Tumor Maligno: Células com

proliferação descontrolada e Tumor Benigno: Proliferação

capacidade de invadir outros descontrolada, mas
tecidos, formar tumores permanecem agregados,
secundários (metástase).
Oncologia Clínica formando uma massa única.
Julha Peixinho Correspondem a maior parte dos
tumores. Não são câncer.
1) Introdução à biologia do câncer
a) Definição
• Neoplasia significa “novo crescimento”, que é chamado de neoplasia
Carcinomas • Um tumor é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é quase
Externo e autonômico e excede os tecidos normais, sendo que o seu crescimento
superfícies internas: persiste mesmo após a interrupção dos estímulos desencadeantes (que
ocorrem em células deram origem à mudança) Leucemias e
epiteliais (pele, b) Nomenclaturas em oncologia linfomas
parede do intestino,
estomago, pulmão, • Os tumores benignos e malignos têm dois componentes básicos Ocorrem no sangue,
colo do útero) ; - Parênquima – constituído por células neoplásicas medula óssea ou
Células epiteliais - Estroma – composto por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos linfonodos (células
apresentam alta taxa • A nomenclatura dos tumores é baseada na origem das células do do hematopoiéticas)
de proliferação e
exposição a agentes
parênquima Podem ser mieloides
físicos ou químicos ou linfoides

Adenocarcinomas:
Carcinomas que
ocorrem em tecidos
secretores /
glandulares: Mama ,
ovário, próstata,
fígado, pâncreas

Sarcomas

Ocorrem em tecidos
conjuntivos e são c) Diferenciação e anaplasia
derivados de células • Pleomorfismo – têm tamanho e forma variáveis e podem ser observados
mesenquimais
múltiplos núcleos
Ex.:: ossos, músculos, • Núcleo hipercromático – a cromatina nuclear, o principal componente dos
cartilagem e lipídeos genes cora-se de forma mais acentuada
• Relação núcleo-citoplasma aumentada
• Aumento do tamanho e número dos nucléolos
• Mitoses atípicas

d) Biologia do câncer
• A persistência do tumor resulta de alterações genéticas hereditárias, que
permitem uma proliferação excessiva e não regulada que se torna
autônoma (independente dos estímulos fisiológicos de crescimento)
• Dependência de vias de transdução de sinal
• Toda a população de células dentro de um tumor surge de uma célula
isolada que sofreu alteração genética
 •A neoplasias ou tumores são classificados em malignos ou benignos.
Entretanto, câncer é a denominação genérica usada somente para
tumores malignos, e originou-se devido a capacidade de invadirem os
tecidos vizinhos
• Toda a população de células dentro de um tumor surge de uma célula
isolada que sofreu alteração genética, e a partir daí os tumores são
considerados clonais
e) Heterogeneidade do câncer

• Diz respeito a diferenças individuais entre

células contidas em um tumor

Por exemplo: composição genética, taxa

de crescimento, potencial metastático,
receptores hormonais e suscetibilidade à
terapia antineoplásica. Os tumores são
compostos de misturas de células que não
se dividem, de células em repouso e de
outras que se dividem continuamente.
O grau de heterogeneidade aumenta à
medida que aumenta o tamanho do tumor

f) Célula-tronco do câncer
• Apenas uma pequena parte das células
cancerígenas, chamadas de células-
tronco de câncer (do inglês cancer stem
cells - CSC), é capaz de iniciar um tumor
idêntico ao original quando retirada de
tumores humanos e enxertada em
camundongos imunossuprimidos. Essas
células foram assim denominadas por
suas semelhanças com células-tronco
normais, exceto pelo fato de que sua
capacidade de se dividir é infinita. Essas
células também recebem influência de seu
g) Metástase microambiente

• Capacidade de formar metástase: ocorre

devido à perda da dependência de
ancoragem, o que afeta o formato e a
aderência da célula. As células cancerosas
não precisam se ligar a uma superfície
(membrana basal) para proliferar.

Diminuição da aderência
'Maior mobilidade celular'
Disseminação a partir da localização
primária para locais secundários à distância
viabilizada pela produção de enzimas na
superfície da célula cancerosa que causam
destruição das barreiras teciduais normais,
permitindo a invasão por células tumorais.
 h) Os princípios do câncer – Hallmarks

• Este estudo sintetiza as seis principais características que diferem uma

célula cancerosa de uma célula normal
2) Epidemiologia, fatores de risco e genética do câncer
a) Câncer: um problema de saúde pública
• O câncer é o principal problema de saúde pública no mundo e já está entre
as quatro principais causas de morte prematura (antes dos 70 anos de
idade), na maioria dos países
• A mais recente estimativa mundial, ano 2018, aponta que ocorreram no
mundo 18 milhões de casos novos de câncer (17 milhões sem contar os
casos de câncer de pele e não melanoma) e 9,6 milhões de óbitos (9,5
milhões excluindo os cânceres de pele não melanoma)
b) Epidemiologia do câncer no mundo: estimativa 2020
• 1º – câncer de pulmão é o mais incidente do mundo: 2,1 milhões
• 2º – câncer de mama: 2 milhões
• 3º – câncer de cólon e reto: 1,8 milhões
• 4° – câncer de próstata: 1,3 milhões
• A incidência em homens (9,5 milhões) representa 53% dos casos novos e
mulheres (8,6 milhões), 47% dos casos novos
c) Incidência entre homens e mulheres no mundo
• Homens
- Câncer de pulmão (14,5%)
- Câncer de próstata (13,5%)
- Câncer de cólon e reto (10,9%)
- Câncer de estômago (7,2%)
- Câncer de fígado (6,3%)
• Mulheres
- Câncer de mama (24,2%)
- Câncer de cólon e reto (9,5%)
- Câncer de pulmão (8,4%)
- Câncer de colo e útero (6,6%)
 d) Estimativa 2020 – 2022 – Brasil
• Para o Brasil, a estimativa para cada ano do triênio 2020 – 2022 aponta
que ocorrerão 626 a 685 mil casos novos de câncer (450 mil, excluindo os
casos de câncer de pele não melanoma)
• O câncer de pele não melanoma (carcinoma basocelular, carcinoma
epidermiode, entre outros), será o mais incidente (177 mil), seguido pelos
cânceres de mama e próstata (66 mil cada), cólon e reto (41 mil), pulmão
(30 mil) e estômago (21 mil)

OBS.: O câncer de pele não melanoma representa 27,1% de todos os casos de câncer
em homens e 29,5% em mulheres

