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British Journal of Obstetrics and Gynecology

março de 1999, V01106, pp. 221-226

Técnica modificada de Joel-Cohen para cesariana

Gunnar Wallin Consultor, Ole Fall Professor Associado
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Sahlgrenska University Hospital, Gotemburgo, Suécia

Objetivo Investigar se uma série de mudanças na atual rotina operatória da cesariana, com base em novos
conhecimentos, seria benéfica.

Projeto Um estudo prospectivo controlado.

Ala de trabalho de parto com aproximadamente 3.000 partos por ano em uma área suburbana de Gotemburgo,
Suécia.

Participantes Setenta e duas mulheres grávidas agendadas para parto por cesariana foram randomizadas para a técnica de
Joel-Cohen modificada (n = 36) ou a técnica de Pfannenstiel (n = 36).

Principais medidas de resultado Perda de sangue durante a cirurgia e tempo de operação.

Resultados A mediana da perda sanguínea intra-operatória estimada foi de 250 mL no grupo Joel-Cohen modificado e 400 mL
no grupo Pfannenstiel (P = 0,026). A proporção de mulheres com 2 300 mL foi de 16/36 no grupo Joel-Cohen modificado
versus 28/36 no grupo Pfannenstiel (OR 0,229,95% CI 0,082-0-637). O tempo médio de operação foi de 20 min no grupo
Joel-Cohen modificado, em comparação com 28 min no grupo Pfannenstiel (P c 0,001). A proporção de mulheres com 2
25 min foi de 1/36 no grupo Joel-Cohen modificado versus 33/36 no grupo Pfannenstiel (OR 0,003, 95% CI 0,000-0,026).

Conclusões Concluímos que a técnica de Joel-Cohen modificada de cesariana reduziu a perda sanguínea
intraoperatória e o tempo cirúrgico em comparação com a técnica de Pfannenstiel.

INTRODUÇÃO fibrose e aderências quando não suturadas e estudos clínicos'-'O

também sugeriram que o fechamento peritoneal não é benéfico em
Ao realizar cesariana, a incisão Pfannenstiel é o método de escolha em
comparação com o não fechamento. Ao incorporar novos conhecimentos,
muitos hospitais. O método inclui dissecção aguda da camada
a modificação de várias etapas pode ser benéfica". O objetivo deste
subcutânea e da bainha anterior do reto. A incisão transversal do
estudo foi elucidar se um método operacional alternativo baseado em
segmento uterino inferior é mais comumente realizada, descrita por
novos conhecimentos seria mais vantajoso, especialmente em relação
Kerr2 em 1926. Após o nascimento do bebê, a placenta geralmente é
ao tempo de operação e perda de sangue durante a cirurgia.
removida pela inserção da mão do obstetra e a incisão é suturada em
duas camadas separadas. Além da fáscia, geralmente são suturadas
as camadas visceral e parietal do peritônio, bem como a camada
subcutânea. Diferentes técnicas de sutura, como grampos, suturas
intracutâneas contínuas ou suturas simples são utilizadas para o MÉTODOS
fechamento da pele. A incisão de Pfannenstiel, quando estendida para
Setenta e duas mulheres grávidas, submetidas a cesariana eletiva e
os músculos externo e oblíquo, pode lesar os nervos iliohipogástrico e
sem histórico de cirurgia abdominal baixa, foram aleatoriamente
ilioinguinal3.
designadas para a técnica de Joel-Cohen modificada (grupo de estudo)
e técnica de Pfan nenestiel (grupo de controle). A randomização foi
gerada por envelopes selados gerados por computador que foram
Vários estudos mostraram menos complicações se a mão não for
abertos pelo médico imediatamente antes da cirurgia, e os resultados
inserida no útero para remoção da placenta em comparação com a
da randomização eram conhecidos apenas pelo único obstetra (0. F.)
prática mais comum de cortar a placenta com a mão inserida'".
que realizou todas as cirurgias. Os envelopes foram balanceados em
quatro blocos de 18 operações em cada bloco. O uso de blocos tão
~Estudos~.~ em animais demonstraram que o peritônio cicatriza
grandes diminuiu o risco de o operador adivinhar a próxima alocação
rapidamente com menos sinais de necrose gordurosa,
de tratamento. Nem os médicos do departamento, nem a equipe de
enfermagem nem as próprias mulheres estavam cientes dos resultados
~ ~ ~~ ~~

