La cascada de coagulación

El proceso de coagulación implica toda una serie de reacciones enzimáticas

encadenadas de tal forma que actúan como un alud o avalancha, amplificándose
en cada paso: un par de moléculas iniciadoras activan un número algo mayor de
otras moléculas, las que a su vez activan un número aún mayor de otras
moléculas, etc. En estas reacciones un zimógeno (precursor enzimático inactivo)
y su cofactor glicoproteico son activados para convertirse en componentes
activos que luego catalizan la siguiente reacción en la cascada, una enzima
activa "recorta" una porción de la siguiente proteína inactiva de la cascada,
activándola; finalizando en la formación de fibrina entrecruzada.
En esta serie de reacciones intervienen más de 12 proteínas, iones de Ca2+ y
algunos fosfolípidos de membranas celulares.
A cada uno de estos compuestos
participantes en la cascada de coagulación
se les denomina "Factor" y comúnmente se
lo designa por un número romano elegido
de acuerdo al orden en que fueron
descubiertos y con una a minúscula para
indicar la forma activa.
Siete de los factores de coagulación
(preacelerina —factor V—, protrombina —
Factor II—, proconvertina —factor VII—,
factor antihemofílico beta —IX—, factor
Stuart —X—, tromboplastina plasmática —
XI— y factor Hageman —XII—) son
zimógenos sintetizados en el hígado, esto
es, proenzimas que normalmente, cuando
circulan en el plasma, no tienen una
actividad catalítica importante, pero que
pueden convertirse en enzimas activas
cuando se hidrolizan determinadas uniones
peptídicas de sus moléculas.
La mayoría de los factores de coagulación
son serina proteasas que actúan recortando
a las proenzimas que se encuentran por
debajo de la cascada, activándolas. Sin
embargo, hay algunas excepciones. Por
ejemplo los FVIII y FV son glicoproteínas, y
el factor XIII es una transglutaminasa.
Mecanismo básico
Cada reacción de estas vías da como resultado el ensamblado de un complejo
compuesto por una enzima (factor de coagulación activado), un sustrato
(proenzima de un factor de coagulación) y un cofactor que actúa posibilitando la
reacción.
Estos componentes se ensamblan en general sobre una superficie fosfolipídica
y se mantienen unidos por medio de puentes formados por iones Ca2+. Por lo
tanto la reacción en cascada tiende a producirse en un sitio donde este
ensamblaje puede ocurrir; por ejemplo sobre la superficie de plaquetas
activadas.

Etapas de la cascada de coagulación

La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vías:
la vía de activación por contacto (también conocida como vía intrínseca), la vía
del factor tisular (también conocida como vía extrínseca) y la vía común.
1. Vía del factor tisular (extrínseca):
Recibió este nombre debido a que fue posible notar desde un primer
momento que la iniciación de esta vía requería de factores ajenos a la sangre
para ocurrir.
Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con
extractos de tejidos, se genera muy rápidamente factor Xa. En este caso la
activación de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor
VII, Ca2+ y factor tisular (antiguamente este complejo factor tisular-
fosfolípidos era conocido como tromboplastina).
El factor tisular es una lipoproteína sintetizada en el endotelio de los vasos
sanguíneos de todos los tejidos, aunque es especialmente abundante en
pulmón, cerebro y placenta. El factor tisular se encuentra normalmente
"secuestrado" en el interior de las células endoteliales y es secretado en
respuesta a una lesión, o bajo el efecto de algunas citoquinas tales como el
Factor de Necrosis Tumoral (TNF), Interleucina 1 (IL-1); o por endotoxinas
bacterianas.
La vía extrínseca es muy rápida, se cumple en apenas unos segundos y
comprende dos pasos; mientras que la intrínseca insume varios minutos.
El principal rol de la vía del factor tisular es la de generar una "ráfaga de
trombina", un proceso por el cual la trombina, -el más importante
constituyente de la cascada de coagulación en términos de los papeles en
las vías de retroalimentación que desempeña- se libera rápidamente. El FVIIa
circula en una concentración mucho mayor a la de cualquier otro factor de
coagulación activado.
El proceso incluye los siguientes pasos:
 Luego del daño en un vaso sanguíneo, el FVII presente en la
circulación general, entra en contacto con el factor tisular (FT)
expresado en las células productoras de factor tisular (células
estromales, fibroblastos y leucocitos), formando un complejo activado
(FT-FVIIa).
 El complejo FT-FVIIa activa al FIX y al FX.
 El propio FVII resulta activado por la trombina, FXIa, FXII y FXa.
 La activación del FX (para formar FXa) mediado por el complejo FT-
FVIIa es casi inmediatamente inhibida por el inhibidor de la vía del
factor tisular (TFPI).
 El FXa y su cofactor FVa forman el complejo protrombinasa, el cual
activa a la protrombina para formar trombina.
 Luego la trombina activa a los otros componentes de la cascada,
incluyendo al FV y FVIII (los cuales forman un complejo con el FIX), y
activa y libera al FVIII que se encontraba unido al FvW.
 El FVIIIa es el cofactor del FIXa, y juntos forman el complejo tenasa,
que activa al FX; y así se propaga el ciclo. (nótese que el nombre es
"Tenasa", no tenaza, ya que es una contracción del prefijo "ten" (diez
en inglés), y el sufijo "-asa" que denomina a las enzimas. Tenasa
entonces, es la enzima que trabaja sobre el factor diez.)

