.
    Historia
     J. H. Pringle demuestra en 1909 que la
    oclusión del flujo vascular de entrada
    reduce el sangrado hepático.
     El principio de exposición extrahepático y
    control de flujo de entrada y salida en el
    hígado fue realizada en 1950 por J. L.
    Lortat-Jacob en una hepatectomía
    derecha extendida.
     La cirugía hepática moderna se
    fundamenta en la anatomía funcional
    hepática sistematizada por Couinaud en
    1957, basada en la distribución en el
    interior del hígado de los pedículos
    portales y las venas suprahepáticas
    ( Derecha, media e inferior)
     El conocimiento del control vascular en
    cirugía de resección hepática mayor
    disminuye la pérdida progresiva de sangre
    disminuyendo la morbi-mortalidad.

     Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of
    North America 2004,84;2:423-450.
    Anatomía
     La proyección vertical de las venas
    suprahepáticas divide al hígado en 4
    secciones:
    Posterior Derecha
    Anterior Derecha
    Medial Izquierda
    Lateral Izquierda
     Las fronteras anatómicas entre las cuatro
    secciones se denominan cisuras ( Cisura
    portal derecha, sagital o media, portal izq.)

     Su importancia radica en que se trata de


    líneas fundamentales para la penetración
    en el interior del parénquima durante una
    resección reglada.
     Trazando un plano imaginario sobre el eje
    de la bifurcación portal se divide en 8
    segmentos que compone la base de la
    anatomía funcional hepática.
     Cada segmento recibe una rama de la
    triada portal independiente formada por
    arteria, vena porta y conducto biliar.
     La triada portal derecha se bifurca en una
    rama anterior y posterior luego
    dividiéndose en ramas superior e inferior
    (seg 8, 5, 7, 6)

     El Pedículo Izq. Se divide en 3 ramas asi:


    Posterior y Dos anteriores (Seg 2, 3 y 4).
     El segmento 1 se halla por detrás del hilio
    hepático entre las venas porta y cava
    inferior recibiendo vascularidad del hígado
    der. e izq.
     El Hígado recibe flujo dual vascular de
    entrada que corresponde a ¼ Gasto
    Cardíaco ( 1500 ml /min)
    Vena Porta 75 %
    Arteria hepática 25%

     Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of
    North America 2004,84;2:423-450.
    Fundamentos de las resecciones
    hepáticas
     2000. Comité científico de la Asociación
    Internacional Hepatobilio-Pancreática
    aprobó la clasificación de Brisbane.
    Terminología Brisbane (2000)
    Terminología Brisbane (2000)
    Terminología Brisbane (2000)
    Resecciones Regladas
     Se define como la resección de una parte
    del parénquima que sigue una o mas
    cisura anatómica.
     De este modo se evita dejar tejido
    desvitalizado que pueda ser origen de
    complicaciones postoperatorias.
    Abordajes
     Resecciones Hepáticas mayores
    Incisión subcostal Bilateral con extensión
    vertical ( Rooftop o Mercedes)
     Tumores Lóbulo hepático derecho que
    puedan envolver la vena cava requieren
    un abordaje Toracoabdominal derecho.
     La esternotomía media se usa para tener
    mejor acceso a la vena cava
    suprahepática y venas hepáticas
    mayores.
    Abordaje Transtoracico
    Transdiafragmático
     En la Hepatectomía de los seg. 7 y 8 de
    Couinaud implica compresión severa y
    movilización del Hígado para establecer el
    campo operatorio en el abordaje
    transabdominal.
     La Compresión del Hígado cirrótico interfiere en
    la circulación hepática y sistémica produciendo
    Disfunción Hepática.
     Saiho et al. Transthoracic Transdiaphragmatic Approach for Hepatectomy of Couinaud segments VII and VII.
    World J. Surg. 1997;21:86-90.
     Al utilizar este abordaje mejora el tiempo
    operatorio, menos pérdida sanguínea y
    DHL mas bajos.
     Incisión Paraesternal derecha sin
    toracotomía
    Utilizada para mejorar la exposición de la
    resección hepática sin llegar a la
    toracotomía con una satisfactoria
    exposición de la vena hepática media.
    Técnica de Oclusión y control
    vascular
     La hemorragia intraoperatoria es el factor
    pronóstico primordial en la cirugía de la
    resección hepática.
     La aplicación de los métodos de oclusión
    vascular con el objeto de minimizar la
    pérdida de sangre y disminuir la
    morbimortalidad.
     Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of
    North America 2004,84;2:423-450.
     Los aspectos como carácter selectivo de
    la técnica, intermitente o continuo,
    duración de la misma y abordaje intra o
    extraparenquimatoso.
    Oclusión Pedículo Hepático
     Maniobra de Pringle