da randomização.
Correspondência: Dr. G. Wallin, Departamento de Obstetrícia
e Ginecologia, Sahlgrenska University Hospital, S-416 85
Gotemburgo, Suécia.

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222 G. WALLIN & 0. FALL

A ferida foi vestida no pré-operatório com campos de plástico O consentimento informado por escrito, conforme aprovado
nos quais foram incorporadas bolsas de drenagem para coletar pelo comitê de ética da Universidade de Gotemburgo, foi obtido
todos os fluidos. No final da operação, as esponjas de operação de cada participante.
foram espremidas antes que os bolsos fossem evacuados para
a garrafa de sucção. A fração sanguínea da mistura sangue-
líquido amniótico na garrafa de sucção foi estimada, comparando- métodos operatórios
se a concentração de hemoglobina com a concentração de As mulheres de ambos os grupos esfregaram o abdômen na
hemoglobina no sangue do paciente. A mistura sangue-líquido noite anterior à cirurgia com uma esponja de clorexidina a 4%
amniótico foi heparinizada para prevenir a coagulação. O por pelo menos dois minutos antes do banho.
indivíduo que forneceu a anestesia registrou a duração da O mesmo procedimento foi repetido na manhã seguinte.
cirurgia, bem como o volume de fluidos administrados por via Antes da cirurgia, os pelos pubianos foram removidos do campo
intravenosa e transfusão de sangue, se administrado. operatório com lâmina descartável e o abdome foi limpo com
As mulheres pontuaram sua dor pós-operatória a cada três solução de clorexidina 0,5% em álcool. Um cateter urinário foi
horas, quando acordadas, em uma escala visual analógica de introduzido antes da cirurgia e removido na mesma noite.
dez centímetros. Para detectar sinais de infecção precoce, a
temperatura corporal foi registrada diariamente e a proteína C- As mulheres receberam cinco unidades de ocitocina por via
reativa foi analisada no sangue no terceiro dia pós-operatório. intravenosa enquanto o cordão era clampeado. Nenhum paciente
A permanência hospitalar pós-operatória foi definida como a recebeu antibióticos profiláticos. A incisão foi fechada com um
duração desde o dia da cirurgia até o dia da alta. curativo estéril que foi removido no segundo dia pós-operatório.
No terceiro dia pós-operatório a ferida foi inspecionada por
outro obstetra (G. W.), que desconhecia o método operatório Antes da cirurgia, as mulheres receberam raquianestesia com
utilizado. Sinais de derrame sanguíneo subcutâneo, ruptura da 2,3-2,7 mL de bupivacaína hiperbárica (5 mg/mL), associada a
ferida, infecção e sensibilidade durante a palpação foram 0,1 mL de cloridrato de morfina (2 mg/mL), este último para alívio
observados, e um teste de sensibilidade da pele na parte da dor pós-operatória.
inferior do abdome foi realizado, seguindo um protocolo A técnica de Pfannenstiel foi realizada como procedimento
detalhado. O mesmo procedimento foi repetido cinco semanas padrão em nosso serviço. No entanto, a incisão na pele foi
após a cirurgia durante uma visita ao hospital. Oito meses de colocada três cm acima do originalmente descrito por
pós-operatório foi enviado um questionário com perguntas Pfannenstiel' . Na técnica de Joel-Cohen modificada'' a incisão
sobre pós-operatório lembrado e desconforto atual. As mulheres na pele foi feita no mesmo nível descrito acima, mas evitando o
também realizaram uma autoavaliação, incluindo dor por subcutâneo. O tecido subcutâneo foi incisado apenas nos três
pressão, sensibilidade e aparência, todas pontuadas em uma centímetros mais mediais, enquanto o tecido lateral foi separado
escala de dez centímetros. O mesmo obstetra (G. W.) realizou manualmente. A partir deste ponto, o abdome foi aberto
todos os exames clínicos pós-operatórios e processou os conforme descrito na Tabela 1. Foi realizada uma incisão
questionários. Ele também reuniu todos os dados e recebeu transversal de 3 cm no istmo uterino, com a finalidade de
pela primeira vez a lista de randomização quando todo o estudo penetrar a maior parte da camada miometrial de forma acentuada,
foi concluído. poupando as fibras mais profundas mais próximas da cavidade
que foram

