Clínica Cirúrgica 4

Viviane Tiemi Kenmoti

• Paciente em uso de finasterida para HPB esta em investigação para CA
de próstata. O valor do PSA desses pacientes deve ser multiplicado
por 2 devido a diminuição do PSA por essa medicação
• Paciente em uso de finasterida para HPB esta em investigação para CA
de próstata. O valor do PSA desses pacientes deve ser multiplicado por
2 devido a diminuição do PSA por essa medicação
Usuários de inibidores da 5-alfa- finasterida,
dutasterida
•  >seis meses
• Podem ↓ PSA basal em até 50%.
• Multiplicar o valor de psa por 2
• A biopsia de próstata guiada por usg deve ser usada como
rastreamento da população
• A biopsia de próstata guiada por usg deve ser usada como
rastreamento da população
Biopsia guiada por USG
• Taxa de falso-negativo :10-35%.
• Por este motivo, diante de forte suspeita clínica (ex.: PSA > 10 ng/ml), mesmo
com o histopatológico inicial negativo deve-se repetir o exame em oito
semanas.
• Taxas de falso-positivo: 50%
• Não serve para screening (baixa acurácia, alto custo e
complexidade)
• Indicado apenas para confirmação diagnóstica nos casos em que o screening
é positivo
Indicação de BX
• Toque retal prostático alterado
• PSA > 4 nanogramas/mL
• PSA > 2,5 nanogramas/mL em pacientes jovens (até 55 anos)
• Densidade de PSA > 0,15 nanogramas/mL/g
• Velocidade de PSA > 0,75 nanogramas/mL/ano
• Aumento > 0,35 nanogramas/mL em paciente com PSA entre 2,5-4
nanogramas/mL.
• O câncer de próstata se localiza mais frequentemente na zona de
transição e a HPB na zona periférica
• O câncer de próstata se localiza mais frequentemente na zona de
transição e a HPB na zona periferica
A HPB surge na
zona de
transição,
porção que
envolve a uretra
– por isso gera
sintomas
obstrutivos.

O câncer, por
sua vez, nasce
na zona
periférica.
• A complicação intra operatória mais importante da RTUP é a síndrome de
intoxicação hídrica.
• A complicação intra operatória mais importante da RTUP é a
síndrome de intoxicação hídrica.
RTU- síndrome de intoxicação hídrica
• Raro
• Absorção exagerada, pelo leito prostático cruento, da solução salina não
iônica e hipotônica empregada para irrigação vesical durante o procedimento.
• Hiponatremia aguda
• confusão mental, náuseas e vômitos, hipertensão arterial, bradicardia e distúrbios da
visão (súbita diminuição da osmolaridade plasmática -encefalopatia hiposmolar aguda-
e hipervolemia. )
• Risco maior quando o tempo cirúrgico ultrapassa 90min (o que é
mais provável quanto maior for o peso da glândula). 
• Tratamento: diuréticos de alça e reposição de solução salina a 3%.
• O exame de PSA é um marcador exclusivo e específico de lesão
prostática
• O exame de PSA é um marcador exclusivo e específico de lesão
prostática
• O crescimento do tecido periuretral, tipicamente da zona de
transição, ocorre principalmente por ação de hormônios
androgênicos, destacando-se a diidrotestosterona (DHT).
• O crescimento do tecido periuretral, tipicamente da zona de
transição, ocorre principalmente por ação de hormônios
androgênicos, destacando-se a diidrotestosterona (DHT).
 Influência endócrina
Testosterona
livre

5 alfa
redutase

Estimulo a
Dihidrotestosterona proliferação
celular
• A sintomatologia da HPB está diretamente relacionada ao tamanho
da próstata. 
• A sintomatologia da HPB está diretamente relacionada ao tamanho
da próstata. 
• São complicações da HPB: litíase vesical, retenção urinária aguda e CA
de próstata.
• São complicações da HPB: litíase vesical, retenção urinária aguda e
CA de próstata.
Complicações da HPB 
a) Retenção Urinária Aguda
b) Infecção Urinária e Prostatite
c) Litíase Vesical
d) Falência do Detrusor (Descompensação Vesical)
e) Insuficiência Renal Aguda ou Crônica
f) Hematúria
• Pct com HPB e histórico de hematúria persistente, necessita de
investigação adicional para afastar presença de cálculos e, até mesmo,
tumores como o câncer de bexiga.  
• Pct com HPB e histórico de hematúria persistente, necessita de
investigação adicional para afastar presença de cálculos e, até
mesmo, tumores como o câncer de bexiga.  
• Ministerio da saude indica rastreamento para cancer de prostata para
todo paciente acima de 50 anos
• Ministerio da saude indica rastreamento para cancer de prostata
para todo paciente acima de 50 anos
SEMANA 10
Semana 10
Caso Clínico:
Um homem com 63 anos queixa-se de uma história de seis meses de dificuldade para
urinar e a sensação constante de que a bexiga está cheia, mas nunca consegue esvaziá-la.
Após urinar, em geral, sente necessidade de urinar novamente. Ele nega ter corrimento
uretral, tem hipertensão leve e toma hidroclorotiazida e ampicilina, prescrita para duas
infecções do trato urinário no ano anterior. Ao exame, sua pressão arterial é de 130/84
mmHg e sua frequência de pulso é de 80 bpm; ele está afebril. Os achados ao exame do
coração e dos pulmões são normais, e o abdome não revela massas.
Qual a hipótese diagnóstica?
Justifique
• Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
- 63 anos
- Dificuldade para urinar há 6 meses
- Esvaziamento incompleto da bexiga
- ITU frequentes
- Ausência de febre
Os sintomas do paciente se enquadram
em sintomas irritativos ou obstrutivos?
• Irritativos- polaciúria
• Obstrutivos- esvaziamento incompleto
 SINTOMAS OBSTRUTIVOS
I- Esvaziamento
Hesitância
Jato Fraco
Intermitência
Jato afilado
Gotejamento terminal
II- Pós-miccional
Esvaziamento incompleto
Gotejamento pós-miccional
SINTOMAS IRRITATIVO (de ARMAZENAMENTO)