2. Vía de activación por contacto (intrínseca):

Recibe este nombre debido a que antiguamente se pensaba que la sangre
era capaz de coagular "intrínsecamente" por esta vía sin necesidad de contar
con la ayuda de factores externos. Actualmente se sabe que esto no es
exactamente así. De hecho la vía extrínseca es la que realmente inicia el
proceso y la vía intrínseca sirve como mecanismo de amplificación y red de
seguridad del proceso hemostático, además de que parece desempeñar un
cierto papel en los mecanismos inflamatorio y de inmunidad innata.
El proceso de coagulación en esta vía se desencadena cuando la sangre
entra en contacto con una superficie "extraña", es decir, diferente al endotelio
vascular. En el caso de una lesión vascular, la membrana basal del endotelio
o las fibras colágenas del tejido conectivo, proporcionan el punto de
iniciación. En general las superficies polianiónicas (cargadas negativamente)
pueden cumplir el mismo papel, tanto materiales orgánicos como la celulosa,
o no orgánicos como el vidrio, el caolín o algunas resinas pueden actuar como
desencadenantes de la reacción. In vivo vía de activación por contacto
comienza con la formación del complejo primario sobre el colágeno, en este
complejo participan el quininógeno de alto peso molecular (HMWK),
precalicreína y FXII (factor Hageman).
Esta etapa no requiere de iones calcio. Los cuatro factores se adsorben sobre
la superficie cargada negativamente, formando el complejo cebador o de
iniciación. De estos factores el XII funciona como verdadero iniciador, ya que
si bien es una proenzima, posee una pequeña actividad catalítica que alcanza
para activar a la precalicreína convirtiéndola en calicreína. En segunda
instancia la calicreína actúa catalíticamente sobre el factor XII para convertirlo
en XIIa, una enzima muchísimo más activa. La actividad catalítica de la
calicreína se ve potenciada por el HMWK. Como resultado la precalicreína se
convierte en calicreína y el FXII se activa convirtiéndose en FXIIa. A su vez
el FXIIa convierte al FXI en FXIa. El factor XIa activa al FIX, el cual en
conjunción con su cofactor (FVIIIa) forman el complejo tenasa, que finalmente
es el que se encarga de activar el FX a FXa.
El rol menor que desempeña la vía de activación por contacto in vivo en el
inicio de la formación de un coágulo queda ilustrado por el hecho de que los
pacientes con deficiencias severas de los factores FXII, HMWK y
precalicreína; no presentan desórdenes hemorrágicos. En su lugar, parece
ser que la vía de activación por contacto tiene una mayor implicación en el
proceso de inflamación, e inmunidad innata. A pesar de esto, las
interferencias con esta vía pueden conferir protección contra la trombosis, sin
un aumento significativo del riesgo de hemorragia.
3. Vía final común:
Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la
llamada vía común. La vía común termina con la conversión de fibrinógeno
en fibrina, y el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el
coágulo.
A grandes rasgos implica dos pasos, en primer término el FXa actúa sobre la
protrombina convirtiéndola en trombina; en segundo término la trombina
activa actúa sobre el fibrinógeno convirtiéndolo en fibrina, y sobre el factor
XIII convirtiéndolo en FXIIIa. La fibrina polimeriza espontáneamente
formando enlaces laxos de tipo electrostáticos y puente hidrógeno entre sus
monómeros. El FXIIIa estabiliza el coágulo generando enlaces covalentes
entre los monómeros de fibrina.
La trombina (también llamada factor IIa) es una proteasa generada por la
ruptura de la cadena proteica de la proenzima protrombina (factor II), una
glicoproteína constituida por 582 aminoácidos y con 12 puentes di sulfuro
intracatenarios.
La trombina se activa luego de que la proteasa FXa hidroliza dos uniones
peptídicas de la protrombina. El FXa produce en primer término la escisión
de un fragmento de 32 KDa de la región N-terminal de la cadena, cortándola
sobre una unión arginina-treonina. En segundo término produce la ruptura de
un enlace entre una arginina y una isoleucina; sin embargo estos dos últimos
fragmentos permanecen unidos por un puente di sulfuro. La trombina es una
serina proteasa similar a la tripsina, pero mucho más selectiva. En sus
sustratos ataca casi de manera exclusiva las uniones de arginina con un
aminoácido cargado positivamente. La conversión de protrombina a trombina
debida al factor Xa se acelera notablemente por la formación de un complejo
con el factor Va y Ca2+ sobre la superficie de las membranas plaquetarias
(fosfolípidos de membrana). El factor Xa y la protrombina se adsorben sobre
la membrana utilizando iones Ca2+ como puentes. El factor Va se une a la
protrombina acelerando la reacción. El factor Va se produce por la acción de
la trombina sobre el factor V en un claro ejemplo de una reacción que va
acelerándose a medida que progresa (reacción auto acelerada).
El fibrinógeno (factor I) es una glicoproteína compuesta por seis cadenas poli
peptídicas: dos A-alfa, dos B-beta y dos gamma; unidas entre sí por puentes
di sulfuro. Se trata de una molécula alargada y simétrica formada por tres
dominios globulares conectados por segmentos fibrilares. Cada mitad de la
molécula se encuentra formada por tres cadenas (A-alfa, B-beta y gamma)
que se enrollan en una triple hélice muy compacta en los sectores fibrilares.
Los extremos amino de las seis cadenas se reúnen en el dominio globular