e) Fatores de risco – câncer de próstata

• Idade > 50 anos
• História familiar
• Fatores genéticos hereditários (mutações)
• Tabagismo
• Excesso de gordura corporal
• Exposições a aminas aromáticas, arsênio e produtos de petróleo
f) Fatores de risco – câncer de mama
• Idade > 50 anos
• Fatores genéticos (mutações dos genes BRCA1 e BRCA2) e fatores
hereditários
• Menopausa tardia (fatores de história reprodutiva e hormonal)
• Obesidade
• Sedentarismo
 • Exposições frequentes a radiações ionizantes (fatores ambientais e
comportamentais)
g) Fatores de risco – câncer de cólon e reto
• Idade igual ou superior a 50 anos
• Obesidade
• Inatividade física
• Tabagismo prolongado
• Alto consumo de carne vermelha ou processada
• Baixa ingestão de cálcio
• Consumo excessivo de álcool
• Alimentação pobre em frutas e fibras
• Histórico familiar e predisposição genética
• Doença inflamatória intestinal crônica
• Diabetes tipo II
• Radiação ionizante
h) Fatores de risco – câncer de pulmão
• O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são principais fatores de
risco (correlação com 85% dos casos)
• Exposição ocupacional a agentes químicos ou físicos (asbesto, sílica,
urânio, cromo e radônio)
i) Fatores de risco – câncer de estômago
• Infecção por Helicobacter pylori é o principal fator de risco para o câncer
de estômago
• Excesso de peso e obesidade
• Consumo de alimentos preservados no sal
• Alimentação com baixa ingestão de frutas, vegetais e fibra integral
• Consumo excessivo de álcool e tabaco
• Exposições ocupacionais (agrotóxicos, produtos para a produção de
borracha)
• Histórico familiar: câncer hereditário difuso gástrico, adenocarcinoma
gástrico e polipose proximal do estômago
j) Fatores de risco – câncer de colo de útero
• Infecção persistente por alguns tipos de papilomavírus humano (HPV)
• Início precoce da atividade sexual
• Múltiplos parceiros
• Tabagismo (a doença está diretamente relacionada à quantidade de
cigarros fumados)
• Uso prolongado de pílulas anticoncepcionais
k) Síntese – epidemiologia
• Verifica-se uma transição dos principais tipos de câncer observados nos
países em desenvolvimento
• Declínio dos tipos de câncer associados a infecções e o aumento daqueles
associados à melhora das condições socioeconômicas com a
incorporação de hábitos e atitudes associados à urbanização
(sedentarismo, alimentação inadequada, entre outros)
• Causas mais frequentes associadas: obesidade e processo inflamatório
crônico; exposição a carcinógenos; herança genética
 Iniciação ou
transformação l) Genética do câncer
maligna: processo
rápido ou lento,
dependendo da
potência do “iniciador”
(ou oncógeno ou
carcinógeno).
Modificação
irreversível e
hereditária, que
determina
desdiferenciação
celular, ainda que
desacompanhada de
• Princípios das mutações genéticas
proliferação e
invasividade. - Sequências de DNA são de um modo geral copiadas exatamente
durante o processo de replicação
Diminuição da
- Erros na replicação de DNA ou no reparo ocorrem e dão origem a
velocidade do ciclo
mitótico (aumento da novas sequências – mutação: fonte de variação e novidade no
duração do ciclo processo de evolução
celular) - Mutações podem ocorrer nas células germinativas ou somáticas –
Aumento da fração de mutações somáticas não são herdadas (não são importantes do ponto
crescimento de vista evolutivo)
- As mutações genéticas levam à desregulação do ciclo celular
Aumento do grau de
perda celular • Conceito de oncogenes e supressores tumorais
- Oncogenes (“acelerador”): normalmente encontrados nas células
(proto-oncogene), mas que quando afetados por mutações
(dominante) ou translocações codificam proteínas superexpressados
que desviarão a cascata de eventos que controlam a proliferação
celular, no sentido de uma proliferação incontrolada (levando às
neoplasias). Quando uma célula produz o seu próprio fator de
crescimento, ela adquire autonomia
Sem alterações Mutação nos Perda dos Produção de Ativação da
oncogenes genes fatores de mobilidade
supressores de crescimento
tumor
Célula normal Célula pré Célula Tumor em Tumor infiltrante
neoplásica transformada crescimento (invasividade)

- Supressores tumorais (“freio”): normalmente encontrados nas células

que quando danificadas por mutações (recessivas) não mais codificam
proteínas que irão controlar os processos de divisão celular. O
mecanismo de controle de qualidade do ciclo celular se faz via indução
de apoptose. Quando ativados, levam à síntese de enzimas que irão
instruir a célula a cometer suicídio (apoptose). A eliminação seletiva de
células representa um meio adicional de controlar com precisão o
número de células e suas atividades num tecido. Quando esses genes
estão anormalmente reprimidos, a sobrevivência prolongada e
aberrante facilitara o acúmulo de mutações e irá contribuir para a
oncogênese
• A complexa transdução de sinais
• Mecanismo para inativação bialélica dos genes supressores tumorais – se
o primeiro alelo para o gene é metilado constitutivamente e o segundo
 alelo, por algum motivo, é deletado, torna-se metilado devido ao
metabolismo celular ou avanço de idade, ou apresenta um mutação
pontual, isso leva à inatividade do produto do gene supressor tumoral
m) Epigenética e a desregulação de RNAs não-codificadores do câncer
• Epigenética – Novo paradigma
- O padrão de marcação epigenética pode ativar (proto-oncogenes =
perigo) ou inativar (genes supressores tumorais = perigo) de regiões
promotoras dos genes, além de poder contribuir pra alterações
tautométricas (altera o pareamento de bases normal – mutação a nível
molecular) de bases nitrogenadas
• Desregulação de RNAs não-codificadores no câncer
- A inativação de micro RNAs pela inativação do promotor
- Ex.: a oncoproteína BCL6 pode facilitar o desenvolvimento dos
linfomas bloqueando a expressão de p53 e da proteína por ela
regulada, a p21 (ambos são supressores tumorais). Nos linfomas, a
inativação do micro RNA miR-127 libera a expressão de BCL6, que
passa a bloquear os supressores tumorais p53 e p21. O tratamento
com demetilases (HDACI e 5-aza) é capaz de promover a demetilação
do miR-127, que passa a inibir BCL6, que deixa de bloquear a
produção das proteínas supressoras p53 e p21
• Correlação clínica
- Medicamentos comumente usados no tratamento do câncer baseados
em reversão de alterações epigenéticas
3) Diagnóstico, estadiamento e princípios do tratamento do câncer
a) Conceito
• “Neoplasia é uma proliferação anormal do tecido que foge parcial ou
totalmente ao controle do organismo e tende à autonomia e à perpetuação,
com efeitos agressivos sobre o hospedeiro”
• Alterações que se passam no código genético da célula, tornando-a
anômala do ponto de vista morfológico, bioquímico e funcional, impedindo
sua morte natural (apoptose)

b) Princípios básicos do tratamento

• Objetivos
- Cura
- Aumentar sobrevida
- Melhorar qualidade de vida
• Fatores que influenciam o prognóstico
- Estadiamento ao diagnóstico
- Características biológicas do tumor
- Planejamento terapêutico
- Estado geral do paciente
OBS.: 90% dos tumores poderiam ser curados, se fizéssemos diagnóstico precoce e
tratamento correto

• Principais causas do diagnóstico tardio

- Falta de sintomas nas lesões precoces
- Falta de informações sobre a doença
- Dificuldade de acesso ao sistema de saúde
- Despreparo dos profissionais de saúde
• Repercussões do diagnóstico tardio
- Menores taxas de: cura e sobrevida
- Maior morbidade
- Aumento dos custos NIC = neoplasia
• Importância do diagnóstico precoce intraepitelial cervical
- Sobrevida X Custos em câncer de colo de útero

Estadio clínico Sob aos 5 anos (%) Custos em US$

NIC I 100 18,79
NIC II 100 50,49
NIC III 100 399,41/715,72
Restrito ao colo 70-85 3289,74 (WM + Rxt)
Restrito à pelve 30-60 2745,05 (Rx ext +Braq)
Além da pelve <10 124,39 (Rt antiálgica) alívio da
dor, descompressão e homeostático

• Modalidades terapêuticos o Teleterapia (fonte de

- Loco regionais o Cirurgia radiação fica longe do
o Radioterapia corpo)
o Braquiterapia (fonte
interna de radiação)

