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    Hemorragia Digestiva

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    de 27

    Hemorragia

    Ricardo Dardengo Glória


    Digestiva

    Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO


    Residência em Clínica Médica pela UNIRIO
    Residência em Endoscopia Digestiva pelo Instituto de Câncer - INCA
    Residência em Endoscopia Oncológica pelo INCA
    Coordenador do Serviço de Endoscopia do HECI
    Coordenador do Serviço de Endoscopia do HIFA-A
    Coordenador da Sala Vermelha HIFA-A
    Hemorragia Digestiva Alta Características

    • Sangramento intraluminal entre esôfago


    e duodeno (até ângulo de Treitz)

    • 85% dos casos de hemorragia digestiva


    • Alta taxa de mortalidade (maior nos
    casos varicosos)

    • Mais comum no sexo masculino

    • Incidência aumenta com idade


    Hemorragia Digestiva Alta Sinais e Sintomas

    Principais: Atendimento prioritário:


    • Hematêmese • Sinais de hemorragia maciça
    • • Ansiedade
    Melena
    • Torpor
    • Enterorragia (raramente)
    • Lipotímia
    Sinais de hemorragia maciça: • Dispneia
    • Taquicardia (FC > 100bpm)
    • Palidez
    • Hipotensão (PAS <100 mmHg)
    • Confusão mental
    • Sangramento ativo
    • Oligúria • Alterações ortostáticas (queda >10 mmHg
    • Extremidades frias de PAS e aumento de 20 bpm na FC)
    Hemorragia Digestiva
    Baixa Características

    • Sangramento intraluminal abaixo do ângulo


    de Treitz (excluindo doenças orificiais)

    Causas principais:
    • Angiodisplasias
    • Doença diverticular
    • Divertículo de Meckel
    • Intussuscepção
    • Tumores
    Hemorragia Digestiva Baixa Sinais e Sintomas

    Principais: Atendimento prioritário:


    • Enterorragia • Sinais de hemorragia maciça
    • • Ansiedade
    Hematoquezia
    • Torpor
    • Melena
    • Lipotímia
    Sinais de hemorragia maciça: • Dispneia
    • Taquicardia (FC > 100bpm)
    • Palidez
    • Hipotensão (PAS <100 mmHg)
    • Confusão mental
    • Sangramento ativo
    • Oligúria • Alterações ortostáticas (queda >10 mmHg
    • Extremidades frias de PAS e aumento de 20 bpm na FC)
    Exames de Imagem EDA

    • Todos os pacientes com HDA


    • Até 24h
    • Caso varicosa: até 12h
    Exames de Imagem Colonoscopia

    • Pacientes com HDB estáveis


    • Em até 24h
    Exames de Imagem Push Enteroscopia

    • Persistência de sangramento
    • Sem etiologia identificada por EDA e
    Colonoscopia
    • Em até 24h após exames endoscópicos
    de admissão
    Exames de Imagem AngioTC ABM
    • Enterorragia maciça persistente
    • Instabilidade hemodinâmica refratária
    • Sítio de sangramento não identificado por EDA
    • Em até 24h da admissão
    Exames Laboratoriais Indicações
    Na admissão:
    • Hemograma, PCR, Ureia, CR, Na, K, gasometria arterial,
    lactato, bilirrubinas totais e frações, TP e TTPa, TGO, TGP, FA,
    Albumina, tipagem sanguínea

    Primeiras 24h, de 6/6h:


    • Hb e HCT
    Hemorragia Digestiva

    TRATAMENT
    protocolo de
    O
    Tratamento Medidas gerais
    • Repouso absoluto no leito COM CABECEIRA ELEVADA
    • Dieta ZERO
    • Avaliar vias aéreas
    ○ O2 se saturação < 92%
    ○ IOT se rebaixamento do nível de consciência ou choque
    persistente
    • Monitorização
    ○ Cardíaca, PNI, Oximetria, temperatura, sinais vitais
    ○ Alvo: PAS > 90mmHg e FC < 100bpm
    ○ Cateterismo vesical se instabilidade
    • Puncionar 2 acessos venosos calibrosos
    • Evitar SNG/SNE antes da EDA
    Tratamento Medidas gerais

    • SF 0,9%, 30mL/Kg (crianças 20mL/kg) em até 1h)


    ○ Cautela em idosos, cardiopatas e renais crônicos
    ○ Alvo: PAS > 90mmHg
    ○ Avaliar drogas vasoativas em casos refratários
    • Metoclopramida – 10mg IV – 30 a 90min antes da EDA
    • Transfusão de CH se choque grau III ou IV logo na admissão ou se Hb <
    7,0
    • Transfusão de plaquetas (1U/10kg) se <50.000 ou uso de antiagregantes
    plaquetários
    • Transfusão de Criopreciptados 1-2U/10kg
    ○ Na ausência dele, PFC 15ml/Kg
    ○ Se INR >1,5 ou uso de anticoagulantes sem antídotos possíveis
    Tratamento

