TRAUMATISMO DE BEXIGA Professor Arlindo Por Ccero Faustino 1.

CONCEITO: Qualquer leso vesical causada por contuso, penetrao ou iatrognica. 2. EPIDEMIOLOGIA y 2 leso mais comum do aparelho genitourinrio (1 lugar: trauma renal) y 20% dos traumas genitourinrios y 10-30% est associado a trauma uretral (geralmente uretra posterior) 3. ETIOLOGIA CAUSA Trauma abdominal fechado Fratura de bacia (83-100%) Acidente automobilstico Atropelamento Queda Briga Traumatismo penetrante/perfurante Arma de fogo Arma branca Traumatismo iatrognico Transuretral: resseco transuretral da prstata (RTUP), cistoscopia, litotridor Ginecolgicos: histerectomia, curetagem, cesariana Abdominais: laparoscopia, herniorrafia Ortopedicos: prtese total de quadril Ruptura espontnea Reteno urinria crnica (obstruo crnica ou neuropatas) Grande divertculo vesical com paredes danificadas Hiperdistenso vesical Leso combinada Penetrantes ou contusos graves % 44%
y CLNICA: hematria macroscpica (sinal mais comum) aps trauma em abdome inferior, autolimitada. Internar se for franca associada a cogulos.

y y y y y

1433% 14%
y

1%

RUPTURA EXTRAPERITONIAL 62% dos casos de ruptura vesical 30% coexiste com outras leses do TGU (geralmente uretra posterior) 90% associadas a fraturas de pelve ou de fmur 65% dos casos a leso vesical do lado oposto ao da fratura (mecanismo de contragolpe) FISIOPATOLOGIA o Mecanismos de contragolpe (parede lateral) o Desgarramento dos pontos de fixao (ligamentos puboprostticos e pubovesicais) o Penetrao de espculas sseas o Trauma plvico direto LOCALIZAO o Base da bexiga, prximo ao colo (leso uretral associada no cateteriza uretra) o Lado oposto ao da fratura CLASSIFICAO o Simples: perivesical o Complexa: acomete tambm  Escroto (50%)  Perna  Pnis  Parede anterior do abdome  Retroperitnio RUPTURA INTRAPERITONIAL y Mais comum em crianas ou em adultos que sofrem trauma abdominal com a bexiga cheia y O diagnstico tardio (aps 2-3d): febre, distenso abdominal, leo paraltico, dor peritonite qumica

10%

4. CLASSIFICAO GRAU I Contuso, hematoma intramural GRAU II Lacerao extraperitonial <2cm GRAU III Lacerao extraperitonial >2cm ou intraperitoneal <2cm GRAU IV Lacerao intraperitoneal >2cm GRAU V Lacerao intra ou extraperitonial estendida para o colo vesical ou meato uretral (trgono) CONTUSO y ETIOLOGIA o Cirurgias plvicas: uso inadequado dos afastadores o Traumatismos leves direto sobre hipogstrio y Leso da mucosa isolada ou em conjunto com a muscular y No h perda total da integridade da parede vesical y Corresponde a 1/3 de todos os traumatismos vesicais

5. FISIOPATOLOGIA Capacidade vesical: 120-320mL no adulto (suporta at 500mL) y Vazia: rotura extraperitonial y Cheia: rotura intraperitonial o Alta vulnerabilidade o Superfcie aumentada o Baixa mobilidade o Baixa compressibilidade Fatores determinantes do traumatismo y Idade (crianas so mais propensas, j que a bexiga semiabdominal sem proteo pelo anel plvico) y Grau de distenso da bexiga no momento do traumatismo (criana, bbado) y Tipo de trauma Impacto direto no abdome inferior (bexiga cheia) aumento abrupto da presso foras se propagam na urina, de maneira radiada rotura da cpula vesical uina flui para a cavidade abdominal urina infectada (peritonite) ou urina estril (peritonite 2-3d aps).

