Abdome Agudo Vascular

Luiz Felipe Pimenta Nogueira de Souza Lima

Internato de Cirurgia
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
Caso Clínico
Masculino, 72 anos
Dor abdominal súbita, intensa (9-10), difusa. Iniciou há duas horas,
constante, em piora. Náuseas e dois episódios de vômitos. Nega febre.
Relata hiporexia.

HP: HAS, dislipidemia, DM2, osteoporose

Angioplastia com stent (IAM), CVL, herniorrafia inguinal bilateral
Tabagista
Introdução
• Redução do fluxo intestinal
• Oclusão arterial
• Oclusão venosa
• Vasoespasmo
• Aumento na prevalência
• Desafio diagnóstico
Introdução
• Redução do fluxo intestinal
• Oclusão arterial
• Oclusão venosa
• Vasoespasmo
• Aumento na prevalência
• Desafio diagnóstico
• Consquências catastróficas
Introdução
• Elevada morbimortalidade
• Mortalidade 59%
• Apresentação clínica variável
• Baixas reservas orgânicas dos pacientes
• Fenômenos secundários
Introdução
• Elevada morbimortalidade
• Mortalidade 59%
• Apresentação clínica variável
• Baixas reservas orgânicas dos pacientes
• Fenômenos secundários

• Diagnóstico e tratamento PRECOCE

Etiologias
• Isquemia arterial aguda
• Embolia
• Trombose
• Isquemia venosa (trombose) aguda
• Isquemia mesentérica não oclusiva
• Isquemia mesentérica crônica
• Isquemia colônica
Classificação
• Aguda
• Hipoperfusão intestinal súbita
• Crônica
• Arteriosclerose mesentérica
• Hipoperfusão intestinal episódica
• Angina mesentérica
Anatomia vascular
Anatomia vascular
Anatomia vascular
Fisiologia
• Regulação do fluxo sanguíneo
• Camadas de maior atividade metabólica
• Taxa de extração de oxigênio
• Auto-regulada
• Importante vascularização colateral
Fisiopatologia
• Lesão tecidual secundária a isquemia
• Mais precoce: Mucosa
• Necrose transmural do intestino
• Vasoespasmo reflexo
• Lesão por reperfusão
Fatores de risco
• Doença cardíaca
• Cirurgia ou instrumentação na Aorta
• Doença arterial periférica
• Hemodiálise
• Medicações vasoconstritoras
• Trombofilia
• Hereditária ou adquirida
Fatores de risco
• Inflamação
• Infecção
• Hipovolemia
• Compressão extrínseca
• Obstrução intestinal e suas causas
Quadro clínico
• Anamnese
• História prévia
• Comorbidades
• História familiar
• Dor abdominal
• Desproporcional ao exame físico
• Início do quadro
• Etiologia
• Fase tardia
• Complicações
Quadro clínico
• Chave para o diagóstico precoce:
• Idade ≥ 60 anos
• Doença aterosclerótica em outros vasos
• Fontes de êmbolos arteriais
• Estados de baixo débito cardíaco
• Estados hiperdinâmicos com má perfusão periférica
• Uso de substâncias vasoconstritoras
• Nutrição enteral ou parenteral
Dor abdominal
• Embolia arterial:
• Súbita, intensa, periumbilical
• Náuseas e vômitos
• Fonte de êmbolos presente
• Outros episódios de embolia
• Idade ≥ 60 anos
Dor abdominal
• Trombose arterial:
• História prévia de angina abdominal
• Dor pós-prandial
• Início insidioso dos sintomas
Dor abdominal
• Isquemia mesentérica não-oclusiva:
• Pode ser ausente (25%)
• Início insidioso
• Pacientes graves  Risco para má perfusão
• Evolução pós-operatória insatisfatória
Dor abdominal
• Trombose venosa:
• História de trombofilias, TVP ou TEP
• Início insidioso
• Pós-operatório de cirurgias abdominais complicações intra-abdominais
Dor abdominal
• Isquemia crônica:
• Dor pós-prandial
• Medo de alimentar
• Emagrecimento
Exame Físico
• Inicial:
• Indolor
• Distensão abdominal
• Tardia:
• Irritação peritoneal
• RHA –
• Hematoquezia
• Hálito fecal
• Febre, taquicardia, hipotensão, oligoanúria...
Exames laboratoriais
• Hemograma
• Coagulograma
• Gasometria arterial
• Lactato
• PCR
• D-dímero
• Amilase
• L-Lactato
• Alfa-GST
Exames complementares
• ECG
• Radiografia Tórax e Abdome
Exames complementares
• ECG
• Radiografia Tórax e Abdome
Exames complementares
• ECG
• Radiografia Tórax e Abdome
• Ultrassonografia abdominal com doppler bidimensional
Exames complementares
• ECG
• Radiografia Tórax e Abdome
• Ultrassonografia abdominal com doppler bidimensional
• Colonoscopia
Exames complementares
• ECG
• Radiografia Tórax e Abdome
• Ultrassonografia abdominal com doppler bidimensional
• Colonoscopia
• Laparoscopia
Exames complementares
• Tomografia computadorizada
• AngioTC
• Angioressonância
Exames complementares
• Arteriografia
Conduta
• Diagnóstico precoce
• Rápida restauração do fluxo sanguíneo intestinal
• Clínico
• Endovascular
• Cirúrgico
• Associação
• Tratamento das complicações
Manejo inicial
• Suporte clínico
• Hidratação venosa
• Correção dos DHE
• Controle da dor
• Antibioticoterapia
• Anticoagulação*
• Evitar, se possível aminas vasoativas, digitálicos, beta-bloqueadores
• Dobutamina
Tratamento
• Vasodilatadores
• Fibrinolíticos
• Dor ≤ 12 horas de evolução
• Oclusões parciais
• Ausência de irritação peritoneal, acidose grave e
insf. orgânica