Tabela 1. Etapas operatórias.

Etapa Grupo Pfannenstiel Grupo de Estudos

Incisão na pele Transversal Transversal

Camada subcutânea inciso Incisado e sem rodeios dividido
Fáscia Corte transversal de 15 cm Corte transversal de 3 cm, dividido sem corte
Nitidamente separado dos músculos Não separado dos músculos
peritônio parietal Abertura acentuada na direção vertical Incisado, aberto sem corte na direção transversal
peritônio visceral Bem aberto Abriu bruscamente e sem rodeios
Uterotomia Bem aberto Nitidamente aberto nas camadas superficiais,
camadas mais profundas abertas e estendidas sem corte
Extração de placenta Com inserção de mão Espontaneamente
Uterotomia Fechado por suturas interrompidas Fechado por suturas interrompidas
peritônio visceral Fechado por sutura contínua Não suturado
peritônio parietal Fechado por sutura contínua Não suturado
Fáscia Fechado por suturas interrompidas Fechado por suturas interrompidas
Camada subcutânea Fechado por suturas interrompidas Não suturado
Pele Fechado por sutura contínua Fechado por sutura contínua

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TÉCNICA CIRÚRGICA PARA CESARIANA 223

Tabela 2. Características das mulheres em estudo randomizado. Os valores são

posteriormente aberta com a ponta romba do bisturi para
dados como média (DP) ou n.
evitar lesão fetalI3. A incisão foi então estendida lateralmente
por dois dedos. Depois que o bebê foi extraído, a placenta
Grupo de Grupo Pfannenstiel (n
foi expelida espontaneamente, se necessário com compressão estudo (n = 36) = 36)
externa suave do útero. A histerotomia foi fechada por cinco
a sete pontos simples em uma camada usando 0 sutura. As Anos de idade) 30,8 (4,7) 29,9 (4,4)
Idade gestacional (semanas) 38,5 (1,4) 38,2 (1,1)
camadas visceral e parietal do peritônio foram deixadas
Paridade
abertas enquanto a fáscia foi fechada com pontos 0 simples . 19 15
Primípara
O tecido subcutâneo foi deixado sem sutura e a pele foi multípara 17 21
suturada com sutura contínua intracutânea 3-0. Todo o Indicação
material de sutura, tanto no grupo Pfannenstiel quanto no Psicológico 17 21
Apresentação pélvica 10 6
grupo de estudo, era ácido poliglicólico trançado reabsorvível
Macrossomia 1 3
(Dexon 11, Davis e Geck, Wayne, New Jersey, EUA).
distocia anterior 2 1
Outro 6 5
Raquianestesia
Bupivacaína + morfina 34 31