Urgência
Frequência
Noctúria
Incontinência de urgência (urge incontinência)
Incontinência por transbordamento
O que mais esta faltando na
anamnese desse paciente?
• Teve perda de peso nesses últimos meses?
• Tem histórico de câncer na família?
• Disuria?
• Hematúria ?
• É tabagista ou etilista?
• Tem outras patologias?
• Cirurgia previa
O paciente apresenta algum fator de
risco? Se sim, quais?
• Sim
• Idade avançada
• Hipertensão arterial sistêmica?
Fatores de risco
• Idade avançada
• História familiar de doença precoce 
• Forma hereditária
• Encontrada  em até 50% dos indivíduos que necessitam de cirurgia com idade
inferior a 60 anos para o tratamento desta condição. 
• Influência endócrina
• Possível correlação entre obesidade e síndrome metabólica com HPB
Faria outro exame físico nesse paciente? se
sim, qual e qual o achado característico?

• Sim, Toque retal:

• Próstata aumentada, mas de consistência fibroelástica e com sulco
interlobular preservado.
Cite os principais diagnósticos
diferenciais:
• Bexiga do idoso
• Bexiga neurogênica
• ITU
• Prostatite
• Cálculo vesical
• Cálculo do ureter distal
• Neoplasia.
• Estenose de uretra
1- Doenças com Sintomas Irritativos
• “Bexiga do Idoso
• Doenças Neurológicas
• AVC
• Parkinson
• Demencia
• Hernia de disco
• Mielite tranversa
• Doenças Urológicas
1. Infecções urinárias
2. Prostatite
3. Cálculos vesicais
4. Cálculos do ureter distal
5. Carcinoma in situ e neoplasias invasivas da bexiga
“Bexiga do Idoso”
• Disfunção vesical não relacionada à obstrução uretral
• Causa provável: isquemia crônica do detrusor
• Quadro clinico:instabilidade e incompetência do detrusor
• Frequência urinária
• Urgência miccional
• Redução da força do jato urinário. 
Doenças Urológicas:
1. Infecções urinárias oligossintomáticas
2. Prostatite
3. Cálculos vesicais
4. Cálculos do ureter distal
5. Carcinoma in situ e neoplasias invasivas da bexiga
• Sugere: piúria ou hematuria no EAS ou hematuria macroscopica
 Solicitaria algum exame laboratorial?
Se sim, qual e justifique ?
• Sim

• EAS:
• Hematúria: solicitar USG de vias urinárias, para afastar um CA urogenital. 
• Piuria: ITU ou prostatite
• Hematuria macroscopica: cistoscopia
• Ureia e creatinina: avaliar complicação da HPB
• nefropatia obstrutiva
• outras nefropatias (hipertensiva, diabética, etc). 
Psa 
• PSA: patologia prostática inflamatória ou neoplásica. 
• Em pacientes com > 60 anos, o valor do PSA normal é inferior a 4.
• Níveis  acima de 1,6bng/ml :maior risco  de   progressão da HPB. 
• Preditor
 da intensidade dos sintomas, retenção urinária aguda e crescimento 
prostático. 
• Pode estar na faixa entre 4-10 ng/ml( mesma faixa para CA)
• CA:mais comum quando > 10 ng/ml. 
• Quanto maior o tamanho da próstata, maior o PSA.
Solicitaria algum exame de imagem?
Justifique
• Sim
• Usg trans abdominal: não é obrigatório
ULTRASSONOGRAFIA 
• Avalia o  trato urinário superior e bexiga (DD)
• Volume  e peso da próstata e do resíduo pós-miccional. 
• Indicação formal:
• Elevação da creatinina
• Suspeita de litíase vesical 
• Hematúria. 
•  Peso  prostático :melhor a USG transretal
• Usg transretal:indicado nos pacientes que irão se submeter à cirurgia.
• Peso decide entre o tratamento endoscópico (ressecção transuretral da
próstata) e a prostatectomia a céu aberto 
Cistoscopia
• Próstata sem aumento importante porém, o paciente apresenta
sintomas obstrutivos importantes. 
• Avaliar diagnósticos diferenciais: estenose de uretra. 
• Obrigatória  na presença de hematúria macroscópica:  investigação
para câncer de bexiga. 
Qual tratamento indicaria: clínico ou
cirúrgico? Se clínico, qual seria?
 Tem indicação
cirúrgica?