• Anticoagulantes
Tratamento cirúrgico
• Reestabelecer o fluxo sanguíneo
• Avaliar a viabilidade do intestino
• Ressecar segmentos intestinais inviáveis
Tratamento cirúrgico
• Avaliar a viabilidade do intestino
• Critérios clínicos
• Dopplerometria
• Termometria
• Uso de corantes
• Oximetria
• Eletromiografia
• Novas tecnologias
• Revisão por laparoscopia
Tratamento cirúrgico
• Embolectomia
• Angioplastia
• Com stent
Tratamento cirúrgico
• Tromboendartectomia/bypass
Tratamento cirúrgico
• Ressecção intestinal
Tratamento cirúrgico
• Ressecção intestinal
Tratamento cirúrgico
• Ressecção intestinal
• Reconstrução primária
• Ostomia
Tratamento cirúrgico
• Ressecção intestinal
• Reconstrução primária
• Ostomia
• Second-look
Tratamento cirúrgico
• Ressecção intestinal
• Reconstrução primária
• Ostomia
• Second-look
• Open-close
Tratamento cirúrgico eletivo
• Isquemia crônica:
• Angioplastia com stent
• Endovascular
• Híbrida
• Revascularização
Colite isquêmica
• Pacientes graves
• Transitória
• Dor abdominal + diarreia + hematoquezia
• TC  Colonoscopia (padrão-ouro)
• Suporte clínico
• Tratamento cirúrgico  complicações
Colite isquêmica
• Pacientes graves
• Transitória
• Dor abdominal + diarreia + hematoquezia
• TC  Colonoscopia (padrão-ouro)
• Suporte clínico
• Tratamento cirúrgico  complicações
Considerações finais
• Preparo pré-operatório adequado
• Manejo do estado hemodinâmico
• Correção dos DHE
• Diagnóstico e intervenção PRECOCE
• Mortalidade elevada (59%)
• Diminuindo
• Aumenta após 24 hrs do início dos sintomas (70% a 80%)
• Aumenta se houver necrose da alça
Caso Clínico
Masculino, 72 anos
Dor abdominal súbita, intensa (9-10), difusa. Iniciou há duas horas,
constante, em piora. Náuseas e dois episódios de vômitos. Nega febre.
Relata hiporexia.