Análise estatística Bupivacaína 0

Anestesia geral 2 14
Antes de iniciar o estudo, uma análise de poder foi realizada,
indicando que 31 mulheres seriam necessárias em cada
braço do estudo para demonstrar uma redução da perda
sanguínea intraoperatória de 500 para 375 mL com um transfusão de sangue pré ou pós-operatório. Dezesseis
desvio padrão de 125 mL. Isso produz um nível de mulheres no grupo de estudo, em comparação com 21 no
significância estatística de < 0,01 com uma potência de 80%. grupo Pfannenstiel, pontuaram mais de três em qualquer
A redução estimada da perda de sangue intra-operatória foi momento em uma escala analógica visual de dez centímetros
baseada em um pequeno estudo piloto. Os dados contínuos [P = 0,35, OR 0,57 (0-23-1,45)]. Quatro mulheres do grupo
foram analisados com um teste não paramétrico ( teste U de de estudo, em comparação com seis mulheres do grupo
Mann-Whitney ) e os dados foram apresentados como Pfannenstiel, necessitaram de medicação opioide, além da
mediana [centis 25, 75]. Os dados categóricos foram administrada na raquianestesia, durante a internação. Uma
analisados com o teste exato de Fisher (bicaudal). Valores mulher no grupo de estudo em comparação com duas no
de p < 0,05 indicaram uma diferença significativa. Odds ratio grupo Pfannenstiel teve uma temperatura superior a 38°C pelo menos um
(OR) e intervalos de confiança de 95% (95% CI) foram calculados Não
parahouve
dadosdiferenças
categóricos.
significativas em relação à dor durante
a palpação, ruptura da ferida, hematoma, infecção ou
sensibilidade ao toque leve, frio ou alfinetada.
RESULTADOS
Com cinco semanas não houve diferenças significativas
Todas as mulheres convidadas a participar do estudo nas feridas, quer em termos de aparência , quer nos
aceitaram. A taxa de abandono foi nula durante a internação, resultados de qualquer um dos testes acima mencionados.
um paciente no grupo de estudo na alta e três na visita após O número total de mulheres tratadas com antibióticos para
cinco semanas (um no grupo de estudo, dois no grupo infecções de feridas durante a internação e até a quinta
Pfannenstiel). Todas as mulheres responderam ao semana pós-operatória foi uma no grupo de estudo e uma no
questionário aos oito meses. grupo Pfannenstiel, respectivamente. Um paciente adicional
Os dois grupos eram comparáveis em termos de idade, recebeu antibióticos para endometrite no grupo de estudo.
idade gestacional e calcinha e indicações de cesariana Nove em comparação com 12 mulheres no grupo de estudo
eletiva (Tabela 2). Todos, exceto sete pacientes, receberam e no grupo Pfannenstiel, respectivamente, tomaram
bloqueio espinhal com bupivacaína e cloridrato de morfina. medicação oral com ferro.
Uma mulher do grupo Pfannenstiel recebeu bupivacaína sem Os resultados do questionário respondido aos oito meses
adição de opioide devido a história pregressa de são apresentados na Tabela 4.
hipersensibilidade. Quatro mulheres do grupo Pfannenstiel e
duas mulheres do grupo de estudo que preferiram não ficar
DISCUSSÃO
acordadas durante a cirurgia receberam anestesia geral
(Tabela 2). O tempo médio de operação foi de 20 min no O presente estudo é um estudo prospectivo controlado
grupo de estudo em comparação com 28 min no grupo envolvendo apenas um cirurgião. Este projeto garante uma
Pfannenstiel (P<O-OOl) (Tabela 3). técnica operacional altamente padronizada. O desenho
A mediana da perda sanguínea estimada foi de 250mL e prospectivo randomizado reduz o risco de viés em relação
400mL no grupo de estudo e no grupo Pfannenstiel, aos fatores de fundo. Um achado importante do presente
respectivamente (P = 0,026, Tabela 3). Nenhum paciente recebeuestudo foi que a nova técnica cirúrgica

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224 G. WALLIN & 0. FALL

Tabela 3. Características operatórias das mulheres em julgamento. Os valores são dados como mediana [25º, 75º centis) ou n.