• Retenção Urinária Aguda refrataria a tentativa de retirada ou recidivante

• ITU de Repetição
• Hematúria Macroscópica Persistente
• Litíase Vesical
• Insuficiência Renal
• Divertículos Vesicais Grandes

SIM NÃO

Tratamento cirurgico Tratamento clinico
 Tratamento 
(1) Observação e acompanhamento     (Watchful Waiting).
(2) Terapia farmacológica.
(3) Tratamento intervencionista
• Assintomatico: não tratar
• Leve (IPSS entre 0 e 7) e sem complicações: acompanhar
• Sintomas moderados(IPSS  entre 8 e 19): tto farmacologico
• Grave:tentar tratamento clinico
• Não responsivo: tto cirurgico 
• IPSS que se manteve grave ou que se reduziu apenas para moderado
• 6m-1a de acompanhamento- anti androgencios demoram a exercer seu efeito
maximo.
Principais agentes farmacológicos para o Os bloqueadores alfa-adrenérgicos e os
tratamento da HPB inibidores  da enzima 5 alfa-redutase

Papel dos bloqueadores alfa-adrenérgicos Diminui  o tônus prostático e a resistência

Prostata de qualquer tamanho ( funcional): Drogas de do colo vesical, causados pela
escolha :Tamsulosin (0,4-0,8 mg 1x/dia)-resposta
rápica:3 semanas estimulação  simpática (efeito funcional)

Reduz o volume glandular e,

Papel dos inibidores das 5-alfa-redutase consequentemente, a massa prostática
( prostata grande- obstrução mecanica): finasterida
demora 6 meses responsável pela obstrução mecânica da
uretra 
Quais as indicações de tratamento
intervencionista?
• Não melhora com o tratamento clinico
• Complicações da HPB
Indicações absolutas de Abordagem Intervencionista na HPB

Retenção Urinária Aguda

-ITU de Repetição
-Hematúria Macroscópica Persistente
-Litíase Vesical
-Insuficiência Renal
-Divertículos Vesicais Grandes
 Tratamento cirúrgico:

• RESSECÇÃO TRANSURETRAL.( RTU)

• PROSTATECTOMIA ABERTA
• Técnicas minimamente invasivas:
- Ablação por laser:destruição da massa prostática sem sangramento.
- indicada em pacientes com distúrbio da coagulação ou recebendo
anticoagulantes.
- Endopróteses uretrais: são de rápida aplicação,procedimento sob
anestesia local e sedação
Próstatas de pequena e médias dimensões: 

• Ressecção Transuretral  (RTUP) 
• Resultados globais bastante satisfatórios
• Baixa incidência de complicações
• Custos reduzidos
• Menor tempo de internação hospitalar
 Próstatas muito volumosas (≥ 80 g) ou com 
complicações locais da HPB (litíase ou divertículos vesicais

• Cirurgia convencional 
Por que se coloca SVD de tres vias no PO?
• Evitar a formação de coagulo
Prostatectomia Subtotal
• De  escolha em:
• (1) a via endoscópica é impossível (anquilose do quadril, estenose de uretra)
• (2) presença de afecções vesicais associadas (cálculos e divertículos);
• (3)próstatas muito volumosas (≥ 80 g).
• prostatectomia  “subtotal”: somente o tecido adenomatoso é
retirado 
• Sebastião de 71 anos de idade vai a Unidade Básica de Saúde mais próximo da sua casa no mês de
novembro (mês de alusão a saúde do homem), por insistência da sua esposa, solicitando exame de
próstata. Relata que apresenta dificuldade para urinar a algum tempo, mas que nunca procurou ajuda,
perguntado sobre o jato urinário menciona que está cada vez mais fraco. Refere ainda dor em região
pélvica e coluna lombar. No exame de toque retal apresenta uma próstata endurecida. Em relação ao
câncer de próstata, qual das alternativas abaixo não está correta?
• A) Mais de 95% dos canceres de próstata são adenocarcinomas. Esse é o segundo tipo de câncer com
mais mortes entre os homens

• B) Fatores de risco incluem: idade, raça negra, e história familiar. História de DST, dieta rica em gorduras
e baixo níveis de testosterona parecem estar associados

• C) As complicações mais comuns desse tumor são: metástases ósseas, linfonodos, pulmão e hepáticas,
sintomas obstrutivos, hematúria, insuficiência renal, paraplegia e manifestações neurológicas

• D) Os tumores são classificados de acordo com os achados anatomopatológicos da biópsia (escore de

Gleason). A graduação vai de 2 a 12 e, quanto for maior o grau, menos diferenciado e, portanto,
potencialmente menos agressivo é o tumor
• Adenocarcinoma  de próstata é o tipo mais comum de câncer
em homens depois dos tumores de pele não melanoma. 
• Segunda  causa de morte oncológica em homens,
perdendo apenas para o Ca de pulmão
• Mais comum em países desenvolvidos
 Fatores de risco
1. Idade acima 65 anos
2. Etnia : negros
3. Historia familiar 
1. 85% esporadicos
2. 15%: HF + ( antes de 55 anos)
4. Dieta rica em gordura
5. Obesidade 
6. Sem confirmação
1. Dst, prostatite
2. Baixo nivel de testosterona
 Sinais de disseminação
• Sinais  de disseminação linfática locorregional (obstrução de linfonodos pélvicos)
– Edema de membros inferiores
– Vaga sensação de “desconforto” pélvico ou perineal constante.
• Metástases esqueléticas:
–  Indolores no início, mas com o tempo queixas como dor óssea crônica (lombar, pelve, quadril) e/ou aguda (fratura
patológica) vão se tornando mais frequentes. 
• Envolvimento da coluna:  pode ocasionar uma síndrome de compressão epidural da medula
espinhal (paraplegia, nível sensitivo, distúrbio esfincteriano).
•  metástases viscerais: raro/ doença avançada
–  Linfangite carcinomatosa pulmonar
– Derrame pleural
– Ascite neoplásica
– Falência hepática
– Defcit neurológico focal)
 INTERPRETAÇÃO CLINICA DO ESCORE DE GLEASON
Varia de 2-10