central. En un hecho que parecería muy curioso, los extremos N-terminales
de las cadenas A-alfa y B-beta emergen como cabos libres del dominio
globular central. Estas cadenas son muy ricas en aspartato y glutamato,
además las cadenas B-beta poseen en esta región residuos tirosina-O-sulfato
formados postraduccionalmente. Estos residuos con una alta tendencia a
adquirir carga negativa contribuyen a formar una región central con una muy
alta densidad de carga. Esta región electronegativa central es la responsable
de la repulsión entre moléculas de fibrina que las mantiene en solución.
La trombina ataca los enlaces arginina-glicina presentes en estos "cabos
libres", separando cuatro péptidos; dos segmentos A de 18 aminoácidos cada
uno (provenientes de las cadenas A-alfa), y dos segmentos B de 20
aminoácidos (provenientes de las cadenas B-beta). A estos péptidos se los
suele denominar "fibrinopéptidos". El resto que queda de la molécula es un
monómero de fibrina de composición α2β2γ2. Al eliminarse los
fibrinopéptidos desaparecen las fuerzas de repulsión intermoleculares con lo
que los monómeros de fibrina tienden a agruparse espontáneamente
formando asociaciones altamente ordenadas. Los monómeros se disponen
uno a continuación del otro, cabeza con cabeza en forma de largas hebras.
Estas hebras a su vez forman manojos, emparejándose con otras hebras de
tal manera que la región central de los monómeros de fibrina de una se
encuentra rodeada por las cabezas de los monómeros de fibrina de las otras.
Este emparejamiento se hace posible gracias a interacciones de tipo
electrostático y puente hidrógeno entre las regiones centrales de los
monómeros de una y las cabezas globulares de otras.
Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociación laxa, que
se encuentra en equilibrio con la forma monomérica de la molécula; por lo
que sería imposible que cumplieran su papel de formar un coágulo estable
sin reforzar esta estructura por medio de enlaces covalentes entre hebras
vecinas. La formación de estos "puentes" covalentes intercatenarios es
catalizada por el factor XIIIa (una transglutaminasa) como factor XIII). El FXIII
cataliza la formación de enlaces amida entre restos glutamina y lisina de
hebras próximas entre sí. En la reacción se libera amoniaco en forma de ion
amonio (NH4+).Esta enzima se forma a partir del factor XIII por acción de la
trombina.
La división de la cascada de coagulación en dos vías es principalmente
artificial, y tiene su origen en los ensayos de laboratorio que se utilizaban
anteriormente para estudiarla. En la actualidad existen ensayos que permiten
evaluar estas vías en forma separada, se mide el tiempo que tarda en
formarse un coágulo luego de que la cascada se inicia por el contacto con
una superficie de vidrio (vía intrínseca), o por tromboplastina (una mezcla de
factor tisular y fosfolípidos). Sin embargo, in vivo la trombina se encuentra
presente desde el mismo comienzo del proceso hemostático, desde el
momento en que las plaquetas comienzan a formar el tapón primario. La
trombina posee un gran número de funciones, no solo se encarga de convertir
el fibrinógeno en fibrina, adicionalmente es el activador de plaquetas más
importante y por sobre todo activa a los factores VIII y V y a su inhibidor, la
proteína C (en presencia de trombomodulina); también activa al factor XIII, el
cual forma enlaces covalentes entre los polímeros de fibrina formados a partir
de los monómeros activados.
Luego de la activación ya sea por la vía de contacto o por la del factor tisular,
la cascada de coagulación se mantiene en un estado protrombótico causado
por la activación continuada de los FVIII y FIX para formar el complejo tenasa,
hasta que se regula a la baja por la acción de las vías anticoagulantes.
Hemostasia
Conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos; en
otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre
en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. La hemostasia permite
que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras
se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia,
posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo.
Fases de la hemostasia:
 Vasoconstricción refleja.- Respuesta transitoria inmediata (producida
por el SN simpático) a un daño del vaso sanguíneo, desencadenando un
espasmo vascular que disminuye el diámetro del vaso y retrasa la
hemorragia. Asimismo la vasoconstricción favorece el movimiento de las
células sanguíneas, acercándolas al sitio de la lesión, de manera que se
facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.
 Hemostasia primaria.- Es el proceso de formación del "tapón
hemostático primario" o "tapón plaquetario", iniciado segundos después
del traumatismo vascular. El tapón se forma porque las plaquetas se
adhieren fuertemente al colágeno libre del vaso sanguíneo dañado, esto
desencadena la liberación de múltiples sustancias químicas, como el
ADP, el que aumenta la agregación de las plaquetas permitiendo una
mayor unión entre estos elementos figurados, al cabo del proceso el
tapón, ya está formado. Fases:
 Adherencia de las plaquetas: La glicoproteína GPIb de las
plaquetas se fija al colágeno del subendotelio a través del vWF (por
von Willebrand factor), mientras que la glicoproteína GPIa-IIa se
fija directamente al colágeno.
 Activación y secreción de las plaquetas: Incluye