6. DIAGNSTICO CLNICO 1. Histria de trauma (contuso em abdome inferior, fratura plvica ou de fmur proximal, ferimentos penetrantes no hipogstrio ou poro inferior das costelas). 2. Histria de cirurgia (instrumentao endoscpica, febre e lio paraltico) CONTUSO: hematria macroscpica ROTURA EXTRAVESICAL: histria de fratura de bacia y Dor e rigidez suprapbica y Dor compresso da bacia y Crepitao na bacia y Uretrorragia y Impossibilidade de urinar y Globo vesical palpvel ROTURA INTRAPERITONIAL y Dor irradiada para o ombro (sinal de Laffont) y Distenso abdominal: dificuldade respiratria e de retorno venoso y Descompresso brusca positiva y Irritao peritoneal y Ausncia de mico y Ausncia de globo vesical y Febre: tardiamente LABORATORIAL 1. Sumrio de urina: hematria macro (95%) ou microscpica 2. Cultura de urina 3. Hemograma: anemia, alteraes de leucograma[ 4. U e Cr sricas IMAGEM 1. Radiografia da bacia: fraturas plvicas 2. USG abdominal: lquido livre na cavidade (leso intraperitoneal), colees paravesicais e retroperitoniais disponibilidade e rapidez, necessita de enchimento vesical, no avalia fratura plvica 3. Cistouretrografia retrgrada: PADRO-OURO PARA TRAUMA VESICAL y FASE RETRGRADA: sonda e seringa com contraste iodado, instila-se no 1/3 distal da uretra. Faz-se Rx AP, oblquas D e E com a bexiga distendida pelo contraste. AP aps esvaziamento vesical. y FASE MICCIIONAL: Rx em oblquas D e E, com paciente urinando e Rx ps-miccional. - Rotura extraperitonial: extravasamento difuso e irregular do contraste no espao perivesical aspecto de gota de lgrima ou de chama de vela. - Rotura intraperitoneal: extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal desenho dos contornos das vsceras (aspecto de chifre de boi) e contraste entre as alas intestinais 4. Urografia excretora: sem indicao precisa, mostrando 15% das leses afastar leses do trato urinrio superior. 5. Tomografia computadorizada com contraste: usado em politraumas estveis. Avalia fraturas plvicas e leses intraperitoniais, alm de cistografia. 6. RNM e Angiografia: em desuso pela baixa acurcia 7. Cistoscopia (peritonioscopia transcistoscpica): visualizao de alas intestinais e epplon 8. Laparotomia exploratria: dvida diagnstica

7. TRATAMENTO CONTUSES Conduta conservadora: se HEMATOMAS houver hematria com PERIVESICAIS cogulos y No explorar y Sonda de Folley de 3 vias y Se manipular: sangramento abundante y Irrigao contnua da bexiga com SF gelada y Fazer drenagem da bexiga com sonda y Hidratao vesical ou cistostomia y ATBT suprapbica y Repouso y Dreno laminar no espao y Acompanhamento de Retzius OBS 1: Piridium (deixa urina vermelha), sepurim (verde) e Pirisepe (vermelha) OBS 2: micro-hematria no necessita de tratamento OBS 3: aps retirar a sonda, sintomas temporrios (irritativos, dor suprapbica, ardncia uretral) RUPTURA EXTRAPERITONIAL Escolha do tratamento depende de: y Tamanho, nmero e localizao da(s) leso(es) y Grau de severidade da hematria y Quantidade de cogulos y Momento do diagnstico y Necessidade de abordagem cirrgica para outras leses TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR CIRRGICO y Leso nica e pequena y Mltiplas leses y Urina estril y Grande leso nica y Diagnstico precoce y Hematria macia - Sonda de Folley por 10-14d y Leso em colo vesical (cicatrizao espontnea em y Cogulos intravesicais 85% dos casos) persistentes y Paciente submetido a tratamento cirrgico por leses associadas Inciso suprapbica longitudinal (acesso transcistscpico) reparo da leso transvesicalmente - sntese: sutura contnua, fio absorvvel (Vycryl, categute simples ou cromado) em dois planos (1- seromuscular | 2mucosa) - cistostomia suprapbica por contra-abertura (segurana) FERIMENTOS PENETRANTES y Cirurgia imediata y Examinar cuidadosamente urina dos meatos ureterais y Fazer cateterismo ureteral bilateral (evitar iatrogenia) y Cateter duplo J em leso prxima dos meatos, contuso ureteral RUPTURA INTRAPERITONIAL Tratamento cirrgico y Inciso longitudinal mediana y Inspeo da cavidade abdominal

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Ampliao da leso: acesso a todas as paredes da bexiga Corrigir leses extraperitoniais associadas Cistostomia suprapbica extraperitonial (contra-abertura) Dreno laminar no espao de Retzius (contra-abertura) ATBT Sonda vesical por 7-14 dias Fazer urocultura aps retirada da sonda RUPTURA ESPONTNEA Explorao cirrgica e correo das causas

8. SEGUIMENTO a. TRATAMENTO CONSERVADOR y 10 DPO: cistografia retirar sonda se no houver extravasamento de contraste o Contraste extravasado: manter sonda e repetir exame aps 3sem o Aps retirar a sonda: urocultura b. TRATAMENTO CIRRGICO y 10-14d PO: retirar a sonda se no houver extravasamento de contraste y Cistostomia suprapbica: retirar antes da sonda uretral y Aps retirada da sonda: urocultura 9. COMPLICAES y Morte (12%): demora diagnstica y ITU y Sepse (urina infectada) y Peritonite e abscessos (rotura intraperitoneal) y Ascite urinosa: desequilbrio HE, repercusses respiratrias, azotemia (absoro U e Cr) y Fstulas, incontinncia e estenoses: leses de colo vesical, uretra e vagina 10. PROGNSTICO * Excelente: se diagnstico precoce e tratamento apropriado * Depende da gravidade das leses associadas e da presena das complicaes