OBS.: Princípios da radioterapia – é a manipulação terapêutica de alta energia capaz

de separar um ou mais elétrons do orbital dos átomos ou moléculas, resultando em
lesão ou destruição das células na área exposta – tomografia computadorizada –
localização do tumor – marcações na pele na localização do tumor – plano de tratamento
– simulação virtual – radioterapia (tratamento)
o Sistêmica
- Sistêmico o Quimioterapia o Loco-regional
o Hormonioterapia
o Imunoterapia
OBS.: Princípios da quimioterapia – drogas utilizadas no tratamento:
✓ Fluoropirimidina (Fluoroucacil e capecitabine – classes dos antimetabólicos;
mecanismo de ação: inibindo a biossíntese do DNA e RNA; à incorporação
errônea de fluoronucleotídeos no DNA e RNA durante a síntese destes, e
também à inibição da enzima timidilato sintase (TS)
✓ Platina (Oxaliplatina) – classe: agente alquilantes; efeitos adverso:
neurotoxicidade periférica; os agentes alquilantes impedem a célula de se
reproduzir danificando seu DNA. Esses medicamentos agem em todas as fases
do ciclo celular e são usados para tratar muitos tipos de câncer, incluindo o
câncer de pulmão, câncer de mama e câncer de ovário, bem como a leucemia,
linfoma, doenças de Hodgkin, mieloma múltiplo e sarcoma
✓ Irinotecano – classe: inibidores de topoisomerase: mecanismo de ação: esses
medicamentos interferem nas enzimas denominadas topoisomerases; os
inibidores de topoisomerases são usados para tratar determinadas leucemias,
bem como câncer de pulmão, câncer de ovário, tumores gastrointestinais e
outros
- Reabilitação o Física
o Psíquica

• Tipos de biópsia
- Incisional (retirada a “céu aberto” de um fragmento de uma massa
tumoral)
- Excisional (retirada completa de um nódulo; não deve comprometer o
planejamento da cirurgia definitiva)
- Com agulha
o Fina: diagnóstico citológico; nódulos tireoidianos,
cistos mamários; eco-endoscopia
o Grossa (Core biopsy): ambulatorial; menor
contaminação
- Via endoscópica
- Outras
• Tratamento neoadjuvante – feita antes do tratamento definitivo (ex.: uma
quimioterapia antes de uma ressecção cirúrgica)
• Tratamento adjuvante – tratamento definitivo
• Cuidados paliativos – aumento da qualidade de vida do paciente e
familiares com doenças limitadoras da vida
• Cirurgia oncológica
- Objetivo: remover o tumor primário com margens adequadas e, na
maioria das vezes, o máximo possível da drenagem linfática loco-
regional

- Cuidados de assepsia o Proteção das bordas da ferida operatória

o Fixação de gazes, quando comprometer a
serosa
o Inventário centrípeto da cavidade peritoneal
o Oclusão da luz do órgão acima e abaixo do
tumor
o Ligadura precoce dos pedículos vasculares
o Evitar compressão e ruptura do tumor
o Obedecer aos níveis clássicos de
ressecção
o Lavagem do leito operatório após
ressecção
o Trocar de luvas no fechamento da ferida
operatória
 - Modalidades: o Finalidade – diagnóstico (biópsia), estadiamento
o Intenção – curativa, paliativa
o Preventiva
o Outras

- Intenção curativa ou radical: ressecção local com margem; ressecção

+ linfadenectomia: monobloco ou dibloco; ressecções múltiplas;
ressecção + endopróteses; outras
• Cirurgias paliativas
- Objetivos: o Aliviar a dor
o Resolver quadros – obstrutivos e de sangramento
o Diminuir a população de células neoplásicas
o Hormoniodependência
o Finalidade higiênica
• Outras modalidades : ressecções metastáticas; cirurgia reconstrutora;
implante de cateteres para administração de drogas; cirurgia à laser;
criocirurgia; cirurgia com rádio frequência; peritoniectomias + QT
hipertérmica (aplicada diretamente no abdome durante a cirurgia
citorredutora)
• O que o patologista espera do cirurgião
- Informação clínica
- Material representativo
- Evitar áreas de necrose ou hemorragia
- Fixação adequada
- Material congelado e sangue (Banco de tumores)
- Referências às margens
- Identificação das cadeias linfonodais
• O que o cirurgião espera do patologista
- Tamanho e extensão local do tumor
- Situação das margens de ressecção
- Tipo histológico
- Grau de malignidade
- Embolização vascular: venosa e linfática
- Infiltração de filetes nervosos
- Situação de ploidia – expressão imuno-histoquímica (Ex.: ER, RP, p53
– supressor tumoral – que codifica uma fosfoproteína nuclear que
desempenha um papel importante no controle do ciclo celular
c) Princípios básicos do estadiamento

• Roteiro para diagnóstico e estadiamento

- Anamnese
- Exame físico – geral e loco-regional
- Exames complementares – imagem; endoscopia; marcadores tumorais
- Biópsia
- Exame – anatomopatológico; biomolecular, quando indicado
• Importância do diagnóstico e estadiamento
- Linfática (canais ou vasos linfáticos)
- Hematogênica (quando células tumorais são levadas pelo sangue para
outros lugares do corpo, distantes do local primário do tumor)
- Continuidade
- Contiguidade (ocorre devido à proximidade do tumor ao fígado, como
no caso dos tumores de estômago, cólon, ducto biliar e vesícula biliar)
- Implantes – carcinoma – ovário, estômago, cólon, outros
• Objetivos do estadiamento
- Ajudar no planejamento terapêutico
- Indicar o prognóstico
- Ajudar na avaliação dos resultados terapêuticos
- Facilitar intercâmbio entre os centros de tratamento
- Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano
• Princípios do estadiamento: regras gerais
- Confirmação patológica e mandatória
- Estadiamento (e exames realizados) são feitos antes do tratamento
definitivo
- Múltiplos tumores no mesmo órgão: utilizado o mais avançado e a letra
(m)
- Tumores sincrônicos (mais de um tumor funcionante ao mesmo
tempo): estadiamento independentes
- Primário oculto: estadiamento baseado no tumor principal de
suspeição
• Princípios do estadiamento (TNM)
- T (tumoral): avalia o tamanho, contiguidade e/ou extensão do tumor
o TO – sem evidência de tumor primário
o Tis – in situ
o T1-4 – aumento de tamanho/extensão
o TX – não é possível avaliar

- N (linfonodos): presença ou ausência de câncer em cadeias linfáticas

de drenagem (número de linfonodos)
o NO – sem acometimento linfonodal
o N1-3 – aumento do número de linfonodos acometidos
o NX – não é possível avaliar
 - M (metástase)
o MO – presença ou ausência de metástases (disseminação tumoral
maior do que regional)
o M1 – presença de metz
- TNM clínico (C ): antes do tratamento definitivo; sem patologia
- TNM patológico (p ): utilizado dados de estudos patológicos. Avaliação
de margem o RO – sem tumor residual
o R1 – tumor residual microscópico
o R2 – tumor residual macroscópico
- TNM pós tratamento (y): após tratamento neoadjuvante
OBS.: Revisto de 5-8 anos, baseado em dados epidemiológicos e influenciada pelo
resultado histórico de melhora no tratamento
d) Princípios do tratamento multidisciplinar
• Diminuir a possibilidade de recorrência
- Local
- À distância
• Transformar tumores irressecáveis em ressecáveis
• Agir
Contém, além de
- Células neoplásicas circulantes células
- Micrometástases neoplásicas e de
- Metástases detectadas estroma
• Aumentar circundante
(fibroblastos,
- Taxas de cura células
- Sobrevida endoteliais,
• Melhorar qualidade de vida periquitos e
4) Microambiente tumoral, medicina de precisão e imunoterapia do câncer proteínas da
matriz
a) Conceito de microambiente tumoral
extracelular),
• O câncer envolve complexas e múltiplas interações heterotópica células imunes
Tecido biologicamente
• O microambiente do tumor (ou estroma) influencia: inatas, incluindo
- No crescimento do tumor macrófagos,
complexo que exibe
neutrófilos,
distorções importantes - Na sua capacidade de progressão mastócitos,
da homeostasia tecidual - No seu potencial metastático células
original, no qual células
• Fatores envolvidos na transformação do microambiente tumoral supressoras
não neoplásicas (que
- Transformação das células por mutação gênica derivadas da
frequentemente não
linhagem
apresentam taxas de - Aumento na secreção de fatores solúveis como TGF-B (Tranforming
mieloide, células
proliferação Growth Factor Beta) e EGF (Epidermal Growth Factor) dendríticas,
desreguladas ou - Supressão de células T e inibição da proliferação de linfócitos células NK e
instabilidade genética
aumentada) são
- Recrutamento e transformação de fibroblastos, miofibroblastos, células imunes
macrófagos e outros tipos celulares para a construção do estroma adaptativas
reprogramadas para agir
(linfócitos T e B)
de acordo com essa - Angiogênese e superexpressão de matriz celular
nova dinâmica tecidual,
ditada principalmente ( (A) – O TME (microambiente tumoral) de um
pelas células tumor sólido em estágio avançado é
neoplásicas. altamente heterogêneo e complexo
(B) Os exossomos desempenham papéis
importantes na comunicação parácrina e
autócrina entre as células TME, sendo
preponderantes na modulação e no
desenvolvimento do tumor. Os exossomos
também estão envolvidos na
transformação de células normais
adjacentes ao TME em células tumorais. A
 matriz extracelular (ECM) no TME é
frequentemente densa e rígida, resultando
A resposta inflamatória em desmoplasia
apresenta um
componente fundamental Desse modo, (C) O rápido crescimento das células tumorais
do microambiente influenciadas pelo resulta em regiões hipóxicas e falta de
tumoral, sendo processo inflamatório, nutrientes dentro do tumor, causando o
responsável por mediar a células neoplásicas e efeito Warbung. Essa mudança metabólica
rede de comunicação não neoplásicas
para a via glicolítica metabólica resulta na
biológica e o fluxo de (Estromais e circulantes
já recrutadas) interagem
acidificação do TME
sinalização molecular
de forma autócrina e (D) O rápido crescimento das células tumorais
que caracterizam o
tecido neoplásico parácrina para controlar, induz angiogênese e consequente
delinear e remodelar, o formação de estruturas ramificadas
crescimento do tumor, caóticas. Células do estroma (incluindo
que é impulsionado por fibroblastos associados ao câncer e
um mecanismo dinâmico células do estroma mesenquimal) e células
de produção de citocinas, do sistema imunológico (células de
fatores de crescimento e
linhagem linfoide e mieloide) são atores
enzimas remodeladoras
importantes no desenvolvimento e
da matriz extracelular
prognóstico do tumor

