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Resultados do tratamento endovascular da
estenose da anastomose venosa nas fístulas

arteriovenosas com prótese de PTFE: Análise
comparativa entre fístulas permeáveis e
trombosadas.
20/03/2023
Ferrán Plá Sáncheza,∗, Guillermo Moñux Ducajúb, Oscar Uclés Cabezac, Rodrigo Rialb, Adriana Baturone Blancoc, Julio Reina Barrerac, Antonio Martín
Conejerocy Francisco Javier Serrano Hernandoc
.
a: Servicio de Angiología y CirugíaVascular, Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria,Espanã
b: Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario HM Torrelodones, Madrid, Espanã
c: Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espanã
.
12 de agosto de 2021.
Revista da Sociedade Espanhola de
Nefrologia
INTRODUÇÃO
Devido a sua menor morbidade e maior permeabilidade, os acessos autólogos são os acessos
vasculares ideais e recomendáveis.
No entanto, uma porcentagem elevada de pacientes realiza hemodiálise através de fístulas protéticas
de PTFE.
Este acesso tem uma elevada taxa de fracasso nos primeiros 18 meses de sua realização
principalmente devido à hiperplasia intimal na anastomose venosa.
Por esse motivo, diversas sociedades recomendam o seguimento para detecção precoce de
alterações.
Sua reparação de forma preventiva é controversa, já que existem dúvidas sobre os benefícios que traz
no que diz respeito a permeabilidade e durabilidade da fístula a longo prazo.
OBJETIVO
Analisar os resultados do tratamento endovascular da estenose da anastomose

venosa na fístula arteriovenosa com prótese de PTFE, comparando sua utilidade ao
realizar em fístulas permeáveis frente a trombosadas.
MÉTODOS
ESTUDO RETROSPECTIVO
Todos os pacientes que foram submetidos a intervenção endovascular na FAV com

prótese por estenose na anastomose venosa, excluindo-se aqueles que não
realizaram seguimento posterior.
Hospital Clínico San Carlos (HCSC)
JAN/2009 DEZ/2019
MÉTODOS
GRUPO A GRUPO B
FAVp trombosada como FAVp permeável com

consequência de estenose na anastomose
estenose na anastomose venosa.
venosa detectada no
intraoperatório.
MÉTODOS
A detecção da estenose se realizou com base no surgimento de problemas durante a hemodiálise e/ou
alterações ecográficas, utilizando-se como critérios de gravidade e alto risco de trombose as
seguintes combinações:
REDUÇÃO DA LUZ VASCULAR > 50% + VPS > 2
FLUXO ML/MIN < 600 OU REDUÇÃO > 25% DO FLUXO EM RELAÇÃO A

UMA MEDIDA PRÉVIA
MÉTODOS
GRUPO B: Realizado flebografia no intra-operatório que confirmou os achados.
GRUPO A: Trombectomia cirúrgica + flebografia para detecção da estenose.
Em todos os casos foi utilizado stent primário, sendo três tipos de dispostivos:
Stent autoexpansível Stent revestido Stent farmarcológico

MÉTODOS
ÊXITO TÉCNICO
Estenose residual < 30%
ÊXITO CLÍNICO
Hemodiálise efetiva imediata
Capaz de reestabelecer a euvolemia
Corrigir alterações metabólicas
Melhorar alterações sistêmicas da síndrome urêmica

MÉTODOS
SEGUIMENTO
SEMESTRAL COM DOPPLER SURGIMENTO DE PROBLEMAS DURANTE A HD
PATÊNCIA PRIMÁRIA PATÊNCIA SECUNDÁRIA
Período entre a realização do Intervalo desde a intervenção até

procedimento e a trombose da a trombose definitiva da FAVp
fístula ou a necessidade de
procedimentos terapêuticos ou
preventivos para seu resgate.
MÉTODOS
OBJETIVO PRIMÁRIO
Comparar a patência primária e secundária entre os dois grupos
OBJETIVO SECUNDÁRIO
Identificar quais fatores, tanto pré quanto intraoperatórios, poderiam estar

associados à maior patência.
RESULTADOS
2009 2019
Confeccionadas 204 FAVp
91 abordadas por estenose na anastomose venosa
8 tratados com cirurgia aberta 6 não tiveram seguimento 77 incluídos no estudo