Bem Diferenciado Gleason 2-4

Intermediário Gleason 5-6

Pouco Diferenciado Gleason 7
Indiferenciado (alto grau) Gleason 8-10

• Tumores com Gleason entre 2-4 são achados tipicamente ‘’incidentais’’

em material de RTU  de próstata durante o tratamento da HPB.
• A maioria dos tumores detectados pelo screening com PSA possui
Gleason entre  5-7.
• Um Gleason >8 se associa a tumores avançados com baixa probalidade de
cura
Um paciente vem à consulta com o objetivo de realizar rastreamento para câncer
de próstata. Com relação a esse rastreamento, assinale a alternativa correta:
• A ultrassonografia de próstata é o padrão ouro para o diagnóstico desse câncer
• Nos pacientes com história familiar em parentes de 1º grau, a finasterida deve ser
utilizada como prevenção
• Todo homem acima dos 40 anos deve realizar toque retal e ultrassonografia da
próstata anualmente como método de rastreamento.
• O PSA é amplamente usado como ferramenta de rastreamento para o câncer de
próstata, pois apresenta elevada especificidade
• Os níveis de PSA não servem somente para rastreamento da doença, servindo
também para monitorizar a resposta à terapia sistêmica.
• Padrao ouro:biopsia de prostata 
• Colher no minimo 12 fragmentos
• inibidores da 5-AR não possuem uma relação risco-benefício favorável
como estratégia de quimioprevenção primária do Ca de próstata na
população geral. 
• ↓ca de baixo grau
• ↑ca de alto grau
 PSA
• Doenças benignas:entre 4-10 ng/ml.
• Valores > 10 ng/ml são mais específicos para câncer
• valores muito aumentados (> 100 ng/ml):doença metastática.
• monitorar a resposta ao tratamento.
• Um homem com 72 anos de idade, hipertenso bem controlado, robusto, independente e
assintomático, apresentou em consulta de rotina, próstata com volume aumentado. Não
havia outras alterações no exame clinico. O paciente não tem história de câncer de
próstata na família. O resultado do PSA, dosado uma semana após o exame clinico foi de
17U/L (valor de referência <3 U/L), o laudo da biópsia de próstata apresentou
adenocarcinoma grupo 4: escore de Gleason = 8, com padrão 5+3 (classificação da
Sociedade Internacional de Patologia em Urologia). Ao ser informado do diagnóstico, o
paciente relatou estar disposto a realizar o que lhe fosse recomendado. Considerando o
caso clinico apresentado, o médico deve solicitar a:
• a) Realização de tomografia de pelve e abdome
• b) Repetição, de imediato, de biópsia de próstata
• c) Repetição da dosagem de PSA em 6 meses
• d) Realização de novo PSA e biopsia de próstata em 12 meses
TC de Abdome e Pelve
• A TC é pouco sensível para avaliar extensão extra prostática e o
envolvimento das vesículas seminais (não é boa para o estadiamento“T”).
• Exame razoável para avaliação do comprometimento linfático da pelve
(linfonodos obturadores) e do abdome (linfonodos para-aórticos) – o
estadiamento “N”.
• TC de abdome e pelve não deve ser solicitada de rotina (pela baixa
probabilidade de um resultado positivo).
• Indicação:pacientes com maior risco de disseminação linfática
• Tumores T3/T4
• Gleason alto (≥ 8)
• PSA elevado (> 10 ng/ml)
DOENÇA LOCALIZADA (estágios I e II) DOENÇA AVANÇADA (estágios III e IV)
Restrito a prostata

1. Conduta Expectante (Active Surveillance) Hormonioterapia (deprivação androgênica)

2. Prostatectomia Radical (aberta, Estadio III: cirurgia ou RTP + hormonioterapia

laparoscópica manual ou RALP)