    HDA não
    varicosa
    Tratamento HDA não varicosa
    Primeiras 72h: Após 72h:
    • Omeprazol – 80mg IV em bolus • Omeprazol – 40mg IV de 12/12h
    • Omeprazol – 40mg IV de 6/6h ou até resultado de H. Pylori
    8mg/h por 72h • Repetir EDA se:
    • Úlceras duodenais Forrest Ia a IIB ○ Indicado pelo endoscopista
    ○ Sucralfato – 1 a 2g VO de 8/8h ○ Hemorragia refratária ou
    ○ Dieta zero por 24h recorrente
    ○ Evitar passagem de SNE • Comunicar Cirurgia Geral se:
    • Úlceras duodenais Forrest IIC ou III ○ Hemorragia refratária ou
    ○ Dieta líquida ou pastosa recorrente
    liquidificada por 72h
    ○ Insucesso da Endoscopia
    • Progredir para dieta branda se
    ○ Transfusão de > 6 CH sem
    estabilidade após 72h
    sucesso
    Tratamento

    HDA varicosa
    Tratamento HDA varicosa

    • Omeprazol – 80mg IV em bolus • Se sangramento refratário ou


    • Omeprazol – 40mg IV de 6/6h ou 8mg/h recorrente:
    até EDA descartando não varicosa ○ Repetir EDA / balão esofágico /
    • Telipressina 2mg bolus IV (infusão lenta) prótese esofágica / cirurgia
    • Telipressina 4/4h por 3 a 7 dias • Se ligadura elástica de varizes
    ○ <50kg: 1mg esofágicas:
    ○ 50-70kg: 1,5mg ○ Evitar passagem de SNG ou SNE
    ○ >70mg: 2mg nos primeiros 5 dias e “às cegas”
    ○ Suspender antes se Child A ou B ○ Manter dieta líquida por VO por
    após terapia endoscópica efetiva 24 e progredir para pastosa liquidificada
    • Ceftriaxona – 1g IV/dia por 7 dias por 7 dias
    ○ Se ascite: paracentese diagnóstica • Profilaxia para Encefalopatia Hepática
    antes do ATB ○ Lactulose VO ou enema 20-
    60mL/dia
    Tratamento

    Hemorragia
    Digestiva Baixa
    Tratamento HDB
    Avaliação clínica:
    • Toque retal com inspeção anal
    ○ Afastando doenças orificiais
    ○ Comunicar Cirurgia em casos de doenças
    orificiais
    ○ Comunicar GO em caso de hemorragia vaginal
    ○ Comunicar Uro em caso de sangramento uretral
    • Afastar quadros infecciosos-hemorrágicos
    ○ Tratar clinicamente e/ou cirurgicamente
    Tratamento HDB

    INSTÁVEL: ESTÁVEL
    • Omeprazol 80mg IV em bolus • Colonoscopia em até 24h, após
    • Omeprazol 40mg IV 6/6h ou 8mg/h medidas iniciais
    até EDA descartando HDA • Sítio não encontrado:
    • Solicitar EDA em até 24h, após ○ Repetir EDA e colono
    medidas iniciais • Ainda não encontrado:
    • Sítio não encontrado na EDA, ○ Estável: Push
    enterorragia ou instabilidade enteroscopia
    persistente: ○ Instável: AngioTC e
    ○ AngioTC e comunicar cirurgia comunicar cirurgia
    Tratamento

    Admissão em
    Terapia Intensiva
    Admissão em UTI Critérios

    • Hemorragia maciça
    • Instabilidade hemodinâmica
    • Necessidade de drogas vasoativas
    • Rebaixamento do nível de consciência
    • Necessidade de suporte ventilatório
    • Sangramento persistente
    • Queda de Hb  2 nas primeiras 6h de observação
    Hemorragia Digestiva

    alta
    HOSPITALAR
    Alta hospitalar Critérios
    • Estabilidade clínica documentada
    ○ Hemogramas estáveis
    ○ Ausência de evidências clínicas de sangramento
    • Ausência de sinais de sangramento digestivo por, no mínimo,
    48h
    • Certificação de que os pacientes compreendam os sinais e
    sintomas de sangramento gastrointestinal recorrente e sejam
    instruídos sobre precauções de retorno
    • Ausência de sinais de gravidade ou complicações orgânicas
    sistêmicas ainda não compensadas
    • Aceitação de dieta oral ou enteral com GET adequado
    Alta hospitalar Prescrição
    HDA varicosa:
    • Profilaxia secundária de sangramento (carvedilol ou propranolol em
    dose individualizada)
    • Tratamento da encefalopatia hepática (Lactulose 20-60mL/dia se
    necessário, até suspender pelo clínico assistente)

    HDA não varicosa:


    • IBP por 12 semanas
    • Tratar H. pylori se +

    Anemia ferropriva:
    • Sulfato ferroso 120-200mg/dia por 12 semanas
    Alta hospitalar Orientações

    Gerais:
    • Caso biópsia endoscópica, orientar checar resultado em 30 dias após coleta
    • Suspender AINES
    • Retornar antiagregantes e anticoagulantes de maneira individualizada
    • Orientar sinais de alerta/agravo

    HDA varicosa:
    • Nova EDA com avaliação de nova ligadura elástica de varizes esofágicas em 2-4
    semanas após primeira sessão

    HDA não varicosa:


    • Nova EDA em 12 semanas se úlcera péptica
    Obrigado!

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