RESULTADOS
2009 2019
77 incluídos no estudo
55 casos por trombose da FAVp 22 casos que apresentavam a

(71,4%) FAVp pérvia no momento da
intervenção
(28,6%)
GRUPO A GRUPO B
MÉTODOS
Tempo médio para reabordagem da fístula

desde sua confecção
GRUPO A: 9 meses GRUPO B: 7,84

meses
MÉTODOS
SUCESSO TÉCNICO
GRUPO B: 100%
GRUPO A: 94,5%
1 caso: O reparo endovascular após trombectomia foi descartado devido às

características da lesão
2 casos: Não foi obtida abertura adequada do stent após pós-dilatação por se
tratar de estenoses longas com severa desestruturação do material protético
MÉTODOS
SUCESSO CLÍNICO
GRUPO B: 100%
GRUPO A: 91%
5 casos: apresentaram oclusão imediata ou durante a primeira

sessão de hemodiálise.
RESULTADOS
Quanto ao tipo de dispositivo utilizado, não existiram diferenças com significância estatística em ambos os grupos
TAXAS DE REINTERVENÇÃO
GRUPO A: 32,7% GRUPO B: 36,4%
O stent não revestido se associou à menor patência em relação aos

outros.
RESULTADOS
GRUPO A - PATÊNCIA PRIMÁRIA
1 mês: 81,8% 6 meses: 22,4% 12 meses: 15,7%
GRUPO B - PATÊNCIA PRIMÁRIA
1 mês: 100% 6 meses: 85,9% 12 meses: 76,4%

RESULTADOS
GRUPO A - PATÊNCIA SECUNDÁRIA
1 mês: 85,2% 6 meses: 45,8% 12 meses: 31,3%
GRUPO B - PATÊNCIA SECUNDÁRIA
1 mês: 100% 6 meses: 95,2% 12 meses: 95,2%

DISCUSSÃO
A trombose é a complicação mais frequente e a principal causa de perda definitiva da fístula.
Ela condiciona uma série de consequências negativas para o paciente em terapia renal
substitutiva, aumentando a morbimortalidade, a frequência de hospitalização e o
gasto governamental.
Embora a recuperação do acesso nem sempre seja possível e diferentes autores tenham
descrito maior permeabilidade naqueles abordados preventivamente antes da trombose,
não há um consenso nas últimas diretrizes sobre a utilidade do acompanhamento.
DISCUSSÃO
O grupo espanhol de Gruss y cols., publica resultados semelhantes ao nosso estudo que
indicam que a FAV reparada após sua oclusão apresenta maior risco de perda definitiva em
comparação àquelas tratadas para estenose patente.
Da mesma forma, Sands et al., comprovaram em uma série de 97 FAVp maior

permeabilidade daquelas reparadas preventivamente em comparação àquelas que
estavam trombosadas (1.023 vs. 689 dias, p=0,01).
Quanto ao método de detecção, Malik et al., publicaram um estudo prospectivo

controlado no qual demonstraram maior patência das FAV submetidas à monitorização
ultrassonográfica; compararam a vigilância clínica com a ultrassonografia permitindo maior
detecção de acessos disfuncionais e aumento da permeabilidade.
DISCUSSÃO
Dember et al., conduziram um ensaio clínico que incluiu 64 pacientes randomizados

entre o grupo intervenção e o grupo observação.
Embora não tenha havido diferenças significativas no tempo até a perda definitiva do acesso,
vale ressaltar que foi observada maior taxa de trombose no grupo de observação (72% vs.
44%).
Da mesma forma, 8% das tromboses no grupo intervenção ocorreram antes do tratamento

e, do total de acessos perdidos ao final do acompanhamento, apenas 16% foram
secundárias à trombose, em comparação com 34% no grupo observação.
DISCUSSÃO
TAXA DE TROMBOSE NOS DISPOSITIVOS NÃO RECOBERTOS
HIPERPLASIA INTIMAL ESTENOSE JUSTANASTOMÓTICA STENT REVESTIDO
É razoável supor que, excluindo o tecido endotelial, os resultados

melhorem em comparação com a angioplastia simples ou com um stent
não revestido, como nossos resultados parecem indicar.
DISCUSSÃO
LIMITAÇÕES
A natureza retrospectiva do trabalho impediu que os dados funcionais do grupo A