3. Radioterapia Externa

4. Braquiterapia
• Benedito, 65 anos, pardo, auxiliar de serviços gerais, tabagista, estilista, passou por uma
consulta médica na UBS próxima de sua casa, com queixa de dificuldade para urinar e
sonolência diurna há 1 ano. A história clinica mais detalhada mostrou que ele não dorme
bem a noite, pois acorda 4 a 5 vezes para urinar. Ao exame físico, o paciente tinha
aspecto regular, 1,70 m de altura, 46 kg, mucosas levemente descoradas, esclera
levemente amarelada, roncos disseminados em ambos os pulmões, fígado palpável na
borda intercostal direito. Sem outros sinais e sintomas dignos de nota .O RX de tórax
mostrou lesões com aumento da densidade na projeção dos corpos vertebrais. Quais são
as hipóteses diagnósticas mais prováveis para Benedito?
• a) Câncer de próstata; esteatose hepática; enfisema pulmonar
• b) Hiperplasia benigna de próstata; desnutrição; câncer de pulmão
• c) Prostatite; cirrose hepática; pneumonia
• d) Câncer de próstata metastático, desnutrição; bronquite crônica
Disseminação
• Disseminação LOCAL: 
• vesículas seminais
• base da bexiga (onde pode causar obstrução urinária). 
• Disseminação LINFÁTICA:primeiro para os linfonodos obturadores e, depois, os
para-aórticos.
• Disseminação HEMATOGÊNICA :
• preferencialmente o esqueleto axial
• envolvimento de ossos longos e outros órgãos e tecidos também é comum.
• metástases ósseas em geral são osteoblásticas ( aspecto “branco” ou radiopaco no
RX simples  e o achado de lesões ósseas desse tipo é muito sugestivo de Ca de
próstata em homens com > 50 anos de idade...
• Paciente de 58 anos de idade, assintomático, apresenta-se ao médico com o PSA de
4,5 ng/ml. O toque retal está normal. Realiza biópsia da próstata, cujo resultado foi
normal. No ano seguinte, continua assintomático e com exame físico normal, mas o
PSA está em 6,5 ng/ml. Nesse caso, deve-se
• a) Prescrever inibidor de 5 alfa redutase e repetir o PSA

• b) Realizar nova biópsia de próstata

• c) Prescrever antibióticos por 1 mês e repetir o PSA

• d) Realizar uma ultrassonografia da próstata

Indicação de bx de próstata segundo PSA
• <60 anos: 2,5
• > 60 anos: 4
• Homem, 68 anos de idade, em consulta urológica de rotina, apresenta nódulo de aproximadamente 1 cm ao
toque retal. O restante do exame físico revela-se sem alterações. Qual é a melhor conduta para este paciente?

• a) Cintilografia óssea

• b) Dosagem de PSA

• c) Biópsia transretal de próstata

• d) Tomografia computadorizada
• Paciente de 66 anos, sem comorbidades e assintomático, realizou biópsia de próstata (12 fragmentos), por
elevação do PSA (4,1 ng/ml). Ao toque retal apresentava próstata de 40g, fibroelástica, sem nódulos. O exame
anatomopatológico diagnosticou adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3) em 20% de 2 fragmentos, ambos
à esquerda. Qual terapêutica NÃO deve ser indicada para este homem?

• A)Hormonioterapia

• B)Prostatectomia radical

• C)Braquiterapia

• D)Radioterapia externa.
• Hormonioterapia é para doença avançada
• Niveis de PSA de 4,1 não tem doença metastática
• Indicação de TC:pacientes com maior risco de disseminação linfática
• Tumores T3/T4
• Gleason alto (≥ 8)
• PSA elevado (> 10 ng/ml)
• Homem com 62 anos, em consulta com urologista traz os seguintes resultados de exames:
PSA = 35 ng/ml (valor de referência: < 4 ng/ml) e radiografia da pelve evidenciando a
presença de lesões osteolíticas. Biópsia transretal da próstata revelou diagnóstico de
adenocarcinoma e cintilografia óssea demonstrou múltiplas lesões hipercaptantes em
ossos da pelve e coluna vertebral. O tratamento proposto ao paciente deve ser:

• a)Castração química ou cirúrgica.

• b)Prostatectomia radical, seguida de quimioterapia adjuvante.

• c)Cirurgia minimamente invasiva, com ressecção transuretral da próstata.

• d)Radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes, seguidas de prostatectomia radical.

• O diagnóstico do câncer da próstata é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata,
que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no toque retal ou na dosagem do PSA. De acordo
com o escore de Gleason 3, existe cerca de 25% de chance de o câncer se disseminar para fora da próstata, em
10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. Assinale a alternativa que completa CORRETAMENTE
a afirmativa anterior

•  A)São candidatos a tratamento com intuito curativo todos os pacientes com expectativa de vida mínima de
quinze anos

• B)A maioria dos casos diagnosticados de câncer de próstata, corresponde a doença avançada

• C)O tratamento padrão-ouro para eliminação da produção gonadal de testosterona é o bloqueio androgênico
com fármacos