• O processo inflamatório crônico no câncer

- Aumento na secreção de citocinas pro-inflamatórias não específicas
- Aumento na conversão de células normais em pré-neoplásicas
• A expressão de PD-L1 pelas células tumorais

Proteínas de checkpoint, como PD-L1

em células T, ajudam a manter as
respostas imunológicas sob controle. A
ligação de PD-L1 a PD-1 impedem as
células T de matar as células tumorais
no corpo (imagem à esquerda). O
bloqueio da ligação de PD-L1 a PD-1
com um inibidor de checkpoint imune
(anti-PD-L1 ou anti-PD-1) permite que
as células T mantenham as células
tumorais (imagem direita)

• Angiogênese tumoral
- O aumento no potencial angiogênico é dependente de: expressão
gênica anormal; secreção e sinalização pelo estroma tumoral, e
recrutamento de células inflamatórias; hipóxia e liberação de HIF1A
(Hypoxia-inducible fator 1-alpha); liberação de VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor)
• Mudanças na adesão celular
A células interagem umas com as outras
ao longo de sua vida e podem se ligar a
superfície, substrato ou outra célula.
Este processo é chamado de mediação
da adesão celular por complexos de
proteínas especializadas. As interações
estre as células podem ser transitórias
ou de longa duração com base nas
estruturas celulares e na composição do
complexo de adesão. A adesão celular é
essencial para manter a estrutura
multicelular e permitir a ligação de
células em modos múltiplos, como
junções de adesão, junções apertadas,
desmossomos e adesão focal
OBS.: A disfunção da adesão celular permite que as células cancerosas desobedeçam
à ordem social, resultando na destruição da estrutura histológica, que é a marca
morfológica do tumores malignos.

• Aumento do potencial de invasão

- Liberação de colagenases e outras proteases
- Rompimento da membrana basal
- Aumento na liberação de quimiocinas
- Aumento de células com potencial metastáticos
- Aumento da vascularização e permeabilidade capilar
- As células tumorais entram na corrente sanguínea
- As células tumorais podem ser guiadas por plaquetas e leucócitos
- A liberação de quimiocinas pelos tecidos atraem as células tumorais –
Ex.: Liberação de IGF estimula células do câncer de mama, cólon e
próstata
- Aumento na expressão de moléculas de adesão
• Estratégias terapêuticas com alvos em microambiente tumoral

(??????)

b) Medicina de precisão no câncer

• Definição: “A medicina de precisão usa informações pessoais do paciente
sobre genes, proteínas e ambiente biopsicossocial para prevenir,
diagnosticar e tratar doenças” (National Cancer Institute, 2011)
• Medicina personalizada do câncer e imunoterapia
- Requisitos o Identificação das alterações genéticas que determinam
a carcinogênese
o Tratamento com drogas que possam inibir efetivamente
as funções anormais causadas pelas alterações
genéticas
o Consistente uso de alvos terapêuticos moleculares
- Bloqueadores de angiogênese

- Bloqueadores da ativação de macrófagos e células mieloides

 - Bloqueadores de interleucinas e receptores de interleucinas

- Inibidores de tirosina quinase

- Inibidores de PD-1 (Programmed death 1)

c) Avanços na imunoterapia
• Linfócitos T
- Linfócitos T citotóxicos: possuem a capacidade de matar células que
apresentam antígenos específicos identificados como ameaça ao
corpo
• A baixa afinidade dos TCRs com antígenos de células tumorais

O receptor de antígeno da célula (TCR) constitui

uma classe heterogênea de proteínas de
membrana que, embora estejam relacionadas
evolutivamente com as imunoglobulinas, são
diferentes delas, já que estão adaptadas para
detectar antígenos derivados de proteínas
estranhas ou patógenos que entram nas células
hospedeiras. Todavia, em contraste com as
imunoglobulinas, os TCRs nunca são secretados,
de modo que a célula T precisa migrar até as
áreas de lesão para exercer seus efeitos
protetores, por meio de contato direto com a célula
alvo ou para influenciar as atividades de outras
células do sistema imunitário

• Receptores quiméricos de antígenos (CAR)

Os receptores quiméricos de antígenos (CARs)

são usados como uma estratégia de imunoterapia
para redirecionar a especificidade de linfócitos T
contra o tumor. Os CARs reconhecem o antígeno-
alvo na superfície tumoral com alta afinidade e
independente de MHC, ativando os linfócitos
através de endodomínios de sinalização e de
domínios coestimulatórios. Moléculas de
superfície compartilhadas entre tumores e tecidos
saudáveis não são alvos ideais para as
construções de CARs utilizadas atualmente, pois
elas podem promover respostam autoimunes.

• Gerações de CAR T Cells

- 2º geração – CD28 ou 4-IBB
- 3º geração – CD27; CD28; ICOS; OX40
- 4º geração – CD28; IL-12 (atração de outras células do SI)
• CAR Cells X TCR Cells
Uma célula tumoral é mostrada (centro) que
expressa um antígeno, que pode ser expresso em
sua forma nativa na superfície celular ou como
fragmentos de peptídeo no contexto de moléculas
do MHCI após processamento intracelular pelo
proteossoma, retículo endoplasmático (ER) e
Golgi.