estivessem disponíveis antes de sua inclusão no estudo.
O que representa uma limitação importante para saber quais FAVp estavam
previamente disfuncionais e qual o método adequado para sua detecção precoce.
CONCLUSÃO
O tratamento endovascular aplicado sobre uma FAV patente apresenta maior permeabilidade
do que aquele realizado após sua oclusão.
Apesar da heterogeneidade dos estudos publicados e da ausência de evidências sobre a

utilidade do monitoramento para a detecção precoce da estenose na anastomose venosa,
nossos resultados sugerem que seria aconselhável estabelecer programas de monitoramento
que fossem capazes de detectar a estenose antes da trombose.
A utilização de stents revestidos poderia melhorar os resultados frente aos dispositivos não
revestidos na recuperação de uma FAV disfuncionante.
Obrigada!

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Resultados do tratamento endovascular da

estenose da anastomose venosa nas fístulas

Analisar os resultados do tratamento endovascular da estenose da anastomose

Todos os pacientes que foram submetidos a intervenção endovascular na FAV com

Hospital Clínico San Carlos (HCSC)

FAVp trombosada como FAVp permeável com

REDUÇÃO DA LUZ VASCULAR > 50% + VPS > 2

FLUXO ML/MIN < 600 OU REDUÇÃO > 25% DO FLUXO EM RELAÇÃO A

GRUPO B: Realizado flebografia no intra-operatório que confirmou os achados.

GRUPO A: Trombectomia cirúrgica + flebografia para detecção da estenose.

Stent autoexpansível Stent revestido Stent farmarcológico

Estenose residual < 30%

Hemodiálise efetiva imediata

Capaz de reestabelecer a euvolemia

Corrigir alterações metabólicas

Melhorar alterações sistêmicas da síndrome urêmica

SEMESTRAL COM DOPPLER SURGIMENTO DE PROBLEMAS DURANTE A HD

PATÊNCIA PRIMÁRIA PATÊNCIA SECUNDÁRIA

Período entre a realização do Intervalo desde a intervenção até

Comparar a patência primária e secundária entre os dois grupos

Identificar quais fatores, tanto pré quanto intraoperatórios, poderiam estar

Confeccionadas 204 FAVp

91 abordadas por estenose na anastomose venosa

8 tratados com cirurgia aberta 6 não tiveram seguimento 77 incluídos no estudo

55 casos por trombose da FAVp 22 casos que apresentavam a

Tempo médio para reabordagem da fístula

GRUPO A: 9 meses GRUPO B: 7,84

1 caso: O reparo endovascular após trombectomia foi descartado devido às

5 casos: apresentaram oclusão imediata ou durante a primeira

GRUPO A: 32,7% GRUPO B: 36,4%

O stent não revestido se associou à menor patência em relação aos

GRUPO A - PATÊNCIA PRIMÁRIA

1 mês: 81,8% 6 meses: 22,4% 12 meses: 15,7%

GRUPO B - PATÊNCIA PRIMÁRIA

1 mês: 100% 6 meses: 85,9% 12 meses: 76,4%

GRUPO A - PATÊNCIA SECUNDÁRIA

1 mês: 85,2% 6 meses: 45,8% 12 meses: 31,3%

GRUPO B - PATÊNCIA SECUNDÁRIA

1 mês: 100% 6 meses: 95,2% 12 meses: 95,2%

A trombose é a complicação mais frequente e a principal causa de perda definitiva da fístula.

Da mesma forma, Sands et al., comprovaram em uma série de 97 FAVp maior

Quanto ao método de detecção, Malik et al., publicaram um estudo prospectivo

Dember et al., conduziram um ensaio clínico que incluiu 64 pacientes randomizados

Da mesma forma, 8% das tromboses no grupo intervenção ocorreram antes do tratamento

TAXA DE TROMBOSE NOS DISPOSITIVOS NÃO RECOBERTOS

HIPERPLASIA INTIMAL ESTENOSE JUSTANASTOMÓTICA STENT REVESTIDO

É razoável supor que, excluindo o tecido endotelial, os resultados

A natureza retrospectiva do trabalho impediu que os dados funcionais do grupo A

Apesar da heterogeneidade dos estudos publicados e da ausência de evidências sobre a

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