• D)A proposta do Watchingl-waiting (ww) é clássica em algumas escolas e consiste em observar os pacientes e
apenas intervir quando houver progressão ou sintomatologia.
Conduta expectante
• curta expectativa de vida (< 10 anos) + fatores de bom prognóstico
( níveis baixos de PSA, Gleason de baixo grau (2 a 4) e lesão de
pequeno volume.
• acompanhamento regular com exame clínico (incluindo TR) e
dosagem de PSA (ex.: a cada seis meses), considerando a repetição da
biópsia se houver indícios de progressão da doença
Radioterapia 
Alto risco cirurgico
• alto risco cirúrgico
• modalidades (isolada ou combinada)
• (1) radioterapia com feixes externos;
• (2) braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício prostático
pela via transperineal
• pode ser feita como “resgate” nos casos de margens cirúrgicas
positivas ou recidiva bioquímica após a prostatectomia radical.
• A hormonioterapia neoadjuvante (antes da radioterapia) é
controversa.
Deprivação Androgênica
• Indicação:metástase
• mais de 90% dos androgênios são produzidos nos testículos, o
restante nas suprarrenais.
• O tratamento “padrão-ouro” é a orquiectomia bilateral (castração
cirúrgica)
• alternativas à castração cirúrgica são:
• (1) agentes que reduzem a produção de androgênios;
• (2) agentes que bloqueiam o receptor de androgênio.
• Um garoto de 4 anos relatou à mãe que havia um pouco de sangue em sua urina.
A hematúria foi confirmada pela mãe, que levou o filho para ser avaliado. O
menino negou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo significativo recente e seu estado
de saúde é bom. A história médica pregressa do menino não é reveladora. Ele está dentro
do 56o percentil de altura e do 43o percentil de peso. Ao exame físico, o paciente parece
saudável e apresenta sinais vitais normais. Os achados fornecidos pelo exame
cardiopulmonar estão dentro da faixa normal. Uma massa de 10 cm foi detectada junto ao
quadrante superior esquerdo do abdome. Essa massa era firme e indolor. Os membros do
paciente não apresentavam anormalidades. Os exames laboratoriais revelaram um
hemograma completo e níveis de eletrólitos dentro da faixa da normalidade. O exame de
urina revelou um conteúdo de 50 a 100 hemácias/campo de maior aumento
• ( ) A principal hipótese diagnóstica é de tumor de Wilms devido ao Quadro de
hematuria associado a massa palpavel
• ( ) A principal hipotese diagnostica é de tumor de Wilms devido ao
Quadro de hematuria associado a massa palpavel
 Quadro clinico típico