Grupo de estudo Grupo Pfannenstiel (n =

(n = 36) 36) P OU ( IC 95% )

Duração da operação 2 25 20 [17.5,20] 28 [25,32] < 0,001

min 1 33/36 < 0,001 0-003 (0,0004026)
Perda de sangue operatória 136 250 400 1300,6941 0,026
2 300 mL 28/36 0,007 0,229 (0,082-0-637)
Fluidos IV [179.500] 16/36 21 00 [ 1 850,27751 0,084
2 2500 mL 2000 14/36 0,064 0,314 (0,1044947)
derrame de sangue [ 1700,2300] 6/36 16/35* 7/36 0,023 3,489 (1,209-1 0,069)
Concentração de hemoglobina (g/dL)
Antes da cirurgia 3 12,5 [11,5,13,0] 12,3 [11,6,13,1] 0,697
10,8 [ 10,3,1 1,81 10,9 [ 10,0,11,9] 0,576
dias após a cirurgia 5
semanas após a cirurgia 13,2 [12,5,13,7] 13,0 [ 12,7,13,8] 0,713
48,5 [441,5,61,0] 52,0 [33,5,76,5] 0,748
Proteína C reativa 2 50
17/36 20136 0,638 0,716 (0,283-1 410)
mg/mL
5 [4,61 5 [4,6,5] 0,458
Internação
10136 16/36 0,220 0,481 (0,180-1,283)
hospitalar 2 6 dias

*Uma inscrição perdida.

resultou em menor perda de sangue durante a cirurgia em em resultado. Em um estudo prospectivo recente, Irion et al.'
comparação com a técnica de Pfannenstiel. A perda de sangue apresentaram redução no tempo operatório, bem como menor
tempo de retorno dos ruídos hidroaéreos quando o peritônio
intra-operatória foi medida usando um método de amostragem sensível.
No entanto, não houve diferença na concentração de hemoglobina visceral e parietal não foram suturados em comparação com
pós-operatória (Tabela 3) entre os dois grupos. Outro achado quando foram suturados.
importante do presente estudo foi que a nova técnica cirúrgica No presente estudo, como na prática clínica, escolhemos um
resultou em tempo cirúrgico reduzido. Stark e Finkel'', em estudo nível de incisão entre a incisão Pfan nenstiel original baixa e a
retrospectivo, também encontraram redução no tempo cirúrgico incisão Joel-Cohen. Não encontramos nenhuma desvantagem
quando o abdome foi aberto pela incisão de Joel-Cohen. Pietran técnica em incisar em um nível inferior ao descrito por Joel-
toni ef al.15 usou uma técnica padrão de Pfannenstiel em um Cohen'?. Hoje, muitas mulheres não estão dispostas a ter a pele
estudo quase randomizado, mas deixou as camadas peritoneais abdominal desfigurada por uma cicatriz bem posicionada.
abertas para cicatrização espontânea no grupo de estudo em Nossos resultados indicam que a maioria das mulheres está
contraste com o grupo de controle. Isso também resultou em muito satisfeita com a aparência da cicatriz, pois pontuaram 9,5
tempos de operação mais curtos, sem outras diferenças vs 9-8 (mediana) em uma escala visual analógica de dez
centímetros no grupo de estudo e

Tabela 4. Autoavaliação em escala visual analógica de dez centímetros mostrando a proporção de mulheres com pontuação acima de um determinado nível. Os valores são dados como
n (%).