(A) O antígeno de superfície celular pode ser

reconhecido por um CAR expresso por células
T. O CAR é composto por um domínio de
anticorpo extracelular de cadeia única (scFv)
ligado por uma dobradiça e domínios
transmembrana a vários domínios de
sinalização intracelular. Os CARs são
frequentemente expressos como dímeros.
 (B) O antígeno processado intracelularmente pode
ser reconhecido por um TCR codificado por
transgene expresso por células T. O TCR se
associa a moléculas de sinalização endógenas
derivadas do complexo de sinalização de CD3

• Uso clínico CAR-T

- O DNA do vírus é modificado
- Células de defesa do paciente são retiradas e infectadas com o vírus
- Materiais genéticos da célula e do vírus se “misturam”
- Com o novo DNA, a célula de defesa produz estrutura que ajuda a
identificar o tumor
- Cientistas aumentam o número dessas células no laboratório
- Médicos “derrubam” o sistema imunológico do paciente, para que
essas novas células tenham espaço para atuar
- Essas novas células são injetadas no paciente
- Sistema imunológico passa a reconhecer o tumor, que poderá ser
destruído
5) Emergências oncológicas
a) Síndrome da veia cava superior
• Definição: sinais e sintomas decorrentes da obstrução do fluxo sanguíneo,
por compressão, invasão ou trombose da veia cava superior
• Fatores causais: causas neoplásicas X não neoplásicas
- Causas neoplásicas correspondem a 60-86% dos casos, sendo as
histologias e sítios primários mais frequentes:
o 80% são decorrentes de neoplasias com lesão primária no pulmão
direito, podendo ser: SCLC – pequenas célula (38%); CEC
(NSCLC) pulmão (26%)
o Linfoma mediastino (8%)
o Outros tumores primários de mediano (p.ex.: timoma, carcinoma do
timo)
o Metastático (para gânglios mediastinais com câncer de mama com
gânglios em cadeia mamária interna acometidos ou tumores
germinativos extragonadais)
- Causas não neoplásicas podem corresponder a até 40% dos casos,
sendo atualmente um pouco mais frequentes
o Cateter venoso central
o Marcapasso
o Aneurisma
o Mediastinite tuberculosa (anteriormente já foi a principal causa da
síndrome)
• Sinais e sintomas (bastante característicos)
- Pode ter início insidioso, com progressiva piora dos sintomas em tempo
variável (depende da velocidade de crescimento do tumor)
- Dispneia presente na maioria dos casos (63%); edema de face (50%);
tosse (24%); edema de membro superior direito (18%); dor precordial;
disfagia e rouquidão
- Distensão veias do pescoço (66%); aparecimento de circulação
colateral em parede torácica (54%); edema de face (46%); pletora fácil
(19%); cianose (19%)
- Distensão de jugular e veias do tórax – circulação colateral, a qual será
mais evidente se houver uma velocidade mais lenta de
crescimento/obstrução tumoral
 Dexametasona = destinado ao tratamento
de condições nas quais os efeitos anti-
inflamatórios e imunossupressores dos
corticosteroides são desejados,
especialmente para tratamento intensivo
durante períodos mais curtos
• Diagnóstico
O diagnóstico é
- RX de tórax – pode auxiliar quando identificado um alargamento no
incialmente clínico,
considerando os mediastino superior, associado ou não a derrama pleural; entretanto,
sinais e sintomas e não consegue identificar a “causa” da obstrução do fluxo venoso
favorecido se já - CT tórax contrastado – angiografia ou angiotomografia (consegue dar
houver previamente o certeza quanto a presença ou não de trombo no interior da cava
diagnóstico
oncológico
superior)
estabelecido - PET-CT (permitindo diferenciar causas tumorais malignas X benignas
pela intensidade da captação da glicose radiomarcada)
• Atendimento clínico da urgência
- Repouso com cabeceira elevada (facilitar drenagem venosa)
Deve ser feito pelo
- O2 nasal – apenas para alívio sintomático; sem repercussão no quadro
médico da urgência
após estabelecido o clínico geral
diagnóstico clínico + - Diurético e redução de sódio na dieta (evita piorar o edema devido a
exame de imagem retenção hídrica)
- Corticoide (reduz o edema peri-lesional – geralmente 200mg EV de
dexametasona de ataque e manter doses diárias entre 8-16mg via oral
ou EV, se via oral não disponível)
- Anticoagulante profilático ou terapêutico (se confirmada a presença de
trombo)
Deve ser dado seguimento
- Evitar punção em MMSS
ao processo de
• Após medidas iniciais investigação diagnóstica
- Proceder investigação histológica para aqueles pacientes sem
o Toracocentese + citologia = 50% diagnóstico oncológico
prévio ou cuja histologia e
o Broncoscopia = 50 a 70%
localização não sejam
o Biópsia transtorácica = 75% compatíveis com a
o Mediastinoscopia/ Mediastinotomia = 90% evolução para Síndrome de
o Biópsia de algum gânglio palpável Compressão da Veia Cava
É importante iniciar o • Estabelecido diagnóstico histológico e localização primária Superior
tratamento específico - Se diagnóstico de: SCLC (câncer de pulmão de pequenas células);
contra o tumor, para
linfoma não Hodgkin ou tumor de células germinativas = preferência
redução da
compressão da veia por quimioterapia
cava e alívio dos sinais - Se diagnóstico de NSCLC (câncer de pulmão não pequenas células) =
e sintomas preferência por radioterapia
OBS.: Presença de Síndrome da Veia cava Superior limita bastante o prognóstico:
sobrevida em 1 ano = 17%; sobrevida em 2 anos = 2%

• Serviço de radiointervenção Opção possível, mas necessário;

- Angioplastia ou stent endovascular alto custo; vantagem de uma
- Associado à trombólise resposta rápida; pouco
- Sucesso = 85% duradoura, porque não bloqueia o
crescimento tumoral
- Complicações = 0-50%
OBS.: Prognóstico desfavorável; para melhora dos sintomas, precisa conseguir conter
o crescimento tumoral
b) Compressão medular
• Definição: sinais e sintomas decorrentes da compressão tumoral direta ou
indireta da medula espinhal
• Prevalência
- Pode ocorrer em 5-10% das neoplasias
 - Pode ser a manifestação inicial em 10% das neoplasias e, a partir daí,
ser feito o diagnóstico oncológico
- 70% das compressões localizadas na coluna torácica (canal mais
estreito e vasos sanguíneos mais afilados)
- 20% coluna lombossacra
Metástases ósseas - 10% coluna cervical
estão relacionadas • Principais sítios do tumor primário
a compressão da - Mama (20%)
medula espinhal - Pulmão (17%)
- Linfoma (9%)
- Próstata (7%)
- Sarcoma (6,6%)
- Mieloma (6%)
- Rim
• Sinais e sintomas da apresentação inicial
- Dor na coluna (sintoma que pode passar despercebido, devido a
frequência do sintoma, entretanto, deve ser dada especial atenção
quando associado aos tumores listados acima)
- Fraqueza muscula – frequentemente apresentado pelos pacientes
como queixa de “pernas pesadas”; “dificuldade para subir as escadas”
– Alteração motora precede a alteração sensitiva
- Parestesia (paralisia parcial dos MI), tetraparesia (perda parcial das
funções motores dos membros inferiores e superiores)
• Sinais e sintomas em estágios mais avançados
- Alteração da sensibilidade (2-3 segmentos abaixo da metástase)
- Disfunção da bexiga
- Síndrome de Horner (miose, ptose, enoftalmo – afundamento do globo
ocular)
• Diagnóstico
- RNM de toda coluna: exame + sensível; 1/3 dos pacientes apresenta
lesão em vários níveis
- RX da coluna: sensibilidade baixa (80%)
- Cintilografia óssea
- Pet-CT
- Sem diagnóstico de neoplasia – biópsia
- Tempo até diagnóstico: 3 meses – anamnese e exame físico
- RM: método de escolha; sensibilidade de 93%; especificidade de 97%;
acurácia diagnóstica de 95%
OBS1.: Recomenda-se a avaliação de toda extensão da coluna
OBS2.: Frequentemente há mais níveis de compressão