Criança 2-5 anos com

massa abdominal
palpável
• Um garoto de 4 anos relatou à mãe que havia um pouco de sangue em sua
urina. A hematúria foi confirmada pela mãe, que levou o filho para ser
avaliado. O menino negou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo
significativo recente e seu estado de saúde é bom. A história médica pregressa
do menino não é reveladora. Ele está dentro do 56o percentil de altura e do
43o percentil de peso. Ao exame físico, o paciente parece saudável e
apresenta sinais vitais normais. Os achados fornecidos pelo exame
cardiopulmonar estão dentro da faixa normal. Uma massa de 10 cm
foi detectada junto ao quadrante superior esquerdo do abdome. Essa massa
era firme e indolor. Os membros do paciente não apresentavam
anormalidades. Os exames laboratoriais revelaram um hemograma completo
e níveis de eletrólitos dentro da faixa da normalidade. O exame de urina
revelou um conteúdo de 50 a 100 hemácias/campo de maior aumento
• ( ) Se a criança de apresentasse com HAS, a mesma seria causada por
compressao da veia renal pela massa
• ( ) Se a criança de apresentasse com HAS, a mesma seria causada por
compressao da veia renal pela massa
• HAS: compressão da artéria renal (isquemia renovascular),
• 60% dos pacientes.
• Um garoto de 4 anos relatou à mãe que havia um pouco de sangue em sua
urina. A hematúria foi confirmada pela mãe, que levou o filho para ser
avaliado. O menino negou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo
significativo recente e seu estado de saúde é bom. A história médica
pregressa do menino não é reveladora. Ele está dentro do 56o percentil de
altura e do 43o percentil de peso. Ao exame físico, o paciente parece
saudável e apresenta sinais vitais normais. Os achados fornecidos pelo
exame cardiopulmonar estão dentro da faixa normal. Uma massa de 10 cm
foi detectada junto ao quadrante superior esquerdo do abdome. Essa massa
era firme e indolor. Os membros do paciente não apresentavam
anormalidades. Os exames laboratoriais revelaram um hemograma
completo e níveis de eletrólitos dentro da faixa da normalidade. O exame de
urina revelou um conteúdo de 50 a 100 hemácias/campo de maior aumento
• ( ) O principal diagnostico diferencial se faz com neuroblastoma
•( ) O principal diagnostico diferencial se faz com neuroblastoma
Neuroblastoma
• Tem origem na crista neural
• 75% estão no abdome ou pelve, sendo que a metade esta dentro da
medula da supra renal
• Tumor abdominal mais comum na infância
• Queda do estado geral maior que no tumor de Wilms
• Mais comum evoluir com obstrução intestinal ou urinaria
• Cursa com “mioclonus-opsoclonus”
• Um garoto de 4 anos relatou à mãe que havia um pouco de sangue em sua urina.
A hematúria foi confirmada pela mãe, que levou o filho para ser avaliado. O
menino negou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo significativo recente e seu
estado de saúde é bom. A história médica pregressa do menino não é reveladora. Ele
está dentro do 56o percentil de altura e do 43o percentil de peso. Ao exame físico,
o paciente parece saudável e apresenta sinais vitais normais. Os achados
fornecidos pelo exame cardiopulmonar estão dentro da faixa normal. Uma massa de
10 cm foi detectada junto ao quadrante superior esquerdo do abdome. Essa massa
era firme e indolor. Os membros do paciente não apresentavam anormalidades. Os
exames laboratoriais revelaram um hemograma completo e níveis de eletrólitos
dentro da faixa da normalidade. O exame de urina revelou um conteúdo de 50 a
100 hemácias/campo de maior aumento
• ( ) A hematuria decorre provavelmente de lesão do parenquima renal
• ( ) A hematuria decorre provavelmente de lesão do parenquima renal
Hematuria
• Ocorre em 15-25% dos casos
• Pode cursar com anemia grave
• Geralmente indica invasão da pelve renal
• Um garoto de 4 anos relatou à mãe que havia um pouco de sangue em sua urina.
A hematúria foi confirmada pela mãe, que levou o filho para ser avaliado. O
menino negou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo significativo recente e seu
estado de saúde é bom. A história médica pregressa do menino não é reveladora. Ele
está dentro do 56o percentil de altura e do 43o percentil de peso. Ao exame físico,
o paciente parece saudável e apresenta sinais vitais normais. Os achados
fornecidos pelo exame cardiopulmonar estão dentro da faixa normal. Uma massa de
10 cm foi detectada junto ao quadrante superior esquerdo do abdome. Essa massa
era firme e indolor. Os membros do paciente não apresentavam anormalidades. Os
exames laboratoriais revelaram um hemograma completo e níveis de eletrólitos
dentro da faixa da normalidade. O exame de urina revelou um conteúdo de 50 a
100 hemácias/campo de maior aumento
• O primeiro exame a ser solicitado na avaliação é a urografia excretora
• O primeiro exame a ser solicitado na avaliação é a urografia excretora
• Exame inicial: USG
• Melhor exame: TC com contraste
• Um garoto de 4 anos relatou à mãe que havia um pouco de sangue em sua urina.
A hematúria foi confirmada pela mãe, que levou o filho para ser avaliado. O
menino negou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo significativo recente e seu estado
de saúde é bom. A história médica pregressa do menino não é reveladora. Ele está dentro
do 56o percentil de altura e do 43o percentil de peso. Ao exame físico, o paciente parece
saudável e apresenta sinais vitais normais. Os achados fornecidos pelo exame
cardiopulmonar estão dentro da faixa normal. Uma massa de 10 cm foi detectada junto ao
quadrante superior esquerdo do abdome. Essa massa era firme e indolor. Os membros do
paciente não apresentavam anormalidades. Os exames laboratoriais revelaram um
hemograma completo e níveis de eletrólitos dentro da faixa da normalidade. O exame de
urina revelou um conteúdo de 50 a 100 hemácias/campo de maior aumento
• ( ) Se a criança tiver indicação de tratamento curativo, deve-se avaliar, através de
imagem o acometimento da veia cava, pois isso implica em quimioterapia neoadjuvante
• ( ) Se a criança tiver indicação de tratamento curative, deve-se avaliar,
atraves de imagem o acometimento da veia cava, pois isso implica em
quimioterapia neosadjuvante
Avaliação da veia cava
• TC ou RNM (preferência)
• Caso haja evidências de invasão tumoral, o paciente deverá ser
submetido à quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia
• Um garoto de 4 anos relatou à mãe que havia um pouco de sangue em sua urina.
A hematúria foi confirmada pela mãe, que levou o filho para ser avaliado. O
menino negou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo significativo recente e seu
estado de saúde é bom. A história médica pregressa do menino não é reveladora. Ele
está dentro do 56o percentil de altura e do 43o percentil de peso. Ao exame físico,
o paciente parece saudável e apresenta sinais vitais normais. Os achados
fornecidos pelo exame cardiopulmonar estão dentro da faixa normal. Uma massa de
10 cm foi detectada junto ao quadrante superior esquerdo do abdome. Essa massa
era firme e indolor. Os membros do paciente não apresentavam anormalidades. Os
exames laboratoriais revelaram um hemograma completo e níveis de eletrólitos
dentro da faixa da normalidade. O exame de urina revelou um conteúdo de 50 a
100 hemácias/campo de maior aumento
• ( ) Tratameneto inclui nefrectomia radical, porem a taxa de recidiva ainda é alta
• ( ) Tratamento inclui nefrectomia radical, porem a taxa de recidiva ainda é
alta
• A maioria das crianças com tumor de Wilms consegue ser curada (>
60% do total, considerando todos os estágios
• Alta taxa de recorrência
• Maioria dos casos aparece nos primeiros dois anos após o tratamento
• Ao contrário de outros tumores sólidos da infância, mesmo na
presença de recidiva, a cura continua sendo possível.
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
1. Sao diagnosticos diferenciais para a patologia em questao: ITU,
nefrolitiase, HPB, Cancer de prostata e tumor renal
1. Sao diagnosticos diferenciais para a patologia em questao: ITU,
nefrolitiase, HPB, Cancer de prostata e tumor renal
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• O fator de risco mais importante que o paciente apresenta se for
cancer de bexiga é a historia de HPB
• O fator de risco mais importante que o paciente apresenta se for cancer
de bexiga é a historia de HPB
Fatores de risco para CA de bexiga
• Tabagismo (principal fator de risco!)
• Idade avançada > 60-70 anos                      
• Sexo masculino
• Raça branca
• Cistite crônica (adenocarcinoma)
• Cálculo vesical
• Irradiação pélvica 
• Abuso de analgésicos derivados de fenacetina (paracetamol, p.ex)
• Exposição industrial a aminas aromáticas
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• A hematúria do câncer de bexiga costuma ser dolorosa e vista em
exames de urina
• A hematuria do cancer de bexiga costuma ser dolorosa e vista em
exames de urina
Manifestações clínicas:
• Hematúria macroscópica INDOLOR (principal): cerca de 80% 
• Sintomas irritativos vesicais: disúria, polaciúria, urgência urinária:
cerca de 20% 
• Massa pélvica associada a obstrução urinária
• Edema de MMII (quando há acometimento linfonodal)
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• Se for um cancer de bexiga, o provavel tipo histologico é o tumor de
celulas claras
• Se for um cancer de bexiga, o provavel tipo histologico é o tumor de celulas
claras
Qual o principal tipo histológico?
• Carcinoma de células transicionais (carcinoma urotelial)!
• Representa cerca de 95% dos CA de bexiga
• 70% são se apresentam como tumores superficiais, enquanto apenas
20% são músculo invasivos
• Outros:
• Carcinoma escamoso 
• Adenocarcinoma (associado a uso de SVD por longos períodos)
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• Se for um cancer de bexiga, provavelmente é um tumor metastatico
• Se for um cancer de bexiga, provavelmente é um tumor metastatico
Carcinoma de células transicionais
pode ser dividido em:
Carcinoma não invasivo (acomete apenas o epitélio): cerca de 75%,
maioria diagnosticado ainda nessa fase.
- Crescimento papilar (principal tipo superficial): 
Caracterizado por massa exofítica na parede vesical podendo ser
classificado como de baixo potencial maligno, baixo grau ou alto grau
- Crescimento plano (carcinoma in situ):  Provoca mais sintomas
irritativos 
Carcinoma invasivo
Invasão da camada muscular própria (músculo detrusor)
Quais os principais sítios de metástase à
distância do CA de células transicionais?
• Pulmão
• Fígado
• Ossos
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• O prognostico e a conduta em relação ao cancer de bexiga esta
relacionado com a invasao da musculatura
• O prognostico e a conduta em relação ao cancer de bexiga esta relacionado
com a invasao da musculatura
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• O primeiro exame a ser solicitado é a ultrassonografia de abdome,
onde é econtrada falha de enchimento
• O primeiro exame a ser solicitado é a ultrassonografia de abdome, onde é
econtrada falha de enchimento
Como é feito o diagnóstico?
• Tomografia de vias urinárias (urotomografia) com e sem contraste =
método de escolha!: massa exofitica
• Opção a TC é a ultrassonografia 
• Cistoscopia + biopsia = exame mandatório! Útil para estadiamento
(invasão ou não da muscular própria)
• Citologia urinária