Grupo de Grupo Pfannenstiel (n =

estudo (n = 36) 36) OU ( IC 95% )

Dor pós operatória 23cm

14 (39) 18 (50) 0,636 (0,250-1,622)
Desconforto, em comparação
com o nível esperado
23 cm 9 (25) 10 (28) 0,867 (0,303-2,475)
Sensação de queimação
22cm 6 (17) 12 (34) 0,400 (0,131-1,223)
Coceira
22cm 7 (19) 11 (31) 0,549 (0,185-1,629)
Dor de pressão
2 eu cm 3 (8,3) 6 (17) 0,455 (0,104-1,980)
Percepção de toque leve 29cm
20 (56) 16 (44) 1.562 (0,617-3,959)
Aparência 29cm
26 (72) 24 (67) 1,300 (0,475-3,555)

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TÉCNICA CIRÚRGICA PARA CESARIANA 225

o grupo Pfannenstiel, respectivamente. Este é aproximadamente pode realmente aumentar o risco de formação de aderências^'.^.
o mesmo resultado da cicatriz transversal baixa em um estudo Deixar o peritônio parietal", o peritônio visceral'9 ou ambos os
dedicado ao resultado cosmético após cesariana''. As mulheres peritônio visceral e parietal abertos".'."", durante a cesariana
nesse relatório pontuaram 8,9 para uma cicatriz transversal baixa resultou em menor tempo de operação'. 15.19.2 I menor tempo
com sutura intracutânea, em comparação com 6,6 para sutura de íleo paralítico'.20
, e menor morbidade febril e infecciosa'"". Em
de incisão na linha média inferior com sutura percutânea. nosso estudo nenhuma das camadas peritoneais foi suturada no
grupo de estudo. Não registramos suspeitas de complicações
No presente estudo, foram incluídas apenas mulheres que possam ser atribuídas a esse fato, nem notamos nenhuma
agendadas para cesariana eletiva. O objetivo, além de ter apenas das vantagens mencionadas nos estudos citados.
um obstetra realizando a cirurgia e apenas um outro obstetra
realizando todo o acompanhamento, foi padronizar as condições Uma sutura reabsorvível interrompida 0 foi escolhida para o
do estudo. fechamento da fáscia. A sutura interrompida foi escolhida para
Para controlar as condições do estudo, foram incluídas apenas diminuir o risco de síndrome de aprisionamento do nervo
mulheres sem cirurgia abdominal anterior anterior. resultante da sutura na área do nervo ílio-hipogástrico3. Os
Ao realizar a cesariana pela segunda ou terceira vez, as relatórios publicados "-" comparando a técnica de sutura contínua
aderências em diferentes camadas aumentarão um pouco o ou interrompida envolvem principalmente a incisão na linha média
tempo de operação. Em alguns casos é necessário o uso de inferior e mostram resultados conflitantes em relação à força e
tesoura para ampliar a abertura das fáscias. frequência da deiscência.
No grupo de estudo, a placenta foi expelida espontaneamente, Optamos por não suturar a gordura subcutânea no grupo de
com leve compressão externa do útero, se necessário. estudo, a fim de colocar o mínimo possível de suturas, pois o
Comparado com o cisalhamento manual da placenta de sua material da sutura subcutânea pode predispor à infecção.
fixação na decídua basal, este método é superior em relação à Derrames sanguíneos no subcutâneo foram mais comuns no
perda de sangue operatória6 e endometrite pós-parto'.'. Quando grupo de estudo em nosso estudo (Tabela 3). Supõe-se que isso
a mão não está inserida na cavidade uterina, observou-se menor se deva ao transporte facilitado de sangue e fluido do abdome
frequência de endometrite”, enquanto a troca de luvas antes de ao final da cirurgia devido à ausência de sutura nas camadas
inserir a mão não teve efeito sobre a taxa de infecção5. presente peritoneal e subcutânea. No entanto, nenhum aumento de
estudo pode ser resultado de dequitação espontânea da placenta, hematomas ou outras complicações da ferida foi encontrado.
técnica cirúrgica diferente ou tempo cirúrgico mais curto. Devido ao tamanho relativamente pequeno do estudo, nenhuma
conclusão pode ser feita sobre se a sutura subcutânea deve ou
não ser abandonada""".