• Tratamento sintomático
- Repouso e movimentação em bloco
- Analgesia
- Corticoide imediatamente à suspeita
- Radioterapia (RxT) em 2/3 dos casos
- Descompressão cirúrgica (1 a cada 5/6 pacientes) – paraplegia < 48
horas: tumores não radio-sensíveis; sem outras lesões em SNC;
compressão em 1 nível; boas condições clínicas; expectativa de vida >
3 meses
 OBS.: Cirurgia
✓ Presença de fragmentos ósseos no canal medular
✓ Canal instável
✓ Ausência de resposta a RxT
✓ Impossibilidade de nova dose de RxT em pacientes já tratados
- Corticoterapia o Reduzem edema, inibe resposta inflamatória,
estabilizam membranas vasculares e retardam
déficit
o Dose
✓ Dexametasona 10mg – 100mg de ataque EV
(ideal: ataque de 20mg de Dexa EV e 16mg VO
em 4 tomadas de manutenção)
✓ Sem diferenças em relação a dor, deambulação
e disfunção vesical
• Tratamento da doenças de base
- Doenças extremamente quimiossensível (Linfomas não Hodgkin –
LNH)
- Bifosfonatos (prolonga o tempo livre de fratura e evita episódios de
hipercalcemia)
- Previnem a diminuição da densidade mineral óssea
OBS.:

c) Síndrome da lise tumoral (emergência metabólica)

• Introdução
- Resultado de uma rápida destruição de células malignas
- Liberação de íons, ácidos nucleicos, proteínas e seus metabólitos do
Comum após quimioterapia
meio intracelular para o extracelular
citotóxica e em pacientes com
câncer de comportamento Devido ao catabolismo do
agressivo como linfoma de conteúdo da célula
alto grau, leucemias agudas,
carcinoma de pulmão de
pequenas células
 - Tríade: Hiperuricemia (ácido úrico) + hipercalcemia (K) +
Hiperfosfatemia + hipocalcemia (cálcio) + uremia
• Epidemiologia
- Incidência: 42% (Hande & Garrow, 1993), embora a incidência
clinicamente significante foi somente de 6%
- Neoplasias mais associadas são: LLA, LNH de alto grau,
principalmente linfoma de Burkitt
- Outras malignidades hematológicas: LLC, LMA, mieloma múltiplo e
plasmocitomas
- Tumores sólidos destacam-se o câncer testicular, de mama e de
pequenas células de pulmão
• Fisiopatologia
- Lise maciça de células tumorais
- Liberação de potássio, fosfato e ácidos nucléicos
- Ácidos nucleicos convertidos a ácido úrico
- Depósitos de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais
- Insuficiência renal
• Fatores de risco
- Neoplasias hematológicas (alto risco)
- Neoplasias sólidas quimiossensíveis (risco intermediário)
- Elevada carga tumoral
- Hiperuricemia ou uremia prévias
- Desidratação
- Oligúria, anúria, insuficiência renal ou infiltração renal pelo tumor
• Quadro clínico
- Raramente, antes do terapia citotóxica
- Mais comum dentro de 12 – 72h após a administração do tratamento
- Sintomas: Náuseas, vômitos, letargia, edema, IC, arritmias cardíacas,
- cãibras, convulsão e até morte súbita
• Diagnóstico
- Duas ou mais das seguintes alterações laboratoriais (entre 3 dias antes
e 7 dias após a terapia citotóxica):

Ácido úrico ≥ 8 mg/dl ou aumento em 25% do valor de

base
Potássio ≥ 6 mg/L ou aumento em 25% do valor de
base
Fósforo ≥ 4,5 mg/dl ou aumento em 25% do valor de
base
Cálcio ≤ 7 mg/dl ou redução em 25% do valor de
base
 • Tratamento
- Baixo risco (Cairo-Bishop grau I): Hidratação adequada para diurese
de 100 mL/h; Tratamento de distúrbios eletrolíticos; Internação em
unidade clínica
- Moderado risco (Cairo-Bishop grau II): Hidratação (cautela em
pacientes com complicações renais e cardíacas); Alopurinol (50-60 mg
VO de 8/8h – dose máxima: 300 mg/m2/dia ou 900 mg/dia divididos em
3 tomadas); Ajustar dose do Alopurinol, conforme ClCr; Correção de
distúrbios eletrolíticos; Internação e avaliação da nefrologia
- Alto e altíssimo risco (Cairo-Bishop grau III e IV): Hidratação (cautela
em pacientes oligúricos/anúricos e com complicações cardíacas);
Alopurinol; Correção de distúrbios eletrolíticos; Internação em UTI;
Solicitar avaliação da nefrologia e da oncologia clínica
d) Neutropenia febril
• Contagem de neutrófilos menor que 500/mm³ com tendência de queda
• Pico febril > 38,3º ( temperatura axilar)
• Ou Tax > 38º por mais de 1 hora
• Avaliação
- Avaliar duração e intensidade da neutropenia febril
- Resposta inflamatória
- Culturas: etiologia
- Gram - : E.coli , P. aeruginosa, Klebisiela pneumoniae
- Gram + : S. epidermidis, S. aureus e S. alfa hemolítico
- Compreendem 80 % dos casos
- Nadir: 7 a 14 dias
- Instituição imediata do antibiótico é a medida que mais diminui a
mortalidade < 1 hora
- Mortalidade em torno de 8%
- Exame físico minucioso: pele, cateteres, sondas, regiões perineal e
periodontal
• Exames complementares
- Raio x de tórax : todos os pacientes
- Urina I e urocultura: avaliar
- Hemoculturas: sempre
- Culturas de sangue do cateter
• Estratificação de risco
- Baixo risco
o Duração da neutropenia menor que 7 dias
o Tumores sólidos
o Febre de sítio não definido
o Ausência de comorbidades
- Alto risco
o Duração maior que 7 dias
o Neu< 100/mm3
o Tumores hematológicos e transplante de medula óssea (TMO)
o Febre de sítio definido
o Comorbidades
• Tratamento
- Antibioticoterapia: paciente de baixo risco: amoxicilina clavulanato;
ciprofloxacina
 - Antibioticoterapia: paciente de alto risco: cefepime 2g EV 12/12horas
- Vancomicina:
o Sepse ou instabilidade hemodinâmica; Mucosite ou celulite
extensas
o Relação comprovada com o cateter
o Antibioticoprofilaxia com quinolona
- Granulokine : Neutrófilos menor que 100/mm3
o Instabilidade hemodinâmica ou infecção identificada
o Plaquetopenia
o Sem impacto na mortalidade
o Após tratamento quimioterápico
e) Hipercalcemia maligna (emergência metabólica)
• Introdução
- Hipercalcemia maligna é um problema comum observado em até um
Essa emergência
oncológica responde por
terço de pacientes que sofrem de câncer
80% dos casos de - Comum em pacientes com malignidades em estado avançado
hipercalcemia, - Os tipos envolvidos com maior frequência são mieloma múltiplo e
envolvendo cânceres de pulmão, pescoço e cabeça, urológico e de mama
principalmente tumores
- De maneira geral, o prognóstico não é bom
sólidos .
• Fisiopatologia
Quando severa e de
início rápido, pode
causas disritmias
cardíacas, como
bradicardia,
encurtamento do
intervalo QT e até
mesmo para cardíaca