• OBS: diagnóstico deve SEMPRE ser confirmado com cistoscopia e

biópsia!
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• Se a usg ou tc de rins e vias urinarias vierem normal, não ha
necessidade de cistoscopia
• Se a usg ou tc de rins e vias urinarias vierem normal, não ha necessidade
de cistoscopia
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de cigarros
por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento moderado
da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e 5 a 10
leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• O exame que confirma o diagnostico é a cistoscopia e provavelmente se
apresentara como uma massa exofitica, podendo ter varias lesoes
simultaneas
• O exame que confirma o diagnostico é a cistoscopia e provavelmente se
apresentara como uma massa exofitica, podendo ter varias lesoes
simultaneas
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• Se esse paciente for submetido a tratamento curativo, há chance de
40-80% de recidiva
• Se esse paciente for submetido a tratamento curativo, há chance de 40-80%
de recidiva
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de cigarros
por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento moderado
da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e 5 a 10
leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• Deve ser feito citologia urinaria e se a mesma for positiva com
cistoscopia negativa, deve-se suspeitar de tumor de pelve renal ou
ureter
• Deve ser feito citologia urinaria e se a mesma for positiva com cistoscopia
negativa, deve-se suspeitar de tumor de pelve renal ou ureter
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• O tratamento de doença superficial e aquela que invade musculatura
podem ser tratados com ressecção via cistoscopia
• O tratamento de doença superficial e aquela que invade musculatura podem
ser tratados com ressecção via cistoscopia
TRATAMENTO
• OBS: carcinoma de bexiga = alta chance de cura! Porém, tumor
papilar superficial tem grande potencial de recidiva!

• Tumores superficiais (Ta; TIS e T1)= ressecção transuretral (RTU) via

cistoscopia + terapia intravesical, se houver risco de recidiva, com
injeção local de quimioterapicos ou imunomoduladores.
Pelos risco de recidiva = cistoscopia repetida a cada 3 meses no
primeiro ano.
• Tumores localmente invasivos (T2 e T3) = cistectomia radical.
Associar a quimioterapia neoadjuvante e adjuvante (quando alto risco
de recidiva)
• Portanto: Se invadiu camada muscular, o tratamento é cistectomia
radical! 
• Tumor metastático (T4, N1-3 e M1) = quimioterapia sistêmica isolada
• Um homem de 64 anos apresenta hematúria indolor. Ele teve um
episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta
infecção urinária e o sangramento remitiu. Ele tem redução do fluxo
urinário e noctúria duas vezes por noite. Ele fuma um maço de
cigarros por dia há 45 anos. O exame físico mostra apenas aumento
moderado da próstata. A urinálise é positiva para 10 a 15 eritrócitos e
5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma
bactéria detectada
• O tratamento de doença superficial e aquela que invade musculatura
podem ser tratados com ressecção via cistoscopia
OBRIGADA!