    Se realiza tomando en bloque la totalidad


    de la triada del pedículo hepático
    mediante un clamp vascular o un
    torniquete ajustable. Hasta que el pulso
    distal de la arteria hepática desaparezca.
     No tiene efecto directo en el sangrado de
    las ramas de las venas hepáticas.
     Puede ser continuo o intermitente

    Continuo Intermitente
    Sano 60 min 120 min
    Cirrosis 30 min 60 min
     La oclusión intermitente tiene períodos de
    isquemia de 15 minutos y descanso de 5
    minutos.
     Cambios Hemodinámicas

    Disminuye 10% Gasto Cardíaco


    Aumento 10% RVP y Presión Sistólica
    Oclusión hemihepática y
    segmentaria
     Se interrumpe el flujo aferente de un
    hemihígado o de uno de los segmentos
    del hígado.
     Ventajas

    El control vascular puede ser indefinido en


    el tiempo ya que eventualmente se
    extirpara la porción controlada.
     Efectos hemodinámicos mínimos

     Se utiliza en tumores de pequeño tamaño


    en la cual la oclusión segmentaría es la
    adecuada.
     Técnica Oclusión vascular hemihepática

    Maniobra de Pringle
    Colecistectomía
    Disección de la triada portal
    Identificación de las ramas der o izq. De la
    triada portal e individualización.
     Técnica oclusión vascular segmentaria

    Maniobra de Pringle
    Utilizar USG transoperatorio
    Triada portal segmentaria correspondiente
    Control vascular aferente y
    eferente
     Exclusión vascular hepática con oclusión
    de la Vena cava inferior
    Utilizada en la resección de grandes
    tumores adyacentes que envuelven la
    vena cava inferior o venas hepáticas
    mayores.
    Utilizada en sangrados masivos.
     Técnica

    Maniobra de Pringle
    Movilizar la vena cava inferior
    infrahepática y ocluirla
    Oclusión de la vena cava inferior
    suprahepática
     Cambios Hemodinámicos

    10-12% Disminución de la P.A.


    25 % Disminución de la Presión arterial
    pulmonar
    Disminución 40-50% Gasto cardíaco
    Aumento 50% de la F.C.
    Aumento 80% RVP
    Oclusión aferente con control
    extraparenquimatoso de las venas hepáticas
    mayores con exclusión hepática vascular y
    preservación de flujo caval
     Utilizada en tumores grandes y centrales
    sin invasión a la vena cava.
     Técnica
    Maniobra de Pringle
    Oclusión de las venas suprahepáticas
    Preservación del flujo de la vena cava inferior
     Cambios hemodinámicos

    Con poco cambios hemodinámicos similar


    a la maniobra de Pringle.
    Es una técnica mas demandante por ser
    mas selectiva.
    Oclusión de la vena cava
    infrahepática
     Utilizada para reducir el sangrado
    retrogrado de las venas hepáticas cuando
    solo se realiza la maniobra de Pringle y
    tenemos PVC elevada.
     Técnica
    – Maniobra de Pringle
    – Oclusión de la Vena cava inferior
    infrahepática
    – Disminuye PVC 13 a 4 mm Hg.
    Maniobra Colgamiento (Liver
    Hanging maneuver)
     El abordaje anterior propuesto por Lai et
    al. en pacientes con grandes tumores
    hepáticos derechos con infiltración a
    estructuras vecinas, su movilización no
    juiciosa puede resultar en sangrado
    excesivo, isquemia prolongada por
    rotación del ligamento hepatoduodenal y
    escape de cel. Cancerosas a la
    circulación sistémica.
     Consiste en disecar el espacio entre las
    venas hepática derecha y media donde
    existe un área avascular terminando la
    transección. Se deben realizar la
    maniobra de Pringle y clampeo de la vena
    cava inferior infrahepática.
    Exclusión vascular total con
    refrigeración
     Descrita por Fortner
     Favorecer la tolerancia del hígado a la
    isquemia mediante la perfusión de líquido
    a 4 grados Centígrados en el sistema
    venoso portal.
     Sección de las venas suprahepática para
    extraer parcialmente el hígado y realizar la
    cirugía ex situ.
    Resección hepática Laparoscopica
    Resultados
     Tamaño de las lesiones 2-30cm (7.6 cm.)
     Tiempo quirúrgico 2.8 h (2-5 horas)
     Pérdida sanguínea 288 ml. (50-150ml.)
     Complicaciones

    Hemorragia (2)
    Fuga biliar (1)
    Falla hepática (1)
     Estadía hospitalaria 2.9 días (1-14)
    Conclusiones
     El conocimiento de las diversas técnicas
    vasculares hepáticas es un armamento para el
    cirujano para facilitar el manejo agresivo y
    seguro de las resecciones hepáticas.

     Importancia en la evaluación preoperatoria de


    estos pacientes desde el punto de vista
    Cardiovascular, Funcional y tumoral para
    planear el tipo de abordaje y resección.
    GRACIAS

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