Pode surgir a objeção de que teria sido melhor não introduzir Para reaproximar as bordas da pele , pontos intracutâneos
a diferença na extração da placenta, pois isso independe das reabsorvíveis 3-0 foram usados em ambos os grupos. Isto dá um
técnicas de incisão e sutura. No entanto, o objetivo do estudo foi excelente resultado cosmético16 enquanto elimina o risco de
avaliar se uma série de etapas com potenciais vantagens reações de hipersensibilidade ao níquel que alguns grampos de
individuais pode ser benéfica se usada em conjunto. A aço podem causar. Outra vantagem desta técnica de
cisalhamento manual da placenta era nossa técnica usual fechamento, em comparação com grampos ou suturas
anteriormente. percutâneas, é que uma visita extra à clínica para remoção de
grampos ou suturas é desnecessária. Stark e Finkel" propuseram
Kerr? recomendou um fechamento de duas camadas da o uso de apenas alguns pontos de seda amplamente espalhados
incisão uterina. Como um fechamento de uma camada pode no skm, mas nenhum resultado foi apresentado sobre a
economizar tempo de operação e introduzir menos material cicatrização final das feridas ou a satisfação das mulheres com
estranho, esse conceito foi usado no grupo de estudo em nosso a aparência da ferida.
teste. Em um estudo que incluiu 906 mulheres, Hauth et al. I7 O resultado primário do presente estudo é que a cesariana
descobriu que o fechamento de uma camada era tão eficaz realizada com a técnica modificada de Joel Cohen reduz o
quanto o fechamento de duas camadas em termos de hemostasia tempo cirúrgico e a perda de sangue durante a cirurgia. As
e resultou em menor tempo de operação. Um estudo retrospectivo operações neste estudo foram realizadas por um obstetra sênior
do trabalho de parto subsequente em mulheres com cesariana muito experiente, o que torna os tempos de operação curtos em
anterior, incluindo fechamento uterino de uma ou duas camadas, ambos os grupos.
não revelou nenhum risco aumentado de separação da cicatriz Na prática clínica, muitas cesarianas não são realizadas por
ou ruptura uterina no grupo de uma camada". obstetras experientes, mas por residentes.
Dados acumulados em animais mostram que a reaproximação O tempo de operação pode então ser consideravelmente maior
das bordas peritoneais é desnecessária e resulta em necrose e a perda de sangue durante a cirurgia pode ser maior, e resta
tecidual aumentada e reações teciduais de corpo estranho que saber se as vantagens encontradas neste estudo são mantidas.
podem prejudicar a cicatrização. Esta reação de corpo estranho

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226 G. WALLIN & 0. FALI.

12 Joel-Cohen S. Hisrereclomia abdominal e vaginal : novas técnicas baseadas em estudos

Um estudo deste tamanho não tem poder suficiente
de tempo e movimento . Londres: William Heinemann Medical Books, 1972. 13 Smith
para mostrar uma diferença na frequência de infecções IF, Hernandez C, Wax JR.
de feridas ou outra morbidade materna durante a Laceração fetal em parto cesáreo. Obsrer Gynecol 1997; 90: 344-346. 14 Stark M, Finkel

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Fechamento ou não
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cesariana: sutura percutânea ou
O estudo foi apoiado por doações de Bohus County intracutânea? Acfa Obsrer Gvnecol Scand 1994; 73: 832-835. 17 Hauth JC, Owen J, Davis

Health Authority. Agradecemos ao Professor Associado L.-A. RO. Fechamento da incisão uterina transversal: uma versus duas camadas. Am J
Obsrer G.vnecol 1992; 167 1108-1 11 1. 18 Tucker JM, Hauth JC, Hodgkins
Mattsson pelas críticas construtivas ao manuscrito. P, Owen J, Winkler CL. Tentativa de trabalho de parto após fechamento de uma ou duas
camadas de uma incisão uterina transversa baixa.

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