- Quatro mecanismos fisiopatológicos

o Humoral, resulta da produção tumoral sistêmica de proteínas
relacionadas com o paratormônio (PTHrP, do inglês parathyroid
hormone-related protein);
o Destruição óssea (osteólise) causada por fatores locais secretores
de tumores como citocinas e quimiocinas que estimulam os
osteoclastos;
o Produção tumoral de análogos da vitamina D
o Produção ectópica de paratormônio por tumores
- A hipercalcemia relacionada ao PTHrP (hipercalcemia maligna
humoral) é a mais comum, seguida pela hipercalcemia osteolítica local
- A proteína relacionada com o paratormônio (PTHrP) imita a ação do
PTH em tecidos normais e aumenta a liberação de cálcio pelos ossos
e a reabsorção de cálcio pelos rins
- A hipercalcemia osteolítica direta ocorre com mais frequência em
pacientes com câncer de mama e mieloma múltiplo e, em geral, é
mediada por citocinas segregadas pelo tumor, incluindo o fator de
necrose tumoral e as interleucinas 1 e 6
- As citocinas estimulam a diferenciação de macrófagos para
osteoclastos levando à destruição óssea e hipercalcemia
 - De maneira geral, a hipercalcemia maligna é exacerbada por fatores
não relacionados ao próprio tumor, como a ingestão de cálcio exógeno,
de vitamina D e de diuréticos à base de tiazida
• Aspectos fisiopatológicos
- Enfermidades associadas
o Infecciosas: tuberculose; HIV; coccidioidomicose
o Câncer
o Granulomatosas: sarcoidose
o Endócrinas e metabólicas: hiperparatireoidismo primário;
hipertireoidismo; feocromocitoma; osteoporose; hiperfosfatemia
infantil; hipercalcemia familiar
o Dieta ou por fármacos: intoxicação; suplemento de cálcio; lítio
• Apresentação
- Os sintomas típicos incluem letargia, confusão, anorexia, náusea,
constipação, poliúria e polidipsia
- As manifestações de malignidade em estado avançado, como
linfadenopatia, são comuns
- A presença de hipovolemia, que pode ser grave, é uma característica
relevante por causa das perdas renais excessivas de líquido e da
ingestão oral inadequada
• Diagnóstico
- A medição do nível de cálcio ionizado é o método diagnóstico mais
preciso
- A presença de hipocloremia (cloreto sérico < 100 mEq/L) é uma
indicação de hipercalcemia maligna
- Embora seja medido com frequência, o nível de PTHrP não é
necessário para o diagnóstico. Entretanto, níveis elevados de PTHrP
são preditores de prognósticos mais fracos e de respostas menos
intensas aos bifosfonados
 6) Introdução aos cuidados paliativos
a) Paliativo = Pallium (latim)
• Palliium = manto utilizado para aquecer e proteger os peregrinos e/ou
viajantes das intempéries com as quais eles poderiam se deparar durante
suas viagens
b) Surgimento dos cuidados paliativos
• Hospice
- Século V
- Abrigos e hospedarias – receber e cuidar de peregrinos e viajantes
• Instituições de caridade
- Europa Século XVII
- Abrigo para pobres, doentes e órfãos
- Organizações religiosas católicas e protestantes
• Século XIX – hospitais
• Movimento Hospice Moderno
- Cicely Saunders (fundadora do moderno movimento hospice. Foi
médica, enfermeira e assistente social) – 1967 St Christophers
o Hospice: assistência, ensino e pesquisa
o “Cuidados paliativos se iniciam a partir do entendimento de que
cada paciente tem sua própria história, relacionamentos, cultura e
que merecem respeito, como um ser único e original. Este respeito
inclui, proporcionar o melhor cuidado médico disponível (...) de
forma que todos tenham a melhor chance de viver bem o seu
tempo”
- Cuidado intensivo na terminalidade
o Intensivo: presença intensa junto ao paciente visando reavaliações
e ajustes constantes de medidas para alívio do sofrimento e não
emprego de maquinário com tecnologia avançada
• Origem da medicina paliativa
- Condutas sintomáticas
- Doença e dor como desequilíbrios humorais
• Medicina X Cuidados paliativos
• Médico tinha duas obrigações fundamentais
- Ajudar a aliviar os sintomas dos doentes
- Ajudá-los a morrer
• Jamais assumia o caráter de luta contra a natureza
OBS.: Comunicação clara e escuta ativa: paciente + familiar + equipe de saúde + médico
c) Definição de cuidados paliativos
• “Cuidados Paliativos é uma abordagem que aprimora a qualidade de vida,
dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com
Envelhecimento da
doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do
população
sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e
Aumento da tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e
prevalência de câncer
espiritual” (OMS,2002)
e doenças crônicas
• Todos os paciente portadores de doenças graves, progressivas e
Longevidade dos incuráveis que ameaçam a continuidade da vida devem receber
portadores de
abordagem de Cuidados Paliativos desde o diagnóstico Expectativa de vida menor que
doenças crônicas:
Avanço tecnológico; • Não se baseia em protocolo, mas em princípios seis meses
Desenvolvimento de • Terminalidade → doenças ameaçadoras de vida Doença que não responde ao
terapêuticas eficazes
tratamento
Importância crescente
Ou doença que não é compatível
dos cuidados
com o tratamento curativo
paliativos
Doenças incuráveis evoluindo para
a morte
 • Impossibilidade de cura→ possibilidade ou não de tratamento modificador
da doença
• “Não ter mais nada para fazer”
• Abordar a espiritualidade como uma das dimensões do ser humano
• Aliviam a dor e outros sintomas angustiantes
• Afirmam a vida e consideram morrer um processo normal
• Não buscam acelerar ou retardar a morte
• Integram aspectos psicológicos e espirituais da atenção ao paciente
• Oferecem sistema de apoio ao paciente a viver ativamente quanto possível
até a sua morte
• Oferecem sistema de suporte para ajudar a família a lidar com a doença
do seu paciente e seu luto
OBS1.: Evolução dos cuidados paliativos

OBS2.:
d) Princípios
• Intervenções clínicas e terapêuticas baseadas no conhecimento científico
multiprofissional
• “Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis”
• “Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida”
- O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento
natural e esperado na presença de doença ameaçadora da vida,
colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida
• “Não acelerar nem adiar a morte”
• “Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente”
- Abordar a transcendência, o significado da vida, aliado ou não a
religião, sempre lembrando que o sujeito é o paciente, a sua crença e
seus princípios
• “Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão
ativamente quanto possível até o momento da sua morte”
• “Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença
do paciente e o luto”
- A célula de identidade do ser humano é a família
• “Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos
pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto”
• “Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da
doença”
• “Iniciar o mais precocemente possível o cuidado Paliativo, juntamente com
outras medidas de prolongamento da vida e incluir todas as investigações
necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas
estressantes”
e) Interdisciplinaridade
• O objetivo é proporcionar um cuidado de qualidade
• Os membros da equipe são interdependentes e dão suporte um para o
outro
• Trabalham juntos com um propósito comum
• Fazem reuniões de equipe regulares
• Escolhem um líder mas todos tem a mesma importância na equipe
f) Sintomas prevalentes X Sinais de terminalidade

Fadiga; Dor de forte Profundamente fadigado;