 degranulación de los gránulos α y δ, con liberación de su

contenido en el plasma sanguíneo
 cambio de forma de las plaquetas
 activación de la glicoproteína de membrana GPIIb-IIIa:
cambio de conformación
 liberación de tromboxano (TxA2)
 flip-flop de los fosfolípidos de la membrana, con exposición
de cargas negativas hacia el exterior
 Agregación de las plaquetas: El fibrinógeno plasmático (producido
por el hígado) se asocia a la glicoproteína GPIIb-IIIa activada;
como una molécula de fibrinógeno es un dímero simétrico, puede
unirse simultáneamente a dos ligandos situados en dos plaquetas
diferentes, lo que provoca la formación de una red de fibrinógeno y
plaquetas que es lo que constituye el coágulo primario, que es
soluble y reversible para evitar la hemorragia el derramamiento de
sangre.
 Hemostasia secundaria.- El proceso de coagulación es debido, en última
instancia, a que el fibrinógeno experimenta un cambio químico que lo
convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras
moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en
forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran
bloqueadas las plaquetas.
El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La
coagulación es por lo tanto un proceso enzimático complejo, por el cual el
fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar
y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable e insoluble.
Cuando el proceso de coagulación se altera, suelen aparecer
hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones
de sangre) en músculos o articulaciones.
 Fibrinólisis.- Produce la desintegración del coágulo sanguíneo.
Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de
los tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible
esto el coágulo es colonizado por células que formarán nuevos tejidos y
en el proceso va siendo degradado.
La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del
coágulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que
ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros
de fibrina.
La plasmina se genera a partir del plasminógeno, un precursor inactivo;
activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la
cascada de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los
cuales es producido por el endotelio vascular. Se le denomina "activador
tisular del plasminógeno"