HP: HAS, dislipidemia, DM2, osteoporose

Angioplastia com stent (IAM), CVL, herniorrafia inguinal bilateral
Tabagista
Exame Físico
REG, ansioso, com fácies de dor, em posição antálgica, corado,
desidratado 2+/4+, afebril
FC 132bpm, PA 138x88mmHg, pulsos irregulares
FR 22irpm, sat. 96% em aa
Abdome globoso, algo distendido, doloroso a palpação
difusamente, palpo massa pulsátil, com defesa em mesogástrio
Próximo passo?
Eletrocardiograma
Hemograma
Hemácias: 4,5 milhões/mm³ (VR: 4,5 a 6 milhões/mm³)
Hemoglobina: 18 g/dL (VR: 12 a 17 g/dL)
Hematócrito: 47 % (VR: 36% a 50%)
Leucócitos: 18×10³ mm³ com 7% de bastões
Segmentados: 52% (VR: 45 a 70%)
Linfócitos 30% (VR: 20 a 45%)
Monócitos 9% (VR: 4 a 10%)
Plaquetas: 350×10³/mm³ (VR: 150 a 400×10³/mm³)
Revisão Laboratorial
PCR: 212
Ur: 43
Cr: 1,4
Na: 137
K: 3,6
Amilase: 358
Lipase: 133
RNI: 1,3
Gasometria arterial
pH : 7,26 (VR: 7,35 – 7,45)
pCO2: 35 (VR: 35-45 mmHg)
pO2: 70 (VR: > 60 mmHg)
HCO3-: 12 (VR: 22-26 mEq/L)
LACTATO: 5,0 (0,5-2,0 mmol/L)
Conduta
• Gasometria seriada + anticoagulação + observação em terapia
intensiva?

• Arteriografia?

• Tomografia computadorizada?

• Laparotomia exploradora?
Tomografia Computadorizada
Conduta
• Gasometria seriada + anticoagulação + observação em terapia
intensiva?

• Arteriografia?

• FAST com doppler?

• Laparotomia exploradora e chamar o sobreaviso da cirurgia vascular?

Caso Clínico
Masculino, 83 anos
Residente de Itaúna
Dor abdominal há dois anos, moderada, em cólica, difusa, porém pior em mesogástrio. Piora
da dor após a alimentação. Náuseas e dois episódios de vômitos há um dia. Evacuou hoje.
Nega febre. Relata hiporexia, com emagrecimento nesse período de 11kg.
Traz pasta com exames ambulatoriais. Amplamente investigado e acompanhado por cirurgião
geral, gastroentereologista, coloproctologista.
Vem acompanhado da esposa, ambos com malas.

HP: HAS, dislipidemia, DM2

CRVM, CVL, herniorrafia umbilical
Exame Físico
BEG, corado, hidratado, anictérico
FC 72bpm, PA 130x88mmHg, pulsos regulares
FR 12irpm, sat. 99% em aa
Abdome globoso, algo distendido, doloroso a palpação
difusamente, sem sinais de irritação peritoneal
Próximo passo?
Exames na pasta
2019: US Abdome com sinais colecistolitíase e esteatose hepática leve.
Submetido a CVL
2020: EDA e colonoscopia sem alterações significativas
Arteriografia com sinais de obstrução de 50% em tronco celíaco,
sem obstrução da artéria mesentérica superior ou inferior, com
colaterais exuberantes
2020 e 2021: Múltiplas tomografias de abdome, com achados
inespecíficos, sugerindo ateromatose em tronco celíaco, sem alteração
em seu fluxo distal, com realce preservado em alças de delgado
Exames na pasta
Março/2022: Nova EDA e colonoscopia
Próximo passo?
Hemograma
Hemácias: 4,5 milhões/mm³ (VR: 4,5 a 6 milhões/mm³)
Hemoglobina: 11,0 g/dL (VR: 12 a 17 g/dL)
Hematócrito: 42 % (VR: 36% a 50%)
Leucócitos: 9×10³ mm³ com 7% de bastões
Segmentados: 50% (VR: 45 a 70%)
Linfócitos 35% (VR: 20 a 45%)
Monócitos 8% (VR: 4 a 10%)
Plaquetas: 250×10³/mm³ (VR: 150 a 400×10³/mm³)
Revisão Laboratorial
PCR: <5
Ur: 32
Cr: 1,1
Na: 140
K: 3,8
Amilase: 100
Lipase: 58
RNI: 1,1
Eletrocardiograma
Troponina: neg.
Rx Tórax
Próximo passo?
Paciente choroso, relata manutenção da dor, mesmo após
medicação EV realizada.
TC Abdome
TC Abdome
Próximo passo?
Paciente choroso, relata manutenção da dor, mesmo após
medicação EV realizada. Deseja ajuda em seu quadro, relata que
não aguenta mais viver assim.
Conduta
• Alta do pronto-atendimento, com orientações de retorno aos médicos
assistentes e com encaminhamento a cirurgião vascular, paciente sem
nenhuma indicação de internação hospitalar

• Internação para controle da dor e seguimento de propedêutica, sendo

o próximo exame uma arteriografia

• FAST com doppler

• Laparotomia exploradora e chamar o sobreaviso da cirurgia vascular

Arteriografia
Angioplastia
Angioplastia
 Obrigado!
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