intensidade; Anorexia; Essencialmente acamado;
Dispneia; Sonolência a maior parte
Constipação; Náusea do tempo; Desorientado,
e Vômito; Tosse; lentificado, atenção
Confusão Mental; limitada; Desinteresse
Tristeza – Depressão; crescente por
Agitação – Insônia; alimentos/fluidos;
Ansiedade; Disfagia; Dificuldade de deglutir
Hemorragia; medicamentos; Maior
Emagrecimento; propensão a crises de
Diarreia; Feridas necessidades (dor súbita,
sangramento, crise de
dispneia)
 g) Paciente em processo de morte
• Aquele que apresenta sinais de rápida progressão da doença, com
prognóstico estimado a semanas de vida a meses
• Fase final da vida: Aquele período em que supostamente o prognóstico de
vida pode ser estimado em horas ou dias
• Paliação: Toda medida que resulte em alívio de um sofrimento do doente
• Ação paliativa: Qualquer medida terapêutica, sem intenção curativa, que
visa a diminuir, em ambiente hospitalar ou domiciliar, as repercussões
negativas da doença sobre o bem-estar do paciente. É parte integrante da
prática do profissional de saúde, independente da doença ou de seu
estágio de evolução
OBS.: Como dar más notícias ? Protocolo SPIKES (Dr. Robert Buckman)
✓ Postura profissional
✓ Percepção do paciente
✓ Troca de informações
✓ Conhecimento
✓ Explorar e enfatizar as emoções
✓ Estratégia e síntese
h) Questões éticas em cuidados paliativos
• Autonomia dos pacientes
• Princípio da veracidade
• Princípio da beneficência e não-maleficência
• Direito de recusar tratamentos fúteis (distanásia)
• Direito do paciente de receber cuidados médicos necessários, ser
respeitado em sua dignidade, ser apoiado e cuidado nas suas
necessidades, direito ao alívio da dor e do sofrimento, ser informado
• Código de ética médica (Resolução CFM nº 1.931/2009)
- Art. 31. É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de
seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de
práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco
de morte
- Art. 36. Abandonar paciente sob seus cuidados.
- Parágrafo 2º . Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos
seus familiares, o médico não abandonará o paciente por este ser
portador de moléstia crônica ou incurável e continuará assisti-lo ainda
que para cuidados paliativos
- É vedado ao médico:
- Art.41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu
representante legal
- Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o
médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem
empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas,
levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou,
na sua impossibilidade, a de seu representante legal
• Testamento vital – Resolução/CFM 1995 (AGOSTO DE 2012)
- O Conselho Federal de Medicina ...
o Considerando a necessidade, bem como a inexistência de
regulamentação sobre diretivas antecipadas de vontade do
paciente no contexto da ética médica brasileira;
 o Considerando a necessidade de disciplinar a conduta do médico
em face das mesmas;
o Considerando a atual relevância da questão da autonomia do
paciente no contexto da relação médico-paciente, bem como sua
interface com as diretivas antecipadas de vontade;
o Considerando que, na prática profissional, os médicos podem
defrontar-se com esta situação de ordem ética ainda não prevista
nos atuais dispositivos éticos nacionais;
o Considerando que os novos recursos tecnológicos permitem a
adoção de medidas desproporcionais que prolongam o sofrimento
do paciente em estado terminal, sem trazer benefícios, e que essas
medidas podem ter sido antecipadamente rejeitadas pelo mesmo
- Resolve:
o Art. 1º. Definir diretivas antecipadas de vontade como o conjunto
de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente,
sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no
momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e
autonomamente, sua vontade
o Art. 2º. Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes
que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de
maneira livre e independente suas vontades, o médico levará em
consideração suas diretivas antecipadas de vontade
i) Modelos de assistência
• Hospital

• Hospitais no Brasil
- Hospital Emilio Ribas de São Paulo
- Instituto Nacional do Câncer (INCA) no Rio de Janeiro
- Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/SP)
- Grupo Interdisciplinar de Suporte Terapêutico Oncológico (GISTO) do
Hospital Erasto Gaertner em Curitiba
- Centro de Estudos e Pesquisas Oncológicas (CEPON) de Florianópolis
- Hospital do Câncer de Barretos
- Hospital Costa Cavalcanti de Foz do Iguaçu
- Hospital do Câncer de Londrina
- Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM/SP)
 • Domicílio

- Representa o retorno ao ventre materno

- Local de aconchego, calor e proteção
- “A morte é o parto ao contrário” – Rubem Alves
- Anuência da família e/ou paciente
- Checar se paciente e família conseguirão desenvolver a capacidade
de lidar com a assistência da evolução da morte em casa
OBS.: Áreas de atuação dos cuidados paliativos
✓ Câncer
✓ Doença pulmonar obstrutiva crônica
✓ Insuficiência cardíaca congestiva
✓ Insuficiência renal crônica
✓ Doença neurológica degenerativa
✓ Cuidados paliativos em terapia intensiva
✓ Cuidados paliativos em pediatria
j) Avaliação do paciente sob cuidados paliativos
• Avaliação funcional
- Fundamental para a vigilância da curva evolutiva da doença
- Elemento valioso na tomada de decisões
- Previsão de prognóstico
o Quando associado a outros sintomas, delirium, edema, dispneia,
baixa ingesta alimentar
- Diagnóstico de terminalidade
 • Palliative Performance Scale (PPS)
- 11 níveis de performance, da 0 a 100, divididos em intervalos de 10

k) Decisões terapêuticas
• Um prontuário em Cuidados Paliativos deve conter todas as decisões
terapêuticas
- Medicamentos e doses
- Início ou suspensão de medidas
- Solicitações de exames e avaliações
- Necessidades de intervenções psíquicas
- Necessidades sociais
- Intervenções realizadas ou solicitadas com a família
- Efeito esperado das ações
l) Exame físico e complementares e avaliações de especialistas
• Nenhum exame clínico, coleta de exames ou outra forma de investigação
devem ser realizados se não tiverem por objetivo a compreensão
necessária ao alívio de um sintoma ou ao controle de situação
potencialmente reversível
• Avaliações e procedimentos especializados que não tragam benefício para
o doente não devem ser solicitados
 • Especialmente na fase final da vida, nada justifica, por exemplo
- Aplicar ao doente um estímulo doloroso para investigar seu nível de
consciência
- Colher exames ou realizar exames de imagem apenas para
documentação do caso
- Utilizar placebos ou suspender analgésicos e outros medicamentos
agora essenciais para testar nível de consciência no doente
m) Palliative scores
• Princípios do controle dos sistemas
- A prática dos Cuidados Paliativos baseia-se no controle impecável dos
sintomas de natureza física, psicológica, social e espiritual
- Os princípios do controle destes sintomas se baseiam em:
o Avaliar antes de tratar;
o Explicar as causas dos sintomas;
o Não esperar que um doente se queixe;
o Adotar uma estratégia terapêutica mista;
o Monitorizar os sintomas;
o Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas;
o Cuidar dos detalhes;
o Estar disponível
• Indicadores para cuidado paliativo
- Doença progressiva - visitas frequentes PS/internação, perda ponderal
acima de 10% nos últimos 6 meses e recusa de alimentação por sonda
- ICC – classe funcional IV (NYHA) refratariedade ao tratamento
otimizado, arritmias, síncope
- Doença pulmonar – cor pulmonale, PO2<55, sat O2<88%,
pulso>100bpm (repouso), dispneia incapacitante
- Demência – capacidade funcional muito baixa, complicações médicas
(pneumonia aspirativa, ITU, septicemia, úlcera por pressão, ingestão
oral suficiente, albumina <2,5
- Doenças hepáticas ou renais – pacientes com contraindicação para
transplantes, clearence <15ml/min, Cr >8mg/dl, e TP >5s do controle
• Paciente elegível para cuidados paliativos
- A pessoa portadora de doença crônica, evolutiva e progressiva, com
prognóstico de vida supostamente encurtado a meses ou ano
- Em doenças de progressão lenta como o Mal de Alzheimer, algumas
síndromes neurológicas e determinados tipos de tumor, com período
de alta dependência para as atividades de vida diária, com
possibilidade de um prognóstico superior a um ano de vida
- Perfil funcional igual ou inferior a 40% ou menos na escala de
Karnofsky ou PPS (Palliative Performance Scale)
• Anotação em prontuário
- Padronização de registro em prontuário
o 1 – sintomas
o 2 – comunicação/informação
o 3 – suporte social
o 4 – necessidades e desejos
o 5 – medicações em uso
o 6 – plano
o 7 – conduta
❖ Aumento/redução de dose
 ❖ Retirada/inclusão de drogas
❖ Retornos
❖ Procedimentos
o Escalas de avaliação
❖ KPS
❖ Pap Score
❖ PPS
❖ PPI
OBS1.: KPS < 50% perspectiva de sobrevida menor que 6 meses

OBS2.: PaP score

OBS3.: Adaptação da escapa PTS

OBS4.: PPI (Palliative Prognostic Index)

✓ PPI score >6=sobrevida menor que 3 semanas

✓ PPI score >4=sobrevida 3- 6 semanas
✓ PPI score ≤ 4=sobrevida maior que 6 semanas
✓ Ferramenta desenvolvida para pacientes com câncer, população asiática
✓ Sensibilidade 80% e especificidade 85% para 3 semanas de predição
✓ Sensibilidade 80% e especificidade 77% para 6 semanas de predição